ALTERACIN DE

EJES ANATMICOS

Universidad de La Frontera
Facultad de Medicina
Departamento de Pediatra y Ciruga infantil

ROTACIN UNIDAD DE ORTOPEDIA Y TRUMATOLOGA INFANTIL

DR. GARY OBANDO PINEDA BECADO PEDIATRA
HOSPITAL HERNN HENRQUEZ ARAVENA.

RUTA
Introduccin
Evolucin fisiolgica
Evaluacin

Alteraciones torsionales

Nios que caminan con los pies hacia adentro

Nios que caminan con los pies hacia afuera

Alteraciones angulares de extremidades inferiores

Genu Varo

Genu Valgo

Derivacin a traumatologa infantil

Conclusiones

INTRODUCCIN

Consulta de
alta
frecuencia

Evolucin
fisiolgica

Preocupacin
familiar

Alta
resolucin
espontanea

Descartar
patologa de
base

EVOLUCIN FISIOLGICA
Rotacin de la tibia
en relacin con el
eje de transcondilar
del fmur (torsin
tibial),

Alineacin del pie

Rotacin del cuello

del fmur en
relacin con el eje
transcondilar del
fmur (anteversin
femoral).

Alineacin
rotacional
de la
extremidad
inferior
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

EVOLUCIN FISIOLGICA
6 meses-5 aos
Habilidades para caminar y
coordinacin en desarrollo.

El crecimiento normal y una

mejor coordinacin suelen
dar lugar a la resolucin
espontnea de las
variaciones de rotacin.

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

EVOLUCIN FISIOLGICA
Posicionamiento intrauterina tiene influencia
importante en la alineacin rotacional.
En la 7 semana de gestacin
Pierna gira en sentido medial
Rotacin externa del muslo.
Tibias y pies giran medialmente / caderas y fmures
externamente
contractura en rotacin externa en la articulacin de la
cadera.

La postura normal del recin nacido refleja el

posicionamiento intrauterina.
Caderas flexionadas y en rotacin externa
Rtulas apuntando hacia afuera.
Tibias y los pies mantienen relativa rotacin interna.
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

EVOLUCIN FISIOLGICA

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

EVOLUCIN FISIOLGICA

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

Hefti, F. Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2015

Hefti, F. Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2015

Alteraciones
congnitas

Antecedentes:

Historia perinatal

EVALUACIN
ANAMNESIS

Familiares
Quirrgicos
Trauma
Tumores
Infecciones

EVALUACIN
EXAMEN FSICO
Exploracin general
Exmen neurolgico

Examen postural en bipedestacin.

Estudio de la marcha.
Exploracin en camilla.
Potencia muscular
Estigmas de la piel
Estabilidad articular
Rango articular
Rotacin externa e interna con muslo extendido en prono
Estimar:
Anteversin femoral
Medicin de rotacin usando la pierna como gua
Torsin maleolar
ngulo muslo-pie
Test de Galeazzi: Fmur
Test de Ellis: Tibia

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EVALUACIN
ESTUDIO COMPLEMENTARIO

Teleradiografa
EE.II.

TC

Hefti, F. Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2015

EVALUACIN
ESTUDIO COMPLEMENTARIO

Teleradiografa
EE.II.

TC

Hefti, F. Springer -Verlag Berlin Heidelberg 2015

ALTERACIN TORSIONALES DE EJES ANATMICOS

ALTERACIONES TORSIONALES
ETIOLOGA

Torsin
Defecto de rotacin de la extremidad
inferior > 2 DS
Rotacin embriolgica a medial
90-95% resuelve espontneamente
Tendencia familiar

Niveles de torsin

ALTERACIONES TORSIONALES:
NIOS QUE CAMINAN CON LOS PIES HACIA ADENTRO
Alteracin en el fmur, la tibia o el pie.
Comprensin del crecimiento normal y el
desarrollo de la extremidad inferior es esencial.
Rara vez causa la disfuncin

ALTERACIONES TORSIONALES
ETIOLOGA

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
ANTEVERSIN FEMORAL
Versin femoralla diferencia angular entre el eje del cuello
femoral y el eje transcondilar del fmur
El aumento de la torsin femoral se asocia con una mayor rotacin
interna y la disminucin de la rotacin externa de la cadera.

