Manual Basico PDF

Manual bsico
para una atencin en
Salud mental basada

en la evidencia
Con la financiacin de Fondos de Cohesin

del Ministerio de Sanidad y Poltica Social
y el patrocinio de la Consejera de Salud
de la Junta de Andaluca
Elabora Grupo de evaluacin y seguimiento de la estrategia del II PISMA sobre Gestin

del conocimiento en Salud mental. Servicio Andaluz de Salud
Edita Escuela Andaluza de Salud Pblica. Consejera de Salud
Diseo Catlogo Publicidad, S.L.
Imprime Alsur, S.C.A.
Depsito Legal GR 343-2012
ISBN 978-84-695-2650-7
Todos los derechos reservados
equipo de elaboracin
Cristina Moreno Corona (Coordinadora)
Matilde Blanco Venzal
Psiquiatra. Unidad de Salud mental comunitaria (USMC)
Psiquiatra. USMC Alcal de Guadaira. UGCSM H.
San Fernando. Unidad de gestin clnica de salud mental
especialidades Virgen de Valme. Sevilla
(UGCSM) Hospital (H) universitario Puerta del Mar. Cdiz
Javier Romero Cuesta

Antonio Bordallo Aragn
Psiquiatra. USMC Antequera.
Psiquiatra. USMC Mlaga-Centro (El Limonar). UGCSM
Director de la UGCSM mental rea de Gestin
H. regional universitario (HRU) Carlos Haya. Mlaga
Sanitaria Norte de Mlaga. Mlaga
edicin del documento

Almudena Milln Carrasco
M Paz Conde Gil de Montes
Psicloga. Profesora. Escuela andaluza de Salud pblica.
Mdica de familia. Asesora tcnica. Programa de Salud
Granada
mental. Servicio andaluz de Salud. Sevilla
Antonio Olry de Labry Lima

Farmacutico. Tcnico. Escuela andaluza de Salud
pblica. Granada
ndice
1 Introduccin .............................................................................................. 9
2 Aplicacin
de la Estrategia sistematizada de asistencia

basada en la evidencia .......................................................................... 15
2.1. Primer paso: Formulaciones de preguntas o dudas cientficas ......................................... 17
2.1.1. Recomendaciones para la transformacin de lagunas o dudas cientficas
en preguntas concretas y contestables . .............................................................. 18
2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO ..................................................... 19
2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO . ............................................................. 20
2.2. Segundo paso: Bsqueda de informacin disponible . ....................................................... 22
2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de informacin .......................................... 22
2.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda de informacin disponible ........................... 34
2.3. Tercer paso: Anlisis y sntesis de informacin ................................................................ 43
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica ........................................................... 43
2.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT .................................................... 49
2.4. Cuarto paso: Generacin de documentos orientativos y estrategias de
implementacin de evidencias ........................................................................................ 53
2.4.1. Herramientas de difusin del conocimiento generado: protocolos,
vas clnicas y GGPC ............................................................................................ 54
2.4.2. Estrategias de difusin, implementacin y aplicacin .......................................... 62
2.5. Quinto paso: Evaluacin del rendimiento .......................................................................... 71
2.5.1. Diseo de un programa de evaluacin ................................................................. 71
3 Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia ....................... 75

3.1. Estructura de la sesin clnica . ....................................................................................... 77
4 Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias ........ 81

4.1. Instituciones que lo avalan . ............................................................................................ 84
4.2. Organizacin y composicin ........................................................................................... 84
4.3. Qu ofrece el portal Psicoevidencias? Utilidades .......................................................... 86
4.3.1. Acceso a las fuentes ms solventes y de ms calidad de acceso
a la evidencia actual . ........................................................................................... 86
4.3.2. Informacin bsica sobre la atencin basada en la evidencia (ASBE) .................. 86
4.3.3. S
eleccin de contenidos publicados en fuentes de reconocida calidad
para la prctica clnica en Salud mental . ............................................................. 87
4.3.4. Sntesis y clasificacin de prcticas y recomendaciones segn
su nivel de evidencia ........................................................................................... 87
4.3.5. Revisin de principales Web sanitarias ................................................................ 88
4.3.6. Noticias relevantes para la atencin a la salud mental ......................................... 88
4.3.7. Sesiones clnicas basadas en la evidencia ........................................................... 88
4.3.8. Foros para el intercambio de conocimiento ......................................................... 88
4.3.9. Oferta de cursos online ........................................................................................ 89
4.3.10. Servicio de atencin a la prctica clnica (SAP) ................................................. 90
4.3.11. E-boletn ............................................................................................................ 90
ndice de siglas y abreviaturas .................................................................... 91

Bibliografa . ................................................................................................... 95
introduccin
ada vez ms profesionales consideran til aplicar los conocimientos aportados por la evidencia cientfica a su prctica clnica, conscientes de que ello contribuye a mejorar la calidad de la
asistencia y los resultados para sus pacientes. La complejidad de nuestro
entorno sanitario as como la variada y rpida proliferacin de informacin cientfica disponible (a menudo sin validez garantizada o sometida a
sesgos de publicacin) requieren la utilizacin de herramientas adecuadas
que ayuden a organizar dicha informacin.
Se hace necesario analizar esta abundante informacin con juicio crtico,
almacenarla y difundirla. Este ciclo de mejora se cierra poniendo en prctica las recomendaciones seleccionadas y evalundolas posteriormente.
Para ello, se dispone de distintas herramientas que van desde tcnicas
de bsqueda en bases de datos hasta guas y protocolos de prctica clnica. Se cuenta con otras estrategias como la lectura crtica de artculos
cientficos, las revisiones bibliogrficas y anlisis de evidencias, las vas
clnicas, la utilizacin de portales/pginas Web sobre medicina basada en
la evidencia y los informes de agencias de evaluacin.
Por su parte, el II Plan Integral de Salud Mental, en el objetivo 1 de la lnea
estratgica 15.3, planteaba la necesidad de potenciar la incorporacin de
la mejor evidencia disponible a la prctica clnica y extender la cultura de
la atencin basada en la evidencia en la red de atencin a la Salud mental.
14
Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia
En este contexto, el II Plan integral de Salud mental, a travs del Grupo de

evaluacin y seguimiento de la lnea de Gestin del conocimiento en Salud
mental, edita el presente texto. Se trata de un paso ms, junto a iniciativas
de formacin y comunicacin, para el acercamiento del colectivo profesional de la Salud mental a la evidencia cientfica.
Se pretende ofrecer un manual metodolgico bsico y de iniciacin a la
elaboracin y utilizacin de los diversos documentos y recursos. Persigue
tambin, dar a conocer herramientas para apoyar la toma de decisiones
clnicas o para evaluar nuestra prctica tanto en su aplicacin local como
en toda la red sanitaria. Por ltimo, busca potenciar, en el personal sanitario, una actitud de autocrtica ante el conocimiento y la capacidad de
crecer y aprender de sus propios aciertos y errores.
Estrategia sistematizada de asistencia

basada en la evidencia
En la prctica diaria, nuestras decisiones clnicas suelen sustentarse en:
conocimientos cientficos y tcnicos adquiridos;
propia experiencia y pericia profesional;
mltiples aspectos institucionales y recursos disponibles (contexto);
caractersticas y preferencias de cada paciente.
Sin embargo, a veces nuestros conocimientos no resuelven los problemas
clnicos o nos planteamos dudas conceptuales o de aplicacin. Por este
Introduccin
15
motivo se hace necesario utilizar herramientas que nos ayuden a encontrar y aplicar informacin cientfica de utilidad para la prctica clnica. Esas
herramientas se engloban dentro del campo que ha sido denominado
Asistencia sanitaria basada en la evidencia (ASBE).
La ASBE se define como una estrategia que permite el uso de la mejor evidencia cientfica disponible para tomar decisiones clnicas dentro de un mbito asistencial real. Permite plantearse preguntas sobre problemas clnicos
concretos, buscar informacin y aplicar los resultados relevantes, una vez
analizados y sintetizados, en nuestra prctica diaria (Sackett y cols., 1996).
El presente manual pretende dar directrices bsicas en este mbito aportando estrategias simples e instrucciones esquemticas y muy operativas.
Se ha diseado como una lectura para iniciarse en el complejo proceso
de elaboracin de material basado en la evidencia. Revisa ese proceso
desde la definicin de su alcance y objetivos hasta la propuesta final de
recomendaciones, pasando por los captulos clnicos de bsqueda y de
anlisis crtico de evidencias.
Este manual realizar, tambin, un esbozo de otras estrategias indispensables para la mejora real de la calidad de nuestra prctica clnica, como el
proceso bsico de evaluacin, revisin peridica y actualizacin de documentos o materiales basados en la evidencia.
aplicacin
de la estrategia
sistematizada de
asistencia basada
en la evidencia
a ASBE implica, obligatoriamente, un procedimiento sistemtico.

Este documento es un manual de iniciacin a la aplicacin de
los 5 pasos sucesivos de la sistemtica clsica propuestos por
Rosenberg y Donald (1995).
1er Paso
Formulacin de la duda de conocimiento, traducible en una pregunta concreta.
2 Paso
Bsqueda bibliogrfica en fuentes de informacin.
3er Paso
Anlisis y valoracin crtica de la validez (cercana a la realidad) y utilidad

(aplicabilidad en la prctica clnica) de la informacin encontrada.
4 Paso
Aplicacin clnica al caso o paciente: Sntesis de informacin, realizacin

de documentos clnicos y recomendaciones, difusin, implementacin y
aplicacin de los mismos.
5 Paso
Evaluacin de resultados.
2.1. Primer paso:

Formulaciones de preguntas o dudas cientficas
El primer paso a realizar en la aplicacin de la estrategia sistemtica de la
ASBE, consiste en la identificacin del problema planteado y su transformacin a una pregunta (Rosenberg y Donald, 1995).
20
2.1.1. Recomendaciones para la transformacin

de lagunas o dudas cientficas en preguntas
concretas y contestables
Se deben plantear la pregunta o preguntas de la misma manera en que se
formulara una hiptesis cientfica: Qu queremos obtener y para qu?
Si surgen varias cuestiones es necesario seleccionar por cul empezar.
Para priorizar las preguntas debemos tener en cuenta:
El beneficio que perseguimos para el o la paciente.
La facilidad para encontrar las respuestas.
La importancia que tenga la pregunta para nuestra formacin.
La prevalencia del problema en nuestra prctica clnica
Caractersticas bsicas de una buena pregunta
1 Claridad
2 Precisin
3 Sencillez
4 No debe formular ms de una pregunta en una y evitar frases
subordinadas.
No hay que olvidar:

1
Tomarse el tiempo necesario.
Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia
21
Especificar el rea o categora en la que se genera la duda:

a. rea de tratamiento
b. rea de diagnstico
c. rea de pronstico
d. rea de causa/efecto de la decisin
tilizar una estrategia sistemtica de transformacin de la duda en

U
pregunta en formato PICO.
2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO

Cul es el formato de una pregunta PICO? (Fleming, 1999). Las iniciales
de la palabra PICO hacen referencia a ese formato o procedimiento de
elaboracin de preguntas:
P. Population:
Poblacin Qu caractersticas epidemiolgicas son relevantes en nuestra pregunta (sexo, edad, diagnstico, etc.)?
Este paso permite que nos interroguemos y concretemos los individuos o
grupos de individuos sobre los que tenemos inters.
I. Intervention:
Intervencin Qu intervencin teraputica o diagnstica estamos pensando en aplicar?
22
Es necesario definir la intervencin de forma precisa: tipo y duracin de la

intervencin teraputica que deseamos estudiar, descripcin detallada de
la prueba diagnstica que se precisa evaluar, etc.
C. Comparation:
Comparacin Queremos comparar la intervencin diagnstica o teraputica con otra? Con cul?
Esta parte revisa las diferentes opciones teraputicas, diagnsticas o causales existentes y compararlas entre si. Tambin es posible compararlas
con placebo o, si desconocemos cules son las posibilidades de intervencin, con un gold standard, esto es con una intervencin, mtodo diagnstico o tratamiento considerado de referencia por la comunidad cientfica.
O. Outcome:
Resultado: Cul es el resultado clnico o el pronstico esperado?
En este componente hay que especificar claramente las variables elegidas para evaluar el resultado como la reduccin del nmero de episodios
agudos o ingresos, la remisin de sntomas especficos de cierta gravedad Ej. alteraciones de la conducta o gestos autolticos, la aparicin de
determinados efectos secundarios, etc.
2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO

Pero veamos mejor un ejemplo.
Mi duda: Cmo trato a un/a adolescente con alucinaciones?
Aplicamos formato PICO a mi duda:
23
Tabla 1. Ejemplo de aplicacin del formato PICO

PICO
Pregntate
Ejemplo
Poblacin
Qu grupo de
pacientes me preocupa?
Adolescentes con
alucinaciones
Qu intervencin
elegira?
Antipsictico atpico
Con qu otro tipo

de intervencin
la comparara?
Psicoterapia
sin tratamiento
farmacolgico
Qu esperara que
se cumpliera o que
mejorara?
Disminucin de la
experiencia alucinatoria
(paciente/condicin)
Intervencin
(frmacos, psicoterapia,
tcnicas diagnsticas, etc.)
Comparacin
(opcional)
Outcome
(resultado clnico esperado)
Fuente: Elaboracin propia
Reformulacin de la pregunta: Con los mismos componentes se

pueden enunciar distintas preguntas:
Los/as adolescentes con alteraciones sensoperceptivas mejoran su experiencia alucinatoria cuando se utilizan frmacos antipsicticos atpicos?
Qu tratamiento resulta ms efectivo para tratar la experiencia alucinatoria

en adolescentes con alteraciones sensoperceptivas, los antipsicticos atpicos
o la psicoterapia sin tratamiento farmacolgico?
24
2.2. Segundo paso:

Bsqueda de informacin disponible
Una vez planteada la pregunta hemos de buscar informacin para
responderla. A continuacin resumimos informacin sobre cmo y
dnde buscarla.
2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de

informacin
Segn los diferentes diseos de recogida de datos o estudios se dispone
de dos tipos de fuentes de informacin:
1
F uentes primarias: Constituidas por publicaciones de estudios que generan informacin original (Kragh, 1989).
F uentes secundarias: Son las creadas a partir de las fuentes primarias,

tras cribado y valoracin de las mismas. Surgen ante la necesidad de
centrar la bsqueda y de organizar, entender e interpretar los hallazgos
(Kragh, 1989).
Fuentes primarias de informacin

El siguiente grfico resume los distintos tipos de estudios que dan lugar a
fuentes primarias (Perea, 1998).
25
Grfico 1. Fuentes primarias
NO
Cuasi-experimental e
intervencin comunitaria
Estudios
Experimentales
Asignacin Aleatoria?
Ensayo cnico aleatorio
Intervencin?
Casos-controles
NO
Estudios
Observacionales
Analticos
Cohortes
Poblacin
Ecolgico
Descriptivos
Transversal
Fuente: Perea Milla, 1998
Serie de casos
26
En el siguiente esquema se explican brevemente los tipos de estudios que

generan fuentes primarias de informacin cientfica (Perea, 1998):
ESTUDIOS OBSERVACIONALES:
Son aquellos en los que el personal investigador no interviene ni manipula, convirtindose en un mero observador y medidor de un efecto y de los factores asociados a l.
ESTUDIOS
DESCRIPTIVOS:
Permiten monitorizar
la propia experiencia
describiendo hallazgos
y generando hiptesis
ESTUDIOS
ANALTICOS:
Establecen relaciones
de asociacin (casos y
controles) o de causalidad (cohortes) entre
las diferentes variables
a estudiar.
Series de casos. Identificacin, observacin y descripcin

clnica de un grupo de pacientes que tienen un diagnstico
similar, en los cuales se valora alguna caracterstica de la
enfermedad: evolucin, respuesta a un tratamiento, etc.
Pueden tener carcter prospectivo o retrospectivo.
Estudios transversales. Estudios de prevalencia1 mediante observacin simultnea de los factores de exposicin y efecto (enfermedad o sntoma) en una poblacin
determinada en un momento concreto.
Estudios de cohortes o de seguimiento. Estudios prospectivos de seguimiento de uno o ms grupos de individuos
que presentan diferentes grados de exposicin a un factor
de riesgo. Se mide la asociacin de la incidencia2 del efecto
estudiado (enfermedad, sntoma...) con dicha exposicin.
Casos-controles. Estudios retrospectivos que identifican
a personas con una enfermedad o sntoma determinado y
se comparan con un grupo control (sin la enfermedad o
sntomas a estudiar). La relacin entre uno o varios factores con la enfermedad (txicos, comorbilidad, gentica,
etc.) se examina comparando la frecuencia de exposicin
a esos factores entre los casos y los controles.
1 Prevalencia: nmero de casos de una caracterstica o evento (Ej. Enfermedad en una poblacin y en un momento dado).
2 Incidencia: nmero de casos nuevos que surgen en una poblacin a lo largo de un perodo de tiempo (Bolumar y cols., 2002).
27
Estudios ecolgicos. La unidad de anlisis son poblaciones o comunidades bien

delimitadas. Estos datos agregados pueden usarse desde una orientacin descriptiva o analtica.
ESTUDIOS EXPERIMENTALES:
Estudios prospectivos en los que se valora el efecto de una o varias intervenciones.
En estos diseos existe una intervencin planificada y se decide la asignacin de los
sujetos participantes en el estudio a los grupos de intervencin. Aunque, no obstante,
existen estudios experimentales en los que no siempre estn presentes ambos aspectos. Permiten evaluar relaciones causa-efecto.
Ensayo clnico aleatorio (ECA) o estudio aleatorio controlado. Son los experimentos realizados en las condiciones de control ideales. La intervencin es planificada y
controlada por el equipo investigador. Los sujetos son aleatoriamente asignados a
dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento o intervencin que se est
probando y el otro (grupo de comparacin o control) recibe uno alternativo. Los dos
grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados, evalundose la eficacia del tratamiento.
Estudios comunitarios. Se estudia la influencia de un determinado factor de
exposicin sobre grupos amplios de sujetos sanos en comparacin con otros
de un grupo control.
Estudios cuasi-experimentales. Estudios prospectivos que miden el efecto (variable o variables de inters) de una intervencin en personas seleccionadas sin
aleatorizacin3. Puede comparase el efecto antes y despus de la intervencin
(diseo antes-despus). Este diseo antes-despus, puede contar con grupo
control o no.
3Los individuos no son asignados al azar a los grupos ni emparejados, sino que dichos grupos ya estaban formados antes del
experimento. Son grupos intactos.
28
Fuentes secundarias de informacin

En este caso se analizan fuentes que exploran, resumen y concluyen
sobre datos o fuentes primarias (Kragh, 1989). En la siguiente tablaresumen se recogen los distintos tipos de estudios que generan datos
secundarios:
Metaanlisis. En lugar de resumir, como hacen las revisiones sistemticas, los

metaanlisis permiten analizar, mediante la combinacin de los datos de distintos
estudios para presentar un resultado global (Egger y cols., 1997). Esta metodologa
permite reforzar la precisin y exactitud de los resultados.
Fuentes
Cochrane Library y Cochrane Library Plus
Revisiones sistemticas. Sintetizan los resultados de mltiples investigaciones primarias en relacin a una pregunta concreta. Es decir, ofrecen un resumen de
las conclusiones sobre la efectividad, proporcionando una sntesis de las evidencias
conocidas sobre el tema (Abraira, 2003).
Siguen fases de desarrollo definidas y se presentan en un documento estructurado,
sin hacer recomendaciones explcitas (contrariamente a las Guas de Prctica Clnica).
Para Egger y cols. (1997), son los procesos que permiten identificar sistemticamente y evaluar los artculos con una metodologa explcita y repetible.
Fuentes
Cochrane Library y Cochrane Library Plus

Medline: clinical queries
Revistas de resmenes. Evalan y resumen publicaciones primarias o revisiones (un resumen por cada estudio). Se publican de forma estructurada, con un
comentario, y la informacin no necesita ser evaluada de nuevo porque ya lo ha sido
previamente en las publicaciones resumidas.
Fuentes
29
Evidence-Bases Mental Health (EBMH)

Bandolier y Bandolera
Recursos de sntesis. Integran toda la evidencia de calidad disponible desde

las ms bsicas y la presentan de forma clnica. Incluyen diversos tipos de publicaciones y abordan varios aspectos de una enfermedad.
Fuentes
Clinical Evidence
Dynamed
FirstConsult
Inforetriever
CATs (Critical appraisal topics). Son resmenes de la evidencia clnica

elaborada a partir de una pregunta clnica concreta. No son exhaustivos, presentan
aspectos parciales.
Fuentes
ATTRACT
Murcia Salud
OTCats
Cat Crawler
BET (best evidence topic)
Psicoevidencias
Guas de Prctica Clnica (GPC) (ver apartado Ampliando conceptos).

Conjunto de instrucciones, directrices o recomendaciones desarrolladas sistemticamente para informar a profesionales y pacientes sobre decisiones clnicas especficas.
Fuentes
NGC (National Guideline Clearinghouse)

SING
GUIASALUD
NEW ZEALAND GUIDELINES GROUP (NZGG)
CMA
FISTERRA
30
Informes de agencia de evaluacin. Documentos estructurados para hacer recomendaciones en la toma de decisiones. Tratan aspectos relativos a la eficacia,
efectividad y eficiencia de una tecnologa mdica o quirrgica en un contexto definido.
Fuentes
INAHTA:
Red internacional de agencias de evaluacin de tecnologas sanitarias,
que posee su propia base de datos
AETS:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias del instituto de Salud
Carlos III.
AETSA:
Agencia de Evaluacin de Tecnologas Sanitarias de Andaluca, con su
buscador de informes.
Otras fuentes secundarias de informacin
Fuentes
L ibros electrnicos > eMedicine

Consensos > Diversas fuentes
Revisiones > Uptodate
Sobre ensayos clnicos > Clinical trails medline
Grado de evidencia de los diferentes tipos de estudios

Se puede jerarquizar el grado de evidencia segn el rigor cientfico ligado
a cada tipo de fuente. Aunque, hay diferentes escalas de gradacin de
la calidad de la evidencia cientfica, todas ellas son muy similares entre
s (Primo, 2003). A continuacin se muestra la tabla de jerarqua de los
estudios por el tipo de diseo segn el American Association for Medical
Transcription (AATM):
31
Tabla 2. Niveles de calidad de la evidencia cientfica
Tipo de estudio
Grado de evidencia
Metaanlisis de Ensayos Clnicos Aleatorios
GRADO I
Ensayo clnico aleatorio (ECA)
GRADO II
Ensayo clnico aleatorio (ECA) con muestras pequeas
GRADO III
Estudios cuasi-experimentales
GRADO IV
Estudios de cohortes
GRADO V
Estudios de casos y controles
GRADO VI
Series de casos
GRADO VII
Comit de expertos
Casos nicos
GRADO VIII
Fuente: Primo, 2003
Tipo de diseo idneo segn la pregunta a la que

pretende responder
Adems del grado de evidencia, se debe tener en cuenta que cada tipo de
fuente o estudio tiene indicaciones preferentes, segn el rea de conocimiento en el que se genera la duda o la investigacin. A continuacin, se
muestra una tabla indicativa del diseo de estudio idneo, segn el tipo de
pregunta a la que pretende responder (Phillips y cols., 2002).
32
Tabla 3. Tipo de fuentes o estudios adecuados para

distintos reas de exploracin
Tipo de Pregunta
Tipo de estudio idneo
Sobre diagnstico
E studio transversal
Revisin sistemtica (RS)
Gua de prctica clnica (GPC)
Metaanlisis
Sobre etiologa
y factores de riesgo
E studio de cohortes
Caso control
Series de casos
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre pronstico
E studio cohortes/ Informes de controles no

tratados de ECAs
Series de casos
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre intervencin
E CA
RS
GPC
Metaanlisis
Sobre frecuencia
Incidencia: Estudio de cohortes

