Tema 2. Manejo de Documentación

INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD
Tema 2. Manejo de Documentación para el desarrollo de la

Investigación en Psicología
Campus de la Orotava Instalaciones de Santa Cruz

Calle Inocencia García, 1 C/ Valentín Sanz, 27
38300 la Orotava 38002 Santa Cruz de Tenerife
universidadeuropea.com
ÍNDICE
2.0. Introducción .................................................................................................................4

2.1. Definición y formulación de la pregunta ........................................................................5
2.2. Valoración del estado de la pregunta ........................................................................... 10
2.3. Elaboración del protocolo ........................................................................................... 12
2.3.1. Información a incluir en un protocolo ....................................................................... 12
2.4. Búsqueda bibliográfica: fuentes de información primarias y secundarias, estrategia de
búsqueda .......................................................................................................................... 23
2.4.1. Selección de las fuentes de información .................................................................... 24
2.4.2. Elaboración de la estrategia de búsqueda ................................................................. 27
2.4.3. Valoración de los resultados ..................................................................................... 31
2.4.4. Sesgos y limitaciones ................................................................................................ 33
2.4.5. Documentación del proceso de búsqueda ................................................................. 33
2.4.6. Manejo de referencias .............................................................................................. 35
2.5. Selección de estudios y extracción de datos en las revisiones sistemáticas.................... 39
2.5.1. Proceso de selección ................................................................................................ 39
2.5.1.1. Herramientas para la selección de estudios ............................................................ 39
2.5.1.2. Fases de la selección de estudios ........................................................................... 43
2.5.1.3. Quién realiza la selección ....................................................................................... 44
2.5.2. Extracción de datos .................................................................................................. 45
2.5.2.1. ¿Qué datos extraer? .............................................................................................. 45
2.5.2.2. El formulario de extracción de datos ...................................................................... 48
2.6. Análisis crítico de la literatura ..................................................................................... 51
2.6.1. Ventajas y limitaciones del análisis crítico de la literatura ......................................... 51
2.6.2. Alcance del análisis crítico de la literatura ................................................................. 51
2.6.3. Herramientas de ayuda a la lectura crítica y/o valoración del riesgo de sesgos ........... 52
2.6.4. Análisis crítico de revisiones sistemáticas.................................................................. 53
2.6.5. Análisis crítico de estudios en salud pública .............................................................. 54
2.7. Síntesis de la evidencia................................................................................................ 56
2.7.1. Objetivo y contenido de la síntesis ............................................................................ 56
2.7.2. ¿Cómo construir la síntesis? ..................................................................................... 56

2.8. Síntesis cuantitativa: meta-análisis .............................................................................. 60
2.8.1. Introducción ............................................................................................................ 60
2.8.2. Características del meta-análisis ............................................................................... 60
2.4.3. Etapas en la elaboración de un MA ........................................................................... 61
2.4.4. Interpretación de un MA .......................................................................................... 66
2.4.5. El sesgo de publicación ............................................................................................. 69
2.9. Valoración de la calidad de la evidencia ....................................................................... 72
2.10. Difusión de los hallazgos............................................................................................ 74
2.10.1. Estrategia de difusión ............................................................................................. 74
2.10.2. Audiencia ............................................................................................................... 74
2.10.3. Formatos................................................................................................................ 75
2.10.4. Declaración PRISMA ............................................................................................... 76
2.10.5. Resumen en términos sencillos (guía de Cochrane Collaboration) ............................ 79
2.10.6. Ejemplo de difusión de resultados .......................................................................... 81

2.0. Introducción
La práctica basada en la evidencia se define como "el uso consciente, explícito y juicioso de la
mejor evidencia actual para la toma de decisiones sobre el cuidado de los pacientes". Para ello
es necesario identificar los estudios científicos de mayor calidad metodológica y relevancia para
la práctica. Sin embargo, dada la gran cantidad de información científica que se publica a diario,
puede resultar muy complicado decidir cuál es la más relevante y, en determinadas ocasiones
en que la evidencia no es demasiado clara, obtener conclusiones fácilmente, más aún cuando
pretendemos responder a una necesidad inmediata de un paciente. Es por ello que, en las
últimas décadas, las revisiones sistemáticas (RS) de la literatura científica se han hecho
imprescindibles en el apoyo a la toma de decisiones, tanto para los profesionales sanitarios
asistenciales como para los planificadores.
La RS es un trabajo de investigación que localiza, evalúa y sintetiza estudios primarios para

responder preguntas clínicas prácticas, es por tanto un estudio de tipo secundario. Se trata de
un proceso complejo y estructurado que implica varios pasos:
• Definir bien la pregunta a responder

• Buscar exhaustivamente todos los estudios relevantes
• Seleccionar los estudios apropiados
• Evaluar críticamente la calidad de los estudios y sus datos
• Sintetizar los datos relevantes para responder la pregunta
En una RS se utilizan métodos explícitos, sistemáticos y transparentes con el fin de producir

resultados fiables, reproducibles, actualizables y sintetizados de una forma que es fácilmente
accesible para aquellos que tienen que tomar decisiones clínicas o de política sanitaria. De esta
manera, las RS minimizan la posibilidad de sesgos a la hora de revisar la evidencia científica.
Es muy importante por tanto establecer las diferencias entre las RS (método riguroso) y las
revisiones tradicionales narrativas, en las que la pregunta de investigación suele estar poco
definida, las fuentes de información no están identificadas a priori y son limitadas, la elección
de los estudios a incluir suele ser arbitraria y sin unos criterios explícitos (suelen basarse en una
selección parcial de la literatura), no se realiza ningún tipo de análisis de la calidad de los
estudios incluidos y suele haber un sesgo en la interpretación de los resultados por las opiniones
personales del que la realiza.
Ya hemos señalado anteriormente que las RS son de aplicación para los profesionales de la salud
en la práctica clínica para el diagnóstico, la prevención y el tratamiento, facilitándoles la
actualización de sus conocimientos. Por último, las RS son de gran valor para el diseño de
políticas sanitarias, al permitir que la financiación se oriente hacia actividades de efectividad y
coste-efectividad probadas. También son de ayuda para definir políticas de investigación, ya que
permite identificar las áreas de incertidumbre.
2.1. Definición y formulación de la pregunta
El primer paso de una RS es definir la pregunta a responder. Nuestra pregunta de investigación

debe ser clara y precisa, sin dejar lugar a ambigüedades, pues hay que tener en cuenta que las
preguntas mal enfocadas conducen a decisiones poco claras acerca de qué estudios conviene
incluir en la revisión y cómo resumir sus datos. Una pregunta mal definida desde el inicio puede
dar lugar a una mayor carga de trabajo e incluso a que no se den las respuestas que realmente
se necesitan. Cuando la pregunta es muy general, es necesario descomponerla en varias más
específicas.
Los tipos más frecuentes de preguntas clínicas según su naturaleza son:
• Preguntas de intervención: Queremos saber si la intervención aplicada realmente

mejora los resultados esperados.
• Preguntas de diagnóstico: Queremos saber cómo identificar cuál es el problema o
enfermedad a la que nos enfrentamos.
• Preguntas de etiología: Es aquella que intenta encontrar las causas por las que sucede
algo, o identificar factores de riesgo.
• Preguntas de pronóstico: Queremos saber qué puede ocurrir en el futuro, cómo puede
evolucionar una enfermedad.
Además de aspectos de tratamiento, diagnóstico, pronóstico y prevención, las preguntas que

podemos plantearnos pueden contemplar aspectos sobre la organización de la asistencia

sanitaria o incluso, en ocasiones, aspectos sobre las relaciones entre profesionales y pacientes,
sus vivencias y expectativas.
El tipo de pregunta planteada determinará el tipo de diseño de estudio que es más probable que
ofrezca la mejor evidencia y que, por tanto, será nuestro objetivo a buscar. En la siguiente tabla
se muestran los diseños de estudios más adecuados para responder a los distintos tipos de
preguntas clínicas.
Tabla 1. Clasificación de preguntas y diseños de estudio más apropiados para responderlas
Tipo de pregunta Tipo de diseño de estudio

Eficacia de una intervención Ensayo clínico aleatorizado (ECA)
Seguridad de una intervención ECA
Cohortes
Casos y Controles
Series de casos
Exactitud de las pruebas diagnósticas ECA
Estudios de concordancia
Cohortes
Etiología Cohortes
Casos y controles
Pronóstico Cohortes prospectivas
Reglas de predicción clínica (RPC)
Valores y preferencias Investigación cualitativa
Una vez definida la pregunta que se va a responder, esta debe formularse con un formato
estructurado, de manera que sea posible definir los límites de la revisión de la evidencia y
diseñar las búsquedas de literatura.
Aunque existen otras propuestas válidas, la metodología más aceptada a nivel internacional para
convertir una pregunta en una formulada de forma estructurada propone especificar e
identificar cuatro componentes clave bien diferenciados:
• La población o pacientes a la que va dirigida, especificando cuando sea relevante otros
datos como la edad, género, estadio de la enfermedad, presencia de alguna
comorbilidad, nivel de riesgo, estatus socio-económico, contexto, etnicidad, etc.
• La intervención que se desea estudiar, que incluye tratamiento farmacológico,
dispositivo, procedimiento, prueba diagnóstica, exposición, factor de influencia en el
pronóstico de un paciente (edad, co-morbilidades, etc.), factor de riesgo (consumo de
tabaco, obesidad, hipertensión, etc.), agente etiológico, etc.
• La intervención alternativa o alternativas con la que se quiere comparar (comparador).
Por ejemplo, una variante de la misma intervención, otra intervención, la práctica
habitual, no intervención o placebo, la ausencia de un factor de riesgo o etiológico, la
prueba de referencia de una prueba diagnóstica, etc.
• Las variables de resultado o desenlaces de interés (Outcomes) que deseamos estudiar.
En definitiva, qué se espera conseguir, medir o mejorar, como por ejemplo: aliviar o
eliminar síntomas, reducir el número de efectos adversos, mejorar el resultado de
pruebas, etc.
Las iniciales de los cuatro elementos en inglés dan lugar al acrónimo PICO (Patient, Intervention,
Comparison, Outcomes) por el que se conoce a este formato de pregunta estructurada. La
siguiente tabla ilustra el proceso de formulación de una pregunta en este formato.
Tabla 2. Componentes PICO de la pregunta
Paciente Intervención Comparación Resultado

¿Qué ¿Cómo describiría al ¿Qué ¿Qué alternativa u ¿En qué
preguntarse? grupo de pacientes intervención se opción diferente se resultado
o población de quiere quiere comparar medible se está
interés? considerar? con la intervención? interesado? /
¿Qué se está
tratando de
lograr, medir,
mejorar o
afectar?
Ejemplo “En pacientes con la terapia en comparación con la ¿previene las
trastorno de ansiedad cognitiva- duloxetina recaídas?”
generalizada conductual

Supongamos que se desea decidir si se incorpora a los servicios sanitarios públicos la consulta
de psicología mediante videoconferencia. Los componentes de nuestra estructura PICO podrían
ser:
P: pacientes con trastorno de ansiedad generalizada
I: consulta mediante videoconferencia
C: consulta tradicional presencial
O: satisfacción del paciente, efecto en listas de espera, costes….
Estos puntos clave nos permiten elaborar nuestra pregunta: ¿La consulta por videoconferencia
en psicología es efectiva y coste-efectiva si se compara con la consulta tradicional presencial?
La estructura PICO, sin embargo, no es inflexible sino una “guía” que nos recomienda los puntos
clave que deberíamos considerar. De hecho, cuando se está realizando una RS, es frecuente que
el apartado “comparación” quede en blanco, ya que normalmente no nos interesará una única
comparación, sino todas las alternativas posibles.
En el caso de preguntas sobre pronóstico y etiología, los componentes PICO “intervención" y

"comparación” corresponden a factores pronósticos y etiológicos a evaluar. En estos casos en
los que la pregunta busca responder interrogantes sobre factores causales, etiológicos y
pronósticos, la intervención es reemplazada por “exposición” y la comparación por el
“comparador”, que puede ser no tener el factor de exposición. Para las preguntas sobre pruebas
diagnósticas, habitualmente basta con sustituir la intervención por la nueva prueba diagnóstica
a evaluar y la comparación por el “patrón oro” (gold standard) o prueba de referencia.
Las ventajas de formular las preguntas clínicas bien estructuradas en formato PICO son que:
• Ayuda a clarificar el problema en nuestra propia mente.

• Dirige hacia una respuesta pertinente y precisa de la pregunta.
• Facilita el diseño de la estrategia de búsqueda bibliográfica, ya que la subdivisión en
componentes permite la elección y combinación de términos libres y descriptores,
maximizando la recuperación de evidencia en las bases de datos.
• Permite conocer el tipo de pregunta que se ha formulado (intervención, diagnóstico,
pronóstico o etiología y daño) y, por tanto, ayuda a identificar y seleccionar el tipo
de diseño de investigación clínica más apropiado para responderla.
• Ayuda a determinar los criterios de selección (inclusión o exclusión) de los estudios
objeto de la búsqueda bibliográfica. Estos criterios son una combinación de los cuatro
componentes del formato PICO, además de la especificación de los diseños que mejor
responden a la pregunta.
En la siguiente tabla se muestran más ejemplos de preguntas estructuradas con formato PICO.
Tabla 3. Ejemplos de preguntas clínicas estructuradas según el tipo de pregunta clínica

Pregunta sobre intervención
¿La rehabilitación vestibular mejora la fatiga y los problemas de movilidad en pacientes adultos con
esclerosis múltiple?
Paciente/problema Intervención Comparación Resultados
Adulto con esclerosis Ejercicios de No intervención Disminución de la fatiga
múltiple con fatiga o rehabilitación Mejora de movilidad
problemas de movilidad vestibular Mejora de calidad de vida
¿La monitorización fetal electrónica continua durante el parto riesgo en comparación con la
auscultación intermitente reduce la mortalidad perinatal en embarazos de bajo riesgo?
Mujeres con embarazos Monitorización fetal Auscultación Reducción de mortalidad
de bajo riesgo electrónica continua intermitente perinatal
durante el parto
¿Los jóvenes que comen chocolate tienen más acné?
Personas entre 12 y 18 Comer chocolate No comer Número de lesiones
años chocolate Grado/severidad del acné
Pregunta sobre diagnóstico

¿El examen de la translucencia nucal combinado con la bioquímica sérica en el primer trimestre de
embarazo es tan precisa como la amniocentesis convencional para diagnosticar el síndrome de Down?
Mujeres embarazadas Medida de la Amniocentesis Diagnóstico preciso (medido
translucencia nucal por convencional por sensibilidad y
ecografía más especificidad) del síndrome
bioquímica sérica de Down (trisomía 21)
(primer trimestre)
En pacientes con sospecha de colecistitis aguda, ¿se recomienda el ultrasonido como prueba para
descartar otros diagnósticos que puedan confundirse con la colecistitis aguda?
Paciente con sospecha Ultrasonido Gammagrafía Mortalidad, reducción de
de colecistitis aguda HIDA o morbilidad asociada
colescintigrafía (infecciones), mejoría de la
calidad de vida

Pregunta sobre pronóstico
¿La depresión se debe considerar como un factor predictivo de progresión de la enfermedad y
mortalidad en pacientes con cáncer?
Paciente con cáncer Depresión Ausencia de Mortalidad; adherencia al
depresión tratamiento; intento de
suicidio, rápida progresión a
estadios más avanzados del
cáncer
Pregunta sobre etiología/daño
¿Los niños de madres que consumieron cocaína durante el embarazo y que comienzan su
escolarización tienen un mayor riesgo de problemas de aprendizaje?
Niños sanos de 6 años Madre que consumió Madre no Nivel cognitivo medido por
cocaína en el embarazo consumió escala válida; abandono
cocaína en el escolar; alteración en el
embarazo desarrollo psicomotor
Pregunta sobre frecuencia (incidencia/prevalencia)

En los recién nacidos prematuramente, en comparación con los nacidos a término, ¿cuál es la
subsiguiente prevalencia de la sordera sensorial?
Paciente/proble
Paciente/problema Paciente/problema Paciente/problema
ma
Niños Niños Niños Niños
2.2. Valoración del estado de la pregunta

Antes de llevar a cabo una RS, es necesario comprobar si ya existe o está en curso una revisión
sobre el tema y si, por tanto, se justifica una nueva revisión.
Los posibles sitios de búsqueda incluyen bases de datos y páginas web tales como:
• La Base de Datos Cochrane de Revisiones Sistemáticas (CDSR, por sus siglas en inglés)
(http://www.cochranelibrary.com/cochrane-database-of-systematic-reviews/), que
contiene el texto completo de RS actualizadas regularmente realizadas por la
Colaboración Cochrane.
• MEDLINE u otras bases de datos bibliográficas adecuadas: la búsqueda en el año
anterior puede ser útil para identificar revisiones recientemente publicadas.
• The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
(https://www.nice.org.uk/).