Moldeo intrauterina y la herencia gentica.

2 veces ms comn en las mujeres que en los hombres.

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
ANTEVERSIN FEMORAL
Por lo general se diagnostica entre 3 y 6 aos de edad
< 3 aos est enmascarado por la contractura de la rotacin externa de la cadera fisiolgica
Puede aumentar hasta 5-6 aos de edad y luego disminuye gradualmente

Al estar de pie, la cara rotuliana medial

Al caminar, los dedos del pie y la rtula hacia la lnea media. Patrn
"molino de viento"

Aumento de la rotacin interna y la disminucin de la rotacin externa

de ambas caderas (simtrica)
Sentarse en la posicin "W"

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ALTERACIONES TORSIONALES
ANTEVERSIN FEMORAL
Resolucin espontnea, por lo general a los 11 aos de edad.

Al nacer es de 40. Con el crecimiento normal, la torsin femoral disminuye alrededor de

1,5 por ao (promedio de 8 a 14).
Secuelas patolgicas de aumento de la torsin femoral son raros, incluso en los casos
persistentes.
Sin embargo, cuando se combina con la torsin tibial externa, los pacientes con aumento de la torsin femoral
pueden ser ms propensos a desarrollar dolor anterior de la rodilla

La mayora de los nios se pueden manejar con la observacin y apoyo a los padres que el
aumento de la torsin femoral es fisiolgica, a menudo se resuelve de forma espontnea e
incluso si no lo hace, tiene pocas secuelas a largo plazo.
Osteotoma de desrotacin femoral es el nico tratamiento que es eficaz en la disminucin
de la anteversin femoral.
Resolucin espontnea + alta tasa de complicaciones = generalmente no se recomienda.
Nios 11 aos de edad que se queja de la deformidad funcional o esttica severa y tiene la torsin femoral de
> de 50 y la rotacin interna de la cadera de > de 80

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
TORSIN TIBIAL INTERNA
Rotacin interna (medial) de la tibia.
Torsin maleolar en relacin a cndilos femorales

Causa ms comn entre 1 y 3-4 aos de edad

Por lo general notado cuando los nios empiezan a caminar.
No se produce en RNPT.

Nios = nias
2/3 bilateral
Unilaterales izquierdo

1/3 asociada con metatarso aducto

A menudo se asocia y puede acentuar la apariencia de piernas
arqueadas tibia vara fisiolgica.
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ALTERACIONES TORSIONALES
TORSIN TIBIAL INTERNA
Al estar de pie o caminar, pie hacia adentro,
rtula hacia el frente o hacia el exterior
El malolo medial es al mismo nivel o por detrs del
malolo lateral

En la posicin prona, el ngulo muslopie es

neutro o interna
Torsin tibial interna generalmente se
resuelve a los 5 aos de edad
A medida que el nio crece, la tibia rota lateralmente.
ngulo muslo pies de 5 lateral al nacimiento 15
lateral en la madurez.
Amplia variacin de rotacin tibial es comn.
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
TORSIN TIBIAL INTERNA
La mayora de los pacientes pueden ser tratados con la observacin
Educacin a los padres torsin tibial es fisiolgica, a menudo se resuelve
espontneamente, y, aun si persiste, tiene pocas secuelas a largo plazo.
No se recomienda el uso de zapatos especiales, aparatos ortopdicos o
dispositivos ortopdicos.
Tratamiento quirrgico de la torsin tibial interna rara vez est indicada en
mayores de 8 aos.
Severo
Deformidad funcional o cosmtica
ngulo muslopie interno > 15 osteotoma de tibia distal desrotadora
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
METATARSO ADUCTO
Angulacin en la parte media del pie
Metatarsianos que apuntan hacia la lnea media con respecto
a la parte posterior del pie.
Forma de "frijol" o forma de "C".

Causa ms comn en lactantes menores de un ao de edad.

