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RESPUESTAS DEL PANEL DE EVALUADORES A

LAS PREGUNTAS SOBRE ARTROSIS DEL PANEL DE


EXPERTOS DE LA SER

Madrid, 15 de Octubre de 2004

1
INDICE

1. Introducción. Grupo de evaluadores .................................................................................... 5


2. Metodología .......................................................................................................................... 5
2.1. Búsqueda bibliográfica ................................................................................................. 5
2.2. Selección de los estudios ............................................................................................. 5
2.3. Clasificación de calidad de los estudios....................................................................... 6
2.4. Elaboración de una tabla de evidencia ........................................................................ 6
2.5. Grado de recomendación y nivel de evidencia ............................................................ 6
3. PREGUNTA 1. ¿Cuáles son las evidencias sobre la eficacia del tratamiento no
farmacológico en: a) el control del dolor en la artrosis de rodilla; b) el control de la progresión
de la artrosis de rodilla? María Betina Nishishinya ...................................................................... 7
3.1. Introducción .................................................................................................................. 7
3.2. Criterios de selección de los estudios.......................................................................... 7
3.3. Estrategias de búsquedas ............................................................................................ 8
3.4. Resultados .................................................................................................................... 8
3.4.1. Termoterapia .............................................................................................................. 8
3.4.2. Ultrasonidos .............................................................................................................. 12
3.4.3. Campos electromagnéticos...................................................................................... 16
3.4.4. Hierbas o Fitoterapia ............................................................................................... 20
3.4.5. Acupuntura ............................................................................................................... 29
4. PREGUNTA 2. ¿Cuáles son las evidencias de que el paracetamol es: a) el fármaco de
primera elección en el control del dolor en la artrosis de rodilla; b) efectivo sobre la progresión
de la artrosis? Maria Rosa González Crespo ............................................................................ 36
4.1. Análisis de la pregunta ..................................................................................................... 36
4.2. Criterios de selección de estudios ................................................................................... 36
4.3. Estrategia de búsqueda ................................................................................................... 36
4.4. Tablas de Evidencia ......................................................................................................... 37
4.5. Conclusiones y grados de recomendación...................................................................... 41
5. PREGUNTA 3. ¿Cuáles son las evidencias que soportan que los AINES: a) deben ser
los fármacos de primera elección para el control del dolor en la artrosis de rodilla; b) destruyen
el cartílago articular o que favorecen/aceleran la progresión de la enfermedad? Pepe de la
Mata ............................................................................................................................................ 44
5.1. Consideraciones iniciales................................................................................................. 44
5.2. Estrategia de búsqueda ................................................................................................... 44
5.3. Criterios de selección de los estudios ............................................................................. 45
5.4. Tablas de evidencia: Pregunta a. .................................................................................... 46
5.5. Tablas de evidencia: Pregunta b ..................................................................................... 50
5.6. Conclusiones y grado de recomendación........................................................................ 53
6. PREGUNTA 4. ¿Cuáles son las evidencias de que coxibs son más efectivos que el
paracetamol o que los AINES clásicos en el control del dolor de la artrosis de rodilla y de que
tienen algún efecto sobre la progresión de la artrosis de rodilla? Maria Rosa González Crespo
56
6.1. Análisis de la pregunta ............................................................................................... 56

2
6.2. Criterios de selección de estudios.............................................................................. 56
6.3. Estrategia de búsqueda.............................................................................................. 56
6.4. Descripción general de los estudios encontrados ..................................................... 57
6.5. Tablas de evidencia.................................................................................................... 57
6.6. Conclusiones y grado de recomendación.................................................................. 63
7. PREGUNTA 5. ¿Es eficaz el tratamiento tópico con AINES o analgésicos en la artrosis
de rodilla? Antonio Fernández Nebro ........................................................................................ 67
7.1. Criterios de inclusión de los estudios. ............................................................................. 67
7.2. Estrategia de Búsqueda ................................................................................................... 67
7.3. Tablas de evidencia. ........................................................................................................ 69
7.4. Descripción general del los estudios incluidos:............................................................... 78
7.5. Conclusiones y grado de recomendación........................................................................ 78
8. PREGUNTA 6. ¿Son eficaces los opioides en el tratamiento de la artrosis de rodilla?.
Rafael Ariza-Ariza y Blanca Hernández-Cruz............................................................................ 81
8.1. Criterios de inclusión de estudios .................................................................................... 81
8.2. Estrategia de búsqueda ................................................................................................... 81
8.3. Selección de artículos ...................................................................................................... 82
8.4. Tablas de Evidencia ......................................................................................................... 83
8.5. Conclusiones y grado de recomendación. ...................................................................... 96
9. PREGUNTA 7. ¿Los SYSADOAs (sulfato de glucosamina, codroitín sulfato y diacereína):
a) son efectivos en el control del dolor de la artrosis de rodilla?; b) reducen las necesidades
de analgésicos y/o AINES?; y c) son efectivos en el control de la progresión de la artrosis de
rodilla? (progresión radiológica y a prótesis de rodilla)? Ana Ortiz y Miguel Angel Abad ........ 98
9.1. Sulfato de Glucosamina................................................................................................... 98
9.1.1. Criterios de inclusión de los estudios....................................................................... 98
9.1.2. Estrategia de búsqueda ........................................................................................... 99
9.1.3. Clasificación de la calidad de los estudios ............................................................ 101
9.1.4. Clasificación del grado de evidencia...................................................................... 101
9.1.5. Selección de los estudios ....................................................................................... 101
9.1.6. Tablas de evidencia................................................................................................ 103
9.1.7. Conclusiones y grado de recomendación.............................................................. 117
9.2. Condroitín Sulfato........................................................................................................... 118
9.2.1. Criterios de inclusión de los estudios..................................................................... 118
9.2.2. Estrategia de búsqueda ......................................................................................... 118
9.2.3. Clasificación de la calidad de los estudios ............................................................ 120
9.2.4. Clasificación de los grados de evidencia ............................................................... 120
9.2.5. Selección de los estudios ....................................................................................... 120
9.2.6. Tablas de evidencia................................................................................................ 121
9.2.7. Conclusiones y grado de recomendación.............................................................. 132
9.3. Diacereín a ...................................................................................................................... 133
9.3.1. Criterios de inclusión de los estudios..................................................................... 133
9.3.2. Estrategia de búsqueda ......................................................................................... 133
9.3.3. Clasificación de la calidad de los estudios ............................................................ 135
9.3.4. Clasificación de los grados de evidencia ............................................................... 135
9.3.5. Selección de los estudios ....................................................................................... 135
9.3.6. Tablas de evidencia................................................................................................ 136
9.3.7. Conclusiones y grado de recomendación.............................................................. 142

3
10. PREGUNTA 8 ¿Existen evidencias sobre la efectividad de la combinación de paracetamol
y/o AINES con SYSADOAs orales o intra-articular? (en el control de síntomas y de la
estructura de la artrosis de rodilla). Santiago Muñoz Fernández ............................................ 143
10.1. Criterios de selección de estudios ............................................................................... 143
10.2. Estrategia de búsqueda ............................................................................................... 143
10.3. Descripción de los estudios seleccionados ................................................................. 144
10.4. Tablas de evidencia ..................................................................................................... 145
10.5. Conclusiones de la revisión ......................................................................................... 149
11. PREGUNTA 9. ¿Son todos los ácidos hialurónicos (en función del peso molecular): a)
igual de efectivos en control del dolor y estructura de una articulación artrósica?; b) igual de
seguros? (Revisar las pautas y dosis estudiadas (infiltraciones 1, 3, 5, 7 etc) y cada cuanto se
repiten los ciclos de tratamiento). Claudia Alejandra Pereda.................................................. 152
11.1. Consideraciones iniciales............................................................................................. 152
11.2. Estrategia de búsqueda ............................................................................................... 153
11.3. Criterios de selección de estudios ............................................................................... 153
11.4. Tablas de evidencia ..................................................................................................... 154
11.5. Conclusiones y grado de recomendación ................................................................... 164
12. PREGUNTA 10. Los corticoides intraarticulares: a) ¿Son efectivos en el control
sintomático de la artrosis de rodilla?; b) ¿Son perjudiciales para el cartílago articular,
entendiendo como tal la progresión radiológica o la necesidad de prótesis de rodilla?; y c)
¿Hay un perfil de pacientes que se beneficie más de su uso?. Ana Ortiz y Miguel Angel Abad
168
12.1. Criterios de inclusión de los estudios .......................................................................... 168
12.2. Estrategia de búsqueda ............................................................................................... 168
12.3 Clasificación de la calidad de los estudios ................................................................... 170
12.4. Clasificación del grado de evidencia ........................................................................... 170
12.5. Selección de los estudios............................................................................................. 170
12.6. Tablas de evidencia ..................................................................................................... 172
12.7. Conclusiones y grado de recomendación ................................................................... 180

4
1. Introducción. Grupo de evaluadores
Algunos de los evaluadores autores de las revisiones que se incluyen en este documento
fueron entrenados entrenadas en la realización de búsquedas sistemáticas y evaluación de la
evidencia en un curso corto intensivo realizado en la SER. Durante el curso se trabajó en la
preparación de las preguntas para su posterior desarrollo y asignándose una pregunta a cada
alumno, pudiendo trabajar en grupos de hasta tres evaluadores. En el curso no se les explicó
con profundidad cómo preparar una tabla de evidencia, pero sí se les dio un guión de cómo
debían al menos presentar la información para el panel de expertos. En este informe se
presenta cada pregunta según dicho guión.
Ana Ortiz García, Hospital de La princesa, Madrid
Antonio Fernández Nebro, Hospital Virgen de la Victoria, Málaga

Betina Nishishinya, Centro Cochrane Iberoamericano, Barcelona


Blanca Hernández, Hospital Virgen Macarena, Sevilla
Claudia Alejandra Pereda, Clínica Mediterráneo, Almería

Maria Rosa González Crespo, Hospital Doce de Octubre, Madrid


Miguel Ángel Abad Hernández, Hospital Virgen del Puerto, Cáceres
José de la Mata Lloyd, Hospital de la Zarzuela, Madrid

Rafael Ariza-Ariza, Hospital Virgen Macarena, Sevilla


Santiago Muñoz Fernández, Hospital La Paz, Madrid

2. Metodología

2.1. Búsqueda bibliográfica


Para poder contestar a las preguntas del panel de expertos, primero se transformaron las
mismas según el modelo de pregunta PICO (Patient, Intervention, Comparison, Outcomes),
basándose en la cual los evaluadores elaboraron las estrategias de búsqueda. Las
búsquedas informatizadas se ejecutaron en PubMed/Medline y Cochrane Library al menos.
Algunos evaluadores tenían además acceso a Embase. También se les pidió que realizaran
búsquedas secundarias de los estudios que aparecieran citados en los artículos
seleccionados y que revisaran manualmente abstracts de congresos.

2.2. Selección de los estudios

Se les pidió a los evaluadores que evaluaran el tipo de estudio que más se ajustase al diseño
adecuado para responder a cada pregunta. Si sobre una pregunta existía un meta-análisis,
los evaluadores podían utilizar las conclusiones de este como respuesta, no teniéndose en
consideración los ensayos clínicos incluidos en él y revisándose únicamente de manera
individual los ensayos clínicos aleatorizados de calidad excelente no incluidos. No obstante,
muchas de las preguntas del panel no podían contestarse con ensayos clínicos.

5
2.3. Clasificación de calidad de los estudios
Dado que era imposible valorar todas las escalas de calidad existentes para cada tipo de
estudio, se decidió crear una común a todos los tipos de estudios, basada en las guías de
evaluación de la literatura médica del JAMA. Dependiendo del grado de adecuación de los
estudios a estas guías, se clasificaban.

a) Excelente. Respuesta afirmativa a las preguntas de eliminación y las preguntas de detalle.


b) Moderada. Respuesta afirmativa a las preguntas de eliminación, pero respuesta dudosa o
negativa a una o más de las de detalle.

c) Mala. Respuesta negativa en al menos una pregunta de eliminación.


Algunos evaluadores utilizaron además la escala de Jadad para ensayos clínicos. Según esta
escala, para evaluar la calidad de un ensayo clínico, se formulan tres preguntas:

1. ¿Se describió el estudio como aleatorizado?


2. ¿Se describió el estudio como doble ciego?
3. ¿Hubo una descripción de los abandonos y de las retiradas?

Por cada respuesta “sí” se otorga un punto y por cada respuesta “no” se otorgan 0 puntos. Se
añade un punto si para la pregunta 1 se describió el método de aleatorización y era un
método apropiado de aleatorización, y/o si para la pregunta 2 se describió el método para
hacer el estudio doble ciego y era un método de cegado apropiado. Se resta un punto si para
la pregunta 1 se describió el método de producir la secuencia de aleatorización y era un
método de aleatorización inapropiado, y/o si para la pregunta 2 se describió el estudio como
doble ciego pero el método de cegado fue inapropiado. La puntuación de un artículo puede
adquirir un valor entre 0 y 5. Se considera que un artículo es de buena calidad si la
puntuación es de 3 ó mayor, y de baja calidad si la puntuación es menor de 3.

2.4. Elaboración de una tabla de evidencia


Con los estudios seleccionados se crearon tablas de evidencia, en la que se muestran los
estudios más relevantes con sus características y conclusiones. Los evaluadores que no
sabían cómo presentar una tabla de evidencia muestran tablas con al menos las siguientes
columnas: referencia, abstract, tipo de estudio, calidad.

2.5. Grado de recomendación y nivel de evidencia

Para clasificar las recomendaciones y el nivel de evidencia de las conclusiones a la pregunta


determinada, se utilizan los niveles de evidencia del NHS, en su revisión de marzo de 2002.
Estos niveles fueron crearon tras una serie de iteraciones entre miembros del NHS R&D
Centre for Evidence-Based Medicine.
Los grados de recomendación se dan con un nivel de evidencia. Los niveles hablan de la
validez de un estudio, no de su aplicabilidad, por lo que necesitan tenerse en cuenta otros
factores, como costes, facilidad de implementación, importancia de la enfermedad, etc, antes
de determinar la aplicabilidad de la recomendación.

6
3. PREGUNTA 1. ¿Cuáles son las evidencias sobre la eficacia del tratamiento
no farmacológico en: a) el control del dolor en la artrosis de rodilla; b) el
control de la progresión de la artrosis de rodilla? María Betina Nishishinya
Conflictos de interés potenciales de la autora: Ninguno

3.1. Introducción
Se revisarán en este apartado la eficacia de distintas modalidades terapéuticas para el
manejo de la osteoartritis de rodillas: Termoterapia, Ultrasonidos, Campos electromagnéticos ,
Hierbas o Fitoterapia y la Acupuntura.
A tener en cuenta unos conceptos de la OMS sobre la Medicina tradicional y la Medicina
Complementaria o Alternativa.
Medicina tradicional (MTR). Ésta consiste en la suma total del conocimiento, habilidades y
prácticas basadas en las teorías, creencias y experiencias inherentes a las diferentes
culturas, ya sean explicables o no, y que son usadas tanto en el mantenimiento de la salud
como en la prevención, diagnosis, mejora o tratamiento de enfermedades físicas y mentales
Medicina complementaria / alternativa (MCA). Las expresiones “medicina complementaria”
o “medicina alternativa” se emplean de manera intercambiable con medicina tradicional en
muchos países. Se refieren a un amplio conjunto de prácticas sanitarias que no forman parte
de la propia tradición del país y no están integradas en el sistema sanitario principal.

3.2. Criterios de selección de los estudios


Tipos de estudios: Se seleccionaran los estudios que sean revisiones sistemáticas (RS) con o
sin metanálisis y los estudios clínicos aleatorizados (ECA).

Tipos de participantes: Pacientes > de 18 años con diagnósticos clínico y radiológico de


osteoartritis de rodillas.
Tipos de intervención:

?? Termoterapia (frío/calor).
?? Ultrasonidos (en pulsos/continuo/onda corta)
?? Campos electromagnéticos (en pulsos/estáticos)

?? Hierbas o fitoterapia (tópicos/vía oral)


?? Acupuntura (eléctrica/manual)
Cada una de las intervenciones comparadas con placebo, no tratamiento, falsa técnica o con
una terapia convencional.

7
3.3. Estrategias de búsquedas
Las bases de datos utilizadas fueron MEDLINE, EMBASE y Cochrane Library, se
seleccionaron estudios que cumplieran los criterios descriptos previamente y que estuvieran
en idiomas inglés o español.
Las palabras claves utilizadas fueron

1. “knee osteoarthritis or (osteoarthritis and Knee)”


2. “thermotherapy or hyperthermic therapy or hyperthermia,induced”
3. “ultrasound therapy or ultrasound or ultrasonic or ultrasonics”

4. “electric stimulation therapy OR electromagnetic* OR electromagnetics.mp OR


electromagnetic fields/”
5. “Herb/ OR Chinese herb/ OR herb* OR Plant* OR medicine chinese traditional OR
Chinese Medicine/ medicine herbal.mp. or exp Herbal Medicine/”
6. “acupuncture OR acupunture analgesia/ ”

3.4. Resultados

3.4.1. Termoterapia
Introducción

Las opciones terapéuticas de la OA de rodilla incluyen intervenciones farmacológicas,


ejercicios, cirugía y terapia con frío y calor; diferentes tratamientos fisioterápicos han
mostrado mejorar los síntomas clínicos y funcionales de la OA de rodilla con pocos eventos
adversos comparados con los fármacos habituales. La termoterapia es una de las
intervenciones no invasivas que se utilizan en la OA de rodilla.

Resultados de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis

En la Revisión sistemática Cochrane (Brosseau L 2003) se incluyeron 3 ECA, con un n=179


pacientes. Observaron que:

Efectividad de los masajes con hielo en comparación con el control


La administración de masajes con hielo durante 20 minutos por sesión, cinco veces por
semana, durante dos semanas, produjo un beneficio clínicamente importante en el aumento
de la fuerza del cuádriceps (diferencia relativa del 29%) versus el control. Este resultado
también fue estadísticamente significativo (Yurtkuran 1999).
Halló que la aplicación de masajes con hielo causó mejorías estadísticamente significativas
en la amplitud de movimiento y en el tiempo empleado para caminar 50 pies, en comparación
con el control. Sin embargo, la aplicación de masajes con hielo no causó beneficios clínicos
relevantes en la amplitud de movimiento, ni en el tiempo empleado para caminar.

8
Efectividad de las bolsas de hidrocoloide o calientes en comparación con el control
Se estudiaron diez sesiones de una aplicación de 20 minutos de bolsas de hidrocoloide o
calientes colocadas delante o detrás de la rodilla afectada (Hecht 1983 ) para observar su
efecto sobre la modificación de la circunferencia de la rodilla (edema). No hubo diferencias
estadísticamente significativas, en comparación con el control en el efecto sobre el edema.
Sin embargo, hubo una diferencia estadísticamente significativa luego de diez sesiones de
tratamiento en favor de la aplicación de frío para disminuir el edema, sobre el control.
Nuevamente, no fue posible calcular la importancia clínica debido a la falta de datos.

Efectividad de las bolsas de hielo en comparación con el control


Se estudiaron tres sesiones del tratamiento de bolsas de hielo por semana, durante tres
semanas o de control (no se especificó la duración de la terapia) (Clarke 1974 ) para
averiguar su efecto sobre el dolor. Luego de tres semanas de tratamiento, hubo una pequeña
diferencia estadís ticamente significativa en favor de la aplicación de bolsas de hielo en
comparación con el control. No hubo una diferencia estadísticamente significativa en el dolor
después de tres meses de seguimiento en favor de la aplicación de bolsas de hielo en
comparación con el control. Tampoco hubo beneficios clínicamente importantes para el dolor
en favor del uso de bolsas de hielo sobre el control. No se informaron otros resultados.

En el Panel de Philadelphia del 2002 identifican que la evidencia sobre la eficacia de la


termoterapia en la OA de rodilla es de nivel C. (Philadelphia Panel. Philadelphia Panel
evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee
pain. Phys Ther 2001; 81(10): 1675-1700)

Resultados de ECA (actualizaciones de la RS si la hubiera)

No se detectaron estudios aleatorizados publicados posteriormente al 2003.

Conclusiones

Los masajes con hielo, tuvieron un efecto estadísticamente beneficioso sobre la amplitud de
movimiento, la función y la fuerza de la rodilla, en comparación con el control. Las bolsas de
hidrocoloide disminuyeron la inflamación. Las bolsas calientes no tuvieron ningún efecto
benéfico sobre el edema, en comparación con el placebo o con la aplicación de frío. Las
bolsas de hielo no tuvieron efectos significativos sobre el dolor en comparación con el control
en pacientes con OA. Es necesario realizar una mayor cantidad de estudios bien diseñados
con un protocolo estandarizado y una cantidad adecuada de sujetos para evaluar el efecto de
la termoterapia en el tratamiento de la OA de rodilla.

9
Tablas de evidencia

Brosseau L, Yonge KA, Robinson V, Marchand S, Judd M, Wells G, Tugwell P Termoterapia para el tratamiento de la osteoartritis. En: La Cochrane Library plus en español. Oxford: Update
Software.

Detalles del Metodos Población / Resultados Conclusiones/comentarios


estudio Intervenciones

Brosseau L.
Búsqueda de literatura Población En esta revisión, se incluyeron tres Efectos adversos
2003 ensayos controlados aleatorios con 179
Medline (1966-2002), Pacientes > 18 años pacientes. Los ensayos incluidos variaron No describen
EMBASE (1975-2002), con diagnóstico en términos de diseño, resultados medidos,
Revisión CINAHL, HEALTHSTAR, confirmado de OA de
sistemática tratamientos de crioterapia o termoterapia y
Physiotherapy, Evidence rodilla (clínica y/o calidad metodológica general. Conclusiones
Cochrane DataBase (PEDro), The radiografía)
Cochrane Musculoskeletal En un ensayo, la administración de Los masajes con hielo, tuvieron un efecto estadísticamente
Calidad Specialized Register and The masajes con hielo durante 20 minutos, beneficioso sobre la amplitud de movimiento, la función y la fuerza
(++) Cochrane Controlled Trial cinco veces por semana, durante tres de la rodilla, en comparación con el control. Las bolsas de
Intervenciones
Register (CCTR). En ingles y semanas, en comparación con el control, hidrocoloide disminuyeron la inflamación. Las bolsas calientes no
francés. Terapias que utilicen demostró un beneficio clínicamente tuvieron ningún efecto benéfico sobre el edema, en comparación
calor y/o frío, importante para la OA de rodilla en el con el placebo o con la aplicación de frío. Las bolsas de hielo no
Financiación comparado con aumento de la fuerza del cuádriceps tuvieron efectos significativos sobre el dolor en comparación con el
Ninguna
Sistema de evaluación de la placebo y/o (diferencia relativa del 29%). También hubo control en pacientes con OA. Es necesario realizar una mayor
calidad de estudios tratamiento estándar una mejoría estadísticamente significativa, cantidad de estudios bien diseñados con un protocolo estandarizado
pero ningún beneficio clínico en la mejoría y una cantidad adecuada de sujetos para evaluar el efecto de la
Escala de Jadad de la amplitud de movimiento de la flexión termoterapia en el tratamiento de la OA de rodilla.
de la rodilla (diferencia relativa del 8%) y el
Tablas de evidencia estado funcional (diferencia relativa del
Si 11%). Otro ensayo mostró que las bolsas Limitaciones
de hidrocoloide disminuían el edema de
rodilla. Los 3 artículos son de calidad metodológica B.

10
Referencias excluidas

Referencia Tipo de estudio Comentarios de exclusión

Oosterveld FG, Rasker JJ. Effects of local heat Ensayo clínico aleatorizado Población mixta, no discrimina
and cold treatment on surface and articular patología
temperature of arthritic knees. Arthritis Rheum
1994; 37(11): 1578-1582.
Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Effect of Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la Revisión sistemática
ultrasound on mobility in osteoarthritis of the knee. Cochrane
A randomized clinical trial. Arthritis Care Res
1992;5(1): 29-35.
Chamberlain MA, Care G, Harfield B. Ensayo clínico aleatorizado No evalúa intervención de interés
Physiotherapy in osteoarthrosis of the knees. A
controlled trial of hospital versus home exercises.
Int Rehabil Med 1982; 4(2): 101-106.
Kozanoglu E, Basaran S, Guzel R, Guler-Uysal F. Ensayo clínico aleatorizado No evalúa intervención de interés
Short term efficacy of ibuprofen phonophoresis
versus continuous ultrasound therapy in knee
osteoarthritis. Swiss Med Wkly 2003; 133(23-24):
333-8.

11
3.4.2. Ultrasonidos
Introducción

El ultrasonidos terapéutico es una de las modalidades de terapia física que puede utilizarse
como parte de en un programa de rehabilitación. Los ultrasonidos consisten en vibraciones de
alta frecuencia en forma continua o en pulso, que podrían incrementar la elasticidad de las
fibras colágenas en estadíos tempranos.

Resultados de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis

En la Revisión sistemática Cochrane (Welch V 2001) se incluyeron 3 ECA, con un n=294


pacientes. Observaron que:
En la comparación ultrasonido versus placebo (Falconer 1992) Después de tres meses tras la
finalización del tratamiento no se observó una diferencia estadísticamente significativa entre
los grupos, en cuanto al dolor, rango de movimiento o velocidad de la marcha.
En la comparación ultrasonido continuo versus corriente galvánica, se observó un alivio del
dolor significativamente mayor con el ultrasonido, pero no hubo diferencia en la evaluación del
efecto terapéutico por el médico y el paciente (Svarcova 1988). En cuanto al alivio del dolor,
no se informaron los valores basales, pero el porcentaje de diferencia relativa a los valores
finales del dolor fue 5.1/ 16.65 o 30% de diferencia al final del estudio.
Para la comparación ultrasonido pulsado o continuo versus onda corta se analizaron dos
estudios. En un estudio, el ultrasonido y la onda corta fueron equivalentes en las evaluaciones
objetivas y subjetivas del dolor y función (Bansil 1975).
En el otro estudio, se continuó el tratamiento durante tres semanas (Svarcova 1988). No se
observaron diferencias estadísticamente significativas en la evaluación de la actividad de la
enfermedad por el médico y el paciente ni en el alivio del dolor.
Una revisión sistemática (Marks R 2000) evaluó la eficacia de los ultrasonidos en la mejoría
del dolor y de la funcionalidad en la osteoartritis de rodilla. Los estudios incluidos evaluaron
diferentes modalidades de aplicación, intensidades y unidades de tratamientos. No se
identificaron diferencias significativas entre los distintos resultados y estudios. La revisión es
de baja calidad debido a la heterogeneidad de los datos, sesgos de publicación y de selección
de estudios con restricción idiomática entre otros.
En el Panel de Philadelphia del 2002 identifican que la evidencia sobre la eficacia del
ultrasonidos en la OA de rodilla es de nivel C.

Resultados de ECA (actualizaciones de la RS si la hubiera)

Un estudio aleatorizado (Kozanoglu E 2003) evaluó la eficacia de las aplicaciones a corto


plazo (2 semanas) de la fonoforesis con ibufrofeno comparado con sesiones de ultrasonidos
continuos 60 pacientes con OA de rodillas. Observó que no hubo diferencias significativas
entre los dos grupos y los resultados del WOMAC, ROM (range of motion) y la evaluación del

12
paciente y del investigador. Las limitaciones del estudio son el corto tiempo evaluado, a falta
de comparabilidad con un control (falsa técnica) y no describir los métodos de aleatorización
y/o cegamiento si los hubiere.

Conclusiones

El ultrasonido no parece tener un efecto superior al placebo u onda corta en pacientes con OA
de rodilla. Estas conclusiones están limitadas por el reporte inadecuado de las características
del aparato, de la población, de la OA y de la aplicación del ultrasonido, así como por la baja
calidad metodológica de los estudios incluidos. No pueden emitirse conclusiones acerca del
uso del ultrasonido en pequeñas articulaciones, como carpos y manos. En un reciente estudio
que compara la terapia con fonoforesis con ibuprofeno con el ultrasonidos continuo por 2
semanas, no describen diferencias significativas en ambos grupos evaluados.

Referencias

Welch V, Brosseau L, Peterson J, Shea B, Tugwell P, Wells G. Therapeutic ultrasound for


osteoarthritis of the knee (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Marks R, Ghanagaraja S, Ghassemi M. Ultrasound for osteo-arthritis of the knee: a systematic


review. Physiotherapy 2000; 86(9): 452-
Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected
rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001; 81(10): 1675-1700. Review.
Kozanoglu E, Basaran S, Guzel R, Guler-Uysal F. Short term efficacy of ibuprofen
phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Med Wkly
2003 ; 133(23-24): 333-338.
Eichler J. Conservative therapy of gonarthrosis. Z Orthop Ihre Grenzgeb 1973; 111(4): 516-
521.

Geyer E, Langraf K. Results of radiotherapy and ultrasonic therapy in 1000 cases of arthrosis
deformans of the knee. Z Arztl Fortbild (Jena) 1955; 49(8):273-276. German.

13
Tablas de evidencia

Detalles del Metodos Población / Resultados Conclusiones/comentarios


estudio Intervenciones

Welch V Búsqueda de literatura Población Se incluyeron tres ensayos, con un total de 294 Efectos adversos
Medline, EMBASE (1975-2002), Pacientes > 18 años con pacientes con OA de rodilla. Sólo un estudio (n = No describen
2001 CINAHL, HEALTHSTAR, Sports diagnóstico confirmado de 74) comparó ultrasonido versus placebo. En este
Discus, Evidence DataBase OA de rodilla (clínica y/o estudio no se demostró diferencia en el rango de Conclusiones
Revisión (PEDro), The Cochrane radiografía) movimiento, dolor o velocidad de la marcha El ultrasonido no parece tener un efecto superior al
sistemática Musculoskeletal Specialized después de cuatro semanas de tratamiento con placebo u onda corta en pacientes con OA de rodilla.
Cochrane Register and The Cochrane Intervenciones ultrasonido. Estas conclusiones están limitadas por el reporte
Controlled Trial Register (CCTR). Terapias que utilicen Dos ensayos compararon ultrasonido con un inadecuado de las características del aparato, de la
Calidad ultrasonidos continuos o en tratamiento activo (n = 220). No se observaron población, de la OA y de la aplicación del ultrasonido,
(++) Sistema de evaluación de la pulsos, comparado con diferencias estadísticas entre corriente galvánica u así como por la baja calidad metodológica de los
calidad de estudios placebo, no tratamiento y/o onda corta para las medidas de resultado dolor y estudios incluidos. No pueden emitirse conclusiones
Financiación tratamiento estándar evaluación del paciente. acerca del uso del ultrasonido en pequeñas
Ninguna Escala de Jadad. articulaciones, como carpos y manos
Tablas de evidencia
Si Limitaciones
Los 3 artículos son de calidad metodológica D.

Marks R Búsqueda de literatura Población Evaluaron 5 estudios controlados no fonoforéticos Efectos adversos
Medline, EMBASE, CINAHL Pacientes con diagnóstico y un estudio fonoforético, siendo el último de mala No describen
2000 (1966-1999). confirmado de OA de rodilla calidad por lo que fue eliminado del análisis.
Todos los estudios evaluaron diferentes Conclusiones
Revisión Sistema de evaluación de la Intervenciones modalidades de aplicación, intensidades y Se necesitan más estudios con buen diseño
sistemática calidad de estudios Terapias que utilicen unidades de tratamientos. metodológico para evaluar la eficacia de los
Escala de Beckerman et al. Y el ultrasonidos (diferentes No se identificaron diferencias significativas entre ultrasonidos en la OA de rodilla.
Calidad de Van den Ende et al. intensidades, corriente los distintos resultados y estudios.
(-) interferencial, diatermia de Limitaciones
Tablas de evidencia onda corta) comparado Síntesis narrativa de los datos.
Financiación No con placebo o tratamiento Restricción idiomática a inglés solamente.
No hay datos similar (sham therapy) No se incluyeron estudios de la literatura gris o no
publicados.
No se testeó sesgos de publicación.
No aclaran método de extracción de datos.
No se hizo metanálisis de los datos.
Heterogeneidad de los datos.
Conclusiones sobre los datos pero no hay indicación
clara sobre la efectividad de los ultrasonidos en el
manejo de la OA de rodilla.

14
Tabla de Estudios Excluidos

Referencia Tipo de estudio Comentarios de exclusión


Reshetov PP, Tverdokhleb IuP, Bezmenov VA. The use Estudio controlado Idioma ruso
of hydrocortisone combined with ultrasound with
gonarthrosis patients. Vopr Kurortol Fizioter Lech Fiz Kult.
2000 Jul-Aug;(4):47-8.
Grigor'eva VD, Fedorova NE, Kiselev VI. The combined Estudio controlado Idioma ruso
use of cryogenic exposure and ultrasound in patients with
arthrosis of the joints of the legs. Vopr Kurortol Fizioter
Lech Fiz Kult. 1996 Jan-Feb;(1):18-21.
Falconer J, Hayes KW, Chang RW. Effect of ultrasound Estudio controlado Incluido en la RS Cochrane
on mobility in osteoarthritis of the knee. A randomized aleatorizado
clinical trial. Arthritis Care Res 1992; 5(1): 29-35.
Bansil CK, Joshi JB. Effectiveness of shortwave Estudio descriptivo No es un ECA
diathermy and ultrasound in the treatment of osteo-
arthritis of the knee joint. Med J Zambia 1975; 9(5): 138-
139.
Eichler J, 1973 Revisión literaria Revisión literaria
Geyer E, 1955 Estudio descriptivo Idioma alemán

15
3.4.3. Campos electromagnéticos

Introducción

Dentro de las terapéuticas alternativas para la OA, se incluye a los campos electromagnéticos
en pulsos (CEMP), que inicialmente se indicaban para las fracturas óseas de unión retardada.
El interés en el mecanismo de acción de los campos electromagnéticos reside en la
capacidad de los huesos de generar corrientes eléctricas llamadas potenciales piezoeléctricos
que actuarían promoviendo la formación ósea. Un mecanismo similar existe en el cartílago
que estimula a los condorcitos a incrementar la síntesis de los proteoglicanos, el mayor
componente de la matriz cartilaginosa. (Aaron 1989)

Resultados de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis

En la Revisión sistemática Cochrane (Hulme J 2001) se incluyeron 3 ECA, con un n=259


pacientes. Observaron que:

Todos los resultados primarios para la OA de la rodilla mostraron mejorías significativas en los
grupos de tratamiento. La estimulación eléctrica directa también produjo una mejoría
significativa en el grupo tratamiento, denotado como porcentaje de cambio a partir de las
características basales (Trock 1993; Trock 1994; Zizic 1995a). El dolor en la articulación al
movimiento también mejoró significativamente junto con las mejorías en las molestias de la
rodilla. La diferencia en la evaluación global del médico con respecto a los pacientes tratados
con CEMP fue altamente significativa mientras que la evaluación de la mejoría por parte del
paciente lo fue menos (Trock 1993, Trock 1994 Zizic 1995ª).
En el Panel de Philadelphia del 2002 identifican que la evidencia sobre la eficacia de la
estimulación eléctrica en la OA de rodilla es de nivel C.

Resultados de ECA (actualizaciones de la RS si la hubiera)

Se han encontrado tres estudios aleatorizados de calidad metodológica media, posteriores a


la revisión Cochrane, un estudio (Hinman MR 2002) doble ciego evaluó en 43 pacientes,
almohadillas estáticas magnéticas ( “static magnets pad”) colocados en las rodillas con dolor
crónico por enfermedad degenerativa, por dos semanas. Observaron una mejoría del dolor y
de la funcionalidad en el grupo que recibió la intervención.
El segundo estudio (Jacobson JI 2001) aleatorizado evaluó 176 pacientes con 8 sesiones de
campos magnéticos de baja frecuencia y amplitud por dos semanas. Observaron una
reducción del dolor significativa del 46% en el grupo de la intervención comparado con 8% del
grupo placebo. Ambos estudios son de regular calidad metodológica, por falta de datos
metodológicos y pérdidas en el seguimiento.
El tercer estudio (Pipitone N 2001) evaluó la eficacia de campos electromagnéticos de baja
frecuencia pulsados en 75 pacientes con OA de rodillas, por 6 semanas; no encontrando

16
diferencias en los parámetros medidos (dolor, WOMAC, EuroQol score) entre los grupos
(intervención vs sham); aunque si se observó algunas diferencias significativas de los
resultados entre los valores basales y finales de los pacientes del grupo de la intervención
(within).

Conclusiones

La evidencia actual sugiere que el tratamiento de estimulación eléctrica puede aportar


mejorías significativas para la OA de la rodilla, pero se necesitan estudios adicionales para
confirmar si los resultados estadísticamente significativos mostrados en estos ensayos
pueden reportar beneficios importantes.

Referencias

Aaron RK, Ciombor DM, Jolly G. Stimulation of experimental endochondral ossification by low-
energy pulsing electromagnetic fields. J Bone Miner Res 1989; 4(2): 227-33.

Hulme J, Robinson V, DeBie R, Wells G, Judd M, Tugwell P. Electromagnetic fields for the
treatment of osteoarthritis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004.
Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.

Philadelphia Panel. Philadelphia Panel evidence-based clinical practice guidelines on selected


rehabilitation interventions for knee pain. Phys Ther 2001; 81(10): 1675-1700. Review.
Hinman MR, Ford J, Heyl H. Effects of static magnets on chronic knee pain and physical
function: a double-blind study. Altern Ther Health Med 2002; 8(4): 50-55.
Jacobson JI, Gorman R, Yamanashi WS, Saxena BB, Clayton L. Low-amplitude, extremely
low frequency magnetic fields for the treatment of osteoarthritic knees: a double-blind clinical
study. Altern Ther Health Med 2001; 7(5): 54-64, 66-9.
Pipitone N, Scott DL. Magnetic pulse treatment for knee osteoarthritis: a randomised, double-
blind, placebo-controlled study. Curr Med Res Opin 2001; 17(3): 190-196.

Pfeiffer K. Pulsed electromagnetic field therapy in the management of knee OA. Ann Rheum
Dis 2001; 60(7): 717.

17
Tablas de evidencia

Detalles del Metodos Población / Resultados Conclusiones/comentarios


estudio Intervenciones

Hulme J Búsqueda de literatura Población Solamente se incluyeron en la revisión tres estudios con un total de Efectos adversos
Medline (1966-2002), Pacientes > 18 años con 259 pacientes con OA. El tratamiento con estimulación eléctrica El OR para las retiradas generales del tratamiento
2001 EMBASE (1975-2002), diagnóstico confirmado tuvo un efecto de pequeño a moderado para la OA de la rodilla, activo fue 1.48 (IC 95% 0.51 a 4.29) comparado con
CINAHL, HEALTHSTAR, de OA de rodilla (clínicatodos estadísticamente significativos, con un beneficio clínico mayor placebo, lo que sugiere que no existen diferencias entre
Revisión Evidence DataBase y/o radiografía) en un rango entre de 13%-23% con el tratamiento activo que con el el tratamiento activo y el inactivo en términos de
sistemática (PEDro), The Cochrane placebo. seguridad y efectos secundarios. Las razones
Cochrane Musculoskeletal Intervenciones Todos los resultados primarios para la OA de la rodilla mostraron específicas para las retiradas no se relacionaron con el
Specialized Register and Todo tipo de campos mejorías significativas en los grupos de tratamiento. El CEMP activo tratamiento excepto en el caso de reacciones adversas
Calidad The Cochrane Controlled electromagnéticos en en los dos ensayos (Trock 1993; Trock 1994) llevó a una DPE de - en la piel encontradas en Zizic 1995a, que ocurrieron en
(++) Trial Register (CCTR). pulsos o pulsados 0.74 (IC 95%: -1.15 a -0.34). La estimulación eléctrica directa pacientes que recibieron tanto placebo como
(CEMP) o estimulación también produjo una mejoría significativa en el grupo tratamiento, tratamiento activo de estimulación eléctrica con una
Financiación Sistema de evaluación eléctrica, comparado con denotado como porcentaje de cambio a partir de las características diferencia absoluta de 2 personas (IC 95%: -17 a 22) a
Institute for de la calidad de estudios placebo y/o tratamiento basales (p =0.0233) (Zizic 1995a). El dolor en la articulación al favor del placebo. Esto al parecer se debió al gel de
Population Escala de Jadad estándar movimiento también mejoró significativamente (DPE: -0.59, IC 95%: conducción por sí mismo y no al resultado de la
Health Univesity -0.98 a -2.0) junto con las mejorías en las molestias de la rodilla exposición a ondas pulsadas.
of Ottawa Tablas de evidencia (DPE: -0.91, IC 95%: -1.20 a -0.62). El dolor con las AVD fue menos
CANADA. Si significativo (DPE: -0.41, IC 95%: -0.79 a -0.02) que las dificultades Conclusiones
con las AVD (DPE:-0.71, IC 95%: -1.11 a 0.31). La diferencia en la La evidencia actual sugiere que el tratamiento de
evaluación global del médico con respecto a los pacientes tratados estimulación eléctrica puede aportar mejorías
con CEMP fue altamente significativa (DPE: -0.71, IC 95%: -1.11 a - significativas para la OA de la rodilla, pero se necesitan
0.31) mientras que la evaluación de la mejoría por parte del estudios adicionales para confirmar si los resultados
paciente lo fue menos (DPE: -0.53, -0.97 a -0.08) (Trock 1993, estadísticamente significativos mostrados en estos
Trock 1994). El grupo tratado en Zizic 1995ª también mostró un ensayos pueden reportar beneficios importantes.
cambio significativo a partir de las características basales para la
evaluación global del paciente (p =0.0451) y la evaluación global del Limitaciones
médico (0.0233) versus el insignificante cambio en el placebo. Dos estudios agrupados fueron homogéneos en la
aplicación clínica, los mismos se realizaron para el
mismo grupo, lo que podría representar un sesgo en sí
mismo. Además, estos dos ensayos fueron financiados
por el fabricante de los CEMP.

18
Estudios excluidos

Referencia Tipo de estudio Comentarios de exclusión


Mader U. Magnetic field therapy--effective Estudio descriptivo Estudio descriptivo
treatment or nonsense? Dtsch Med
Wochenschr 2003; 128(15): 785. Idioma alemán

Nicolakis P, Kollmitzer J, Crevenna R, Bittner Estudio controlado aleatorizado Idioma alemán


C, Erdogmus CB, Nicolakis J. Pulsed
magnetic field therapy for osteoarthritis of the
knee--a double-blind sham-controlled trial.
Wien Klin Wochenschr 2002; 114(15-16):
678-84.
Sadlonova J, Korpas J. Personal experience Estudio descriptivo Idioma polaco
in the use of magnetotherapy in diseases of
the musculoskeletal system] Bratisl Lek Listy
1999;100(12): 678-681.
Danao-Camara T, Tabrah FL. The use of Estudio controlado Estudio con resultados preliminares
pulsed electromagnetic fields (PEMF) in
osteoarthritis (OA) of the knee preliminary
report. Hawaii Med J 2001; 60(11): 288, 300.
Singh BB, Zarow FM, Traina A, Scaringe J. Descripción de casos Descripción de casos
A specific electrotherapy technique in the
treatment of osteoarthritis of the knee: three
case reports. Altern Ther Health Med 2000;
6(5): 112, 110-1.

19
3.4.4. Hierbas o Fitoterapia
Introducción

El uso de las plantas para propósitos curativos data desde tiempos prehistóricos. Muchas
drogas convencionales se originan de las plantas, por ejemplo la aspirina (proviene del willow
bark), la digoxina (defoxglove) la quinina (de cinchona bark) y la morfina (de opium poppy). La
utilización de hierbas chinas se basan en los conceptos del Yin y Yang y en la energía Qi.
(Vickers A 1999)

Resultados de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis

Se identificaron dos revisiones sistemáticas sobre el tema. Una revisión Cochrane (Little CV
2001) evaluó los ECA que midieron eficacia de algún preparado con hierbas comparado con
placebo en la osteartritis (no se discrimina bien los sitios afectados). Sólo describen 5
estudios. Un estudio evaluó Tipi en 20 pacientes, otro Capsaicina local, otro Reumalex y dos
palta soja insaponificables.

No fue posible extraer conclusiones válidas de los estudios individuales, pero dos estudios de
palta (aguacate) / soja insaponificables mostraron efectos beneficiosos sobre el índice
funcional, el dolor, el consumo de AINEs y la evaluación global.

La segunda revisión (Long L 2001) evaluó estudios que medían la eficacia de distintos
preparados de hierbas (articulin F, palta (aguacate) / soja insaponificables , Reumalex,
capsaicina, devil`s clan, eazmov, ginger, gitadyl, phytodolor, stinging nettle y willow bark) en la
osteoartritis (no discriminan bien los sitios de OA). Los autores concluyen que algunos tipos
de hierbas podrían ser una terapia alternativa para este tipo de pacientes.
Una revisión sistemática (Ernst E 2003) sobre la eficacia de la palta (aguacate) / soja
insaponificables encontró 4 ECA, de los cuales tres de ellos fueron a corto plazo y con dosis
de 300 mg/día. Mostraron una mejoría de los índice funcionales, dolor y reducción del
consumo de AINES. Estos estudios no discriminan los resultados según el sitio de la OA
(cadera/rodillas). Un solo estudio a largo plazo (2 años) en la OA de cadera no mostró mejoría
en los parámetros medidos.

Resultados de ECA (actualizaciones de la RS si la hubiera)


Tópicos
Capsaicina

En la revisión sistemática (Long L 2001), un metaanálisis con 3 ECA evaluaron la eficacia en


pacientes con OA. Todos observan una mejoría del dolor y sensibilidad con tratamiento local
con capsaicina. Otro estudio (Altman 1994) evaluó 113 pacientes con OA de rodilla, tobillo,
codo, carpo y hombro. A los 3 meses observó una mejoría del dolor, sensibilidad y
funcionalidad articular.

20
En la revisión de Little 2001, En el estudio de Deal (Deal 1991), los pacientes del subgrupo
con OA mostraron una mejoría mayor mientras estaban usando capsaicina, comparada con el
placebo. Las diferencias entre los grupos a favor de la capsaicina fueron: porcentaje de
cambio en la escala visual análoga; cambio en la escala de dolor categórica ; evaluación
global por parte del médico.

Otros
Un estudio aleatorizado, controlado ciego simple (Gemmell HA 2001), evaluó la eficacia de
una crema tópica de hierbas (brewer`s yeast, comfrey, common faloww laurel, english oak,
fenugreek, kelp, solomon`s seal, tumeric, winter cherry, glycerol, castor oil, coconut oil,
menthol and capsaincin (0,015%)) en 36 pacientes con OA de manos y rodillas por 6
semanas. A los 21 días se observó una mejoría significativa del dolor y la rigidez articular en
el grupo que recibió la intervención. No se discriminan los resultados según el sitio de la OA.
Otro estudio aleatorizado, doble ciego (Cohen M 2003) evaluó la eficacia de una preparación
tópica con sulfato de glucosamina, sulfato de condroitin y alcánfor en 63 pacientes con
OA de rodillas por 8 semanas. Observaron una mejoría significativa en las escalas de dolor en
el grupo de la intervención.
Un estudio abierto (Knuesel O 2002) evaluó la eficacia de un gel (Arnica montana fresh
plant gel) aplicado 2 veces por día en 79 pacientes con OA de rodillas leve a moderada. A las
3 y 6 semanas se observó una reducción de los valores del WOMAC, dolor, rigidez y
funcionalidad en el grupo que recibió el principio activo. Hubo una sola reacción alérgica local.

Terapia vía oral

SKI 306X
Un estudio (Jung YB 2001) evaluó la eficacia de una mezcla de hierbas orientales (Clematis
mandshurica, Trichosanthes kirilowii y Prunella vulgaris) en 96 pacientes con OA de
rodillas. Los pacientes recibieron en forma aleatoria el preparado en 200/400/600 mg y
placebo. A las 4 semanas se observó una mejoría significativa del dolor por escala analógica
visual y de la funcionalidad articular por el índice de Lequesne en los grupos de la
intervención comparado con al grupo placebo, no se detectaron diferencias en los resultados
entre los distintos grupos de dosis.
Boswellia serrata
Un estudio doble ciego cruzado (Kimmatkar N 2003) evaluó la eficacia del extracto de
Boswellia Serrata (árbol frecuente de la India) en 30 pacientes con OA de rodillas por 8
semanas cada intervención. Observaron una mejoría del dolor, un incremento de la flexión
articular y una mayor distancia en la caminata.

Boswellia Curcumin
Un estudio doble ciego, cruzado (Badria FA 2002) evaluó la eficacia de un extracto de
Boswellia-curcumin (Boswellia carteri 37,5% y tumeric 500 mg) en 60 pacientes con OA de

21
rodillas. A los 3 meses se observó una mejoría significativa del dolor al caminar, con los
movimientos pasivos, grado de sensibilidad local y el edema articular.

Harpagophytum procumbens
En la revisión sistemática (Long L 2001), se mencionan 2 ECA, uno estudio (Guyader M 1984)
evaluó 50 pacientes con OA (no hay más datos clínicos) comparado con placebo, luego de un
mes hubo una mejoría de los parámetros a favor de la intervención. El segundo estudio
(Lecomte A 1992) evaluó 335 mg/día de Harpagophytum procumbens en 89 pacientes con
OA de columna y cadera, a los dos meses los resultados fueron favorables a la intervención.

Un estudio doble ciego (Leblan D 200) de 4 meses de duración evaluó la eficacia del
Harpagophytum procumbens (2,610 mg /día) en la OA de rodilla y cadera comparado con la
diacerína (100 mg/día). Al final del período hubo una mejoría de los parámetros en ambos
grupos, sin diferencias significativas, excepto en el uso de los AINES y analgésicos que fue
menor en el grupo del Harpagophytum. No hay datos según el sitio de la OA por lo que no se
puede valorar el efecto de las intervenciones en la OA de rodilla.

Willow Bark
Un estudio (Schmid B 2001) doble ciego evaluó la eficacia de Willow Bark (extracto de Salix
purpurea x daphnoides, corresponde a 240 mg de salicin/día) comparado con placebo por 2
semanas en 78 pacientes con diagnóstico de OA de cadera y/o rodilla. La final del estudio
observaron una mejoría significativa del dolor medido con escala WOMAC y VAS en el grupo
de la intervención. No se discriminan los resultados según el sitio de la OA. Los autores
concluyen que el willow bark produce un efecto analgésico moderado y fue bien tolerado.
Ginger
En la revisión sistemática (Long L 2001), menciona los resultados de un estudio cruzado
(Bliddal H 2000) que evaluó 67 pacientes con OA de cadera y/o rodilla por 3 semanas
comparando extracto de ginger (170 mg/día) con 400 mg de ibuprofeno y con placebo. La
efectividad de los resultados medidos con VAS al final de los 3 períodos fue
Ibuprofeno>ginger>placebo (p<0,0001). No hubo diferencias entre el ginger y el placebo.
Un estudio doble ciego (Altman RD 2001) evaluó un extracto concentrado de dos especies de
ginger (Zingiber officinale y Alpina galanga) en 261 pacientes con OA de rodilla con dolor
moderado a severo. A las 6 semanas se observó una mayor reducción de dolor en el grupo
de la intervención (63%) comparado con el placebo (50%). No hubo diferencias en la calidad
de vida, y los pacientes que recibieron ginger presentaron mayor número de efectos adversos
gastrointestinales que los del placebo (59 vs 21 pacientes).
Un estudio reciente cruzado (Wigler I 2003) con 29 pacientes con OA de rodilla evaluó la
eficacia de un extracto de ginger (Zingiberis Rhizoma 250 mg/día) comparado con placebo. A
los 3 meses no se observó diferencias en ambas intervenciones, pero al los 6 meses el grupo
del ginger mostró una mejoría significativa del dolor.

22
Conclusiones

La evidencia sobre la eficacia de los distintos preparados de hierbas en la OA de rodillas es


por el momento deficiente, dada la gran heterogeneidad de los datos de los estudios, la baja
calidad de algunos estudios, el bajo número de participantes, la falta de datos metodológicos
y la falta de discriminación de los resultados según los sitios de OA afectados en la población
estudiada.
Hay que considerar además que los preparados de hierbas presentan una gran variabilidad
en su preparación y modo de acción, por lo que es difícil “estandarizar” su eficacia y
seguridad.

Referencias

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Rheumatol 2003; 22(4-5): 285-288. Review.
Gemmell HA, Jacobson BH, Hayes BM. Effect of a topical herbal cream on osteoarthritis of the
hand and knee: a pilot study. J Manipulative Physiol Ther 2003;26(5): e15.
Cohen M, Wolfe R, Mai T, Lewiss D. A randomized, double blind, placebo controlled trial of a
topical cream containing glucosamine sulfate, condroitin sulfate and camphor for ostearthritis
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Knuesel O, Weber M, Suter A. Arnica montana gel in osteoarthritis of the knee: an open,
multicenter clinical trial. Adv Ther 2002; 19(5): 209-218. (NO??

Jung YB, Roh KJ, Jung JA, Jung K, Yoo H, Cho YB, Kwak WJ, Kim DK, Kim KH, Han CK.
Effect of SKI 306X, a new herbal anti-arthritic agent, in patients with osteoarthritis of the knee:
a double-blind placebo controlled study. Am J Chin Med 2001; 29(3-4): 485-491.

Kimmatkar N, Thawani V, Hingorani L, Khiyani R. Efficacy and tolerability of Boswellia serrata


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Badria FA, El-Farahaty T, Shabana AA, Hawas SA, El-Batoty MF. Boswellia-curcumin
preparation for treating knee osteoarthritis: A clinical evaluation. Alt Compl Therapy 2002; 8(6):
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Leblan D, Chantre P, Fournie B. Harpagophytum procumbens in the treatment of knee and hip
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Schmid B, Ludtke R, Selbmann HK, Kotter I, Tschirdewahn B, Schaffner W, Heide L. Efficacy
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Wigler I, Grotto I, Caspi D, Yaron M. The effects of Zintona EC (a ginger extract) on


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Zochling J, March L, Lapsley H, Cross M, Tribe K, Brooks P. Use of complementary medicines
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Ernst E. Complementary medicine. Curr Opin Rheumatol 2003; 15(2): 151-155. Review.

24
Tablas de evidencia
Conclusiones/
Detalles del Metodos Población / Resultados comentarios
estudio Intervenciones

Little CV. Búsqueda de literatura Población Cuatro de los cinco estudios eran de diseño en grupos paralelos, mientras uno era un estudio cruzado (cross-over) (Ferraz Efectos adversos
Desde 1966 Pacientes con 1991). Dos estudios compararon insaponificables de palta/soja con un placebo no especificado (Blotman 1997, Maheu No se describió ningún
1998); uno comparó Reumalex con un placebo de fosfato de calcio (Mills 1996); uno comparó capsaicina tópica con un
2001 MEDLINE, EMBASE, diagnóstico de efecto secundario grave.
placebo constituido por crema vehículo (Deal 1991); y uno comparó Petiveria alliacea (té de tipi) con Imperata exaltata,
CISCOM, AMED, osteoartritis. usada como té placebo (Ferraz 1991).
Revisión CINAHL, Registro Tipi Conclusiones
sistemática Cochrane de Ensayos Intervenciones Ferraz (Ferraz 1991) encontró que, tanto los pacientes que recibieron té de tipi como los pacientes que recibieron té La evidencia en apoyo de la
Cochrane Controlados (Cochrane Terapias que utilicen placebo mostraron cierta mejoría, aunque no se encontró ninguna diferencia significativa en los efectos del tratamiento palta-soja insaponificables
Controlled Trials Register - cualquier tipo de hierbas entre los dos grupos. El estudio era pequeño (n = 20) y proporcionó pocos detalles respecto a los criterios de inclusión. No para el tratamiento de la
Calidad CCTR-), Cochrane comparado con placebo, se especificaron las escalas con las que se cuantificaron los resultados de dolor. osteoartritis es convincente,
(++) Musculoskeletal Specialized por cualquier tipo de vía Capsaicina pero la evidencia en apoyo
En el estudio de Deal (Deal 1991), los pacientes del subgrupo con OA mostraron una mejoría mayor mientras estaban
Register, Dissertation de administración. usando capsaicina, comparada con el placebo. Las diferencias entre los grupos a favor de la capsaicina fueron: porcentaje
de otras intervenciones a
Financiación Abstracts, BIDS ISI, “ intervención con de cambio en la EAV (DM -13.90, IC del 95%: -32.390, 4.590); cambio en la escala de dolor categórica (DM -0.350, IC base de hierbas es
Multiple sources Cochrane Complementary hierbas” incluye todo tipo del 95%: -0.799,0.099); evaluación global por parte del médico (DM 0.390, IC del 95%: -0.100, 0.880). insuficiente para
of funding. Medicine Fields Specialized de extracto de plantas, Reumalex recomendar o desaconsejar
Bournemouth Register. excepto homeopatía, Mills (Mills 1996) proporcionó datos separados para su subgrupo de OA para las diferencias en la puntuación de dolor su uso.
University UK. Sistema de evaluación de la aromaterapia o cualquier AIMS 2 y para las diferencias en las puntuaciones Ritchie modificadas. A l final del período de tratamiento, la diferencia
Laing Foundation calidad de estudios tipo de preparación en las puntuaciones de dolor AIMS 2 era mayor en los pacientes con Reumalex (DM -0.890, IC del 95%: -1.727, -0.053). Limitaciones
Cuando esta medida se repitió usando una puntuación de dolor basal que se había promediado durante los dos meses
a través del Escala de Jadad sintética de derivados de anteriores al estudio, el grupo con Reumalex mostró una diferencia aún mayor (DM -1.040, IC del 95%,: -1.945, -0.135).
Todos los estudios tenían
Department of plantas. Aunque la puntuación de Ritchie modificada mostró una diferencia estadísticamente significativa a favor de todos los calidad B
Complementary Tablas de evidencia pacientes con Reumalex del estudio (p = 0.0300) este no fue el caso para los pacientes en el subgrupo OA (DM -0.590, IC
Medicine, Si del 95%,: -2.896, 1.716). Los registros diarios de la utilización de analgésicos para todo el grupo mostraron un pequeño
University aumento en aquellos pacientes a los que se les administraba Reumalex, comparados con una pequeña disminución en los
Medicine, que recibieron placebo. No se presentaron los datos separados para el subgrupo OA.
Southampton Palta/soja insaponificables
Blotman (Blotman 1997) y Maheu (Maheu 1 998) compararon los efectos de insaponificables de palta-soja (PSI) con
University placebo, en un total de 327 pacientes con osteoartritis. Se combinaron los resultados para el consumo de AINEs, para las
Hospital. puntuaciones de dolor en escala analógica visual y para el índice funcional. No se encontró ninguna heterogeneidad
estadísticamente significativa entre los dos estudios.
Consumo de AINEs
El consumo de AINEs se comparó al final del período de tratamiento en ambos estudios. El RR combinado, calculado
usando un modelo de efectos fijos, fue 0.71 (IC del 95%: 0.57, 0.89), ji cuadrado = 1.77, p >0.05. Como el período de
tratamiento en cada estudio era diferente (90 días versus 6 meses) este resultado también se comparó en el único momento
común (día 60 en el estudio de Blotman, comparado con los meses uno a dos en el estudio de Maheu). El RR combinado
en este intervalo de tiempo fue 0.77 (IC del 95%: 0.56, 1.04), ji cuadrado = 0.88, p >0.05. Blotman (Blotman 1997)
también informó las siguientes diferencias entre grupos: una d osis acumulativa más baja de AINEs en el grupo con PSI
entre los días 45-90 (DM -442.000, IC del 95%,: -726.674, -157,326); menos días con AINEs en el grupo PSI a lo largo
del estudio (DM -4.700, IC del 95%,: -8.024, -1.376); una dosis diaria promedio más baja de AINEs entre los días 45-90
(DM -24.000, IC del 95%,: -37.764, -10.236).
Puntuación de dolor
El dolor fue medido con una EAV de 100 mm en ambos estudios. Las DPM agrupadas, calculadas usando un modelo de
efectos fijos fue -7.606 años (IC del 95%: -11.794, -3.418) Ji cuadrado 1.04, p >0.05. Maheu (Maheu 1998) también notó
una mayor diferencia entre los pacientes con OA de cadera (DM -13.800, IC del 95%: -25.218, -2.382) comparados con
los pacientes con OA de rodilla (DM -7.100, IC del 95%,: -14.447, 0 .247).
Índice funcional
El índice funcional de Lequesne (IFL) se usó como una medida de función general y ambos estudios encontraron
diferencias estadísticamente significativas en esta puntuación en apoyo del grupo PSI. La DPM combinada fue -1.693 (IC
del 95%: -2.408, -0.977), ji cuadrado 0.89 p >0.05. La discapacidad funcional, medida con una EAV de 100mm (Maheu
1998) también mostró una mayor mejoría en los pacientes que tomaron PSI (DM -13.200, IC del 95%,: -20.003, -6.397).
25
1998) también mostró una mayor mejoría en los pacientes que tomaron PSI (DM -13.200, IC del 95%,: -20.003, -6.397).
Evaluación global
Al final de cada estudio, los pacientes y los médicos (Maheu 1998) o el investigador (Blotman 1997) hicieron una
evaluación global de cinco puntos. Un número mayor de pacientes en el grupo de PSI del estudio de Maheu (Maheu 1998)
tasó la eficacia como "muy buena" o "b uena" (53% frente a 30%, p = 0.002). De forma similar, los pacientes que
recibieron PSI en el estudio de Blotman (Blotman 1997) consideraron con mayor frecuencia la eficacia como "buena o
muy buena" (60.5% frente a 34.2%, p <0.01). La evaluación por parte del médico (Maheu) o el investigador (Blotman
1997) se registró como "mejoría marcada o leve" (53% con PSI versus 30% con placebo, p <0.01) y como "muy buena o
buena" (51.3% con PSI versus 32.9% con placebo, p <0.01), respectivamente.
No fue posible extraer conclusiones firmes de los estudios individuales, pero dos estudios de palta (aguacate) / soja
insaponificables mostraron efectos beneficiosos sobre el índice funcional, el dolor, el consumo de AINEs y la evaluación
global.

Long L. Búsqueda de literatura Población Articulin F Efectos adversos


MEDLINE, EMBASE, Pacientes con (fórmula herbomineral ayurdévica con Withania somnifera root (450 mg), Boswellia serrata oleo gum resin (100mg), Se presentan dos tablas con
2001 Biosis, CINAHL, Cochrane diagnóstico de carcoma longa rhizome (50mg) y zinc (50mg) un resumen de los efectos
Un estudio (Kulkarni et al. 199) cruzado con 42 pacientes con OA (no discrimina sitio) recibieron intervención por 3
Library . osteoartritis (no hay meses, mejoraron el dolor y la discapacidad significativamente.
adversos.
Revisión Sistema de evaluación de la discriminación de los Avocado/soybean unsaponifiables (ASU)
sistemática calidad de estudios sitios afectados). Un estudio (Blotman 1997) evaluó por 3 meses pacientes con OA de cadera y rodillas con 300 mg de ASU vs placebo, Conclusiones
Escala de Jadad (Se excluyeron casos de mejoraron la funcionalidad y la reducción del consumo de AINES, los resultados fueron más evidentes en la OA de Algunos tipos de
Calidad dolor lumbar y OA cadera. Otro estudio (Maheu E 1998) evaluó 164 pac con OA de cadera y rodillas por 6 meses con 300 mg de ASU vs hierbas podrían ser una
(-) Tablas de evidencia cervical y de columna placebo. Hubo una mejoría general a favor de la intervención y principalmente en los pac con OA de cadera. terapia alternativa para loa
Si Capsaicina pacientes con OA.
(derivado del hot chilli peppers). Un metaanálisis con 3 ECA evaluaron la eficacia en pacientes con OA. Todos observan
Financiación Intervenciones
una mejoría del dolor y sensibilidad con tratamiento local con capsaicina. Otro estudio (Altman 1994) evaluó 113
No hay datos Hierbas (no se incluyeron pacientes con OA de rodilla, tobillo, codo, carpo y hombro. A los 3 meses observó una mejoría del dolor, sensibilidad y Limitaciones
preparados parenterales) funcionalidad articular. No hay discriminación de la
Devil`s Claw población incluida de cada
(Harpagophytum procumbens) Un estudio (Gudayer M 1984) con 50 pac con OA tomaron 400 mg de Harpagophytum intervención, los datos de
comparado con placebo, por 1 mes mejoraron el dolor comparado con el placebo. Otro estudio (Lecomte A 1992) evaluó los resultados tampoco están
335 mg de Harpagophytum en 89 pac con OA. A los dos meses hubo una mejoría del dolor y un aumento de la movilidad discriminados.
en la columna y articulación coxofemoral en le grupo tratado con la intervención.
Eazmov
Los datos están en forma
(preparación de hierbas ayurdévica con Cyperus rotundus, Tinospora cordifolia, Saussurea lappa, Picrorrhyza kurroa y narrativa.
Zingiber officiniale) Un estudio (Biswas NR 1998) evaluó esta hierba comparado con diclofenac en pac con OA (n=31) y
otros con artritis no específica o artritis reumatoidea. A los 6 meses los resultados fueron favorables al diclofenac
comparado con el eazmov.
Ginger
Un estudio cruzado (Bliddal H 2000) evaluó 67 pac con OA con extracto de ginger (170 mg) vs ibuprofeno vs placebo,
observándose mejoría del dolor en el grupo del ibuprofeno comparado con los otros dos. No hubo diferencias entre los
grupos del ginger y placebo.
Gitadyl
(Preparación con hierbas con 110 mg de feverfew, 90 mg american aspen y 60 mg milfoil). Un estudio cruzado (Rytigg K
1991) evaluó gitadyl vs ibuprofeno, no encontrando diferencias en los resultados medidos a los 21 días.
Phytodolor
(Fórmula de hierbas mixtas con extracto de Populus tremula, Fraxinus excelsior y Solidago virgaurea) Un metanálisis
(Ernst E 1999) incluyó 6 estudios con Phytodolor en la OA y observó que el mismo fue tan efectivo como el
antiinflamatorio y con menos efectos adversos.
Reumalex
(preprarado de hierbas que contiene Pulv White Willow bark 100mg, Pulv Guaiacum resin BHP 40 mg, Pulv Black
Cohosh BHP 35 mg, Pulv Ext Sarsparilla 25mg y Pulv Ext Poplar Bark 17 mg y equivalente a 20-40 mg AAS). Un
estudio (Mills S 1996) evaluó 82 pac con OA y reumalez vs placebo, observando a los dos meses una mejoría del dolor y
de la escala AIMS en el grupo de la intervención.
Stinging nettle
(tópico de Urtica dioica) Un estudio (Randall C 2000) de 2 7 pac con OA de base del pulgar o del índice recibieron
Stinging nettle en crema tópica vs placebo, no observaron diferencias entre los grupos al final del estudio.

26
Willow Bark
(Salicin) Un estudio (Schmidt B 1998) evaluó 78 pacientes hospitalizados con 2 comprimidos por día de Willo Bark (240
mg de salicin) vs placebo por dos semanas, observando una mejoría de funcionalidad articular, todos los pacientes además
recibieron terapia física en forma regular.

