Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
12 355-385 PDF
12 355-385 PDF
12/5/11
16:37
Pgina 355
12
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
12.1. ETIOLOGA
La frecuencia de patologa inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio sobre todo el cordal inferior, debido a condiciones embriolgicas y anatmicas singulares.
12.1.1. CONDICIONES EMBRIOLGICAS
Los terceros molares nacen de un mismo cordn epitelial, pero con
la caracterstica de que el mameln del tercer molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificacin de este diente comienza a los 8-10 aos, pero su corona no termina la calcificacin hasta los 15-16 aos; la calcificacin completa de
sus races no sucede hasta los 25 aos de edad, y va a realizarse en un
espacio muy limitado. El hueso, en su crecimiento, tiene tendencia a
tirar hacia atrs las races no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad del eje de erupcin que le hace tropezar contra la cara
distal del segundo molar.
La muela del juicio normal evoluciona siempre de abajo arriba y
de atrs hacia delante, siguiendo la direccin del gubernaculum dentis. As pues, la evolucin normal se hace segn una lnea curva de concavidad posterior.
El tercer molar superior, situado muy alto en la tuberosidad maxilar,
al crecer provoca su migracin hacia el reborde alveolar, entre el segundo
molar y la sutura pterigomaxilar. Con mucha frecuencia su eje se desva
hacia fuera, hacia el vestbulo, o ms raramente de manera oblicua hacia delante, contra el segundo molar. Por esto y por la elevada prevalencia de la hipoplasia maxilar y de las arcadas dentarias de dimensiones reducidas, quedan frecuentemente impactados. Puede considerarse
que slo aproximadamente el 20% de los cordales llega a tener una posicin normal en la arcada dentaria.
El germen del tercer molar inferior nace al final de la lmina dentaria.
Esta regin del ngulo mandibular va a modificarse durante la formacin del molar, por alargamiento seo de la misma hacia atrs, arrastrando
con l las partes del diente que an no se han calcificado. Este fenmeno
acenta su oblicuidad primitiva y le obliga, para alcanzar su lugar normal
en la arcada por detrs del segundo molar, a efectuar una curva de enderezamiento cncava hacia atrs y hacia arriba (curva de enderezamiento
de Capdepont). La evolucin de este diente se efecta en un espacio muy
limitado, entre el segundo molar y el borde anterior de la rama ascendente,
de una parte, y entre las dos corticales seas, de las cuales la externa es espesa y muy compacta, por lo que se desva ms bien hacia la cortical interna, con lo que termina implantndose hacia lingual, si es que lo logra.
El enderezamiento del diente termina, por lo general, a los 18 aos;
sin embargo, estos obstculos suelen ser origen de impactaciones y anomalas de posicin en la arcada dentaria. As, la corona del cordal debe
281-386
12/5/11
356
16:37
Pgina 356
12.2. CLASIFICACIN
Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos, usaremos la clasificacin de Pell y Gregory. Esta clasificacin se
basa en una evaluacin de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama ascendente de la mandbula, y con la profundidad relativa del tercer molar en el hueso (figuras 12.1 y 12.2).
12.2.1. RELACIN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA
ASCENDENTE DE LA MANDBULA Y EL SEGUNDO MOLAR
Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte distal del segundo molar para albergar todo el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandbula y la parte
distal del segundo molar es menor que el dimetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
Clase III. Todo o casi todo el tercer molar est dentro de la rama de
la mandbula.
En el maxilar superior se valora la relacin del cordal respecto a la
tuberosidad maxilar y el segundo molar.
12.2.2. PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR
EN EL HUESO
Posicin A. El punto ms alto del diente incluido est al nivel, o por
arriba, de la superficie oclusal del segundo molar.
Posicin B. El punto ms alto del diente se encuentra por debajo de la
lnea oclusal pero por arriba de la lnea cervical del segundo molar.
Posicin C. El punto ms alto del diente est al nivel, o debajo, de la
lnea cervical del segundo molar.
12.2.3. CLASIFICACIN DE WINTER
Winter propuso otra clasificacin valorando la posicin del tercer molar en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figura 12.3).
Mesioangular.
Horizontal.
Vertical.
Distoangular.
Invertido.
Para autores como Liedholm y cols., y Krutsson y cols. los cordales
en posicin mesioangular tienen de 22 a 34 veces ms posibilidades de
provocar patologa que un tercer molar erupcionado o en inclusin intrasea completa. La posicin distoangular tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patologa.
Es tambin interesante conocer la relacin del cordal con las corticales externa e interna del hueso mandibular, ya que dicho diente
puede estar en vestibuloversin o en linguoversin. Asimismo es importante determinar si la inclusin es intrasea (parcial o completa) o
submucosa (figuras 12.3 y 12.4).
En el maxilar superior podemos aplicar los mismos criterios: 1) Relacin del diente con respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
2) Profundidad relativa del tercer molar en el hueso. 3) Posicin del diente
en relacin con el eje longitudinal del segundo molar (figuras 12.5 y 12.6).
12.3. PATOGENIA
12.3.1. TEORA DE MOTY
Los accidentes tienen su origen en la supuracin espontnea de una
inclusin epitelial situada por detrs del tercer molar.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 357
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
357
Clase I
Clase II
Clase III
Figura 12.2. (A) Tercer molar inferior en posicin B y de clase II. Inclusin por falta de espacio (discrepancia seodentaria). (B) Tercer molar inferior en
posicin C y de clase III. Inclusin por malposicin del cordal.
281-386
12/5/11
358
16:37
Pgina 358
Figura 12.3. Posiciones del tercer molar inferior. (A) Mesioversin. (B) Horizontal. (C) Vertical. (D) Distoversin. (E) Invertido. (F) Vestibuloversin.
(G) Linguoversin. (H) Inclusin intrasea. (I) Erupcionado.
con la cavidad bucal y su infeccin es posible (figura 12.7). Fue precisamente Dechaume quien utiliz esta idea para definir el concepto
de inclusin. Esta existe pues cuando el saco pericoronario no est
en comunicacin con la cavidad bucal, despus de la edad normal de
erupcin. Si existe esta comunicacin, se habla entonces de inclusin submucosa.
La existencia del fondo de saco retromolar y el repliegue mucoso
favorecen an ms la infeccin por la impactacin de restos alimenticios y por el traumatismo masticatorio que suele asociarse.
La mucosa gingival discurre en diagonal sobre las caras laterales del
segundo molar hasta su borde superior, a partir de donde se contina con
el rodete mucoso. El cordal evoluciona pues en un tejido laxo, extensible, mvil, y que sigue los movimientos de la mandbula. Este tejido no
permite que el saco pericoronario se retraiga alrededor de la corona,
como lo hara un tejido gingival normal. De todo ello resulta la formacin de un capuchn que recubre las partes superior y posterior del diente,
y que puede tardar aos en desaparecer y liberar completamente la corona.
