Caninos incluidos.

Patologa, clnica y tratamiento

Cosme Gay Escoda, Gabriel Forteza Gonzlez, Jos M Herrez Vilas

14

Los caninos incluidos son aquellos que no erupcionan, y permanecen dentro del maxilar ms all de su edad de erupcin normal, a pesar de tener la raz completamente formada. Recordando el captulo en el que se consideraban los conceptos de retencin, inclusin e impactacin, algunos autores cuestionan la validez de la utilizacin del trmino incluido como el ms apropiado para definir de manera genrica el tema que nos ocupa. No obstante de acuerdo con nuestro criterio, usaremos este trmino, ya que en la literatura cientfica y en la prctica clnica se hace referencia a los caninos incluidos para referirse indistintamente a los retenidos, impactados o incluidos. Inicialmente, el inters por la inclusin del canino superior vino determinado por la necesidad de tratar la patologa derivada intrnsecamente de su anmala posicin en el maxilar. Es decir, los accidentes mecnicos, infecciosos y tumorales ocasionados por la situacin atpica del canino. Consecuencia de ello fue el desarrollo de las tcnicas de exodoncia quirrgica del mismo. Ms recientemente, el creciente conocimiento de su importancia esttica y de su funcin clave en la oclusin produjo una modificacin progresiva de los conceptos teraputicos. Se adopt una actitud ms conservadora, orientada a conducir el diente a la arcada e integrarlo a las funciones propias de su posicin y condiciones anatmicas. Igualmente se intenta realizar un diagnstico precoz, antes de los 12 13 aos, con objeto de prevenir la inclusin. Estos objetivos, como veremos en el captulo 16, han dado lugar a diversas tcnicas de tratamiento ortodndico u ortodncico-quirrgico y a diferentes pautas teraputicas algunas no exentas de controversia.

14.1. EPIDEMIOLOGA
En la distribucin segn la frecuencia de inclusin de los diversos dientes encontramos, segn la mayora de los autores, el canino superior en segundo lugar, tras el tercer molar inferior, segn Berten-Cieszynski (citado por Ries Centeno) con una frecuencia del 34%, y del 4% para los inferiores. Respecto a la poblacin general, la incidencia vara entre el 0,92 y el 2,2% para los caninos superiores y se sita en torno al 0,35% para los inferiores. Si nos limitamos a la poblacin que acude a la consulta del ortodoncista, diversos estudios encuentran una incidencia de entre el 6 y el 7%. En lo que se refiere a la distribucin por sexos, existe una clara predileccin por las mujeres, con una frecuencia de 1,5 a 3,5 veces mayor que en los hombres.

una etiologa particular. En el captulo 11 se revisaron detalladamente los fenmenos evolutivos, genticos, anatmicos y mecnicos que conducen a la aparicin de la inclusin dentaria. En este momento tan slo recordaremos aquellos que explican la afectacin preferente del canino superior. Involucin de los maxilares. El maxilar superior, en menor medida que la mandbula, ha sufrido una involucin filogentica con disminucin de su volumen total (hipoplasia), lo que ocasiona un conflicto de espacio a los dientes o discrepancia seodentaria. El maxilar superior adems es el hueso facial ms propenso a alteraciones ambientales. Posicin anatmica prxima a la soldadura de dos procesos embriolgicos vecinos, la premaxila y el proceso maxilar superior lateral. Trayecto de erupcin largo y complejo, con orientacin a menudo desfavorable. Est claro que la posibilidad de desviarse de su curso eruptivo normal aumenta en proporcin directa a la distancia que debe recorrer. Adems el primer premolar y el incisivo lateral erupcionan antes que l, de ah que descienda con ms dificultad y que pueda encuentrar una falta de espacio para su ubicacin definitiva. Durante el proceso de erupcin del canino superior este va aumentando su inclinacin mesial hasta los 9 aos, momento en el que alcanza su grado mximo. Apartir de esa edad empieza a enderezarse, buscando el canino de erupcin ms recto para emerger a travs de la enca. Anomalas del gubernaculum dentis, que no se corresponde con el vrtice cuspdeo. Actualmente esto se explica por la accin contrapuesta de dos fuerzas: el crecimiento anteroposterior del seno maxilar y el posteroanterior de la premaxila. Estos factores, unidos a la tarda erupcin del canino permanente, explicaran razonablemente la incidencia de los trastornos de erupcin del canino superior. De una forma grfica, el canino llegara tarde a una arcada en la que, en ocasiones, se han ido disponiendo los dientes vecinos con anterioridad. Otros factores de importancia secundaria en este caso seran: Patologa tumoral. La presencia de odontomas u otros tumores odontognicos relativamente frecuentes supondran tambin un freno a la normal erupcin del canino (figura 14.1). Traumatismos. Una lesin del canino permanente en su etapa de germen, de los dientes vecinos (incisivos y bicspides) o del hueso adyacente alterara su trayecto y la corona se impactara contra cualquiera de esas estructuras lo que impide su normal erupcin. Alteraciones de los incisivos laterales. La alta frecuencia de incisivos laterales hipoplsicos, cnicos o agensicos en pacientes con caninos

14.2. ETIOLOGA
La inclusin del canino inferior tiene las mismas causas que en los dems dientes. Sin embargo, la elevada frecuencia de inclusin del canino superior (alrededor del 2% de los individuos) debe obedecer a

Figura 14.1. Canino superior incluido (2.3) por la presencia de un odontoma que impide su erupcin normal.

Figura 14.2. Inclusin de los caninos superiores e inferiores y del primer premolar superior izquierdo.

superiores incluidos, se explicara por la incapacidad del incisivo lateral de actuar de gua de la erupcin del canino, o porque ambas anomalas estaran causadas por la misma alteracin de la lmina dental. Becker y cols. encontraron que la longitud media de las races de los incisivos laterales superiores en los pacientes con inclusin de los caninos, era 2,12 mm ms corta que la media normal. Estos mismos autores refieren un incremento de 2,4 veces en la incidencia de caninos incluidos por palatino cuando se ha perdido el incisivo lateral, en comparacin con la poblacin general. En un estudio de Brin y cols. el 43% de los caninos incluidos situados por palatino se asocian con ausencia o anormalidades de los incisivos laterales. Finalmente, segn lo expuesto anteriormente, podemos atribuir a la inclusin del canino superior un origen gentico (herencia multifactorial polignica).

Como hemos comentado, la fibromucosa palatina es especialmente gruesa en esta zona constituyendo una barrera considerable a la erupcin. Pese a los aspectos comentados, resulta imposible, en la mayora de los casos, prever cul ser la posicin que adoptar el canino superior en el maxilar o el canino inferior en la mandbula. En el apartado correspondiente al estudio clnico-radiolgico, veremos las distintas posiciones que adoptan el canino superior y el inferior en los maxilares en relacin con los dientes de la arcada correspondiente. 14.3.2. CONSIDERACIONES MECNICAS Teniendo en cuenta los factores citados y las caractersticas anatmicas de la regin canina, podemos comprender los fenmenos que se producen en la inclusin del canino superior. Al migrar la corona hacia la cavidad bucal por accin de las fuerzas eruptivas, hallar en su camino los diversos obstculos citados en el anterior apartado, y se produce la impactacin. Por el mismo mecanismo, se ocasionara la erupcin ectpica del canino. Estos fenmenos mecnicos son, a su vez, el origen de los signos indirectos de inclusin del canino superior, que veremos en el siguiente apartado. La impactacin del canino superior contra los dientes vecinos, segn los casos, dar origen a desplazamientos e incluso lesiones de stos, que se manifestarn clnicamente como malposiciones, episodios dolorosos o alteraciones infecciosas.

14.3. PATOGENIA
14.3.1. CONSIDERACIONES ANATMICAS El canino superior, desde su etapa de germen, se dispone en el interior de una encrucijada anatmica. Las caractersticas de la regin canina del maxilar superior son las de un espacio restringido, constituido por hueso compacto, mucosa gruesa y cuyos lmites corresponden a orificios vecinos en el crneo. El hueso esponjoso en esta zona es particularmente compacto, si tenemos en cuenta la debilidad relativa del maxilar superior en general. Asimismo, el hueso cortical que constituye la vertiente palatina de esta regin es grueso, como en el resto de la bveda palatina. Los lmites de la regin son: Apical al canino, el suelo del seno maxilar, y por medio de ste, el reborde orbitario inferior. Arriba y adentro, la apfisis ascendente del maxilar superior que, a su vez, constituye el borde lateral del orificio piriforme. Por abajo la bveda palatina y el canino temporal por medio de su raz. Por delante, la cortical sea externa que constituye la pared vestibular de la regin que, en caso de erupcin normal, constituir la eminencia canina, relieve correspondiente a la raz. En su porcin medial, este hueso conforma una depresin, denominada fosa canina, limitada medialmente por esta eminencia y por fuera por la raz anterior de la apfisis piramidal del maxilar superior, tambin denominado arbotante maxilomalar. Por distal, la raz del primer premolar. Por mesial, la raz del incisivo lateral, el margen lateral del orificio piriforme y, a distancia, el conducto nasopalatino.

14.4. ESTUDIO CLNICO-RADIOLGICO

14.4.1. CLASIFICACIN ANATMICA La localizacin de la inclusin es mucho ms frecuente en el maxilar superior que en la mandbula, con un 90% de casos de inclusin del canino superior y un 10% restante correspondiente al canino inferior. En cuanto a la lateralidad, algunos autores encuentran algo mayor el porcentaje de caninos superiores derechos, mientras que otros no encuentran preferencia estadsticamente significativa. No existe unanimidad a la hora de establecer el porcentaje de inclusiones bilaterales, que oscila entre el 10 y el 80% como indican Sez y cols. (figura 14.2). Referiremos a continuacin las distintas posiciones que adoptan los caninos superiores en los tres planos del espacio, as como su frecuencia basndonos en los estudios publicados por Fleury y cols. (tablas 14.1 y 14.2). Los resultados de otros autores estn en un 60-80% para las inclusiones por palatino y un 5-10% para las posiciones intermedias. Si excluimos los pacientes de edad superior a 30 aos, la posicin en sentido vertical se distribuye tal como vemos en la tabla 14.3.

Tabla 14.1. Posicin de los caninos superiores incluidos en sentido transversal. Posicin Palatina Vestibular Intermedia Frecuencia (%) 87 8 5

Tabla 14.2. Posicin de los caninos superiores incluidos en sentido vertical. Posicin Corona submucosa Corona ms baja que los pices vecinos Corona al nivel de los dientes vecinos Corona ms alta que los pices vecinos Corona bajo el suelo del seno maxilar Raz en el seno maxilar Frecuencia (%) 25 23 17 17 15 3

determinar la situacin y relaciones del diente incluido. Una posicin que tambin hay que considerar, es la mixta, con la corona en vestibular y la raz hacia el lado palatino o viceversa. Es relativamente frecuente, hasta un 10 a 45% de los casos, la inclusin bilateral y simtrica de ambos caninos, especialmente en el maxilar superior. En estos casos, ambos caninos suelen estar situados profundamente en el paladar, con las coronas dirigidas hacia la lnea media. Ms raramente, uno se sita en el vestbulo y el otro en el paladar (figuras 14.3 y 14.4). El canino incluido puede tambin presentarse en posicin heterotpica (seno maxilar, zona mentoniana, etc.) y en todas las posiciones estudiadas; adems el canino puede estar verticalizado, oblicuo u horizontalizado. Lo ms frecuente es que exista una rotacin de 60 a 90 respecto a su propio eje longitudinal (figura 14.5). Los factores etiolgicos influyen en la posicin del canino incluido: as la inclusin vestibular suele ser consecuencia de una hipoplasia del maxilar superior, acortamiento de la longitud de la arcada dentaria o a un exceso de tamao del canino. La inclusin palatina suele tener su etiologa en factores hereditarios, ectopia folicular, defectos de la reabsorcin del canino temporal, hipoplasia o agenesia del incisivo lateral u otras causas como la presencia de quistes, tumores, fisuras labioalvolo-palatinas, etc. 14.4.2. EXPLORACIN CLNICA La erupcin del canino superior se produce normalmente alrededor de los 11,5 aos, pero el diagnstico de su inclusin se suele hacer de forma tarda y esto puede comprometer el resultado final del tratamiento. El diagnstico precoz de esta inclusin es responsabilidad del odontlogo generalista. Uno de los rasgos caractersticos de la inclusin del canino superior es la ausencia de sintomatologa en la gran mayora de los casos (80%). En el paciente adolescente, se tratar generalmente de un hallazgo del odontlogo general o bien del ortodoncista, en el curso de un examen de rutina o previo a un tratamiento ortopdico. En el adulto, lo ms comn ser el hallazgo radiolgico fortuito, en el curso de un examen de rutina o con vistas a un tratamiento prostodncico. Tan slo en el 20% de los casos, la presencia de la inclusin se acompaar de complicaciones como causa de consulta por parte del paciente. Es conveniente en todos los casos determinar con el examen, clnico y radiolgico el grado de inclusin y la situacin exacta del canino en los tres planos del espacio.

