Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica

Manual del hemograma
y el frotis de sangre perifrica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Manual del hemograma

y el frotis de sangre perifrica
ZZZPHGLOLEURVFRP
Mnica Duarte Romero
Universidad de los Andes

Facultad de Medicina
2012
Duarte Romero, Mnica

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica / Mnica Duarte Romero. Bogot:
Universidad de los Andes, Facultad de Medicina, Ediciones Uniandes, 2013
247 pp.; 17 x 24 cm
ISBN 978-958-695-712-0
1. Recuento de clulas sanguneas Manuales 2. Recuento de clulas sanguneas Casos clnicos I. Universidad de los Andes (Colombia). Facultad de Medicina II. Tt.
CDD 616.1507582
Primera edicin: enero de 2013

Mnica Duarte Romero
Universidad de los Andes,
Facultad de Medicina
Ediciones Uniandes
Carrera 1 nm. 19-27,
edificio Aulas 6, piso 2
Bogot D. C., Colombia
Telfono: 339 4949, ext. 2133
SBUA
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Marcela Garzn Gualteros
Diseo y diagramacin:
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Imagen de cartula:
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Bogot D. C.
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ISBN 978-958-695-712-0
Impreso en Colombia
Printed in Colombia
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser reproducida ni en su todo
ni en sus partes, ni registrada en o trasmitida por un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma ni por ningn medio sea mecnico, fotoqumico, electrnico,
magntico, electro-ptico, por fotocopia o cualquier otro, sin el permiso previo por
escrito de la editorial.
Agradecimientos
Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

Hospital Saint Louis de Pars: Georges Flandrin, quien me contagi
su fascinacin por la hematologa en imgenes; a los profesores
Christian Gisselbrecht, Laurent Degos, Eliane Gluckman, Herv
Dombret, Maxim Seligman, Pierre Clauvel, Eric Oksenhendler,
Jean Paul Fermand, Pierre Fenaux, Grard Schaison y Marc
Benbunan, y al equipo del Colegio Europeo de Hematologa.
A todos mis profesores de la Universidad El Bosque, muy
especialmente al doctor Jos Luis Sierra (q. e. p. d.) y a la doctora
Emilia de la Cruz, quienes siempre apoyaron mis proyectos.
A las directivas y colegas de la Fundacin Santa Fe de
Bogot, por su respaldo incondicional en mi diaria labor clnica.
A la Facultad de Medicina de la Universidad de los Andes,
que me ha confiado una gratificante labor docente.
A quienes hicieron posibles estas imgenes, el doctor Rafael
Andrade, la doctora Roco Lpez, y la doctora Roco Orduz. Muy
especialmente a la labor dedicada y minuciosa de Hirlis Acevedo,
y por la colaboracin de mis estudiantes Juliana Prez y Andrs
Felipe Pea.
vii
A todos y cada uno de mis colegas, que me confan sus

pacientes, familiares, amigos o, incluso, su propio cuidado.
A mi esposo Carlos Jaime; mis padres, Hernn (q. e. p. d.) y
Elsy; mis hermanos; mis sobrinos y mis pequeos que me acompaan continuamente con su respaldo y amor.
A todos, muchas gracias!
viii
Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica
Prlogo
Mnica Duarte Romero, distinguida hematloga colombiana y

amiga de toda la vida, me ha dado el honor de prologar el presente
libro. Jos Mart (1853-1895), poltico, periodista, filsofo y poeta
cubano, alguna vez escribi: Hay tres cosas que cada persona
debera hacer durante su vida: plantar un rbol, tener un hijo
y escribir un libro. Apoyada Mnica en esta frase de un gran
latinoamericano, se da a la tarea de plasmar sus conocimientos
y sus experiencias en la obra Manual del hemograma y el frotis
de sangre perifrica, ttulo atinadamente escogido en el idioma
castellano. En algunos pases hispanohablantes, a la cuenta
completa de las clulas de la sangre se le denomina biometra
hemtica, trmino a todas luces incorrecto y que yo he tratado
de eliminar del castellano mdico hablado en mi pas, Mxico.
Fiel a la idea de la construccin gramatical correcta del castellano
que impera en Colombia, Mnica elige para el ttulo de su libro y
para todo el volumen los trminos castellanos correctos. Describe
con detalle y precisin la importancia del hemograma en hematologa y resalta la trascendencia de hacer la observacin del frotis
ix
de sangre perifrica, recomendaciones importantes en esta era de

la prctica mdica en la que algunos instrumentos electrnicos
pretenden suplir, siempre con desventaja, los ojos experimentados
y la sabidura del observador cuidadoso de los frotis sanguneos.
Enhorabuena a Mnica Duarte Romero por la publicacin
de su libro, pero ms an a sus lectores, que tendrn la oportunidad de aprender de la sabidura y de la experiencia de una
verdadera experta de la hematologa.
Y cito, para concluir, nuevamente a Jos Mart: El nico
autgrafo digno de una persona es el que deja escrito con sus
obras.
Dr. Guillermo J. Ruiz Argelles
Presidente 2010-2012
International Society of Hematology
Contenido
Agradecimientos
vii
Prlogo
ix
Abreviaturas
xv
1. Introduccin
2. Hematopoyesis
2.1. Eritropoyesis
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis
2.3. Trombopoyesis
3
5
12
28
3. Componentes de la sangre
3.1. Volumen sanguneo
3.2. Eritrocitos
3.3. Leucocitos
3.4. Plaquetas
3.5. Plasma
33
33
33
36
43
45
xi
4. Resea histrica del hemograma