• La Colaboración Campbell (https://www.campbellcollaboration.org/), que contiene la
Biblioteca Campbell de Revisiones Sistemáticas con detalles completos de RS
terminadas o en curso sobre educación, crimen y justicia, y bienestar social.
Si se identifica una RS existente que aborda la pregunta de interés, ésta deberá ser evaluada
para determinar si es de calidad suficiente como para guiar las decisiones políticas y/o de la
práctica. En general, una buena revisión debe centrarse en una pregunta bien definida y usar
métodos adecuados. Debe haberse llevado a cabo una búsqueda exhaustiva, usado criterios
claros y adecuados para incluir o excluir los estudios, y que el proceso de evaluación de la calidad
de los estudios finalmente incluidos, extracción y síntesis de datos haya sido imparcial,
reproducible y transparente. Si estos procesos no están bien documentados, la confianza en los
resultados y en las inferencias se debilita. La revisión debe informar claramente los resultados
de todos los estudios incluidos, destacando las similitudes o diferencias entre los estudios y
explorando las razones de cualquier variación.
Esta evaluación crítica puede llevarse a cabo con la ayuda de una lista de verificación
desarrollada para tal fin. Estas listas de verificación se centran en la identificación de los defectos
de las revisiones que podrían sesgar los resultados y, por tanto, estar subestimados o
sobreestimados. De entre las numerosas listas de verificación que existen para evaluar la calidad
de RS, les recomiendo AMSTAR, por ser la más aceptada internacionalmente. Está disponible
online (https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php).
Si se encuentra una revisión de alta calidad pero terminada hace varios años, puede justificarse
una actualización de la misma. Será necesario evaluar la relevancia actual, esto es
particularmente importante en los campos en los que la investigación está evolucionando
rápidamente. Cuando sea adecuado, se recomienda establecer contacto y buscar la
colaboración con el equipo de investigación original que llevó a cabo la primera RS. Esto nos
ayudará en el proceso de actualización, proporcionándonos acceso incluso a los datos que
usaron. Sin embargo, se ha realizado poca investigación sobre cuándo y cómo actualizar las RS
y la viabilidad y eficiencia de las estrategias identificadas es incierta. Si una revisión es de calidad
adecuada y sigue siendo pertinente, puede no ser necesario llevar a cabo otra RS.

Si se requiere una nueva RS o una actualización, el siguiente paso es establecer un equipo de
revisión y posiblemente un grupo asesor para desarrollar el protocolo de la revisión.
2.3. Elaboración del protocolo
Como en cualquier buena investigación, los métodos que se utilizarán en una RS se deben
explicitar a priori en un protocolo. Se deben abordar decisiones sobre la pregunta de revisión,
los criterios de inclusión, la estrategia de búsqueda, la selección de estudios, la extracción de
datos, la evaluación de la calidad, la síntesis de los datos y los planes de difusión. Especificar los
métodos de antemano ayuda a reducir el riesgo de introducir sesgos en el proceso de revisión,
asegurando que los procedimientos de los revisores no están demasiado influenciados por los
resultados de los estudios que encuentran. Por ejemplo, unos criterios de inclusión claros evitan
la selección de estudios según los resultados reflejen una conclusión favorecida.
Si se necesita hacer cambios en el protocolo a medida que avanza la revisión, es necesario

anotarlos en el informe final de la revisión con la justificación clara de por qué se hicieron. Las
modificaciones pueden surgir de una comprensión más clara de la pregunta de la revisión pero
no deben hacerse debido al conocimiento de los resultados de los estudios individuales
encontrados.
2.3.1. Información a incluir en un protocolo

El protocolo de una RS debe incluir los siguientes apartados:
2.3.1.1. Antecedentes
En esta sección se deben comunicar los factores clave contextuales y los aspectos conceptuales
pertinentes a la pregunta de revisión. Se debería explicar por qué se requiere la revisión y
proporcionar la justificación que sustenta los criterios de inclusión y el enfoque de la pregunta
de revisión, por ejemplo, justificando la elección de las intervenciones que se considerarán en
la revisión.

2.3.1.2. Objetivos
Los objetivos de la revisión se deben indicar de forma clara y precisa en el protocolo,

estableciendo preguntas cuyas respuestas proporcionarán información significativa que pueda
usarse para guiar la toma de decisiones.
La pregunta de revisión debe ser formulada en términos PICO, considerando la población,

intervención(es), comparador(es) y resultados de los estudios que se incluirán en la revisión, tal
y como ya vimos en el Apartado 2.1. (Definición y formulación de la pregunta) de esta misma
Unidad.
Las preguntas pueden ser extremadamente específicas o muy amplias, aunque, si son amplias,
puede resultar más adecuado dividirlas en una serie de preguntas más específicas.
2.3.1.3. Estrategia de búsqueda de estudios
Se debe incluir una estrategia de búsqueda para identificar la investigación pertinente,

especificando las bases de datos y las fuentes adicionales que se consultarán, así como los
términos de búsqueda que probablemente se utilizarán. La estrategia de búsqueda debe
desarrollarse teniendo en cuenta los elementos PICO de la pregunta y el tipo de diseño de
estudio que se busca, aunque las variables de resultado o desenlaces de interés (O) y/o el diseño
del estudio no siempre se utilizan. La incorporación de decisiones sobre el estatus de la
publicación y las restricciones de idioma también puede hacerse en esta etapa.
En revisiones de un año o más de duración o en revisiones en campos de rápida evolución donde

se publica mucho, se debe considerar la posibilidad de repetir las búsquedas hacia el final del
proceso de revisión. Una alternativa puede ser crear alertas en las bases de datos utilizadas para
identificar los documentos pertinentes nuevos que se puedan publicar durante el periodo de
desarrollo de la RS. La estrategia adoptada dependerá de la pregunta y el tema de nuestra
investigación, así como del tiempo y los recursos disponibles. Es habitual incluir en el protocolo
detalles del software que se utilizará para gestionar las referencias.
Puedes encontrar más información en el Apartado 2.4 (Búsqueda bibliográfica) de esta misma
Unidad.

2.3.1.4. Criterios de selección de los estudios
Los criterios que se van a utilizar para seleccionar los estudios a incluir en la revisión deben
establecerse en el protocolo para asegurar que los límites de la pregunta de revisión están
claramente definidos.
Los criterios de selección deben poder captar todos los estudios de interés. Si los criterios están
demasiado definidos, existe el riesgo de que se excluyan estudios potencialmente importantes
y se pueda reducir la generalización de los resultados. Por otra parte, si los criterios son
demasiado amplios, la revisión puede contener información que es difícil de comparar y
sintetizar. Por otra parte, los criterios de inclusión también deben ser prácticos de aplicar. Si son
demasiado detallados, el proceso de selección de estudios puede llegar a ser excesivamente
complicado y consumir mucho tiempo.
Los criterios utilizados para seleccionar los estudios deben reflejar principalmente la pregunta
que se responderá en la revisión:
Tipo de paciente/población:
La población de los estudios a incluir debe ser relevante para la población a la que se aplicarán
los resultados de la revisión y deben definirse criterios explícitos de inclusión y exclusión en
términos de la enfermedad o condición de interés. Los factores a tener en cuenta incluyen el
género de los participantes, la edad, la presencia de comorbilidades, el estatus socioeconómico,
la etnia y el área geográfica. En determinadas circunstancias, puede ser necesario especificar
cómo se verifica la enfermedad de interés así como la etapa y la gravedad de la enfermedad.
Cualquier restricción específica debe ser clínicamente justificable y pertinente.
Por lo general, el criterio de paciente/población se debe aplicar a todo el estudio y, en caso de

querer incluir estudios que incluyan una población mixta, algunos de los cuales son relevantes
para la revisión y otros no, se debe informar de cómo tratarlos.
Si los criterios de inclusión son amplios, podría ser informativo investigar la efectividad entre los
subgrupos de participantes. En caso de planificarse análisis por subgrupos, se debe también
recoger en el protocolo.

Tipo de intervención:
Se debe especificar en detalle la naturaleza de la(s) intervención(es) a estudiar, que se puede

enmarcar en términos amplios (p.ej. intervenciones psicosociales) o más precisos (p.ej. terapia
cognitiva-conductual). A la hora de especificar la intervención, conviene definir en qué consiste,
con qué frecuencia se realiza, la persona que la práctica (p.ej. enfermero vs. psicólogo), el
método de administración (p.ej. grupal vs. individual) y el contexto (p.ej. pacientes ingresados
vs. ambulatorios). Cuando, por ejemplo, la intervención consiste en la administración de
medicamentos, se han de considerar factores como los principios activos afectados, la vía de
administración, la dosis, la frecuencia de administración y la duración del tratamiento.
Determinadas intervenciones más complejas pueden requerir una explicación de los términos.
Por ejemplo, las intervenciones como "manejo del estrés" o "relajación" pueden ser definidas
de manera diferente por diferentes autores del estudio, por lo tanto, los investigadores deben
dejar claro cuáles son sus propias definiciones y qué elementos son aceptables.
Tipo de comparador:
Cuando se incluyan estudios comparativos, el protocolo también debe especificar qué

alternativa(s) u opción(es) diferente(s) es (son) elegible(s). Al igual que con las intervenciones,
los comparadores deben definirse cuidadosamente de manera que el alcance de términos como
"atención habitual" o "cuidados paliativos" quede claro. El protocolo también debe especificar
si las co-intervenciones realizadas al mismo tiempo afectan a la hora de decidir la inclusión. Esto
se aplica tanto a la(s) intervención(es) como a la comparación.
Tipo de resultados de interés:
Una revisión debe explorar un conjunto claramente definido de variables de resultado

relevantes y es importante justificar cada variable incluida. Las aportaciones de expertos en el
tema y los hallazgos de la búsqueda preliminar para determinar el estado de la pregunta pueden
ser útiles para decidir qué resultados incluir.
El éxito o fracaso de una intervención terapéutica se evaluará generalmente en términos de

diferencias en la mortalidad o morbilidad en las poblaciones tratadas. Esas suelen ser las
medidas principales de los estudios disponibles pero otros resultados pueden ser también
importantes, por ejemplo, medidas de calidad de vida y percepción subjetiva de dolor o de
funcionamiento físico de los participantes, y posibles efectos adversos de la intervención.
El uso de variables subrogadas o intermedias (parámetros de laboratorio o señales físicas

utilizadas como un sustituto de una variable de resultado clínica que mide directamente cómo
funciona, vive o siente el paciente) puede ser engañoso, dando lugar a una sobre- o
subestimación del verdadero resultado clínico, por tanto, su inclusión debe evitarse. Las
decisiones sobre si considerar variables subrogadas deben estar apoyadas por evidencia
disponible sobre la correlación entre estas variables (p.ej. presión arterial) y la variable de
resultado final de interés (p.ej. ictus).
También puede considerarse como criterio el momento de la evaluación de resultados. Si la

revisión considera el coste-efectividad o cuestiones económicas además de la efectividad y
seguridad clínica, también deben especificarse los resultados económicos pertinentes.
Aunque la revisión puede tener como objetivo considerar una serie de resultados, es raro que
la inclusión se limite a aquellos estudios que reportan todos los resultados de interés. Es más
normal que los criterios de inclusión requieran que los estudios incluidos informen al menos del
resultado principal.
Tipo de diseño de estudio:
Por lo general, la fiabilidad de los resultados de una RS está vinculada a los tipos de estudios
incluidos. Si bien algunos diseños de estudios son claramente más robustos que otros, este no
debería ser el único factor para determinar qué tipos de estudio son elegibles para su inclusión.
Las decisiones acerca de qué tipo/s de diseño/s de estudio incluir influirá en las fases posteriores
de la revisión, especialmente en la búsqueda, la evaluación del riesgo de sesgo y el análisis,
especialmente para los meta-análisis (ver definición de meta-análisis en el Apartado 2.8 de esta
misma Unidad).
Los ensayos aleatorizados proporcionan una fuente útil de evidencia de eficacia, aunque sus
resultados pueden tener una generalizabilidad limitada. Para muchas de las intervenciones en
promoción de salud no hay ensayos aleatorizados disponibles debido a aspectos que incluyen

la factibilidad y la ética. El campo de la salud ha aumentado la adopción de ensayos aleatorizados
por grupos (algunas intervenciones necesitan de su aplicación a nivel de grupo). Estos ensayos
pueden contribuir con evidencia valiosa si se asigna al azar un número suficiente de unidades
para asegurar incluso la distribución de factores de confusión potenciales entre los grupos.
Al comenzar una revisión, las búsquedas preliminares para definir la pregunta pueden poner de
manifiesto que es probable que sólo haya un número limitado de estudios aleatorizados
relevantes. En este caso, los investigadores tienen la opción de justificar la decisión de limitar el
diseño del estudio, teniendo en cuenta que la identificación de las lagunas en la evidencia actual
puede ser en sí mismo un hallazgo significativo de la revisión. Alternativamente, pueden incluir
estudios no aleatorizados (cuasi-experimentales u observacionales). Para revisiones en algunas
áreas temáticas, estos pueden ser los únicos tipos de estudio disponibles. La revisión de
evidencia no aleatoria puede proporcionar una estimación de la naturaleza, la dirección y el
tamaño de los efectos. La demostración de los patrones de evidencia obtenidos de los diferentes
diseños de estudios puede llevar al desarrollo de diseños de estudios posteriores (incluidos
ensayos aleatorizados) para probar la intervención.
En algunos casos se puede necesitar una variedad de diseños de estudio para abordar diferentes
preguntas dentro de la misma revisión. Por ejemplo, una revisión que intenta incluir información
sobre eventos adversos incluirá a menudo cohortes, casos y controles y/o series de casos,
mientras que una revisión que incorpore las experiencias, valores y preferencias de quienes
probablemente reciban las intervenciones y los factores que limitan o facilitan el resultado
exitoso de intervenciones específicas incluirá probablemente estudios cualitativos.
Idioma:
Lo ideal para la mayoría de las RS es incluir toda la evidencia importante disponible. En principio,
esto implica considerar la inclusión de estudios escritos en cualquier idioma para evitar la
introducción de sesgo de idioma en la revisión. El sesgo de idioma surge porque los estudios con
resultados estadísticamente significativos que se han realizado en países de habla no inglesa
pueden tener más probabilidad de ser publicados en revistas en inglés que aquellos con
resultados no significativos. También, en determinados campos, como el de las medicinas

complementarias o alternativas, el no considerar los estudios publicados en determinados
idiomas podría sesgar los resultados.
Incluso si el sesgo de idioma no influye en las estimaciones de los efectos, es probable que afecte
a la precisión ya que el análisis se basará en menos datos. Por tanto, siempre que sea posible,
todos los estudios pertinentes deben incluirse, independientemente del idioma en que están
publicados. Sin embargo, esto no siempre es posible debido a la falta de tiempo, recursos y
facilidades para la traducción. Por lo tanto, es aconsejable identificar todos los documentos que
no están en las lenguas que se manejan (en nuestro caso, normalmente español e inglés),
documentar su existencia y alegar el 'idioma' como la razón de exclusión en los casos en que no
se puedan abordar. Aunque los títulos y los resúmenes se traducen al inglés en muchas bases
de datos, los documentos completos normalmente sólo están disponibles en su idioma original.
Tipo/estado de publicación:
Los estudios no siempre se publican como documentos completos en revistas revisadas por
pares. Pueden ser publicados como informes, capítulos de libros, resúmenes de conferencias,
tesis o permanecer inéditos. Idealmente, una revisión debería tener como objetivo incluir todos
los estudios pertinentes, independientemente del estatus de publicación, con el fin de evitar el
sesgo de publicación. El sesgo de publicación ocurre cuando la publicación de un estudio está
influenciada por sus resultados, por lo que la inclusión únicamente de estudios publicados puede
sobreestimar o subestimar el efecto de la intervención.
Existen cuestiones prácticas que limitan la inclusión de todos los estudios independientemente
del tipo/estado de publicación. Los estudios no publicados suelen ser más difíciles de identificar
y más difíciles de obtener que los estudios publicados. Debe tenerse en cuenta la inclusión de
resúmenes de congresos y resultados provisionales, teniendo en cuenta que se debe contactar
con los autores del estudio para obtener los detalles completos del estudio puesto que los datos
informados en los resúmenes de congresos y resultados provisionales no son siempre fiables y
suficientes para poder realizar la evaluación de la calidad del estudio (los detalles en los
resúmenes suelen ser mínimos). También se puede tener en cuenta la identificación de estudios
en curso por varias razones: pueden proporcionar un punto de partida útil para revisiones y

actualizaciones posteriores y pueden mejorar la calidad de las conclusiones sobre futuras
investigaciones indicando dónde se ha iniciado ya la investigación.
2.3.1.5. Selección de estudios
La selección de los estudios suele realizarse en dos etapas: una selección inicial de los títulos y
resúmenes de acuerdo a los criterios de selección preestablecidos para identificar los
documentos potencialmente pertinentes, seguido de la selección definitiva de estudios tras el
examen de los documentos completos identificados como posiblemente relevantes en la
evaluación inicial.
El protocolo debe especificar el proceso mediante el cual se tomarán las decisiones sobre la
selección de estudios, lo que debe incluir el número de revisores que filtrarán títulos y
resúmenes y luego los documentos completos, así como el método para resolver los
desacuerdos sobre la elegibilidad del estudio.
El Apartado 2.5.1. Proceso de selección de esta misma Unidad contiene más información sobre
esta fase de las RS.
2.3.1.6. Extracción de datos
El protocolo debe delinear la información que se extraerá de los estudios finalmente incluidos
en la revisión y proporcionar detalles de cualquier software que se utilice para registrar los
datos. Al igual que con la selección del estudio, el protocolo debe indicar el procedimiento para
la extracción de datos, incluyendo el número de investigadores que extraerán los datos y cómo
se resolverán las discrepancias. El protocolo también debe especificar si los autores de los
estudios primarios serán contactados para proporcionar datos faltantes o adicionales.
El Apartado 2.5.2. Extracción de datos de esta misma Unidad contiene más información sobre
esta fase de las RS.
2.3.1.7. Evaluación de la calidad de los estudios (lectura crítica)
El protocolo debe proporcionar detalles del método de evaluación de la calidad de los

estudios que se va a utilizar, incluyendo ejemplos de los criterios de calidad específicos. El
protocolo también debe especificar el proceso para llevar a cabo la evaluación de la calidad del
estudio, el número de investigadores involucrados y cómo se resolverán los desacuerdos.
Consulta el Apartado Análisis crítico de la literatura de esta misma Unidad para más información
sobre esta fase de las RS.
Síntesis de los datos
En la medida de lo posible, el protocolo debe especificar la estrategia que se va a utilizar para la