Tabla 14.3. Posicin de los caninos superiores incluidos en sentido vertical en pacientes menores de 30 aos. Posicin Corona a nivel de las races de los dientes vecinos Corona a la altura de los pices vecinos Corona bajo el suelo del seno maxilar Corona ms alta que los pices vecinos Corona submucosa Frecuencia (%) 36 22 20 16 6

As pues, como podemos observar, la forma de presentacin comn del canino superior ser en posicin palatina (el 80% de los casos para Donado), con la corona a nivel de las races de los dientes vecinos o en posicin submucosa. No podemos excluir, sin embargo, otras variedades menos comunes como la inclusin vestibular (10-35%), por lo que deberemos hacer siempre un correcto estudio clnico-radiolgico para

C M

V M M V P P

Figura 14.3. Localizaciones del canino superior incluido. (A) Vista lateral. (B y C) Visin oclusal. V (vestibular), M (posicin intermedia, vestbulo-palatina o palato-vestibular), P (palatina prxima o alejada de los dientes).

V HV O

Figura 14.5. Canino inferior izquierdo incluido en posicin heterotpica. B

HL M V

V HV Figura 14.4. Localizaciones del canino inferior incluido. (A) Vista lateral. (B) Visin oclusal. V (vertical), O (oblicua), HV (horizontal en vestibular), HL (horizontal por lingual), M (posicin intermedia).

14.4.2.1. Inspeccin Una inspeccin detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, como en toda la patologa que tratamos, puede conducirnos a la sospecha de la presencia de inclusin de los caninos. Estos signos, que denominaremos indirectos, vendrn determinados por la ausencia del diente en la arcada y por los datos clnicos siguientes: - Presencia del canino temporal en la arcada dentaria. En el paciente adolescente (14-15 aos), este signo es uno de los ms orientativos, ya que tan slo dos fenmenos pueden conducir a esta situacin: la agenesia (muy rara) y la inclusin del canino permanente. En algunos casos es posible hacer un diagnstico precoz de la posible inclusin del canino permanente (imagen radiogrfica superpuesta del canino y el incisivo lateral pasados los nueve aos y otros signos clnicos) lo que indicar la posible extraccin del canino temporal para favorecer la erupcin del canino permanente. En estos pacientes es imprescindible colocar un mantenedor de espacio. - Persistencia del espacio que debera ocupar el canino permanente. Con frecuencia, la resultante mesial de fuerza har que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su cada (figura 14.6). Recordemos que el espacio necesario para la correcta ubicacin de un canino permanente es de 8 2 mm; si efectuamos un tratamiento ortodncico-quirrgico para colocar el canino incluido en la arcada den-

Figura 14.6. Canino superior incluido. (A) Persistencia del espacio que debera ocupar el canino permanente. (B) Detalle de la ortopantomografa del paciente.

Figura 14.7. Desplazamiento del incisivo lateral superior derecho por la accin del 1.3 incluido.

taria, este espacio deber ser recuperado en caso de haberse perdido. Normalmente la persistencia del canino decidual conserva el espacio, pero si ste no est presente, el espacio normalmente se cerrar ya sea por mesiogresin de los molares y premolares, por distoversin de los incisivos, por la aparicin de diastemas incisivos o porque exista una disarmona dentomaxilar. - Desplazamiento de los dientes vecinos. Como hemos comentado, el canino permanente incluido, al desplazarse en un trayecto eruptivo anmalo en el maxilar superior o la mandbula, puede ocasionar el desplazamiento de los dientes vecinos, incisivos lateral y central y primer premolar, determinando rotaciones, labioversiones, linguo-palatoversiones o mesioversiones de estos dientes. Evidentemente esto produce maloclusin y alteraciones estticas. La anomala ms comn es el desplazamiento distal de la corona del incisivo lateral con rotacin del mismo sobre su eje y la versin vestibular, aunque dependiendo de la posicin del canino aparecern desplazamientos distintos. Si el incisivo lateral tiene una marcada inclinacin vestibular, la corona del canino incluido se encuentra normalmente por vestibular de la raz del incisivo (figura 14.7). La inclusin palatina no suele afectar la posicin del incisivo lateral aunque, si lo hace, ste experimentar una linguoversin. La presin que ejerce el canino superior cuando intenta erupcionar es muy importante por lo que es muy frecuente ver desplazamientos del incisivo lateral. En la arcada inferior, el desplazamiento de dientes producidos por un canino es menos comn. - Relieves de la mucosa. Este es uno de los signos ms orientativos. La presencia de un relieve anormal en el contorno de la regin canina, bien sea por vestibular o por palatino-lingual, en ausencia del canino permanente en la arcada dentaria, suele corresponder a la corona -con menor frecuencia a la raz- del canino. Sin embargo, en algunos casos, la aparicin de un quiste folicular a partir de la corona del canino incluido, determinar la aparicin de tumoraciones en la regin canina, preferentemente en posicin palatina (figura 14.8). - Fstulas. La existencia de una fstula activa -con salida de pus o no, junto con los dems signos, nos pueden indicar la existencia de una complicacin infecciosa en un canino incluido. Habitualmente, en el caso del canino superior, estas fstulas se localizarn a nivel palatino, acompaadas o no de fenmenos inflamatorios. - Cambios en la coloracin de los dientes vecinos. La lesin apical de estos dientes por la corona del canino incluido puede conducir en algunos casos a la necrosis pulpar de stos, con su consiguiente oscurecimiento.

Figura 14.8. Relieve vestibular en ausencia del canino permanente y la presencia del canino temporal lo que sugiere la inclusin del 2.3.

- De cara a localizar la posicin del canino, recordaremos que la mayora de autores encuentra que aproximadamente un 80% de los caninos incluidos localizados por vestibular no tena espacio suficiente para la erupcin, mientras que el 85% de los que estaban por palatino, tena espacio suficiente para poder acomodarse en la arcada dentaria de haber erupcionado. 14.4.2.2. Palpacin Este apartado tan olvidado en la exploracin clnica de la cavidad bucal es, en el captulo de las inclusiones dentarias, de importancia capital. Con frecuencia, la inspeccin de la mucosa de la regin canina no nos revelar de entrada ninguna alteracin. Sin embargo, a menudo, una cuidadosa palpacin, en el caso del canino superior en posicin palatina, pondr en evidencia el relieve de la mucosa antes comentada en la porcin ms anterior del paladar (figura 14.9). En la posicin vestibular del canino superior, la palpacin de un relieve a dicho nivel raramente es concluyente, pues usualmente se trata de la raz desplazada del incisivo lateral o del primer premolar. La palpacin de un abultamiento por vestibular o bien por lingual en el caso de un canino inferior, corresponder casi de manera definitiva a la corona del diente incluido. La palpacin puede inducirnos a errores en los casos de posicin intermedia del canino incluido en los que el pice se dispone en situacin vestibular y la corona en situacin palatina o lingual. Menos frecuente aunque trascendental es el hallazgo de una tumoracin mayor, dura o renitente, que sugiere la presencia de un tumor o un quiste folicular asociado a la inclusin. La percepcin de fluctuacin

 Complicaciones con significacin radiolgica (infecciosas, tumorales, mecnicas). Estado de las estructuras periodontales (hueso alveolar, ligamento periodontal, presencia o no de anquilosis). Forma y tamao del diente, especialmente de la raz por la posibilidad de que exista una curvatura radicular y la localizacin de la corona y sus cspides. El tipo de tejido seo que rodea el canino incluido.
La valoracin radiogrfica es indispensable y por lo menos se necesitan dos placas tomadas con distintos ngulos. El odontlogo debe conocer el valor y las limitaciones de cada tipo de proyeccin y estudiar las placas radiogrficas de forma escrupulosa sobre un negatoscopio apropiado, con la ayuda opcional de una lupa de mano. Si utilizamos tcnicas de radiologa digital aplicaremos los diferentes programas existentes (software) para obtener el mximo de detalles de la inclusin, modificando el histograma (variando brillo y contraste, aplicando el zoom, asignacin de colores, etc.). En la prctica necesitamos, la ortopantomografa para tener una informacin general, adems de radiografas periapicales y una placa oclusal vrtex. A continuacin describiremos las tcnicas de inters con vistas a la exodoncia quirrgica. 14.4.3.1. Radiografa panormica de los maxilares (ortopantomografa) Esta tcnica es extremadamente til para obtener informacin general acerca de las estructuras seas y dentarias de la cavidad bucal. De hecho, el diagnstico de inclusin dentaria suele realizarse a partir de una radiografa panormica. Sin embargo, las deformaciones y artefactos que caracterizan a las radiografas efectuadas mediante esta tcnica limitan su utilidad. En cualquier caso, es la primera exploracin que debemos solicitar ante la sospecha de inclusin dentaria. En ella podremos obtener la siguiente informacin: Presencia de la inclusin. Relacin del diente incluido con el seno maxilar, fosas nasales, dientes adyacentes, etc. Presencia de patologa asociada (quistes, tumores, ostetis, sinusitis, etc.). Desplazamientos y lesiones en los dientes vecinos. No ser til, sin embargo, para determinar la posicin del canino incluido respecto de la arcada dentaria, por lo que deberemos aplicar otras proyecciones complementarias. No obstante, el canino incluido por palatino, al encontrarse ms alejado de la pelcula, aparecer ms grande y menos ntido que el canino contralateral. Al tratarse de una planigrafa nos da informacin de las relaciones del canino incluido en el plano frontal y anteroposterior (figura 14.10). Esta misma informacin puede obtenerse con las placas periapicales y la lateral de crneo, las cuales no obstante usamos en caso de duda o para obtener ms detalle de las estructuras anatmicas. La distorsin asociada a las radiografas panormicas no permitir obtener informacin fiable sobre la angulacin real del canino. Siguiendo el estudio de Granollers y cols., a partir de unas mediciones cefalomtricas que detallamos en las figuras 14.11 y 14.12, podemos determinar lo favorable o desfavorable de la posicin de los caninos superiores incluidos, con el objeto de elegir el tratamiento ms adecuado: la traccin ortodncica, la reubicacin o la extraccin quirrgica. Estos mtodos cefalomtricos aplicados a los dientes incluidos y concretamente a los caninos son de gran utilidad para los clnicos (Ruiz Mirete y Gay Escoda).

Figura 14.9. Relieve palatino a travs del cual ya est erupcionando el 1.3.

nos indicar la presencia de fenmenos infecciosos sobreaadidos, que muchas veces son muy evidentes clnicamente por ejemplo por la presencia de fstulas localizadas en cualquier zona de la arcada dentaria. Si la fluctuacin se presenta tanto en el lado vestibular como en el palatino, nos indicar una prdida sea muy importante de origen infeccioso o tumoral. Mediante esta simple maniobra, en muchas ocasiones obtendremos la confirmacin de la posicin del diente incluido, como paso previo al diagnstico y a cualquier actuacin posterior. Pese a todo, es imprescindible el estudio radiolgico detallado en todos los casos, e inexcusable en los que, como hemos comentado, la exploracin clnica resulte irrelevante. As si no localizamos el canino a la palpacin, al efectuar una radiografa, valoraremos que, cuanto mayor es el grado de mesializacin de la corona del canino respecto del eje de la raz del incisivo lateral superior, ms probable es que se encuentre por palatino, y si la radiografa demuestra que se superpone a los incisivos, se puede determinar sin lugar a dudas que est por palatino. Se ha observado que los caninos que son palpables en una posicin normal (8 a 10 aos de edad), tienen un buen pronstico de erupcin (Ericson y Kurol). No obstante, la ausencia de un abombamiento vestibular a edades tempranas no siempre es indicativo de la inclusin del canino. 14.4.3. RADIOLOGA La significacin incierta en muchos casos de la exploracin clnica para determinar la posicin del canino incluido, obliga a una investigacin radiogrfica minuciosa. El inters del estudio radiolgico del canino incluido presenta distintos aspectos en funcin del tratamiento previsto en cada caso. Fruto de ello es el gran nmero de tcnicas propuestas en la literatura y de las que enumeraremos la ms importante: Radiografa panormica de los maxilares, Radiografa periapical, Proyecciones de Bellot, de Simpson, Tangencial de Moreau, Telerradiografa lateral de crneo, etc. Si el tratamiento previsto es la extraccin quirrgica, las opciones son ms reducidas, como veremos a continuacin. La informacin resultante debe aclarar las siguientes cuestiones: Posicin respecto de la arcada dentaria en los tres planos del espacio. Relacin con los dientes vecinos (incisivos y premolares) y con las estructuras anatmicas vecinas importantes (seno maxilar, agujero palatino anterior, fosas nasales, agujero mentoniano, etc.). Orientacin y situacin de la corona y el pice.

Figura 14.10. Ortopantomografa que nos muestra la presencia de los dos caninos superiores incluidos.

Relacin plano oclusal-diente incluido. Se estudia la posicin del diente con respecto al plano oclusal mediante dos valores: La distancia horizontal de desviacin fisiolgica que presenta el canino incluido respecto al plano oclusal. ngulo formado por la interseccin del eje dentario incisalapical con la perpendicular al plano oclusal. En condiciones normales, la distancia horizontal en el plano oclusal debera ser igual al dimetro mesiodistal de la corona del caA

nino incluido y el ngulo durante la erupcin debera ser mnimo o no existir. Plano de reubicacin. Con este plano se valora el futuro movimiento del diente incluido al lugar donde debe situarse. Para ello, se valorarn dos puntos. El punto a marca el lugar futuro donde debera colocarse el diente incluido en la arcada dentaria. El punto b marca el lugar actual del diente incluido en el maxilar superior antes del tratamiento. Valoracin de la discrepancia radiolgica sagital del diente incluido respecto al espacio realmente necesario. Se estudian dos distancias: la distancia ab o longitud mesiodistal de la corona del diente temporal y la distancia cd o longitud mesiodistal de la corona del diente incluido. En el caso de que la distancia ab fuera distinta de la distancia cd, existira una discrepancia mesiodistal radiogrfica negativa. Valoracin del plano sagital mesiodistal necesario para la colocacin del diente incluido en la arcada dentaria. Es preciso valorar la distancia sagital mesiodistal del diente temporal en la ortopantomografa y en el modelo, as como la distancia sagital mesiodistal del diente incluido en la radiografa panormica. A partir de estas determinaciones, se deduce la relacin clnica para valorar la distancia sagital mesiodistal del diente incluido en la arcada dentaria, lo que nos indica si existir espacio o no para ste. ngulo formado por el eje dentario del incisivo central como referencia y el eje del diente incluido. El ngulo valora el grado de inclinacin y el pronstico del diente incluido. En condiciones normales este ngulo no debera existir.