4.1. Mtodos manuales
4.2. Cronologa del desarrollo de los parmetros sanguneos
4.3. Equipos automatizados
4.4. Determinacin de la frmula sangunea
4.5. Mtodos de recuento de los reticulocitos
47
47
50
51
56
58
5. Indicaciones del hemograma
61
6. Interpretacin del hemograma

6.1. Valores de referencia
6.2. Hemoglobina y hematocrito
6.3. ndices eritrocitarios
6.4. Disociacin hemoglobina/hematocrito
6.5. Recuento de reticulocitos
6.6. Recuento de plaquetas
6.7. ndices plaquetarios
6.8. Recuento leucocitario y diferencial
63
63
64
65
68
69
72
72
72
7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento
75
8. Alteraciones detectadas en el hemograma

8.1. Alteraciones cuantitativas
8.2. Alteraciones morfolgicas o cualitativas
77
77
101
9. Posibles errores tcnicos en el hemograma

9.1. Errores en la toma de la muestra
9.2. Errores en el procesamiento del frotis
de sangre perifrica
9.3. Alteraciones secundarias a patologas sistmicas
105
105
10. Velocidad de sedimentacin globular
113
11. Frotis de sangre perifrica

11.1. Eritrocitos
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
117
120
127
xii
106
109
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
11.8.
11.9.
11.10.
11.11.
11.12.
Inclusiones de los eritrocitos

Parsitos
Enfermedades
Normoblastos
Reticulocitos
Leucocitos
Leucemias
Otras clulas
Plaquetas
Alteraciones de los grnulos plaquetarios
138
147
158
164
164
165
180
191
195
200
12. Mielograma y biopsia de la mdula sea

12.1. Mielograma
12.2. Biopsia de mdula sea
12.3. Indicaciones
203
203
204
206
13. Casos clnicos
211
14. Conclusiones
235
15. Referencias
237
Contenido
xiii
Abreviaturas
ACD:
ADN:
ADP:
ATP:
ARN:
2,3 BPG:
BFU-E:
BFU-MK:
CD:
CFU-Baso:
CFU-E:
CFU-Eo:
CFU-G:
CFU-GEMM:
CFU-M:
CFU-MK:
CH:
cido citrato dextrosa

cido desoxirribonucleico
adenosn difosfato
adenosn trifosfato
cido ribonucleico
2,3 bifosfoglicerato
Burst forming unit-erythroid
Burst forming unit-megakaryocyte
clster de diferenciacin
Colony forming unit-basophile
Colony forming unit-erythroid
Colony forming unit eosinophile
Colony forming unit-granulocyte
Colony forming unit-granulocyte/erythrocyte/
macrophage/megakaryocyte
Colony forming unit-macrophage
Colony forming unit-megakaryocyte
cuadro hemtico
xv
CID:
CLP:
CMCH:
CMP:
CMV:
EBV:
EDTA:
EPN:
FAB:
coagulacin intravascular diseminada

Common lymphoid precursor cells
concentracin media de hemoglobina corpuscular
Common myeloid precursor cells
Citomegalovirus
virus de Epstein-Barr
cido etileno diamino tetra actico
epinefrina
French-American-British - Grupo de clasificacin
histopatolgica
FC:
frecuencia cardaca
fl:
femtolitro
FR:
frecuencia respiratoria
FSP:
frotis de sangre perifrica
G-CSF:
factor de crecimiento de granulocitos
Hb:
hemoglobina
HTLV:
virus humano linfotrpico T
Hto:
hematocrito
IL:
interleuquina
LDH:
deshidrogenasa lctica
Linfocitos NK: linfocitos natural killer
NADP:
nicotinamida adenina dinucletido fosfato
OMS:
Organizacin Mundial de la Salud
PDGF:
factor de crecimiento plaquetario
PDRCI:
por debajo del reborde costal izquierdo
pg:
picogramos
TA:
tensin arterial
TBC:
tuberculosis
VHS:
virus del herpes simple
VIH:
virus de inmunodeficiencia humana
VSG:
velocidad de sedimentacin globular
xvi
1
Introduccin
El hemograma y el frotis de sangre perifrica (FSP) constituyen

dos de los exmenes de laboratorio fundamentales en la deteccin, la evaluacin y el seguimiento de muchas patologas. Se
trata de las herramientas ms sencillas y tiles al alcance de todos
los mdicos y especialidades, pues permiten un acercamiento
diagnstico, enfocar un proceso de evaluacin clnica y biolgica, definir la evaluacin complementaria requerida, as como
tambin orientar y controlar las conductas teraputicas. Pequeas
variaciones en los parmetros hematolgicos pueden orientar
hacia diversos diagnsticos y, en la sutileza de esos cambios, se
obtiene valiosa informacin biolgica.
Las clulas de la sangre se han estudiado clsicamente
mediante observacin directa con el microscopio de luz sobre
frotis de sangre coloreados con tinciones diversas. El desarrollo de
la tecnologa, requerido para cubrir las necesidades crecientes de la
demanda en estudios de la salud, permite disponer en la actualidad de equipos automticos muy sofisticados que realizan un
gran nmero de estudios en un perodo de tiempo infinitamente
menor.
El uso de estos equipos modernos especializados, con