síntesis de datos. Se debe indicar si se planea realizar meta-análisis, aunque el que se realice o
no dependerá en última instancia de los estudios y datos disponibles. Dado que los análisis
dependerán de los datos disponibles y que es difícil prever todas las cuestiones estadísticas que
puedan surgir, puede ser difícil predefinir todos los detalles de la síntesis prevista. No obstante,
el protocolo debe describir cómo se explorará y cuantificará la heterogeneidad, en qué
circunstancias un meta-análisis se consideraría adecuado y si se utilizaría un modelo de efectos
fijos o de efectos aleatorios o ambos. Si se opta por una síntesis narrativa, también se debe
esbozar su enfoque. El protocolo también debe especificar los resultados de interés y qué
medidas del efecto se utilizarán. También se debe describir cualquier análisis de subgrupo o
sensibilidad o investigación del sesgo de publicación que se planifique. Para más detalles
consulta el Apartado Síntesis cuantitativa: meta-análisis de esta misma Unidad.
➢ Valoración de la calidad de la evidencia encontrada
Como último paso en la realización de una RS, se puede establecer el nivel de calidad de la
evidencia encontrada (confianza que se puede depositar en los resultados de la revisión). El
protocolo debe especificar el sistema de clasificación jerárquica de la evidencia que se va a usar.
Para más información consulta el Apartado 2.9 (Valoración de la calidad de la evidencia) de esta
misma Unidad.
➢ Diseminación
La difusión de los resultados es una parte integral del proceso de revisión y es fundamental para
asegurar que los hallazgos importantes de la revisión lleguen a las audiencias adecuadas.
Considerar cómo se difundirán los resultados de la revisión en una etapa tan temprana como

esta del protocolo es útil para dar tiempo suficiente a la planificación y el desarrollo de las
actividades propuestas y para asegurar que se cuenta con los recursos adecuados. Para más
detalles consulta el Apartado 2.10 (Difusión de los hallazgos) de esta misma Unidad.
Si quieres ampliar los conocimientos sobre la elaboración de un protocolo de una RS, les
recomiendo visitar la página web de PROSPERO (https://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/), una
base de datos internacional de protocolos de RS en asistencia sanitaria y social, bienestar, salud
pública, educación, crimen, justicia y desarrollo internacional.
PUNTOS CLAVE
✓ La formulación de la pregunta a responder es el primer paso de una RS.
✓ La pregunta específica se descompone con el sistema PICO en: Pacientes,
Intervención, Comparación y Resultados (Outcomes).
✓ Los componentes de la pregunta, sobre todo la descripción del paciente y la elección
de las variables de resultado, así como la naturaleza de la pregunta determinan los
criterios de selección y, en consecuencia, el tipo de estudio que es necesario buscar
en la siguiente etapa de la RS, que es la búsqueda de la evidencia.
✓ Antes de empezar una RS se debe realizar una búsqueda de posibles revisiones
existentes o en curso que respondan a la pregunta de investigación, para garantizar
que se justifique una nueva revisión.
✓ El protocolo de una RS establece con anticipación los métodos que se utilizarán en
la revisión con el objetivo de minimizar los sesgos.
✓ En los casos en que sea necesario realizar una modificación del protocolo, las
enmiendas al protocolo deben estar claramente documentadas y justificadas.

Bibliografía relevante
• Armstrong R, Waters E, Jackson N, Ol iver S, Popay J, Shepherd J, Petticrew M, Anderson L,

Bai l ie R, Brunton G, Hawe P, Kristjansson E, Naccarel la L, Norris S, Pienaar E, Roberts H,
Rogers W, Sowden A, Thomas H. Guidelines for Systematic reviews of health promotion and
public health interventions. Version 2. Melbourne University: Australia. October 2007.
Disponible en:
http://ph.cochrane.org/sites/ph.cochrane.org/files/public/uploads/Guidelines%20HP_PH%
20reviews.pdf [acceso: 09/11/2018]
• Centre for Reviews and Dissemination. Systematic reviews. CRD’s guidance for undertaking
reviews in health care. York: CRD, University of York; 2009. Disponible en:
http://www.york.ac.uk/inst/crd/systematic_reviews_book.htm [acceso: 09/11/2018].
• Centro Cochrane Iberoamericano, traductores. Manual Cochrane de Revisiones Sistemáticas
de Intervenciones, versión 5.1.0 [actualizada en marzo de 2011] [Internet]. Barcelona: Centro
Cochrane Iberoamericano; 2012. Disponible en
https://es.cochrane.org/sites/es.cochrane.org/files/public/uploads/Manual_Cochrane_510
_reduit.pdf [acceso: 09/11/2018].
• Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. The well-built clinical question: a key
to evidence-based decisions. ACP J Club. 1995 Nov-Dec;123(3):A12-A13.
• Sackett, D., Straus, S. E., Richardson, W. S., et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice
and Teach EBM (2nd edn). London: Churchill Livingstone. 2000
• Stone PW. Popping the (PICO) question in research and evidence-based practice. Appl Nurs
Res. 2002 Aug;15(3):197-8.
• Balshem H. et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. Journal of Clinical
Epidemiology 2011;64: 401-406.

2.4. Búsqueda bibliográfica: fuentes de información primarias y
secundarias, estrategia de búsqueda
Una vez planteada la pregunta en formato PICO, es necesario traducirla a un lenguaje que
permita realizar una búsqueda de la información que debe ser exhaustiva y no sesgada
(diferencia clave entre las revisiones sistemáticas y las narrativas). Es necesario identificar las
bases de datos más adecuadas y adaptar las estrategias a los motores de búsqueda a cada una
de ellas. Es habitual complementar estas búsquedas con las búsquedas manuales en revistas,
resúmenes de congresos o libros. Es posible establecer estrategias de búsqueda a partir de
referencias de los artículos incluidos o contactos con otros investigadores.
El tipo de pregunta planteada determinará el tipo de diseño de estudio que mejor evidencia nos
ofrecerá y que, por tanto, será nuestro objetivo a buscar.
Así, por ejemplo, para responder a una pregunta pronóstica o etiológica debemos acudir
a los estudios observacionales, como pueden ser los estudios de cohortes o de casos y
controles. Para las preguntas de diagnóstico, en cambio, los estudios deberán ser
transversales y los conceptos principales a tener en cuenta serán: “sensibilidad” y
“especificidad”. Finalmente, para los estudios de intervención aquellos diseños que nos
proporcionarán una mejor evidencia serán los ensayos clínicos aleatorizados y
controlados (randomized controlled trials).
Es importante recordar que existen estudios secundarios, como las guías de práctica clínica,
meta-análisis o revisiones sistemáticas, que ya han recopilado la evidencia existente, la han
sintetizado, evaluado y han obtenido unas conclusiones.

Ilustración 1. Etapas de la realización de una búsqueda bibliográfica
• Decidir aspectos de interés (según la pregunta PICO)

Análisis • Identificar conceptos
conceptual
• Según el ámbito geográfico, idioma, tipo de documentos que se

Elección de quieren obtener
las fuentes
• Terminologías (tesauros), especificadores temáticos

Estrategia de • Filtros metodológicos de información, operadores booleanos
la búsqueda
2.4.1. Selección de las fuentes de información

Existen multitud de fuentes de información, y con el desarrollo en los últimos años de los
recursos electrónicos disponibles a través de internet, su accesibilidad ha aumentado
considerablemente.
Lo más habitual suele ser acudir a las bases de datos bibliográficas que contienen de forma
organizada las referencias bibliográficas de una serie de publicaciones, generalmente revistas,
aunque también pueden ser libros, actas de congresos, informes, etc., y que a menudo incluyen
un resumen sobre el contenido de cada publicación. Estas referencias suelen estar indexadas
utilizando palabras claves que describen de forma precisa el contenido del artículo y que facilitan
su recuperación.
Dentro de las bases de datos bibliográficas se pueden distinguir dos tipos: las primarias y las
secundarias. Si realizamos una búsqueda en una base de datos primaria, el resultado que
obtendremos serán estudios individuales. Sin embargo si acudimos a una secundaria,

obtendremos estudios que son el resultado del análisis y estudio crítico de las investigaciones
individuales, tales como revisiones o guías de práctica clínica.
Fuentes de estudios primarios:

Lo más
• Bases de datos electrónicas: MEDLINE (PubMed), EMBASE, CENTRAL, etc. utilizado
• Bases de datos sobre temas específicos: PsycINFO, AMED, CINAHL, BIOSIS, etc.
• Búsqueda manual en sumarios de revistas, actas de reuniones científicas y libros.
• Listas de referencias y citaciones:Science Citation Index y similares.
• Registros de estudios en curso (p.ej., clinicaltrials.gov).
• Contacto con compañías farmacéuticas y expertos.
Fuentes de estudios secundarios:
• Bases de datos electrónicas generales (igual que para estudios primarios)
• Revisiones sistemáticas: DARE, Biblioteca Cochrane Plus
• Guías de práctica clínica: GuíaSalud (en español), National Guideline Clearinghouse
• Informes de evaluación de tecnologías sanitarias (ETS): HTA, NICE, Red de agencias de

ETS
• Evaluaciones económicas: NHS EED
Algunas son de acceso completamente gratuito a través de internet, por lo que, a las cualidades
mencionadas se une la fácil accesibilidad (MEDLINE, EMBASE). Otras son de acceso mediante
suscripción, pero es importante que el investigador las conozca e intente utilizarlas cuando le
sea posible, puesto que, dependiendo de nuestra pregunta de investigación, no deberíamos
obviarlas.

Tabla 4. Fuentes más utilizadas
MEDLINE EMBASE CENTRAL

• Cerca de 16 millones de • Cerca de 12 millones de • Registro de ensayos
referencias desde 1950 registros desde 1974 controlados de Cochrane
• 5.630 revistas indexadas en • 4.800 revistas indexadas en Collaboration
37 idiomas 30 idiomas • Muchas de las referencias
• Accesible a través de • Accesible por suscripción provienen de MEDLINE y
PubMed (Biblioteca EMBASE
Nacional de Medicina de
los EEUU)
www.nlm.nih.gov www.embase.com www.thecochranelibrary.com
Ejemplo práctico 1 (video tutorial interactivo en inglés):

Búsqueda simple en PubMed
1a) Búsqueda de artículos por tema:
(Ctrl + clic para ver el vídeo o: https://www.youtube.com/watch?v=o6CTfdx85ys)
1b) Cómo funciona el buscador de PubMed:
(Ctrl + clic para ver el vídeo o: https://www.youtube.com/watch?v=4fac8W7ItZM)

Tabla 5. Otras fuentes
BBDD con temas específicos Otros recursos

• Ciencias sociales, educación, psicología • Google escolar (gratis en Internet)
y psiquiatría (PsycINFO)Biología y • Metabuscadores: Base de datos para
farmacología (BIOSIS) Convertir la Investigación en Práctica
• Promoción de la salud (BibiloMap, (TRIP) (www.tripdatabase.com/)
DoPHER) • Índice Bibliográfico Español en Ciencias
• Salud internacional (cabi.org) de la Salud (IBECS)
• Enfermería y ciencias de la salud • Listas de referencias de otros estudios
(CINAHL) (guías basadas en la evidencia, otras RS)
• Salud y bienestar social y comunitario • Tesinas y tesis / Literatura gris (no
(Oxmill) formalmente publicada)
2.4.2. Elaboración de la estrategia de búsqueda
La elaboración de la estrategia de búsqueda consiste en trasladar la pregunta de investigación

al lenguaje de la base de datos, para recuperar unos resultados a partir de cuya valoración
introduciremos modificaciones en la estrategia para mejorar su sensibilidad y especificidad. Este
proceso se repetirá tantas veces como sea necesario hasta obtener un resultado lo más óptimo
posible, tratando de no dejar nada fuera, pero sin recuperar un exceso de referencias inútiles
que supongan un trabajo extra durante el cribado posterior. Para conseguirlo es necesario
conocer las herramientas de las que disponemos para hacer esa tarea más rápida y eficiente.
Descriptores: Se trata de un vocabulario controlado de términos que describen con precisión el

contenido de cada referencia indexada en una base de datos. Constituyen, en definitiva, lo que
se suelen denominar, palabras clave, pero con la particularidad de que éstas son escogidas
obligatoriamente entre unos términos previamente definidos. Estos descriptores, a su vez,
pueden relacionarse entre sí constituyendo una estructura jerárquica en forma de árbol que se
denomina tesauro.
En el área de las ciencias de la salud, los descriptores más conocidos son los MeSH (abreviatura
de Medical Subject Heading), desarrollados por la Nacional Library of Medicine para Medline
(PubMed).

Ejemplo del término MeSH “Neonatal Screening” en la jerarquía de “Environment and Public Health”
Environment and Public Health [N06]
Public Health [N06.850]
Public Health Practice [N06.850.780]
Mass Screening [N06.850.780.500]
Anonymous Testing [N06.850.780.500.162]
Mandatory Testing [N06.850.780.500.412]
Mass Chest X-Ray [N06.850.780.500.500]
Multiphasic Screening [N06.850.780.500.560]
Neonatal Screening [N06.850.780.500.580]
Substance Abuse Detection [N06.850.780.500.765]
[N06]
Vision Screening [N06.850.780.500.950]
Ejemplo práctico 2 (video tutorial interactivo en inglés): Utilización de términos MeSH
(Ctrl + clic para ver el vídeo o: ttps://www.nlm.nih.gov/oet/ed/pubmed/quicktours/topic_how_it_works/index.html)
Operadores: Los operadores son pequeñas palabras que nos sirven para relacionar términos.
Los más conocidos y los comunes a prácticamente cualquier base de datos son los booleanos
AND, OR y en menor medida NOT.

Ilustración 2. Operadores booleanos
AND (intersección): identifica referencias con ambos términos
rehabilitation AND stroke
OR (suma): identifica referencias que tienen un término u otro
stroke OR cerebrovascular accident
NOT (exclusión): excluye referencias con determinado término
(rehabilitation AND stroke) NOT editorial
Sin embargo existen otros cuya posibilidad de utilización dependerá de la base de datos a la que
estemos accediendo:
NEAR: los términos están cerca el uno del otro (la distancia depende de la base de datos).
NEXT: los términos están el uno junto al otro, sin que importe el orden.
ADJ2: los términos están separados por 2 palabras máximo.
ADJ3: los términos están separados por 3 palabras máximo.
Truncamientos: Son símbolos que permiten buscar términos con la misma raíz y diferente
terminación. En el lenguaje para MEDLINE es el asterisco (*).
Ejemplo: neurol* = neurology OR neurological OR neurologist…
Comodines: Son símbolos que sirven para representar cualquier letra (# o ?).
Ejemplo: wom?n = woman OR women
Comillas: identifica referencias con la frase exacta entre comillas.
Ejemplo: “physical exercise”  “physical exercises”

Paréntesis: determina el orden en el que los términos son procesados; los incluidos entre
paréntesis son procesados como una unidad.
Ejemplo: (depression OR anxiety) AND stroke  depression OR (anxiety AND stroke)
Filtros de búsqueda: Otra opción para restringir la búsqueda son los filtros específicos, que son
estrategias de búsqueda prediseñadas para recuperar ciertos tipos de documentos, por ejemplo
ensayos clínicos o revisiones sistemáticas. Algunas bases de datos ya llevan incorporados algunos
filtros de este tipo, lo que permite aplicarlos de manera sencilla, simplemente marcando una
opción.
Las bases de datos también nos permiten, habitualmente, realizar búsquedas en campos
específicos. Los más comunes son los de autor, título, abstract, revista. O bien, aplicar límites,
siendo la fecha de publicación el más habitual, aunque existen muchos otros, como tipos de
estudio, edad, tipo de publicación, idioma, etc.
Desarrollo de la estrategia de búsqueda
A partir de la pregunta de investigación en formato PICO se hace un listado de términos

relevantes. En general, los componentes clave de una estrategia de búsqueda son la condición
o enfermedad (la P de PICO) y la intervención o exposición (la I de PICO). Es recomendable
utilizar al principio lenguaje natural (texto libre), introduciendo sinónimos, abreviaturas, plurales
o términos relacionados en otros idiomas. A menudo es necesario consultar con expertos en la
materia para identificar palabras. Otra vía es explorar estrategias de otras revisiones y consultar
los términos MeSH de artículos de relevantes. Una buena estrategia debe contener tanto
términos MeSH como texto libre.

Ejemplo práctico 4: Transformación de una pregunta de investigación en estrategia de
búsqueda
Pregunta de investigación: ¿Reduce el lavado de manos entre los profesionales sanitarios las
infecciones hospitalarias?
a) Analizar la pregunta en formato PICO y buscar descriptores relevantes
Población Intervención Comparador Outcome
•Profesionales •Lavarse las manos •Práctica habitual •Infección

sanitarios •"handwashing" hospitalaria
•MeSH: "Health •MeSH: "Hand •"hospital acquired
personnel" disinfection" infection"
•MeSH: "Cross
infection"
b) Traducir la pregunta en estrategia de búsqueda para la base de PubMed. Posible

solución:
Search ("Health personnel"[MeSH] AND ("Hand disinfection"[MeSH] OR

"handwashing") AND ("hospital acquired infection” OR “Cross
infection"[MeSH]))
2.4.3. Valoración de los resultados

Cuando realizamos una búsqueda en una base de datos, se pueden dar diferentes situaciones.
Sensibilidad
Precisión
Por un lado, puede ocurrir que recuperemos pocas referencias todas muy relevantes. Esto quiere
decir que hemos realizado una búsqueda muy específica (precisa) y que es bastante probable

que nos hayamos dejado fuera otras referencias de importancia. Cuando se da esta circunstancia
decimos que se ha producido un silencio documental.
Para solucionarlo, disponemos de varias opciones:
- Revisar que hemos escrito los términos en el idioma apropiado de la base de datos y
estén bien escritos. En los artículos es más frecuente de lo que podríamos pensar que
aparezcan palabras mal escritas, por lo que incluso una palabra mal escrita puede
recuperar algún resultado.
- Intentar identificar otros términos, sinónimos de los utilizados, que puedan combinarse
con OR.
- Buscar términos en el tesauro más genéricos que los utilizados.
La situación opuesta ocurre cuando, acompañando a las referencias relevantes, recuperamos

muchas referencias irrelevantes, pues hemos realizado una búsqueda demasiado genérica (de
alta sensibilidad). En este caso se ha producido ruido documental. También es posible aplicar
distintas estrategias para revertir esta situación:
- Tratar de identificar algún descriptor adicional relevante que se pueda combinar con
AND.
- Identificar elementos combinados con AND que podrían combinarse mediante un

operador de proximidad.
- Buscar términos en el tesauro más específicos que los utilizados.
- Restringir la búsqueda a un campo concreto.
- Utilizar límites y filtros de búsqueda.
El desarrollo de una estrategia de búsqueda es un proceso iterativo en el cual los términos que
se utilizan son modificados según los resultados que se vayan obteniendo. Tras una primera
prueba debemos preguntarnos: ¿Es lo que busco? ¿Han aparecido los artículos clave
previamente identificados? ¿Salen demasiados resultados no relevantes?

