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Farmacología Médica en Esquemas - 5º (2007)
Farmacología Médica en Esquemas - 5º (2007)
en esquemas
Michael J. Neal
Profesor Emrito de Farmacologa
Kings College, Londres
Ex Director de Farmacologa
United Medical and Dental Schools of
Guy's and S1. Thomas's Hospital
Londres
Quinta edicin
C.1111
Servicios
Bibliogrficos S.A.
Neal, Michael J.
Farmacologa mdica en esquemas - Sa. ed. - Buenos Aires:
CTM Servicios Bibliogrficos, 2007.
104 p. ; 28x22 cm
Traducido por: Julio C. Corts
ISBN 978-950-655-038-7
1. Farmacologa Mdica.!. Corts, Julio
c., trad.
Il, Ttulo
CDD 615.1
Contenido
Prefacio 7
23 Anestsicos generales 52
24 Ansiolticos e hipnticos 54
Lecturas complementarias 7
25 Frmacos antiepilpticos 56
Interacciones frmaco-receptor 10
Anestsicos locales 16
colinrgicas 22
29
Analgsicos opioides 64
30
31
32
33
Corticosteroides 72
34
35
10
Farmacologa ocular 26
36
Agentes antidiabticos 78
11
37
12
1. lcera pptica 30
14
15
39
40
41
(gusanos) 88
17
Frmacos antiarrtmicos 40
18
42
19
43
20
44
Intoxicacin 94
21
22
Neurotransmisores centrales 50
ndice alfabtico 98
--
Prefacio
.--
usar
Cada uno de los captulos (cuyo listado aparece en la pgina 5)
representa un tema en particular, que corresponde aproximadamente a
una clase de 60 minutos. Los principiantes en farmacologa debern
comenzar por el captulo 1 y leer primero el texto de la pgina izquier
da de varios captulos (que a veces contina a la derecha, por encima
de la raya correspondiente), utilizando las figuras solo como gua.
Una vez que se ha aprehendido la idea general, es probable que sea
mejor concentrarse en las figuras de a una por vez. Algunas son bas
tante complejas y seguramente no pueden entenderse "de un vistazo".
Debe estudiarse cada una con atencin y trabajar juntamente con el
texto de la pgina derecha. Como muchos frmacos aparecen en va
rios captulos, hay muchas referencias cruzadas. A medida que se avan
ce en la lectura del libro, estas referencias permitirn un valioso repa
so y ayudarn a comprender mejor la accin de los frmacos. Cuando
se haya entendido la informacin, solo ser necesario echar un rpido
vistazo a la figura para refrescar los conocimientos.
Las figuras son muy esquemticas y no estn realizadas a escala.
r
1
Sustancias
__ ; L:::::: :: .:',
transmtsoras-:": '
Tenrmervinl~oCsiOasnes
Hormonas
Algunos
frmacos
inhiben
Clula
glandular
endocrina
Acetilcolina
Norepinetrina
Dopamina
Serotonina
cido y-aminobutrico
(GABA)
Glutamato
<~-_-c-_,,_
- ENDOCRINAS
Insulina
Levotiroxina
Cortisol
Aldosterona
Testosterona
Estradiol
LOCALES
Histamina
Serotonina (5HT)
Prostaglandinas
Pocos frmacos
bloquean la inactivacin
del transmisor
BLOQUEADORES. ~,,::':
DE LA RECAPTACJN
<
Antidepresivos
tricclicos
~..
~4
....
....../~:::.::
'"
enzimtica
Anticolinesterasas
'-----~
Complejo
receptor
canal
Algunos frmacos
inhiben enzimas
Acetilcolinesterasa
Anhidrasa carbnica
Monoaminooxidasa
Ciclooxigenasa
\\
Degradac~:.\
INHIBIDORES
ENZIMTICOS
Muchos frmacos
activan (agonistas) o
-bloquaan (antagonistas)
:
receptores
I
\
'o
c. . .
Fosto- ~Acoplamiento~
Iipasa c\{[fffjjj a protena G
C
"+
+ " .Adenilato-ciclasa
CANALES NICOS
, Canales de Ca2+
(Bloqueadores de los
canales de calcio)
Canales de Na+
(Anestsicos locales)
. ',:'
...._ - - - - - . . ,
----------0.....
~-------~--...,...--'-'
_-+--",_oo::--+--
+)
TRANSPORTE ACTIVO
K-
"
Na+/K+-ATPasa
(Glucsidos cardacos)
Protena-cinasas
Respuesta celular
.~---------
Segundos ----.,.;;----::......_----l~......._,
mensajeros
t Ca2+
Fostorilacin
de canales
enzimticos,
otras
protenas
I.~
corazn, y los anestsicos locales (cap. 5), que bloquean los canales
de sodio en los nervios. Algunos anticonvulsivantes (cap. 25) yanti
arrtmicos (cap. 17) tambin bloquean canales de Na". Ningn frma
co de utilidad clnica acta primariamente sobre los canales de K+
operados por voltaje, pero los antidiabticos orales actan sobre un
tipo diferente de canal de K+ que es regulado por el adenosintrifosfato
(ATP) intracelular (cap. 36).
Procesos de transporte activo. Se utilizan para transportar sus
tancias contra sus gradientes de concentracin. Emplean molculas
transportadoras especiales en la membrana y requieren energa meta
blica. Dos ejemplos de ello son:
1. La bomba de sodio. Esta expele iones Na! desde el interior de la
clula por un mecanismo que obtiene energa del ATP y que involucra
la enzima adenosintrifosfatasa (ATPasa). El transportador est vincu
lado con la transferencia de iones K+ al interior de la clula. Los glu
csidos cardacos (cap. 18) actan inhibiendo la Na+/K+-ATPasa. Al
gunos diurticos inhiben los procesos de transporte de Na" o de CI- en
el rin (cap. 14).
2. Transporte de norepinefrina. Los antidepresivos triciclicos (cap.
28) prolongan la accin de la norepinefrina al bloquear su recaptacin
en las terminaciones nerviosas centrales.
Protenas G
La estimulacin de la adenilato-ciclasa y de la fosfolipasa C tras la
activacin del receptor es mediada por una familia de protenas regu
ladoras que se unen a guanosintrifosfato (GTP) (protenas G). El com
plejo agonista-receptor induce un cambio en la conformacin de la
protena G, lo que hace que su subunidad a se fije al GTP. El complejo
a-GTP se disocia de la protena G y activa (o inhibe) la enzima. La
seal para la enzima finaliza debido a que el complejo a-GTP posee
actividad GTPasa intrnseca y se desactiva a s mismo al hidrolizar el
GTP a guanosindifosfato (GDP). El a-GDP se vuelve a asociar enton
ces con las sub unidades ~y de la protena G.
2. Interacciones frmaco-receptor
Curva de concentracin-respuesta
ca
"5
_~e;
CIl
QJ
:J
Q.
(f)
al
o:
~..C;S(J!JOG
"p"'"
CIl
1!fJJ<9
,Agonistas parciales
t
Q)
,ptP
:J
Q.
Ul
al
o:
1I
Log [A]
Lag [A]
Fuerzas
;0Iennole,"'8'"
Electrostticas
Puentes de hidrgeno
! de van der Waals
I Hidrofbicas
Receptor
Agonista
Complejo agonista-receptor
Complejo
transductor
agonista-receptor Transductor
0+<,S:
.::'
~
L0
.
~
_ :". U
~
Eficacia~
+
' ....,--.',:,-,...-.-.- - -.
-
>:
Afinidad (KA)
Fuerzas intermolecuiares
Las molculas de los frmacos que se encuentran en el medio que
rodea a los receptores son atradas en UD principio por fuerzas elec
10
Antagonista
competitivo
- - -..... Respuesta
intrnseca
(KAR
'" afinidad del complejo AR
por el transductor)
Afinidad
Es una medida de la avidez con que un frmaco se une a su recep
tor. Se caracteriza por la constante de disociacin en equilibrio (KD ) ,
que es el cociente entre las constantes de velocidad de las reacciones
en sentido retrgrado (k_) y antergrado (k+) entre el frmaco y el
receptor. La recproca de K D se llama constante de afinidad (K .,) y (en
ausencia de receptores de reserva, vase ms adelante) es la concen
tracin del frmaco que produce el 50% de la respuesta mxima.
11
Vas de administracin
Estabilidad al cido y
a las enzimas
Motilidad intestinal
Liposolubilidad
""\,
Estmago - - 1 '
I \ ..
: I
\\
',,:,~
Intestino
I ::
I ~~
",'"
1::
\"'''..'"
"
t"v ,
\\\
,\
,\\\
','"
Depende mucho
del pK del frmaco
y del pH del medio.
El frmaco no
ionizado es mucho
ms Iiposoluble
que el frmaco
ionizado
Las proporciones
relativas se obtienen
dbil):
BH+
Log - - = pK a - pH
_._ _ .
e':;'
Sublingual: las
Por ejemplo,
__ venas de la cavidad I
una base dbil (B) .r bucal sortean el
I
,~'
hgado
1
pK a =7
:'~
Inyeccin lntra-s,
"
' .l\. venosa: evita las 1"
'>,
barreras a la
"~~''''
absorcin I;
Grado de
metabolismo de
primer paso
I
j-------_
Presencia de
alimentos en el
estmago
Volumen de distribucin VD
Glmerulo
renal
,,'-. Co
\ \ ~--r-~_
\>~<i
90% de
molculas
no
ionizadas
Gran c:e.':::!aj
del frrr acc -o
Conducto/
biliar
Metabolismo
de primer
Absorcin
paso
ionzacc se
reabsc":,,
Distribucin
Tiempo (t)
12
cin plasmtica del frmaco a 10 largo del tiempo (es decir, la veloci
dad de eliminacin del frmaco) (derecha, grfico superior). Con fre
cuencia. la concentracin cae rpidamente al principio, pero despus
la velocidad de declinacin disminuye en forma progresiva. Esta cur
V2. se denomina exponencial y significa que en cualquier momento
dado se elimina una fraccin constante del frmaco por unidad de
tiempo. Muchos frmacos presentan una cada exponencial de la con
centracin plasmtica debido a que las velocidades con que operan los
procesos de eliminacin del frmaco suelen ser ellas mismas propor
cionales a la concentracin de frmaco en el plasma. Estn involucra
dos los siguientes procesos:
1. Eliminacin con la orina mediante filtracin glomerular (dere
cha, L.J).
2. Metabolismo, por lo general en el hgado.
3. Captacin por el hgado y ulterior eliminacin con la bilis (lnea
llena desde el hgado).
ci, = VOKel
La velocidad de eliminacin = Cl p x C p ' La depuracin es la suma
de los valores de depuracin individuales. As, Cl p = Cl m (depuracin
metablica) + Cl, (excrecin renal). La depuracin, pero no el t/b
proporciona un indicio de la capacidad del hgado y del rin para
eliminar los frmacos.
Dosificacin. Los valores de depuracin se pueden usar para plani
ficar regmenes de dosificacin. Tericamente, en un tratamiento
farmacolgico es necesario mantener una concentracin plasmtica
estable del frmaco (C p,,) dentro de mrgenes teraputicos conocidos.
El estado estable se alcanza cuando la velocidad de ingreso del frma
co en la circulacin sistmica (frecuencia de dosificacin) equipara la
velocidad de eliminacin. As, frecuencia de dosificacin = Cl x Cpss '
Esta ecuacin puede aplicarse a una infusin intravenosa porque la
dosis total ingresa en la circulacin a una velocidad conocida. Para la
administracin por va oral, la ecuacin es:
F x dosis
= Cl p x Cp , promedio
dosis
Vo = - - Ca
C p
= Ca e- Kc1 t
13
...
,.
Oxidacin
dependiente del
citocromo P-450
Induccin enzimtica
,,
,,
OXIDACiN
INDEPENDIENTE
DE P-450
Aminoxidasa
Adrenalina
(epinefrina)
,,
Hidrlisis
Procana
Aspirina
Lidocana
,,
,,
,
"
Frmaco
lipfilo
,,
,,
,,
,,
I
,,
,,
,,
, ,
, ,
,,
,,
l::
,
'O
oC
-------
--,
,
,
---- RCH2NH 2
RCR'
11
O
R,COOR 2
RCONHR,
--
--
Aumentan el
metabolismo de otros
frmacos; p. ej.,
warfarina
anticonceptivos orales
e~7:!ma~ prej.,pi~!?ticl~.l;!etanol
Hgado
'.'
FASE 11
I
1
..
I
I
1
RNHCH 3
1------<....
(/l
Metadona
Naloxona
,
,,
"
"eo
Reduccin
,,
,,
I
I
N-DESALQUILACIN
OXIDATIVA
Morfina
Farmacogentica
Algunas personas tienen
menos enzima (p. ej., los
acetiladores lentos)
HIDROXILACIN
DEL NCLEO
AROMTICO
Fenobarbital
Propranolol
Fenitona
Anfetamina
Warfarina
I
I
I
I
I
I
I
I
OH
RNH2
RCHO
RCHR'
I
I
I
I
OH
Conjugado
Conjugado
(formado por reactantes
endgenos)
TIPOS DE CONJUGADOS
Glucurnido
Acetilo
Glutatin
Glicina
Sulfato
Metilo
I
I
R,NH 2 I
R,COOH+R 2OH
RCOOH +
I
c~-",",_c._
.'."<';;:'.~~
Excrecin renal
trinitrato de glicerilo)
Reacciones de fase I
Comprenden la biotransformacin de un frmaco en un metabolito
ms polar (lado izquierdo de la figura) al introducir o desenmascarar
un grupo funcional (p. ej., -OH, -NH2 , -SH).
Las oxidaciones son las reacciones ms comunes y son catalizadas
por una importante clase de enzimas llamadas oxidasas de funcin
Reacciones de fase 11
Los frmacos o los metabolitos de fase 1 que no son suficientemen
te polares para ser excretados rpidamente por los riones se vuelven
ms hidrfilos al conjugarse con compuestos endgenos en el hgado
(centro de la figura).
La administracin reiterada de algunos frmacos (arriba) aumenta
la sntesis del citocromo PA50 (induccin enzimtica). Esto incre
menta la velocidad del metabolismo del frmaco inductor y tambin 1.:
de otros frmacos que son metabolizados por la misma enzima (arriba,
cha,
Adems de estas interacciones frmaco-frmaco, el metabc:'=-.:
de los frmacos puede verse influido por factores genticos ~ c-~ >
cogentica), la edad y algunas enfermedades, especialmente ~.="~o:
que afectan el hgado.
14
Unos pocos frmacos (p. ej., galarnina, cap. 6) son muy polares
porque se hallan completamente ionizados a valores de pH fisiolgi
cos. Estos frmacos son poco metabolizados, si lo son, y el cese de su
accin depende principalmente de la excrecin renal. La mayora de
los frmacos, empero, son muy lipfilos y a menudo estn unidos a
protenas plasmticas, Como el frmaco unido a protenas no se filtra
en el glomrulo renal y el frmaco libre vuelve a difundirse rpida
mente del tbulo a la sangre, estos frmacos desarrollaran una accin
muy prolongada si su eliminacin dependiera solamente de la excre
cin renal. Por lo general, los frmacos se metabolizan a compuestos
ms polares, que son excretados con mayor facilidad por los riones.
Induccin enzfrntlca
Algunos frmacos (p. ej., [enobarbital, carbamazepina, etanol y,
especialmente, rifampicina) y contaminantes (p. ej., hidrocarburos
aromticos policiclicos en el humo deltabaco) aumentan la actividad
de las enzimas metabolizadoras de los frmacos. Los mecanismos no
se aclararon, pero las sustancias qumicas afectan de algn modo se
cuencias especficas del DNA y "ponen en marcha" la produccin de
la enzima apropiada, que suele ser un subtipo de citocromo P-450. No
todas las enzimas sujetas a induccin son microsmicas. Por ejemplo,
la alcohol-deshidrogenasa heptica se localiza en el citoplasma.
Inhibicin enzimtica
La inhibicin enzimtica puede provocar interacciones medicamen
tosas adversas. Estas tienden a producirse con mayor rapidez que las
Polimorfismos genticos
El estudio del modo como se ve afectada la accin de los frmacos
por determinantes genticos se llamafarmacogentica. La respuesta a
los frmacos vara de un individuo a otro y, como las variaciones por
lo general adoptan una distribucin gaussiana, se supone que el deter
minante de la respuesta es multifactorial. Sin embargo, algunas res
puestas a frmacos presentan una variacin discontinua; en estos ca
sos la poblacin puede dividirse en dos o ms grupos, lo cual sugiere
polimorfismo de un solo gen. Por ejemplo, cerca del 8% de la pobla
cin tiene expresin defectuosa de CYP2D6, isoforma de P-450 res
ponsable de la hidroxilacin de la debrisoquina. Estos malos hidroxi
ladores presentan respuestas exageradas y prolongadas a frmacos
como el propranolol y el metoprolol (cap. ]5), que experimentan un
amplio metabolismo heptico.
Enzimas acetiladoras
La N-acetilasa heptica muestra polimorfismo gentico. Cerca del
50% de la poblacin acetila la isoniazida (frmaco antituberculoso)
rpidamente, mientras que el otro 50% la acctila con lentitud. La ace
iilacin lenta se debe a un gen autosmico recesivo asociado con me
nor actividad de la N-acetilasa heptica. Es ms probable que los ace
tiladores lentos acumulen el frmaco y sufran reacciones adversas.
Seudocolnesterasa plasmtica
Cuatro genes separados para esta enzima concurren en un mismo
locus. En muy pocos casos 1 :2.500) se presenta una forma atpica
Edad
Las enzimas rnicrosmicas hepticas y los mecanismos renales son
limitados al nacer, especialmente en los bebs prematuros. Ambos sis
temas se desarrollan rpidamente durante las primeras cuatro semanas
de vida. Hay varios mtodos para calcular las dosis peditricas (vase
Britisti National Formularvi.
En los ancianos, el metabolismo heptico de los frmacos puede
hallarse reducido, pero es mucho ms importante la declinacin de la
funcin renal. A los 65 aos aproximadamente, el ndice de filtracin
glomerular (IFG) disminuye en un 30%, y cada ao que pasa cae un I
o 2% ms (debido a la prdida de clulas y al menor flujo sanguneo
renal). Por lo tanto. las :;'~rsonas de edad avanzada necesitan dosis
menores de muchos frmacos que las personas ms jovenes, especial,
mente aquellos de accin central (p. ej., opioides, benzodiazepinas
antidepresivos), a los que los ancianos parecen volverse ms sensibles
(por cambios desconocidos en el cerebro).
15
5. Anestsicos locales
Anestsicos locales
~~~~6
AMIDAS
-:
Lidocana ,
Prilocana "
Ropivacana
pKa
7,9
7,9
CH3~ CH3
Canal de Na+
abierto
Membrana del axn
NH
~----+-..."
Levobupivacafna
8,1
Bupivacana
-, rH2
Canal cerrado
(inactivado)
Acontecimientos
, NEt2
STERES
Cocana
Benzocana
Tetracana
Procana -:
' w-
-,
,,
Interior - - - - - - - - - - - - - - - -::--
---?r-
-I
,
Anestsicos
locales
16
Mayorfa de los
anestsicos
Benzocafna
(sin carga)
Exterior
Anestesia superficial
Aplicacin tpica sobre superficies externas o mucosas.