1.6 Ap In 2.6 1.6 a 8 mm b 2.6

12 mm 3 mm

1.6

m m

10

2.6

10

m m

7 mm

8 mm

Figura 14.11. Mtodos cefalomtricos de estudio de los caninos incluidos (A) Relacin plano oclusal-diente incluido (ngulo ). (B) Estudio del plano de reubicacin. (C) Valoracin de la discrepancia radiolgica sagital del diente incluido respecto al espacio necesario. (D) Valoracin del plano sagital mesiodistal necesario para la colocacin del diente incluido en la arcada dentaria.

B
mm 24

b a

69

14 mm

1.8 1.7 1.6

1.3 5.3 5.2 1.1

m m

1.5 1.4

Figura 14.12. Mtodos cefalomtricos de estudios de los caninos incluidos. (A) Medicin del ngulo . (B) Valoracin de la calcificacin radicular en relacin con la edad dentaria. (C) Relacin de vecindad del canino incluido con el seno maxilar. A B C

65

90

90

Figura 14.13. Radiografas oclusales. (A) Proyeccin oclusal anterior o tcnica de Bellot. (B) Proyeccin oclusal vrtex o tcnica de Simpson. (C) Proyeccin oclusal verdadera.

Valoracin de la calcificacin radicular (estadios de Nolla) en relacin con la edad dentaria para predecir clnicamente si dicho diente est incluido. Con el estudio de los estadios 6 y 8 de Nolla puede predecirse si un diente presenta o no anquilosis. Estudio de las relaciones de vecindad del canino incluido con las estructuras nobles (seno maxilar) y estimar posibles complicaciones. Para valorar la vecindad del seno maxilar se establecen dos parmetros (ngulo y distancia del pice del diente incluido al seno maxilar). En condiciones normales, el ngulo debe ser lo ms cercano posible a 90, es decir, el eje longitudinal del diente incluido debe ser perpendicular al plano bicondilar. La distancia del pice del diente incluido al seno maxilar debe ser la mayor posible, lo que indicar que est cercano al plano oclusal.
14.4.3.2. Radiografa oclusal Existe gran variedad de proyecciones oclusales disponibles, y es indispensable apreciar claramente la utilidad y limitaciones de cada una (figura 14.13). Cuando se toma una radiografa oclusal anterior, se coloca el tubo de rayos X en el punto nasin (raz nasal a 65). De este modo, obtendremos una pelcula muy rica en detalles, pero sin ningn

valor en la determinacin de la posicin relativa de los dientes por la inevitable distorsin que presenta (figura 14.13A y 14.14). Cuando se toma la proyeccin oclusal de vrtex, se coloca el tubo de rayos X de modo que el rayo central pase a lo largo del eje longitudinal de los incisivos centrales, y as se observan dichos dientes como en un corte transversal; la pelcula es precisa y puede usarse con confianza para establecer la posicin real del diente incluido (figura 14.13B). La proyeccin oclusal de vrtex permite situar el canino superior respecto a la arcada dentaria. Supone una irradiacin considerable del paciente, pese a la utilizacin de una placa con filtro sobre un chasis. Si la incidencia del haz de rayos es perpendicular a la placa oclusal y paralela al eje de los incisivos (desde el punto bregma a 90), podremos averiguar la posicin palato-vestibular del canino. Los incisivos aparecern en la pelcula cortados horizontalmente por el ecuador de sus coronas. Si el canino incluido est por fuera del bloque de los incisivos, su posicin es vestibular y si est por dentro, es palatina. Sin embargo, para conseguir una angulacin correcta, los rayos deben atravesar el crneo (hueso frontal) y los huesos faciales para llegar a la pelcula, lo que limita la visin del diente ya que la radiografa carece de contraste y detalle. La dificultad citada conducir, con frecuencia, a la repeticin de la tcnica, por lo que la irradiacin del paciente aun ser mayor. As pues,

Figura 14.15. Radiografa oclusal verdadera que nos muestra un 2.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria y rizolisis del 2.2.

Figura 14.14. Radiografa oclusal anterior. (A) Caninos superiores incluidos con imgenes radiotransparentes pericoronarias. (B) 1.3 y 2.3 incluidos cerca de la lnea media.

su utilidad se limita a determinar la posicin relativa de los dientes (proximidad del canino incluido a las races de los dientes erupcionados). La proyeccin oclusal verdadera o estndar se realiza colocando el tubo de rayos X de manera que el rayo central forme un ngulo recto con la pelcula (6 x 8 cm). Tiene poca utilidad porque la imagen obtenida est distorsionada y contiene una sombra producida por las eminencias supraorbitarias que muchas veces se superponen a la zona que queremos examinar. La proyeccin oclusal estndar o verdadera con el tubo sobre la raz nasal a 90, es til para confirmar la presencia de patologa pericoronaria, especialmente quistes foliculares (figura 14.15). No obstante la proyeccin oclusal estndar es de gran utilidad en el caso de inclusin bilateral de los caninos superiores si se utiliza en el curso de la denominada tcnica doble, que veremos ms adelante.

14.4.3.3. Radiografa periapical Efectuamos la tcnica convencional de la radiografia intrabucal retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa radiogrfica (3 x 4 cm) en posicin vertical (figura 14.16). Si bien no es fiable para fijar la posicin espacial del canino ya que slo observaremos relaciones en el plano frontal, resulta de inters para determinar otros datos: Morfologa (forma y tamao) de la corona y de la raz (curvaturas, dilaceraciones, acodaduras apicales, etc.). Los detalles de la zona apical en ocasiones son difciles de apreciar, porque se les superpone la imagen del seno maxilar y de las races de los dientes vecinos. Para Parant los caninos incluidos con el pice en contacto o en el interior del seno maxilar suelen tener muchas posibilidades de presentar grandes curvaturas apicales en forma de gancho. En ocasiones puede parecer como si la raz fuera recta y con su extremo romo; en estos casos el gancho apical est presente, pero su eje longitudinal coincide con la trayectoria de los rayos X. Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar (profundidad de la inclusin) y de las races de los otros dientes. Adems podremos ver la distancia entre el canino incluido y las fosas nasales o el seno maxilar. Direccin del canino: si su posicin es vertical, u oblicua u horizontal (relacin en el plano vertical entre el diente incluido y los dientes adyacentes erupcionados). Existencia de patologa asociada de los dientes vecinos (caries, enfermedad periodontal, etc.). Estructura y densidad del hueso alveolar adyacente. Quiste folicular asociado (presencia del saco pericoronario). Presencia de anquilosis (desaparicin del ligamento alvolo-dentario).

Figura 14.16. Radiografas periapicales que nos aportan muchos datos de inters. (A) 2.3 incluido. (B) 2.3 incluido con un quiste folicular y rizolisis del 2.2.

Presencia de reabsorcin del canino y/o de los dientes vecinos (rizolisis). Dientes supernumerarios. Tumores (odontomas, etc.). En las radiografas periapicales y oclusales, se admite que en principio la parte de la imagen ms ntida es la ms prxima a la pelcula radiogrfica, es decir la ms profunda. Esto puede ayudarnos a situar la corona del canino respecto al resto de los dientes. No obstante con estas placas es posible que se produzcan errores de interpretacin, lo que hace recomendable efectuar la tcnica doble.
14.4.3.4. Tcnica doble Se basa en la denominada regla de Clark o ley del objeto vestibular (Ennis y Berry, 1959). Su fundamento es un principio bsico de la perspectiva: si un observador en movimiento proyecta su mirada hacia dos objetos prximos entre s, a medida que se desplace variar la relacin de perspectiva entre los objetos. La aplicacin prctica a la radiologa del canino incluido es la siguiente: si proyectamos sucesivamente el foco de rayos X sobre dos placas intrabucales (periapicales u oclusales), la primera en posicin orto y la segunda con el foco en posicin ms distal o mesial (cambiamos la angulacin horizontal del cono de rayos X), la variacin en la posicin relativa del canino nos indicar si ste se encuentra en posicin palatina o, por el contrario, vestibular respecto a la arcada dentaria (figura 14.17). Si en la segunda proyeccin la imagen correspondiente al canino se desplaza hacia distal (en el sentido del foco) respecto a la obtenida en la primera, el canino se encuentra en situacin palatina, mientras que si

se desplaza hacia la lnea media (en sentido contrario al foco), se encuentra en situacin vestibular respecto a los otros dientes (figura 14.18). Como comentamos en el apartado correspondiente a la tcnica oclusal, en los casos de inclusin de ambos caninos superiores podemos hacer una radiografa oclusal estndar y dos periapicales, una a cada lado, para determinar la posicin de ambos caninos, basndonos en el principio de la tcnica doble o paralelaje. Con dicha tcnica se obtiene una radiografa periapical de la zona y a continuacin se mueve el tubo de rayos X en direccin horizontal (mesial o distal) antes de tomar una segunda radiografa. Si se comparan las dos radiografas y se observa que el diente incluido se desplaza en la misma trayectoria que el tubo de rayos X, se considera que est localizado en sentido palatino o lingual en relacin con los dientes erupcionados, pero si se mueve en direccin opuesta, nos indica que el diente incluido estar ubicado en el lado vestibular (figura 14.17). Otra posibilidad es tomar dos radiografas periapicales de la misma zona, variando la angulacin vertical del cono de rayos X unos 20. Si el objeto de estudio est por vestibular se mover en direccin opuesta al foco emisor de radiacin (Langland y cols.). 14.4.3.5. Radiografas extrabucales Para valorar las relaciones en el plano anteroposterior puede indicarse una placa radiogrfica de perfil. Normalmente los pacientes que presentan este tipo de patologa han sido estudiados por el ortodoncista y por tanto dispondremos de placas laterales y posteroanteriores de crneo, que tambin nos proporcionarn informacin til. As en la radiografa lateral de crneo puede verse si

IMAGEN RADIOGRFICA PLACA RADIOGRFICA POSICIN EN EL MAXILAR

MESIAL

DISTAL

Rx C A Rx B

Rx

Figura 14.17. Ley del objeto vestibular aplicada al diagnstico de la posicin relativa de dos objetos. (A) Proyeccin perpendicular donde ambos objetos aparecen superpuestos. (B) Proyeccin distal en la que el objeto palatino se desplaza hacia distal y el vestibular hacia mesial. (C) Proyeccin mesial en la que el objeto palatino se desplaza hacia mesial y el vestibular hacia distal.

Figura 14.18. Canino superior incluido por palatino, ya que al desplazar el foco de Rx hacia mesial la imagen del canino se desplaza en el mismo sentido.

la corona del canino incluido se ubica por delante de la raz del incisivo central; esto indicar una va de abordaje vestibular (figura 14.19). Finalmente debe remarcarse que algunos autores llegan a sofisticar a tal extremo este tipo de exploracin que efectan estudios tomogrficos (figura 14.20) o incluso indican la tomografa computadorizada (TC) que posteriormente procesan para conseguir la reconstruccin tridimensional de la zona estudiada, para as poder determinar la localizacin exacta de un canino incluido, especialmente mandibular y con sospecha de extensas rizolisis en los dientes adyacentes (Pajoni y cols.). La TC permite detectar la posible anquilosis del canino incluido (Watted y cols.).

Figura 14.19. Detalle de una radiografa lateral de crneo que nos muestra la inclusin de un canino inferior.

Infecciosas (accidentes de la erupcin, necrosis de los dientes vecinos, etc.): 14% de los casos. Quiste folicular: 12% de los casos. Neurolgicas (neuralgia): 8% de los casos. Estudiaremos a continuacin las principales complicaciones que podemos observar en la clnica y que son muy parecidas a la patologa descrita para el tercer molar incluido:
14.5.1. COMPLICACIONES INFECCIOSAS Las complicaciones ms frecuentes son: Celulitis odontognicas. Absceso palatino. Osteomielitis maxilar. Sinusitis maxilar. Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos. Infeccin focal. Las afecciones infecciosas locales derivadas directamente del canino incluido, si ste se encuentra completamente alojado en el hueso alveolar, son raras. Como vimos en el captulo correspondiente a la inclusin de los terceros molares, la infeccin del saco pericoronario requiere un

14.5. CLNICA DE LOS CANINOS INCLUIDOS

Como hemos comentado anteriormente, en la mayora de los casos, el diagnstico de la inclusin del canino, habitualmente superior, es producto de un hallazgo ocasional, clnico o radiolgico. Sin embargo, uno de cada cinco pacientes presentar complicaciones asociadas que requerirn un estudio detallado y, ocasionalmente, un tratamiento complementario. Para Fleury y cols. las complicaciones del canino incluido y su frecuencia son las siguientes: Mecnicas (rizolisis o desplazamiento de los dientes vecinos): 7% de los casos.