Ilustración 3. Valoración de los resultados
Probar la Modificar la
Revisar lo Traducir a
estrategia en estrategia si
encontrado otras BBDD
una BBDD es necesario
2.4.4. Sesgos y limitaciones

Cuando realizamos una revisión sistemática, una de las limitaciones que siempre está presente
es la imposibilidad de recuperar toda la información que existe, puesto que no toda la
investigación que se realiza termina siendo publicada.
Sesgos en los resultados de nuestras búsquedas:
- Sesgo de publicación: Se suelen publicar aquellos estudios que han obtenido resultados
positivos y no aquellos que han obtenido resultados negativos.
- Idioma de la publicación: Las limitaciones del investigador a la hora de poder leer en

idiomas distintos al castellano y al inglés y por tanto la exclusión de estudios
potencialmente relevantes en otras lenguas.
2.4.5. Documentación del proceso de búsqueda

Cuando realizamos una búsqueda para una revisión sistemática, es muy importante documentar
todos los pasos que vamos dando. Esto nos permitirá no repetir trabajo que ya hemos hecho,
sobre todo si están participando varias personas, ser transparentes en cuanto a la forma de
buscar la información y recuperarla, convirtiéndolo en un proceso reproducible por cualquier
investigador.
Una forma cómoda y ordenada de hacerlo es mediante una tabla en la que, al menos, debería
recogerse la siguiente información:
- Base de datos bibliográfica en la que hemos buscado.

- Proveedor a través del que accedemos a la base de datos.

- Periodo buscado: Si hemos realizado alguna acotación por fecha y la fecha de
actualización de la base de datos, ya que algunas se actualizan a diario, otras
semanalmente o mensualmente.
- Estrategia de búsqueda utilizada.
- Número de documentos recuperados.
Tabla 6. Documentación de una búsqueda
Base de datos Plataforma Fecha acceso Nº de resultados

de acceso obtenidos
Medline y Premedline OvidSP 16/02/2016 595
Embase Elsevier 16/02/2016 1219
Cochrane Wiley online 16/02/2016 18
Library
DARE, NHS EED, HTA CRD 16/02/2016 9
TOTAL 1841
DUPLICADOS 471
TOTAL SIN DUPLICADOS 1370
Guardar los resultados
Para poder reproducir o actualizar las búsquedas realizadas, es muy útil guardarlas en una
cuenta personal que cada base de datos permite crear gratuitamente. También se pueden
establecer alertas por email sobre temas específicos. Aquí se puede ver un tutorial breve para
guardar las búsquedas en PubMed y crear alertas por email (necesario crear una cuenta):
https://www.youtube.com/watch?v=WbFjV91YNNY

2.4.6. Manejo de referencias
Gestores bibliográficos
Existen muchos programas de gestión bibliográfica, que recopilan referencias desde la base de
datos, las almacenan y organizan por palabras claves, autores, títulos, etc. Sirven para
homogeneizar las citas y generar de manera automática listas de documentos y bibliografías en
un formato o estilo determinado.
Gestores bibliográficos más utilizados
• Refworks – el software más utilizado por las universidades y en la investigación. Gestión vía
web. De pago.
• Mendeley – vía web o en local, permite leer los pdf directamente. También es una red social en
el área de investigación.
• EndNote – utilizado por el portal Web of Knowledge (WOK). La Fecyt proporciona la pasarela
para la comunidad investigadora española. Es necesario darse de alta como usuario de WOK
para poder utilizar EndNoteWeb (gratuito).
• Reference Manager – funciona en local, no vía web, necesita instalación. Tiene un interfaz poco
amigable. De pago.
• Otros: Zotero, Refbase, ProCite, Easybyb, Biblioscape, Bookends etc.
Estilos bibliográficos
Al final de cada trabajo es necesario incluir el listado completo y detallado de todas las citas que
se hayan incluido a lo largo del texto. Así, cada cita bibliográfica breve se convierte en una
referencia bibliográfica donde se hacen constar todos los elementos que servirán al lector para
identificar los trabajos citados (autores completos, títulos, documentos fuente, URLs, etc.). El
formato, en el que se expresan las referencias, se llama estilo bibliográfico.
Los estilos bibliográficos son un conjunto de reglas que definen qué datos deben incluirse al citar
cada tipo de documento, así como el orden y el formato tipográfico en que deben transcribirse
dichos datos. Existen diferentes estilos asociados a entidades, a determinadas áreas de
conocimiento o disciplinas, a tradiciones académicas o incluso a revistas o publicaciones
concretas. En general, las ciencias sociales prefieren formatos tipo APA (American Psychological
Association), mientras que revistas de ciencias de la salud utilizan mayoritariamente el

formato Vancouver. Algunas revistas requieren sus propios formatos (Nature, Science, Elsevier,
etc.).
Tabla 7. Comparación de estilos bibliográficos: APA versus Vancouver
APA Vancouver
Uso Psicología, educación, ciencias sociales Biomedicina, ciencias de la salud
Presentación No se enumeran. En el texto aparece Numeradas consecutivamente según
en el texto como (Autor, año). Lista en orden aparecen en el texto. Lista numerada.
alfabético.
Ejemplo Menéndez, R., España, P. P., Pérez- 1. Menéndez R, España PP, Pérez-
Trallero, E., Uranga, A., Méndez, R., Trallero E, Uranga A, Méndez R, Cilloniz
Cilloniz, C., . . . Torres, A. (2017). The C, et al. The burden of PCV13 serotypes
burden of PCV13 serotypes in in hospitalized pneumococcal pneumonia
hospitalized pneumococcal pneumonia in Spain using a novel urinary antigen
in spain using a novel urinary antigen detection test. CAPA study. Vaccine 2017
detection test. CAPA study. Vaccine, Sep 18,;35(39):5264-5270.
35(39), 5264-5270.

PUNTOS CLAVE
✓ El objetivo de la búsqueda para una revisión sistemática es identificar todos los

documentos existentes sobre un tema. La estrategia de la búsqueda se ajusta a la
pregunta de investigación en formato PICO.
✓ Existen fuentes de estudios primarios (individuales) y secundarios (síntesis).
También hay que tener en cuenta bases de datos con temas específicos, listas de
referencias de otros estudios, literatura gris (no formalmente publicada) y otros
recursos. Se recomienda realizar la búsqueda en varias bases de datos.
✓ Para trasladar la pregunta de investigación a la estrategia de búsqueda se utilizan
descriptores, operadores, truncamientos y comodines.
✓ Se recomienda realizar varias búsquedas de prueba para evaluar la pertinencia de
los resultados preliminares obtenidos.
✓ Si se obtienen demasiados documentos no relevantes, se habla de ruido
documental; la situación opuesta se denomina silencio documental. Existen
estrategias para restringir o ampliar la búsqueda.
✓ Se debe documentar detalladamente la búsqueda definitiva. Los estilos
bibliográficos más utilizados son el estilo Vancouver y APA.

RECURSOS
Búsquedas bibliográficas:
• Manual Cochrane 5.1.0. – Capítulo 6
Guías de uso de PubMed:
• Fisterra - www.fisterra.com/guias-clinicas/mas-sobre-guias/buscar-pubmed/
• PubMed Online Training (en inglés) - learn.nlm.nih.gov/rest/training-packets/T0042010P.html
Guías de estilos bibliográficos:
• Fisterra – estilo Vancouver - https://www.fisterra.com/herramientas/recursos/vancouver/
• Guía a la redacción en el estilo APA -

https://www.ubu.es/sites/default/files/portal_page/files/guia_estilo_apa.pdf

2.5. Selección de estudios y extracción de datos en las revisiones
sistemáticas
2.5.1. Proceso de selección
2.5.1.1. Herramientas para la selección de estudios

Una búsqueda electrónica exhaustiva permite identificar referencias bibliográficas de
publicaciones que potencialmente cumplen los criterios de selección. Sin embargo, también
identificará muchos estudios que no son de interés para la revisión ya que con el objetivo de
hacer una RS se prima las búsquedas muy sensibles sobre las específicas. Una vez se han
identificado las referencias bibliográficas en cada base de datos utilizada, se han unido los
hallazgos de todas ellas, y eliminado las referencias duplicadas (es normal que un número
considerable de referencias aparezca en más de una base de datos), comienza la fase de
selección de estudios para la RS.
Para clasificar las referencias en incluidas o excluidas debemos guiarnos por los criterios de
inclusión y exclusión definidos previamente en el protocolo. Sin embargo, también es posible y
deseable contar con un listado de comprobación del cumplimiento de criterios de inclusión y
exclusión. Este listado es una traslación de los criterios definidos en el protocolo.
Supongamos, por ejemplo, que nos planteamos una RS cuyo objetivo es conocer la efectividad
de varios tratamientos para la enfermedad de Alzheimer. No obstante, sabemos que existen
estudios importantes que mezclan sujetos con distintas demencias y además el neurólogo que
colabora en el proyecto confirma que no sería erróneo incluir esos estudios. Por tanto, podemos
especificar el criterio sobre población en nuestro protocolo de la siguiente manera:
39
PROTOCOLO
(…)
Criterios de selección:
P: Pacientes con la enfermedad de Alzheimer. También se incluyen estudios donde la demencia

predominante es Alzheimer (>50% muestra).
I: …
C: …
Este criterio de selección de nuestro protocolo puede ser trasladado al formulario de

comprobación de la siguiente manera:
FORMULACIÓN DE COMPROBACIÓN DE CRITERIOS
(…)
Participantes:
 Alzheimer [→Incluir]
 Alzheimer predominante entre otras demencias [→Incluir]
 Alzheimer no predominante [→Excluir]
 No especifica cuál es la demencia predominante [→Excluir]
En la Figura 1 se muestra el ejemplo de este formulario completo. Un formulario completado

por cada artículo que revisemos contribuirá a garantizar una selección sistemática donde no se
deje de evaluar ningún criterio. Este formulario que mostramos tiene la apariencia de un
documento de texto, pero es posible incorporar la lista de comprobación en un gestor
bibliográfico como el que mencionamos a continuación.
Las referencias bibliográficas deben ser guardadas en un gestor bibliográfico como EndNote,
Mendeley o Review Manager, por citar algunos, o incluso en una hoja de cálculo como se ve en
la Figura 2. El software ayuda a clasificar como seleccionada o no seleccionada cada una de las
40
referencias identificadas y a controlar el estado de cada una de ellas de forma sistemática en
cada una de las fases del proceso de selección y de las otras fases de la RS.
Figura 1. Ejemplo de un listado de comprobación del cumplimiento de los criterios de selección

para una RS.
41
Figura 2. Ejemplo de gestión de referencias bibliográficas para una RS.
42
2.5.1.2. Fases de la selección de estudios
La selección se realiza en dos fases (pueden verse en la Figura 2). En una primera fase, que
podríamos llamar de preselección, la selección se realiza a partir de la lectura de título y
resumen, es decir, de la información que ofrecen estos campos bibliográficos. En esta primera
fase se intenta aplicar los criterios de selección definidos en el protocolo aunque con
limitaciones ya que los campos título y resumen no ofrecen toda la información necesaria para
tener la seguridad de que ese estudio cumple o no con los criterios de inclusión de la revisión.
Por este motivo, en esta fase se debe ser prudente y ante la duda preseleccionar, es decir, la
regla es tender a seleccionar en lugar de excluir.
Un paso intermedio es la localización de los documentos completos de los estudios

preseleccionados para con ellos pasar a la segunda fase o fase de selección. En la segunda fase
la selección se realiza a partir de los documentos completos de los artículos preseleccionados,
aplicando con rigurosidad los criterios de selección, de inclusión y de exclusión, que previamente
hemos definido en el protocolo. Ahora sí, con toda la información publicada es posible tener
mayor seguridad con respecto a si los estudios cumplen con los criterios de inclusión. En esta
fase habrá artículos que serán excluidos porque, aunque en un primer momento (por título y
resumen) nos parecía que podían cumplir con los criterios de inclusión, la lectura del documento
completo nos hace ver que el estudio no cumple con los criterios que previamente habíamos
decidido. Si aún después de leer el artículo persisten las dudas sobre su inclusión con respecto
a algún criterio (por ejemplo, no sabemos si la población incluida cumple el criterio de edad que
hemos establecido porque no se informa de él), una opción es buscar más información sobre el
estudio siendo la consulta a los autores del artículo una opción a tener en cuenta.
Llegados a este punto es importante señalar que aunque hablemos de selección de artículos, la
unidad de análisis de toda RS no es el artículo sino el estudio científico, independientemente del
número de documentos en los que se haya publicado. Así, por ejemplo, si los resultados a corto
plazo de un estudio se informan en un artículo y los resultados en el largo plazo se informan en
otro artículo, diremos que “en nuestra revisión incluimos un estudio (informado en dos
artículos)”. Si tienes interés en leer más sobre el riesgo de no identificar publicaciones duplicadas
puedes leer el Apartado 7.2.2 del Manual de la Colaboración Cochrane.
Por motivos de transparencia a la hora de informar de los resultados de la RS se debe informar,

no solo de los estudios incluidos, sino aportar también un listado de los estudios excluidos
43
añadiendo el motivo de exclusión. Obsérvese que tanto en la Figura 1 como en la Figura 2 existe
un espacio para tomar nota del motivo de exclusión de cada referencia.
Otro elemento que aporta calidad al informe de una RS es el diagrama de flujo, figura
recomendada por PRISMA para informar sobre el proceso de selección de estudios (véase
Apartado 2.10 de esta Unidad).
2.5.1.3. Quién realiza la selección

El proceso de selección de estudios debe realizarse por más de una persona para minimizar el
efecto de la subjetividad ya que la decisión de seleccionar o no se basa en juicios de valor y en
la interpretación de los criterios que los propios revisores hagan. Además idealmente se debe
contar con al menos un especialista en el método de revisiones sistemática y un especialista en
la materia tratada, sea un neumólogo, un pediatra o un epidemiólogo.
Idealmente todas las referencias bibliográficas deberían ser analizadas por al menos dos
revisores y además de forma independiente para no influir el uno en el otro. Una vez hecho el
trabajo por separado se pone en común de modo que allí donde hay coincidencia en la inclusión
o exclusión, ésta se acepta, mientras que las discrepancias (por ejemplo, un revisor cree que un
estudio debe ser incluido, el otro piensa que no) deben ser discutidas hasta llegar a un consenso,
y si el consenso no se puede alcanzar, entonces habría que recurrir a un tercer revisor que sería
quien inclinaría la balanza de un lado o de otro o solicitar el documento completo si no se ha
hecho ya para valorar el estudio con más información.
Un modo de proceder habitual consiste en aplicar la selección independiente por dos revisores,
no a todas las referencias, sino a una muestra representativa de todas las referencias, contrastar
decisiones, analizar los motivos por los que se discrepa, y quizá reescribir los criterios si fuera
necesario detallándolos para evitar interpretaciones. El objetivo de esta prueba piloto es refinar
los criterios de selección y entrenar a los revisores hasta conseguir que ambos piensen de una
única manera como si fueran un único revisor aplicando los criterios uniformemente y de forma
consistente. Este entrenamiento disminuirá la variabilidad intra-revisor y entre revisores y
podría llegar a permitir que el resto de referencias puedan ser repartidas entre revisores,
evitando así la revisión por duplicado. Alternativamente un revisor podría hacer la tarea de
preseleccionar y un segundo revisor solo chequearía que está de acuerdo pero sin hacerlo de
forma independiente sino conociendo la decisión del primer revisor. Esta última opción tiene el
riesgo de incorporar sesgos de selección.
44
En la fase de selección a partir de documento completo se debe ser más estrictos. Todos los
estudios deben ser revisados por al menos dos revisores para asegurar que no se excluye ningún
estudio que debería ser incluido y que no se incluye ningún estudio que debería ser excluido.
El grado de desacuerdo entre revisores se puede medir mediante el estadístico kappa. Si tienes
interés en conocer más sobre este estadístico puedes leer el Apartado 7.2.6 del Manual de la
Colaboración Cochrane.
Por último, idealmente la selección tendría que ser cegada, es decir, sin conocimiento por parte
del revisor del nombre de los autores ni sus filiaciones, ni de la revista donde el artículo fue
publicado. Sin embargo, el proceso de enmascarar las publicaciones implica un uso de recursos
que a veces no es factible.
2.5.2. Extracción de datos
Una vez se tiene la selección definitiva de estudios incluidos se procede a extraer los datos de
estos estudios. Es importante evitar extraer datos de estudios excluidos ya que esto supondría
una pérdida de tiempo, de ahí la importancia de cada una de las fases de la RS.
Entre los datos a extraer de las publicaciones están los detalles de los métodos, población,
característica de las intervenciones o exposiciones si las hubiera, resultados, etc. Antes de
empezar a extraer datos se debe decidir qué datos se van a extraer, en qué formulario se van a
recoger, en qué forma, o quiénes van a hacer esta tarea.
2.5.2.1. ¿Qué datos extraer?

