Derechos de autor

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Primera edición 1985
Segunda edición 1990
Tercera edición 1996
Cuarta edición 2001
Quinta edición 2007
Sexta edición 2013
Séptima edición 2019
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Contenido
Sección 1 Ciencias Básicas
Capítulo 1 Principios generales de farmacología
Capitulo 2 Datos, estadísticas y ensayos clínicos
Capítulo 3 Datos, estadísticas y ensayos clínicos
Capítulo 4 Agentes anestésicos intravenosos y sedantes
Capítulo 5 Agentes anestésicos locales
Capítulo 6 Fisiología y farmacología del dolor
Capítulo 7 Náuseas y vómitos postoperatorios
Capítulo 8 Función muscular y bloqueo neuromuscular
Capítulo 9 Sistema cardiovascular
Capítulo 10 Sistema respiratorio
Capítulo 11 Fisiología renal
Capítulo 12 Equilibrio de líquidos, electrolitos y ácido-base
Capítulo 13 Metabolismo, respuesta al estrés de la cirugía y termorregulación perioperatoria
capitulo 14 Sangre, coagulación y transfusión

Sección 2 Física y Aparatos

Capítulo 15 Física básica para el anestesista
capitulo 16 Aparatos de anestesia
capitulo 17 Medición y seguimiento clínico

Sección 3 Fundamentos de Anestesia y Medicina Perioperatoria

capitulo 18 Calidad y seguridad en anestesia
capitulo 19 Valoración preoperatoria y premedicación
capitulo 20 Enfermedad intercurrente y anestesia
capitulo 21 Consentimiento e información para pacientes
capitulo 22 La conducta práctica de la anestesia
capitulo 23 Manejo de la vía aérea
capitulo 24 Dolor
capitulo 25 Técnicas de anestesia regional
capitulo 26 Complicaciones derivadas de la anestesia
capitulo 27 Gestión de incidentes críticos
capitulo 28 Reanimación
capitulo 29 Atención postoperatoria y sala de recuperación

Sección 4 Anestesia clínica

capitulo 30 Manejo del paciente quirúrgico de alto riesgo.
capitulo 31 Cirugía bajo anestesia para el paciente quirúrgico mayor
capitulo 32 Anestesia para el paciente obeso
capitulo 33 Anestesia pediátrica
capitulo 34 Anestesia para cirugía ambulatoria
capitulo 35 Anestesia para cirugía general, ginecológica y genitourinaria
capitulo 36 Anestesia para cirugía ortopédica
capitulo 37 Anestesia para cirugía ORL, maxilofacial y dental
capitulo 38 Anestesia oftálmica
capitulo 39 Anestesia para cirugía vascular, endocrina y plástica
capitulo 40 Anestesia neuroquirúrgica
capitulo 41 Anestesia para cirugía torácica
capitulo 42 Anestesia para cirugía cardiaca
capitulo 43 Anestesia y analgesia obstétrica
capitulo 44 Anestesia de emergencia y traumatología
capitulo 45 Anestesia en zonas de escasos recursos
capitulo 46 Anestesia fuera del quirófano
capitulo 47 Anestesia y trasplante de órganos
capitulo 48 La unidad de cuidados intensivos
 HIGO. 1.2Efecto del pH sobre la ionización de sustancias débilmente ácidas (A) y básicas (B).

Los anestésicos locales son bases débiles (es decir, aceptores de protones) con pka
valores de aproximadamente 8. Por lo tanto, a pH fisiológico (7,4), el ambiente es
relativamente ácido en comparación con el fármaco, y esto hace que los anestésicos
locales se ionicen. La adición de álcali favorece la forma unionizada (por efecto de
masa) y facilita el paso de las moléculas del anestésico local a través de la membrana
neuronal. Una vez dentro del tejido neuronal, la molécula se carga dentro del nervio y
queda atrapada, lo que facilita la interacción con su diana, el canal de sodio. Los
ambientes ácidos (en el tejido infectado) promueven la forma ionizada, impidiendo la
entrada en los tejidos nerviosos, lo que hace que los anestésicos locales sean menos
efectivos.
Los ácidos débiles, como el tiopental, tienen la relación opuesta, y la
proporción de moléculas no unificadas disminuye al aumentar el pH (ver HIGO.
1.2A).
 Algunos fármacos y metabolitos, en particular las moléculas más grandes
(MW> 400D), se excretan en la bilis (p. ej., bromuro de glicopirronio, vecuronio,
pancuronio y los metabolitos de morfina y buprenorfina). La ventilación es
responsable de la excreción de agentes anestésicos volátiles.

Principios farmacocinéticos
Farmacocinéticadescribe el procesamiento de una droga por el cuerpo. Esto permite
modelar el comportamiento y las acciones probables de un fármaco en el cuerpo y
permite predecir la concentración plasmática y el efecto clínico en un momento dado.
Las variables importantes son el volumen de distribución (VD), juego (Cl) y
media vida (t1/2). Si bien las predicciones y los modelos farmacocinéticos tienen características genéricas

valor, los efectos en un individuo dependen de la fisiología existente, la edad, la enfermedad, las
interacciones medicamentosas y otros factores.

Modelos de compartimentos
Para simplificar, la farmacocinética de los fármacos generalmente se describe
utilizando modelos de uno, dos o tres compartimentos.HIGO. 1.7). Los fármacos se
agregan y eliminan de un compartimiento de plasma central y se equilibran con los
tejidos periféricos y el sitio del efecto (verHIGO. 1.7A, B y C respectivamente). La tasa
de equilibrio depende de la droga (pka, grado de ionización, liposolubilidad,
formulación), vía de administración, flujo sanguíneo regional y tamaño de los
compartimentos.

HIGO. 1.7Los compartimentos farmacológicos se describen como modelos de uno, dos o tres
compartimentos (A, B o C). Cada compartimento consta de una región central de la que se añade o
se extrae el fármaco, el sitio del efecto y otras áreas dentro de las cuales se pueden secuestrar los
fármacos. Los diferentes modelos tienen compartimentos periféricos de vascularidad variable para
simular equilibrios y modelar la farmacocinética del fármaco.
 Los agentes volátiles inhalados se administran por efecto sistémico y se analizan en
otra parte. Los opioides como el fentanilo y la diamorfina se pueden administrar como
soluciones nebulizadas, pero esta técnica no es de rutina.

epidural
La administración epidural es una vía común de administración en la práctica anestésica
para el efecto neuroaxial central. El espacio epidural está muy vascularizado y pueden
absorberse sistémicamente cantidades significativas del fármaco, incluso si se evita la
administración intravenosa involuntaria. Los opioides se difunden a través de la
duramadre para actuar sobre los receptores opioides espinales, pero gran parte de su
acción cuando se administran por vía epidural es el resultado de la absorción sistémica.
Las complicaciones de esta vía incluyen hematoma epidural y absceso, punción dural
involuntaria con el consiguiente dolor de cabeza o administración espinal accidental del
fármaco.

Espinal / Intratecal (subaracnoidea)

Cuando se administran por vía intratecal, los fármacos tienen libre acceso al tejido neural de la
médula espinal. Pequeñas dosis de fármaco tienen efectos profundos y rápidos, una ventaja y
también una desventaja de la técnica. La unión a proteínas no es un factor significativo ya que la
concentración de proteínas en LCR es relativamente baja.

Variabilidad farmacológica
Las respuestas individuales a los medicamentos varían por numerosas razones que
requieren el ajuste de las dosis de los medicamentos o el uso de medicamentos dirigidos
a diferentes objetivos. Las causas de las respuestas variables individuales pueden ser
fisiológicas, patológicas o iatrogénicas y hereditarias o adquiridas.
Los cambios en la respuesta a los medicamentos con la edad y durante el embarazo son buenos
ejemplos de esto. De manera similar, el uso de fármacos o medicamentos concurrentes puede afectar
la respuesta a nuevos fármacos.
Las causas patológicas de la variabilidad pueden ser adquiridas (como la obesidad) o
heredadas (como el metabolismo variable que se observa en las mutaciones de los genes
del citocromo P450).