El rodete de la mucosa yugal no interfiere en la erupcin del tercer
molar, pero s que favorece la persistencia del saco pericoronario y los
fenmenos infecciosos que se asocian a ello (figura 12.8).
12.3.4. TEORA NEUROLGICA
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de los accidentes reflejos por irritacin del nervio trigmino,
y de los problemas vasomotores secundarios por las importantes conexiones del sistema simptico que acompaan al nervio alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 359
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
359
Figura 12.4. (A) 1.8 erupcionado correctamente y 4.8 en mesioversin. (B) 2.8 erupcionado correctamente y 3.8 en distoversin. (C) 2.8 en distoversin
y 3.8 en inclusin intrasea. (D) Inclusiones intraseas, 2.8 en mesioversin y 3.8 en posicin horizontal.
12.4. CLNICA
Aunque en ocasiones los cordales incluidos pueden permanecer asintomticos toda la vida, lo ms frecuente es que estos dientes participen
en distintos procesos patolgicos.
Los accidentes originados por el tercer molar son variados y de intensidad distinta; alcanzan todos los niveles y producen todos los cuadros clnicos desde un proceso local de escasa importancia (caries en
la cara distal del segundo molar) hasta estados ms graves como la produccin de una grave infeccin del suelo de la boca, la formacin de
un quiste dentgero o la aparicin de una lesin neoplsica en los tejidos foliculares circundantes (carcinoma intraseo). Cuando se presenta
patologa grave, se coincide acerca de las indicaciones y contraindicaciones de la extraccin del tercer molar, pero la manera de proceder
en los cordales asintomticos o que causan problemas leves requiere
una consideracin cuidadosa. Para decidir si est indicada la extraccin
en estos casos, es necesario conocer la patologa potencial relacionada con estos dientes, adems de las secuelas que pueden acarrear
tales problemas.
Los accidentes en relacin con el cordal suelen aparecer preferentemente entre los 17 y 28 aos, aunque pueden verse a todas las edades (desde los 15 a 90 aos). Parece existir un ligero predominio en la
mujer y los estados fisiolgicos femeninos exacerban o despiertan estos
problemas. En individuos de raza negra no acostumbra a existir falta
de espacio y en general no suelen aparecer tantos accidentes de erupcin del tercer molar, al contrario de la raza blanca y en individuos de
nuestro pas. En estos ltimos, las complicaciones aumentan en nmero
y en intensidad en las ltimas generaciones.
Las complicaciones originadas por el tercer molar pueden clasificarse en infecciosas, tumorales, mecnicas, nerviosas y un ltimo grupo
de accidentes diversos.
12.4.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS
Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar
pueden ser locales como la pericoronaritis que es la ms frecuente, regionales como distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistmicas.
Tanto las complicaciones regionales como las sistmicas suelen ser un
estado posterior a la pericoronaritis del cordal, es decir, son una se-
281-386
12/5/11
360
16:37
Pgina 360
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
Seno maxilar
Figura 12.5. Posiciones del tercer molar superior. (A) Vertical. (B) Distoversin. (C) Invertido. (D) Vertical por encima de las races del segundo molar.
(E) Horizontal. (F) Mesioversin.
Figura 12.6. (A) 2.8 en posicin horizontal y con la corona orientada hacia distal. (B) 2.8 en inclusin intrasea y vestibuloversin.
Figura 12.7. Relacin del tercer molar con la cavidad bucal. (A) No existe comunicacin entre el
saco pericoronario y la boca. (B) Hay comunicacin
entre el cordal y la cavidad bucal.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 361
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
361
cuencia que puede instaurarse por tratamiento defectuoso, disminucin de las defensas del paciente, etc.
12.4.1.1. Pericoronaritis
Es posible definir la pericoronaritis como la infeccin que afecta los
tejidos blandos que rodean la corona de un diente parcialmente erupcionado; la inflamacin resultante puede ser aguda, subaguda o crnica.
Desde el punto de vista terico, cualquier diente puede estar implicado
por este trastorno inflamatorio, pero en la prctica, el tercer molar inferior es el afectado en la mayor parte de los casos; por ello, habitualmente nos referiremos a ste, aunque tambin puede presentarse en los
cordales superiores.
Existe un espacio potencial, el folculo, entre el capuchn de la
enca que recubre el diente parcialmente erupcionado y la corona del
mismo. El folculo se comunica con la cavidad bucal a travs de una fstula que pasa por los tejidos blandos. En el examen clnico se demuestra colocando una sonda por la fstula, y notaremos el diente en la base
(figura 12.7).
Como dice Archer, este tejido blando que cubre parcial o totalmente
el cordal es una excelente estufa de cultivo, ya que debajo de esta
mucosa existe proteccin, nutricin, calor y oscuridad con lo que se
produce un ambiente adecuado para la proliferacin bacteriana (figura 12.9).
La infeccin se produce en los restos del folculo comprendido entre la corona del diente incluido, el hueso circundante y el tejido gingival. Cuando la infeccin slo afecta el tejido gingival que cubre el cordal, se denomina operculitis.
La pericoronaritis es una situacin muy comn que aparece por
igual en ambos sexos y su frecuencia va en aumento. Puede afectar
a pacientes de cualquier edad; pero lo ms frecuente es entre los 16 y
30 aos de edad y la incidencia mxima es entre los 20 y 25 aos.
Puede existir una variacin estacional, con mayor incidencia en primavera y otoo. Para Lopes y cols. la pericoronaritis fue el motivo
para justificar la extraccin del 37,5% de los casos incluidos en su estudio.
Se cree que entre los estados que predisponen a la pericoronaritis
estn las infecciones de vas respiratorias altas, el estrs emocional y
el embarazo (en el segundo trimestre). No hay pruebas que demuestren que la menstruacin tenga alguna relacin con el origen de la periocoronaritis.
Figura 12.9. Pericoronaritis del tercer molar inferior. (A) 4.8 en inclusin vertical submucosa. (B) 4.8 en inclusin horizontal. (C) 4.8 en inclusin vertical.
281-386
12/5/11
362
16:37
Pgina 362
Figura 12.10. (A) Oprculo que cubre parcialmente al 4.8. (B) Operculitis del 3.8.
corto o largo plazo (6-12 meses). Pero esta inflamacin puede evolucionar hacia una pericoronaritis supurada.
12.4.1.1.2. Pericoronaritis aguda supurada
La pericoronaritis aguda o supurada se caracteriza por existir la clnica inflamatoria tpica: Dolor, tumor, rubor y calor. Destacamos la
clnica ms caracterstica:
Dolor intermitente, palpitante e intenso que aumenta con la masticacin y que puede producir insomnio. Existe irradiacin hacia distinas zonas faciales en especial hacia el odo.
Trismo, que normalmente es poco intenso y es un efecto antilgico.
Disfagia y dificultad a la masticacin que suele ser el testimonio de
la propagacin de la inflamacin hacia el velo del paladar o a la zona
amigdalina (pilar anterior), que estn enrojecidas y edematosas.