Prevalencia: Estudio transversal
RS
GPC
Metaanlisis
Fuente: Phillips y cols., 2002
33
Ampliando conceptos sobre guas de prctica clnica

Definicin
Las guas de prctica clnica (GPC, en ingls practice guidelines) son documentos informativos que incluyen recomendaciones, dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una revisin sistemtica de la evidencia y a la evaluacin de los beneficios y daos de distintas opciones en la atencin a la salud
(Field y Lohr, 1992). Las guas de prctica clnica (GGPC) explicitan claramente:
Recomendaciones precisas para la prctica clnica.
Beneficios, daos y costes.
Objetivos de las Guas de Prctica Clnica
Disminuir la variabilidad4 en la prctica profesional sanitaria,
disminuir la incertidumbre,
mejorar la prctica clnica, mejorando la calidad asistencial (soporte cientfico) y en definitiva la salud de la poblacin,
mejorar la eficiencia en la utilizacin de recursos.
Grado de evidencia de las recomendaciones propuestas por las GGPC
Las guas de prctica clnica pueden jerarquizarse en diferentes grados de
recomendacin segn el rigor cientfico y fortaleza de la evidencia cientfica que la avala la adopcin del procedimiento mdico o intervencin
sanitaria propuesta (Primo, 2003).
4 A
izpuru y cols. (2008) seala como en la literatura se encuentra una amplia heterogeneidad de la prctica clnica en Salud mental. Esta
variabilidad se relaciona tanto con factores de la demanda (distinta morbilidad, diferencias socioeconmicas de las poblaciones) como
con factores de la oferta (estilo de prctica, recursos asistenciales, distintas polticas de desarrollo de la atencin a la salud mental, etc.)
34
Existen muchas nomenclaturas diferentes para indicar los diferentes grados de evidencia y recomendaciones, aunque actualmente se tiende a la
simplificacin y al consenso en su uso. A continuacin, se presenta el
modelo de jerarqua de evidencias cientficas y recomendaciones de la
agencia escocesa Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN), una
de las ms utilizadas en la actualidad (Primo, 2003).
Tabla 4. Modelo de jerarqua de evidencias cientficas
y recomendaciones de la SIGN
Niveles de evidencia
1++
Metaanlisis de alta calidad, revisiones sistemticas de ECA, o ECA con un

riesgo muy bajo de sesgo
1+
Bien realizado metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un riesgo

bajo de sesgo
1-
Metaanlisis, revisiones sistemticas o ECA con un alto riesgo de sesgo
2++
Revisiones de calidad de alta sistemtica de casos y controles o estudios de

cohorte o de control de alta calidad o de cohorte caso estudios con un riesgo
muy bajo de sesgo y una alta probabilidad de que la relacin sea causal
2+
Bien realizado de casos y controles o estudios de cohortes con un riesgo

bajo de sesgo o y una probabilidad moderada de que la relacin sea causal
2-
De casos y controles o estudios de cohortes con alto riesgo de sesgo y un

riesgo significativo de que la relacin no es causal
Estudios no analticos, por ejemplo, informes de casos, series de casos
La opinin de personas expertas
35
Grados de recomendaciones
Al menos un metaanlisis, revisin sistemtica o ECA clasificados como 1
+ + y directamente aplicable a la poblacin objetivo, o
A
Un cuerpo de evidencia constituido principalmente por estudios clasificados

como 1 +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y que demuestren
consistencia global de los resultados
Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasificados como 2 + coherencia global +, directamente aplicables a la poblacin objetivo, y la demostracin de los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 1 + + o 1 +
Un cuerpo de evidencia incluidos los estudios clasificados como 2 +, directamente aplicables a la poblacin diana y que demuestren consistencia
global de los resultados, o
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 + +
Pruebas de nivel 3 o 4, o
D
Evidencia extrapolada de estudios clasificados como 2 +
Fuente: Primo, 2003
Por su sencillez, se muestra la propuesta de clasificacin recomendada

por la Agencia de Gobierno de los EE.UU. para el cuidado de la salud
y la investigacin (AHCPR) (American Academy of Family Physician
AAFP).
36
Grado de recomendaciones
Tabla 5. Escala de fortaleza de las recomendaciones
Base de evidencia
Estudios incluidos
Recomendacin sobre la base de

pruebas cientficas slidas y de
calidad
Al menos un ensayo aleatorizado y

controlado
Recomendacin basada en pruebas cientficas limitadas o inconsistentes
Estudios bien ejecutados, sin ensayos aleatorizado y controlados

disponibles: estudios de cohortes
y de casos clnicos o estudios epidemiolgicos
Recomendacin basada en el consenso o la opinin de expertos
Requiere informes del comit de expertos u opiniones y/o experiencia

clnica de autoridades respetadas.
Indica la ausencia de estudios de
aplicacin directa de buena calidad
Fuente: American Academy of family physician
Se puede profundizar sobre las GGPC en la publicacin Elaboracin de

guas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual metodolgico (Grupo de trabajo sobre GPC, 2006).
2.2.2. Estrategia sistemtica de bsqueda de

informacin disponible
Para disponer de fuentes fiables (primarias y secundarias) de informacin cientfica, se hace necesario conocer alguna estrategia sencilla y
sistemtica de bsqueda de informacin que nos facilite el acceso de
37
un modo rpido y prefiltrado a las fuentes (Meneses y cols., 2005). En el

recuadro siguiente se plantea una secuencia para sistematizar la bsqueda
de informacin cientfica:
Primer paso. No ir directamente a Google o a PUBMED sin pasar antes por las
fuentes prefiltradas de la evidencia.
Segundo
paso.
Consultar metabuscadores (motores que permiten hacer bsquedas de forma simultnea en varias bases de datos y ofrecen informacin de
distinto tipo).
Metabuscadores
Tripdatabase
http://www.tripdatabase.com
Excelenciaclnica.net
http://www.excelenciaclinica.net
Evidence in Health and Social Care
http://www.evidence.nhs.uk
Tercer paso. Consultar fuentes filtradas:

Fuentes de Revisiones sistemticas
Cochrane
http://www.cochrane.org
Fuentes de Revista de resmenes
Bandolier
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier
http://www.infodoctor.org/bandolera
38
Fuentes de guas de prctica clnica (Bravo, 2005)

Almacenes de GPC
N
GC (National Guidelines Clearinghouse)
http://www.guideline.gov
C
PG Infobase (CMA) (Canadian Medical Association)
http://www.cma.ca
N
elh Guidelines Finder
http://www.evidence.nhs.uk
G
AC (Guidelines Advisory Committee)
http://www.gacguidelines.ca
G
ua Salud
http://www.guiasalud.es
Buscadores y repertorios de GPC
T ripdatabase
http://www.tripdatabase.com
M
edlineplus
http://www.medlineplus.gov
R
pertoire des recommandations de bonnes pratiques et des confrences
de consensus francophones
http://doccismef.chu-rouen.fr
P
ubgle
http://www.pubgle.com
N
ational Quality Measures Clearinghouse
http://www.guidelines.gov
Elaboradores de GPC
N
ZGC (New Zealand Guidelines Group)
http://www.nzgg.org.nz
S
ING (Scottish Intercollegiate Guidelines Network)
http://www.sign.ac.uk
39
EMB Guidelines
http://onlinelibrary.wiley.com
HSTAT (Health Services/Technology Assessment Texts)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK16710
NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence)
http://www.nice.org.uk
Cuarto paso. Consultar fuentes primarias:

Buscadores de artculos
PUBMED
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?DB=pubmed
Es aconsejable acceder por su pgina secundaria:
CLINICAL QUERIES (recupera la informacin de manera exhaustiva segn
diseo o tipo de publicacin)
Health Evidence
http://health-evidence.ca/articles/search
Como complemento a la secuencia de bsqueda sistematizada es aconsejable consultar, adems, recursos especficos segn temas, reas de conocimiento o competencias profesionales tal como se propone a continuacin.
Recursos de informacin cientfica especfica por temas

F DA (medicamentos, sustancias, alimentos): http://www.fda.gov
C
DC (infecciones): http://www.cdc.gov
O
NCOLINK (cncer): http://www.oncolink.com
40
Fuentes de informacin especfica por categora profesional

Recursos de enfermera
JBI COnNECT+: Plataforma informtica que ofrece recursos y herramien-
tas. Recurso del Instituto Joanna Briggs de acceso gratuito en el territorio espaol por suscripcin del Ministerio de Sanidad y Consumo:
http://qa.jbiconnect.org/mental_health/home/index.php
Best
Practice Information Sheet: Traduccin espaola de las revisiones
sistemticas realizadas por el Instituto Joanna Briggs y sus Centros

Colaboradores. Alojada en el ISCIII:
http://www.isciii.es/htdocs/redes/investen/Best_Practice.htm
Nodo
Cochrane de Cuidados de Enfermera: Su funcin es apoyar la
realizacin, difusin y utilizacin de revisiones sistemticas en el mbito

de los cuidados de enfermera. Dentro de ste, el Centro Colaborador
Espaol se encarga del Nodo de Priorizacin de Revisiones en Cuidados
para Idiomas diferentes del ingls:
http://www.evidenciaencuidados.es/evidenciaencuidados/nodo_cochrane/nodo_cochrane.php
Cochrane Nursing Care Field: Apoyo a la Cochrane en lo relacionado con
la enfermera:
http://cncf.cochrane.org
Cuiden
Evidencia: Base de datos especializada en Enfermera Basada en
la Evidencia (EBE) del Observatorio EBE de la Fundacin Index. Incluye
41
toda la produccin cientfica generada en la enfermera espaola bajo el

modelo de la EBE y artculos de investigacin especialmente relevantes
publicados a nivel internacional, fundamentalmente en ingls. Acceso
mediante suscripcin:
http://www.index-f.com/ciberindex.php?l=3&url=/bdevidencia/form
G
ua metodolgica para la elaboracin de protocolos basados en la evidencia: Grupo de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn.
Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/guia-metodologica-paraelaboracion-protocolosbe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.
com/v/light/layout.xml&showFlipBtn=true
P
rotocolos de cuidados de enfermera basados en la evidencia: Grupo
de Trabajo de Enfermera Basada en la Evidencia de Aragn. Instituto
Aragons de Ciencias de la Salud, 2009:
http://issuu.com/hospitalobispopolanco/docs/protocolos-de-cuidadosebe?mode=embed&layout=http%3A//skin.issuu.com/v/light/layout.
xml&showFlipBtn=true
O
bservatorio de enfermera basada en la evidencia: De la Fundacin Index:
http://www.index-f.com/oebe/inicio.php
E vidence Based Nursing: Revista electrnica de acceso gratuito excepto
el ltimo ao:
http://ebn.bmj.com
42
Evidentia: Revista con acceso mediante suscripcin Universidad de Salamanca:
http://www.index-f.com/evidentia/inicio.php
Evaluation
in Clinical Practice: Revista electrnica que promueve la eva-
luacin y desarrollo de la prctica clnica en medicina, enfermera y otras