B B

Figura 14.21. Complicaciones infecciosas de los caninos incluidos en pacientes edntulos totales: Decbito y erosin de la mucosa. (A) Radiografa oclusal de un 1.3 incluido. (B) 4.3 incluido que est lesionando la mucosa bucal (detalle de la ortopantomografa).

Infeccin de un quiste folicular del canino incluido. En este caso, el mecanismo de produccin correspondera a cualquiera de los descritos en los apartados anteriores. Otras causas, como la infeccin hematgena o la denominada caries del diente incluido deben considerarse con cautela. En nuestra experiencia, no hemos observado nunca la hipottica infeccin del canino incluido por va hematgena. La denominada caries del diente incluido por algunos autores correspondera segn Shafer y cols. al fenmeno de reabsorcin dentaria, que como veremos, se da con relativa frecuencia en los caninos incluidos. A continuacin repasaremos brevemente las diversas formas clnicas de la infeccin asociada al canino incluido. Para una informacin ms detallada, consultar los captulos correspondientes a la infeccin odontognica.
Figura 14.20. Canino superior izquierdo incluido. (A) Ortopantomografa. (B) Tomografa que nos ofrece ms detalles de inters.

grado mayor o menor de contacto con el medio bucal. Si ste no se produce, resulta improbable la contaminacin del mismo y el desarrollo de la infeccin. Los fenmenos infecciosos en el canino incluido se asocian a lo que denominamos accidentes de erupcin (pericoronaritis). Suponen la solucin de continuidad de la mucosa bucal y se asocian a: Erupcin oculta. Cuando el saco pericoronario se pone en contacto con la cavidad bucal a travs de una comunicacin imperceptible a simple vista pero que puede constituir la va de contaminacin del saco. Decbito. Por la colocacin de una prtesis en un paciente con inclusiones dentarias sin hacer el preceptivo estudio radiolgico previo. Esta situacin es ms frecuente en el edntulo, no slo por el efecto de la prtesis causante del decbito y erosin de la mucosa adyacente, sino por la reabsorcin alveolar caracterstica del desdentado total que aproxima la superficie de la enca al diente incluido (figura 14.21).

14.5.1.1. Celulitis odontognicas La infeccin asociada con invasin del tejido celuloadiposo de relleno de la cara adoptar la forma de celulitis aguda circunscrita o difusa alta, con afectacin del labio superior, mejilla y regin infraorbitaria homolateral, con o sin fluctuacin o fistulizacin. Este cuadro suele iniciarse con una pericoronaritis que se manifiesta con una tumefaccin dolorosa que avanza y da un absceso subperistico que acaba afectando el tejido celular de distintas zonas como la regin geniana o periorbitaria. Generalmente cuando la evolucin es prolongada, el hueso acabar participando en el proceso con lo que aparece una ostetis maxilar. El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y, ulteriormente, extraccin del diente incluido. 14.5.1.2. Absceso palatino Con frecuencia, la manifestacin clnica de infeccin del saco pericoronario del canino incluido adoptar la forma de absceso subpe-

ristico de localizacin palatina. La inspeccin y palpacin con el hallazgo de fluctuacin conducir al diagnstico. Como en el caso anterior, el tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento y extraccin del canino. 14.5.1.3. Osteomielitis maxilar En el caso de una infeccin local a partir del canino incluido mal tratada o de evolucin crnica, el siguiente paso puede ser la produccin de una osteomielitis del maxilar superior. Esta afeccin, si bien rara en comparacin con la de localizacin mandibular, se caracteriza por la presencia de dolor y manifestaciones neurolgicas como anestesia del territorio correspondiente al nervio afecto (nasopalatino, infraorbitario, palatino anterior), con supuracin o no, y un patrn radiolgico caracterstico con imgenes flou o algodonosas, prdida de trabeculacin y formacin de secuestros. El tratamiento consistir en antibioticoterapia, desbridamiento, legrado y extraccin del o de los dientes afectos. 14.5.1.4. Sinusitis maxilar Ocasionalmente, la infeccin del saco pericoronario y ms probablemente, de un quiste folicular originado en el saco pericoronario de un canino incluido puede dar origen a la aparicin de sinusitis maxilar. Esta situacin es ms comn cuando el diente se encuentra prximo al suelo del seno maxilar. La clnica y el tratamiento son comunes a otras sinusitis, agudas o crnicas, de origen dentario, junto con la extraccin del canino incluido. 14.5.1.5. Afectacin pulpar o periodontal de los dientes vecinos Como comentbamos anteriormente, los fenmenos mecnicos originados como consecuencia de la inclusin del canino definitivo pueden conducir a una destruccin sea y dentaria localizada, con rizolisis de los dientes vecinos, y fenmenos de periodontitis aguda, ms frecuentemente crnica, que pueden conducir a confusin en ausencia de un estudio radiolgico (figura 14.22). Esta reabsorcin compresiva puede acompaarse de desplazamientos de los incisivos. La reabsorcin afecta la superficie de la raz, pero puede progresar y lesionar la pulpa dentaria. Como en los casos anteriormente comentados, la radiografa conducir al diagnstico acertado aunque la rizolisis no se ve siempre en las radiografas porque la corona del canino ensombrece los pices de los incisivos, pero se puede evidenciar claramente al hacer las radiografas despus de haber extrado el diente incluido. El tratamiento consistir en la extraccin del canino incluido, adems del tratamiento especfico del diente afecto (endodoncia, ciruga periapical o exodoncia, tratamiento periodontal, etc.). 14.5.1.6. Infeccin focal La asociacin de iridociclitis, uvetis, iritis, etc., e inclusin dentaria sigue siendo objeto de discusin. Los defensores de esta relacin etiopatognica argumentan la teora de la infeccin focal como explicacin a estos cuadros. En nuestra experiencia, ninguno de los casos remitidos a nuestra consulta present mejora significativa tras la extraccin del canino u otro diente incluido, y s a la teraputica con corticoides. Sin embargo, existe numerosa literatura al respecto en favor y en contra, por lo que nuestra actitud es de moderado escepticismo. 14.5.2. QUISTE FOLICULAR Si bien la distincin entre un quiste folicular y un folculo dentario aumentado de dimetro es bastante arbitraria segn Shafer y cols., como vimos en el estudio de Fleury y cols., esta complicacin es relativamente frecuente y afecta a uno de cada 10 pacientes. En la mayora de ellos, no obstante, se tratar una vez ms de un hallazgo radiolgico casual. Ex-

Figura 14.22. Complicaciones infecciosas de los caninos incluidos. (A) Absceso periapical en el 1.1. (B) Rizolisis del 1.1 producida por el canino incluido (1.3).

cepcionalmente, la primera manifestacin clnica ser la presencia de una tumoracin palatina o vestibular renitente (abombamiento de las corticales), acompaada o no de signos inflamatorios (sugestivos de infeccin), que se puede confundir con una sinusitis o una celulitis odontognica. Tambin es posible la movilidad de los dientes cercanos por la destruccin de su base sea por la formacin qustica del canino incluido. El estudio radiolgico mostrar la presencia de una imagen radiotransparente unilocular y bien delimitada, de bordes netos y baja densidad (salvo en caso de infeccin, en que puede ser parcialmente radioopaca) que contiene la corona del canino o parte de la misma. En caso de expansin notable, pueden verse involucrados el seno maxilar y las fosas nasales. As, el quiste folicular entra en contacto con estas estructuras anatmicas y las oblitera total o parcialmente (figura 14.23). El tratamiento de estos quistes puede ser complejo, y requiere la exposicin quirrgica del quiste, su extirpacin y el tratamiento conservador adecuado de los dientes vecinos. Con frecuencia, la afectacin del seno maxilar por perforacin cortical obligar a realizar un abordaje tipo Caldwell-Luc, con drenaje a la fosa nasal por contraabertura. 14.5.3. COMPLICACIONES NEUROLGICAS Con alguna frecuencia, la inclusin del canino se asocia a un cuadro conocido como Neuropata trigeminal que, en algunos aspectos, puede evocar las manifestaciones clnicas de la neuralgia trigeminal de segunda rama. Los caninos incluidos pueden ser causa de dolor dental (odontalgia) especialmente si los dientes vecinos han sido lesionados por stos incluso con afectacin pulpar. Las fuerzas eruptivas que ejercen presin sobre el hueso vecino, los dientes adyacentes y los tejidos blandos pueden producir estmulos dolorosos que son percibidos localmente o ser de naturaleza referida (re-

agudeza visual, zumbidos de odos, vrtigos, acfenos y otras alteraciones sensitivas (zonas de disestesias). 14.5.4. TUMORES Excepcionalmente la inclusin del canino se debe a la presencia de un tumor, que actuara como obstculo mecnico a la erupcin. El tumor que ocasiona con ms frecuencia la inclusin del canino superior es el odontoma compuesto, dada la localizacin preferente de esta neoformacin odontognica en la porcin ms anterior del maxilar superior (figura 14.1). En estos casos, habitualmente asintomticos, el diagnstico se producir tras la comprobacin clnica de la ausencia del canino permanente en la arcada dentaria y el estudio radiolgico consecutivo. En estos casos el tratamiento puede ser conservador una vez llevada a cabo la extirpacin del tumor. Otras neoformaciones causantes de inclusin, mucho menos frecuentes son los osteomas. Su aparicin mltiple en los maxilares se asocia al sndrome de Gardner. Se han descrito casos excepcionales de tumores malignos (carcinomas intraseos) que han aparecido en un quiste folicular degenerado en relacin con un canino incluido (figura 14.24). 14.5.5. REABSORCIN Segn Stafne, los dientes incluidos son los que con ms frecuencia sufren reabsorcin. La causa de este fenmeno es desconocida. En un estudio de 226 dientes incluidos en los que ocurri reabsorcin, el 78% se localiz en el maxilar superior y, de ellos, el 60% eran caninos. La reabsorcin comnmente se inicia en la corona, con destruccin total o parcial de la misma. Esta destruccin irregular ha dado origen al trmino caries del diente incluido, lo que etiolgicamente es imposible. Radiolgicamente se aprecia una disminucin de densidad, especialmente llamativa cuando se trata de la corona (figura 14.25). Los dientes incluidos pueden ocasionar la reabsorcin de las races de los dientes vecinos por un mecanismo ignorado. Para Shafer y cols., la explicacin se hallara en el tejido conectivo situado habitualmente entre la corona del canino y las races vecinas y que incluira en su seno clulas responsables de la reabsorcin. Se estima que en el 0,71% de los casos de caninos incluidos en nios entre 10 y 13 aos, existe una reabsorcin de los incisivos laterales permanentes. La reabsorcin del incisivo lateral superior es un hallazgo muy frecuente en la praxis diaria (12% de los caninos superiores incluidos para Ericson y Kurol) hasta el extremo de que su extensin a veces hace inviable cualquier tipo de teraputica conservadora y nos vemos abocados a su extraccin. En estos casos no procede la extraccin del canino incluido, sino que debemos hacer todo lo posible para colocarlo en la arcada dentaria (figura 14.26).

Figura 14.23. Presencia de quistes foliculares en caninos incluidos. (A) Radiografa oclusal que nos permite ver un 1.3 incluido con un quiste folicular. (B) Quiste folicular de grandes dimensiones en relacin con un 4.3 incluido.

gin ocular, odo, cefalea frontal o de la zona lateral de la cara y hasta el dorso del cuello y cintura escapular). Una investigacin detallada de la historia clnica, cronologa y circunstancias del cuadro descartar la neuralgia esencial. En este punto debemos hacer hincapi en la necesidad de seguir un protocolo riguroso en el estudio de las algias faciales. La confusin de una neuralgia sintomtica, ocasionada por la presencia de un canino superior incluido, con una neuralgia esencial es tan grave como lo contrario. No debemos olvidar que una neuralgia sintomtica del V par puede ser el primer indicio de una lesin intracraneal. En ocasiones los caninos incluidos pueden inducir algias faciales atpicas (simpatalgias, causalgias, psicalgias) o algias similares al sndrome de Sluder (neuralgia del ganglio esfenopalatino). Slo podr confirmarse su interrelacin si cesa el cuadro doloroso cuando hacemos su exodoncia. Se describen tambin en este caso algias faciales de tipo vasomotor, trastornos motores como espasmos faciales (blefarospasmo), parlisis o paresias faciales, presencia de edema en la mejilla y lagrimeo, alteraciones trficas como placas de alopecia areata de localizacin frontoparietal y alteraciones sensoriales como disminucin de la

14.6. TRATAMIENTO DE LOS CANINOS INCLUIDOS

Cuando existe una confirmacin radiolgica precoz de la inclusin del canino permanente asociada a una falta de reabsorcin del canino temporal, debe indicarse la extraccin inmediata de este ltimo. De esta forma, Ericson y Kurol observaron una normalizacin de la erupcin en el 78% de los casos de caninos incluidos por palatino. Cuando la corona del canino permanente est colocada por mesial de la lnea media radicular del incisivo lateral, se observa un xito del 64%, mientras que si la corona del canino se encuentra por distal de dicha lnea, se solucionan el 91% de los casos. Estos cambios se producen incluso cuando el eje longitudinal del canino incluido est inclinado 55 respecto al plano vertical normal. Recomendamos efectuar un seguimiento radiolgico hasta 1 ao despus de la extraccin del canino temporal; transcurrido

Figura 14.25. Reabsorcin de la corona del 2.3 incluido (radiografa oclusal). A

C B

Figura 14.24. Carcinoma intraseo en un quiste folicular. (A) Ortopantomografa que evidencia la presencia de un 1.3 incluido con una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Reseccin de la lesin maligna. (C) Reconstruccin inmediata con un injerto autlogo de cresta ilaca.