Ernst E Búsqueda de literatura Población Se localizaron 4 estudios Efectos adversos


MEDLINE, EMBASE, Pacientes con Blotman 1997 un ECA de 3 meses de duración, 300 mg/día de ASU vs placebo en 163 pacientes con OA de cadera y Fueron leves
2003 Biosis, AMED (British diagnóstico de rodillas. Observaron reducción del consumo de AINES, mejoría general, mejoría del índice funcional. Los cambios en el gastrointestinales sin
dolor fueron similares en los dos grupos. No hay datos según localización de la OA. Pocos efectos adversos
Library), CISCOM, osteoartritis. diferencias entre los grupos
gastrointestinales leves, en forma similar en ambos grupos.
Revisión Cochrane Library (hasta Maheu 1998 Un ECA de 6 meses de duración, 300 mg/día de ASU vs placebo en 164 pacientes con OA de cadera y evaluados.
sistemática 2002). No restricción Intervenciones rodillas. Al final hubo mejría significativa del índice funcional de Lequesne. La mejoría fue mayor en pacientes con OA
idiomática. Búsqueda de Avocado/soybean de cadera que de rodillas. Conclusiones
Calidad referencias de citas. unsaponifiables (ASU) Appelboom 2 001 un ECA de 3 meses de duración con 260 pacientes con OA de rodillas, recibieron 300 mg/600 Hay una tendencia favorable
(+) Sistema de evaluación de la mg/placebo. Observaron una disminución significativa del uso de AINES, mejoría del dolor y del índice funcional de de los ASU en la OA a corto
calidad de estudios Lequesne en los grupos de intervenciones activas comparado con el placebo, con una tendencia mayor en le grupo que plazo, el único estudio a
recibió la mayor dosis. Los efectos adversos fueron a nivel gastrointestinal y leves, sin diferencias entre los 3 grupos.
Financiación Escala de Jadad Lequesne 2001 un ECA de 2 años de duración con 163 pacientes con O A de caderas, recibieron 300 mg/día vs placebo. El
largo plazo no demostró
No hay datos resultado primario fue la distancia del espacio articular, no hubo diferencias entre los grupos, así como en las medidas efectos beneficiosos.
Tablas de evidencia funcionales ni en el dolor. Los efectos adversos fueron a nivel gastrointestinal y l eves, sin diferencias entre los 2 grupos Los efectos adversos fueron
Si leves.
Se necesitan más estudios
para evaluar la eficacia de
los ASU en la OA.

Limitaciones
Datos heterogéneos.
Volumen de la evidencia es
escaso y un solo estudio es a
largo plazo.

27
Estudios excluidos

Referencia Tipo de estudio Comentarios de exclusión


Maheu E, Mazieres B, Valat JP, Loyau G, Le Loet X, Ensayo clínico aleatorizado incluído en la Revisión
Bourgeois P, Grouin JM, Rozenberg S. Symptomatic sistemática Cochrane
efficacy of avocado/soybean unsaponifiables in the
treatment of osteoarthritis of the knee and hip: a
prospective, randomized, double-blind, placebo-
controlled, multicenter clinical trial with a six-month
treatment period and a two-month followup
demonstrating a persistent effect. Arthritis Rheum 1998;
41(1): 81-91.
Blotman F, Maheu E, Wulwik A, Caspard H, Lopez A. Ensayo clínico aleatorizado incluído en la Revisión
Efficacy and safety of avocado/soybean unsaponifiables sistemática Cochrane
in the treatment of symptomatic osteoarthritis of the knee
and hip. A prospective, multicenter, three-month,
randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rev
Rhum Engl Ed 1997; 64(12): 825-834.
Wegener T, Lupke NP.Treatment of patients with Estudio abierto, de Los resultados no
arthrosis of hip or knee with an aqueous extract of devil's vigilancia discriminan según sitio de la
claw (Harpagophytum procumbens DC.). Phytother Res OA
2003; 17(10): 1165-1172.
Appelboom T, Schuermans J, Verbruggen G, Henrotin Y, Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
Reginster JY. Symptoms modifying effect of sistemática de Ernst E
avocado/soybean unsaponifiables (ASU) in knee
osteoarthritis. A double blind, prospective, placebo-
controlled study. Scand J Rheumatol 2001; 30(4): 242-
247.).
Singh BB, Mishra LC, Vinjamury SP, Aquilina N, Singh Estudio quasi-experimental Estudio quasi-experimental
VJ, Shepard N. The effectiveness of Commiphora mukul
for osteoarthritis of the knee: an outcomes study. Altern
Ther Health Med 2003; 9(3): 74-79.

Chantre P, Cappelaere A, Leblan D, Guedon D, Ensayo clínico aleatorizado Datos duplicados de otro
Vandermander J, Fournie B. Efficacy and tolerance of estudio
Harpagophytum procumbens versus diacerhein in
treatment of osteoarthritis. Phytomedicine 2000; 7(3):
177-183.
Chrubasik S, Thanner J, Kunzel O, Conradt C, Black A, Estudio abierto, de estudio de vigilancia
Pollak S. Comparison of outcome measures during vigilancia postmarketing
treatment with the proprietary Harpagophytum extract
doloteffin in patients with pain in the lower back, knee or
hip. Phytomedicine 2002; 9(3): 181-194.

28
3.4.5. Acupuntura
Introducción

La Acupuntura es una modalidad no farmacológica que cada vez se utiliza más en las
enfermedades musculoesqueléticas como la osteoartritis. Aunque la seguridad de la
acupuntura está bien documentada la eficacia de la misma en la OA de rodillas es todavía
incierta.

Resultados de revisiones sistemáticas y/o metaanálisis

Una revisión sistemática (Fernández Infante A 2002) sobre la acupuntura en la OA de rodillas,


evaluó 4 estudios aleatorizados, de los cuales dos compararon acupuntura con no tratamiento
observándose una mejoría del dolor a favor de la intervención.

Otros dos estudios de baja calidad metodológica compararon la acupuntura con placebo o la
falsa acupuntura siendo los resultados contradictorios.
No se detectaron estudios que compararan la acupuntura con tratamiento convencional.

Otras revisiones sistemáticas (Ezzo J 2001, Ernst E 1997) evaluaron 7 y 4 estudios


respectivamente observando resultados inconsistentes entre ellos.

Resultados de ECA (actualizaciones de la RS si la hubiera)

Un estudio clínico aleatorizado (Tukmachi 2004) evaluó 30 pacientes con acupuntura sola,
acupuntura más medicación sintomática y otro grupo de medicación sintomática por 5
semanas y luego acupuntura. Observándose a las 4 semanas una mejoría del dolor, la rigidez
y la valoración general por el paciente en los grupos que reciben acupuntura.

Otro estudio (Ng MM 2003) evaluó acupuntura eléctrica comparado con TENS y placebo, la
mejoría del dolor fue a favor de las intervenciones, pero los resultados se evaluaron a las 2
semanas.

Un estudio cínico no aleatorizado (Tillu A 2002) de baja calidad metodológica comparó


acupuntura con placebo y observó una mejoría del dolor en los pacientes que recibieron
acupuntura.

Conclusiones

No existe suficiente evidencia sobre la eficacia de la acupuntura en la OA de rodilla, los pocos


estudios son de regular calidad metodológica, a corto plazo y con poco número de población
estudiada. Son necesarios más estudios prospectivos bien diseñados para determinar el
verdadero papel de la acupuntura en el manejo de la OA de rodilla.

29
Referencias

Fernandez Infante A, García Olmos L, Gonzalez Gamarra A, Meis Meis RJ, Sanchez
Rodriguez BM. Efectividad de la acupuntura en el tratamiento del dolor en la artrosis de
rodilla. Atención Primaria 2002; 30(10):602-608.
Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, Lao L, Kaplan G, Hochberg M, Berman B. Acupuncture for
osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001; 44(4): 819-825. Review.

Ernst E. Acupuncture as a symptomatic treatment of osteoarthritis. A systematic review.


Scand J Rheumatol 1997; 26(6): 444-447. Review.
Puett DW, Griffin MR. Published trials of nonmedicinal and noninvasive therapies for hip and
knee osteoarthritis. Ann Intern Med 1994; 121(2): 133-140. Review.
Philadelphia Panel Evidence-Based Clinical Practice Guidelines on Selected Rehabilitation
Interventions for Knee Pain. Physical Therapy Volume 81 · Number 10 · October 2001

Tukmachi E, Jubb R, Dempsey E, Jones P. The effect of acupuncture on the symptoms of


knee osteoarthritis--an open randomised controlled study. Acupunct Med 2004; 22(1): 14-22.
Ng MM, Leung MC, Poon DM. The effects of electro-acupuncture and transcutaneous
electrical nerve stimulation on patients with painful osteoarthritic knees: a randomized
controlled trial with follow-up evaluation. J Altern Complement Med 2003; 9(5): 641-649.
Tillu A, Tillu S, Vowler S. Effect of acupuncture on knee function in advanced osteoarthritis of
the knee: a prospective, non-randomised controlled study. Acupunct Med 2002; 20(1): 19-21.

30
Tablas de evidencia

Detalles estudio Metodos intervenciones Población Resultados Conclusiones / Comentarios

Tukmachi E Aleatorizado N=30 Dolor (VAS) disminuyó en forma Abandonos


Si (en bloques) Criterios de inclusión significativa en los 3 grupos que 4 abandonos
2004 Enmascaramiento Personas >18 años recibieron acupuntura (no en el primer 1 paciente violó protocolo, se excluyó del análisis
Si (sobres con asignación al grupo) OA de rodillas (Grado I-III) período del grupo C). final
UK Análisis por intención de tratar (AIT) Duración 6 meses o más
No Diagnóstico con clínica y Rx (Kellgren Dolor (WOMAC) disminuyó Efectos adversos
ECA abierto Grupo A (n=10) & Lawrence grado IV) significativamente en los 3 grupos. No hubo
Acupuntura sola Previa no respuesta a tratamiento
Calidad Grupo B (n=10) No tto previo con acupuntura Rigidez (WOMAC) disminuyó Conclusiones
(4) Acupuntura + medicación sintomática Criterios de Exclusión significativamente en los 3 grupos, La acupuntura manual y eléctrica mejoró
Grupo C (n=10) Embarazo aunque menos dramática en le grupo A. significativamente los síntomas en los pacientes
Nivel evidencia Medicación sintomática por 5 Otros diagnósticos de artritis con OA de rodillas, tratados, sin perderse el efecto
(Oxf) 1C semanas y luego acupuntura Marcapasos Evaluación general por paciente al mes de seguimiento.
Via Alergia a metal Mejoría luego de las 5 semanas
Financiación Transcutánea (manual y estimulación Historia de prótesis o daño de Grupo A: 61% limitaciones
No hay datos eléctrica) válvulas cardíacas Grupo B: 83% Estudio a corto plazo.
Duración Hemofilia Grupo C: 88% Pocos pacientes por grupo, poco poder.
2 veces por semana por 5 semanas Uso de anticoagulantes, corticoides Evaluación general por acupunturista
Ultimo control clínico a las 9 semanas Demencia, enfermedades Mejoría luego de las 5 semanas
psiquiátricas o graves Grupo A: 69%
Diabetes no controlada Grupo B: 76%
Enfermedades de piel Grupo C: 75%
NG MM Aleatorizado N=24 Dolor (escala numérica) Abandonos
Si (“drawing a piece of paper”??))Criterios inclusión (resultado final –basal intragroup) No hay datos, parece que no se pierde ninguno.
2003 Enmascaramiento no hay datos Dolor de rodillas durante el mes Grupo A
Análisis por intención de tratar (AIT)
previo. -29% (p=<0,01), se mantuvo a las 2 Efectos adversos
China no hay datos Crepitación articular semanas de seguimiento –31% No hay datos
Rigidez matinal <30 minutos Grupo B
ECA ciego simple Grupo A (n=8) Agrandamiento óseo -28% (p=<0,01) a las 2 semanas –15% Conclusiones
Electroacupuntura (2 Hz) Condición estable. (NS) La acupuntura eléctrica y el TENS fueron efectivos
Calidad Grupo B (n=8) Grupo C: No cambios para reducir el dolor de OA de rodillas.
2 TENS Criterios exclusión
Nivel evidencia Grupo C (n=8) Otras enfermedades reumáticas, Rango de movimiento de rodilla Limitaciones
(Oxf) 1C Control (educación) mentales, neurológicas o psiquiátricas No hubo cambios en los 3 grupos Estudio a corto plazo.
Vía Inyección intraarticular de corticoides Pocos pacientes por grupo, poco poder.
Transcutánea 3 meses previos Cambios en la escala de TUGT (Time Faltan datos de seguimiento
Financiación Duración Marcapasos Up and Go Test)
Department of Días alternantes 8 sesiones por 2 Haber recibido acupuntura o TENS 3 Grupo A
Rehabilitation semanas meses previos Mejoría significativa (11%) (p<0,01) a las
Sciences The Hong Inhabilidad para entender las 2 semanas 9% (NS)
Kong polytechnic instrucciones Grupo B
University Hubo mejoría pero NS
Grupo C: No cambios

31
Detalles estudio Metodos intervenciones Población Resultados Conclusiones / Comentarios

Tillu A Aleatorizado N=75 Mejoría de los parámetros en forma Abandonos


No, ingreso consecutivo N final= 60 significativa a favor del grupo de la No hay datos, parece que no se pierde ninguno.
2002 intervención
Enmascaramiento No Criterios inclusión Media de cambio de las escalas según Efectos adversos
Bedford AIT No Pacientes con OA de rodillas severa basal de dos grupos (p valor diferencias No hubo efectos adversos mayores.
en lista de espera de cirugía. intergrupo)
EC no aleatorizado Grupo A (n=37) HSS (hospital Special Surgery) Knee Conclusiones
Acupuntura Criterios exclusión score (0-100) La acupuntura mejora los parámetros de dolor en
Calidad 1 (SP9/SP10/ST36/ST34/LI4) Limpieza artroscópica 6 meses previo, Grupo A=9,5 (10) p=<0,0001 pacientes con OA en lista de espera para la cirugía
Grupo B (n=38) inyección de corticoides intraarticular Grupo B=-2,0 (4)
Nivel evidencia Control 3 meses previo, acupuntura 1 año Limitaciones
(Oxf) 2B previo, otras enfermedades. Tiempo de caminata de 50 metros Estudio a corto plazo.
Vía Grupo A=2,5 (10) p=<0,0001 Pocos pacientes por grupo, poco poder.
Financiación Transcutánea Grupo B=-3,0 (3) Faltan datos de seguimiento.
No hay datos Duración Instrumentos de medición utilizados ad hoc (no
2 meses Tiempo para subir 20 escalones validados)
Grupo A=2.0 (6) p=0,0002
Grupo B=-2,0 (3)

Dolor por VAS (0-10)


Grupo A=1,0 (2,6) p=0,0001
Grupo B=-0,2 (0,6)

Fernandez Infante Búsqueda de literatura Población Se identificaron 7 estudios potenciales Efectos adversos
A Desde 1966-2000 Pacientes con OA de rodilla de los cuales 4 se incluyeron en el No hay datos
2002 MEDLINE, Cochrane Complementary análisis final.
Medicine Fields Specialized Register. Intervenciones Conclusiones
Revisión Sistema de evaluación de la calidad Acupuntura comparada con no Acupuntura frente a no tratamiento No hay suficiente evidencia sobre esta intervención,
sistemática de estudios tratamiento/ falsa acupuntura o Dos estudios observaron una mejoría del faltan más estudios bien diseñados.
Lista de criterios recomendados del tratamiento convencional. dolor, sólo uno de ellos fue de alta
Calidad Grupo Cochrane de revisiones de calidad. Limitaciones
(+) espalda (Van Tulder MW) sólo Pocos estudios sobre el tema
utilizaron 8/10 Acupuntura frente a placebo o falsa Baja calidad y gran heterogeneidad de los datos.
Financiación acupuntura
No hay datos Tablas de evidencia Se identificaron dos estudios, ambos de
Si baja calidad, uno mostró efectos
beneficiosos y el otro que no había
diferenciasentre los grupos.

Acupuntura frente a tratamiento


convencional
No se identificaron estudios

32
Detalles estudio Metodos intervenciones Población Resultados Conclusiones / Comentarios

Ezzo J Búsqueda de literatura Población 7 estudios (n=393 pacientes con OA de Efectos adversos
Desde 1966-1999 Pacientes con diagnóstico
de rodilla) 5/7 estudios no dan resultados de efectos adversos.
2001 MEDLINE, EMBASE, Psychlist, osteoartritis. Todos evaluaron dolor, 6 funcionalidad Dos estudios refieren efectos adversos leves..
Mantis, Science Citation Index, articular y ninguno autoevaluación del
Revisión CAMPAIN (Complementary and Intervenciones paciente. Conclusiones
sistemática Alternative Medicine and Pain), CCTR Acupuntura comparado con grupos La evidencia existente sugiere que la acupuntura
(Registro Cochrane de Ensayos control/placebo/falsa acupuntura/ puede ayudar en el tratamiento de la OA de rodilla,
Calidad Controlados) y Cochrane activos Calidad pero se necesitan más estudios bien diseñados
(+) Complementary Medicine Fields 4 estudios fueron de baja calidad, no para confirmar o no su eficacia.
Specialized Register. hubo descripción de metodología
Financiación Sistema de evaluación de la calidad utilizada. Limitaciones
NIH de estudios Estudios a corto plazo.
Escala de Jadad Dos estudios compararon acupuntura vs Baja calidad metodológica
lista de espera, en ambos la intervención No se metaanalizan los resultados.
Tablas de evidencia mejoró el dolor y la funcionalidad, pero al No hay datos de efectos adversos.
Si ser de baja calidad metodológica la
evidencia es limitada (nivel 3)
Tres estudios de alta calidad
compararon acupuntura real vs falsa
acupuntura, dos mostraron mejoría del
dolor en el grupo de la intervención, pero
los tres estudios mostraron resultados
ambiguos en la funcionalidad articular.
Dos estudios compararon acupuntura vs
terapia física, siendo los resultados
inconclusos.
Los estudios tuvieron una duración de 1-
3 meses.
Ernst E Búsqueda de literatura Población Se identificaron 13 estudios, cuyos Efectos adversos
Desde 1966-1996 No bien definida, “osteartritis” (cadera, resultados son contradictorios, 7 No hay datos
1997 MEDLINE, CISCOM. rodilla, columna cervical, articulación muestran un efecto beneficioso y 6 no.
Sistema de evaluación de la calidad trapziometacarpiana). Pacientes con Conclusiones
Revisión de estudios OA sintomática. No hay evidencia de la eficacia de la acupuntura en
sistemática No hay datos el manejo de los pacientes con OA.
Intervenciones
Calidad Tablas de evidencia Acupuntura vs falsa Limitaciones
(-) Si acupuntura/control/otros Revisión sobre osteoartritis.
Mala calidad metodológica
Financiación Heterogeneidad de datos
No hay datos

AIT (análisis por intención de tratar)

NS (no significativo)

33
Estudios excluidos

Referencia Tipo de estudio Comentarios de exclusión


Berman BM Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
2001 sistemática de Ezzo J 2001
Singh Ensayo clínico aleatorizado Es el mismo estudio de
2001 Estudio de regresión Berman BM 1999
Tillu A Ensayo clínico aleatorizado Compara dos técnicas de
2001 acupuntura entre sí.
Takeda W Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
1994 sistemática de Ezzo J 2001 y
de Fernandez Infante A 2002
Yurtkuran M Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
2002 sistemática de Fernandez
Infante A 2002
Christensen BV Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
1992 sistemática de Fernandez
Infante A 2002
Gaw AC Ensayo clínico aleatorizado Incluido en la revisión
1975 sistemática de Ernst E 1997
Berman BM Estudio piloto Informe preliminar
1995
Kumar AM Descripción de casos Descripción de casos
2002
Felson DT Revisión Comentario resumido del
2000 consenso de manejo de la OA
de la NIH
Boutron I Estudio comparativo de Estudio comparativo
2003 calidad de estudios
Brinkhaus B Descripción de diseño de Descripción de diseño de
2003 protocolo protocolo
Zherebkin VV. Ensayo clínico aleatorizado Idioma ruso. Variante de la
1998 acupuntura
Ammer K, Estudio comparativo Idioma alemán
1988
Fargas-Babjak AM Estudio comparativo Variante de la acupuntura
1992

Berman BM, Singh BB, Lao L, Langenberg P, Li H, Hadhazy V, Bareta J, Hochberg M. A


randomized trial of acupuncture as an adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee.
Rheumatology (Oxford). 1999; 38(4): 346-354.
Singh BB, Berman BM, Hadhazy V, Bareta J, Lao L, Zarow FM, Hochberg M. Clinical
decisions in the use of acupuncture as an adjunctive therapy for osteoarthritis of the knee.
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34
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advanced osteoarthritis of the knee--a prospective randomised trial. Acupunct Med. 2001;
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new insights. Part 2: treatment approaches. Ann Intern Med. 2000 Nov 7;133(9):726-37.
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osteoarthrosis patients. Lik Sprava. 1998 Dec;(8):149-51.
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therapy in ambulatory patients with gonarthrosis. Wien Med Wochenschr. 1988 Nov
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Fargas-Babjak AM, Pomeranz B, Rooney PJ. Acupuncture-like stimulation with codetron
for rehabilitation of patients with chronic pain syndrome and osteoarthritis. Acupunct
Electrother Res. 1992;17(2):95-105.

35
4. PREGUNTA 2. ¿Cuáles son las evidencias de que el paracetamol es: a) el
fármaco de primera elección en el control del dolor en la artrosis de
rodilla; b) efectivo sobre la progresión de la artrosis? Maria Rosa
González Crespo

4.1. Análisis de la pregunta


La población a la que va dirigida la pregunta es la población con artrosis de rodilla, y como
tal se buscó en las bases de datos bibliográficas, aunque también se incluyó el termino
artrosis en general, con el fin de aumentar el número de citas, que pudieran no incluirse
con el termino anterior. Como intervención se consideró paracetamol o acetominofen.
Como comparación se consideraron el resto de fármacos para la artrosis de rodilla. Como
outcome se consideraron 2, la reducción del dolor y la progresión radiológica o a prótesis
de rodilla.

4.2. Criterios de selección de estudios


Se seleccionaron ensayos clínicos (randomizados y controlados) y metaanálisis que
intentaran responder a la pregunta. Se seleccionaron todos los estudios de estas
características que incluyeran los términos paracetamol y artrosis de rodilla y que fueran
ensayos clínicos o metaanálisis evaluando eficacia medida por el dolor (no toxicidad) y
que fueran frente a otros fármacos (no exclusivamente frente a placebo)

4.3. Estrategia de búsqueda


PubMed Resultados
Acetaminophen[MeSH]
Limits: Publication Date from 2003/01/01 to 2004, 105
Clinical Trial
Acetaminophen[MeSH] AND osteoarthritis 9 (de ellos se seleccionaron 6 porque los otros no respondian a
Limits: Publication Date from 2003/01/01 to 2004, la pregunta
Clinical Trial
Cochrane- Revisiones sistemáticas
acetaminophen 61 revisiones (1 seleccionado sobre el tema)
Cochrane- Ensayos clínicos

1 osteoarthritis.mp. [mp=title, original title, abstract, 1950


mesh headings, heading words, keyword]
2-acetaminophen.mp. [mp=title, original title, abstract,
mesh headings, heading words, keyword] 1429

36
3 -1 and 2 67
4 -limit 3 to yr=2003 – 2004 2 (uno no tenia relación y otro repetido)
EMBASE-DRUG

1.exp KNEE OSTEOARTHRITIS/ 933

2.exp Paracetamol 15889

150 (De ellos se han seleccionado 7 artículos; el resto no tenían


relación con el tema, otros eran anteriores a 2003, uno estaba
repetido). De los 8 seleccionados, uno es una revisión
3-1 and 2 sistemática (dice), otro un ensayo clínico y el resto son artículos
generales sobre el tema que quizá no valgan pero quizá seria
conveniente leer. (hay uno que tal vez no pueda encontrar de
todos modos)

Total busqueda-articulos encontrados 222

Total busqueda articulos seleccionados 14

Se seleccionaron y estudiaron 14 artículos. De ellos se descartaron 8 por ser artículos


generales o por otras razones (aunque fueron muy útiles para encontrar bibliografía
secundaria no se les incluyo en el estudio- ver tabla de estudios excluidos), pero de todos
se hizo una búsqueda secundaria que localizó otros 2 artículos. Además incluimos un
articulo que constaba en todos los metaanalisis por ser el único de progresión radiológica.
La selección final incluye 9 artículos.

Descripción general de los estudios encontrados

Se seleccionaron 9 estudios válidos para el tema de la pregunta de estudio. De ellos 4


son metaanálisis y 5 ensayos clínicos. Son estudios de alta calidad, con un Jadad medio
de 4.

4.4. Tablas de Evidencia

Se exponen los 8 estudios seleccionados para contestar a la pregunta del estudio. Los
ensayos que incluyen los metaanálisis no están expuestos en la tabla, con excepción de
uno que por ser el único que se refiere a progresión radiológica nos ha parecido que
debíamos hacerle constar separadamente.
En la artrosis de rodilla, según la evidencia disponible los AINES son más eficaces para
el control del dolor que el paracetamol.

No esta claro si este efecto es mayor en los pacientes que tienen mayor dolor basal

37
Los beneficios de los AINES sobre el paracetamol son modestos La cuestión es si la
magnitud de esta diferencia es lo suficientemente grande para usar estos fármacos como
primera elección a pesar de su mayor cantidad de efectos secundarios.
En estos estudios se usaron dosis generalmente bajas para las dosis antiinflamatorias
usadas en Reumatología y no hubo diferencias en los efectos adversos entre los AINES y
el paracetamol. Además los pacientes estaban incluidos dentro de ensayos clínicos, que
son muy homogeneos, estan muy seleccionados y no son claramente representativos de
la población con artrosis.
Es necesario individualizar la terapia.
La utilización del paracetamol como fármaco de primera elección en artrosis de rodilla no
depende pues de su mayor eficacia (que no la tiene) sino de otros condicionantes que
pudieran ser relevantes en ese paciente (coste, seguridad, severidad de la enfermedad,
comodidad, preferencia del paciente)

Se debe también estudiar si el paracetamol a dosis altas puede producir toxicidad


gastrointestinal.
Aunque estos datos se basan en metaanálisis y ensayos clinicos, algunos de estos
estudios presentan problemas metodológicos como escaso número de enfermos, escaso
seguimiento, numerosas retiradas, corto periodo de lavado, dosis variables de fármaco o
diferencias entre los estudios en la forma de medir el outcome).

Hay otros dos estudios que se basan en encuestas a pacientes sobre sus preferencias
para tomar fármacos que disminuyen el dolor en la artrosis y que indican la preferencia de
los pacientes por los AINES frente a paracetamol (15-16).

No hay datos consistentes sobre el efecto del paracetamol o de los AINES en la


progresión radiológica de la artrosis de rodilla. El unico estudio disponible sobre el tema
indica que paracetamol es similar a naproxeno en cuanto a la progresión.

Hemos basado estas afirmaciones en 9 trabajos, 4 de ellos son metaanálisis y 5 ensayos


clínicos. Los metaanálisis incluyen los mismos estudios y los ensayos clínicos arrojan un
Jadad medio de 4 .

38
Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones
Towheed, TE, Judd MJ, Metaanálisis Paracetamol (4 g/dia) 6 ensayos (5 paracetamol vs Tomando como outcome el dolor medido por En artrosis de rodilla, los AINES son
Hochberg MC, Wells Calidad:excelente frente a ibuprofeno (1,2g AINES) WOMAC y HAQ. más efectivos que paracetamol para
G.Acetaminophen for
F: Cochrane y 2,4 g/d) artrotec 1689 pacientes en total . La diferencia estandarizada de medias (SMD) el control del dolor.
ostearthritis. The
Cochrane database of (150/200/d), celecoxib, para el dolor en reposo fue 0,34 (IC-95%0,10- La diferencia del efecto puede ser
sistematic reviews. Vol 2 naproxeno y rofecoxib. 0,58) y para el dolor medido por HAQ 0,27 mayor en artrosis severa al inicio.
2004. (7) Duración media 6 sem. (0,05-0,48) Duración de los ensayos corta.
Pais canada No hubo diferencias en efectos adversos.

Wegman AC et al. Ensayo en el mismo Paracetamol (3 g/dia) 13 pacientes (12 con artrosis de Miden como autome el dolor en una escala de En 5 de los 7 pacientes que
Switching from NSAIDs to paciente- n de 1 ensayo frente a ibuprofeno (1,6g rodilla y uno con artrosis de 0-10. completaron el estudio las
paracetamol: a series of n
Calidad: Jadad 4 /d), diclofenaco cadera). Como medida de efecto usan la diferencia de diferencias entre AINES y
of 1 trials for individual
patients with
(aunque es en el mismo (100mg/d) y naproxeno 7 completan el estudio y 6 se medianas entre la escala de de AINES- paracetamol son muy pequeñas.
osteoarthritis. Ann Rheum paciente) (750mg/d) retiran paracetamol (los valores negativos van a favor Paracetamol es igual de efectivo que
Dis 2003 F: Leo Pharma Duración 20 semanas (5 de los AINES): los AINES.
Dec;62(12):1156-61. ciclos de AINES y -1(2 pacientes) Dosis variable, pocos pacientes,
(8)Pais Holanda paracetamol de 2 sem 0 (4 pacientes) muchas retiradas (muchas por
cada uno en el mismo -3 (1 paciente) ineficacia), no es un autentico
paciente) No hubo diferencias en efectos adversos ensayo, sino que es en el mismo
paciente

Case JP et al. Lack of Ensayo clinico Paracetamol (4 g/dia) 82 pacientes con artrosis de Miden dolor por el indice WOMAC y Lequesne En general no hubo diferencias entre
efficacy of acetaminophen Calidad: 3 Jadad frente a placebo, y rodilla Analisis por intención de tratar diclofenaco y paracetamol para el
in treating symptomatic
F: Beca NIH. diclofenaco (150mg/d) -25 diclofenaco Se retiraron 5 pacientes del grupo de control del dolor, aunque en
knee osteoarthritis: a
randomized, double-blind, Duración: 12 sem -29 paracetamol diclofenaco (3 por efectos secundarios), 7 de pacientes con artrosis leve si es más
placebo-controlled -28 placebo paracetamol (5 por ineficacia) y 9 del placebo efectivo diclofenaco
comparison trial with (4 ineficacia) Los pacientes con paracetamol no
diclofenac sodium. Los pacientes con artrosis leve mejoran mas mejoran respecto a los datos basales
Arch Intern Med 2003 Jan con diclofenaco. No hubo diferencias en y los pacientes con diclofenaco si.
27;163(2):169-78. pacientes con dolor severo Pocos pacientes , muchas retiradas
País: EEUU ( 9 )
SMD-0,37 (IC 95% -0,9-0,16). En general
diclofenaco no fue superior a placebo (p 0,25
ANOVA)
Wegman A. Van Der Metaanalisis Calidad: Paracetamol (1-4 g/dia) 5 ensayos Outcome: dolor Los AINES son superiores a
Windt D. Van Tulder M. elevada frente a ibuprofeno (1,2g 3 son los mismos que los de la La SMD para el dolor en general fue 0,33 paracetamol en el control del dolor.
Stalman W. De Vries T.
Nonsteroidal
F: Leo Pharma y 2,4 g/d) artrotec revisión Cochrane y los otros 2 no (95% IC 0,15-0,51) a favor de los AINES Esta diferencia es modesta
Antiinflammatory Drugs or (150/200/d), naproxeno estan incluidos en el metaanalisis No está claro si la diferencia es
Acetaminophen for (700 mg/d , ketoprofen por no tener datos suficientes mayor en los pacientes que tienen
Osteoarthritis of the Hip or 200 mg/d, fenoprofen Total pacientes con artrosis de más dolor basal (solo se basa en un
Knee? A Systematic (600 mg/d) rodilla 655 estudio)
Review of Evidence and Duración media 4-6
Guidelines. Journal of sem.
Rheumatology. Vol.
31(2)(pp 344-354),
2004.Pais Holanda (10)

39
Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones
Golden HE, et al. ensayo clínico Paracetamol (4 g/dia) 465 pacientes Outcome dolor medido en una escala de 5 El AINE fue más eficaz que
Analgesic efficacy and Calidad 3 Jadad frente a placebo, y -162 naproxeno puntos (reposo, movimiento, carga) paracetamol para el control del dolor
safety of nonprescription
Dice que son datos naproxeno (440-660/d) -148 paracetamol Análisis por intención de tratar El paracetamol mejora respecto al
doses of naproxen sodium
compared with conjuntos de 2 ensayos Duración: 2 sem -155 placebo. P<0,05 (Mann-Whitney ) entre grupos a favor placebo en cuanto al dolor de reposo
acetaminophen in the con el mismo diseño del naproxeno. pero no en otras formas de medir el
treatment of osteoarthritis pero para pacientes No hubo diferencias en los efectos adversos, dolor.
of the knee. Am J Ther con espondiloartropatía aunque los efectos gastrointestinales fueron Corto estudio, corto periodo de
2004 Mar-Apr;11(2):85- en general) más frecuentes en el grupo naproxeno y 1 lavado, hay datos poco consistentes,
94. F: F Hoffmann-La paciente tuvo un sangrado rectal. hacen analisis por intención de tratar
País: EEUU (11)
Roche AG. pero no se refieren las perdidas
adecuadamente.
Boureau, F et al . The Ensayo clinico Paracetamol (1 g/dia) 222 totales Dolor medido con el indice WOMAC y VAS dolor 0- En conclusión, en pacientes con
IPSO study: ibuprofen, Calidad: Jadad 4 frente a ibuprofeno (400 De ellos 156 con artrosis de rodilla 100 indiferenciada en tratamiento con
paracetamol study in Analisis por intención de tratar
osteoarthritis. A
F: Boots Healthcare mg) en una sola dosis y -82 ibuprofen En la dosis puntual, la diferencia en la intensidad del
antiTNF hay un elevado Ibuprofeno
randomised comparative evaluado el efecto a las -74 rodilla dolor a las 6 horas respecto a la basal era mayor en es mas eficaz que paracetamol para
clinical study comparing 6 horas Se retiran 10 pacientes por el grupo de ibuprofeno (p<0,05 ANOVA, y 0,046 t el dolor tras una sola dosis y en dosis
the efficacy and safety of ineficacia o efectos adversos, Student). Tambien en la medida horaria de la repetidas
ibuprofen and Paracetamol (3 g/dia) distribuidos de forma similar en los eficacia el ibuprofeno era significativamente más Paracetamol tambien mejora
paracetamol analgesic frente a ibuprofeno (1,2g dos grupos eficaz (p<0,042 t Student) respecto al dolor inicial
treatment of osteoarthritis /d) durante 14 días. A los 14 dias la diferencia del dolor (media) desde la
of the knee or hip. Ann visita final a la basal fue significativamente mayor en
Rheum Dis 2004 el grupo de ibuprofeno (p<0,001)
Sep;63(9):1028-34 Los pacientes describieron que estaban mejor con
Pais Francia (12) ibuprofeno (68%) que con paracetamol (p=0,001).
No hubo diferencias en los efectos adversos

Eccles E. Non-steroidal Metaanálisis Calidad: Paracetamol (1-4 g/dia) 3 ensayos (2 son los mismos de Outcome: dolor al reposo medido por VAS Los AINES son superiores a
antiinflammatory drug buena frente a ibuprofeno (1,2g los anteriores metaanalisis y otro SMD es de 0,35 (IC 95% 0,17-0,53) a favor de paracetamol en el control del dolor.
guideline development
F: y 2,4 g/d) naproxeno compara diclofenaco con AINES
Group. BMJ 1998; 317:
526-30. (700 mg/d , y coproxamol, una combinación de
Pais UK (13) paracetamol paracetamol con otro analgesico)
Duración media 6 sem.
Zhang W et al. Does Metaanalisis Paracetamol (4 g/dia) Incluye 8 ensayos clinicos Los AINES tienen un efecto mayor para Los AINES son superiores a
paracetamol reduce the Calidad: buena frente a diversos AINES mejorar el dolor que el paracetamol con un paracetamol para el control del dolor.
pain of osteoarthritis- a
F: Artritis Research tamaño del efecto medido por la SMD de 0,25
metaanalisis of
randomized controlled Campaign: D0565 y (95% IC 0,10-0,30)
trials. Ann Rheum Dis D0593
2004; 63: 901-

Williams HJ,et al Ensayo clinico Paracetamol vs Es un ensayo incluido en los Además de contemplar el dolor como outcome No hay diferencias en la progresión
(referencia 17) Calidad: Jadad 5 naproxeno con 2 años metaanalisis. Incluye 178 incluye progresión radiológica sin encontrar radiológica entre paracetamol y
País: EEUU
F: no consta de seguimiento pacientes y teminan 62 diferencias (chi cuadrado) naproxeno.

40
Estudios excluidos
Autor y año Causa de exclusión/ comentarios

(1)Parr G, Darekar B, Fletcher A, Bulpitt CJ. Joint Pain and Es un ensayo incluido en un metaanálisis (Eccles et al) pero
quality of life; results of a randomized trial. Br J Clin compara una combinación de paracetamol con otro analgésico (co-
Pharmacol 1989; 27: 235-42. proxamol) frente a diclofenaco.
(2)Neame R, W Zhang, Doherty M. A histories issue of the Comentario general sobre el tema y algunos articulos. Revisión
Annals: three papers examine paracetamol in osteoarthritis. reciente. Válido para la obtención de bibliografía.
Ann Rheum Dis 2004; 63: 897-900
(3)Towheed TE. Publisher meta-analyses of Comenta los metaanalisis sobre el tema. Valido para bibliografía..
pharmacological therapies for osteoarthritis. Osteoarthritis
and Cartilage 2002;10:836-837
(4)Hochberg MC. Multidisciplinary Integrative Approach to Es sobre otros tratamientos
Treating Knee Pain in Patients with Osteoarthritis.Annals of
Internal Medicine. Vol. 139(9)(pp 781-783), 2003. Date of

(5)Jordan KM. Arden NK. Doherty M. Bannwarth B. Articulo general.


Bijlsma JWJ. Dieppe P. Gunther K. Hauselmann H.
Herrero-Beaumont G. Kaklamanis P. Lohmander S. Leeb
B. Lequesne M. Mazieres B. Martin-Mola E. Pavelka K.
Pendleton A. Punzi L. Serni U. Swoboda B. Verbruggen
G. Zimmerman-Gorska I. Dougados M.
EULAR Recommendations 2003: An evidence based
approach to the management of knee osteoarthritis: Report
of a Task Force of the Standing Committee for International
Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT).
Annals of the Rheumatic Diseases. Vol. 62(12)(pp 1145-
1155), 2003.

(6)Miceli-Richard, C et al. Paracetamol in osteoarthritis of Es frente a placebo


the knee. Ann Rheum Dis 2004 Aug;63(8):923-30.

4.5. Conclusiones y grados de recomendación


Outcome: dolor

En la artrosis de rodilla, según la evidencia disponible los AINES son más eficaces para el
control del dolor que el paracetamol.

Los beneficios de los AINES sobre el paracetamol son modestos.


La utilización del paracetamol como fármaco de primera elección en artrosis de rodilla no
depende pues de su mayor eficacia (que no la tiene) sino de otros condicionantes que
pudieran ser relevantes en ese paciente (coste, seguridad, severidad de la enfermedad,
comodidad, preferencia del paciente)
Hemos basado estas afirmaciones en 8 trabajos, 4 de ellos son metaanálisis y 4 ensayos
clínicos. Los metaanálisis incluyen los mismos estudios y los ensayos clínicos arrojan un
Jadad medio de 4.
¿Cuáles son las evidencias de que el paracetamol es el fármaco de primera elección en el
control del dolor en la artrosis de rodilla? No hay evidencias que indiquen esta afirmación.
Justo al contrario. Los estudios disponibles indican que los AINES son superiores a

41
paracetamol para reducir el dolor en la artrosis de rodilla. Otras razones pueden hacer que el
paracetamol sea usado como fármaco de primera elección, especialmente razones de
seguridad. El nivel de evidencia sobre el que sustenta esta recomendación es el I, siendo el
grado de recomendación A.

Outcome: progresión radiológica

No hay datos consistentes sobre el efecto del paracetamol o de los AINES en la progresión
radiológica de la artrosis de rodilla. El único estudio disponible indica que no hay diferencias
entre paracetamol y naproxeno.
¿Cuáles son las evidencias de que el paracetamol es efectivo sobre la progresión de la
artrosis? No hay suficiente evidencia disponible para sustentar esta afirmación. No hay
diferencias entre paracetamol y naproxeno en cuanto a la progresión de la artrosis. El nivel de
evidencia sobre el que sustenta esta recomendación es el I, siendo el grado de
recomendación A.

Referencias
1. Parr G, Darekar B, Fletcher A, Bulpitt CJ. Joint Pain and quality of life; results of a
randomized trial. Br J Clin Pharmacol 1989; 27: 235-42.

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5. Jordan KM. Arden NK. Doherty M. Bannwarth B. Bijlsma JWJ. Dieppe P. Gunther K.
Hauselmann H. Herrero-Beaumont G. Kaklamanis P. Lohmander S. Leeb B. Lequesne
M. Mazieres B. Martin-Mola E. Pavelka K. Pendleton A. Punzi L. Serni U. Swoboda B.
Verbruggen G. Zimmerman-Gorska I. Dougados M. EULAR Recommendations 2003: An
evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task
Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic
Trials (ESCISIT). Annals of the Rheumatic Diseases. Vol. 62(12)(pp 1145-1155), 2003.

6. Miceli-Richard, C et al. Paracetamol in osteoarthritis of the knee. Ann Rheum Dis 2004
Aug;63(8):923-30.

7. Towheed, TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G.Acetaminophen for ostearthritis. The
Cochrane database of sistematic reviews. Vol 2 2004.

8. Wegman AC et al. Switching from NSAIDs to paracetamol: a series of n of 1 trials for


individual patients with osteoarthritis. Ann Rheum Dis 2003 Dec;62(12):1156-61.

42
9. Case JP, Baliunas AJ, Block JA. Lack of efficacy of acetaminophen in treating
symptomatic knee osteoarthritis: a randomized, double-blind, placebo-controlled
comparison trial with diclofenac sodium. Arch Intern Med 2003 Jan 27;163(2):169-78.

10. Wegman A. Van Der Windt D. Van Tulder M. Stalman W. De Vries T. Nonsteroidal
Antiinflammatory Drugs or Acetaminophen for Osteoarthritis of the Hip or Knee? A
Systematic Review of Evidence and Guidelines. Journal of Rheumatology. Vol. 31(2)(pp
344-354), 2004.

11. Golden HE, Moskowitz RW, Minic M. Analgesic efficacy and safety of nonprescription
doses of naproxen sodium compared with acetaminophen in the treatment of osteoarthritis
of the knee. Am J Ther 2004 Mar-Apr;11(2):85-94.

12. Boureau, F, Schneid H, Zeghari N, Wall R, Bourgeois P. The IPSO study: ibuprofen,
paracetamol study in osteoarthritis. A randomised comparative clinical study comparing the
efficacy and safety of ibuprofen and paracetamol analgesic treatment of osteoarthritis of
the knee or hip. Ann Rheum Dis 2004 Sep;63(9):1028-34

13. Eccles E. Non-steroidal antiinflammatory drug guideline development Group. BMJ 1998;
317: 526-30.

14. Zhang W et al. Does paracetamol reduce the pain of osteoarthritis- a metaanalisis of
randomized controlled trials. Ann Rheum Dis 2004; 63: 901-7

15. Pincus T, Swearingen C, Cummings P, Callahan LF. Preferente for nonsteroidal


antinflammatory drugs versus acetaminophen and concomitant use of both types of drugs
in patients with osteoarthritis. J Rheumatol 2000; 27: 1020-27

16. Wolfe F, Zhao D, Lane N. Preference for nonsteroidad antiinflammatory drugs over
acetominophen by rheumatic disease patients: a survey of 1799 patients with
osteoarthritis, rheumatoid artritis and fibromyalgia. Arthritis Rheum 2000; 43: 378-85

17. Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Neuner R, Brooks RH, Clegg DO, Field EH, Skosey JL,
Alarcon GS, Willkens RF, Paulus HE, Russell IJ, Sharp JT. Comparison of naproxen and
acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee. Arthritis
Rheum; 1993; 36: 1196-1206.

43
5. PREGUNTA 3. ¿Cuáles son las evidencias que soportan que los AINES: a)
deben ser los fármacos de primera elección para el control del dolor en la
artrosis de rodilla; b) destruyen el cartílago articular o que
favorecen/aceleran la progresión de la enfermedad? Pepe de la Mata

5.1. Consideraciones iniciales

El enunciado de la pregunta fue desdoblado en dos preguntas independientes:


“Evidencias que apoyan que los AINEs deben ser los fármacos de primera elección para el
control del dolor en la artrosis de rodilla”. (Pregunta a).

Población: ARTROSIS DE RODILLA


Intervención: TRATAMIENTO CON AINEs (selectivos o no)
Outcome: ANALGESIA y MEJORIA FUNCIONAL

“Evidencias de que los AINEs destruyen el cartílago articular o que favorecen/aceleran la


progresión de la artrosis”. (Pregunta b).

Población: ARTROSIS
Intervención: TRATAMIENTO CON AINEs (selectivos o no)
Outcome: DETERIORO DEL CARTILAGO ARTICULAR: PROGRESION RADIOLOGICA Y/O
ARTROSCOPICA.

5.2. Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda electrónica en Medline y Cochrane hasta Julio de 2004 así como
otra manual en los abstracts de los años 2002 y 2003 del American College of Rheumatology.
No se tuvo acceso a EMBASE.
La estrategia de búsqueda electrónica en PubMed de la Pregunta a se realizó utilizando
términos MeSH :

#7 Search (#6) AND systematic[sb] 08:30:25 13

#6 Search #3 AND #5 08:27:18 112

#5 Search "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[MeSH] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non- 08:26:30 120007


Steroidal"[Pharmacological Action]

#3 Search "Osteoarthritis, Knee/therapy"[MAJR] 08:24:28 843

#0 pubmed clipboard 08:31:40 13

44
La estrategia de búsqueda electrónica en PubMed de la Pregunta b se realizó
también utilizando términos MeSH:

#14 Search (#12) AND systematic[sb] 10:24:09 0

#13 Search (#12) AND (randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract] AND 10:23:37 6
controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))

#12 Search #10 AND #11 10:21:37 156

#11 Search "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal"[MeSH] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non- 10:20:56 120007
Steroidal"[Pharmacological Action]

#10 Search #9 AND #8 10:19:29 2680

#9 Search "Osteoarthritis"[MeSH] 10:18:51 23503

#8 Search "Cartilage, Articular"[MeSH] 10:18:05 13898

#0 pubmed clipboard 10:24:16 16

En Cochrane se combinó “osteoarthritis” + “NSAIDs, Anti-Inflammatory Agents, Non-


Steroidal Anti-Inflammatory Agents o Non-Steroidal”.
Los abstracts de la ACR 2002 se seleccionaron manualmente del Volumen 46, Nº 9
(suppl) de A&R utilizando las palabras clave: “NSAID”, “NSAIDs”, “osteoarthritis” y
“osteoarthritis progressión”. Los de la ACR 2003 se obtuvieron mediante búsqueda electrónica
en el “Online abstract submission and invitation system” introduciendo en búsqueda libre los
términos: “nonsteroidal antiinflammatory drugs”, “NSAIDs” y “osteoarthritis”.

5.3. Criterios de selección de los estudios


Con fecha Julio-04, se obtuvieron un total de 112 artículos en Medline para la Pregunta a y
156 para la Pregunta b. Todos los 268 abstracts fueron revisados excluyéndose aquéllos no
relacionados con el objeto de estudio.
Para la Pregunta a, debido a la abundancia de bibliografía, la inclusión de trabajos se
restringió a revisiones sistemáticas y meta-análisis. Se obtuvieron 13 revisiones sistemáticas
de las cuáles únicamente se sometió a un análisis crítico la más reciente (Febrero-2004).
Adicionalmente, se analizaron todos los Ensayos Clínicos Controlados (ECCs) publicados con
posterioridad a la fecha de la revisión bibliográfica del trabajo elegido. Estos ECCs se
seleccionaron en base a los siguientes criterios: (NSAID comparado con paracetamol) +

45
(artrosis de rodilla ± cadera) + (outcomes: dolor ± incapacidad funcional) + (publicación
posterior a Diciembre-2001). Se excluyeron estudios observacionales.
En la Pregunta b, debido a la escasa bibliografía clínica, la inclusión se amplió a
estudios observacionales y se recuperaron también editoriales al objeto de identificar en su
bibliografía artículos relevantes no detectados en la búsqueda. Se revisaron los “LINKS” de
los 156 títulos electrónicos que más se ajustaban a la pregunta formulada. Se seleccionaron 2
abstracts de la ACR después de una revisión de 172 trabajos.

5.4. Tablas de evidencia: Pregunta a.


La revisión sistemática elegida fue:
Wegman, A.; van der Windt, D.; van Tulder, M.; Stalman, W., and de Vries, T. Nonsteroidal
antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic
review of evidence and guidelines. J Rheumatol. 2004 Feb; 31(2):344-5 .
Para su análisis crítico se emplearon las guías para usuarios de la literatura médica, cáp VI:
Cómo utilizar una revisión de conjunto- Oxman et al, JAMA (ed esp).1997. Los resultados de
la evaluación del artículo se exponen a continuación en forma de tabla de evidencia.

Criterio Wegman et al (2004)


¿Son válidos los resultados del estudio? Sí: examinar la evidencia de la eficacia (analgesia o mejoría funcional) de los NSAIDs
comparada con paracetamol en la artrosis de rodilla y/o cadera.
# ¿Abordó la revisión un problema
clínico localizado? Sí: sólo se incluyeron ECC que evaluaran: NSAIDs frente a paracetamol; pacientes
con dolor/incapacidad funcional por OA de rodilla ± cadera y cambios en analgesia o
# ¿ Fueron adecuados los criterios mejoría funcional. Se incluyeron guías de práctica clínica elaboradas por colectivos
utilizados para seleccionar los artículos? de profesionales con recomendaciones referentes al manejo farmacológico de la OA
de cadera o rodilla. Se excluyeron ECC comparativos entre 2 tipos diferentes de
NSAIDs y guías que no trataran específicamente el manejo farmacológico de la OA.
¿Es poco probable que se pasaran por No: la fecha de publicación es Feb-2004 pero la revisión bibliográfica fue realizada
alto estudios relevantes importantes? hasta Dic-01. Además se excluyeron abstracts así como guías clínicas realizadas por
autores individuales. No se consultó bibliografía con expertos.
¿Se valoró la validez de los estudios? Sí: se aplicaron los criterios del consenso de Amsterdam-Maastrich para evaluación
de calidad.
¿Fueron reproducibles las evaluaciones Sí: dos responsables de la revisión extrajeron independientemente los datos.
de los estudios?
¿Fueron similares los resultados del Probablemente Sí: 3 de los 5 ECC presentaban calidad metodológica para ser
estudio? incluidos en un meta-análisis.
A pesar de la gran diversidad de rigor y calidad de las diferentes guías analizadas,
sus recomendaciones sobre los NSAIDs en la OA es llamativamente coincidente.
¿Cuáles son los resultados? El meta-análisis concluye que: para dolor en reposo o dolor global, la diferencia entre
NSAIDs (a dosis alta o baja) y paracetamol es estadísticamente significativa
# ¿Cuáles son los resultados globales ligeramente a favor de los NSAIDs (SMD= 0.33, 95% CI 0.15-0.51). Para el resto de
de la revisión? los outcome (dolor en movimiento, incapacidad funcional, valoración global del
# ¿Cuán precisos fueron los resultados? médico) las diferencias fueron menores (SMD 0.18 a 0.24).
Todas las guías analizadas salvo la alemana (año 2000) recomiendan el paracetamol
como primera opción frente a los NSAIDs. Matizaciones a esta recomendación
Nivel de evidencia 1, grado de general se observan en la guía de la EULAR (año 2000) que reclama
individualización del tratamiento y en la actualización de la de la ACR (año 2000) que
recomendación A recomienda AINEs de primera opción en casos de dolor moderado-severo o síntomas
de inflamación.

ECC: Ensayo clínico controlado; OA: Osteoartritis; SMD: Diferencia media estandarizada.

46
47
El análisis de los ECC publicados con posterioridad a la revisión seleccionada, se expone en las siguientes tablas:

Estudio Intervencion Participantes Resultados Comentarios


Case et al. 2003 Diclofenaco 75 mg/12 N incluidos = 82 OA unilateral dolorosa de Al final del estudio: el diclofenaco mejora No hay unos objetivos claramente definidos.
U.S.A Paracetamol 1g/6h rodilla. Exclusiones: Clase funcional I ó IV significativamente el dolor. Asignación confusa de los pacientes a los
ECCDC ARA, enf. concomitantes o incompatibles con grupos de tratamiento. No se describe
NSAIDs, hipersensibilidad AAS o NSAIDs, otra I: CAMBIO WOMAC TOTAL (media±SD) secuencia de aleatorización. No evaluación
NIH, Rush Artritis & artropatía distinta de OA, prótesis MMII, ciega de los investigadores. No se
Orthopedics Institute Duración: 12 semanas sustancias modificadoras del umbral de dolor. Diclofenaco: -247.6±294.1 (P< .001) especifican las pérdidas. Escaso número de
N analizados = 61 pacientes. Efecto placebo llamativo. Las
OUTCOME: Mejoría clínica Paracetamol: -74.6±300 (P< .19) conclusiones de este estudio no pueden
(WOMAC y Lequesme) N diclofenaco: 20 extraerse con el diseño aplicado.
N Paracetamol: 22 Placebo: -118±348.9 (P< .08) Valoración de calidad según Jadad: 2, mala
N Placebo: 19 calidad
II. LEQUESME: NO DIFERENCIAS

Geba et al 2002 Rofecoxib 12.5 mg/d N incluidos= 382 OA rodilla clase funcional I, II Globalmente, Rofecoxib 25 tiene mayor La multiplicidad de outcome dificulta la
U.S.A Rofecoxib 25 mg/d o III de la ARA. Exclusiones: Enf. incompatibles capacidad analgésica que el paracetamol interpretación y comparación de los
ECCDC Celecoxib 200 mg/d con NSAIDs o potencialmente alteradoras de en todos los outcome referidos a dolor. La resultados.
Paracetamol 1 g/6h su eficacia, hipersensibilidad AAS o NSAIDs, diferencia analgésica con respecto a Valoración de calidad según Jadad: 5
Merck & Co otra artropatía distinta de OA o enfermedad celecoxib no es tan consistente.
sistémica asociada, pacientes tratados con Rofecoxib 25 al final del estudio:
Duración: 6 semanas fármacos experimentados 30 días antes. Media (95% CI)
N analizados = 301 Dolor marcha: -42 (-47 a -37)†;
OUTCOME: Mejoría clínica Rofecoxib 25= 77 Dolor reposo: -31.1 (-35.7 a 26.5)†‡;
(WOMAC y PGART) Rofecoxib 12.5= 79 Rigidez matutina: -36.2 (-41 a -31)§;
Celecoxib = 80 Dolor nocturno: -32.7 (-37.3 a -28.1)†¦
Paracetamol = 65
†P<.01 comparado Parac; ‡ P<.05
comparado Cele; § P<.001 comparado
Parac; ¦ P<.001 comp a Cele
El efecto 2ª más frecuente para los COX-2
inhib fue el edema MMII.
Pincus et al 2004 2 estudios de idéntico N incluidos Celecoxib fue más eficaz que paracetamol Confusión acerca de cuál es el principal
U.S.A diseño en paralelo P-a = 524 / P-b = 556 en los 2 períodos de ambos estudios. objetivo del trabajo: el título hace mención a
ECCDC (PACES-a y PACES-b) Paracetamol fue más eficaz que placebo, la preferencia por un tto y los principales
con 2 períodos Cele / Para = P-a 121 / P-b 127 generalmente P< 0.05 en P-b, y > 0.05 en resultados se centran sobre la eficacia. No se
consecutivos (6 semanas) Para / Cele = P-a 114 / P-b 123 P-a. Celecoxib fue más preferido que describe la secuencia de aleatorización y si
de tratamiento cada uno. Cele / Pla = P-a 60 / P-b 62 paracetamol. ésta fue o no oculta. No se especifica si los
Pla / Cele = P-a 115 / P-b 119 investigadores fueron o no ciegos. No se
Celecoxib 200 mg/d Para / Pla = P-a 57 / P-b 62 Cambio WOMAC ambos periodos describen las pérdidas. Discordancia en los
Paracetamol 1 g/6h Plac / Para = P-a 182 / P-b 63 Celecoxib / Paracetamol resultados entre ambos ensayos y ambos
Placebo OA rodilla o cadera > 45 a, K-L 2-4, VAS score PACES-a: -3.41 (1.02) p < 0.001 periodos, poco explicable por un diseño
40-90. PACES-b: -4.62 (1.00) p < 0.001 aparentemente idéntico. La utilización de
Rescate: Propoxifeno 65 Exclusiones: RA y artropatías inflamatorias, Paracetamol / Placebo opiáceos no parece la medicación de rescate
mg/6h , codeína 60 o comorbilidades significativas, traumatismo PACES-a: -2.09 (1.20) p < 0.80 más adecuada, aunque el posible sesgo sólo
tramadol 100 = 4 vxd. agudo, esteroides orales o parenterales< 2m, afecta al 5% de los pacientes.
48
Estudio Intervencion Participantes Resultados Comentarios
tramadol 100 = 4 vxd. agudo, esteroides orales o parenterales< 2m, PACES-b: -3.08 ( 1.10) p < 0.05 afecta al 5% de los pacientes.
hialuronico IA < 9 m, embarazadas o lactantes. Cambio MDHAQ vas ambos periodos Valoración de calidad según Jadad: 1, mala
Duración: 6 semanas Pérdidas Celecoxib / Paracetamol calidad
P-a = 26% / P-b = 27% PACES-a: -4.88 (1.50) p < 0.001
OUTCOME: Analgesia y PACES-b: -5.87 (1.41) p < 0.001
capacidad funcional Paracetamol / Placebo
(WOMAC, MDHAQ vas) y PACES-a: -4.02 (1.73) p < 0.02
Preferencia del paciente. PACES-b: -6.38 ( 1.64) p < 0.001

Bureau et al 2004 Ibuprofeno 400 mg/8h N incluidos: 222 OA dolorosa de rodilla (156) o Con una sóla dosis de medicación, la No se describe secuencia aleatorización ni si
Francia Paracetamol 1g/8h cadera (66) según criterios ACR. mejoría del dolor a las 6 horas de la toma ésta fue o no oculta. No se precisa si los
ECCDC Exclusiones: comorbilidades significativas, fue más alta en el grupo del ibuprofeno investigadores fueron ciegos aunque se
Financiado por Duración: 14 dias cirugía de la articulación afectada < (p= 0.046). limitaron a valorar y no analizar los
Boots Healthcare 3m,hipersensibilidades AINEs o paracetamol, A los 14 días, la intensidad de dolor fue resultados.
OUTCOME: Analgesia y necesidad de tto antiinflamatorio, hidrartros menor en el grupo del ibuprofeno (p< Valoración de calidad según Jadad: 1, mala
capacidad funcional (VAS, necesitado de artrocentesis y esteroides orales 0.05). calidad
WOMAC) en los 8 dias previos. La puntuación WOMAC total mejoró en
N estudiados: 212 ambos tratamientos con una diferencia
Ibuprofeno: 108 significativa a favor del ibuprofeno.
Paracetamol: 104

49
5.5. Tablas de evidencia: Pregunta b

La evidencia científica se obtuvo del análisis de 9 estudios. La búsqueda electrónica aportó 5 títulos, los abstracts de la ACR 2002 dos y el
resto se obtuvo mediante búsqueda manual a partir de bibliografía de 3 editoriales y de los ECCs más recientes. Se descartaron todos los
artículos referentes a los efectos de los AINEs sobre el cartílago en vitro y en modelos animales experimentales.

Estudio Intervencion Participantes Resultados Comentarios


Huskisson E et al. 1995 Indometacina 25 mg/8h N incluidos = 812 > 18 años con OA Progresión Radiológica (1 interim=6m) El seguimiento predefinido en el grupo de
Gran Bretaña Ac. Tiaprofenico 300 mg/12h rodilla uni o bilateral sin artropatías 3º interim indometacina se abortó en el 3º interim por
ECCDC Placebo de base. Sin esteroides IA o prótesis deterioro radiológico significativo (> 1 año de
Financiado por Paracetamol 4g/d de rescate de rodilla 1 mes antes del estudio Indometacina ( n: 85): 47 % * P= 0.009 tratamiento). No se sabe si fue oculta la
Laboratorios Roussel N analizados = 376 Placebo (n: 85 ): 22% secuencia de aleatorización. No se evaluaron
Duracion del estudio: variable, máxima N Indometacina = 85 RR= 2.1 (95% CI 1.2-3.7) las pérdidas ni las retiradas. No se mantuvo
hasta 4 años. N Tiaprofenico = 145 ciego al personal del estudio. No se cuantifica
N Placebo = 146 7º interim el grado de progresión radiológica en el
OUTCOME: Progresión radiológica de grupo de indometacina. No resultados del
OA. Pinzamiento del espacio articular. Tiaprofénico ( n:145): 43.4 % tiaprofénico en el 3º interim .
Placebo (n:146 ): 34.2 % P= 0.308 Valoración de calidad según Jadad: 3
RR= 1.2 (95% CI 0.8-1.8)

Rashad, S et al. 1989 Indometacina 50 o 75 mg/d N incluidos = 105 con OA cadera Tiempo en llegar a artroplastia: No grupo control. Estudio no ciego. No existe
Gran Bretaña Azapropazona 600 o 900 mg/d dolorosa en lista de espera para un criterio objetivo para decidir el momento
ECC Duración estudio: variable, máxima artroplatia, sin condrocalcinosis, Indometacina: 10.3 ± 0.84 meses de la cirugía. Las escalas de dolor más altas
hasta 3 años obesidad u OA poliarticular Azapropazona: 15.6 ± 1.63 meses en el grupo de la azapropazona, sugieren un
N analizados = 105 Diferencia significativa (p<0.01) posible sesgo al decidir cirugía en este grupo.
OUTCOME: N Indometacina = 56 Escala de valoración radiológica no validada.
Tiempo en llegar a artroplastia de N azapropazona = 49 Pinzamiento medio del espacio articular Valoración de calidad según Jadad: 2, mala
cadera. (cadera afectada) (mm/3m): calidad
Otras determinaciones:
* Progresión clínica: Dolor. Indometacina (n=46): 0.97 SE 0.13
* Progresión radiológica: Pinzamiento Azapropazona (n=36): 0.66 SE 0.13
del espacio articular. Diferencia significativa (P<0.05)
*Histomorfometria de cabeza femoral

Ayral et al. 2003 Tenidap 40 mg/d N incluidos = 665 con clínica (ACR) y No diferencias artroscópicas ni Los autores asumen que el efecto del
Francia Tenidap 120 mg/d radiología de OA medial de rodilla. radiológicas entre Tenidap (40 y 120) y Piroxicam sobre el cartílago no es diferente al
ECCDC Piroxicam 20 mg/d Además: Edad 45-75 a; Índice Piroxicam del placebo a 1 año, pero esta hipótesis no
Participado por corporal 25-50; Dolor; Pacientes está sustentada por ensayos clínicos, sólo
laboratorios Pfizer Paracetamol de rescate ambulatorios; Espacio articular = CAMBIO ARTROSCOPICO A 12m trabajos en vitro. No se describe si la
2mm; No lesión quirúrgica añadida; secuencia de aleatorización estuvo oculta. No
Duración estudio: 12 meses SFA score (0-100) Media±SD se empleó análisis por intención de tratar (12
pacientes perdidos). Sólo se mantuvieron
50
Estudio Intervencion Participantes Resultados Comentarios
pacientes perdidos). Sólo se mantuvieron
OUTCOME: Progresión artroscópica de Presencia artroscópica de Tenidap 40 (n = 178) 2.0 ± 7.6 ciegos el evaluador radiológico y artroscópico
condropatía condropatía = 10 % en alguna Tenidap 120 (n = 156) 1.7± 7.4 (pacientes y clínicos: NO). No existe análisis
Otros: Progresión radiológica ( superficie articular del compartimento Piroxicam (n = 170): 1.8± 7.6 estadístico en las características basales de
Pinzamiento del espacio articular); medial. los pacientes. Importante % efectos
Variación clínica (WOMAC) Exclusiones: OA secundaria; OA Valoración global (100 mmVAS ) secundarios (77%) y suspensiones (17%) en
diagnosticada > 10 años; Otro tipo Media±SD Tenidap 120 que no es analizado
artropatía; Corticoides en 3 m Tenidap 40 (n = 178) 3.2 ± 10.5 estadísticamente.
previos; Tenidap en 4 m previos; Tenidap 120 (n = 156) 3.0± 10.2 Valoración de calidad según Jadad: 3
Piroxicam 1 m previo; Daño Piroxicam (n = 170): 3.5± 10.4
artroscópico 2 m previos;
meniscectomia 2 años previos;
Infiltraciones 3 m previos;
osteotomia 3 años previos;
Afectación cartílago > 90% ambas
superficies.
N analizados = 494
N Tenidap 40: 172
N tenidap 120: 156
N piroxicam : 166

Tindall et al. 2002 Celecoxib 200 -400 mg/d N incluidos = 2327 diagnosticado de No progresión radiológica de OA de NO PASA PREGUNTAS DE ELIMINACION
U.S.A AAS a dosis bajas permitido. No OA de rodilla o cadera o artritis rodilla en pacientes con celecoxib.
EANC controlada la ingesta concomitante de reumatoide. Los participantes habían Pinzamiento significativo del espacio
Participado por otros AINEs o paracetamol. participado previamente en un ECC articular en OA de cadera (P= 0.029)
laboratorios Pharmacia tratados con placebo, AINE o
Duración estudio: 12 meses Celecoxib
N analizados = 344
OUTCOME: Progresión radiológica ( N OA rodilla: 160
Pinzamiento del espacio articular) N OA cadera: 184

Lane et al. 2002 AINEs N incluidos = 60 OA de rodilla o NO DIFERENCIAS CLINICAS O NO PASA PREGUNTAS DE ELIMINACION
U.S.A vs cadera dolorosas en tratamiento con RADIOLOGICAS ENTRE AMBOS
ECC Paracetamol 4 g/d AINEs. (Kellgren-Lawrence =1 y VAS BRAZOS DE TRATAMIENTO.
=20)
Duración estudio: 3.5 años N analizados = 60. Se les deja Progresión media HAQ
continuar AINEs o se les incluye en AINEs: De 0.82 a 1.06 (P < 0.001)
OUTCOMES: brazo de paracetamol una media de Paracetamol: De 0.88 a 1.07 (P< 0.07)
Progresión radiológica 3.5 años
Analgesia N AINEs: 31 WOMAC
Capacidad funcional N Paracetamol: 29 No Progresión
Progresión radiológica: scores totales
rodilla y K-L
AINEs: De 7.80 a 10.10 (P 0.02)
Paracetamol: De 7.56 a 11.09 (P< 0.01)

51
Estudio Intervencion Participantes Resultados Comentarios
Lane et al. 2002 AINEs N incluidos = 211 OA de rodilla o NO DIFERENCIAS RADIOLOGICAS NO PASA PREGUNTAS DE ELIMINACION
U.S.A vs cadera dolorosas salientes de un ENTRE AMBOS GRUPOS AUNQUE
OBSERVACIONAL Analgésicos ECC con AINEs. (Kellgren-Lawrence SE DETECTA PROGRESION EN LOS
=1 y VAS =20) DOS.
Duración estudio: 3.5 años N AINEs: 131
N NO AINEs: 80
OUTCOMES:
Progresión radiológica
Analgesia
Capacidad funcional
Newman et al. 1985 Consumo habitual AINEs N incluidos = 64 (70 caderas) OA MA: NO PASA PREGUNTAS DE ELIMINACION
U.K vs de cadera dolorosas en lista de Consumo habitual de AINEs: 31
OBSERVACIONAL Consumo no habitual AINEs espera para artroplastia Consumo no habitual de AINEs: 6
N migración acetabular (MA): 37
N no migración acetabular: (NMA) 33 NMA:
OUTCOME: Consumo habitual de AINEs: 7
Migración acetabular Consumo no habitual de AINEs: 26

Watson et al. 1985 Objetivo: análisis de los factores que N incluidos = 89 OA y artritis Consumo de AINEs no correlacionado NO PASA PREGUNTAS DE ELIMINACION
U.K condicionan destrucción articular: edad, reumatoide de cadera dolorosas en con pérdida de altura cabeza femoral,
OBSERVACIONAL sexo, peso, consumo de etanol y lista de espera para artroplastia pero escaso número de pacientes para
consumo preoperatorio de AINEs Grupo 1: Profundidad de acetabulo > el análisis. Correlación entre el peso y
(Indometacina o Fenilbutazona) 11 mm y articulación congruente. No el grado de pérdida de altura cabeza
profusión acetabular. femoral. Coeficiente correlación r + 0.8
Grupo 2: Protusión acetabular
OUTCOME: Grupo 3: Profundidad de acetabulo <
Pérdida de altura cabeza femoral 11 mm ymigración lateral de cabeza.