formatos informticos complejos de alta precisin, se encuentra
en todo su auge y facilita la realizacin de estudios hematolgicos.
Sin embargo, a pesar de los progresos tecnolgicos, los equipos
modernos no logran suplir todas las garantas de calidad, en particular en el rea de la citologa, que requiere verificacin conocida
como revisin manual detallada de los estudios que marcan
alarmas o cuyos resultados muestran anomalas, que deben ser
realizados por personal entrenado en citologa hematolgica. An
no ha sido posible reemplazar el ojo humano que detecta cambios
sutiles, particularmente en lo que se refiere a la calidad de las
clulas y sus caractersticas morfolgicas. Por esta razn, el uso
de estos modernos equipos complementa pero no reemplaza la
labor humana en la revisin detallada de los exmenes de laboratorio.
Por otra parte, aunque no se disponga de equipos de alta
tecnologa para la realizacin del hemograma, siempre se tendr
al alcance mtodos manuales o bsicos que permiten evaluar y
asegurar la calidad de este recurso esencial para el diagnstico.
El conocimiento del hemograma y su interpretacin resultan
absolutamente esenciales en todas las especialidades de la salud.
En muchos pacientes se pueden racionalizar los recursos diagnsticos mediante un anlisis exhaustivo de laboratorios bsicos
como el hemograma y el FSP. Este manual est orientado al diagnstico hematolgico en el paciente adulto.
2
Hematopoyesis
La sangre se fabrica en la mdula sea mediante el proceso de

la hematopoyesis, que consiste en la renovacin, la divisin y la
proliferacin de clulas hematopoyticas progenitoras, que constituyen las clulas progenitoras para todas las diferentes lneas celulares: eritrocitaria, mieloide, linfoide y megacarioctica, que van a
formar todos los componentes celulares de la sangre.
El proceso de hematopoyesis, de migracin y establecimiento de las clulas en las reas anatmicas adecuadas para su
desarrollo y posterior proliferacin, se conoce con el nombre de
homing. Dicho proceso depende de mltiples factores que afectan
el entorno celular, como son: el endotelio medular, las molculas
de adhesin y las citoquinas, que cumplen con la funcin de la
regulacin humoral.
Las clulas hematopoyticas progenitoras se caracterizan
por su gran capacidad de autorrenovacin, la posibilidad de dar
origen a cualquier tipo de clula hematopoytica y de reconstituir totalmente el sistema hematopoytico de un receptor sometido a un tratamiento mieloablativo. Este proceso celular se lleva
a cabo mediante cuatro fases: autorrenovacin, diferenciacin,

migracin y apoptosis, que dependen de factores de transcripcin
especficos para cada una de las fases de la hematopoyesis, de
citoquinas hematopoyticas que pueden tener efecto potencializador o supresor del proceso de formacin de cada uno de los
tipos celulares y de estmulos hormonales.
En la jerarqua de generacin de clulas hematopoyticas
se van desarrollando clulas con fenotipos especficos que determinan los diferentes estadios celulares: estn inicialmente las
clulas progenitoras conocidas como clulas hematopoyticas de
largo plazo LT-HSC (Long term hematopoietic stem cell), posteriormente las clulas progenitoras de corto plazo ST-HSC (Short
term hematopoietic stem cell) y finalmente la clula progenitora
hematopoytica multipotente MPP-HSC (Multipotent progenitor
hematopoietic stem cell), que es la clula que va a dar origen a
dos tipos de clulas: la clula progenitora mieloide comn CMP
(Common myeloid precursor cells) y la clula progenitora linfoide
comn CLP (Common lymphoid precursor cells).
La CMP se puede orientar a la generacin de dos tipos de
clulas: la clula progenitora de megacariocitos y eritrocitos MEP
(megakaryocyte-erythrocyte precursor), que llevar a la formacin de plaquetas y eritrocitos y, por otra parte, la clula progenitora de granulocitos y monocitos GMP (granulocyte-monocyte
precursor), que llevar a la formacin de granulocitos: neutrfilos,
eosinfilos, basfilos y monocitos. Por su parte, la CLP va a dar
origen a las clulas dendrticas, los linfocitos B, los linfocitos T
y los linfocitos NK.
Linfocito t4
Linfocito t8
Linfoblasto
Linfoblasto
Linfocito
Clula plasmtica
Eritroblasto
ortocromtico
Eritroblasto
basfilo
Proeritroblasto
Megacarioblasto
Plaquetas
Megacariocito
granular
Mieloblasto
Reticulocito
Eritroblasto
policromtico
Promegacariocito
Eritrocito
Promielocito
Megacariocito liberador
de plaquetas
Mielocito
neutrfilo
Metamielocito
Neutrfilo
encayado
Monoblasto
Promonocito
Monocito
Macrfago
Mieloblasto
eosinfilo
Promielocito
eosinfilo
Mielocito
eosinfilo
Metamielocito
eosinfilo
Eosinfilo
encayado
Eosinfilo
segmentado
Mieloblasto
basfilo
Promielocito
basfilo
Mielocito
basfilo
Metamielocito
basfilo
Basfilo
encayado
Basfilo
segmentado
Neutrfilo
segmentado
Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)
HEMOGRAMAinserto.indd 4-5
Hematopoyesis
14/01/13 15:28
Proceso hematopoytico
Eritropoyesis
Megacariopoyesis
Formacin de mastocitos
Formacin de eosinfilos
Granulopoyesis
Formacin de macrfagos
Citoquinas que favorecen

