ANAMNESIS AUDITIVA – NIÑOS

DATOS PERSONALES:

 NOMBRE Y APELLIDO:

 EDAD:

 FECHA DE NACIMIENTO:

 DOMICILIO:

 OCUPACION:

 TELEFONO:

 MOTIVO DE CONSULTA:

 DERIVADO POR:

 ANTECEDENTES FAMILIARES:

Familiares con sordera:

Otros antecedentes:

 ANTECEDENTES PERSONALES:

Diabetes: Hipertensión arterial:

Afectación renal: Enfermedades ORL:
Medicamentos de uso prologado: Otitis recurrentes:
Otros:
  ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

¿Cuándo comenzaron los síntomas?

Evolución de síntomas: Progresivos, súbitos o estacionarios.
Otalgia: Otodinia:
Otorrea: Algiacusia:
Acufenos: Diploacusia:
Vértigo: Autofonia:

 EXAMEN FISICO:

- Pabellón auricular

Color:
Forma:
Tamaño:
Implantación:
Dolor al palpar trago y/o mastoides:

 OTOSCOPÌA:

- Membrana timpánica:
Color:
Relieve:
Posición:
Movilidad:
Abombada:
Retraída:
Perforada:
Observaciones:__________________________________________________________
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CUELLO ANA ROMINA

COMISION B