52
5.6. Conclusiones y grado de recomendación

Pregunta a.
Existe un nivel de evidencia I que apoya que los AINEs tienen mayor capacidad
analgésica que el paracetamol en el tratamiento de la OA de rodilla, aunque dicha
diferencia analgésica es modesta. Esta conclusión está avalada por una evidencia
satisfactoria, basada en una revisión sistemática y un ECC de buena calidad según la
escala Jadad: GRADO DE RECOMENDACIÓN A.

La aplicabilidad de estos resultados a la práctica clínica puede estar condicionada por las
siguientes carencias o limitaciones encontradas en los ECCs analizados:
?? Número de pacientes: frecuentemente insuficiente para obtener contundencia
estadística.
?? Seguimientos: cortos, por regla general = 6 semanas.
?? Poblaciones:

o Altamente seleccionadas.
o Es habitual incluir pacientes con artrosis de cadera.
o Amplia heterogeneidad clínica de los pacientes seleccionados y los
períodos de “lavado” de medicación preestudio.
?? Outcome: ausencia de uno único, que permita precisar nítidamente el perfil de
eficacia del fármaco y su comparación.
Nota: No se incluyen en este análisis los resultados de un meta-análisis reciente (Zhang,
W.; Jones, A., and Doherty, M. Does paracetamol (acetaminophen) reduce the pain of
osteoarthritis? A meta-analysis of randomised controlled trials. Ann Rheum Dis. 2004 Aug;
63(8):901-7) al considerarse ni el objetivo principal coincidía con el objetivo fundamental
de esta revisión, ni tampoco su población de estudio al no ser ésta exclusiva de OA de
rodilla (±cadera). No obstante, por el valor de su evidencia, conviene señalar que sus
resultados respecto a la comparación analgésica: paracetamol // AINEs, coinciden
plenamente con las conclusiones de esta revisión.

Pregunta b.
Existe un nivel de evidencia I que apoya que la indometacina favorece la progresión
radiológica de la OA. Éste nivel de evidencia se fundamenta en los resultados de 2 ECCs
bien diseñados, pero con limitaciones en su ejecución (6,7). GRADO DE
RECOMENDACIÓN B.

53
No existe evidencia para afirmar que otros AINEs (distintos de la indometacina)
favorezcan la progresión de la OA.

Referencias

Pregunta a.
1. Wegman, A.; van der Windt, D.; van Tulder, M.; Stalman, W., and de Vries, T.
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Acetaminophen (paracetamol) or Celecoxib Efficacy Studies (PACES): two
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results on relationship to NSAID use. Arthritis & Rheum 2002 Sep; 46, (9 (SUPPL)):
S159.
13. Newman NM, Ling RSM. Acetabular bone destruction related to non-steroidal anti-
inflammatory drugs. Lancet. 1985; 2:11-14.

14. Watson M. Femoral head heigth loss: a study of the relative significance of its
determinants in hip degeneration. Rheumatol Rheabil. 1976; 15:264-69.

55
6. PREGUNTA 4. ¿Cuáles son las evidencias de que coxibs son más
efectivos que el paracetamol o que los AINES clásicos en el control del
dolor de la artrosis de rodilla y de que tienen algún efecto sobre la
progresión de la artrosis de rodilla? Maria Rosa González Crespo

6.1. Análisis de la pregunta


La población a la que va dirigida la pregunta es la población con artrosis de rodilla, y como
tal se buscó en las bases de datos bibliográficas, aunque también se incluyó el termino
artrosis en general, con el fin de aumentar el número de citas, que pudieran no incluirse
con el termino anterior. Como intervención se consideraron los coxibs incluyendo
inhibidores de la cox-2 y dentro de ellos rofecoxib, celecoxib, etoricoxib, valdecoxib, otros.
Como comparación se consideraron paracetamol y todos los AINES clásicos. Como
outcome se consideraron 2, la reducción del dolor y la progresión radiológica o a prótesis
de rodilla.

6.2. Criterios de selección de estudios


Se seleccionaron ensayos clínicos y metaanálisis que intentaran responder a la pregunta.
Se seleccionaron todos los estudios de estas características que incluyeran los términos
inhibidores de cox-2 y artrosis de rodilla y que fueran ensayos clínicos o metaanálisis
evaluando eficacia medida por el dolor (no toxicidad) y progresión radiológica

6.3. Estrategia de búsqueda


PubMed Resultados
#1Search celecoxib OR rofecoxib OR valdecoxib OR etoricoxib Limits: Clinical Trial 286
#2 Search "Osteoarthritis"[MeSH] Limits: Clinical Trial 06:02:20
1956

#1 AND #2 Limits: Clinical Trial 06:04:53 58 (se seleccionaron


22)

Cochrane - Revisiones sistemáticas


25 (no relación con la
Cox-2
pregunta)
rofecoxib 15 (no relación)
celecoxib
13 (no relación)

Cochrane - Ensayos clínicos


#1 osteoarthritis.mp. [mp=title, original title, abstract, mesh headings, heading words, keyword] 1950
#2 cox-2.mp. [mp=title, original title, abstract, mesh headings, heading words, keyword] 195
#3 cyclooxygenase-2.mp. [mp=title, original title, abstract, mesh headings, heading words, keyword] 156
#4 rofecoxib.mp. [mp=title, original title, abstract, mesh headings, heading words, keyword] 117
#5 celecoxib.mp. [mp=title, original title, abstract, mesh headings, heading words, keyword] 100
#6 2 or 3 or 4 or 5 322

56
75 (14 validas pero
#7 1 and 6 repetidas de las de la
búsqueda Pubmed)
1 comentario a un
Cochrane - ACP Journal Club. Se repitió la misma estrategia de busqueda articulo ya
encontrado en las
anteriores busquedas
EMBASE
#1.exp KNEE OSTEOARTHRITIS
933

#2. exp ROFECOXIB/ 2279


#3. exp CELECOXIB 2904
#4. #2 or #3 3641
60 (De ellos se
seleccionaron 4
articulos generales
que pudiera ser
#5 #1 and #4
interesante leerse, el
resto o no eran del
tema o estaban
repetidos)

Se leyeron todos los abstracts y se seleccionaron y estudiaron 26 artículos. De ellos se


descartaron 9 por ser artículos generales (6 de ellos) o estar comparados solo con
placebo (1 de ellos ), por no localizarlos (1 articulo) o por ser datos de otro estudio ya
publicado (1 articulo) (aunque fueron muy útiles para encontrar bibliografía secundaria no
se les incluyo en el estudio- ver tabla de estudios excluidos), pero de todos se hizo una
búsqueda secundaria, aunque no se localizó ningún articulo nuevo. La selección final
incluye 17 artículos. Además hemos incluido los datos de un metaanalisis revisado para la
revisión de eficacia de paracetamol

6.4. Descripción general de los estudios encontrados


Se seleccionaron 17 estudios válidos para el tema de la pregunta de estudio. De ellos 17
son ensayos clínicos randomizados y controlados. Son estudios de alta calidad, con un
Jadad medio de 4. Además hay un metaanalisis que incluye estudios que comparan
paracetamol y diversos AINES entre los que se encuentran celecoxib y rofecoxib. Hay un
ensayo abierto que es el único que hemos localizado en relación con el outcome:
“progresión radiológica”.

6.5. Tablas de evidencia

En la tabla 6.5.1 se exponen los 17 estudios seleccionados para contestar a la pregunta


del estudio.
Ha sido retirado rofecoxib del mercado por que aumenta el riesgo cardiovascular respecto
a placebo. Por ello las conclusiones respecto a rofecoxib no son relevantes actualmente.

57
No obstante sus articulos han sido incluidos en esta revisión porque esta ha sido una
decisión reciente y porque esta revisión es sobre eficacia, y esos datos pueden ser de
utilidad.
En la artrosis de rodilla, según la evidencia disponible los coxibs son más eficaces que
paracetamol y similares a los AINES clásicos para el control del dolor en pacientes con
artrosis de rodilla. Hay evidencia de esta afirmación con rofecoxib y celecoxib superiores
a paracetamol. Pero las razones para utilizar paracetamol como primera elección pueden
no basarse en su eficacia sino ser de otra índole (coste, comodidad, seguridad)
También hay evidencias de que celecoxib es similar a diclofenaco y a naproxeno,
etoricoxib similar a diclofenaco y a naproxeno, valdecoxib similar a naproxeno y rofecoxib
similar a diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno y nabumetona.
Todos los estudios han sido financiados por la industria.
Aunque estos datos se basan en ensayos clínicos, algunos de estos estudios presentan
problemas metodológicos como escaso seguimiento, numerosas retiradas, corto periodo
de lavado, o perdidas en el seguimiento o diferencias entre los estudios en la forma de
medir el outcome).

Hemos basado estas afirmaciones en 17 ensayos, solo uno de ellos abierto. El resto
tienen un Jadad medio de 4 .
Solo hemos encontrado un estudio sobre progresión radiológica. Es un estudio abierto en
el que no hay evidencia de progresión de la artrosis de rodilla, pero si de la artrosis de
cadera. No obstante este estudio esta diseñado para demostrar la hipótesis nula contraria:
“los AINES aumentan la progresión radiológica de la artrosis”. Ademas es un estudio corto
y no hay grupo control

En la tabla 6.5.2 se muestra un ejemplo de estudios excluidos, pero que fueron relevantes
para responder a la pregunta y para encontrar bibliografía secundaria. El resto de los
estudios (de entre los 247 encontrados ) y que no aparecen en la tabla fueron excluidos,
tras leer todos los abstracts de los artículos encontrados, porque no tenían que ver con el
tema, porque eran sobre toxicidad, porque comparaban frente a placebo exclusivamente,
porque comparaban solo distintas dosis, porque comparaban entre coxibs, porque eran
artículos generales o sobre artrosis de otras localizaciones, o porque estaban repetidos o
eran extensiones de otros estudios ya publicados.

58
Tabla 6.5.1. Estudios incluidos

Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones

Geba, 2002 Ensayo randomizado y Rofecoxib 12,5 y 25 Total 382 pacientes con artrosis Tomando como outcome el dolor medido por Rofecoxib es superior a paracetamol
Pais EEUU controlado. mg/dia frente a de rodilla WOMAC para mejorar el dolor. Celecoxib es
Calidad: Jadad 4 celecoxib 200 mg/dia Rofecoxib 12,5 mg: 96 pacientes Análisis por intención tratar superior a paracetamol para mejorar
F: MSD y Paracetamol (4 Rofecoxib 25 mg: 95 pacientes ANOVA (p<0,05) y OR para los el dolor mecánico, no así el de
g/dia). celecoxib 200 mg: 97 Paracetamol respondedores: desde los 6 dias al final reposo.
Duración 6 sem. (4 g/dia): 94 rofecoxib fue significativamente superior a La financiación es de Merk
rofecoxib 12,5, celecoxib y placebo para No se sabe lo que pasaría con una
mejorar el dolor. Todos fueron mejores que dosis de celecoxib de 400mg
placebo. Rofecoxv 25 fue superior a Duración corta del ensayo.
paracetamol y Celecoxib 200 mg fue mejor
que paracetamol para mejorar el dolor al
andar (no para el dolor nocturno ni de reposo)
No hubo diferencias en efectos adversos.
Pincus, 2004 Son dos ensayos Celecoxib 200 mg/día Total: en un ensayo 524 pacientes Outcome: dolor medido por WOMAC y por Celecoxib es superior a paracetamol
Pais EEUU. clínicos randomizados y frente a Paracetamol y en otro 556 pacientes con HAQ y encuesta de preferencia a los para mejorar el dolor
controlados. Son 4 g/dia y placebo artrosis de rodilla o cadera pacientes Los pacientes preferían el celecoxib
ensayos cruzado Duración: 6 sem Primer ensayo: 524: Análisis por intención tratar
Calidad: 3 Jadad -172 placebo que luego reciben Celecoxib es superior a paracetamol
F: Pfizer paracetamol o celecoxib (ANCOVA, p>0,01) para mejorar el dolor.
-171 paracetamol que luego El 52,6 % dice que celecoxib era mejro o
reciben celecoxib o paracetamol mucho mejor que paracetamol y el 24, 3 %
-181 Celecoxib que luego reciben que paracetamol era mejor que celecoxib.
placebo o Paracetamol
Segundo ensayo: 556
-172 placebo que luego reciben
paracetamol o celecoxib
-185 paracetamol que luego
reciben celecoxib o paracetamol
-189 Celecoxib que luego reciben
placebo o Paracetamol

Bensen, 1999 Ensayo randomizado y Celecoxib 100 mg/día Total 1003 pacientes con artrosis Tomando como outcome el dolor medido por Celecoxib es similar a naproxeno
Pais: EEUU controlado Celecoxib 200 mg/día de rodilla WOMAC y por otros VAS 0-100 para mejorar el dolor
Calidad: Jadad 4 Celecoxib 400 mg/día Celecoxib 100 mg/día: 203 Análisis por intención tratar Hubo muchos abandonos (43%).
F: Searle naproxeno (1 g/d) Celecoxib 200 mg/día: 197 La mejoria del dolor es mayor con celecoxib
Placebo Celecoxib 400 mg/día: 202 200 mg y 400 mg, que con placebo (ANOVA,
Duración 12 semanas naproxeno (1 g/d) : 198 ANCOVA p<0,05) y similar a naproxeno
Placebo: 2003 desde la segunda semana hasta la 12
semana.

59
Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones

McKenna, Ensayo randomizado y -Celecoxib 200 mg/día Total 600 pacientes con artrosis Outcome el dolor medido por WOMAC y por Celecoxib es similar a diclofenaco
2001. controlado frente a de rodilla otros VAS 0-100 para mejorar el dolor
Pais: EEUU y Calidad: Jadad 3 - -Celecoxib 200 mg/día: 201 Análisis por intención tratar
UK F: Searle Duración 6 semanas -diclofenaco 150 mg/dia: 199 No hay diferencias entre celecoxib y
-placebo 200 diclofenaco (ANCOVA y diferencia de
medias).

Leung, 2002 ensayo clínico -Etoricoxib 60 mg/dia 501 pacientes con artrosis de Outcome dolor medido por WOMAC. Etoricoxib es similar a naproxeno.
Multiples randomizado y vs rodilla y cadera Etoricoxib es similar a naproxeno para mejorar
países controlado - naproxeno 1 g/dia -Etoricoxib 60 mg/dia: 224 (de el dolor (ANOVA, ANCOVA, p>0,05)
Calidad 3 Jadad vs ellos 170 con artrosis de rodilla)
F: MSD - placebo - naproxeno 1 g/dia: 221 (de ellos
Duración: 12 sem 163 con artrosis de rodilla)
(etoricoxib vs placebo) - placebo : 56 ( de ellos 44 con
seguida de 40 artrosis de rodilla)
semanas (etoricoxib
vs naproxeno)

Zacher, 2003 ensayo clínico -Etoricoxib 60 mg/dia pacientes Outcome dolor medido por WOMAC. Etoricoxib es similar a diclofenaco
Multiples randomizado y vs -Etoricoxib 60 mg/dia: 256 Etoricoxib es similar a diclofenaco para para mejorar el dolor en pacientes
países controlado - diclofenaco 150 - diclofenaco 150 mg/dia: 260 mejorar el dolor (Hacen ANCOVA y diferencia con artrosis de rodilla.
Calidad 5 Jadad mg/dia de medias respecto al valor basal haciendo su Paracetamol tambien mejora
F: MSD Duración: 6 sem) intervalo de confianza al 95% y si esta dentro respecto al dolor inicial
de 10mm de diferencia del VAS 0-100,
entonces es comparable (aquí ,–0,4((-3,2-
2,4))
Gottesdiener, ensayo clínico -Etoricoxib 30 mg, 60 252 pacientes con artrosis de Outcome dolor medido por WOMAC. Etoricoxib es similar a diclofenaco
2002 randomizado y y 90 mg/dia rodilla Etoricoxib es similar a diclofenaco para para mejorar el dolor en pacientes
País: EEUU controlado vs -Etoricoxib 30 mg/día: 198 mejorar el dolor (ANCOVA y diferencia de con artrosis de rodilla.
Calidad 5 Jadad - diclofenaco 150 - Etoricoxib 60 mg/dia: 102 medias)
F: MSD mg/dia - Etoricoxib 90 mg/dia. 148
Duración: 8 sem) - diclofenaco 150 mg/dia.102

Kivitz, 2002 ensayo clínico -Valdecoxib 5, 10 y 20 Total: 1016 Outcome dolor medido por WOMAC y VAS. Valdecoxib es similar a naproxeno.
País EEUU randomizado y mg/día -Valdecoxib 5 mg/dia: 188 Análisis por intención de tratar
controlado vs -Valdecoxib 10 mg/día: 174 Valdecoxib es similar a naproxeno para
Calidad 4 Jadad - naproxeno 1 g/dia - Valdecoxib 20 mg/día: 185 mejorar el dolor (ANCOVA y diferencia de
F: Pharmacia y Pfizer vs - naproxeno 1 g/dia: 183 medias desde las basales, p>0,05)
- placebo - placebo: 178
Duración: 12 sem

60
Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones

Cannon, 2000 ensayo clínico Rofecoxib 12,5 y 25 Total pacientes 784: Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a diclofenaco
País EEUU randomizado y mg/dia frente a -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 259 Análisis por intención de tratar para mejorar el dolor en pacientes
controlado diclofenaco 150 -Rofecoxib 25 mg/dia : 257 Rofecoxib 25 mg/día es similar a diclofenaco con artrosis de rodilla.
Calidad 4 Jadad mg/dia -Diclofenaco 150 mg/dia:268 para mejorar el dolor, dolor al andar (Hacen Hay un gran número de retiradas
F: MSD Duración 1 año ANCOVA y diferencia de medias respecto al (50%).
valor basal haciendo su intervalo de confianza
al 95% y si esta dentro de 10mm de diferencia
del VAS 0-100, entonces es comparable (aquí
, 1,98((-1,66-5,62))

Day, 2000 ensayo clínico Rofecoxib 12,5 y 25 Total pacientes 809 con artrosis Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a ibuprofeno
País: randomizado y mg/dia frente a de rodilla o cadera: Análisis por intención de tratar para mejorar el dolor en pacientes
Múltiples controlado ibuprofeno -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 244 Rofecoxib 25 mg/día es similar a ibuprofeno con artrosis de rodilla.
Calidad 4 Jadad 2400mg/dia -Rofecoxib 25 mg/dia : 242 para mejorar el dolor, dolor al andar (Hacen
F: MSD Placebo - Ibuprofeno 2,4 g/día: 249 ANCOVA y diferencia de medias respecto al
Duración 6 semanas -Placebo: 74 valor basal haciendo su intervalo de confianza
al 95% y si esta dentro de 10mm de diferencia
del VAS 0-100, entonces es comparable.
Saag, 2000 ensayo clínico Rofecoxib 12,5 y 25 En el ensayo de rofecoxib frente a Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a diclofenaco y
País: randomizado y mg/dia frente a ibuprofeno: 736 pacientes con Análisis por intención de tratar a ibuprofeno para mejorar el dolor en
Múltiples controlado: son 2 ibuprofeno artrosis de rodilla o de cadera Rofecoxib 25 mg/día es similar a diclofenaco y pacientes con artrosis de rodilla
ensayos 2400mg/dia En el ensayo de rofecoxib frente a a ibuprofeno para mejorar el dolor (Hacen
Calidad 3 Jadad Duración 6 semanas diclofenaco: 693 con artrosis de ANCOVA y diferencia de medias)
F: MSD Rofecoxib frente a rodilla o de cadera
diclofenaco 150
mg/día

Kivitz, 2004 ensayo clínico Rofecoxib 12,5 mg/dia Total pacientes: 1042 Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a nabumetona
País: EEUU randomizado y frente a Nabumetona -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 424 - - Análisis por intención de tratar para mejorar el dolor en pacientes
controlado 1 g/día y frente a Nabumetona 1 g/día: 410 Rofecoxib es similar a nabumetona (Hacen con artrosis de rodilla
Calidad 5 Jadad placebo - Placebo: 208 ANCOVA, respuesta en categorías y
F: MSD Duración 6 semanas regresión logística )

Truitt, 2001 ensayo clínico Rofecoxib 12,5 y 25 Total pacientes: 341 pacientes con Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a nabumetona
País: EEUU randomizado y mg/dia frente a artrosis de rodilla y cadera Análisis por intención de tratar para mejorar el dolor en pacientes
controlado Nabumetona 1,5 g -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 118 Rofecoxib es similar a nabumetona con artrosis de rodilla
Calidad 5 Jadad mg/día y frente a -Rofecoxib 25 mg/dia: 56 (ANCOVA)
F: MSD placebo -Nabumetona 1,5 g/día: 115
Duración 6 semanas - Placebo: 52

61
Diseño, calidad y
Estudio financiación Fármaco duración Participantes Resultados Conclusiones

Myllykangas- ensayo clínico Rofecoxib 12,5 mg/dia Total pacientes: 944 con artrosis Outcome dolor medido por WOMAC Rofecoxib es similar a nabumetona
Luosujarvi, randomizado y frente a naproxeno de cadera y rodilla Análisis por intención de tratar para mejorar el dolor en pacientes
2002 controlado 1g/dia -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 471 No existen diferencias en cuanto a la mejoría con artrosis de rodilla
País: Calidad 5 Jadad Duración 6 semans -Naproxeno 1 g/día:473 del dolor entre Rofecoxib es similar y
Múltiples F: MSD naproxeno (Hacen ANCOVA intervalo de
confianza al 95%; para que las variables sean
comparables tienen que estar dentro de los
límites de comparabilidad definidos, que son
10 mm de la VAS del dolor )
Arboleya, ensayo clínico Prmero AINES 3 Total pacientes: 562 con artrosis Outcome dolor medido por WOMAC Mejoran más los pacientes con
2003 randomizado y meses (ls que toma el en distintas localizaciones (de Mejoran más los pacientes con rofecoxib que rofecoxib que con AINES
País: España controlado: No es un paciente) y después rodilla son 378) con AINES convencionales (Wilcoxon) convencionales de carne nueva.
autentico ensayo rofecoxib otros 3 Los pacientes están muy satisfechos
Calidad 3 Jadad meses con la toma de rofecoxib
F: MSD
Acevedo, ensayo clínico Rofecoxib 12,5 mg/dia Total pacientes: 483 Outcome dolor medido por VAS 0-100 y Likert La eficacia entre rofecoxib y artrotec
2001 randomizado y frente a arterotec -Rofecoxib 12,5 mg/dia: 242 0-4 es smilar. Y las estrellas.
País: controlado 100/400 /día: -Artrotec 100/400 /día:241 Análisis por intención de tratar
Múltiples Calidad 5 Jadad Duración 6 semans No hay diferencias entre rofecoxib y artrotec
F: MSD (diferencia desde el inicio y ANCOVA)

Tindall, 2002 Estudio abierto Celecoxib 200 y 400 Total pacientes: 2327 (790 con Outcome: Progresión radiológica medida por No hay evidencia de progresión de la
País EEUU Jadad 2 mg/día artrosis de rodilla), pero de ellos un índice semicuantitativo. No hay evidencia enfermedad
F: Pharmacia y Pfizer Duración 12 meses seleccionan para el estudio 344 de progresión de la enfermedad en cuanto a El estudio está diseñado para
(160 con artrosis de rodilla) la artrosis de rodilla (cambio medio y ANOVA): descartar la hipótesis nula contraria:
no obstante si hubo progresión en aquellos los AINES aumentan la progresión.
pacientes con artrosis de cadera. Es un tiempo corto de seguimiento y
no hay grupo control
Towheed, Metaanálisis Paracetamol (4 g/dia) 6 ensayos (5 paracetamol vs Tomando como outcome el dolor medido por En artrosis de rodilla, los AINES son
2004 Calidad:excelente frente a ibuprofeno AINES) WOMAC y HAQ. más efectivos que paracetamol para
Pais canada F: Cochrane (1,2g y 2,4 g/d) 1689 pacientes en total . La diferencia estandarizada de medias (SMD) el control del dolor.
artrotec (150/200/d), para el dolor en reposo fue 0,34 (IC-95%0,10- La diferencia del efecto puede ser
celecoxib, naproxeno 0,58) y para el dolor medido por HAQ 0,27 mayor en artrosis severa al inicio.
y rofecoxib. (0,05-0,48) Duración de los ensayos corta.
Duración media 6 No hubo diferencias en efectos adversos.
sem.

62
Tabla 6.5.2. Estudios excluidos

Autor y año Causa de exclus ión/ comentarios


Lisse, 2003 No valora como outcome dolor en los pacientes con artrosis de rodillas. En los pacientes con
artrosis de manos no hubo diferencia en la mejoria del dolor medida por una escala Likert 1-5
entre los pacientes tratados con rofecoxib y aquellos tratados con naproxeno.
Annonimous, 2002 Comentario general sobre un articulo del tema.
Brandt, 2001 Articulo general.
Jagtap, 2002 Es un estudio abierto.
Zhao, 1999 Incluye a los mismos pacientes de la referencia 3
Suarez-Otero, 2002 No lo hemos encontrado

6.6. Conclusiones y grado de recomendación

Outcome: dolor
Ha sido retirado rofecoxib del mercado por que aumenta el riesgo cardiovascular
respecto a placebo. Sus artículos han sido incluidos en esta revisión porque es sobre
eficacia, y esos datos pueden ser de utilidad.
En la artrosis de rodilla, según la evidencia disponible los coxibs son más eficaces que
paracetamol y similares a los AINES clásicos para el control del dolor en pacientes
con artrosis de rodilla. Hay evidencia de esta afirmación con rofecoxib y celecoxib
superiores a paracetamol. También hay evidencias de que celecoxib es similar a
diclofenaco y a naproxeno, etoricoxib similar a diclofenaco y a naproxeno, valdecoxib
similar a naproxeno y rofecoxib similar a diclofenaco, naproxeno, ibuprofeno y
nabumetona.
Todos los estudios han sido financiados por la industria.

Hemos basado estas afirmaciones en 17 ensayos, solo uno de ellos abierto. El resto
tienen un Jadad medio de 4.
¿Hay evidencias de que los coxibs son más efectivos que el paracetamol o que los
AINES clásicos para el control del dolor en artrosis de rodilla? Si hay evidencias de
que son superiores a paracetamol. No hay evidencias de que sean superiores a otros
AINES, son similares. El nivel de evidencia sobre el que sustenta esta recomendación
es el I, siendo el grado de recomendación A.

Outcome: progresión radiológica

Solo hemos encontrado un estudio sobre progresión radiológica en el que no hay


evidencia de progresión de la artrosis de rodilla, pero si de la artrosis de cadera. Es un
estudio con menor calidad metodológica.

¿Hay evidencias de que los coxibs tienen algún efecto sobre la progresión de la
artrosis de rodilla? No hay evidencias de que los coxibs tengan efecto sobre la artrosis

63
de rodilla. El nivel de evidencia sobre el que se sustenta esta recomendación es III,
siendo el grado de recomendación C

64
Referencias
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rofecoxib, celeoxib, and acetaminophen in osteoarthritis of the knee. A randomized trial.
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13. Truitt KE, Sperling RS, Ettinger WH Jr, Greenwald M, DeTora L, Zeng Q, Bolognese J,
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Genti G, Sarembock B, Zerbini CA, Vrijens F, Moan A, Rodgers DB, De Tora L, Laurenzi M.
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Spain: results of phase 2 of the VICOXX study. Curr Med Res Opin 2003;19(4):288-97.

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Elizondo M, Irazoque F, Hinojosa W, Gutierrez-Urena S, Vandormael K, Rodgers DB,
Laurenzi M. Tolerability profiles of rofecoxib (Vioxx) and Arthrotec. A comparison of six
weeks treatment in patients with osteoarthritis. Scand J Rheumatol 2001;30(1):19-24.

17. Tindall EA, Sharp JT, Burr A, Katz TK, Wallemark CB, Verburg K, Lefkowith JB, A 12-
month, multicenter, prospective, open-label trial of radiographic analysis of disease
progression in osteoarthritis of the knee or hip in patients receiving celecoxib. Clin Ther
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24. Towheed, TE, Judd MJ, Hochberg MC, Wells G.Acetaminophen for ostearthritis. The
Cochrane database of sistematic reviews. Vol 2; 2004.

66
7. PREGUNTA 5. ¿Es eficaz el tratamiento tópico con AINES o
analgésicos en la artrosis de rodilla? Antonio Fernández Nebro

7.1. Criterios de inclusión de los estudios.


Tipo de estudios: ensayos clínicos aleatorios controlados con placebo

Tipo de participantes: pacientes con artrosis de rodilla uni- o bilateral.


Tipo de intervención: AINE o analagésicos aplicados tópicamente. Control: placebo u
otra substancia de comparación.

Tipo de medidas de desenlace: disminución del dolor mediante escalas o índices


compuestos, mejora en la capacidad funcional. Tolerancia según número y tipo de
efectos adversos.

7.2. Estrategia de Búsqueda

# Medline Resultados

"Osteoarthritis, Knee"[MeSH]AND("Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/administration


and dosage"[MAJR] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/adverse effects"[MAJR]
OR "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/contraindications"[MAJR] OR "Anti-
Inflammatory Agents, Non-Steroidal/economics"[MAJR] OR "Anti-Inflammatory Agents,
Non-Steroidal/pharmacokinetics"[MAJR] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non-
Steroidal/pharmacology"[MAJR] OR "Anti-Inflammatory Agents, Non-Steroidal/therapeutic
1 use"[MAJR]) AND ("Randomized Controlled Trials"[MeSH] OR "Randomized Controlled 70
Trial"[Publication Type] OR "Controlled Clinical Trials"[MeSH] OR "Controlled Clinical
Trial"[Publication Type] OR "Random Allocation"[MeSH] OR "Meta-Analysis"[MeSH] OR
"Controlled Clinical Trial"[Publication Type] OR "Clinical Trial"[Publication Type] OR
"Placebos"[MeSH] OR "Comparative Study"[MeSH] OR "Evaluation Studies"[MeSH] OR
"Evaluation Studies"[Publication Type] OR "Prospective Studies"[MeSH] OR "Outcome
Assessment (Health Care)"[MeSH])

Búsqueda secundaria en medline:


Related Articles for PubMed (Select 15313991): 101 Artículos
5 repetidos respecto a la búsqueda principal

# EMBASE Resultados

1 exp *Nonsteroid Antiinflammatory Agent/ 43741

2 exp *Knee Osteoarthritis/ 694

3 Randomized Controlled Trial/ 67940

4 Clinical Trial/ 221486

5 Meta Analysis/ 12981

6 Clinical Trial/ 221486

7 3 or 4 or 5 or 6 223397

8 1 and 2 and 7 108

67
# CDSR, ACP Journal Club, DARE, CCTR, DIFT, IDIS Resultados

1 NSAD.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 7

2 NSAID.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 5448

3 nonsteroidal antiinflammatory drugs.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 793

4 non-steroidal antiinflammatory drugs.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 63

5 nonsteroid antiinflammatory drugs.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 15

6 osteoarthritis.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 4120

7 knee.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 5143

8 1 or 2 or 3 or 4 or 5 5904

9 6 and 7 and 8 165

10 meta analysis.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 6467

11 randomized controlled trials.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 10654

12 controlled clinical trial.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 4911

13 clinical trial.mp. [mp=ti, ot, ab, tx, at, kw, ct, sh, hw, gn, sy, de, th, to] 40994

14 10 or 11 or 12 or 13 53880

15 9 and 14 41

Ninguno fue elegido


Búsqueda manual en las citas: 8 artículos

68
7.3. Tablas de evidencia.
Estudios incluidos

Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Bookman 2004[2] (1) Diclofenaco 1.5% + N = 248 (N1 = 84; N2 = 80; N3 = 84). Chi-cuadrado, Análisis de Covarianza; IC 95%. Análisis ITT. La tasa de retiradas por falta de eficacia fue
Canadá DMSO 45.5% C. inclusión: artrosis primaria en al menos 1 Cambio del dolor desde basal a final en el grupo 1 de –3.9 menor en el grupo diclofenaco que en los otros 2
rodilla, verificado radiológicamente 6 meses (–4.8 to –2.9) vs. –2.5 (–3.3 to –1.7) del grupo 2 y 3 (<0.05). grupos (2/84, 2%; 8/80, 10%, p=0.05; 10/84, 12%,
ECA, DC, PC (2) DMSO 45.5% antes y puntuadas radiológicamente. Dolor Cambio en la función física desde basal a final en el grupo 1 p=0.02).
Jadad 5 (3) PLB moderado en las 2 semanas previas a la de –11.6 (–14.7 to –8.4) vs. –5.7 (–8.3 to –3.2) del grupo 2 Los pacientes del grupo diclofenaco presentaron
Calidad: Excelente Solución tópica, 28 días aleatorización. Edad 18-80 años. Test de (<0.05) y –7.1 (–9.3 to –4.4) del grupo 3 (<0.01). más reacciones locales de sequedad y rash que
embarazo negativo para las mujeres. Cambio en la rigidez desde basal a final en el grupo 1 de – el resto. No hubo diferencias en cuanto a la
C. exclusión: artrosis secundaria a neuropatía 1.5 (–1.9 to –1.1) vs. –0.7 (–1.2 to –0.3) (<0.05) de grupo 2 y presencia de otros efectos adversos.
sifilítica, ocronosis, enfermedad ósea –0.6 (–1.0 to –0.2) de grupo 3 (<0.01). Conclusiones: El uso de doclofenaco en solución
metabólica o trauma agudo; sensibilidad a Cambio de dolor al caminar desde basal a final en grupo 1 de tópica produce un alivio moderado de los
diclofenaco, ASA, AINE, DMSO, propilenglicol, –0.8 (–1.1 to –0.6) vs. –0.4 (–0.6 to –0.2) de grupo 2 (<0.01) síntomas de artrosis de rodilla con escasos
gliceria o etanol; enfermedad activa renal, y –0.6 (–0.8 to –0.4) de grupo 3 (<0.05). efectos secundarios locales y sin los efectos
hepática o ulcus péptico; antecedentes de Media de la suma de valoración global del paciente desde generales de los AINE.
alcoholismo o drogadicción; lactancia; basal a final (Scored from 0 to 4, 0 representing very good. Limitaciones: Algunos investigadores no
enfermedad cutánea concomitante en la rodilla; The scores for weeks 1, 2, 3 and 4 were summed; maximum recogieron algunos datos basales en un número
corticoides; us o de otros productos tópicos en summed score is 16). considerable de pacientes.
la misma zona; uso de analgésicos o en grupo 1 de 6.7 (6.1 to 7.4) vs. 7.8 (6.9 to 8.6) de grupo 2
glucosalina. (<0.05) y 7.8 (7.2 to 8.5) de grupo 3 (<0.05).

1
Autor, año, país, diseño del estudio, calidad, financiación.
2
Fármaco/ dosis /vía y duración del estudio.
3
N total, n por grupos, criterios de inclusión y exclusión.
4
Métodos estadísticos (IC 95%, p, NNT, OR, RR), tipo de análisis (ITT, PP), resultado: Grupo 1—Grupo 2—p /CI 95%
5
Acontecimientos adversos, retiradas, conclusiones, limitaciones
ECA, Ensayo clínico aleatorizado
DC, Doble ciego
PC, Placebo controlado

69
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Trnavský 2004[20] (1) 200 mg ibuprofeno N=50 (n1=25; n2=25) Análisis ITT; Diseño adaptativo secuencial en 4 fases. No se registraron efectos adversos
Chequia tópico, 3 veces al día C. inclusión: Ambos sexos 40-75 años; artrosis Reducción del dolor al movimiento valorado por EAV > 18 No se produjeron abandonos
primaria en una o ambas rodillas, crónica y mm ó > 23% respecto al basal: RR 2,1 (1,26 a 3,5). Conclusiones: el uso de ibuprofeno en crema
ECA, DC, PC (2) Placebo
descomensada; dolor de más de 15 días en el Reducción del índice de Lequesne de 27,5% ± 21% en el para uso tópico es más eficaz que placebo para
Jadad 5 Crema; 7 días. mes anterior; osteofitos y grado II-III de grupo de tratamiento vs. 11% ± 17% en el placebo. reducir los síntomas y la lim itación funcional que
Calidad: Excelente Kellgren; dolor al movimiento > 40 mm EAV; Valoración global de la eficacia por paciente y médico fueron produce la artrosis de rodilla.
Lequesne 5-13; consentimiento informado. coincidentes: muy buena en 40%, buena en 28%, moderada Limitaciones: el número de pacientes incluidos es
C. exclusión: artrosis secundaria; IMC > 30; en 16% y mala en 16% del grupo de trat amiento frente a 4%, reducido aunque cumple con el cálculo del
enfermedad crónica dolorosa en cadera o 12%, 24% y 60%, respectivamente en el grupo control. tamaño muestral.
tobillo; alergia, asma o hipersensibilidad a
AINE; eczema; fisioterapia

Bruhlmann 2003[3] (1) 180 mg tópico de N=103 (n1=51; n2=52) No análisis ITT Efectos adversos: 4 en grupo de tratamiento y 3
Chequia diclofenac- C. inclusión: ambos sexos, 18-85 años, artrosis Reducción del índice de Lequesne al final del estudio de 32% en placebo. Ninguno fue juzgado grave y todos se
sintomática de rodilla confirmada por radiología en el grupo de tratamiento vs. 15% en el placebo (p<0.01). resolvieron espontáneamente.
ECA, DC, PC hydroxyethylpyrrolidine Kellgren >0 y dolor E semicuantitativa >4 (0- Reducción del dolor espontáneo valorado por escala Retiradas: 3 en grupo de tratamiento (1 por efecto
Jadad 5 10). semicuantitativa fue de 63% en el grupo de tratamient o vs. adverso, 1 por falta de eficacia) y 7 en placebo (2
Calidad: Excelente (2) Placebo C. exclusión: enfermedad hepática o 30% en placebo (p<0.01). por efectos adversos, 1 por violación de
hematológica grave; psicopatología; abuso de Reducción del tiempo en segundos al caminar 20 m fue de 3 protocolo, 2 por falta de eficacia y 2 por
Parches cada 12 horas; 14 alcohol o drogas en el último año; otra (18%) respecto a basal en grupo de tratamiento y de 1,8 abandono).
días patología osteoarticular distinta a la artrosis; (11%) en placebo (no significativo). Conclusiones: El tratamiento con parches de
trastornos cutáneos significativos; trauma No hubo diferencias en el consumo de paracetamol. diclofenaco aplicado localmente en la rodilla
coetáneo en la zona de aplicación; alergia a Eficacia total a juicio del paciente: 25% “excelente” y 10% dolorosa es más eficaz que placebo mejorando el
diclofenaco o reacciones significativas a los “ineficaz” en grupo de tratamiento vs. 9% y 18%, dolor y la funcionalidad de los pacientes con los
AINE; consumo de AINE en los 3 días previos o respectivamente con placebo (p<0.05). mismos efectos adversos que placebo.
esteroides en la última semana; embarazo o Eficacia total a juicio del paciente: 10% “excelente” y 8%
lactancia; participando en otro ensayo clínico. “ineficaz” en grupo de tratamiento vs. 9% y 20%,
respectivamente con placebo (p<0.01).
Tolerancia según el paciente: 92% “buena” o “excelente” en
el grupo de tratamiento vs. 93% con placebo.
Tolerancia según el médico: 96% “buena” o “excelente” en el
grupo de tratamiento vs. 94% con placebo.

70
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Ottilinger 2003[14] (1) Etelnac gel 1% (90 mg) N=237 (n1=57; n2=59; n3=59; n4=59) Análisis ITT (134 pacientes) 3 pacientes se perdieron tras la primera
Alemania (2) Etelnac gel 0,3% (27 C. inclusión: artrosis sintomática de una o Dolor EAV 0-100 en la semana precedente al final del exploración (2 en grupo 1 y 1 en grupo 2); 10 se
ambas rodillas; diagnóstico según criterios estudio: grupo 1=34.84±24.0; grupo2=37.14±23.5; grupo perdieron durante el estudio (1 en los grupos 1 y
ECA, DC, PC mg)
ACR; dolor a la presión de la rodilla; 3=39.39±22.1 y grupo placebo=37.97±22.3). 2; 5 en grupo 3 y 3 en placebo). Por falta de
Multecéntrico, (3) Etelnac gel 0,1% (9 mg) consentim iento escrito. Diferencia de medias (IC95%) Eltenac 0.1% vs placebo eficacia abandonó 1 en el grupo 3 y por
multinacional (4) (4) Placebo C. exclusión: otra terapia concomitante -6.16 (-20.50 a 8.17); Eltenac 0.3% vs placebo -10.23 reacciones adversas 1 en el grupo 1 y otro en
Jadad: 5 (fisioterapia, infiltraciones, analgésicos, etc.); (-24.57 a 4.12) y Eltenac 1% vs placebo -10.85 (-25.32 a placebo.
Calidad: Moderada 3 g de Gel, 3 veces al día, artrosis secundaria; otra enfermedad 3.62). Se produjeron 102 violaciones del protocolo (27,
4 semanas reumática; artrosis de rodilla; infiltraciones o Índice de gravedad de Lequesne: ofreción una diferencia 25, 22, y 28, en los grupos del 1 al 4
condroprotectores en los 3 últimos meses; entre gel 1% y 0,3% vs placebo de p<0.1. respectivamente) la mayoría por no aplicar la
contraindicación para AINE o paracetamol; Puntuación Jezek, Ex amen clínico, Valoración global de cantidad adecuada de gel.
embarazo o lactancia; paciente e investigador, Tiempo en caminar 20 m, Fuerza de Efectos adversos: 17 eventos en 16 de 237
flexión y extensión de la rodilla (N), Umbral de dolor con pacientes: 4 reacciones locales relacionadas con
dolorímetro (N): no mostraron diferencias significativas frente el tratamiento (2 en gel 1% y 2 en placebo).
a placebo. Conclusiones: no hay diferencias en la eficacia de
cualquier concentración de eltenac frente a
placebo en cuanto a la reducción del dolor o el
índice de Lequesne.
Limitaciones: demasiadas violaciones de
protocolo; excesivo efecto placebo.

Rovensky 2001[17] Población elegible: 115 (15 no cumplen Análisis ITT 1 evento adverso en grupo de tratamiento
(1) Ibuprofeno 200 mg criterios de inclusión). N=100 (n1=50; n2=50). Reducción del dolor al movimiento EAV al final del estudio: (moderada-grave cistopieitis) juzgado no
República (2) Placebo C. inclusión: ambos sexos, 40-75 años, artrosis 41,7 ± 15,3 en grupo 1 vs. 52 ± 16,8 en el placebo atribuible con el tratamiento y ninguno en
Eslovena
sintomática de una o ambas rodillas, criterios (p<0,0001). placebo.
ECA, DC, PC, 3-4 g de crema, 3 veces al diagnósticos de la ACR, dolor al movimiento Media de cambio de dolor al movimiento desde basal a la Valoración total de la seguridad por pacientes e
grupos paralelos, día, 7 días 40-100 EAV; índice de Lequesne 5-13 última observación: de -24,3 mm en el grupo de tratamiento investigadores: “muy buena” en el 90% de los
Centro único (moderado-severo); consentimiento informado. vs. -12 mm en el placebo; diferencia entre grupos de -12,3 casos para ambos grupos de tratamiento.
Jadad: 5 C. exclusión: artrosis secundaria; IMC =30; (IC 95% 17,9 a -6,6). 3 retiradas en grupo placebo por uso de fármacos
Calidad: Excelente enfermedad dolorosa crónica de cadera o Media de cambio de dolor en reposo desde basal a la última no permitidos.
tobillo; diátesis alérgica, asma bronquial o observación: -15,7 mm en grupo 1 vs. -3,5 de placebo; Conclusiones: el tratamiento con crema de
hipersensibilidad a AINE; eczema cutáneo; diferencia entre grupos de -12,2 (IC 95% -17,3 a -7,1). ibuprofeno 200 mg, 3 veces al día es más eficaz
fisioterapia. Media de cambio de dolor a la presión desde basal a la que placebo para disminuir el dolor y la
No se permitió ningún tratamiento tópico, última observación: -15,7 en grupo 1 vs. -8,3 en grupo incapacidad de los pacientes con artrosis de
intraarticular o sistémico con AINE, analgésicos placebo; diferencia entre grupos -7,5 (IC95% -13,5 a -1,5). rodilla de una forma bastante segura.
o DMARD. Tasa de alivio de dolor al movimiento, dolor en reposo y dolor
a la presión por EAV a los 30 y 60 min de aplicación de la
crema: No hubo diferencias a los 30 y 60 minutos tras la 1ª
administración ni a los 4 días.
Mejoría del índice de Lequesne: Reducción de -2,8 en grupo
1 vs. -1,2 en placebo; diferencia entre grupos de -1,6 (IC 95%
-13,5 a -1,5).
Valoración total de eficacia por pacientes e investigadores:
60% de los pacientes consideró “bueno” o “muy bueno” el
tratamiento vs. 26% de pacientes y 28% de investigadores en
grupo placebo. Las diferencias fueron con p=0,001.

71
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

van Haselen, (1) SRL gel N=184 (n1=91; n2=89). 3 no fueron elegidos Análisis ITT No tiene un análisis completo de poder
2000[21] (2) Piroxicam gel 0,5% C. inclusión: 18-86 años, artrosis sintomática Dolor al caminar en las 24 horas previas medido por EAV: se estadístico y el ensayo fue interrumpido antes de
de rodilla confirmada por radiología (al menos produjo una reducción de 16,5 mm ± 25 en el grupo SRL y de tiempo por problemas administrativos. Hubo
Gran Bretaña
dolor moderado); si tomaban AINE y/o 8,1 ± 26 en grupo piroxicam; diferencia entre grupos de 8,4 diferencias en el cumplimiento de ambos grupos
ECA, DC Crema 1 g, 3 veces al día; 4 analgésicos tenían que ser a dosis estable en mm (IC 95% 0,8 a 16). (SRL sobrecumplimiento y piroxicam
Jadad 5 semanas el último mes. Dolor a la palpación según escala de Ritchie: no hubo infracumplimiento).
Calidad: Moderada C. exclusión: piroxicam oral en el los 7 días diferencias entre grupos En 3 pacientes del grupo piroxicam no se
SRL contiene ingredientes antes o en cualquier moemento durante el Nº de comp de paracetamol: no hubo diferencias entre los obtuvieron todas las medidas de desenlace.
homeopáticos: symphytum ensayo; uso previo de prioxicam gel; otra grupos. Retiradas: 3 en grupo piroxicam (1 no comenzó
officinale, rhus patología osteoarticular distinta a la artrosis; Valoración total por el paciente y el médico en una escala de tratamiento, 1 efecto adverso y 1 pérdida) y 6 en
trastornos cutáneos en la zona de aplicación; 6 puntos: se obtuvieron diferencias entre los grupos. el grupo SRL (3 no comenzaron el tratamiento, 1
tixicodendron y ledun hipersensibilidad significativa a los AINE o a Alivio semanal obtenido según EAV efecto adverso y 2 pérdida).
palustre. Rhus toxicodendron; artrosis grave que Conclusiones: El empleo de gel homeopático es
requiere prótesis; clase funcional IV de tan efectivo como el de piroxicam.
Steinbroker.

Grace 1999[7] (1) Diclofenaco 2% N=74 ITT 70 completaron el ensayo; 2 pacientes del grupo
Canadá organogel de lecitina C inclusión: Edad >35 años; artrosis Los grupos fueron iguales al comienzo del estudio. placebo no completaron todas las visitas, 1
sintomática radiológica que requiera No hubo diferencias entre placebo y tratamiento en el paciente del grupo placebo salió del estudio por
ECA, DC, PC, (2) Placebo con organogel tratamiento; más de 3 meses de evolución; WOMAC agregado pero sí en l as subescalas de dolor: -16.5 violación de protocolo y 1 del grupo de
grupos paralelos de lecitina analítica dentro de ± 10% valor de referencia. ± 15,2 vs -4.5 ± 22,5 (p=0.05) en el grupo de tratamiento y tratamiento por rash a los 5 días.la retirada. 1
Jadad 5 C. Exclusión: artrosis fase 4; abuso de alcohol placebo respectivamente. Subescala de rigidez: -8.6 ±20.1 paciente de grupo activo tuvo rash que requirió
Calidad excelente 2,5 g de gel, vía tópica 3 o drogas actual o reciente; enfermedad vs. -1.5 ± 19 (p=0,05). Función física: -11.9 ± 13,4 vs. -3,2 ± retirada.
veces al día, 2 semanas psicológica seria; embarazo o lactancia; edad 17,7 (p=0,05) Efectos adversos: no hubo diferencias. Grupo
Cotratamiento: rescate con fértil sin uso de método anticonceptivo fiable; No hubo diferencias en el SF36, ni en la valoración global del activo 6 casos (4 rash, 1 nausea y calmbres, 1
paracetamol en el periodo historia significativa de alergia; corticoides o tratamiento por parte del médico y el paciente caso de hirsutismo) y en placebo 9 casos (5 rash,
inyecceiones de hialurónico en la rodilla diana 2 nauseas, 1 parestesias, 1 prurito).
de lavado
en el mes previo o durante el ensayo; Conclusión: diclofenaco en gel de lecitina es más
Esquema de aleatroizacón hipersensibilidad a AINE; enfermedad cutánea eficaz que placebo para reducir ligeramente el
por computadora local; sustitución protésica previa en la rodilla dolor y mejorar la capacidad física de los
diana; en fisioterapia durante las 2 semanas pacientes con artrosis sintomática de rodilla sin
previas o habían interrumpido anticipadament o efectos tóxicos significativos.
estaban comenzando durante el ensayo; los Limitaciones: excesivo efecto placebo.
que hayan donado sangren en los 56 días
previos o se han sometido a múltiples muestras
de sangre en los 30 días previos; problemas
con el lenguaje o el idioma; enfermedad
intercurrente significativa, evento adverso o
cirugía durante el ensayo o posible tosicidad.

72
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Kilminster 1999[9] (1) Diclofenaco sódico spray N=43 (n1=21; n2=18). Análisis ITT Eventos adversos: dolor leve gastrointestinal en 1
Gran Bretaña 17,5-35 mg seguido de C. inclusión: 18-75 años, artrosis sintomática Dolor en la rodilla más sintomática por escala de Likert 0-4 casos; el resto probablemente no relacionados
de rodilla confirmada por radiología (al menos cada día de forma global: Media de 7 días de 1,88 en el con el tratamiento (no se detalla).
ECA, Simple ciego, Diclofenaco comercial gel
dolor moderado); si tomaban AINE y/o grupo gel vs. 2,3 en el periodo de lavado (p=0,00018) y vs.
Cruzado 20-40 mg analgésicos tenían que ser a dosis estable en Grupo spray de 1,80 (p=0.4); del grupo spray vs. Periodo de Conclusiones: diclofenaco tópico es eficaz contra
Jadad: 2 (2) Diclofenaco comercial el último mes. lavado (p=0,00012). el dolor producido por la artrosis de rodilla. El
Calidad: Moderada gel 20-40 mg seguido de C. exclusión: hipersensibilidad a diclofenaco, Instrumento de valoración global del dolor (SPI): en la spray parece actuar más rápidamente que el gel.
Diclofenaco sódico spray aspirina o cualquier AINE, propilenglicol o valoración de la intensidad del dolor en la primara mitad de la Limitaciones: no usa placebo, no enmascara la
17,5-35 mg isopropil alcohol; trastornos cutáneos en la semana se aprecia que no se produjo mejoría en gel vs. medicación, simple ciego; no detalla los eventos
zona de aplicación; uso de ropas oclusivas de lavado (p=0.18); pero sí del spray vs. Lavado (p=0,0001) y adversos; no detalla las pérdidas.
la rodilla de forma rutinaria; uso de reparados de spray vs. Gel (p=0,003). En la valoración de la 2ª mitad de
Gel o spray, 3 veces al día, tópicos en la rodilla; no poder realizar los la semana de tratamiento no hubo diferencias entre gel y
7 días procedimientos del estudio; antecedentes de spray pero sí frente a lavado (p=0,001).
Periodo de lavado entre úlcera gástrica o duodenal; embarazo o
ambos tratamientos: 7 días lactancia.

Waikakul 1997[22] (1) Ketoprofeno 1 g gel N=85 (n1=43; n2=42) Puntuación de rodilla de Golberg: 57 ± 16,4 basal vs. 96,2 ± Ningún paciente abandonó el estudio ni sufrió
Tailandia alcohólico C. inclusión: artrosis de rodilla estadio I-III; 4,5 a las 4 semanas en el grupo 1 (0,001) y 69,2 ± 15,8 basal eventos adversos graves.
ambulatorios ; vs. 94 ± 8,4 en el grupo 2 (0,001). Conclusiones: El tratamiento tópico con
ECA, Simple ciego, (2) Diclofenaco 1 g emulgel C. exclusión: enfermedad cutánea; No hubo diferencias en la cantidad de paracetamol ketoprofeno y diclofenaco es igualmente efectivo
no PC hipersensibilidad a AINE. consumida como rescate. No hubo diferencias en la y seguro para mejorar la puntuación de rodilla por
Jadad: 3 Gel, 4 veces al día, 4 evaluación total del paciente en cuanto a eficacia y seguridad el método de Golberg pacientes con artrosis leve-
Calidad moderada semanas entre grupos. moderada de rodilla.
Limitaciones: No usa placebo; simple ciego, no
describe el método de aleatorización ni
enmascaramiento, no describe los efectos
adversos no graves.

73
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Sandelin J 997[18] (1) Etelnac gel 1% 30 mg, 3 N=290 (n1=126; n2=82; n3=82) Análisis ITT en 281 pacientes (n1124; n2=78; n3=79) Orientada a una sola pregunta, la asignación
Finlandia y Suecia veces al día + 1 comp de 3 abandonos por motivos no médicos antes de Dolor total según el paciente en la semana previa valorado aleatoria fue adecuada, se controló el
la semana 1 y 6 excluidos por enfermedad por EAV (0-10): 28± 21, 30±19 y 32±24 en la 4ª semana en cumplimiento del tratamiento. Los grupos eran
ECA, DC, PC, placebo 2 veces al día
articular distinta a la artrosis los grupos 1, 2 y 3, respectivamente (no significativo). similares al comienzo del tratamiento. Se
grupos paralelos (2) Diclofenaco 50 mg/comp C inclusión: artrosis confirmada ISK-score basado en Índice de Lequesne: 6.3±3, 7±3.6 y aleatorizaron 5 pacientes en contra de protocolo
Jadad: 4 2 veces al día + gel placebo radiológicamente con dolor la mayoría de los 7.4±4.2 en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente. con ISK >14.
Calidad moderada 3 veces al día. días en el mes precedente. Eficacia total según el paciente (ninguna, ligera, moderada, Eventos adversos: 90 pacientes (23%
(3) Placebo en gel y comp C. exclusión: Artrosis de rodilla ISK-score >14.; buena): favoreció a diclofenaco considerados relacionados con tratamiento).
aplicado del mismo modo. enfermedad ósea y/o articular que interfiera con Eficacia total según el médico (ninguna, ligera, moderada, Reacciones gastrointestinales en 6%, 13.4% y
los resultados: enfermedad neurológica o buena): bueno 18% etelnac, 30% diclofenaco y 11% placebo 7.3% respectivamente en los grupos 1, 2 y
mecánica que afecte de forma significativa a la (p=0,008). 3(p=0.09). Reacciones cutáneas en 13%, 1.2% y
Vía tópica y oral funcionalidad de las piernas; prótesis de 6.1%, respectivamente (p=0.005).
4 semanas de tratamiento cualquier clase en las piernas o síntom as de Conclusiones: el uso tópico de etelnac no tiene
artrosis en las caderas que pueda influir en el ninguna eficacia frente a placebo y se asocia con
ISK-score; tratamiento de corticoides en mayor número de reacciones cutáneas locales.
infiltraciones o vía sistémica; modificadores de
la enfermedad; infiltración de cualquier fármaco Limitaciones: Se aleatorizaron 5 pacientes en
en la rodilla en los últimos 4 meses; consumo contra de protocolo. El grupo 1 (etelnac) tenía
de AAS o cualquier otro AINE o paracetamol en menor intensidad de dolor que placebo al
los 2 últimos días (4 para AINE de acción comienzo del estudio aunque esta diferencia no
larga); administración tópica de AINE o fue significativa. El efecto placebo registrado es
esteroides en la última semana; fisioterapia o muy alto.
recomendación de ortesis en la última semana;
trastornos hematológicos; hipersensibilidad a
ANE; disfunción hepática o renal clínicamente
relevante; úlcera gástrica y/o duodenal;
embarazo o lactancia; contraindicación o
interacción con diclofenaco.

Koenen 1996[10] (1) DMSO 10% 4 g N=121 Endpoint: Cambios de dolor en movimiento, de dolor en Eventos adversos fueron reacciones locales. Los
Doble ciego, (2) Diclofenaco 1,16% gel Artrosis activa de rodilla reposo y un índice de gravedad de la artrosis según la pacientes encontraron que la tolerancia fue muy
EULAR. buena en ambos grupos.
multicéntrico
Conclusiones: ambos produjeron un alivio
Vía tópica, 3 veces al día, 3 significativo en la calidad del vida del índice de
semanas gravedad.

74
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Dreiser 1993[5] (1) Hidroxietilpirrolidina N=155 (n1=78; n2=77) Ambos grupos eran similares al comienzo del estudio Retiradas: 13 [1 en grupo de tratamiento porque
ECA, PC, DC, parche 180 mg C. inclusión: no hospitalizados, artrosis femoro- Reducción media de dolor espontáneo EAV entre los días 0 y temía sufrir y 12 en el grupo placebo (9 ineficacia;
tibial y/o femoropatelar diagnosticada 15 de 33,7 ± 2,1 en el grupo de tratamiento vs. 22,4 ± 2,2 en 1 edemas; 1 traslado].
grupos paralelos (2) Placebo parche
radiológicamente; síntomas en una sola rodilla; el placebo (p<0,002). Efectos adversos: 5 (1 en grupo de tratamiento y
Reino Unido dolor EAV =40 mm. Cambio medio Índice de Lequesne entre los días 0 y 15 de 5 4 en placebo). Solo 1 paciente del grupo placebo
Jadad 5 1 parche en la rodilla, 2 C. exclusión: antiartrósicos o condroprotectores ± 0,5 en el grupo de tratamiento vs. -2,8 ± 0,4 en placebo abandonó el estudio por edema debajo del
Calidad excelente veces al día, 15 días. en los 3 meses previos; corticoides en los 6 (p<0,001). parche. Otro paciente tuvo nauseas en el grupo
meses previos; AINE en los 4-8 días previos; Autoevaluación del estado f ísico según escala del 1 al 5 placebo pero cedió con primperan. Los restantes
Se permitió paracetamol puntos (muy malo, malo, regular, bueno, muy bueno): pasó 3 pacientes tuvieron picor o quemazón que
500 mg de rescate a partir de 2,6 ± 0,07 en el día 0 hasta 3,7 ± 0,09 en el día 15 en los desapareció espontáneamente.
del grupo de tratamiento vs. 2,4 ± 0,07 y 3 ± 0,11 Conclusiones: los parches de hidroxietilpirrolidina
del 4º día. respectivamente en el grupo placebo. aplicados 2 veces al día es más eficaz e
Número de despertares nocturnos: 9,8 en tratamiento vs. igualmente seguro que placebo para mejorar el
23,3 (p<0,005). dolor y funcionalidad de los pacientes con artrosis
Eficacia global según investigador y paciente en escala de 5 sintomática de rodilla.
puntos (excelente, buena, mediana, escasa, nula): excelente
o buena 64% y 71% de los tratados vs. el 23% y 27% del
placebo (p<0,001) según los investigadores y pacientes,
respectivamente.
Tolerancia general y local en la escala anterior: excelente en
62 y buena en 15 por los investigadores en el grupo de
tratamiento. Excelente en 53 y buena en 19 según los
investigadores en el grupo placebo. Según los pacientes, a
tolerancia fue excelente en 59 y buena 18 del grupo de
tratamiento. Y excelente en 51 y 18 respectivamente en el
grupo placebo.
La ingesta de paracetamol fue menor en los del grupo de
tratamiento que en placebo (p<0,005).

75
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Dickson 1991[4] (1) Piroxicam gel 0,5% 1 g N=235 (n1=117; n2=118) No ITT. Los grupos eran iguales al comienzo del estudio 31 pacientes (26%) de grupo 1 y 27 (23%) del
ECA, DC, grupos tópico + placebo oral de Se han contado las pérdidas Percepción del dolor en escala de 9 puntos (0 ninguno y 9 grupo 2 experimentaron efectos adversos: 13%
C. inclusión: 18-86 años; artrosis leve de rodilla intolerable) por el pacientes durante el movimiento pasivo, de gastrointestinales (nauseas, diarreas) en
paralelos ibuprofno 3 veces al día
bien documentada. total durante la noche, capacidad para ponerse de pie desde grupo 1 y 9,3% en el grupo 2. 7,7% de retiradas
Jadad: 4 (2) Ibuprofeno 400 mg 3 C. exclusión: uso de AINE en los 7 días una silla sin ayuda, capacidad para levantarse del suelo y por efectos adversos en el grupo 1 y 6% en el
Calidad mala veces al día + Gel placebo precedentes o durante el estudio; problemas en para la realización de las tareas: se produjo con ambos grupo 2. SNC (cefalea, mareos) 6% de grupo 1
tópico. la piel de la rodilla; alergia conocida a AINE; tratamientos un mejoría del 20-50% pero no se registraron El análisis solo se hizo con 196. Se excluyeron 39
antecedentes de enfermedad gastrointestinal; diferencias entre grupos. pacientes (16 e grupo 1 y 23 en el grupo 2) por:
Duración 4 semanas anticoagulantes o litio; embarazo o lactancia. Suplemento analgésico: no hubo diferencias en el consumo abandono 20; violación del protocolo 15, pérdida
Paracetamol hasta 4 g de analgésicos de rescate. de seguimiento 3 y datos insuficientes 1.
La impresión total de la eficacia en los pacientes reportaron Conclusiones: el uso del piroxicam tópico es
diarios de rescate en una excelente o buena respuesta en el 64% de los pacientes igualmente eficaz que el de ibuprofeno oral con
periodo de lavado y durante del grupo 1 y en el 60% del grupo2. Lo médicos opinaron lo similares efectos adversos.
el ensayo. mismo en el 56% y 57%, respectivamente. Limitaciones: criterios de inclusión poco
Médicos y pacientes estimaron que la tolerancia total fue especificados. No se hizo análisis por ITT. Se
extraordinariamente buena (sin eventos adversos o solo produjeron muchas pérdidas.
leves). En los pacientes, solo el 5% del grupo 1 y el 2% del
grupo 2 se quejaron de eventos adversos significativos, pero
ninguno consideró que sobrepasara los beneficios. En los
médicos fue del 7% y 4% respectivamente y el 3% y el 4%
consideró que los efectos adversos sobrepasaron los
beneficios.

Algozzine 1982[1] (1) Salicilato de trolamina N=26 No ITT Pérdidas: 1 (forúnculo en la rodilla contralateral).
USA 10% C. inclusión: artrosis sintomática de rodilla Dolor según escala descriptiva (0=ninguno; 1=leve; Conclusiones: el uso de salicilato de trolamina no
primaria confirmada radiológicamente; al 2=moderado; 3=grave): no se registraron diferencias entre tiene eficacia clínica.
ECA, DC, PC, (2) Placebo indistinguible menos dolor moderado al ingreso. trolamina y placebo. Limitaciónes: se permitió la toma de AINE. El
grupos paralelos C. exclusión: salicilatos durante los 2 días Dolor según escala numérica (0 a 10): no se registraron número de pacientes es demasiado pequeño.
Jadad 4 Vía tópica, 4 veces diarias previos o durante el estudio. Se permitieron los diferencias entre trolamina y placebo.
Calidad Mala 7 días de duración AINE si su patología estaba estable en el mes Dolor a la palpación escala descriptiva): no se registraron
precedente. No se permitió ningún otro diferencias entre trolamina y placebo.
analgésico. No se permitieron infiltraciones en Eficacia según el paciente: no se registraron diferencias entre
las 6 semanas previas. No se permitó terapia trolamina y placebo.
fisica. Eficacia según el examinador: no se registraron diferencias
entre trolamina y placebo.
Rigidez en inutos: no se registraron diferencias entre
trolamina y placebo.
Grado de actividad medida por pdómetro: no se registraron
diferencias entre trolamina y placebo.
Grado de inflamación medida a nivel de la rótula: 1± 11 vs -
8±12 (p=0.009) en trolamina vs. Placebo, respectivamente.
8 pacientes prefirieron trolamina, 6 placebo y 11 ninguno.

76
Estudios excluidos

Autor, año Causa de exclusión

Lin 2004[12] Metaanálisis que incluye ECA sobre diversos tipos de artrosis.

Kozanoglu Incluye 2 modalidades terapéuticas (fonoforesis y AINE tópicos)


2003[11] aplicadas de forma conjunta con un diseño que no permite valorar el
efecto de cada una de ellas por separado.

Heineman Revisión de la literatura sobre los AINE tópicos en comparación con los
2001[8] orales

Shimojo Idioma japonés


1999[19]

Rosenstein Revisión sobre los AINE tópicos en las enfermedades reumáticas


1999[15]

Moore Metaanálisis que incluye ECA de AINE tópicos para el tratamiento del
1998[13] dolor osteomuscular agudo o crónico pero no analiza de forma
específica la artrosis de rodilla.

Koenen Compara Diclofenaco con DMSO sin placebo


1996[10]

Eberhardt No prueba la eficacia de AINE sino de DMSO. Idioma Alemán.


1995[6]

Roth El ensayo clínico incluye artrosis en cualquier localización


1995[16]

77
7.4. Descripción general del los estudios incluidos:

Todos los estudios incluidos son ensayo clínicos aleatorizados que evalúan el empleo
de AINE aplicados de forma tópica de diferentes formas, cremas, geles o parches
sobre la rodilla más sintomática como consecuencia de la artrosis. La calidad de los
estudios es excelente o moderada y el grado de recomendación en todos ellos de A,
basándose en evidencias de nivel 1b. No se ha hallado ninguna evaluación sistemática
dirigida exclusivamente al tratamiento de la artrosis de rodilla con estos productos, ya
que todas las encontradas incluyen diferentes patologías.

7.5. Conclusiones y grado de recomendación

En general, la gran mayoría de los ensayos clínicos aquí revisados encuentran que los
AINE son eficaces para reducir el dolor y mejorar la funcionalidad de los pacientes con
artrosis de rodilla sin los efectos adversos generales que tiene la vía oral. No obstante,
1 ensayo clínico aleatorizado halló que piroxicam tópico no solo no es más eficaz que
ibuprofeno oral sino que es más tóxico ya que causó más reacciones locales.

Solo 3 estudios no demuestran ninguna acción de los AINE tópicos frente a


placebo[1;14;18] pero estos coinciden con tener problemas de diseño.

Por tanto, las evidencias parecen apoyar la eficacia de los AINE tópicos con un grado
de recomendación A y un nivel de evidencia 1b.