El efecto de la edad en la farmacocinética

Hay cambios significativos en la fisiología a lo largo del envejecimiento, lo que afecta la
farmacocinética de muchos medicamentos. Los cambios en la composición corporal durante
el envejecimiento afectan la distribución de muchas drogas, con la consiguiente,
fractura. Sin embargo, hay muchos estudios que pretenden ser de fractura de cadera que
incluyen un número considerable de pacientes jóvenes o pacientes que se someten a una
artroplastia de cadera electiva. En el mismo grupo, las fracturas intracapsulares no
desplazadas casi nunca necesitan transfusión de sangre, por lo que hay poco que ganar al
realizar estudios relacionados con la transfusión en este grupo. Los criterios de inclusión y
exclusión deben estar claramente definidos y justificados para cualquier estudio. Si estos son
demasiado restrictivos, se puede cuestionar la generalización del estudio. Por el contrario, los
criterios demasiado laxos reducen el poder del estudio. Este tema es de particular
preocupación cuando la evidencia del juicio se utiliza para impulsar la práctica.
Investigaciones recientes sugieren que la generalizabilidad del estudio es pobre,
especialmente en personas mayores y muy jóvenes.

Intervención
Incluso los ensayos de fármacos aparentemente sencillos necesitan cuidado al definir la
intervención. Considere un estudio antiemético hipotético. ¿Qué dosis se debe usar?
¿Cuándo se debe dar? ¿Por qué ruta? Por lo general, no existe una única respuesta
perfecta a estas preguntas, por lo que corresponde a los investigadores justificar sus
elecciones.

Comparación
Si la intervención puede ser difícil de precisar, la comparación puede ser aún más
complicada. Ensayos directos de fármacos (p. ej., ciclizinacontra. un nuevo antiemético) por lo
general definen dos grupos de intervención, pero a menudo el comparador es la atención
normal o estándar. Si la atención estándar se define de manera muy vaga y la práctica varía
mucho dentro de los grupos de comparación, se vuelve difícil definir exactamente con qué se
compara la intervención. Por el contrario, un grupo de atención normal rígidamente definido
puede carecer de relevancia para la vida real. Este problema se confunde con la práctica
cambiante de la atención estándar. El inevitable retraso entre el inicio de un estudio y la
publicación final de los resultados puede significar que la atención estándar ahora es
bastante diferente a la del inicio del ensayo.

Salir
La mayoría de los médicos quieren saber si algo es mejor que otra cosa.
Desafortunadamente, la cerveza depende en gran medida del ojo del espectador. Por
lo tanto, los investigadores deben tener absolutamente claro el resultado que desean
evaluar. Por lo general, existe una compensación entre la practicidad de un estudio y
los resultados de interés real para los pacientes y los médicos. hay innumerables
isoflurano
Usos

1. Mantenimiento de la anestesia general.

2. Tratamiento del asma grave en pacientes que requieren ventilación
mecánica en UCI.

Propiedades físicas
El soflurano es un éter metílico de etilo halogenado (éter difluorometílico de 1-
cloro-2,2,2-trifluoroetilo) y es un isómero geométrico del enflurano. El soflurano
es un líquido transparente, incoloro, volátil y de olor acre. Se presenta en botes
de color ámbar y no requiere conservantes para su conservación. Es estable, no
reacciona con metales u otras sustancias y no es inflamable en concentraciones
clínicas.

Efectos sistémicos
RS:

• Depresión de la ventilación dependiente de la dosis con depresión de la

respuesta ventilatoria al dióxido de carbono.
• Disminución del volumen corriente pero aumento de la frecuencia ventilatoria en
ausencia de fármacos opioides.
• Irritación de las vías respiratorias y laringoespasmo, haciendo
desfavorable la inducción inhalatoria.
• Inhibición de la vasoconstricción pulmonar hipóxica (aumentando así la
fracción de cortocircuito).
• Propiedades relajantes del músculo liso bronquial,
particularmente en el contexto de la broncoconstricción causada
por histamina y acetilcolina.

CVS:

• Reducción de PAM relacionada con la dosis, principalmente por reducción de

la resistencia vascular sistémica (SVR), aunque el isoflurano también
 HIGO. 4.1Representación de los principales receptores que median la acción de los fármacos
anestésicos intravenosos. Unión de agentes al GABAA el receptor aumenta hacia adentro

conductancia de Cl- Iones e hiperpolarización de membrana. La estructura pentamérica

consta de diferentes subtipos de unidades α, β y γ. Unión del agonista al NMDA
receptor inhibe la conductancia interna de Ca2+ y na+ iones y hacia afuera
conductancia de K+ iones, lo que perjudica la transmisión sináptica. Las unidades NMDA NR1 se
unen al coagonista glicina y las unidades NR2 se unen al neurotransmisor glutamato. Las
variaciones genéticas en la estructura de la subunidad imparten actividad variable a ambos tipos
de receptores. (Con autorización de Garcia, B., Whalin, MK y Sebel, PS (2013) Intravenous
anesthetics. En: Hemmings, H. & Egan, T. (eds.) Pharmacology and Physiology for Anesthesia.
Philadelphia, Saunders Elsevier.)

La ketamina (al igual que el óxido nitroso y el xenón) actúa predominantemente en

los receptores NMDA excitadores tetraméricos que generalmente se unen a la glicina y
al glutamato (verHIGO. 4.1). La unión de la ketamina al receptor NMDA no es
competitiva y reduce la transmisión sináptica al inhibir la conductancia de los iones
cargados positivamente. La ketamina parece no tener efecto en GABAA o
receptores de glicina, pero puede ejercer una acción clínica parcial a través de los
receptores colinérgicos y en los canales iónicos dependientes de voltaje para sodio,
potasio y calcio.

Farmacocinética
La administración en bolo de un anestésico intravenoso provoca un rápido aumento de la
concentración plasmática seguido de una disminución exponencial (HIGO. 4.2) (verCapítulo 1). La
hipnosis resulta de la difusión de drogas a lo largo de un gradiente de concentración entre la
sangre arterial y el cerebro. La tasa inicial de transferencia al cerebro y el inicio del efecto están
regulados por los factores que se describen a continuación. En general, los factores que
aumentan la concentración plasmática de fármaco libre también aumentan la intensidad de los
efectos adversos.
antagonistas, y la eliminación o sustitución del grupo metilo reduce la actividad
agonista.

Propiedades farmacocinéticas y fisicoquímicas

El conocimiento de las propiedades fisicoquímicas y farmacocinéticas específicas de los
agentes individuales es importante para determinar la vía óptima de administración del
fármaco. Esto es necesario para lograr una concentración efectiva en el sitio del receptor
para una duración de acción apropiada. Todos los opioides son bases débiles. La
proporción relativa de fracciones libres e ionizadas depende del pH del plasma y de la pk
a del opioide particular. La cantidad de opioide que se difunde al sitio de acción (fracción
difusible) depende de la liposolubilidad, el gradiente de concentración y el grado de
unión (verCapítulo 1). Concentraciones plasmáticas de albúmina y αyoLa glicoproteína
ácida y la unión tisular determinan la disponibilidad de la
fracción no consolidada, sindicalizada. Esta fracción difusible se mueve hacia sitios de tejido
en el cerebro y en otros lugares; la cantidad que llega a los receptores depende no solo de la
lipofilicidad sino también de la cantidad de unión tisular no específica, como los lípidos del
SNC.
La forma ionizada y protonada es activa en el sitio del receptor. Esto tiene implicaciones
importantes para la velocidad y la duración de la actividad. Por ejemplo, la morfina es
relativamente hidrófila y penetra lentamente la barrera hematoencefálica. Sin embargo, una gran
cantidad de cualquier dosis dada finalmente alcanza el sitio del receptor debido a las bajas
concentraciones de unión tisular no específica. El tiempo de compensación puede prolongarse, lo
que da como resultado una duración de la acción más prolongada de lo que se esperaría de la
vida media plasmática. La mayoría de los opioides tienen una curva dosis-respuesta muy
pronunciada. Por lo tanto, si la dosis está cerca de la concentración analgésica mínima eficaz
(MEAC), las fluctuaciones muy pequeñas en las concentraciones plasmáticas o en el sitio de efecto
pueden provocar grandes cambios en la analgesia.
Los opioides tienden a tener un gran volumen de distribución (VD) debido a su
alta liposolubilidad. Una consecuencia de esto puede ser que la redistribución,
particularmente después de una dosis en bolo o una infusión corta, puede tener efectos
significativos en las concentraciones plasmáticas. Además, los efectos de primer paso en los
pulmones pueden eliminar cantidades significativas de fármaco de la circulación, reduciendo
la concentración plasmática máxima inicial. Sin embargo, el fármaco vuelve a entrar en el
plasma varios minutos después. Esto afecta las concentraciones plasmáticas de opioides
como fentanilo, sufentanilo y meperidina; el efecto es insignificante para el remifentanilo.
Otras aminas lipofílicas, como la lidocaína y el propranolol, se ven afectadas de manera
similar y pueden reducir la captación pulmonar de los opioides coadministrados.
Músculos respiratorios
La contracción de los músculos intercostales puede aumentar o disminuir el volumen de la
caja torácica. Los intercostales externos normalmente son inspiratorios y aumentan el
volumen de la caja torácica en todas las direcciones al rotar las costillas hacia atrás. Los
músculos intercostales internos normalmente tienen el efecto espiratorio opuesto al tirar de
las costillas hacia abajo y hacia adentro. Los músculos intercostales también contribuyen a la
locomoción y la postura, por lo que su contribución a la respiración es variable, pero en
posición vertical se cree que representan alrededor de dos tercios de cada respiración,
reduciéndose a un tercio en posición supina.
El diafragma es una estructura musculotendinosa en forma de cúpula que
separa las cavidades torácica y abdominal; está inervado por el nervio frénico. Hay
varias formas en que el diafragma puede aumentar el volumen torácico, y su
actividad se ilustra claramente con la analogía del 'pistón en un cilindro' donde el
tronco representa el cilindro y el diafragma un pistón (HIGO. 10.2). En la posición
final de la espiración (relajada) gran parte del diafragma está en contacto directo
con la caja torácica, la zona de aposición (ZA). Durante la contracción, la forma de
cúpula del diafragma se puede mantener pero la ZA se acorta, como un pistón, lo
que aumenta considerablemente el volumen torácico. También puede haber un
comportamiento no similar al de un pistón cuando la ZA permanece sin cambios
pero la contracción reduce la curvatura de la cúpula, expandiendo el pulmón. En
tercer lugar, puede ocurrir un comportamiento similar al de un pistón y no similar
al de un pistón junto con la expansión de la caja torácica inferior (un pistón en un
cilindro en expansión), que ocurre en la posición supina. El comportamiento tipo
pistón es el más eficiente ya que casi toda la actividad muscular contribuye al
volumen corriente, mientras que en las otras acciones se desperdicia energía
como, por ejemplo, cuando cada lado de la cúpula deformada simplemente tira
contra el lado opuesto.
 HIGO. 10.11Modelo de tres compartimentos (Riley) de intercambio de gases en el que el pulmón
consta teóricamente de solo tres unidades funcionales que comprenden el espacio muerto alveolar,
los alvéolos ideales y la mezcla venosa (derivación). El intercambio de gases se produce sólo en los
alvéolos ideales. En realidad, el espacio muerto alveolar medido consiste en un verdadero espacio
muerto alveolar junto con un componente causado por áreas con relaciones V̇/Q̇ altas, y la mezcla
venosa medida consiste en una mezcla venosa verdadera (derivación) junto con un componente
causado por áreas con V̇ bajo. / Relaciones Q̇. Tenga en cuenta que el gas alveolar ideal siempre se
exhala contaminado con gas del espacio muerto alveolar, por lo que es imposible muestrearlo. (Con
permiso de Lumb, A. (2017) Fisiología respiratoria aplicada de Nunn. 8.ª ed. Londres, Elsevier.)

En vivopor supuesto, hay un número infinito de compartimentos con diferentesV/ ̇q

proporciones en cualquier lugar entre 0 y ∞. Pero todas las áreas conV/ ̇q<1 aún dará como
resultado una oxigenación inadecuada de la sangre venosa, lo que provocará hipoxemia
arterial y todas las áreas conV/ ̇q>1 contribuirá al espacio muerto alveolar y afectará el CO2
excreción. Por lo tanto, una ampliación de la gama deV/ ̇qproporciones en un
paciente conduce rápidamente a un intercambio gaseoso inadecuado.

Ecuación del aire alveolar

Es imposible medir la concentración de oxígeno en un alvéolo ideal y, por lo tanto,
debe calcularse utilizando la ecuación del aire alveolar. a lveolarPAGSO2
(PAGSaO2) puede ser útil para identificar dónde puede producirse un deterioro de la oxigenación.
estar ocurriendo, por ejemplo, calculando la diferencia alveolar - arterial de oxígeno
(Aa) dO2, que suele ser inferior a 2kPa. La ecuación del aire alveolar asume
que la concentración alveolar de cualquier gas está relacionada con su
concentración inspirada y la captación/salida entre el alvéolo y la pulmonar
 • Un mayor gradiente de temperatura entre el centro y la periferia resulta
en una mayor disminución de la temperatura central. Los pacientes que se
han quedado en una sala de recepción fría tendrán un compartimiento
periférico relativamente frío y sufrirán un mayor grado de hipotermia
redistributiva.
• Los pacientes obesos tienden a estar crónicamente vasodilatados y
tienen un compartimiento periférico cálido. La vasodilatación en la
inducción de la anestesia y la hipotermia de redistribución ocurren en
menor medida en los obesos.
• Los recién nacidos y, en menor medida, los niños, tienen un compartimento
periférico mucho más pequeño que los adultos, y es probable que cualquier
disminución de la temperatura central al inducir la anestesia sea una verdadera
pérdida de calor más que una hipotermia por redistribución.

Fase 2 (pérdida de calor > producción de calor)

La fase 2 es una disminución lineal más lenta de la temperatura central a 34 °C–35 °C durante las
próximas 2 h y se debe a que la pérdida de calor supera la producción de calor. La anestesia general
reduce la producción de calor metabólico entre un 15% y un 40%, en particular a través de la
disminución del metabolismo cerebral y la reducción de la actividad de los músculos respiratorios. El
aumento de la pérdida de calor se produce a través de la vasodilatación periférica, a través de la
pérdida de calor por evaporación de la superficie corporal y de las cavidades corporales expuestas
(algunos estudios en animales han demostrado que hasta el 50 % de la pérdida total de calor puede
provenir del intestino expuesto). Las pérdidas por convección aumentan debido a las corrientes de
aire, y el uso de fluidos sin calentar contribuye a las pérdidas por conducción.

Fase 3 (fase de meseta)

La fase 3 es una meseta de temperatura central (o equilibrio térmico), donde la pérdida de calor
es igual a la producción de calor (ya sea por dispositivos metabólicos o de calentamiento) (ver
Figura 13.9). Esta meseta de la temperatura central se debe en gran medida a la vasoconstricción
termorreguladora, provocada por una temperatura central de 33 °C a 35 °C. Los pacientes con
respuestas autonómicas alteradas (p. ej., pacientes de edad avanzada y aquellos con diabetes,
enfermedad de Parkinson, síndrome de Shy-Drager, etc.) son menos capaces de establecer una
vasoconstricción eficaz y, en estos pacientes, puede retrasarse el establecimiento de una fase de
meseta.
temperatura, lo que implica una mayor KE molecular, ninguna cantidad de
compresión lo licua. La temperatura crítica de tal sustancia es la temperatura por
encima de la cual esa sustancia no puede licuarse solo por compresión porque las
moléculas tienen demasiada EC para permitir la licuefacción. Una sustancia en tal
estado se considera un gas, mientras que una sustancia en forma 'gaseosa' por
debajo de su temperatura crítica es un vapor. La presión crítica es la que debe
aplicarse a la sustancia para licuarla a la temperatura crítica.
La temperatura crítica del oxígeno es −118 °C, la del nitrógeno es −147 °C y la del
aire es −141 °C. Así, a temperatura ambiente, los cilindros de estas sustancias
contienen gases. En cambio, la temperatura crítica del dióxido de carbono es de 31 °C
y la del óxido nitroso es de 36,4 °C. Las presiones críticas son 73,8 y 72,5 bar,
respectivamente; a presiones más altas, los cilindros de estas sustancias a
temperatura ambiente en el Reino Unido contienen una mezcla de gas y líquido.HIGO.
15.3muestra las isotermas de presión-volumen para una sustancia a, por debajo y por
encima de su temperatura crítica.

HIGO. 15.3Curvas de isotermas de un líquido/vapor/gas mostrando las isotermas mayor que,

menor que ya la temperatura crítica. Por encima de la temperatura crítica, el óxido nitroso existe
como gas y no se puede convertir en líquido solo por presión. Dentro de la región de fase mixta,
el vapor está en equilibrio con su líquido. Por lo tanto, cuando se vacía un cilindro de óxido
nitroso, la presión permanece constante, siempre que la temperatura permanezca constante.
Entre la región isobárica y la temperatura crítica, el óxido nitroso es un vapor. Tenga en cuenta
también que el óxido nitroso no se comporta como un gas ideal: la curva de presión contra el
volumen no es una hipérbola rectangular.

Un cilindro de oxígeno 'lleno' en una máquina de anestesia contiene oxígeno gaseoso

comprimido a una presión de 137 bar de presión manométrica. Si el cilindro de oxígeno
se vacía lentamente y la temperatura permanece constante, el volumen de
El aire comprimido se suministra desde un banco de cilindros al sistema PMGV. Se
requiere aire de calidad médica, ya que el aire comprimido industrial puede contener
partículas finas de aceite.

Vacío médico entubado

El vacío médico canalizado lo proporcionan grandes bombas de vacío que descargan a través de
un filtro y un silenciador en un punto adecuado, generalmente a nivel del techo, donde los gases
se ventilan a la atmósfera. Aunque se ha expresado preocupación sobre la posibilidad de que los
agentes anestésicos volátiles se disuelvan en el aceite lubricante de las bombas de vacío y
provoquen un mal funcionamiento, este temor no se ha concretado.

Salidas de terminales
Las salidas de terminales se han estandarizado en el Reino Unido desde 1978, pero no existe
una especificación universal. En el quirófano se encuentran comúnmente seis tipos de salidas
terminales. Los terminales están codificados por colores y también tienen conexiones no
intercambiables específicas para cada gas:

• Vacío (amarillo).Se debe mantener un vacío de al menos 53

kPa (400 mmHg) en la salida, que debe poder acomodar un
flujo de gas libre de al menos 40 L min.–1.
• Aire comprimido (blanco / negro)a 4 bares. Se utiliza para sistemas de
respiración anestésica y ventiladores.
• Aire (blanco / negro)a 7 bares. Para ser utilizado solo para alimentar
herramientas de aire comprimido utilizadas, por ejemplo, durante la cirugía
ortopédica.
• Óxido nitroso (azul)a 4 bares.
• Oxígeno (blanco)a 4 bares.
• Barrido.Hay una variedad de puntos de recogida de basura del
quirófano. Los sistemas pasivos están diseñados para aceptar una
conexión estándar de 30 mm.

Cada vez que se instala un nuevo sistema de tuberías o se realiza el mantenimiento de un

sistema de tuberías existente, un miembro designado del personal de la farmacia debe
probar el gas obtenido de los enchufes utilizando un analizador de oxígeno u otro gas. El mal
funcionamiento de un dispositivo de mezcla de oxígeno/aire puede provocar la entrada de
aire comprimido en la tubería de oxígeno, lo que hace que un gas anestésico
 ya sea un transductor conectado a una cánula arterial o un
oscilómetro automático. Los valores entre cada uno pueden diferir,
y esta diferencia debe tenerse en cuenta al monitorear al paciente.

• ¿Es el ambiente apropiado?Muchos monitores están diseñados para su uso

en quirófanos y es posible que no funcionen correctamente si se exponen al
frío ya las vibraciones (p. ej., en una ambulancia o un helicóptero). El campo
magnético de un escáner de resonancia magnética también es un entorno
hostil.
• ¿Es el paciente adecuado?Los monitores diseñados para adultos pueden ser
inexactos cuando se usan en niños pequeños. Los adultos obesos pueden requerir
un manguito de presión arterial grande y las lecturas de ECG pueden ser de baja
calidad.
• ¿Se ha aplicado el monitor a la parte correcta del paciente? Por ejemplo,
en la coartación aórtica, la presión arterial puede ser muy diferente en cada
brazo. Los oxímetros de pulso tampoco funcionan de manera confiable si se
colocan distales a un manguito de presión arterial.
• ¿Está la variable dentro del rango del monitor?La mayoría de los
monitores se validan en pacientes sanos en laboratorios. No son
necesariamente precisos en extremos fisiológicos como anafilaxia o
shock séptico o fuera de los límites de un individuo sano (por ejemplo,
bajas saturaciones en oximetría de pulso).
• ¿Se ha revisado, reparado y calibrado el monitor en los intervalos
correctos?El mantenimiento y la calibración regulares son costosos y
requieren mucho tiempo. Todos los equipos deben estar etiquetados con una
etiqueta de servicio que identifique la fecha del servicio, cuándo vence el
próximo servicio y a quién contactar en caso de mal funcionamiento. El
equipo no debe usarse si no ha sido reparado o si ha pasado su fecha de
servicio.

Recuadro 17.2 muestra las comprobaciones que debe seguir el anestesista antes de utilizar un
monitor de paciente.

Recuadro 17.2
los vórtices formados están directamente relacionados con el caudal. Los vórtices se
detectan mediante ultrasonidos y se integran para dar una señal de volumen. La
medición no se ve muy afectada por la temperatura, la humedad o los cambios en la
composición del gas. Se requiere una tasa de flujo crítica para la formación de vórtices, y
el medidor de flujo es más preciso cuando el volumen corriente es grande.

Análisis de gases y vapores

métodos químicos
Los métodos químicos son históricamente importantes para medir las concentraciones
de oxígeno y dióxido de carbono. Un volumen fraccionario de gas cambia a un estado
diferente a través de una reacción química; la concentración fraccionaria está
determinada por la reducción de volumen que se produce:

Se han descrito varios tipos de aparatos (por ejemplo, el Haldane). El dióxido de

carbono se absorbe en una solución de hidróxido de potasio fuertemente alcalina; el
oxígeno se absorbe en pirogalol alcalino o antraquinona sódica.

Métodos físicos
Los instrumentos basados en las propiedades físicas de un gas o vapor son
convenientes, receptivos y más adecuados para la operación continua.
La velocidad de respuesta está determinada por dos componentes:

• tiempo de transitonecesaria para que la muestra fluya a lo largo del catéter

de muestreo. Esto se minimiza mediante el uso de un catéter de muestreo
estrecho y corto con un índice de flujo de muestreo rápido.
• Tiempo de respuestadel instrumento para reaccionar a un cambio en la
concentración de gas. Consiste en el tiempo de lavado de la celda de análisis y
los retrasos de detección.

La desviación del cero y las variaciones en la ganancia son problemas comunes, y la mayoría de los
analizadores de gases requieren una calibración frecuente, idealmente frente a mezclas de gases de
composición conocida.
resultado de la estabilización de las placas de ateroma. Existe alguna evidencia en pacientes
sometidos a cirugía vascular de alto riesgo de que iniciar la terapia con estatinas puede reducir
las complicaciones cardiovasculares. El tratamiento debe continuar perioperatoriamente en
aquellos pacientes que reciben estatinas a largo plazo.

Principios anestésicos generales en pacientes con enfermedad

cardiovascular
Habiendo asegurado que se optimiza el manejo de la enfermedad cardiovascular
del paciente (verCapítulos 19&30), la anestesia debe comprender una técnica
equilibrada dirigida a mantener la estabilidad cardiovascular. Puede ser adecuada
una variedad de opciones, incluida la anestesia general o regional o una
combinación de ambas. Debe evitarse la taquicardia y mantenerse una presión
arterial adecuada; no debe haber una reducción sostenida de la presión arterial de
> 20% de la presión arterial normal del paciente. La perfusión coronaria y el
suministro de oxígeno al miocardio se mantienen así sin aumentar el trabajo del
miocardio ni las necesidades de oxígeno.
El nivel de monitorización intraoperatoria debe ser dictado por la evaluación
de riesgos. Se debe considerar lo siguiente además del monitoreo estándar:

• ECG de cinco derivaciones. La configuración de ECG habitual para la

monitorización anestésica es la derivación II estándar de las extremidades. Si bien
esto es útil para identificar arritmias, la isquemia miocárdica ocurre con mayor
frecuencia en el ventrículo izquierdo y se detecta con mayor sensibilidad con una
configuración CM5.
• Registro directo de la presión arterial.
• monitor de PVCg (con o sin saturaciones venosas centrales
de oxígeno).
• Doppler esofágico o ecocardiografía transesofágica (TOE).
Estos proporcionan una medida de la función cardíaca, el
gasto y el llenado intravascular.
• Monitores de gasto cardíaco mínimamente invasivos. Estos son
dispositivos que derivan el gasto cardíaco y otras variables de la forma de
onda de la presión arterial utilizando algoritmos internos. Algunos
(dispositivos FloTrac o LiDCO (gasto cardíaco por dilución de litio)) usan un
catéter arterial estándar, mientras que otros (PiCCO (índice de pulso)
 • Lesión nerviosa:
Ceguera secundaria a arteria retinal
se ha descrito oclusión o trombosis de la
vena retiniana.
Las lesiones por tracción del plexo braquial son
posible con abducción extensa de los
brazos en posición adelantada.

Para evitar esto, se debe proporcionar soporte debajo de los hombros y las
crestas ilíacas. Se debe evitar la extensión excesiva de los hombros. La cara, y en
particular los ojos, deben protegerse de presiones o traumatismos externos. El
tubo traqueal debe asegurarse firmemente en su lugar ya que es casi imposible
reinsertarlo con el paciente en esta posición.

Emergencia y recuperación
Una vez finalizada la cirugía y completada la lista de verificación de salida de la OMS, se
retiran los agentes anestésicos y se administra oxígeno al 100%. Los pacientes cuya
tráquea ha sido intubada deben ser extubados antes de ser trasladados a las áreas de
recuperación, a menos que se planee ventilación mecánica posoperatoria en la UCI.

Realización de extubación traqueal/remoción de SAD

La extubación traqueal/extracción del SAD se analiza encapitulo 23.

Recuperación
Después de retirar el tubo traqueal o SAD, se sostienen las vías respiratorias del paciente hasta que
los reflejos respiratorios estén intactos. El paciente está entonces listo para ser transferido de la mesa
de operaciones a una cama o camilla. El oxígeno suplementario se administra mediante una máscara
facial durante el transporte, y la recuperación posterior del paciente se lleva a cabo en un área de
recuperación del quirófano o en la sala de recuperación (vercapitulo 29).

Referencias/Lecturas adicionales
Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña e Irlanda.
Recomendaciones para estándares de monitoreo durante
debe ser visible.
• Se puede aplicar anestesia tópica adicional a través de un catéter
epidural que se inserta a través del canal del fibroscopio y gotea
sobre la mucosa. Esto es particularmente útil en las cuerdas vocales
para mejorar la anestesia sin causar tos.
• Cuando haya dificultad para pasar el endoscopio o identificar un pasaje
despejado, puede ser útil pedirle al paciente que respire profundamente,
acerque la mandíbula o saque la lengua o fonaje (p. ej., pídale al paciente
que diga “eeeeee”).
• A medida que se ingresa a la laringe, se debe informar al paciente que
no hable. Luego se avanza el fibroscopio dentro de la tráquea justo por
encima de la carina y se mantiene esta posición mientras se guía el tubo
traqueal.
• Si se elige una vía oral, la endoscopia puede mejorarse mediante el uso de
una guía de fibra óptica (p. ej., vía aérea Ovassapian o Berman;HIGO. 23.50).
Estos son conductos curvos similares a una vía aérea orofaríngea que se
dividen para permitir su extracción después de completar la endoscopia.
Aunque son útiles, el tamaño es importante y pueden interferir con la
endoscopia o causar arcadas si son del tamaño incorrecto.

HIGO. 23.50Guías de intubación Berman.

impresionante historial de seguridad sin reacciones importantes reportadas
después de su uso, aunque los efectos adversos menores como mareos
transitorios después de soltar el torniquete no son infrecuentes. La prilocaína
tiene claras ventajas farmacocinéticas para I VRA y no causa
metahemoglobinemia en las dosis utilizadas.

Miembro inferior

La anestesia regional intravenosa del pie se puede producir utilizando la misma dosis
de prilocaína y un torniquete en la pantorrilla colocado con cuidado al menos 10 cm
por debajo de la tuberosidad tibial para evitar la compresión del nervio peroneo
común en el cuello del peroné.

Bloqueos nerviosos centrales

Anestesia espinalgeneralmente se refiere a la administración intratecal de anestésico
local y también se conoce con el términobloqueo subaracnoideo.La técnica de la
anestesia espinal es básicamente la de la punción lumbar, pero el conocimiento de los
factores que afectan la extensión y duración de la anestesia y la experiencia en el manejo
del paciente son esenciales. El bloqueo epidural se puede realizar en las regiones sacra
(bloqueo caudal), lumbar, torácica o cervical, aunque el bloqueo lumbar se utiliza con
mayor frecuencia. La solución de anestésico local se inyecta más comúnmente a través
de un catéter colocado en el espacio epidural, pero se puede inyectar directamente a
través de una aguja después de confirmar la posición de la punta.

Contraindicaciones de los bloqueos nerviosos centrales

La mayoría de las contraindicaciones sonrelativo,pero los siguientes son mejor generalmente
considerados comoabsolutoContraindicaciones para el bloqueo neuroaxial:

• anormalidad no corregida de la coagulación;

• hipovolemia significativa;
• infección en el lugar de la inyección;
• sepsis sistémica manifestada por pirexia o aumento de los marcadores
inflamatorios a pesar de la reanimación y la terapia con antibióticos;
• enfermedad cardíaca valvular estenótica grave (particularmente
estenosis aórtica) o miocardiopatía obstructiva;
• presión intracraneal elevada;
administrada im o iniciada una infusión iv. Se debe iniciar la ventilación artificial
si hay hipercapnia severa oPAGSaCO2continúa aumentando, o
si la condición clínica del paciente se está deteriorando.

Bloqueo neuromuscular residual postoperatorio

El bloqueo neuromuscular residual es una causa común de hipoventilación posoperatoria,
con aproximadamente el 40 % de los pacientes en PACU que exhiben una proporción de tren
de cuatro < 0,9. Existe el riesgo de enjuagar una pequeña cantidad residual de un agente
bloqueante neuromuscular (NMBA) en la cánula, lo que lleva a la recurarización en la PACU
después de que el personal haya administrado analgesia intravenosa. Deben existir sistemas
para garantizar que haya un lavado documentado de las cánulas en el momento de la
entrega.
Los factores responsables más comúnmente de la dificultad en el antagonismo del
bloqueo neuromuscular incluyen:

• dosis excesiva de NMBA;

• omisión de antagonistas (por ejemplo, anticolinesterasa o
sugammadex) después del uso intraoperatorio de NMBA;
• un intervalo demasiado corto entre la administración de NMBA y la
anticolinesterasa;
• hipopotasemia;
• acidosis respiratoria o metabólica;
• administración de agentes que afectan la unión muscular
neuromuscular (p. ej., antibióticos aminoglucósidos); y
• enfermedades que afectan a la transmisión neuromuscular (por
ejemplo, miastenia gravis).

Se han notificado retrasos en la eliminación de todos los NMBA no despolarizantes

(excepto atracurio y cisatracurio) y pueden causar un bloqueo neuromuscular
prolongado. Esto ocurre más a menudo en presencia de insuficiencia renal o hepática
o en pacientes deshidratados con baja diuresis. La parálisis muscular puede
reaparecer 30 a 60 min después de la administración de neostigmina si la eliminación
del NMBA es inadecuada, incluso si el antagonismo parece ser satisfactorio
inicialmente. Un fenómeno similar puede ocurrir si se desarrolla acidemia o cuando se
vuelve a calentar a los pacientes que han estado hipotérmicos.
El bloqueo neuromuscular prolongado después de suxametonio o mivacurio
ocurre en presencia de colinesterasa plasmática atípica o un nivel bajo de
Regímenes de restricción de líquidos

La administración no controlada de soluciones cristaloides alrededor del momento de la cirugía

también puede provocar un aumento de las complicaciones al causar edema tisular, alteración
del intercambio de gases en los pulmones e íleo gastrointestinal con un retraso en el retorno de
la función intestinal normal.
Algunos estudios de regímenes en los que se ha restringido el uso de cristaloides han
encontrado mejores resultados, pero la amplia gama de regímenes utilizados, la falta del uso de
terapia de fluidos dirigida por objetivos y los resultados de otros estudios que no muestran
beneficios han generado incertidumbre sobre los beneficios de los verdaderos regímenes de
fluidos restrictivos.
En resumen, las consideraciones importantes son qué tan cuidadosamente se
monitorea la administración de fluidos intravenosos y el efecto general sobre la
perfusión del tejido del órgano diana.

Manejo postoperatorio
Las estrategias de manejo exitosas para el paciente quirúrgico de alto riesgo se basan en la
prevención de complicaciones cuando sea posible a través del apoyo cardiovascular
apropiado como se describió anteriormente y mediante el reconocimiento y tratamiento
tempranos de situaciones en las que las complicaciones quirúrgicas o los problemas médicos
imprevistos causan el deterioro de la función de los órganos.
Los pacientes que se someten a una cirugía mayor pero que no se consideran de alto
riesgo pueden ser manejados en la PACU durante algunas horas después de la cirugía antes
de regresar a la sala de cirugía. Como se mencionó anteriormente, algunas salas de cirugía
tienen un área de atención mejorada (atención de nivel 1) en la que los pacientes pueden
tener un monitoreo continuo adicional: generalmente ECG, oximetría de pulso, presión
arterial no invasiva y ocasionalmente presión arterial, así como apoyo de enfermería adicional
para movilización asistida y fisioterapia.

Elevación pasiva de piernas para evaluar la capacidad de respuesta a los fluidos

La elevación pasiva de la pierna es una maniobra sencilla para evaluar la capacidad de respuesta
a los líquidos en el paciente postoperatorio, esencialmente usando la sangre acumulada en la
extremidad inferior del paciente como un desafío de líquidos. Elevar las piernas a 45 grados
durante 1 minuto aumenta el retorno venoso al corazón y el médico puede evaluar la respuesta
hemodinámica en consecuencia. Si se identifica un aumento sostenido del gasto cardíaco, el
volumen sistólico o la presión arterial, se puede administrar un bolo de líquido por vía iv para
aumentar el volumen circulante. La técnica es importante y las medidas basadas en el flujo (p. ej.,
gasto cardíaco) son mejores que las medidas basadas en la presión.
que pueden incluir bloqueos de nervios periféricos o plexos. Las combinaciones funcionan
bien en ciertas circunstancias.

Anestesia general
Las instalaciones para la anestesia deben ser equivalentes a las de la anestesia para
pacientes hospitalizados, con monitoreo y equipo estándar disponibles y la misma
asistencia anestésica capacitada y cuidados de recuperación disponibles para
cualquier anestesia general, técnica regional o sedación realizada.
Los agentes anestésicos para la anestesia general deben tener un inicio y un final
rápidos para despertar con la mente despejada, con somnolencia, náuseas, vómitos o
mareos mínimos en el período posoperatorio. El objetivo es volver a la calle fitness
para el alta domiciliaria.

Agentes anestésicos inhalatorios

Cuando se utiliza como parte de un régimen de anestesia equilibrado, los agentes volátiles con
una compensación rápida como el sevoflurano o el desflurano (verCapítulo 3) puede conducir a
una recuperación más rápida de la conciencia y así evitar cuellos de botella y retrasos en la etapa
1 de recuperación. Las técnicas de flujo bajo deben aplicarse como rutina para reducir costos.

Agentes anestésicos intravenosos

El propofol es un agente de inducción ampliamente utilizado debido a sus propiedades
útiles, como la reducción de los reflejos laríngeos para la inserción de SAD, propiedades
antieméticas y compensación razonablemente rápida con un efecto de resaca leve (ver
Capítulo 4). Anestesia intravenosa total con propofol, que se analiza en detalle en Capítulo
4, es útil para muchos procedimientos de cirugía ambulatoria, especialmente cuando el
riesgo de NVPO es alto. Debe estar disponible el equipo adecuado, como bombas de
infusión controladas por objetivos (TCI) y monitores de EEG procesados.

Analgesia
Los enfoques multimodales son ampliamente recomendados para la cirugía ambulatoria para
lograr una buena analgesia para el alta y minimizar el uso de opioides de acción prolongada. El
uso de múltiples fármacos no opioides con diversos modos de acción, incluidos el paracetamol
NSA I Ds y los anestésicos locales, lo hacen posible.

analgésicos simples
Profilaxis contra la infección
Los antibióticos intravenosos profilácticos se utilizan a menudo durante la cirugía ortopédica.
L a infección del hueso es particularmente amenazante para el paciente y es muy difícil de
erradicar; en consecuencia, la prevención es una alta prioridad. Pueden ocurrir reacciones
alérgicas a los antibióticos, y debe haber instalaciones disponibles para tratar tal reacción
cuando se usan antibióticos.
El flujo laminar se usa comúnmente en quirófanos ortopédicos para proporcionar un flujo
constante de aire filtrado microscópicamente sobre el campo quirúrgico y para minimizar el
riesgo de infección de la herida por patógenos ambientales. La evidencia del flujo laminar en
la era de los antibióticos es controvertida. Este alto flujo de aire sobre la superficie del cuerpo
del paciente acelera en gran medida la pérdida de calor por convección y se deben tomar
precauciones para evitar la hipotermia.
Existen varios rituales en el teatro para la prevención de infecciones cruzadas. Estos
incluyen el uso de máscaras faciales y sombreros; sin embargo, la evidencia que apoya su
uso es escasa.

Profilaxis contra la hipotermia

Después de la inducción de la anestesia general o regional, el calor se redistribuye desde
el centro hacia la periferia. Después de la inducción de la anestesia general, típicamente
hay una reducción de la temperatura central de 1°C en los primeros 30min de anestesia.
La temperatura central se reduce más lentamente después de esta fase de redistribución
inicial, normalmente a aproximadamente 0,5 °C por hora, aunque la tasa de caída
depende en gran medida de la temperatura ambiente, la exposición y el aislamiento, y el
uso de dispositivos de calentamiento (verCapítulo 13).
Se sabe que la hipotermia está asociada con una mayor pérdida de sangre debido
al estrecho rango de temperatura en el que funcionan los sistemas dependientes de
enzimas y quizás debido al secuestro de plaquetas en el bazo. La hipotermia también
se asocia con mala cicatrización de heridas postoperatorias e hipoxemia
postoperatoria.
El método más eficaz para reducir la pérdida de calor es el calentamiento por aire forzado.
Sin embargo, también son útiles los líquidos de irrigación intravenosos y quirúrgicos
calientes y los paños quirúrgicos impermeables para reducir la pérdida de calor por
evaporación.

Profilaxis contra el tromboembolismo

La trombosis venosa profunda puede complicar cualquier cirugía, pero se asocia
 HIGO. 38.1Sección transversal a través del ojo y el nervio óptico. Las flechas indican el flujo de
humor acuoso.

Flujo sanguíneo ocular

El flujo sanguíneo ocular y la IO están intrínsecamente relacionados. Los mecanismos de
control son similares al flujo sanguíneo cerebral, aunque existen diferencias en la
anatomía. La presión de perfusión ocular (OPP) es igual a la PAM menos la presión
intraocular. Esto está sujeto a autorregulación dentro del rango de 60 a 150 mmHg. El
flujo sanguíneo ocular se ve afectado hasta cierto punto por las inyecciones de
anestésicos locales.

