CIRUGÍA BUCAL

MAXILO FACIAL II
MG. JOSÉ ANTONIO SALAS LINARES
EXODONCIAS DENTALES
EXODONCIA DE TERCEROS MOLARES
INCLUSION

Un diente incluido es aquel que

permanece dentro de los maxilares
seis meses después de su edad
cronológica de erupción.
Esta definición incluye por
consiguiente a todas las demás
definiciones como las de retención
primaria o secundaria e incluso el
término impactación.
IMPACTACION

Es la detención de la erupción de un
diente sea por una barrera física es
decir otro diente, tejido oseo o
incluso tejidos blandos que se
interponen en su trayecto de
erupción, esta impactación puede
ser descubierta sea
radiográficamente o clínicamente.
RETENCION PRIMARIA
Cuando el diente no erupciona y no se
identifica una barrera física o una oposición
del normal desarrollo como para explicar la
interrupción de la erupción del germen
dentario.
RETENCION SECUNDARIA
Detención de la erupción de un
diente después de que este a
aparecido en la cavidad bucal sin
existir una barrera física en su
camino eruptivo ni tampoco una
posición anómala del diente.
CORDALES INCLUIDOS

La erupción del tercer molar en la población caucásica se produce en el

inicio de la vida adulta (18-25 años) por este motivo se le denomina muela
del juicio, molar de la cordura o cordal. Este nombre es atribuido a
Hieronimus Cardus, quién habló de "dens sensus et sapientia et intellectus"
en clara referencia a la edad que suele erupcionar.
La edad media de erupción de los cordales en los varones es de 19,9 años y
de 20,4 años en las mujeres. Se acepta como normal que pueda existir un
retraso de la erupción de aproximadamente dos años (Fanning).
 CORDALES INCLUIDOS
Los terceros molares son los dientes que con más frecuencia se hallan incluidos, de acuerdo con Archer que marca
este orden de frecuencia:
- Tercer molar superior.
- Tercer molar inferior.
- Canino superior.
- Segundo bicúspide inferior.
- Canino inferior.
- Segundo bicúspide superior.
- Incisivo central superior.
- Incisivo lateral superior.
En esta estadística es más frecuente la inclusión del cordal superior, al contrario de la mayoría de los autores, así
Berten y Cieszynki (citado por Ries Centeno) encuentran que el tercer molar inferior es el que con mayor frecuencia
permanece incluido (35%) coincidiendo con estudios más recientes como el de Shah y cois.
 CORDALES INCLUIDOS
ETIOLOGÍA

La frecuencia de patología inducida por el tercer molar es muy elevada, y en nuestro medio sobre todo el cordal
inferior, debido a condiciones embriológicas y anatómicas singulares.

CONDICIONES EMBRIOLÓGICAS

Los terceros molares nacen de un mismo cordón epitelial, pero con la característica de que el mamelón del tercer
molar se desprende del segundo molar, como si de un diente de reemplazo se tratara. La calcificación de este diente
comienza a los 8-10 años, pero su corona no termina la calcificación hasta los 15-16 años; la calcificación completa de
sus raíces no sucede hasta los 25 años de edad, y va a realizarse en un espacio muy limitado, El hueso, en su
crecimiento, tiene, tendencia a tirar hacia atrás las raíces no calcificadas de este molar. Todo esto explica la oblicuidad
del eje de erupción que le hace tropezar contra la cara distal del segundo molar.
 CORDALES INCLUIDOS
CONDICIONES ANATÓMICAS
La evolución normal del tercer molar es alterada a menudo por las condiciones anatómicas;
así, debemos destacar el insuficiente espacio retro molar, que produce la inclusión del
cordal inferior. El espacio retro molar ha ido disminuyendo progresivamente durante el
desarrollo mandibular a lo largo de la evolución filogenética, mientras que las dimensiones
dentarias permanecen sensiblemente iguales que en los orígenes.
Así, en la mandíbula del hombre neolítico, existía un espacio importante entre la cara
posterior del tercer molar y el borde anterior de la rama ascendente. Este espacio,
actualmente, ha desaparecido completamente y por ello el cordal no tiene espacio
suficiente para erupcionar y queda parcialmente enclavado en la rama ascendente y se ve
obligado a desarrollarse en situación ectópica, generalmente en la cara interna de esta rama
ascendente mandibular
 CORDALES INCLUIDOS
Las referencias anatómicas empeoran aún más el problema provocado por
la falta de espacio óseo. Estas son:
- Delante. El segundo molar limita el enderezamiento del tercer molar que
puede traumatizarlo a cualquier nivel.
- Debajo. El tercer molar está en una relación más o menos estrecha con el
paquete vásculo-nervioso contenido en el conducto dentario inferior. Esta
proximidad es el origen de distintas alteraciones reflejas.
- Arriba. La mucosa, laxa y extensible, no se retrae con el cordal, con lo que
se puede formar, detrás del segundo molar, un fondo de saco donde los
microorganismos pueden multiplicarse y provocar una infección.
CORDALES INCLUIDOS
 CORDALES INCLUIDOS
CLASIFICACIÓN:

Para el estudio de las posibles localizaciones de los cordales incluidos,

usaremos la clasificación de Pell y Gregory. Esta clasificación se basa en una
evaluación de las relaciones del cordal con el segundo molar y con la rama
ascendente de la mandíbula, y con la profundidad relativa del tercer molar
en el hueso.
 CORDALES INCLUIDOS
PROFUNDIDAD RELATIVA DEL TERCER MOLAR EN EL HUESO

- Posición A. El punto más alto del diente incluido está al nivel, o por arriba,
de la superficie oclusal del segundo molar.
- Posición B. El punto más alto del diente se encuentra por debajo de la
línea oclusal pero por arriba de la línea cervical del segundo molar.
- Posición C. El punto más alto del diente está al nivel, o debajo, de la línea
cervical del segundo molar.
CORDALES INCLUIDOS
RELACIÓN DEL CORDAL CON RESPECTO A LA RAMA ASCENDENTE DE LA MANDÍBULA Y EL
SEGUNDO MOLAR

- Clase I. Existe suficiente espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del
segundo molar para albergar todo el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase II. El espacio entre la rama ascendente de la mandíbula y la parte distal del segundo molar es
menor que el diámetro mesiodistal de la corona del tercer molar.
- Clase III. Todo o casi todo el tercer molar está dentro de la rama de la mandíbula. En el maxilar
superior se valora la relación del cordal respecto a la tuberosidad maxilar y el segundo molar.
 CORDALES INCLUIDOS
CLASIFICACIÓN DE WINTER
Winter propuso otra clasificación valorando la posición del tercer molar en relación con
el eje longitudinal del segundo molar .
- Mesioangular.
- Horizontal.
- Vertical.
- Distoangular.
- Invertido.
Para autores como Licdholm y cois., y Krutsson y cois, los cordales en posición
mesioangular tienen de 22 a 34 veces más posibilidades de provocar patología que un
tercer molar erupcionado o en inclusión intraósea completa. La posición distoangular
tiene un riesgo de 5 a 12 veces mayor de dar patología
 CORDALES INCLUIDOS
PATOGENIA
TEORÍA DE MOTY
Los accidentes tienen su origen en la supuración espontánea de una inclusión epitelial
situada por detrás del tercer molar.

TEORÍA MECÁNICA
La irritación y la inflamación son debidas a la falta de espacio, a la dureza de la encía y a
la resistencia del hueso. Esta patogenia mecánica explica también que las presiones del
tercer molar contra el segundo molar y contra el grupo incisivo-canino produzcan
desplazamientos dentarios (apiñamiento anterior) y alteraciones de la oclusión
(contactos prematuros y patología disfuncional de la articulación temporomandibular).
 CORDALES INCLUIDOS
TEORÍA DE CAPDEPONT
Esta teoría atribuye un papel esencial a la existencia de la cavidad peri coronaria y a la
retención microbiana que se produce en el interior de esta cavidad.