Anestesia infiltrativa
Inyeccin subcutnea para actuar sobre terminaciones nerviosas lo
cales, generalmente con un vasoconstrictor.
Bloqueo nervioso
Las tcnicas van desde la infiltracin del anestsico alrededor de
un solo nervio (p. ej., anestesia dental) hasta la anestesia epidural y
raqudea. En la anestesia raqudea (bloqueo intratecal), se inyecta un
frmaco en el lquido cefalorraqudeo, en el espacio subaracnoideo.
En la anestesia epidural, el anestsico se inyecta por fuera de la dura
madre. La anestesia raqudea es tcnicamente ms fcil de lograr que
la epidural, pero esta ltima elimina casi por completo las complica
ciones posanestsicas, como la cefalea.
Anestesia regional intravenosa
Se inyecta el anestsico por va intravenosa en un miembro despro
visto de irrigacin sangunea y se impide con un torniquete que el
agente llegue a la circulacin sistmica.
17
~'-'--------
Bloqueadores
neuromusculares
L/
"
"
I~'
""
AcelihCA+ colina
"
Proceso de :::
recaptacin ,':
de colina ::
A~
de Ca-':
-:
tr
""
11~~~:~:H-
Ingreso
1~~::~~?~~J
~v~
la exocitosis
(,A,Ch
',,- 1,
Se une a las
subunidades a /
del receptor/
Nat
e"-;
~ l,
" /
A~
Suxametonio
"",1
s:::escula
ANT~~~;'~~~~s~s;:~~,~o D'''~''d'~1~\;~~> ,
Neostigmina'
Distigmina
DESPOLARIZANTES
"
"
"
""
"
"
r.:
.:
",>---;>'-',
Edrofonio
Tubocurarina
Galamina
Pancuronio
Vecuronio
Atracurio
Rocuronio
~;"
,-------------,
~~:,~~o~:;~lnica
COMPETITIVOS
ACh
""
.'"
l'
,1
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l'
Canal
cerrado
l'
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\\
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Disociacin :
lenta: :
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Nat
,//
1/
ACh ACh
ACh ACh (
ACh ACh ~
(c::,
18
Acetilcolina
La acetilcolina es sintetizada en las terminaciones de las motoneu
ronas por la enzima colina-acetiltransferasa a partir de colina y acetil
coenzima A. La colina es captada por las terminaciones nerviosas des
de el lquido extracelular mediante un transportador de colina especial
ubicado en la membrana de la terminacin.
Exocitosis
La acetilcolina se almacena en las terminaciones nerviosas en el
citoplasma y dentro de vesculas sinpticas que estn ancladas al ci
toesqueleto mediante una protena denominada sinapsina. Cuando un
potencial de accin arriba al terminal, ingresan iones Ca CT y activan
una protena-cinasa que fosforila la sinapsina. Esto produce el des
prendimiento de las vesculas de su anclaje y su fusin con la membra
na presinptica. Varios cientos de "paquetes" o "cuantos" de acetilco
lina son liberados en aproximadamente un milisegundo Esto se llama
liberacin cuntica y es muy sensible a la concentracin extracelular
de iones Ca 2+. Los iones divalentes, como el \lg> nntagonizan el
ingreso de Ca 2+ e inhiben la liberacin del transmisor
Receptor de acetilcolina
Puede ser activado por la nicotina. razn ror 'a cual recibe el nom
bre de receptor nicotnico'* El complejo receptor-canal es pentam
rico y est construido a partir de cuatro subunidade , proteicas diferen
tes (aa~"'E en el adulto) que atraviesan la membrana \' se disponen de
manera tal que forman un poro central (cana}: a trav s del cual fluyen
cationes (principalmente Na"). Las molcula- de acctilcolina se unen
a las dos subunidades a e inducen un carrbio de conformacin que
abre el canal durante aproximadamente un mili-egundo.
Miastenia gravis
La miastenia gravis es una enfermedad auto inmune en la que la
transmisin neuromuscular es deficiente. Anticuerpos de inmunoglo
bulina O (IgO) heterogneos circulantes producen una prdida de los
receptores de acetilcolina funcionales en el msculo esqueltico. Para
contrarrestar la prdida o el dao de los receptores se incrementa la
cantidad de acetilcolina en el espacio sinptico administrando un an
ticolinestersico. El tratamiento inmunolgico incluye la administra
cin de prednisoIona o azatioprina I caro -13). La plasmafresis, en la
que se extrae la sangre y se restituv en las clulas, puede mejorar la
funcin motora, presuntamente al reducir los niveles de inmunocom
pIejos. La timectoma puede resultar curativa.
19
SISTEMA PARASIMPTICO
SISTEMA SIMPTICO
Liberacin
Liberacin
~ .. N'~iO'
~r-e~pc-ln~ ~=~r~in-a-+ - _ _ _ _ _ _ _
Efectos
a
a
a
~2
~1
~2
~1/~2
Accin
Dilatacin de la
pupila
Secrecin de saliva
espesa
-l
Broncodilatacin
a
~2
a1~2
Glucogenlisis
Gluconeognesis
(liberacin de
glucosa en la
sangre)
Contraccin de la
cpsula *
EPINEFRINA
~:21
~2
(+) Glndula
lagrimal
Glndulas
salivales (+)
Vasos
(+)
sanguneos
~'
~__
'_ - .
Contraccin o
}
Relajacin
(depende del
estado hormonal)
{
Accin muscarnica
Transpiracin
Piloereccin (los
pelos se erizan)
Adrenorreceptor
predominante
tero
Acomodacin para
la visin cercana
(+) Glndulas
salivales
Abundante secrecin
de saliva acuosa
- - - - - (-) Corazn
Frecuencia y fuerza
reducidas
intestinales
(-) Esfnteres
intestinales
(+) Secreciones
intestinales
(+) Pncreas
\
I
' \~
1 --
(+) Detrusor
:;
pupila
Broncoconstriccin
Broncosecrecin
(+) Paredes
"
Conducto
deferente (+)
Vesculas
seminales (+)
Glndulas
sudorparas (+)
Msculos
pilo motores (+) -
pulmonares
(+) - - -,
(-)
del iris
't'" \.
Mdula supra
rrenal (+)
Vejiga
detrusor (-)
esfnter (+)
-~secrec-iTagrimal ~.
'"'_J'----
Bazo (+) - - - -
<0---
--
~ '-
Efectos
- :: ~
, ' .......
~ ~ __
! '- - - ~ : z a
Hgado (+) - - ,
Relajacin
Contraccin
Eyaculacin
ti
pulmonares (-)
Paredes
intestinales (-)
Esfnteres
intestinales (+)
Disminucin de la
motilidad y el tono
Accin
- - -::, '.
i
(-)
-----,~
J
,
'- X
Frecuencia y fuerza
Corazn (+)
incrementadas
: ~-'-'
--- - - - -'9
Vas areas
-, ' , - - - - -o
Vasoconstriccin
Vasodilatacin
(* No en seres humanos)
Aumento de la
secrecin exocrina
y endocrina
de la vejiga
(-) Esfnter
Miccin
(+) Recto
Defecacin
- (+) Pene
Aumento de la
motilidad y el tono
,r
Ereccin
(coliberacin de
xido ntrico)
20
Acetilcolina
La acetilcolina es la sustancia transmisora liberada por:
1. Todos los nervios autonmicos preganglionares (es decir, tanto
los simpticos como los parasimpticos).
I Colinomimticos I
Nervio
parastrnptco
preganglionar
Ganglio
Nervio simptico
preganglionar
...
... ,
Agonistas
muscarnicos
Anticolinestersicos
Acetilcolina
Carbacoi
Pilocarpina
Betanecol
G=.-: ':
;'
I
I
<.;~~::=::_
I
-~>"-!
I
I
\
I
,
... ,
;'
I
;'
", , ,
Agonistas nicotnicos
(estimulantes
ganglionares)
--~ _ . ' -
\
\
,
,
, >'...
,
;'
...
;'
Bloqueadores
ganglionares
Edrofonio
Neostigmina
Trimetafn
Nicotina en exceso
(bloqueo
despolarizante)
Distigmina
Piridostigmina
(Compuestos
organofosforados)
Antagonistas
muscarnicos
IEfectos parasimpticos I
22
Atropina
Hioscina
Ipratropio
Tropicamida
Benzatropina
Otros
Receptores a y
f3
Efectos simpticos
Estimulantes ganglionares
Tienen una amplia variedad de acciones porque estimulan los re
ceptores nicotnicos de las neuronas ganglionares tanto simpticas
como parasimpticas. Los efectos simpticos incluyen vasoconstric
cin, taquicardia e hipertensin. Los efectos parasimpticos consisten
en aumento de la motilidad intestinal y de la secrecin salival y bron
quial. No tienen uso clnico.
Agonistas muscarnicos
Activan directamente los receptores muscarnicos y por lo general
producen efectos excitatorios. Una excepcin importante es el cora
zn, donde la activacin de los receptores M 2 predominantes tiene
efectos inhibitorios sobre la frecuencia y la fuerza de la contraccin
(auricular). Los receptores M, se acoplan negativamente a la adenila
to-ciclasa mediante una protena G (G), lo que explica el efecto ino
trpico negativo de la aceti1colina. Las subunidades ~y de G aumen
tan directamente la conductancia al K+ en el corazn y producen hi
perpolarizacin y bradicardia (cap. 17). La acetilcolina estimula la se
crecin glandular y provoca contraccin del msculo liso al activar los
receptors M 3 , que se vinculan con la formacin de inositol-I,4,5-tris
fosfato (IP 3) y diacilglicerol (cap. 1). El IP 3 aumenta el Ca 2+ citosli
ca, lo que desencadena la contraccin muscular o la secrecin glandu
lar. Una inyeccin intravenosa de acetilcolina produce vasodilatacin
en forma indirecta al liberar xido ntrico (NO) de las clulas endote
liales vasculares (cap. 16). Sin embargo, la mayora de los vasos san
guneos carecen de inervacin parasimptica y por lo tanto es incierta
la funcin fisiolgica de los receptores muscarnicos vasculares.
steres de la colina
El carbacol y el betanecol son compuestos cuaternarios que no
atraviesan la barrera hematoenceflica. Sus acciones son mucho ms
prolongadas que las de la acetilcolina debido a que no son hidro liza
dos por la colinesterasa.
La pilocarpina posee un tomo de N terciario que le confiere ma
yor liposolubilidad. Esto le permite al frmaco penetrar en la crnea
con rapidez cuando se lo aplica en forma local e ingresar en el cerebro
cuando se lo administra en forma sistmica.
Anticolinestersicos
Son colinomimticos de accin indirecta. Los frmacos anticoli
nestersicos de uso habitual son compuestos cuaternarios que no atra
viesan la barrera hematoenceflica y tienen efectos centrales insignifi
cantes. Se absorben poco por va oral. La fisostigmina (eserina) es
mucho ms liposoluble. Se absorbe bien cuando se la administra por
va oral o local (p. ej., en gotas oftlmicas) e ingresa en el cerebro.
Mecanismo de accin
Al principio, la aceti1colina se une al sitio activo de la esterasa y es
hidrolizada, con produccin de colina libre y enzima acetilada. En un
Bloqueadores ganglionares
Producen hipotensin, midriasis, sequedad bucal, anhidrosis, es
treimiento, retencin urinaria e impotencia. El trimetafn se admi
nistra en infusin intravenosa para provocar hipotensin controlada
durante ciertas intervenciones quirrgicas.
23
Terminacin nerviosa
noradrenrgica
Metabolitos
desaminados
Antagonistas de los
adrenorreceptores
a!a2
Norepinefrina
Epinefrina
BLOQUEADORES
al/~
Fenoxibenzamina
Fentolamina
a2
Clonidina
a-Metil
norepinefrina
a,
Prazosn
al
BLOQUEADORES ~
Fenilefrina
Metaraminol
~'/~2
Propranolol
AGONISTAS~
Nadolol
tt
Timolol t
Oxprenolol t*
Pindolol *
Carvedilol
~1/~2
Epinefrina
Isoprenalina
~2
Salbutamol
Terbutalina
~1
Norepinefrina
Dobutamina
(cardioselectivos)
Metoprolol t
Atenolol tt
Acebutolol *
t
tt
Mayor liposolubilidad
Menor liposolubilidad
Efectos simptiC?()!l~
El sistema nervioso simptico es importante para la regulacin de
rganos tales como el corazn y el rbol vascular perifrico (caps. 15
y 18). El transmisor liberado de las terminaciones nerviosas simpti
cas es la norepinefrina (NE) (noradrenalina, Q), pero, en respuesta
a algunas formas de estrs, tambin se libera epinefrina (adrenalina)
de la mdula suprarrenal. Estas catecolaminas son inactivadas princi
palmente mediante recaptacin (.).
Los simpaticomimticos (izquierda) son frmacos que remedan
en parte o totalmente las acciones de la norepinefrina y de la epinefri
na. Actan o bien de modo directo sobre los receptores a o ~ (izquier
da, columna de fondo blanco) o de modo indirecto sobre las termina
ciones presinpticas (izquierda, arriba, sombreado), por lo general al
producir la liberacin de norepinefrina (Q). Los efectos de la esti
mulacin del adrenorreceptor pueden verse en la figura del captulo 7.
Los agonistas de los adrenorreceptores ~2 producen dilatacin
bronquial y se emplean en el tratamiento del asma (cap. 11). Tambin
se utilizan para relajar la musculatura uterina con intencin de preve
nir el trabajo de parto prematuro. Los agonistas de los adrenorrecep
tores ~l (dobutamina) a veces se usan para estimular la fuerza de la
24
"""11'
,11,,11I'
Bloqueadores a
Los bloqueadores a reducen el tono arteria lar y venosc ;. --',
cen cada de la resistencia perifrica e hipotensin (cap. 1 : ' _
ten los efectos presores de la epinefrina debido a que sus efectc . '. .:.' :
dilatadores mediados por los receptores ~2 no son compensados :.::.:.
vasoconstriccin mediada por los receptores a, y la resistencia :-e:~~
rica cae (reversin de la epinefrina). Los bloqueadores a procuc e;
taquicardia ret1eja, que es mayor con los frmacos no selectivos :'~:
tambin bloquean los receptores a 2 presinpticos en el corazr:
que la mayor liberacin de norepinefrina estimula an ms los :e:~:
tares ~ cardacos. El prazosn, un antagonista al selectivo. :~: =
relativamente poca taquicardia.
oo
Bloqueadores ~
Los bloqueadores ~ varan en su liposolubilidad y car:
dad. No obstante, todos bloquean los receptores ~ y tier.~::.~_.:. ,
cacia para reducir la presin arterial y prevenir la ang.r.; =~ ::cc -
Los frmacos ms liposolubles se absorben con mayor f':'::- =:: ,
intestino, sufren un mayor metabolismo de primer paso ~:.: - :.0.:.
se eliminan ms rpidamente. Tambin tienen mayores ~::
_
de ingresar en el cerebro y producir efectos centrales :: :
_
""
llas). La cardioselectividad es solo relativa y disrninu. e :: - =
altas. Sin embargo, el bloqueo ~ selectivo parece ::~ :'=~. r .."--",,
vasoconstriccin perifrica (manos y pies fros) :- :.: ~~: __ : _.~~,
puesta a la hipoglucemia inducida por el ejercicio .; ~:-= _..:...T .lt
la gluconeognesis en el hgado es mediada por :~:::- -= :
frmacos cardioselectivos pueden tener suficiente .:.:- ::";';:]. o'
para precipitar un acentuado broncospasmo en ~.:.: ::-,,:C ",--=-z,,;,
quienes deberan evitar los bloqueadores ~. A:g~::_: -- ;:~OU""-~:
tienen actividad simpaticomimtica intrtnseca e, =-:-::- . - ~~";:;III;;o1!
parciales, cap. 2). La importancia clnica de es:. .. _ ...::"""'0. 1~~ "
aconsejable remitirse al captulo 16.
Formacin de
cataratas
Crnea
Anestsicos locales
Fluorescena
Antibiticos
Frmacos antivirales
Frmacos
antiinflamatorios
Corticosteroides
Anticolinestersicos
irreversibles
Diabetes
Cmara
anterior
Crnea
Msculo
Humor
vtreo
esfinterianc4--'---1,----~~~"""'~
Cuerpo ciliar
:
,'"
".
Timolol
.. _
-: ,
'< ,
Cuerpo ciliar
(adrenorreceptores ~2)
.' irlf.----Vasos sanguneos aferentes
(adrenorreceptores 0.)
Conducto de
Schlemm--
Vena del humor _ _ ~
acuoso (receptres a. + ~)
~_////
Msc
CICLOPLJICOS
' __,',
(paralizan el msculo)
Atropina
Tropicamida
Ciclopentolato
(espasmo)
Pilocarpina
Carbacol
;:
Ecotiopato
CONTRAEN
'~,
>,
-<" _'._;'.'.
,,'"
Acetazolamida
Dorzolamida
RETINOPATA
La contraccin empuja
el espoln escleral y
abre la malla trabecular
Srimonidina
INHIBIDORES
DE LA CA
Retina
Vena eplescteral>"/ /
Espoln escleral
-- --
""'-,AGONISTAS OQ
nstrictor
MITICOS
_,
(contraen la puple)-'
Pilocarpina
BLOQUEADORES ~
. ' ..C
Msculo ciliar
Anlogos de las
prostaglandinas
Latanoprost
Travoprost
Cloroquina
Diabetes
Hipertensin
Altatensin de
oxgeno en recin
nacidos
DEGENERACiN
MACULAR
SENIL
Verteporfina
26
&
Cuerpo ciliar
Malla trabecular
El humor acuoso circula a travs de la pupila y es drenado por el
conducto de Schlemm, que es un canal circular dentro de la superficie
de la esclertica en el limbo. La malla trabecular cribosa forma el te
cho del canal, a travs del cual debe pasar el humor acuoso antes de
des agotar finalmente en las venas epiesclerales. Parte del humor acuo
so drena a travs de la va uveoescleral.
-.