Moldeo intrauterino.
Puede estar asociada a tortcolis y displasia del desarrollo de la cadera
Metatarso aducido aislado no es una indicacin para imgenes de la
cadera

0,1 a 1% RNV
La verdadera incidencia es difcil de determinar debido a variaciones leves
no reportados.
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
METATARSO ADUCTO
Se diagnostica con mayor frecuencia en nios < 2 aos de edad
nias > nios

A menudo bilateral
Unilateral > izquierdo

Clasificacin
Flexibles Leve Espontnea correccin activa cuando se estimula el borde lateral del pie
La mayora se resuelven espontneamente por los dos aos de edad.
Moderado / menos flexibles no corregir de forma activa, pero puede ser corregido de forma
pasiva a la posicin neutral
Severa / rgida No se puede ser corregido de forma pasiva a la posicin neutral puede tener
un pliegue cutneo medial

El aspecto ms importante del tratamiento es tranquilidad de los padres. Aun

cuando persiste, rara vez causa dolor o disfuncin.
La mayora de los casos de metatarso aducto diagnosticados en el perodo
neonatal se resuelven espontneamente. Observacin
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ALTERACIONES TORSIONALES
CAUSAS PATOLGICAS

Poco frecuentes

Deformidades de los
pies (pie bot) .

Enfermedades
neuromusculares
(parlisis cerebral)

Trastornos de la
cadera (displasia del
desarrollo de
caderas)

No se resuelven
espontneamente.

Por lo general,
pueden ser excluidos
por la historia y
examen fsico.

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES:
NIOS QUE CAMINAN CON LOS PIES HACIA AFUERA

Alteracin en el
fmur, la tibia o el pie.

Comprensin del
crecimiento normal y
el desarrollo de la
extremidad inferior es
esencial.

Mejoren de forma
espontnea y pueden
ser supervisados por
el mdico de APS.

Variaciones del
desarrollo normal de
las extremidades
inferiores

Rara vez causan

disfuncin

ALTERACIONES TORSIONALES
ETIOLOGA

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
CONTRACTURA ROTACIN EXTERNA DE LA CADERA
La posicin fetal normal de
las caderas en flexin y
rotacin externa resulta en
una contractura rotacin
externa de las caderas.

Desviacin hacia afuera

cuando el nio est en
decubito, o cuando comienza
a ponerse de pie y caminar.

Cuando se combina con

torsin tibial fisiolgica,
puede acentuar la apariencia
de las de piernas arqueadas.

< 5% de los nios a los < 18

meses

Suele ser bilateral y

simtrica.

Al estar de pie y caminar

rtula y pies apuntar hacia
afuera de la lnea media

El aumento de la rotacin
externa de la cadera en
comparacin con la rotacin
interna

Generalmente se resuelve
alrededor de 12 meses de
edad, cuando el nio
comienza a caminar

El tratamiento incluye
observacin y educacin a
los padres que la contractura
rotacin externa de la cadera
es fisiolgica y se resuelve
espontneamente.
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
TORSIN TIBIAL EXTERNA
Probablemente resultado de postura intrauterina
Por lo general se descubre en la infancia tarda (entre 4-7 aos de edad) o la adolescencia temprana.
Puede ser ms frecuente en los prematuros 2 a la posicin en decbito prono en el perodo neonatal.

A menudo es unilateral y es ms comn en el lado derecho.

Al estar de pie y caminar pie hacia fuera con respecto a la rtula
El malolo medial es anterior al malolo lateral
En la posicin prona el ngulo del pie-muslo es externo

Observacin y educacin a los

padres

Ortesis y frulas son ineficaces.

Dado que el desarrollo normal de la tibia provoca la rotacin externa, la torsin tibial
externa menudo no mejora de forma espontnea y puede empeorar con el tiempo.

Torsin tibial externa rara vez causa dolor o alteraciones funcionales.

Inestabilidad patelofemoral
Dolor patelofemoral
Ms comn cuando se asocia con un aumento de anteversin femoral.

Osteotoma tibial desrotadora

es el nico tratamiento efectivo
()8-10 aos: dolor de rodilla,
deformidad cosmtica y
funcional severas, ngulo muslo
pie exterior > a 40
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ALTERACIONES TORSIONALES
RETROVERSIN FEMORAL
Rara

Se asocia con un aumento

de la rotacin externa y
la disminucin de la
rotacin interna de la
articulacin de la cadera.