Reflejo oculocardíaco
El reflejo oculocardíaco es una tríada de bradicardia, náuseas y síncope.
Precipitada clásicamente por la tracción muscular, también puede ocurrir en
asociación con la estimulación de los párpados o el suelo orbitario y la presión
sobre el ojo mismo. También puede ocurrir apnea. La división oftálmica del nervio
trigémino es la rama aferente, pasando a través de la formación reticular a los
núcleos motores viscerales del nervio vago.
El riesgo de desarrollo del reflejo oculocardíaco es mayor en niños sometidos
a cirugía de estrabismo y en cirugía de desprendimiento de retina. El
tratamiento requiere el cese del estímulo o una dosis adecuada de un fármaco
anticolinérgico, como atropina o bromuro de glicopirronio.

Córnea
La córnea normal tiene un grosor de aproximadamente 520 µm. Se compone de cinco
capas: epitelio, membrana de Bowman, estroma, membrana de Descemet y endotelio.
El estroma comprende del 80% al 85% del grosor de la córnea y proporciona el marco
estructural principal. El endotelio corneal es una lámina única de células hexagonales
con poca capacidad regenerativa. Su función principal es bombear líquido fuera de la
córnea.

Condiciones para la cirugía intraocular

Para la mayoría de las operaciones intraoculares, el ojo debe estar insensible,
preferiblemente inmóvil, con presión intraocular reducida y pupila dilatada. En algunos
para orientar la terapia a los comportamientos individuales.

Metabolismo cerebral
El consumo de energía del cerebro es relativamente constante, ya sea durante el sueño o
en el estado de vigilia, y representa aproximadamente el 20% del oxígeno total.
consumo en reposo, o 50 ml min–1. La anestesia general produce una disminución de
la tasa metabólica cerebral. El metabolismo cerebral depende de la glucosa
suministrada por la circulación cerebral ya que no hay reservas de sustrato
metabólico. Otros sustratos que el cerebro puede utilizar son los cuerpos cetónicos, el
lactato, el glicerol, los ácidos grasos y algunos aminoácidos como el glutamato, el
aspartato y el ácido γ-aminobutírico (GABA). El cerebro puede tolerar solo períodos
cortos de hipoperfusión o paro circulatorio antes de que ocurra un daño neuronal
irreversible.
La producción de energía del cerebro está directamente relacionada con su tasa de
consumo de oxígeno y la tasa metabólica cerebral de oxígeno (CMRO2) es seguido
Se utiliza para cuantificar la actividad cerebral. Por el principio de Fick:

Los barbitúricos se han utilizado para reducir la tasa metabólica cerebral, y el

propofol y las benzodiazepinas tienen un efecto similar, aunque menos profundo.
Todos se han utilizado en la sedación de pacientes con traumatismo craneoencefálico,
y la elección se relaciona más con la duración anticipada de la sedación que con las
diferencias en los efectos de los fármacos, con la excepción del coma barbitúrico
prolongado inducido por la infusión de tiopental.
La hipotermia se asocia con una reducción de la tasa metabólica cerebral, con una
disminución de aproximadamente el 7% por cada 1 °C de disminución de la temperatura.

Efectos del oxígeno y el dióxido de carbono en el flujo sanguíneo cerebral

Fisiológicamente, el dióxido de carbono es el vasodilatador cerebral más importante.
Incluso pequeños aumentos enPAGSaCO2producir aumentos significativos en CBF y
por lo tanto yo CP. Existe una relación casi lineal entrePAGSaCO2y FBC (Figura 40.7).
Sobre el rango normal un aumento dePAGSaCO2en 1 kPa aumenta el CBF en un 30%.
Por el contrario, la hiperventilación para producir unPAGSaCO2de 4kPa produce
vasoconstricción cerebral y disminución de la ICP. Esto se compensa con un
aumento en la producción de CS F durante un período más prolongado de
Laminectomía cervical posterior
Los pacientes suelen colocarse en decúbito prono, con el cuello flexionado y con la cabeza
ligeramente erguida para reducir la hemorragia. El sangrado de los músculos de la nuca
suele ser un problema y la embolia gaseosa es un riesgo. Las principales dificultades,
como en toda cirugía de columna en decúbito prono, surgen del sangrado venoso
epidural, y los cambios en la presión intratorácica de la VPP I pueden tener un efecto
significativo. Además, la compresión prolongada del cordón puede provocar una
neuropatía autonómica, que puede producir una hipotensión significativa tanto en la
inducción como cuando el paciente se coloca en decúbito prono. La laminectomía cervical
puede ir acompañada de fusión posterior con hueso o metal.

Anestesia para cirugía de columna torácica y lumbar

La microdiscectomía lumbar para la ciática y la laminectomía de un nivel suelen ser
procedimientos relativamente menores. Los pacientes con ciática grave pueden obtener
un alivio inmediato del dolor después de la operación. Sin embargo, las laminectomías de
múltiples niveles son cirugías más importantes y es posible que se requiera la medición
directa de la presión arterial en pacientes ancianos o debilitados. Los discos torácicos y
los tumores como los neurofibromas pueden abordarse por una vía transtorácica
anterior que implica una toracotomía y un abordaje combinado con el paciente en
posición lateral. Intubación bronquial y anestesia de un solo pulmón (vercapitulo 41)
puede ser necesario para facilitar el acceso en esta situación.
La corrección de deformidades de la columna como la escoliosis y la cirugía para
estabilizar las vértebras dañadas por un trauma o destruidas por un tumor metastásico a
menudo se asocian con un sangrado significativo y la necesidad de una transfusión masiva
de sangre. La anestesia hipotensora se usa ocasionalmente para disminuir el sangrado,
particularmente el exudado venoso en el campo operatorio. El rescate de células reduce la
necesidad de transfusiones de sangre, aunque su papel en la cirugía de tumores no está
claro.
La monitorización de la médula espinal mediante potenciales evocados
somatosensoriales o motores permite identificar la isquemia de la médula espinal durante
la cirugía. Estos potenciales se ven afectados por muchos agentes anestésicos, en
particular los agentes anestésicos volátiles, y se prefiere una técnica basada en TI VA. Los
niños con escoliosis congénita asociada con otras condiciones (como la distrofia muscular
de Duchenne) representan un desafío anestésico importante debido a sus
comorbilidades, en particular la función pulmonar y el volumen de pérdida de sangre.

Procedimientos de dolor crónico

 Las dos circulaciones están separadas por dos capas de células: el
citotrofoblasto y el sincitiotrofoblasto. El bienestar fetal depende del flujo
sanguíneo placentario. El flujo sanguíneo placentario depende de la presión de
perfusión a través del espacio intervelloso y de la resistencia de las arterias
espirales. Las arterias espirales y uterinas poseen receptores α-adrenérgicos. La
perfusión placentaria se reduce por una reducción del gasto cardíaco (p. ej.,
hemorragia) o hipertonicidad uterina (p. ej., sobreestimulación con Syntocinon).

Funciones de la placenta

Transporte de gases respiratorios

El transporte de gases respiratorios es la función más importante de la placenta
y se describió antes.

producción de hormonas

La gonadotropina coriónica humana (hCG) es secretada por los sincitiotrofoblastos placentarios. La

producción comienza muy temprano en el embarazo y alcanza su punto máximo entre las 8 y 10
semanas. Estimula el cuerpo lúteo para que secrete progesterona. Las concentraciones de hCG
aumentan nuevamente cerca del término de la gestación, pero su papel en la última etapa del
embarazo no está claro.
El lactógeno placentario humano (hPL) tiene efectos similares a la hormona del
crecimiento y causa resistencia a la insulina materna.
Los estrógenos son secretados por la placenta y tienen un papel en el desarrollo de las
mamas y el útero. La progesterona es secretada por la placenta (ver antes).

inmunológico
La placenta modifica el sistema inmunológico fetal y materno para que el feto
no sea rechazado.
La inmunoglobulina G (I gG) se transfiere a través de la placenta y confiere cierta
inmunidad pasiva, pero también puede producir enfermedad.
Hay una reducción en la inmunidad mediada por células.