ciencias de la salud. Se accede a travs del sitio del Instituto Joanna
Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://es.connect.jbiconnectplus.org/Journals.aspx
International Journal of Evidence-Based Healthcare: Revista a texto com-
pleto de revisiones sistemticas y otros documentos relacionados con la

prctica basada en la evidencia. Se accede a traves del sitio del Instituto
Joanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://www.wiley.com
J BI On-Line Journal and Publications Collection: Coleccin de revistas
gratuitas accesibles a travs del Instituto Joanna Briggs:
http://es.connect.jbiconnectplus.org
Journal of Evaluation in Clinical Practice: Revista electrnica gratuita. Se
accede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journal
and Publications):
http://www.ingentaconnect.com
Worldviews on Evidence-Based Nursing: Revista electrnica. Se accede a tra-
vs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line Journal and Publications):
http://www.nursingsociety.org
43
P
rctica basada en la evidencia:
http://www.terra.es/personal3/josevb/evidencia.htm
E
videncia Enfermera: Pgina Web de la Sociedad Cientfica Espaola de
Enfermera-SCELE:
http://www.scele.enfe.ua.es/web_scele/evidenc_enfermer.htm
E nfermera Basada en la Evidencia: Blog de reciente creacin:
http://ebevidencia.blogspot.com/
Recursos de terapia ocupacional (TO)
T erapia-ocupacional.com: Portal de TO en espaol:
http://www.terapia-ocupacional.com/articulos/Rhb_psicosocial_
TOJMMazorra.shtml
E vidence-Based OccupationalTherapy: Pgina en ingls sobre terapia
ocupacional basada en pruebas:
http://www.otevidence.info
C
ATs de TO: Preguntas clnicas. Cats, sobre terapia ocupacional:
http://www.otcats.com/index.html
P
EDro (Physiotherapy Evidence Database): Fisioterapia basada en la evidencia:
http://www.pedro.org.au/
R
ehabilitation Sciences Evidence-based Practice Web Site: Rehabilitacin
basada en la evidencia:
http://fss.hs.uottawa.ca/EBCpg/english/main.htm
44
Asociacin
Americana de TO: Con suscripcin:
http://www1.aota.org/otsearch/
Otseeker:
Buscador sobre terapia ocupacional:
http://www.otseeker.com/
Asignatura
terapia ocupacional aplicada de la Universidad Miguel
Hernndez de Elche: Blog de apoyo a la realizacin del trabajo sobre

terapia ocupacional basada en la evidencia:
http://terapiaocupacionalaplicadaumh.blogspot.com/2010/06/saludmental-adicciones.html
Nodo
de Terapia ocupacional de JBI COnNECT Plataforma informtica
nica, especializada, que proporciona a profesionales de la prctica clnica y pacientes recursos y herramientas para la toma de decisiones clnicas. Se accede a travs del sitio del Instituto Joanna Briggs (JBI On-Line
Journal and Publications):
http://es.jbiconnect.org/ot/home/entry/index.php
Recursos de trabajo social (TS)
Social Work Resources on the Web: Recopila diferentes webs de TS
disponibles en la red:
http://www.socialworker.com/websites.htm
SaxInstitute: Policy relevant Evidence: PulsE:
http://www.saxinstitute.org.au
45
Web personal de Trinidad Ortega, TS:

http://misitiodetrabajosocial.netai.net/
Red social de TS: De iniciativa privada:
http://trabajosocialred.es/
Directorio de revistas digitales de trabajo social:
http://www1.universia.net/CatalogaXXI/C10046PPCLII1/S11846/
P11840NN1/INDEX.HTML
2.3. Tercer paso:

Anlisis y sntesis de informacin
El tercer paso propuesto consiste en analizar y criticar la informacin
ya identificada (paso anterior) mediante una serie de herramientas
de ayuda.
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica

Tras consultar y seleccionar trabajos, artculos o estudios cientficos es
necesario proceder al anlisis de la informacin obtenida a fin de valorar
los resultados, la validez de la informacin (cercana a la realidad) y la
posibilidad de aplicabilidad a nuestro entorno. En el siguiente esquema
aparecen distintos tipos de instrumentos o herramientas de ayuda para la
valoracin crtica de informacin cientfica.
46
Instrumentos de
valoracin crtica
Tipos de informacin
evaluada
CASP
Programa de habilidades en
(Critical Appraisal Skills
lectura crtica de artculos
Programme. RU)
cientficos. Formato en ingls
CASPe
(Critical Appraisal Skills
Programme Espaa)
Criterios AGREE
Criterios CONSORT
Idem.
Formato en espaol
Localizacin
http://www.phru.nhs.uk/casp/
casp.htm
http://www.redcaspe.org
Valoran guas de prctica
http://www.agreecollaboration.
clnica
org/pdf/es.pdf
Valoran ensayos clnicos
http://www.consort-
controlados
statement.org
The Lancet; 354 (9193):
Criterios QUORUM
1896-1900
Valoran revisiones
Criterios PRISMA
sistemticas
(actualizacin de los
http://www.prisma-statement.org
QUORUM)
Para artculos de tratamiento
o prevencin
Gua para usuarios de la
Para artculos de diagnstico
JAMA 1993; 270: 2598-2601

JAMA 1994; 271: 389-391
literatura mdica de la
Revista JAMA (realizada por
Para artculos de efectos
el Evidence-Based Medicine
nocivos
JAMA 1994; 271: 1615-1619
Working Group, traducida al

espaol en 1997)
Para artculos de pronstico

Para artculos de revisin de
conjunto
JAMA 1994; 272: 234-237

JAMA 1994; 272:1367-1371
47
Programa CASP de lectura o valoracin de artculos

cientficos
Este programa CASP (Critical appraisal skills programme) se caracteriza
por facilitar la evaluacin de la literatura cientfica en forma de parrillas de
preguntas, que guan el proceso de la lectura crtica (Institute of Health
Sciences, 1993).
En el siguiente cuadro se resumen los aspectos evaluados.
Aspectos analizados
en CASP
Pregunta especfica
V
alidez interna del estudio
A
decuacin y correccin
metodolgicas
Son vlidos los resultados del

estudio?
F iabilidad
R
esultados de la investigacin
Cules son los resultados?

Cmo son medidos?
Son precisos?
R
eplicabilidad
A
plicabilidad de los resultados a mi
mbito
Me sern tiles estos resultados

en mi caso concreto?
En la siguiente tabla se recoge con detalle el procedimiento del formato en

espaol de CASP, el CASPe (Red CASP Espaa, 2011).
48
Tabla 5. Procedimiento CASPe

CASPe: Valoracin crtica de ensayos clnicos
ESTUDIOS
Sobre pruebas diagnsticas
A. Son vlidos los resultados en el ensayo?

Preguntas de eliminacin
1. Se orienta el ensayo sobre una pregunta claramente definida?
2. Se realiz la asignacin de pacientes a los tratamientos de manera aleatoria?
3. Fueron adecuadamente considerados hasta el
final del estudio la totalidad de pacientes que
entraron en l?
1. Existi una prueba de referencia adecuada?

2. Incluy la muestra de pacientes un espectro
adecuado de pacientes?
3. Existe una adecuada descripcin de la prueba?
Merece la pena continuar? (Preguntas detalladas)

4. Se ha mantenido un diseo ciego respecto
al tratamiento, para pacientes, personal clnico
y personal del estudio?
5. Eran similares los grupos al inicio del ensayo?
6. Aparte de la intervencin experimental, se ha
tratado a los grupos de la misma forma?
4. Hubo evaluacin ciega de los resultados?

5. Influyeron los resultados de la prueba objeto
de evaluacin en la realizacin del estndar de
referencia?
B. Cules son los resultados?

7. Cul es la magnitud del efecto?
8. Cmo es la precisin de la estimacin del efecto
del tratamiento?
6. Se presentan los cocientes de probabilidad

(likelihood, ratios) o los datos para calcularlos?
7. Cul es la precisin de los resultados?
C. Son los resultados aplicables en mi medio?

9. Se pueden aplicar los resultados en mi medio
o poblacin local?
10. Se tuvieron en cuenta todos los resultados de
importancia clnica?
11. Los beneficios a obtener justifican los riesgos
y los costes?
Fuente: Red CASP Espaa, 2011
8. Sern satisfactorios en mi mbito la reproducibilidad de la prueba y su interpretacin?

9. Es aceptable la prueba en mi paciente?
10. Modificarn los resultados de la prueba la
decisin sobre cmo actuar?
49
Sobre etiologa
Sobre pronstico
1. Se han utilizado unos grupos de comparacin

claramente identificados que sean similares en
cuanto a factores determinantes importantes
del resultado aparte del que se investiga?
2. Se han evaluado las exposiciones y los resultados
de la misma forma en los grupos que se comparan?
3. Ha sido el seguimiento suficientemente largo
y completo?
1. Fue una muestra representativa y bien definida

de pacientes en un momento similar en el curso
de la enfermedad?
2. Fue el seguimiento lo suficientemente prolongado y completo?
4. Es correcta la relacin temporal?

5. Existe un gradiente en la relacin dosis-respuesta?
3. Se utilizaron criterios objetivos y no sesgados

para los resultados?
4. Se hizo un ajuste por los factores pronsticos
importantes?
7.
Cul es la fuerza de la asociacin entre la
exposicin y el resultado?
8. Qu precisin tiene la estimacin del riesgo?
5. Cul es la probabilidad del(los) evento(s) en

un periodo de tiempo determinado?
6. Cul es la precisin de las estimaciones?
9. Son aplicables los resultados a mi prctica

clnica?
10. Cul es la magnitud del riesgo?
11. Debo intentar detener la exposicin?
7. Es el tipo de pacientes del estudio similar al mo?

8.
Conducen los resultados a seleccionar o a
evitar un tratamiento?
9. Son tiles los resultados para tranquilizar o
aconsejar a los/as pacientes?
50
Instrumento AGREE para valoracin de guas de

prctica clnica
Definicin
El AGREE (Appraisal of guidelines research and evaluation collaboration) es un instrumento de medida de calidad de guas de prctica clnica (GPC) validado y de consenso internacional (The AGREE
Collaboration, 2001a). Puede ser utilizado en cualquier tipo de GPC
(sanitaria, de gestin, etc.) cualquiera que sea su formato (digital o
papel). Existe una versin espaola (The AGREE Collaboration, 2001b)
de este proyecto colaborativo.
Objetivos
El instrumento AGREE permite:
1
2
3
esarrollar criterios comunes para la elaboracin de GPC.