Nios obesos

Bilateral y simtrica

ngulos de pies y la
progresin de la rtula
externas

Aumento de la rotacin
externa de la cadera en
comparacin con la
rotacin interna

Puede estar asociado con

la osteoartritis, fractura
por estrs y el
deslizamiento de la
cabeza femoral

Poco probable que se

resuelven
espontneamente.

Osteotoma derotational
dolor de cadera
graves trastornos de la marcha
deformidad cosmtica

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES TORSIONALES
CAUSAS PATOLGICAS

Poco frecuentes

Trastornos
neuromusculares.

Epifisiisis de la
cabeza femoral,

Enfermedad de LeggCalv-Perthes

No se resuelven
espontneamente.

Por lo general,
pueden ser excluidos
por la historia y
examen fsico.

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES ANGULARES DE EXTREMIDADES

INFERIORES

ALTERACIONES ANGULARES
GENU VARO

DESEJES DE LOS
MIEMBROS
INFERIORES

Muy frecuente motivo de

consulta

Padres han percibido en

su hijo notan una
alteracin a nivel de las
rodillas en los Primeros
aos de su marcha.

Caminan con
sus piernas
arqueadas o
que sus rodillas
se juntan.

Grupo variaciones anatmicas musculo esquelticas ms comunes encontrados por los pediatras de APS
derivacin?
La mayora de los nios con tienen variaciones del desarrollo normal de las extremidades inferiores y pueden ser controlados por el
mdico de atencin primaria.

Comprensin del desarrollo fisiolgico normal de la extremidad inferior es esencial en la diferenciacin

fisiolgica de la alineacin patolgica.
No mejoran con el tiempo y pueden requerir ciruga.
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ALTERACIONES ANGULARES
GENU VARO

GENU VARO
Las rodillas divergen y los tobillos
convergen

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Fisiolgico:
Deformidad en varo con un ngulo
femorotibial dentro de 2 DS
estndar de la media para la edad
El ms frecuente
Bilateral y simtrico
Estatura/talla normal
Desde el nacimiento hasta los 2
aos.
Ligamentos competentes
< 6 cm de separacin intercondlea
Genu varo < 15 en ngulo
femorotibial (Rx panormica mmii
ngulo MD tibial < 11
Relacin ngulo MD femoral:tibial
< >1

Esqueltico o patolgico
Dao fisiario medial
Traumtico
Infeccioso
Tumoral
Enfermedad de Blount
Sndrome de Fanconi
Acondroplsico
Congnito
Metablico (Raquitismo)
Sobrepeso (12 meses)

ALTERACIONES ANGULARES
PATOLGICAS

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ALTERACIONES ANGULARES
PATOLGICAS

Tratamiento
Mdico

Observacin

Tratamiento
patologa de base

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Quirrgico
(patolgico)
Epifisiodesis (cnd.
ext. Fmur)

Osteotoma tibial

ALTERACIONES ANGULARES
GENU VALGO

GENU VALGO
Las rodillas convergen y los
tobillos divergen

Fisiolgico:
ngulo tibiofemoral 2 DS de la
media para la edad.
El ms frecuente
Bilateral (simtrico)
Estatura normal
Desde los 2-5 aos aprox (< 7
aos).
< 6 cm de separacin intermaleolar
(< 9 cm)
Angulo femorotibial < 7 en nios >
7 aos (por radiografa panormica)
Angulo femorotibial < 9 en nias >
7 aos (por radiografa panormica)

Patolgico
Idioptico (el ms frecuente)
Dao fisiario lateral
Traumtico (secuela de fracturas)
Infeccioso (osteomielitis)
Tumoral (Tum. vecinos al cart.)
Metablico (Raquitismo)
Fractura Cozen
Osteodistrofia renal
Gentico
Displasia condroectodrmica
Exostosis mltiple hereditaria
Contractura Cintilla iliotibial de
Maissait
Sobrepeso (> 2 aos)
Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES ANGULARES
PATOLGICAS