' .-'
~ 21
Corticosteroides
nasales locales
Cromoglicato
local
Alrgenos
Polen
Pelo animal
caros
Frmacos
(p. ej., antibiticos)
Hierro inyectable
Aspirina
Picaduras
Fexofenadina
Cetirizina
Clorfenamina
Prometazina
Nariz y
garganta
Estimulantes ~
I
Antihistamnicos
Broncodilatadores
Mediadores
ESTIMULANTES ~2
ESPASMGENOS
Salbutamol
Terbutalina
Salmeterol
Vago
Histamina
Leucotrienos
(LTC4 , LTD4 )
Prostaglandinas
XANTINAS
Teofilina
(PGD 2 )
Factor de activacin
plaquetaria (PAF)
Generalizados
,,----TRATAMIENTO
Epinefrina
Antihistamnicos
Esteroides
Broncospasmo
Colapso cardiovascular
Erupciones cutneas
Edema en nariz y
garganta
Vmitos
ANTAGONISTAS
MUSCARNICOS
Ipratropio
ANTAGONISTA DE LTD 4
Montelukast
Pulmones
Broncoconstriccin
Cromoglicato
Corticosteroides
I ,1
1,5'
INHALATORIOS
Beclometasona
Budesonida
POR VA ORAL
Episdica
Prednisolona
Inflamacin Ibm=""",======='
28
Mediadores
La fase inicial de un ataque asmtico se debe principalmente al
espasmo del msculo liso bronquial producido por la liberacin de
espasmgenos (izquierda, medio) por las clulas cebadas. En muchos
asmticos se produce una segunda fase retardada debido a la libera
cin de quimiotaxinas (izquierda, medio, sombreado) que atraen clu
las inflamatorias, especialmente eosinfilos. Estos procesos inflama
torios producen vasodilatacion, edema, secrecin de moco y broncos
pasmo y al principio son reversibles. Sin embargo, el dao permanen
te del epitelio bronquial y la hipertrofia del msculo liso conducen
finalmente a la obstruccin irreversible de las vas respiratorias. Esta
lesin parece ser producida en mayor medida por las sustancias libera
das de los grnulos eosinoflicos (en especial, la protena bsica prin
cipal de los eosinfilos y la peroxidasa granular).
Xantinas
La teofilina puede beneficiar a los nios que no pueden utilizar
inhalantes y a los adultos que presentan principalmente sntomas noc
Es un
profilctico que carece de valor en los ataques agu
dos. Presenta acciones antiinflamatorias en algunos pacientes (espe
cialmente en los nios), pero no es posible predecir a qu pacientes
beneficiar. El cromoglicato debe administrarse en forma regular y la
aparicin de los efectos benficos puede demorar algunas semanas.
No est claro su mecanismo de accin. Es posible que reduzca la sen
sibilidad de los nervios sensitivos bronquiales y anule as los reflejos
locales que estimulan la inflamacin.
gcaVB
Se suministra oxgeno (40-60%) junto con agonistas ~2 (p. ej., sal
butamol) en nebulizacin o por va intravenosa. A continuacin se
administra hidrocortisona por va intravenosa o prednisolona por
va oral. De ser necesario, tambin se puede utilizar ipratropio en
nebulizacin. Si estos frmacos no producen respuesta, podra resulta'
de ayuda una infusin intravenosa de aminofilina, aunque hay poco'
pruebas de su eficacia. Puede requerirse respiracin artificial.
29
Anticidos
NaHC0 3
CaC0 3
Mg(OH)2
AI(OHh
\':-... -'
-~)
Reducen la secrecin
cida
INHIBIDORES DE LA
BOMBA DE PROTONES
Vago
R- + H+
(1
neutralizacin
Omeprazol
Lansoprazol
Otros
ANTAGONISTAS
RH
Hz
Cimetidina
Ranitidina
------
TRIPLE TERAPIA
ACh
Omeprazol
Claritromicina
Amoxicilina
Orneprazol
Amoxicilina
Metronidazol
Hcil
Protectores o reforzadores
de la mucosa
Sucralfato
Quelato de bismuto
MisoprostoJ
Clulas
parietales
Cubren la base
de la lcera ,; :,'
.. .... ::..-::.:::::.-:.:.-.::.::,- .
,
pH 2"
Ctocinas?
30
-->
(,#).
Capa de moco
Forma una barrera fsica (de alrededor de 500 11m de espesor) en la
superficie del estmago y del duodeno proximal, consistente en un gel
mucoso dentro del cual se secreta HC0 3-. Dentro de la matriz del gel,
el HC0 3- neutraliza el cido que se difunde desde la luz. Esto crea un
gradiente de pH, y la mucosa gstrica se mantiene a pH neutro aun
cuando el contenido estomacal tenga un pH 2. La mucosa gstrica
sintetiza prostaglandinas Ez e I z, que se considera que ejercen una
accin citoprotectora al estimular la secrecin de moco y bicarbonato
y al incrementar el flujo sanguneo en la mucosa.
Protectores de la mucosa
El sucralfato se polimeriza por debajo de pH 4 para generar un gel
muy pegajoso que se adhiere firmemente a la base de los crteres ulce
rosos. El quelato de bismuto (dicitratobismutato tripotsico) puede
actuar de modo similar al sucralfato. Tiene gran afinidad por las glico
protenas de la mucosa, especialmente en el tejido necrosado de los
crteres ulcerosos, que se recubren de una capa protectora constituida
por el complejo formado por el polmero y las glicoprotenas. El bis
muto puede ennegrecer los dientes y las heces. El bismuto y el sucral
fato deben administrarse con el estmago vaco, pues de lo contrario
forman complejos con las protenas de los alimentos.
31
Frmacos utilizados
en la enfermedad
inflamatoria intestinal
CIDOS BILIARES
Frmacos
antiinflamatorios
cido ursodesoxiclico
CORTICOSTEROIDES
Hidrocortisona
Prednisolona
(supositorios,
enemas, espuma)
Prednisolona por
va oral
Luz
intestinal
Aminosalicilatos
Sulfasalazina
Mesalazina
Antiespasmdicos
ANTAGONISTAS
MUSCARNICOS
Atropina
Propantelina
Dicicloverina
Suplementos
pancreticos
Pancreatina
-------------.
Laxantes
Plexo submucoso
DE MASA
Salvado
Ispagula
Plexo mientrico
OSMTICOS
MgS0 4
Lactulosa
AGENTES SIMILARES
A LA MORFINA
ESTIMULANTES
.-;/
Sen
.-"
Bisacodilo
Docusato
Glicerol (supositorios)
ABLANDADORES
DE LAS HECES
(Docusato)
Aceite de man (enema)
"
""
f!
"
""
Estimulantes de la
motilidad
Morfina
Codena
Difenoxilato
Loperamida
Metoclopramida
Domperidona
32
33
Inhiben
Na+
-~---~----f
.>:
Tiazidas
------:--:.:.~.~:.:.:.--
Furosemida
Bumetanida
~,K+ Na+ CI
Bendroflumetiazida
(Bendrofluazida)
Metolazona
: -
el control de la
aldosterona
Inhibidores
de la anhidrasa
carbnica
Acetazolamida
Las tiazidas y los
agentes del asa
tienen menor
accin
"
Diurticos
ahorradores de
potasio
"
"
"
Espironolactona
+ } 80
-;:::;=~=::::;-T_:- mV
Impiden la
formacin de
H' y/a
Clula tubular
reabsorcin
de HC03
Ntese que la
membrana celular
es impermeable al
HC03
,
-.'.
,.1 Triamtereno
canales de Ne:
Membrana
luminal
Na+
LUZ
I Amilorida
LUZ
H+
""---------=---
Na+fI(+-ATPasa
O Contra-
transportadores
Cotransportadores
Id
Canales
Los diurticos son frmacos que actan sobre el rin para incre
mentar la excrecin de agua y cloruro de sodio. Normalmente, la reab
sorcin de sal yagua es controlada, respectivamente, por la aldostero
na y la vasopresina (hormona antidiurtica, ADH). La mayora de los
diurticos reducen la reabsorcin de electrlitos en los tbulos (arri
ba). La mayor excrecin de electrlitos se acompaa de un aumento
de la excrecin de agua, necesario para mantener el equilibrio osmti
co. Los diurticos se utilizan para reducir el edema en la insuficiencia
cardaca congestiva, algunas enfermedades renales y la cirrosis hep
tica. Algunos diurticos, especialmente las tiazidas, son de uso gene
ralizado en el tratamiento de la hipertensin, pero su accin hipo ten
sara a largo plazo no solo se relaciona con sus propiedades diurticas.
Las tiazidas y los compuestos emparentados (derecha, arriba) son
diurticos inocuos, activos por va oral, pero relativamente dbiles.
Ms efectivos resultan los diurticos del asa o "de techo elevado"
(izquierda, arriba). Estos frmacos actan con rapidez y la duracin de
su accin es bastante cOlta. Son muy potentes (de all la denominacin
de "techo elevado") y pueden producir serios desequilibrios electrol
ticos y deshidratacin. La metolazona es un frmaco relacionado con
34
las tiazidas cuya accin se encuentra entre la de los diurticos del asa
y los tiazdicos. Tiene una potente accin sinrgica con la furosemida
y la combinacin puede resultar eficaz en casos de edema resistente y
en pacientes con insuficiencia renal seria. Las tiazidas y los diurticos
del asa incrementan la excrecin de potasio; por ende, pueden reque
rirse suplementos de potasio para prevenir la hipocaliemia.
Algunos diurticos son "ahorradores de potasio" (abajo, dere
cha). Son dbiles cuando se los utiliza solos, pero producen retencin
de potasio y a menudo se los administra junto con tiazidas o con diu
rticos del asa para prevenir la hipocaliemia.
Los inhbdores de la anhidrasa carbnica (izquierda, abajo) son
diurticos dbiles y rara vez se los emplea por su accin diurtica. Los
diurticos osmticos (p. ej., manitol) son compuestos que se filtran,
pero no se reabsorben. Se excretan con un equivalente osmtico de
agua y se utilizan en el edema cerebral y, a veces, para mantener la
diuresis durante una intervencin quirrgica.
El rin es una de las principales vas de eliminacin de frmacos
y la declinacin de su funcin con la edad avanzada o en la enferme
dad renal puede reducir significativamente la eliminacin de aquellos.
Mecanismo de accin
Las tiazidas actan principalmente en los segmentos iniciales del
tbulo distal, donde inhiben la reabsorcin de NaCl al fijarse al co
Efectos adversos
Los efectos adversos consisten en debilidad, impotencia y, de vez
en cuando, erupciones cutneas. Son raras las reacciones alrgicas
serias (p. ej, trombocitopenia). Son ms comunes los siguientes efec
tos metablicos:
1. Hipocaliernia, que puede precipitar arritmias cardacas, espe
cialmente en pacientes tratados con digital. Se puede prevenir admi
nistrando suplementos de potasio si fuera necesario, o empleando una
terapia combinada con un diurtico ahorrador de potasio.
2. Hiperuricemia. Los niveles de cido rico en sangre a menu
do se incrementan debido a que las tiazidas son secretadas por el siste
ma secretor de cidos orgnicos en los tbulos y compiten con la se
crecin de cido rico. Esto puede precipitar gota.
3. La tolerancia a la glucosa puede verse alterada; por ello, las
tiazidas estn contraindicadas en diabticos no insulinodependientes.
Mecanismo de accin
Los diurticos del asa inhiben la reabsorcin de NaCI en la rama
ascendente gruesa del asa de Henle. Este segmento posee una gran
capacidad para absorber NaC!, de modo que los frmacos que actan
en este sitio producen una diuresis mucho mayor que otros diurticos.
Los diurticos del asa actan en la membrana luminal, donde inhiben
el cotransporte de Na+/K+/2CI-. (El Na" es conducido mediante trans
porte activo fuera de las clulas hacia el intersticio por una bomba
dependiente de la Na+/K+-ATPasa en la membrana basolateral.) La
especificidad de los diurticos del asa obedece a su elevada concentra
cin local en los tbulos renales. Sin embargo, en altas dosis estos
frmacos pueden inducir alteraciones en la composicin electroltica
de la endolinfa y producir sordera.
Efectos adversos
Los diurticos del asa pueden provocar hiponatremia, hipotensin,
hipovolemia e hipocaliemia. La prdida de potasio, al igual que con
las tiazidas, a menudo carece de importancia clnica a menos que exis
tan factores de riesgo adicionales que predispongan a arritmias (p. ej.,
tratamiento con digoxina). La excrecin de calcio y de magnesio est
aumentada y puede sobrevenir hipomagenesemia. El uso excesivo de
diurticos del asa (dosis altas, administracin intravenosa) puede pro
ducir sordera, que puede no ser reversible.
35
De accin central
Diurticos tiazdicos
Clonidina
Metildopa
Bendroflumetiazida
Indapamida
Otros
Vasodilatadores
Bloqueadores ~
INHIBIDORES DE LA
ENZIMA CONVERTIDORA
P/P2
Propranolol
Captopril
:lt;~' Enalapril
P1 SELECTIVOS
Otros
Atenolol
-~
ANTAGONISTAS DE LA
ANGIOTENSINA
Metoprolol
Losartn
ANTAGONISTAS DEL
CALCIO
Nfedipina
Amlodipina
BLOQUEADORES al
Prazosn
Doxazosin
1---.
Tiazidas
(administracin crOlmCcl)
Vasos de capacitancia
venosos
ACTIVACiN DE LOS
CANALES
DE K> '0' Minoxidilo
r-;;oRMACIN DENO
Nitroprusiato
--
MECANISMO
DESCONOCIDO
Hidralazina
36
37
- ---
--
~---~~=~
~~--~-~-----------_._-------~---
----
Bloqueadores
Clula del
msculo liso
vascular
13
Propranolol
Otros
(caps. 9 y 15)
Frecuencia ~
Bloqueadores de los
canales de calcio
Circulacin
slstmlca
Dilatan
Contractilidad
Demanda
de oxgeno ~
~\
Dilatan,'
Nifedipina
Diltiazem
Verapamilo
Amlodipina
!'
1
Vasos de
resistencia
arterolares
:\,-~:r"'
+~
,
I
~~~~
Antlplaquetarios
Cadena
+
liviana de -+- MLC-
miosina
(MLC)
Aetina
cGMP
I-,
I '{;,
Zona
squmica
Trinitrato de gliceril~]
Dinitrato de isosorbid~'h,
Mononitrato de
isosorbida
Vasos de
capacitancia
venosos
l+
Cinasa
fijado
:
?,
:
Nitratos
(Ca2+
\\
"
GTP
Guanilatoce/asa
~,
,
~~:~~<J
I
I
I
Retorno venoso
reducido
38
Aspirina
Clopidogrel
Tirofibn
Eptifibatida
39
Bradicardia
sinusal
Fibras simpticas
Arritmias
supraventriculares
Atropina IV
Arritmias ventriculares
y supraventriculares
CLa::axc
f----~---------lI
CLASE 111
Amiodarona
Sotalol
CLASE lA
Quinidina
Disopiramida
f---.-.--------j
CLASE 11
Bloqueadores
Propranolol
Atenolol
Sotalol
CLASE IC
Flecainida
yen el NAV)
40
Acetilcolina
Las fibras vagales liberan acetilcolina sobre receptores muscarni
cos M2 que abren un canal de K+ (K ACh) por acoplamiento con una
protena G. El aumento de la conductancia al K+ provoca una corriente
hiperpolarizante y reduce la pendiente del potencial de marcapaso.
As, el umbral de descarga se alcanza ms tarde y el latido cardaco se
retrasa. La ACh tambin inhibe la conduccin auriculoventricular.
Norepinefrina
Las fibras simpticas liberan norepinefrina sobre los receptores ~l
de los tejidos del marcapaso y del miocardio. La norepinefrina aumen
ta la corriente hacia adentro de Na" (Ir), de modo que el umbral se
alcanza antes y la frecuencia cardaca se acelera. La norepinefrina tam
bin eleva la fuerza de la contraccin al aumentar el ingreso de calcio
durante la fase de meseta (efecto inotrpico positivo).
en
y U""
n Y,;"lf" 11 iI $lFCli oQ
en
Los agentes de clase lB bloquean los canales de Na" dependientes
de voltaje (inactivados). La lidocana administrada por va intraveno
sa se utiliza en el tratamiento de las arritmias ventriculares, por lo
general despus de un infarto agudo de miocardio. A diferencia de los
agentes de clase lA, que bloquean los canales de Na" abiertos, la lido
cana bloquea principalmente los canales de Na" inactivados. La lido
cana tiene poco efecto en el tejido cardaco normal debido a que se
disocia con rapidez 0,5 s) de los canales de Na", los que por ende se
recuperan durante la distole. Sin embargo, en reas isqumicas, don
de la anoxia produce despolarizacin y actividad arritmgena, hay mu
chos canales de Na" inactivados y, por consiguiente, susceptibles a la
lidocana.
a.
Se necesitan marca pasos para corregir el bloqueo cardaco comple
to y a veces se los utiliza en las taquiarritmias. Cuando el tamao de la
aurcula izquierda es normal, un choque de corriente directa produce
la reversin al ritmo sinusal en la mayora de los pacientes con fibri
lacin auricular, aunque en cerca del 60% de los casos se observa reci
diva dentro del primer ao a pesar del tratamiento de mantenimiento
con disopiramida. La ablacin quirrgica del foco ectpico o del haz
de His es un mtodo que permite controlar con xito las arritmias su
praventriculares. Un procedimiento mucho menos incruento es la abla
cin del foco o del haz por medio de electrodos insertos en un catter
intracardaco (ablacin endocavitaria). Como se produce un bloqueo
auriculoventricular, se requiere un marcapaso permanente. En los pa
cientes con riesgo de taquiarritmias potencialmente letales, puede in
sertarse un desfibrilador cardioversor automtico implantable.
41
Agent
inotrpi
~'::::':~"~"'>
2K+<\
'.,J
Digoxina
Intercambiador
Na+/Ca2+
3Na+ 3Na+ Ca2+
Diurticos
TIAZIDA8
Bendroflumetiazida
DELA8A
Dobutamina
Bumetanida
Furosemida
(Reducen la precarga
y la poscarga)
Captopril
Enalapril
Bloqueadores
Carvedilol
Bisoprolol
Metoprolol
Ca
+- - - - - - +1J1
Efectos
inotrpicos
positivos
'-...ldOOd-r"K'~~
Potencialde
accin acortado
y
Perodo refractario
acortado
42
I
I
...
nsucencla cardaca
congestiva con
contractilidad disminuida
Sntomas congestivos
Presin de fin de distole-----+
Disnea
del ventrculo izquierdo
Efectos elctricos
Se deben a una compleja mezcla de acciones directas e indirectas.
Efectos directos (abajo, O)
En las clulas auriculares y ventriculares, el potencial de accin y
el perodo refractario estn acortados porque el Ca 2+ intracelular au
mentado estimula los canales de K+. Las concentraciones txicas (arri
ba, Iillll) producen despolarizacin (debido a la inhibicin de la bomba
de Na") y aparecen pospotenciales despolarizantes oscilatorios des
pus de los potenciales de accin normales (causados por el aumento
del Ca 2+ intracelular). Si estos pospotenciales retrasados alcanzan el
umbral, se generan potenciales de accin y se producen "latidos ect
picos". A medida que aumenta la intoxicacin, el latido ectpico mis
mo provoca ms latidos y se genera una arritmia autosostenida (taqui
cardia ventricular) que puede desembocar en fibrilacin ventricular.
Efectos indirectos
La digoxina aumenta la actividad vagal central y facilita la transmi
sin muscarnica en el corazn. Esto: 1) lentifica la frecuencia carda
ca; 2) retarda la conductancia auriculoventricular, y 3) prolonga el pe
rodo refractario del ndulo auriculoventricular. Se utiliza este efecto
en lafibrilacion auricular (cap. 17), pero a niveles txicos sobreviene
bloqueo cardaco.
43
Frmacos
antiplaquetarios
AnticoaguJantes
IATAGONISTAS DE LA
IVITAMINA K
.