D
Definir cules deben ser los criterios de calidad que deben cumplir las GPC.
Establecer un modelo de evaluacin y monitorizacin de dichos criterios
de calidad.
Promover la difusin de estos criterios entre los miembros participantes y dems Comunidad Cientfica, favoreciendo las colaboraciones
internacionales.
Descripcin de la herramienta AGREE

Este instrumento Consta de 23 preguntas tipo Likert que se puntan entre
1 (Muy en desacuerdo) y 4 (Muy de acuerdo). La evaluacin debe realizarse por 4 personas, permitiendo as que el resultado sea ms sensible y
51
especfico. La puntuacin final permite clasificar a la GPC en 3 categoras

(1. Muy recomendada, 2. Recomendada con condiciones o modificaciones y 3. No recomendada: si los valores obtenidos son inferiores a
los anteriores, tanto por tems como por reas). Cabe destacar que estos
23 tems se agrupan en 6 reas de valoracin:
rea 1: Claridad en el alcance y objetivos (aspectos clnicos/poblacin diana).
rea 2: Participacin de las partes implicadas (profesionales,
pacientes).
rea 3: Rigor en la elaboracin (metodologa del estudio y de las
recomendaciones), revisin y actualizacin.
rea 4: Claridad y presentacin (condiciones, recomendaciones).
rea 5: Aplicabilidad (barreras, costes, monitorizacin, etc.).
rea 6: Independencia editorial (conflicto de intereses).
2.3.2. Sntesis de la informacin. Realizacin de CAT

Ya se han visto cules son algunas de las herramientas ms interesantes
de sntesis de informacin a utilizar en el procedimiento de bsqueda de
evidencias asistenciales (revisiones sistemticas bibliogrficas, resmenes y recursos de sntesis, metaanlisis, CATs). Por su gran especificidad,
en este apartado se detalla el proceso de realizacin de CATs (en ingls,
Critically Appraised Topics). Su equivalente en espaol es Tema Valorado
Crticamente (TVC) o Tema Evaluado Crticamente (TEC), aunque el acrnimo CAT se usa con frecuencia en espaol.
52
Definicin
Breve resumen escrito de la evidencia sobre un tema muy prctico y concreto. Tras hacernos una pregunta (formato PICO) y realizar una bsqueda
cientfica (segn estrategia propuesta), el CAT pretende sintetizar el anlisis crtico y la conclusin final a partir de la informacin encontrada.
Ventajas
Aportan informacin sobre la evidencia
de forma rpida
Son concisos y prcticos
Facilidad para su uso rutinario
Alto valor educativo
Limitaciones
squedas muy rpidas que pueden
B
llevar a conclusiones errneas
Fcilmente obsoletos, lo cul exige una
renovacin constante de evidencias
Estructura de un CAT
El documento CAT se desarrolla de forma esquemtica con los siguientes
apartados:
T tulo: que da una respuesta declarativa a la pregunta.
E scenario clnico: situacin de un paciente determinado.
P
unto clave: cmo usar esa evidencia en la clnica.
E strategia de bsqueda: qu bases de datos se han usado y cmo.
L a evidencia: resumen del tipo de artculo con tablas resumen
que aporten medidas como nmero necesario de tratamientos
(NNT), Odds Ratio (OR), etc.
C
omentarios: conclusiones o discusin al hilo de la evidencia hallada.
R
eferencias: cita de las fuentes de datos que se han usado.
53
Autor: persona responsable de la elaboracin del CAT.

Fecha de caducidad: se registra la fecha de elaboracin y se orienta
la fecha en que sera necesaria una revisin.
A continuacin se muestra un ejemplo de CAT (Miguel, 2011).
Es la terapia familiar ms eficaz para el

tratamiento de la anorexia nerviosa que la terapia individual?
Pregunta completa
Paciente o Problema: Pacientes con diagnstico de anorexia nerviosa

Intervencin: Terapia familiar
Comparacin: Comparar sta con la terapia individual para la
anorexia nerviosa
Resultado esperado: Mejora clnica
Resumen de la evidencia: Hemos encontrado 1 revisin sistemtica
y 2 ensayos aleatorizados en que comparan la terapia familiar con la
terapia individual en pacientes con anorexia nerviosa (AN).
En la revisin se analizaban 13 ensayos. En dos de ellos (81 participantes) se encontr alguna evidencia para sugerir que la terapia familiar puede ser ms eficaz que el tratamiento habitual en las tasas
de remisin a corto plazo (95%). Los resultados basados en otro
de ellos (30 participantes) no fueron significativos para la terapia de
familia sobre otras intervenciones educativas (95%). 1
54
En el primer ensayo aleatorizado (37 participantes) se encontr

que la terapia familiar dio lugar a ganancias de peso ms importantes y a tasas ms altas de reanudacin de la menstruacin. Al
cabo de un ao de seguimiento, ambos tratamientos mostraban
importantes mejoras en lo referido a actitud alimentaria, depresin
y conflictos familiares relacionados con la alimentacin. 2
En el segundo ensayo aleatorizado (22 participantes) la terapia familiar dio lugar a un mayor aumento del ndice de masa corporal
que la terapia individual. Sin embargo, no se encontraron diferencias significativas entre los dos grupos en lo referente a actitudes
alimentarias y a conductas interiorizadas. 3
Referencias:
1 Fisher CA, Hetrick SE, Rushford N. Family therapy for anorexia nervosa. Cochrane Database of Systematic Reviews
2010, Issue 4. Art. No.: CD004780. DOI: 10.1002/14651858.
CD004780.pub2.
2 J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38(12):1482. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry 2001; 40(2):129.
3 J Dev Behav Pediatr 1994; 15(2):111. Int J Eat Disord 1995;17(4): 313
Conclusiones:
Podemos concluir que no existe evidencia suficiente para afirmar
la superioridad de la Terapia Familiar con respecto a la Terapia
55
Individual en la mejora de los sntomas clnicos en el tratamiento

de la anorexia nerviosa.
Evaluacin de la evidencia:
Grado
Estudio
Nmero
Revisin Sistemtica/Metaanlisis
Ensayo clnico aleatorizado
Cohortes/Caso Control
Opinin de Expertos
Guas de Prctica Clnica
2.4. Cuarto paso:

Generacin de documentos orientativos
y estrategias de implementacin de evidencias
Tras obtener la informacin y analizar su validez y utilidad, debemos proceder a recoger los resultados en documentos que permitan presentarla,
difundirla y aplicarla a nuestro medio local (Garca y Minu, 2002). As,
en este apartado se revisan las herramientas para difundir el conocimiento
generado (elaboracin de protocolos y guas de prctica clnica) y las estrategias de difusin, implementacin y aplicacin del conocimiento difundido.
56
2.4.1. Herramientas de difusin del conocimiento

generado: protocolos, vas clnicas y GGPC
En el siguiente esquema se resumen las distintas herramientas que se
usan para difundir conocimiento tras su anlisis y valoracin.
Herramientas basadas en la evidencia

Guas de
prctica
clnica
(GPC)
Documentos informativos que incluyen recomendaciones

dirigidas a optimizar el cuidado del paciente, en base a una
revisin sistemtica de la evidencia y a la evaluacin de los
beneficios y daos de distintas opciones en la atencin a la
salud.(Field y Lohr, 1992).
Herramientas basadas en el consenso

Tcnicas para llegar a acuerdos y consenso en caso de ausencia de evidencia o de
evidencias contradictorias.
Protocolos
clnicos
Contrariamente a las GPC, son secuencias lgicas de actividades a desarrollar frente a un problema de salud concreto. Son
ms normativos y organizativos que cientficos. Surgen como
consecuencia del consenso y no se prestan a interpretaciones o
a decisiones alternativas.
Planes de
cuidados
Nombre dado a los soportes que permiten la formalizacin

organizada de todos los elementos de la gestin de cuidados
(diagnstico enfermero, signos, etiologas, objetivos teraputicos, etc.) (Charrier y Ritter, 2005).
Vas clnicas
Son planes asistenciales que se aplican a enfermos con una

determinada patologa y que presentan un curso clnico predecible. Definen cundo, cmo y en qu secuencia la atencin
y/o cuidado se ha de proporcionar y adems especifica los
objetivos de cada fase (Garca Caballero y cols., En red)
GPC basadas
en consenso
Cuando la evidencia no existe o es contradictoria las recomendaciones se basan en acuerdos y consenso entre profesionales. (Garca y Minu, 2002)
57
Antes de entrar en materia debemos manejar algunos trminos (Grupo de

trabajo sobre GPC, 2006) que aparecern en los distintos documentos de
difusin del conocimiento como los siguientes:

rocesos: concatenaciones complejas de decisiones, actividades

P
y tareas llevadas a cabo por diferentes profesionales y diseadas
para generar un resultado especfico .
lgoritmos: listados simples de instrucciones que especifican una

A
sucesin de pasos necesarios para resolver un problema.
iagramas de flujo: Son esquemas que representan grficamente

D
el algoritmo por medio de flechas.
En los siguientes apartados se aporta un resumen de que son y cmo se

elaborar las guas de prctica clnica y vas clnicas. Si se desea profundizar sobre esos contenidos se recomienda consultar la bibliografa citada.
58
Guas de prctica clnica

Tipos de guas de prctica clnica
Dependiendo del mtodo que de elaboracin, las GPC pueden estar basadas en la evidencia, basadas en el consenso o basadas en la opinin de
personas expertas (Liberati y Barro, 1998). Las diferencias entre los tres
mtodos para la elaboracin de GPC se resumen en la tabla siguiente:
Tabla 5. Metodologa de diseo de guas de prctica clnica
Opinin de expertos
Consenso
Evidencia
No estructurado
Rpido y barato
Estructurado
Lento y Caro
Estructurado
Lento y caro
Informal
Formal
Formal
Potenciales conflictos de
intereses, y un nico punto de vista seleccionado.
Muchos participantes
Diferentes puntos de vista
Explcito
Mtodo reproducible
Evidencia implcitas
Evidencia implcita
Evidencia explcita
Definicin de persona
experta segn contenido
Posible enfrentamiento
entre participantes
Metodologa formal y
rigurosa
Desavenencias entre
personas expertas
Como el consenso es la
meta, se puede llegar a l
a expensas de la evidencia
Todos los mtodos y

decisiones estn disponibles para ser revisados
(transparencia absoluta)
Estrategias sesgadas en el
muestreo de los resultados
de las investigaciones
Puede haber sesgos en la

seleccin de estudios.
Muestreo riguroso, explcito y reproducible
Fuente: Liberati y Barro, 1998
59
Cmo se hace una GPC?

Son procedimientos muy laboriosos y largos, basados en la siguiente secuencia de acciones (Grupo de trabajo sobre GPC. Sistema Nacional de
Salud. Manual, 2007):
Definicin del problema por parte de un equipo multidisciplinar.
Filtrado de los conocimientos.
Produccin de recomendaciones (Saura y cols, 2001).
Puesta en funcionamiento.
Anlisis de los resultados.
Reformulacin de las recomendaciones.
Las GGPC tienen que tener las siguientes caractersticas generales:
Claridad y sencillez en su estructura y presentacin.
Especificidad.
Aplicabilidad.
Fiabilidad.
Flexibilidad.
Participacin de mismo equipo multidisciplinar.
Qu debe incluir una GPC de buena calidad?
Segn Saura y cols. (2001) una gua de buena calidad debe incluir los
siguientes apartados:
El objetivo general que persigue: la condicin clnica especfica
que aborda y la poblacin diana.
60
E l grupo potencial de usuarios (profesionales y pacientes).