Supuracin en la zona del tercer molar. Al comprimir el capuchn
mucoso se expulsa pus. La enca est tumefacta y dolorosa, y puede
existir ulceracin o descamacin en la zona del oprculo, que puede
mostrar signos de indentacin del diente superior e incluso mordeduras de la zona yugal. Puede notarse fetidez bucal (halitosis).
La enca ha cambiado su color normal y se presenta rojiza o rojoviolcea y cubierta de abundante saburra, restos alimenticios y cogulos de sangre. La vasodilatacin local ocasiona un aumento de
la temperatura de la regin.
Aparicin de adenopatas cervicales en especial de las zonas submaxilar y goniana.
Signos generales: incremento de la temperatura (fiebre), pulso y frecuencia respiratoria aumentadas, astenia, anorexia, etc.
La evolucin puede seguir dos caminos:
- Regresin total, que es menos frecuente que en la forma congestiva. Mientras exista capuchn mucoso debe pensarse en que se producirn recidivas. Es muy frecuente la presentacin clnica en forma de
brotes de agudizacin que remiten en el plazo de unos das, con o sin
tratamiento, que son seguidos por un perodo asintomtico o de leves
molestias hasta el nuevo brote.
- Progresin de la pericoronaritis, hacia los tejidos cercanos, empezando por la formacin de un absceso submucoso. Esta infeccin odontognica puede avanzar hasta producir complicaciones mucosas, ganglionares u seas.
Puede existir una pericoronaritis subaguda en la que la alteracin
sistmica sea menor y la pirexia exista en contadas ocasiones. Los signos locales son ms suaves pero permanece un capuchn mucoso inflamado, adenopatas submaxilares dolorosas, etc.
12.4.1.1.3. Pericoronaritis crnica
La persistencia del absceso submucoso, por no existir drenaje, producir una pericoronaritis crnica en la que los sntomas estn atenuados, aunque existe una molestia local, no un verdadero dolor, con irradiacin hacia la zona auricular, y con algunos perodos de limitacin de
la apertura bucal.
La exploracin nos muestra una mucosa eritematosa y la supuracin
(seropurulenta) del capuchn es crnica, al igual que la adenopata submaxilar que adems es indolora. Existe un dolor sordo o molestias leves que duran ms o menos un da y que se espacian con remisiones a
lo largo de varios meses (figura 12.11).
Es muy raro que un paciente presente pericoronaritis bilateral por lo
que deben descartarse, ante esta eventualidad, otros cuadros como una
gingivitis ulcerativa.
En la pericoronaritis crnica juegan un papel muy importante la persistencia en la impactacin de restos alimenticios y el traumatismo dentario durante la masticacin o al cerrar la boca. En estas condiciones te-
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 363
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
363
nemos un nicho ecolgico favorable para el desarrollo de ciertos microorganismos de la cavidad bucal, especialmente estreptococos, estafilococos, etc.
Esta pericoronaritis crnica puede acarrear distintos problemas, de
los que destacamos los siguientes:
Gingivitis crnica.
Alteraciones periodontales del segundo molar.
Halitosis.
Alteraciones digestivas.
Astenia.
Hiperplasia amigdalina con faringitis crnica.
Amigdalitis.
El diagnstico de pericoronaritis crnica entraa establecer un pronstico sobre la evolucin del cordal. Para ello debemos efectuar un esA
Msculo temporal
Msculo pterigoideo
interno
Msculo pterigoideo
interno
Msculo masetero
Msculo masetero
Rama ascendente
de la mandbula
Msculo buccinador
Msculo buccinador
Figura 12.12. Vas de propagacin de la infeccin a partir del tercer molar inferior. (A) Avance hacia delante. (B) Propagacin hacia atrs invadiendo
los espacios periamigdalino, laterofarngeo, maseterino, etc.
281-386
12/5/11
364
16:37
Pgina 364
Figura 12.13. Absceso en la zona del 4.8. (A) El diente causal es el 4.7
con una extensa caries. (B) El diente causal es el 4.7 que presenta una imagen periapical radiotransparente. (C) La etiologa del absceso est en el 4.7.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 365
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
365
pertrofia ganglionar (analtica de sangre, puncin con aguja fina, tomografa por emisin de positrones, etc.).
Una vez solucionado el problema etiolgico, la adenitis regresa espontneamente, aunque en casos especiales sta puede evolucionar hacia un adenoflemn, lo que hace que algunos autores indiquen la exresis de la adenopata cervical para prevenir esta complicacin. Esta
actitud slo se adopta en casos muy excepcionales.
Adenitis supurada
La infeccin ganglionar puede evolucionar de forma independiente
por los siguientes motivos:
Pericoronaritis crnica supurada.
Ulceracin y traumatismo del capuchn mucoso por los molares
superiores.
Tratamiento inadecuado de la pericoronaritis como la exresis
del capuchn mucoso (dcapuchonage) o la aplicacin del termocauterio.
Infeccin local, regional o general sobreaadida.
En la adenitis supurada, el inicio es brusco, y aparece un ganglio aumentado de volumen, muy doloroso al tacto, y que ha perdido sus contornos netos y su movilidad. Los signos generales son importantes y
siempre constantes.
La extraccin del tercer molar puede precipitar la evolucin hacia
la supuracin; por ello se recomienda, siempre que sea posible, esperar un segundo tiempo, despus de haber efectuado el tratamiento antibitico y el tratamiento del absceso si lo hubiera.
Adenoflemn
En las infecciones de gran virulencia o cuando el estado general del
paciente est resentido, la adenitis puede transformarse en un verdadero
flemn del ganglio con grave repercusin del estado general.
Existe una afectacin del tejido periganglionar con siembra microbiana. Pueden presentarse distintas formas anatmicas segn el ganglio
afectado. As, podemos tener un adenoflemn submentoniano, submaxilar, laterofarngeo, etc. El ganglio est considerablemente aumentado de volumen, doloroso a la palpacin y espontneamente con tendencia a la supuracin, la cual se abre camino por s misma o por la
intervencin del cirujano.
A la palpacin existirn dos zonas:
Una zona perifrica edematosa blanda que borra los lmites y los
difumina.
Otra zona central muy dura y dolorosa.
Evidenciamos una tumefaccin cervical, acompaada de trismo y
de tortcolis. En el examen intrabucal, existe enrojecimiento laterofarngeo con elevacin del pilar posterior del velo del paladar y proyeccin de la amgdala hacia delante.
El diagnstico diferencial puede ser difcil y normalmente se establece con una celulitis inframilohioidea. El tratamiento puede ser comprometido, en especial al realizar una incisin y desbridamiento cervical, en zonas con relacin muy estrecha con los grandes vasos del
cuello. La extraccin del tercer molar se efecta a menudo en un segundo tiempo.
281-386
12/5/11
366
16:37
Pgina 366
Estos quistes y granulomas son indicacin formal para la exodoncia, puesto que aparecen siempre molestias como dificultad al cerrar la
boca, dolor, trismo, traumatismo de la mucosa inferior por el tercer molar superior, etc.