-Aspirina
- Clopidogrel
Tirofibn . - _ _ _
Eptifibatida - - - -
: _=.= _=_-~
Abciximab - - - - -
Dipiridamol - - - -
Warfarina
Heparina (sin
fraccionar o estndar)
Vitamina K
epxido
Enoxaparina
""
,'
.: \,
..
v,
Receptor
GPllb/lllA
inactivo
Antitrombinarll
.
Trombina
,
\
ADP/
Complejo trombina-antitrombina.
Fibringeno - - . Fibrin?
(monomero)
I
I
l
.'
Receptor
activo
Fragmentos
solubles
El centro de la figura muestra los pasos finales de la cascada que
lleva a la formacin de un cogulo (trombo). En el lado venoso de la
circulacin, de movimiento ms lento, el trombo (O) consiste en una
red de fibrina entremezclada con plaquetas y glbulos rojos. Los fr
macos anticoagulantes (arriba, izquierda), en particular la heparina y
la warfarina, son usados ampliamente para la prevencin y el trata
miento de la trombosis venosa y la embolia (p. ej., trombosis de venas
profundas, prevencin de la trombosis posoperatoria, fibrilacin au
ricular, pacientes con vlvulas cardacas artificiales). El principal efecto
adverso de los anticoagulantes es la hemorragia.
La heparina tiene una accin corta y debe administrarse mediante
inyeccin. Su efecto anticoagulante requiere la presencia de la anti
trombina lI1, un inhibidor de la proteasa en la sangre que forma un
complejo 1:1 con la trombina (q). La heparina aumenta 1.000 veces
la velocidad de formacin del complejo y produce una inactivacin
casi instantnea de la trombina. El complejo heparina-antitrombina III
tambin inhibe el factor Xa y algunos otros factores. El complejo he
parina de bajo peso molecular (LMWH)-antitrombina inhibe solo el
factor Xa. La heparina acta tanto in vitro como in vivo.
La warfarina es activa por va oral. Es un derivado de la cumarina
con una estructura similar a la de la vitamina K. La warfarina bloquea
la carboxilacin 'Y de los residuos de glutamato dependiente de la vita
mina K (arriba, sombreado), lo cual determina la produccin de facto
res VII, IX, X Y protrombina (II) modificados. Estos son inactivos
para promover la coagulacin porque la carboxilacin 'Y confiere pro
piedades de unin del Ca 2+ que son esenciales para que las protenas
se ensamblen y formen un complejo cataltico eficiente. Los anticoa
gulantes orales solo son activos in vivo y tardan al menos dos o tres
das en desarrollar un efecto anticoagulante completo. Por lo tanto, si
44
45
Resinas de intercambio
aninico
Inhibidores de la
HMG-CoA-reductasa
LDL
Simvastatina
-.--------1
Pravastatina
Otros
cido nicotinico
Fibra;~~-_-I_I
Bezafibrato
Fenofibrato
Otros
:: Activan
,,
.f
"
','
Lipoproteinlipasa
(en capilares musculares
y del tejido adiposo)
Intestino
Excrecin
fA'\AB1---de cido t
~
biliar
46
cidos grasos
LDL
Combinaciones farmacolgicas
No siempre puede controlarse una hiperJipidemia importante con
un solo medicamento, por \0 que se recurre cada vez ms a la terapia
combinada para obtener los niveles lipdicos deseados. Las combina
ciones deberan abarcar frmacos con diferentes mecanismos de ac
cin, por ejemplo, una estatina con un fibrato. Aunque la combinacin
de estatinas y fibratos (y cido nicotnico) puede elevar la incidencia
de mlopata, se tiende a considerar que el beneficio de bajar el coleste
rol LDL en estos pacientes vale ms que el pequeo aumento del ries
go de efectos adversos. El inters por los fibratos creci tras un estu
dio reciente que demostr que el gemfibrozil reduce la incidencia de
infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y la mortalidad global
en varones con enfermedad coronaria asociada con colesterol HDL
bajo. El gemfibrozi! aument el colesterol HDL sin disminuir el LDL.
47
-:
---+..
Preparados de hierro
ORALES
Metilmalonil-CoA-mutasa
Sulfato ferroso
Gluconato ferroso
Fumarato ferroso
PARENTERALES
Hierro dextrano
Hierro suerosa
Hidroxocobalamina
.... ~,
'~~~~~~
.
5-CH 3-H 4-Folato-homocistena, ,metiltransferasa
i
5-CH 3-H 4-Folato
H4-Folato-:+---+ Cofactores de folato
. ,--_-'-----,
r-
Forma diettica
de folato
Metionina
Homocistena
cido dihidroflico
Dihidrofolato-reductasa (DR)
Icidoflico l. ',
".. .
48
Absorcin
Normalmente, el hierro se absorbe en el duodeno y el yeyuno proxi
mal. Comnmente se absorbe el S al 10% del hierro aportado por la
dieta (aproximadamente O,S-l mg por da), pero esta cantidad puede
incrementarse si las reservas de hierro son bajas. El hierro debe encon
trarse en la forma ferrosa para su absorcin, que se cumple mediante
transporte activo. En el plasma, el hierro es transportado unido a la
transferrina, una ~-globulina. No hay ningn mecanismo para excre
tar el hierro y la regulacin de su equilibrio se logra por medio de los
cambios adecuados de su absorcin.
Metilmalonil-CoA-mutasa
Esta enzima necesita desoxiadenosilcobalamina para convertir la
metilmalonil-CoA en succinil-CoA. En ausencia de vitamina B 12 , esta
reaccin no puede tener lugar y se acumula metilmalonil-CoA. Esto
deriva en la sntesis de cidos grasos anormales, que se incorporan a
las membranas neuronales y pueden provocar los defectos neurolgi
cos observados en la deficiencia de vitamina B 12 . Sin embargo, tam
bin es posible que en el dao neuronal est involucrada la interrup
cin de la sntesis de metionina.
La 5-CH rH4-folato-homocistena-metiltransferasa convierte el
S-CH rH 4-folato y la homocistena en Hj-folato y metionina. En esta
reaccin, la cobalamina se convierte en metilcobalamina. Cuando la
deficiencia de vitamina B12 impide esta reaccin, no puede producirse
la conversin de la mayor parte del folato proveniente de la dieta y
almacenado (S-CH rH 4-folato) en el precursor de los cofactores del
folato (Hi-folato) y sobreviene una deficiencia de los cofactores del
folato necesarios para la sntesis del DNA. Esta reaccin vincula el
metabolismo del cido flico y de la vitamina B 12 y explica por qu la
administracin de grandes dosis de cido flico puede mejorar la ane
mia, pero no la degeneracin nerviosa, producida por la deficiencia de
vitamina B 12 .
49
Sealizacin lenta
regulatoria
Sealizacin rpida
punto a punto
Potencial
postsinptico
excitatorio (PPSE)
Acetilcolina
(efectos nicotnicos)
~\
AMINOCIDOS
Glutamato
Aspartato
GABA
Glicina
Terminacin nerviosa
excitatoria
~";;Y:l;;:',': ;'>
\
\ \
"
"
", ,
,,
Pipeta de
registro
,,
,, ,
,, ,,
,, ,,
,, ,,
,,
NEUROPPTIDOS
Sustancia P
Metencefalina
Leuencefalina
Angiotensina
Somatostatina
Hormona liberadora
de hormona
luteinizante
(LHRH)
Pptido relacionado
con el gen de la
calcitonina (CGRP)
Otros
MONOAMINAS
.._:",_ Dopamina
'<.~~O:'-I: ~ Norepinefrina
:</
./ Epinefrina
/' Serotonina (5HT)
, :'
Acetilcolina
,;::(efectos
.. ,"'_. . ~.~ -;. __ ;-~::~
muscarnicos)
- -'
II
Terminacin nerviosa
inhibitoria
.... '
"Nube" de
... : '. transmisor
. .- ....
xido ntrico
Potencial postsinptico
inhibitorio (PPSI)
50
Varicosidad
Axn
monoaminrgico
51
Anestsicos
inhalatorios
Premedicacin
Il------------
xido nitroso
Halotano
Isoflurano
Enflurano
Desflurano
Sevoflurano
ALIVIO DE LA ANSIEDAD
Benzodiazepinas
Ncleos
talmicos
REDUCCiN DE
SECRECIONES Y
REFLEJOS VAGALES
Antimuscarnicos
ANTIEMESIS
POSOPERATORIA
I
1
Antiemticos
Sistema
activador
reticular
(SAR)
Analgsicos opioides
AINE
La redistribucin acorta la
duracin de la
Agen~ n"a..n~1
BARBITURICOS
Tiopental
NO BARBITRICOS
10
Propofol
Etomidato
Ketamina
20
Tiempo (minutos)
( ) = Coeficiente sangre/gas
Las cifras mayores indican mayor
solubilidad en la sangre y estn asociadas
con una induccin y un tiempo de
recuperacin ms largos
I
Mdula espinal
52
0,12
Inyeccin
intravenosa
1
15
Tiempo (minutos)
30
No barbitricos
Analgsicos
Los analgsicos opioides, como la morfina (cap. 29), rara vez se
administran antes de una intervencin quirrgica a menos que el pa
ciente sufra dolor. El fentanilo y los frmacos emparentados (p. ej.,
alfentanilo) se utilizan por va intravenosa para complementar la anes
tesia con xido nitroso. Estos opioides son muy liposolubles y tienen
un rpido comienzo de accin. La duracin de su accin es breve debi
do a la redistribucin. Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
(p. ej., el diclofenac) pueden proporcionar una analgesia posoperatoria
suficiente y no causan depresin respiratoria. Se los puede administrar
por va oral o por inyeccin.
Antiemesis posoperatoria
Es muy comn que sobrevengan nuseas y vmitos despus de la
anestesia. A menudo esto es atribuible a los opioides que se adminis
tran durante y despus de la intervencin quirrgica. A veces se sumi
nistran frmacos antiemticos junto con la premedicacin, pero son
ms eficaces si se los administra por va intravenosa durante la aneste
sia. El antagonista de la dopamina droperidol se usa ampliamente con
este fin y es eficaz contra la emesis inducida por los opioides.
Barbitricos
El tiopental inyectado por va intravenosa induce anestesia en
menos de 30 segundos porque es un frmaco muy liposoluble y se
disuelve con celeridad en el cerebro prontamente perfundido. La recu
peracin del tiopental es rpida debido a la redistribucin en los teji
dos menos irrigados (grfico de la derecha). A continuacin, el tiopen
tal es metabolizado en el hgado. Dosis de tiopental apenas por encima
de la "dosis de sueo" deprimen el miocardio y el centro respiratorio.
Muy de vez en cuando puede desarrollarse anafilaxia.
Agentes
El xido nitroso no es suficientemente potente para ser utilizado
como agente anestsico nico, pero por lo general se lo emplea como
gas no inflamable transportador de agentes voltiles, lo que permite
reducir la concentracin de estos en grado significativo. Es un buen
analgsico y se lo usa en una mezcla al 50% en oxgeno (Entonox)
cuando se necesita analgesia (p. ej., en el parto o en accidentes de
trnsito). El xido nitroso tiene poco efecto sobre los sistemas cardio
vascular y respiratorio.
El halotano es un agente potente, y, como el vapor no es irritante,
la induccin es suave y placentera. Produce una hipotensin depen
diente de la concentracin, en gran medida por depresin miocrdica.
El halotano con frecuencia provoca arritmias y, debido a que el mio
cardio se vuelve sensible a las catecolaminas, la infiltracin de epi
nefrina (adrenalina) puede producir paro cardaco. Como la mayora
de los anestsicos voltiles, el halotano deprime el centro respiratorio.
Ms del 20% del halotano administrado es biotransformado por el h
gado en metabolitos (p. ej .. cido trifluoroactico) que pueden causar
hepatotoxicidad grave con una elevada mortalidad. Es ms probable
que se presente hepatotoxicidad despus de exposiciones repetidas al
halotano, las que deben evitarse.
El enflurano es similar en su accin al halotano. Sufre mucho me
nos metabolismo (2%) que el halotano y es improbable que produzca
hepatotoxicidad. La desventaja del enflurano es que puede provocar
actividad convulsivante y, de vez en cuando, contracciones muscula
res espasmdicas.
El isoflurano tiene acciones similares a las del halotano, pero es
menos cardiodepresor y no sensibiliza el corazn a la epinefrina. Pro
duce hipotensin dependiente de la dosis al reducir la resistencia vas
cular sistmica. Solo se metaboliza el 0,2% de la dosis absorbida, por
lo cual es muy improbable que produzca hepatotoxicidad.
El desflurano es semejante al isoflurano, pero menos potente. Co
mo deben inhalarse concentraciones ms elevadas, puede causar irri
tacin de las vas respiratorias (tos, retencin de la respiracin). El
desflurano tiene una baja solubilidad en la sangre (sangre:gas = 0,4),
por lo que la recuperacin es rpida.
El sevoflurano es ms potente que el desflurano. Tambin posee
un bajo coeficiente sangre:gas (0,6), y la aparicin y la recuperacin
de la anestesia son rpidas. Esto puede requerir alivio temprano del
dolor posoperatorio.
53
Terminacin nerviosa
gabargica
.._..
Hipnticos
.._..._....
.~._
i:\ldehd~
. . .<. . .
nco
Q"'1.
BDZ
I
I
I
Temazepam* (6)
Lormetazepam (10)
o>"1,,)-
Nitrazepam (24)
BLOQUEADOR ~
Propranolol
Zopiclona
Hidrato de cloral
Clometiazol
(Barbitricos)
aproximada (horas)
No tiene metabolitos
activos
Amitriptilina
Buspirona
1---------------1
OTROS FRMACOS
ANTIDEPRESIVOS
/Aumentan
.:' la afinidad
por el GABA
54
Los receptores del GABA (cap. 22) del tipo GABA A intervienen
en las acciones de los hipnticos/ansiolticos. El receptor GABA A per
tenece a la superfamilia de canales inicos operados por ligando (otros
ejemplos son los receptores nicotnico, de glicina y 5HT 3 ) . El receptor
GABA A consta de cinco subunidades (parte inferior de la figura). Se
han clonado variantes de cada una de estas subunidades (seis a, cuatro
~, tres y y una o). Existen varias otras subunidades, pero al parecer la
mayora de los receptores GABA A comprenden dos subunidades a,
dos ~ y una y. Un tipo principal probablemente sea 2a], 2~2, Y2, por
que los rnRNA que codifican estas subunidades se encuentran a menu
do colocalizados en el cerebro. Experimentos electrofisiolgicos en
ovocitos de sapo que poseen varias combinaciones de subunidades de
GABAA (producidas al inyectar sus rnRNA en el ovocito) han revela..
do que los receptores formados por subunidades a y ~ responden al
GABA (es decir, aumenta la conductancia al Cl'), pero para que un
receptor responda completamente a las BOZ es necesaria una subuni
dad Y2' En los ratones, parece que la subunidad al est involucrada en
particular en la accin sedante de las BOZ, porque una mutacin pun
tual de esta subunidad (en la que la arginina reemplaza a la histidina
en la posicin 101) origina ratones transgnicos resistentes a la accin
sedante (y amnsica) del diazepam sin afectar su accin ansia ltica.
En cambio, mutaciones similares de la subunidad a2 de los receptores
de GABA generan ratones resistentes al efecto ansioltico de las BOZ.
Estos estudios sugieren que los receptores GABAA que contienen la
subunidad a2 intervienen en la accin ansioltica de las BOZ, mientras
que los que contienen la subunidad a participan en la accin sedante.
No obstante, an queda por establecer si un frmaco no sedante con
selectividad por subunidad reduce la ansiedad en los seres humanos.
Algunos frmacos que se unen al receptor de BOZ de hecho incre
mentan la ansiedad, por lo que reciben el nombre de agonistas inver
sos. En ausencia de ligando, se cree que la mayora de los receptores
se encuentran en estado de reposo (cap. 2), pero los receptores de BOZ
se hallan activados de modo apreciable aun cuando no est presente
ningn ligando. Los agonistas inversos son ansigenos porque hacen
que los receptores de BOZ activados se conviertan al estado de reposo.
Los antagonistas hacen lo mismo, y esto explica por qu los antago
nistas de las BOZ (p. ej.,f/umazenif) a veces son ansigenos y en muy
raras ocasiones provocan convulsiones, sobre todo en epilpticos.
El flumazenil es un antagonista competitivo de las BOZ que tiene
una breve duracin de accin y que se administra por va intravenosa.
Se puede utilizar para revertir los efectos sedantes de las BOZ en anes
tesia, terapia intensiva. procedimientos diagnsticos y sobredosis.
Receptor de barbitricos
Los barbitricos son mucho ms depresores que las BOZ debido a
que a dosis altas aumentan la conductancia al Cl de manera directa y
reducen la sensibilidad de la membrana neuronal postsinptica a los
transmisores excitatorios.
Los barbitricos fueron muy utilizados, pero hoy da cayeron en
desuso como hipnticos y ansiolticos debido a que generan rpida
mente dependencia fsica y psquica, inducen las enzimas microsmi
cas y sobredosis relativamente pequeas pueden ser letales. Por el con
trario, se han ingerido enormes sobredosis de HOZ sin que se presen
taran efectos serios a largo plazo. Los barbitricos (p. ej., tiopental,
cap. 23) siguen siendo importantes en la anestesia y an se los utiliza
como anticonvulsivantes (p. ej., fenobarbital, cap. 25).
Los cuerpos celulares 5HT se localizan en los ncleos del rafe del
mesencfalo y emiten proyecciones a muchas reas cerebrales, entre
las cuales se encuentran aquellas que se cree que revisten importancia
en la ansiedad (el hipocampo, la amgdala, la corteza frontal). En las
ratas, las lesiones de los ncleos del rafe producen efectos ansiolti
cos, y las BOZ microinyectadas en el ncleo dorsal del rafe reducen la
velocidad de descarga neuronal y producen un efecto ansioltico. Es
tos experimentos indican que los antagonistas 5HT podran ser frma
cos ansiolticos tiles. La buspirona, un agonista parcial5HT 1A, tiene
acciones ansiolticas en los seres humanos, quizs al actuar como an
tagonista en los sitios 5HTA postsinpticos en el hipocampo (donde
hay poca reserva de receptores). La buspirona no es sedante y no pro
duce dependencia. Lamentablemente, su accin ansioltica solo se ma
nifiesta despus de dos semanas de administracin y no estn claras
sus indicaciones.
El hidrato de cloral se convierte en el organismo en tricloroetanol,
que es un eficaz hipntico. Puede causar tolerancia y dependencia. El
hidrato de cloral puede producir irritacin gstrica, pero es menos pro
bable que se acumule en comparacin con las BOZ. Se usa poco en la
actualidad.
El clometiazol no presenta ventajas sobre las BOZ de accin corta,
excepto en los ancianos, en quienes puede producir menor efecto de
resaca. Se administra mediante infusin intravenosa en casos de absti
nencia alcohlica aguda y en el estado de mal epilptico. El clometia
zol produce dependencia y debe administrarse nicamente durante un
perodo limitado.
55
Foco
.J'f
Frmacos utilizados en
las crisis generalizadas
(tnico-clnicas) y
parciales
~ o ~ ce. ~,.., ':''''''._
Carbamazepina
Valproato
Fenilona
Lamotrigina
Topiramato
Vigabatrina
Fenobarbilal
Gabapentina
Tiagabina
i,\.