78
Referencias

1. Algozzine GJ, Stein GH, Doering PL, Araujo OE, Akin KC: Trolamine salicylate cream in
osteoarthritis of the knee. JAMA 1982; 247: 1311-3.
2. Bookman AA, Williams KS, Shainhouse JZ: Effect of a topical diclofenac solution for
relieving symptoms of primary osteoarthritis of the knee: a randomized controlled trial.
CMAJ 2004; 171: 333-8.
3. Bruhlmann P, Michel BA: Topical diclofenac patch in patients with knee osteoarthritis: a
randomized, double-blind, controlled clinical trial. Clin Exp Rheumatol 2003; 21: 193-8.
4. Dickson DJ: A double-blind evaluation of topical piroxicam gel with oral ibuprofen in
osteoarthritis of th knee. Curr Ther Res 1991; 49: 199-207.
5. Dreiser RL, Tisne-Camus M: DHEP plasters as a topical treatment of knee
osteoarthritis--a double-blind placebo-controlled study. Drugs Exp Clin Res 1993; 19:
117-23.
6. Eberhardt R, Zwingers T, Hofmann R: [DMSO in patients with active gonarthrosis. A
double-blind placebo controlled phase III study]. Fortschr Med 1995; 113: 446-50.
7. Grace D, Rogers J, Skeith K, Anderson K: Topical diclofenac versus placebo: a double
blind, randomized clinical trial in patients with osteoarthritis of the knee. J Rheumatol
1999; 26: 2659-63.
8. Heyneman CA, Lawless-Liday C, Wall GC: Oral versus topical NSAIDs in rheumatic
diseases: a comparison. Drugs 2000; 60: 555-74.
9. Kilminster, S. G. and Mould, G. P. Comparison of diclofenac spray and gel on knee
joints of patients with osteoarthritic pain . Clinical Drug Investigation 18(5), 345-354. 99.
10. Koenen, N. J., Haag, R. F., Bias, P., and Rose, P. Percutaneous therapy of activated
osteoarthritis of the knee - Comparison between DMSO and diclofenac. Munchener
Medizinische Wochenschrift 138(31-32), 534-538. 96.
11. Kozanoglu E, Basaran S, Guzel R, Guler-Uysal F: Short term efficacy of ibuprofen
phonophoresis versus continuous ultrasound therapy in knee osteoarthritis. Swiss Med
Wkly 2003; 133: 333-8.
12. Lin J, Zhang W, Jones A, Doherty M: Efficacy of topical non-steroidal anti-inflammatory
drugs in the treatment of osteoarthritis: meta-analysis of randomised controlled trials.
BMJ 2004; 329: 324
13. Moore RA, Tramer MR, Carroll D, Wiffen PJ, McQuay HJ: Quantitative systematic
review of topically applied non-steroidal anti-inflammatory drugs. BMJ 1998; 316: 333-
8.
14. Ottillinger B, Gomor B, Michel BA, Pavelka K, Beck W, Elsasser U: Efficacy and safety
of eltenac gel in the treatment of knee osteoarthritis. Osteoarthritis Cartilage 2001; 9:
273-80.
15. Rosenstein ED: Topical agents in the treatment of rheumatic disorders. Rheum Dis Clin
North Am 1999; 25: 899-918, viii.
16. Roth SH: A controlled clinical investigation of 3% diclofenac/2.5% sodium hyaluronate
topical gel in the treatment of uncontrolled pain in chronic oral NSAID users with
osteoarthritis. Int J Tissue React 1995; 17: 129-32.
17. Rovensky J, Micekova D, Gubzova Z, et al: Treatment of knee osteoarthritis with a
topical non-steroidal antiinflammatory drug. Results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled study on the efficacy and safety of a 5% ibuprofen cream. Drugs
Exp Clin Res 2001; 27: 209-21.

79
18. Sandelin J, Harilainen A, Crone H, Hamberg P, Forsskahl B, Tamelander G: Local
NSAID gel (eltenac) in the treatment of osteoarthritis of the knee. A double blind study
comparing eltenac with oral diclofenac and placebo gel. Scand J Rheumatol 1997; 26:
287-92.
19. Shimojo, H., Kaneko, M., Saito, H., Onuma, Y., and Yamashita, K. Clinical evaluation of
felbinac patch (SELSPOT) on osteoarthritis of the knee: Clinical comparative study
versus commercially available patch. Japanese Pharmacology & Therapeutics 27(10),
63-74. 99.
20. Trnavsky K, Fischer M, Vogtle-Junkert U, Schreyger F: Efficacy and safety of 5%
ibuprofen cream treatment in knee osteoarthritis. Results of a randomized, double-blind,
placebo-controlled study. J Rheumatol 2004; 31: 565-72.
21. van Haselen RA, Fisher PA: A randomized controlled trial comparing topical piroxicam
gel with a homeopathic gel in osteoarthritis of the knee. Rheumatology (Oxford) 2000;
39: 714-9.
22. Waikakul S, Penkitti P, Soparat K, Boonsanong W: Topical analgesics for knee
arthrosis: a parallel study of ketoprofen gel and diclofenac emulgel. J Med Assoc Thai
1997; 80: 593-7.

80
8. PREGUNTA 6. ¿Son eficaces los opioides en el tratamiento de la
artrosis de rodilla?. Rafael Ariza-Ariza y Blanca Hernández-Cruz.

8.1. Criterios de inclusión de estudios


- Tipo de estudios: ensayos clínicos randomizados, doble ciego y controlados que
tuvieran, al menos, un brazo de tratamiento con opioides. Se incluyeron estudios de
estas características en los que el brazo de tratamiento con opioides se comparó con
un grupo control (placebo u otra intervención farmacológica diferente de los opioides) y
también aquellos que comparaban fármacos opioides entre sí o diferentes formas
farmacéuticas de un mismo fármaco. Otros tipos de estudios (simple ciego, no
randomizados, abiertos, sin comparador, retrospectivos, etc) no fueron considerados
en esta revisión.

- Tipo de participantes: pacientes de cualquier edad con artrosis de rodilla o, al menos,


que dentro de la población de estudio se incluyeran pacientes con gonartrosis.
- Tipo de intervenciones: al menos uno de los brazos de tratamiento del estudio debía
estar constituido por fármacos opioides.
- Tipo de desenlace: de forma preferente se consideraron las variables relacionadas
con el dolor, las cuales incluyeron un amplio abanico de diferentes medidas usadas en
los estudios incluidos (escalas visuales analógicas, escalas tipo Likert de intensidad y
alivio del dolor, subescala de dolor del cuestionario WOMAC, etc). De manera
secundaria, también se describieron otras variables de desenlace usadas como
medidas de eficacia tales como subescalas de rigidez y función física del WOMAC,
medidas de calidad de sueño o valoraciones globales por médico y paciente.
Asimismo, se consideraron los abandonos en cada brazo de tratamiento de o ls
diferentes estudios y la frecuencia y tipo de eventos adversos.

8.2. Estrategia de búsqueda

Se realizó una búsqueda computerizada en la base de datos MEDLINE desde 1966


hasta Agosto del 2004 sin restricción de lenguaje ni de tipo de publicación. Se
utilizaron las palabras clave “opioids and osteoarthritis” y “opioids and knee
osteoarthritis” y, posteriormente, se repitió la búsqueda sustituyendo “osteoarthritis”
por “arthrosis” y “opioids” por “narcotics”. A continuación se limitó la búsqueda a los
tipos de publicación “clinical trial” (CT) y “randomized controlled trial” (RCT.). La
búsqueda utilizando la palabra “arthrosis” localizó un mayor número de referencias que
con “osteoarthritis”. Por el contrario, la utilización de la palabra “narcotics” en lugar de
“opioids” no amplió el número de referencias. En la tabla se presenta el número de
referencias obtenido con cada estrategia.

81
Estrategia Número de citas

1. Opioids and arthrosis 358


2. Opioids and osteoarthritis 112
3. 1 con límite: clinical trial 79
4. 2 con límite: clinical trial 47
5. 1 con límite: randomized controlled trial 48
6. 2 con límite: randomized controlled trial 29
7. Opioids and knee arthrosis 33
8. Opioids and knee osteoarthritis 7
9. 7 con límite: clinical trial 13
10. 8 con límite clinical trial 4
11. 9 con límite: randomized controlled trial 11
12. 9 con límite: randomized controlled trial 3

A partir de los artículos de los que se obtuvo el texto completo (ver más adelante), se
realizó una búsqueda manual basada en las referencias bibliográficas de los mismos
con el fin de identificar artículos que no hubieran aparecido en la búsqueda
computerizada.

8.3. Selección de artículos

Tomando en consideración el título del artículo, ninguna de las referencias no


clasificadas como CT o RCT correspondían a estudios que cumplieran criterios para
su inclusión en esta revisión. Aquellas clasificadas como CT o RCT fueron
cuidadosamente revisadas en virtud de su título y del abstract (excepto en unos pocos
casos en que éste no estaba disponible). En un primer escalón, se seleccionaron 30
artículos que, aparentemente, podrían cumplir los criterios de inclusión en esta
revisión, de los cuales se solicitó su texto completo. A continuación se tabulan las
principales características de los artículos incluidos en esta revisión.

82
8.4. Tablas de Evidencia
8.4.1. Estudios con la combinación tramadol/paracetamol
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Emkey R, Rosenthal N,
Shu-Chen W, Jordan D, OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of tramadol 37.5 mg/acetaminophen325 mg Escala de Jadad: 4. No se describió el procedimiento de
combination tablets (tramadol/APAP) as add-on therapy for subjects with osteoarthritis (OA) pain
Kamin M, for the CAPPS- inadequately controlled by COX-2 nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID). METHODS: This Ensayo clínico multicéntrico, randomizado, randomización.
114 Study Group. 91-day, multicenter, randomized,double-blind, placebo-controlled trial enrolled subjects with doble ciego, controlado con placebo:
Efficacy and safety of
symptomatic OA for >/= 1 year who experienced at least moderate pain [visual analog scale 307 pacienes randomizados. Diferencias significativas
(VAS)score >/= 50/100 mm] despite treatment with stable doses of celecoxib (>/= 200mg/day) or - Pacientes con artrosis de rodilllas
Tramadol/Acetaminophen favorables a tramadol/paracetamol en EVA dolor, alivio
rofecoxib (>/= 25 mg/day). Tramadol/APAP or matching placebo was titrated to 4 tablets/day on (77.5%) o caderas con dosis estable
tablets (Ultracet) as add- Day 10 and thereafter as needed up to 8tablets/day. The primary efficacy measure was final VAS dolor, valoración global del paciente, subescala de
de celecoxib o rofecoxib.
on therapy for score; secondary measures included final pain relief rating scores, subject/investigator overall función física del WOMAC, dominio de rol físico del SF-
medication assessments, rate and time to discontinuation due to lack ofefficacy, and selected - Tramadol 37.5mg/paracetamol 325 36 y abandonos por falta de eficacia. Porcentaje de
osteoarthritis pain in quality-of-life/physical functioning scores. RESULTS: Of 307 subjects randomized, 306 taking mg o placebo añadidos al coxib.
subjetsreceiving a COX-2 celecoxib (56.5%) or rofecoxib (43.5%) were included in the intent-to-treat population (n = 153 abandonos entre 25 y 30% en ambos grupos, 13% por
tramadol/APAP, 153 placebo). Mean final VAS scores for tramadol/APAP plus COX-2 NSAID were Titulación hasta 4 tabs/día y después EA en el grupo de T/P. La dosis media de
nonsteroidal anti- significantly lower than placebo plus COX-2 NSAID (41.5 vs 48.3; p = 0.025) and mean final pain según necesidades (max. 8 tabs/día). tramadol/paracetamol fue 154/1332 mgs. Las
inflammatory drug: a relief rating scores were significantly higher (p = 0.002). Subjects taking tramadol/APAP showed
multicenter, randomized, significant improvements compared with placebo in subject/investigator medication assessments, - 13 semanas de duración. diferencias, aunque significativas fueron pequeñas y su
double-blind, placebo- as well as in the WOMAC Physical Function and the Medical Outcome Study Short Form-36 Role- - EVA dolor. significación clínica no es clara.
Physical measures. The most common treatment-related adverse events for tramadol/APAP were
controlled trial. J somnolence (6.5%), nausea (4.6%), and constipation (3.3%). Mean tramadol/APAP dose was 4.1 - Alivio dolor (Likert).
Rheumatol 2004; 31:150- tablets (154 mg tramadol/ 1332 mg APAP). CONCLUSION: Tramadol 37.5 mg/APAP 325 mg Conclusión: la combinación tramadol/paracetamol
- Valoración global de paciente (Likert).
6. combination tablets were effective and safe as add-on therapy with COX-2 NSAID for treatment of añadida a coxib es eficaz (superior a placebo) en el
OA pain. - WOMAC, SF-36. tratamiento de pacientes con artrosis y dolor a pesar
del uso de coxibs..

BACKGROUND: Opioid/acetaminophen (APAP) combination analgesics are widely Escala de Jadad: 5


prescribed for the relief of moderate pain. Tramadol is a synthetic analgesic that has been shown to
Ensayo clínico multicéntrico, randomizado,
be effective both alone and in combination with APAP. OBJECTIVE: The purpose of this study was doble ciego, no controlado con placebo:
to compare the efficacy and tolerability of tramadol/APAP tablets with codeine/APAP capsules. 462 pacientes randomizados. No se encontraron
METHODS: This 4-week, randomized, double-blind, parallel-group, active-control, double-dummy, diferencias significativas entre los 2 grupos de
Mullican WS, Lacy JR. multicenter trial compared tramadol/APAP (37.5 mg/325 mg) with codeine/APAP (30 mg/300 mg) - Pacientes con dolor lumbar o
for the management of chronic nonmalignant low back pain, osteoarthritis (OA) pain, or both in asociado a artrosis (64% y 67% tratamiento. La dosis media de T/P fue de 131/1133 mg
Tramadol/acetaminophen
adults. Pain relief (scale, 0 = none to 4 =complete) and pain intensity (scale, 0 = none to 3 = artrosis de rodillas en los 2 grupos de y de C/P de 105/1054 mg/día. La frecuencia de
combination tablets and severe) were measured 30 minutes and then hourly for 6 hours after the first daily dose each week.
tratamiento). abandonos fue similar en ambos grupos (20 y 21%),
codeine/acetaminophen Patients and investigators assessed the efficacy (scale, 1 = poor to 5 = excellent) of each
medication, and patients recorded daily doses of study and rescue medications. RESULTS: A total - Tramadol 37.5 mg/paracetamol 325 algo inferior a las cifras habituales en estudios con
combination capsules for
of 462 patients (mean age, 57.6 years) were randomly assigned to treatment, with 112 (24%) opioides. Los abandonos por EA también fueron
the management of reporting chronic low back pain, 162 (35%) reporting OA pain, and 188 (41%) reporting both low mg o codeína 30 mg/paracetamol 300
similares (12 y 14%). La principal objeción es que no
chronic pain: a back and OA pain; 309 patients (67%) received tramadol/APAP and 153 (33%) received mg, 1-2 tabs/caps cada 4-6 horas,
codeine/APAP. Pain relief and changes in pain intensity were comparable from day 1, as early hubo ningún comparador no opioide por lo que el
comparative trial. Clin máximo 10 al día (8 en >75 años). Se
as 30 minutes after the first dose, and lasted for at least 6 hours. Total pain relief scores (11.9 for estudio no aporta evidencia sólida de eficacia de
Ther 2001; 23:1429-45. tramadol/APAP; 11.4 for codeine/APAP) and sum of pain intensity differences (3.8 for permitió ibuprofeno 400 mg/4-6 horas
ninguno de los 2 tratamientos. Las variables de
tramadol/APAP; 3.3 for codeine/APAP) were also comparable throughout. Overall assessments of como rescate.
efficacy by patients (mean score 2.9 in each treatment group) and investigators (mean score 3.0 for desenlace usadas son algo confusas.
tramadol/APAP, 2.9 for codeine/APAP) were similar for the 2 treatment groups. Equivalent mean
- 4 semanas de duración
doses (3.5 tablets or capsules daily) and maximum daily doses (5.5 tablets or 5.7 capsules) were - Alivio del dolor (Likert): suma de las Conclusión: la combinación tramadol/paracetamol es tan
used in the 2 treatment groups. The overall incidence of adverse events was comparable, with a
significantly higher proportion of patients in the codeine/APAP group reporting somnolence (24% mediciones horarias de alivio eficaz como la combinación codeína/paracetamol en el

83
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
[37/153] vs 17% [54/309], P = 0.05) or constipation (21% [32/153] vs 11% [35/309], P < 0.01) and a
larger proportion of patients in the tramadol/APAP group reporting headache (11% [34/309] vs 7%
- Intensidad del dolor (Likert): suma de alivio del dolor lumbar y asociado a la artrosis.
[11/153], P = 0.08). CONCLUSION: The results of this study suggest that tramadol/APAP tablets las diferencias con respecto a la basal
(37.5 mg/325 mg) are as effective as codeine/ APAP capsules (30 mg/300 mg) in the treatment of
chronic nonmalignant low back pain and OA pain and are better tolerated.

BACKGROUND: In a flare of osteoarthritis (OA) pain, increasing the dose of standard anti-
inflammatory or routine analgesic drugs may not be practical because of an increased incidence of
side effects. In patients achieving inadequate pain relief from traditional non-steroidal anti-
inflammatory drugs (NSAIDs) or cyclooxygenase (COX)-2-selective inhibitors, it may be appropriate
to add an analgesic agent with a different mechanism of action, thereby targeting multiple
Silverfield JC, Kamin M, components of the pain pathway. OBJECTIVE: The addition of tramadol/acetaminophen tablets to
Escala de Jadad: 3. La asignación de tratamiento,
Shu-Chen W, Rosenthal existing therapy was compared with the addition of placebo in the treatment of OA flare pain. Ensayo clínico multicéntrico, randomizado, aunque aleatoria, fue secuencial. Por la lectura del
N for the CAPPS-105 METHODS: This was a multicenter, outpatient, randomized, double-blind, placebo-controlled, doble ciego, controlado con placebo: artículo no queda garantizada la ocultación de la
parallel-group, add-on study. Patients received 1 or 2 tramadol/acetaminophen (37.5 mg/325 mg)
Study Group. tablets QID or matching placebo for 10 days in addition to ongoing NSAID or COX-2-selective - Pacientes de 35-75 años con artrosis secuencia de asignación.
Tramadol/acetaminophen inhibitor therapy. The primary outcome measures were average daily pain intensity and average de rodillas (78%) o caderas, tomando
combination tablets for daily pain relief scores from days 1 through 5. RESULTS: Three hundred eight patients were AINEs o coxibs a dosis estables, con 308 pacientes randomizados. Diferencias significativas
randomized to tramadoUacetaminophen (n = 197) or placebo (n = 111) and were followed for up to
the treatment of 10 days. Patients had a mean (+/-SD) age of 60.1 +/- 9.87 years, and were predominantly female brote de dolor en los 2-5 últimos días. favorables a tramadol/paracetamol en intensidad y alivio
osteoarthritis flare pain: a (71.8%) and white (87.7%). Their mean (+/- SD) pain visual analog score at baseline was 73.2 +/- - Tramadol 37.5 mg/paracetamol 325 del dolor y en el WOMAC global y las subescalas de
multicenter, outpatient, 11.8 mm, and their mean pain intensity score was 2.4 +/- 0.5 (on a scale from 0 = none to 3 =
mg o placebo, 1-2 tabs QID (mínimo dolor y función física. Hubo un 14% de abandonos en el
severe). Average daily pain intensity and pain relief scores were significantly improved with
randomized, double- tramadol/acetaminophen compared with placebo on the primary assessment of efficacy from days 4, máximo 8 al día según grupo de T/P (12.7% por EA) y un 5% (todos por EA) en
blind, placebo-controlled, 1 through 5 (both, P < 0.001) and on the assessment of efficacy from days I through 10 (both, P < necesidades). el grupo placebo. El estudio es de corta duración y la
parallel-group, add-on 0.001) Tramadol/acetaminophen was significantly superior to placebo on the patients' and frecuencia de abandonos fue baja
study. Clin Ther 2002; physicians' overall assessments of medication (both, P < 0.001) and on 3 of 4 subscales (pain [P = - 10 días de duración
Conclusión: la combinación tramadol/paracetamol
0.004], physical function [P = 0.013], and overall [P = 0.008]) of the Western Ontario and McMaster
24:282-97. Universities Osteoarthritis Index Questionnaire. The most common treatment-emergent adverse
- Intensidad y alivio del dolor (Likert) añadida a AINEs o coxibs es eficaz (superior a placebo)
events with tramadol/acetaminophen were nausea, vomiting, and dizziness. No serious adverse - WOMAC en el control del brote doloroso de pacientes con artrosis
events were reported in the tramadol/acetaminophen group. CONCLUSION: In this study, addition
of tramadol/acetaminophen to NSAID or COX-2-selective inhibitor therapy was well tolerated and
en tratamiento con AINEs o coxibs.
effective in the treatment of OA flare pain.

84
8.4.2. Estudios con tramadol
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Ensayo clínico multicéntrico, randomizado, Escala de Jadad: 3. No se explicó el procedimiento de
doble ciego, no controlado con placebo: randomización y la mayoría de los abandonos no se
OBJECTIVE: To compare the efficacy and tolerability of once daily (OD) tramadol tablets with normal
release tramadol capsules (50 mg) taken 3 or 4 times daily in a multicenter, double blind, double incluyeron en el análisis de eficacia.
Adler L, McDonald C, - Pacientes con artrosis de columna
dummy parallel study. METHODS: Patients with moderate to severe pain due to osteoarthritis (OA)
O´Brien C, Wilson M. were recruited from general practice. Following a titration period of a week, patients were assessed vertebral, caderas o rodillas 279 pacientes randomizados. La EVA se redujo en los 2
A comparison of once- over one month for the analgesic efficacy and tolerability of the test medications. RESULTS: Both
daily tramadol with treatments were shown to be effective. There was no difference between treatments and both - Tramadol de liberación extendida (OD) grupos sin diferencias significativas entre ellos. 27% de
produced good pain control as shown by clinically relevant decreases from baseline pain scores, low o tramadol normal (N). Titulación de 7- abandonos en la fase de titulación y en torno al 30% en
normal release escape medication use, and sleep disturbance. The efficacy of the OD tramadol over the 24 h dosing 10 días hasta 4 niveles de dosis: 150, el resto del estudio. El reporte de resultados fue
tramadol in the interval was confirmed by the low sleep disturbance, absence of "end of dose" effects in morning pain
insuficiente. No se realizó análisis de intención de tratar
scores, and low escape medication use. Of the 279 patients recruited, 140 withdrew, mostly because 200, 300, 400 mg/día (nivel óptimo
ttreatment of pain in of adverse events. The adverse event profiles were typical of opioids and were similar for both cuando no se requerían mas de 2 No existió comparador diferente de tramadol, por lo que
osteoarthritis. J treatments. CONCLUSION: Tramadol OD was at least as effective and well tolerated as normal
gr/día de paracetamol). no se obtiene evidencia sólida de eficacia.
Rheumatol 2002; release tramadol in the management of OA pain. However, OD tramadol offers the advantage of a
29:2196-9. reduced dosing regimen, which is especially valuable in the elderly population. - 4 semanas de duración, ajuste de
dosis en la semana 2, 4 gr/día de Conclusión: tramadol OD es tan efectivo como tramadol
paracetamol perrmitidos. N en el tratamiento del dolor de la artrosis.
- EVA dolor por la mañana y por la
noche
Escala de Jadad: 4. No se describieron adecuadamente
los abandonos ni queda claro si se incluyeron o no en el
Bodalia B, McDonald Ensayo clínico multicéntrico, randomizad, análisis de eficacia.
CJ, Smith KJ, O´Brien doble ciego, no controlado con placebo,
C, Cousens L. A cruzado: 134 pacientes randomizados. Hubo mejoría de la EVA
comparison of the This report describes a pharmacokinetic study and a clinical study of three different formulations of con los 3 tratamientos sin diferencias significativas entre
pharmacokinetics, oral tramadol: once-daily tramadol tablets 150 and 200 mg, and normal release tramadol capsules 50 - Pacientes con artrosis de columna los mismo. El porcentaje de abandonos estuvo en torno
clinical efficacy, and mg 8-hourly. The randomized, open-label, crossover pharmacokinetic study included 22 subjects. al 20%. Los abandonos por EA fueron significativamente
The three treatments showed equivalent mean systemic availability of tramadol. The mean relative vertebral, caderas o rodillas
tolerability of once- systemic availabilities (90% confidence intervals) for the once-daily tablets 150 mg and the once-daily menores con tramadol OD 150 mg que con tramadol N.
daily tramadol tablets tablets 200 mg versus the normal release capsules were 89.6 (83.3-95.8)% and 90.5 (84.6-96.8)%,
- Tramadol de liberación extendida (OD)
No hubo ningún comparador diferente de tramadol por lo
respectively. The values for the once-daily tablet 150 mg versus the once-daily tablet 200 mg were 150 mg una vez al día, tramadol OD
with normal release que l única evidencia sólido es que no hay diferencias
tramadol capsules. J
99.0 (92.6-105.9)%. The randomized, double-blind, double-dummy, crossover clinical study included 200 mg una vez al día o tramadol entre los 3 preparados.
134 patients with moderate osteoarthritic pain. The three treatments showed similar efficacy; they all
Pain Symptom reduced patients' pain scores from baseline and there were no significant treatment differences in
normal (N) 50 mg 3 veces al día.
Manage 2003; 25:142- pain scores during treatment. The three treatments were also well tolerated. - 5-8 días de duración. Diseño cruzado, Conclusión: tramadol OD 150 mg y 200 mg y tramadol 50
49. cada paciente 3 períodos, 6 posibles 3 veces al día son igualmente efectivos en el tratamiento
secuencias del dolor asociado a la artrosis
- EVA dolor a diferentes horas del día

Roth SH. Efficacy and OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of tramadol as adjunctive therapy in patients with Ensayo clínico randomizado, doble ciego, Escala de Jadad: 3. No se describió el procedimiento de
musculoskeletal pain attributed to osteoarthritis (OA) who experienced breakthrough pain while controlado con placebo:
safety of tramadol taking a nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID). METHODS: This single center, parallel, placebo
randomización. El cegamiento parece inadecuado ya que
HC1 in breakthrough controlled, 2 phase study was conducted in adults who experienced breakthrough OA pain while la fase abierta previa de tramadol facilita la identificación
musculoskeletal pain undergoing stable NSAID therapy. In a 24 h open label phase, patients took 100 mg of tramadol - Pacientes mayores de 40 años con del tratamiento en la fase doble ciega.

85
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
attributed to followed by 50 mg every 6 h (total 250 mg) in addition to their daily NSAID regimen. Supplemental artrosis en tratamiento con AINEs a
analgesics were prohibited. Patients who met entry criteria and were willing to continue therapy were
osteoarthritis. J randomized to a 13 day double blind phase of adjunctive therapy with tramadol (50-100 mg every 4-6 dosis estable con un brote de dolor 63 pacientes incluidos, 42 randomizados. Dosis media
Rheumatol 1998; h as needed for pain) or placebo; NSAID therapy was continued. The primary efficacy endpoint was (53% en rodillas) en los 2-5 días de tramadol/placebo 5 caps. Abandonos por fallo
25:1358-63. the time to exit from the study because of therapeutic failure (i.e., insufficient pain relief or an inability previos terapéutico 16% tramadol vs 46% placebo, tiempo al
to perform activities of daily living). RESULTS: The time to exit from the study because of insufficient
pain relief tended to be longer in the tramadol group (250 mg/day) compared with the placebo group - Fase abierta con tramadol 2 caps de abandono ligeramente superior con tramadol (p=
(p = 0.066). At the end of the double blind phase, pain at rest was significantly less severe in 50 mg y después 1 cap/6 horas. A 0.0066). Las puntuaciones finales de dolor en reposo y
tramadol treated patients (p = 0.046). In addition, severity of pain on motion tended to be less severe continuación fase doble ciega con movimiento (p borderline) y valoraciones de médico y
in tramadol treated patients (p = 0.059). General severity of current pain and ability to perform
activities of daily living were not significantly different with tramadol or placebo. Patients' overall tramadol 50 mg 1-2 caps/6 horas paciente fueron significativamente favorables a tramadol.
assessment of therapy (p = 0.022) and investigator's rating of global improvement (p = 0.004) were (máximo 8 al día) o placebo. El reporte de las variables es confuso y no permite
significantly better with tramadol than with placebo. CONCLUSION: Tramadol may have a role as
- 2 semanas de duración conocer con exactitud la magnitud del efecto del
adjunctive treatment for breakthrough pain in patients receiving NSAID therapy for musculoskeletal
tramadol. La fase abierta inicial elimina 1/3 de pacientes
pain attributed to OA. - Desenlace principal: tiempo hasta la
que podrían haber alterado el resultado final.
salida del estudio por falta de eficacia.
Variables secundarias: intensidad del Conclusión: tramadol puede tener un papel como
dolor en reposo, movimiento y en la tratamiento coadyuvante de los brotes de dolor en
evaluación (Likert), valoraciones pacientes con artrosis que toman AINEs.
globales de médico y paciente.
OBJECTIVE: To demonstrate that in patients receiving naproxen for the pain of osteoarthritis (OA),
the addition of tramadol will allow a reduction in the naproxen dosage without compromising pain
relief. METHODS: This trial consisted of a 5-week open-label run-in and an 8-week double-blind
phase. Patients with at least moderate pain (> or =40 mm on a 100-mm visual analog scale) of OA of Escala de Jadad: 3. No se describieron los abandonos ni
Schnitzer TJ, Kamin the knee after a 1-week medication washout were treated with naproxen 500 mg/day for 1 week. Ensayo clínico multicéntrico, randomizado, el procedimiento de cegamiento
M, Olson WH. Patients whose pain scores were reduced to <20 mm were discontinued. The remaining patients doble ciego, controlado con placebo
received naproxen 1,000 mg/day for 3 weeks. Tramadol 200 mg/day was added during the third
Tramadol allows week. Patients were then randomized in a double-blind manner to continue tramadol 200 mg/day or 381 pacientes incluidos, 241 randomizados, el 50% de
reduction of naproxen to begin placebo in addition to naproxen. Randomization was stratified based on response to - Pacientes >40 años con artrosis de los abandonos en la fase abierta ocurrieron en la fase de
dose among patients naproxen 1,000 mg/day. During the double-blind phase, the naproxen dose was reduced by 250 mg rodillas tratados con dosis estables de titulación con tramadol. Dosis mínima eficaz de
every 2 weeks. The primary efficacy end point was the minimum effective naproxen dose (MEND).
with naproxen- The MEND was defined as 250 mg above the naproxen daily dosage at which pain relief was no AINEs naproxeno de 221 mg (tramadol) vs 407 mg (placebo, p=
responsive longer adequate. Patients discontinuing the double-blind phase of the study for reasons other than - Fase abierta de 4 semanas con 0.021) en los respondedores a naproxeno y 419 vs 396
lack of efficacy were assigned a MEND equal to the last naproxen dose received. If the effect of
osteoarthritis pain. A treatment between the responder and nonresponder groups was statistically different, the difference
naproxen y en la última semana mg (ns) en los no respondedores. Diseño muy
randomized, double- in the MEND was assessed separately within the groups. RESULTS: Of 236 patients randomized titulación tramadol hasta 200 mg/día. complicado. Resultados aplicables sólo a una situación
blind, placebo- (mean age 61 years; 147 females), 90 were stratified as naproxen responders and 146 as naproxen - Randomización estratificada por muy concreta. Alta tasa de abandonos al introducir
nonresponders. There was a significant difference (P = 0.040) in the treatment effect between the
controlled study. naproxen responders and nonresponders, thus demonstrating a difference in the way responders respuesta o no a naproxeno atramadol tramadol.
Arthritis Rheum 1999; and nonresponders react to a decrease in naproxen dosage after the addition of tramadol. Among 200 mg/día o placebo con reducción
42:1370-77. naproxen responders, the MEND was significantly lower in patients receiving tramadol (n = 36) than progresiva de la dosis de naproxeno. Conclusión: en pacientes con artrosis de rodillas que
in patients receiving placebo (n = 54), 221 mg versus 407 mg, respectively (P = 0.021). For the
naproxen nonresponders, the mean MEND was 419 mg in the tramadol group and 396 mg in the - Variable principal: dosis mínima eficaz responden a naproxeno, la adición de 200 mg/día de
placebo group (P = 0.706). CONCLUSION: In patients with painful OA of the knee responding to de naproxeno tramadol permite una reducción significativa de la dosis
naproxen 1,000 mg/day, the addition of tramadol 200 mg/day allows a significant reduction in the de naproxeno sin compromiso en el alivio del dolor.
dosage of naproxen without compromising pain relief.

86
8.4.3. Estudios con la combinación codeína (o dihidrocodeína)/paracetamol

Además del estudio Mullican 2001, ya presentado, se describe otro artículo.


Referencia Abstract Tipo de estudio Comentario
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, Escala de Jadad: 3. No se describieron los abandonos.
Boissier CH, Perpoint A double-blind randomized parallel group trial was undertaken to compare the acceptability and
no controlado con placebo
B, Laporte-Simitsidis efficacy of 2 forms of analgesic treatment, DI-Antalvic (Houde Laboratories, Puteaux, France) (30 mg Hay dudas sobre el cegamiento.
dextropropoxyphene and 400 mg paracetamol per capsule) and Efferalgan-Codeine (UPSA
S, et al. Acceptability Laboratories, Rueil Malmaison, France)(30 mg codeine and 500 mg paracetamol per tablet)
and efficacy of two prescribed for 1 week at doses of 6 capsules/day and 6 tablets/day, respectively, in 141 outpatients - Pacientes con artrosis de caderas o 141 pacientes randomizados. Porcentaje de éxito
associations of with active osteoarthritis of the knee or hip. The principal aim of the trial was concerned with rodillas (61.7%) significativamente mayor cn D/P que con C/P.
acceptability, with efficacy as its secondary aim. The principal trial criterion was defined as overall
paracetamol with a assessment of acceptability by the patient at the end of the trial (success or failure) or by treatment - Codeína 30 mg/paracetamol 500 mg o Abandonos por EA significativamente más frecuentes
central analgesic dropouts dextropropoxifeno 30 mg/paracetamol con C/P que con D/P. Variables de eficacia analgésica
(dextroprpoxyphene or because of an adverse effect (failure). Comparability of the groups was confirmed before any 400 mg, 2 tabs/caps 3 veces al día. sin diferencias significativas. No existió comparador no
treatment regarding the physical characteristics of the patients, characteristics of osteoarthritis, and
codeine): comparison the initial level of pain and functional consequences of pain. Results show that the analgesic efficacy - Duración: 6 días opioide por lo que no se deriva evidencia sólida de
in osteoarthritis. J Clin of the treatment was similar, but that the acceptability of Efferalgan-Codeine was significantly worse - Desenlace principal: valoración del eficacia de los tratamientos.
than that of DI-Antalvic: 53% failure with Efferalgan-Codeine versus 29% failure with DI-Antalvic (P =
Pharmacol 1992; .005). Other trials of the same type would seem necessary (comparison of lower doses, other types paciente del éxito o fallo del
32:990-5. of pain) before being able to generally extrapolate such findings. tratamiento (en virtud de su eficacia y Conclusión: la eficacia analgésicas de los 2 tratamientos
fue similar pero la aceptabilidad de D/P fue mejor.
tolerancia, en ambos casos buenas o
malas). EVA y Likert de dolor.

87
8.4.4. Estudios con codeína (o dihidrocodeína)

Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios


Treatment decisions for the use of opioid analgesics in chronic non-malignant pain are based
primarily on survey data, as evidence from well-controlled clinical trials has been lacking. Forty-six Escala de Jadad: 3. Aunque se describieron los
patients with chronic non-malignant pain were enrolled in a randomized, double-blind, placebo- abandonos no se realizó análisis de intención de tratar.
controlled evaluation of controlled-release (CR) codeine. Following a 3-7-day diary familiarization El procedimiento de enmascaramiento no fue descrito.
period, patients were randomly assigned to 7 days of treatment each with CR codeine q12h or Ensayo clínico randomizado, doble ciego,
Arkinstall W, Sandler A, placebo. The CR codeine dose was determined from the consumption of acetaminophen+codeine controlado con placebo, cruzado:
in the 7 days preceding the study. During both phases, breakthrough pain was treated with 46 pacientes incluidos, solo 30 en el análisis de eficacia.
Goughnour B, Babul N, acetaminophen+codeine every 4 h as required. Pain intensity was assessed at 08:00 h and 20:00 h - Pacientes con dolor crónico de origen Diferencias significativas favorables a codeína en EVA
Harsanyi Z, Darke AC. using a visual analogue scale (VAS) and a 5-point categorical scale, and rescue analgesic no canceroso (13% dolor en rodillas) de dolor, intensidad de dolor en escala Likert, Pain
consumption was recorded at the time of use. Thirty patients (17 female, 13 male; mean age: 55.1
Efficacy of controlled +/- 13.4 years) completed the study and were treated with a mean daily CR codeine dose of 273 +/- - Codeína de liberación controlada 100, Disability Index, consumo de la medicación de rescate y
release codeine in 78 mg (range: 200-400 mg). CR codeine treatment resulted in significantly lower overall VAS pain 150 o 200mg/12 horas o placebo. preferencia del paciente e investigador. Aunque hubo
chronic non-malignant intensity scores (35 +/- 18 vs. 49 +/- 16, P = 0.0001), categorical pain intensity scores (1.7 +/- 0.6
- Dosis de codeína según el consumo una fase abierta de 19 semanas en la que se
vs. 2.2 +/- 0.6, P = 0.0001), and in pain scores by day of treatment and by time of day. Daily rescue
pain: a randomized, analgesic consumption was significantly lower on CR codeine, relative to placebo treatment (3.6 +/- de codeína/paracetamol en los 7 días mantuvieron los índices de dolor en los pacientes con
placebo-controlled clinical 3.5 vs. 6.1 +/- 3.2 tablets/day, P = 0.0001). There was also a significant reduction in the Pain previos. codeína, el estudio en su fase doble-ciega es de muy
trial. Pain 1995; 62:169- Disability Index (PDI) on CR codeine, compared to placebo (25.0 +/- 7.7 vs. 35.1 +/- 8.2, P =
- 2 períodos de tratamiento de 7 días corta duración.
0.0001). Patients' and investigators' blinded treatment preference was significantly in favor of CR
78. codeine, relative to placebo (73% vs. 10%, P = 0.0160 and 80% vs. 7%, P = 0.0014, respectively). (diseño cruzado).
The incidence of nausea was significantly higher on CR codeine than on placebo (32.6% vs.
- EVA dolor, intensidad del dolor Conclusión: la codeína de liberación controlada reduce
11.9%, P = 0.013). Ninety-three percent of patients completing the study requested long-term,
open-label treatment with CR codeine. Pain intensity scores at the completion of 19 weeks of long- (Likert), Pain Disability Index el dolor y la discapacidad asociada al dolor en pacientes
term evaluation were comparable to those during the double-blind CR codeine treatment. We con dolor crónico de origen no canceroso.
conclude that treatment with CR codeine results in reduced pain and pain-related disability in
patients with chronic non-malignant pain.

OBJECTIVE: Pain is the cardinal feature of osteoarthritis (OA), and with advancing disease there is Ensayo clínico multicéntrico, randomizado,
loss of function and increasing pain even at times of joint rest. Few studies have evaluated the role
of opioid analgesics in treating the pain of OA. METHODS: This randomized, double blind, parallel doble ciego, controlado con placebo: Escala de Jadad: 2. No se realizó análisis de intención
group study compared the efficacy and safety of a 12 hourly controlled release codeine formulation de tratar y no se describieron los procedimientos de
(Codeine Contin) with placebo in patients with chronic pain due to OA of the hips and/or knees. The
- Pacientes >35 años con artrosis en randomización y cegamiento.
Peloso PM, Bellamy N, 4 week treatment period, following an analgesic washout phase of 2-7 days, included weekly clinic
Bensen W, et al. Double evaluations, at which the dose was escalated as appropriate, and daily patient diary completion. tratamiento con AINEs, paracetamol u
Pain (daily), stiffness, and physical function (weekly) were assessed using the opioides en los 3 meses previos. 103 pacientes randomizados. Diferencias significativas
blind randomized placebo multidimensional, self-administered WOMAC (visual analog scale version) questionnaire. favorables a codeína en todas las variables. Dosis
control trial of controlled RESULTS: Sixty-six eligible patients completed the study. The mean initial and final daily doses of Brote doloroso tras lavado
controlled release codeine were 50 mg every 12 h at baseline and 159 mg every 12 h at the final - Codeína de liberación controlada/12 media final de codeína de 159+/-52 mg/12 horas.
release codeine in the assessment. All variables in the efficacy analysis indicated superiority of controlled release codeine Porcentaje de abandonos en torno al 35%. EA
treatment of osteoarthritis horas o placebo. Inicio con 100
over placebo. The WOMAC pain scale showed an improvement of 44.8% over baseline in the significativamente más frecuentes con codeína. Estudio
of the hip or knee. J controlled release codeine group compared with 12.3% taking placebo (p = 0.0004). For the mg/día y escalada semanal hasta un
con variable de desenlace adecuadas y claramente
Rheumatol 2000; 27:764- WOMAC stiffness and physical function scales the improvements over baseline on controlled máximo de 200 mg/12 horas.
release codeine were 47.7% and 49.3%, respectively compared with 17.0% and 17.0%, reportadas. La principal limitación es que los resultados
71. Paracetamol hasta 650 mg 3 veces al
respectively, with placebo (p = se refieren sólo a los completadores.
0.003; p = 0.0007). Controlled release codeine was also significantly better than placebo on día como rescate.
measures of sleep quality and requirement for supplemental acetaminophen. CONCLUSION:
Single entity controlled release codeine is an effective treatment for pain due to OA of the hip or
- 4 semanas de duración Conclusión: la codeína de liberación retardada es un
knee. - EVA dolor, WOMAC, valoraciones tratamiento efectivo para el alivio del dolor en pacientes
globales de médico y paciente (Likert). con artrosis de rodillas o caderas.

88
8.4.5. Estudios con oxycodona
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Escala de Jadad: 5

167 pacientes incluidos, 107 randomizados. La


Caldwell JR, Hale ME, Ensayo clínico randomizado, doble ciego, intensidad del dolor se redujo significativamente en la
Boyd RE, et al. OBJECTIVE: To compare the efficacy and safety of controlled release oxycodone given every 12 h controlado con placebo: fase abierta de titulación. En la fase doble ciega, el dolor
Treatment of around the clock with immediate release oxycodone-acetaminophen (APAP) given 4 times daily for - Pacientes con artrosis y dolor aumentó en todos los grupos, siendo este aumento
osteoarthritis (OA) pain. METHODS: Adults (n=167) with moderate to severe OA pain despite
osteoarthritis pain with regular use of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAID) entered open label titration for 30 days moderado/severo pese a tratamiento significativamente mayor en el grupo del placebo que en
controlled release with immediate release oxycodone qid; 107 qualified for randomization to double blind, parallel con dosis estables de AINEs en el los de oxycodona. Destaca la alta tasa de abandonos
oxycodone or fixed group treatment for 30 days with placebo, controlled release oxycodone, or immediate release último mes. (>30%) en la fase de titulación; en la fase doble ciega
oxycodone-APAP. RESULTS: Following titration with immediate release oxycodone, mean (SE)
combination oxycodone pain intensity (0, none to 3, severe) decreased from 2.44 (0.04) to 1.38 (0.05) (p=0.0001), and - Oxycodona de liberación controlada dicha tasa fue algo menor con oxycodona CR. La
plus acetaminophen quality of sleep (1, very poor; 5, excellent) improved from 2.58 (0.08) to 3.57 (0.07) (p=0.0001). (CR) tabs 10 mg/12 horas, oxycodona calidad del sueño fue mejor con oxycodona que con
added to nonsteroidal Mean dose was about 40 mg/day. Pain intensity and quality of sleep were significantly improved in
de liberación inmediata (IR) + placebo y mejor con oxycodona CR que con oxycodona
both active groups compared with the placebo group (p< or =0.05) during the double blind trial.
aniinflammatory drugs: a Pain intensity and sleep scores were comparable in both active groups during double blind paracetamol tabs5/325 mgs 4 veces IR + paracetamol. El estudio proporciona evidencia de
double-blind, treatment. Nausea (p=0.03) and dry mouth (p=0.09) were less common with controlled release al día o placebo. Fase previa abierta que en pacientes con artrosis que han obtenido alivio
randomized, placebo oxycodone than immediate release oxycodone-APAP. CONCLUSION: Controlled release
de titulación con oxycodona IR para del dolor con oxycodona, la continuación del tratamiento
oxycodone q12h and immediate release oxycodone-APAP qid, added to NSAID, were superior to
controlled trial. J placebo for reducing OA pain and improving quality of sleep. The active treatments provided fijar la dosis de oxycodona (entre 20 y con oxycodona CR u oxycodona + paracetamol se
Rheumatol 1999; 26:862- comparable pain control and sleep quality. Controlled release oxycodone was associated with a 60 mg/día). asocia con un aumento del dolor significativamente
9. lower incidence of some side effects.
menor que con placebo
- Duración de 30 días.
- Intensidad del dolor (Likert) y calidad
de sueño (Likert) Conclusión: los autores concluyen que oxycodona CR y
oxycodona IR + paracetamol son superiores a placebo
en el alivio del dolor de pacientes con artrosis tratados
con AINEs
BACKGROUND: Although opioid analgesics have well-defined efficacy and safety in treatment of
chronic cancer pain, further research is needed to define their role in treatment of chronic Ensayo clínico multicéntrico, randomizado,
noncancer pain. OBJECTIVE: To evaluate the effects of controlled-release oxycodone (OxyContin Escala de Jadad: 3. No todos los pacientes incluidos se
tablets) treatment on pain and function and its safety vs placebo and in long-term use in patients doble ciego, controlado con placebo: consideraron en el análisis de eficacia. El procedimiento
Roth SH, Fleischmann with moderate to severe osteoarthritis pain. METHODS: One hundred thirty-three patients
RM, Burch FX, et al. experiencing persistent osteoarthritis-related pain for at least 1 month were randomized to double-
de randomización no fue descrito.
Around-the-clock, blind treatment with placebo (n = 45) or 10 mg (n = 44) or 20 mg (n = 44) of controlled-release
- Pacientes con artrosis con dolor
controlled-release oxycodone every 12 hours for 14 days. One hundred six patients enrolled in an open-label, 6- moderado/severo 133 pacientes randomizados. Diferencias significativas
month extension trial; treatment for an additional 12 months was optional. RESULTS: Use of
oxycodone therapy for controlled-release oxycodone, 20 mg, was superior (P<.05) to placebo in reducing pain intensity
- Oxycodona CR 10 mg/12 horas u favorables a los 2 grupos de oxycodona en la intensidad
osteoarthritis-related and the interference of pain with mood, sleep, and enjoyment of life. During long-term treatment, oxycodona CR 20 mg/12 horas o del dolor y a oxycodona 20 mg/12 horas en Brief Pain
pain. Placebo-controlled the mean dose remained stable at approximately 40 mg/d after titration, and pain intensity was placebo. AINEs permitidos si los Inventory. Alta tasa de abandonos (54%, 43%, 60%,
stable. Fifty-eight patients completed 6 months of treatment, 41 completed 12 months, and 15
trial and long-term completed 18 months. Common opioid side effects were reported, several of which decreased in tomaban a dosis estables. respectivamente para los 3 grupos); esto y el
evaluation. Arch Intern duration as therapy continued. CONCLUSIONS: Around-the-clock controlled-release oxycodone - 2 semanas de duración, seguidas de inadecuado análisis de intención de tratar resta validez
Med 2000; 160:853-60. therapy seemed to be effective and safe for patients with chronic, moderate to severe, osteo- una fase abierta de 12 meses a las conclusiones del estudio.
arthritis-related pain. Effective analgesia was accompanied by a reduction in the interference of
pain with mood, sleep, and enjoyment of life. Analgesia was maintained during long-term treatment, - Intensidad del dolor (Likert), calidad
and the daily dose remained stable after titration. Typical opioid side effects were reported during de sueño, Brief Pain Inventory Conclusión: oxycodona CR es eficaz en el alivio del
short- and long-term therapy. dolor asociado a artrosis.

89
8.4.6. Estudios con morfina intraarticular
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

Escala de Jadad: 2. Los abandonos no se incluyeron en


Controlled clinical studies have shown that local administration of morphine can significantly relieve
el análisis de eficacia. No se describieron los
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, procedimientos de randomización y seguimiento.
acute postoperative pain. This analgesic effect is long-lasting (up to 48 h) and is mediated by
peripheral opioid receptors. Experimental evidence shows that analgesic effects of peripheral cruzado, controlado:
Likar R, Schafer M, opioids and the density of opioid receptors on peripheral sensory nerves increase with the duration - Pacientes> 50 años con artrosis de 23 pacientes randomizados. Reducción significativa con
of painful inflammatory processes. This study examines the analgesic effects of 1 mg of morphine
Paulak F, et al. injected into the arthritic knee joints of two groups of chronic pain patients (n = 23) suffering from rodillas de la escala numérica y EVA con la morfina i.a. El efecto
Intraarticular morphine osteoarthritis. Using a randomized, double-blind cross-over design, patients received either an - Morfina 1 mg en 5 ml de solución se prolongó más allá de los 7 días por lo que los
analgesia in chronic pain intraarticular injection of morphine and intravenous saline (Group A, n = 13) or an intraarticular salina i.a. + 5 ml de sol. Salina i.v. o 5 resultados de la 2ª fase no fueron valorables. No se
patients with injection of saline and intravenous morphine (Group B, n = 10) during Phase I. Seven days later,
patients crossed over to the opposite treatment (Phase II). During Phase I, intraarticular morphine ml de sol. Salina i.v. + 1 mg de reportaron EA. No se comprende la razón de la
osteoarthritis. Anesth resulted in significantly greater pain relief than intraarticular saline, and this effect was present at morgina en 5 ml de sol. Salina i.v. A administración de morfina i.v.
Analg 1997; 84:1313-17. rest as well as during movement. The analgesic effect was surprisingly long-lasting and extended
los 7 días se repitieron los
into Phase II, a carry-over effect that prevented the analysis of Phase II. No side effects were
reported. The treatment of arthritic pain by peripherally acting opioids may be a promising tratamientos de forma cruzada. Conclusión: la morfina i.a. demostró un efecto
alternative to currently available medications that have serious side effects. - Escala numérica y EVA de dolor, analgésico significativamente mayor que el de la
McGill Pain Questionnaire solución salina en pacientes con artrosis de rodillas

Escala de Jadad: 2. No se explicaron los abandonos ni


el procedimiento de randomización. Aunque se dice que
Ensayo clínico randomizado, doble ciego, las soluciones eran indistinguibles no se especifica si la
controlado con placebo: persona que inyectaba era diferente de la que evaluaba
Intraarticular morphine inhibits pain after knee surgery without overt toxicity. This study examined por lo que el cegamiento no se pude valorar
Stein A, Yassouridis A,
intraarticular morphine in chronic arthritis. We undertook a randomized double-blind comparison - Pacientes con artritis reumatoide o adecuadamente.
between intraarticular morphine (3 mg), dexamethasone (4 mg) and saline (3 ml) in 44 patients with
Szopko C, Helmke K, chronic inflammatory arthritis or osteoarthritis of the knee. Pain (the primary outcome measure) was artrosis (criterios ACR)
assessed at rest and during activity for 6 days using a visual analog scale (VAS) and the McGill - Morfina 3 mg en 3 ml de sol. Salina 28 pacientes con artrosis de rodillas y 24 con AR
Stein C. Intraarticular pain questionnaire. Before drug injections and on day 6 synovial leukocyte counts (the secondary randomizados. Diferencias significativas en las EVAs de
morphine versus outcome measure) were taken. During the first 6 h after injection both morphine and i.a. o dexametasona 4 mg en 3 ml de
dexamethasone in dexamethasone significantly reduced VAS and pain rating indices (PRI) in comparison to saline. sol. Salina i.a. o 3 ml de sol. Salina i.a. reposo y movimiento a las 6 horas en los grupos de
Both substances also produced a significant reduction of PRI compared to saline during the morfina y dexametasona con respecto a placebo, sin
chronic arthritis. Pain - Seguimiento de 6 días. Permitida
subsequent 5 days. No patient displayed untoward side effects. Synovial leukocyte counts were dferencias entre los 2 tratamientos activos. A los 6 días
1999; 83:525-32. lower after morphine than after saline. In conclusion, intraarticular morphine produces analgesia of medicación de rescate (AAS 300 mg, las EVAs fueron mas bajas con dexametasona y, sobre
similar magnitude to dexamethasone and it may have antiinflammatory actions in chronic arthritis. ibuprofeno 800 mg, diclofenaco 200 todo, con morfina que con placebo pero sin significación
mg). estadística. Los grupos no fueron comparables en la
- EVA de dolor en reposo y en basal, aunque se ajustó en el análisis.
movimiento
Conclusión: la morfina i.a. produjo una analgesia similar
a la dexametasona y superior al placebo en pacientes
con artrosis de rodilla y AR.

90
8.4.7. Estudios con morfina oral
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

Escala de Jadad: 4. No se explicó el procedimiento de


Caldwell JR, Rapoport randomización.
RJ, Davis JC, et al. A randomized, 4-week, double-blind trial followed by an open-label extension trial assessed the Ensayo clínico randomizado, doble ciego,
Efficacy and safety of a efficacy and safety of a once-daily, extended-release morphine formulation (Avinza (previously cruzado, controlado: 295 pacientes randomizados. Todas las variables
once-daily morphine referred to as Morphelan)) in 295 patients with chronic, moderate-to-severe osteoarthritis pain who mejoraron de forma similar en los 3 grupos de morfina
formulation in chronic, had failed to obtain adequate pain relief with NSAIDs and acetaminophen. Participants received - Pacientes> 40 años con artrosis de
one of four treatments: Avinza 30 mg once daily (QAM or QPM), MS Contin(R) 15 mg twice daily, caderas o rodillas pero sólo hubo diferencias significativas respecto al
moderate-to-severe or placebo twice daily. Patients (n =181) received Avinza QAM or QPM during the 26-week open- placebo en la subescala de dolor del WOMAC. La
osteoarthritis pain: results label extension trial and could increase their dose to optimize pain control. Avinza and MS Contin - Morfina lib. Extendida 30 mg por la
calidad del suelo también fue significativamente mejor
from a randomized, reduced pain and improved several sleep measures versus placebo. Analgesic efficacy was mañana o 30 mg por la tarde o
comparable between Avinza and MS Contin; however, Avinza QAM demonstrated greater con morfina y mejor con la morfina matutina que con la
placebo-controlled, morfina lib. controlada15 mg/12 horas
improvements in overall quality of sleep. The most common adverse events were constipation and morfina en 2 dosis. Alta tasa de abandonos en los 3
double-blind trial and an nausea. The majority of AEs occurred at a similar incidence among the active treatment groups. o placebo.
grupos de morfina (cercana y en uno de los grupos
open-label extension trial. - 4 semanas de duración, seguidas de superior al 40%).
J Pain Symptom Manage una fas abierta de 26 semanas
2002; 23:278-91. - WOMAC, calidad de sueño. Conclusión: la morfina, tanto de liberación extendida
como controlada, fue superior al placebo en el alivio del
dolor y la mejora de calidad del sueño.

BACKGROUND: The use of opioid analgesics for chronic non-cancer pain is controversial. Some Ensayo clínico randomizado, doble ciego,
surveys report good pain relief and improvement in performance while others suggest a poor
outcome with a propensity to psychological dependence or addiction. METHODS: We undertook a
controlado y cruzado:
randomised double-blind crossover study to test the hypothesis that oral morphine relieves pain Escala de Jadad:3. Los abandonos después de la fase
and improves the quality of life in patients with chronic regional pain of soft tissue or - Pacientes con dolor crónico no de titulación no se describieron como tampoco el
musculoskeletal origin who have not responded to codeine,anti-inflammatory agents, and procedimiento de randomización.
Moulin DE, Lezzi A, antidepressants. Morphine was administered as a sustained-release preparation in doses up to 60 canceroso (solo 9 con dolor de
Amireh R, Sharpe WKJ, mg twice daily and compared with benztropine (active placebo) in doses up to 1 mg twice daily over caderas y/rodillas).
three-week titration, six-week evaluation, and two-week washout phases. Pain intensity, pain relief, 61 pacientes incluidos. Diferencias favorables a la
Boyd D, Merskey J. and drug liking were rated weekly and psychological features, functional status, and cognition were - Morfina de lib. Prolongada 60 mg/12
Randomised trial of oral morfina en la intensidad del olor con efecto “carryover”
assessed at baseline and at the end of each evaluation phase. FINDINGS: After dose titration in horas o benztropina (placebo activo
morphine for chronic non- en la intensidad media semanal. No se reportan valores
the 46 patients who completed the study, the mean daily doses of drugs were morphine 83.5 mg que simula algunos EA de la morfina)
and benztropine 1.7 mg. On visual analogue scales, the morphine group showed a reduction in concretos. Escaso número de pacientes con artrosis de
cancer pain. Lancet 1 mg/12 horas.
pain intensity relative to placebo in period I (p = 0.01) and this group also fared better in a rodillas.
1996; 347:143-7. crossover analysis of the sum of pain intensity differences from baseline (p = 0.02). No other - Diseño cruzado: fases de titulación 3
significant differences were detected. INTERPRETATION: In patients with treatment-resistant
chronic regional pain of soft-tissue or musculoskeletal origin, nine weeks of oral morphine in doses semanas, evaluación 6 semanas y Conclusión: la morfina tiene efecto analgésico en
up to 120 mg daily may confer analgesic benefit with a low risk of addiction but is unlikely to yield lavado 2 semanas pacientes con dolor crónico de origen
psychological or functional improvement. - EVA dolor, McGill Pain Questionnaire, musculosesquelético.
Sickness Impact Profile.

91
8.4.8. Estudios con otros opioides

Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios


A double-blind, placebo-controlled, between-patient evaluation of the analgesic properties of oral
meptazinol was carried out in 60 patients suffering from chronic pain due to rheumatoid arthritis and
osteoarthritis. Patients were allocated, at random, to receive either 200 mg meptazinol every 3 to 6
hours as required or identical matching placebo for a total period of 72 hours. Data from 57 patients Escala de Jadad: 2. No se describieron las causas de
(30 on meptazinol, 27 on placebo) were suitable for analysis. Pain intensity in five major categories los 2 abandonos ni se incluyeron en el análisis. Los
was assessed using a 4-point verbal rating scale by a clinician before the first dose and at the end
of the trial period. Patients performed a self-assessment of pain prior to taking the first dose and Ensayo clínico randomizado, doble ciego, procedimiento de randomización y cegamiento no
subsequently at 2,4,24, 48 and 72 hours using 100 mm visual analogue scales and verbal rating controlado con placebo: fueron explicados.
scales. The clinician-rated pain scores showed no significant difference between the two groups in
Fancourt GJ, Flavell- initial pain intensity. After 72-hours' treatment , there was a significant (p less than l.01) reduction in - Pacientes hospitalizados con dolor
pain intensity after 2 hours which was maintained throughout the trial period. There was no crónico por artrosis. 60 pacientes incluidos. Mejorías significativas en todas
Matts SG. A double-blind significant reduction in pain intensity inpatients taking placebo. Visual analogue scale scores and las variables en el grupo de meptazinol con respecto al
comparison of meptazinol pain intensity difference scores showed significantly (p less than 0.01) greater reduction in pain - Meptazinol 1 tab de 200 mg cada 3-6
placebo. La ingesta de tabletas fue
versus placebo in chronic intensity at all time points in the meptazinol- treated patients. A significantly greater number of horas según necesidades o placebo
patients in the placebo treatment group required additional analgesics medication and the average significativamentemenor en el grupo de meptazinol en el
rheumatoid arthritis and daily intake of tablets over the 24 to 48-hour trial period was significantly greater in the placebo - 72 horas de duración. período 24-48 horas. Estudio de muy corta duración.
osteoarthritis. Curr Med treatment group. The average daily intake of meptazinol was 3.8 tablets and 4.5 tablets in the - Valoraciones del dolor por el médico Los resultados no fueron reportados adecuadamente, la
Res Opin 1984; 9:184-91. placebo-treated group (p<0.01). No significant diference existed between the treatment groups in
(en reposo, a la presión, al
the incidence of adverse events reported. These events were all of a minor nature and principally mayoría se presentan gráficamente sin informar los
involved with the gastro-intestinal system. Side-effects were reported in 16 (53%) meptazinol- movimiento) en forma de variable datos con exactitud.
treated patients and 12 (44%) placebo-treated patients. The main side-effects reported were categórica (ninguno…) y por el
nausea, indigestion ,and dizziness. The overall efficacy of each treatment was scored by the
clinician on visual analogue scales based on his own observations, the patient´s comments and the paciente (EVA, Likert) Conclusión: meptazinol fue superior al placebo en el
incidence of adverse events. There was a significant difference between the two treatments and alivio del dolor en pacientes con dolor crónico asociado
meptazinol was considered to be more effective than placebo (p<0.001). a artrosis.

Escala de Jadad: 2. No se describieron adecuadamente


los abandonos ni los procedimientos de randomización y
Flavell-Matts SG, Ward Ensayo clínico randomizado, doble ciego, cegamiento.
PJ. A double blind cruzado:
comparison of meptazinol - Pacientes de 45-65 años con artritis 60 pacientes incluidos, 5 abandonaron. No se
versus pentazocine in A double blid crossover comparison of the analgesics properties of meptazinol (200 mg orally) and
pentazocine (50 mg orally) in 60 chronic rheumatoid or osteoarthritic patients shows no significan reumatoide o artrosis encontraron diferencias significativas entre los 2
chronic rheumatoid difference between treatments. A low incidence of side effects was noted particularly for tratamientos. Estudio sin comparador no opioide.
arthritis and - Meptazinol 200 mg/6 horas vs
meptazinol. Vomiing occurred more than twice as frequently after pentazocine than it did after
pentazocina 50 mg/6 horas Reporte de los desenlaces y resultados insuficiente.
osteoarthritis. Br J Clin meptazinol. Three patients withdrew due to side effects caused by pentazocine.
Pract 1980; 34:286-9. - 2 períodos de 7 días, diseño cruzado Conclusión: meptazinol y pentazocina mostraron similar
- Alivio del dolor (Likert), preferencia efecto analgésico aunque la incidencia de EA fue mayor
del paciente con pentazocina.

92
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

Escala de Jadad: 2. No se realizó análisis de intención


de tratar. No se explicaron la randomización y el
The analgesic efficacy and safety of suprofen, 200 mg q.i.d., and propoxyphene, 65 mg q.i.d., were cegamiento.
compared in 114 patients with chronic pain due to osteoarthritis. Both analgesic agents decreased
.-Salzman RT, Brobyn pain intensity after only 1 week of treatment and considerable pain relief was apparent by week 2 to Ensayo clínico randomizado, doble ciego,
RD. Long-term week 3 of treatment. These beneficial effects persisted with long-term therapy and improvement paralelo: 114 pacientes, 2grupos de 57 correspondientes a los 2
comparison of suprofen continued throughout the 24-week treatment period. Overall, the response to suprofen and - Pacientes con dolor por artrosis o investigadores. Los 2 grupos no fueron comparables y
propoxyphene was good to excellent in most of the patients treated. Long-term administration of
and propoxyphene in suprofen was at least as well tolerated as that of propoxyphene. Only 24% (13 of 55) of suprofen- transtornos musculosesqueléticos. no se combinaron sus resultados. En ambos casos, no
patients with treated patients and 34% (20 of 59) of propoxyphene-treated patients discontinued therapy, hubo diferencias significativas entre los 2 tratamientos.
osteoarthritis. primarily due to gastrointestinal complaints. It was concluded that suprofen, 200 mg q.i.d., is
- Suprofen 200 mg o propoxifeno 65
Interesante por mantenerse el doble ciego a largo plazo
comparable in terms of efficacy to propoxyphene, 65 mg q.i.d., in relieving pain due to mg, en ambos casos 4 veces al día.
Pharmacology 1983; 27 pero con muchos problemas metodológicos. Se obtiene
(suppl 1):54-64.
osteoarthritis. - 24 semanas de duración evidencia de eficacia del propoxifeno frente a un control
- Intensidad y alivio del dolor (Likert) no opioide, aunque no usado en la actualidad.

Conclusión: suprofén es comparable a propoxifeno en el


alivio del dolor asociado a la artrosis.

Escala de Jadad: 1. El estudio no se describió como


Ensayo clínico randomizado, doble ciego, randomizado, aunque parece deducirse que sí lo fue.
Van Cauwenberge H, controlado: No se describieron abandonos, randomización ni
Ruhwiedel M, Albert A, cegamiento.
Franchimont P.
Comparative study of
Fifty patients, twenty-five suffering from severe knee osteoarthritis and twenty-five from acute hip - Pacientes con artrosis de rodillas
osteoarthritis, received pentazocine or a new preparation of tilidine-naloxone for a period of 2
(50%) o caderas 25 pacientes con artrosis de rodillas. Sin diferencias
tilidine-naloxone and weeks, in a double-blind study. The two drugs were found to have the same efficacy and tolerance
significativas entre ambos tratamientos excepto en el
pentazocine in knee and in both diseases with a minor but not statistically significant superiority for tilidine-naloxone. Similar - Tilidina-naloxona o pentazocina hasta
quantities of drugs were taken over the study period, while patients were allowed to take as many porcentaje de cambio de la escala de 21 puntos de dolor
hip osteoarthritis. Int J un máximo de 8 caps/día
as 8 capsules per day to relieve pain. There were quite equivalent side-effects and no marked al iniciar el movimiento (favorable a tilidina-naloxona).
Clin Pharm Res 1992; XII changes in laboratory tests. - Duración de 2 semanas. La ingesta de cápsulas en la 1ª semana fue algo mayor
(1):1-9. - Valoración categórica del dolor en en el grupo de tilidina-naloxona. Estudio de baja calidad.
diversas circunstancias (andar, No se reportaron las dosis utilizadas.
reposo..) y al iniciar el movimiento y
nocturno en una escala de 21 puntos. Conclusión: ambos tratamientos tuvieron eficacia
analgésica con cierta tendencia favorable a tilidina-
naloxona.

93
8.4.9. Estudios excluidos y causa de exclusión

Referencia Tipo de estudio Comentarios (causa de exclusión)


Ruoff GE. Slowing the initial tritation rate of tramadol
Estudio randomizado, doble ciego, controlado con placebo de
improves tolerability. Pharmacotherapy 1999; 88-93 La variable principal de desenlace fue la tolerancia de diferentes regímenes de
2 semanas de duración. Tramadol titulado hasta 200 mg/día
titulación de tramadol.
vs placebo en pacientes con dolor articular crónico

Vlak T. Tramadol in the treatment of rheumatic diseases-


comparative study. Reumatizam 1996; 43:1-10.
Estudio comparativo de tramadol 100 mg/12 horas con AINEs Artículo original en croata. En el abstract no se describe como randomizado ni
y paracetamol en pacientes con AR, artrosis y dolor lumbar doble ciego.

Wilder-Smith CH, Hill L, Spargo K, Kalla A. Treatment of


severe pain from osteoarthritis with slow -release
tramadol or dihydrocodeine in combination with Estudio randomizado, simple ciego, paralelo, no controlado
NSAID´s: a randomised study comparing analgesia, con placebo. Tramadol 100 mg/12 horas vs dihidrocodeína 60 Estudio simple ciego, los investigadores conocían la asignación de
antinocepcion and gastrointestinal effects. Pain 2001; mg/12 horas en pacientes con artrosis en lista de espera para tratamiento. Calidad muy baja (escala de Jadad 0).
91:23-31. prótesis de cadera o rodilla.

Estudio randomizado, simple ciego, cruzado de 2 semanas


Andrews CJ, Cohen L, Crail RB, Douch G, Sheldon MG, de duración (1 semana cada tratamiento) realizado en 55
Wray KAA. A trial of Fortagesic and Paramol 118 in pacientes con dolor moderado por artrosis. Paracetamol 500 Estudio simple ciego, no cumplió criterios de inclusión en la revisión.
osteoarthritis. J Int Med Res 1976; 4:432-4. mg + dihidrocodeían 10 mg o paracetamol 500 mg + Sin diferencias significativas entre los tratamientos.
pentazocina 15 mg, 2 tabs/ no menos de 4 horas (áximo 8 al
día). Variable principal EVA de dolor.
Vlok GJ, Van Vuren JP. Comparison of a standard
ibuprofen treatment regimen with a new Estudio prospectivo, doble ciego y cruzado realizado en 28 No se pudo tener acceso al artículo completo. En el abstract no se desribió el
ibuprofen/paracetamol/codeine combination in chronic pacientes con artrosis. Ibuprofeno 200 mg + paracetamol 250 estudio como randomizado. El tratamiento combinado produjo mayor alivio del
osteoarthritis. S Afr Med J 1987; 17(suppl 1):4-6. mg + codeína 10 mg vs ibuprofeno 200 mg dolor que el ibuprofeno sólo.