Figura 14.26. Reabsorcin de la raz del incisivo lateral superior izquierdo. (A) Imagen clnica. (B) Detalle de la ortopantomografa.

este tiempo, si no se observan cambios, ya no debemos esperar que stos acontezcan (Ferguson). En los pacientes en los que el canino incluido (diente con gran valor esttico y funcional) se encuentra en una posicin que permite presumir la posibilidad de su traccin ortodncica a la arcada dentaria, como se describe en el captulo 16, se realizar la exposicin o fenestracin quirrgica con o sin colgajo de reposicin apical. Cuando no es as, el tratamiento de eleccin ser la exodoncia quirrgica. Como hemos comentado, la probabilidad de aparicin de cualquier tipo de complicaciones y especialmente de un quiste folicular asociado a la inclusin del canino es del 10%. As pues, salvo en la circunstancia comentada (colocar el diente en la ar-

cada), el tratamiento ser la extraccin. Otras indicaciones de exodoncia en el paciente adolescente o en el adulto joven son: Impactacin contra los dientes adyacentes. Inclusiones en posiciones extremas muy alejadas de la arcada dentaria. Anquilosis, constatada radiolgicamente. Reabsorciones coronales. Episodios infecciosos repetidos. Alteraciones importantes de la morfologa del canino (acodaduras radiculares, anomalas de la corona, etc.). Fracturas de la raz.

 Prostodoncia (prtesis fija, prtesis completa, prtesis implanto- soportada). Es indispensable eliminar todo canino incluido situado en la regin apical de un diente que tiene que ser pilar de una prtesis fija, por motivos obvios. Pacientes reacios al tratamiento ortodncico-quirrgico. Hay que explicarles con claridad el pronstico negativo a largo plazo del canino temporal y los riesgos que entraa dejar un diente incluido. El canino decidual acabar exfolindose y ser inevitable el tratamiento protsico (corona sobre un implante). Presencia de alguna de las complicaciones descritas anteriormente. La extraccin quirrgica del canino incluido es una intervencin con frecuencia compleja, que requiere entrenamiento y conocimiento de las relaciones anatmicas del diente incluido con las estructuras vecinas que ya hemos descrito. Antes de proceder a la intervencin, en el momento del diagnstico deberemos, ante todo, determinar si realizaremos algn gesto quirrgico adicional (ciruga periapical, quistectoma, legrado seo o sinusal, extraccin de otros dientes, etc.) si existe alguna de las complicaciones asociadas ya citadas. En caso de no poder optar por la colocacin del canino en la arcada dentaria con los procedimientos quirrgico-ortodncicos, aconsejaremos siempre su extraccin. Nunca nos arrepentiremos de este tratamiento radical y s que es posible que muchas veces esto suceda por no haberlo hecho en el momento conveniente. En este sentido si debe hacerse la exodoncia, es mejor efectuarla precozmente porque esto facilita la tcnica ya que la raz no est an formada y el pice no estar incurvado, existir un espacio pericoronario, etc. La abstencin teraputica estar justificada en contadas ocasiones (enfermedad sistmica grave, embarazo, etc.), ya que en todo caso estaremos esperando a que aparezcan complicaciones para actuar. Si por complacencia con el paciente no indicamos tratamiento alguno, por lo menos deberemos recomendarle controles clnicos (cada 6-12 meses) y radiolgicos (cada 2 3 aos). Donado recuerda en este sentido que todo diente incluido es un quiste folicular en potencia, y que el epitelio de este quiste con una embriognesis anormal tiene una mayor potencialidad para producir tejidos dentarios y acmulos de clulas ameloblsticas que formarn los ameloblastomas murales. No debe olvidarse que un 3% de los quistes foliculares presenta esta evolucin y que se considera que el 33% de los ameloblastomas procede de quistes foliculares. Tambin, en ocasiones excepcionales, este epitelio puede malignizarse (figura 14.24). En ocasiones el paciente puede considerar la posibilidad de no hacer ningn tipo de tratamiento cuando considera su esttica dental satisfactoria. Esto ocurre a menudo cuando se conserva el canino temporal, sin procesos de atriccin y caries que lo afecten. Al tomar la decisin teraputica, tambin debe recordarse que el canino temporal raramente permanecer en su sitio despus de los 40 aos de edad y en todo caso en la mayora de los pacientes tiene un aspecto esttico desfavorable y su funcionalidad es normalmente nula. Laskin tambin recomienda la exodoncia temprana, en caso de que no se pueda colocar el canino en su posicin fisiolgica en la arcada dentaria, ya que entonces la ciruga es menos complicada. En personas jvenes el pice de la raz an no se ha formado y el folculo que rodea la corona dentaria no ha llegado a atrofiarse, pero posteriormente el estrecho espacio folicular y la curvatura de la zona apical ocasionan gran dificultad durante la avulsin de este diente. Si finalmente se extrae el canino incluido, se intentar, mediante tratamiento ortodncico, colocar el primer premolar en su posicin o se abrir el espacio necesario para su reemplazo prostodncico, preferiblemente implanto-soportado.

Un caso especial es la presencia de un canino incluido en un paciente ya intervenido de fisura palatina y labio leporino; en estos casos normalmente el diente no erupciona por falta de hueso alveolar, por falta de espacio o por la presencia de la cicatriz quirrgica. Si no podemos anticiparnos y recolocar ortodncicamente el diente, efectuaremos su extraccin. No obstante si el canino se ha formado y es accesible, haciendo un injerto de hueso autgeno muchas veces se facilita su erupcin en este tejido seo. 14.6.1. ANESTESIA La decisin de practicar la intervencin bajo anestesia general, anestesia local con sedacin o simplemente anestesia local, depender, adems de la dificultad objetiva de la extraccin, fundamentalmente de la experiencia y habilidad para efectuar la tcnica quirrgica, adems de la destreza en el manejo del paciente. En casos de inclusiones bilaterales, cuya extraccin quirrgica se prevea complicada, solemos dar preferencia a la anestesia general con intubacin nasotraqueal y taponamiento farngeo con gasa. Es difcil prever la duracin de la intervencin quirrgica, pese a haber realizado un estudio radiolgico meticuloso, ya que algunas caractersticas referentes a la forma y posicin del canino, as como su proximidad a los dientes adyacentes son difcilmente valorables en las exploraciones complementarias. La duracin de la intervencin suele alargarse significativamente en los casos en que la inclusin adopta una posicin intermedia respecto a la arcada dentaria. En los casos sometidos a anestesia general, somos partidarios de hacer una infiltracin de la zona con anestsico local asociado a un vasocontrictor, por la accin hemosttica del vasoconstrictor, y particularmente para controlar el sangrado en el paladar, adems de conseguir un control del dolor en los momentos inmediatamente posteriores a la recuperacin de la consciencia. La anestesia local puede ser empleada cuando se tiene gran experiencia en este tipo de exodoncias o cuando el canino incluido est muy superficial y es de fcil acceso. En ocasiones para favorecer la comodidad del paciente al efectuar este tipo de tcnicas, nos ayudamos de la sedacin endovenosa o con xido nitroso. La laboriosidad de la intervencin quirrgica (tiempo operatorio largo), la edad y la emotividad del paciente pueden recomendar una premedicacin sedante. La tcnica de anestesia locorregional recomendada en cada caso debe conseguir la anestesia de los siguientes nervios: 14.6.1.1. Canino superior Posicin palatina Nervio infraorbitario Nervio nasopalatino Nervio palatino anterior Posicin vestibular o intermedio Nervio infraorbitario Nervio nasopalatino Nervio palatino anterior Nervio alveolar superior medio 14.6.1.2. Canino inferior Posicin vestibular, lingual o intermedio Nervio dentario inferior Nervio lingual La anestesia de estos nervios puede conseguirse con tcnicas de anestesia troncular o infiltrativa supraperistica o una combinacin de las dos, tal como se expuso en el captulo 5.

Figura 14.27. (A) Incisin festoneada palatina para el abordaje de un canino superior derecho. (B) Incisin sulcular para extraer los dos caninos superiores incluidos. A B

Figura 14.28. (A) Diseccin del colgajo de fibromucosa palatina. (B) Diseccin de un colgajo palatino envolvente de toda la arcada dentaria conservando el paquete vsculo-nervioso nasopalatino.

14.6.2. POSICIN DEL PACIENTE Cuando el canino incluido est en posicin palatina es conveniente colocar la cabeza del paciente en hiperextensin, para una mejor visin de la regin palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos al paciente ligeramente incorporado. 14.6.3. TCNICA QUIRRGICA 14.6.3.1. Canino superior en posicin palatina Se coloca al paciente en decbito supino con la cabeza en hiperextensin, para evitar posibles riesgos por alteraciones en la deglucin, y con la mejor iluminacin posible. En ocasiones es necesario trabajar con luz frontal. Como en todos los casos, el cirujano diestro se colocar delante y a la derecha, y el ayudante enfrente del operador y a la izquierda del paciente y viceversa si el cirujano es zurdo. Si se realiza bajo anestesia local, se efectuar el bloqueo del nervio nasopalatino y de ambos nervios palatinos anteriores, salvo en el caso de que la inclusin sea unilateral en el que ser suficiente la del nervio correspondiente del lado de la inclusin. Se completar la anestesia con la infiltracin del nervio infraorbitario o de ambos si la posicin es medial o cuando sea bilateral. Podr opcionalmente iniciarse la intervencin quirrgica infiltrando entre el periostio y el hueso con solucin anestsica o suero fisiolgico con el objeto de facilitar el despegamiento del colgajo. 14.6.3.1.1. Incisin Utilizamos la incisin denominada festoneada, siguiendo los cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del pri-

mer molar de un lado al canino o primer premolar del lado contrario, o al primer molar si la inclusin es bilateral (figura 14.27). Es conveniente mantenerse lo ms prximo posible a los cuellos y espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna porcin del margen gingival adherido. Debemos seguir la regla de preparar exposiciones amplias que nos faciliten la visin, por lo que no resulta aconsejable reducir la extensin del colgajo con la excusa de limitar la agresin quirrgica. Si bien este principio debe acompaarnos en toda nuestra actividad quirrgica, en este caso es primordial por la visin tan limitada que obtenemos. No somos partidarios de las descargas palatinas, sea cual sea su nivel ya que no aportan ventajas y s numerosos inconvenientes especialmente al efectuar la sutura. 14.6.3.1.2. Diseccin del colgajo A nuestro juicio ste es uno de los tiempos ms difciles, pues la fibromucosa palatina se encuentra fuertemente adherida al hueso de la apfisis palatina del maxilar superior, lo que hace que debamos evitar movimientos intempestivos con el disector que debe estar siempre aplicado sobre el hueso. Es recomendable efectuar el despegamiento en un frente extenso y seguir avanzando con tacto y energa a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud (figura 14.28). Ello nos evitar desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia al despegamiento en la regin del paquete nasopalatino, que se puede seccionar con el bistur elctrico (corte-coagulacin) sin mayor trascendencia a pesar de que intentaremos conservar su integridad especialmente en los abordajes de una sola hemiarcada. A medida que nos desplazamos hacia atrs con el colgajo, la resistencia al despegamiento

se va reduciendo. En este punto debemos ser cuidadosos y detener la diseccin al nivel de los primeros molares con objeto de no lesionar los pedculos vsculo-nerviosos palatinos, lo que puede ocasionar desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el colgajo. Finalizado este tiempo, resulta til, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujecin en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar opuesto. As se mantendr apartado el colgajo, lo que conferir mayor comodidad y liberar al ayudante (figura 14.29). En el caso de abordajes bilaterales con seccin del pedculo nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los sujetamos con una pinza de forcipresin. En la mayora de los casos reclinamos y protegemos el colgajo fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeo, un separador plano o maleable o una legra de Howarth. Hemos preparado pues un colgajo envolvente de grosor completo con la ayuda de los periosttomos de Freer u Obwegeser. Algunos autores prefieren iniciar el despegamiento del colgajo efectuando la sindesmotoma y posteriormente disecar la zona ms posterior, que es ms fcil de despegar, para ir deslizando sucesivamente el periosttomo hacia delante y hacia la lnea media. 14.6.3.1.3. Ostectoma Una vez expuesta la superficie de la bveda sea palatina (apfisis palatina del maxilar superior) tras la diseccin del colgajo envolvente, realizaremos una inspeccin de la misma. En muchos de los casos no observaremos ninguna anomala que facilite la identificacin de la posicin del canino. Sin embargo, en ocasiones veremos el relieve correspondiente a la corona. Con menor frecuencia, en los casos de posicin palatina submucosa, encontraremos ya una porcin del saco pericoronario al estar perforado el tejido seo. Los objetivos de la ostectoma son exponer la corona y el cuello del diente, eliminar la resistencia a la extraccin creando una va de salida, y permitir la aplicacin del elevador o de los bocados del frceps. Utilizaremos una pieza de mano o un contrangulo con una potencia mxima de 20.000 rpm y fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8. Iremos retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cspide, en la posicin supuesta segn el estudio radiolgico y, ocasionalmente, como ya hemos comentado, por el relieve de la corona o la presencia del saco pericoronario. En este tiempo debemos evitar lesionar los dientes adyacentes, por lo que no nos aproximaremos a ellos. Durante esta maniobra quirrgica, hay que irrigar constantemente el campo operatorio con suero fisiolgico o agua destilada estril para refrigerar la fresa y limpiar la zona, facilita as la visin del cirujano y evita posibles lesiones iatrognicas (necrosis sea). Con el fin de impedir que la sangre y el lquido de irrigacin resbalen hacia la faringe, la cabeza estar basculada hacia atrs y la aspiracin se efectuar en el diedro posterior en la zona del segundo premolar. Gracias a la irrigacin y la aspiracin combinadas, el aspecto ms blanco y ms brillante de la corona dentaria, la har visible, aunque la fresa se guiar principalmente por la diferencia de resistencia al tacto entre el tejido seo y el diente incluido. Con frecuencia, advertiremos en este momento que el diente se encuentra ms profundo de lo que suponamos. As pues es recomendable prestar mucha atencin a los detalles anatmicos del diente a medida que ste vaya apareciendo, para as dirigir adecuadamente el resto de la ostectoma. Con frecuencia, en un principio iremos a parar a la regin del cuello o al tercio superior de la corona. La identificacin de detalles tales como el cngulo o el mismo cuello dentario sern de gran ayuda. En estos casos de inclusin profunda puede estar indicado hacer la os-

Figura 14.29. (A) Sujecin del colgajo palatino con un punto en U. (B) Imagen intraoperatoria de esta accin.