I
~.~~-"""-"-'-""~
Frmacos l.v, usados ... '.'\\
\
en el estado de mal
l
!
"
. / /
epllptlc..
Lorazepam
.,' './
Diazepam ... -~.
0.
.....
Espig. de Ca2 +
<,
Fenilona
Propolol
Tiopental
56
JNL
de bajo umb~~~iCaS)
(neuronas ta~1L..
Ca2+
}J3Ja
La etosuximida solo resulta eficaz en el tratamiento de las ausen
cias y de las crisis mioclnicas (movimientos convulsivos breves sin
prdida del conocimiento). Se usa ampliamente como agente contra
las ausencias porque sus efectos adversos son relativamente leves (p.
ej., nuseas, vmitos) y carece de la hepatotoxicidad idiosincrtica del
valproato, el nico frmaco alternativo.
57
Etiologa
~ .. m,uu".. ~m ,
~_.~
.", ..
Desconocida en su
mayor parte
:::,:,
~:~~~'~:a~;~~-~~'
neuronas
nigroestriatales
! MPTP
Monxido de carbono
Manganeso
Neurolpticos
(Antagonistas de DA)
--.
or de la MAO B
::ielElqilina
nhibidor de la COMT
Entacapona
Frmacos
dopaminrgicos
PRECURSOR DE LA
DOPAMINA
Levodopa
I
I
MUSCARINICOS
Benzatropina
Prociclidina
Orienadrina
(+ Carbidopa o
benserazida)
LIBERA DOPAMINA
Amantadina
AGONISTAS DE LA
DOPAMINA
DERIVADOS DEL COR
NEZUELO DE CENTENO
Bromocriptina
Cabergolina
Pergolida
NO DERIVADOS DEL
CORNEZUELO DE
CENTENO
Ropirinol
Pramipexol
58
La levodopa administrada
con un inhibidor selectivo de la
descarboxilasa extracerebral es el tratamiento ms eficaz para la ma
yora de los pacientes con enfermedad de Parkinson.
Mecanismo de accin
La levodopa es el precursor inmediato de la dopamina y puede in
gresar en el cerebro, donde es convertida en dopamina. No se conoce
con exactitud el sitio de esta descarboxilacin en el cerebro parkinso
niano, pero como la dopa-descarboxilasa no es limitante de la veloci
dad de la reaccin, puede haber suficiente enzima en las restantes ter
minaciones nerviosas dopaminrgicas. Otra posibilidad es que la con
versin tenga lugar en las terminaciones noradrenrgicas o serotoni
nrgicas, porque la actividad de descarboxilasa en estas neuronas no
es especfica. En cualquier caso, la liberacin de la dopamina repuesta
en el cerebro por la terapia con levodopa debe de ser muy anormal, y
es notable que la mayora de los pacientes con enfermedad de Parkin
son se beneficien, a veces de manera espectacular, con su administra
cin.
Efectos adversos
Son frecuentes y por lo comn derivan de la estimulacin generali
zada de los receptores de dopamina. Las nuseas y los vmitos son
provocados por la estimulacin de la zona quimiorreceptora gatillo
(ZQG) en el rea postrema, que se encuentra fuera de la barrera herna
toenceflica. Este efecto puede reducirse con la domperidona, un an
tagonista de la dopamina que acta en la periferia. El factor limitante
ms comn en el tratamiento con levodopa son los efectos colaterales
psiquitricos, que comprenden sueos vvidos, alucinaciones, estados
psicticos y confusin. Estos efectos probablemente se deban a la es
timulacin de los receptores de dopa mina mesolmbicos o mesocorti
cales (recurdese que la hiperactividad de estos sistemas se asocia con
esquizofrenia). Es comn la hipotensin postural, aunque a menudo
es asintomtica. Las discinesias son un importante efecto adverso que,
en los primeros estadios de la enfermedad de Parkinson, por lo comn
reflejan un exceso de medicacin y responden a la simple reduccin
de la dosis (o a su fraccionamiento).
Problemas con el tratamiento a largo plazo
Despus de cinco aos de tratamiento, alrededor del 50% de los
pacientes habrn experimentado un retroceso. En algunos hay una re
currencia gradual de la acinesia parkinsoniana. Una segunda forma de
deterioro es el acortamiento de la duracin de la accin de cada dosis
de levodopa ("deterioro de fin de la dosis"). Pueden aparecer discine
sias variadas y, con el tiempo, muchos pacientes comienzan a experi
mentar oscilaciones cada vez ms rpidas y acentuadas de la movili
dad y de las discinesias: el efecto on-off. Estas fluctuaciones de la
respuesta se relacionan con los picos y valles de los niveles plasmti
cos de levodopa.
59
I BLOQUEO DE RECEPTORES
CLASIFICACiN QUMICA
BLOQUEO DE RECEPTORES
DOPAMINRGICOS O2
Fenotiazinas
fr~1U
~~
1
R2
.Esp.eCialm~.~~;=,"""! r v. s. . .
R1
.:: : : . '
'
.--:,>,
Piperidina
f---
~,- ,
Propilamina
Piperazina
-Flufenazina
Tioridazina
Muy sedante
Moderada
accin
anticolinrgica
Menos efectos Efectos
Moderados
extrapiramidales extrapiramidales
efectos
ms
extrapiramidales
pronunciados
Frmacos atpicos
Clozapina
Risperidona
Olanzaplna
Quetiapina
Amisulprida
Estreimiento
Clorpromazina
I
I
TIOXANTENOS
Flupentixol
BUTI ROFENONAS
I
Bloqueo de
receptores
de histamina
y de
serotonina
Parkinsonismo
Acatisia
Distona
Discinesia
I
I
I
BENZAMIDAS
SUSTITUIDAS
I
I
I
Sulpirida
Haloperidol
60
Antipsictico
Deterioro del rendimiento
Sedacin
I laDca seca
Discinesia tarda
Ginecomastia
Galactorrea
Irregularidades menstruales
Impotencia
Aumentode peso
Fenotiazinas
Las fenotiazinas se subdividen de acuerdo con el tipo de cadena
lateral unida al tomo de N del anillo de fenotiazina.
1. Cadena lateral de propilamina. Las fenotiazinas con una ca
dena lateral aliftica tienen una potencia relativamente baja y produ
cen casi todos los efectos colaterales que se muestran en la figura. La
clorpromazina fue la primera fenotiazina utilizada en la esquizofre
nia y es de uso generalizado, aunque produce ms efectos adversos
que otros frmacos ms recientes. Es muy sedante y resulta particular
mente til para tratar pacientes violentos. Los efectos adversos inclu
yen reacciones de hipersensibilidad como agranulocitosis, anemia he
moltica, erupciones, ictericia colesttsica y fotosensibilidad.
2. Cadena lateral de piperidina. El principal frmaco de este gru
po es la tioridazina. La ventaja de este agente es que relativamente
rara vez se asocia con alteraciones del movimiento y no produce som
nolencia residual problemtica. La actividad anticolinrgica es nota
ble y puede causar disfuncin sexual, incluida la eyaculacin retrgra
da. En raras ocasiones, dosis altas pueden provocar degeneracin de la
61
Inhibidores de la
recaptacin de
norepinefrina o 5HT
"
.</
!.
TRICCLlCOS
"
Amitriptilina*
""
Imipramina , ,
""
",',
Dosulepina*
Lofepramina
",',
""
'.-'.
OTROS
""
.~
Nefazodona
" ','
Venlafaxina
"\ ..
"
Inhibidores especficos '-,
,
"
de la recaptacin de
'
""
\'
.'
serotonina
"
}<'l.
"
"
'.
-":, , \\ '~<,~,,v ,
"
Antidepresivos
atpicos
(no bloquean
la recaptacin
de aminas)
" ',
""
,, ,,
,,
,, ,, ,, ,,
,, ,,
,, ,, \\
,,
,, "
,, , ~;
I
1 31:~ ~nhibic~~n
U2
Recaptacin
'--
Propiedades sedantes
"
, 'I~'
""
,
""
"
"
.,""
\ retroalimentacin
~ ~
....
...
1
''"
"" <\.
".
"
NE
.....
1':'
de la
Ilberac!on por,.
Liberacin
..
-~~, J
'=-----~
Mirtazapina*
Trazodona*
IRREVERSIBLES
Fenelzina
Isocarboxazida
.'
~'j
,oo~;:'~'\ BI~q~~~
Regulacin
de receptores?
,,'
62
SELECTIVOS
REVERSIBLES
'".'" DE LAMAO A
Moclobemida
'" -: ::$~I ;:
1,
"
"
"
Mitocondria -----',
.'.
Fluoxetina
Citalopram
Inhibidores de la
monoaminooxidasa
(IMAO)
Metabolitos::
~,
}"
\<::;.Z~'!
Terminacin
noradrenrgica
<= =:::::............
<~..:_~"~"~~~"_=""~~'~"-
:: ~:::."
63
~_
...
_.~
Pptidos
endgenos
OPIOIDES,
Endorfinas
Dinorfinas
Encefalinas
Sustancia gris
periacueductal
Analgsicos
opioides
FUERTES
Morfina
Diamorfina (herona)
Fenazocina
Dextromoramida
Metadona
Petidina
Buprenorfina*
Fentanilo
Receptores
de opioides
Ncleo magno
del rafe
MODERADOS/DBILES
Codena
Dihidrocodena
Dextropropoxifeno
Locus
coeruleUS--
* Agonista parcial
Proyeccin a neuronas
de relevo principalmente
en el tlamo
64
Asta dorsal de la
mdula espinal
65
i;
.. '::.--:,::':.:.:,:,:,:-~
Antagonistas de la
dopamina
JI
Proclorperazina
"
Metoclopramida
Frmacos
antimuscarnicos
Domperidona
----------::'.
O'''' :--,----,
Centro del vmito
'.,'
Hioscina
-;
x"Antihistamnicos
(receptores M, H)
Cinarizina
Prometazina
Antagonistas
5HT 3
Ciclzina
Ondansetrn
Gransetrn
"
.,"
66
67
r
~.
r:;
[f\UJ
I~-- Depresores
I
generales
..
Agotan
el
transmisor
liberable
Terminacin
Alcohol
Barbitricos
Hidratode cloral
Clometiazol
-.:._:.::~--.~
nerviosa
Canales de Ca2+ t
.........'_.,. o' -r-s-,".,. ;
Herona
(diamorfina)
Morfina
Petidina
Otros
2+
-,
. .,:,'
'
00
Estimulantes
...
oc
.'
:.~.... ~
Aumento de
agonista inverso
endgeno?
. -...:. '..
.. ..... -, v-,
Regulac ion
en meno s de los
receptores 5HT2
Aumento de
actividad de la
adenilato-ciclasa
Cocana
Anfetamina
Dexanfetamina
Metilendioximet
anfetamina
("xtasis")
Alucingenos
" LSD
Psilocina
Mescalina
Dimetiltriptamina
(DMT)
Otras drogas
Segundo
mensajero
68
Nicotina
Cannabis
nes del LSD, el cual inhibe la descarga de las neuronas que contienen
5HT en los ncleos del rafe, probablemente al estimular los autorre
ceptores inhibitorios 5HT 2 en esas clulas. El LSD y sus derivados
generan tolerancia, que se asocia con regulacin en menos de los re
ceptores 5HT 2. Empero, no se presenta sndrome de abstinencia.
Cannabis (marihuana, hachs). El principal componente activo
del cannabis es el i/-tetrahidrocannabinol (THC). El cannabis tiene
tanto acciones alucingenas como depresoras. Produce sensacin de
euforia, relajacin y bienestar. No es peligrosamente adictivo, pero
pueden desarrollarse por lo menos grados leves de dependencia. El
cannabis puede producir agudos efectos psicotxicos que en algunos
aspectos se parecen a los de un "mal viaje" del LSD.
69
AINE
DERIVADOS DEL CIDO
SALICLICO
Aspirina
.__ .; ......,
~:~~~UIO~
<:-.
,.
~+
, ,
. _,'.'r-:
-',
Fosfolipasa
Lipooxigenasa
cido araquidnco ----..., cidos grasos _ _-i leucotrienos
hidroxilados e
(lTD4 Y l TC4 =SRS-A)
hidroperoxidados
"<',\ I
~L~;ge",.~
Ibuprofeno
Naproxeno
OTROS
Diclofenac
Indometacina
Nabumetona
Fenilbutazona
Paracetamol
I:,omoo",,,
....sintasa
Prostaglandinas
PGE2
PGD2
Hiperalgesia
Tromboxano
IP3 plaque/ario t
Agregacin t
Vasocons/riccin
70
. Endoperxdos
INHIBIDORES SELEC
TIVOS DE LA COX-2
SOLO ANALGSICOS
Esteroides
(cap. 33)
,<':':,
, ,
Etoricoxib
Celecoxib
Valdecoxib
Lipocortina t
Prostaolclna (PGI2)
cAMP plaque/ario
Desagregacint
Vasodila/aci6n
71
33. Corticosteroides
~O_'''''~<W''''''''=~'''''V''''-''M!
Glucocorticoides
HORMONAS
Hipotlamo
Hidrocortisona (cortisol)
(cortisona)
Mineralocorticoides
Aldosterona
Fludrocortisona
SINTTICOS
Prednsona v->'
Corticotrofina
(ACTH)
Metilprednisolona
l
Corteza
suprarrenal
,,~'
Jf,<.<'
Betametasona
Dexametasona
:,(::"\\~:::,,
Corticosteroides
(hidrocortisona,
aldosterona)
Hormonas
exqenas o
farmacos
Triamcinolona
-'-''-'''''
"':'-0.::,
ACTH , , - - - -
/ .. Respuestas inflamatorias
, ..
,t
"
l
Respuestas inmunolgicas
~- - -
,.Gluconeognes\s
'.
JI
rJ)_
- - - - - 'g
o "
, .E
Efectos
"
JReabsorcln de Na- t
mmeraiocorticoidecs Excrecin de K-!H- t
72
.,.
rumo - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -- ..
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g ,: .:. - -
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11~~~~!i~:t;~r3J~~~i9:~d
~ __ - -,.
..
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..
t ,- - - - - - - - - - .
"
- - - - - - - ..
Emaciacin muscular
Supresin del crecimiento
en los nios
Osteoporosis
Psicosis
lcera pptica
Retencin de Na+ y H20
Hipocaliemia
Hipertensin
Debilidad muscular
Efectos
Los glucocorticoides influyen sobre la mayora de las clulas del
organismo.
Efectos metablicos. Los glucocorticoides son esenciales para la
vida y su accin ms importante estriba en facilitar la conversin de
las protenas en glucgeno. Los glucocorticoides inhiben la sntesis de
protenas y estimulan el catabolismo de estas en aminocidos. Estimu
lan la gluconeognesis, el depsito de glucgeno y la liberacin de
glucosa por el hgado, pero inhiben la captacin perifrica de glucosa.
Durante el ayuno, los glucocorticoides son esenciales para prevenir la
hipoglucemia (potencialmente letal).
Efectos antiinflamatorios e inmunosupresores. Los corticosteroi
des tienen profundos efectos antiinflamatorios y se utilizan amplia
mente con este fin. Suprimen todas las fases de la respuesta inflamato
ria, incluidos la tumefaccin, el rubor y el dolor tempranos y las alte
raciones proliferativas tardas que se observan en la inflamacin cr
nica. La inflamacin se suprime por varios mecanismos. Las clulas
inmunocompetentes circulantes y los macrfagos disminuyen y se in
Efectos adversos
Los glucocorticoides producen muchos efectos adversos, especial
mente con las altas dosis necesarias para su actividad antiinflamatoria.
(Efectos similares se observan con el exceso de corticosteroides secre
tados en el sndrome de Cushing.)
Efectos metablicos. En dosis altas, los glucocorticoides producen
rpidamente un rostro pletrico, redondeado (cara de luna llena), y la
grasa se redistribuye de las extremidades al tronco y la cara. Se desa
rrollan estras moradas y hay tendencia a la formacin de hematomas.
La alteracin del metabolismo de los hidratos de carbono lleva a hi
perglucemia y en ocasiones a diabetes. La prdida de protenas de los
msculos esquelticos genera emaciacin y debilidad. Esto no puede
remediarse con las protenas de la dieta porque se encuentra inhibida
la sntesis proteica. Un aumento del catabolismo seo puede provocar
osteoporosis. Los bisfosfonatos (p. ej., etidronato, alendronato) se
unen a los cristales de hidroxiapatita y reducen la resorcin sea. Pue
den usarse para la prevencin y el tratamiento de la osteoporosis indu
cida por los corticosteroides y para tratar la osteoporosis en mujeres
posmenopusicas (cap. 34).
Retencin de lquidos, hipocaliemia e hipertensin pueden apare
cer con compuestos que tienen una importante actividad mineralocor
ticoidea. Por lo tanto, la hidrocortisona (y la cortisona) por lo general
se utilizan solo para el tratamiento de reposicin en la insuficiencia
suprarrenal.
Supresin suprarrenal. La terapia esteroidea suprime la secrecin
de corticotrofina y lleva finalmente a la atrofia suprarrenal. Una vez
suspendido el tratamiento, puede tomar de 6 a 12 meses recuperar la
funcin suprarrenal normal. Como se suprime la respuesta del pacien
te al estrs, deben administrarse esteroides adicionales en momentos
de estrs importante (p. ej., intervenciones quirrgicas, infecciones).
La terapia con esteroides debe suspenderse de manera muy gradual ya
que la suspensin brusca provoca insuficiencia suprarrenal.
Infecciones. Hay una mayor susceptibilidad a las infecciones, las
que pueden pasar desapercibidas debido a que los indicadores natura
les de la infeccin se encuentran inhibidos.
Otras complicaciones consisten en psicosis, catarata, glaucoma, l
cera pptica y reactivacin de infecciones incipientes (p. ej., tubercu
losis).
73
Progestgenos
Infertilidad
Progesterona
Desogestrel
Levonorgestrel
Noretisterona
Otros
ANTI ESTRGENOS
__' - - - - - - r -
Clomifeno
Tamoxifeno
. GONADOTROFINAS
Retroaccin negativa
Estrgenos
Menotrofina
(LH + F5H humanas)
Urofolitropina (F5H)
HCG (gonadotrofina
corinica humana),
principalmente LH
Hipfisis anterior
~ "/ "
Estradiol
Etinilestradiol
Mestranol
Dietilestilbestrol
/",,/
"::><,c<.~,c.-~c_
"<::~GA.n~H._\
F~'-'
.:
,;: JI'
Desarroll:'~el folculo
::
',:-:'
L~
Andrgenos
",~
Fase ltea
BCD
F~lro9~rFol'~I'CU'0
~;!I
:'
~
!.' I
Ir
en
o
,~
.. '
(r
Testosterona
steres de testosterona
(p. ej., propionato)
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,'
Mesterolona
,.'
\':..
.1.
Testosterona"
, ';.'
.'