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

ALTERACIONES ANGULARES
PATOLGICAS

Tratamiento
Mdico

Observacin

Tratamiento
patologa de base

Rosenfeld, S. UpToDate. Julio 2016

Quirrgico
(> 10 aos st o > 8 cm im, patoligico)

Epifisiodesis

Osteotoma de
fmur y/o tibia

GENU VARO Y GENU VALGO

DERIVAR A TRAUMATOLOGA INFANTIL

Metatarso aducto rgido,

que puede requerir
evaluaciones seriadas

No sigue el curso esperado

Desviacin unilateral o
asimtrica asociado con
hallazgos clnicos que
sugieren un trastorno
neurolgico

Nios 8 aos con

limitacin de actividad o
cosmticamente
inaceptable debido a la
torsin tibial
interna/externa

Nios 11 aos con

limitacin de actividad o
cosmticamente
inaceptable debido a
anteversin/retroversin
femoral

Dolor de rodilla asociado

con una combinacin de
torsin tibial externa y
anteversin femoral.

Dolor cadera, muslo o

rodilla con claudiacin y
desviacin unilateral cpon
imagenologa sugerente de
epifisiolisis cabeza del
fmur.

Sntomas clnicos sugestivos

de genu valgo/varo
patolgica

CONCLUSIONES

Existe una gran variacin en la alineacin rotacional de las extremidades inferiores en los nios.
Alineacin de las extremidades inferiores pasa a travs de una progresin predecible a partir de varo y valgo

primeros 7 aos de vida

Las causas ms comunes de caminar con los pies hacia dentro en los nios son el metatarso aducto, la torsin

tibial interna, anteversin femoral.

Las causas ms comunes de caminar con los pies hacia afuera en los nios son la contractura rotacin externa de

la cadera, la torsin tibial externa, y la retroversin femoral

La mayora de los genu varo y valgo son fisiolgicos.
Variaciones de rotacin estn relacionados con moldeo intrauterino y se resuelven espontneamente a travs del

crecimiento y desarrollo normal.

CONCLUSIONES
Condiciones patolgicas con alteraciones rotacionales 2 que deben ser considerados en la evaluacin del nio incluyen

enfermedades neuromusculares, trastornos de la cadera, y deformidades en las pies. Estas condiciones por lo general
pueden ser excluidos por la historia y el examen.

Condiciones patolgicas con alteraciones angulares 2 que deben ser considerados en la evaluacin del nio incluyen

enfermedad de Blount, raquitismo nutricional y otras enfermedades metablicas, displasia esqueltica, y el crecimiento
asimtrico secundaria a un traumatismo, infeccin o tumor. Estas condiciones por lo general pueden ser excluidos por
la historia y el examen.

La mayora de los nios con variaciones de rotacin y angulacin de la extremidad inferior pueden seguirse en APS.
Estudio radiolgico generalmente no es necesario. Plantear en sospecha de alteraciones patolgicas.

El aspecto ms importante del manejo de las causas de rotacin y angulacin es la educacin y apoyo a los padres.

"Deformidades" corrigen de forma espontnea y que, incluso en los casos persistentes, secuelas adversas a largo plazo
son poco frecuentes.

Intervenciones no quirrgicas son ineficaces.

Indicaciones especificas para derivacin y tratamiento quirrgico. Plantear en sospecha de alteraciones patolgicas.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
Rosenfeld, S. Approach to the child with in-toeing. UpToDate. Julio 2016
Rosenfeld, S. Approach to the child with out-toeing. UpToDate. Julio 2016
Rosenfeld, S. Approach to the child with knock-knees. UpToDate. Julio 2016
Rosenfeld, S. Approach to the child with bow-legs. UpToDate. Julio 2016
Hefti, F. Pediatric Orthopedics in Practice, , ISBN-13 978-3-540-69963-7 Springer -Verlag Berlin Heidelberg

2015
Rebollo. , D. Alteraciones ortopdicas de los miembros inferiores. Manifestaciones ortopdicas frecuentes en el

consultorio peditrico. 2005

Turriago C. Alteraciones ortopdicas comunes en la niez. CCAP Ao 2 Mdulo 3 Septiembre de 2003