12.4.2.3. Quistes radiculares
La infeccin puede propagarse al pice dentario y provocar la formacin de granulomas perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes directamente o sobre un granuloma previo. El estmulo de
los restos epiteliales periapicales puede acarrear la aparicin de un quiste
que rodea la raz dentaria (figura 12.15).
Figura 12.14. Quistes paradentales. (A) Quiste por distal del 3.8. (B) Quiste
por mesial del 4.8. (C) Quiste por distal del 4.8.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 367
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
367
Figura 12.17. (A) Quiste folicular en relacin con el 2.8 incluido. (B) Membrana qustica adherida al cuello dentario del tercer molar.
281-386
12/5/11
368
16:37
Pgina 368
Figura 12.18. (A) Quiste folicular del 3.8. (B) Carcinoma sobre el quiste folicular que no fue eliminado al extraer el tercer molar incluido (detalle de la
ortopantomografa).
A
B
Figura 12.19. Ulceracin de la mucosa yugal producida por la accin traumtica del 1.8.
Figura 12.20. Lesiones del segundo molar inferior por cordales en mesioversin. (A) Lesin coronaria del 3.7. (B) Rizolisis del 3.7.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 369
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
cial en el grupo incisivo-canino, y que son motivo de apiamiento dentario anterior (llamado apiamiento terciario por Van der Linden). Cuando
todos los dientes estn erupcionados en la arcada dentaria, la presin de
los cordales es bilateral y perturba la correcta alineacin del grupo incisivo-canino, al separar los puntos de contacto, si bien este hecho es
motivo de gran controversia. Pueden existir distintos tipos de movimientos:
Rotacin de los incisivos.
Malposicin de todo el grupo incisal.
Acabalgamiento de los incisivos.
Retrusin de los incisivos con respecto a los caninos que estn en
vestibuloversin.
Estas anomalas incisivo-caninas favorecen la aparicin de caries
interproximales y de enfermedad periodontal.
As pues, un grupo importante de autores est de acuerdo en este
concepto y defiende que los cordales generan una fuerza anterior que es
causa de apiamiento. Abogan por la extraccin profilctica de los terceros molares para evitar el apiamiento. As ya en 1934, Bowdler describi una intervencin quirrgica para efectuar la extraccin de dichos
grmenes en una edad temprana, y para decidir si la ciruga estaba indicada, utilizaba un complicado sistema de medidas obtenidas a partir
de radiografas.
Laskin, en 1971, hizo una encuesta a 600 ortodoncistas y a 700 cirujanos bucales, y el 65% opin que los terceros molares eran la causa
del apiamiento anterior. Por este motivo eran partidarios de la exodoncia temprana de los grmenes de los terceros molares con la finalidad de prevenir el apiamiento terciario. Slo el 35% defenda que no
exista ninguna evidencia cientfica que permitiera admitir la relacin
causa-efecto entre la presencia de los terceros molares y la aparicin de
problemas ortodncicos.
No cabe duda de que frecuentemente, cuando ocurre el apiamiento anterior, se est produciendo la erupcin del tercer molar, y
por tanto ste debera proyectar una fuerza anterior que producira un
desplazamiento antergrado de todos los dientes posteriores, y as la
fuerza llegara a los incisivos. Pero para Laskin, el lugar ms probable de la disrupcin del contacto debera ser la regin canina y el
hecho de que la relacin entre los dientes posteriores superiores y inferiores no se altere y el apiamiento slo afecte a los incisivos le hace
dudar del papel de la erupcin del cordal y la instauracin de este proceso.
Otros autores matizan esta idea como Dowey que expuso que hay
ms apiamiento en el rea incisal cuando el tercer molar est erupcionado que cuando est incluido.
Un grupo destacable de autores defiende la idea contraria y afirma
que los terceros molares no son causa de apiamiento incisal sino que
la etiologa es el inadecuado crecimiento mandibular. La recidiva del
tratamiento ortodncico es debida probablemente a la forma mandibular y a su tamao y posicin en el espacio. As pues, estos movimientos dentarios no tienen relacin con la presin que ejercen los cordales,
sino que estn motivados por el patrn morfogentico, los cambios evolutivos de la forma y tamao mandibular, por su posicin incremental
y su crecimiento direccional. Hay que contar adems con que el desplazamiento anterior es normal y se debe a la fuerza de la oclusin
sobre los dientes inclinados en direccin mesial y no a la fuerza de la
erupcin. Los estudios de Bishara y cols. indican que la discrepancia
seo-dentaria se incrementa con la edad. La disminucin de la longitud de la arcada dentaria que se produce con los aos es de 2,7 mm en
los hombres y de 3,5 mm en las mujeres.
En otros casos, la explicacin del apiamiento anterior puede encontrarse en una mayor labilidad del hueso alveolar y de los ligamen-
369
tos periodontales que acompaa a los cambios hormonales que acontecen durante la adolescencia. Los incisivos inferiores estn en una
situacin relativamente precaria en la cresta alveolar, en equilibrio
entre las fuerzas de la lengua y del labio; as, todo aumento de la plasticidad del periodonto puede acarrear fcilmente la desviacin de los
dientes.
Otros factores que contribuyen al apiamiento incisal son la restriccin del crecimiento hacia delante del arco mandibular por una sobremordida excesiva y por la tendencia natural de los incisivos superiores a verticalizarse a medida que avanza la edad. Por ltimo, en algunos
pacientes tratados con ortodoncia, el apiamiento puede representar una
recidiva por haber dejado los incisivos en una posicin fisiolgicamente
insostenible.
Motivados por esta polmica, que an perdura, distintos autores
como Kaplan (1974), y otros, compararon varios grupos de pacientes:
pacientes con ambos cordales erupcionados, pacientes con ambos cordales incluidos y pacientes con agenesia bilateral del tercer molar y no
se encontr ninguna correlacin entre el apiamiento incisal y estos tres
grupos. Para estos autores el apiamiento terciario o tardo de los incisivos inferiores en antiguos pacientes ortodncicos es un problema casi
generalizado que no se puede relacionar con tcnicas teraputicas, procedimientos retentivos, extracciones teraputicas o factores eruptivos de
los terceros molares. Ades y cols. tampoco encontraron diferencias estadsticamente significativas entre arcadas dentarias con presencia o
no de cordales, en relacin al apiamiento incisivo tardo.
Esta discordancia de criterio referenciada ampliamente en la literatura hace difcil definir una conducta rgida. No obstante, debemos aceptar de acuerdo con las observaciones de la prctica clnica diaria y con
los estudios de numerosos autores- que existe una interrelacin entre terceros molares y apiamiento anterior; es ms, incluso hay que admitir
la responsabilidad de los terceros molares si bien compartida- en movimientos que afectarn tanto a premolares como a los otros molares.
No obstante, la extraccin de los cordales no consigue la realineacin
espontnea de los incisivos.