Murphy JE, Donald JF, Layes-Molla A. Analgesic


Estudio randomizado, simple ciego, realizado en pacientes
efficacy and acceptability of fenoprofen combined with
con dolor asociado a diferentes enfermedades reumáticas Estudio simple ciego, no cumplió criterios de inclusión en la revisión. El
paracetamol and compared with dihydrocodeine tartrate
incluyendo artrosis. Fenprofén 200 mg + paracetamol 500 mg tratamiento combinado mostró mayor efecto analgésico que la dihidrocodeína
in general practice. J Int Med Res 1978; 6:375-80.
vs dihidrocodeína 30 mg, en ambos casos 3-4 veces al día
durante 4-14 días.

94
Referencia Tipo de estudio Comentarios (causa de exclusión)
Rooney GI. Successful use of a moderate analgesic Estudio randomizado, simple ciego de 2 semanas de
(Fortagesic) in the symptomatic treatment of duración, realizado en 67 pacientes con artrosis y dolor Estudio simple ciego, no cumplió criterios de inclusión en la revisión. El efecto
osteoarthritis. J Int Med Res 1979; 7:77-82. severo a pesar de tratamiento con AINEs. Paracetamol 500 analgésico fue significativamente más rápido con el tratamiento combinado.
mg + pentazocina 15 mg 2 tabs 3 veces al día vs naproxeno En el resto de variables hubo tendencia favorable paracetamol/pentazocina sin
250 mg 2 veces al día. Intensidad de dolor, EVA, clase diferencias significativas.
funcional.

Wheathley D. Analgesisc properties of fluproquazone. Estudio randomizado simple ciego que comparó las
Rheumatol Rehab 1982; 21:98-100. propiedades analgésica de fluprocuazona con las de la Estudio simple ciego, no cumplió criterios de inclusión en la revisión. Ambos
combinación paracetamol/dextropropoxifeno en pacientes tratamientos produjeron alivio del dolor sin diferencias significativas.
con lesiones de partes blandas oartrosis.

95
8.5. Conclusiones y grado de recomendación.

1. La combinación tramadol/paracetamol (37.5/325 mgs, entre 4 y 8 tabs al día) añadida a


antiinflamatorios no esteroideos es eficaz en el alivio del dolor de pacientes con artrosis que
presentan dolor importante o brote de dolor a pesar de realizar tratamiento con dichos
antiinflamatorios. Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A (2 ensayos clínicos)

2. Tramadol 50 mgs (1-2 caps/6 horas) añadido a antiinflamatorios no esteroideos es eficaz a


corto plazo en el tratamiento del brote doloroso de pacientes con artrosis que realizan
tratamiento con dichos antiinflamatorios. Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A
(1 solo ensayo clínico).

3. Tramadol 200 mg/día permite una reducción significativa de la dosis de naproxeno en


pacientes con artrosis de rodilla respondedores a naproxeno sin compromiso en el alivio del
dolor. Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A (1 solo ensayo clínico).

4. La codeína de liberación controlada o retardada (a dosis de entre 100 y 200 mg/12 horas)
es eficaz a corto plazo en el alivio del dolor de pacientes con artrosis de cadera y rodilla o con
dolor crónico de origen no canceroso. Nivel de evidencia Ib (2 ensayos clínicos). No se
establece grado de recomendación porque ambos estudios no alcanzaron un nivel de
calidad suficiente, principalmente debido a que no se realizó análisis de intención de
tratar.

5. La oxycodona de liberación retardada (10 o 20 mg/12 horas) es eficaz a corto plazo en el


alivio del dolor de pacientes con artrosis. Nivel de evidencia Ib (1 ensayo clínico). No se
establece grado de recomendación ya que el estudio no alcanzó un nivel adecuado de
calidad, principalmente por un inadecuado análisis de intención de tratar unido a una
elevada tasa de abandonos.

6. Tanto la oxycodona de liberación retardada (10 mg/12 horas) como la combinación


oxycodona de liberación inmediata + paracetamol (5/325 mgs, 4 veces al día) son superiores
a placebo en mantener el alivio del dolor provocado por el uso previo de oxycodona de
liberación inmediata. Nivel de evidencia Ib. Grado de recomendación A (1 ensayo clínico).

7. La morfina administrada por vía intraarticular a dosis de 1 o 3 mg es eficaz a corto plazo en


el alivio del dolor de pacientes con artrosis de rodilla y, en el caso de la dosis de 3 mg, de
eficacia similar a la dexametasona. Nivel de evidencia Ib (2 ensayos clínicos). No se

96
establece grado de recomendación por la baja calidad de los estudios (problemas de
comparabilidad basal, no inclusión de abandonos y pequeño tamaño de muestra).

8. La morfina de liberación extendida o controlada a dosis de 30 mg/día es eficaz en el alivio


del dolor en pacientes con artrosis de cadera o rodilla. Nivel de evidencia Ib. Grado de
recomendación A (1 ensayo clínico). Dosis mayores (60 mg/12 horas) también son eficaces
en pacientes con dolor musculoesquelético crónico, si bien el porcentaje de pacientes con
artrosis de rodillas incluidos en el estudio fue muy bajo. Nivel de evidencia Ib. Grado de
recomendación A (1 ensayo clínico).

9. En estudios realizados hace más de 20 años meptazinol 200 mg/3-6 horas y propoxifeno
65 mg 4 veces al día demostraron, respectivamente, eficacia superior al placebo y
comparable a la de un antiinflamatorio no disponible en la actualidad, suprofén, en el alivio del
dolor en pacientes con artrosis. Nivel de evidencia Ib (1 ensayo clínico para cada
fármaco). No se establece grado de recomendación debido a la baja calidad de los
estudios disponibles.

97
9. PREGUNTA 7. ¿Los SYSADOAs (sulfato de glucosamina, codroitín sulfato y
diacereína): a) son efectivos en el control del dolor de la artrosis de rodilla?;
b) reducen las necesidades de analgésicos y/o AINES?; y c) son efectivos
en el control de la progresión de la artrosis de rodilla? (progresión
radiológica y a prótesis de rodilla)? Ana Ortiz y Miguel Angel Abad

Las respuestas a la pregunta 7 se hacen de forma especifica para cada uno de los agentes
mencionados en el enunciado. La pregunta original incluia también al ácido hialurónico, pero
no se incluye en esta revisión porque ya se considera de forma independiente en la Pregunta
9. En el apartado 9.1. se presenta la revision del Sulfato de Glucosamina, en el 9.2. del
Condroitin Sulfato, y en el 9.3. de la Diacereina.

9.1. Sulfato de Glucosamina.

9.1.1. Criterios de inclusión de los estudios

Tipo de estudios: Ensayos clínicos, controlados y randomizados y/o ensayos clínicos


controlados.
Tipo de participantes: Pacientes con artrosis primaria de rodilla.
Tipo de intervención: Tratamiento con sulfato de glucosamina oral.

Control: Placebo ó AINEs


Tipo de medidas de desenlace:
- Medidas recomendadas en el documento final de la tercera conferencia OMERACT1:

- Valoración del dolor (escala analógico-visual).


- Valoración de función física: índice de Lequesne y cuestionario WOMAC.
- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.

- Técnica radiológica (radiografía simple) si el estudio es de más de un año.


- Otras medidas con menor grado de recomendación, aunque de interés para la
pregunta:

- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.


- Consumo de analgésicos y/o AINEs.

1
Altman R, Brandt K, Hochberg M, Moskowitz R, Bellamy N, Bloch DA y col. Design and conduct of clinical trials in patients with
osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society. Osteoarthritis Cartilage 1996;4:217-43.

98
9.1.2. Estrategia de búsqueda
En PubMed (basándose en la estrategia utilizada para la identificación de ensayos clínicos en
GUIPCAR2).
Estrategia Resultados

46 #35 AND #39 AND #45 169


45#40 OR #41 OR #42 OR #43 OR #44 19339
44 Glucosamine [MESH] 9443
43 n-acetyl-d-glucosamine[mh] OR n-acetyl-d-glucosamine [tw] 3392
42 n-acetylglucosamine[mh] OR n-acetylglucosamine [tw] 6145
41 Acetylglucosamine[mh] OR acetylglucosamine [tw] 7694
40 Glucosamine[mh] OR glucosamine [tw] 15047
39 #36 OR #37 OR 38 354696
38 Osteoarthr*[tw] OR osteoarthrosis OR arthrosis OR gonarthrosis 174393
37 Degenerative arthritis [tw] 680
36 "osteoarthritis"[MESH] 23809
35 #33 AND #34 2423342
34 English[la] OR spanish[la] 11524956
33 #31 NOT #32 2886921
32 Animal[mh] NOT (animal[mh] AND human [mh]) 2780718
31 #8 OR #24 OR #30 3641267
30 #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 3407365
29 Control*[tw] OR prospective*[tw] OR volunteer*[tw] 2114540
28 Prospective studies[mh] 173958
27 Follow -up studies[mh] 284178
26 Evaluation studies[mh] 488370
25 Comparative study[mh] 1116424
24 #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20
732209
OR #21 OR #22 OR #23
23"research design"[mh] 179932
22 Random*[tw] 344888
21 Placebo*[tw] 98638
20 Placebos[mh] 22900
19 trebl* mask*[tw] 1
18 tripl* mask*[tw] 91
17 doubl* mask*[tw] 2545
16 singl* mask*[tw] 2412
15 trebl* blind* [tw] 2
14 tripl* blind*[tw] 754
13 doubl* blind*[tw] 95168
12 singl* blind*[tw] 22505
11 clinical trial* [tw] 183736
10 clinical trials[mh] 154869
9 clinical trial[pt] 382074

2
Grupo GuIPCAR. Guía de Pracica Clínica para el manejo de la artriis reumatoide en España.Sociedad Española de Reumatología. Madrid 2001

99
8 #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 272626
7 double-blind method[mh] 77408
6 single-blind method[mh] 8123
5 random allocation[tw] 51339
4 random allocation[mh] 50876
3 randomized controlled trial*[tw] 40973
2 randomized controlled trials[mh] 32886
1 randomized controlled trial[pt] 188589

En EMBASE: no fue posible por falta de acceso a la base.


En Cochrane Library:

#1glucosamine OR acetylglucosamine OR n-acetylglucosamine OR n-acetyl-d-glucosamine) -


133 documentos encontrados
#2 osteoarthritis or (degenerative next arthritis) or osteoarthr* or osteoarthrosis or arthrosis or
gonarthrosis) - 2581 documentos encontrados
#3 #1 AND #2 50 documentos encontrados
Base de Datos Cochrane de revisiones sistemáticas (1 de 1528)

Bandolera (1 de 276)
The Cochare Database of systematic reviews (2 de 2201)
Protocolos (2 de 1441)

Database of Abstracts of reviews of effects (5 de 4645)


Abstracts of quality assessed systematic reviews (5 de 3845)
The Cochrane Register of Controlled Cinical trials (39 de 405580)

About The Cochrane collaboration (2 de 85)

Búsquedas manuales:

En abstracts de la EULAR de 2003 y 2004


En abstracts del ACR de 2002 y 2003.
Se seleccionaron dos abstracts

Bibliografía de los artículos seleccionados.


Se seleccionó un artículo que no se había localizado en las búsquedas de PubMed y
Cochrane Library

100
9.1.3. Clasificación de la calidad de los estudios
Se evaluó la calidad de los estudios:
1. Según una escala publicada y validada por Jadad3. Esta escala incluye
valoración de la randomización, el procedimiento doble ciego y la descripción
de los abandonos. La puntuación posible oscila entre 0 (la peor) y 5 (la mejor).
2. Según las guías de evaluación de la literatura médica de ensayos clínicos 4.
3. Los metaanálisis fueron valorados según un formulario adaptado para
GUIPCAR basado en el índice de calidad científica de Oxman5 para artículos
de revisión de 0 (menor calidad) a 7 (mayor calidad).

9.1.4. Clasificación del grado de evidencia

Según los niveles del NHS.

9.1.5. Selección de los estudios

Tras la lectura del título y abstract de los 169 artículos de la búsqueda bibliográfica se
eligieron 25 que aparentemente cumplían los criterios de inclusión. De estos 25 artículos se
localizaron 24, siendo excluidos 11 tras su lectura por no cumplir estos criterios. Es decir
fueron incluidas 14 referencias. Uno de los artículos incluidos, el nº 12, no pudo ser localizado
y no disponía de abstract.
De la búsqueda en la Cochrane Library (50 documentos) se leyeron las referencias y
se excluyeron aquellos artículos que no cumplían criterios de inclusión y los que ya habían
sido identificados previamente en la busqueda de PubMed. Siendo la selección final:

?? Bandolera (1 de 276) 1. Excluido al ser un artículo de revisión


?? The Cochrane Register of Controlled Cinical trials:
?? Se seleccionaron 21 artículos de los cuales:
?? 16 estaban incluidos en PubMed (11 elegidos y 5 no elegidos),
?? 5 no estaban incluidos en PubMed:
?? 3 fueron excluidos por no cumplir criterios.
?? 2 no estaban publicados (nº 20 y 21, siendo los autores los mismos
que el número 10, por lo que probablemente se trate de informes
preliminares).
?? DARE: se seleccionnaron 3 artículos:
?? 1 ya incluido en la selección de PubMed (artículo nº 8)

3
Jadad A, Moore A, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized trials: is blinding necessary? Control Clinical Trial 1996; 17: 1-12)

4
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User’s guide to the medical literatura. II. How to use an article about therapy or prevention. JAMA
1993;270:2598-2601 y 271:59-63.

5
OxmanAD, Guyatt GH, Validation of an index of quality of reviews artiocles. J Clin Epidemiol 199; 44: 1271-9

101
?? y otros dos que se excluyeron tras leerlos y no cumplir criterios de
inclusión
De la búsqueda en los abstracts de los congresos del ACR de los años 2002 y 2003 y
de la EULAR de los años 2003 y 2004 se seleccionaron un abstract del ACR 2002 y otro de la
ACR 2003
En resumen las referencias seleccionadas fueron
PubMed 14 ( una no localizada)
Cochrane 2 ( no publicadas)
Abstracts a congresos 2
Lectura bibliografia 1 ( no localizada)

Se identificaron, por lo tanto, 14 ensayos clínicos, de los que se localizaron 10, no


fueron localizados 2, no publicados 2 y un ensayo clinico en forma de abstract. Se localizaron
además 3 metaanalisis y un estudio de seguimiento de uno de los ensayos clínicos.
La calidad metodológica de los ensayos clínicos incluidos fue buena, ya que según
escala de Jadad: 6 articulos tenían la máxima puntuación (calidad 5), 2 calidad 4 y 2 calidad
3. La evaluación de los metaanálisis fue en uno de 7, otro de 3 y otro menor de 3, aunque
este último evaluaba sobre todo calidad científica global de los artículos, no su efecto..

102
9.1.6. Tablas de evidencia

Estudios incluidos
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
1 OBJECTIVE: To assess the structural and symptomatic efficacy of oral glucosamine sulfate and
Arch Intern Med. 2003 chondroitin sulfate in knee osteoarthritis through independent meta-analyses of their effects on
Metaanálisis Indice de calidad científica 6-7.
Incluye las referencias incluidas de esta tabla nº
Jul 14;163(13):1514-22. joint space narrowing, Lequesne Index, Western Ontario MacMaster University Osteoarthritis Index
(WOMAC), visual analog scale for pain, mobility, safety, and response to t reatment. METHODS: An 2, 3, 5, 7, 9 y 14 y otro articulo no hallado en Conclusión: existen diferencias significativas a favor
exhaustive systematic research of randomized, placebo-controlled clinical trials published or busqueda ( nº 1) de los artículos encontrrados de glucosamina en las variables WOMAC, índice de
Structural and performed between January 1980 and March 2002 that assessed the efficacy of oral glucosamine
en busqueda de bibliografia de artículos Lequesne, dolor en EAV, movilidad. Asimismo
symptomatic efficacy of or chondroitin on gonarthrosis was performed using MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, Cochrane
seleccionados existen datos significativos sobre la eficacia
Database of Systematic Reviews, Current Contents, BIOSIS Previews, HealthSTAR, EBM Reviews,
glucosamine and manual review of the literature and congressional abstracts, and direct contact with the authors estructural de glucosamina, basandose en dos de
chondroitin in knee and manufacturers of glucosamine and chondroitin. Inclusion, quality scoring, and data abstraction los ensyos clinicos nº2 y nº7
osteoarthritis: a were performed systematically by 2 independent reviewers who were blinded to sources and
authors. Conservative approaches were used for clear assessment of potential efficacy. RESULTS:
comprehensive meta- Our results demonstrated a highly significant efficacy of glucosamine on all outcomes, including
analysis. joint space narrowing and WOMAC. Chondroitin was found to be effective on Lequesne Index,
visual analog scale pain, mobility, and responding status. Safety was excellent for both compounds.
CONCLUSIONS: Our study demonstrates the structural efficacy of glucosamine and
Richy F, Bruyere O, indistinguishable symptomatic efficacies for both compounds. Regarding the relatively sparse data
Ethgen O, Cucherat M, on glucosamine and joint space narrowing and the absence of data on structural effects of
Henrotin Y, Reginster JY chondroitin, further studies are needed to investigate the relationship among time, dose, patient
baseline characteristics, and structural efficacy for an accurate, disease-modifying characterization
of these 2 compounds.

2 BACKGROUND: Conventional symptomatic treatments for osteoarthritis do not favorably affect


Arch Intern Med. 2002 disease progression. The aim of this randomized, placebo-controlled trial was to determine whether
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el metaanalisis Archives Internal
multicentrico Medicine 2003 (artículo nº1)
Oct 14;162 (18):2113- long-term (3-year) treatment with glucosamine sulfate can modify the progression of joint structure
and symptom changes in knee osteoarthritis, as previously suggested. METHODS: Two hundred - glucosamina 1500 mg/día vs placebo
23. two patients with knee osteoarthritis (using American College of Rheumatology criteria) were Calidad: excelente.
randomized to receive oral glucosamine sulfate, 1500 mg once a day, or placebo. Changes in
Atrosis de rodilla (criterios ACR) Grado
Glucosamine sulfate use radiographic minimum joint space width were measured in the medial compartment of the
radiologico Kellgren and Lawrence ( 53% grado Jadad: 5
tibiofemoral joint, and symptoms were assessed using the algo-functional indexes of Lequesne and
and delay of WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities). RESULTS: Osteoarthritis was of mild to II y 47% grado III)
progression of knee moderate severity at enrollment, with average joint space widths of slightly less than 4 mm and a Conclusión: glucosamina es superior a placebo en
osteoarthritis: a 3-year, Lequesne index score of less than 9 po ints. Progressive joint space narrowing with placebo use
202 pacientes todas las variables estudiadas
was -0.19 mm (95% confidence interval, -0.29 to -0.09 mm) after 3 years. Conversely, there was
randomized, placebo- no average change with 3 años de duración
controlled, double-blind glucosamine sulfate use (0.04 mm; 95% confidence interval, -0.06 to 0.14 mm), with a significant
study. difference between groups (P =.001). Fewer patients treated with glucosamine sulfate experienced Valoran:
predefined severe narrowings (>0.5 mm): 5% vs 14% (P =.05). Symptoms improved modestly
with placebo use but as much as 20% to 25% with glucosamine sulfate use, with significant final . Cambios radiológicos
Pavelka K, Gatterova J, differences on the Lequesne index and the WOMAC total index and pain, function, and stiffness . WOMAC
Olejarova M, Machacek subscales. Safety was good and without differences between groups. CONCLUSION: Long-term . indice funcional de Lequesne.
treatment with glucosamine sulfate retarded the progression of knee osteoarthritis, possibly
S, Giacovelli G, Rovati determining disease modification.
. Efectos adversos
LC.

3 OBJECTIVES: A randomized, placebo-controlled, double-blind trial of the relative effectiveness of


Rheumatology (Oxford). glucosamine sulphate and placebo in managing pain in osteoarthritis (OA) of the knee. METHODS:
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el Metaanalisis Archives Internal
Eighty patients with OA of the knee were recruited from a rheumatology out -patient clinic and - glucosamina 1500 mg/día vs placebo Medicine 2003 (artículo nº1)
2002 Mar;41(3):279-84.
received either glucosamine sulphate 1500 mg daily for 6 months or dummy placebo. The primary Artrosis de rodilla (criterios Kellgren) Grado
outcome measure was patients' global assessment of pain in the affected knee. RESULTS: Area radiologico (60% grado II o III Kellgren and

103
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
outcome measure was patients' global assessment of pain in the affected knee. RESULTS: Area radiologico (60% grado II o III Kellgren and Jadad: 5
under the curve analysis for the primary outcome measure showed no difference between placebo
A randomized, double- and glucosamine [mean difference 0.15 mm, 95% confidence interval (CI) -8.78 to 9.07]. The
Lawrence)
blind, placebo- placebo response was 33%. There was a statistically significant difference between groups in knee Conclusión: No existen diferencias entre los dos
controlled trial of flexion (mean difference 13 degrees, 95% CI -23.13 to -1.97), but this difference was small and 80 pacientes grupos respecto a WOMAC, dolor EAV, cuestionario
could have been due to measurement error. CONCLUSIONS: As a symptom modifier in OA patients
glucosamine sulphate as with a wide range of pain severities, glucosamine sulphate was no more effective than placebo.
6 meses de duración McGill, medicación de rescate y efectos adversos.
an analgesic in
osteoarthritis of the Valoran: Si cambios significativos a favor de glucosamina
knee. . WOMAC respecto a grados de flexión (pero los cambios son
. Dolor EAV más pequeños que los mínimos detectables usando
. Cuestionario Mc Gill de dolor un goniometro)
Hughes R, Carr A.
. Medicación de rescate
. Movilidad: rango de flexión
. Efectos adversos

4 Glucosamine sulfate is able to stimulate proteoglycan synthesis by chondrocytes and has mild anti-
Osteoarthritis Cartilage. inflammatory properties. In clinical trials, glucosamine sulfate was more effective than placebo in
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el Metaanalisis Cochrane (artículo nº 6)
1994 Mar;2(1):61-9. controlling the symptoms of osteoarthritis (OA). In order to better characterize this therapeutic - glucosamina 1500 mg/día vs ibuprofeno
activity, we conducted a randomized, double-blind, parallel-group study of glucosamine sulfate 500 1200mg/día
mg t.i.d. vs ibuprofen 400 mg t.i.d., orally for 4 weeks. The study included 200 hospitalized Jadad 5
Glucosamine sulfate patients with active OA of the knee, symptoms for at least 3 months and a Lequesne's index of at
Artrosis de rodilla (Criterios clinicos y
compared to ibuprofen least 7 points. Patients were evaluated weekly. Response was defined as a reduction in the
radiológicos de Lequesne) Conclusión: no existen diferencias significativas
Lequesne's index by at least 2 points if the enrollment value was higher than 12 points, or by at
in osteoarthritis of the least 1 point if the enrollment value was 12 or less points, together with a positive overall 200 pacientes hospitalizados respecto al índice de Lequesne. Los efectos
knee. assessment by the investigator. The improvement tended to be sooner under ibuprofen (48% 4 semanas de duración secundarios son más frecuentes en el grupo de
responders vs 28% after the 1st treatment week; P = 0.06, Fisher's Exact test), but there was no
difference from the 2nd week onward, with a success rate of 52% in the ibuprofen group and of ibuprofeno
Muller-Fassbender H, 48% in the glucosamine group (P = 0.67) at the end of treatment. The average Lequesne's index Valoran:
Bach GL, Haase W, at enrollment was around 16 points and decreased by over 6 points in both groups, again with the . Indice funcional de Lequesne.
Rovati LC, Setnikar I. above described trend. On the other hand, 35% of patients on ibuprofen reported adverse events, . Valoración del investigador
mainly of gastrointestinal origin, vs 6% adverse events with glucosamine (P < 0.001, Fisher's Exact
test). The number of adverse event related drop-outs was different between the two groups (7% . Seguridad.
vs 1%, respectively; P = 0.035). Glucosamine sulfate was therefore as effective as ibuprofen on
symptoms of knee OA. These data confirm glucosamine sulfate as a safe symptomatic Slow Acting
Drug for OA.

5
Osteoarthritis Cartilage. Glucosamine sulfate is a drug used for the treatment of osteoarthritis (OA), based on its
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el Metaanalisis archves Internal Medicine
multicentrico 2003 (artículo nº1), JaAMA 2000 (artículo nº 8) y
1994 Mar;2(1):51-9. pharmacological and metabolic activities on the cartilage and chondrocytes, complemented by mild
anti-inflammatory properties and a favorable pharmacokinetic profile. The aim of this study was to - glucosamina 1500 mg/día vs placebo revisión Cochrane (artículo nº6)
define the activity and safety of glucosamine sulfate on the symptoms of patients with OA, using a
Glucosamine sulfate in multicenter, randomized, placebo-controlled, double-blind, parallel-group study design. The study
Artrosis de rodilla (Criterios de Lequesne) Jadad 4
osteoarthritis of the included 252 outpatients with OA of the knee (Lequesne's criteria), radiological stage between I
Estadio radiológico (estadio I o II 72%)
and III, and Lequesne's severity index of at least 4 points and symptoms for at least 6 months.
knee. Patients were treated with either placebo or oral glucosamine sulfate 500 mg t.i.d. for 4 weeks, 252 pacientes Conclusión: existen diferencias significativas
with weekly, with weekly clinic visits. Responders to treatment were defined as patients with a 4 semanas de duración respecto al indice de Lequesne y valoración del
Noack W, Fischer M, reduction of at least 3 points in the Lequesne's index with a positive overall assessment by the
investigador a favor del grupo de glucosamina. No
investigator. The Lequesne's index was 10.6 +/- 0.45 S.E.M. points in both groups at the start of
Forster KK, Rovati LC, the study. This decreased to 7.45 +/- 0.5 points in the treatment group (average 3.2) and 8.4 +/- Valoran: existen diferencias significativas respecto a la
Setnikar 0.4 points in the placebo group (average 2.2) (P < 0.05, Student's t-test). The responder rate in . Indice funcional de Lequesne. seguridad.
the evaluable patients was 55% with glucosamine (N = 120) vs 38% with placebo (N = 121).
These proportions were 52% vs 37% in an intention-to-treat analysis (P = 0.014 and 0.016,
. Valoración del investigador
respectively; Fisher's Exact Test). The medications were well tolerated throughout the study, with . Seguridad.
no difference between the glucosamine and placebo treated groups. It is concluded that
glucosamine sulfate may be a safe and effective symptomatic Slow Acting Drug for OA.

104
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

6 BACKGROUND: Osteoarthritis (OA) is the most common form of arthritis, and it is often associated
Cochrane Database Syst with significant disability and an impaired quality of life. OBJECTIVES: To review all randomized
Metaanalisis. Indice de calidad cientifica: 4
controlled trials (RCTs) evaluating the effectiveness and toxicity of glucosamine in osteoarthritis Es un metaanalisis de eficacia de glucosamina
Rev. 2001;(1):
(OA). SEARCH STRATEGY: We searched MEDLINE, Embase, and Current Contents up to November en artrosis, independientemente de la via de Conclusión: existe buena evidencia de que la
CD002946. 1999, and the Cochrane Controlled Trials Register. We also wrote letters to content experts, and administración y del tipo de localización de la glucosamina es efectiva y segura en le tratamiento
hand searched reference lists of identified RCTs and pertinent review articles. SELECTION
artrosis. De los articulos de las busquedas de la artrosis
Glucosamine therapy for CRITERIA: Relevant studies met the following criteria: 1) RCTs evaluating the effectiveness and
realizadas en PubMed se incluyen (nº 4, 5, 10,
safety of glucosamine in OA, 2) Both placebo based and comparative studies were eligible, 3) Both
treating osteoarthritis. single blinded and double-blinded studies were eligible. DATA COLLECTION AND ANALYSIS: Data 11, 12, 13, 14) y los excluidos (9, 10, 11) .
abstraction was performed independently by two investigators and the results were compared for
Towheed TE, degree of agreement. Gotzsche's method and a validated tool (Jadad 1995) were used to score the
quality of the RCTs. Continuous outcome measures were pooled using standardized mean di
Anastassiades TP, Shea fferences. Dichotomous outcome measures were pooled using Peto Odds Ratios. MAIN RESULTS:
B, Houpt J, Welch V, Collectively, the 16 identified RCTs provided evidence that glucosamine is both effective and safe in
OA. In the 13 RCTs in which glucosamine was compared to placebo, glucosamine was found to be
Hochberg MC.
superior in all RCTs, except one. In the four RCTs in which glucosamine was compared to an
NSAID, glucosamine was superior in two, and equivalent in two. REVIEWER'S CONCLUSIONS:
Further research is necessary to confirm the long term effectiveness and toxicity of glucosamine
. therapy in OA. Most of the trials reviewed only evaluated the Rotta preparation of glucosamine
sulfate. It is not known whether different glucosamine preparations prepared by different
manufacturers are equally effective in the therapy of OA.

7 BACKGROUND: Treatment of osteoarthritis is usually limited to short-term symptom control. We


Lancet. 2001 Jan assessed the effects of the specific drug glucosamine sulphate on the long-term progression of
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el metaanalisis Archives Internal
27;357(9252):251-6. osteoarthritis joint structure changes and symptoms. METHODS: We did a randomised, double- multicentrico Medicine 2003 (artículo nº1)
blind placebo controlled trial, in which 212 patients with knee osteoarthritis were randomly - glucosamina 1500 mg/día vs placebo
assigned 1500 mg sulphate oral glucosamine or placebo once daily for 3 years. Weightbearing,
Long-term effects of anteroposterior radiographs of each knee in full extension were taken at enrolment and after 1 and
Atrosis de rodilla (criterios ACR) Grado Jadad: 4
glucosamine sulphate 3 years. Mean joint-space width of the medial compartment of the tibiofemoral joint was assessed
radiologico Kellgren and Lawrence (70% grado
by digital image analysis, whereas minimum joint -space width--ie, at the narrowest point --was
on osteoarthritis measured by visual inspection with a magnifying lens. Symptoms were scored by the Wes tern II y 30% grado III) Conclusión: glucosamina es superior a placebo
progression: a Ontario and McMaster Universities (WOMAC) osteoarthritis index. FINDINGS: The 106 patients on respecto a cambios radiológicos y WOMAC (global
randomised, placebo- placebo had a progressive joint -space narrowing, with a mean joint -space loss after 3 years of -
202 pacientes y en subescalas de dolor y función). No hubo
0.31 mm (95% CI -0.48 to -0.13). There was no significant joi nt-space loss in the 106 patients on
controlled clinical trial. glucosamine sulphate: -0.06 mm (-0.22 to 0.09). Similar results were reported with minimum joint - 3 años de duración diferencias significativas respecto al uso de
space narrowing. As assessed by WOMAC scores, symptoms worsened slightly in patients on medicación de rescate ni en los efectos adversos
Reginster JY, Deroisy R, placebo compared with the improvement observed after treatment with glucosamine sulphate.
Valoran:
There were no differences in safety or reasons for early withdrawal between the treatment and
Rovati LC, Lee RL, placebo groups. INTERPRETATION: The long-term combined structure-modifying and symptom - . Cambios radiológicos
Lejeune E, Bruyere O, modifying effects of gluosamine sulphate suggest that it could be a disease modifying agent in . WOMAC
Giacovelli G, osteoarthritis. . Empleo de medicación de rescate
Henrotin Y, Dacre JE, . Efectos adversos
Gossett C.

8 CONTEXT: Glucosamine and chondroitin preparations are widely touted in the lay press as
JAMA. 2000 Mar remedies for osteoarthritis (OA), but uncertainty about their efficacy exists among the medical
Metaanálisis Indice de calidad cientifica menor de 3. Aunque dado
15;283(11):1469-75. community. OBJECTIVE: To evaluate benefit of glucosamine and chondroitin preparations for OA Evalua la calidad de los ensayos clínicos de que evalua la calidad de los ensayos clínicos y no su
symptoms using meta-analysis combined with systematic quality assessment of clinical trials of glucosmina. No da datos claros sobre eficacia efecto, no responde bien a nuestras preguntas.
these preparations in knee and/or hip OA. DATA SOURCES: We searched for human clinical trials in
Glucosamine and MEDLINE (1966 to June 1999) and the Cochrane Controlled Trials Register using the terms
osteoarthritis, osteoarthrosis, degenerative arthritis, glucosamine, chondroitin, and
chondroitin for glycosaminoglycans. We also manually searched review articles, manuscripts, and supplements

105
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Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
treatment of glycosaminoglycans. We also manually searched review articles, manuscripts, and supplements
from rheumatology and OA journals and sought unpublished data by contacting content experts,
osteoarthritis: a study aut hors, and manufacturers of glucosamine or chondroitin. STUDY SELECTION: Studies were
systematic quality included if they were published or unpublished double-blind, randomized, placebo-controlled trials
assessment and meta- of 4 or more weeks' duration that tested glucosamine or chondroitin for knee or hip OA and
reported extractable data on the effect of treatment on symptoms. Fifteen of 37 studies were
analysis. included in the analysis. DATA EXTRACTION: Reviewers performed data extraction and scored each
trial using a quality assessment instrument. We computed an effect size from the intergroup
difference in mean outcome values at trial end, divided by the SD of the outcome value in the
McAlindon TE, LaValley placebo group (0.2, small effect; 0.5, moderate; 0.8, large), and applied a correction factor to
MP, Gulin JP, Felson DT. reduce bias. We tested for trial heterogeneity and publication bias and stratified for trial quality and
size. We pooled effect sizes using a random effects model. DATA SYNTHESIS: Quality scores
ranged from 12.3% to 55.4% of the maximum, with a mean (SD) of 35.5% (12%). Only 1 study
described adequate allocation concealment and 2 reported an intent -to-treat analysis. Most were
supported or performed by a manufacturer. Funnel plots showed significant asymmetry (P< or
=.01) compatible with publication bias. Tests for heterogeneity were nonsignificant after removing
1 outlier trial. The aggregated effect sizes were 0.44 (95% confidence interval [CI], 0.24-0.64) for
glucosamine and 0.78 (95% CI, 0.60-0.95) for chondroitin, but they were diminished when only
high-quality or large trials were considered. The effect sizes were relatively consistent for pain and
functional outcomes. CONCLUSIONS: Trials of glucosamine and chondroitin preparations for OA
symptoms demonstrate moderate to large effects, but quality issues and likely publication bias
suggest that these effects are exaggerated. Nevertheless, some degree of efficacy appears
probable for these preparations.

9 OBJECTIVE: To determine the effectiveness of glucosamine in reducing pain from osteoarthritis of


Incluido en el metaanalisis Archives Internal
West J Med. 2000 the knee. DESIGN: Randomized, double-blind parallel trial of glucosamine 500 mg three times daily Ensayo clinico randomizado doble ciego
Medicine 2003 (artículo nº1)
or a placebo for 2 months. SETTING: Veterans Affairs Medical Center, Prescott, AZ. - glucosamina 1500 mg/día vs placebo
Feb;172(2):91-4. PARTICIPANTS: Ninety-eight patients aged 34 to 81 being treated for osteoarthritis of the knee.
MAIN OUTCOME MEASURES: Pain intensity both at rest and while walking as assessed by a visual
Atrosis de rodilla Grado radiologico Kellgren
Randomized, controlled analog scale at baseline and after 30 and 60 days of treatment. RESULTS: Forty-nine patients were
Jadad: 5.
randomly allocated to each group. There was no statistical difference between the two groups in and Lawrence (50-58% grado I o II)
trial of glucosamine for scores on the visual analog scale at 30 days for resting (mean [SD] score placebo group 3.5 [2.7]
treating osteoarthritis of vs 3.3 [2.4] glucosamine group, P = 0.66) or walking (5.1 [2.6] vs 5.3 [2.4], P = 0.69); there was 114 pacientes (96% hombres) Conclusión: no existen diferencias significativas
the also no difference at 60 days for resting (3.4 [2.5] vs 3.2 [2.5], P = 0.81) or walking (4.9 [2.2] vs
2 meses duración respecto a las variables estudiadas
4.9 [2.8], P = 0.90). There was also no statistical difference between groups in the mean change
knee. from baseline in scores on the visual analog scale (mean [SD] change for walking at 60 days
placebo group -1.5 [2.5] vs glucosamine group -1.4 [3.0], P = 0.77). Two participants taking Valoran:
Rindone JP, Hiller D, glucosamine and 4 taking placebo withdrew from the study due to adverse side effects (P = 0.67). . Dolor EAV.
CONCLUSION: Glucosamine was no bett r than placebo in reducing pain from osteoarthritis of the
Collacott E, Nordhaugen knee in this group of patients. . Efectos adversos
N, Arriola G.

10 OBJECTIVE: Glucosamine products have been used extensively for the management of pain in
94: J Rheumatol. 1999 osteoarthritis (OA). We investigated the efficacy of the hydrochloride salt of glucosamine on pain
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido en el metaanalisis JAMA (artículo nº 8) y
Nov;26(11):2423-30. and disability in knee OA. METHODS: At Week -2, subjects were examined, randomized, and - glucosamina 1500 mg/día vs placebo Cochrane (artículo nº 6)
instructed to take only prescribed acetaminophen for pain. At Week 0 patients were examined, Atrosis de rodilla
prescribed acetaminophen, and either placebo or glucosamine hydrochloride (glucosamine). At
Week 4 the prescriptions for acetaminophen and placebo or glucosamine were renewed. At Weeks
4 and 8, patients returned diaries and unused medications, and were examined. The WOMAC 118 pacientes Jadad 3
Effect of glucosamine 8 semanas de duración con otras 8 semanas de
questionnaire was administered at Weeks -2, 0, and 8. After completing the randomized 8 week
hydrochloride in the trial, subjects were offered known glucosamine hydrochloride capsules in an 8 week open label seguimiento
treatment of pain of trial, with followup telephone survey after the 8 week open label trial. RESULTS: The primary Conclusión: no existen diferencias significativas
osteoarthritis of endpoint (statistically significant difference in WOMAC pain score between Week 0 and Week 8)
Valoran: respecto a WOMAC, uso de paracetamol, efectos
was not met. However, positive trends were noted for the glucosamine group in 23 of 24 WOMAC
the knee. questions. A significant difference was noted from Week 5 through Week 8 in the knee examination . WOMAC. adversos, examen físico. Existe tendencia a mejoría
(p = 0.026) and in the response to a daily diary pain question (p = 0.018). However, responding to a favor del grupo glucosamina en el diario del dolor ,
the question, "Are you better than at the start of the trial?", 40% of placebo and only 49% of

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Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Houpt JB, McMillan R, the question, "Are you better than at the start of the trial?", 40% of placebo and only 49% of . Diario de dolor a favor del grupo glucosamina en el diario del dolor ,
glucosamine subjects ans wered in the affirmative (p = 0.58). At the end of the randomized trial,
Wein C, Paget-Dellio 34% of placebo and 47% of glucosamine subjects believed that they had been given glucosamine.
. Mejoría en el examen físico pero no dan significancia estdistica.
SD. After the end of the 8 week open label trial, 77% of the subjects were still taking glucosamine, . Uso de paracetamol
although now obliged to pay for commercially available products. CONCLUSION: There was no . Efectos adversos
significant difference in pain reduction between the glucosamine hydrochloride and placebo groups
as measured by WOMAC. However, the secondary endpoints of cumulative pain reduction as
measured by daily diary and knee examination were favorable, suggesting that glucosamine
hydrochloride benefits some patients with knee OA.

11 OBJECTIVE: To characterize the usefulness of glucosamine sulfate in the treatment of patients with
Arzneimittelforschung. osteoarthritis (OA). DATA SOURCES AND STUDY SELECTION: Pertinent citations were identified via
Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido Cochrane (artículo nº 6)
a MEDLINE search (January 1975-March 1997). Only trials available in the English language multicentrico
1998 May;48(5):469-74.
involving human subjects, OA, and glucosamine sulfate were selected for review. DATA - glucosamina 1500 mg/día vs ibu profeno Jadad: 4
SYNTHESIS: OA is the most common form of arthritis and represents a major cause of morbidity 1200 mg/día
Efficacy and safety of and disability in the elderly. The main symptom of OA is pain and most of the commonly prescribed
Atrosis de rodilla Conclusión: no existen diferencias significativas
glucosamine sulfate medications (e.g. acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs) have been targeted at
entre los dos grupos respecto al dolor, mejoría de
relieving the pain. Some of these medications have serious adverse effects and do not necessarily
versus ibuprofen in change the natural course of the disease. Glucos amine sulfate, a nutritional supplement, has 178 pacientes inflamación y mejoría según evaluador. Aunque
patients with recently emerged as an alternative treatment option for patients with OA. The beneficial effects of 6 semanas de duración existe tendencia a mayor eficacia en todas las
this chondroprotective agent have been reported to reverse or at least stop the progression of the
knee osteoarthritis. Valoran: variables en el gupo de glucosamina. No existen
disease without inducing serious adverse effects. Limited data from short-term human trials
suggest that glucosamine sulfate administered orally, intravenously, intramuscularly, and . Dolor de rodilla ( reposo, movimiento) diferencias significativas respecto a efectos adversos
Qiu GX, Gao SN, intraarticularly may produce a gradual and progressive reduction in joint pain and tenderness, as . Inflamación de rodilla
well as improved range of motion and walking speed. Results of the trials have also shown that
Giacovelli G, Rovati L, . Mejoría según evaluador
glucosamine has produced consistent benefits (> 50% overall improvement in symptom scores) in
Setnikar I. patients with OA and that, in some cases, it may be equal or superior to ibuprofen in controlling . Efectos adversos
symptoms. CONCLUSIONS: There is evidence that glucosamine sulfate may provide pain relief,
reduce tenderness, and improve mobility in patients with OA. Most of the current data, however,
are derived from the European and Asian literature and there are no studies supporting the use of
this agent in the US. The studies published to date have been done in small numbers of patients;
adequate long-term trials examining the safety, efficacy, and optimal dosage requirements of
glucosamine sulfate are lacking. Most of the available clinical data are difficult to interpret due to
serious deficiencies in study design. Furthermore, studies evaluating the appropriate place of
glucosamine sulfate in the therapeutic armamentarium of OA remain to be done.

12 A double-blind trial was carried out in 40 out -patients with unilateral osteoarthrosis of the knee to
Curr Med Res Opin. compare the efficacy and tolerance of oral treatment with 1.5 g glucosamine sulphate or 1.2 g
Incluido Cochrane ( artículo nº 6)
ibuprofen daily over a period of 8 weeks. Pain scores decreased faster during the first 2 weeks in Ensayo clínico randomizado doble ciego
1982;8(3):145-9. the ibuprofen than in the glucosamine treatment group. Although the rate of decrease was slower, Jadad: 3
- glucosamina 1500 mg/día vs ibu profeno
the reduction in pain scores was continued throughout the trial period in patients an glucosamine
and the difference between the two groups turned significantly in favour of glucosamine at Week 8. 1200 mg/día
Double-blind clinical No significant differences were observed in swelling or any of the other parameters monitored. Atrosis de rodilla Conclusión: existe diferencia a favor de glucosamina
evaluation of the Tolerance was satisfactory with both treatments, with only minor complaints being reported by 2 respecto al dolor, no diferencias respecto a
relative efficacy of patients on glucosamine compared with 5 patients on ibuprofen. 40 pacientes inflamación
ibuprofen and 8 semanas de duración
glucosamine sulphate in Valoran:
the management of . Dolor articular (escala 0-3)
osteoarthrosis of the . Inflamación de rodilla
knee in . Mejoría según evaluador
out-patients.

Lopes Vaz A.
13

107
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Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Curr Med Res Opin. The efficacy and tolerance of oral glucosamine sulphate were tested against placebo in a Ensayo clinico randomizado doble ciego Incluido Cochrane ( artículo nº6)
prospective double-blind trial in 20 out -patients with established osteoarthrosis. Two capsules of
1980;7(2):110-14. either glucosaminene sulphate (250 mg) or pl acebo were administered 3-times daily over a period
- glucosamina 1500 mg/día vs placebo
of 6 to 8 weeks. Articular pain, joint tenderness and restricted movement were semi-quantitatively Jadad 4
scored 1 to 4 every 3 days, and individually averaged over the treatment period (overall composite Atrosis de rodilla
Double-blind clinical score). Possible side-reactions were similarly scored upon positive questioning of the patients. Conclusión: existe diferencia a favor de glucosamina
evaluation of oral Haematology, erythrocyte sedimentation rate, urine analysis and X-rays were recorded before and
20 pacientes respecto al dolor de rodilla, inflamación y
after treatment. Significant alleviation of symptoms was associated with the use of the active drug
glucosamine sulphate in at the prescribed dose. Similarly, patients given glucosamine sulphate experienced earlier 8 semanas de duración sensibilidad articular. No diferencias respecto a
the basic treatment of alleviation of symptoms compared with those who had placebo. The use of glucosamine sulphate Valoran: restricción de moviemientos y efectos adversos.
osteoarthrosis. also resulted in a significantly larger proportion of patients who experienced lessening or . Dolor de rodilla (escala 1-4)
disappearance of symptoms within the trial period. No adverse reactions were reported by the
patients treated with glucosamine, and no variation in laboratory tests was recorded. . Inflamación (escala 1-4)
Pujalte JM, Llavore EP, . Sensibilidad articular (escala 1-4)
Ylescupidez FR. . Restrición de movimiento (escala 1-4)
. Mejoría según evaluador
. Efectos adversos

108
Estudios excluidos (y causa de exclusión)
Búsqueda en la Pub Med
Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios
1 OBJECTIVE: To investigate the effect of glucosamine sulfate on long-term symptoms and
Menopause. 2004 Mar- structure progression in postmenopausal women with knee osteoarthritis (OA). DESIGN: This Es un análisis post-hoc de los 2 artículos
Apr;11(2):138-43. study consisted of a preplanned combination of two three-year, randomized, placebo-controlled, incluidos (nº 2 y nº 7)
prospective, independent studies evaluating the effect of gl ucosamine sulfate on symptoms and
structure modification in OA and post-hoc analysis of the results obtained in postmenopausal
Glucosamine sulfate women with knee OA. Minimal joint space width was assessed at baseline and after 3 years
from standing anteroposterior knee radiographs. Symptoms were scored by the algo-functional
reduces osteoarthritis
WOMAC index at baseline and after 3 years. All primary statistical analyses were performed in
progression in intention-to-treat, comparing joint space width and WOMAC changes between groups by
postmenopausal women ANOVA. RESULTS: Of 414 participants randomized in the two studies, 319 were
with knee osteoarthritis: postmenopausal women. At baseline, glucosamine sulfate and placebo groups were comparable
for demographic and disease characteristics, both in the general population and in the
evidence from two 3-year postmenopausal women subset. After 3 years, postmenopausal participants in the glucosamine
studies. sulfate group showed no joint space narrowing [joint space change of +0.003 mm (95% CI, -
0.09 to 0.11)], whereas participants in the placebo group experienced a narrowing of -0.33 mm
(95% CI, -0.44 to -0.22; P < 0.0001 between the two groups). Percent changes after 3 years in
Bruyere O, Pavelka K, the WOMAC index showed an improvement in the glucosamine sulfate group [-14.1% (95%, -
Rovati LC, Deroisy R, 22.2 to -5.9)] and a trend for worsening in the placebo group (5.4% (95% CI, -4.9 to 15.7) (P
= 0.003 between the two groups). CONCLUSION: This analysis, focusing on a large cohort of
Olejarova M, Gatterova J,
postmenopausal women, demonstrated for the first time that a pharmacological intervention for
Giacovelli OA has a disease-modifying effect in this particular population, the most frequently affected by
G, Reginster JY. knee OA.

2
Can Fam Physician. 2003 No disponible Es un ensayo clinico controlado Incluye distintos tipos de artrosis, no solo artrosis de
Dec;49:1632-4. podilla

Short report: ibuprofen


versus glucosamine
sulfate. Treating
osteoarthritis pain.

Nowlan C, Wetmore S.

3 OBJECTIVE: To investigate the relations hip between baseline radiographic severity of knee
Osteoarthritis Cartilage. osteoarthritis (OA) and the importance of long-term joint space narrowing. DESIGN: Sub- Es un analisis post-hoc de un artículo
2003 Jan;11(1):1-5. analysis from a three-year randomized, placebo-controlled, prospective study, of 212 patients incluido ( nº 7)
with knee OA, recruited in an osteoarthritic outpatient clinic and having been part of a study
evaluating the effect of glucosamine sulfate on symptom and structure modification in knee OA.
Correlation between MATERIAL AND METHODS: Measurements of mean joint space width (JSW), assessed by a
radiographic severity of computer-assisted method, were performed at baseline and after 3 years, on weightbearing
anteroposterior knee radiographs. RESULTS: In the placebo group, baseline JSW was
knee osteoarthritis and significantly and negatively correlated with the joint space narrowing observed after 3 years
future disease (r=-0.34, P=0.003). In the lowest quartile of baseline mean JSW (<4.5mm), the JSW increased
after 3 years by (mean (S.D.)) 3.8% (23.8) in the placebo group and 6.2% (17.5) in the
progression. Results from
glucosamine sulfate group. The difference between the two groups in these patients with the
a 3-year prospective, most severe OA at baseline was not statistically significant (P=0.70). In the highest quartile of
placebo-controlled study baseline mean JSW (>6.2mm), a joint space narrowing of 14.9% (17.9) occurred in the placebo
group after 3 years while patients from the glucos amine sulfate group only experienced a

109
evaluating the effect of narrowing of 6.0% (15.1). Patients with the most severe OA at baseline had a RR of 0.42
(0.17-1.01) to experience a 0.5mm joint space narrowing over 3 years, compared to those with
glucosamine sulfate. the less affected joint. In patient s with mild OA, i.e. in the highest quartile of baseline mean
JSW, glucosamine sulfate use was associated with a trend (P=0.10) towards a significant
Bruyere O, Honore A, reduction in joint space narrowing. CONCLUSION: These results suggest that patients with the
less severe radiographic knee OA will experience, over 3 years, the most dramatic disease
Ethgen O, Rovati LC, progression in terms of joint space narrowing. Such patients may be particularly responsive to
Giacovelli G, Henrotin YE, structure-modifying drugs. Copyright 2003 OsteoArthritis Research Society International.
Seidel L, Published by Elsevier Science Ltd.

Reginster JY.

4 No disponible
Osteoarthritis Cartilage. Editorial
2002 Nov;10(11):836-7.

Published meta-analyses
of pharmacological
therapies for
osteoarthritis.

Towheed TE
5 OBJECTIVES: To assess the impact of radiographic severity and progression on pain and
Scand J Rheumatol. disability. METHODS: Measurements of mean joint space width (JSW), narrowest join space
Es un analisis post-hoc de un artículo
2002;31(1):13-6. (NJS) point and assessment of symptoms by the WOMAC questionnaire were performed at incluido ( nº 7)
baseline and after three years in 212 subjects over 50 years with primary knee OA. RESULTS:
At baseline, JSW and NJS were not significantly correlated with the scores recorded for the
Radiologic features poorly WOMAC global index or its pain, stiffness or function subscales. A statistically significant
predict clinical outcomes in correlation was observed between the joint space narrowing over three years and the changes
observed in the pain subscale of the WOMAC during the same period. The three-year changes
knee osteoarthritis. in the global WOMAC index in patients within the lowest and the highest quartiles of mean joint
space width at baseline showed, in both cases, a statistically (p<0.05) significant favorable
Bruyere O, Honore A, difference between patients treated with glucosamine sulphate and those having received
placebo. CONCLUSION: Radiographic and clinical progressions of the disease are significantly
Rovati LC, Giacovelli G, associated but the clinical relevance of the association is questionable.
Henrotin YE, Seidel L,
Reginster
JY.

6 Many patients with arthritis are using alternative modes of therapy, including nutritional
J Am Osteopath Assoc. supplements, to treat their arthritis. Most patients never tell their doctors that they are taking
Es un ensayo clínico No da datos, se estudian datos de biodisponibilidad
alternative medications, and few doctors even ask about such activities. Over-the-counter
2001 Jun;101(6):339-44. supplements are expensive and consume large amounts of patients' healthcare dollars.
Glucosamine has been widely touted as being an effective arthritis treatment. The authors
designed and undertook a study to test the efficacy of a polymer of N-acetyl-D-glucosamine
Oral polymeric N-acetyl-D-
(NAG), or POLY-Nag, in a double-blind, placebo-controlled study in patients with osteoarthritis.
glucosamine and Results indicate that POLY-Nag may be useful in treating patients with osteoarthritis.
osteoarthritis.

Rubin BR, Talent JM,


Kongtawelert P, Pertusi
RM, Forman MD, Gracy
RW.

110
7
J Fam Pract. 2001 No disponible Es un POEMS
May;50(5):394.

Does glucosamine sulfate


affect progression of
symptoms and joint
structure
changes in osteoarthritis?

Carter IR.

8
Can Fam Physician. 2001 No disponible Es una revisión de un articulo incluido (nº 8)
Feb;47:275-7.

Do glucosamine and
chondroitin treat the
symptoms of
osteoarthritis?

Edelist DD, Evans MF.

9 Glucosamine sulfate (Dona, CAS 29031-19-4) is a drug used in the treatment of osteoarthritis.
Arzneimittelforschung. When orally given, it is more effective than placebo and at least as effective as non-steroidal
Es un ensayo clinico controlado, Excluido por via de administración intramuscular
1994 Jan;44(1):75-80. anti-inflammatory drugs in relieving osteoarthritis symptoms. The aim of this multicentre,
randomised, placebo-controlled, double-blind, parallel-group study was to assess the efficacy
and safety of glucosamine sulfate intramuscularly given on the same parameters. 155 out -
Efficacy and safety of patients with knee osteoarthritis (Lequesne's criteria), radiological stage between I and III,
Lequesne's severity index of at least 4 points and symptoms for at least 6 months, were treated
intramuscular glucosamine
with i.m. glucosamine sulfate (or placebo) 400 mg twice a week for 6 weeks. Clinic visits were
sulfate in osteoarthritis of performed at enrol lment, after a 2-week baseline, at weekly intervals during treatment and 2
the knee. A randomised, weeks after drug discontinuation. Responders to treatment were considered those patients with
placebo-controlled, a reduction of at least 3 points in the Lequesne index, together with a positive overall
judgement by the investigator. The Lequesne index was slightly over 10 points in average in
double-blind study. both groups at the beginning of treatment. A significant decrease in the index was observed for
glucosamine compared to placebo (3.3 vs. 2.0 points in average, respectively; p < 0.05,
Reichelt A, Forster KK, Student's t-test). The responder rate in the evaluable patients was 55% with glucosamine (n =
73) and only 33% (n = 69) with placebo (p = 0.012, Fisher's Exact Test). According to the
Fischer M, Rovati LC, intention-to-treat approach, considering also drop-outs, these proportions were 51% vs. 30% (p
Setnikar I. = 0.015).(ABSTRACT TRUNCATED AT 250 WORDS)

10 Efficacy and tolerance of a new preparation of pure glucosamine sulphate, in injectable and oral
Es un ensayo clinico controlado, Excluido por via de administración intramuscular
Pharmatherapeutica. form, were investigated in 30 patients with osteoarthrosis. Two groups of in-patients with
chronic degenerative articular disorders received daily for 7 days either 400 mg glucosamine
1981;2(8):504-8. sulphate or a piperazine/chlorbutanol combination by intravenous or intramuscular injection.
During the 2 following weeks, the patients receiving glucosamine had oral glucosamine capsules
Glucosamine sulphate: a (6 x 250 mg daily); the other group had placebo. Efficacy was tested by semi-quantitative
scoring of pain at rest and during active and passive movements, as well as limitation of
controlled clinical articular function, before and after 7 and 21 days of treatment. Patients were positively
investigation in arthrosis.

111
investigation in arthrosis. questioned daily for possible intolerance symptoms. Haematology, circulatory data and urine
analysis were tested before and after treatment. During both initial parenteral treatments, each
sympt om significantly improved, but to a faster and greater extent in the group treated with
D'Ambrosio E, Casa B, glucosamine. During the maintenance period, a further improvement was recorded in the
patients treated with glucosamine, whereas in those on placebo the symptom scores increased
Bompani R, Scali G, Scali almost to the pre-treatment level. This was considered the major difference between basic
M. therapy, such as with glucosamine, as purely symptomatic treatment. Clinical and biological
tolerance were excellent with both treatments, and no definitely drug-re lated complaints were
recorded. It is suggested that parenteral and/or oral treatment with pure glucosamine sulphate
should be considered as basic therapy for the management of primary or secondary
degenerative osteoarthrosis disorders.

11
Curr Med Res Opin. No disponible Es un ensayo clinico controlado, Excluido por via de administración intramuscular
1980;7(2):104-9.

Glucosamine sulphate for


the management of
arthrosis: a controlled
clinical
investigation.

Crolle G, D'Este

12 NO DISPONIBLE
J Med Assoc Thai. 1984 POR LO QUE PONE EN REGISTRO NO LOCALIZADO
Jul;67(7):409-18. PUBMED UN ENSAYO CLINICO

Clinical trial of
glucosamine compounds
for osteoarthrosis of knee
joints.
Vajranetra P.

112
Búsqueda en abstracts a congresos
1 Purpose: Patients previously participating in a 3-year randomised, placebo-controlled,
Five-year Follow-up of Patients from a double-blind trial of glucosamine sulfate (GS) in knee OA (Lancet 2001; 357:251-256) were ACR 2003 Concluye que los pacientes del grupo
invited for a follow-up evaluation. Methods: Out of the original 212 patients, 177 (91 glucosamina tienen menos progresión, aunque
Previous 3-year Randomised, Controlled
previously on GS and 86 on placebo) could participate in a telephone or clinic interview on Es un seguimiento del artículo nº 7 valor de p no es significativo.
Trial of Glucosamine Sulfate in Knee OA-related joint surgery occurring after the end of the study. The 101 patients who en el que evaluan cirugía La progresion se mide como necesidad de cirugía
Osteoarthritis accepted a clinic visit (58 from the GS and 43 from the placebo groups, respectively) were
also administered the WOMAC and SF-36 questionnaires, as well as a questionnaire on the relacionada con artrosis de rodilla en articular
use of health resources during the previous year; when possible, a knee radiograph was un seguimiento a 5 años,. También
Olivier Bruyere1, Stephanie Compere1, taken according to the conventional standing A-P technique used at the time of the trial for evaluan WOMAC y SF 36.
Lucio C. Rovati2, Giampaolo Giacovelli2, the assessment of minimum joint space narrowing (JSN). Results: The mean duration of
Rita Deroisy1, Jean-Yves Reginster1. 1Bone follow-up after the study was 5 years (min 3.8, max 8.0). Patients from the two former
groups were comparable for OA medication history, mainly consisting of NSAIDs and/or
and Cartilage Research Unit, University of analgesic use after the end of the study. There were twice as many patients from the
Liege, Liege, Belgium; 2Rotta Research placebo group that underwent OA-related lower limb joint surgery during the follow-up, 17
Laboratorium, Monza (MI), Italy vs. 9 with GS [p=0.06; RR=0.52 (95% CI: 0.23-1.06)], mainly represented by total joint
replacement (12 patients vs. 7, respectively, p=0.18). Mean (SE) JSN from enrolment in the
former trial to follow-up was significantly larger in patients who had taken placebo, -0.69
(0.14) mm vs. -0.29 (0.12) mm with GS (p=0.018), and twice as large from end of trial to
follow-up [-0.47 (0.13) mm vs. -0.26 (0.13) mm, respectively]. Patients from the former GS
group still exhibited a 20 (5)% decrease from pre-trial WOMAC total scores, compared with
a 22 (15)% worsening with placebo (p=0.06), with a significant difference in the function
subscale [-21 (5)% vs. +31 (16)% (p=0.029)] whose end of study improvement with GS
had stabilized during the follow-up. All SF-36 scores were higher in the former GS group,
with a significant difference from placebo on social function, role physical, pain and general
health. The pharmacoeconomic questionnaire suggested that patients previously on GS had
used less health resources (drugs, visits and procedures) during the year prior to the follow-
up visit. Conclusions: Previous 3-year treatment with GS for knee OA reduced the need for
joint surgeries compared with placebo during an average further follow-up of 5 years,
induced a significantly slower progression in joint structure changes, a long-lasting
symptomatic effect, a better quality of life and a lower recourse to health resources.

2 Objective: To determine the efficacy of glucosamine sulfate (GS) in knee osteoarthritis


Multicenter Randomized Double-Blind (OA). ACR 2002 No existen diferencias en ninguna de las variables
Placebo-Controlled Glucosamine Methods: The study was a multicenter 24-week randomized double-blind placebo-
controlled GS discontinuation trial. Subjects were included if they met the ACR criteria for Es un ensayo clinico doble ciego de
Discontinuation Trial in Osteoarthritis OA, had osteophytes on x-ray, were using GS, and had had at least moderate relief of knee 24 semanas
pain after starting GS. Chondroitin users were excluded. Based on a computer-generated
Jolanda Cibere1, John M Esdaile 1, Anona randomization list, subjects received GS study tablets at the same dose as prior to the study
Artosis de rodilla (criterios ACR)
or placebo (PL) at an equivalent dose. Treatment was continued for 24 weeks or until
Thorne2, Joel Singer2, Jacek A Kopec1, disease flare, whichever occurred first. The primary outcomes were the proportion of 137 pacientes
Janice Canvin3, David B Robinson3, Janet subjects with disease flare in the 2 groups (using chi square test) and the time to flare El tratamiento se continua hasta la
Pope4, Paul Hong4, Eric Grant5, Mirela (using survival analysis). Disease flare was defined as either the subject's perception of
24semanao hasta brote de
persistent worsening of symptoms with a concomitant increase in WOMAC pain on walking
Ionescu6, A Robin Poole 6 by at least 20mm (0-100 scale), or a worsening in the physician global assessment by at enfermedad (cualquiera de ellos)
least 1 grade (1-5 scale). Secondary outcomes included analgesic medication use, pain,
1
Arthritis Research Centre of Canada, function and total WOMAC scores, and physician global assessment. Evaluan :
Results: The intent -to-treat analysis included 137 subjects (71 GS, 66 PL), who had had
Vancouver, BC, Canada2University of moderate (62%) or marked (38%) improvement in knee pain with prior GS, were aged 40- . Proporción de pacientes con
British Columbia, Vancouver, BC, 88 yrs (mean 64), had median baseline WOMAC pain on walking of 13mm (range 0-78mm), brote
Canada3University of Manitoba, Winnipeg, median OA duration of 3.3 yrs (range 0 - 29 yrs), and median duration of GS use of 1.5 yrs . Dolor
(range 0.1 - 7 yrs). At study onset, GS dose was 1500mg in 64%, 1000mg in 29%, and
MB, Canada4University of Western 500mg in 7% of patients. The 2 treatment groups were balanced at baseline except for sex . WOMAC
Ontario, London, ON, Canada5Dalhousie (GS 44%, PL 70% females) and OA radiographic severity (GS 46%, PL 64% Kellgren- . Uso de medicación de rescate
University, Saint John, NB, Lawrence grade 2). . Valoración global del médico
The proportion of patients who developed a flare in the GS and PL groups was 43% and
Canada6Shriners Hospitals for Children, 42%, respectively (p=0.98). After adjustment for sex and OA severity at baseline, the risk
McGill University, Montreal, PQ, Canada of disease flare was minimally and non-significantly reduced in the GS compared to PL

113
group (hazard ratio 0.8, 95% CI 0.5-1.4, p=0.57). Analgesics were used equally frequently
in the GS and PL groups (73% versus 77%, p=0.80). There were no significant differences
in other secondary outcomes: WOMAC pain (p=0.88); WOMAC function (p=0.92); total
WOMAC (p=0.96); and physician global assessment (p=0.43).
Conclusion: Even among OA knee patients with moderate to marked subjective
improvement with prior glucosamine use, this study provides no evidence of benefit from
continued use of glucosamine.

Busqueda en bibliografia de artículos seleccionados


Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios
1.
Osteoarthritis Cartilage, 1997 ;5:72 Incluido en metaanalisis de JAMA (artículo nº 8)
No localizado y metaanalisi de Archives of internal Medicine
The clinicla profile of glucosamine sulfae as a (articulo nº 1)
selective symptom modifying drug in
osteoarthritis: current data and perspectives

Rovati LC

114
Estudios excluidos (y causa de exclusión)
Búsqueda en la Cochrane Library
Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios
1 AB:Osteoarthritis results from progressive catabolic loss of cartilage proteoglycans due to imbalance between
ID: CN-00297976 synthesis and degradation. The availability of glucosamine, an intermediate in mucopolysaccharide synthesis, can
Es un ensayo clinico Excluido por que la via de
TI:GAG for osteoarthritis of the knee--a be rate-limiting for proteoglycan production in cartilage tissue culture. 57 patients suffering from osteoarthritis of administración es intravenosa
the knee were randomized into a group treated for 4 weeks with daily i.v. glucosamine sulfate (GS) together with
prospective study. [Hebrew] 800 mg chondroitin sulfate, and a placebo group. Knee pain at rest, on movement and on palpation, as well as
range of knee motion were then recorded. In the GS group, there was significant reduction of clinical symptoms (p
AU:Debi R, Robinson D, Agar G, Halperin < 0.01), but no significant reduction in the placebo group. Physicians' assessment of tenderness and range of
motion were significantly in favor of the GS group (p < 0.01). In those treated with glycosamine there were no
N adverse reactions and no changes in laboratory blood tests. We conclude that GS can be considered the drug of
choice for prolonged treatment of osteoarthritis. KY:Adult; Aged; Aged, 80 and over; Chondroitin
SO:Harefuah Sulfates[Therapeutic Use]; Glucosamine[Therapeutic Use]; Glycosaminoglycans[Therapeutic Use]; Knee Joint;
Middle Age; Osteoarthritis[Drug Therapy] [Physiopathology]; Placebos; Prospective Studies; Range of Motion,
YR:2000 Mar 15 Articular
VL:138
NO:6
PG:451-3, 518

2 AB:Osteoarthritis results from progressive catabolic loss of cartilage proteoglycans due to imbalance between
ID: CN-00424215 synthesis and degradation. The availability of glucosamine, an intermediate in mucopolysaccharide synthesis, can
Es un ensayo clinico Excluido por que la via de
administración es intravenosa
TI:Glucosamine sulfate and chondroitin be rate-limiting for proteoglycan production in cartilage tissue culture. 57 patients suffering from osteoarthritis of
the knee were randomized into a group treated for 4 weeks with daily IV glucosamine sulfate (GS) together with
sulfates for degenerative joint disease. 800 mg chondroitin sulfate, and a placebo group. Knee pain at rest, on movement and on palpation, as well as
range of knee motion were then recorded. In the GS group, there was significant reduction of clinical symptoms
AU:Debi R, Robinson D, Agar G, Halperin (p<0.01), but no significant reduction in the placebo group. Physicians' assessment of tenderness and range of
motion were significantly in favor of the GS group (p<0.01). In those treated with glycosamine there were no
N adverse reactions and no changes in laboratory blood tests. We conclude that GS can be considered the drug of
choice for prolonged treatment of osteoarthritis.
SO:Harefuah
YR:2000
VL:138
NO:6
PG:451-453+518
3 AB:Eighty inpatients with established osteoarthrosis received either 1.5 gm of glucosamine sulfate or placebo daily,
IDCN-00189246 in three divided oral doses, for 30 days. Articular pain, joint tenderness and swelling, and restriction of active and
Ensayo clinico comparado Excluido, en revisión Cochrane, indica
TI:Therapeutic activity of oral passive movement s were scored at one-week intervals, as were possible side reactions. Hematologic analysis, urine con placebo que la artrosis es en multiples
analysis, and occult blood in feces were recorded before and after treatment. Samples of articular cartilage from localizaciones
glucosamine-sulfate in osteoarthrosis: A two patients of each group and from one healthy subject were submitted to scanning electron microscopy after the
placebo-controlled double-blind end of treatment. All symptoms decreased in both groups. The patients treated with glucosamine sulfate
Incluido en la revisión Cochrane
experienced a reduction in overall symptoms that was almost twice as large (73% vs. 41%) and twice as fast (time
investigation (artículo nº 6)
to reduce symptoms by 50%: 20 days vs. 36 days) as those who had placebo. The improvement of autonomous
mobility was relatively less, compared to improvement in the other symptoms, for patients with placebo; with
AU:Drovanti A, Bignamini AA, Rovati AL glucosamine sulfate, on the contrary, the improvement was as great and as fast as that of the other symptoms.
Thus a direct action of glucosamine sulfate on the cartilage is hypothesized. This hypothesis is supported by the
findings of electron microscopy. The patients who had placebo showed a typical picture of established
SO:CLIN THER osteoarthrosis. Those who had glucosamine sulfate showed a picture more similar to healthy cartilage. It is
YR:1980 concluded that glucosamine sulfate tends to rebuild the damaged cartilage, thus restoring articular function in most
chronic arthrosic patients.
VL:3
NO:4
PG:260-272

115
4
ID:DARE-20025286 No disponible Es una minirevisión de Exlcuido es una revisión de otros
TI:Glucosamine therapy compared to artículos incluidos de artículos
PubMed nº 11 y nº 13
ibuprofen for joint pain
AU:Ruane R, Griffiths P
SO:British Journal of Community Nursing
YR:2002
VL:7(3)
PG:148-152

5 No disponible La revisión no incluye Excluido no habla de glucosamina


ID:DARE-970656 glucosamina
TI:A systematic review of randomized
controlled trials of pharmacological
therapy in osteoarthritis of the knee, with
an emphasis on trial methodology
AU:Towheed T E, Hochberg M C
SO:Seminars in Arthritis and Rheumatism
YR:1997
VL:26(5)
PG:755-770

6
TI:Effect of Glucosamine Hydrochloride in No disponible
the Treatment of Pain of Osteoarthritis of
the Knee Probablemente sea un informe
preliminar de artículo nº 10 de los
AU:Houpt, J. B. McMillan R. Paget-Dellio incluidos en la búsqueda de PubMed
D. Russell A. and Gahunia H. K.
SO:Unpublished
YR:1998

7
TI:Open trial of Glucosamine No disponible
Hydrochloride (Arthroid) in the Treatment
Probablemente sea un informe
of Pain of Osteoarthritis of the Knee
preliminar de artículo nº 10 de los
incluidos en la búsqueda de PubMed
AU:Wein, C. R. Houpt J. B. McMillan R.
Russell A. and Gahunia H. K.