Epo, SCF, IGF-1, IL-9, IL-3, Tpo, IL-20, SDF-1
Tpo, IL-3, IL-6, IL-11, LIF, SCF, Epo, FL
IL-3, SCF, IL-10?
IL-5, IL-3, GM-CSF, SCF
G-CSF, GM-CSF, IL-3, SCF, IL-6, FL, SDF-1
M-CSF, GM-CSF, IL-3, FL, SDF-1
IL-7, FL, SCF, SDF-1, IL-2, IL-4, IL-5, IL-10,
Produccin de linfocitos
IL-13, IL-15
Tomado de: Shahen y Broxmeyer (2009: 254).
2.1. Eritropoyesis
La clula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la lnea

eritroctica va a permitir la formacin de diferentes clulas eritroides
que, finalmente, formarn el eritrocito a partir de los progenitores
eritroides ms primitivos conocidos como BFU-E (Burst-forming
unit-erythroid), por su capacidad de formar colonias multiclster
(erythroid bursts). Estos progenitores pueden formar colonias de
30.000 a 40.000 clulas que se hemoglobinizan entre dos a
cuatro semanas. Posteriormente, se observan progenitores un
poco ms diferenciados que son los CFU-E (Colony forming uniterythroid), los cuales forman colonias eritroides en siete das, no
cuentan con la posibilidad de autorrenovacin, proliferan en forma
limitada y son muy sensibles a la eritropoyetina.
El compartimiento celular precursor eritroide derivado de
los BFU-E y los CFU-E se conoce como eritrn, y est compuesto
por clulas que se pueden reconocer por sus caractersticas morfolgicas. Se reconoce una primera clula que es el proeritroblasto, y
posterior y secuencialmente se distinguen: los eritroblastos basfilos, los eritroblastos policromatfilos, los eritroblastos ortocromticos, los reticulocitos y finalmente los eritrocitos.
Hematopoyesis
Eritropoyesis
Eritroblasto
policromatfilo
Proeritroblasto
Eritroblasto
basfilo
Imagen 2. Diagrama eritropoyesis
Eritrocito
policromatfilo
Eritroblasto
ortocromtico
Proeritroblastos. Primeras clulas de la lnea eritropoytica que sintetizan hemoglobina. Representan del 2 al 3% de las
clulas eritroides. Son las clulas ms grandes de la lnea eritroide,
con un dimetro aproximado de 18 . Son ligeramente alargadas,
con ncleo grande redondo central que ocupa el 70% de la clula.
La cromatina es de aspecto granular y casi siempre desprovista de
nuclolos; el citoplasma es azul oscuro sin grnulos.
Imagen 3. Proeritroblasto
Hematopoyesis
Eritroblastos basfilos. Representan del 6 al 8% de la lnea

eritropoytica. Son esfricos con un dimetro aproximado de 12 a
14 . El citoplasma es en su mayora azul cielo y hacia la periferia
es ms basfilo. Se puede reconocer un halo perinuclear plido. El
ncleo es redondo con cromatina densa en forma de motas violeta
oscuro. Los nuclolos son escasos o ausentes.
Imagen 4. Eritroblastos basfilos
Eritroblastos policromatfilos. Cuentan con un ncleo ms

pequeo y ms condensado que el eritroblasto basfilo. La cromatina se agrega en motas de 1 de tono azul violeta, y se observa
un halo perinuclear rosa plido. El citoplasma es abundante y de
color azulado opaco.
Imagen 5. Eritroblastos policromatfilos
Hematopoyesis
Eritroblastos ortocromticos, normoblastos o eritroblastos

acidfilos. Se caracterizan por su ncleo picntico violeta negro
intenso con abundante citoplasma eosinfilo. Junto con los
eritroblastos policromatfilos, representan el 90% de las clulas
eritroides.
Imagen 6. Eritroblastos acidfilos
10
Reticulocitos. Son las clulas eritroides que recin han

expulsado el ncleo, por lo que conservan por pocas horas o das
una coloracin azulada (v. cap. 3).
Imagen 7. Reticulocitos (tincin supravitel)
Hematopoyesis
11
Eritrocitos. Son finalmente las clulas eritroides circulantes

(v. cap. 3).
Imagen 8. Eritrocitos
2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis
La clula progenitora mieloide comn (CMP) que va a dar origen

al linaje leucocitario se puede orientar a la generacin de dos tipos
de clulas: la clula progenitora de megacariocitos y eritrocitos
(MEP) que llevar a la formacin de plaquetas y eritrocitos y, por
otra parte, a la clula progenitora de granulocitos y macrfagos,
que llevar a la formacin de macrfagos, neutrfilos, eosinfilos,
basfilos y mastocitos.
12
La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming

unit-granulocyte/erythrocyte/macrophage/megakaryocyte) va a
dar origen a tres posibilidades celulares:
1. La clula de CFU-GM (Colony forming unit-granulocyte/macrophage), que a su vez dar origen a dos tipos
de clulas:
a. CFU-M (Colony forming unit-macrophage) para
la lnea de los monocitos, formando: monoblasto,
promonocito y monocito.
r Monoblasto. Es una clula grande con citoplasma azul grisceo abundante sin grnulos.
El ncleo es ovoide y puede presentar muescas.
La cromatina es fina, violeta, con presencia de
nuclolos.
Imagen 9. Monoblasto
Hematopoyesis
13
r Promonocito. Es una clula grande entre 12 a 20

de dimetro, con abundante citoplasma azul
grisceo por la presencia de grnulos azurfilos.
El ncleo es irregular con cromatina fina, pero
ms densa que la cromatina del monoblasto.
Pueden observarse nuclolos.
Imagen 10. Promonocito
14
r Monocito. Es una clula con caractersticas

morfolgicas variables, de tamao tambin
variable entre 12 a 20 ; son las clulas ms
grandes observables en el FSP. El citoplasma
es de color azul grisceo con grnulos finos
que recuerdan el aspecto del vidrio molido. El
ncleo es irregular con forma de frjol o herradura, con mltiples pliegues. Pueden observarse
nuclolos. La cromatina es laxa y lineal en
patrn de encaje. Puede ser difcil de distinguir
de los linfocitos grandes reactivos.
Imagen 11. Monocito
Hematopoyesis
15
b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va