La selección de qué datos extraer es importante porque no todos los datos publicados tienen
por qué ser de interés para responder a la pregunta de investigación formulada en la RS. En la
Tabla 7.3.a del Manual de la Colaboración Cochrane puede ver un listado de datos que podrían
extraerse de un artículo cualquiera. Veamos algunos poco a poco:
Métodos
En primer lugar es importante identificar el tipo de estudio o diseño, sin olvidar que podemos
estar ante diseños híbridos. Características importantes a identificar son: observacional o
experimental, prospectivo o retrospectivo, longitudinal o transversal, si existe o no
aleatorización, etc. Las características metodológicas del estudio deben ser extraídas ya que
luego serán utilizadas para realizar la valoración de la existencia de sesgos (véase Apartado 2.6
en esta Unidad).
45
Población
También es necesario extraer datos sobre las características de la población estudiada, esto es,
criterios de inclusión y exclusión de sujetos, enfermedad y nivel de gravedad, edad, sexo, etc.
Dependiendo del objetivo del estudio tendrá interés extraer otras características como índice
de masa corporal, etnia o nivel educativo por citar algunas. A veces los datos se presentarán en
forma de estadísticos resumen como media o mediana, en otras ocasiones se presentarán
rangos; también es posible que se informe en el artículo de frecuencias o porcentajes, a veces
para toda la población estudiada a veces por grupos. Por último es necesario situar el estudio
en el tiempo y el espacio. Son datos a extraer aquellos que indiquen, por ejemplo, cuándo y
dónde fueron los pacientes reclutados para el estudio (urgencias, hospital, atención primaria,
etc.). El área geográfica es importante por cuanto puede explicar diferencias en los hallazgos
debido a diferencias culturales. La fecha también es igualmente importante dado que la
tecnología evoluciona y cuándo se realizaron los estudios puede explicar de nuevo las
diferencias de resultados entre estudios.
Intervenciones
En estudios donde se evalúan intervenciones las características de éstas y del comparador, si lo

hubiera, deben ser extraídas. En ocasiones los datos a extraer son pocos, sencillos y homogéneos
como dosis en mg, número de dosis, días de tratamiento y forma de administración. En otras
ocasiones la extracción será tan compleja como compleja es la intervención, por ejemplo,
cuando se trata de programas psicoeducativos o de programas de salud pública donde se deben
detallar los contenidos ya que éstos pueden ser muy distintos de un estudio a otro. Por último
es importante identificar los datos que permitan conocer si la intervención fue implementada
de acuerdo a cómo se protocolizó ya que la desviación de lo previsto puede explicar los
resultados. Por ejemplo, si hubo falta de adherencia al tratamiento por parte de los pacientes
(no se tomaron la medicación tal y como se les indicó), esto puede explicar la falta de efectividad
del tratamiento. Si tienes interés en profundizar en la integridad de las intervenciones puedes
leer el Apartado 7.3.4.1 del Manual de la Colaboración Cochrane.
Medidas de resultado
Las medidas de resultado o desenlace de interés deben ser definidas previamente en el

protocolo. No obstante podría ocurrir que a lo largo de la revisión se decidiera incluir nuevas
medidas de resultado en cuyo caso se debería informar del cambio de protocolo. Sobre las
46
medidas de resultado es importante determinar qué características de cada una de ellas deben
ser extraídas: definición (con qué criterios diagnósticos se determinó la existencia de infarto de
miocardio), momento (cuándo se midió la calidad de vida: antes de la intervención y a los 6
meses de la intervención), unidad de medición si fuera relevante (colesterol medido en mg/dl o
mmol/l), y otras características relevantes como límites superior e inferior y su interpretación
cuando se trata de escalas. Entre las medidas de resultado deben ser tenidos en cuenta los
efectos adversos o complicaciones, ya que para algunas poblaciones/intervenciones pueden ser
fundamentales. Se debe decidir qué eventos extraer y registrar la definición exacta dada en el
artículo, puesto que pueden haber grandes diferencias entre estudios. Si no se informa de
eventos adversos supondremos que no se evaluaron ya que no podemos suponer que no se
dieron eventos adversos si no se nos informa de ello explícitamente.
Resultados
Los anteriores datos son características de los estudios. A continuación se extraen los resultados
de aquellas medidas de resultado especificadas en el protocolo. Es importante que para cada
resultado se extraiga el tamaño de la muestra ya que puede variar dependiendo del tipo de
medida o del momento temporal en que fue medida (por ejemplo, el cuestionario de depresión
puede ser respondido a los dos años de la intervención por una muestra muy inferior al tamaño
muestral inicial, por cansancio de los pacientes o porque se mudaron de hogar y no pudieron ser
localizados). En una primera fase podemos extraer los valores tal y como son presentados en el
artículo, para transformarlos posteriormente en la fase de síntesis, si fuera necesario, para
introducirlos en el software de meta-análisis. Dependiendo del tipo de medida de resultado,
dicotómica, continua u otro tipo, y dependiendo de cómo se presenten sus valores en el informe,
serán necesarias las transformaciones. Si tienes interés en leer sobre esto puede acudir al
Apartado 7.7 del Manual de la Colaboración Cochrane.
La fuente de información principal de datos de los estudios son los artículos publicados en
revistas científicas aunque otras fuentes pueden aportar datos valiosos. Los resúmenes de
congreso a menudos presentan datos incompletos y/o provisionales por lo que deben ser
tomados con cautela; una opción es excluirlos de la RS. Una fuente de información más fiable
son los registros de estudios científicos, como clinicaltrials.gov. Otra fuente de información
pueden ser los propios autores de los estudios a los cuales se les puede consultar por correo
electrónico para conocer detalles que no se dan en los artículos. Por último, una opción
complementaria, aunque no muy habitual, es solicitar los datos individuales a los autores o
47
promotores de los estudios con el fin de hacer nosotros mismos nuestras estimaciones. Si tienes
interés en este tema puedes leer el Capítulo 18 del Manual de la Colaboración Cochrane.
Las intervenciones de salud pública pueden llegar a ser muy complejas tanto en su definición
como en su implementación, y variar notablemente entre países. Esta complejidad puede ser
determinante no solo para explicar los resultados del estudio sino para conocer la posibilidad
de generalización de la intervención a otros contextos. Por lo tanto, es especialmente
importante extraer con detalle las características de la población y de la intervención, incluidos
los detalles sobre su implementación. Si la información relevante no se encuentra publicada
habrá que invertir tiempo buscando información complementaria incluyendo contactar con los
autores. Si tienes interés, en el Capítulo 21 del mismo Manual se tratan algunas especificidades
de las Revisiones en salud pública y promoción de la salud.
2.5.2.2. El formulario de extracción de datos

Los datos se extraen con la ayuda de un formulario de extracción de datos. El objetivo de este
formulario es recoger de forma homogénea y ordenada los datos que en los estudios incluidos
están presentados de forma variada de forma tal que sea más conveniente para los revisores
acometer su tarea. Los formularios de extracción de datos, aunque tienen algunos campos que
se suelen repetir, deben ser adaptados a cada revisión. La extracción de datos consume mucho
tiempo por lo que el diseño de la hoja de extracción requiere de cierta dedicación para que la
extracción sea eficiente.
Los formularios pueden ser manuscritos en papel o electrónicos aunque hoy en día se impone
el formato electrónico, el cual puede ir desde una hoja de cálculo tipo Excel adaptada hasta el
uso de software específico para RS. En cualquier caso el formulario debe servir para extraer,
ordenar y guardar los datos, que luego serán utilizados en la fase de síntesis. Extraer muchos
datos puede ser una pérdida de tiempo, extraer pocos datos puede suponer tener que volver al
artículo original para recuperar información. Por lo tanto, el formulario de extracción de datos
debe ser cuidadosamente diseñado y probado antes de tener una versión definitiva, es decir,
antes de comenzar con la extracción de todos los artículos incluidos en la RS. El formulario debe
contener instrucciones para el revisor que ayude a tener una extracción homogénea y
consistente de los datos, ya que el trabajo será compartido habitualmente por más de un revisor.
Si tienes interés, en el Apartado 7.5.3 del Manual de la Colaboración Cochrane tienes algunos
consejos para diseñar un formulario de extracción de datos.
48
Una vez diseñado un primer formulario de extracción de datos, éste deberá ser sometido a una
prueba piloto con una muestra representativa de estudios incluidos. Esta prueba permitirá
determinar qué campos hay que añadir, eliminar o modificar, así como qué instrucciones para
los revisores incluir. El formulario una vez modificado puede ser probado de nuevo o ser el
definitivo con el que proceder a extraer los datos de todos los estudios incluidos. No obstante,
será necesario que previamente aquellos revisores que vayan a extraer datos reciban un
adiestramiento en el uso del formulario. Por último, es recomendable que la extracción de los
datos más susceptibles de ser subjetivos o determinantes para la interpretación de los
resultados sea realizada de forma independiente por al menos dos revisores. Con esto se
persigue disminuir los errores y reducir la probabilidad de sesgo. De hecho, existe cierto riesgo
de que haya desacuerdo entre revisores, el cual debería ser resuelto en primer lugar mediante
discusión, o en segundo lugar si fuera necesario recurriendo a la mediación de un tercer revisor.
Si tienes interés en seguir leyendo puedes consultar en el Manual de la Colaboración Cochrane

los Apartados 7.6.4 sobre Extracción de los datos de múltiples informes del mismo estudio y
7.6.5 sobre Fiabilidad y búsqueda de consenso.
Si quieres ver un ejemplo de formulario de extracción de datos puedes ojear el Anexo 3 del
informe sobre Revisión del coste-efectividad de las intervenciones de fisioterapia en la artrosis
de rodilla (goo.gl/CC9LxR). Observa las instrucciones que acompañan al formulario para facilitar
la extracción de datos. Fíjate también en que este formulario de extracción de datos incorpora
el listado de comprobación de criterios de selección que vimos en el Apartado 2.5.1 de esta
Unidad.
49
PUNTOS CLAVE
✓ La selección se realiza en dos fases: 1º) a partir de la lectura de título y resumen, y 2º)
a partir de la lectura de los documentos completos de los artículos preseleccionados.
✓ La unidad de análisis de una RS no es el artículo sino el estudio científico.
✓ El proceso de selección de estudios debe realizarse por al menos dos revisores y de
forma independiente.
✓ La hoja de extracción de datos debe ser sometida a una prueba piloto antes de
proceder a extraer los datos de todos los estudios incluidos.
Bibliografía
• Centre for Reviews and Dissemination. Systematic reviews. CRD’s guidance for
undertaking reviews in health care. York: CRD, University of York; 2009. Disponible en
http://www.york.ac.uk/crd/guidance/ [1/11/2018].
• Centro Cochrane Iberoamericano, traductores. Manual Cochrane de Revisiones
Sistemáticas de Intervenciones, versión 5.1.0 [actualizada en marzo de 2011] [Internet].
Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012. Disponible en
https://es.cochrane.org/sites/es.cochrane.org/files/public/uploads/Manual_Cochrane
_510_reduit.pdf [1/11/2018].
• García Pérez L, Arvelo Martín A, Guerra Marrero C, Martínez Alberto CE, Linertová R,
Cuéllar Pompa L. Revisión del coste-efectividad de las intervenciones de fisioterapia en
la artrosis de rodilla. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de
Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2013. Informes de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias. Disponible en: goo.gl/CC9LxR [1/11/2018].
50
2.6. Análisis crítico de la literatura
2.6.1. Ventajas y limitaciones del análisis crítico de la literatura
La lectura crítica de los estudios incluidos es fundamental, no solo para extraer datos
correctamente, sino para valorar la calidad metodológica del estudio y determinar la existencia
de posibles sesgos. Definimos la lectura crítica como el proceso de evaluación y de
interpretación de la evidencia a través de un análisis sistemático de su validez, sus resultados y
relevancia.
La valoración crítica de la calidad metodológica nos servirá primordialmente para guiarnos en la

interpretación de los resultados del estudio ya que los estudios con metodología más rigurosa
informarán de resultados que probablemente estén más cerca de la realidad. Sin embargo,
también puede ser utilizada como umbral para la inclusión de estudios, es decir, como revisores
podemos determinar que estudios con muy baja calidad metodológica no entran en el meta-
análisis.
La valoración crítica de los estudios científicos no está exenta de limitaciones. Por un lado están
la variabilidad inter e intraobservador. A pesar de que hay instrumentos e instrucciones que
guían la valoración crítica, puede ocurrir que dos revisores discrepen al interpretar un criterio
de distinta manera, e incluso un mismo revisor puede valorar críticamente de distinta manera
una característica de un estudio con el paso del tiempo y la mejora en su aprendizaje. Por tanto,
aunque se intenta sistematizar la valoración crítica, ésta no deja de ser una tarea subjetiva. Por
otro lado, debemos contar con que siempre valoramos el estudio en la medida en que se nos
informa de él y esto suele ser de forma incompleta y a veces incorrecta. Los artículos de revista
suelen tener un límite de palabras tal que no es posible conocer con todo el detalle que
quisiéramos todos los estudios. Por lo tanto, a menudo solo podemos disponer de información
incompleta para valorar críticamente los estudios.
2.6.2. Alcance del análisis crítico de la literatura
La valoración del riesgo de sesgo debe realizarse a partir de todas las fuentes de información
sobre cada estudio disponibles, como ya se vio en la sección sobre extracción de datos. Los
formularios de extracción de datos deben ser adaptados para que se recoja toda la información
necesaria para valorar el riesgo de sesgo. Las valoraciones deberían realizarse por más de un
51
revisor y de forma independiente y cegada, pero esto no siempre es posible por falta de recursos
humanos capacitados o de tiempo.
La valoración crítica comprende tanto la valoración de la validez interna como la valoración de

la validez externa. La validez externa (también llamada generalización, relevancia o
extrapolación) se define como el grado en el que los resultados de un estudio son aplicables en
otros ámbitos o circunstancias. Por lo tanto, este último depende del punto de vista del lector.
Como lector de un estudio científico deberemos valorar si las características de este estudio (de
la población, de la intervención, el ámbito donde se aplicó, etc.) son suficientemente similares
a nuestro ámbito como para decir que sus resultados serían extrapolables. Sin embargo, en este
apartado nos centraremos en profundizar en la validez interna.
La validez interna (o calidad metodológica) se define como el grado en que un resultado se

acerca probablemente a la verdad y está libre de sesgos (errores sistemáticos). Definimos el
sesgo como el error sistemático en un estudio que produce una estimación incorrecta de
asociación entre la exposición o intervención evaluada y el resultado, es decir, produce una
estimación equivocada del efecto. Puesto que el sesgo es una desviación de la verdad la validez
interna es un requisito indispensable para que el estudio tenga alguna utilidad.
Los sesgos pueden ser pequeños y no afectar a los resultados o ser grandes y afectar a los
resultados, infra- o sobreestimándolos, restando validez al estudio. Puesto que normalmente no
es posible conocer hasta qué punto el sesgo afecta a los resultados, la Colaboración Cochrane
prefiere hablar de “riesgo de sesgo”.
2.6.3. Herramientas de ayuda a la lectura crítica y/o valoración del riesgo

de sesgos
Existe infinidad de herramientas que ayudan a la lectura crítica de estudios científicos

dependiendo de su diseño. Así tenemos herramientas para la valoración de ensayos clínicos,
estudios de cohorte, estudios de pruebas diagnósticas, evaluaciones económicas, RS, etc. La
mayoría de las herramientas son escalas que permiten puntuar los ítems que valoran e incluso
una puntuación resumen por estudio, como por ejemplo la Escala de Jadad; estas escalas son
desaconsejadas por la Colaboración Cochrane. Otros instrumentos son listas de verificación
donde se valoran las características de los estudios sin llegar a establecer una puntuación. En
español disponemos por ejemplo de las Herramientas CASPe (Critical Appraisal Skills
Programme) para valorar críticamente ensayos clínicos, estudios observacionales, estudios de
52
pruebas diagnósticas, entre otros. No obstante, algunos instrumentos están más aceptados que
otros, por ejemplo, QUADAS-2 para la valoración de la existencia de sesgos de estudios de
pruebas diagnósticas, AMSTAR para RS o AGREE II para guías de práctica clínica.
Hay herramientas que incluyen preguntas para valorar la validez externa. También hay
herramientas que mezclan la calidad del estudio con la calidad del informe. Las herramientas
orientadas específicamente a valorar la calidad del informe, es decir, cómo se presenta la
información del estudio, no deberían ser utilizadas para valorar críticamente un estudio
científico. Ejemplos de estas últimas son la Declaración CONSORT (Consolidated Standards of
Reporting Trials) para ensayos clínicos o PRISMA para RS (véase Apartado 2.10.4 en esta Unidad).
La Colaboración Cochrane recomienda, en lugar de escalas o listas de verificación, la evaluación