-,'
,';:
,>,'
., '
Dihi.d rotestos~~ona
Esteroides anablicos
" Nandrolona
Estanozolol*
* Los derivados de la 17'0'
alquiltestosterona pueden
causarictericia colestsica
,~
~
,~
positiva
\;
' ..,' I
LH,,/ I "
-------...p!0\. "...
L====::r:::::===-,_Lm
7
14
---_h
_
'
I
21
28
Tiempo (das)
Los ovarios y los testculos, adems de producir gametos, secretan
hormonas (principalmente estrgenos y andrgenos, en forma res
pectiva). La secrecin de estrgenos (mayormente estradiol) y andr
genos (principalmente testosterona) requiere de gonadotrofinas (hor
mona luteinizante [LB] y hormona foliculoestimulante [FSB]), que
son liberadas por la hipfisis anterior (centro, arriba). La liberacin de
LB y FSB es controlada a su vez por el hipotlamo (arriba, D), que
libera pulsos de hormona liberadora de gonadotrofinas (GnRB).
En los testculos (derecha, O), los espermatozoides son produci
dos en los tbulos seminferos por un proceso que requiere tanto FSB
como testosterona, esta ltima hormona sintetizada en las clulas in
tersticiales en respuesta a la LB. La testosterona genera los cambios
que tienen lugar en el varn normal en la pubertad (abajo, derecha,
sombreado). Los andrgenos (derecha, medio) se utilizan principal
mente para tratamiento de reposicin en varones castrados o en aque
llos que sufren hipogonadismo debido a una enfermedad hipofisaria o
testicular. La testosterona es inactivada rpidamente por el hgado des
pus de su administracin por va oral, pero los andrgenos sintticos
(p. ej. la mesterolona) son activos por esa va. Los esteroides anab-
74
75
Frmacos antitiroideos
Hipotiroidismo
Hipotlamo
TIONAMIDAS
Levotiroxina (T4)
Liotironina (T 3 )
Carbimazol
Metimazol (EEUU)
Propiltiouracilo
YODURO Y YODO
Solucin de Lugol
(Solucin 5% 12
+ 10% KI)
"'"
'\~.
""
r-----~.------,."
A~ciones
""
"
"
""
4l
de T:/T
t Utilizacin de oxgeno I
..
,
"
",
""
""
. ., ,
,
",,/ '
,;"
/,;>-"/
t Produccin de calor
t Metabolismo basal
t Captacin de amino
cidos y glucosa
t Tamao y nmero de
las mitocondrias
t mRNA
t Actividad enzimtica
t Sntesis de protenas
76
I
I
(incluidos los
adrenorreceptores)
t Actividad mitocondrial I
t Actividad de la RNA ,
polimerasa
Membrana plasmtica
!
I
Efectos simpticos
77
Transportador
Glu-2
Frmacos
antidiabticos orales
Preparados de
insulina
DE ACCiN CORTA
Insulina soluble
Insulina lispro
Insulina aspart
Repaglinida
...... , SULFONILUREAS
Glibenclamida
Tolbutamida
Glipizida
Glicazida
DE ACCiN INTERMEDIA
Insulina cinc,
suspensin de
(semilenta = amorfa)
Insulina isofnica
Insulina cinc,
suspensin de
BIGUANIDAS
Metformina
"'~-'
INHIBIDORES DELA
GLUCOSIDASA
Acarbosa
GLlTAZONAS
Rosiglitazona
Pioglitazona
?
DE ACCiN PROLONGADA
Insulina cinc,
suspensin cristalina de
(ultra/enta = cristales)
Insulina glargina
al
slc-~S
Membrana
celular
I,!
Catarata
Retinopata
Neuropata
Nefropata
Ateromas prematuros
~t~~~d'
en la sangre)
Aumentan los
efectos de la
insulina
~SL
~~L)
.~
~-_-!
'Actividad tirosina-cinasa t
Glucosuria
...
Poliuria
...
Sed y polidipsia
Liplisis t
...
Cetonemia"
'
...
Acidosis
.....
Cetonuria
.,
Coma y muerte
La insulina es una hormona secretada por las clulas ~ de los islo
tes de Langerhans del pncreas (arriba). Diversos estmulos liberan
insulina (e) desde los grnulos de almacenamiento (.) en las clulas
~, pero el ms potente de ellos es el incremento de la glucosa plasm
tica (hiperglucemia). La insulina se une a receptores especficos en
las membranas celulares (centro de la figura), lo que da inicio a una
serie de acciones (derecha, abajo, sombreado) que comprenden au
mento de la captacin de glucosa por los msculos, el hgado y el
tejido adiposo.
En la diabetes mellitus hay ausencia relativa o total de insulina, lo
que produce una menor captacin de glucosa por los tejidos sensibles
a la hormona y acarrea serias consecuencias (centro, abajo). La lip
lisis y la protelisis muscular determinan prdida de peso y debilidad.
Se elevan los niveles sanguneos de cidos grasos libres y de glicerol.
El exceso de acetil-CoA producido en el hgado se convierte en cido
acetoactico, que se reduce a cido [3-hidroxibutrico o se descarboxi
la a acetona. Estos "cuerpos cetnicos" se acumulan en la sangre y
provocan acidosis (cetoacidosis). Cerca del 25% de los pacientes dia
bticos sufren una acentuada deficiencia de insulina. Esta diabetes
78
r..
f'
Efectos adversos
La hipoglucemia por sobredosis de insulina o por ingesta calrica
inadecuada es la complicacin ms seria y ms comn del tratamiento
Regmenes de insulina
La mayora de los pacientes diabticos tipo 1 adoptan un rgimen
que involucra una insulina de accin corta mezclada con una insulina
de accin intermedia inyectadas por va subcutnea dos veces por da,
antes del desayuno y de la cena. Regmenes de control intensivo ms
exigentes, ideados para producir estados cercanos a la normogluce
mia, reducen las complicaciones de la diabetes (izquierda, sombrea
do). Uno de estos regmenes consiste en una inyeccin de insulina de
accin intermedia, para proveer un nivel basal de insulina, e insulina
soluble tres veces al da antes de las comidas.
Efectos adversos
Se presentan trastornos gastrointestinales y erupciones cutneas,
aunque en pocas ocasiones. Los frmacos de accin prolongada pue
den inducir hipoglucemia y coma hipoglucmico, especialmente en
los ancianos. Las sulfonilureas estn contraindicadas en la hiper
glucemia grave (sobre todo en la que provoca cetoacidosis), en la ciru
ga y en las afecciones importantes, en las que debera administrarse
insulina.
La repaglinida es un derivado benzamdico que tiene una accin
de rpido comienzo y breve duracin. Se administra al principio de las
comidas para proveer un pico de liberacin de insulina durante la di
gestin con escaso riesgo de hipoglucemia interprandial.
Biguanidas. La metformina acta a nivel perifrico para incre
mentar la captacin de glucosa por un mecanismo desconocido. Como
no aumenta la liberacin de insulina, rara vez produce hipoglucemia.
Los efectos adversos incluyen nuseas, vmitos, diarrea y, muy de vez
en cuando, acidosis lctica mortal.
La acarbosa inhibe las a-glicosidasas intestinales y retarda la di
gestin del almidn y la sacarosa. Se ingiere con las comidas y reduce
el aumento posprandial de la glucosa sangunea. Su principal efecto
adverso es la flatulencia.
Glitazonas (tiazolidindionas). Estos nuevos frmacos aumentan
la sensibilidad a la insulina al unirse al receptor y nuclear activado por
el proliferador de peroxisomas (PPAR-y) y, por desrepresin, incre
mentar la transcripcin de ciertos genes sensibles a la insulina. Se ad
ministran solas o en combinacin con metformina o sulfonilureas en
pacientes que no pueden tolerar las combinaciones de metformina y
sulfonilurea. Las glitazonas no presentan ventajas comprobadas sobre
las terapias ms antiguas y su inocuidad a largo plazo se desconoce.
79
SUlfonamid~
NHA
Pteridina
cido p-aminobenzoico
NH 2
A
V
Sulfadiazina
Sulfametoxazol
NH2
Quinolonas
rEI
cotrimoxazol es
, una combinacin
de trimetoprima y
sulfametoxazol
cido dihidropteroico
.-.
.
1
- 1
F~COOH
~.)
N......
Acido dihidroflico
,,~ - ~
~~,~
'A
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~_ ~
",:,:::,'
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e~)
I
O'h'd f I
I I rooatoreductasa
Trimetoprima
/ ~
cido nalidxico
Norfloxacina
Ciprofloxacina
/.' r---"'~
~'
//
i:'
.1
Nitroimidazoles
Metronidazol
Tinidazol
"
---"11
~
cido tetrahidroflico
ONA
girasa
Purinas
Pirimidinas
ONA relajado
* Las bacterias se clasifican segn su forma (los cocos son esfricos, los
bacilos tienen formade bastn) y muchas de ellas segnpermanezcan teidas
con violeta de metilodespus del lavadocon acetona (grampositivas: teidas,
gramnegativas, pierden la tincin). La retencin del violeta de metilo refleja
importantes diferencias en la pared celular bacteriana.
80
ONA superenrollado
Efectos adversos
Los efectos colaterales ms frecuentes consisten en reacciones alr
gicas tales como erupciones cutneas (morbiliformes o de tipo urtica
riano), a veces con fiebre. Mucho menos comunes son las reacciones
ms serias, como por ejemplo el sndrome de Stevens-Johnson, que es
una forma de eritema multiforme que entraa un elevado ndice de
mortalidad. En raros casos pueden presentarse diversas discrasias san
guneas, como agranulocitosis, anemia aplsica y anemia hemoltica
(especialmente en pacientes con deficiencia de glucosa--fosfato-des
hidrogenasa).
La trimetoprima se absorbe bien por va oral y es eficaz en la
mayora de los pacientes con infecciones simples del tracto urinario
inferior. A veces se la utiliza para tratar infecciones del tracto respira
torio, pero su accin es relativamente pobre contra Streptococcus pneu
moniae y Streptococcus pyogenes.
Cotrimoxazol (trimetoprima combinada con sulfametoxazol).
Como los efectos colaterales del cotrimoxazol son en gran medida los
mismos que los de las sulfonamidas, su uso se halla en la actualidad
mayormente limitado al tratamiento de pacientes con neumona por
Pneumocystis carinii, nocardiasis y toxoplasmosis.
81
Penicilinas
Bencilpenicilina
Fenoximelilpenicilina
RESISTENTES A LA
PENICILlNASA
(Meticilina)
Flucloxacilina
DE AMPLIO ESPECTRO
Amoxicilina
Ampicilina
ANTIPSEUDOMONAS
Cefalosporinas
ACTIVAS POR VA ORAL
Cefadroxilo
AGENTES
PARENTERALES DE
PRIMERA GENERACiN
Cefuroxima
RECIENTES DE
ESPECTRO AMPLIADO
Ceftazidima
Ceftriaxona
Muchas otras
Piperacilina
Ticarcilina
Vancomicina
Teicoplanina
Otros
~-Iactmicos
CARBAPENMICOS
Meropenem
MONOBACT MICOS
Aztreonam
82
Penicilinas antipseudomonas
La piperacilina y la ticarcilina se administran mediante inyeccin
para tratar infecciones serias por bacterias gramnegativas, especial
mente Pseudomonas aeruginosa. Pueden combinarse con amnoglu
csidos para el tratamiento inicial de infecciones serias (p. ej., septice
mia, endocarditis) cuando no se ha identificado el agente bacteriano.
83
-".
Bloquean la
unin del tRNA
Tetraciclinas
5'
Sitio P
~':::-,.
Tetraciclina
Minociclina
Doxiciclina
Llegada del
aminoacil-tRNA - -
-~--~-~'-~
Cloranfenicol
r-------.--
Aminoglucsidos
i,>
Transpeptidacin -
Gentamicina
Netilmicina
Tobramicina
Amikacina
Estreptomicina
Neomicina
Eritromicina
Claritromicina
Azitromicina
Translocacin - -
--------JI
Estreptograminas
Quinupristina
Dalfopristina
SitioA vaco
3'
84
85
--
Frmacos antivirales
INHIBEN LA
PENETRACiN
Sntesis de
protenas no
estructurales
DNA ~
-11
~.
Amantadina
Inmunoglobulinas
;1
INH~BEN LA SNTESIS
NUCLEICOS
-"-""""--!1-~'~ACIDOS
Aciclovir
Ganciclovir
Sntesis de protenas
estructurales
86
lnhibidores de la proteasa
En el HIV, los mRNA se traducen en poliprotenas inertes. Estas
son convertidas a continuacin en protenas maduras esenciales (como,
p. ej .. la transcriptasa inversa) por una proteasa especfica del virus.
Los inhibidores de la "proteasa del HIV", que se usan en combinacin
con otros frmacos, incluyen el saqunavr y el ritonavir. Los efectos
adversos consisten en nuseas, vmitos, diabetes y lipodistrofia.
87
Nematodos
intestinales
Platelmintos
Impide la
polinerizacin
scaris
Uncinarias
Tricocfalos
Oxiuros
Mebendazol
"
'~~ "
",':::-
-"
Tiabendazol
Levamisol
Piperazina
TREMA TODOS
(duelas, distomas)
-.... _------.-.
....
=:::
-':::y
Esquistosomas
:~~"-~,-..
ACh
CESTODOS
........ "=.""-
Receptor
nicotnico
(gusanos acintados)
Praziquantel
Niclosamida
Nematodos
tisulares
Membrana
muscular
del gusano
Fi/arias
Ivermectina
<'~~
Dietilcarbamazina
Canal de CI-
.:=--::::_-.-----
88
(g1JBanOS
Las infestaciones por Taenia saginata y T. solium tienen lugar tras
la ingesta de carne vacuna o porcina contaminada mal cocida, respec
tivamente. El esclex se evagina del cisticerco ingerido (estadio lar
val) y se fija a la pared intestinal. A continuacin se desarrollan pro
gltides autofrtiles. El gusano puede medir de 5 a 10 metros, pero a
menudo no provoca sntomas. La infestacin por la tenia de los peces
(Diphyllobothrium latum) se produce al ingerir pescado crudo conta
minado. Estas infestaciones se tratan con praziquantel.
89
Malaria (paludismo)
Mosquito'
Especies de plasmodios
[, DE ACCiN LENTA
,.,::.,.", Proguanil
. .' Pirimetamina
P. falciparum
P. vivax
P.malariae
P. ovale(poco frecuente)
DE ACCiN RPIDA
r-"@
Trofozotos
Esquizonticida
tisular
Cloroquina . ' ,
Mefloquina .. , '\
Atovaquona ~ '- "
Quinina .. , -, '. :
Artesunato ;;.,
" I1I
I
......... -,
'\
~
~
O/'~
5-16 das
Primaquina
(deficiencia de G6PD?) ~:,
""""'_ _""T""""""""""""""",.,l e:
.\0
\!)
Esquizontes
tisulares
.:t,
""
""
....
Acceso clnico
.,.r--------------,
'.l/J','
..) .
'!
Se
previene
con
ES:~~~~~~~~as
Disentera amebiana
Metronidazol
Diloxanida
Giardiasis
Metronidazol
Tricomoniasis
Metronidazol
Merozotos
Neumocistosis
Cotrimoxazol
Pentamidina
Recada
Meses-ao
[f
Hgado
Estadios preeritrocticos
o tisulares
----------
(e:
5a
Estadios
Tripanosomiasis
Suramina
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ --1...
90
I
I
Leishmaniasis
Estibogluconato
zotos (e) que infectan los glbulos rojos de la sangre (O), lo que da
comienzo al estadio eritroctico de la enfermedad (mitad derecha de la
figura). En el caso de P. vivax y P. ovale (pero no en el de P. falcpa
mm), algunos de los esquizontes permanecen en estado latente en el
hgado (1:-:' .:::1) y pueden romperse meses o aos despus y producir
una recada de la enfermedad
La mayora de los frmacos antipaldicos son txicos para los es
quizontes eritrocticos (esquizonticidas sanguneos, derecha, arriba) y
los de accin rpida (cloroquina, quinina, mefloquna, Malarone
[atovaquona+proguanil] y Riamet [artemter+lumefantrina]) se usan
para tratar los ataques clnicos de paludismo. El proguanil tiene una
accin demasiado lenta para este fin y se emplea para la profilaxis. La
mefloquina, Malarone y la cloro quina se utilizan tanto para la profi
laxis como para el tratamiento. Sin embargo, la mayora de los P.fal
ciparum son resistentes a la cloroquina en la actualidad. La quinina es
demasiado txica para la profilaxis. La primaquina (izquierda) es un
esquizonticida tisular usado para eliminar los esquizontes en el hgado
(cura radical) una vez que se han controlado los accesos clnicos.
(c:4.
Disentera amebiana
La amebiasis es producida por la infeccin por Entamoeba histo
Iytica. El metronidazol (cap. 37) se utiliza en las infecciones agudas,
Giardiasis
La cloroquina se utiliza para tratar las infecciones por P. vivax y P.
ovale, pero no acta sobre los esquizontes hepticos y debe ser segui
da por la administracin de una serie de primaquina. En la mayor parte
del mundo, P.falciparum se ha vuelto resistente al frmaco, por lo que
este no debe utilizarse para el tratamiento. La cloroquina se administra
por lo general por va oral, pero tambin se la puede suministrar por
infusin intravenosa a pacientes muy enfermos.
Mecanismo de accin. Los plasmodios digieren la hemoglobina
dentro de los eritrocitos parasitados y producen hem (ferriprotoporfi
rina IX), que es txico. La hemopolimerasa plasmdica convierte el
hem en hemazona inocua. La cloro quina (y la quinina) se concentra
en los plasmodios sensibles e inhibe la hemopolimerasa. Se cree que
la acumulacin resultante de hem mata los parsitos por una accin
membranoltica.
Efectos adversos. Son inusuales con las bajas dosis empleadas para
la profilaxis. Las dosis ms altas utilizadas para el tratamiento pueden
producir nuseas, vmitos, diarrea, erupciones, prurito y, rara vez, psi
cosis. La administracin prolongada de altas dosis puede provocar
dao irreversible de la retina.
La quinina, la mefloquina , el Malarone y el Riamet se utilizan
por va oral para tratar las infecciones por P. falciparum (paludismo
terciano maligno). La quinina puede administrarse en infusin intra
venosa si fuera necesario (p. ej., en estado de inconsciencia). Se la
suministra durante 7 das. Si se sabe o se sospecha resistencia a la
quinina, se contina con Fansidar (o doxiciclina si hay resistencia al
Fansidar). No es necesario aplicar terapia combinada con mefloquina
o Malarone, que son ms potentes y menos txicos que la quinina. Se
desconocen los mecanismos de accin de la quinina y de la mefloqui
na. El Malarone o la doxiciclina se usan cada vez ms para la profi
laxis en zonas de P. falciparum resistente a la cloro quina. El principal
componente del Malarone es la atovaquona, una hidroxinaftoquino
na que inhibe el transporte de electrones mitocondrial en el parsito.
La artemisinina y sus derivados, como por ejemplo el artemter, son
los antipaldicos ms potentes y de accin ms rpida. En combina
cin con la Iumefantrina, son eficaces contra el P. falciparum resis
tente a la quinina. La combinacin de artesunato con mefloquina se
usa ampliamente en zonas del mundo donde hay P. falciparum resis
tente a mltiples frmacos, como Tailandia.