a dar origen a los granulocitos, formando los mieloblastos, posteriormente los promielocitos, los
mielocitos, los metamielocitos, los cayados y finalmente los neutrfilos.
r Mieloblastos. Poseen grandes ncleos ligeramente elongados, rodeados por anillos estrechos
y excntricos de citoplasma azul, sin zonas claras
perinucleares. La cromatina es rosada lila, finamente granular con dos a cinco nuclolos violeta
plido.
Imagen 12. Mieloblasto
16
r Promielocitos. Presentan bloques de cromatina

perinuclear con granulaciones rojizas primarias o azurfilas que son numerosas y tienden
a cubrir el ncleo. La clula llega a tener un
dimetro hasta de 20 P, ms grande que el
mieloblasto; el citoplasma es abundante azul
brillante y predominan las granulaciones citoplasmticas; el ncleo se aleja del centro y el
citoplasma desarrolla una especie de vientre
citoplasmtico en la regin del Golgi.
Imagen 13. Promielocito
Hematopoyesis
17
r Mielocitos. No sintetizan granulaciones primarias y en el citoplasma se observan granulaciones

especficas de diferente coloracin, segn el tipo
de clula a la que darn origen: neutrfilos,
eosinfilos y basfilos. Estas granulaciones
abundantes con frecuencia esconden el ncleo,
el citoplasma y el nuclolo si est presente, y
progresivamente se pierde la basofilia nuclear.
Imagen 14. Mielocito
18
r Metamielocitos. El citoplasma se hace ms

rosado, la cromatina se condensa y el ncleo
excntrico se elonga. Son clulas ms pequeas
que los mielocitos, con un dimetro aproximado
de 14 a 16 P. Son las clulas ms jvenes de la
lnea granuloctica que no se dividen. La cromatina se encuentra condensada en forma de frjol
y el citoplasma presenta un tono rosado plido.
Imagen 15. Metamielocito
Hematopoyesis
19
r Cayados o bandas. En esta fase la clula alcanza

su dimensin final de 13 . El ncleo se alarga en
forma de salchicha o de herradura, y la cromatina se agrega en bloques regulares de 1 a 0,5
de dimetro.
Imagen 16. Cayados o bandas
20
r Neutrfilos. Son el producto final de la lnea

granuloctica (v. cap. 3).
Imagen 17. Neutrfilos
c. La clula CFU-Baso (Colony forming unit-basophil) que va a dar origen al mielocito basfilo y
finalmente al basfilo.
Hematopoyesis
21
r Mielocito basfilo. Se trata de clulas muy

escasas con citoplasma ligeramente basfilo.
Presentan grnulos en su mayora inespecficos
y comienzan a sintetizar grnulos basfilos. El
ncleo tiene cromatina condensada y presenta
una ligera escotadura.
Imagen 18. Mielocito basfilo
22
r Metamielocito basfilo. Es ms pequeo que el

mielocito basfilo. Presenta un citoplasma ms
basfilo y predominan los grnulos basfilos
hasta en un 80%. Tiene un ncleo con escotadura y cromatina ms condensada.
Imagen 19. Metamielocito basfilo
Hematopoyesis
23
r Basfilo. Los basfilos son una variedad de

leucocitos de tipo granuloctico de 10 P de dimetro. Contienen un ncleo bilobulado de
cromatina densa en forma de S, J o U. En el citoplasma contienen los grnulos basfilos que los
caracterizan y que son gruesos, escasos, de tono
prpura intenso. Son de dos tipos: grnulos
azurfilos (lisosomas) y grnulos especficos o
secundarios (histamina, heparan-sulfato, heparina y leucotrienos).
Imagen 20. Basfilo
d. La clula CFU-Eo (Colony forming unit-eosinophil), que va a dar origen al mielocito eosinfilo y
finalmente al eosinfilo.
24
r Mielocito eosinfilo. Es una clula pequea de

15 P con citoplasma ligeramente eosinfilo, con
grnulos inespecficos y grnulos especficos de
los eosinfilos. El ncleo tiene cromatina ms
condensada con escotadura.
Imagen 21. Mielocito eosinfilo
Hematopoyesis
25
r Metamielocito eosinfilo. Es una clula ms

pequea que el mielocito. El citoplasma es ms
eosinfilo y los grnulos predominantes son
los grnulos especficos eosinfilos hasta en un
80%. El ncleo presenta una escotadura y su
cromatina es ms densa.
Imagen 22. Metamielocito eosinfilo
26
r Eosinfilo. El eosinfilo es una variedad de

leucocito de tipo granuloctico que mide de 12
a 14 P de dimetro. Presenta un ncleo bilobulado con cromatina densa en forma de lentes o
gafas de sol, y se caracteriza por su citoplasma
lleno de grnulos acidfilos de color naranja que
contienen protenas.
Imagen 23. Eosinfilos
Hematopoyesis
27
2.3. Trombopoyesis
La trombopoyesis consiste en el proceso de maduracin de la

lnea megacarioctica hasta formar las plaquetas. Los megacariocitos provenientes de las clulas progenitoras BFU-MK (Burst
forming unit-megakaryocyte) y CFU-MK (Colony forming
unit-megakaryocyte) van a formar megacarioblastos; posteriormente promegacariocitos y megacariocitos. Los megacariocitos se
vuelven poliploides por endomitosis y el proceso de maduracin
permite la formacin de diez a veinte proplaquetas las cuales, a
su vez, generan la formacin de mil a dos mil plaquetas. Cada
plaqueta contiene un microtbulo de 100 P de largo que se enrolla
en la periferia y permite la liberacin de la plaqueta a la circulacin con sus componentes.
Megacarioblastos. Son clulas grandes de 20 a 30 P de
dimetro con citoplasma basfilo escaso. El ncleo es de color rosado
lila rodeado por citoplasma que, en algunas partes, es de color azul
intenso. El ncleo se muestra en forma caracterstica como incompletamente dividido y pueden contener varios nuclolos.
Imagen 24. Megacarioblasto
28
Promegacariocitos. En este tipo de clulas progresivamente

