Facultad de Odontología

U.M.S.N.H.
Av. Ventura Puente Esquina con Adolfo Cano S/N
Morelia, Michoacán C.P. 58260

HISTORIA CLINICA

Ficha de identificación:

Nombre del Pte. Sexo:

Edad: Estado civil: Ocupación:
Dirección: Teléfono:
Lugar de nacimiento: Religión:
Nacionalidad: Tipo sanguíneo: Alergias:
Persona responsable: Teléfono:
Dirección:
Médico responsable:

Interrogatorio Odontológico:

Motivo de consulta:
Cambio de coloración en piezas dentales:
Aspereza en una pieza:
Odontalgia o sensibilidad en alguna pieza dental:
Dolor al masticar:
Bruxismo:
Introduce objetos a la cavidad oral:
Prótesis:
Endodoncias:
ATM
Crepitación o dolor al masticar:
Dificultad para abrir o cerrar la boca:
Fatiga o dolor muscular:
Dolor de cabeza frecuente:
Alguna vez se le ha quedado trabaja la mandíbula:

PERIODONTO
Cambios en la mucosa oral:
Gingivorragia:
Movilidad dental:
Inflación:
Halitosis:
Alteraciones salivales:
Perdidas dentales: Motivo:

HABITOS
Frecuencia dentista: Motivo:
Frecuencia cepillado: cambio y almacenado de cepillo:
Productos/ aditamentos para la higiene oral:

Exploración física bucal

Labios abiertos:
Labios cerrados:
Mucosa labio inferior:

Mucosa labio superior:

Comisura labial y carrillos:

Dorso de la legua:
Piso de la boca y vientre de la lengua:

Procesos alveolares:
Paladar duro:
Paladar blando:
Otras observaciones:

DIAGNOSTICO:

PRONOSTICO:

Plan de tratamiento

Odontología preventiva:

Periodoncia:

Endodoncia:

Operatoria:

Cirugía:

Prótesis: