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NTP 284: Audiometra tonal liminar: exploraciones previas y va area

Audiometrie tonale: explorations prliminaires et voie arianne
Pure-tone audimetry: prevous explorations and air conduction

Las NTP son guas de buenas prcticas. Sus indicaciones no son obligatorias salvo que estn recogidas en una disposicin
normativa vigente. A efectos de valorar la pertinencia de las recomendaciones contenidas en una NTP concreta es conveniente
tener en cuenta su fecha de edicin.

Redactores:
Jos Luis Molin Marco
A.T.S. Unidad de O.R.L.
M Dolores Sol Gmez
Especialista en Medicina del Trabajo
CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Objetivo
Con la reciente publicacin del Real Decreto 1316 del 27 de Octubre de 1.989 sobre proteccin de los trabajadores frente a los riesgos
derivados de la exposicin al ruido durante el trabajo, es preciso describir la metodologa y las condiciones ptimas para la realizacin
de la prctica audiomtrica, ajustndose e incluso ampliando los requisitos mnimos establecidos en el Real Decreto.
Esta NTP tiene como objeto ofrecer, de forma resumida, el mtodo para realizar una audiometra por va area de acuerdo con el
conjunto de normas publicadas al efecto.

Exploraciones previas
Antes de realizar una audiometra tonal debe someterse al sujeto a un interrogatorio dirigido (Historia Laboral) y a una inspeccin
ocular del odo en busca de posibles anomalas o alteraciones en el conducto auditivo externo que pudieran condicionar el resultado de
la prueba.
Otras tcnicas muy tiles para orientar el diagnstico son las llevadas a cabo por medios no radioelctricos y que se agrupan bajo la
denominacin de acumetra.

Historia laboral
La historia laboral de cada uno de los trabajadores que pasa por un Servicio de Medicina del Trabajo es fundamental para el estudio de
la patologa derivada de las condiciones de trabajo. Su utilidad es mltiple: nos ayuda a hacer el diagnstico de la lesin y a prevenir el
desarrollo de la misma o su evolucin a peor. Resulta esencial, como primera aproximacin a la cuantificacin de la exposicin,
determinar mediante la misma la existencia de ruido en el ambiente tanto laboral como extralaboral, as como otros posibles riesgos
que puedan afectar al sistema auditivo.
El protocolo especfico de ruido debe contemplar todos los posibles factores causales (Ruido laboral actual o anterior, problemas
hereditarios y tratamientos o exposiciones ototxicas) as como la exploracin otoscpica y audiomtrica. Es un instrumento
indispensable para la Vigilancia Mdica tanto individual como colectiva de la poblacin expuesta.

Otoscopia
Es una prctica obligada por el R.D. 1316/89 sobre proteccin de los trabajadores frente a los riesgos derivados de la exposicin al
ruido durante el trabajo.
Para realizar la prueba se utiliza un otoscopio. La sistemtica de realizacin es la siguiente:

Traccionar el pabelln auricular arriba y atrs.

Introducir el otoscopio lentamente. Recordar que las paredes del CAE seo son muy dolorosas.
Imagen normal de la membrana timpnica. Ver fig. 1.

Superficie lisa.
Coloracin gris-amarillenta.
Relativamente transparente.

Fig. 1: Puntos de referencia de la membrana timpnica

Esta prueba nos permite visualizar la presencia de tapones de cerumen, cuerpos extraos o malformaciones del conducto auditivo
externo, que pueden dificultar e incluso impedir la transmisin area.
En caso de existir un tapn de cerumen total la actuacin ideal es no realizar la audiometra y enviar al trabajador al especialista del
odo para la extraccin del mismo. Posteriormente volverlo a citar y efectuar la prueba en las condiciones ptimas. Si no es posible
eliminar el tapn, lo consignaremos en la historia y realizaremos la audiometra.

Acumetra
Entendemos por acumetra todos aquellos mtodos exploratorios de la audicin que se llevan acabo por medios no radioelctricos. Son
una primera aproximacin a la valoracin de la audicin en el sujeto explorado. Nos permiten contestar a las siguientes preguntas:

Existe o no una hipoacusia.

Tipo de hipoacusia: percepcin o transmisin.

Las pruebas acumtricas ms usuales son la de WEBER y la de RINNE. En ambas utilizamos los diapasones como instrumento
exploratorio.

Diapasn
Instrumento metlico, en forma de horquilla, que, al vibrar, emite un sonido puro (monotonal).
Los diapasones utilizados en clnica son de varias frecuencias. Para la acumetra utilizaremos un diapasn de tono grave, de
preferencia el de 256 ciclos/segundo.
Para hacerlo vibrar deberemos golpear suavemente la palma de la mano con una de sus ramas ya que de no ser as atenuaramos el
movimiento vibratorio.
La estimulacin del odo la haremos por las dos vas clsicas:
Va area: Acercaremos el diapasn a la oreja del trabajador, colocndolo a dos centmetros de la misma y de forma que las ramas
estn alineadas con el eje del conducto auditivo externo.
Va sea: Colocaremos el mango del diapasn sobre la mastoides ejerciendo una ligera presin sobre el punto de contacto.

Prueba de Rinner
Se trata de comparar la sensacin auditiva percibida por va sea con la percibida por va area.
Sistemtica de realizacin:

Hacemos vibrar el diapasn.

Lo colocamos sobre la mastoides del trabajador y le decimos que nos avise cuando deje de orlo.
Cuando deja de orlo, colocamos el diapasn delante del conducto auditivo externo y le preguntamos si lo oye mejor, igual o
peor.

Hablaremos de Rinne (+) cuando oiga mejor por va area; y de Rinne (-) cuando oiga mejor por va sea.
En un sujeto NORMAL tendremos un Rinne (+) ya que al colocar el diapasn delante del conducto auditivo externo entran en juego los
mecanismos de ampliacin del odo medio, soslayados por la va sea.
En una hipoacusia de PERCEPCIN tambin tendremos un Rinne (+) patolgico ya que el aparato de transmisin est conservado
pero el tiempo de percepcin por va sea est reducido.
En una hipoacusia de TRANSMISIN obtendremos un Rinne (-) ya que el sujeto tiene precisamente lesionado el aparato de
transmisin.
Existe una cuarta posibilidad en alteraciones unilaterales: es la del Falso Rinne (-) que se presenta en hipoacusias de percepcin
importantes y que es debido a la audicin cruzada. El sujeto percibe el sonido por va sea pero no por el odo explorado sino por la
transmisin del sonido hacia el odo contralateral. Cuando deja de or por va sea, le colocamos el diapasn delante del conducto
auditivo externo y naturalmente no vuelve a or.
Para controlar este falso Rinne, deberemos completar la exploracin con la prueba de WEBER.

Prueba de Weber
Con ella se explora tan slo la va sea. Sistemtica de actuacin:

Hacemos vibrar el diapasn.

Colocamos el mango del diapasn en cualquier punto de la lnea media del crneo.
Le preguntamos al trabajador por qu odo percibe el sonido.

En el individuo NORMAL el trabajador lo percibe por ambos odos.

En la hipoacusia de TRANSMISIN el sonido se lateraliza hacia el odo afectado.
En la hipoacusia de PERCEPCIN lo har hacia el odo sano.

Fig. 2: Prueba de Rinne y Prueba de Weber (X=Odo afectado)

Prueba de Bing
Esta prueba nos sirve para descubrir los falsos Rinne (-). Colocamos el diapasn sobre la mastoides y le pedimos al trabajador que,
cuando deje de or el sonido, se obstruya el conducto auditivo externo con el dedo. Si existe una hipoacusia de percepcin, o si el
sujeto es normoacsico, volver a or el sonido [Bing (+)]. Ver Cuadro 1.

Cuadro 1: Comparacin de las distintas pruebas

acumtricas

Weber audiomtrico
Una vez realizada la audiometra tonal tenemos que efectuar un Weber audiomtrico para confirmar nuestros resultados. Para ello
colocaremos el vibrador de exploracin en la frente y efectuaremos un barrido de frecuencias (125 Hz a 8 KHz). El paciente nos ha de
indicar por donde oye el sonido (derecha, izquierda, centrado, global ... )

Audiometra tonal liminar (umbral de audicin)

A diferencia de la exploracin que se hace con los diapasones, la audiometra realiza una evaluacin cuali y cuantitativa de la audicin.
Es un mtodo de exploracin electrnico que permite cuantificar las prdidas auditivas para las distintas frecuencias exploradas.
La realizacin de la prueba consiste en determinar, mediante el envo de tonos a travs del audimetro, el umbral auditivo para cada
frecuencia, entendiendo como "umbral auditivo" la intensidad mnima a la que el trabajador percibe el tono puro para la frecuencia
estudiada. La tcnica se repetir para cada una de las frecuencias y para cada odo. Los datos se reflejarn en un eje de coordenadas,
consignando en las abscisas las frecuencias exploradas y en las ordenadas las intensidades (dB).
Las notaciones de respuesta correspondern a un cdigo internacional en la que los signos "X", " > " pertenecen al estudio del odo
izquierdo y los signos "O", " < " al derecho en sus vas areas y sea respectivamente.
Otra forma de diferenciar ambos odos, independientemente de los smbolos internacionales, es por el color: ROJO para el derecho y
AZUL para el izquierdo, tal como se muestra en la Figura 3.