se oscurece la cromatina y el citoplasma es escaso y basfilo hasta
la completa maduracin. El ncleo presenta endorreduplicaciones
(mitosis), por lo que se observan enormes clulas poliploides de
ocho lbulos de 60 a 100 P. Algunos pueden llegar a tener diecisis lbulos con treinta y dos pares de cromosomas.
Imagen 25. Promegacariocitos
Hematopoyesis
29
Megacariocitos. Contienen citoplasma abundante con

gruesas granulaciones borrosas, con una zona embrionaria rosa
de plaquetas. Cada megacariocito va a dar origen a varios miles de
plaquetas.
Imagen 26. Megacariocitos
30
Plaquetas. Son el producto final de la trombopoyesis o

megacariopoyesis: fragmentos anucleados (v. cap. 3).
Imagen 27. Plaquetas 40x
Imagen 28. Plaquetas 100x
Hematopoyesis
31
3
Componentes de la sangre
3.1. Volumen sanguneo
La sangre est compuesta por plasma y clulas. El volumen

sanguneo es, en trminos generales, de 75 ml/kg para el hombre
y de 65 ml/kg para la mujer.
Volumen plasmtico
Volumen celular
Total
Hombre
(ml/kg de peso corporal)
40
35
75
Mujer
(ml/kg de peso corporal)
37
28
65
3.2. Eritrocitos
El eritrocito, tambin conocido como glbulo rojo, es un

disco bicncavo de 7,8 de dimetro y 2,5 de espesor. Est
compuesto en su mayor parte (33%) por la hemoglobina, que es la
nica molcula capaz de transportar oxgeno y cido carbnico.
33
La hemoglobina est compuesta por cuatro molculas de grupo

hem y globina; cada molcula de grupo hem contiene un tomo
de hierro bivalente. La globina est compuesta por dos cadenas
alfa y dos cadenas beta; cada cadena alfa est compuesta por
141 aminocidos y cada cadena beta por 147 aminocidos. Las
hemoglobinopatas son alteraciones en estas cadenas de globinas,
como por ejemplo las talasemias, la drepanocitosis o la anemia de
clulas falciformes, entre muchas otras.
El eritrocito tambin contiene agua, protenas no hemnicas,
protenas insolubles, protenas enzimticas, lpidos, fosfolpidos,
sodio, potasio, magnesio, fosfatos inorgnicos, nucletidos, adenosina trifosfato (ATP), 2,3-bifosfoglicerato (2,3 BPG), glutatin
reducido y cido rico.
La vida media de los glbulos rojos es de 120 das. Su
energa proviene de la glucosa y para un adulto el consumo de
glucosa ser de 15 a 20 g por da. La degradacin intraeritrocitaria de glucosa se efectuar como anaerobiosis en el 90% y como
aerobiosis en el 10%.
Funcin. El eritrocito es la clula encargada del transporte
de la hemoglobina que brinda oxgeno a todos los tejidos.
Imagen 29. Eritrocito normal (microscopio de luz)
34
Imagen 30. Eritrocito normal (extendido en lmina en fresco)
Imagen 31. Eritrocito normal con microscopa electrnica
35
3.3. Leucocitos
Los leucocitos varan entre 4000 y 11.000 clulas por mm3.

Estn compuestos por cinco tipos diferentes de clulas, que son
los neutrfilos o polimorfonucleares neutrfilos, los linfocitos, los
eosinfilos, los monocitos y los basfilos.
Imagen 32. Leucocitos normales (microscopio de luz)
36
Imagen 33. Leucocitos normales (microscopio electrnico)
3.3.1. Neutrfilos
Los neutrfilos son leucocitos de tipo granuloctico que se caracterizan por ser clulas grandes de 12 a 18 P de dimetro, poseen
un ncleo con cromatina compacta segmentada en dos a cinco
lbulos conectados por finos puentes de cromatina y el citoplasma
37
claro contiene numerosos grnulos muy finos de tono prpura.

Son el tipo de leucocito ms numeroso en la frmula leucocitaria.
La vida media del neutrfilo en la circulacin es de dos a tres das
antes de pasar a los tejidos y, una vez que pasa a ellos, no regresa
a la circulacin sangunea.
Funcin. Participan en la respuesta celular a procesos inflamatorios o infecciosos de tipo bacteriano.
Imagen 34. Neutrfilos
38
3.3.2. Linfocitos
Los linfocitos son una variedad de leucocitos, de tamao casi