TEORÍA NEUROLÓCICA
El cordal evoluciona cerca del conducto dentario inferior y es responsable de los
accidentes reflejos por irritación del nervio trigémino, y de los problemas vasomotores
secundarios por las importantes conexiones del sistema simpático que acompañan al
nervio alveolar inferior y los vasos en el conducto dentario inferior.
 CORDALES INCLUIDOS

Los cordales incluidos en el maxilar superior también se clasifican

según los criterios de Winters mas hay que tener en consideración
la existencia de reparos anatómicos como es el caso del seno
maxilar.
 CORDALES INCLUIDOS

COMPLICACIONES INFECCIOSAS

Las complicaciones infecciosas que puede producir el tercer molar pueden

ser locales como la pericoronaritis que es la más frecuente, regionales como
distintos tipos de abscesos cervicofaciales y sistémicas.
CORDALES INCLUIDOS

Pericoronaritis

Es posible definir la pericoronaritis como la

infección que afecta los tejidos blandos que
rodean la corona de un diente parcialmente
erupcionado; la inflamación resultante puede ser
aguda, subaguda o crónica.
Desde el punto de vista teórico, cualquier diente
puede estar implicado por este trastorno
inflamatorio, pero en la práctica, el tercer molar
inferior es el afectado en la mayor parte de los
casos; por ello, habitualmente nos referiremos a
éste, aunque también puede presentarse en los
cordales superiores.
 CORDALES INCLUIDOS
COMPLICACIONES TUMORALES
Se deben en la mayoría de los casos a la infección crónica del saco pericoronario, a la infección apical, a la
periodontitis y a la aparición de quistes del folículo dentario, porque el tercer molar no ha podido erupcionar
correctamente.
Por orden de importancia, distinguiremos:
Granulomas
El proceso infeccioso crónico local puede inducir la formación de tejido de granulación que se encuentra sobre todo
en la cara posterior del tercer molar aunque también puede aparecer en sus caras vestibular, mesial y lingual.
En la radiografía se evidencia un simple engrosamiento del saco pericoronario que traduce la existencia de este
espesamiento o membrana, más o menos gruesa, de tejido de granulación que deberá ser eliminada al hacer la
extracción del tercer molar.
 CORDALES INCLUIDOS
Quistes paradentales
Pueden aparecer granulomas marginales en las zonas anterior o posterior que son
considerados por algunos autores como quistes laterocoronarios, quistes inflamatorios
colaterales o paradentales.

Quistes radiculares
La infección puede propagarse al ápice dentario y provocar la formación de granulomas
perirradiculares, pero igualmente pueden aparecer quistes directamente o sobre un
granuloma previo. El estímulo de los restos epiteliales periapicales puede acarrear la
aparición de un quiste que rodea la raíz dentaria
 CORDALES INCLUIDOS
Quistes foliculares o dentígeros y queratoquistes

El tercer molar inferior es el diente que participa con mayor frecuencia en la

formación de quistes foliculares.
Cuando el cordal está completamente incluido, pueden aparecer quistes a
expensas del folículo dentario; veremos en este caso una imagen quística
unilocular que se inserta en el cuello del diente causal. Estos quistes pueden
alcanzar dimensiones considerables, llegar al ángulo y a la rama ascendente
mandibular, e intruir o distalizar el cordal.
 INDICACIONES PARA EXTRAER UN TERCER MOLAR