Recientemente, las predicciones basadas en el uso de computadoras
para pronosticar el crecimiento han reavivado el inters por extraer los
terceros molares en fase de germen. Si bien podran existir razones ortodncicas convincentes para recomendar la germenectoma de los cordales, esto no se puede aconsejar con estudios de prediccin efectuados
a los 7 9 aos. Es una conducta quirrgica que inspira controversia sobre su eficacia y razn de ser; por ello creemos que debe actuarse con
prudencia y, como mnimo, esperar que el tercer molar tenga al menos
un tercio de las races formadas; el paciente tendr como mnimo alrededor de 16 aos.
Como conclusin podramos decir que el apiamiento incisivo terciario en adultos jvenes es un hecho fisiolgico resultante de la accin
concomitante, simultnea y sincrnica de varios procesos: la erupcin
del tercer molar, la reduccin de la longitud de arcada, la accin de los
tejidos blandos periorales, etc. En las conferencias de consenso del National Institute of Dental Research (1979) y de la American Association
of Oral and Maxillofacial Surgery (1993) se destaca que la extraccin
de los cordales inferiores no puede justificarse como prevencin o disminucin del apiamiento incisivo-canino inferior terciario.
12.4.3.4. Alteraciones de la articulacin temporomandibular
La aparicin de patologa de la articulacin temporomandibular
(ATM), que puede ir desde un simple problema muscular a una grave
disfuncin discal, se relaciona con las alteraciones que el tercer molar
produce en la oclusin dentaria (apiamiento anterior, desplazamientos
de molares, contacto prematuro del cordal en erupcin, etc.) y con al-
281-386
12/5/11
370
16:37
Pgina 370
Figura 12.21. Extrusin del 2.8 y malposicin del 3.8 que producen un
contacto oclusal prematuro y traumatizan la mucosa yugal.
teraciones reflejas articulares. En este ltimo caso principalmente aparece dolor articular sobre todo en pacientes distnicos y pititicos (figura 12.21).
12.4.4. COMPLICACIONES NERVIOSAS
Suelen aparecer normalmente asociadas a complicaciones infecciosas aunque pueden presentarse de forma aislada lo que dificultara su
diagnstico. En estos casos, a menudo slo al efectuar la extraccin del
tercer molar, podremos demostrar la relacin causa-efecto.
Gorlin y Goldman indicaron que el dolor referido se deba a que el
diente comprime el nervio dentario inferior. La gran cantidad de casos
en que no hay contacto entre estas estructuras a pesar de la presencia de
este dolor y los casos en que las races se introducen en el conducto pero
no hay dolor hacen que esta explicacin no parezca satisfactoria. Sin
embargo, es cierto el hecho de que algunos pacientes experimentan un
alivio sintomtico tras la extraccin de estos dientes, pero esto no significa que todos los dientes en inclusin intrasea profunda deban extraerse inmediatamente, sino que primero debe corregirse todo estado
patolgico evidente y el tercer molar incluido se elimina como ltimo
recurso. En estos casos es necesario dar al paciente un diagnstico reservado y no prometerle ningn resultado positivo.
12.4.4.1. Alteraciones sensitivas
12.4.4.1.1. Algias faciales
La aparicin de dolor en la regin del tercer molar o referido a otras
zonas de cabeza y cuello suele ser consecuencia de la existencia de pericoronaritis, reabsorcin radicular, patologa periapical, etc. Sin embargo, algunos pacientes presentan dolor aunque en el examen clnico y
radiolgico no se evidencia otra anormalidad que la presencia de un cordal incluido que no tiene comunicacin con la cavidad bucal.
Podemos encontrarnos con todo tipo de dolores bucofaciales:
Dolor mandibular. Es frecuente encontrarnos con algias por irritacin del nervio dentario inferior con aparicin de dolores vivos en
el ngulo mandibular a la presin de la zona.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 371
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
371
Figura 12.22. (A) Caries en los molares inferiores, incluso en el 3.8. (B) Caries extensa que ha destruido la corona del 4.8.
Figura 12.23. (A) Tercer molar en mesioversin que lesiona la cara distal del 3.7. (B) Patologa periodontal del 4.7 favorecida por la presencia del 4.8 y
la ausencia del 4.6.
12.4.5.1. Caries
Cuando un cordal incluido est en mayor o menor grado en contacto
con la cavidad bucal, tiene una susceptibilidad a la caries muy acusada
porque se acumulan restos de comida y porque es difcil mantener limpia esta zona (figura 12.22). Esta retencin de desechos y de placa se
acompaa de un sabor y olor desagradables (halitosis), y tarde o temprano se forma una caries en la cara oclusal del tercer molar, en la superficie distal de segundo molar o en ambos dientes.
En la mayora de los casos, la restauracin de estas caries que afectan al cordal no slo no es prctica, sino que a menudo es tcnicamente
imposible, por lo que se indica la exodoncia, sin esperar a que la caries
afecte a la pulpa, produzca un absceso o se desarrolle una infeccin
periapical. La presencia de caries en un tercer molar es un factor a considerar; a menudo complica la extraccin ya que la resistencia de la
corona es importante para el procedimiento quirrgico.
281-386
12/5/11
372
16:37
Pgina 372
Figura 12.24. (A) 4.8 en mesioversin que lesiona el hueso distal del 4.7. (B) La extraccin tarda del 4.8 deja una lesin periodontal en la cara distal del 4.7.
Figura 12.25. Terceros molares en pacientes desdentados. (A) Paciente que presenta los 4 cordales incluidos. (B) 3.8 que est erupcionando gracias a la reabsorcin mandibular y a la ausencia de los molares contiguos.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 373
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
373
Figura 12.26. (A) Fractura de mandbula que implica al 3.7 y 3.8. (B) Fractura de mandbula que afecta al 4.6, 4.7 y 4.8.
posicin es mayor si la inclusin es bilateral. En estudios experimentales se ha comprobado que se requiere hasta un 60% menos de fuerza
para provocar una fractura de mandbula si el cordal est incluido (Tevepaugh y Dodson).
Si un cordal se encuentra en el foco de fractura, l mismo puede estar fracturado y entonces ser el motivo de que se produzca una infeccin, ostetis, etc., lo cual implicara mala osificacin. Por ello, en estos
casos debe hacerse su exodoncia. Igualmente si el tercer molar dificulta
la reduccin de la fractura o separa los fragmentos del foco de fractura
deber efectuarse su extraccin.
Recomendamos extraer el tercer molar incluido en caso de reduccin cruenta de una fractura de ngulo mandibular que lo afecte, con
el fin de disminuir al mximo la aparicin de complicaciones.
Si el cordal est en la lnea de fractura y no se da alguna de las circunstancias ya nombradas, no procede intentar extraerlo de entrada,
puesto que esto implicara un traumatismo innecesario y desplazar ms
los fragmentos seos, lo cual slo complicara la reduccin y fijacin
ulterior. El tercer molar en muchos casos juega un papel importante en
el mantenimiento en buena posicin de los fragmentos, impidiendo la
ascensin de la rama ascendente. Los accidentes infecciosos suelen controlarse bien con la cobertura antibitica sistemtica, retardando la extraccin a cuando, al menos, ya se ha formado el callo fibroso. En estos
casos se difiere la extraccin del cordal hasta la completa osificacin del
foco de fractura (6 meses).