Fig. 3: El Monigote de Fowler representa el cdigo internacional de notaciones de respuesta

Factores influyentes en la valoracin auditiva

Distintos factores pueden influir en la realizacin de una audiometra y para ello se debe asegurar que todas y cada una de ellas
cumplen un mnimo de garantas capaces de dar un resultado o grfica fiable.
El tcnico audiometrista no debe limitarse a pulsar botones y recoger respuestas. Su labor principal es conseguir que las pruebas
que realiza sean precisas y vlidas. Para ello debe conocer:

La anatoma y fisiologa del sistema auditivo.

Los aspectos otolgicos de las hipoacusias.
El instrumental.
La sistemtica de realizacin de las pruebas.
Su interpretacin.
Otros procedimientos de evaluacin.

El equipo audiomtrico debe reunir las cualidades tcnicas mnimas de todo equipo audiomtrico deben de ser las siguientes:

Audimetro de tono puro para conduccin area y sea.

Ensordecedor de ruido blanco.
Sala o cabina insonorizada, alejada de lugares ruidosos y con una atenuacin mnima de 40 dB a 1000 Hz.

No obstante no se debe considerar al audiometrista y al equipo como factores individuales, sino que forman parte de un conjunto que
unidos a las condiciones psquicas e intelectuales del paciente, darn un resultado valorable. Para ello se debe de tener en cuenta los
siguientes factores:
Mecnicos
La calibracin del equipo debe ser efectuada ANUALMENTE por la entidad comercial suministradora. Es importante saber que el
audimetro ha de ser calibrado con sus propios auriculares.
DIARIAMENTE el audiometrista debe comprobar los siguientes puntos:

Los enchufes y conexiones.

Las frecuencias: para ello el audiometrista se colocar los auriculares y, a intensidadesde 10-15dB por encima del umbral
propio, oir cada una de las frecuencias para comprobar si dan el tono adecuado y la misma intensidad en cada odo.
Asimismo, se comprobarn los auriculares en la frecuencia 1000 Hz a 40 y a 60 d13 en busca de cualquier distorsin o
intermitencia. Se repetirn ambas operaciones para el vibrador.
Inexistencia de "chasquidos" en el pulsador-interruptor.

Todo ello es lo que se podra llamar calibracin biolgica del equipo ya que la realiza el propio tcnico probando el equipo con su
propio odo.
El ambiente de la prueba es muy importante: el ruido ambiente ha de ser controlado, lo que quiere decir que no pueden existir ruidos
externos que dificulten la identificacin de sonidos del audimetro por parte del paciente. La sala de exploracin audiolgica debe estar
alejada de cualquier zona ruidosa, como por ejemplo la sala de Neumologa, cisterna de WC, sala de reuniones, pasillos, salas de
espera...
Fisiolgicos
El paciente debe de tener un descanso auditivo (tiempo de no exposicin a ruido) entre 8 y 16 horas. De lo contrario, las grficas
obtenidas no seran reales y se podran diagnosticar hipoacusias cuando en realidad se estuviera ante prdidas temporales del umbral
(Fatiga). Legalmente, este perodo se limita a 15 minutos. La norma ISO 6189.1983 recomienda que el sujeto a explorar lleve
protectores auditivos el da del test e incluso el da anterior y sugiere la no exposicin a ruidos elevados.
Otro factor fisiolgico del paciente que debe tenerse en cuenta es la percepcin de estmulos por el odo no explorado. Es lo que se
denomina audicin cruzada (MASKING) lo cual tambin dara una curva audiomtrica falsa. Debe confirmarse por otoscopia la
inexistencia de cuerpos extraos en el conducto auditivo externo.
De procedimiento
Segn sea el procedimiento personal para la realizacin de la prueba el resultado de la audiometra puede variar considerablemente,
por lo que debe seguirse la siguiente metdica:

El paciente no debe ver la manipulacin del audimetro.

Dar una instruccin al paciente de lo que debe y de lo que no debe hacer mientras dure la prueba, por ejemplo:
Explicacin de los tonos que va a or.
Que pulse cuando oiga, aunque lo oiga "muy lejos", pero que est seguro de orlo.
Que no efecte movimientos corporales, etc.
Comprobar que ha comprendido la instruccin.
Tener en cuenta la existencia de acfenos por parte del explorado para la utilizacin de tonos discontnuos o modulados.
Por ltimo es conveniente empezar la exploracin por el odo mejor, pues as identificar mejor los tonos. Hallar el umbral a
1000Hz estimulando a 40 dB y disminuyendo o aumentando la intensidad de 10 en 10 dB segn oiga o no oiga el tono. Luego
se investigarn las frecuencias agudas en orden creciente hasta el lmite del aparato y ms tarde las frecuencias graves, a
partir de 1000, en orden decreciente. Se inicia el estudio buscando el umbral por va area y luego se realiza la audiometra por
va sea. La respuesta al estmulo se verificar un mnimo de 2 veces antes de grabarla para su posterior impresin.