equivalente al de los eritrocitos, entre 7 y 15 P, que presentan un
gran ncleo denso con abundante cromatina, excntrico y con
escaso citoplasma azul que contiene ribosomas, mitocondrias y
aparato de Golgi. Es el leucocito ms pequeo.
Funcin. Participan en la respuesta inmunolgica: los linfocitos B producen anticuerpos contra bacterias y virus, mientras
que los linfocitos T participan en la respuesta inmunolgica de
tipo celular.
Imagen 35. Linfocitos
39
3.3.3. Basfilos
Los basfilos son una variedad de leucocitos de tipo granuloctico de 10 P de dimetro. Contienen un ncleo de cromatina
densa en forma de S. En el citoplasma se encuentran los grnulos
basfilos que lo caracterizan y que son gruesos, escasos de tono
prpura intenso. Son de dos tipos: grnulos azurfilos (lisosomas)
y grnulos especficos o secundarios (histamina, heparan-sulfato,
heparina y leucotrienos). La vida media en la circulacin es de
doce a veinticuatro horas.
Funcin. Participan en las reacciones inflamatorias y en las
reacciones de sensibilizacin.
Imagen 36. Basfilos
40
3.3.4. Eosinfilos
Los eosinfilos son una variedad de leucocito de tipo granuloctico que miden de 12 a 14 de dimetro. Presentan un ncleo
bilobulado con cromatina densa en forma de lente y se caracterizan por su citoplasma lleno de grnulos acidfilos de color
naranja que contienen protenas. La vida media en la circulacin
es de doce a veinticuatro horas antes de pasar a los tejidos.
Funcin. Fagocitosis de complejos antgeno-anticuerpo, destruccin de parsitos. Participan en reacciones de tipo alrgico.
Imagen 37. Eosinfilo
41
3.3.5. Monocitos
Son una variedad de leucocitos y son los ms grandes de los leucocitos, con un tamao aproximado de dos a tres veces el tamao
de un eritrocito. Tienen un ncleo arrionado, en ocasiones de
aspecto cerebriforme, con abundante cromatina laxa. El citoplasma presenta finas granulaciones azurfilas que corresponden
a lisosomas y puede presentar vacuolas. La vida media en la circulacin es de dos das antes de pasar a los tejidos.
Funcin. Se encargan de fagocitar restos celulares de microorganismos. Participan en las respuestas inmunolgicas en la
presentacin de antgenos y originan macrfagos tisulares.
Imagen 38. Monocitos
42
3.4. Plaquetas
Las plaquetas son fragmentos de citoplasma de megacariocitos

anucleados, redondeados u ovalados, que miden alrededor de
3 0,5 , con un volumen citoplasmtico de 7 fl. Las plaquetas
circulan en forma de discos aplanados. Con la coloracin de
May-Grunwald-Giemsa se distinguen dos zonas: una central, que
corresponde al crommero y en la que se encuentran los grnulos
rojo-violeta, y otra zona perifrica ligeramente basfila que
corresponde al hialmero.
Imagen 39. Plaquetas normales (microscopio de luz)
43
Bajo el microscopio electrnico se observan: una membrana

gruesa de 70 a 90 angstroms, rica en protenas plasmticas; en el
citoplasma se observan grnulos densos ovalados de 0,15 a 0,4
que contienen ATP, ADP, serotonina, dopamina, epinefrina,
magnesio y calcio; los grnulos alfa que contienen fibringeno,
factor de von Willebrand, fibronectina, factor 4 plaquetario,
tromboglobulina, trombospondina, y los lisosomas. Tambin se
observan los sistemas canaliculares: el sistema de conexin de
superficie y el sistema tubular denso, adems de los microtbulos
y las microfibrillas agrupadas en la periferia de la clula que le dan
su forma discoide. El retculo liso o granuloso y los ribosomas son
escasos, y los granos de glucgeno se observan agrupados.
Imagen 40. Plaquetas normales (microscopio electrnico)
44
Funcin. Mantienen la integridad del sistema circulatorio

y participan en la coagulacin y en procesos inflamatorios.
Cuentan con una vida media entre siete y diez das. La energa de
la plaqueta est asegurada por el catabolismo glucdico: glicogenlisis, gliclisis, ciclo de Krebs, bajo la forma de ATP.
Los lpidos intraplaquetarios representan el 17% del peso
seco y estn constituidos por fosfolpidos (77%), lpidos neutros
(20,8%), glicoprotenas (1,8%) y ganglisidos (0,5%). El metabolismo lipdico es muy activo y dentro de la plaqueta se sintetizan fosfolpidos, en particular cido fosfatdico, fosfatidilcolina,
fosfatidilinositol y, en menor proporcin, fosfatidiletanolamina y
fosfatidilserina. El metabolismo de las prostaglandinas tambin
es muy activo y se lleva a cabo a partir de cidos grasos poliinsaturados, en particular el cido araquidnico.
3.5. Plasma
El plasma es el componente acelular de la sangre que est compuesto por un 90% de agua, protenas y coloides en un 7%, y
de 2 a 3% de nutrientes, electrolitos, hormonas y vitaminas. Las
protenas plasmticas estn compuestas por albmina, inmunoglobulinas, fibringeno, factores de coagulacin, entre otros. La
viscosidad del plasma es 1,5 veces la viscosidad del agua.
45
4
Resea histrica del hemograma
La primera mencin de las clulas sanguneas data de 1674, hecha

por el cientfico holands Antonie van Leeuwenhoek (1632-1723),
que gracias al descubrimiento del microscopio describi clulas
rojas y blancas. Posteriormente, William Hewson (1739-1774),
conocido como el padre de la hematologa, describi los glbulos
rojos planos y su membrana celular. Ms tarde, Ernst Christian
Newman (1834-1918) postul en 1870 que la sangre se produce en
la mdula sea, y Alfred Francois Donn (1801-1878) describi las
plaquetas y report los primeros casos de pacientes con leucemia.
Ms tarde, Paul Erlich (1854-1915) describi en 1877 las coloraciones que permiten identificar las clulas sanguneas. El trmino
de hemograma es introducido por Victor Shilling en 1931 para
expresar el estado de la sangre segn criterios clnicos y biolgicos.
4.1. Mtodos manuales
La evaluacin hematolgica se realizaba inicialmente con los

hemocitmetros o cmaras de recuento celular, conocidos tambin
47
como las cmaras de Neubauer. Dichas cmaras consisten en un