12.4.6. CORRELACIN DE LA CLNICA CON LA POSICIN
DEL TERCER MOLAR
Todos estos datos clnicos expuestos pueden relacionarse con la posicin del cordal:
12.4.6.1. Cuando el saco pericoronario del tercer molar est por debajo
del cuello anatmico del segundo molar pueden aparecer trastornos
reflejos y patologa referida a la ATM.
12.4.6.2. Si el saco pericoronario del tercer molar est en contacto con
la corona del segundo molar, produce principalmente problemas
infecciosos.
12.4.6.4. Si el tercer molar est bien erupcionado pero con lesin del
rodete gingival, existir patologa en el fondo de saco retromolar.
12.4.6.5. Los cordales heterotpicos pueden localizarse en la apfisis
coronoides, en el reborde basilar o a nivel del cndilo mandibular, etc.
y los accidentes que pueden provocar pueden ser muy variados.
12.4.7. COMPLICACIONES DEL TERCER MOLAR SUPERIOR
Las complicaciones y accidentes debidos a la erupcin del cordal
superior son bastante ms raros y ms benignos.
El tercer molar superior suele estar en una posicin anormal, casi
siempre vestibulizado, pero sin ningn obstculo que lo impacte. Asimismo, la regin alveolar superior no est en relacin directa con los espacios celulares laxos ni con los planos e inserciones musculares, datos
stos de gran inters en los accidentes infecciosos del cordal inferior.
La etiologa y la patogenia de los accidentes son las mismas, aunque en el tercer molar superior debemos reconocer que stos son fundamentalmente al erupcionar; por ello acontecen a menudo a una edad
ms avanzada. Destacamos los ms frecuentes:
Pericoronaritis congestiva o supurada.
Ulceracin mecnica de la mucosa yugal (cordal vestibulizado), del
pilar anterior del velo del paladar o de la regin amigdalina.
Las complicaciones infecciosas son excepcionales, lo mismo que las
complicaciones seas, a excepcin de la posibilidad de infeccin del
seno maxilar por la estrecha relacin que existe entre ambas estructuras.
Las complicaciones ganglionares son raras; suelen afectarse los ganglios genianos y submaxilares.
Las complicaciones nerviosas: neuralgias bucofaciales, trastornos
trfico cutneo-mucosos (afectan a la regin occipital), etc. Son de
la misma naturaleza que los descritos para el tercer molar inferior.
Sndrome de Sluder. Este sndrome afecta de modo particular el cordal superior. Se caracteriza por:
Sndrome doloroso unilateral irradiado hacia arriba y hacia la
regin frontal, hacia la zona auricular y algunas veces tambin
hacia el brazo.
Sndrome vasomotor que produce lagrimeo y rinorrea.
281-386
12/5/11
374
16:37
Pgina 374
Para ello, debe efectuarse una ortopantomografa, que nos dar una visin general, y las radiografas periapicales estndar que sean precisas
para valorar los detalles locales (figura 12.27).
Con estas placas radiogrficas se hace un estudio detallado de la corona y las races del cordal, del hueso, del conducto dentario inferior, de
las relaciones con el segundo molar y en el tercer molar superior, de su
relacin con el seno maxilar. Asimismo, podemos detectar la posible
presencia de patologa asociada, por ejemplo de tipo qustica, por otro
lado tan frecuente.
Con el estudio clnico y radiolgico ser posible establecer la complejidad de la extraccin del tercer molar, dato muy importante para el
odontlogo; adems debe tenerse presente que, si no efectuamos correctamente este estudio, podremos vernos implicados en problemas mdico-legales.
Con una correcta interpretacin de las radiografas podemos diagnosticar la mayora de los factores locales que intervienen en la mayor
o menor dificultad de la extraccin del cordal. Destacamos los siguientes puntos, referidos principalmente al tercer molar inferior:
12.5.1. ACCESO
Para determinar la accesibilidad del tercer molar, debe estudiarse la
inclinacin de la lnea radioopaca producida por la cresta oblicua externa; el acceso es deficiente si la lnea es vertical, mientras que es excelente si es horizontal.
La accesibilidad del cordal puede tambin valorarse midiendo la distancia entre el segundo molar y la rama ascendente de la mandbula, que
es de hecho el espacio en el cual debe llevarse a cabo la intervencin
quirrgica.
12.5.2. POSICIN Y PROFUNDIDAD
Se establece la posicin y profundidad del tercer molar incluido en
la mandbula con el mtodo descrito por George Winter en 1926. Se trazan tres lneas imaginarias sobre una radiografa estndar; para facilitar
su estudio, las lneas imaginarias reciben los nombres de colores diferentes y se llaman blanca u oclusal, mbar o alveolar y roja o perpendicular, respectivamente.
En primer lugar, debemos valorar en la radiografa el eje longitudinal del diente incluido, como horizontal, vertical o con inclinacin mesial o distal; por tanto etiquetaremos la inclusin de vertical, horizontal,
mesioangular o distoangular, respectivamente. Un error muy frecuente
por parte del odontlogo es diagnosticar, de forma equivocada, la inclusin distoangular como vertical, lo cual puede comportar un plan quirrgico errneo. Cuando existe una inclusin vertical, la anchura anteroposterior del tabique interdentario ubicado entre el segundo y tercer
molar es similar a la del existente entre el primero y segundo molar. Sin
embargo, si existe una inclusin distoangular, el espacio que se encuentra
entre el segundo y tercer molar es mucho menor que el existente entre
el primer y segundo molar.
En segundo lugar pasamos a dibujar las lneas de Winter:
12.5.2.1. Lnea blanca
Se extiende a lo largo de las superficies oclusales de los molares
erupcionados y se prolonga posteriormente por encima de la regin del
tercer molar. De inmediato se hace evidente la inclinacin de la inclusin; as, la superficie oclusal del cordal incluido en posicin vertical es paralela a la lnea blanca y cuando la inclusin es distoangular, la superficie oclusal del diente incluido y la lnea blanca
convergen por delante del tercer molar. Tambin es posible calcular la
relacin de la superficie oclusal del diente incluido con las de los molares erupcionados utilizando la lnea blanca, la cual nos proporcio-
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 375
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
375
Figura 12.28. Lneas de Winter. (A) Cordal erupcionado en posicin vertical. (B) Cordal incluido horizontalizado. (C) Tercer molar en posicin mesioangular. (D) Cordal en distoversin.
Distal
Mesial
Figura 12.29. Distintas formas de las races de los terceros molares inferiores.