L a metodologa utilizada en:
e l proceso de recopilacin y sntesis de la evidencia,
la elaboracin de las recomendaciones,
su actualizacin,
su revisin externa,
su validacin de calidad (mtodo AGREE),
la descripcin de la experiencia piloto previa (si se ha realizado).
Caducidad de las GGPC
Las GGPC son instrumentos dinmicos y cambiantes, cuya vigencia no
suele ser mayor a 2-3 aos, por ello es necesario el ciclo de evaluacinactualizacin-difusin permanente, a travs de grupos de trabajo formales.
Vas clnicas
Sinnimos
Mapas de cuidados, guas prcticas, protocolos de atencin, atencin
coordinada, vas de atencin integrada, vas de atencin multidisciplinaria, programas de atencin colaborativa, vas de alta anticipada,
vas de atencin, gestin de casos clnicos (Garca Caballero y cols.,
en red).
Definicin
Como ya se ha visto, las vas clnicas son planificaciones asistenciales
muy precisas que definen detalladamente la secuencia, duracin y res-
61
ponsabilidad de procedimientos mdicos, de enfermera y administrativos

necesarios para conseguir la mxima eficiencia en el proceso asistencial
(Garca Caballero y cols., En red).
Son herramientas de transcripcin de guas, protocolos, algoritmos y recomendaciones que permiten planificar y coordinar. Detalla tareas y actividades del da a da y de diferentes profesionales (sin dejar tiempos
muertos ni retrasar decisiones claves) minimizando gran parte de las disfunciones en la prestacin de servicios sanitarios.
Forma de presentacin del documento de la va clnica
Definicin precisa de los trminos de la va.
Autores y coordinador de la misma.
Introduccin, relevancia y datos actuales de la situacin.
Objetivos generales.
Proceso de elaboracin e implantacin.
Criterios de inclusin, exclusin, salida de la va y alta.
Matriz secuencial de actividades y cuidados (diagrama de Gantt).5
Encuesta de satisfaccin.
Bibliografa.
A continuacin se muestra un ejemplo de matriz temporal (diagrama de
Gantt) de una va clnica.
5 E
l documento se presenta como una hoja en la que se representa una matriz temporal. En el eje de las abscisas se coloca el
tiempo en divisiones (das/horas) y en el de las coordenadas se distribuyen todas las tareas e intervenciones a realizar por los
diferentes profesionales.
62
Actividades relacionadas con la aplicacin del protocolo de seguridad para pacientes bajo tratamiento con antipsicticos, en la consulta de la Unidad de Salud
Mental Comunitaria.
Consultas
Actividad/da
CONSULTA DE PSIQUIATRA
Valoracin antecedentes somticos
Valoracin antecedentes familiares
Valoracin somtica actual
Valoracin factores riesgo
Solicitud analtica
Derivacin a enfermera
Informacin sobre antipsicticos familia
Informacin sobre antipsicticos al paciente
Valoracin resultados analtica
Derivacin a AP si procede
Derivacin a Endocrino si procede
Entrevista familiar
CONSULTA DE ENFERMERA
Valoracin enfermera
Valoracin hbitos de riesgo
Informacin sobre hbitos vida saludable
Inclusin en grupo de movilidad corporal
Entrevista familiar
CONSULTA DE TRABAJO SOCIAL

Valoracin social
Entrevista familiar
X
X
63
Qu aportan las vas clnicas?

Segn Garca Caballero y cols. (En red) las vas clnicas aportan:
Integracin de la atencin y los cuidados.
Responsabilidad clara en cada actuacin.
Secuencia definida por tiempos.
Verificacin de todas las actividades.
Implementacin de otros procesos (recomendaciones, guas,
etc.).
Informacin transparente de otros aspectos.
Satisfaccin de personas usuarias.
Indicadores claros y estndares especficos del proceso asistencial.
Definicin clara del consumo de recursos.

Criterios para elegir un proceso transcribible a va clnica
Segn Garca Caballero y cols (en red) un proceso para poder ser transcrito
como va clnica debe de:
Tener un curso clnico predecible.
Ser prevalente.
Conllevar elevados costes.
Ser llevado a cabo con una variabilidad en la prctica no justificada.
En l participan varias especialidades.
Tener posibilidades de mejora.
64
2.4.2. Estrategias de difusin, implementacin

y aplicacin
Antes de entrar en materia revisemos algunas definiciones (Costa y
Etxeberra, 2009):
Difusin
Transmisin libre y pasiva de informacin a los/as profesionales. Utiliza
diferentes formatos (papel, digital,...) y canales (entrega directa, correo
postal, intranet, e-mail,...). No es informacin controlada ni planeada.
Diseminacin
Comunicacin de informacin a los/as profesionales a fin de mejorar conocimientos y habilidades. Es un concepto ms activo que el anterior ya
que implica una transmisin directa de los contenidos de las recomendaciones en forma de charla, presentacin, taller, etc.
Implementacin
Va ms all de la difusin o diseminacin, implica la aplicacin. Es el proceso prctico que pone en marcha actividades e intervenciones concretas
para convertir las estrategias en resultados. Es un proceso complejo y
polifactico que necesita de habilidades, recursos y tiempo, creatividad y
buenos/as profesionales (desde el punto de vista clnico y por su predisposicin al cambio). Por todo ello la implementacin supone:
P
oner las recomendaciones en el lugar en donde se toman las decisiones, de forma planificada, sistemtica y adaptada al contexto.
65
Asegurar una comunicacin efectiva.

Planificar estrategias en el mbito educativo, organizativo, financiero, etc.
Planificar estrategias de cambio y para superar las barreras.
Las estrategias o actividades de implementacin deben tener impacto
(Costa y Etxeberra, 2009):
1
aumentando los conocimientos de los/as profesionales,
c ambiando sus actitudes (que faciliten la aceptacin de las recomendaciones propuestas),
c ambiando sus hbitos y comportamientos (mediante la adquisicin de

conocimientos y habilidades) y/o,
odificando resultados y mejorando la calidad asistencial y la salud de

m
la poblacin.
Fases en la realizacin de la implementacin

Segn Costa y Etxeberra (2009) las fases de un proceso de implementacin deben ser las siguientes:
1
Identificacin de barreras y facilitadores para el cambio
Eleccin de estrategias de implementacin dirigidas a las barreras
66
Fase de Diseo del Plan de Implementacin
Fase de Accin: Puesta en marcha del Plan
Fase de Reevaluacin
Fase de Mejora
A continuacin se revisa cada una de estas fases.

1. Identificacin de barreras y facilitadores para el cambio
Las barreras y facilitadores se definen como aquellos factores que impiden o facilitan, total o parcialmente, la implementacin del cambio en la
prctica profesional, manifestndose en la adherencia, o falta de adherencia, a la aplicacin de determinadas recomendaciones.
Aquellas estrategias y planes de implementacin que identifiquen y
tengan en cuenta las barreras y facilitadores (potenciales o reales
que van surgiendo) y tomen medidas para superarlas/aprovecharlas tendrn mayor probabilidad de xito de implementacin (Costa y
Etxeberra, 2009).
La identificacin de las barreras se puede realizar mediante diferentes metodologas, a continuacin se presentan las ms utilizadas:
E ntrevistas con profesionales clave de la organizacin.
O
bservacin directa de la prctica clnica diaria.
67
Realizacin de encuestas a todo un colectivo o una muestra de

profesionales.
Mediante la metodologa de tormenta de ideas en pequeos grupos o con todo el equipo.
Grupos nominales (personas expertas): A travs de una pregunta
formulada a un grupo de entre 10 y 15 personas se obtienen respuestas que posteriormente son clasificadas y reordenadas por
importancia mediante el consenso entre los/as participantes.
Pero, cules son los principales motivos de resistencia al cambio?, segn Costa y Etxeberra (2009):
Falta de informacin.
Temor a no saber adaptarse.
Desconfianza en el apoyo de la organizacin.
Temor a perder poder, autonoma o privilegios.
Dificultad para asumir responsabilidades o los errores.
No sentirse implicado/a.
Intereses ocultos opuestos al cambio.
No ver beneficios individuales.
Rechazo a lo extrao.
Y qu tipos de barreras y facilitadores se pueden detectar en nuestra
organizacin? A continuacin se presenta una tabla con un resumen de
potenciales barreras y facilitadores, tomadas del manual Implementacin
de guas de prctica clnica en el Sistema nacional de salud. Manual metodolgico (Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007).
68
Tabla 6. Principales barreras y facilitadores del cambio
Barreras
Facilitadores
Clasificacin. Profesional de la salud (competencia, actitudes, opiniones, motivacin

para el cambio y caractersticas individuales)
Falta de acuerdo con las recomendaciones (diferencias en la interpretacin
de la evidencia).
Presencia de profesionales innovadores

y con mayor predisposicin al cambio.
Falta de formacin, entrenamiento o

habilidades para seguir las recomendaciones clnicas.
Preferencias personales y experiencias

individuales percibidas como ms efectivas que las recomendaciones.
Clasificacin. Contexto social (pacientes, colegas)

Falta de adherencia al tratamiento por
parte de los o las pacientes.
Colaboracin con otros centros para

crear redes de aprendizaje.
Demandas de los/as pacientes a un determinado tratamiento o prueba.
Clasificacin. Factores relacionados con el sistema (organizacin y estructura, medidas econmicas)

Procesos poco estandarizados que dificultan la implementacin de recomendaciones.
Objetivos de mejora claros y adaptados

a nivel local.
Falta de tiempo, sobrecarga de trabajo.
69
Capacidad de medir el funcionamiento de

un proceso, procedimiento o servicio.
Poder y autoridades establecidas dentro
Sistemas de informacin que faciliten el
de las organizaciones que dificultan los
seguimiento, aplicacin y evaluacin de
procesos de cambio.
las GPC.
Rotacin de profesionales y personal
Trabajo multidisciplinario en la adopcin
sustituto que dificultan el mantenimien-
de las recomendaciones clnicas.
to de la intervencin en el tiempo.
Falta de trabajo en equipo.
Lderes que prioricen la efectividad de la

prctica dentro de la organizacin.
Dotacin insuficiente de los servicios
Buena comunicacin con los equipos a
sanitarios y recursos mal distribuidos.
nivel local, consenso en las recomendaciones a implementar.
Clasificacin. Aspectos relacionados con las propias GPC

Recomendaciones clnicas elaboradas
Disposicin de GPC en formatos prcti-
con poco rigor metodolgico, de baja
cos, promovida por organismos oficiales.
calidad y poco crebles a nivel clnico.

GPC poco prcticas, que no faciliten el
juicio clnico, demasiado rgidas.
Recomendaciones demasiado complejas y con un coste muy alto en su implementacin.
Fuente: Grupo de trabajo sobre implementacin de GPC, 2007
70
2. Eleccin de estrategias de implementacin dirigida a las barreras

La implementacin debe hacerse con un procedimiento sistemtico, riguroso y dentro de una planificacin estratgica que tenga en cuenta el contexto local as como las barreras y los elementos facilitadores detectados
(Costa y Etxeberra, 2009).
Veamos, en los siguientes esquemas, un catlogo de intervenciones de
implantacin (Costa y Etxeberra, 2009) organizadas segn los siguientes
criterios:
1
Intervenciones segn tipo de barreras detectadas:

Barreras
Tipo de intervencin
Barreras estructurales/organizacionales
Estructural/organizacional
Recomendacin contraria a las normas

y prcticas locales
Basada en la influencia social
Desconocimiento del problema de calidad
Audit y feedback
Conocimientos, habilidades y actitudes

de los/as profesionales
Intervenciones educativas
Procesamiento de la informacin
durante la consulta
Recordatorios
Intervenciones segn objetivos hacia los que va dirigido el cambio:
71
Tipo de intervencin
Objetivo. Relacionado con el colectivo profesional
Distribucin

de material educativo: en mano, correo, etc.
Sesiones

formativas
Proceso

de Consenso Local entre profesionales implicados
Visitas

de lderes de opinin (profesionales influyentes) o de facilitadores (tcnicos
con formacin especfica)
Intervenciones

mediadas por pacientes (encuestas,..)
Auditora

y retroalimentacin (resumen de la actuacin de los/as profesionales)
Recordatorios

(papel, en ordenador, etc.)
Medios de comunicacin de masas dirigidos a la poblacin (publicidad, psters, etc.)
Objetivo. Financiero
Hacia la
institucin
Pago por servicio

Incentivos, becas
Incentivos de acreditacin, carrera profesional,...
Penalizaciones
Hacia el/la
paciente
Copago
Sanciones
Objetivo. Relacionado con la organizacin