SO:Unpublished
YR:1998

116
9.1.7. Conclusiones y grado de recomendación
Eficacia en el control de los síntomas

La glucosamina es eficaz en casi todos los ensayos clínicos en el control sintomático


de la artrosis, con excepción de los artículos nº 3 y nº 9. Esta eficacia es valorada mediante
distintas variables: dolor por EAV, índice de Lequesne, WOMAC y movilidad. En el
metaanálisis, que incluye los dos artículos en los que no es eficaz, el análisis indica que la
glucosmina es eficaz en el control de los síntomas de la artrosis de rodilla.
Por lo tanto podemos concluir que la glucosamina es eficaz en el control sintomático
de la artrosis de rodilla con un grado de recomendación A nivel de evidencia 1a.

Eficacia en la reducción de las necesidades de analgésicos o AINEs

Este dato se estudia en tres de los ensayos incluidos (nº 3, 7 y 10) y en un abstract a
congreso (nº 1), no existiendo en ninguno de ellos diferencias significativas en el uso de
analgesia de rescate. Por tanto, podemos concluir que la glucosamina no reduce la necesidad
de analgesia de rescate con un grado de recomendación A nivel de evidencia 1B.

Eficacia en el control de la progresión radiológica

Este dato se estudia en dos de los ensayos (nº 2 y nº 7) y se evalúa en el metaanálisis


nº 1, siendo las concluyendo que la glucosamina es efectiva en el control de la progresión
radiológica. No obstante, ésto sólo sería así en el grupo de pacientes con características
similares a los de los ensayos clínicos incluidos grado de recomendación A nivel de
evidencia 1a.

Eficacia en el control de la evolución a prótesis de rodilla

Sólo se evalua en un estudio (nº 1 abstracts a congresos) que es un estudio de


seguimiento a 5 años de los pacientes del estudio nº 7, en el que concluye que la necesidad
de prótesis es menor en el grupo de glucosamina. Dado que es un abstract, que no se
dispone de todos los datos y que la p que se indica no es significativa podemos concluir que
no existe evidencia (por falta de estudios) de que la glucosamina sea eficaz en el control de la
evolución a prótesis de rodilla.

117
9.2. Condroitín Sulfato.

9.2.1. Criterios de inclusión de los estudios

Tipo de estudios: Ensayos clínicos, controlados y randomizados y/o ensayos clínicos


controlados.
Tipo de participantes: Pacientes con artrosis primaria de rodilla.
Tipo de intervención: Tratamiento con condroitín sulfato. Las dosis de empleadas oscilan de
800 a 2000 mg/día, con pautas muy variadas desde un año de tratamiento continuo a pautas
cíclicas con períodos de tratamiento alternando con períodos de igual duración sin
tratamiento. La pauta más aceptada en los últimos estudios es 800 mg/día con períodos de
tres meses de tratamiento y tres de descanso. Control: placebo.
Tipo de medidas de desenlace:
- Medidas recomendadas en el documento final de la tercera conferencia OMERACT1:

- Valoración del dolor (escala analógico-visual)


- Valoración de función física: índice de Lequesne y cuestionario WOMAC.
- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.

- Técnica radiológica (radiografía simple) si el estudio es de más de un año.


- Otras medidas con menor grado de recomendación, aunque de interés para la
pregunta:

- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.


- Consumo de analgésicos y/o AINEs.

9.2.2. Estrategia de búsqueda

En PubMed (basándose en la estrategia utilizada para la identificación de ensayos clínicos en


GUIPCAR2).
Estrategia Resultados

#35 AND #39 AND #43 129


#40 OR #41 OR #42 11468
Chondroitin[ MeSH] 6353
chondroitin [mh] OR chondroitin [tw] 11468
chondroitin sulfate[mh] OR chondroitin sulfate [tw] 6673
#36 OR #37 OR 38 354696
osteoarthr*[tw] OR osteoarthrosis OR arthrosis OR gonarthrosis 174393
degenerative arthritis [tw] 680

1
Altman R, Brandt K, Hochberg M, Moskowitz R, Bellamy N, Bloch DA y col. Design and conduct of clinical trials in patients with
osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society. Osteoarthritis Cartilage 1996;4:217-43.
2
Grupo GUIPCAR. Guía de Practica Clínica para el manejo de la artriis reumatoide en España.Sociedad Española de
Reumatología. Madrid 2001.

118
"osteoarthritis"[MESH] 23809
#33 AND #34 2423342
english[la] OR spanish[la] 11524956
#31 NOT #32 2886921
animal[mh] NOT (animal[mh] AND human [mh]) 2780718
#8 OR #24 OR #30 3641267
#25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 3407365
control*[tw] OR prospective*[tw] OR volunteer*[tw] 2114540
prospective studies[mh] 173958
follow -up studies[mh] 284178
evaluation studies[mh] 488370
comparative study[mh] 1116424
#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR
732209
#20 OR #21 OR #22 OR #23
"research design"[mh] 179932
random*[tw] 344888
placebo*[tw] 98638
placebos[mh] 22900
trebl* mask*[tw] 1
tripl* mask*[tw] 91
doubl* mask*[tw] 2545
singl* mask*[tw] 2412
trebl* blind* [tw] 2
tripl* blind*[tw] 754
doubl* blind*[tw] 95168
singl* blind*[tw] 22505
clinical trial* [tw] 183736
clinical trials[mh] 154869
clinical trial[pt] 382074
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 272626
double-blind method[mh] 77408
single-blind method[mh] 8123
random allocation[tw] 51339
random allocation[mh] 50876
randomized controlled trial*[tw] 40973
randomized controlled trials[mh] 32886
randomized controlled trial[pt] 188589

- En EMBASE: no fue posible por falta de acceso a la base.


- En Cochrane Library:
#1. ((chondroitin next sulfate) or chondroitin) 153
#2. (osteoarthritis or (degenerative next arthritis) or osteoarthr* or osteoarthrosis or
arthrosis or gonarthrosis) 263
#3 #1 AND #2 40
La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (1 de 1778). Es la revisión de
glucosamina.
Bandolera (1 de 282). Es la revision de glucosamina

119
Database of Abstracts of Reviews of Effects (3 de 4795)
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (34 de 415918)

- Búsquedas manuales:
- En abstracts de la ACR de 2003 y 2004
- En abstracts del EULAR de 2003 y 2004.
- Bibliografía de los artículos seleccionados .

9.2.3. Clasificación de la calidad de los estudios


Se evaluó la calidad de los estudios:
- Según una escala publicada y validada por Jadad3 . Esta escala incluye valoración de
la randomización, el procedimiento doble ciego y la descripción de los abandonos. La
puntuación posible oscila entre 0 (la peor) y 5 (la mejor).
- Según las guías de evaluación de la literatura médica de ensayos clínicos 4.
Los metaanálisis fueron valorados según un formulario adaptado para GUIPCAR basado en el
índice de calidad cientifica de Oxman5 para artículos de revisión de 0 (menor calidad) a 7
(mayor calidad).

9.2.4. Clasificación de los grados de evidencia

Según los niveles del NHS

9.2.5. Selección de los estudios

De la estrategia de búsqueda en PubMed (129 artículos) fueron leídos todos los títulos y
abstracts y se seleccionaron 12 para leer, por indicar el título o abstract que podrían
responder a la pregunta, de los cuales 2 no han podido ser localizados.
De la búsqueda en la base de datos de la Cochrane Library (37 artículos) se seleccionaron 10
al no estar presentes en la búsqueda llevada a cabo en PubMed, de los que 2 estaban
repetidos y se rechazaron otros 9 por estar ya seleccionados en dicha búsqueda. De los 10
artículos seleccionados, 4 no han podido ser localizados.
De la búsqueda en los abstracts de los congresos del ACR y de la EULAR de los años 2003 y
2004 se seleccionaron dos abstracts del ACR 2003 y tres de la EULAR 2003.
Finalmente se analizaron 3 metaanálisis, 1 comentario a dichos metaanálisis y 10 ensayos
clínicos, de los cuales 8 estaban incluidos en uno o más de los 3 metaanálisis (además de los
abstracts del ACR 2003 y de la EULAR 2003).

3
Jadad A, Moore A, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized trials: is blinding necessary? Control Clinical
Trial 1996; 17: 1-12).

4
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User’s guide to the medical literatura. II. How to use an article about therapy or prevention.
JAMA 1993;270:2598-2601 y 271:59-63.

5
OxmanAD, Guyatt GH, Validation of an index of quality of reviews artiocles. J Clin Epidemiol 199; 44: 1271-9

120
9.2.6. Tablas de evidencia

Estudios incluidos
Búsqueda en PubMed
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

1 OBJECTIVE: To investigate the efficacy and tolerability of a 3-month duration, twice a-year, Ensayo clínico, randomizado, doble ciego, Calidad: Excelente. Jadad: 4 (aunque describen
Intermittent treatment with oral chondroitin sulfate (CS) in knee osteoarthritis (OA) patients. DESIGN:
Uebelhart D, Malaise A total of 120 patients with symptomatic knee OA were randomized into two groups receiving either
controlado con placebo, multicéntrico. abandonos no especifican motivos).
M, Marcolongo R, 800mg CS or placebo (PBO) per day for two periods of 3 months during 1 year. Primary efficacy . Condroitín sulfato 800 mg/día, 3
DeVathaire F, Piperno outcome was Lequesne's algo-functional index (AFI); secondary outcome parameters included VAS, meses tratamiento y 3 Es un ensayo clínico que valora artrosis de rodilla.
walking time, global judgment, and paracetamol consumption. Radiological progression was
M, Mailleux E, assessed by automatic measurement of medial femoro-tibial joint space width on weight-bearing X- descanso/placebo. No analiza la cantidad de analgésicos consumidos,
Fioravanti A, Matoso rays of both knees. Clinical and biological tolerability was assessed. RESULTS: One hundred and ten . 120 pacientes. aunque en M y M sí habla de que recoge el dato.
L, Vignon E. of 120 patients were included in the ITT analysis. AFI decreased significantly by 36% in the CS group - Artrosis de rodilla con grado rx de
after 1 year as compared to 23% in the PBO group. Similar results were found for the secondary
outcomes parameters. Radiological progression at month 12 showed significantly decreased joint Kellgren y Lawrence I-III. Conclusión: condroitín sulfato es eficaz a la dosis de 800
Intermittent treatment space width in the PBO group with no change in the CS group. Tolerability was good with only minor - 1 año de duración. mg/día cada 3 meses.
of knee osteoarthritis adverse events identically observed in both groups. CONCLUSION: This study provides evidences - Valoran: Creen que puede ser modificador de la enfermedad
that oral CS decreased pain and improved knee function. The 3-month intermittent administration of
with oral chondroitin 800mg/day of oral CS twice a year does support the prolonged effect known with symptom-modifying . Lequesne (primario). (aunque problemas técnicos con las rx les impide
sulfate: a agents for OA. The inhibitory effect of CS on the radiological progression of the medial femoro-tibial . Dolor (VAS). afirmarlo).
one-year, randomized, joint space narrowing could suggest further evidence of its structure-modifying properties in knee OA. . Tiempo para caminar 20 m.
double-blind, . Valoración por médico y paciente.
multicenter study . Consumo paracetamol.
versus placebo. . Pinzamiento radiológico.
. Efectos adversos.
Osteoarthritis
- Resultados: condroitin sulfato:
Cartilage. 2004
. Mejor Lequesne.
Apr;12(4):269-76. . Mejor VAS de dolor.
. Mejor valoración global.
. Menor pinzamiento (con reservas).

2 OBJECTIVE: To assess the structural and symptomatic efficacy of oral glucosamine sulfate and Índice de calidad científica: 7.
chondroitin sulfate in knee osteoarthritis through independent meta-analyses of their effects on joint Metaanálisis Incluye los estudios:
Richy F, Bruyere O, space narrowing, Lequesne Index, Western Ontario MacMaster University Osteoarthritis Index - Referencias 4, 8, 9, 10, 27 y 29.
Ethgen O, Cucherat (WOMAC), visual analog scale for pain, mobility, safety, and response to treatment. METHODS: An Conclusiones:
exhaustive systematic research of randomized, placebo-controlled clinical trials published or - L’Hirondel JL. Lit Rheumatol 1992;14:77- - El condroitin ha demostrado eficacia en la mejoría
M, Henrotin Y, performed between January 1980 and March 2002 that assessed the efficacy of oral glucosamine or 84.
Reginster JY. chondroitin on gonarthrosis was performed using MEDLINE, PREMEDLINE, EMBASE, Cochrane funcional (índice de Lequesne), del dolor (VAS) y de la
- Pavelka K. Lit Rheumatol 1999;24:21-30. movilidad.
Database of Systematic Reviews, Current Contents, BIOSIS Previews, HealthSTAR, EBM Reviews,
Structural and manual review of the literature and congressional abstracts, and direct contact with the authors and - Se necesitan más estudios paa confirmar el efecto
manufacturers of glucosamine and chondroitin. Inclusion, quality scoring, and data abstraction were
symptomatic efficacy performed systematically by 2 independent reviewers who were blinded to sources and authors. sobre la estructura del cartílago.
of glucosamine and Conservative approaches were used for clear assessment of potential efficacy. RESULTS: Our
chondroitin in knee results demonstrated a highly significant efficacy of glucosamine on all outcomes, including joint
space narrowing and WOMAC. Chondroitin was found to be effective on Lequesne Index, visual
osteoarthritis: a analog scale pain, mobility, and responding status. Safety was excellent for both compounds.
comprehensive meta- CONCLUSIONS: Our study demonstrates the structural efficacy of glucosamine and
analysis. indistinguishable symptomatic efficacies for both compounds. Regarding the relatively sparse data on
glucosamine and joint space narrowing and the absence of data on structural effects of chondroitin,
Arch Intern Med. 2003 further studies are needed to investigate the relationship among time, dose, patient baseline
characteristics, and structural efficacy for an accurate, disease-modifying characterization of these 2
Jul 14;163(13):1514- compounds.
22

121
Búsqueda en PubMed
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

3 No disponible. Es un comentario que analiza los


Towheed TE. metaanálisis de las referencias 5 y 6.

Published meta-
analyses of
pharmacological
therapies for
osteoarthritis
Osteoarthritis
Cartilage. 2002
Nov;10(11):836-7.

4 OBJECTIVE: To assess the efficacy and safety of chondroitin sulfate (CS) 1 g/day per os compared Incluído en el metaanálisis de la referencia 2.
to placebo, in a double blind, randomized, parallel group study, with 3 months treatment followed by a
Mazieres B, Combe B, 3 month posttreatment period, in patients with femorotibial osteoarthritis (OA). METHODS: The main
Phan Van A, Tondut J, criterion was the functional handicap assessed by Lequesne's algofunctional index (AFI). Secondary
efficacy criteria were: self-assessed pain with activity and at rest, self-assessed impact of OA on daily
Grynfeltt M. living, patient and physician assessed overall change in patient state since the previous visit, and
daily NSAID and analgesic consumption, all evaluated monthly. The main analysis was performed on
Chondroitin sulfate in the intent-to-treat (ITT) population at treatment endpoint compared to baseline (Day 0). RESULTS:
osteoarthritis of the The ITT efficacy data set comprised 130 patients (63 in CS group and 67 in placebo group). At
treatment endpoint, the AFI showed greater but nonsignificant improvement in the CS than in the
knee: a prospective, placebo group. Improvement became significant (p = 0.02) in the completer population (n = 114). In
double blind, the ITT population, all variables tended towards greater improvement in the CS than the placebo
placebo controlled group. In the completer population, pain at rest also significantly decreased in the CS group
compared to the placebo group (p = 0.03), and, one month after treatment, CS had a significantly
multicenter clinical higher persistent effect than placebo on the AFI (p = 0.01), pain with activity (p = 0.001), physician
study. assessed patient state (p = 0.05), and most other efficacy criteria. Adverse event rates did not differ
significantly. CONCLUSION: We observed a trend towards efficacy of CS 1 g/day compared to
J Rheumatol. 2001 placebo with good tolerability after 3 month treatment, and persistent efficacy one month
Jan;28(1):173-81. posttreatment. Further investigations are required to confirm this trend.

5 CONTEXT: Glucosamine and chondroitin preparations are widely touted in the lay press as remedies Metaanálisis. Es un metaanálisis sobre calidad de ensayos clínicos
for osteoarthritis (OA), but uncertainty about their efficacy exists among the medical community.
McAlindon TE, OBJECTIVE: To evaluate benefit of glucosamine and chondroitin preparations for OA symptoms aunque no hace metaanálisis de resultados.
Incluye los estudios:
LaValley MP, Gulin using meta-analysis combined with systematic quality assessment of clinical trials of these
- Referencias 9, 29, 10, 8 y 27.
JP, Felson DT. preparations in knee and/or hip OA. DATA SOURCES: We searched for human clinical trials in Conclusiones:
MEDLINE (1966 to June 1999) and the Cochrane Controlled Trials Register using the terms - L’Hirondel JL. Lit Rheumatol 1992;14:77- - El condroitin ha demostrado efectos moderados-
osteoarthritis, osteoarthrosis, degenerative arthr itis, glucosamine, chondroitin, and 84. grandes, pero los estudios tienen problemas
Glucosamine and glycosaminoglycans. We also manually searched review articles, manuscripts, and supplements from
- Kerzberg EM. Scand J Rheumatol
chondroitin for rheumatology and OA journals and sought unpublished data by contacting content experts, study metodológicos que han podido llevar a una
authors, and manufacturers of glucosamine or chondroitin. STUDY SELECTION: Studies were 1987;16:377-380. sobrevaloración de dichos efectos por lo que
treatment of included if they were published or unpublished double-blind, randomized, placebo-controlled trials of - Blotman FL. Osteoarthritis Cartilage
osteoarthritis: a 4 or more weeks' duration that tested glucosamine or chondroitin for knee or hip OA and reported recomiendan más estudios.
extractable data on the effect of treatment on symptoms. Fifteen of 37 studies were included in the 1993;1:68. - En cualquier caso puede tener algún efecto sobre los
systematic quality analysis. DATA EXTRACTION: Reviewers performed data extraction and scored each trial using a - Conrozier T. Lit Rheumatol 1992;14:69-
assessment and meta- quality assessment instrument. We computed an effect size from the intergroup difference in mean síntomas y es seguro.
75.
analysis. outcome values at trial end, divided by the SD of the outcome value in the placebo group (0.2, small
effect; 0.5, moderate; 0.8, large), and applied a correction factor to reduce bias. We tested for trial
heterogeneity and publication bias and stratified for trial quality and size. We pooled effect sizes
JAMA. 2000 Mar using a random effects model. DATA SYNTHESIS: Quality scores ranged from 12.3% to 55.4% of
15;283(11):1469-75. the maximum, with a mean (SD) of 35.5% (12%). Only 1 study described adequate allocation
concealment and 2 reported an intent-to-treat analysis. Most were supported or performed by a
manufacturer. Funnel plots showed significant asymmetry (P< or =.01) compatible with publication
bias. Tests for heterogeneity were nonsignificant after removing 1 outlier trial. The aggregated effect
sizes were 0.44 (95% confidence interval [CI], 0.24-0.64) for glucosamine and 0.78 (95% CI, 0.60-

122
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Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
0.95) for chondroitin, but they were diminished when only high-quality or large trials were considered.
The effect sizes were relatively consistent for pain and functional outcomes. CONCLUSIONS: Trials
of glucosamine and chondroitin preparations for OA symptoms demonstrate moderate to large
effects, but quality issues and likely publication bias suggest that these effects are exaggerated.
Nevertheless, some degree of efficacy appears probable for these preparations.

6 OBJECTIVE: To examine the efficacy of chondroitin sulfate (CS) in the treatment of osteoarthritis Metaanálisis Índice de calidad científica: 3.
(OA) on the basis of a metaanalysis of controlled clinical trials. METHODS: After personal, Medline,
Leeb BF, Schweitzer and Embase searches, a decision tree analysis of the available publications was performed, with Incluye los estudios:
H, Montag K, Smolen respect to types of joint involvement studied, study designs, numbers of patients enrolled, and Conclusiones:
variables analyzed. The Lequesne index and pain rating on visual analog scale (VAS) were - Referencias 8, 9, 10, 11, 27, 28 y 29. - El condroitin ha demostrado eficacia clínica relevante y
JS. considered the main variables. Of a total of 16 publications found, 7 trials of 372 patients taking CS - Bahous. Swiss Med 1991;13:31-34.
could be enrolled into the metaanalysis. Although all selected studies claimed to be randomized, estadísticamente significativa sobre el dolor y la
- Crivelli. Gazette Med 1987;6:78-82. capacidad funcional.
A metaanalysis of double blind designs in parallel groups, it should be noted that CS was given along with analgesics or
- Gross. TW 1983;33:4238-44.
chondroitin sulfate in nonsteroidal antiiflammatory drugs, making required dosage of comedication an important factor. - Aunque no se pudo estudiar adecuadamente la
RESULTS: Following patients to 120 or more days, CS was shown to be significantly superior to - Jenoure. Gazette Med 1986;7:70-9. reducción en el consumo de analgésicos y AINEs, en los
the treatment of placebo with respect to the Lequesne index and pain VAS. Pooled data confirmed these results and - L’Hirondel JL. Lit Rheumatol 1992;14:77-
osteoarthritis. showed at least 50% improvement in the study variables in the CS group compared to placebo. siete estudios más relevantes se describe una
CONCLUSION: CS may be useful in OA, but further investigations in larger cohorts of patients for 84. disminución estadísticamente significativa.
longer time periods are needed to prove its usefulness as a symptom modifying drug in OA. - Leeb. Wien Med Wschr 1996;146:609-14.
- Osterwalder. Gazette Med 1990;7:687-90. Condroitin puede ser útil para el tratamiento de la
J Rheumatol. 2000 - Thilo. TW Schweiz 1988;11:813-7.
Jan;27(1):205-11. artrosis.
- Wang Lit Rheumatol 1992;14:85-9.

7 The aim of this study was to assess the clinical, radiological and biological efficacy and tolerability of Incluído en metaanálisis de las referencias 2, 5 y 6.
the SYSADOA, chondroitin 4- and 6-sulfate (CS, Condrosulf, IBSA, Lugano, Switzerland), in patients
Uebelhart D, Thonar suffering from knee osteoarthritis. This was a 1-year, randomized, double-blind, controlled pilot study
EJ, Delmas PD, which included 42 patients of both sexes, aged 35-78 years with symptomatic knee OA. Patients
were treated orally with 800 mg chondroitin sulfate (CS) per day or with a placebo (PBO)
Chantraine A, Vignon administered in identical sachets. The main outcome criteria were the degree of spontaneous joint
E. pain and the overall mobility capacity. Secondary outcome criteria included the actual joint space
Effects of oral measurement and the levels of biochemical markers of bone and joint metabolism. This limited study
confirmed that chondroitin sulfate was well-tolerated and both significantly reduced pain and
chondroitin sulfate on increased overall mobility capacity. Treatment with CS was also associated in a limited group of
the progression of patients with a stabilization of the medial femoro-tibial joint width, measured with a digitized automatic
knee osteoarthritis: a image analyzer, whereas joint space narrowing did occur in placebo-treated patients. In addition, the
metabolism of bone and joint assessed by various biochemical markers also stabilized in the CS
pilot study. patients whereas it was still abnormal in the PBO patients. These results confirm that oral chondroitin
Osteoarthritis 4- and 6-sulfate is an effective and safe symptomatic slow-acting drug for the treatment of knee OA.
Cartilage. 1998 May;6 In addition, CS might be able to stabilize the joint space width and to modulate bone and joint
metabolism. This is the first preliminary demonstration that a SYSADOA might influence the natural
Suppl A:39-46. course of OA in humans.

8 Patients with osteoarthritis (OA) of the knee were treated with chondroitin sulfate (CS, Condrosulf, Incluído en los metaanálisis de las referencias 2, 5 y 6
IBSA, Lugano, CH) in a randomized, double-blind, placebo-controlled study, performed in two
Bucsi L, Poor G. centres. The efficacy and tolerability of oral CS capsules 2 x 400 mg/day vs placebo was assessed in
a 6-month study period. Patients with idiopathic or clinically symptomatic knee OA, with Kellgren and
Efficacy and Lawrence radiological scores -III,
I were included in this trial. Clinical controls were performed at
months 0, 1, 3 and 6. Eighty patients completed the 6-month treatment period. Lequesne's Index and
tolerability of oral
spontaneous joint pain (VAS) decreased constantly in the CS group; on the contrary, slight variations
chondroitin sulfate as of the scores were reported in the placebo group. The walking time, defined as the minimum time to
a symptomatic perform a 20-meter walk, showed a statistically significant constant reduction only in the CS group.
ANOVA with repeated measures showed a statistically significant difference in favor of the CS group
slow -acting drug for for these three parameters. During the study, patients belonging to the placebo group reported a
osteoarthritis higher paracetamol consumption, but this consumption was not statistically different between the two
(SYSADOA) in the treatment groups. Efficacy judgements were significant in favor of the CS group. Both treatments
were very well tolerated. All these results strongly suggest that chondroitin sulfate acts as a
treatment of knee symptomatic slow-acting drug in knee OA.
osteoarthritis.

123
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Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Osteoarthritis
Cartilage. 1998 May;6
Suppl A:31-6.

9 This multicenter randomized, double-blind, controlled study was performed to compare the efficacy Incluído en los metaanálisis de las referencias 2, 5 y 6
and tolerability of chondroitin sulfate (CS, Condrosulf, IBSA, Lugano, CH) 1200 mg/day oral gel vs
Bourgeois P, Chales CS 3 x 400 mg/day capsules vs placebo, in patients with mono or bilateral knee osteoarthritis
G, Dehais J, (Kellgren and Lawrence radiographic score grade I to III). A total of 127 patients, 40 of whom were
treated with CS 1200 mg/day, 43 with CS 3 x 400 mg/day and 44 with placebo, were included in the
Delcambre B, Kuntz statistical analysis of this 3-month treatment study. In the CS groups, Lequesne's Index and
JL, Rozenberg S. spontaneous joint pain (VAS) showed a significant reduction of clinical symptoms (P < 0.01 for both
parameters), while only a slight reduction was observed in the placebo group (P = ns for Lequesne's
Efficacy and Index and P < 0.05 for VAS). The physician's and patient's overall efficacy assessments were
significantly in avour
f of the CS groups (P < 0.01). The treatment carried out with the three
tolerability of
formulations was very well tolerated. In conclusion, these results indicate that CS favours the
chondroitin sulfate improvement of the subjective symptoms, improving the joint mobility. An additional consideration is
1200 mg/day vs that the efficacy of 1200 mg CS as a single daily dose does not differ from that of 3 x 400 mg daily
doses of CS for all the clinical parameters taken into consideration.
chondroitin
sulfate 3 x 400 mg/day
vs placebo.
Osteoarthritis
Cartilage. 1998 May;6
Suppl A:25-30.

10 OBJECTIVE: To assess the clinical efficacy of chondroitin sulfate (CS) in comparison with the Incluído en el metaanálisis de la referencia 6
nonsteroidal antiinflammatory drug (NSAID) diclofenac sodium (DS) in a medium/longterm clinical
Morreale P, Manopulo study in patients with knee osteoarthritis (OA). METHODS: This was a randomized, multicenter,
R, Galati M, double blind, double dummy study. 146 patients with knee OA were recruited into 2 groups. During
the first month, patients in the NSAID group were treated with 3 x 50 mg DS tablets/day and 3 x 400
Boccanera L, Saponati mg placebo (for CS) sachets; from Month 2 to Month 3, patients were given placebo sachets alone.
G, Bocchi L. In the CS group, patients were treated with 3 x 50 mg placebo (for diclofenac) tablets/day and 3 x
400 mg CS sachets/day during the first month; from Month 2 to Month 3, these patients received only
Comparison of the CS sachets. Both groups were treated with 3 x 400 mg placebo sachets from Month 4 to Month 6.
antiinflammatory Clinical efficacy was evaluated by assessing the Lequesne Index, spontaneous pain (using the
Huskisson visual analog scale), pain on load (using a 4 point ordinal scale), and paracetamol
efficacy of chondroitin consumption. RESULTS: Patients treated with the NSAID showed prompt and plain reduction of
sulfate and clinical symptoms, which, however, reappeared after the end of treatment; in the CS group, the
therapeutic response appeared later in time but lasted for up to 3 months after the end of treatment.
diclofenac sodium in
CONCLUSION: CS seems to have slow but gradually increasing clinical activity in OA; these benefits
patients with knee last for a long period after the end of treatment.
osteoarthritis.
J Rheumatol. 1996
Aug;23(8):1385-91.

124
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Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios

11 OBJECTIVE: To confirm the structure-modulating properties of ACS4-ACS6 in gonathrosis by Estudio prospectivo doble ciego. Calidad: Excelente. Jadad: 4.
measuring the modifications in minimum joint space width, the mean thickness and the mean surface
Mathieu P of the cartilage in internal femorotibial function. METHOD: This was a double blind prospective study Condroitin 800 mg/día versus placebo. Conclusión: condroitin sulfato superior a placebo en
versus placebo including 300 symptomatic patients with internal femorotibial gonathrosis. The . Condroitín sulfato 800 mg/día estabilización del pinzamiento y aplanamiento.
Radiological measurements were made with a semi-automatic method validated from digitalized radiological . 300 pacientes.
images taken at two years in each patient. RESULTS: There was an equal number of dropouts in the
progression of internal 2 groups (40 in the ACS4-ACS6 group and 41 in the placebo group). After 2 years, there was a - Artrosis fémoro-tibial interna.
femoro-tibial significant difference, with worsening of the affection in the placebo group. In the group treated with - 2 años de duración.
osteoarthritis in ACS4-ACS6, there was no significant variation in all the radiological parameters, which remained - Valoran:
gonarthrosis. remarkably stable. When comparing the 2 groups, the statistical analysis revealed a significant
difference in the ACS4-ACS6 group with maintenance of the cartilage analyzed, not only in the intent- . Pinzamiento.
Chondro-protective to-treat patients but also in the per protocol population. CONCLUSION: ACS4-ACS6 is superior to . Aplanamiento cóndilo femoral.
effect of chondroitin the placebo with regard to the stabilization of minimum joint space width of the internal femorotibial - Resultados: condroitin sulfato superior a
articular space, the mean thickness and the surface.
sulfates ACS4-ACS6. placebo en estabilización del pinzamiento y
aplanamiento.
Presse Medicale
2002 Sep
14;31(29):1386-90

12 CHONDROPROTECTIVE DRUGS: Long -acting chondroprotective drugs have a symptomatic effect. Incluído en metaanálisis de las referencias 2 y 5.
They are only effective in subjects with osteoarthritis and have no pure pain relieving effect. They act
Conrozier T within several weeks, improve functional manifestations and have a remnant effect. CHONDROITIN
Anti-arthrosis SULFATES 4&6: CS 4&6 are glycosaminoglycans which participate in the matrix structure of
cartilage. They are well absorbed after oral intake. They have a dose-dependent inhibitor effect in
treatments: efficacy vitro on proteoglycan and collagen catabolism and have been shown to stimulate matrix synthesis.
and tolerance of Several clinical studies have demonstrated the chondroprotective efficacy of CS 4&6 in osteoarthritis
chondroitin sulfates involving the hip, knee and finger joints. OSTEOARTHRITIS OF THE KNEE: A controlled randomized
double-blind study versus placebo was conducted in 104 patients with femorotibial osteoarthritis. The
(CS 4&6)]. objective was to demonstrate that CS 4&6 given orally in a sequential regimen at the dose of 800
Presse Medicale 1998; mg/d has a beneficial effect both in terms of clinical manifestations and in terms of the anatomic
27(36):1862-5 progression in patients with osteoarthritis of the knee. The main efficacy criteria was the Lequesne
functional score. After 1 year of treatment with CS 4&6, the functional impairment was reduced by
approximately 50%, a significant improvement over placebo for all clinical criteria. Tolerance was
excellent or good in more than 90% of the cases. A STRUCTURE MODULATOR: This study
suggests that chondroitin sulfates act as structure modulators as shown by the improvement in the
interarticular space visualized on the x-rays of patients treated with CS 4&6.

13 A total of 119 patients were included in a randomized, double-blind, placebo-controlled trial in order Incluído en metaanálisis de la referencia 6.
to assess the S/DMOAD properties in OA of chondroitin sulfate (CS 4&6, 3 x 400 mg/day, Condrosulf
Verbruggen G, IBSA, Lugano, CH). Posteranterior roentgenographies of the interphalangeal (IP) joints were carried
Goemaere S, Veys out at the start of the study and at yearly intervals. This enabled the investigators to document the
radiological progression of the anatomical lesions in the pathological finger joints over a 3-year
EM period. It was shown that the progression of OA in the IP finger joints in an individual can be
determined by the evolution of his finger joints through previously described anatomical phases: 'N'
Chondroitin sulfate: (not affected), 'S' (classical OA), 'J' (loss of joint space), 'E' (erosive OA) and 'R' (remodeled joint).
S/DMOAD Structure/disease-modifying anti-OA drug (S/DMOAD) properties were searched for by assaying the
number of patients developing OA in previously normal IP joints ('N' > 'S'), or progressing through the
(structure/disease described anatomical phases of the disease ('S' > 'J', 'S' > 'E', 'J' > 'E', 'S' > 'R', 'J' > 'R', 'E' > 'R'). In
modifying anti- the CS 4&6 group we observed a significant decrease in the number of patients with new 'erosive'
osteoarthritis drug) in OA finger joints. This result is particularly important since OA of the finger joi nts becomes a clinical
problem (pain, functional loss) when 'S' joints progress to 'J' and especially 'E' phases. During and
the treatment of finger after these 'E' phases, joints will remodel and show the nodular deformities characteristic of
joint OA. Heberden's and Bouchard's nodes. Treated patients were protected against erosive evolution.

Osteoarthritis &
Cartilage
1998;6(Suppl A):37-8

125
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Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios

14 One hundred twenty patients with osteoarthritis of the knees and hips were entered into a Incluído en metaanálisis de las referencias 2, 5 y 6.
randomized, placebo-controlled, double-blind trial designed to evaluate the effectiveness of
Mazieres B, Loyau G, chondroitin sulfate (Structum). The three-month treatment phase was followed by a two-month
Menkes CJ, Valat JP, treatment-free phase to allow evaluation of carry-over effects. The main endpoint was use of
nonsteroidal antiinflammatory drugs (expressed as mg of diclofenac equivalent). At completion of the
Dreiser RL, Charlot J, three-month treatment phase, patients taking chondroitin sulfate (4 capsules/day) were using
Masounabe-Puyanne significantly less NSAIDs; this decrease persisted throughout the two-month treatment-free follow-up
A phase. The other parameters studied including visual analog scale assessment of pain, the Lequesne
pain-function index, and overall patient and physician assessments, all showed a similar significant
tendancy. Tolerance was outstanding and no patients required premature withdrawal. These findings
Chondroitin sulfate for indicate that chondroitin sulfate is useful for the treatment of osteoarthritis, both as an agent slowly
the treatment of effective against symptoms and to reduce the need for NSAIDs. The carry-over effect of the drug
coxarthrosis and suggests that intermittent administration may be appropriate.
gonarthrosis. A
prospective,
multicenter, placebo-
controlled, double-
blind trial with five
months follow -up.
Rev Rhum Mal Osteo-
articulaires 1992;59(7-
8):466-472

126
Estudios excluidos (y causa de exclusión)
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Referencia Tipo de estudio comentarios

15 OBJECTIVE: A 16-week randomized, double-blind, placebo-controlled crossover No localizado


trial of a combination of glucosamine HCl (1,500 mg/day), chondroitin sulphate
Leffler CT, Philippi AF, Leffler SG, Mosure JC, Kim PD. (1,200 mg/day), and manganese ascorbate (228 mg/day) in degenerative joint
disease (DJD) of the knee or low back was conducted. METHODS: Thirty-four
Glucosamine, chondroitin, and manganese ascorbate for males from the U.S. Navy diving and special warfare community with chronic pain
and radiographic DJD of the knee or low back were randomized. A summary
degenerative joint disease disease score incorporated results of pain and functional questionnaires, physical
of the knee or low back: a randomized, double-blind, examination scores, and running times. Changes were presented as a percentage
placebo-controlled pilot of the patient's average score. RESULTS: Knee osteoarthritis symptoms were
study. relieved as demonstrated by the summary disease score -(16.3%; p = 0.05),
patient assessment of treatment effect (p = 0.02), visual analog scale for pain
Mil Med. 1999 Feb;164(2):85-91. recorded at clinic visits (-26.6%; p = 0.05) and in a diary (-28.6%; p = 0.02), and
physical examination score (-43.3%; p = 0.01). Running times did not change. The
study neither demonstrated, nor excluded, a benefit for spinal DJD. Side effect
frequency was similar to that at baseline. There were no hematologic effects.
CONCLUSIONS: The combination therapy relieves symptoms of knee
osteoarthritis. A larger data set is needed to determine the value of this therapy for
spinal DJD. Short-term combination therapy appears safe in this setting.

16 Clinical trials have been conducted to evaluate the effectiveness of Matrix in No localizado
osteoarthritis, mainly as regards the advantages offered by its physiological
Oliviero U, Sorrentino GP, De Paola P, Tranfaglia E, mechanism of action. The experiment, lasting 6 months, was performed on two
D'Alessandro A, Carifi S, hundred patients in four different Hospital Departments and one University Center.
The results showed a considerable improvement both in pain and in mobility. No
Porfido FA, Cerio R, Grasso AM, Policicchio D, et al. relevant side effects were found; only 3% of patients, with oral administration,
noticed slight nausea and found it necessary to interrupt treatment.
Effects of the treatment with matrix on elderly people
with chronic articular
degeneration.
Drugs Exp Clin Res. 1991;17(1):45-51.

127
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Referencia Tipo de estudio comentarios

17 AIM: To study clinical effectiveness and tolerance of structum in patients with No localizado
osteoarthrosis (OA) of the knee joints (KJ) and hip joints (HJ) in a multicenter open
Nasonova VA, Alekseeva LI, Arkhangel'skaia GS, randomised trial. MATERIAL AND METHODS: A 6-month trial of effectiveness and
Davydova AF, Karmil'tseva EA, Kogan KM, Mazurov VI, tolerance of structum has been performed in 9 medical centers and included
outpatients (males and females) with KJ OA or HJ OA satisfying the OA diagnostic
Rebrov AP, Riabitseva OF, Shemerovskaia TG, Shmidt criteria of the American Rheumatology College, having x-ray stage I- III according
EI, Iakushin SS, Soldatov DG to Kellgren-Lawrence with manifest pain, a total functional Leken index from 4 to
11, regular intake of non-steroid antiinflammatory drugs (NAID) for 30 days in the
Results of the multicenter clinical trial of structum last 3 months. Consent was obtained from each patient. 192 patients received
structum, 363 matched patients served control. Structum was given per os for 3
preparation in Russia. weeks in a dose of 1.5 g/day then in a dose 1.0 g/day up to 6 months. The patients
continued on NAID. The patients' examination was performed in the beginning of
Terapevticheskii Arkhiv 2001;73(11):84-7 the study, at its months 3 and 6. RESULTS: Leken index in HJ and KJ OA
significantly fell after 3 months of structum treatment. Up to month 6 it fell still
further (p < 0.05). After 6 months of treatment pain syndrome relieved both at rest
and movement, pain at rest disappeared fully in 57% of NJ OA patients and 46%
of HJ OA patients, for movement pain it was 17 and 13%, respectively. During the
treatment NAID intake was less required in both groups (p < 0.05) while 55% of
patients in both groups could discontinue NAID after 6 months of the treatment.
Tolerance of the drug was rather good, side effects were mild. CONCLUSION:
Structum (chondroitin sulphate) is an effective drug for treatment of KJ and HJ OA:
it relieves pain, preserves and improves articular function, allows to reduce or
discontinue NAID, is well tolerated.

18 No disponible No localizado
Uebelhart D, Knussel O, Theiler R
Efficacy and tolerability of oral avian chondroitin sulfate
in painful knee osteoarthritis.
Schweizerische Medizinische Wochenschrift
1999;129(33):1174

19 :AIM: To study efficiency and tolerance of Structum in gonarthrosis patients as well No localizado
as duration of its effect after discontinuation. MATERIALS AND METHODS: 100
Alekseeva LI, Benevolenskaia LI, Nasonov EL, patients with femorotibial gonarthrosis aged 45 years and older entered an open
Chichasova NV, Kariakin AN randomised trial. They had knee joint arthrosis satisfying diagnostic criteria OA
ACR at stage II-III according to Kellgren-Lawrence with pain syndrome. Walking
pain intensity was > or = 30 mm by the visual analogue scale (VAS), Leken total
Structum (chondroitin sulfate)--a new agent for the functional index > or = 4 and < or = 11. Antiinflammatory drugs (AI) were regularly
treatment of osteoarthrosis. taken for 30 days for the 3 pretreatment months. 50 patients of the study group
received Structum and ibuprofen (1200 mg/day) for 6 months. 50 patients of the
Terapevticheskii Arkhiv 1999;71(5):51-3 control group received ibuprofen only. The two groups were followed up for 3
months. Clinical examination was made monthly. RESULTS: There were
significant differences between the groups by the Leken's index (p < 0.005), VAS,
pain, daily AI drug requirement. Structum proved more effective. Tolerance was
good. Side effects were observed only in two patients (diarrhea and nausea). In
the control group, side effects made 15 patients to discontinue the treatment.
CONCLUSION: Structum is a new effective drug against gonarthrosis which
reduces pain, improves joint function. It is well tolerated and allows to diminish the
dose of AI drugs. The response to Structum persisted for 3 months after the
treatment.

20 No disponible No localizado
Anonymous
European multicenter study on effectiveness of

128
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Referencia Tipo de estudio comentarios
chondroitin sulfate in gonarthrosis: a new look at
biochemical and radiologic results.
Presse Medicale 2000 Sep;29(27 Suppl):15-8

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D. I. A. Nemes 1, M. Background: Osteoarthritis presents an impressive growth of morbidity, especially among old people 28 pacientes. Mejoría de la clínica y la progresión radiográfica en
in this “joint and bone decade”, leading to a dramatic decrease in the patient's life quality.
Dragoi1, A. Ghita1, A. Objectives: The analysis of complex medical attendance options in eldery moderate knee
Artrosis moderada los grupos 2 y 4.
Totorean2, A. osteoarthritis Methods: In a 1 year period we have studied 28 eldery pacients (16 women and 12 Cuatro grupos:
Gogulescu3 men), aged between 60 and 75 years (on an average of 68,5 years), with similar physical features 1- corticoides intraarticulares
and clinical and radiological diagnosis of moderate knee osteoarthritis. Each pacient benefit by 4
periods of 20 daily session/year of special rehabilitation programe. They have been devided in 4 2- ácido hialurónico intraarticular
Therapeutical medical 3- glucosalina
study groups (each with 4 women and 3 men) , each following also a different “specific drug therapy”
options in eledery (potential structure-modifying anti-osteoarthritis drugs): *first group(decrease in cartilage 4- glucosalina + condroitin
moderate knee degradation): intraarticular Glucocorticoids-Diprophos 1 ampulla/week, 4 weeks, followed by 1
Valoran:
ampulla/month * second group (viscosupplementation and anti- apoptotic effect): intraarticular
osteoarthritis Sodium hyaluronate -Ostenil 1 ampulla/month. *third group(single chondroprotection):oral - cambio en espacio articular
Nº abstract: 412 Glucosamine sulfate-Dona, 1500mg/day,4 weeks, followed by a 4 pause brake and so on. - eficacia:
*fourth group(multiple chondroprotection): oral Glucosamine sulfate- Arthroflex G 4caps/day,
(EULAR 2003) 4caps/day, 6 weeks-6 weeks therapeutical pause followed by Chondroitin sulfate- Arthroflex C - VAS dolor
4caps/day, 6 weeks-6 weeks therapeutical pause and so on Pacients´ complex and global - dolor al caminar
assesment comprise: the primary end point who was the change in joint space width (medial femuro- - correlación cambio Rx/función
tibial), measured by digital image analysis, over 1 year using weight-bearing standardized
radiographs; secondary end point were pain and walking changes, monitorized by an average scale
of Visual Aanlogue Scale (VAS) and Tinetti walking&balance scale, with reverse quotation (0=
impossible to perform/extremely painful) at the beginning of the therapy and at the end of the each
rehabilitation session; the third end point was to establish a correlation between baseline joint space
width of the medial compartment of the femuro-tibial joint and the clinical impact or progerssion
disease under therapy, regarding the fact that all pacients had similar physical features, same
disease form and stage and beneffit from identical rehabilitation therapy to fight functional disbalance.
Results: In all groups there was reduced the progression of joint space narrowing,significant in group
2 and 4( gr.1:-0,47mm; gr.2:-0,13mm; gr.3:-0,21mm; gr.4:-0,15mm). Pain, walking and balance
improvements have been seen in the first period mainly in group 1 and 2, but at the end of the study
significant and similar results in group2 and 4. A statistically significant correlation was observed
beetwen thw joint space narrowing over the 1 year period and the changes in global clinical and
functional status (gr.1: r=-0,31 and p =0,0014 ; gr. r=-0,24 and p =0,044; gr. r=-0,29 and p =0,0017;
gr.4 r=-0,26 and p =0,037 ) Conclusion: This complex medical approach (pharmacologic and
nonpharmacologic stanadardized therapy) for eldery patients with moderate knee osteoarthritis is a
real help for presearving their functional abilities in order to perform the daily routine. The results the
presence of correlation between baseline joint space width narrowing and the clinical impact and
radiographic progression of the disease under “specific therapy” (potential structure-modifying anti-
osteoarthritis drugs). The drugs with more complex action (viscosupplementation and anti- apoptotic
effect/ multiple chondro-protection) provide a better long-term relief of symptoms and improvement of
radiographic disease progression.

J. Vergés 1, E. Background: Recently the OARSI (Osteoarthritis Research Society International) Standing Estudio que analiza la eficacia de Condroitin sulfato cumple los criterios de respuesta
Committee for Clinical Trials developed a response criteria initiative for osteoarthritis treatment.
Montell1, G. Martínez 1, Within this framework, it was postulated that the responder criteria for knee OA using an oral NSAID
condroitín sulfato en distintos estudios. FARSI para AINEs
C. Coronas 1, P. Du would be a 45% reduction in pain with a minimum decrease of 20 normalized units (NU) (i.e. 200 mm
Souich2 on a 100 mm VAS). Besides, said pain reduction is at least 20% superior than placebo.
Objectives: CS is an effective symptomatic slow acting drug for the treatment of OA (SYSADOA)
which provides additional advantages to NSAIDs such as safety and carry-over effect. The aim of this
Chondroitin sulfate
study is to verify that, despite being a SYSADOA , CS complies with the clinical response criteria
(cs) complies with the proposed by the OARSI for NSAIDs for the treatment of KOA. Methods: A study has been conducted
therapeutic response evaluating the efficacy of chondroitin sulfate (Condro·san®/Condrosulf®) in various randomized,
double-blind, placebo-controlled clinical trials including patients with KOA. The effect of CS on
criteria recently Lequesne Index, Huskisson VAS and pain on load have been evaluated with a computer-assisted
proposed by the oarsi

129
Búsqueda en abstracts a congresos
proposed by the oarsi non-linear curve fitting using the Emax model (1). This methodology allows to predict the maximal
effect attainable (Emax). Results: With daily doses of 800 mg of CS for 90 days, predicted Emax
for knee ostearthritis indicates that baseline values of Lequesne’s Index, Huskisson’s VAS and pain on load score could
(koa) treatment be reduced by 80 to 100%. Therefore, CS provides a reduction of pain much higher than 45%. CS
also complies with the second criterion proposed by the OARSI, for it reduces Huskisson VAS from
70 to 30 NU (reduction of 40 NU). Besides, CS presents a response 50% higher than placebo, which
Nº abstract: 442 is around 25%. This last result is even higher than the one described by the OARSI for NSAIDs in the
(EULAR 2003) symptomatic treatment of KOA. Conclusion: CS complies with the response criteria for NSAIDs
proposed by the OARSI for the symptomatic treatment of KOA. References: (1) du Souich P, Vergés
J. Simple approach to predict Emax when plasma concentrations are not available or are dissociated
from the effect, as illustrated with chondroitin sulfate data. Clinical Pharmacology and Therapeutics
2001; 70 (1): 5-9.

L. K. A. N. T. H. Background: Background : There is no curative treatment for O.A but with a advent of time more Estudio randomizado Conclusiones: ambas drogas modifican la estructura
and more modalities of drugs and devices setting in initially, paracetamol was used as pain relieving
Chivukula1, H. K. agent, but later replaced as given a prolonged treatment with selective Cox II inhibitor with 5280 pacientes y el efecto parece ser mayor si se combinan.
Hussain1 Chondroprotective function like Rofecoxib are tried. Now Chondroprotectives like glucosamine Dos grupos:
hydrochloride, glucosamine hydrochloride + chondroitin sulfate, are in current use, in the initial phase - Glucosamina
Long term study of as symptoms modifying and later long term used as Chondroprotective drugs, off let the devices are
- Glucosamina + condroitin
in, low molecular Hyaluronic acid as a Chondroprotection .All three above mentioned
chondroprotectives in pharmacological agents definitely control pain and also Chondroprotective to a greater extent in Valoran:
o.a.knee grade II and III O.A Knee and Hip. Objectives: Objective : To evaluate the structure modifying effects - Pinzamiento articular
Nº abstract: 444 of Chondroprotectives glucosamine hydrochloride and glucosamine hydrochloride + chondroitin
- Índice de Lequesne.
(EULAR 2003) sulfate. Glucosamine hydrochloride is an early symptom and long term structure modifying
agent.Chondroitin sulfate is also a symptom and structure modifying drug. - Dolor
Methods: This was a randomized study a continuation of early study 5280 patients with O.A - Consumo de paracetamol
knee,1162 were male and 4184 were female (3260 out of them were post menopausal), who divided
into 2 groups, 1st group with glucosamine hydrochloride 500 mg I.T.I.D. and 2nd group with
glucosamine hydrochloride 750 mg+ chondroitin sulfate 600 I.T.I.D. for a period of 2 Years. Weight
bearing antero posterior radiographs of each knee were taken at enrolment and at yearly intervals
standardising patient positioning and radiographic procedure. Joint space width (JSW) at the
narrowest point was measured visually by a 0.1 mm graduated magnifying glass according to a
validated technique. The clinical efficacy was evaluated by assessing Lequesne index , spontaneous
pain using the ( Huskisons visual analog scale) , pain on load (using 4 point ordinal scale ) and
paracetamol consumption. Results: The results quite convincingly depict the structure modifying
both drugs on clinical and radiological mapping with some varied efficacy variation. Conclusion: The
structure modifying effects of both drugs glucosamine hydrochloride and glucosamine hydrochloride
+ chondroitin sulfate are well established by measuring the height of the cartilage by standard
radiograph. The symptom free interval after stopping the drug is also well plotted for comparison.
This study concludes both drugs are definitely structure modifying but combination seems to be
better option than used individually. References: will be discussed along with the text

Florent F. Y. Richy 1, PURPOSE: To assess the structural and symptomatic efficacy of oral glucosamine sulfate (GS) and VER REFERENCIA 2 DE LA BÚSQUEDA VER REFERENCIA 2 DE LA BÚSQUEDA EN
chondroitin 4&6 sulfate (CS) versus placebo in knee osteoarthritis through independent meta-
Olivier Bruyère1, analyses of their effect on joint space narrowing (JSN), Lequesne index (LI), visual analogical scale EN PUBMED PUBMED
Olivier Ethgen1, Michel for pain (VAS), safety and responders. METHODS: An exhaustive systematic search of the relevant
Cucherat2, Jean-Yves data has been performed, using Medline, Premedline, Embase, Cochrane Database of Systematic
Reviews, Current Contents, Biosis Previews, Healthstar, EBM reviews, manual review of the
Reginster1. literature and congresses abstracts, direct contact with the authors and manufacturers of GS and CS.
Time range was (Jan 1980;Feb 2001). Selection of the studies and quality assessment were
Structural and performed blindly by 2 reviewers. Publication bias was investigated. Meta-analysis on continuous
symptomatic efficacy outcomes and dichotomous ones was performed using conservative models and expressed as
standardized mean differences (effect-size, ES) or odds ratios/relative risks. Statistical association
of glucosamine and
(pass) between treatment and change of an output was reached at p<0.05, homogeneity at p>0.1.
chondroitine sulfate in Statistics were performed using Comprehensive Meta-Analysis software. RESULTS AND
osteoarthritis: a CONCLUSIONS: We kept 14 trials out of 35 for our statistical analysis (6 GS and 8 CS). Quality
scores of the selected studies ranged from 60 to 100 % with a mean (SD) of 76.6 % (16.7%). Our
comprehensive meta- results showed a highly significant efficacy for GS on joint space narrowing: ES=0.40, pass<0.0001,
analysis phom=0,91. We couldn't obtain sufficient data for this particular assessment for CS. There was no
statistical difference between the symptomatic efficacy of GS and CS for the considered outcomes
Nº abstract: 467 (ACR (Mann-Whitney U: 1<12<19). Regarding to Lequesne index: ES=0.4 (0.29; 0.51), p ass<0.0001,
2003) phom=0.68. Regarding to VAS for pain assessment: ES=0.5 (0.37; 0.63), p ass<0.0001, random
model. Mobility was also significantly improved: ES=0,59, pass=0.0007. Global odds ratio for being a

130
Búsqueda en abstracts a congresos
responder to treatment in function of the allocated GS/CS or placebo was 2.67 (2; 3.56),
VER REFERENCIA 2 pass<0.0001, phom=0.32. The associated risk delta and number needed to treat were respectively
21% (0.16;0.26) and 4.62. Safety was assessed by the global odds ratio of the number of adverse
DE LA BÚSQUEDA
events in function of allocated GS/CS or placebo. OR=0.81 (0.56;1.17), pass=0.29, phom=0.89.
EN PUBMED Funnel plot showed little asymmetry. Our data demonstrates structural efficacy for glucosamine and
suggested it for CS. Nevertheless, the relative lack of data in this research field limits the power of
this analysis, mainly for CS. The symptomatic effects and the excellent tolerance of the compounds
are pointed. Further studies are needed to investigate the action model of these compounds and the
relationship between structural and symptomatic changes, in order to place them precisely in the
management of osteoarthritis.

Beat A. Michel1, BACKGROUND: Chondroitin 4&6 sulphate (CS) is widely used in the treatment of osteoarthritis Ensayo clínico randomizado y controlado Conclusión: condroitin sulfato retrasa la progresión
(OA). While symptomatic relief appears to be achieved, little is known about the long-term effects of
Gerold Stucki2, this substance on OA progression. METHODS: Randomized, placebo-controlled clinical trial over 2
con placebo. radiológica
Hansjoerg years. 300 patients with knee OA were randomly assigned 800 mg CS or placebo once daily for 2 2 años
Haeuselmann3, Diana years. Joint space narrowing as assessed by mean and minimal joint space width of the femorotibial 300 pacientes
target joint was the primary outcome parameter. Weight bearing posteroanterior radiographs of the
Frey 1, Florent De knees flexed to about 20° (Schuss technique) were performed at entry and after 2 years. Assessment Valoran:
Vathaire4, Eric of digitized images was done by automatic analysis. Pain of the target knee joint was the secondary - pinzamiento
Vignon5, Pius outcome parameter as assessed with use of the WOMAC (Western Ontario and McMaster - dolor
Universities osteoarthritis index). RESULTS: Of 341 patients screened, 300 entered the study and
Bruehlmann1, Daniel were included in the intention-to-treat analysis. The 150 patients on placebo had a progressive joint- - WOMAC
Uebelhart1. space narrowing significantly larger than that found in the 150 patients on CS (placebo: change in
mean and minimum joint space width –0.14 mm SD (0.05) and –0.07 mm (0.05) versus CS: 0.0 mm
(0.04) and 0.05 mm (0.04), respectively; p <0.05). In this cohort pain levels at entry were rather low
Retardation of knee and did not change significantly during the 2 year study period. The degree of joint-space loss was
joint space narrowing not related to the pain level at entry. CONCLUSIONS: CS may retard osteoarthritis progression in
through chondroitin patients with OA of the knee.
4&6 sulphate
Nº abstract: 82 (ACR
2003)

131
9.2.7. Conclusiones y grado de recomendación
Eficacia en el control de los síntomas

Teniendo en cuenta los tres metaanálisis que incluyen algunos estudios en común y otros
aislados se puede considerar que el condroitín sulfato es un fármaco eficaz en el control del
dolor y en la mejoría funcional de pacientes con artrosis de rodilla.
Por lo tanto podemos afirmar que el empleo de condroitín sulfato es eficaz en el control de los
síntomas de la artrosis de rodillas con un grado de recomendación A nivel de evidencia 1a.

Eficacia en la reducción de las necesidades de analgésicos o AINEs

Este aspecto se valora específicamente en el metaanálisis de Leeb. Si bien hace referencia a


la imposibilidad de generalizar los resultados de este dato, hace referencia a que en los siete
estudios que valora, se encuentra una disminución estadísticamente significativa en el
consumo de AINEs y analgésicos.
Por lo tanto podemos afirmar que el empleo de condroitin sulfato reduce el consumo de
analgésicos o AINEs con un grado de recomendación A, nivel de evidencia a.

Eficacia en el control de la progresión radiológica

Se analiza este aspecto en las referencias 1 y 13 (estudios de calidad excelente y Jadad 4).

Podemos afirmar que el empleo de condroitin sulfato controla la progresión radiológica de la


artrosis de rodilla con un grado de recomendación A, nivel de evidencia 1b, con la
salvedad de que en el estudio 1 los mismos autores analizan los posibles sesgos por la
técnica empleada para hacer las radiografías. Por lo tanto, estos grados de recomendación y
nivel de evidencia serían aplicables en caso de pacientes con características similares a los
de dicho ensayo clínico.

Eficacia en el control de la evolución a prótesis de rodilla

Ninguno de los estudios encontrados analiza este aspecto.

132
9.3. Diacereína

9.3.1. Criterios de inclusión de los estudios

Tipo de estudios: Ensayos clínicos, controlados y randomizados y/o ensayos clínicos


controlados.
Tipo de participantes: Pacientes con artrosis primaria de rodilla.

Tipo de intervención: Tratamiento con diacereína a dosis de 100 mg/día. Control: placebo.
Tipo de medidas de desenlace:
- Medidas recomendadas en el documento final de la tercera conferencia OMERACT1:

- Valoración del dolor (escala analógico-visual)


- Valoración de función física: indice de Lequesne y cuestionario WOMAC.
- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.

- Técnica radiológica (radiografía simple) si el estudio es de más de un año.


- Otras medidas con menor grado de recomendación, aunque de interés para la
pregunta:

- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.


- Consumo de analgésicos y/o AINEs.

9.3.2. Estrategia de búsqueda

En PubMed (basándose en la estrategia utilizada para la identificación de ensayos clínicos en


GUIPCAR2).

Estrategia Resultados

#36 AND #40 AND #47 16


#41 OR #42 OR #43 OR #44 OR #45 OR #46 118
diacetylrheine [mh] OR diacetylrheine [tw] 0
diacetylrhein [mh] OR diacetylrhein [tw] 97
diacerheine [mh] OR diacerheine [tw] 4
diacerhein [mh] OR diacerhein [tw] 37
diacereine [mh] OR diacereine [tw] 3
diacerein [mh] OR diacerein [tw] 47
#37 OR #38 OR #39 174540
osteoarthr* [tw] OR osteoarthrosis OR arthrosis OR gonarthrosis 174337
degenerative arthritis [tw] 679

1
Altman R, Brandt K, Hochberg M, Moskowitz R, Bellamy N, Bloch DA y col. Design and conduct of clinical trials in patients with
osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society. Osteoarthritis Cartilage 1996;4:217-43.
2
Grupo GUIPCAR. Guía de Practica Clínica para el manejo de la artriis reumatoide en España.Sociedad Española de
Reumatología. Madrid 2001.

133
osteoarthritis [MESH] 23801
#34 AND #35 2461880
english [la] OR spanish [la] 11519425
#31 NOT #33 2945576
animal [mh] NOT (animal [mh] AND human [mh]) 2779548
animal [mh] NOT (animal [mh] AND human [mh] 0
#8 OR #24 OR #30 3746544
#25 OR #26 OR # 27 OR #28 OR #29 3514683
control* [tw] OR prospective* [tw] OR volunteer* [tw] 2112930
prospective studies [mh] 173879
follow -up studies [mh] 284033
evaluation studies [mh] 487916
comparative study [mh] 1115623
#9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR
731549
#20 OR #21 OR #22 OR #23
research design [mh] 179794
random* [tw] 344546
placebo* [tw] 98563
placebos [mh] 22887
trebl* mask* [tw] 1
tripl* mask* [tw] 91
doubl* mask* [tw] 2540
singl* mask* [tw] 2412
trebl* blind* [tw] 2
tripl* blind* [tw] 754
doubl* blind* [tw] 95112
singl* blind* [tw] 22493
clinical trial* [tw] 183587
clinical trials [mh] 154659
clinical trial [pt] 381837
#1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 272349
double-blind method [mh] 77376
single-blind method [mh] 8119
random allocation [tw] 51296
random allocation [mh] 50833
randomized controlled trial* [tw] 40841
randomized controlled trials [mh] 32760
randomized controlled trial [pt] 188488

- En EMBASE: no fue posible por falta de acceso a la base.


- En Cochrane Library: diacerein, diacereine, diacereina, diacherein, diachereine,
diacetylrhein.
- Búsquedas manuales:
- En abstracts de la ACR de 2003 y 2004
- En abstracts del EULAR de 2003 y 2004.
- Bibliografía de los artículos seleccionados.

134
9.3.3. Clasificación de la calidad de los estudios
Se evaluó la calidad de los estudios:
- Según una escala publicada y validada por Jadad3 . Esta escala incluye valoración de
la randomización, el procedimiento doble ciego y la descripción de los abandonos. La
puntuación posible oscila entre 0 (la peor) y 5 (la mejor).
- Según las guías de evaluación de la literatura médica de ensayos clínicos 4

Los metaanálisis fueron valorados según un formulario adaptado para GUIPCAR basado en el
índice de calidad cientifica de Oxman5 para artículos de revisión de 0 (menor calidad) a 7
(mayor calidad).

9.3.4. Clasificación de los grados de evidencia

Según los niveles del NHS

9.3.5. Selección de los estudios

De la estrategia de búsqueda en PubMed (16 artículos) fueron leídos todos los títulos y
abstracts y se seleccionaron siete para leer, por indicar el título o abstract que podrían
responder a la pregunta. De entrada se excluyeron dos de estos siete estudios seleccionados
por imposibilidad para localizarlos. Tras leer los artículos se excluyeron dos más por tratarse
de artrosis de cadera y otros dos por tratarse de artrosis de cadera y rodilla, sin diferenciarse
los resultados para las dos localizaciones.

De la búsqueda en la base de datos de la Cochrane (10 artículos) se seleccionaron cinco al


no estar presentes en la búsqueda llevada a cabo en PubMed y se rechazaron otros cinco por
estar ya seleccionados en dicha búsqueda. De los cinco artículos seleccionados, tres no han
podido ser localizados, uno se ha excluido por tratarse de artrosis sin especificar localización
y uno por tratarse de artrosis de rodilla y cadera y no diferenciar los resultados.
De la búsqueda en los abstracts de los congresos del ACR y de la EULAR de los años 2003 y
2004 se seleccionaron un abstract del ACR 2003 y otro de la EULAR 2003. Tras hacer una
búsqueda por autor de los autores de estos abstract se encontró la referencia 2.
Finalmente se analizaron dos estudios (además del abstract de la EULAR 2003): los dos de
calidad excelente y con una puntuación de Jadad de 5 en uno de ellos y de 4 en el otro.

3
Jadad A, Moore A, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized trials: is blinding necessary? Control Clinical
Trial 1996; 17: 1-12).

4
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User’s guide to the medical literatura. II. How to use an article about therapy or prevention.
JAMA 1993;270:2598-2601 y 271:59-63.

5
OxmanAD, Guyatt GH, Validation of an index of quality of reviews artiocles. J Clin Epidemiol 199; 44: 1271-9

135
9.3.6. Tablas de evidencia

Estudios incluidos
Búsqueda en PubMed
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios

1 OBJECTIVE: To evaluate the efficacy and safety of diacerein, a drug with interleukin-1beta--inhibitory Ensayo clínico, randomizado, doble ciego, Calidad: Excelente. Jadad: 4.
activity in vitro, in patients with knee osteoarthritis (OA). METHODS: A total of 484 patients fulfilling
Pelletier JP, Yaron M, the American College of Rheumatology criteria for knee OA were enrolled in this 16-week,
controlado con placebo, multicéntrico.
Haraoui B, Cohen P, randomized, double-blind, placebo-controlled, parallel study group with 3 diacerein dosages of 50 . Diacereína: 50, 100 o 150 mg/día o Es un ensayo clínico que valora artrosis de rodilla.
Nahir MA, Choquette mg/day, 100 mg/day, and 150 mg/day (administered twice daily). RESULTS: In the intent-to-treat placebo + analgésicos. No analiza la cantidad de analgésicos consumidos,
population, 100 mg/day diacerein (50 mg twice daily) was significantly superior (P < 0.05) to placebo
D, Wigler I, Rosner IA, using the primary criterion (visual analog scale [VAS] assessment of pain on movement). Significant . 484 pacientes. aunque en M y M sí habla de que recoge el dato.
Beaulieu AD. improvement (P < 0.05) was also observed for the secondary criteria, which included the Western - Artrosis de rodilla con grado rx de
Ontario and McMaster Universities OA Index (WOMAC), the WOMAC subscores, and the VAS Kellgren y Lawrence I, II o III. Conclusión: diacereína es eficaz en el control de los
assessment of handicap. In patients treated with diacerein dosages of 50 mg/day and 150 mg/day,
Efficacy and safety of favorable but not significant results were observed for the primary criterion. The best daily dosage of - 4 meses de duración. síntomas. La dosis eficaz es 100 mg/día.
diacerein in diacerein, calculated from the effect on the VAS assessment of pain on movement, was 90.1 mg. In - Valoran:
osteoarthritis of the the per-protocol population, the analysis of the primary criterion showed significant dose-dependent . Dolor en movimiento (VAS)
differences (P < 0.05) between each of the 3 diacerein dosages and the placebo. No differences
knee: a double-blind, were observed among the 3 diacerein groups. A significantly higher incidence (P < 0.05) of adverse (primario).
placebo-controlled events (AEs), as well as a higher rate of dropoout due to AEs, was observed in patients treated with . WOMAC.
trial. The Diacerein 150 mg/day diacerein versus those treated with placebo, 50 mg/day diacerein, or 100 mg/day . Discapacidad en VAS.
Study Group. diacerein. Mild-to-moderate transient changes in bowel habits were the most frequent AEs,
increasing with the dosage. CONCLUSION: Diacerein, a drug for the treatment of OA, was shown to . Valoración por médico y paciente.
be an effective treatment for symptoms in patients with knee OA. Taking into account both efficacy . Inflamación.
Arthritis Rheum. 2000 and safety, the optimal daily dosage of diacerein for patients with knee OA is 100 mg/day (50 mg . Rigidez matutina.
Oct;43(10):2339-48. twice daily).
. Grados de flexión.
. Efectos adversos.
- Resultados: diacereína (100 mg/día):
. Mejor VAS de dolor.
. Mejor WOMAC.
. Mejor VAS de incapacidad.
. Mejor valoración médico y paciente.
. Mejor movilidad
respecto a placebo.