Para poder establecer si un cordal incluido est en posicin lingual o vestibular, es necesario hacer una radiografa oclusal. Si la superficie oclusal del tercer molar est orientada hacia la lengua, se dice
que existe una oblicuidad lingual, mientras que, si la superficie oclusal se dirige hacia la zona yugal, est en desviacin vestibular. La posicin lingualizada aumenta la dificultad de la extraccin y la vestibulizacin la disminuye. Es de destacar que la mayor parte de los
cordales inferiores incluidos est con oblicuidad lingual. Muchas veces se puede distinguir entre los dos tipos utilizando la radiografa periapical estndar y as nos evitamos la necesidad de efectuar una radiografa oclusal. La definicin de la posicin del diente ms cercana
a la pelcula siempre es ms precisa y radioopaca; por tanto, y despus de compensar la diferencia en las densidades del esmalte y el cemento, si se observa que la corona del tercer molar est ms clara-
281-386
12/5/11
376
16:37
Pgina 376
Figura 12.30. Anatoma de las races de los terceros molares. (A) Dos races fusionadas. (B) Tres races separadas. (C) Tres races con la misma va de salida. (D) Tres races divergentes (visin desde apical).
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 377
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
lares con coronas cuadradas grandes y cspides prominentes que los que
tienen coronas cnicas pequeas y cspides planas. La corona del tercer molar puede ser tri, tetra o multicuspdea y poseer lbulos, tubrculos o cspides adicionales. Puede, por otra parte, presentar caries, obturaciones, fracturas, reabsorciones, etc.
La forma de la corona y de las cspides es muy importante cuando
la va de extraccin del tercer molar queda completamente obstruida
por el segundo molar. En estos casos, las cspides del cordal se superponen a la superficie distal del segundo molar en la radiografa intrabucal; en esta circunstancia, aplicar fuerza sobre la cara mesial del
diente incluido puede implicar la lesin de las estructuras de soporte
del segundo molar e incluso su luxacin. Esto se puede evitar realizando
la odontoseccin con fresa quirrgica redonda de carburo de tungsteno
del n 8.
Cuando existe torsin del tercer molar, ste presentar una cavidad
pulpar ms pequea u obliterada, y el esmalte perder su contorno ntido en comparacin con las caractersticas de otro molar que se encuentre en posicin normal.
12.5.5. ESTUDIO DEL HUESO
La textura del hueso que recubre y/o rodea el tercer molar puede variar entre los individuos, as como con la edad y los diferentes tipos de
hueso del mismo sujeto; el hueso tiende a hacerse ms esclertico y menos elstico conforme la persona envejece y es posible establecer con
precisin la calidad y cantidad de hueso por medios radiogrficos bien
estandarizados en los mtodos de exposicin y revelado.
Debemos identificar el tamao de los espacios medulares y la densidad de la estructura sea. Si los espacios son grandes y la estructura
sea es fina, el hueso es generalmente elstico, mientras que es esclertico si los espacios son pequeos y la estructura sea densa. Nos interesa definir y describir someramente, aunque con precisin, el hueso
perialveolar o pericoronario de la regin. Su estudio anatomorradiolgico est referido a la cara del molar que cubre:
12.5.5.1. Hueso mesial
Es la porcin sea que se encuentra entre la cara distal del segundo
molar y la cara mesial del tercer molar, dispuesta de tal modo que cubre
parcial o totalmente esta ltima hacindola accesible o inaccesible al
instrumental de extraccin.
La extraccin que exige efectuar ostectoma del hueso pericoronario se logra, en el caso del hueso mesial, tras la eliminacin de la porcin vestibular y el vrtice de este hueso mesial, para permitir en un
tiempo posterior el apoyo en ellos del instrumental quirrgico.
El hueso mesial fue llamado interseptum por Winter, tiene la forma
de una pirmide de base inferior y cuatro caras de las cuales la cara
externa o vestibular y el vrtice superior son de inters quirrgico. En
este vrtice podemos encontrar distintos tipos de patologa (ostetis, granulomas, quistes, etc.).
12.5.5.2. Hueso vestibular
Es el hueso que cubre la cara vestibular del tercer molar incluido,
representa una amplia zona de hueso comprendida entre el molar y la
cortical externa, es sumamente slido y resistente, y de distinto espesor
dependiendo del tipo de inclusin del cordal; su eliminacin exige el uso
de fresa quirrgica.
El estudio radiogrfico es poco til para su estudio, pues la mayor
densidad radiogrfica de la corona del tercer molar incluido resta nitidez y exactitud a su imagen. La radiografa oclusal proporciona mayores detalles, referidos ms a su espesor que a la estructura del hueso vestibular.
377
281-386
12/5/11
378
16:37
Pgina 378
Es hueso esponjoso, de forma variable en relacin directa con la posicin y disposicin de sus races y representa un slido anclaje del cordal que es preciso considerar al planear su extraccin.
Debe valorarse adecuadamente la posible existencia de trastornos
del hueso como osteodistrofias o neoplasias seas lo cual complicara
an ms la intervencin quirrgica, pero generalmente este tipo de patologa es muy rara y fcilmente demostrable en las radiografas.
As pues, hemos efectuado un detallado examen del hueso circundante al tercer molar con lo cual habremos determinado si ste interfiere
con la extraccin del diente. Asimismo la densidad del hueso y/o la presencia de destruccin sea por infeccin, imgenes qusticas, etc., podrn alterar nuestra conducta quirrgica.
12.5.6. EL SEGUNDO MOLAR
Es muy importante estudiar la posicin y disposicin radicular del
segundo molar pues estas caractersticas pueden dificultar la extraccin
del tercer molar incluido.
La inclinacin distal del eje longitudinal del segundo molar puede
crear o incrementar la retencin del cordal incluido. Si el segundo molar slo tiene una raz cnica, es posible luxarlo con facilidad durante la
extraccin del tercer molar utilizando un botador aplicado en su cara
mesial, sobre todo si falta en la arcada dentaria el primer molar.
Tanto en el tercer molar superior como en el inferior es de gran inters establecer bien la relacin de este diente incluido con el molar precedente, puesto que, si esto no se tiene en consideracin, podemos producir iatrogenia en el molar de los 12 aos (figura 12.31).
12.5.7. CONDUCTO DENTARIO INFERIOR
El conducto dentario inferior aloja el paquete vsculo-nervioso dentario inferior; se inicia en la cara interna de la mandbula en el agujero mandibular (limitado por delante por la espina de Spix) y recorre el hueso hasta
la altura de los premolares inferiores, es decir, hasta el agujero mentoniano.
El conducto dentario inferior est protegido por una cortical, que le es propia, y que en la radiografa se identifica como dos lneas radioopacas.
El conducto suele ser inferior y externo (vestibular) con respecto a
las races, en la gran mayora de los casos, aunque la relacin entre conducto dentario inferior y races del tercer molar puede variar, y ser ms
o menos estrecha.
Sicher y Dubrul han sealado tres tipos de relacin del conducto
dentario inferior con las races de los molares inferiores:
El conducto est en contacto con el fondo del alvolo del tercer molar.
Existe una franca distancia entre el conducto y los pices de los
molares inferiores.