Hacia
profesionales
Revisin de roles profesionales, equipos clnicos multidisciplinarios, continuidad de cuidados, satisfaccin de los o las profesionales, comunicacin y discusin de casos,...
Hacia pacientes
Circuito de reclamaciones y sugerencias, participacin ciudadana,...
Estructurales
Cambio del entorno y lugar, instalaciones, equipamiento, sistemas de informacin y registros, cartera de servicios, mecanismos de control de calidad
Objetivo. Regulador (cambios de prestacin o costes mediante normativas)

Cambios

responsabilidades del profesional
Manejo

de queja de pacientes
Acreditacin

72
3. Fase de diseo del plan de implementacin

Para realizar el plan de implementacin propiamente dicho, es necesario
precisar (Costa y Etxeberra, 2009):
a. R
ecomendacin de la que se parte: formato, accesibilidad,
potencia, relevancia, etc.
b. Equipo y profesionales con perfil adecuado para adaptar e implementar el cambio.
c. Anlisis riguroso del problema de salud: estado actual, barreras
y facilitadores al cambio.
d. Estrategia de implantacin elegida.
e. Modo de puesta en marcha: quin, qu, cuando, cmo y dnde.
f. Modo de comunicacin del plan.
g. Recursos necesarios /formacin.
h. Mecanismos de medicin y monitorizacin de resultados.
i. Plan de mejora.
4. Fase de accin: puesta en marcha del plan
Es til iniciar la ejecucin del plan de implantacin con un pilotaje que permita documentar los problemas encontrados y los hallazgos inesperados,
realizar un anlisis y, finalmente, iniciar la fase de mejora.
5 y 6. Fases de reevaluacin y mejora
Los contenidos de estas fases se muestran en el prximo captulo.
73
2.5. Quinto paso:

Evaluacin del rendimiento
Tras realizar la difusin e implementacin de los documentos generados,
mediante la bsqueda y anlisis de la evidencia, es indispensable proceder
a la evaluacin de la aplicacin de las recomendaciones propuestas. Con
ello no solo se pretende conocer los resultados obtenidos, sino tambin
establecer correcciones y mejoras.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud (Pineault y Daveluy, 1989), la
evaluacin es un proceso sistemtico y permanente encaminado a aumentar la congruencia, la eficiencia y la eficacia de las actividades de salud.
El objetivo de la evaluacin es proporcionar a todas las partes implicadas
(personal mdico, personas demandantes de asistencia y polticos) informacin sobre el impacto y/o resultado de la asistencia as como sobre
otras alternativas posibles de cualquier recurso o actividad sanitarios.
2.5.1. Diseo de un programa de evaluacin

La planificacin de la evaluacin debe realizarse paralelamente a los protocolos o guas que se pretenden implantar (debe formar parte de ellos) (Haaz, en
red). As, toda planificacin de evaluacin de procedimientos sanitarios debe:
1. Formular criterios u objetivos especficos de evaluacin.
Para ello es necesario concretar de manera precisa lo que se pretende evaluar sealando criterios o condiciones que deben darse para
74
considerar cumplido el objetivo a medir. Los criterios de evaluacin

deben ser:
e xplcitos y claramente expresados,
a ceptados por todos los miembros implicados y
fcilmente medibles y cuantificables.
La priorizacin de los aspectos a evaluar, debe basarse en su:
transcendencia (relevancia),
c apacidad trazadora (informa sobre todo el proceso asistencial),
factibilidad (capacidad de recogida de datos e informacin),
s implicidad y validez (informa sobre lo que realmente queremos
conocer).
Ejemplo de objetivo/criterio a evaluar:
Los/as pacientes con sntomas psicticos no deben esperar ms de 7
das la primera consulta con el personal facultativo de la unidad
Hacer medible aquello que queremos evaluar mediante el establecimiento de indicadores. Forma particular, normalmente numrica, en la que se
mide o evala cada uno de los criterios, los indicadores deben:

s er fciles de registrar,
poder enunciarse con objetividad y sencillez,
no ser interpretables.
75
Ejemplo de indicador:
Porcentaje de pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das
la primera consulta con el personal facultativo en la unidad.
Frmula numrica del indicador:
Pacientes con sntomas psicticos que esperan 7 das
a la primera consulta con p. facultativo en la unidad x 100
Total de pacientes con sntomas psicticos atendidos/as en la unidad
2. Establecer un estndar
Se trata del rango dentro del cual (mximo y mnimo) puede considerarse un
nivel de cumplimiento aceptable del objetivo (criterio). No debe ser nunca del
100% ya que siempre sucedern imprevistos que impedirn tal cumplimiento.
Ejemplo de estndar:
El 90% de los/as pacientes con sntomas psicticos, sern atendidos/as
en menos de 7 das en primera consulta por un/a facultativo/a de la unidad.
3. Precisar otros elementos

Fuentes de datos que proporcionarn los datos para los indicadores:
historias clnicas, encuestas, observacin directa, informes, registros especficos, etc.
Periodicidad con la que se recogern y analizarn los datos.
Personas encargadas de realizar la valoracin.
76
Segn Lpez de Castro y Rodrguez Alcal (2004), algunos de los elementos que obstaculizan el proceso de una buena evaluacin son:
la resistencia innata que todos tenemos a ser evaluados,
la mala planificacin de la misma,
los sistemas de registro inadecuados,
la ausencia de formacin metodolgica,
la falta de tiempo,
e l sentimiento de que se trata de actividades impuestas desde la
gerencia, etc.
La evaluacin no finaliza con la obtencin de indicadores. Es preciso unificar
y resumir los datos obtenidos sobre los logros y los problemas detectados
en el desarrollo de las actividades del protocolo o gua, analizarlos y extraer
unas conclusiones que den paso a propuestas concretas de accin futura:
suspendemos el procedimiento?, se contina sin cambios?, se modifica alguna actuacin?, se aaden nuevas actividades?, etc. No hacerlo as
supone perder el tiempo (Lpez de Castro y Rodrguez Alcal, 2004).
Los resultados de la evaluacin han de ser difundidos entre el colectivo
profesional, de forma agregada o resumida. Esta retroalimentacin de informacin, a quienes la originan, es fundamental para seguir implicando
a los/as profesionales en la adaptacin de estrategias sanitarias.
modelo
de sesiones
clnicas basadas
en la evidencia
as sesiones clnicas basadas en la evidencia no pretenden sustituir a las clsicas sesiones clnicas de los servicios, sino que su
finalidad es complementarlas. En este sentido y desde el enfoque
de la ASBE, aplicar la sistemtica basada en la evidencia a las sesiones
clnicas, tiene tanto un objetivo clnico (la concrecin y unificacin en la
toma de decisiones sanitarias) como un objetivo docente (enseanza de
cultura y habilidades de lectura crtica y medicina basada en la evidencia).
3.1. Estructura de la sesin clnica

Una sesin clnica basada en la evidencia debe seguir los siguientes pasos.
Escenario clnico
En esta primera parte de la exposicin, se realizar una breve y concreta

descripcin del caso clnico que ha generado la duda, aportando datos
que favorezcan la bsqueda y discusin posterior (caractersticas del/de
la paciente, situacin clnica, tratamientos empleados, etc.).
Realizacin de preguntas con formato PICO
Como se ha mencionado anteriormente, consiste en transformar la duda

en una pregunta que se formule en trminos de poblacin-intervencincomparacin (opcional)-outcome (resultado).
80
Resumen general sobre el tema
Exposicin resumida de los datos sobre la cuestin (basada en artculos, resmenes y GPC encontrados), que tengan mayor grado de acuerdo
entre la comunidad cientfica por un lado y por otro los aspectos ms
controvertidos del tema.
Estrategia de bsqueda
Descripcin de las herramientas de bsqueda y descriptores y trminos

libres utilizados.
Seleccin del artculo
Comentario sobre los criterios utilizados para la seleccin del artculo en

particular: mayor nivel de evidencia, ms antigedad, autora, etc.
Lectura crtica del artculo
Para ello remitimos a los instrumentos de valoracin crtica y gua para

personas usuarias de la literatura mdica de la revista JAMA (ver apartado
2.3.1. Anlisis de la informacin y lectura crtica).
Es necesario destacar con precisin en el artculo los datos que se han
utilizado para valorar los distintos criterios sugeridos por la gua de valoracin, mostrando claramente si se cumplen o no los criterios.
Conclusiones
Debe exponerse una respuesta a la pregunta clnica inicial, que

oriente una correcta asistencia sanitaria basada en la evidencia.
Deben integrarse las tres bases necesarias: evidencia disponible,
Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia
81
experiencia profesional y caractersticas y preferencias del tipo de

paciente en cuestin.
En el siguiente enlace, ubicado en la pgina Web Psicoevidencias.es, se
pueden consultar ejemplos de sesiones clnicas segn esta sistemtica:
http://www.psicoevidencias.es/Documentos/Sesiones-Clinicas-Basadasen-la-Evidencia/Ver-categoria.html
disponibilidad e
intercambio de
informacin.
psicoevidencias.es
a pgina Web Psicoevidencias.es es el portal creado para buscar,

seleccionar, analizar y sintetizar la extensa informacin existente,
de cara a poner a disposicin de sus usuarios/as conocimientos y
prcticas que aporten valor para la mejora de la calidad asistencial y de la
Salud Mental de la ciudadana (http://www.psicoevidencias.es/)
Este portal forma parte de un proyecto enmarcado en la estrategia de actuacin nmero 15 del II Plan Integral de Salud Mental de Andaluca 20082012 (Consejera de Salud, 2008). En este proyecto trabaja un grupo multidisciplinar (profesionales de psiquiatra, psicologa clnica, enfermera,
trabajo social, terapia ocupacional etc.) de la red de centros sanitarios. Se
cuenta con profesionales distribuidos por toda la geografa andaluza que
ofrecen una atencin especializada e integral a las personas que padecen
problemas de salud mental en nuestra comunidad.
El proyecto quiere impulsar el acceso al conocimiento, la publicacin, la
investigacin y facilitar que profesionales de la Red de atencin sanitaria a
la Salud mental compartan experiencias. Persigue crear una infraestructura de soporte para que las iniciativas profesionales sean efectivas.
Psicoevidencias es, pues, el producto central que da soporte a esta estrategia. Se trata de una plataforma Web 2.0, basada en la interaccin que se
logra a partir de diferentes aplicaciones Web (Moodle, Joomla). La interactividad de la Web facilita el compartir informacin y la interoperatividad.
86
Su estructura se analiza y revisa con un enfoque centrado en las personas

usuarias de la plataforma y pensando en facilitar la colaboracin entre ellas.
4.1. Instituciones que lo avalan

Este proyecto se ha puesto en marcha con la colaboracin y el apoyo de:
E l Servicio Andaluz de Salud y la Consejera de Salud de Andaluca
L a Escuela Andaluza de Salud Pblica
M
inisterio de Sanidad y Poltica Social
Posee tambin reconocimientos de calidad como:
P
royecto Webs mdicas de calidad (PWMC)
C
digo de conducta de fiabilidad (HONcode)
W
eb de inters sanitario
4.2. Organizacin y composicin

Cuenta con un equipo multidisciplinar de profesionales responsables de la
poltica editorial que se articula en:
C
onsejo de redaccin, con la funcin de ejercer la direccin y
coordinacin de la Web. Su presidente de honor es el Dr. Germn
Berrios. Psiquiatra. Catedrtico de la Universidad de Cambridge.
Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias.es
87
onsejo editor, responsable de la produccin editorial y que consC

ta de 4 comits tcnicos: 1) Servicio de atencin al profesional, 2)
Formacin continuada 3) Revisiones sistemticas y resmenes 4)
Noticias y novedades.
Como Portal colaborativo, Psicoevidencia.es pretende que los contenidos
(CATs, resmenes, noticias, herramientas, publicaciones de inters, etc.)
sean aportados por las propias personas usuarias de la pgina. Por este
motivo, los miembros del Consejo editor, ms que producir contenidos
propios, tienen la funcin de revisar por pares las propuestas enviadas por
personas usuarias de Psicoevidencias.es.
En el siguiente esquema se recoge el procedimiento habitual para enviar
contenidos a la Web.
QUIN
QU
P. USUARIA
Propuesta
Revisin
correcciones
ADMINISTRACIN
WEB
Recepcin
propuesta
Comunicacin
Publicacin
info@psicoevidencias.es
Envo a
Comit redactor
COMIT EDITOR
Revisin por pares
NO
Correcciones
88
4.3. Qu ofrece el portal Psicoevidencias?