Figura 14.30. Ostectoma en estampilla o sello postal.

tectoma en estampilla o sello postal (practicar una serie de perforaciones que despus unimos entre s) y con fresas de acero y no de carburo de tungsteno para evitar lesiones de las estructuras dentarias vecinas (figura 14.30).

C 1 2

1 2 3 Figura 14.31. (A) Ostectoma para liberar la corona del canino incluido. (B) Odontoseccin en el cuello dentario. (C) Odontoseccin en dos o tres fragmentos.

Una vez expuesta toda la corona hasta el cuello dentario, haremos un surco a su alrededor, con objeto de facilitar las maniobras de luxacin. 14.6.3.1.4. Luxacin Antes de proceder a realizar cualquier ostectoma adicional u odontoseccin, es recomendable siempre intentar la luxacin del canino mediante el botador. Utilizando un elevador recto en ocasiones conseguiremos movilizarlo, y finalizaremos la extraccin con botadores de Pott. Sin embargo, a menudo este gesto resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectoma en los puntos susceptibles de crear una retencin e intentar nuevamente la luxacin. 14.6.3.1.5. Odontoseccin Cuando tras una serie repetida de intentos, siempre sin brusquedad, no se consigue luxar el diente por la angulacin de la raz, la impactacin de la corona del canino entre las races de los dientes vecinos, etc.,

deberemos proceder a la odontoseccin. La efectuaremos mediante una fresa de fisura o con una fresa redonda o cilndrica de carburo de tungsteno montada en un micromotor. Se lleva a cabo a nivel del cuello anatmico en sentido transversal. Habitualmente no es preciso realizarla de forma completa, en profundidad, ya que, una vez alcanzada la porcin ms profunda, mediante un elevador recto o de Pott, y una ligera rotacin, podemos proceder a fracturar el diente en dicha zona, momento que se evidencia con un ruido seco. A continuacin, procederemos a extraer los fragmentos con los botadores, eliminando primero normalmente la corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores la raz hacia el espacio as creado. Con frecuencia, deberemos hacer secciones adicionales o la reseccin de un fragmento dentario, especialmente en aquellos casos en que la cspide, por su proximidad a los dientes vecinos, resulte difcil de exponer. En estos casos resulta til hacer una seccin doble, paralela, en el cuello dentario. Una vez eliminado el fragmento intermedio y gracias al espacio creado podremos retirar los correspondientes a la corona y a la raz (figura 14.31).

En la mayora de los casos si no hacemos la odontoseccin del canino porque queremos extraer el diente entero, nos veremos obligados a efectuar amplias ostectomas, accin que generalmente no es deseable y que adems suele ser fuente de mltiples complicaciones como la lesin de los dientes vecinos. Con la odontoseccin no slo conseguimos fragmentar el diente, sino que eliminamos una rodaja ms o menos amplia del mismo, lo que crea un espacio libre, suficiente para movilizar la corona o la raz y obtener as su luxacin. 14.6.3.1.6. Avulsin Si hemos conseguido luxar el diente sin hacer odontoseccin, colocaremos el elevador de Pott, lateralmente a la corona y, mediante rotacin, apartando aqulla de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso palatino especialmente del lado medial que es ms solido, completaremos la avulsin. En ocasiones, si conseguimos realizar una buena presa, mediante un frceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsin. Estos gestos ms simples suelen ser posibles cuando el canino est en situacin vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localizacin favorable (figuras 14.32 y 14.33). En ocasiones es til colocar los dos elevadores de Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de ellos, hasta conseguir la extraccin del canino incluido. En caso de haber efectuado odontoseccin, extraeremos primero la corona (desplazndola hacia atrs) y, seguidamente, la raz (figura 14.34). Si sta permanece todava inmvil, especialmente si presenta dilaceracin, descubriremos parte de la misma mediante fresado adicional. Con frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o muesca en la dentina de la porcin radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular desplazndolo hacia adelante. Si durante la extraccin se fractura el pice del canino incluido, intentaremos extraerlo y para ello puede ser de gran ayuda una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular; pero si vemos que la maniobra de extraccin puede traer ms riesgos que beneficios (ampliacin de la eliminacin de hueso, comunicaciones con las fosas nasales o el seno maxilar, desplazamiento del pice, etc.), dejaremos el pice en su sitio, tomando buena nota de ello para los sucesivos controles postoperatorios. Siempre que intentemos extraer un diente incluido, deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares de los dientes vecinos erupcionados para darles apoyo y soporte, y especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita. 14.6.3.1.7. Restauracin y limpieza de la zona operatoria Para finalizar la intervencin quirrgica y una vez comprobada la extraccin completa del canino, efectuaremos un legrado del alvolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de tejido de granulacin (figura 14.35). Un lavado meticuloso con suero fisiolgico o agua destilada estriles y una regularizacin de los resaltes seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin de eliminar posibles zonas de sangrado o cualquier cogulo adherido al mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formacin de hematomas disecantes que comprometan su vitalidad. 14.6.3.1.8. Sutura Una vez repuesto el colgajo en posicin, aplicaremos presin digital sobre toda su superficie a fin de adaptarlo al paladar. Realizaremos la sutura de mucosa vestibular a mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios, o bien de Blair Donati. Iniciamos la sutura por la pa-

Figura 14.32. Extraccin del 2.3 incluido por palatino. (A) Preparacin de un colgajo envolvente palatino y ostectoma. (B) Avulsin y limpieza de la zona operatoria. (C) Sutura con puntos en 8.

pila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y anudamos los puntos sobre la cara vestibular. En estos pacientes es muy til efectuar puntos sueltos simples peridentarios (en las papilas) en forma de 8; es decir, cogemos slo la papila vestibular en su base al ir de vestibular a palatino, y al volver de palatino a vestibular, slo cogemos la papila palatina. El nudo se efecta en el lado vestibular. 14.6.3.1.9. Apsitos No suelen ser precisos, aunque la compresin digital con una gasa sobre la bveda palatina durante 5-10 minutos o la colocacin de una frula o placa palatina de material acrlico transparente con ganchos retentivos previamente preparada pueden ayudar a adaptar nuevamente el colgajo a su lecho e impedir la formacin de un hematoma sub-

Figura 14.33. Extraccin de dos caninos superiores incluidos. (A) Ortopantomografa. (B) Preparacin de un colgajo envolvente palatino y ostectoma que nos permite dar una va de salida a los dientes incluidos. (C) Extraccin. (D) Caninos avulsionados.

Figura 14.34. (A) Extraccin de la corona dentaria. (B) Extraccin de la raz apoyando el botador en una muesca efectuada en su superficie externa.

Figura 14.35. Legrado y limpieza de la zona operatoria.

mucoso. Esta complicacin es, en la prctica habitual, muy poco frecuente. Si colocamos esta placa palatina con acondicionador de tejidos, debe comprobarse que no produce isquemia de los tejidos subyacentes como resultado de un exceso de presin local, ya que ello ocasionara la necrosis del colgajo fibromucoso palatino. En la figura 14.36 podemos ver la secuencia completa de la extraccin de un canino en posicin palatina horizontal sin necesidad de efectuar odontoseccin. En la figura 14.37 observaremos los pasos quirrgicos para la extraccin de un canino en posicin palatina vertical, incluyendo la odontoseccin en el cuello dentario. La figura 14.38 esquematiza los distintos tiempos operatorios de una extraccin de dos caninos incluidos en posicin palatina. 14.6.3.2. Canino superior en posicion vestibular Esta variedad, menos frecuente, presenta habitualmente menos complicaciones y su extraccin quirrgica resulta ms sencilla y con mejor visin y acceso que en la posicin palatina. La anestesia locorregional, como vimos anteriormente, se realizar a nivel de los nervios infraorbitario, nasopalatino y alveolar superior medio. Ocasionalmente puede ser necesario efectuar la anestesia de la mucosa nasal anterior mediante la colocacin en el suelo de la fosa nasal de una torunda de algodn empapada en xilocana al 3%. Biou recomienda hacer adems una infiltracin en el fondo del vestbulo bucal correspondiente a los incisivos centrales derecho e izquierdo con el fin de bloquear las conexiones entre los nervios infraorbitarios de ambos lados y para permitir colocar adecuadamente los separadores sin producir dolor. El paciente se colocar sentado o semirreclinado y con la cabeza ligeramente girada hacia el lado del cirujano, con la arcada dentaria superior a la altura de su hombro. El operador se sita delante y a la derecha del paciente. 14.6.3.2.1. Incisin En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y vlidas igualmente para facilitar el abordaje vestibular: la incisin de Neumann y la semilunar de Partsch, de concavidad superior. En nuestra prctica, preferimos emplear la de Neumann. En caso de hacer la incisin semilunar, siempre la efectuaremos a suficiente distancia de la zona operatoria ya que, si la lnea de sutura cae sobre el defecto quirrgico creado en el hueso tras la extraccin, la aparicin de complicaciones en la

misma, como dehiscencia o infeccin de la sutura, puede conducir a la infeccin de la cavidad sea residual. Esta incisin puede ser especialmente til en el caso de que el canino incluido est en una posicin alta y que el paciente sea portador de coronas o puentes en los dientes adyacentes, ya que no ocasiona retraccin gingival ni alteraciones periodontales, ms frecuentes en el caso de emplear la incisin de Neumann. Debe recordarse que para que esto suceda, la parte ms baja de la incisin debe estar a ms de 0,5 cm del margen gingival (figura 14.39). Normalmente hacemos una incisin de Neumann con las dos descargas vestibulares abiertas hacia distal. La incisin ir normalmente desde el segundo premolar derecho al homnimo del lado izquierdo situando las descargas en la zona correcta. Si debemos efectuar la extraccin de un nico canino superior, haremos la incisin de Neumann parcial con slo una descarga situada en la zona del segundo premolar del lado afecto, liberando hasta la zona del incisivo central del otro lado. Algunos autores recomiendan situar la descarga vestibular en el lmite anterior de la inclusin, es decir, desde el margen gingival del incisivo lateral o central hasta el fondo vestibular con un trazo que se dirige hacia arriba y adelante. Esta incisin deja una cicatriz mucosa en una zona muy visible pero da una buena visibilidad operatoria y el riesgo de retraccin gingival a nivel de los incisivos es escaso (figura 14.39). 14.6.3.2.2. Diseccin del colgajo mucoperistico Con el periosttomo de Freer o de Obwegeser levantaremos un colgajo de grosor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que viene facilitado por ser menos adherente que la fibromucosa palatina (figura 14.40). Una vez expuesta convenientemente la superficie vestibular del maxilar superior, intentaremos identificar el relieve de la corona del canino aunque la presencia de relieves en esta regin puede ser engaosa; en ocasiones puede corresponder a las races de los dientes adyacentes. Si despegamos un colgajo muy amplio y con extensin hacia arriba, debe tenerse la precaucin de no lesionar el tronco del nervio infraorbitario; hay que tener en cuenta que la seccin de alguna de sus ramas terminales durante la incisin es inevitable aunque ello no acarrea nunca consecuencias importantes. 14.6.3.2.3. Ostectoma Con la fresa redonda de carburo de tungsteno del n 8, en idnticas condiciones a las descritas para la posicin palatina, retiraremos el hueso que recubre el diente que en muchas ocasiones es una cortical vestibu-

A B

Irrigacin

Aspirador

E F

Figura 14.36. Extraccin de un canino superior en posicin palatina horizontal. (A) Anestesia local. (B) Incisin sulcular palatina. (C) Diseccin de un colgajo envolvente. (D) Ostectoma. (E) Luxacin y extraccin. (F) Sutura.

lar muy adelgazada y de fcil eliminacin. En ocasiones, se encontrar relativamente alto, lo que nos obligar a ampliar la diseccin del colgajo mucoperistico. As pues el contacto con el canino incluido se establece rpidamente tras la perforacin de la cortical sea externa; si no sucede as, es peligroso e intil penetrar ms profundamente. Recomendamos ante esta eventualidad la realizacin de una ostectoma de la cortical sea que sirva de ventana (0,5 cm de dimetro) y pru-

dentemente iremos buscando, con la fresa a baja velocidad o con pinza gubia, el diente incluido. Debemos liberar la corona dentaria en toda la superficie expuesta por vestibular y las dos caras proximales (figura 14.40). La exposicin debe ser amplia para permitir un buen acceso a la corona y al cuello del diente, pero sin perder el control de la fresa ya que si no con toda seguridad produciramos lesiones en las races vecinas.