Efectos adversos. Los efectos adversos de la quinina incluyen do
lor abdominal, nuseas, tinnitus, cefalea, ceguera y reacciones de hi
persensibilidad. La mefloquina puede provocar reacciones neuropsi
quitricas.
Tricomoniass
Trichomonas vaginalis es una causa frecuente de flujo vaginal y de
vez en cuando provoca uretritis en ambos sexos. El metronidazol es
por lo general muy eficaz.
Neumocistosis
Pneumocystis carinii es un microorganismo comn que probable
mente se inhala a edad temprana y permanece latente en los pulmones.
En pacientes inmunodeprimidos (que reciben esteroides, inmunosu
presores o padecen sida), puede provocar neumonitis intersticial. La
neumona por P. carinii es la manifestacin ms comn del sida en los
pases occidentales. Se trata con cotrimoxazol (cap. 37), atovaquona
o pentamidina por va parenteral o por inhalacin. Se desconoce el
mecanismo de accin de la pentamidina. Posee muchos efectos colate
rales, que a veces resultan letales.
Leishmaniasis
Las leishmanias son protozoos intracelulares que se transmiten a
los seres humanos por la picadura de flebtomos (moscas de la arena)
infectados. Tanto la leishmaniasis cutnea como la visceral (kala-azar)
se tratan con estbogluconato, un compuesto de antimonio pentava
lente orgnico que reacciona con los grupos tiol y reduce la produc
cin de adenosintrifosfato (ATP) en el parsito. La pentamidina y la
anfotericina (cap. 40) son los frmacos de segunda eleccin.
Tripanosomiass
La tripanosomiasis africana (enfermedad del sueo) es transmiti
da por la mosca tsets y es provocada por la infeccin por Trypanoso
ma gambiense o T. rhodesiense. La suramina mata el parsito en la
sangre y en los ganglios linfticos por un mecanismo desconocido y
cura la afeccin en los estadios tempranos. No atraviesa la barrera
hematoenceflica y no resulta eficaz cuando existe compromiso neuro
lgico.
La tripanosomiasis americana (enfermedad de Chagas-Mazza) es
causada por Trypanosoma cruzi, cuyos vectores son chinches aladas
(vinchuca, barbeiro). En su fase aguda (as como en la fase crnica
indeterminada), la infeccin se trata con nifurtimox (un nitrofurano)
o benznidazol (un derivado nitroimidazlico, cap. 37). (N. del E.)
91
Inhiben la sntesis
de DNA
I -
____
_.~-
lap~A-1
I~
'"
L-
<,,
""_'
Inactivan el DNA
J- - - - - - - - - - ..
Citarabina
Forman uniones
covalentes cruzadas
,
,
; ~ Mercaptopurina
t
: I
Pirimidinas
Tioguanina
n,":.:.'
L-,~~
~,,
TAXANOS - - - -
"
';,
, -
< __
Se une a la tubulina y
r _ ,destruye los husos
Paclitaxel
'"
Se une a la tubulina,
:1'E~pe~ii~;d~l~f~~e
S
~~~~~%~ad~~:::~~n
de la I
"""
mitosis;;
,
1,
---~~
Intervalo ',:'"
c''
Hormonas est;~d'eas
, ,......
/ ' .....
"
',1 "
"" /
"
\,
~-
premttnco j
GIUCocorticoid~;-<-1
Estrgenos
Antiestrgenos
Andrgenos
RNA
(de transferencia,
ribosmico, mensajero)
<:
Antibiticos
Degrada el DNA
por formacin de
radicales libres
"""'""~~~~-~--,
'1 Especficosde
la fase MI
__
__ --.J
Vinblastina
Vincristina
C/ormetina
Ciclofosfamida
Clorambucilo
Busulfn
Cisplatino
Doxorrubicina
Dactinomicina
- - Bleomicina
~
Purinas ------~---_1~
Agentes alquilantes
I"
.. ,.,. /
" ..
\
<>':_-:
Muchos frmacos
(arriba)son especficos
de ciclo, es decir, no son
especficos de fase
::'::<-::>
Protena
(enzimas, hormonas)
Estadio de
prerreplicacin
92
Anticuerpos
monoclonales
Trastuzumab
Rituximab
,r
y
La vincristina se utiliza en la leucemia linfoblstica aguda, los lin
fomas y algunos tumores slidos. Tiene efectos txicos sobre los ner
vios perifricos y autonmicos. La vinblastina se emplea en el trata
miento de !infomas y de teratomas testiculares. Produce ms mielo
supresin que la vincristina, pero es menos neurotxica. Los taxanos
son nuevos frmacos derivados de la corteza del tejo. El paclitaxel
combinado con cisplatino o carboplatino es el tratamiento de eleccin
para el cncer de ovario. Se requiere terapia previa con dexametasona
y antihistamnicos para prevenir reacciones de hipersensibilidad.
93
44. Intoxicacin
Antdotos
MONXIDO DE CARBONO
O2/02 hiperbrico
PARACETAMOL
Acetilcistena i.v,
Metionina p.o.
Qu frmaco(s)?
Nivel de conciencia
Qu cantidad?
Respiracin
Cunto tiempo
transcurri desde la
ingestin?
Presin arterial
Anlisis de toxinas
Paracetamol
Hierro
Litio
Salicilatos
Metanol
Etilenglicol
Temperatura
corporal
OPIOIDES
Naloxona
HIERRO
Prevencin de
absorcin ulterior
Desferrioxamina
Teofilina
Digoxina
Salicilatos
(controvertido)
Carbn activado
METANOL
ETILENGLlCOL
Etanol
Fomepizol
(inhibe la alcohol
deshidrogenasa)
Lavado gstrico
+----------------
Antdotos
especficos
INSECTICIDAS
ORGANOFOSFORADOS
Atropina/pralidoxima
PLOMO/MERCURIO
Dosis repetidas de
carbn activado
(dilisis
gastrointestinal)
Agentes quelantes
..
.'
Aumento de la
eliminacin
Salicilatos
Litio
Metanol
i\...~
......-'
I
I
I
I
I
Salicilatos
Fenobarbital
Diuresis alcalina
HemodilisisI
Carbn
- - -- - --- --- - - -- -- -- -~
Hemoperfusin
* Paracetamol + dextropropoxifeno.
94
Teofilina
Barbitricos
Emesis
El jarabe de ipecacuana induce la emesis en ms del 90% de los
pacientes. Solo puede administrarse a pacientes conscientes. No hay
indicios de que la ipecacuana reduzca la magnitud de la intoxicacin,
por lo que su uso se ha abandonado.
Carbn activado
El carbn activado es un polvo negro muy fino y poroso con una
enorme rea superficial en relacin a su peso (1.000 m? g-I). Fija mu
chos frmacos y lOgramos de carbn absorben alrededor de I g de
sustancia. El carbn activado no absorbe hierro, litio, agentes corrosi
vos ni solventes orgnicos. Est contraindicado en pacientes con va
area no protegida (p. ej., adormecidos o comatosos) pues existe el
riesgo de aspiracin pulmonar.
95
.,-----------,
Tipo IV
Mediadas por clulas
Tipo I
Anafilaxia
T-'~'c,.o
Cefalosporinas
Penicilinas
Cefalosporinas
Anestsicos locales
Sulfonamidas
Fenitona
Medios de contraste
Penicilinas
Tipo 11
Citotxicas
ANEMIA HEMOLTICA
Urticaria
~~ Vgo -----~~His!mi~
Rin:iSDiSnealASma
I ~ Angioedemal
Sulfonamidas
Penicilina
Ouinidina
Metildopa
..
Hipotensin
Edema larngeo
Tipo 11I
Mediadas por
complejos inmunes
AGRANULOCITOSIS
Carbimazol
Clozapina
Penicilinas
TROMBOCITOPENIA
Ouinidina
Heparina
96
Sulfonamidas
Dao
Tiazidas
(tipo
;, ~.<" '-',
Variaciones farmacocinticas
La eliminacin de los frmacos es muy variable en las personas
normales y los factores genticos pueden reducirla y producir reaccio
nes adversas (p. ej., la succinilcolina causa una prolongada apnea en
pacientes con seudocolinesterasa defectuosa, cap. 4). La enfermedad
renal puede llevar a acumulacin del frmaco e intoxicacin si este se
excreta por filtracin glomerular o por secrecin tubular (p. ej., genta
micina y otros aminoglucsidos, digoxina, anfotericina, captopril).
Interacciones medicamentosas
La interaccin medicamentosa es la modificacin de la accin de
un frmaco por otro e implica mecanismos farmacodinmicos o
farmacocinticos. Es probable que los frmacos con curvas dosis
respuesta empinadas y que producen intoxicaciones serias relaciona
das con la dosis estn implicados en interacciones medicamentosas
adversas (es decir, aquellos con un bajo ndice teraputico).
Interacciones farmacodinmicas
Las interacciones farmacodinmicas son las ms comunes y su
mecanismo suele ser simple. As, frmacos con acciones similares
como las benzodiazepinas y el alcohol producen efectos aditivos y
pueden causar intensa depresin del sistema nervioso central. En cam
bio, hay frmacos que pueden tener acciones opuestas; por ejemplo,
en pacientes asmticos los bloqueadores ~ se oponen a los agonistas ~
(y a la teofilina) y pueden precipitar asma acentuada o aun mortal.
Interacciones farmacocinticas
Absorcin. Los frmacos que aumentan (p. ej., la rnetocloprami
da) o reducen (p. ej., la atropina) la velocidad de vaciamiento del est
mago pueden afectar la absorcin. La recirculacin enteroheptica de
los anticonceptivos orales (especialmente los estrgenos en dosis ba
jas) puede verse reducida por los antibiticos y posibilitar un embara
zo (los antibiticos matan las bacterias intestinales que normalmente
liberan el esteroide de la forma conjugada que se excreta con la bilis).
Distribucin. Muchos frmacos estn unidos a la albmina plas
mtica y pueden ser desplazados por un segundo frmaco. A excep
cin de unos pocos (p. ej., warfarina, fenitona, tolbutamida), que cir
culan fijados en ms del 90%, el desplazamiento de los frmacos por
este mecanismo por lo general entraa pocas consecuencias prcticas
ya que la concentracin plasmtica del frmaco libre vuelve rpida
mente a su valor original como consecuencia de la mayor eliminacin.
Metabolismo. La induccin de las enzimas hepticas por un se
gundo frmaco (p. ej., fenitona, fenobarbital, carbamazepina, rifarn
picina) puede reducir la eficacia de los frmacos metabolizados por
las mismas enzimas (p. ej., warfarina). Los inhibidores de las enzimas
(p. ej., la cimetidina) potencian los efectos de la warfarina y pueden
provocar intoxicacin por fenitona o teofilina. Otros ejemplos se dis
cuten en el captulo 4.
Excrecin. Los frmacos pueden compartir el mismo sistema de
transporte en los tbulos proximales. As, el probenecid reduce en for
ma competitiva la excrecin de penicilina. Los diurticos tiazdicos y
del asa disminuyen la reabsorcin de sodio y producen aumento com
pensatorio de la reabsorcin de iones monovalentes en el tbulo proxi
mal. Este proceso puede determinar acumulacin de litio y grave in
toxicacin en pacientes tratados con l. Los diurticos ahorradores de
potasio combinados con suplementos de potasio o con inhibidores de
la enzima convertidora de la angiotensina producen hipercaliemia.
tipo
Las reacciones de hipersensibilidad a los frmacos (alergia a los
medicamentos) implican reacciones inmunolgicas. Las molculas
grandes, como las vacunas, la insulina, los dextranos, pueden por s
mismas ser inmungenas, pero la mayora de los frmacos son mol
culas pequeas y no son antignicos de por s. En algunos pacientes
97
Indice alfabtico
Los nmeros de pgina en bastardilla corres
ponden a las figuras.
abciximab, 44, 45
benzodiazepinas, 54, 55
acamprosato, 69
acarbosa, 79
acebutolol, 24
aceite de man, 33
acetazolamida, 27, 35
acetilcistena, 95
acciones, 21
centrales, 51
liberacin, 21
acetilcolines terasa, 21
aciclovir, 86, 87
cido(s)
5-aminosaliclico, 33
biliares, 32, 33
flico, 48, 49
antagonistas, 93
deficiencia, 48
benzodiazepinas y, 54
nalidxico, 81
nicotnico, 46, 47
ursodesoxiclico, 33
acidosis (cetoacidosis), 78
ACTH, 72, 73
ACTP,39
adenilato-ciclasa, 9
adenosina, 41
31,43, 72
administracin
rectal, 13
sublingual, 13
tpica, 13
adrenorreceptores, 21, 25
agonistas, 24-25
antagonistas, 24, 25
a, 20, 21, 25
37
~, 21, 25
afinidad farmacolgica, 8, 11
constante de (KA)' II
98
agonista(s), 8
inverso, 55
nicotnicos, 22
parcial, 10, 11
efectos adversos, 71
nefrotoxicidad, 71
albendazol. 89
albmina plasmtica, 12
alcohol, 50
alendronato, 73
alrgenos, 28, 28
alfentanilo, 53
alimemazina, 29
alopurinol, 71
alosetrn, 33
alprazolam, 55
alteplasa, 45
amikacina, 85
amilorida, 35
aminocidos, 50, 51
2-aminofosfonovalerato, 51
aminosalicilatos, 32. 33
amiodarona, 41
arnisulprida, 60
amoxicilina, 82, 83
AMPA, receptores, 51
ampicilina, 82, 83
anablicos, 74
analgsicos
en la premedicacin, 53
andrgenos, 74-75
anestesia
epidural, 17
infiltrativa, 17
raqudea, 17
superficial, 16, 17
anestsicos
locales, 9,16,16-17
duracin de la accin. 17
efectos indeseables, 17
vas de administracin, 17
anfebutamona (bupropin), 69
estable, 38, 39
revascularizacin, 38, 39
(ACTP), 39, 45
angiotensina, 42
vertidora de la angiotensina
antagonistas, 8, 11
fisiolgicos, 11
irreversibles, 10, 11
no competitivos, 11
qumicos, 11
anticidos, 30, 31
antibacterianos
cloranfenicol, 84, 84
estreptograminas, 84, 85
y anticonceptivos orales, 97
antidiarreicos, 33
citotxicos, 92, 93
anticoagulantes, 44-45
en la cinetosis, 66
anticolinestersicos, 9, 22, 23
anticonceptivos orales, 75
tricclicos, 9, 62, 63
toxicidad, 94, 95
antidiabticos, 78-79
antidiarreicos, 32, 33
antiemticos, 66-67
en el posoperatorio, 52, 53
antiespasmdicos, 32, 32
antihipertensivos, 36-37
antihistamnicos, 28, 29
antiemticos, 66, 67
antiinflamarorios, 70-71
corticosteroideos, 72, 73
antimetabolitos, 92, 93
antimuscarnicos, 22, 23
broncodilatacin, 29
efectos gastrointestinales, 32
efectos oculares, 26
en la enfermedad de Parkinson, 59
en la premedicacin, 53
antiparasitarios, 88-91
antipirticos, 70-71
antipirimidnicos, 93
antip1aquetarios, 44, 45
en la angina, 38-39
antipurnicos, 93
antirretrovirales, 86
antitiroideos, 76, 77
antitrornbina III, 44
antituberculosos, 85
antraquinonas, 33
locales, 17
apolipoprotenas, 46
apraclonidina, 27
arritmias, 40
ventriculares, 40, 41
artemter, 91
artemisinina, 91
arterias coronarias, 38
ciruga de revascularizacin, 39
enfermedad, 46
artesunato, 91
artritis, 70
Ascaris lumbricoides, 88
aspirina, 14, 70
actividad antiplaquetaria, 45
en la angina inestable, 39
e Infarto de miocardio, 45
intoxicacin por, 95
atenolol, 39, 77
aterosclerosis, 46, 47
atovaquona, 90, 91
atracurio, 18, 19
Atropa belladonna, 23
atropina, 22, 23
atropinosmiles, frmacos, 51
autacoides, 9
autoenvenenamiento, 94-95
azapropazona, 71
azitromicina, 84
azodisalicilato, 33
aztreonam, 82
BmX' 11
baclofeno, 51
bactericidas, 81
bacteriostticos, 81
en la anestesia, 53
dependencia, 68
en la epilepsia, 56, 57
beclometasona, 29, 73
bencilpenicilina, 82, 83
bendroflumetiazida, 35, 42
benserazida, 58
benznidazol, 91
benzocana, 16
antagonistas de las, 55
dependencia y abuso, 69
en la epilepsia, 57
en la premedicacin, 53
receptores, 54, 55
betahistina, 66, 67
~-Iactmicos, 82, 83
betametasona, 73
betanecol, 22, 23
bezafibrato, 47
bicarbonato de sodio, 31
bicuculina, 51
biguanidas, 78, 79
biodisponibilidad, 13
bioensayos, io, 11
bisacodilo, 33
bisfosfonatos, 73
bisoprolol, 43
bleomicina, 92, 93
bloqueadores
25
en la hipertensin, 36, 37
25,40
en la angina, 38, 39
en la ansiedad, 54, 55
en las arritmias, 40
cardioselectividad, 25
39
en el glaucoma, 27
en el hipertiroidismo, 77
interacciones farmacolgicas, 97
en la angina, 38, 39
en la hipertensin, 36, 37
ganglionares, 22, 23
neuromusculares despolarizantes, 18
bloqueo
cardaco, 41
nervioso, 17
neuromuscular, 18
bomba
de sodio, 9
Borrelia burgdorferi, 85
bradicardia sinusal, 40
brimonidina, 27
bromocriptina, 59
broncodilatadores, 28, 29
bumetanida, 34
bupivacana, 16
buprenorfina, 65, 69
bupropin, 69
buserelina, 93
buspirona, 54, 55
busulfn, 92