basada en dominios asociados a sesgos. La probabilidad de aparición de sesgos varía en función
del tipo de estudio que estemos analizando. Por ejemplo, los sesgos potenciales en ensayos
clínicos son el sesgo de selección, el sesgo de realización, el sesgo de desgaste, el sesgo de
detección y el sesgo de notificación.
Lectura obligatoria:
El temario de este Apartado 2.6.3 se completa con la lectura de los Apartados 8.4, 8.5 y 8.6 del
Manual de la Colaboración Cochrane (disponible en la plataforma web del curso).
Para completar el Ejercicio sobre Valoración crítica de esta Unidad es fundamental que leas
primero estos apartados del Manual de la Cochrane.
2.6.4. Análisis crítico de revisiones sistemáticas
Hemos visto al principio de este Módulo que una RS es un tipo de estudio secundario. Podemos
encontrar publicadas RS de alta calidad metodológica, bien diseñadas y ejecutadas, y otras RS
de menor calidad. Por lo tanto, conviene no solo saber en qué consisten y cómo se hacen las RS
como estamos viendo en esta Unidad, sino también conviene saber leerlas críticamente. El
instrumento AMSTAR (A Measurement Tool to Assess Systematic Reviews) ha sido diseñado para
este propósito, puedes verlo en https://amstar.ca/Amstar_Checklist.php. Tienes un ejemplo de
la aplicación del AMSTAR en la tabla 3 del artículo de Shea et al. (2009) sobre intervenciones
para incrementar la demanda de vacunación infantil en países en desarrollo que citamos en la
bibliografía. [Sí, se puede hacer una RS de revisiones sistemáticas].
53
2.6.5. Análisis crítico de estudios en salud pública
Las intervenciones en salud pública son evaluadas siguiendo distintos tipos de diseño de estudio,
no siendo el ensayo clínico el más habitual. Por lo tanto, dependiendo del diseño se aconseja un
tipo u otro de herramienta. Sobre este particular puedes encontrar un listado de herramientas
en el Apartado 21.4 del Manual de la Colaboración Cochrane.
PUNTOS CLAVE
✓ La lectura crítica es el proceso de evaluación y de interpretación de la evidencia a
través de un análisis sistemático de su validez, sus resultados y relevancia.
✓ Los estudios con metodología más rigurosa informarán de resultados que
probablemente estén más cerca de la realidad.
✓ La validez interna se define como el grado en que un resultado se acerca
probablemente a la verdad y está libre de sesgos (errores sistemáticos).
✓ Existe infinidad de herramientas que ayudan a la lectura crítica de estudios científicos
dependiendo de su diseño.
✓ La Colaboración Cochrane recomienda la evaluación basada en dominios y sesgos.
✓ El sesgo de selección hace referencia a las diferencias sistemáticas entre las
características iniciales de los grupos que se comparan. La asignación al azar, si se
logra de forma exitosa, evita este sesgo
✓ La implementación estricta de la asignación al azar requiere de medidas que
garanticen la ocultación de la asignación durante el proceso de generación de la
secuencia de asignación.
✓ El sesgo de realización hace referencia a las diferencias sistemáticas entre grupos en
la asistencia que se dispensa o bien en la exposición a otros factores además de las
intervenciones de interés. El cegamiento (o enmascaramiento) de los participantes y
el personal del estudio puede reducir el riesgo de que el conocimiento de qué
intervención se recibió afecte los resultados.
✓ El sesgo de detección hace referencia a las diferencias sistemáticas entre grupos en
la forma en que los resultados fueron obtenidos. El cegamiento (o enmascaramiento)
de los evaluadores puede reducir el riesgo de que conocer qué intervención se recibió
afecte a los resultados.
✓ El sesgo de desgaste hace referencia a las diferencias sistemáticas entre grupos en los
abandonos del estudio.
54
Bibliografía
• AGREE Next Steps Consortium. Instrumento Agree II. Instrumento Para La Evaluación De
Guías De Práctica Clínica [Internet]. Esp.ed. [Zaragoza]; 2009. Disponible en:
http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-
AGREE-II.pdf [1/11/2018].
_510_reduit.pdf [1/11/2018].
• Jadad AR, Moore RA, Carroll D, Jenkinson C, Reynolds DJ, Gavaghan DJ, et al. Assessing
the quality of reports of randomised clinical trials: is blinding necessary? Controlled Clin
Trials 1996;17:1–12.
• Programa de lectura crítica CASPe (varias herramientas). Disponible en
http://www.redcaspe.org [1/11/2018].
• Shea BJ, Grimshaw JM, Wells GA, Boers M, Andersson N, Hamel C, Porter AC, Tugwell P,
Moher D, Bouter LM. Development of AMSTAR: a measurement tool to assess the
methodological quality of systematic reviews. BMC Med Res Methodol. 2007 Feb
15;7:10.
• Shea B, Andersson N, Henry D. Increasing the demand for childhood vaccination in
developing countries: a systematic review.BMC Int Health Hum Rights. 2009 Oct 14; 9
Suppl 1:S5. Disponible en: http://amstar.ca/docs/Publication%20-
%20Vaccination%20paper.pdf [1/11/2018].
• Whiting PF, Rutjes AW, Westwood ME, Mallett S, Deeks JJ, Reitsma JB, Leeflang MM,
Sterne JA, Bossuyt PM; QUADAS-2 Group.. QUADAS-2: a revised tool for the quality
assessment of diagnostic accuracy studies. Ann Intern Med. 2011 Oct 18;155(8):529-36.
doi: 10.7326/0003-4819-155-8-201110180-00009.
55
2.7. Síntesis de la evidencia
2.7.1. Objetivo y contenido de la síntesis
Tras la extracción de datos y valoración crítica de todos los estudios incluidos en la RS, el
siguiente paso es sintetizar todo lo hallado y extraído. El objetivo de la fase de síntesis es resumir
los resultados de los estudios individuales incluidos para aportar una visión general de la
evidencia disponible y de su calidad. Esto se puede hacer mediante una síntesis narrativa
(también llamada descriptiva o cualitativa), mediante una síntesis cuantitativa o meta-análisis,
o mediante ambos métodos de síntesis. Si se va a realizar un meta-análisis esto debería preverse
en el protocolo. No obstante, no siempre podrá hacerse. Si los ensayos fueran no aleatorizados
y tuvieran diversos diseños, o si hubiera ensayos clínicos aleatorizados pero de muy baja calidad,
el meta-análisis estaría desaconsejado para evitar dar credibilidad a sus resultados. En este
apartado nos centraremos en la síntesis narrativa. Trataremos la síntesis cuantitativa en el
Apartado 2.8 de esta Unidad.
La síntesis debe comenzar con una descripción del proceso de selección y de los estudios
incluidos al final de dicho proceso (incluido el diagrama de flujo, véase Apartado 4.11).
Seguidamente es necesaria una descripción narrativa de los estudios incluidos normalmente
acompañada de una tabla que incluye detalles sobre tipo de estudio, intervenciones,
características y número de participantes, medidas de resultado, etc. En una segunda tabla se
suele incluir los resultados del estudio aunque en ocasiones es necesaria más de una tabla para
dar cabida a todos los resultados relevantes. La valoración crítica del riesgo de sesgo puede ir
en la primera tabla o en una independiente. La Colaboración Cochrane tiene su propio método
para sintetizar el riesgo de sesgo de los estudios incluidos en sus RS. Si tienes interés puedes leer
los Apartados 8.6 y 8.7 de su Manual, fíjate especialmente en la Figura 8.6.c.
2.7.2. ¿Cómo construir la síntesis?
Para presentar los datos deberá seguirse un proceso riguroso y explícito, donde las decisiones
sobre cómo agrupar los datos deben estar justificadas y acorde con lo planeado en el protocolo.
Por ejemplo, se pueden agrupar los resultados por tipo de medida de resultado o por tipo de
participante según gravedad, ambas formas podrían estar justificadas. Al mismo tiempo que se
informa de los resultados estos deben ser matizados de acuerdo a la robustez de la evidencia.
Un marco general para guiar la construcción de la síntesis narrativa incluye cuatro elementos,
los cuales no son todos ellos obligatorios ni independientes:
56
1. Desarrollo de una teoría sobre cómo funciona la intervención, por qué y para quién.
No tiene por qué haber una teoría detrás de toda revisión, por ejemplo, en el caso de una
revisión de un medicamento para una única indicación la “teoría” ya habrá sido determinada en
estudios de farmacocinética previos. Sin embargo, en otras ocasiones será necesario tener una
teoría que nos permita agrupar poblaciones para presentar resultados de una forma sintética.
Por ejemplo, una intervención psicoeducativa, por sus características, puede funcionar en la
enfermedad mental A y en la enfermedad mental B porque ambas son afines o comparten
determinada característica, mientras que quizá la intervención no funcione en la población con
la enfermedad mental C. Esto podría hacer que los resultados para la población con C deban ser
presentados separadamente, y no necesariamente porque sean distintos a los de las otras
poblaciones, sino porque el hecho de ser C puede explicar los resultados.
2. Desarrollo de una síntesis preliminar de los hallazgos de los estudios incluidos.
Una primera tabla de síntesis borrador es el punto de partida para observar el sentido de los
hallazgos (positivo o negativo), el tamaño del efecto (grande o pequeño) y su significación
(estadística). Si los estudios o resultados son muchos se deberá probar a separarlos según las
teorías formuladas en la fase anterior, según tipo de población o tipo de intervención.
3. Exploración de la relación entre los estudios y dentro de cada estudio.
La síntesis preliminar nos llevará a observar patrones que tendrán que ser analizados
rigurosamente para identificar los factores que expliquen las diferencias entre estudios.
Deberemos analizar las relaciones entre las características de los estudios y sus resultados, y los
resultados de los diferentes estudios. Esto nos permitirá formular hipótesis sobre si las
diferencias de resultados entre estudios se deben a diferencias entre las características de los
estudios. La existencia de subgrupos dentro de cada estudio también permitirá explorar
relaciones que expliquen los resultados. Son variadas las herramientas y técnicas que permiten
explorar las relaciones.
4. Valoración de la robustez de la síntesis.
Por último es necesario valorar si la síntesis es robusta y ha tenido en cuenta todos los
elementos. Es imprescindible presentar las limitaciones de nuestra revisión para ganar en
credibilidad. Para formular recomendaciones es imprescindible sopesar la fuerza de la evidencia
y ofrecer una síntesis creíble, es decir, la síntesis será robusta en la medida en que la evidencia
57
está libre de sesgos pero también dependerá su robustez del método seguido para sintetizar y
de cómo la síntesis sea presentada. Por ejemplo, si los estudios son de mala calidad y esto no es
informado, la revisión perderá credibilidad.
Si tienes interés en seguir leyendo sobre cómo construir la síntesis narrativa puedes acudir al
Apartado 1.3.5.1 del Manual del Centre for Reviews and Dissemination donde se esbozan
algunas herramientas y técnicas.
PUNTOS CLAVE
✓ El objetivo de la fase de síntesis es resumir los resultados de los estudios individuales
incluidos para aportar una visión general de la evidencia disponible y de su calidad.
✓ La síntesis puede ser narrativa y/o cuantitativa. Esta última también se llama meta-
análisis.
✓ La síntesis narrativa consta de descripción narrativa y tablas de evidencia que
resumen las características de los estudios, sus resultados y su calidad metodológica.
Bibliografía
_510_reduit.pdf [1/11/2018].
• Drummond MF, O’Brien BJ, Stoddart GL, Torrance GW. Métodos para la Evaluación
Económica de los Programas de Asistencia Sanitaria. Madrid: Ediciones Díaz de Santos
(2ª edición); 2001
• García Pérez L, Arvelo Martín A, Linertová R, García García FJ, García Quintana A,
Caballero Dorta E. Efectividad y coste-efectividad de la rehabilitación cardiaca en
pacientes con cardiopatía isquémica en el ámbito extra-hospitalario (actualización).
58
Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Servicio de Evaluación del Servicio
Canario de la Salud; 2012. Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Disponible
en: goo.gl/y1D3Ih [1/11/2018].
• García Pérez L, Linertová R, Worbes Cerezo SM, García García FJ, García Quintana A,
Caballero Dorta E, Pinilla Domínguez P, Serrano Aguilar PG. Efectividad y coste-
efectividad de los desfibriladores automáticos implantables en España. Plan de Calidad
para el Sistema Nacional de Salud del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
Servicio de Evaluación del Servicio Canario de la Salud; 2011. Informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias: SESCS No 2009/5. Disponible en: goo.gl/7eoyNE [1/11/2018].
59
2.8. Síntesis cuantitativa: meta-análisis
2.8.1. Introducción
El objetivo final de la RS de la literatura es resumir, sintetizar o combinar en un único valor los

resultados de los estudios primarios sobre un mismo tema, cuando existen numerosos estudios;
con el fin de dar respuesta a las necesidades de información de los profesionales sanitarios,
gestores o responsables de las políticas sanitarias. En el proceso, una vez extraídos los datos de
los estudios incluidos, es necesario valorar su grado de homogeneidad clínica y metodológica.
En el caso de cumplirse estos criterios, se valora la homogeneidad de resultados y se plantea la
realización de una combinación estadística (meta-análisis) para obtener una estimación o suma
única del efecto de la intervención en salud que se está evaluando (pooled effect o efecto
combinado).
El meta-análisis (MA) proporciona el grado más elevado de evidencia en la jerarquía de los tipos
de estudios. Es por ello que la posibilidad de realizar un MA debe ser el objetivo inicial de
cualquier RS. Sin embargo, no siempre es viable, y en esos casos es suficiente con realizar una
síntesis narrativa o descriptiva de los estudios incluidos.
Por tanto, podemos resumir diciendo que el MA es la combinación estadística de dos o más
estudios independientes, que nos permite resumir la información obtenida de una RSL, para
contestar una pregunta de investigación. Por lo que podríamos definirla como la parte
“cuantitativa” de una RS.
En la actualidad, se ha consolidado su uso en ensayos clínicos y se ha extendido su aplicación a

los estudios observacionales, estudios de dosis- respuesta y a los estudios de evaluación de
pruebas diagnósticas.
2.8.2. Características del meta-análisis
El objetivo fundamental de un MA es obtener un estimador promedio (pooled effect o efecto

combinado), a partir de las estimaciones cuantitativas de al menos dos estudios independientes
comparables, que intentan responder a una misma pregunta científica, con objeto de aumentar
la precisión de la estimación, y por tanto, la potencia (poder estadístico) en la evaluación de las
hipótesis. Además, el MA permite evaluar la consistencia de los resultados cuantificando la
variación entre estudios, respondiendo preguntas que no se plantean en los estudios
individuales e identificando diferencias entre estudios.
60
Las ventajas de un MA son:
▪ Manejo eficiente de grandes cantidades de información

▪ Proporciona tamaños muestrales elevados
▪ Permite la replicabilidad
▪ Sus conclusiones ofrecen información precisa, objetiva y contrastable
▪ Permite analizar las fuentes de heterogeneidad en los resultados de los estudios y
explicar posibles contradicciones entre resultados de diferentes estudios
Las limitaciones de un MA son: Cuando existe heterogeneidad metodológica entre estudios,
diferentes contextos, diseños variados, sujetos con características sociodemográficas
diferentes; o cuando existe heterogeneidad tanto en la medida de resultados como en la calidad
de los estudios, se hace inviable o se reduce la validez de los resultados del MA..
Las indicaciones del MA son: 1) Cuando se necesita más información más válida para tomar
decisiones y no se dispone de tiempo para realizar estudios nuevos; 2) Investigar ciertos
aspectos de la seguridad de medicamentos; 3) Cuando se desea establecer con cierta precisión
la magnitud de la eficacia de una intervención sanitaria.
Las contraindicaciones son: 1) Para decidir la aprobación o rechazo de un nuevo fármaco (por
ejemplo las fases iniciales del desarrollo de un fármaco; 2) Situaciones en las que existe
suficiente evidencia y se conoce con precisión el efecto de una intervención sanitaria; 3) Para
intentar convertir un efecto clínicamente pequeño, en estadísticamente significativo,
combinando muchos estudios poco relevantes o de mala calidad; 4) Para suplir la necesidad de
llevar a cabo un estudio original.
El MA se considera útil si los estudios son de alta calidad, existe una heterogeneidad explicable
y de pequeño tamaño, o la obtención de una medida estimadora de un efecto clínico resulta de
alta relevancia.
2.8.3. Etapas en la elaboración de un MA
Las etapas que se deben seguir para la realización de un MA son:
1. Definición del objetivo
2. Identificación y localización de estudios originales
3. Selección de los estudios a incluir
61
4. Extracción de las medidas de efecto y otros datos relevantes de cada estudio
5. Análisis de la calidad de los estudios
6. Evaluación de la heterogeneidad clínica de los estudios (características de los participantes,