E F

Figura 14.37. Extraccin de un canino superior en posicin palatina vertical. (A) Incisin sulcular y despegamiento de un colgajo envolvente. (B) Ostectoma y odontoseccin en el cuello dentario. (C) Separacin de la corona y la raz. Extraccin de la corona. (D) Ostectoma en la zona radicular. (E) Extraccin de la raz. (F) Sutura.

14.6.3.2.4. Avulsin Habitualmente, la extraccin del canino en esta situacin resultar sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos hacer la odontoseccin u otras maniobras descritas en el apartado correspondiente a la posicin palatina (figura 14.40). Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre ste y el lecho seo me-

diante ligeros movimientos de rotacin. La laxitud del hueso del maxilar superior facilita la introduccin del elevador, movilizando el diente y produciendo su extraccin. Todas estas maniobras deben ejecutarse prudentemente, evitando la presin sobre los dientes vecinos y sobre el fino hueso que los cubre. As se evita que estos dientes se luxen, se desplacen o se lesionen (figuras 14.41 y 14.42).

E F

Figura 14.38. Extraccin de los dos caninos superiores incluidos por palatino. (A) Incisin sulcular palatina. (B) Despegamiento de un colgajo envolvente. (C) Colgajo de la fibromucosa palatina. (D) Ostectoma. (E) Odontoseccin. (F) 1. Extraccin de la corona. 2. Efectuamos una muesca en la raz. 3. Extraccin de la raz. 4. Regularizacin sea con fresa redonda de acero.

14.6.3.2.5. Restauracin, lavado y sutura Como en el caso anterior, retiraremos los restos del saco pericoronario aunque ste suele salir unido a la corona en el momento de la extraccin, regularizaremos los bordes seos y, tras una ltima inspeccin, procederemos a la sutura. En el caso de haber elegido la incisin de Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos sueltos peridentarios o de Blair Donati.

En la figura 14.43 podemos ver la secuencia completa de la extraccin de un canino incluido en posicin vestibular. 14.6.3.3. Canino superior en posicion intermedia o mixta Esta situacin, an menos frecuente que la anterior, ser habitualmente un hallazgo intraoperatorio. Se tratar, por lo general, de un canino en posicin palatina segn el estudio radiogrfico, que presentar

Figura 14.39. Incisiones alternativas para la extraccin de un canino superior incluido por va vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga por distal. (B) Incisin de Neumann parcial con descarga por mesial a nivel del 1.1 del 2.1. (C) Incisin de Neumann. (D) Incisin semilunar de Partsch.

Figura 14.40. (A) Diseccin del colgajo mucoperistico. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin. (D) Extraccin de la corona y despus desplazamos la raz hacia abajo para hacer su extraccin.

Figura 14.42. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin de un colgajo triangular con descarga vertical por distal. (B) Extraccin del canino incluido y limpieza de la zona operatoria.

Figura 14.41. Extraccin del 2.3 incluido por vestibular. (A) Preparacin de un colgajo triangular. (B) Ostectoma. (C) Odontoseccin.

el pice en posicin vestibular. Al utilizar la va palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la tcnica tiene variaciones. La secuencia, en este caso, ser la siguiente: Abordaje palatino, exposicin de la corona y odontoseccin si es preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona dentaria mediante la ostectoma pertinente. Debemos descubrir la corona y el tercio cervical de la raz y seccionar el canino lo ms cerca posible del cuello dentario. La odontoseccin completa como en los otros casos se efecta con el botador introducido en la ranura hecha con la fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior o el interior segn su posicin. Una vez retirada la corona y si tras intentar retirar la raz, vemos que presenta resistencia y se encuentra entre el incisivo lateral y el primer bicspide o bien entre ambos bicspides, ampliaremos el abordaje quirrgico con una segunda va. Abordaje vestibular y ostectoma. Una vez identificado y luxado el pice, trataremos de retirarlo por esta va y si no lo conseguimos, procuraremos luxarlo completamente con un elevador e impulsarlo hacia la cavidad palatina correspondiente a la corona para as finalizar la avulsin por va palatina. El no tener en consideracin esta situacin intermedia puede llevarnos a intentar hacer la extraccin por una sola va, lo que adems de alargar exageradamente la intervencin quirrgica dar lugar a mltiples accidentes y complicaciones (figura 14.44). En este caso al quedar un defecto con la prdida de las dos corticales estar, recomendado emplear tcnicas de regeneracin tisular guiada (membranas reabsorbibles por palatino y vestibular y relleno de la cavidad con materiales de regeneracin sea).

Figura 14.43. Extraccin de un canino superior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann. (B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. (C) Ostectoma en sello postal. (D) Odontoseccin en el cuello dentario. (E) Extraccin de la corona y la raz por separado. (F) Sutura.

14.6.3.4. Consideraciones especiales 14.6.3.4.1. Canino incluido en el seno maxilar Aunque posible, esta variante es excepcional. En este caso, el abordaje sera el convencional para el seno maxilar, es decir incisin en fondo de vestbulo a nivel de la fosa canina ya que el fondo de saco vestibular nos ofrece una mucosa laxa con un excelente y abundante poder de reparacin, ostectoma de la pared anterior, exploracin de la cavidad, ostectoma y avulsin del diente.

14.6.3.4.2. Canino en el suelo de la fosa nasal Este caso, si cabe ms raro que el anterior, requiere un abordaje complejo a travs de una incisin amplia en el fondo del vestbulo, diseccin de la mucosa nasal y ostectoma a demanda, en funcin de la profundidad a la que se encuentre el diente. 14.6.3.4.3. Pacientes edntulos En los pacientes desdentados totales, muchas veces los caninos incluidos pasan inadvertidos en el momento en que se extraen los otros

B A

Figura 14.44. Extraccin de un canino superior en posicin intermedia (vestbulo-palatino). (A) Abordaje palatino. (B) Ostectoma para visualizar la corona del diente. (C) Abordaje vestibular y ostectoma para visualizar la raz dentaria. (D) Extraccin de todo el diente por palatino por accin del botador y del escoplo. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona por palatino y la raz puede eliminarse por vestibular o por palatino.

dientes, pero la presin de la prtesis dentaria removible, al irritar la zona puede estimular el mecanismo eruptivo y al no estar presentes los dientes que obstaculizaban su camino, el diente incluido intenta erupcionar. La presin de la prtesis completa asimismo acarrea reabsorcin sea lo que tambin facilita la erupcin del canino o que ste se site en posicin submucosa, con posible contacto con la cavidad bucal con las complicaciones de tipo infeccioso que esto acarrea.

En los pacientes ancianos o prematuramente edntulos, la intervencin quirrgica es, habitualmente, ms simple, ya que la falta de dientes y la desaparicin del reborde alveolar hacen que el canino se encuentre prximo a la cavidad bucal, con frecuencia en posicin submucosa. Estos datos favorables no deben incitarnos a la negligencia. La incisin se puede hacer en la misma cresta alveolar o en su lado palatino, segn la localizacin del diente, pero preparando preferente-

Figura 14.45. Extraccin de un canino superior vestibular en un paciente desdentado. (A) Incisin. (B) Despegamiento del colgajo. (C) Ostectoma. (D) Extraccin del canino. (E) Legrado. (F) Sutura.

mente un colgajo vestibular. El resto de la intervencin quirrgica se realizar segn la secuencia ya descrita, respetando todas las reglas y evitando la improvisacin resultante de una dificultad operatoria fortuita (figura 14.45). Deberemos reparar en la mayor fragilidad del hueso senil, osteoportico en mayor o menor grado, que resultar fcilmente fracturable. Como complicacin deberemos considerar la mayor incidencia de anquilosis dentaria en pacientes ancianos, lo que dificultar la extraccin. La ostectoma debe ser lo ms econmica posible y siempre respetando la cresta sea, para as permitir una mejor restauracin funcional (figura 14.46). Debemos recurrir como siempre a la odontoseccin para evitar una amplia herida sea y la prdida del reborde alveolar superior que posiblemente cicatrizar lentamente y quizs de forma incompleta, acarreando trastornos posteriores desde el punto de vista protsico. Tras la sutura que readapta el colgajo, podemos colocar inmediatamente la

prtesis completa del paciente recubierta con acondicionador de tejidos (Viscogel). 14.6.3.4.4. Caninos incluidos en posiciones atpicas En casos muy raros, la localizacin del canino escapa a toda posible sistematizacin, ocupando una posicin completamente incomprensible. En estos casos no es posible dar una tcnica operatoria definida, sino que de acuerdo con nuestros conocimientos quirrgicos nos adaptaremos a las condiciones locales. Estas inclusiones en localizaciones atpicas (suelo de rbita, reborde mentoniano, etc.) suelen ser asintomticas y raramente requieren la extracin quirrgica. En la mayora de los casos, la exteriorizacin del problema viene motivada por la presencia de un quiste folicular. La extraccin del diente incluido ser entonces un acto suplementario y facilitado por la exresis del quiste. La cavidad residual del quiste per-

Figura 14.46. Canino superior incluido en un paciente desdentado total. (A) Rx oclusal del maxilar superior que permite observar un canino incluido con reabsorcin de la corona y una imagen radiotransparente pericoronaria. (B) Incisin supracrestal con despegamiento vestibular y palatino que nos permite ver el canino incluido y el tejido qustico que rodea su corona.

Figura 14.47. (A) Exresis de un quiste folicular asociado a la inclusin del 2.3. (B) Extraccin del 2.3.

mitir el desplazamiento, normalmente sin esfuerzo, del diente incluido hacia el camino de salida (figura 14.47). 14.6.3.5. Canino inferior La inclusin del canino inferior es mucho menos frecuente, como vimos, que la del superior. El diagnstico radiolgico de la posicin es generalmente ms fcil. Las radiografas periapicales segn la tcnica doble o del paralelaje y en este caso la radiografa oclusal, ms fiable que en las inclusiones superiores, nos orientarn acerca de la posicin, que habitualmente es vestibular (figura 14.48). Tambin es inexcusable la radiografa panormica, que nos permitir descartar otras anomalas en los maxilares. Otros detalles de importancia son: Altura, forma, tamao y posicin del canino. Orientacin del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo, excepcionalmente intermedio).

Relacin con las estructuras vecinas (dientes, foramen mentoniano, corticales externa e interna, etc.). Alteraciones en la forma (dilaceracin radicular). Tejido seo que rodea el diente incluido. Igual que en el caso del canino superior incluido, podemos encontrarnos con el diente en posicin vestibular, lingual, intermedia o mixta. Pero adems segn Biou, existen dos tipos de inclusin que comportan pequeas variaciones en la tcnica operatoria: Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy ntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria, lo que introduce una dificultad suplementaria a la extraccin. En estos casos las races de los dientes que rodean el canino, pueden quedar despus de la exodoncia con una alveolitis superficial ya que la cicatrizacin sea en la regin alveolar est sujeta a posibles alteraciones difciles de controlar (figura 14.49).

Figura 14.48. Radiografa oclusal que nos muestra un canino inferior en posicin lingual.

Figura 14.50. Inclusin de caninos inferiores en el cuerpo mandibular. (A) 3.3 en inclusin intrasea completa. (B) 3.3 y 4.3 incluidos en la zona mentoniana.

14.6.3.5.1. Canino inferior en posicin vestibular Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afecto, resulta til infiltrar localmente en el fondo del vestbulo para as, por el efecto vasoconstrictor de la adrenalina, conseguir un menor sangrado y mejor visin del campo operatorio.

Figura 14.49. Inclusin de caninos inferiores en el hueso alveolar. (A) 3.3 incluido cerca de los pices de los incisivos. (B) 3.3, 4.2 y 4.3 incluidos entre los pices de los dientes vecinos.

Inclusiones en el cuerpo de la mandbula. En este caso el canino est en una posicin ms o menos vertical por debajo de las races de los incisivos o premolares. La dificultad operatoria viene dada por lo reducido del campo quirrgico y por el peligro de que con las maniobras de exodoncia pueda producirse una fractura mandibular (figura 14.50).

Incisin Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comentado para el canino superior en posicin vestibular. En nuestra experiencia, la incisin de Neumann parcial desde el primer molar con una sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente para nuestros propsitos. Debe tenerse presente siempre la posicin del pedculo vasculo-nervioso mentoniano (figura 14.51). Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una incisin semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicacin excepcional un posible abordaje cutneo extraoral, aunque algunos autores lo recomiendan para la extraccin de caninos incluidos en posicin lingual baja (en zona mentoniana). La incisin ser mnima y quedar disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se seccionan el tejido subcutneo y el msculo cutneo del cuello y se incide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan los bordes de la herida y se expone la mandbula. Se efectan la ostectoma pertinente y las dems fases operatorias que ya hemos descrito, para finalmente colocar un drenaje aspirativo tipo Redn y cerrar la incisin por planos.