ENFERMEDAD PERICORONARITIS
PERIODONTAL

CARIES
QUISTES
DENTARIA
 INDICACIONES PARA EXTRAER UN TERCER MOLAR

REABSORCION MALOCLUSIÓN
RADICULAR

FRACTURA DOLOR
MANDIBULAR DESCONOCIDO
CONTRAINDICACIONES PARA EXTRAER UN TERCER MOLAR

PROXIMIDAD CON
EDAD DEL
ESTRUCTURAS
PACIENTE
NOBLES

CONDICION
MÉDICA CONDUCTA
COMPLICADA
 CORDALES INCLUIDOS
CONDICIONES NECESARIAS PARA LA REALIZACIÓN DE LA EXODONCIA QUIRÚRGICA
Para que la intervención quirúrgica tenga éxito y transcurra sin sobresaltos, siempre
desagradables, hay que contar con:
- Ayudantes y personal auxiliar entrenados.
- Ambiente relajado en la sala de operaciones. La música ambiental suave y una
charla agradable pueden ayudar a crear un clima tranquilo.
- Buena iluminación del campo operatorio.
- Una aspiración quirúrgica de buena calidad.
- La posibilidad de poder montar un campo operatorio estéril (tallas, pieza de mano,
etc.).
- Material quirúrgico suficiente (caja básica de Cirugía Bucal).
 CORDALES INCLUIDOS
EXTRACCIÓN QUIRÚRGICA DE LOS CORDALES INFERIORES

PREPARACIÓN DEL CAMPO OPERATORIO

El cirujano revisará antes de la intervención quirúrgica la historia clínica, por
si hubieran aparecido cambios desde la última visita preoperatoria.
Comprobará que el paciente sabe lo que se le va realizar y que se encuentra
relajado.
Además también realiza los procedimientos de antisepsia en la cavidad
bucal y el tercio inferior de la cara.
 CORDALES INCLUIDOS
ACTO QUIRÚRGICO
El acto quirúrgico, propiamente dicho, consta casi siempre de los siguientes
tiempos:
- Anestesia.
- Incisión.
- Despegamiento del colgajo mucoperióstico.
- Ostectomía.
- Odontosección y exodoncia.
- Limpieza de la herida operatoria.
- Reposición del colgajo y sutura.
 CORDALES INCLUIDOS
Anestesia

La elección del tipo de anestesia que se usará dependerá del estado general
del paciente, la edad, la personalidad y madurez psíquica, así como el grado
de ansiedad que presente el paciente ante la intervención quirúrgica.
También dependerá del número de cordales que serán extraídos, y del
grado de dificultad y el tiempo que preveamos para la extracción.
CORDALES INCLUIDOS
CORDALES INCLUIDOS
 CORDALES INCLUIDOS
Incisión
Para hacer la incisión utilizaremos un mango de bisturí del número 3 y una hoja del
número 15.
La incisión debe permitir una correcta visualización del campo operatorio tras el
levantamiento del colgajo mucoperióstico, para poder efectuar cómodamente la
ostectomía sin peligro de lesionar estructuras vecinas. El error más común cuando el
profesional tiene poca experiencia es hacer incisiones muy pequeñas; así, recordamos
que un colgajo de 3 cm tarda en cicatrizar el mismo tiempo que un colgajo de 6 cm. El
colgajo debe estar bien irrigado y ser fácil de reposicionar en su lugar.
La incisión que preferimos es la angular (triangular) o en bayoneta que se inicia en el
borde anterior de la rama ascendente mandibular cruzando el trígono retromolar hasta
la cara distal del segundo molar (por detrás de sus cúspides vestibulares).
 CORDALES INCLUIDOS
Despegamiento del colgajo mucoperióstico
Para hacer el levantamiento del colgajo mucoperióstico se necesitará el periostotomo de
Freer o el de Obwegeser.
Se despegará en primer lugar el colgajo vestibular. Apoyando el periostotomo en la
cortical ósea, empezando en el ángulo entre las dos incisiones (la distal y la vertical de
descarga), se levanta el colgajo vestibular de delante hacia atrás y hacia arriba. A
continuación se mantiene rechazado el colgajo mediante un separador de Minnesota,
aplicando una ligera presión sobre el hueso, para evitar la isquemia del borde libre del
colgajo que podría influir negativamente en su posterior cicatrización; asimismo, una
excesiva fuerza para mantener separado el colgajo vestibular, puede provocar una lesión
en el labio. La protección correcta del colgajo con el separador disminuirá enormemente
la posibilidad de desgarrar el colgajo, el edema y el dolor postoperatorios
CORDALES INCLUIDOS
CORDALES INCLUIDOS
 CORDALES INCLUIDOS
Ostectomía
Se trata de la eliminación del hueso mandibular que cubre, total o
parcialmente la corona del tercer molar. Para ello debe tenerse una
representación mental de donde se encuentra el diente incluido en relación
con el hueso que lo rodea.
Es necesario eliminar la cantidad de hueso suficiente para dejar expuesta y
tener acceso a la totalidad de la corona del cordal, sin poner en peligro el
segundo molar u otras estructuras cercanas.
CORDALES INCLUIDOS