Todos los molares inferiores se relacionan con el conducto.
En muchas ocasiones, las races del tercer molar incluido estn en
ntimo contacto con el conducto, presentando incluso un surco en su cara
Seno maxilar
Figura 12.31. (A) Relacin del tercer molar inferior con el segundo molar y el conducto dentario inferior. (B) Relacin del
cordal superior con el segundo molar y el
seno maxilar.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 379
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
379
Figura 12.32. Relacin del cordal inferior con el conducto dentario inferior. (A) 3.8 con races en gancho. (B) 3.8 con el conducto dentario inferior por
vestibular. (C) 3.8 con races fusionadas que se relacionan con el conducto dentario inferior situado por vestibular. (D) 4.8 con races divergentes en relacin ntima con el conducto dentario inferior.
A
Figura 12.33. (A) 3.8 con relacin muy estrecha con el conducto dentario
inferior. (B) Estudio mediante tomografa computadorizada.
12.6. DIAGNSTICO
El diagnstico se basa en una correcta historia clnica y un minucioso examen clnico y radiolgico. Anotando todos los datos que estos
estudios nos aportarn, suele ser muy fcil establecer un correcto diagnstico, lo cual es primordial para efectuar el tratamiento ms pertinente
en cada caso particular.
281-386
12/5/11
380
16:37
Pgina 380
B
C
Figura 12.35. Estudio mediante tomografa computadorizada en un paciente con los cordales inferiores incluidos. (A) Corte axial. (B) Corte sagital. (C) Corte coronal.
Exploraremos con una sonda roma la posible existencia de una fstula, y en su caso, la presencia de un tercer molar en su profundidad. Revisaremos ambos lados del piso bucal, anotando si hay dolor, induracin, caries, patologa periodontal, etc.
Debe investigarse si el tercer molar o el segundo molar superior traumatizan el capuchn mucoso que recubre el cordal inferior; este traumatismo provoca la persistencia de la inflamacin.
12.6.3. EXAMEN RADIOLGICO
El estudio radiolgico es imprescindible y para ello haremos las
siguientes placas radiogrficas:
Ortopantomografa (figura 12.27).
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 381
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
381
Figura 12.36. (A) Detalle de una ortopantomografa que evidencia la presencia del 3.4 incluido y un quiste folicular en relacin con el 3.8. (B) Estudio
minucioso de la patologa qustica y las inclusiones dentarias mediante tomografa computadorizada.
La radiovisiografa nos permite exprimir al mximo el estudio radiogrfico mediante los programas informticos que facilitan colorear
el nervio dentario inferior.
281-386
12/5/11
382
16:37
Pgina 382
Figura 12.38. Relacin del tercer molar superior con el seno maxilar. (A) 2.8 en posicin distoangular. (B) 2.8 en ntima relacin con el seno maxilar y los
pices de los molares contiguos.
a las ostetis y osteomielitis agudas, en particular si el enfermo tiene gingivitis ulcerativa aguda o periodontitis aguda. A pesar de todo ello, en
casos excepcionales y ante un cuadro grave en que no se pueda posponer la exodoncia o el tratamiento farmacolgico no est dando buen
resultado, se deber efectuar la extraccin quirrgica, claro est, siempre bajo tratamiento antibitico.
La extraccin de un tercer molar incluido con infeccin pericoronaria es seguida por una incidencia importante de alveolitis o alvolo
seco, por lo que recomendamos retrasar la extraccin por lo menos dos
semanas despus de que haya desaparecido todo signo clnico de inflamacin. En estos casos es posible disminuir de forma notable la frecuencia de complicaciones al extraer el cordal con una cobertura antibitica adecuada, una hora antes de la intervencin quirrgica, y
prosiguiendo el tratamiento de 4 a 7 das despus.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 383
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
383
Figura 12.40. Radiografas extrabucales. (A) Proyeccin lateral de crneo. (B) Radiografa lateral de crneo desenfilada de maxilares.
281-386
12/5/11
384
16:37
Pgina 384
Figura 12.41. (A) Exresis del capuchn mucoso. (B) Aspecto postoperatorio despus de la exresis del capuchn mucoso. (C) Cauterizacin del capuchn mucoso.
sentan entretener el problema, para llegar al final a la extraccin del tercer molar incluido. Con estas tcnicas es muy difcil conseguir un margen gingival adecuado (enca queratinizada) para todo el permetro del
cuello dentario del tercer molar y especialmente para su cara distal.
12.7.2.5. Exodoncia quirrgica
La extraccin del cordal incluido cuando existe patologa es el tratamiento etiolgico del cuadro y por tanto es la conducta de eleccin,
con algunas excepciones: pacientes cuyo estado de salud general es
tan precario que tal procedimiento quirrgico no sera conveniente;
pacientes de edad avanzada para los que, en presencia de un molar asintomtico, esta intervencin resultara innecesaria o no aconsejable.
En vista de los mltiples problemas que ocasionan los terceros molares incluidos, la cuestin de su extraccin profilctica merece una consideracin muy cuidadosa. La experiencia clnica nos ensea que la mayora de dientes incluidos, incluso los situados de forma intrasea
profunda, acaba provocando alguna complicacin ms pronto o ms
tarde. Como los problemas operatorios y postoperatorios son muy poco
importantes si no hay un proceso patolgico presente en el cordal incluido, y puesto que la morbilidad quirrgica aumenta con la edad, se
recomienda extraer estos molares apenas se tiene la evidencia de que no
hay suficiente espacio o estn en una posicin que no les permitir hacer una erupcin normal. Como el crecimiento maxilar se completa
entre los 16 y 18 aos, la decisin debera adoptarse en este momento.
A esta edad las races se han formado aproximadamente la mitad o las
dos terceras partes y esto facilita su extraccin, de la misma forma que
la capa de hueso que cubre el tercer molar no es excesiva y su dureza no
es tan marcada como en un adulto.
Algunos autores llegan a afirmar que en estos das de excelente asistencia dental, el individuo que recibe buena teraputica odontolgica debera tener todos los cordales extrados antes de los 18 aos. Para este
paciente no importa si el tercer molar est impactado o retenido; es simplemente buena Odontologa preventiva. No es comn que los terceros
molares adopten una oclusin adecuada y en cambio frecuentemente son
foco de todo tipo de complicaciones. Es ms fcil extraer un cordal en
un individuo joven, puesto que tolera mejor la intervencin quirrgica,
la ciruga es menos extensa que en el adulto, se recupera ms rpidamente y la posibilidad de complicaciones por la ciruga es muy pequea.
Por todo ello creemos recomendable adoptar una postura profilctica y
hacer la extraccin de los terceros molares en fro, es decir, sin presencia de patologa, en un momento favorable para el paciente, por ejemplo en perodo de vacaciones y en una edad comprendida entre los 16
y 25 aos.
281-386
12/5/11
16:37
Pgina 385
Cosme Gay Escoda, Manuel Piera Penalva, Vernica Velasco Vivancos, Leonardo Berini Ayts
385