Figura 14.51. Extraccin de un canino inferior en posicin vestibular. (A) Incisin de Neumann parcial con descarga mesial. (B) Ostectoma en sello postal. (C) Visualizacin correcta de la corona dentaria. (D) Extraccin del canino con botadores. (E) Odontoseccin. (F) Extraccin de la corona dentaria. (G) Extraccin de la raz. (H) Regularizacin sea con lima de hueso.

Figura 14.52. Extracccin del 3.3 situado por vestibular. (A) Ostectoma que permite ver el canino incluido. (B) Extraccin, legrado y regularizacin sea.

Diseccin del colgajo Como siempre, deberemos exponer convenientemente el campo, para evitar caer en una zona quirrgica con mala visibilidad y as evitar mayor dificultad y duracin de la intervencin. En este caso deberemos reparar en la presencia del nervio mentoniano que, en caso de duda es conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar el colgajo con el separador. Ostectoma Este tiempo presenta las mismas caractersticas que con el canino superior. Con mucha frecuencia nos veremos obligados a efectuar la odontoseccin con el fin de hacer la extraccin de la forma menos traumtica posible. Debe recordarse que la estructura sea mandibular es muy compacta y por tanto poco elstica, lo que favorece que se fracture el diente al intentar luxarlo. En contadas ocasiones nos veremos obligados a fragmentar el diente en tres o cuatro partes. La odontoseccin es casi obligada, especialmente cuando la inclusin es horizontal (figura 14.51). La ostectoma de la cortical externa en muchas ocasiones est facilitada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del canino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical. Avulsin, legrado, regularizacin sea y sutura La extraccin se realiza con elevadores y el resto de tiempos quirrgicos sern similares a los ya comentados para el canino superior (figuras 14.52 y 14.53). Algunos autores recomiendan, tras cerrar la herida mucosa, colocar sobre el mentn dos bandas de esparadrapo con el fin de hacer compresin sobre la zona y evitar que la herida se abra.
14.6.3.5.2. Canino inferior en situacin lingual De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer por va vestibular. En esta posicin, la extraccin quirrgica por va lingual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anat-

micas importantes como el nervio lingual, la arteria y venas sublinguales, el conducto de Wharton y la glndula sublingual. Deberemos evitar los colgajos linguales con descargas por su mala vascularizacin y nos limitaremos a practicar una incisin que recorra el borde gingival libre, suficientemente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevacin de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del despegamiento depender evidentemente del tamao, la direccin y la posicin del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visibilidad del campo operatorio suele ser bastante deficiente. La tcnica quirrgica no vara de la ya descrita anteriormente. En la situacin intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efecta la exodoncia por separado, raz por lingual y corona por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontoseccin del canino. Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso descrito por Rius y cols., en el que se presenta un canino incluido en posicin lingual, con un quiste folicular aadido, junto con un diente supernumerario situado por vestibular (figura 14.54). En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes desdentados y ancianos, deberemos extremar las precauciones, a fin de evitar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular (figura 14.55). 14.6.3.6. Canino transmigrado En raras ocasiones un canino inferior puede migrar de un lado de la mandbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o ms del mismo ha atravesado la lnea media (figura 14.56). En los casos descritos, suele haber existido un obstculo para la erupcin natural, tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiolgicamente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve en direccin de la corona, y por la inclinacin mesial del germen, es po-

Figura 14.53. Canino inferior incluido. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Imagen intraoral. (C) Incisin en la cresta alveolar con despegamiento vestibular que nos permite ver el 3.3, para proceder a su extraccin.

sible que adopte una posicin horizontal, migrando hacia el lado contralateral. Esta migracin vendra favorecida por el largo periodo de formacin de la raz, por la existencia de un rea de osteolisis pericoronaria y por la forma cnica o en clavija del canino. De acuerdo con nuestra experiencia publicada por Alaejos y cols., la indicacin de la extraccin de un canino transmigrado, vendra dada por la existencia de sintomatologa asociada (quiste folicular) y por la accesibilidad quirrgica. En caso contrario, se podra optar por la abstencin quirrgica y con el canino bajo observacin (figura 14.57). Estos dientes mantienen su inervacin original, hecho que debe tenerse presente si se efecta la extraccin con anestesia local.

Figura 14.54. Canino incluido por la obstruccin de un diente supernumerario. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Radiografa oclusal inferior que demuestra la posicin lingual del 4.3. (C) Abordaje y extraccin del canino por va lingual. El diente supernumerario se extrajo con un abordaje vestibular.

14.7. COMPLICACIONES Y TRATAMIENTO POSTOPERATORIO

14.7.1. COMPLICACIONES 14.7.1.1. Intraoperatorias La perforacin de la fibromucosa palatina puede producirse si se hacen maniobras bruscas en el despegamiento de la misma. Para evitarlas,

Figura 14.55. 3.3 incluido en la basilar mandibular. (A) Detalle de la ortopantomografa. (B) Corte axial de la TC. (C) Corte sagital de la TC que nos muestra el canino situado por debajo del conducto dentario inferior. (D) Prominencia en la cortical externa producida por la inclusin del 3.3. (E) Ostectoma que nos permite acceder al canino incluido. (F) Odontoseccin y avulsin con botadores de Pott.

Figura 14.56. Canino transmigrado (3.3) con un quiste folicular y un diente supernumerario en la zona apical del 3.2.

debemos insistir en realizar la diseccin en un frente amplio, a todo lo ancho del colgajo, e ir avanzando paulatinamente. Ello es especialmente importante en los pacientes desdentados totales portadores de prtesis completas removibles, en los que es comn que la fibromucosa se adhiera firmemente al hueso subyacente. La seccin del pedculo vsculo-nervioso nasopalatino mejora el campo de trabajo del operador, y puede llegar a ser necesaria en algn caso de localizacin muy medial, pero provocaremos habitualmente, sangrado persistente a nivel del conducto nasopalatino. Resulta til un taponamiento del orificio con cera de hueso, aunque preferimos aplicar apsitos texturados de colgeno y presin, de manera que interferamos lo mnimo en los procesos posteriores de curacin. Deberemos extremar las precauciones en la diseccin posterior del colgajo palatino a fin de no sobrepasar la lnea transversal imaginaria que une las caras distales de los segundos molares superiores, para evitar lesionar los pedculos palatinos anteriores tras su salida a nivel de los agujeros palatinos posteriores. Esta circunstancia puede conducir a la formacin de hematomas y necrosis de la fibromucosa. Excepcionalmente se puede producir la perforacin del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal, que no debe pasar inadvertido. En caso de producirse, es necesario efectuar una sutura cuidadosa para que la mucosa bucal cierre correctamente la comunicacin buco o nasosinusal, administrar antibiticos y vasoconstrictores nasales y recomendar al paciente que evite las maniobras de Valsalva que aumenten la presin en las vas areas superiores. La consecuencia ms temible de esta complicacin es la aparicin de una fstula o comunicacin buconasal u orosinusal, cuyo tratamiento exigir la realizacin de colgajos de vecindad vestibulares, palatinos o mixtos. An ms excepcional es el desplazamiento del diente o de parte del mismo, en el acto operatorio, al seno maxilar o a la fosa nasal. En tal caso, debera aplicarse una sutura cuidadosa y, en un segundo tiempo, bajo anestesia general, efectuar una exploracin de las citadas cavidades y extraer el diente. Ms frecuente es la lesin de los dientes adyacentes en el acto quirrgico. Las lesiones ms comunes son la luxacin accidental y la lesin de los pices dentarios vecinos. La luxacin es consecuencia de colocar inadecuadamente el elevador contra dichos dientes o de conducir el diente en una direccin equivocada en el momento de la luxacin. Debemos insistir aqu una vez ms en la indicacin de la odontoseccin para evitar dichos contratiempos y reducir la duracin de la intervencin quirrgica. En el caso del canino incluido en situacin mandibular, es posible lesionar el nervio mentoniano a consecuencia de una traccin excesiva

Figura 14.57. Canino transmigrado (3.3) por debajo del conducto dentario inferior derecho. (A) Ortopantomografa. (B) Extraccin por va intrabucal. (C) Legrado de la zona operatoria, preservando la integridad de los nervios dentario inferior y mentoniano.

sobre el colgajo o por iatrogenia instrumental. En la mayora de los casos se tratar de una neurapraxia reversible. Sin embargo, si el traumatismo es severo, se puede ocasionar la neurotmesis, con formacin de un neuroma de amputacin. La anestesia del labio inferior suele ser muy molesta para el paciente y en ocasiones se agrava por ser una anestesia dolorosa. La lesin raramente se produce a nivel de la salida o fora-

men del nervio mentoniano ya que ste puede ser localizado y protegido convenientemente, pero en cambio en el curso de la ostectoma, el nervio puede ser traumatizado en el mismo conducto dentario inferior, especialmente en la regin premolar donde es muy superficial y con una relacin muy estrecha con el diente incluido. Ante esta posible eventualidad es preferible, a partir del agujero mentoniano, retirar y liberar progresivamente el nervio hacia atrs, con el riesgo de que si ste pasa por delante del canino incluido debamos abstenermos de manipular en contacto o en la vecindad de este trayecto. En el caso del canino superior en posicin vestibular debe ser excepcional la aparicin de una lesin similar en el nervio infraorbitario. Cuando el canino mandibular est en una posicin muy baja, y se trate de un paciente edntulo total, sobre todo si es anciano, es posible, como ya comentamos, provocar una fractura sea al aplicar una fuerza excesiva o en una direccin inadecuada. 14.7.1.2. Postoperatorias En esta etapa, las complicaciones ms comunes son de ndole infecciosa, debidas la mayora de las veces al secuestro de fragmentos seos, necrosados por un excesivo calentamiento, fruto de una refrigeracin escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de lavado e inspeccin al final de la intervencin quirrgica. El tratamiento consistir en antibioticoterapia oral o parenteral segn la severidad del cuadro, drenaje y legrado si es preciso. La formacin de un hematoma palatino puede causar dificultades en la curacin de la herida y a menudo puede sobreinfectarse. Debe prevenirse esta eventualidad efectuando la compresin de la fibromucosa palatina y colocando una prtesis de acrlico recubierta en su interior con un acondicionador de tejidos. En el abordaje palatino, como ya vimos, es preciso hacer la incisin siguiendo el margen gingival as como las papilas interdentarias para evitar necrosis de las porciones libres gingivales. La necrosis de parte de la fibromucosa palatina por lesin de alguno de los pedculos palatinos anteriores, ya comentada, es una complicacin indeseable, de resultado incierto caso de que no se produzca la cicatrizacin del defecto por segunda intencin. La dehiscencia de la lnea de sutura es una complicacin que ocasiona considerables molestias al paciente, dado que, adems de la exposicin del lecho quirrgico, en la cavidad sea resultante tras la extraccin se depositan restos alimentarios que pueden conducir a la aparicin de un cuadro de ostetis u osteomielitis. La movilidad anormal de los dientes vecinos es casi constante en las primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo (ostectoma y diente incluido) y por la inflamacin y dems procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad dismi-

nuye progresivamente con la cicatrizacin sea pero puede quedar una ligera movilidad remanente y un cierto grado de alveolitis con dolor provocado por las variaciones trmicas. Estas secuelas son especialmente frecuentes tras la extraccin de un canino en posicin intermedia. Podramos comentar muchas otras complicaciones pero al no ser especficas de este tipo de intervencin quirrgica, no nos extendremos y recomendamos repasar el captulo 10. Para concluir, es preciso recordar que, como en toda la ciruga bucal, la eleccin juiciosa de la anestesia apropiada para cada caso, una tcnica precisa y la aplicacin de los principios enumerados en este captulo debern reducir el nmero y la severidad de estas complicaciones. 14.7.2. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Si se ha llevado a cabo una va de abordaje palatina, es aconsejable hacer una compresin digital sobre la bveda palatina durante un mnimo de 5 a 10 minutos, mediante una gasa, con el fin de realizar hemostasia y evitar complicaciones hemorrgicas o hematomas submucosos. A tal fin se puede instruir al paciente para que efectue dicha maniobra. Transcurrido ese intervalo, revisaremos nuevamente la zona operatoria. Es recomendable tambin la utilizacin de una placa palatina en acrlico o resina previamente dispuesta con objeto de mantener el colgajo firmemente adherido al paladar, y disminuir la probabilidad de aparicin de edema o hematomas. Se advertir al paciente de que no debe hacer con su lengua efecto de ventosa sobre el paladar, ya que si no se produciran su desprendimiento y la consiguiente aparicin de un hematoma palatino. En cuanto a las pautas postoperatorias, sern las mismas que en otras intervenciones de Ciruga Bucal especialmente de las que se efectan sobre dientes incluidos, es decir, antibioticoterapia, analgsicos, dieta lquida, etc. Se cita al paciente al cabo de una semana de la intervencin quirrgica, se retiran los puntos de sutura y se comprueba la vitalidad de los dientes vecinos o que pudieron ser traumatizados durante la manipulacin quirrgica, mediante mtodos trmicos o elctricos. Cualquier diente que no responda en este momento a estas pruebas deber ser controlado peridicamente, hasta confirmar la prdida de su vitalidad, lo que implicar hacer el tratamiento de conductos pertinente. En el postoperatorio es aconsejable hacer unas radiografas periapicales, no tanto para confirmar la extraccin completa del canino, como para obtener una imagen sin superposiciones que permita determinar el estado de las races de los dientes vecinos (posible rizolisis) que en la radiografa preoperatoria no poda visualizarse de la forma ms conveniente.