Transferencia placentaria de fármacos

La barrera entre la sangre materna y fetal es una sola capa de corion unida al endotelio
fetal. La superficie de este se ve muy aumentada por la presencia de microvellosidades.
La transferencia placentaria de fármacos se produce, por tanto, por difusión pasiva a
través de las membranas celulares, que son lipofílicas. Sin embargo, esta membrana
parece estar puntuada por canales que permiten la transferencia de
 • Necesita oxígeno para mantener la SpO292% o más
• Sarpullido que no palidece, moteado, ceniciento o cianótico
• No ha orinado por más de 18 h
• Producción de orina inferior a 0,5 ml kg–1 h–1
• Lactato 2 mmol L–1 o más

En el hospital, se debe utilizar el sistema de puntuación de advertencia obstétrica temprana

modificada (gráficos MEOWS) para ayudar en el reconocimiento, tratamiento y derivación
oportunos de mujeres que tienen, o están desarrollando, una enfermedad crítica.
Hay una 'hora dorada' en el tratamiento de la sepsis, y se deben seguir los paquetes de
atención de la sepsis, como la campaña S urviving Sepsis. Estos se pueden resumir con los
'sepsis seis': Dentro de 1 h del reconocimiento de sepsis grave, (1) administrar oxígeno, (2)
tomar hemocultivo, (3) administrar antibióticos por vía intravenosa, (4) administrar líquidos
por vía intravenosa, (5) verificar los lactatos en serie y (6) medir la producción de orina. Los
servicios de cuidados intensivos también deben involucrarse tempranamente en el manejo
de estos pacientes, y deben ser atendidos en un entorno adecuado con un seguimiento
adecuado.

Reanimación materna y neonatal

Una hemorragia grave, una embolia de líquido amniótico, una embolia pulmonar u
otras causas aún menos frecuentes pueden provocar un colapso agudo de la madre.
En estas circunstancias, se requiere reanimación inmediata siguiendo las pautas de
reanimación estándar, pero se debe evitar la compresión aortocava con inclinación,
acuñamiento o desplazamiento uterino manual. La resucitación fallida a menudo es
causada por una hipovolemia profunda. La cesárea perimortem debe considerarse
tan pronto como una mujer embarazada tenga un paro cardíaco. El parto debe
completarse dentro de los 5 minutos posteriores al paro cardíaco para maximizar la
posibilidad de supervivencia materna y fetal y un buen resultado.

reanimación neonatal
La condición del bebé al nacer puede ser evaluada por lo siguiente:

• El color, el tono, la respiración y la frecuencia cardíaca se utilizan para la

evaluación aguda. Aunque la puntuación de Apgar, calculada a 1 y 5
minutos, tiene cierta utilidad retrospectivamente, no se utiliza para guiar
Imagen de resonancia magnética

Principios generales
La resonancia magnética nuclear (RMN) es una modalidad de imagenología que depende de
campos magnéticos y pulsos de radiofrecuencia para producir sus imágenes. Las capacidades
de imagen de la resonancia magnética son superiores a las de la tomografía computarizada
para examinar lesiones intracraneales, espinales y de tejidos blandos. Puede mostrar
imágenes en los planos sagital, coronal, transversal u oblicuo y tiene la ventaja de que no
produce radiación ionizante.
Un sistema de imágenes por resonancia magnética requiere tradicionalmente un
gran imán en forma de tubo, que es capaz de aceptar la longitud total del cuerpo
humano. Más recientemente se han desarrollado escáneres abiertos y de mayor
calibre, que permiten al paciente ponerse de pie para reducir la sensación de
claustrofobia. Esto también significa que ahora se pueden escanear más pacientes
obesos o aquellos con deformidades significativas (por ejemplo, cifosis severa). Una
bobina transmisora de radiofrecuencia está incorporada en el tubo que rodea al
paciente; la bobina también actúa como receptor para detectar las ondas de energía a
partir de las cuales se construye la imagen. En presencia del campo magnético, los
protones del cuerpo se alinean con el campo magnético en el eje longitudinal del
paciente. La bobina de radiofrecuencia aplica pulsos magnéticos perpendiculares
adicionales; esto hace que los protones giren en el plano transversal. Cuando se
interrumpe el pulso, los núcleos se relajan y vuelven a su orientación original y emiten
ondas de energía que son detectadas por la bobina. El imán mide más de 2 m de largo
y pesa aproximadamente 500 kg. El campo magnético se aplica constantemente
incluso en ausencia de un paciente. Puede llevar varios días y un gran gasto
restablecer el campo magnético si se retira, por lo que el imán solo se apaga en caso
de emergencia.
La fuerza del campo magnético se mide en unidades tesla (T). Un tesla es la intensidad de
campo que genera 1 newton de fuerza por 1 ampere o corriente por 1 metro de conductor. Un
tesla equivale a 10.000 gauss; la fuerza de la superficie de la Tierra es de 0,5 a 1,0 gauss. Las
intensidades de la resonancia magnética suelen variar de 1 a 3 T, aunque algunas instalaciones
de investigación tienen escáneres que pueden producir campos de hasta 9,4 T. La fuerza del
campo magnético disminuye exponencialmente con la distancia al imán, y se recomienda una
línea de seguridad a un nivel de 5 gauss. suele especificarse. Una exposición más alta puede
provocar el mal funcionamiento del marcapasos y el personal sin protección no debe cruzar esta
línea de seguridad. A 50 gauss, los objetos ferromagnéticos se convierten en peligrosos
proyectiles. Los campos magnéticos presentes son fuertes campos estáticos, que están presentes
en todo el área magnética, y de conmutación rápida y pulsada.
El sangrado perioperatorio puede ser quirúrgico o relacionado con deficiencias de la
coagulación. Se recomienda el uso de recuperación celular. El tratamiento dirigido de
la coagulopatía está guiado por pruebas viscoelásticas en el lugar de atención con
tromboelastografía (TEG) o tromboelastometría rotacional (ROTEM) (ver capitulo 14).

Postoperatorio
Después de la operación, los pacientes son transferidos a la UCI para un período de
ventilación artificial. El trasplante hepático tiene una alta incidencia (15-20%) de
reintervención precoz por sangrado quirúrgico del lecho vesicular, de cualquier
anastomosis vascular o de várices portales. El sangrado quirúrgico puede ser difícil de
diferenciar de la coagulopatía y puede dar lugar a una laparotomía "negativa". Cuando se
ha producido un retraso en la normalización de la coagulación, la formación de
hematomas puede provocar un taponamiento abdominal, que debe liberarse para evitar
el compromiso de la función renal y hepática.
La trombosis de la arteria hepática o de la vena porta puede conducir al fracaso del
injerto, y estas son emergencias quirúrgicas. La mayoría de los centros utilizan el examen de
ultrasonido del injerto después de la operación para asegurar la permeabilidad del vaso. El
empeoramiento de la acidosis metabólica y la coagulopatía son signos de trombosis
inminente, y el diagnóstico precoz permitirá volver al quirófano para un rescate completo de
un injerto amenazado. La trombosis completa de los vasos es difícil de corregir y puede
requerir un nuevo trasplante urgente.

Anestesia para receptores de trasplante hepático

presentación quirúrgica
Los receptores de trasplantes de hígado a menudo se presentan quirúrgicamente para procedimientos de
drenaje del tracto biliar y reparación de hernias incisionales. La cirugía abdominal adicional puede ser
compleja y la hemorragia es una posibilidad real.

Estado preoperatorio
La función temprana del injerto conduce a un rápido retorno a la función hepática normal,
incluida la coagulación y el metabolismo de los fármacos. Muchas de las manifestaciones
sistémicas de la enfermedad hepática, incluidas las anomalías pulmonares, también vuelven
a la normalidad. La resolución de los derrames pleurales, la ascitis y la derivación pulmonar
ocurre dentro de las primeras semanas. Los estigmas hemodinámicos de la enfermedad
hepática crónica (vasodilatación sistémica y alto gasto cardíaco)