intervenciones y medidas de resultado)
7. Evaluación de la heterogeneidad metodológica (diseño de los estudios y calidad)
8. Identificación de la existencia de heterogeneidad de resultados y sus causas
9. Obtención de estimadores combinados de efecto
10. Análisis de subgrupos y análisis de sensibilidad
11. Interpretación de los resultados. Conclusiones
62
Figura 3. Etapas de una RS de la literatura
Como se observa en la Figura 3 las cinco primeras etapas son los pasos previos al MA en la
realización de la RS, que han sido explicados con más detalle en los capítulos anteriores.
En la sexta y séptima etapa el equipo investigador debe decidir si se puede o no llevar a cabo el
MA, ya que la heterogeneidad clínica o metodológica de los estudios puede imposibilitar su
realización. Por tanto, se debe tener en cuenta que no todos los estudios incluidos en la RS lo
serán en el MA, ya que para éste también debe establecerse un protocolo en función de sus
objetivos específicos, con criterios de inclusión y de exclusión explícitos. Las grandes
discrepancias entre los estudios vendrán fundamentalmente de deficiencias o variaciones
metodológicas mayores, que son las que interesa descartar.
Y aunque cada estudio tiene sus propias características, los criterios más frecuentemente
utilizados para seleccionar los estudios son: la comparabilidad de las exposiciones o
intervenciones y de las variables de evaluación, el diseño y su calidad, la exhaustividad de la
información presentada en el artículo original y su periodo de publicación.
Además, antes de realizar un MA, se deben establecer con precisión las medidas de resultados
y el estadístico que se utilizarán para representar los efectos y agregarlos, que debe ser
coherente con los criterios de inclusión y exclusión establecidos para los estudios.
63
Según el tipo de variable debemos elegir el estadístico más apropiado, en el caso de variables
dicotómicas podemos elegir entre el odds ratio (OR), el riesgo relativo (RR), la diferencia de
riesgo (DR), la reducción del riesgo relativo (RRR) o el número de enfermos que es necesario
tratar para prevenir un caso (NNT); las medidas absolutas como el NNT o la DR pueden ser más
informativas porque reflejan el riesgo basal y el cambio del riesgo con la intervención, pero como
en general la tasa de eventos en el grupo de control no es similar, las más utilizadas son las
medidas relativas como el OR o el RR. El NNT sólo debe calcularse cuando los periodos de
seguimiento son similares. En el caso de variables continuas se puede elegir entre diferencia
ponderada de medias o diferencia estandarizada de medias.
Una vez seleccionados los estudios con suficiente homogeneidad clínica y metodológica para ser
incluidos en el MA, debemos plantear la heterogeneidad estadística o de resultados (etapa 8),
que también puede indicarnos la no conveniencia de realizarlo. Hay diferentes métodos para su
evaluación; el más sencillo sería la representación gráfica de sus resultados (estimación puntual
e intervalo de confianza), si los intervalos de confianza para los resultados de cada estudio no se
superponen, esto indica que es probable que las diferencias entre los estudios sean
estadísticamente significativas, y no se podrían combinar porque probablemente las diferencias
observadas no son explicadas por el azar. Otros métodos gráficos son el gráfico de Galbraith o
el gráfico de L’Abbé. Otra forma de evaluación que debe ser complementaria a la anterior sería
a través de pruebas estadísticas que valoran la heterogeneidad, y que debido a su baja potencia
estadística suelen compararse con una significación más conservadora (p-valor <0,1 en vez del
p-valor <0,05 habitual). Las más usadas son la prueba de la Chi-cuadrado y la prueba Q de
Cochran. Sin embargo el empleo de esta última prueba no está exento de problemas, ya que si
el número de estudios es pequeño su capacidad para detectar heterogeneidad es muy baja
(poca potencia de contraste), mientras que, por el contrario, cuando el MA combina gran
número de estudios, el resultado puede ser estadísticamente significativo incluso cuando la
magnitud de la heterogeneidad no sea de relevancia clínica. Otras alternativas para medir
heterogeneidad es el parámetro I2 que indica la proporción de heterogeneidad y se proponen
los siguientes puntos de corte, una I2 menor de 25% indica una heterogeneidad baja, hasta 50%
moderada y a partir del 75% elevada.
En el caso de existir heterogeneidad debe cuantificarse y buscar las posibles causas, y el equipo
investigador debe valorar si se presenta en un grado asumible y realizar MA utilizando métodos
aleatorios que permite cierto grado de heterogeneidad en el análisis. O bien, identificar los
motivos de la heterogeneidad y valorar si la naturaleza y cuantía de la heterogeneidad hace
64
recomendable realizar un análisis por subgrupos de estudios, o en otro caso, si el grado de
heterogeneidad es muy elevado y no se puede realizar MA.
En la novena etapa, en función del grado de heterogeneidad que hayamos detectado debemos
elegir el modelo más adecuado. Se recomienda el modelo de efectos fijos, cuando el test de
homogeneidad no ha sido significativo, es decir, se asume que no existe heterogeneidad entre
los estudios incluidos en la revisión, de modo que todos ellos estiman el mismo efecto y toda la
variabilidad del estudio se debe exclusivamente a la variación aleatoria producida por el
muestreo. Pero si el test de homogeneidad ha sido significativo, se tiende a usar el modelo de
efectos aleatorios, asumiendo que cada estudio tiene un efecto diferente y que la muestra de
los estudios es una muestra aleatoria de toda la población de estudios. Además en función del
tipo de variable y del modelo a utilizar debemos elegir el método, los más usados son los de
Peto, el de Mantel-Haenszel, DerSimonian-Laird o el del inverso de la varianza.
Figura 4. Esquema de modelos y métodos para el meta-análisis en función del tipo de variable
En la última etapa, antes de la presentación de resultados (etapa 10) deberíamos determinar si

la estimación es robusta. Para ello se utiliza el análisis de sensibilidad y el análisis por subgrupos.
El análisis de sensibilidad determina si la medida del efecto está influenciada por cambios en
las asunciones y decisiones tomadas en la realización del protocolo. En general, los aspectos que
65
pueden tener cierto grado de incertidumbre como pueden ser: cambios en los criterios de
inclusión, inclusión o exclusión de estudios en los que no hay certeza sobre si cumplen los
criterios, exclusión de estudios de poca calidad metodológica, cambios en los intervalos de
confianza de estudios que plantean incertidumbres, cambios en el tipo de modelo empleado,
entre otros.
El análisis de subgrupos es recomendable sobretodo en caso de heterogeneidad, lo que se

pretende es realizar MA en diferentes grupos de estudios, agrupados según características que
puedan ser las posibles fuentes de la heterogeneidad, por ejemplo, en función del tamaño
muestral empleado, la calidad de los estudios, según año de publicación o según las
características de los pacientes incluidos. Habría que realizar MA y comprobar cómo varía el
resultado al estimarlo de nuevo para cada conjunto de estudios. Hay que tener cuidado con la
interpretación, al realizar este análisis, ya que pueden existir otros factores que expliquen las
diferencias en los estudios y podemos estar introduciendo errores en las conclusiones.
En la etapa 11, de presentación de resultados, se debe tener especial cuidado para presentarlos
de una forma clara y bien organizada, facilitando su lectura e interpretación. Se deben mostrar
los resultados de cada estudio individual, con el tamaño muestral empleado, su estimación del
efecto y su intervalo de confianza, así como el valor global obtenido con el MA y su intervalo de
confianza. Además debe de ir acompañado del gráfico típico del MA que resume la evidencia
presentada, denominado “forest plot”. Y hay que explicitar los valores de los test de
heterogeneidad y la evaluación de las posibles fuentes de heterogeneidad inter-estudio.
2.8.4. Interpretación de un MA
En la Figura 5, se muestra el forest plot de un MA cuando el resultado en cada estudio se expresa

con una variable binaria. Las distintas entradas en el “eje y” representan los estudios
individuales, para cada uno de ellos se muestra su estimación individual del efecto,
generalmente un OR, con un círculo o cuadrado que será más o menos grande en función del
peso de ese estudio en la estimación global, y se acompaña con una línea horizontal que
representa su intervalo de confianza (IC). El rombo se corresponde con la representación del
estimador global, y su anchura viene determinada por la amplitud del IC. En el ejemplo, el IC es
más estrecho que el de los estudios individuales con lo que hemos conseguido el objetivo que
se pretende con el MA. La línea central representa el límite entre estar a favor del control o del
tratamiento, en la Figura 3 al tratarse de un OR, cuando este es igual a 1 no hay asociación entre
el factor de riesgo y el evento en el estudio, por lo que no podríamos concluir nada. En el caso
66
de un OR mayor a 1 hablaríamos de un factor de riesgo, y en el caso de un OR menor de 1 de un
factor de protección. En la Figura 5 se presenta una situación en la que los distintos estudios son
homogéneos en términos de resultados, y por tanto, a priori tendría sentido realizar el MA. En
el caso de variables continuas el resultado de cada estudio vendrá dado por la diferencia de
medias entre ambos grupos, y el resultado del MA será la media ponderada de la diferencia de
medias. Habría que construir una gráfica similar, en la que la línea de no efecto se corresponderá
con la diferencia de medias igual a 0.
Figura 5. Ejemplo de Forest plot
Fuente: Abraira V. Revisiones sistemáticas y meta análisis. SEMERGEN 2003;29(4):183-5
Ejemplo: En este caso, en la Figura 6, se están evaluando los corticosteroides para el parto
prematuro y se observa que se han introducido en el MA 7 estudios y algunos han obtenido para
esta medida de resultado un efecto a favor del fármaco (con cuadrados a la izquierda del OR=1)
y otros están sobre la línea del RR=1 como el estudio de Collaborative group. Sin embargo, sólo
dos de los estudios ha conseguido resultados significativos (Schutte y Liggins) teniendo un
intervalo de confianza que no corta la línea vertical de OR=1. Si nos fijamos en lo grande o
pequeño que son los cuadrados para los diferentes estudios tenemos que en la estimación global
el estudio de Liggins es el que más se ha ponderado frente al de Block que es el más pequeño. El
estimador global que hemos obtenido al hacer MA con estos 7 estudios es el rombo azul que
implica una estimación más robusta de esta medida de resultado al tener un intervalo de
confianza más pequeño que los estudios individuales (ancho del rombo).
67
Figura 6. Meta-análisis para evaluar los corticosteroides para el parto prematuro
En la figura 7 vemos diferentes forest plot en los que se identifican situaciones de homogeneidad
de resultados y de heterogeneidad concordante, cuando las estimaciones de los estudios
individuales a pesar de estar todas a favor del tratamiento (también podría ser a favor del
control), tienen estimaciones diferentes y heterogeneidad discordante al estar unos estudios a
favor del tratamiento y otros del control.
Figura 7. Caracterización gráfica de la heterogeneidad
68
2.8.5. El sesgo de publicación
El sesgo de publicación hace referencia al grado en el que los artículos científicos publicados no
reflejan fielmente las investigaciones realizadas, podemos distinguir dos tipos de sesgo:
Sesgo de publicación “subjetivo”, en el que los artículos publicados no reflejan la metodología

realizada y los resultados obtenidos, motivado por los investigadores para facilitar su
publicación. Este tipo de sesgo es poco controlable y difícil de comprobar.
Sesgo de publicación “objetivo”, que hace referencia a que los artículos con resultados
“positivos” y estadísticamente significativos tienen mayor probabilidad de ser enviados a
publicación, de ser aceptados, y de aparecer en revistas con mayor difusión e impacto. Esto
implica que en la literatura aparecen más frecuentemente artículos con resultados positivos o
que han encontrado algún hallazgo; lo que lleva a una sobreestimación o distorsión del efecto
real.
Existen métodos para evaluar el sesgo de publicación como son el gráfico en embudo o funnel
plot que es quizá el más utilizado, en el que se representa el tamaño muestral de cada trabajo
frente al tamaño del efecto detectado. Dado que este tipo de gráficos pueden dar lugar a
interpretaciones poco objetivas, suelen complementarse con técnicas estadísticas como la
prueba de Begg o de Egger. Aunque estas pruebas son poco robustas cuando el número de
estudios utilizados en el MA es inferior a 10, o en presencia de heterogeneidad. Para la
interpretación del gráfico de embudo debemos comprobar si es simétrico, como una V invertida,
en este caso se interpreta como una demostración de que probablemente no existe sesgo de
publicación, tal y como se observa en el gráfico de la izquierda de la Figura 8. Si el gráfico es
asimétrico como en el gráfico de la derecha de la Figura 8, la interpretación es que
probablemente existe sesgo de publicación. En este caso se han encontrado estudios de
diferente tamaño muestral, siendo más números los de tamaños muestrales pequeños pero
todos los estudios estaban a favor de tratamiento y no hay ninguno a favor del control.
69
Figura 8. Gráfico de embudo
Fuente: Emparanza JI, Urreta I. La revisión sistemática y meta análisis. Anales de pediatría continuada. Noviembre -
Diciembre 2005, Volumen 3 Número 6
PUNTOS CLAVE
✓ El MA permite obtener el efecto global de todos los estudios incluidos en una RS que
sean comparables e incluyan la misma medida de resultado
✓ En la realización del MA es necesario evaluar tanto la heterogeneidad metodológica,
como clínica y de resultado.
✓ Según el grado de heterogeneidad identificado en la realización del MA tendremos
que tomar la decisión de utilizar modelo fijo o aleatorio, o realizar un análisis de
subgrupo, o bien, concluir la RSL con la síntesis narrativa.
Bibliografía
• Fisher RA. Statistical Methods for Research Workers (4th edition). London: Oliver and
Boyd, 1932.
• Yates F and Cochran WG. The analysis of groups of experiments. Journal of Agriculturar
Science, 1938; 28: 556-80.
• Glass GV: Primary, secondary, and meta-analysis of research. Educ Res, 5: 3-9, 1976.
70
• Friedenreich CM: Methods for pooled analyses of epidemiologic studies. Epidemiology,
4: 295-302, 1993.
• Fleiss JL. The statistical basis of meta-analysis. Stat Methods Med Res 1993;2(2):121-
145.
• Berlin JA, Laird NM, Sacks HS, Chalmers TC. A comparison of statistical methods for
combining event rates from clinical trials. Stat Med 1989; 8(2):141-151.
• Cuervo, LG.; Lozano, JM.; Pérez, A., “Revisiones sistemáticas de la literatura y meta-
análisis”, en Ruiz Morales, A; Gómez, R; Londoño, D., Investigación clínica:
Epidemiología clínica aplicada, Centro Editorial Javeriano, 2001, 245-267.
• Molinero, Luis M., “Meta-análisis. Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión”,
en www.seh-lelha.org. Diciembre de 2004.
• Palma Pérez S, Delgado Rodríguez M. Consideraciones prácticas acerca de la detección
del sesgo de publicación. Gaceta Sanitaria 2006;20(Supl 3):10-16.
71
2.9. Valoración de la calidad de la evidencia
Como último paso en la realización de una RS, se puede determinar la calidad de la evidencia
encontrada, que refleja la confianza que se puede depositar en las estimaciones de los efectos,
a partir de la cual se pueden establecer recomendaciones respecto a la adopción del
procedimiento médico o intervención sanitaria objeto de estudio.
Hasta hace poco tiempo existían multitud de sistemas para clasificar la calidad de la evidencia y
todos ellos muy similares entre sí. De entre los más conocidos y utilizados están los desarrollados
por las instituciones siguientes: Centro de Medicina Basado en la Evidencia de Oxford (OCEBM);
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); y National Institute for Clinical Excellence
(NICE). Esta proliferación de sistemas para clasificar la evidencia y las diferentes interpretaciones
de los niveles entra en contradicción con el propio concepto de práctica basada en la evidencia,
ya que esta fue creada en parte para reducir las inconsistencias innecesarias y ayudar a
estandarizar la práctica clínica. Los diferentes criterios de clasificación disponibles y las
inconsistencias en la nomenclatura introducen una amplia gama de variabilidad en las prácticas
basadas en la evidencia.
En el año 2000, con el objetivo de abordar las deficiencias de los sistemas de clasificación
existentes hasta el momento y desarrollar un sistema único definitivo, se creó el grupo
internacional de trabajo Grading of Recommendations Assessment, Development and
Evaluation (GRADE) Group (http://www.gradeworkinggroup.org). GRADE propone una
metodología sistemática y transparente para interpretar la evidencia encontrada. Los grandes
avances metodológicos con respecto a los sistemas anteriores son: por un lado, que se
determina la calidad de la evidencia transversalmente entre los estudios disponibles por
separado para cada variable importante para los pacientes y, por otro lado, que, para
determinar el nivel de evidencia, no solo se tiene en cuenta el diseño de los estudios
considerados, sino una serie de factores que pueden disminuir (riesgo de sesgo, resultados
imprecisos, resultados inconsistentes, carácter indirecto de la evidencia y sesgo de publicación)
o aumentar (un efecto de gran magnitud, la existencia de variables confusoras que refuerzan la
conclusión y la existencia de un gradiente dosis-respuesta en el efecto) la confianza en los
efectos encontrados.
El sistema GRADE ha ido desplazando a los demás sistemas que existían anteriormente y, hoy
en día, ha sido adoptado por la mayoría de organizaciones en todo el mundo, incluyendo la
Organización Mundial de la Salud y la Colaboración Cochrane.
72
Si quieres saber algo más sobre GRADE, te recomiendo leer el siguiente artículo: Neumann I. et
al. El sistema GRADE: un cambio en la forma de evaluar la calidad de la evidencia y la fuerza de
recomendaciones. Rev Med Chile 2014; 142: 630-635. Disponible en:
http://www.scielo.cl/pdf/rmc/v142n5/art12.pdf [acceso: 09/11/2018]. Para profundizar más
sobre el tema, consultar la bibliografía adjunta.
Bibliografía
• Serie GRADE en BMJ, 2008; 336 (5 artículos)

• Serie GRADE en Journal of Clinical Epidemiology:
2011; 64 (9 artículos)
2013; 66 (5 artículos)
73
2.10. Difusión de los hallazgos
El aumento de la producción científica, la progresiva atención mediática sobre los hallazgos
científicos y la demanda política han intensificado en los últimos años la necesidad de mejorar
la diseminación de la información sanitaria. El impacto de la información depende en gran parte
de que esta información llegue a los usuarios adecuados en el tiempo, formato y lenguaje
adecuado, para que estos la pongan en práctica.
2.10.1. Estrategia de difusión

Las RS son un tipo de investigación y como tal, es responsabilidad de los investigadores difundir
adecuadamente sus resultados. Se pueden identificar tres fases en el proceso de la difusión:
1. Planificación y definición del mensaje que queremos transmitir y de las audiencias a las
que queremos dirigirnos.
2. Desarrollo – elaboración del mensaje según el tipo de audiencia, elección del tipo de
vías de comunicación.
3. Implementación – diseminación del mensaje y evaluación del feedback.
2.10.2. Audiencia
Desde el inicio del proceso deben estar claramente identificadas las audiencias a las que se
dirige:
• Legislativa y administrativa: compuesta por responsables sanitarios y gestores