Aunque la ostectomía se puede hacer

con escoplo y martillo, actualmente es
aconsejable la ostectomía con la fresa
(redonda o de fisura).
Se empleará una fresa nueva redonda de
carburo de tungsteno del número 8, con
pieza de mano, irrigación con suero
fisiológico o agua destilada estériles, con
el fin de evitar el recalentamiento del
hueso, y aspiración constante.
 CORDALES INCLUIDOS
Odontosección y exodoncia
No debemos intentar la luxación del tercer molar, hasta que tengamos la seguridad de
que hay espacio hacia donde desplazarlo (vía de salida), lo que se habrá logrado con una
ostectomía adecuada. Pero esto también se puede facilitar con la odontosección.
La odontosección consiste en dividir el tercer molar incluido, de una manera planeada
previamente, para conseguir su exéresis sacrificando la menor cantidad de hueso
posible. La finalidad es convertir un cuerpo de volumen único en dos o más cuerpos de
menor volumen.
La odontosección se realizará con fresa redonda del número 8 de carburo de tungsteno,
y con pieza de mano; algunos autores la efectúan con turbina con fresa cilindrica
diamantada o con fresas Zekrya (alta velocidad) pero no es aconsejable por las
complicaciones que puede provocar (por ejemplo, un enfisema subcutáneo).
Normalmente la odontosección se hace desde vestibular a lingual o palatino.
CORDALES INCLUIDOS
 CORDALES INCLUIDOS
Limpieza de la herida operatoria
Tras la eliminación del tercer molar incluido, se hará una limpieza cuidadosa, tanto de las
partes blandas como del alvéolo y del hueso más próximo a la zona.
El hueso se debe regularizar, y no hay que dejar espículas óseas ni fragmentos de hueso
sueltos; para ello utilizaremos una pinza gubia, una lima de hueso o bien una fresa de
acero inoxidable redonda de mayor.
En las partes blandas se hará un Friedrich muy moderado (recortar los bordes de la
herida dejándolos cruentos y que se puedan afrontar convenientemente); eliminaremos
los restos del saco folicular pericoronario y de tejido inflamatorio, tanto periapical como
pericoronal, con especial hincapié en la cara distal del segundo molar, utilizando las
cucharillas quirúrgicas acodadas o rectas y haciendo su prensión con una pinza
hemostática tipo mosquito fina, curva y sin dientes.
 CORDALES INCLUIDOS
Reposición del colgajo y sutura
Antes de suturar la incisión quirúrgica, afrontamos los bordes de la herida comprobando
su correcta reposición; si no es así, recortamos los bordes para conseguir un correcto
afrontamiento.
Asimismo, si vemos que el lecho óseo sangra excesivamente, es el momento de colocar
un apósito reabsorbible de colágeno texturado, verificando antes de la sutura que se ha
producido la hemostasia.
Se sutura colocando puntos sueltos simples siguiendo las pautas estándar, se utiliza hilo
de seda o de ácido poliglicólico de 3/0 con aguja cilindrica C-16; el primer punto se
coloca donde iniciamos la incisión de descarga, posteriormente hacemos la sutura del
trígono retromolar, y por último la de la herida vestibular con uno o dos puntos, que
igual que los anteriores no deben apretarse en exceso.
CORDALES INCLUIDOS
 CORDALES INCLUIDOS

Los terceros molares superiores incluidos para ser extraídos siguen los mismos pasos que en el caso del maxilar
inferior pero respetando los reparos anatómicos existentes.
CORDALES INCLUIDOS
CORDALES INCLUIDOS