2 OBJECTIVE: To evaluate long-term efficacy of 3 iterative (every 3 months) courses of 3 weekly intra- Ensayo clínico prospectivo, randomizado, Calidad: Excelente. Jadad: 5.
articular (IA) injections of NRD 101 in the treatment of symptomatic knee osteoarthritis (OA).
Pham T, Le Henanff A, METHODS: Patients: Patients > 50 years with painful (VAS > 30 mm) and radiological medial knee doble ciego, multicéntrico.
Ravaud P, Dieppe P, OA (JSW > 2mm). Study design: One-year prospective, multi-center, randomized, double-blind, . Grupo 1: hialurónico (3x3) + placebo Conclusión: encuentran mejoría en los síntomas sin
Paolozzi L, Dougados placebo-controlled study. Patients were randomly assigned into 3 patients groups: group 1: 3 courses oral haber diferencia entre placebo, ácido hialurónico,
of 3 IA injections of HA + oral placebo; group 2: IA injections of saline solution + diacerein 100 mg/d;
M. group 3: IA injections of saline solution + oral placebo. Collected variables at baseline and during the . Grupo 2: placebo + diacereina 100 diacereina y placebo. Se produce deterioro del espacio
study. Demographic data; Symptomatic criteria: Pain, Lequesne's index, patient's global, percentage mg/día articular sin diferencias entre los tres grupos.
Evaluation of of painful days; Primary structural criterion: Joint space width (JSW). Statistical analysis: Intention-to- . Grupo 3: placebo + placebo oral.
treat analysis for symptomatic variables and completer analysis for structural variables. Efficacy
symptomatic and criteria: Changes in pain VAS, joint space narrowing (JSN) and percentage of progressors (JSN > . 301 pacientes.
structural efficacy of a 0.5mms). RESULTS: The baseline characteristics of the 301 randomized patients were similar - Artrosis de rodilla (criterios ACR, con
new hyaluronic acid between the 3 groups. There was a clinically relevant improvement in pain VAS (- 33.9+/-27.3, interlínea interna > 2 mm.
(HA) compound, n=301), but without any difference between the 3 groups (p=0.96). Despite this symptomatic
improvement, there was deterioration in JSW (- 0.09 +/- 0.55 mm, n=277, p=0.01), but without any - Valoran:
(NRD101), compared difference between the 3 groups (p=0.82). The percentages of progressors were 17.7, 18.9 and . Eficacia:
to diacerein and 20.3% (p=0.90), in group 1, 2 and 3 respectively. CONCLUSION: This study showed a weak but . Índice de Lequesne.
statistically significant structural deterioration over a one-year period, together with clinically relevant
placebo in a one-year . Dolor (VAS)
symptomatic improvement in patients receiving oral drug and iterative IA injections. However, this
randomised controlled

136
Búsqueda en PubMed
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
randomised controlled study failed to demonstrate any symptomatic and/or structural effect for both this new AH compound . Valoración global paciente.
and diacerein.
study in symptomatic . % días con dolor.
knee osteoarthritis. . Pinzamiento en radiografía.
. Efectos adversos.
Ann Rheum Dis. 2004 - Resultados: no diferencias en los tres
Aug 26 [Epub ahead grupos en la mejoría de los parámetros de
of print] eficacia. Deteriioro del espacio articular
igual en los tres.

137
Estudios excluidos (y causa de exclusión)
Búsqueda en PubMed
Referencia Tipo de estudio comentarios

3
Chantre P, Cappelaere A, Leblan D, Guedon D, Vandermander J, Fournie B. Este artículo no ha podido ser localizado pero es el mismo estudio que la
Efficacy and tolerance of Harpagophytum procumbens versus diacerhein in referencia 4.
treatment of osteoarthritis. Phytomedicine. 2000 Jun;7(3):177-83.

4
Leblan D, Chantre P, Fournie B. Ensayo clínico, randomizado,
Harpagophytum procumbens in the treatment of knee and hip osteoarthritis. Four- doble ciego, multicéntrico. Valora artrosis de rodilla y cadera sin diferenciar los resultados.
month results of a prospective, multicenter, double-blind trial versus
diacerhein. Joint Bone Spine. 2000;67(5):462-7.

5
Fagnani F, Bouvenot G, Valat JP, Bardin T, Berdah L, Lafuma A, Bono I, Eschwege Ensayo clínico prospectivo,
E, Dreiser RL. Valora artrosis de rodilla y cadera sin diferenciar los resultados.
randomizado, abierto,
Medico-economic analysis of diacerein with or without standard therapy in the multicéntrico.
treatment of osteoarthritis.
Pharmacoeconomics. 1998 Jan;13(1 Pt 2):135-46.

6
Kay AG, Griffiths LG, Volans GN, Grahame R. No localizado
Preliminary experience with diacetylrhein in the treatment of osteoarthritis.
Curr Med Res Opin. 1980;6(8):548-51.

7
Dougados M, Nguyen M, Berdah L, Mazieres B, Vignon E, Lequesne M; ECHODIAH Ensayo clínico randomizado,
Investigators Study Group. Excluido por ser de cadera.
doble ciego, controlado con
Evaluation of the structure-modifying effects of diacerein in hip osteoarthritis: placebo.
ECHODIAH, a three-year, placebo-controlled trial. Evaluation of the
Chondromodulating Effect of Diacerein in OA of the Hip.
Arthritis Rheum. 2001 Nov;44(11):2539-47.

8 Ensayo clínico randomizado,


Nguyen M, Dougados M, Berdah L, Amor B. doble ciego y controlado con Excluido por ser de cadera.
Diacerhein in the treatment of osteoarthritis of the hip. placebo.
Arthritis Rheum. 1994 Apr;37(4):529-36.

138
Estudios excluidos (y causa de exclusión)
Búsqueda en la Cochrane Library
Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios
71 patients with variously located osteoarthrosis or primary fibromyalgic syndrome were treated with
9 oral diacereine (DAR). The case series was accumulated in successive periods and may be divided
Carrabba M, Mele G, into three groups. An "open" test on DAR (100 mg/die for 4 weeks) was conducted on the first group
Chevallard M, Angelini of 31 arthrosis patients. On the second group of 20 other arthrosis patients a "double-blind, cross-
over" test was carried out using DAR (100 mg/die) and naproxene (500 mg/die) both for 2 weeks.
M. The third group of 20 patients with fibromyalgia was treated with DAR alone: 100 mg/die 5 days a
week for 12 weeks. The efficacy of the treatment was judged on the basis of the following
Diacereine: an original parameters: rest pain, pressure pain, pain on active and passive movement, and functional limitation.
approach in the In the first group a positive therapeutic effect was noted in 20 cases (68.9%). There were side effects Estudio abierto, salvo una rama, una parte Valora artrosis sin especificar localización y sin
(moderate diarrhea) in 3 patients 2 of whom suspended treatment. In the second group, DAR and
treatment of naproxene had an almost identical effect. However 7 patients (36.8%) expressed a preference for del estudio. diferenciar los resultados.
degenerative and/or DAR, 9 (47.4%) expressed no preference and only 3 (15.8%) preferred naproxene. Side effects were
extra-articular encountered in 3 patients treated with naproxene (2 cases of epigastralgia and pyrosis and 1 case of
dyspnea so marked as to require suspension of treatment) and in 3 treated with DAR (modest
rheumatism. diarrhea). In the third group, a positive therapeutic effect was noted in 68.4% of the patients with
fibromyalgia with a 15% incidence of side effects consisting of slight abdominal pain (diarrhea caused
Minerva Medica suspension of treatment in 1 case only). Blood chemical parameters were studied in all three groups
1987;78(3):179-85. and no alterations attributable to the treatment were found. The obtained result suggests that the new
drug is effective and well tolerated in the envisaged indications.

No disponible
10
Lequesne M, Berdah
L, Gerentes I.
Efficacy and tolerance
of diacerhein in the
treatment of No localizado No localizado
gonarthrosis and
coxarthrosis.
Revue du Praticien
1998;48(17
Suppl):S31-5.

11
Anonymous. No disponible

Manifestations
fonctionnelles de
l'arthrose: les points- Valora artrosis de rodilla y cadera sin diferenciar los
Ensayo clínico, randomizado, doble ciego,
cles de l'efficacite resultados.
multicéntrico.
clinique de la
diacerheine.
Presse Medicale 1998;
27(25): 1302-4
No disponible
12
Valat JP No localizado No localizado
Pragmatic study of

139
diacerhein: results on
clinical signs, quality of
life and medico-
economic costs.
Revue du Praticien
1997 ; 47(17 Suppl) :
S39-45
The study included 95 patients, with radiological stage II or III arthrosis, and was designed to
13 evaluate the efficacy and tolerability of diacerhein (DAR). Patients wre divided into two groups, on the
Marcolongo R, basis of the joints involved: one group included 46 patients with gonarthrosis, and the second group
Fioravanti A, Adami S, included 49 patients with coxarthrosis. After a washout period, patients were given either two 50-mg
tablets of DAR or two 375-mg tablets of naproxen daily, for two months; at the end of this period, a
Tozzi E, Mian M, placebo-treatment period continued for another two months. Significant improvement was found in all
Zampieri A variables studied (spontaneous pain, night pain, pain on passive or active movement, tenderness
under pressure): all were quantified on a point scale, with both regimens, but no significant
Efficacy and differences were detected between them. Adverse reactions were limited to epigastric pain in six
patients who were receiving naproxen and diarrhea and stomach pains in six patients receiving DAR. No localizado No localizado
tolerability of
The results of the present trial confirm the efficacy of DAR in the treatment of osteoarthrosis; this
diacerhein in the efficacy is generally manifested later than that of naproxen, but is of longer duration. Also, the
treatment of tolerability of DAR was extremely good, and this is a highly important characteristic for a drug that is
destined to be used in the therapy of a chronic degenerative pathology.
osteoarthrosis
Curr Ther Res, Clin
Exp 1988; 43(5): 878-
887.

140
Búsqueda en abstracts a congresos
N. M. Shuba2, V. M. Background: The osteoarthritis (OA) of knee joints is the main reason of working capacity loss among - No especifica tipo de estudio: ¿abierto?
the persons of elderly age. Diacerein is a symptomatic agent inhibiting production of interleukin 1ß
Kovalenko1, T. D. and metalloproteases, that may reduce cartilage destruction. Diacerein is a slowly working . Diacereína 100 mg/día + analgésicos.
Voronova2, O. P. preparation for treatment of OA. Numerous randomized double-blind placebo or NSAIDs controlled . Meloxicam: 7.5 mg/día.
Bortkevich1, N. V. studies testify, that the treatment by diacerein significantly reduces a pain, as well as invalidization of - Artrosis de rodilla grado I-II de Kellgren.
the OA patients in comparison with a placebo. The initial effect of diacerein is delayed in comparison
Slavskaya2 with NSAIDs, however becomes similar, in 4-8 weeks. - 12 meses de duración.
Objectives: To compare efficacy and safety of diacerein vs NSAID (meloxicam) in the treatment of - Valoran:
Efficacy of treatment knee osteoarthritis. Methods: 50 female patients in the age of 48-70 years with defined OA of knee . Dolor en VAS.
of knee osteoarthritis joints (criteria ACR) with Ro-stage I-II by Kellgren were included in the given study.
. WOMAC.
To 30 patients diacerein in a dose 100 mg per day (1st group) was prescribed, 20 patients took
by preparation NSAID (meloxicam) in a dose 7,5 mg per day (2nd group). The estimation of treatment efficacy was . Rx dinámicas
diacerein within 12 Conclusión: recomiendan la
carried out 1 time in 2 weeks within 1 month, and then monthly within 12 months. For estimation of a . Efectos adversos. diacereína como tratamiento a
months. painful syndrome there was used VAS, while of functional activity - WOMAC-index, and also dynamic
- Resultados:
X-ray examination of changes in knee joints. All patients of the 1st group, if they required, used largo plazo de la artrosis de rodilla
Nº abstract: 420 simple analgetics. Results: In the group of patients receiving diacerein after only 2 weeks the . A las 2 semanas: efecto significativo de diacereína por sus efectos analgésicos y
(EULAR 2003)
analgetic effect (by VAS) was significant, but statistically less (p>0,1), than in group receiving en dolor aunque menor ª meloxicam. porque detiene la progresión de la
meloxicam. After 4 weeks the analgetic effect in diacerein group statistically did not differ from those
in meloxicam group. By evaluation of VAS-parameters, WOMAC, X-ray of knee joints after 12 . A las 4 semanas: efecto similar. enfermedad
months, there was revealed in group of the patients receiving diacerein, with appreciable decrease of . A los 12 meses: efecto significativo sobre dolor,
a painful syndrome, right up to its absence (in 17 patients from 30), recovery of joints•f functional funcionalidad y pinzamiento articular.
activity, and also deceleration of joint space narrowing in comparison with meloxicam group. It is
necessary to note, that in diacerein group the effect was kept after the treatment discontinuance . El efecto se mantiene al 1-1.5 años de suspender la
within 1-1,5 years (by our observations), that demonstrates the presence of prolonged action of medicación.
diacerein.The side effects in patients receiving diacerein were not registered (except diarrhea in 6
patients from 30 within the first 3-5 days, that passed without prescribing the additional therapy in a
few days). Conclusion: Hence, taking into account positive clinical effects and safety of diacerein, it
may be recommended as a long-acting medication for treatment of OA of knee joints as effective
analgetic medication, as well as having a protective effect as concerns the disease progression

Thao Pham1, Anne Le Objective To evaluate long-term symptomatic and structural efficacy of 3 iteratives (every 3 months) - Estudio multicéntrico, prospectivo, randomizado, doble
courses of 3 weekly intra-articular (IA) injections of NRD 101 over a 1 year-period in the treatment of
Henanff2, Philippe symptomatic knee osteoarthritis (OA). Patients and methods Patients: Patients > 50 years with ciego y controlado con placebo:
Ravaud3, Paul painful (VAS>30 mm) and radiological medial knee OA (JSW>2mm). Study design: Prospective, . Grupo 1: hialurónico intraarticular (3x3) + placebo.
Dieppe4, Sylvie Brin5, multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled study with 3 patients groups: group 1: 3 . Grupo 2: salino intraarticular + diacereína (100
courses of 3 IA injections of HA + oral placebo; group 2: IA injections of saline solution (SS) +
Laurence Paolozzi2, diacerein 50 mg twice daily; group 3: IA injections of SS + oral placebo. Collected variables at mg/día).
Maxime Dougados 2. baseline and during the study: Demographic data; Symptomatic criteria: Pain, Lequesne's index, . Grupo 3: salino intraarticular + placebo.
patient's global, % of painful days; Structural criteria: Joint space width (JSW), KL grade, and - Artrosis de rodilla:
Lack of Symptomatic osteophytes score, on antero-posterior X-rays of extended knee joints, with constant and
. VAS dolor > 30 mm.
and Structural Efficacy reproducible foot position at baseline and final visits or at the end of the follow-up. Films were
analyzed using the mean value from 2 observers unaware of the treatment and of the X-rays . Pinzamiento < 2 mm.
of a New Hyaluronic sequence. Statistical analysis Intention-to-treat analysis (LOCF technic) for the symptomatic - 12 meses de duración. Conclusión: no demuestran
acid (HA) Compound variables and only completer analysis for the structural variables. Primary efficacy criteria: Changes
- Valoran: mejoría clínica ni radiológica con
between baseline and final visit in pain VAS and joint space narrowing (JSN) in mm but also in % of
(NRD101), When . Dolor en VAS. ninguno de los dos fármacos
progressors (JSN>0.5mm). Results Of 406 screened patients, 301 were considered eligible and
Compared to randomized (131, 85 and 85 patients in group 1, 2 and 3 respectively). The baseline characteristics empleados.
. Lequesne.
Diacerein and Placebo were not different between the 3 groups. The % of completers was 93.9, 94.1, 92.9% in group 1, 2, 3
. Valoración paciente.
respectively. During this one-year study, there was a clinically relevant improvement in pain VAS (-
in a One-year 33.9±27.3, n=301), but without any statistically significant difference between the 3 groups (p=0.97). . % días con dolor.
Controlled Study in Despite this symptomatic improvement, there was a statistically significant deterioration in the JSW (- . Espacio articular.
Symptomatic Knee 0.09±0.55 mm, n=277, p=0.01), but without any statistically significant difference between the 3
. Grado de Kellgren-Lawrence.
groups (p=0.82). The % of progressors were 17.6, 18.9 and 20.3% (p=0.89), in group 1, 2 and 3
Osteoarthritis respectively. We did not found any statistically significant difference between the 3 groups for the . Osteofitos.
secondary criteria. Conclusion This study showed a weak but statistically significant structural - Resultados:
Nº abstract: 1825 deterioration over a one-year follow-up period, together with clinically relevant symptomatic
(ACR 2003) improvement in patients receiving oral drug and iterative IA injections. However, this study failed to . Mejoría del dolor sin diferencias significativas.
VER REF. PUBMED demonstrate any symptomatic and/or structural effect for both this new AH compound and diacerein. . No diferencias en parámetros radiológicos.

141
9.3.7. Conclusiones y grado de recomendación
Eficacia en el control de los síntomas

Si tenemos en cuenta los dos estudios seleccionados podemos concluir que dichos estudios
muestran resultados contradictorios por lo que no se puede emitir una conclusión a este
respecto.

Dado el escaso número de pacientes estudiados en la referencia 2 y la división de los mismos


en tres brazos, uno con placebo y los otros dos con dos fármacos diferentes, sería necesaria
la realización de un metaanálisis de los dos estudios para poder obtener conclusiones.

Aunque la EULAR da un grado de recomendación A tipo b1, dicha recomendación es anterior


a la publicación de la referencia 2.

Eficacia en la reducción de las necesidades de analgésicos o AINEs

De los dos estudios seleccionados, en la referencia 1 se hace alusión a la cantidad de


analgésicos consumidos en material y métodos, pero luego este dato no se incluye en el
análisis.
Por lo tanto, no es posible extraer conclusiones sobre este punto.

Eficacia en el control de la progresión radiológica

De los dos estudios seleccionados, sólo se analiza este aspecto en la referencia 2 (estudio de
calidad excelente y Jadad 5). En este estudio se produce un deterioro radiológico similar en
los tres grupos estudiados (que incluye un grupo en tratamiento con placebo y otro con
diacereína).
Por lo tanto se puede concluir que diacereína no es efectiva en el control de la progresión
radiológica de la artrosis de rodilla con un grado de recomendación A con un nivel de
evidencia 1b. No obstante, ésto sólo sería así en los pacientes con características similares a
los de dicho ensayo clínico ya que se trata de un único estudio en el que, además, la variable
“pinzamiento del espacio articular” no es una variable primaria.

Eficacia en el control de la evolución a prótesis de rodilla

Ninguno de los estudios encontrados analiza este aspecto.

1
Jordan KM, Arden NK, Doherty M, Bannwarth B, Bijlsma JW, Dieppe P, Gunther K, Hauselmann H, Herrero-Beaumont G,
Kaklamanis P, Lohmander S, Leeb B, Lequesne M, Mazieres B, Martin-Mola E, Pavelka K, Pendleton A, Punzi L, Serni U,
Swoboda B, Verbruggen G, Zimmerman-Gorska I, Dougados M; Standing Committee for International Clinical Studies Including
Therapeutic Trials ESCISIT. EULAR Recommendations 2003: an evidence based approach to the management of knee
osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials
(ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2003 Dec;62(12):1145-55.

142
10. PREGUNTA 8 ¿Existen evidencias sobre la efectividad de la
combinación de paracetamol y/o AINES con SYSADOAs orales o
intra-articular? (en el control de síntomas y de la estructura de la
artrosis de rodilla). Santiago Muñoz Fernández

10.1. Criterios de selección de estudios


Puesto que no se esperaba que se encontraran un número grande de ensayos clínicos
aleatorizados (ECA) que valoraran la efectividad de dicha combinación, en un principio
la búsqueda no se limitó a tan sólo ECA. Se intentaron también buscar series abiertas,
estudios retrospectivos, incluso revisiones relevantes de literatura acerca del tema por
reconocidos expertos y publicadas en revistas de impacto para valorar, a su vez, sus
referencias.
Se buscaron ensayos con pacientes con artrosis de rodilla, aunque esperando que no
hubiera muchos, se consideraron también aquellos realizados con otros tipos de
artrosis. El tipo de intervención debía ser el tratamiento con SYSADOAs (glucosamina,
condroitín sulfato, ácido hialurónico, diacereína u otros) en conjunto con paracetamol
y/o AINEs, comparado con SYSADOAs sólo, paracetamol sólo y/o AINEs sólo. Aunque
era deseable que tuvieran unas medidas de desenlace mínimas para la inclusión del
estudio (escalas analógicas de dolor, cuestionarios específicos como WOMAC o
Lequesne, etc.), no se excluyeron estudios de menor calidad, con la recogida de un
número menor de variables.

10.2. Estrategia de búsqueda


Se han examinado las revisiones del grupo musculoesquelético de la Librería
Cochrane, encontrándose 3 metaanálisis que se han revisado para este trabajo.

Búsqueda de embase:

Estrategia Resultado
exp OSTEOARTHRITIS/ 6283
exp NSAID/ 109851
ACETAMINOPHEN.mp. or exp ACETAMINOPHEN/ 16169
SYSADOA.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 13
manufacturer, drug manufacturer name]
HYALURONIC ACID.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 5108
manufacturer, drug manufacturer name]
DIACEREIN.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 33
manufacturer, drug manufacturer name]
DIACEREINE.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 0
manufacturer, drug manufacturer name]
DIACEREINA.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 4
manufacturer, drug manufacturer name]
CONDROITIN SULPHATE.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, 3

143
device manufacturer, drug manufacturer name]
CHONDROITIN SULPHATE.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, 475
device manufacturer, drug manufacturer name]
GLUCOSAMINE SULPHATE.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, 16
device manufacturer, drug manufacturer name]
GLUCOSAMINE.mp. [mp=title, abstract, subject headings, drug trade name, original title, device 2331
manufacturer, drug manufacturer name]
1 and (2 or 3) and (4 or 5 or 6 or 7 or 8 or 9 or 10 or 11 or 12) 345

Búsqueda de medline:

(Osteoarthritis [MeSH Terms]) AND (SYSADOA [Title/Abstract] OR glucosamine


[Title/Abstract] OR condroitin sulphate [Title/Abstract] OR chondroitin [Title/Abstract]
OR diacerein [MeSH Term] OR diacereine [Title/Abstrac] OR diacereina [Title/Abstract]
OR Hyaluronic acid [MeSH Term] OR doxiciclin*[Title/Abstract]) AND (NSAID [MeSH]
OR Nonsteroidal Antiinflammatories[Title/Abstract] OR Acetaminophen [MeSH
Term])……84 citas

De las 84 referencias de Medline, 33 estaban duplicadas con las encontradas en


EMBASE. La suma total de referencias valoradas fue de 400 (345 de Embase, 51 no
duplicadas de Medline, 3 metaanálisis de la Librería Cochrane y una referencia
localizada manualmente).

10.3. Descripción de los estudios seleccionados


En general, se han encontrado muy pocas referencias relacionadas con la pregunta en
concreto. De las 400, se eliminaron por el título 155 (137 de Embase y 18 de Medline),
se eliminaron tras leer el resumen 222 (192 de Embase y 30 de Medline) y se
seleccionaron para su análisis 23 referencias de las cuáles tan sólo se encontraron 3
ensayos que trataran de responder a la pregunta en cuestión. Uno de ellos no se ha
podido analizar por estar publicado en Japonés, otros dos son ECA doble o simple
ciego de calidad de Jadad 3 y 0. Estos dos ensayos son con ácido hialurónico.

Entre las 23 referencias se encuentran también dos ensayos más, de baja calidad y
graves deficiencias metodológicas aleatorizados y abiertos del mismo grupo de
autores que comparan la evolución radiológica y clínica de la artrosis erosiva de
manos tratada con condroitín sulfato y naproxeno frente a naproxeno sólo. Aunque la
pregunta se refería a la artrosis de rodilla, debido a la escasa evidencia disponible, se
ha decidido mostrar sus resultados.

144
10.4. Tablas de evidencia
Estudios incluidos

Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Adams ME, AINEs solos (grupo 1) vs Hylan N total: 102. Grupo 1: 34, grupo 2: 31, Análisis por intención de tratar. ANOVA para 6 acontecimientos adversos: uno en el
Osteoarthritis GF 20 sólo (grupo 2) Vs Hylan grupo 3: 37. variables continuas. Chi cuadrado para variables grupo de AINEs solo (no se especifica qué
Cartilage 1995; GF 20+AINEs (grupo 3). dicotómicas. T test pareado para valorar la eficacia pasó), dos accidentes no relacionados con
3:213. Canadá. Criterios de inclusión: Hombres o mujeres comparando las variables antes y después del la medicación y 3 efectos locales por las
Ensayo simple ciego, Los AINEs son los que los de 18 a 75 años, con artrosis de rodilla tratamiento en cada grupo. inyecciones que motivó la suspensión del
alteatorizado, pacientes solían tomar (no grados 1 a 3 con afectación uni o tratamiento en un caso.
controlado, especifica cuáles). En el grupo bicompartimental que cumplan al menos RESULTADOS: Todas las variables mejoraron
multicéntrico. 1 se acompañan de 4 de 6 criterios: 1) VSG<30,2) FR<1:160; estadísticamente en los 3 grupos con respecto a sus CONCLUSIONES: No se encontraron
Financiado por artrocentesis sin infiltración. En 3) rigidez matutina<30m., 4) crepitación basales en la semana 12 (con p<0,01). Los diferencias en la eficacia entre hylan y
Biomatrix Inc. los grupos 2 y 3 se ponen en la movilización activa, 5)dolor a la resultados entre los grupos en esta semana fueron AINEs. El grupo de Hylan + AINE parece
CALIDAD (escala de inyecciones intrarticulares palpación de los márgenes articulares y homogéneos. ser superior en algunas variables (dolor en
Jadad): 0 semanales de 2 ml de Hylan 6) ausencia de otras enfermedades reposo y nocturno) al grupo de hylan sólo y
GF 20. Duración del estudio: 26 reumáticas. En la semana 26 se encontró que el dolor en reposo es superior en todas las variables respecto
semanas. y nocturno era significativamente mejor en el grupo 3 al grupo de AINEs sólo.
Criterios de exclusión: otra enfermedad (Hylan+AINE, p<0,05) que en el grupo 2 (hylan).
seria, depresión, neurosis, sinovitis Todas las variables de dolor (con el movimiento, en LIMITACIONES: los pacientes conocían el
aguda o derrame significativo, obesos reposo, nocturno, limitación de actividad y valoración tratamiento (simple ciego). No sabermos
(>30 de IMC), deformidad en varo o valgo global) fueron significativamente mejores en el grupo los AINEs que consumían los pacientes. No
importante (>15º), embarazadas, fértiles 3 que en el 1 (AINEs solo) con p< 0,05). No se se describe método de aleatorización.
sin contracepción eficaz, tto con encontraron diferencias en la semana 26 entre grupo
corticoides concomitante, cirugía o 1 y 2.
infiltraciones en los 3 meses previos.

1
Autor, año, país, diseño del estudio, calidad, financiación.
2
Fármaco/ dosis /vía y duración del estudio.
3
N total, n por grupos, criterios de inclusión y exclusión.
4
Métodos estadísticos (IC 95%, p, NNT, OR, RR), tipo de análisis (ITT, PP), resultado: Grupo 1—Grupo 2—p /CI 95%
5
Acontecimientos adversos, retiradas, conclusiones, limitaciones

145
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Petrella RJ. Arch 3 grupos: hialuronato sódico (2 N total: 120. 12 excluídos. N Grupo 1=25, Análisis por intención de tratar. AA: dos dispepsias
Intern Med ml, 10 mg/ml) intrarticular + Ngrupo2=29, Ngrupo3=26 y Ngrupo4=28.
2002;162:292. placebo oral (grupo 1), CRITERIOS DE INCLUSIÓN: Artrosis de ANOVA, Chi cuadrado, análisis de covarianza de Retiradas: una pérdida de seguimiento, los
Canadá. ECA doble Hialuronato sódico + rodilla unicompartimental medial y medidas repetidas. dos AA mencionados, uno que no cumplió
ciego y controlado diclofenaco/misoprostol oral (75 unilateral grado 1 a 3 con dolor mayor de el protocolo terapéutico y 8 se retiraron sin
RESULTADOS: Todas las variables de los 3 grupos motivo tras la aleatorización.
con placebo. mg/200 ?g cada 12 h) (grupo 3 cms en EAV de dolor de reposo en la de tratamiento mejoraron significativamente en la
Financiado por 2), placebo intrarticular (2 ml de visita basal. semana 4 (p<0,05) respecto a sus valores basales. CONCLUSIONES: El AINE y el AH mejoran
Bioniche Life salino)+diclofenaco/misoprostol En el grupo 4 control, la discapacidad y el dolor en r significativamente respecto al placebo en la
Sciences Inc. oral. Grupo 4 control con CRITERIOS DE EXCLUSIÓN: Historia
previa de intolerancia previa a AINEs, eposo también mejoraron significativamente en la semana 4. LA mezcla de AINE y AH mejora
CALIDAD (Escala de placebo oral e intrarticular 12 semana 4 respecto a su valor basal (p<0,05). En la aún más a las semana 12 en algunas
Jadad): 3 semanas. hemorragia GI, úlcera péptica, alergia al
pollo, consumo de productos de semana 12, la diferencia de las variables de dolor fue variables (no es consistente la mejoría en
herborario o de sulfato de glucosamina, significativamente mayor en el grupo 2 todas).
inyecciones intrarticulares de hialurónico (hialurónico+AINEs) respecto a la 4 (p=0,005) LIMITACIONES: los resultados de la
o corticoides en 6 meses previos. permaneciendo sin diferencias en el resto de grupos.
En la semana 12, los grupos de hialurónico (1 y 2) semana 12 no se muestran claramente.
mostraron diferencias mayores que en la 4 (p<0,05) Sería deseable un análisis que compara los
en la discapacidad.. grupos entre sí, no sólo los resultados de
cada grupo con su valor basal.

Roveta G. Int J Grupo A: Naproxeno 500 mg/d. N total: 24, 12 por grupo. Análisis observacional, radiológico y evolutivo de los No se informa de AA. No parece haber
Tissue React 2002; GRUPO B: Naproxeno 500 grupos. retiradas del ensayo.
24:29. Italia. ECA mg+Condroitín sulfato 800 Crit. INCLUSIÓN: Artrosis de manos con,
abierto y controlado mg/día. Dos años de duración. al menos, una articulación IFD o IFP con Prueba de Mann-Whitney. CONCLUSIONES: El tratamiento
con AINE. No una erosión. concomitante con CS y Naproxeno no para
RESULTADOS: El grupo B presenta la evolución de las erosiones en la artrosis
financiado. CALIDAD Crit. EXCLUSIÓN: Otras enfermedades significativamente menos erosiones al año y a los dos erosiva de manos pero se asocia a un
(Escala de Jadad): 0 metabólicas o inflamatorias, úlcera años que el grupo A (p<0,05) aunque en ambos se incremento significativamente menor de las
péptica, enfermedad seria hepática, renal incremente el número de erosiones. mismas respecto al naproxeno sólo.
o cardíaca.
LIMITACIONES: Ensayo con graves
deficiencias metodológicas, no ciego.

146
Estudio1 Intervención /es 2 Participantes3 Resultados 4 Comentarios 5

Roveta G. Drugs Grupo A: Naproxeno 500 mg/d. N total: 24, 12 por grupo. Análisis observacional, clínico, radiológico y evolutivo No se informa de AA. No parece haber
Explt Clin Res 2004; GRUPO B: Naproxeno 500 de los grupos. retiradas del ensayo.
30:11. Italia. ECA mg+Condroitín sulfato 800 Crit. INCLUSIÓN: Artrosis sintomática y
abierto y controlado mg/día. Dos años de duración. erosiva de IFD o IFP de las manos. Prueba de Mann-Whitney. CONCLUSIONES: El tratamiento
con AINE. No concomitante con CS y Naproxeno no para
Crit. EXCLUSIÓN: Otras enfermedades RESULTADOS: Ambos grupos evolucionan en el la evolución de las erosiones, ni de los
financiado. CALIDAD metabólicas o inflamatorias, úlcera número de erosiones, nódulos de Heberden, de
(Escala de Jadad): 0 nódulos de Heberden y Bouchard en la
péptica, enfermedad seria hepática, renal Bouchard, valoración del paciente y médico, artrosis erosiva de manos pero se asocia a
o cardíaca. especialmente al segundo año pero, sin embargo, el un incremento significativamente menor de
grupo B tiene una significativa y menor evolución del las mismas varfiables respecto al
nº de erosiones al 1º y 2º año (p=0,01 y 0,001), del nº naproxeno sólo.
de nódulos de Heberden al 2º año (p=0,01), del nº de
nódulos de Bouchard al 1º año (p=0,05) y de las LIMITACIONES: Ensayo con graves
escalas de valoración del médico y paciente al 2º año deficiencias metodológicas, como el
(p=0,01 y 0,05) anterior. No se dan los datos de las
variables, solo el valor de las “p” de las
diferencias estadísticas. No ciego. N baja.

147
Estudios excluidos

Autor, año Causa de exclusión

Towheed TE 2001 Metaanálisis de ECA para evaluar la eficacia y seguridad del sulfato de glusosamina en la artrosis.
Se compara con placebo o AINEs. No existe ningún grupo de comparación que incluya
paracetamol y/o AINE al sulfato de glucosamina.
Towheed TE 2003 Metaanálisis de ECA para evaluar la eficacia y seguridad del paracetamol frente a placebo o
AINEs en el tratamiento de la artrosis. No hay grupos en los que añadan al paracetamol un
SYSADOA.
Watson MC, 2000 Metaanálisis de ECA que trata de determinar si existe alguna diferencia en la eficacia de algún
AINE en particular para el tratamiento de la artrosis. No se incluyen datos de AINE+SYSADOA.
Leeb BF, 2000 Metaanálisis de ECA para evaluar la eficacia del condroitín sulfato en el tratamiento de la artrosis
frente al placebo. No hay grupos de comparación que valoren la combinación de éste fármaco con
paracetamol y/o AINE.
Marshall KW, 2000 Revisión de la literatura acerca del tratamiento con ácido hialurónico en la artrosis de rodilla. Fue
seleccionado para examinar sus referencias. No se ha seleccionado ninguna de ellas.
Aggarwal A, 2004 Revisión sistemática de la literatura para determinar la eficacia del ácido hialurónico en la artrosis
de rodilla. No valora la combinación AINEs y/o paracetamol con el hialurónico. Se seleccionó para
examinar sus referencias que no aportan nada para responder a la pregunta.
Altman RD, 2000 Guías ACR del tratamiento médico de la artrosis de cadera y rodilla. Seleccionado para examinar
sus referencias, que no aportan más información para responder a la pregunta.
Brandt KD, 2000 Revisión de la literatura acerca de la evidencia disponible que sustenta el tratamiento con ácido
hialurónico en la artrosis de rodilla. Seleccionado para examinar sus referencias, que no aportan
más información para responder a la pregunta.
Deal CL, 1999 Revisión completa de la literatura acerca del papel del sulfato de glucosamina, el condroitín
sulfato y el colágeno en el tratamiento de la artrosis. Seleccionado para examinar sus referencias,
que no aportan más información para responder a la pregunta.
Dieppe P, 2003 Revisión de la literatura que discute cómo y cuándo tratar la artrosis de rodilla. Seleccionado para
examinar sus referencias, que no aportan más información para responder a la pregunta.
Felson DT, 2000 Revisión importante de la literatura publicada en Ann Inter Med acerca del tratamiento de la
artrosis de rodilla. Seleccionado para examinar sus referencias, que no aportan más información
para responder a la pregunta.
Houpt JB, 1999 ECA controlado con placebo para evaluar la eficacia y seguridad del sulfato de glucosamina en la
artrosis de rodilla. Aunque en el resumen se menciona al paracetamol, en el artículo se detalla
que se usa como medicación de rescate y no hay grupo de comparación del sulfato de
glucosamina con paracetamol.
Jordan KM, 2003 Recomendaciones EULAR 2003 para el manejo de la artrosis de rodilla. Seleccionado para
examinar sus referencias, que no aportan más información para responder a la pregunta.
McAlindon TE, Metaanálisis de ECA cuyo objetivo es evaluar la eficacia de la glucosamina y el condroitín sulfato
2000 en el tratamiento de la artrosis. No hay grupos de comparación que valoren el SYSADOA con
paracetamol y/o AINE.
Reginster JY, 2003 Revisión de la literatura acerca del tratamiento con ácido hialurónico en la artrosis de rodilla. Fue
seleccionado para examinar sus referencias. No se ha seleccionado ninguna de ellas.
Toda Y, 2002 Artículo que no se ha podido evaluar por estar en Japonés. En el resumen, se mencionan grupos
de comparación AINE+hialurónico y AINE+glucosmina o condroitín que no parecen tener mejores
resultados que AINEs sólos.
Towheed TE, 2002 Comentario editorial muy instructivo sobre metaanálisis publicados sobre terapéutica de la
artrosis. Seleccionado para examinar sus referencias, se seleccionó la número 16 (Leeb BF,
2000) que también se ha valorado y excluido finalmente.
Uthman I, 2003 Revisión de la literatura acerca del tratamiento intrarticular (con ácido hialurónico o corticoides) en
la artrosis de rodilla. Fue seleccionado para examinar sus referencias. No se ha seleccionado
ninguna de ellas.
Wang CT, 2004 Metaanálisis para valorar la eficacia y seguridad del ácido hialurónico intrarticular en el tratamiento
de la artrosis de rodilla. No hay grupo de comparación al que añada paracetamol y/o AINE.

148
10.5. Conclusiones de la revisión
1. La evidencia acerca de la efectividad de la combinación de paracetamol y/o AINEs con
SYSADOAs orales o intra-articular en el control de síntomas y de la estructura de la
artrosis de rodilla es muy escasa.
2. La combinación de ácido hialurónico con AINEs resulta más eficaz que los AINEs
sólos y, en algunas variables (relacionadas con el dolor, especialmente nocturno y en
reposo), es también más eficaz que el ácido hialurónico sólo. Grado de la evidencia
1B. Grado de recomendación A

3. No se han encontrado evidencias al respecto con otros SYSADOAs ni con la


combinación de éstos con paracetamol.
4. Existen dos ensayos del mismo grupo de autores que, con graves deficiencias
metodológicas, muestran que las erosiones radiológicas y el numero de nódulos de
Heberden y de Bouchard de la artrosis erosiva de manos evolucionan en menor grado,
con significación estadística, con el tratamiento combinado de condroitín sulfato y
naproxeno respecto al naproxeno sólo. Grado de la evidencia 2B. Grado de la
recomendación: C.
5. Dado que muchos de los SYSADOAs de que disponemos actualmente basa su
eficacia, al menos en parte, en el ahorro de analgésicos y AINEs, sería necesario
aclarar mediante más ensayos bien diseñados si la combinación de estos tres tipos de
fármacos (SYSADOAs+AINEs y/o paracetamol u otros analgésicos) presenta alguna
ventaja para el manejo del paciente con artrosis.

149
Referencias

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Lequesne, M.; Mazieres, B.; Martin-Mola, E.; Pavelka, K.; Pendleton, A.; Punzi, L.; Serni, U.;
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151
11. PREGUNTA 9. ¿Son todos los ácidos hialurónicos (en función del peso
molecular): a) igual de efectivos en control del dolor y estructura de una
articulación artrósica?; b) igual de seguros? (Revisar las pautas y dosis
estudiadas (infiltraciones 1, 3, 5, 7 etc) y cada cuanto se repiten los ciclos
de tratamiento). Claudia Alejandra Pereda

11.1. Consideraciones iniciales

El lugar que ocupa el tratamiento Intra-articular con Ácido Hialurónico (Hyaluronan) en la


osteoartritis está aún por definir. Poco se conoce sobre su real mecanismo de acción y
eficacia. Su uso clínico esta basado en que siendo un componente habitual del líquido
sinovial, su concentración se encuentra muy disminuida en los pacientes con artrosis 7,14. Esto
produciría una reducción en las propiedades reológicas del fluido articular que podría
restituirse con su aplicación exógena21.

Si bien fue aceptada por la Food and Drug Administration (FDA), como parte del arsenal
terapéutico en osteoartritis, la EULAR en 1998, lo hizo con limitaciones 30. En este sentido,
pocos habían sido los estudios en los que se evidenciaban resultados concluyentes. Sin
embargo, desde entonces, se han venido desarrollado compuestos con pesos moleculares
crecientes y distinta frecuencia de aplicación.

La siguiente tabla da cuenta de la variedad y número de preparados diferentes de Hyaluronan


existentes en la actualidad:
Marca y año de Introducción Compañia Peso molecular (kDa) Unidad (ml) Nº aplicaciones
al Mercado (1 ciclo)

Artz®/Artzal ®1987 Seikagaku (Japón) 600-1.200 2 3-5


Healon Biotrics (USA) 2.000 2 2
Hyalgan ®-1988 Fidia (Italia) 500-730 2 3-5
Synvisc ®-1992 Genzyme (USA) 7.000+gel 2 3
NRD 101®- Roussel (Japon) 1.8-2.000 2.5 5
Orthovisc ® Anika (USA) 1.7-2.000 2 3
Adant® Meijí Seika (Japon) 600-1.200 2.5 5
Arthrum® LCA (Francia) 2.000 2 3
Hyalart® Fidia (Italia) 500-730 2 3-5
Ostenil® Chemedica (Suiza) 1.200 2 3.5

152
11.2. Estrategia de búsqueda
La revisión bibliográfica se realizó utilizando como base de datos en Internet a Medline
Pubmed, Cochrane Library , Google trip database y los abstracts del American College of
Rheumatology (ACR) 2003.No se utilizó EMBASE por imposibilidad de acceso.

Estrategia de búsqueda en Pubmed Resultados

“Hyaluronic Acid” {MeSH} 7815


“Hyaluronic Acid”-All Fields-Randomized Controlled Trial, Human 238
“Osteoarthritis {MeSH}-Randomized Controlled Trial, Human 1073
#2 and #3-Randomized Controlled Trial, Human 43
#4 and Efficacy 23
# 4 and Safety 10
#4 and Molecular Weight 10

Estrategia de búsqueda en Pubmed 2

Osteoarthritis and Hyaluronic- limit: meta-analysis 4

Estrategia de búsqueda en Cochrane Library

Hyaluronic Acid and Osteoarthritis 0


Hylan and Osteoarthritis 20
Hyaluronan and Osteoarthritis 21

Estrategia de búsqueda en tridatabase

Hylan and osteoarthitis 22

Además se investigó en los abstracts de la ACR 2003 destacando 4 artículos.

11.3. Criterios de selección de estudios


Tipos de resultados:

- Variables clínicas:
o Dolor en reposo (Escala análoga visual o Likert)
o Dolor en actividad (Escala análoga visual o Likert)

o Funcionalidad: Lequesne index


o WOMAC index
- Tolerancia

- Pesos moleculares
Tipos de estudios: Ensayos clínicos aleatorizados y Meta-análisis

153
11.4. Tablas de evidencia

Se evaluaron un total de 45 estudios . En las tres primeras bases de datos, eliminado los que no estaban redactados en Ingles o no eran
ensayos clínicos nos quedaron 43 artículos a revisar. De estos , para el análisis final quedaron 11, eliminando los artículos incluidos en
distintos meta-análisis y los anteriores a 2003 basándonos en la publicación de meta-análisis de Lo y colaboradores.

Estudios incluidos - Ensayos Clínicos Aleatorizados-Efectividad y Seguridad –Hyaluronan

Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs =Control)/objetivo Conclusión Comentarios

Carborn D et 3 Medline 216 pacientes con ECA: multicéntrico, cegamiento simple con A las 26 semanas, Hylan Efectividad: Los efectos beneficiosos de Hylan se
al, 2004 diagnóstico de grupo paralelo. (A) Hylan G-F 20 (Synvisc®) 2ml G-F 20 tuvo un efecto observaron 1 semana más tarde que TH y tuvieron
Osteoartritis según /Intraarticular 1 / semana por 3 semanas (C) beneficioso durante un mayor duración que TH.(WOMAC). El VAS de dolor
criterio ACR (123 Triamcinolona(TH) Hexacetonide 2ml período de tiempo mayor reportado por paciente en semana 12 y 26 fue
mujeres/93 varones) /Intraarticular 40mg 1 unica aplicación.. que TH, y por ende sería significativamente mayor que TH (p< 0.0001).
Se autorizó uso de actaminofeno, analgésicos y de uso preferente sobre También se observó dicha diferencia en la
AINES con washout de al menos 24 horas. TH en el tratamiento evaluación del investigador
Objetivo: Eficacia y tolerabilidad de Hylan G-F 20 crónico de OA de rodilla.
vs TH a través de WOMAC, VAS dolor. 26 Ambas medicaciones Tolerancia: No hubo diferencias significativas entre
semanas fueron bien toleradas con los EA de ambas medicaciones. Artralgia, cefalea y
un perfil similar de efectos edema en el sitio de inyección fueron los más
adversos. frecuentes.

Raynauld Jp 5 Medline 255 pacientes con ECA: Los pacientes fueron randomizados a 2 El uso de Hylan G-F 20 Efectividad: AC+H fue significativamente superior a
et al; 2002 diagnóstico radiológico diferentes grupos (A) Cuidado apropiado con con un régimen de AC en todos los outcomes primarios y secundarios.
de OA de rodilla Hylan G-F 20. Hylan fue aplicado 1/semana por cuidado apropiado, es AC+H mostró un 26% de mejoría en WOMAC y más
3 semanas (127 pacientes) (C) Cuidado beneficioso en la OA de del 20% manifestó mejoría significativa (p<0.0001).
apropiado sin Hylan G-F 20 (128 pacientes). Se rodilla .
entiende como cuidado apropiado a: uso de La seguridad fue buena Tolerancia: En el grupo AC+H los EA fueron
analgésicos, AINES, inyecciones de corticoides, con pocos efectos subdivididos en aquellos a las 48 horas de la
medidas de soporte, como educación, pérdida adversos. inyección y aquellos fuera de las 48 horas. 57
de peso, aplicación de calor-frío en la eventos fueron relacionados con el procedimiento
articulación, artroscopia y reemplazo articular. invasivo a las 48 horas. En el grupo AC primaron los
efectos GI (140 vs 109) p:0.043 y los efectos
Objetivo: Efectividad a través de : WOMAC severos GI: 22 vs 5 (p<0.003).
Likert 3.0(dolor, envaramiento y funcionalidad)-
2dario: también de efectividad, pero utilizando
distintas combinaciones de WOMAC Likert 3.0

154
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs =Control)/objetivo Conclusión Comentarios

Pham et al, 5 Medline 301 Pacientes con ECA: multicéntrico, placebo control. El estudio no pudo Efectividad: Durante 1 año de estudio hubo un
2004 diagnóstico de OA por (A) Nuevo Ácido Hialurónico (NRD101) demostrar mejoría tanto progresivo deterioro del ancho del espacio articular
VAS (<30) y criterio Intraartricular 1/semana por 3 semanas. sintomática como (-0.09+/-0.55mm n:277 p:0.01) sin diferencias
radiológico (A)diacereina 50mg/día) (C) Inyecciones de Sol estructural, en pacientes estadísticas entre los 3 grupos (p:0.082). Hubo una
salina 1/semana por 3 semanas y placebo oral. recibiendo Hialurónico y mejoría clínica que no alcanzó significancia
Los pacientes fueron randomizados en 3 grupos. diacereína. estadística.
(1) 3 cursos de acido hialuronico +placebo oral
(2) Sol salina 3 cursos+diacereina oral-(3) Sol No se valoró seguridad
salina 3 cursos + placebo oral.

Objetivo: Evaluar eficacia de acuerdo a criterio


sintomático: Dolor, Índice de Lequesne, % de
días de dolor en los pacientes. Y a criterio
estructural: espacio intra-articular y score de
osteofitos.
Day R et al, 4 Medline 240 pacientes entre ECA: multicéntrico (A) Hyaluronan sódico 25 A las 13 semanas, HA fue Efectividad: Dolor y envaramiento medido por
2004 40-75 años con mg/2.5 ml 1/semana durante 5 semanas significativamente más WOMAC, fue significativamente menor en el grupo
diagnóstico de (ARTZ®). (C) Buffer 2.5 ml 1/semana durante 5 efectivo que control en el HA (p<0.05). Sin embargo la disabilidad por
osteoartritis semanas tratamiento de OA de WOMAC no alcanzó criterio estadístico. No hubo
radiológico leve a rodilla. diferencia significativa en la valoración global del
moderado. Objetivo: Eficacia y seguridad del Hyaluronan La seguridad de HA a lo médico y del paciente
(HA) en OA de rodilla mediante el uso de largo del estudio fue
WOMAC. buena sin reportes de Tolerancia: No hubo efectos adversos significativos.
efectos adversos serios. El más común fue dolor en el sitio de inyección (16
vs.13)

155
Estudios incluidos: Meta-análisis

Detalles del estudio Método Intervenciones Resultados Conclusiones


Chen-Ti Wang Estrategia de busqueda: Población: Intervenciones Efectos Adversos -Seguridad
Taiwan MEDLINE y EMBASE (base de datos) desde Enero de 1966 a Artrosis de rodillas: 1647 rodillas (818 En todas las intervenciones evaluadas y Pocos efectos adversos, 3 (rodillas) (1
Diciembre 2001 y La Cochrane Controllesd Trials Register. en los todos los tipos de estudios con cross-liked hialurónico , y 2 con no
2004 tratadas con hialurónico y 829 tratadas con
Ejemplares de las siguientes publicaciones: incluidos se observó una diferencia cross-linked), consistiendo en dolor e
Artritis & Rheumatism, British Journal of Rheumatology, placebo) significativa a favor de Ácido Hialurónico inflamación, en todos los estudios.
Metanalysis. Journal of Rheumatology y Acta Orthopaedica Scandinavica Todos los estudios difirieron en diseño del (sin diferencia entre cross-linked y no
publicados entre Enero de 1970 y Diciembre de 2001. Las estudio, característica de los pacientes, cross linked)en los 3 principales Conclusiones
referencias citadas en las revisiones fueron también criterios de inclusión y exclusión. outcomes. Ácido Hialurónico tiene eficacia
revisadas. La búsqueda se restringió al idioma inglés. Los Se dividió en 2 subgrupos al total de la Aquellos pacientes menores de 65 años terapéutica y es segura en su
Financiación trials no publicados aun, no se revisaron. población: tuvieron mejores resultados con la aplicación
intervención que en los mayores de 65.
Bureau of National 1-Aquellos que utilizaron acido hialuronico
Búsqueda de términos: “Osteoarthritis” y “hyaluronic acid” Hyaluronan presenta pocos efectos Limitaciones
health Insurance, (cross-linked: Synvisc) y Ac. hialurónico no adversos La gran heterogeneidad de los
Taiwan Estudios aceptados: Randomizados, cegamiento doble o cross-linked estudios evaluados. Particularmente
simple 2- Aquellos que tenían más o menos de 65 en la estimación de la eficacia. Los
Calidad++ Controlados con placebo. Se comparó siempre inyección años estudios simple ciego o con pocos
intraarticular de acido hialurónico con inyección intraarticular pacientes (de menor calidad),
de placebo Outcomes tendieron a mostrar mejores resultados
Se partió de 647 potenciales estudios y fueron incluidos con acido hialurónico que los
finalmente 20 estudios
Dolor con actividad multicéntricos y los de doble
Dolor en reposo cegamiento.
Calidad del estudio: Función Además los estudios patrocinados por
Se efectuó mediante un checklist de 28 puntos. Tolerancia la industria tendieron a mostrar menos
efec tos adversos.

Lo GH. Estrategia de busqueda: Población: Intervenciones Efectos Adversos -Seguridad- No se


Estados Unidos MEDLINE (1966 a Febrero de 2003). Cochrane controlled De los 22 estudios, se evaluaron un total Todas las intervenciones fueron acido evalúa3.1 ConclusionesAc
Trials Register. Búsquedas manuales, que tuvieran criterios hialurónico intraarticular vs placebo Hialurónico intra-articular tiene un
Año 2003 de inclusión. Rheumatic Journals como: Arthritis &
de 2927 pacientes (2949 rodillas) y intraarticular. pequeño efecto en el tratamiento de la
Financiación Grant Rheumatism, Osteoarthritis and Cartilage y Journal of finalmente, 2584 rodillas se incluyeron en 12 estudios incluyeron ac. Hialurónico de osteoartritis de rodilla.3.2
del NIH Rheumatology. Abstracts de Meetings científicos desde 1986 el análisis. El rango general de dropout fue PM 615 LimitacionesLos criterios
a 2002. de 12.4%. 17 de los 22 estudios tuvieron 4 estudios incluyeron PM 900 diagnósticos son muy variables de un
Calidad ++ Términos utilizados: (“osteoarthritis, osteoarthrosis or sponsor en la Industria Farmacéutica. 1 estudio PM 1000 estudio al ot ro.La heterogeneidad de
degenerative arthritis) y Hyalgan, Synvisc, hyaluronic acid, El estudio más pequeño consistió de 24 1 estudio PM 2000 los estudios fue muy grande según el
Artzal, Suplasyn, BioHy u Orthovisc) pacientes, y el más grande, de 408. 1 estudio PM 3000 el Cochrane Q test <0.01. Además el
Estudios aceptados: y 3 estudios PM 6000 tamaño del efecto se consideró
22 estudios fueron aceptados de 57 potenciales. De ellos, 19 insignificante (0.32 95% CI, 0.17-0.47;
fueron publicados como manuscritos en revistas científicas Outcomes: Dolor P<0.01)Dada la heterogeneidad de los
Global Knee pain score (análogo visual o estudios, tampoco se pudo establecer
Calidad del estudio: escala de Likert) si los estudios con Hialurónico de alto
Se incluyeron estudios randomizados con cegamiento sim ple Dolor de rodilla al caminar (análogo visual peso moleculartenía mayores efectos
o doble, que tuvieran al menos 2 meses de seguimiento y con o escala de Likert) que los de peso molecular bajo.
un dropout < 50% WOMAC
El Cochrane Q test evaluaba heterogenucidad y el funnel plot
Lequesme index
e Egger test para valorar vicios de publicación.
Estudio más reciente: Dolor de rodilla durante actividades distinta
2003 a la caminata.

156
Detalles del estudio Método Intervenciones Resultados Conclusiones

Espallargues Medline (1966 a 1999) EMBASE (1988-1999) Health star Se valoraron 14 estudios –1735 pacientes Los estudios Hylan vs. placebo Los efectos adversos con Hylan G-F
Año: 2003 (1976-1999) Current Cont ents(1999) y la Cochrane Library con osteoartritis de rodillas mostraron una disminución del dolor 20 fueron infrecuentes. Solo un 0-
(1999) (VAS). 8.3% de los pacientes los reportaron.
Los estudios que compararon Hylan vs. No hubo eventos sistémicos
Revisión Sistema de evaluación de la calidad de estudios Intervenciones AINES mostraron al menos un beneficio reportados , excepto por algunos
4 estudios: Hylan G-F vs.placebo intra- similar. gastrointestinales. Algunos estudios
Calidad Escala Chalmers (0 peor score-1 mejor score) articular La inyección de Hylan demostró ser más reportaron hemorroides y parestesias
+ 3 estudios: Hylan G-F 20 vs. AINES efectiva que vs. otros productos
1 estudio: HylanG-F vs. Hyaluronan de hyaluronan de menor peso molecular, Conclusiones: Tratamiento con Hylan
Financiación menor peso molecular en la reducción de dolor. Pero hay que mejora el dolor en OA de rodillas y
interpretarlo con preocupación por el mejora la función de rodillas en el corto
Industria 4 estudios: Hylan G-f vs. No control pequeño tamaño de la muestra tiempo. No hay datos concluyentes
Farmacéutica 2 estudios: Hylan G-F en múltiples cursos sobre los beneficios de múltiples
cursos de Hylan.
Limitaciones
No se valoró los posibles
tendencias/vicios de publicación. Las
diferencias entre los estudios tampoco
se reportaron

Autor: Maheu E Búsqueda de literatura Población Los datos clínicos sugieren que hay Efectos adversos
Año 2002 No se especifican años revisados ni bases de datos (describir)Un total de 24 estudios con evidencia suficiente para apoyar su (describir)No se han registrado efectos
eficacia en comparación a placebo. adversos severos. 13 pacientes de
Hyalgan ® fueron revisados
Sistema de evaluación de la calidad de estudios 6 estudios compararon vs. Corticoides todos los estudios abandonaron el
Diseño (RS/Revisión intra-articulares, 3 de ellos fueron tratamiento
narrativa) No se describe abiertos. Si bien todos los estudios
Intervenciones apoyan la eficacia del Hyalgan ®, se Conclusiones (describir)
Calidad 9 estudios : Hyalgan® Intra-articular vs. necesitan estudios a largo plazo y con Hyalgan ® necesita de estudios de
+ Placebo intra-articular mayor número de pacientes. mayor población y duración para
6 estudios: Hyalgan ®intra-articular vs. En relación a antinflamatotios no aclarar su real efectividad, su óptimo
esteroides, hyaluronan parece ser al régimen y esquema de aplicación
Financiación Corticoides intra-articular.
menos igual de efectivo Limitaciones
No da cuenta 3 estudios: Hyalgan ®intra-articular en Su aplicación en sitios distintos a rodilla Se han incluido todos los estudios
sitios distinto a rodillas fue efectuados en Ensayos clinicos no disponibles,algunos de los cuales eran
1 estudio: Hyalgan®intra-articular vs. AINE controlados y por ende con poco rigor abiertos y otros sin control
5 estudios : Hyalgan ®intra-articular científico.
valorando efecto Se sugiere que ciclos de 3 inyecciones
son tan efectivos como 5.

Autor: Bellamy N Búsqueda de literatura Población Todos los estudios difirieron en Efectos adversos
Año:2003 (bases de datos y años revisados) (describir)El tamaño de la muestra por metodología . Sin embargo, (describir)
Utilizando la metodología de la Cochrane se efec tuaron heterogeneidad fue poco significativa
Revisión estudio osciló entre 30 y 165 pacientes
búsquedas en : EMBASE, Medline, Current Contents, entre 1-4 semana, siendo superior entre Conclusiones (describir)
Financiación Cochrane Controlled Trials Register. la 5-13 semana. P<0.00001. Se Hylan G-F 20 es eficaz en el
Cochrane Sistema de evaluación de la calidad de estudios valoraron sobre OARSI y OMERACT. tratamiento de la OA de rodilla.
Todos los estudios Se valoró por los criterios de Jadad a través de 2 revisores. Limitaciones
que integran la La calidad metodológica promedio de los estudios f ue de La calidad promedio de los 5 estudios
revisión son 4.2/5 fue óptima.
financiados por la
Industria.
Tablas de evidencia
----
Calidad: +

157
Se está llevando a cabo un protocolo de revisión sistemática a través de la Cochrane Review, encabezado por Bellamy y col, cuyo objetivo
consiste en valorar todos los estudios de viscosuplementación con los distintos tipos de Hyaluronan existentes 37. Incluye a pacientes > de 18
años, con diagnóstico de OA de rodillas basado en: a- clasificación de la ACR, b-algoritmo de Altman, c-detallada información clínica o
radiológica. Los tipos de viscosuplementación , se compararán con placebo, solución salina, tratamiento activo. Los outcomes formarán parte
las variables del OMERACT III: 1- Dolor, 2-valoración global del paciente, 3-imágenes articulares (duración: 1 año o más).
Efectos adversos incluirán: Infección, rotura de aguja, hipersensibilidad, molestias en el sitio de inyección, inflamación dolor, deserción por
toxicidad y número de abandonos.

Principales ECAs Referentes a Efectividad y Tolerancia de Ácido Hialurónico contenidos en meta-análisis

Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
(Huskinsson EC 3 Medline 100 pacientes ambulatorios ECA: cegamiento simple. (n=50) (A) Hyalgan (20mg/2ml): 1 Un curso de 5 inyecciones Efectividad: Una significativa diferencia fue encontrada en el
et al.1999) con dg de OA en 1 o ambas aplicación IA semanal x 5 semans vs. (n=50) (C) sol. Salina IA 1 (1/semana), es efectivo, superior VAS para dolor al caminar, en la semana 5 y a los 6 meses
rodillas de acuerdo a ARA. aplicación semanal por 3 semanas. Objetivo 1ario: Dolor al a placebo en pacientes con OA de (P:0.0087 y P:0.0049) El index de L equesne fue favorable a HA
caminar por VAS y función de rodilla por Lequesne Index. rodilla y que persiste por 6 meses. (P:0.03) persistiendo hasta el 2do mes. En los parámetros
Objetivo 2dario: dolor de rodilla en reposo (VAS 100mm), dolor secundarios: No hubo diferencias significativas en: dolor de
articular, e inflamación (escala 4 p untos: nada, leve, moderado y reposo, dolor articular, envaramiento matinal. En la impresión
severo), envaramiento matinal, impresión global del paciente en global, y en satisfacción del paciente hubo diferencia significativa
escala de 4 puntos : excelente, bueno, pobre o ineficaz). a favor de HA al 6to mes (p:0.012 y 0.006) En eficacia
Satisfacción del paciente, disminución del dolor y efecto antinflamatoria, en el VAS, hubo diferencia significativa al 6to
antinflamatorio mes (p<0.011). En los demás parámetros no hubo diferencias
significativas.
Las reacciones adversas más frecuentes fueron locales en el sitio
de inyección
Petrella RJ et al 4 Medline 120 pacientes con dg de OA ECA: doble ciego. (A)Hialuronato 2ml IArticular (10mg/ml) PM: Para el dolor de reposo, Efectividad: Una disminución de dolor de reposo mostraron los 3
2002 en 1 rodilla de acuerdo a desconocido .1 vez por semana por 3 semanas+placebo (n=25), (A) hialuronato (3 inyecciones/ 1 grupos a excepción de placebo total , una mejoría significativa
ARA Hialuronato 2ml (10mg/ml) 1 vez por semana por 3 semanas + /semana) es tan efectivo como (p<0.05) a las 4 semanas de tto.(WOMAC). Utilizando el VAS,
NSAIDS (n=29), (A) NSAIDS + Sol Salina 2ml Iarticular 1 vez por NSAIDS. Para el dolor en los 4 grupos mostraron reducción significativa del dolor (p<0.05).
semana por 3 semanas (n=26) y (C)Sol salina 2ml I articular 1 vez actividad, hialuronato (igual No hubo reducción de dolor desde la semana 4 -12.
por semana por 3 semanas + placebo (n=28). Objetivo 1ario: Dolor dosis) parece superior a placebo En cuanto al dolor activo: Igualmente los 3 primeros grupos
de reposo (VAS y WOMAC) y Dolor activo (caminar y WOMAC) solo o a NSAIDS solo. mostraron un a diferencia significativo p<0.05 (WOMAC) a las 4
Todos los pacientes recibieron instrucciones de efectuar un semanas. Hialuronato + NSAIDS fue el único que mostró alguna
programa de 10 min/día de ejercicios de resistencia en casa. mejoría de semana 4 a 12.

Bayramoglu M et 3 Medline 37 pacientes ambulatorios ECA piloto: doble ciego. (A) Hialuronan(othovisc®) A corto y largo plazo, (3 semanas Efectividad: Hialuronan , Hylan y PT mostraron mejoría
al 2002 con dg de OA de rodilla de 1/semana por 3 semanas + terapia física (n=16). (A) Hylan y 3 meses) hubo reducción en el significativa :12.4/9.1 (P<0.01), 12.8/8.6 (P <0.003) , 11.6/9.3
acuerdo a presencia de (SInvisc®) 1/semana por 3 semanas + terapia física (n=15) y ISK en los 3 grupos y no hubo (p<0.012) respectivamente en ISK a las 3 semanas y 12.4/7.6
osteofitos en compartimiento (C) terapia fisica 3 semanas (n=15). fortalecimiento muscular (p<0.01), 12.8/8.6 (p<0.004) y 11.6/9.4 (p<0.04).
medial o lateral y dolor en Objetivo 1ario: Investigar la eficacia de 2 preparaciones de Ac significativo No hubo diferencias en el score de fortalecimiento muscular
actividad diaria Hialurónico de distinto peso molecular sumado a un programa de Comentario: limitaciones, estudio piloto. No están expresados los
terapia física en pacientes con OA de rodilla de acuerdo al Índice de pesos moleculares de los productos.
severidad de osteoartritis (ISK) y al score de fortalecimiento
muscular

158
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
Wobig M et al, 4 Medline 70 pacientes mayores de 18 ECA doble ciego (A) Hylan G -F 20 1/semana por 3 semanas. (A) A lo largo de 12 semanas, se Efectividad: La mejoría del dolor de acuerdo al VAS fu e superior
1999 años, con dg de OA de LMW HA 1/semana por 3 s emanas observó que Hylan G -F 20 fue en Hylan G -F 20 (62 a 67 mm) mientras que con LMW fue de
rodilla de acuerdo a los significativamente más (46 a 51mm) P<0.05. Esta mejoría se evidenció también a las 12
criterios de Larsen (I-III) Objetivo: Comparar tolerabilidad, eficacia y Viscosidad y elastoviscoso y más efectivo que semanas.
elastoviscocidad de un acido hialurónoco de alta Viscosidad (Hylan el LMW, inyectada en rodillas
G-F 20) con otra con OA. La mejoría de los
de baja Viscosidad (hyaluronan(LMW HA) síntomas estaría directamente En el caso de dolor dependiente de peso: a las 3 semanas
relacionada a la elastoviscocidad
del material de tratamiento. hubo una tendencia no significativa hacia Hylan G-F 20,

que pasó a ser significativa en la semana 8 (P<0.05).

Tolerabilidad: 2 efectos adversos se observaron en el grupo de


viscosidad elevada: sinovitis de rodilla, y el segundo dolor al
doblar la rodilla. 1 efecto adverso se observó en el LMW HA:
dolor en la rodilla infiltrada.. No hubo efecto adverso sistémico en
ninguno de los dos grupos.

Tamir E et al, 2 Medline 49 pacientes con OA de Estudio Abierto , prospectivo, cegamiento simple, randomizado, A 20 semanas, BioHy TM logró Efectividad: Dolor al caminar tanto en superficie plana, como al
2001 acuerdo a los criterios de controlado : (A) Bio Hy TM (10mg/ml), un hialuronato de alto peso una tendencia a la mejoría de los subir escaleras o en la posición de pie, o en reposo, durante las 20
Altman y confirmado molecular (3MDA, vía fermentación bacteriana) 1/semana por 5 parámetros estudiados no semanas tendió a disminuir en el grupo Bio Hy TM.
radiológicamente por los semanas. (C) Fosfato salino 2ml 1/semana por 5 semanas. estadísticamente significativo. Tolerancia: No hubo efecto adverso sistémico en ningún paciente.
criterios de Kelgren y 29 pacientes(18: hialurónico y 11 contro: se quejaron de dolor
Lawrence Objetivo : Eficacia de Hialurónico de alto peso molecular en relacionado al sitio de inyección. 1 solo episodio de sinovitis
función de: dolor, envaramiento, actividad física de acuerdo al (Hialurónico)
“Outcomes Data Evaluation and Management System (MODEMS) Estudio que marca tendencia, sin ser estadísticamente
y tolerancia. significativo.