Psicolgicos
Del paciente: La simulacin de diversas patologas o la mala colaboracin son causa de error en la exploracin. La experiencia del
tcnico evita muchas veces un resultado inexacto aunque tambin existen pruebas objetivas para desenmascarar la manipulacin.
Del examinador: El audiometrista no debe prejuzgar nunca la capacidad auditiva del examinado, aunque la historia clnica o el
contacto personal lleven a ello.
En suma, para efectuar una exploracin de screening, se recomienda repasar y actuar conforme las Normas ISO 389/1975, 6189/1983
y CEI 645.

Cmo realizar una audiometra por va area?

Empezar explorando la frecuencia de 1.000 Hz en sentido ascendente, es decir, una vez estimulado el odo a la intensidad de
familiarizacin (40 dB) colocar el estmulo en 0 dB e ir aumentando la intensidad de 10 dB en 10 dB hasta encontrar el umbral. Se debe

verificar el umbral mediante un mtodo de encuadramiento, es decir aumentando y disminuyendo la intensidad de 5 en 5 dB en torno a
la primera respuesta dada por el paciente. La coincidencia de 2 respuestas a un mismo nivel de intensidad, ser suficiente para
asegurar el umbral auditivo.
A continuacin se procede a explorar la frecuencia de 2000 Hz. Empezando la exploracin a 10 dB menos sobre el umbral hallado en
la frecuencia anterior (1.000 Hz) y siguiendo la misma metodologa ascendente.
La exploracin seguir hasta barrer todas las frecuencias agudas (de 1.000 Hz hasta 8.000 Hz).
Una vez finalizado el barrido se debe volver a comprobar el umbral hallado en 1000 Hz. Caso de no coincidir, se comprobar toda la
audiometra o sea, los umbrales correspondientes de todas las frecuencias.
Seguidamente se estudiarn las frecuencias graves en sentido descendente, es decir: 500 Hz, 250 Hz y 125 Hz, en este orden, con lo
que puede darse por finalizada la audiometra tonal liminar por va area.
Siempre que en la grfica audiomtrica no exista ningn umbral superior a 25 dB se considera que la audiometra est dentro de los
lmites de normalidad; de no ser as se deber explorar la va sea. Tema que es objeto de la NTP n 285 "Audiometra tonal liminar:
va sea". La grfica 1 representa un audiograma completo del odo derecho de un sujeto normal.

Grfica 1: Audiometra de una persona con audicin normal

Valoracin de audiometras
El Real Decreto 1316/89 propone la norma ISO 6189/83 para realizar las audiometras por va area, pero no dice nada de la prctica
por va sea, indispensable para poder realizar un diagnstico individual.
No obstante, s se puede analizar una situacin colectiva atendiendo a la historia laboral, la exploracin y la audiometra por va area;
para ello se dispone de un mtodo de clasificacin e interpretacin de audiometra practicada a colectivos de trabajadores con
antecedentes de exposicin a ruido.
Esta metodologa de clasificacin fue elaborada por Klockhoff y modificada por la Clnica del Lavoro de Milan, siendo objeto de la NTP
n 193-88.

Bibliografa
(1) BEAGLEY, H.A. y S, BARNARD.
Manual of Audiometric Techniques
Oxford University Press. 1982
(2) BECKER, W.
Otorrinolaringologa
Barcelona. Ediciones Doyma. 1986

(3) DE SEBASTIN, G.
Audiologa prctica
Buenos Aires. Editorial El Ateneo, 1967
(4) GOODHILL, V.
El odo: enfermedades, sordera y vrtigo
Barcelona. Salvat Editores S.A. 1986
(5) LABELLA CABALLERO, T. y A. LOZANO RAMIREZ
Manual de Audiometra
Madrid. Editorial Garsi, S.A. 1988
(6) MORENO SAENZ, N. et al.
NTP-193. Ruido: vigilancia epidemiolgica de los trabajadores expuestos
Barcelona. INSHT 1988
(7) PORTMANN, M y C, PORTMANN
Precis d'audiomtrie clinique
Pars. Masson & Cie. 1972
(8) VILAS RIBOT, J.
NTP-85. Audiometras
Barcelona. INSHT. 1983
(9) VILAS RIBOT, J
NTP-136. Valoracin del trauma acstico
Barcelona. INSHT. 1985

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