140,000,000.

00
Capital Pagado Bs.
140,000,000.00
Capital Suscrito Bs.
Rif. J-00106474-5
Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 80

CARTA AVAL
Fecha y Hora:
Nmero de Carta Aval:
Nmero de Pliza:
Contratante:
Asegurado Titular:
Beneficiario Afectado:

16/09/2016 09:09 AM
00000001393002 1
HCMC 0000001550
J-30308547-1 INDUSTRIAS ALIMENTICIAS HERMO DE V
V-6203216-0 EDGAR R. FIGUERA P.
V-12618280-0 LISBETH MATERAN

Seor(es) :
CENTRO MEDICO LA CANDELARIA DE CUA, C.A
Presente.Estimado(s) Seor(es):
Notificamos a Ustedes, que nos comprometemos a cancelar los gastos del (la) Sr.(a): MATERAN , LISBETH V12618280-0, generados por la atencin y los servicios prestados en esa institucin o centro asistencial por
concepto de: TRATAMIENTO DE ENFERMEDADES DE LA PIERNA, hasta por un monto de VEINTICINCO MIL
TRESCIENTOS CON 00/100 Bolivares (BS. 25,300.00) este es un clculo aproximado en base a un presupuesto
elaborado por ustedes, de VEINTISIETE MIL TRESCIENTOS CON 00/100 Bolivares (BS.
27,300.00
).
Con la intencin de darle validez al presente compromiso, agradecemos que una vez se tenga conocimiento del
Ingreso y/o Egreso, se comunique con nosotros por el telfono (0212) 701.10.61 y los nmeros de fx (0212)
701.10.49 / (0212) 319.49.49 a objeto de conocer la liquidacin real y definitiva que avale el pago del caso que nos
ocupa, de acuerdo a los beneficios contratados por la referida pliza.
Es condicin indispensable para el pago de los honorarios y gastos por servicios clnicos asistenciales, que
ustedes nos enven las facturas originales debidamente firmadas por el paciente o su representante, as como el
informe detallado del mdico tratante, los resultados de los exmenes de laboratorio practicados, anatoma
patolgica, desglose de material mdico quirrgico, medicina, material descartable y la declaracin de siniestros
debidamente llenada en todas sus partes.
As mismo, le informamos que la realizacin de Cirugas Estticas en el presente acto quirrgico dar lugar a la
anulacin de la carta aval, condicin aceptada por el paciente quedando esta empresa exenta del pago.
Cualquier modificacin que altere alguno de los trminos del Informe Mdico presentado para conceder esta
autorizacin, como por ejemplo: Prolongacin o cambio de tratamiento, acto quirrgico, modificacin en el
presupuesto o cambio del mdico tratante; debe ser notificado a SEGUROS PIRAMIDE, C.A., C.A. o de lo
contrario esta Carta Aval queda nula y sin efecto.
5 SESIONES DE REHABILITACIONES+ INTERCONSULTA CON FISIATRIA
Sin otro particular al cual hacer referencia, se suscribe

Por el Asegurado

Por

SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

NOTA: La vigencia de esta carta aval tendr una duracin mxima de Diez (10) das continuos, contados a partir de la fecha
de su emisin.
Elaborada por: Yarylis Ibarra Sanchez

*13930021*

Avenida Tamanaco - Edificio Impres - Planta Baja - Urbanizacin El Rosal

Master: (0212)952.07.33
Caracas 1060/A - Venezuela
http://segurospiramide.com