Utilidades
4.3.1. Acceso a las fuentes ms solventes y de
ms calidad de acceso a la evidencia actual
M
etabuscadores: Tripdatabase, Excelencia clnica, Evidence NHS
Revisiones sistemticas: The Cochrane, Biblioteca Cochrane Plus, DARE
F uentes primarias: PubMed
S
umarios: Clinical Evidence, Bandolier
G
uas Clnicas: NGC, NICE, NZGG, SIGN
B
ancos de CAT's: Buscador Gua Salud, BESTinMH, ATTRACT,
CAT Crawler
T emas clnicos: DynaMed, CKS
A
cceso a la Biblioteca virtual del SSPA
4.3.2. Informacin bsica sobre la atencin

basada en la evidencia (ASBE)
Informacin til sobre: definicin, paradigma de la ASBE para tomar
decisiones clnicas, etapas de este proceso, por que es importante
su uso para organizar la atencin sanitaria y limitaciones a su uso.
N
iveles de evidencia y grados de recomendacin.
C
olaboraciones Psicoevidencias: Documentos, artculos y herramientas sobre ASBE (Buscador de informes de evaluacin de tecnologas sanitarias, CatMaker en espaol).
89
4.3.3. Seleccin de contenidos publicados en

fuentes de reconocida calidad para la prctica
clnica en Salud mental
Revisiones sistemticas: se realizan traducciones de artculos publicados en otros idiomas y considerados de inters.
Tambin se realizan resmenes de publicaciones de inters.
Guas de prctica clnica: informacin acerca de la publicacin y
contenido de guas de prctica clnica. Adems de acceso al texto
completo o la pagina en la que se encuentran.
4.3.4. Sntesis y clasificacin de prcticas y

recomendaciones segn su nivel de evidencia
Cuestiones caloradas crticamente (CATs) elaboradas por miembros del equipo editor y usuarios/as registrados/as o por el
Servicio de atencin al profesional.
Resmenes: revisin, en espaol, de la evidencia (no exhaustiva) que existe acerca de tratamientos, prcticas eficaces para
algunos de los trastornos ms relevantes que podemos encontrar en nuestra prctica clnica. Facilita el acceso a las conclusiones de las principales publicaciones sobre el tema tanto en
ingls como en espaol, clasificando las conclusiones por la
calidad de las fuentes (revisiones sistemticas...). Estas revisiones se actualizan regularmente y las realizan profesionales
del equipo redactor.
90
4.3.5. Revisin de principales Web sanitarias

Se navega regularmente por INTERNET y cuando se considera un sitio
interesante se aade en los diferentes apartados de la Web.
4.3.6. Noticias relevantes para la atencin a la

salud mental
Se identifican y difunden noticias relacionadas con la Salud mental,
siempre desde una perspectiva de aporte de evidencia o anlisis
crtico.
4.3.7. Sesiones clnicas basadas en la evidencia

Los documentos publicados bajo este ttulo han sido desarrollados
con una finalidad formativa por sus autores/as (en su mayora personas registradas) y cedidos a Psicoevidencias. Fundamentalmente son
trabajos de profesionales residentes con implicacin en esta rea de
conocimiento.
4.3.8. Foros para el intercambio de conocimiento

Espacios para el debate y la reflexin sobre: casos clnicos, noticias, GPC,
editoriales, revisiones bibliogrficas, formacin, etc.
91
4.3.9. Oferta de cursos online

Actualmente est disponible, con libre acceso para todos los/as profesionales sanitarios del Sistema Nacional de Salud, el curso Bsqueda
de informacin de calidad en Salud mental. En el siguiente esquema se
recoge el programa de dicho curso.
Mdulo I
Organizacin de la informacin, fuentes de calidad contrastada, y sus implicaciones
en las bsquedas
Unidad didctica 1
MBE y jerarqua de los servicios de informacin.
Unidad didctica 2
Desde metabuscadores hasta base de datos.
Mdulo II
La necesidad de informacin. La pregunta contestable
Unidad didctica 1
La pregunta en formato PICO
Unidad didctica 2
Tipos de pregunta PICO
Mdulo III
La necesidad de informacin y la bsqueda
Unidad didctica 1
La bsqueda y el rigor cientfico
Unidad didctica 2
El lenguaje documental
Unidad didctica 3
Del aula virtual a la prctica
92
4.3.10. Servicio de atencin a la prctica clnica (SAP)

Est dirigido a profesionales de la red de atencin a la Salud mental del
Sistema Nacional de Salud (SNS). Ofrece respuestas rpidas basadas en la
evidencia a preguntas (tambin ayuda a formularlas) que el personal sanitario
se hace en la prctica clnica sobre los trastornos mentales y su tratamiento.
La respuesta no ser un consejo concreto o una recomendacin especfica, ni una revisin sistemtica sobre un tema; sino que, tras una bsqueda
protocolizada, resumir las conclusiones de las referencias encontradas
siguiendo un formato CAT.
Se recomienda a quienes consultan que hagan un uso responsable de la
respuesta obtenida, sumndola a su conocimiento sobre el tema, a su
juicio clnico, los recursos disponibles y las preferencias de cada paciente.
Las respuestas generadas se aaden a la base de datos Preguntas valoradas crticamente (Banco de CATs) que est disponible para personas
usuarias.
4.3.11. E-boletn
Se trata de un resumen mensual, que se remite a personas suscritas
a Psicoevidencias.es, sobre la actualidad en el Portal y otras noticias
relacionadas.
ndice de siglas
y abreviaturas
AATM: American association for medical transcription (Asociacin

Americana de transcripcin mdica).
AETS: Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias del instituto de
Salud Carlos III.
AETSA: Agencia de evaluacin de tecnologas sanitarias de Andaluca.
AGREE: Appraisal of guidelines research and evaluation collaboration
(proyecto de colaboracin para la valoracin de estudios y evaluaciones
de guas)
ASBE: Asistencia sanitaria basada en la evidencia.
BET: best evidence topic (temas con la mejor evidencia).
CATs: critical appraisal topics. (tema valorado crticamente TVC- tema
evaluado crticamente TEC). Resmenes de la evidencia clnica elaborada a partir de una pregunta clnica concreta.
CASP: Critical appraisal skills programme. Programa de habilidades de
revisin crtica del Reino Unido.
CASPe: Critical appraisal skills programme Espaa. Programa de habilidades de revisin crtica de Espaa.
96
ECA: ensayo clnico aleatorio.

EBMH: Evidence-bases mental health (bases de evidencia en Salud mental).
GPC: guas de prctica clnica.
NGC: National guideline clearinghouse.
PICO: formato de elaboracin de preguntas para facilitar la bsqueda de
evidencias. Debe concretar la poblacin (Population: p) de inters, la intervencin (Intervention: I) que se pretende evaluar, la intervenciones con las
que pretendemos comparar la intervencin seleccionada (Comparation:
C:) y los resultados (Outcomes: O) que se pretenden evaluar.
USMC: unidad de salud mental comunitaria.
RS: revisin sistemtica.
SIGN: Scottish intercollegiate guidelines network (red de guas intecolegiales de Escocia).
TO: terapia ocupacional.
TS: trabajo social
referencias
bibliogrficas
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Manual bsico

para una atencin en

Salud mental basada

Con la financiacin de Fondos de Cohesin

Elabora Grupo de evaluacin y seguimiento de la estrategia del II PISMA sobre Gestin

Matilde Blanco Venzal

Psiquiatra. Unidad de Salud mental comunitaria (USMC)

Psiquiatra. USMC Alcal de Guadaira. UGCSM H.

San Fernando. Unidad de gestin clnica de salud mental

especialidades Virgen de Valme. Sevilla

(UGCSM) Hospital (H) universitario Puerta del Mar. Cdiz

Javier Romero Cuesta

Psiquiatra. USMC Antequera.

Psiquiatra. USMC Mlaga-Centro (El Limonar). UGCSM

Director de la UGCSM mental rea de Gestin

H. regional universitario (HRU) Carlos Haya. Mlaga

Sanitaria Norte de Mlaga. Mlaga

edicin del documento

M Paz Conde Gil de Montes

Psicloga. Profesora. Escuela andaluza de Salud pblica.

Mdica de familia. Asesora tcnica. Programa de Salud

mental. Servicio andaluz de Salud. Sevilla

Antonio Olry de Labry Lima

3 Modelo de sesiones clnicas basadas en la evidencia ....................... 75

4 Disponibilidad e intercambio de informacin. psicoevidencias ........ 81

ndice de siglas y abreviaturas .................................................................... 91

Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia

En este contexto, el II Plan integral de Salud mental, a travs del Grupo de

Estrategia sistematizada de asistencia

a ASBE implica, obligatoriamente, un procedimiento sistemtico.

Formulacin de la duda de conocimiento, traducible en una pregunta concreta.

Bsqueda bibliogrfica en fuentes de informacin.

Anlisis y valoracin crtica de la validez (cercana a la realidad) y utilidad

Aplicacin clnica al caso o paciente: Sntesis de informacin, realizacin

2.1. Primer paso:

Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia

2.1.1. Recomendaciones para la transformacin

No hay que olvidar:

Tomarse el tiempo necesario.

Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia

Especificar el rea o categora en la que se genera la duda:

 tilizar una estrategia sistemtica de transformacin de la duda en

2.1.2. Componentes del formato de preguntas PICO

Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia

Es necesario definir la intervencin de forma precisa: tipo y duracin de la

2.1.3. Ejemplo de pregunta con formato PICO

Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia

Mi duda: Cmo trato a un/a adolescente con alucinaciones?

Aplicamos formato PICO a mi duda:

Tabla 1. Ejemplo de aplicacin del formato PICO

Con qu otro tipo

Fuente: Elaboracin propia

Reformulacin de la pregunta: Con los mismos componentes se

Qu tratamiento resulta ms efectivo para tratar la experiencia alucinatoria

Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia

2.2. Segundo paso:

2.2.1. Herramientas y fuentes de bsqueda de

F uentes secundarias: Son las creadas a partir de las fuentes primarias,

Fuentes primarias de informacin

Aplicacin de la estrategia sistematizada de asistencia basada en la evidencia

Grfico 1. Fuentes primarias

Manual bsico para una atencin en Salud mental basada en la evidencia

En el siguiente esquema se explican brevemente los tipos de estudios que

Elabora Grupo de evaluacin y seguimiento de la estrategia del II PISMA sobre Gestin

Tomarse el tiempo necesario.

Especificar el rea o categora en la que se genera la duda:

tilizar una estrategia sistemtica de transformacin de la duda en

Reformulacin de la pregunta: Con los mismos componentes se

Qu tratamiento resulta ms efectivo para tratar la experiencia alucinatoria

F uentes secundarias: Son las creadas a partir de las fuentes primarias,

L ibros electrnicos > eMedicine

E studio cohortes/ Informes de controles no

Incidencia: Estudio de cohortes