butirofenonas, 61
cabergolina, 58
cafena, 50
calcio
nales de calcio
calcitonina, 76
canales
de calcio, 39
en el cerebro, 68
inicos, 9
de Na+, 16, 17
antiarrtmicos y, 41
anticonvulsivantes y, 57
y despolarizacin, 17
inhibicin, 16
Candida albicans, 87
cannabis (marihuana), 69
capecitobina, 92
captopril, 42, 43
carbidopa, 58
carbimazol, 77
carcingenos, 96, 97
carvedilol, 43
caspofungina, 87
catarata, 26, 27
catecol-O-metiltransferasa (COMT), 25
inhibicin, 58, 59
cefadroxilo, 83
ceftazidima, 82, 83
ceftriazona, 83
cefuroxima, 83
celecoxib, 70, 71
clulas
cebadas, 28, 29
marcapaso, 40, 41
cestodos, 88, 89
cetirizina, 29
cetoacidosis, 78
Chlamydia, 85
ciclizina, 67
ciclofosfamida, 93, 97
ciclopentolato, 26, 27
ciclopleja, 26
ciclosporina, 93
cinarizina, 67
cintica de eliminacin
de orden cero, 12
de primer orden, 12
ciprofloxacina, 80, 81
cisplatino, 92
citalopram, 55
citarabina, 92
claritromicina, 85
clomifeno. 75
clonazepam, 57
clopidogrel, 38, 45
clorambucilo, 92
clorfenamina, 29
clormetina, 92
cloroquina, 90, 91
clorpromazina, 61
metabolismo, 15
Clostridium botulinum, 19
'!" ..,
99
Clostridium difficile, 83
clotrimazol, 87
clozapina, 61
coamoxiclav, 83
colchicina, 71
colesterol, 46, 47
colestipol, 47
colestiramina. 47
colina, 18
steres de, 23
colinrgicos
agonistas, 22, 31
antagonistas, 23, 32
21, 23
colitis
seudomembranosa, 83
ulcerosa, 32, 33
colon irritable, 23
concentracin-respuesta, curvas, 10
conjugacin, reacciones, 14
constante
de afinidad (KA)' 11
de disociacin en equilibrio (K D ) , 11
de eliminacin (1Ce1)' 13
coproxamol, 65, 94
corazn
angina, 38-39, 47
crnea, inflamacin, 26
cocorticoides
33
cortisona, 72
COX-1, 70, 71
COX-2, 70, 71
cretinismo, 77
crisis
colinrgica, 18
epilpticas
parciales, 56, 57
tirotx ica, 77
cromoglicato, 28, 29
dactinomicina, 92
dalfopristina, 85
dalteparina, 44
darbepoetina alfa, 49
debrisoquina, hidroxilacin, 15
delirium tremens, 69
dependencia, 51, 68
alcohol, 69
benzodiazepinas, 55
depresores generales, 69
depurac in de frmacos, 13
desensibilizacin, 11
100
desferrioxamina, 48
desflurano, 52, 53
desmopresina, 35
desogestrel, 74
desoxiadenosilcobalamina, 49
dexanfetamina, 25
dextromoramida, 65
dextropropoxifeno, 65
diacilglicerol (DG), 9
diamorfina, 65, 69
dicicloverina, 32
diclofenac, 53
didanosina, 87
dietilcarbamazina, 88, 89
dietilestilbestrol, 93
difenoxilato, 32, 33
mecanismo de accin, 43
toxicidad, 43
dihidrocodena, 64
dihidropiridinas, 39
diltiazem, 39
dimetiltriptamina, 68
dipiridamol, 45
discinesia, 59
discrasias sanguneas, 97
disentera amebiana, 91
disfuncin erctil. 21
disopiramida, 41
distigmina, 22
disulfiram, 69
diurticos, 34-35, 97
en la hipotensin, 37
en la insuficiencia cardaca. 42
osmticos, 34
dobutamina, 24, 43
docusato, 32, 33
donepezil, 51
antagonistas, 51
antiemticos, 66
papel en la esquizofrenia, 60
receptores de, 61
dorzolamida, 27
dosificacin de frmacos, 13
dosulepina, 63
doxazosn, 37
doxiciclina, 91
doxorrubicina, 93
drogodependencia, 68-69
droperidol, 53
ecotiopato, 23, 26
edrofonio, 18, 23
los frmacos
efedrina, 24, 28
efevirenz, 87
eliminacin de frmacos, 12
constante de (Kel) , 13
velocidad de, 13
embarazo
antiemticos en el, 67
interrupcin teraputica, 75
embolia, 44, 45
enalapril, 43
encefalinas, 65
enfermedad
de Addison, 72, 73
de A1zheimer, 51
de Chagas-Mazza, 91
de Crohn, 33
de Graves, 76, 77
de los legionarios, 85
de Meniere, 67
del sueo, 91
del suero, 97
vestibular, 66, 67
enflurano, 53
enoxaparina, 44
entacapona, 58, 59
Entonox, 53
enzima(s), 9
acetiladoras de frmacos, 15
y diurticos, 97
en la hipertensin, 36, 37
induccin, 14, 15
inhibicin, 8, 9, 15
epoetina
alfa, 49
beta, 49
eptifibatida, 45
equinocandinas, 87
ereccin peniana, 21
eritropoyetina, 48, 49
escopo lamina, 22
espasmgenos, 28, 29
espironolactona, 35, 42
esquistosomiasis, 89
estado
de mal asmtico, 28
estanozolol, 74
46,47
estavudina, 86, 87
anablicos, 74
en el asma, 28
en el cncer, 92
33
estibogluconato, 91
estimulantes
ganglionares, 22, 23
estradiol, 74, 75
estreptocinasa, 45
estreptograminas, 85
estreptomicina, 85
estrgeno s, 74-75
antagonistas, 75, 93
estrongiloidiasis, 88
etambutol, 85
etidronato, 73
etinilestradiol, 75
etomidato, 52
etoricoxib, 70
etosuximida, 56, 57
biliar, 13
renal. 13
xtasis, 69
ezetimiba, 46
factor(es)
15
intrnseco, 49
Fansidar, 91
farmacocintica, 8, 96, 97
farmacodinamia, 8, 96, 97
farmacogentica, 15
fenazocina, 65
fenbufeno, 71
fenelzina, 63
fenilbutazona, 70
fenilefrina, 24, 27
fenofibrato, 46
fenotiazinas, 61, 66
en la esquizofrenia, 61
fenoxibenzamina, 11, 25
fenoximetilpenicilina, 82, 83
fentolamina, 21
feocromocitorna, 11, 25
fexofenadina, 29
fibratos, 46, 47
fibrilacin auricular, 45
fiebre, 71
filariasis, 89
fisostigmina, 23
flecainida, 41
flucitosina, 86, 87
fluconazol, 87
fludrocortisona, 72, 73
Ilufenazina. 61
flumazenil, 55
fluorescena, 26
fluorouracilo, 86, 93
flupentixol, 61
flutamida, 93
49
fomepizol, 94
fosfocinasa, 9
fuerzas
furosemida, 35, 42
gabapcntina, 56, 57
gammaglobulina, 86, 87
ganciclovir, 87
gastrina, 31
gernfibrozil, 47
gentamicina, 84, 85
giardiasis, 91
glaucoma, 26, 27
glibenclamida, 79
glicazida, 79
glicerol. supositorios, 33
glicina, 50, 51
glipizida, 79
glitazonas, 78, 79
sintticos, 72
en la terapia antineoplsica, 93
glucogenlisis, 21
glucsidos cardacos, 9
glutamato, 50, 51
glutatin, 15
gonadorrelina (GnRH) , 75
93
gonadotrofina(s), 74, 75
corinica, 75
gota, 71
granisetrn, 66, 93
griseofulvina, 86
guanetidina, 24
gusanos
filiformes, 89
hachs (cannabis), 69
Haemophilus influenzae, 83
haloperidol, 61
halotano, 52, 53
hemicolinio, 18
hemodilisis, 94, 95
hemoperfusin, 95
heparina, 44, 45
hepatitis B y C, 86
herpesvirus, 87
hexametonio, 21
hidralazina, 37
hidrato de cloral, 55
hidrxido
de aluminio, 31
de magnesio, 31
3-hidroxi-3-metilglutarilcoenzima A-reductasa
(HMG-CoA-reductasa), inhibidores
de la, 46, 47
hidroxocobalamina, 48
hierro, 48, 49
dextrano, 49
preparados, 49
suerosa, 49
toxicidad, 49
hioscina, 22, 23
en la cinetosis, 67
en la premedicacin, 51, 53
hipergastrinemia, 30
hiperlipidemias, 46-47
a las penicilinas, 83
aguda grave, 37
hiperuricemia, 35
hipocaliemia, 35
hipoglucemia, 79
hipotiroidismo, 77
histamina, 31, 51
hormona(s), 8, 9
anlogos de la, 93
locales. 9
sexuales, 74-75
antagonistas, 93
en el cncer, 93
tiroideas, 76-77
5HT 1A (receptores), 55
5HT lD (receptores), 51
5HT 4 (receptores), 33
ibuprofeno, 70, 71
imidazoles, 86, 87
imipramina, 63
indapamida, 36
ndice
teraputico, 96
indornetacina, 71
infarto de miocardio, 47
aspirina, 45
trombo lticos, 45
infecciones
micticas, 86-87
virales, 86, 87
101
infertilidad, 75
infliximab, 33
inhalacin de frmacos, 13
en el asma, 28, 29
inmunoglobulinas, 87
inrnunosupresores, 93
corticosteroideos, 72, 73
inotrpicos, 42, 43
isofnica (NPH), 79
lenta, 79
liberacin y receptores, 79
semilenta, 79
ultralenta, 79
96-97
interfern alfa, 86
inyecciones
intramusculares, 13
intravenosas, 12, 13
en anestesia regional, 17
subcutneas, 13
ipratropio, 28, 29
socarboxazida, 62
isoflurano, 52, 53
isoniazida, 15, 85
isoprenalina, 25
isosorbida
dinitrato de, 39
mononitrato de, 39
ispagula, 32
itraconazol, 87
ivermectina, 88, 89
KA (constante de afinidad), 11
ketamina, 53
ketoconazol, 87
laberintitis aguda, 67
lactulosa, 32, 33
lansoprazol, 31
lser
de itrio-aluminio-granate (YAG), 27
latanoprost, 27
ludano, 68
laxantes, 32, 33
leishmaniasis, 91
lenograstim, 48, 93
levaduras, 87
levamisol, 88, 89
levonorgestrel, 75
levotiroxina, 76, 77
liberacin cuntica, 19
liotironina, 77
litio, 63
lofepramina, 62
lofexidina, 69
loperamida, 33
loratadina, 29
102
lormetazepam, 54
losartn, 37, 43
lumefantrina, 91
Malarone, 90, 91
MaJoprim, 91
mana, 62, 63
manitol,34
en el glaucoma, 27
marcapaso
artificial, 41
clulas, 40, 41
marihuana, 69
rnebendazol, 88, 89
mefloquina, 90, 91
rnenotrofina, 75
mercaptopurina, 33, 92
rneropenem, 83
mesalazina, 33
mesna,93
mesterolona, 74
e intoxicacin, 15
polimorfismos genticos. 15
metabolitos, 14
rnetanol, 94
metaraminol, 24
metformina, 79
meticilina, 83
metilcobalamina, 49
metildopa, 24, 37
metilfenidato, 25
l-metil-4-fenil-l,2,3,6-tetrahidrupiridina ('vfPTP),
59
metionina, 95
metolazona, 34
metotrexato, 92, 93
micofenolato mofetilo, 93
miconazol, 87
midazolam, 55
mifepristona, 75
migraa, 51
mineralocorticoides, 72
minoxidilo, 37
miosis, 26
mirtazapina, 63
misoprostol, 30, 71
mixedema, 77
moclobcmida, 55, 63
modafinil, 25
mohos, 87
monoaminas, 50
monoaminooxidasa (MAO), 25
62
monxido de carbono, 94
montelukast, 28
MPTP, 59
MRSA, 83, 85
Mycobacterium tuberculosis, 85
Mycoplasma pneumoniae, 85
nabumetona, 70
nadolol,24
NADPH,15
nalbufina, 65
naltrexona, 69
naproxeno, 70, 71
nefazodona, 63
neomicina, 85
netilmicina, 85
neumocistosis, 91
neuropptidos, 51, 65
neutropenia, 48
nevirapina, 87
niclosamida, 88
terapia de reemplazo, 69
nifurtimox, 91
nistatina, 87
tolerancia, 39
nitrazepam, 54
nitroprusiato, 37
NMDA, receptores, 51
acciones centrales, 51
y arritmias, 40, 41
Y depresin, 51, 63
recaptacin, 24, 25
transporte, 9
noretisterona, 74
nort1oxacina, 81
olsalazina, 33
omeprazol, 30, 31
oncocerciasis. 89
ondansetrn, 66, 67
dbiles, 65
fuertes, 65
en la premedicacin, 53
sobredosis, 95
tolerancia, 64, 65
orfenadrina, 58
oxibuprocana, 16
xido
ntrico-sintasa (NOS), 51
nitroso, 52, 53
oxigenoterapia, 29
paclitaxel, 93
pancreatina, 33
pancuronio, 18, 19
paracetamol, 70, 71
intoxicacin, 94, 95
toxicidad, 15
parafina lquida, 33
parsitos
protozoos, 90-91
pene, ereccin, 21
hipersensibilidad, 83
pentamidina, 91
pentazocina, 65
pptidos
opioides, 64, 65
transmisores, 50, 51
pequeo mal, 57
perfenazina, 61
pergolida, 58
petidina, 65
pindolol, 24
piperacilina, 83
piperazina, 88
pirazinamida, 85
pirenzepina, 21
piridostigmina, 18, 23
pirimetamina, 90
piroxicam, 71
plsmidos, 81
platelmintos, 88
polinicos, 87
potencial(es)
cardaco, 40, 41
pralidoxima, 23
pramipexol, 58
pravastatina, 46
praziquantel, 88, 89
prazosn, 25, 37
en el cncer, 93
presin
intraocular (PIO), 26
reduccin, 27
prilocana, 16
primaquina, 90, 9]
primidona, 57
probenecid, 71, 83
procana, 14
proclorperazina, 67
prodinorfina, 65
prodroga, 14
proencefalina, 65
progestgenos, 74, 75
proguanil, 90, 91
prometazina, 29, 67
propantelina, 32
propiltiouracilo, 77
en el hipertiroidismo, T
prostaciclina (PGI 2) , 45
anlogos de las, 26
protenas G. 9
p~~:ozoos. 90-91
:~2,x:~llE:aca[na, 16
p~: ..
->='':li,:os. 69
pS:cci:E. 6'
quetiap.ri. :~
quirniotax.r.as.
quimioterap: .
quinidina, -+1
quinina, 90
quinupristina, 85
raltitrexed, 92
ranitidina, 31
reaccin(es)
AlNE,71
aminoglucsidos, 84, 85
analgsicos opioides, 65
anticoagulantes, 44, 45
anticonceptivos orales, 75
antidepresivos, 63
antidiabticos, 79
antiepilpticos, 57
antihipertensivos, 37
antipaldicos, 91
antipsicticos, 61
antivirales, 87
bloqueadores ~, 37, 39
citotxicos, 93
digoxina, 43
diurticos, 35, 37
esquizonticidas, 91
estatinas, 47
hipolipemiantes, 47
inhibidores de la ECA, 39
insulina, 79
levodopa, 59
litio, 63
nitratos. 39
sulfonamidas, 81
suplementos de hierro, 49
de alarma o de huida, 21
de hipersensibilidad, 16, 97
de oxidacin, 14
de reduccin, 14
receptor(es), 8, 9
acoplados a protena G, 9
AMPA,51
de benzodiazepinas, 54, 55
colinrgicos, ]9, 21
antagonistas, 23
dopaminrgicos, 60, 61
(PPAR-y),79
de insulina, 79
localizacin, 11
nicotnicos, ] 9, 21
en el SNC. 51
NMDA,51
nucleares. 9
de opicides, 64, 65
reserva de, 11
tipos, 9
unidos a cinasa, 9
afinidad, 11
repaglinida, 78, 79
reserpina, 62
reteplasa, 44
Riamet, 90, 9]
rickettsias, 85
rifampicina, 80, 85
risperidona, 61
ritonavir, 87
rituximab, 93
rivastigmina, 51
rocuronio, 18, 19
rofecoxib, 70
ropirinol, 58, 59
rosiglitazona, 78
salbutamol, 29
sales de Epsom, 33
salmeterol, 28, 29
Salmonella, 83
salvado, 33
saquinavir, 87
disminucin, 30
segundos mensajeros, 8, 9
cAMP, 9, 29, 31
DO, 9
IP j , 9, 25, 45
selegilina, 58, 59
sen, 32, 33
y ansiedad. 55
y depresin, 63
(ISRS), 62, 63
Y nuseas y vmitos, 66
receptores, 51
5HT 1A,55
5HT lD , 51
5HT 4,33
seudocolinesterasa plasmtica, 15
sevoflurano, 53
sida, 86, 87
sildenafil. 21
simpaticomimticos, 24-25
de accin directa, 25
de accin indirecta, 25
actividad intrnseca, 25
en la insuficiencia cardaca, 43
simvastatina, 46
sinapsina, ] 9
sndrome
de colon irritable, 23
similar al lupus, 37
de Stevens-Johnson, 81
de Zollinger-Ellison, 31
sistema
.--
activador reticular (SAR), 53
microsmico de oxtdasasdeev-r:"
sistema (cont.)
nervioso autnomo, 20-21. Vanse tambin sis
tema parasimptico; simptico
simptico, 20-21, 22
sodio
bicarbonato de, 31
bomba de, 9
picosulfato de, 33
sotalol, 41
Staphylococcus aureus, 83
Streptococcus pneumoniae, 81
Streptococcus pyogenes, 81
sucralfato, 30, 31
sulfadiazina, 81
sulfametoxazol, 81
sulfapiridina, 33
sulfasalazina, 33
sulfinpirazona, 71
sulfonilureas, 78, 79
sulpirida, 61
sumatriptn, 51
supresin suprarrenal, 73
suramina, 91
suxametonio, 18,18, 19
(vida media), 13
Y angina, 39
suspensin, 69
tacrolirns, 93
Taenia spp., 89
taquicardia refleja, 39
taquifilaxia, II
taxanos, 92, 93
tegaserod, 33
teicoplanina, 82
temazepam, 54, 69
terapia
fotodinmica, 27
de rehidratacin oral, 33
de reposicin tiroidea. 77
teratgenos, 96, 97
terbinafina, 86
testosterona, 74, 75
tetracana, 16
tiabendazol, 88, 89
t l /Z
tiagabina, 57
interacciones farmacolgicas, 97
tiazolidindionas, 78, 79
ticarcilina, 83
timolol, 26, 27
tinidazol, 81
tioguanina, 92
tionamidas, 77
tioridazina, 61
tiramina, 63
tirofibn, 38, 45
tirotoxicosis, 77
tobramicina, 84
tolbutamida, 79
tomografa
topiramato, 56, 57
tormenta tiroidea, 77
metabolismo y, 15
toxina botulnica, 19
toxocariasis, 89
Toxoplasma gondii, 81
transductores, Il
transmisores, 8, 9
inhibicin farmacolgica, 8, 9
trastornos
bipolares, 62
de angustia, 55
del movimiento, 60
trastuzumab, 93
trazodona, 63
triamcinolona, 73
triarntereno, 35
triazoles, 86, 87
tricocfalos, 88, 89
tricomoniasis, 91
trifl uoperazina, 61
trirnetafn, 23
__:i~al\"omia2ii.._9J _
triyodotironina, 76, 77
tropicarnida, 27
tuberculosis, 85
tubocurarina, 18, 19
uncinarias, 88
bloqueadores, 18
competitivos, 19
despolarizantes, 19
uricosricos, 71
urofolitropina, 75
VD (volumen de distribucin), 13
valdecoxib, 70
vecuronio, 18, 19
venlafaxina, 63
Yermes, 88-89
verteporfina, 27
vinblastina, 93
vincristina, 93
vitamina
E 1Z' 48, 49
K, antagonistas de la, 45
vmitos
voriconazol, 87
interacciones farmacolgicas, 45
Wuchereria bancrofti, 89
xantinas, 29
zalcitabina, 87
zanamavir, 87
zidovudina, 87
zopiclona, 54
e 2007,
3,