(administraciones central y autonómica, servicios centrales y directores de centros
sanitarios).
• Profesionales pertenecientes al ámbito sanitario: incluye a todos los profesionales de la
salud implicados en la atención sanitaria (clínicos, personal de enfermería, educadores,
etc.).
• Académica: es necesaria la creación de nuevas redes dentro del ámbito académico.
• Investigadora: compuesta por los profesionales que trabajan en este ámbito en el marco
de institutos de investigación, unidades y grupos de investigación o profesionales
vinculados a proyectos específicos.
• Ciudadanos: en ella tienen cabida los pacientes, los familiares, las sociedades de
pacientes y el público en general.
74
• Industria médica y laboratorios: incluye no sólo a directivos, sino también a los
profesionales responsables de los diferentes departamentos o miembros de
fundaciones y otras entidades vinculadas a la industria.
• Medios de comunicación: prensa local, especializada, etc.
2.10.3. Formatos
Dependiendo del público al que nos dirigimos, los resultados de las RS pueden ser presentados
como:
• Informes completos, publicados normalmente a través de las páginas web de las

agencias de evaluación de tecnologías sanitarias u otros organismos. La extensión de un
informe puede ser de cientos de páginas, ofreciendo todos los detalles el proceso de la
revisión. Noticias sobre nuevas RS pueden aparecer en las redes sociales de las agencias,
newsletter o sección de novedades de los sitios web.
• Artículos de revistas, publicados en revistas científicas. La extensión del texto
normalmente no debe sobrepasar 4000 palabras, por lo tanto se hace un resumen de la
revisión que describa con suficientes detalles los métodos y resultados y que ofrece
también una discusión sobre los hallazgos. Las publicaciones deben cumplir con la
declaración PRISMA (véase Apartado 2.1.4).
• Resúmenes ejecutivos, de no más de 2 o 3 páginas, orientados a gestores o
profesionales sanitarios. En ellos se incluyen los aspectos más relevantes e implicaciones
para cada uno de estos dos perfiles profesionales, adjuntando el enlace en el que
pueden descargar el informe completo.
• Resúmenes en lenguaje sencillo, dirigidos al público general con interés en conocer los
resultados de la revisión. Son muy importantes para difundir los resultados de la
evidencia científica más allá del colectivo académico o investigador.
Las revistas siguen constituyendo la vía más importante de difusión de la ciencia, junto con las
jornadas y congresos científicos, pero cada vez más se utilizan nuevos medios que potencian la
accesibilidad y difusión de la información producida: formatos electrónicos de publicación,
transmisiones en directo a todo el mundo, podcasts, actas disponibles en sitios web en internet
o en repositorios de acceso abierto, accesibles a través de buscadores generales o
especializados.
Para la visibilidad e impacto de los resultados en la comunidad científica internacional es

recomendable facilitar al menos un resumen en inglés.
75
2.10.4. Declaración PRISMA
Existen guías para informar y publicar los resultados de las investigaciones según el tipo de
estudio. En estas guías se especifica la información mínima que debe incluirse en un informe de
investigación para que los lectores puedan evaluar la calidad o validez del estudio y decidir si
usar sus resultados, o no. La guía para difundir las RS y meta-análisis se denomina “Declaración
PRISMA” (acrónimo en inglés de “elementos preferenciales para los informes y publicación
sobre protocolos de revisiones sistemáticas y meta-análisis”).
La Declaración PRISMA facilita la elaboración de los informes y publicaciones sobre RS en las que
se evalúan las ventajas y los inconvenientes de una intervención sanitaria. La declaración consta
de una guía, una lista de comprobación formada por 27 elementos y un diagrama de flujo
dividido en cuatro fases para presentar el proceso de selección y el número final de estudios
considerados en la revisión.
Tabla 8. Lista de comprobación de los ítems para incluir en la publicación de una RS (con o sin
meta-análisis). La declaración PRISMA.
Sección/tema Número Ítem
Título
Título 1 Identificar la publicación como RS, meta-análisis o ambos
Resumen
Resumen 2 Facilitar un resumen estructurado que incluya, según corresponda:
estructurado antecedentes; objetivos; fuente de los datos; criterios de elegibilidad de los
estudios, participantes e intervenciones; evaluación de los estudios y
métodos de síntesis; resultados; limitaciones; conclusiones e implicaciones de
los hallazgos principales; número de registro de la RS
Introducción
Justificación 3 Describir la justificación de la revisión en el contexto de lo que ya se conoce
sobre el tema
Objetivos 4 Plantear de forma explícita las preguntas que se desea contestar en relación
con los participantes, las intervenciones, las comparaciones, los resultados y
el diseño de los estudios (PICOS)¿
Métodos
Protocolo y 5 Indicar si existe un protocolo de revisión al que se pueda acceder (por ej.,
registro dirección web) y, si está disponible, la información sobre el registro,
incluyendo su número de registro
Criterios de 6 Especificar las características de los estudios (por ej., PICOS, duración del
elegibilidad seguimiento) y de las características (por ej., años abarcados, idiomas o
76
estatus de publicación) utilizadas como criterios de elegibilidad y su
justificación
Fuentes de 7 Describir todas las fuentes de información (por ej., bases de datos y períodos
información de búsqueda, contacto con los autores para identificar estudios adicionales,
etc.) en la búsqueda y la fecha de la última búsqueda realizada
Búsqueda 8 Presentar la estrategia completa de búsqueda electrónica en, al menos, una
base de datos, incluyendo los límites utilizados, de tal forma que pueda ser
reproducible
Selección de los 9 Especificar el proceso de selección de los estudios (por ej., el cribado y la
estudios elegibilidad incluidos en la RS y, cuando sea pertinente, incluidos en el meta-
análisis)
Proceso de 10 Describir los métodos para la extracción de datos de las publicaciones (por ej.,
extracción de formularios pilotado, por duplicado y de forma independiente) y cualquier
datos proceso para obtener y confirmar datos por parte de los investigadores
Lista de datos 11 Listar y definir todas las variables para las que se buscaron datos (por ej.,
PICOS, fuente de financiación) y cualquier asunción y simplificación que se
hayan hecho
Riesgo de sesgo en 12 Describir los métodos utilizados para evaluar el riesgo de sesgo en los
los estudios estudios individuales (especificar si se realizó al nivel de los estudios o de los
individuales resultados) y cómo esta información se ha utilizado en la síntesis de datos
Medidas de 13 Especificar las principales medidas de resumen (por ej., razón de riesgos o
resumen diferencia de medias)
Síntesis de 14 Describir los métodos para manejar los datos y combinar resultados de los
resultados estudios, cuando esto es posible, incluyendo medidas de consistencia (por ej.,
ítem 2) para cada meta-análisis
Riesgo de sesgo 15 Especificar cualquier evaluación del riesgo de sesgo que pueda afectar la
entre los estudios evidencia acumulativa (por ej., sesgo de publicación o comunicación
selectiva)
Análisis adicionales 16 Describir los métodos adicionales de análisis (por ej., análisis de sensibilidad o
de subgrupos, metarregresión), en el caso de que se hiciera, indicar cuáles
fueron preespecificados
Resultados
Selección de 17 Facilitar el número de estudios cribados, evaluados para su elegibilidad e
estudios incluidos en la revisión, y detallar las razones para su exclusión en cada etapa,
idealmente mediante un diagrama de flujo
Características de 18 Para cada estudio presentar las características para las que se extrajeron los
los estudios datos (por ej., tamaño, PICOS y duración del seguimiento) y proporcionar las
citas bibliográficas
Riesgo de sesgo en 19 Presentar datos sobre el riesgo de sesgo en cada estudio y, si está disponible,
los estudios cualquier evaluación del sesgo en los resultados (ver ítem 12)
77
Resultados de los 20 Para cada resultado considerado en cada estudio (beneficios o daños),
estudios presentar: a) el dato resumen para cada grupo de intervención y b) la
individuales estimación del efecto con su intervalo de confianza, idealmente de forma
gráfica mediante un diagrama de bosque (forest plot)
Síntesis de los 21 Presentar los resultados de todos los meta-análisis realizados, incluyendo los
resultados intervalos de confianza y las medidas de consistencia
Riesgo de sesgo 22 Presentar los resultados de cualquier evaluación del riesgo de sesgo entre los
entre los estudios estudios (ver ítem 15)
Análisis adicionales 23 Facilitar los resultados de cualquier análisis adicional, en el caso de que se
hayan realizado (por ej., análisis de sensibilidad o de subgrupos,
metarregresión [ver ítem 16])
Discusión
Resumen de la 24 Resumir los hallazgos principales, incluyendo la fortaleza de las evidencias
evidencia para cada resultado principal; considerar su relevancia para grupos clave (por
ej., proveedores de cuidados, usuarios y decisores en salud)
Limitaciones 25 Discutir las limitaciones de los estudios y de los resultados (por ej., riesgo de
sesgo) y de la revisión (por ej., obtención incompleta de los estudios
identificados o comunicación selectiva)
Conclusiones 26 Proporcionar una interpretación general de los resultados en el contexto de
otras evidencias, así como las implicaciones para la futura investigación
Financiación
Financiación 27 Describir las fuentes de financiación de la RS y otro tipo de apoyos (por ej.,
aporte de los datos), así como el rol de los financiadores en la RS
PICOS: se trata de un acrónimo formado por: P: participants; I: interventions; C: comparisons; O: outcomes; S: study
design.
78
Figura 9. Diagrama de flujo para informar sobre los estudios identificados y finalmente incluidos
Existen extensiones de la Declaración PRISMA especializadas en diferentes aspectos de las RS:

para elaborar los resúmenes o abstracts (PRISMA for Abstracts), para elaborar la información
sobre equidad (PRISMA Equity), o sobre efectos secundarios (PRISMA Harms), datos individuales
de pacientes (PRISMA Individual Patient Data) etc. Más información en: www.prisma-
statement.org.
2.10.5. Resumen en términos sencillos (guía de Cochrane Collaboration)

El resumen en términos sencillos (antes llamado la ‘sinopsis’) pretende abreviar la revisión en
un estilo franco, que pueda ser comprendido por los usuarios de la sanidad. Los resúmenes en
términos sencillos están disponibles libremente en Internet, por lo que a menudo serán leídos
como documentos aislados. Los resúmenes en términos sencillos tienen dos partes: un título en
términos sencillos (una ratificación del título de la revisión utilizando términos del lenguaje
corriente) y un texto de no más de 400 palabras.
79
Título en lenguaje sencillo
La primera parte de un resumen en lenguaje sencillo es un replanteamiento del título de la

revisión donde se utilicen términos en lenguaje sencillo. Lo anterior debe incluir los participantes
y la intervención (y el resultado, cuando se incluye en el título de la revisión).
Por ejemplo, el título de revisión “Fármacos anticolinérgicos versus otras medicaciones para el
síndrome de vejiga hiperactiva en adultos” pudiera cambiarse en lenguaje sencillo a “Fármacos
para el síndrome de vejiga hiperactiva”. Cuando el título de la revisión sea fácilmente
comprensible, sencillamente se debe replantear como título en lenguaje sencillo, p. ej.
“Intervenciones para reducir el daño del uso continuado del tabaco”. El título en lenguaje sencillo
no debe ser declarativo (no debe reflejar las conclusiones de la revisión).
Texto resumen
La segunda parte o cuerpo del resumen en lenguaje sencillo no debe tener más de 400 palabras
y debe incluir:
• Un planteamiento acerca de por qué la revisión es importante: por ejemplo, la definición y

los antecedentes del problema sanitario, los signos y síntomas, la prevalencia, la descripción
de la intervención y la justificación para su uso.
• Los resultados principales de la revisión: puede incluir resúmenes numéricos cuando la
revisión ha informado resultados en forma numérica, pero se deben presentar en un
formato general y fácilmente comprensible. Los resultados que se presentan en el resumen
en lenguaje sencillo no deben ser diferentes de los presentados en la revisión (es decir, no
deben aparecer resultados nuevos en el resumen). De ser posible se debe proporcionar una
indicación del número de ensayos y participantes en los cuales se basan los resultados.
• Un comentario de cualquier efecto adverso.
• Un comentario breve de cualquier limitación de la revisión (por ejemplo, ensayos en
poblaciones muy específicas o métodos deficientes de los ensayos incluidos).
Al final del resumen en lenguaje sencillo los revisores deben proporcionar vínculos web. Los
gráficos o cuadros no se deben incluir en los resúmenes en lenguaje sencillo.
80
2.10.6. Ejemplo de difusión de resultados
En 2016 se publicó una revisión Cochrane sobre los efectos de las leyes antitabaco sobre la salud
“Leyes que prohíben el acto de fumar para la reducción de los efectos perjudiciales debidos a
la exposición pasiva al humo del cigarrillo, la prevalencia del tabaquismo y el consumo de
tabaco”. Estos son los principales pasos de la difusión de sus resultados:
1. El informe completo (en inglés) se publicó en la página web de Cochrane Library:

http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD005992.pub3/abstract
2. Un resumen y un resumen en términos sencillos en español está publicado por La
Biblioteca Cochrane Plus del Centro Cochrane Iberoamericano en su página web:
http://www.bibliotecacochrane.com/BCPGetDocument.asp?SessionID=%2010519972&
DocumentID=CD005992
3. Se ha creado un podcast (audio) en español: Podcast: ¿Han conseguido las leyes
antitabaco reducir los daños provocados por la exposición al humo?:
http://es.cochrane.org/es/podcast-%C2%BFhan-conseguido-las-leyes-antitabaco-
reducir-los-da%C3%B1os-provocados-por-la-exposici%C3%B3n-al-humo. Los podcasts
de Cochrane están además disponibles en iTunes
(https://itunes.apple.com/us/podcast/cochrane-library-
podcasts/id1101207655?mt=2).
4. La noticia sobre la nueva RS apareció también en las redes sociales de Cochrane: Twitter,
Google Plus y Facebook.
5. Los resultados están comentados por medios de comunicación on-line: p. ej. Medpage
Today (http://www.medpagetoday.com/pulmonology/smoking/56000), Science Daily
(https://www.sciencedaily.com/releases/2016/02/160204042255.htm) o BuzzFeed
(https://www.buzzfeed.com/tomchivers/gracias-ley-antitabaco).
Lecturas recomendadas:
• Normas para la presentación de Resúmenes en términos sencillos (Plain Text

Summaries) de Cochrane Collaboration (PLEACS). Disponible en:
http://www.cochrane.es/files/Spanish_translation_PLEACS.pdf [26/12/2016]
• Urrútia G, Bonfill X. Declaración PRISMA: una propuesta para mejorar la publicación de
revisiones sistemáticas y meta-análisis. Med Clin (Barc). 2010 Oct 9;135(11):507-11. doi:
10.1016/j.medcli.2010.01.015. Disponible en:
http://www.laalamedilla.org/Investigacion/Recursos/PRISMA%20Spanish%20Sept%20
2010.pdf [26/12/2016].
81

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INVESTIGACIÓN EN PSICOLOGÍA DE LA SALUD

Tema 2. Manejo de Documentación para el desarrollo de la

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2.0. Introducción .................................................................................................................4

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La RS es un trabajo de investigación que localiza, evalúa y sintetiza estudios primarios para

• Definir bien la pregunta a responder

En una RS se utilizan métodos explícitos, sistemáticos y transparentes con el fin de producir

2.1. Definición y formulación de la pregunta

El primer paso de una RS es definir la pregunta a responder. Nuestra pregunta de investigación

Los tipos más frecuentes de preguntas clínicas según su naturaleza son:

• Preguntas de intervención: Queremos saber si la intervención aplicada realmente

Además de aspectos de tratamiento, diagnóstico, pronóstico y prevención, las preguntas que

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Tabla 1. Clasificación de preguntas y diseños de estudio más apropiados para responderlas

Tipo de pregunta Tipo de diseño de estudio

Tabla 2. Componentes PICO de la pregunta

Paciente Intervención Comparación Resultado

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En el caso de preguntas sobre pronóstico y etiología, los componentes PICO “intervención" y

• Ayuda a clarificar el problema en nuestra propia mente.

Tabla 3. Ejemplos de preguntas clínicas estructuradas según el tipo de pregunta clínica

Pregunta sobre diagnóstico

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Pregunta sobre frecuencia (incidencia/prevalencia)

2.2. Valoración del estado de la pregunta

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2.3. Elaboración del protocolo

Si se necesita hacer cambios en el protocolo a medida que avanza la revisión, es necesario

2.3.1. Información a incluir en un protocolo

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Los objetivos de la revisión se deben indicar de forma clara y precisa en el protocolo,

La pregunta de revisión debe ser formulada en términos PICO, considerando la población,

2.3.1.3. Estrategia de búsqueda de estudios

Se debe incluir una estrategia de búsqueda para identificar la investigación pertinente,

En revisiones de un año o más de duración o en revisiones en campos de rápida evolución donde

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Por lo general, el criterio de paciente/población se debe aplicar a todo el estudio y, en caso de

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Se debe especificar en detalle la naturaleza de la(s) intervención(es) a estudiar, que se puede

Cuando se incluyan estudios comparativos, el protocolo también debe especificar qué

Tipo de resultados de interés:

Una revisión debe explorar un conjunto claramente definido de variables de resultado

El éxito o fracaso de una intervención terapéutica se evaluará generalmente en términos de

El uso de variables subrogadas o intermedias (parámetros de laboratorio o señales físicas

También puede considerarse como criterio el momento de la evaluación de resultados. Si la

Tipo de diseño de estudio:

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2.3.1.5. Selección de estudios

2.3.1.6. Extracción de datos

2.3.1.7. Evaluación de la calidad de los estudios (lectura crítica)

El protocolo debe proporcionar detalles del método de evaluación de la calidad de los

Síntesis de los datos

En la medida de lo posible, el protocolo debe especificar la estrategia que se va a utilizar para la

➢ Valoración de la calidad de la evidencia encontrada

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• Armstrong R, Waters E, Jackson N, Ol iver S, Popay J, Shepherd J, Petticrew M, Anderson L,

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