Wobig M et al, 4 Medline 1110 pacientes con ECA: (A) Hylan G -F 20 (2ml) 1/semana por 3 semanas (C) Sol. A 26 semanas, Hylan G -F 20 Efectividad: Dolor en bipedestación: Tanto la valoración del
1998 diagnóstico de OA según Fisiológica (2ml) 1/semana por 3 semanas produjo una mejoría significativa, médico, como la del paciente resultaron en 56% y 47% de
criterio de Larsen (I-III) en las 6 v ariables estudiadas. ausencia de dolor a las 12 semanas. Dolor en reposo
Objetivo : Eficacia de Hylan G -F 20 en: Dolor en bipedestación, nocturno: La diferencia entre ambos grupos fue
dolor de reposo nocturno, reducción de dolor durante los más estadísticamente significativa en las semanas 12 y 26
dolorosos movimientos de las rodillas y pérdida de actividad (p<0.005). Pérdida de actividad: La diferencia en ambos
mientras efectúa tareas dificultosas. (VAS score 1 -100) grupos fue estadísticamente significativa desde la semana
1 a la 26 (P<0.001).
La reducción de dolor con movimientos fue
estadísticamente significativa desde la sem ana 2 hasta la
12 (P<0.001)
Tolerancia: No hubo reportes de efectos adversos sistémicos. Solo
3 reportes: dolor, calambres en gemelos y hemorroides.

Altman et al, 3 Medline 495 pacientes con ECA: (A) Hyalgan (2ml) 1/semana/5 semanas + placebo oral 5 cursos de Hyalgan produjo un Sponsoreado por Compañía Farmacéutica
1998 diagnóstico de OA según (tableta diaria por 26 semanas) (A)Naproxeno 500mg /2 veces al día alivio del dolor y mejoría en las
ACR por 26 semanas + inyección subcutánea de Lidocaina/1/semana /5 funciones del paciente tan Efectividad: Pacientes que recibieron HA tuvieron menos dolor
semanas. (C) Inyección subcutánea de Lidocaina inicial + Sol salina efectivo y bien tolerado como el comparado con placebo (desde semana 5 a la 26). En todos los
2ml/1/semana por 5 semanas + placebo oral (tableta/2 veces al día tratamiento con naproxeno por 26 outcomes secundarios. HA tendió a ser superior
por 26 semanas). semanas y con menos efectos
adversos Seguridad: Dolor en el sitio de inyección fue reportado más
Objetivo : 1ario: Dolor experimentado durante una caminata de “50 frecuentemente en el grupo HA.EA gastrointestinales fueron
pies” valorado en un VAS 10 cm (escala) 2dario: WOMAC predominantes en el grupo naproxeno. HA tuvo pocos efectos
Osteoarthritis Index por VAS y valoración categórica del dolor. adversos.

159
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
Brandt et al, 3 Medline 226 pacientes con ECA: (A) Orthovisc (2ml)-15mg/ml (alto peso molecular:1.0 a Hialuronato de sodio es bien Efectividad: Para todos los endpoints, no hubo diferencia
2000 diagnóstico de OA según 2.9 millones Da) 1/semana por 3 semanas (C) Sol salina tolerado y produce una significativas entre hialuronato y sol.salina, pero sí fue
ACR y/o Kelgreen GII-III (2ml) 1/semana por 3 semanas. Se autorizó unicamente el tendencia de mejoría clínica significativa al comparar con baseline.
uso de acetaminofenom como analgésico. de los síntomas en pacientes Hubo en determinadas semanas(7-11-15 y 27) diferencias
con osteoartritis leve y/o significativas a favor de hialuronato en lo que respecta a
Objetivo: Dolor, envaramiento, y dificultad funcional moderada de la rodilla y cuyo Western Notario y Mc Master University Index.58% de los
valorado por:(Western Ontario t Mc MasterUniversities Index dolor en la rodilla pacientes en hialuronato mostró 5U de mejoría vs 40% en
Questionnaire WOMAC y el Index Knee pain) después de un contralaterales relativamente el grupo de sol. Salina (<0.05). No hubo mejoría en rodilla
paseo de 50 pies) modesto contralateral.
Tolerancia: No hubo efectos adversos serios en ninguno
de los grupos. En hialuronato, los más comunes fueron:
artralgias en la rodilla infiltrada, inflamación local, o
equimosis.
Estudio marca tendencia.

Leopold et al, 5 Medline 100 pacientes con dg de ECA: (A) Hylan G-F 20 (2 ml /16mg) 1/semana por 3 Luego de 6 meses de Efectividad: Si bien hubo diferencias significativas entre el
2003 OA con criterio RX (se semanas (A) Betametasona sódica (2ml) 1 sola vez seguimiento, por costo- nivel basal y los 6 meses con respecto al tratamiento con
valoró beneficio, No consideran al corticoides (p<0.01) WOMAC y (p<0.01) VAS en varones;
compartimientos::medial, Objetivo : testear la hipótesis de que no habría diferencia tratamiento con Hylan G-F 20 hialurónico (p<0.01)WOMAC y (p<0.05) VAS en varones y
tibiofemoral y significativa entre Hylan G-F 20 y betametasona sódica en como de 1era línea para el en Mujeres únicamente observable con hialurónico valorado
femoropatelar y se estimó términos de mejoría de dolor o de la función. Valoración: tratamiento de osteoartritis, en por WOMAC (p<0.01). No hubo diferencias significativas
el peor de todos) WOMAC, VAS, knee society rating system aquellos pacientes que son entre ambos grupos
pasibles de recibir inyecciones
intra-articulares. Tolerancia: 1 solo paciente en el grupo Hylan tuvo una
artritis 2daria a la infusión y no hubo efectos adversos en el
grupo corticoide. 24% de los pacientes en el grupo Hylan se
retiraros por ineficacia y un 16% en el grupo corticoide.
Buena calidad de estudio!!!!

Graf J et al, 2 Medline 60 pacientes con ECA cegamiento simple: (A) Acido Hialurónico (PM:500- Luego de 6 semanas Efectividad: El cambio más significativo fue en la reducción
1993 diagnóstico de 730kDa) (20mg/2ml) 1/semana por 7 semanas (A) ester Hialurónico fue superior a de dolor . En HA la escala inicial de dolor era de 14.1(5.8
osteoartritis acido polisulfurico mucopolisacárido MPA en efectividad. SD) se redujo a 2.2(5.5 SD) al final del estudio, mientras
50mg /ml -2/semana por 13 semanas que MPA, la escala inicial era de 16.2 (5.5SD) y se redujo a
Objetivo: estudio orientado a valorar eficacia y tolerancia 2.5 (6.0 SD) al final del estudio. La función articular, rango
de ambos productos en la osteoartritis de rodilla. Valoración: de movilidad mejoraron por igual en ambos tratamientos.El
Escala funcional de Larson: 0-77 puntos score de Larson mejoró significativamente en ambos
tratamientos, sin embargo hubo una diferencia significativa
en el score de cambio entre ambos a favor del HA (p<0.02)
al final del estudio.
Tolerancia: 1 solo paciente en HA se perdió el seguimiento
y uno en el de MPA.

Limitaciones: faltó método de cegamiento, y de


aleatorización.

Henderson EB 4 Medline 91 pacientes con ECA: (A) Hyalgan (PM:750.K Dalton) (20mg/2ml) 1/semana La administración de Hyalgan Efectividad: No hubo diferencia significativa en ninguno de
et al, 1994 diagnóstico de por 5 semanas (C) Sol salina 2ml 1/semana durante 5 no ofrece ningún beneficio los parámetros valorados.
osteoartritis de acuerdo al semanas significativo sobre `placebo e
criterio Rx de Kelgreen y Objetivo: Determinar seguridad y eficacia de inyecciones incurre en mayor morbilidad Tolerancia: Los efectos adversos llegaron a 41% del grupo
Lawrence intraarticulares de hialurónico de alto pes o molecular en hialurónico y al 22% de placebo y consistió en aumento de
osteoartritis de rodilla. dolor y sinovitis
Valoración : Dolor de reposo, dolor en movimientos activos, Limitación: no se llegó al número de pacientes esperado y
dolor en movimientos pasivos, dolor a la presión horizontal y se perdió un alto porcentaje de los mismos al final,del
vertical por VAS. estudio

160
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
Lohmander et 3 Medline 240 pacientes entre 40-70 ECA: (A) Hyaluronan 25mg (PM 1000kDa) 2.5 ml 1/semana Los pacientes mayores de 60 Se estratificó a la población de acuerdo a un index
al, 1996 años (106 varones y 134 por 5 semanas (intra-articular) (C) Solución salina (vehículo) años con un índice de algofuncional (Lequésne)y a la edad en 4 grupos:
mujeres) con diagnóstico 2.5 ml 1/semana por 5 semanas. severidad mayor o igual a 10, 1-pacientes 40-60 años con index 4-10/
de osteoartritis parecen obt ener el mejor 2-40-60 años con index> 10/
(radiológico: 50-100% de Objetivo: Evaluar los efectos de iny ecciones intra-articulares beneficio de las inyecciones 3-61-75 años con index entre 4-10
obliteración del espació de hyaluronan en la rodilla con osteoartritis con hyaluronan 4-61-75 años con index >10
interno tibiofemoral) A traves de : index algofuncional de Lequesne, VAS de dolor, Efectividad: El grupo mayor de 60 años mostró una ventaja
rango de movimiento y función. significativa tanto a nivel de dolor (p<0.008) y actividad
(p<0.008)por VAS con hyaluronan.

Tolerancia: No hubo efectos adversos severos reportados.


El único event o reportado se debió a sinovitis de rodilla (7
en total) infiltrada (5 placebo/2 hyaluronico)

Sin autores --- Medline Artículo de opinión sobre ------- ----------


citados meta-análisis Lo GH y col.

Raynauld et al, --- Abstract 195 pacientes con ECA: (A) Hylan G-F 20 IA (no especifica dosis ni número de Hylan G-F 20 es más seguro y Efectividad: El grupo Hylan fue significativamente mejor en
2003 ACR diagnóstico de OA aplicaciones.) (B) inyecciones de corticoides (no especifica, efectivo que corticoides en el todos (p<0.0001)los meses (12) a excepción del primer
2003 dosis, ni tipo ni frecuencia) tratamiento de OA de rodilla. mes de valoración .
Objetivo: Efectividad y tolerancia de Hylan GF -20 VS
corticoides Tolerancia: Hubo 8 reacciones adversas en el grupo Hylan
Criterios: WOMAC y 5 en el de corticoides
Comentario: El abstract no especifica tipo de esteroide
utilizado, dosis ni frecuencia. Tampoco dosis y frecuencia
de Hylan

Dickson et al, --- Abstract 165 pacientes con ECA: (A) Hylan G-G 20 1/semana por 3 semanas (A) Hylan G-F 20 fue superior a Efectividad: WOMAC fue significativamente mejor en Hylan
2001 Cochran diagnós tico de OA Diclofenaco 100mg/día + artrocentesis 1 vez por semana por diclofenaco 100mg durante 12 vs. control p<0.04 y diclofenaco p<0.03. Lequesne fue
e 3 semanas (C) cápsulas de placebo + artrocentesis semanas favorable a Hylan.
1/semana por 3 semanas. Tolerancia: 48% de los pacientes tuvieron EA
Objetivo: efectividad y tolerancia gastrintestinales en grupo diclofenaco, 22% en el Hylan y
Criterio: WOMAC/Lequesne index 11% en el grupo control

Jones et al, 3 Medline 63 pacientes con ECA: (A) Ácido Hialurónico (Hyalgan) 20mg IA, 1/semana por A 6 meses, si bien hubo Efectividad: Durante las primeras 5 semanas no hubo
1995 osteoartritis bilateral de 5 semanas. (A) Hexacetónido de Triamcinolona 20mg 1 sola tendencia hacia efectividad del diferencia significativa entre los grupos en ningún
rodillas aplicación IA. (C) Sol salina 0.9% IA 1/semana por 4 Hyalgan, no se pudo parámetro. Se perdieron un gran número de pacientes que
semanas. (el grupo Triamcinolona consistió de 1 aplicación demostrar una diferencia habían abandonado AINES al entrar en el es tudio, para
IA única seguida de 1 aplicación semanal de s.salina por 4 significativa entre los grupos. volver a tomarlos nuevamente.
semanas)
Objetivo: Evaluar eficacia de Hyalgan vs Triamcinolona en el Tolerancia: No hubo efectos adversos serios en ninguno de
tratamiento de OA de rodillas. los grupos.
Criterios: escala VAS de dolor y actividad física (evaluado
por paciente), duración de envaramiento, rango de
movimiento, sinovitis etc. Comentario: Hubo más de 50% de drop-outs, la mayoría
para retomar ingesta de AINES, con lo cual el resultado
tiene poca validez científica.

161
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
Grecomoro et 2 Medline 40 pacientes con OA de ECA abierto: (A) Hyalgan 2ml IA (PM: 500-750000) 1/semana La asociación terapéutica de Efectividad: El efecto beneficioso del tratamiento persistió
al, 1992 rodillas de acuerdo a por 5 semanas (A) Hyalgan 2ml IA 1/semana por 5 semanas ácido hialurónico y bajas dosis en ambos grupos pero al día 60 de valoración, el VAS de
criterio clínico +0.4 mg de fosfato de dexametason solo en la primera de corticoides, potencia dolor fue estadísticamente menor en el grupo combinado
inyección notablemente la efectividad (Hyalurónico+dexametasona). También la mejoría en la
clínica de ácido hialurónico. movilidad articular fue mayor en dicho grupo 26% VS 19%
Objetivo: Eficacia del uso de de bajas dosis de respectivamente.
dexametasona asociada a ácido hialurónico en pacientes con
OA de rodilla Tolerancia: Fue buena en ambos grupos sin registro de
Escala análoga de dolor VAS, dolor en el día, noche con efectos adversos.
peso y al caminar. Limitación: Bajo número de pacientes por grupo y corto
período de seguimiento.

Karlsson J et al, 5 Medline 246 pacientes > o60 años ECA doble ciego multicéntrico controlado: (A) Hyaluronan 3 inyecciones intra-articulares Efectividad: dolor al soporte de peso disminuyó en 20mm a
6
2002 2.5 ml IA (Artzal®) PM: 10 Da 1/semana por 3 semanas. (A) produce una reducción de las 26 semanas en los 3 grupos (p<0.001). Lequesne index
6
Hyaluronan 2.0ml IA –PM:7*10 Da (Synvisc®)-1/semana por dolor en todos los outcomes en 4.5 puntos (p<0.001), también WOMAC. En SF -36, 64%
3 semanas. (C) Sol salina 3ml IA-1/semana por 3 semanas. evaluados en WOMAC score, de los tratados con ambos hyaluronan reportaron mejoría
Lequesne index y VAS sintomática y 62% en el grupo placebo.
Objetivo: Comparar eficacia y seguridad de inyecciones durante un período de 26
intra-articulares de 2 tipos de hyaluronan y placebo en OA semanas, no habiendo Tolerancia: 132 pacientes reportaron efectos adversos.
de rodillas. diferencias entre los 2 Ninguna diferencia fue encontrada entre los grupos. En total
Criterios : dolor de reposo, y dolor soporte de peso (VAS) , hyaluronan ni con placebo. hubo 30 reportes de efectos serios, unicamente 5 pacientes
WOMAC, Lequesne index, SF -36) discontinuaron.

Limitaciones: Desde la semana 39 a la 52, hubo un dro-out


del 45%, por lo que en este período del estudio, los
resultados no son concluyentes.

Grecomoro G et 2 Medline 30 pacientes (12 hombres ECA: Se dividió la población en 2 grupos inicialmente de Ácido hialurónico de alto peso Efectividad: líquido sinovial se redujo en hidrartrosis. El
al, 2001 y 18 mujeres entre 60 y acuerdo a la presencia o no de sinovitis. A partir de allí en molecular juega un papel ácido hialurónicorestauró viscosidad hasta tiempo después
82 años) con diagnóstico cada grupo se dividió en 2. (A) Hyalart 20mg IA 1/semana por fundamental en el medio de haber terminado el tratamiento.
de OA-estadío II-III de 3 semanas (C) Nimesulide 100mg oral a demanda . (A) ambiemte articular como un La viscosidad en cavidad articular con artrosis se
Kelgreen. Hyalart 20mg IA 1/semana por 3 semanas (C) artrocentesis. regulador homeostático y un caracteriza por ser hiperviscosocon incremento en la
estabilizador de membrana. fricción de las cabezas femorales. El ácido hialurónico
Objetivo: Evaluar los posibles cambios en viscosidad de reduce esa viscosidad permaneciendo estable por algun
líquido sinovial en pacientes con gonartritis tratados con tiempo
ácido hialurónico. Tolerancia: No se valoró
Criterio: test de viscosidad (“viscosímetro rotatorio”con Comentario: Estudio reológico no clínico
cilindros tabulares o concént ricos.

Jubb RW et al, 3 Medline 534 pacientes con ECA: multicéntrico, doble ciego, placebo-control A las 52 semanas, el Efectividad: Los pacientes fueron divididos entre los que
2003 diagnóstico de OA de (A) Hyalgan (PM: 500-730) 20mg/2ml IA 1 semana por 3 subgrupo de pacientes con Rx tenían un espacio articular >4.6mm y los que tenían
rodilla criterio de ACR) semanas, repitiendo el ciclo cada 4 meses. (C)Sol Salina 2ml leve recibiendo hialurónico (> <4.6mm. (cut off mediana de la población). En el subgrupo
provenientes de 17 IA 1/semana por 3 semanas, repitiendo el ciclo cada 4 espacio articular) tuvo una de > 4.6m el cambio en el espacio articular a las 52
centros semanas. progresión disminuida, semanas fue significativamente menor p<0.02 comparado
mientras que en pacientes al otro grupo.
Objetivo: 1ario:efectividad potencial de HA de tipo estructural, (severos) no se observó En cuanto al dolor hubo una tendencia favorable hacia HA
monitoreando cambios en el espacio articular con ciclos beneficio alguno con en todos los pará metros valorados (p<0.059).
repetidos de HA en pacientes con OA de rodillas. hialurónico.
Criterio: análisis digital de imagen (DIA) de Rx AP de rodillas. Tolerancia: 15 pacientes en HA y 5 en placebo fueron drop-
2dario: Dolor en la marcha (VAS), Impresión global de outs por EA. El más comúnreacción en el sitio de inyección.
médico y paciente y SF -36 1 paciente de HA murió por IAM.

162
Referencia Jadad Fuente Población elegible Intervención (A= Activo vs C=Control) Conclusión Comentarios
Listrat et al, 3 Medline 39 pacientes con ECA: controlado. Todos los pacientes de inicio pasaron por 1 año de tratamiento cíclico Efectividad: La valoración artroscópica y radiológica mostró
1997 diagnóstico de OA artroscopia con un lavaje con 2l de Sol salina. (A) Hyalgan con Hyalgan produjo un un deterioro en ambos grupos, en menor proporción en el
2ml IA (20mg) PM: 500-730kda i/semana por 3 semanas enlentecimiento en la grupo de hialurónico sin alcanzar significancia estadística
cada 4 meses (total 9 inyecciones(B) ningún procedimiento progresión estructural de (p<0.052)
invasivo. osteoartritis Los criterios clínicos valorados mostraron tendencia
Objetivo: Evaluar los posibles efectos estructurales favorable hacia ac. Hialurónico sin diferencia significativa.
potenciales de Hyalgan a través de estudio artroscópico. Tolerancia: 8 pacientes reportaron efectos adversos en el
Clinico: Dolor (VAS), Lequesne index, escala de impacto de grupo Hyalgan. En todos los casos el dolor se limitó al
Artritis. momento de la inyección

Dougados M et 3 Medline 110 pacientes con ECA: multicéntrico (A) Hyalectin (PM:500-730kDa) 20mg/2ml Hyalectin podría tener un Efectividad: Corto tiempo (7 semanas)Hubo una
al, 1993 diagnóstico de OA con 1/semana por 3 semanas (C) vehículo salino 2ml/ 1-semana efecto clínico beneficioso en el disminución significativa de la presencia de sinovitis en el
criterio radiológico /ACR por 3 semanas. corto y largo plazo en grupo Hyalectin: 61% vs 41% (P<0.03) y en todos los
Objetivo: Ef icacia y tolerabilidad del hyalectin en OA de osteoartritis de rodilla. parámetros a excepción de dolor de reposo. Largo plazo (1
rodilla. Criterios: Dolor en actividad-reposo-(VAS), grado de año): La necesidad de artrocentesis fue significativamente
inflamación por presencia de sinovitis , funcionalidad menor en el grupo hyalectin (p<0.01) y Lequesne index
(Lequesne index) tambié (p<0.05)
Tolerancia: No se registraron reacciones adversos severas.
4 hyalectin: cefalea, fiebre y aftas orales en 2 pacientes y
prurito en placebo. Dolor en sitio de inyección en 36
pacientes.

Adams ME et 3 Medline 102 pacientes con ECA: Prospectivo multicéntrico Hylan G-F 20 es seguro y Efectividad: A las 12 semanas todos los grupos mostraron
al, 1995 diagnóstico de OA criterio Se dividió a la población en 3 grupos: (A) Hylan G-F 20 2ml/I- efectivo en el tratamiento de mejoría significativa desde nivel basal. Un test (q-statistic)
radiológico Kellgreen- articular 1/semana por 3 semanas (A) Hylan G-F 20 OA de rodilla y puede ser mostró que Hylan solo fue al menos tan efectivo como
Lawrence I-II o III 2ml/Iarticular 1/semana por 3 semanas +AINe habitual (C) usado tanto solo como en Hylan + AINE. A las 26 semanas los 2 grupos recibiendo
Aine habitual + 3 series de artrocentesis. conjunto con antinflamatorios Hylan fueron significativamente mejor que AINE solo
Objetivo: Efectividad y seguridad en el uso de Ac. no esteroideos (AINES) Tolerancia: En 3 pacientes se observaron reacción
Hialurónico. Criterios: Dolor de reposo-movilidad (VAS) transitoria después de aplicación de Hylan G-F 20 con
severidad de dolor y nivel de actividad restablecimiento.

163
11.5. Conclusiones y grado de recomendación
Existe una gran heterogeneidad entre los distintos estudios evaluados con respecto a
población, duración y outcomes.

Los meta-análisis y ECAs sugieren Hyaluronan de mayor peso molecular tienen mayor
eficacia que los de menor peso molecular sobre los outcomes evaluados.
Recomendación: B, Grado de evidencia: 2a

El ácido hialurónico intra-articular es bien tolerado, con escasos efectos adversos, siendo
principalmente dolor en el sitio de aplicación.

Recomendación: A, Grado de evidencia:1b

En cuanto al esquema de administración y el número de ciclos, existe muy poca evidencia al


respecto. Un solo estudio demostró que los ciclos de 3 inyecciones intra-
articulares(1/semana) tenían el mismo efecto que 5 inyecciones (1/semana). Tampoco hay
datos concluyentes que avalen el beneficio de la administración de más de 1 ciclo de
Hyaluronan .
Recomendación: C, Grado de evidencia:4

La heterogeneidad expresada entre los distintos estudios hacen que en el presente no hayan
datos concluyentes que avalen la utilización de Hyaluronan como tratamiento de primera línea
en OA.

Recomendación: B, Grado de evidencia:2a

164
Referencias

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randomized, multicenter, parallel group study of the effectiveness and tolerance of intraarticular
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role of viscosupplementation with hylan G-F 20 (Synvisc) in the treatment of osteoarthritis of the
knee: a Canadian multicenter trial comparing hylan G-F 20 alone, hylan G-F 20 with non-
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(Protocol for a Cochrane Review) In: The Cochrane Library, Issue 3, 2004. Chichester, UK:
John Willey & Sons, Ltd.

167
12. PREGUNTA 10. Los corticoides intraarticulares: a) ¿Son efectivos en el
control sintomático de la artrosis de rodilla?; b) ¿Son perjudiciales para el
cartílago articular, entendiendo como tal la progresión radiológica o la
necesidad de prótesis de rodilla?; y c) ¿Hay un perfil de pacientes que se
beneficie más de su uso?. Ana Ortiz y Miguel Angel Abad

12.1. Criterios de inclusión de los estudios


Tipo de estudios: Ensayos clínicos, controlados y randomizados y/o ensayos clínicos
controlados.

Tipo de participantes: Pacientes con artrosis primaria de rodilla.


Tipo de intervención: Tratamiento con corticoides intra-articulares
Control: placebo o estudios que comparen dos corticoides.

Tipo de medidas de desenlace:


- Medidas recomendadas en el documento final de la tercera conferencia OMERACT1:
- Valoración del dolor (escala analógico-visual)

- Valoración de función física: índice de Lequesne y cuestionario WOMAC.


- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.
- Técnica radiológica (radiografía simple) si el estudio es de más de un año.

- Otras medidas con menor grado de recomendación, aunque de interés para la


pregunta:
- Valoración global de la enfermedad evaluada por el enfermo.

- Consumo de analgésicos y/o AINEs.

12.2. Estrategia de búsqueda


En PubMed (basándose en la estrategia utilizada para la identificación de ensayos clínicos
en GUIPCAR2).
Estrategia Resultado
Search #35 AND #38 AND #41 AND #44 89
Search #42 OR #43 584056
Search steroids OR glucocorticoids OR cortisone OR prednisone OR prednisolone OR corticosteroid OR 584056
corticosteroids OR hydrocortisone
Search triamcinolone [MESH] OR prednisolone [MESH Terms] OR prednisone [MESH Terms] OR 99276
hydrocortisone [MESH Terms]
Search #39 OR #40 9222
Search intraarticular injection[MESH] OR corticosteroid injections[tw] 3330
Search intraarticular [tw] OR intra-articular [tw] 8992
Search #36 OR #37 30108

1
Altman R, Brandt K, Hochberg M, Moskowitz R, Bellamy N, Bloch DA y col. Design and conduct of clinical trials in patients with
osteoarthritis: recommendations from a task force of the Osteoarthritis Research Society. Osteoarthritis Cartilage 1996;4:217-43.
2
Grupo GUIPCAR. Guía de Pracica Clínica para el manejo de la artriis reumatoide en España.Sociedad Española de Reumatología. Madrid 2001

168
Search knee[MESH] 6608
Search osteoarthritis[MESH] 23977
Search #33 AND #34 2442062
Search english[la] OR spanish[la] 11587277
Search #31 NOT #32 2907293
Search animal[mh] NOT (animal[mh] AND human [mh]) 2791320
Search #8 OR #24 OR #30 3666445
Search #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR #29 3430522
Search control*[tw] OR prospective*[tw] OR volunteer*[tw] 2130283
Search prospective studies[mh] 175537
Search follow -up studies[mh] 285759
Search evaluation studies[mh] 491656
Search comparative study[mh] 1123802
Search #9 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #14 OR #15 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 738700
OR #21 OR #22 OR #23
Search "research design"[mh] 181275
Search random*[tw] 348302
Search placebo*[tw] 99293
Search placebos[mh] 22976
Search trebl* mask*[tw ] 1
Search tripl* mask*[tw] 91
Search doubl* mask*[tw] 2560
Search singl* mask*[tw] 2430
Search trebl* blind* [tw] 2
Search tripl* blind*[tw] 759
Search doubl* blind*[tw] 95780
Search singl* blind*[tw] 22702
Search clinical trial* [tw] 185031
Search clinical trials[mh] 155987
Search clinical trial[pt] 384919
Search #1 OR #2 OR #3 OR #4 OR #5 OR #6 OR #7 275087
Search double-blind method[mh] 77876
Search single-blind method[mh] 8207
Search random allocation[tw] 51630
Search random allocation[mh] 51164
Search randomized controlled trial*[tw] 41610
Search randomized controlled trials[mh] 33386
Search randomized controlled trial[pt] 190173

En EMBASE: no fue posible por falta de acceso a la base.


En Cochrane Library:
Estrategia Resultados

osteoarthritis 2297
(intraarticular or intra-articular) 791
(steroids or glucocorticoids or cortisone or prednisone or prednisolone or corticosteroid or 16557
corticosteroids or hydrocortisone or triamcinolone or hydrocortisone)

(#1 and #2 and #3) 48

La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (7 de 1778)

Revisiones Completas (7 de 1527) ninguna cumple criterios


The Cochrane Database of Systematic Reviews (5 de 2016)
Complete reviews (2 de 531) ninguna cumple criterios

Protocols (3 de 1485) no cumplen criterios

Database of Abstracts of Reviews of Effects (1 de 4795)

169
Abstracts of quality assessed systematic reviews (1 de 3995)
The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (31 de 415918)
The Cochrane Methodology Register (CMR) (1 de 5668) es el mismo que Abstracts of quality
assessed systematic reviews About the Cochrane Collaboration (2 de 86)
Health Technology Assessment Database (HTA) (1 de 3947)
Excluido viscosuplementacion

12.3 Clasificación de la calidad de los estudios


Se evaluó la calidad de los estudios:

Según una escala publicada y validada por Jadad3. Esta escala incluye valoración de la
randomización, el procedimiento doble ciego y la descripción de los abandonos. La
puntuación posible oscila entre 0 (la peor) y 5 (la mejor).

Según las guías de evaluación de la literatura médica de ensayos clínicos 4


Los metaanálisis fueron valorados según un formulario adaptado para GUIPCAR basado en el
índice de calidad científica de Oxman5 para artículos de revisión de 0 (menor calidad) a 7
(mayor calidad)

12.4. Clasificación del grado de evidencia

Según los niveles del NHS

12.5. Selección de los estudios

De las 89 referencias identificadas en PubMed se escogieron 16. En estas 16 referencias se


identificaron tres metaanálisis (artículos nº 3, nº 4 y nº 9) (incluyendo el nº 3 ocho de las
referencias identificadas la búsqueda de PubMed y el nº 4 5 de las referencias de PubMed.
Tras evalular el metaanálisis nº 9, se observó que era una revisión narrativa. El artículo nº 3
recoge, asi mismo, dos ensayos clínicos no encontrados en las búsquedas de PubMed y
Cochrane Library por ser anteriores a 1966.

En la búsqueda en Cochrane Library se eligieron, tras su lectura, 13 referencias: 12 de


Central Cochranre register of controlled trials y 1 de DARE. De las12 referencias de Central

3
Jadad A, Moore A, Carrol D et al. Assessing the quality of reports of randomized trials: is blinding necessary? Control Clinical Trial 1996; 17: 1-12)

4
Guyatt GH, Sackett DL, Cook DJ. User’s guide to the medical literatura. II. How to use an article about therapy or prevention. JAMA
1993;270:2598-2601 y 271:59-63.

5
OxmanAD, Guyatt GH, Validation of an index of quality of reviews artiocles. J Clin Epidemiol 199; 44: 1271-9

170
Cochranre register of controlled trials 8 estaban ya identificadas en PubMed, por lo que sólo
se escogieron 4 referencias. La referencia de DARE también estaba identificada en PubMed
En la búsqueda de bibliografía seleccionada se encontraron 4 referencias, excluyéndose una
tras lectura del abstract por no cumplir criterios de inclusión. Dos de estas referencias (nº 2 y
nº 3) estaban incluidas en el metaanálisis localizado en PubMed (nº 3). El otro artículo
comparaba dos formulaciones de corticoides.

De las 16 referencias identificadas en PubMed, tres eran metaanálisis, 11 eran ensayos


clínicos controlados (8 comparaban con placebo y 2 dos formulaciones distintas de corticoides
y 1 era un estudio prospectivo, controlado y randomizado) y 2 eran estudios observacionales
que evaluaban el efecto a largo plazo de los corticoides intraarticulares sobre la progresión
radiológica (no localizados). La calidad metodológica de los artículos según la escala de
Jadad es 4 artículos de calidad 3, 4 artículos de calidad 5 y 1 artículo de calidad 4. El otro
artículo no se evaluó por no haberlo localizado
De las 4 referencias de la Cochrane Library, no se localizo ninguna. En 3 de ellas no se puede
saber qué tipo de estudio es porque no se dispone del abstract o éste da información
insuficiente y, en la otra, el abstract indica que se comparan dos formulaciones distintas de
corticoides.

171
12.6. Tablas de evidencia
Estudios incluidos
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
1 PURPOSE: Joint lavage (JL), involves the passage of cold sterile 0.9% saline through the knee joint in
Curr Med Res Opin. 2004 order to have the fluid reach the inside of the joint capsule. This technique was evaluated as a local Estudio longitudinal prospectivo controlado No encuentran diferencias significativas
Jun;20(6):861-7. treatment for osteoarthritis (OA) of the knee alone (JL) and in combination with intra-articular randomizado en ninguna de las variables estudiadas.
infiltration with glucocorticoids (JLC). De las variables de OMERACT1 sólo incluyen el En los dos grupos de tratamiento el
PATIENTS AND METHODS: An overall 299 knees belonging to 205 patients (22% males, 78% females)
Assessment of the efficacy of with a mean age of 67 +/- 8 years and osteoarthritis of the knee of radiological grade II or III on the
dolor. dolor disminuye de manera significativa
joint lavage versus joint lavage Kellgren scale were randomised in the ratio of 1:4 into two therapeutic groups, namely: JL (n = 62) and Comparan lavado articular más corticoides con el tiempo
JLC (n = 237). All patients received joint lavage on day 0; in those of the JLC group, joint lavage was versus lavado articular
plus corticoids in patients with followed by infiltration of 40 mg of triamcinolone acetonide. The efficacy of both treatments was
osteoarthritis of the knee. assessed by recording the corresponding values for the following variables: pain strength as measured
by a visual analogy scale (VAS), effusion, crepitation, restricted motion, of osteoarthritis of the knee.
spontaneous pain, pain on pressure, pain on passive motion and pain on active motion; all of these
Frias G, Caracuel MA, Escudero were recorded at the onset of the study, and after 1 and 3 months. RESULTS: There were no significant
A, Rumbao J, Perez-Gujo V, del differences in the values of the variables at the different followup times. Also, pain severity was similar
Carmen Castro M, Font P, in both treatment groups. Thus, VAS for pain was 7.3 +/- 0.3 for the JL group and 7.1 +/- 0.2 for the
JLC group at the onset, and decreased to 3.0 +/- 0.3 in the former and 2.8 +/- 0.2 in the latter after 1
Gonzalez J, Collantes E. month; the decrease was statistically significant in both cases. After 3 months, the JL and JLC groups
had a VAS of 3.5 +/- 0.3 and 3.8 +/- 0.2, respectively. CONCLUSIONS: The results of this work suggest
the absence of significant differences between the two treatments, such that both joint lavage alone
and with infiltration with corticoids can be concluded as similarly effective for the symptomatic
management

2 The aim of this study was to compare the effectiveness of triamcinolone hexacetonide (THA) and
Ensayo clínico randomizado doble-ciego. Jadad: 4
methylprednisolone acetate (MPA), given via the intra-articular route at equipotent dosage to patients
Clin Rheumatol. 2004 with symptomatic knee OA with effusion, in a double-blind randomized comparative trial. Consecutive Artrosis de rodilla (criterios ACR)
Apr;23(2):116-20. Epub 2004 hospital-referred patients who fulfilled the American College of Rheumatology criteria for knee OA 57 pacientes Conclusión: A las 3 semanas existen
Feb 24. (clinical and radiographic) were randomly allocated to receive either THA 20 mg (1 ml) or MPA 40 mg (1
Duración 24 semanas diferencias significativas respecto al
ml). All patients had synovial fluid aspirated from their knee joint at the time of injection. Assessments
were made at 0, 3 and 8 weeks by a second operator, thus blinding both patient and assessor. Intervención: dolor a favor de hexacetónido de
Intra-articular steroids in knee Outcomes measured at each visit were: knee pain in the previous 48 h (expressed on a 100 mm visual acetato de metilprednisolona 40mg vs triamcinolona, que no se mantienen a
osteoarthritis: a comparative analog scale; VAS), stair climb time (SCT) and Lequesne index score (LEQ). Changes in VAS, SCT and
hexacetónido de triamcinolona 20 mg las 8 semanas. No existen diferencias
LEQ were compared between the groups using a Student's paired t test. Fifty-seven patients were
study of triamcinolone studi ed (44 female, 13 male) with a mean age of 62.5 years. Both steroids gave significant pain relief Variables estudiadas significativas respecto al índice de
hexacetonide and (VAS) at week 3 ( p<0.01) but only MPA showed an effect on VAS and LEQ scores at week 8 compared . Índice funcional de Lequesne. Lequesne. En análisis de subgrupo
methylprednisolone acetate. to baseline ( p<0.05). THA was more effective than MPA at pain reduction at week 3 ( p<0.01); this
difference was lost at week 8 ( p=0.17). There was no significant difference between the two drugs in . Dolor EAV. (regresión lineal) no existen
functional endpoints (SCT, LEQ) at either 3 or 8 weeks. Both THA and MPA offer at least temporary . Inflamación articular diferencias significativas en relación a
Pyne D, Ioannou Y, Mootoo R, symptomatic benefit in knee OA. THA is more effective than MPA at week 3, but its effect is lost by Análisis de subgrupo para valorar respuesta en la presencia de inflamación articular
Bhanji A. week 8. MPA still has an effect at week 8.
función de presencia de tumefacción articular

3
OBJECTIVES: To determine the efficacy of intra-articular corticosteroid injections for osteoarthritis of Índice de calidad científica: 6-7.
BMJ. 2004 Apr the knee and to identify numbers needed to treat. DATA SOURCES: Cochrane controlled trials register,
Metaanálisis.

1
Altman R, Brandt K, Hochberg M, Moskowitz R, Bellamy N, Bloch DA y col. Design and conduct of clinical trials in patients with osteoarthritis: recommendations from a task force of the
Osteoarthritis Research Society. Osteoarthritis Cartilage 1996;4:217-43.

172
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
10;328(7444):869. Epub 2004 the knee and to identify numbers needed to treat. DATA SOURCES: Cochrane controlled trials register,
Medline (1966 to 2003), Embase (1980 to 2003), hand searches, and contact with authors. INCLUSION
Mar 23. CRITERIA: Randomised controlled trial in which the efficacy of intra-articular corticosteroid injections for
osteoarthritis of the knee could be ascertained. RESULTS: In high quality studies, the pooled relative Incluye 8 de los artículos identificados en la Conclusión: Los corticoides
Corticosteroid injections for risk for improvement in búsqueda de PubMed, (nº 5, 6, 7, 10, 11, 14, 15 intraarticulares proporcionan alivio
symptoms of osteoarthritis of the knee at 16-24 weeks after intra-articular corticosteroid injections was
osteoarthritis of the knee: meta- 2.09 (95% confidence interval 1.2 to 3.7) and the number needed to treat was 4.4. The pooled relative y 16) y otros dos, que no se encontraron en las sintomático de los síntomas de artrosis
analysis. risk for improvement up to two weeks after injections was 1.66 (1.37 to 2.0). The numbers needed to búsquedas por ser anteriores al año 1966, de rodilla acorto plazo (2 semanas)
treat to get one improvement in the statistically significant studies was 1.3 to 3.5 patients. incluidos en elegidos por búsqueda bibliográfica
CONCLUSION: Evidence supports short term (up to two weeks) improvement in symptoms of
Arroll B, Goodyear-Smith osteoarthritis of the knee after intra-articular corticosteroid injection. Significant improvement was also de artículos seleccionados (nº 3 ,4)
shown in the only methodologically sound studies addressing longer term response (16-24 weeks). A
dose equivalent to 50 mg of prednisone may be needed to show benefit at 16-24 weeks.

4 OBJECTIVE: Do intra-articular steroid injections relieve the pain of osteoarthritis (OA) of the knee?
Can Fam Physician. 2004 DATA SOURCES: MEDLINE, Cochrane, and Internet databases were searched for randomized controlled Índice de calidad científica: 3-4.
trials. STUDY SELECTION: Five randomized controlled trials involving 312 patients were found.
Feb;50:241-8.
SYNTHESIS: One week after injection, treat ed patients were less likely to have continuing pain and had
significantly lower scores on a visual analogue scale (VAS) for pain. Three to 4 weeks after injection,
Intra-articular steroid injections treated patients still had significantly less pain, but their VAS scores were no longer significantly lower Metaanálisis. Conclusión: Los corticoides
for painful knees. Systematic than scores in the control group. Six to 8 weeks after injection, neither pain reduction nor VAS scores intraarticulares proporcionan alivio
were significantly different between groups. CONCLUSION: Intra-articular corticosteroid injection results sintomático de los síntomas de artrosis
review with in clinically and statistically significant reduction in osteoarthritic knee pain 1 week after injection. The
Incluye 5 de los artículos identificados en la
meta-analysis. beneficial effect could last for 3 to 4 weeks, but is unlikely to continue beyond that. búsqueda de PubMed, (nº 7, 10, 11, 14, 15) de rodilla a corto plazo (3-4 semanas)

Godwin M, Dawes M.

5
OBJECTIVE: To assess the efficacy of intra-articular steroid injections following arthroscopy and joint Ensayo clínico randomizado doble ciego. Incluido en metaanálisis (nº 3)
Rheumatology (Oxford). 2003 lavage in symptomatic OA of the knee. METHODS: Seventy-seven patients with OA of the knee were
Dec;42(12):1477-85. Epub 2003 randomized to receive either 120 mg methylprednisolone acetate (MPA) or placebo following Artrosis de rodilla (criterios ACR)
Jul 16. arthroscopy. Clinical assessments included severity of pain on movement and at rest, stiffness, the 77 pacientes Jadad: 5
presence of joint effusions, range of movement, WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Duración 24 semanas
Osteoarthritis Index) score and Lequesne functional assessment. The outcome measures were
A randomized placebo-controlled evaluated at baseline and 2, 4, 8, 12 and 24 weeks. Further arthroscopies and synovial biopsies were Intervención: Conclusión: Respuesta OARSI a las 4
trial of arthroscopic lavage performed at the time of clinical response and at relapse. RESULTS: An intention-to-treat analysis was acetato de metilprednisolona 120mg + semanas significativa a favor del grupo
performed on 71 patients (38 MPA, 33 placebo). Using the OARSI (Osteoarthritis Research Society lavado articular versus lavado articular + con corticoides. No existen diferencias
versus lavage plus intra-articular International) response criteria, 58% of the steroid group vs 33% of the placebo group (adjusted
corticosteroids in the relative risk = 2.38) (P = 0.004) responded at 4 weeks. At other time points, there were no significant placebo significativas para el resto de
management of symptomatic differences between the treatment groups. There were no significant differences between the two Variables estudiadas parámetros
treatment groups for pain, stiffness or WOMAC or Lequesne assessments at any time point. . WOMAC
osteoarthritis of the knee. CONCLUSIONS: The response to intra-articular corticosteroids following joint lavage is short-lived (2-4
weeks), achievement of an OARSI response criterion being the only difference between the two groups. . indice funcional de Lequesne.
Smith MD, Wetherall M, Darby T, . Efectos adversos
Esterman A, Slavotinek J, . Dolor EAV, en reposo y movimiento
Roberts-Thomson P, Coleman M, . Inflamación articular
Ahern MJ. . Respuesta OARSI
. Rango de movimiento.

6 OBJECTIVE: To evaluate the safety and efficacy of long-term intraarticular (IA) steroid injections for
Arthritis Rheum. 2003 knee pain related to osteoarthritis (OA). METHODS: In a randomized, double-blind trial, 68 patients with Ensayo clínico randomizado Artrosis de rodilla Incluido en metaanálisis (nº 3)
(criterios ACR)

173
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Feb;48(2):370-7. OA of the knee received IA injections of triamcinolone acetonide 40 mg (34 patients) or saline (34 (criterios ACR)
patients) into the study knee every 3 months for up to 2 years. The primary outcome variable was
radiologic progression of joint space narrowing of the injected knee after 2 years. Measurements of 68 pacientes Jadad: 5
Safety and efficacy of long-term minimum joint space width were performed by an automated computerized method on standardized Duración 2 años
intraarticular steroid injections fluoroscopically guided radiographs taken with the patient standing and with the knee in a semiflexed Intervención: Conclusión: no existen diferencias
position. The clinical efficacy measure of primary interest was the pain subscale from the Western
inosteoarthritis of the knee: a Ontario and McMaster Universities OA Index (WOMAC). Efficacy measures of secondary interest were Acetonido de triamcinolona 40mg cada 3 significativas respecto a la progresión
randomized, double-blind, the total score on the WOMAC, physician's global assessment, patient's global assessment, patient's mese s versus placebo (suero salino) radiológica entre los dos grupos.
placebo-controlled trial. assessment of pain, range of motion (ROM) of the affected knee, and 50-foot walking time. Clinical Variables estudiadas Usando el AUC el dolor de rodilla
symptoms were assessed just before each injection. RESULTS: At the 1-year and 2-year followup
evaluations, no difference was noted between the two treatment groups with respect to loss of joint . Progresión radiológica mejora significativamente al comparar
Raynauld JP, Buckland-Wright space over time. The steroid-injected knees showed a trend toward greater symptom improvement, . WOMAC. corticoides con salino
C, Ward R, Choquette D, especially at 1 year, for the WOMAC pain subscale, night pain, and ROM values (P = 0.05) compared . Valoración global paciente
Haraoui B, Martel-Pelletier J, with the saline-injected knees. Using area under the curve analyses, knee pain and stiffness were
significantly improved throughout the 2-year study by repeated injections of triamcinolone acetonide, . Valoración global médico
Uthman I, Khy V, Tremblay JL, but not saline (P < 0.05). CONCLUSION: Our findings support the long-term safety of IA steroid . Dolor EAV
Bertrand C, Pelletier JP. injections for patients with symptomatic knee OA. No deleterious effects of the long-term administration . Rango de movimiento.
of IA steroids on the anatomical structure of the knee were noted. Moreover, long-term treatment of
knee OA with repeated steroid injections appears to be clinically effective for the relief of symptoms of
the disease.

7 OBJECTIVE: To evaluate the efficacy of joint lavage and intraarticular steroid injection, alone and in Ensayo clínico randomizado doble ciego. Incluido en metaanaáisis (nº 3 y nº 4)
combination, in the treatment of patients with symptomatic knee osteoarthritis (OA). METHODS:
Arthritis Rheum. 1999 Ninety-eight patients with painful tibiofemoral OA were enrolled in a prospective, randomized, Artrosis de rodilla (criterios ACR)
Mar;42(3):475-82. controlled, 2 x 2 factorial-design trial of 6 months' duration. The 4 treatment groups consisted of 1) 98 pacientes Jadad: 5
intraarticular placebo (1.5 ml of 0.9% normal saline), 2) intraarticular corticosteroids (3.75 mg of Duración 24 semanas
cortivazol in 1.5 ml), 3) joint lavage and intraarticular placebo, and 4) joint lavage and intraarticular
Effects of joint lavage and corticosteroid. Outcome measures evaluated at baseline, week 1, week 4, week 12, and week 24 Intervención: 4 grupos
steroid injection in patients with included severity of pain (100-mm visual analog scale [VAS]), global status (100-mm VAS), and . Cortivazol 3.75mg. Conclusión: Diferencias significativas a
osteoarthritis of the knee: Lequesne's functional index. RESULTS: No interaction between steroid injection and joint lavage was . Placebo favor del grupo de lavado en la
demonstrated. Patients who had undergone joint lavage had significantly improved pain VAS scores at
results of a multicenter, week 24 (P = 0.020). In contrast, corticosteroid injection had no long-term effect (P = 0.313); . lavado articular + Cortivazol 3.75mg variable de dolor a las 24 semanas. La
randomized, controlled trial. corticosteroid injection was associated with a decrease in pain only at week 1 (P = 0.003) and week 4 . lavado articular + placebo infiltración con corticoide se asocia con
(P = 0.020). After week 4, Lequesne's functional index was not significantly improved regardless of the Variables estudiadas una disminución significativa del dolor
assigned treatment. CONCLUSION: Compared with placebo, both treatments significantly relieved pain
Ravaud P, Moulinier L, but did not improve functional impairment. The effects of the 2 treatments were additive. Cortivazol . Indice funcional de Lequesne. en la semana 1 y en la semana 4.
Giraudeau B, Ayral X, Guerin C, provided short-term relief of pain (up to week 4). The effects of joint lavage persisted up to week 24. . Dolor EAV
Noel E, Thomas P, Fautrel . Inflamación articular
B, Mazieres B, Dougados M. . Efectos adversos
. Valoración global paciente

8
BACKGROUND: Local infiltration with corticoids is a simple therapy for rheumatic disorders devoid of Ensayo doble ciego en 40 pacientes con artrosis No disponemos del artículo
Rev Med Chil. 1998 systemic adverse reactions. AIM: To compare the efficacy of two betametasone preparations from two
Jun;126(6):623-8. different pharmaceutical laboratories in the treatment of patients with osteoarthritis or epicondylitis. de rodilla.
PATIENTS AND METHODS: Fourty patients with knee osteoarthritis and 12 patients with epicondylitis Duración 1 mes
were studied. Using a double blind protocol, one of the two betametasone preparations was used for Intervención: dos formulaciones de Conclusión: no existen diferencias
[Comparison of the efficacy of local infiltration of the lesions. The change in a global score of clinical variables including pain and
intraarticular and intraarterial disability was assessed after 30 days of the infiltration. RESULTS: In patients with osteoarthritis, the betametasona de 2 laboratorios distintos entre las dos formulaciones de
injections of two betamethasone global score decreased significantly with both preparations, but no differences were observed between betametasona.
preparations (7.3 +/- 1.8 to 3.9 +/- 2.3 with preparation A and 7.8 +/- 1.9 to 3.6 +/- 2.3 with
preparations in patients with preparation B). In patients with epicondylitis, pain was also significantly reduced but no differences
osteoarthritis or epicondilytis] between preparations was observed (7 +/- 2.1 to 1.4 +/- 2.5 for preparation A and 4.6 +/- 2.8 to 1.2
+/- 1.6 for preparation B). CONCLUSIONS: Local infiltration with both betametasone preparations was
equally effective in the treatment of patients with knee osteoarthritis or epicondilytis.
[Oksenberg D, Cuchacovich M,
Alamo M, Goecke A, Contreras L,

174
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Alamo M, Goecke A, Contreras L,
Catalan J, Saavedra I, Gaete L,
Gatica H.

9 We systematically reviewed randomized controlled trials (RCTs) of pharmacological therapy in knee


Semin Arthritis Rheum. 1997 osteoarthritis (OA), published between 1966 and August 1994. RCTs were identified by MEDLINE, Metaanálisis. Es una revisión narrativa que incluye la
Apr;26(5):755-70. supplemented by a manual search of reference lists. Qualitative assessment of RCTs was performed infiltración con además de otros
using Gotzsche's method; design and analysis features were rated on a scale of 0 (worst) to 8 (best). fármacos para la artrosis .Incluye 5
Heller et al's method was used to compare efficacy of nonsteroidal antiinflammatory drugs (NSAIDs) in
A systematic review of comparative trials. A total of 80 RCTs were analyzed (45 involved NSAIDs, 3 analgesics, 5 intraarticular referencias: artículos 14, 15 y 16 de
randomized controlled trials of [IA] steroids, 9 biological agents, including IA hyaluronic acid, and 18 mixed modalities, including PubMed, otro artículo encontrado en
topical capsaicin). The median design and analysis scores for all 80 RCTs were 2 and 5, respectively. bibliografía de artículos seleccionados
pharmacological therapy NSAIDs were superior to placebo in all short-term trials, but in the 32 comparative NSAID trials, only
in osteoarthritis of the knee, five (16%) found significant differences in efficacy. Heller et al's method identified differences in 14 (nº 1) y un artículo que compara dos
with an emphasis on trial NSAID comparisons; etodolac (600 mg/day) was superior in five of its nine comparisons. Indomethacin vías de acceso articular
and aspirin were the most toxic NSAIDs. IA steroids were superior to placebo in short-term efficacy (<
methodology. 1 month). Biological agents were superior to placebo and generally well tolerated over a mean follow-
up of 48 weeks. Acetaminophen was superior to placebo and was comparably efficacious to low-dose
Towheed TE, Hochberg naproxen and ibuprofen (< 2,400 mg/day). The data support the use of acetaminophen, topical
capsaicin, IA steroids, IA hyaluronic acid, and NSAIDs in the treatment of patients with knee OA.

10 OBJECTIVES: To show whether intra-articular steroid injections are effective in osteoarthritis; to


Ann Rheum Dis. 1996 determine factors that predict response; and to determine whether injection has a beneficial effect on Ensayo clínico randomizado dobleciego. Incluido en metaanálisis (nº 3 y nº 4)
Nov;55(11):829-32. muscle strength. METHODS: Double blind, placebo controlled, crossover study in 59 patients with Artrosis de rodilla
symptomatic osteoarthritis of the knee. Outcome measure-Primary outcome measure: change in visual 60 pacientes Jadad: 3
analogue score for pain at three weeks. Predictors of response analysed using logistic regression with a
Intra-articular corticosteroids are 15% decrease in pain score at three weeks defining response. RESULTS: Intra-articular methyl Duración 8 semanas
effective in osteoarthritis but prednisolone acetate produced a significant reduction in visual analogue pain score at three weeks Intervención: Conclusión: Respuesta a las 3 semanas
compared to both baseline (median change -2.0 mm, interquartile range -16.25 to 4.0) and placebo acetato de metilprednisolona versus placebo significativa a favor del grupo con
there are no clinical predictors of (median 0.0 mm, interquartile range -9.0 to 6.25). No clinical predictors of response could be identified.
response. Muscle strength was not significantly improved in the short term by intra-articular injection. Variables estudiadas corticoides en la variable de dolor. No
Jones A, Doherty CONCLUSIONS: Intra-articular corticosteroids are effective for short term relief of pain in osteoarthritis . Dolor EAV hay predictores de respuesta
but predicting responders is not possible. There may be a place for their more widespread use. . Predictores de respuesta favorable.
11 OBJECTIVE--To assess the efficacy of a single intra-articular injection of triamcinolone hexacetonide
Ann Rheum Dis. 1995 (THA) in knee osteoarthritis (OA) and examine factors which may relate to treatment efficacy. Ensayo clínico randomizado simple ciego. Incluido en metaanálisis (nº 3 y nº 4)
May;54(5):379-81. METHODS--Eighty four patients with clinical and radiographic evidence of knee OA were recruited and Artrosis de rodilla
randomly allocated to receive either THA (20 mg in 1 ml) or placebo (0.9% normal saline, 1 ml). Follow 84 pacientes Jadad: 3
up assessments evaluated the following outcome variables: patient opinion of overall change in the
Intra-articular triamcinolone treated knee, visual analogue pain score (VAS), distance walked in one minute (WD), and Health Intervención:
hexacetonide in knee Assessment Questionnaire modified for lower limb function (HAQ). RESULTS--Seventy eight percent of Hexacetonido de triamcinolona 20 mg versus Conclusión: Respuesta a la 1º semana
THA and 49% of placebo treated patients reported overall improvement at week 1 (p < 0.05). At week placebo significativa a favor del grupo con
osteoarthritis: factors influencing 6, improvement was reported in 57% and 55% of patient groups, respectively. VAS improved in both
the clinical response. groups at week 1 (THA, p < 0.001; placebo, p < 0.05) and week 6 (both p < 0.01). Improvement in Variables estudiadas corticoides en la variable de dolor. La
VAS was significantly greater among THA treated patients at week 1 only (p < 0.01). Subgroup analysis . Dolor EAV presencia de inflamación articular y
of THA treated patients revealed greater improvement in VAS among patients with clinical evidence of . HAQ aspiración es un predictor de respuesta
Gaffney K, Ledingham J, Perry an effusion (p < 0.05), and those who had synovial fluid successfully aspirated at the time of injection
JD. (p < 0.01). WD improved in THA treated patients at week 1 (p < 0.001), and in both groups at week 6 favorable
(THA, p < 0.001; placebo, p < 0.01). Improvements in HAQ were seen in THA patients only at weeks 1
and 6 (p < 0.05). Regression analysis did not identify any additional clinical, radiographic, or synovial
fluid characteristics which influenced the response. CONCLUSIONS--THA provided short term pain relief
in knee OA. Increased benefit was associated with both clinical evidence of joint effusion and successful
aspiration of synovial fluid at the time of injection.

12 Incluido en metaanálisis (nº 3 y nº 4)


Intra-articular steroid therapy for osteoarthritis of the knee has been reassessed by two placebo-
Rheumatol Rehabil. 1980 controlled trials of 20 mg of triamcinalone hexacetonide in 48 joints. Steroid injections caused a

175
Búsqueda en Pub MED
Referencia Abstract Tipo de estudio Comentarios
Nov;19(4):212-7. significantly greater reduction in pain and tenderness than placebo, and were preferred by patients.
However, the benefits were small and transient. Maximum pain reduction occurred one week after
injection, and was accompanied by a fall in the thermographic index suggesting an anti-inflammat ory
Intra-articular steroids in mode of action. Synovial fluid was unafffected by injections, and there was no correlation between
osteoarthritis. synovial fluid cell counts or the radiological grading, and the degree of pain reduction

Dieppe PA, Sathapatayavongs B,


Jones HE, Bacon PA, Ring EF.

13 Incluido en metaanálisis (nº 3 )


Seventeen patients with painful osteoarthritis (OA) of the knee were given an intraarticular injection of
J Rheumatol. 1980 Nov- corticosteroid while an equal number were given only the suspending vehicle. One wk later the
Dec;7(6):850-6. corticosteroid group had significantly less pain than the placebo group but by 4 wk post-injection the
difference between the 2 groups was significant. Post-injection flares occurred ni both groups
suggesting a steroid crystal-induced synovitis was not the cause. Because the additional pain relief
The efficacy of intraarticular afford by the steroid was temporary and the possible deleterious effects of intraarticular steroids, are
steroids in osteoarthritis: a still debated, their judicious use of OA is advised.

double-blind study.

Friedman DM, Moore ME


14 Incluido en metaanálisis (nº 3 )
Acta Chir Scand. 1966 No disponible
Nov;132(5):532-7.

Intraarticular prednisolone
injection for osteoarthritis of the
knee. A double
blind test with placebo.

Cederlof S, Jonson

176
Estudios Excluidos
Búsqueda en PubMed
1 The natural course of primary osteoarthritis of the knee with or without treatment by intraarticular
Bull Hosp Jt Dis. 1993 corticosteroid injections was investigated in 446 patients presenting from 1970 to 1973. Sixty-one of Estudio observacional, para comparar el curso No disponemos de artículo
Summer;53(2):45-8. these patients were able to be followed up in 1982 and were divided into two groups. One group natural de artrosis de rodilla en 446 pacientes
included 53 patients (82 knees) without corticosteroid injections. The other group had eight patients
(14 knees) who received intraarticular steroids (mean number of injections: 25; range:4-78). The
Natural course of osteoarthritis standing femorotibial angle at followup in the male patients receiving injections (p < 0.05) was four
of the knee treated with or degrees of greater varus angulation. Radiographic degeneration was more advanced in 11 of the 24
steroid-treated knees (78.6%), and in 43 of the 82 knees without steroid injections (52.4%) (p < 0.01).
without intraarticular
corticosteroid injections.

Wada J, Koshino T, Morii T,


Sugimoto K.
2 We reviewed the result of treatment of knee osteoarthritis with intraarticular injection of
Rev Med Chil. 1989 betamethasone derivatives in 100 patients over a 5 year period. Knee involvement was bilateral in 34 of Evalúa en un período de 5 años el efecto de No disponemos de artículo
Nov;117(11):1261-6. these patients. 1 ml of a mixture of betamethasone dipropionate and betamethasone phosphate was infiltraciones intraarticulares de derivados de la
injected intraarticularly in each patient and repeated if needed at 3 week intervals. A total of 496 betametasona
injections (mean 3.7 per knee, minimum 1 and maximum 18) were performed. Clinical and radiological
[Intra-articular treatment of evaluation before and midway through therapy revealed no side effects. The clinical response in terms
osteoarthrosis of the knee with of pain, mobility and functional capacity was good. We conclude that the therapy described results in
good clinical and functional results over long periods of time in patients with knee osteoarthritis.
betamethasone dipropionate and
disodium phosphate. Non-
controlled, open 5 years'
experience]

Saffie F, Gordillo H, Gordillo E,


Ballesteros

Búsqueda en la Cochrane Library (central cochrane register)


Referencia Abstract Tipo de estudio comentarios
1 AB:Paper presented at the Annual Scientific Meeting of the
ID:CN-00361140 Australian Rheumatology Association, Hobart, Australia, 2-5 April
2000
TI:Is intra-articular depot corticosteroid treatment effective in symptomatic
osteoarthritis of the knee joint? [abstract].

AU:Smith M, Weatherall M, Roberts-Thomson P, Ahem M No se puede saber No localizado

SO:Australian and New Zealand Journal of Medicine


YR:2000
VL:30
NO:4
PG:527

177
2
ID:CN-00061401 AB:The effectiveness of intra-articular administration of kenalog,
TI:[Treatment of patients with gonarthrosis by intra-articular administration of hydrocortisone, gordox and polyvinylpyrrolidone to patients with
drugs]. [Russian] gonarthrosis and concurrent synovitis was studied. Kenalog and
hydrocortisone were more effective than placebo, while gordox,
polyvinylpyrrolidone and placebo had similar effect. Kenalog and
TO:Lechenie bol'nykh gonartrozom vnutrisustavnym vvedeniem lekarstv. hydrocortisone had nearly the same favourable effect in synovitis. Only
one patient treated with gordox had side effects. Signs of synovitis were
analysed and its most typical symptoms specified. No se puede saber con el abstract No localizado
AU:Popov VV, Bunchuk NV, Apenysheva NP
SO:Klinicheskaia Meditsina
YR:1989 Apr
VL:67
NO:4
PG:104-8

3
Record #24 of 31 AB:The effectiveness of intra-articular injections of triamcinolone
ID:CN-00178321 acetonide (10mg/mL) and methylprednisolone acetate (40mg/mL) in
osteoarthritis of the knee was compared in a randomized double -blind
TI:Intra-articular triamcinolone acetonide and methylprednisolone acetate in comparison in forty -four patients. Based on physician and patient
arthritis. assessment of response, both corticosteroids were effective, with peak Ensayo clinico doble ciego
AU:Thorpe P responses being rated as excellent or good in 63% of patients treated with comparando hexacetónido de
SO:CURR-THER-RES,-CLIN-EXP
triamcinolone and in 59% of patients treated with methylprednisolone.
The mean duration of effect exceeded thirteen weeks in each group.
triamcinolona (10 mg) y acetato de No localizado
YR:1985 metilprednisolona (40 mg).
VL:38
NO:3
PG:513-518

4 No disponible
ID:CN-00253575
TI:Intra-articular injections of hydrocortisone, prednisolone, and their tertiary-
butylacetate derivatives in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis
AU:Zuckner J, Machek O, et al
SO:J-Chronic-Dis No localizado
YR:1958
VL:8
NO:5
PG:637-44

178
Búsqueda en bibliografía de artículos seleccionados
42 patients with osteoarthrosis with inflammation were included in the study. After randomization and with single-blind
1 technique, they were given intra-articularly in the knee joint either 20 mg of triamcinolonehexacetonide (TH) or 6 mg of
Scand J Rheum 1981 :41 : 3-7 the combination betamethasone acetate and betamethasone disodiumphosphate (BM). The patients were studied up to
Ensayo clínico simple ciego. No localizado
six months after the injection. Initially, week one, two, four and at the time for a possible new injection; pain, local Artrosis de rodilla
tenderness and joint range were evaluated. At the control in week one, two and four, a general evaluation of effect was 42 pacientes. Conclusiones: (del autor)
Clinical comparison of also performed. Duration of effect was defined as patient's need of a new injection or other therapy during a six-month 6 meses de seguimiento el hexacetónido de
triamcinolonehexacetate and period. Results. In the evaluation of effect in local tenderness and pain, TH gave a significant better result already after
Intervención: hexacetónido de triamcinolona obtiene
betamethasone in the treatment of one week. The improvement in joint range was more pronounced with TH. Also in the general evaluation significantly
triamcinolona 20 mg vs combinación mejores resultados.
better results were shown with TH. In general evaluation all patients with TH were considered to improve with two
osteoarthritis of the knee weeks treatment. The duration of effect was significantly longer with TH. After three months five patients in the TH de acetato de betametasona y Aunque no se puede
group respectively 12 patients in the BM group needed new therapy. The reported side-effects were not considered to be fosfatodisodico de betametasona. especificar porque no
Valtonen E. serious. The investigation has shown that TH gives a pronounced effect and long duration which has resulted in that TH
disponemos del artículo.
is a preferable drug when long effect is needed in the treatment of osteoarthrosis with concomitant inflammation.

2
J Bone Joint Surg 1958 ;40 13 636-43. No disponible Incluido en metaanálisis
(artículo nº 3) de los
incluidos en búsqueda de
The value of intra-articular therapy in
PubMed
osteoarthritis of the knee

Miller J, White J, Norton T.

3
Ann Rheum Dis 1960;19:257-261. No disponible Incluido en metaanálisis
(artículo nº 3) de los
incluidos en búsqueda de
Intra-articular therapy in osteoarthritis.
PubMed
Comparison of hydrocortisone acetaete
an hydrocortisone teriary-butylacetate.

WrightV, Chandler G, Morison R, Hartfall


S
Búsqueda en bibliografía de artículos excluidos
Two injectable betamethasone preparations, betamethasone dipropionate/betamethasone phosphate and
1Scand J Rheumatol. 1975;4(3):118-20 betamethasone acetate/betamethasone phosphate were compared in a controlled trial on 22 "matched patient pairs"
Comparative double-blind trial of intra-articular with rheumatic diseases. The two preparations were injected intra-articularly in knee joints affected by active synovitis.
Excluido distintas
enfermedades reumáticas
injections of two long-acting forms of The time until onset of action and the duration of clinically adequate anti-inflammatory effect were recorded. All
injections produced clinically significant effects. The interval before recurrence of symptoms varied from 2 days to more
betamethasone. than 3 months. The dipropionate form showed statistically significantly longer duration of action. No difference was
noted in the time until onset of action. Local side effects were not observed. The double-blind method of clinical
Husby G, Kass E, Spongsveen KL evaluation proved useful in comparing duration of action between long-acting corticosteroids

179
12.7. Conclusiones y grado de recomendación
Eficacia en el control de los síntomas

Los corticoides intraarticulares son eficaces a corto plazo (2-4 semanas) en el control
sintomático de la artrosis en la mayoría de los ensayos clínicos. Esta eficacia se mide en el
control sintomático del dolor. En los dos metaanálisis, que incluyen todos los artículos
incluidos en la búsqueda menos uno que se publico posteriormente, se concluye que son
eficaces a corto plazo (2-4 semanas).
Por lo tanto podemos concluir que los corticoides intraarticulares son eficaces en el
control sintomático a corto plazo (2-4 semanas) de la artrosis de rodilla con un grado de
recomendación A nivel de evidencia 1a.

Perjuicio sobre cartílago articular

Sólo 1 ensayo clínico (nº 6) evalúa el efecto perjudicial sobre el cartílago realizando
una evaluación radiológica a los dos años, tras realizar una infiltración trimestral de acetónido
de triamcinolona. Existen, además, dos estudios observacionales, que no han sido
localizados, en los que se observaba deterioro radiológico.
No se han encontrado estudios que valoren la necesidad de prótesis de rodilla como
como medida del efecto perjudicial sobre el cartílago.
Se puede concluir que, basándose en un estudio, no se ha demostrado efecto
perjudicial de los corticoides intraarticulares sobre el cartílago con un grado de
recomendación A, nivel de evidencia 1b.

Algún tipo de pacientes se beneficia más de su uso

Existen 3 estudios que evalúan si existe algún grupo de pacientes que se beneficie de
la terapia intraarticular con corticoides (nº 2, 10 y 11). En los artículos nº 2 y 10 no encuentran
factores predictores de respuesta y en el artículo nº 11 se indica que la presencia de
inflamación (derrame articular) es un factor predictivo de respuesta. El artículo nº 2 evalúa
dos formulaciones distintas de corticoides y el 10 y 11 acetato de metilprednisolona y
hexacetónido de triamcinolona vs placebo. Por tanto, podemos concluir que, aunque existe
evidencia disponible, ésta es contradictoria y no se puede hacer ningún tipo de
recomendación.

180