portaobjetos de cristal compacto, con tres plataformas paralelas
extendidas a travs de todo el portaobjetos, formando cmaras
en las cuales se encuentran cuadrculas microscpicas de diferente
tamao para el recuento de clulas, bien sea de eritrocitos, de
leucocitos o de plaquetas. En la cmara de Neubauer la superficie
cuadrada es de 3 mm de lado, dividida en nueve cuadrados de
1 mm de lado, por lo que cada cuadrado tendr una superficie
de 1 mm2.
Para depositar las muestras en las cmaras se utilizaban las
pipetas de cristal de Thomas, con ciertas graduaciones y especificaciones segn las clulas que se deseara contar. Los errores que
se presentaban con este tipo de conteo manual son mltiples y
dependen de variables como el operador, la calidad de la muestra
y del mtodo mismo.
Imagen 41. Cmara de Neubauer
48
Imagen 42. Pipeta de cristal de Thomas para hemoglobina
Imagen 43. Pipeta de cristal de Thomas para eritrocitos
Imagen 44. Pipeta de cristal de Thomas para leucocitos
49
Posteriormente, se desarrollaron equipos automatizados de

anlisis hematolgico que permiten evaluar los recuentos celulares y realizar la evaluacin de los diversos parmetros celulares,
mediante el acople de diferentes tecnologas.
4.2. Cronologa del desarrollo de los parmetros sanguneos
Para 1960 los analizadores manejaban siete parmetros que

incluan:
r
r
r
r
r
r
r
WBC (white blood cells): recuento de glbulos blancos

RBC (red blood cells): recuento de glbulos rojos
Hb: hemoglobina
Hto: hematocrito
VCM: volumen corpuscular medio
HCM: contenido medio de Hb
CMCH: concentracin media de Hb
A partir de 1970 se incluye un parmetro muy valioso, que es

el recuento plaquetario, el cual no debe faltar en los hemogramas
actuales:
r PLT: recuento de plaquetas
En 1980 se completan los parmetros eritrocitarios y
plaquetarios:
r
r
r
r
50
RDW: ancho de distribucin de los eritrocitos

VMP: volumen medio plaquetario
PCT: plaquetocrito
PDW: ancho de distribucin de plaquetas
Para los aos noventa se cuenta con otros parmetros como:

r
r
r
r
DLC: conteo diferencial de leucocitos

RC: conteo de reticulocitos
RMI: ndice de maduracin de los reticulocitos
CD4: conteo de linfocitos ayudadores
De estos ltimos el ms utilizado es el conteo diferencial

de los leucocitos. Las tcnicas de citometra de flujo incluyen la
deteccin de eritrocitos nucleados, clulas progenitoras hematopoyticas, granulocitos inmaduros, fraccin de plaquetas inmaduras
y la hemoglobina en reticulocitos, parmetros que aportan informacin muy completa sobre el estado hematolgico del individuo
analizado.
4.3. Equipos automatizados
La era de la automatizacin ha sido la base para la evolucin de la

hematologa, tanto para el diagnstico preciso como para el seguimiento de los pacientes. Se desarrolla a partir de la dcada de los
cincuenta, con la participacin entusiasta e innovadora de los ingenieros elctricos norteamericanos, los hermanos Wallace Coulter
(1913-1998) y Joseph Coulter (1924-1995), quienes inicialmente
presentaron un equipo basado en el mtodo de la impedancia
elctrica para la adherencia de la pintura al casco de los barcos
de guerra, conocido como el principio Coulter. Posteriormente,
este principio se aplica a la medicina y especficamente al rea del
anlisis sanguneo, realizando inicialmente el recuento de eritrocitos y leucocitos. Ms tarde crean la corporacin Coulter, que ser
una empresa multinacional dedicada al diseo y a la manufactura
de sistemas de diagnstico para laboratorios de alta tecnologa, que se
fusiona luego con la compaa Beckman en 1997.
51
Los equipos automatizados se basan en uno de los dos principios siguientes: la deteccin volumtrica de partculas de variacin
de impedancia (principio de Coulter) o en la deteccin ptica por
difraccin.
4.3.1. Mtodo de deteccin volumtrica
El mtodo de deteccin volumtrica fue desarrollado por los

hermanos Coulter en 1947. Consiste en la deteccin volumtrica por variacin de impedancia permitiendo la transformacin
directa del volumen de partculas en seal elctrica. Las partculas
que se van a contar pasan a travs de un microorificio incorporado en un tubo que se sumerge en la suspensin celular; a
nivel del microorificio se colocan dos electrodos entre los que se
aplica una corriente continua de intensidad constante y el lquido
es aspirado en el tubo a travs de este orificio. Cada partcula
que lo atraviesa desplaza su propio volumen de electrolitos y crea
un aumento de la impedancia del circuito, de lo que resulta un
aumento de la diferencia de potencial. El equipo puede realizar
dos operaciones: conteo del nmero de impulsos y medida del
volumen de cada partcula contada, proporcional a la amplitud
del impulso correspondiente.
Este mtodo permite una medida directa del volumen de partculas, pero se puede ver afectado por el paso de varias de stas
de manera simultnea, que altera la determinacin tanto del
volumen de las partculas como de su conteo. Dicha falla tcnica
se puede presentar tanto con sangre normal, as como con sangre
patolgica por la presencia de eritrocitos o plaquetas aglutinadas,
como ocurre en pacientes con presencia de aglutininas fras, en
cuyo caso se ver alteracin de los parmetros de Wintrobe: HCM
y CMCH, o disociacin de la relacin hemoglobina/hematocrito.
52
Rayo lser
Celda de flujo ptica
Flujo de clulas centralizado
Lentes
de dispersin
hacia adelante
Boquilla de
inyeccin de
muestra
Imagen 45. Principio de Coulter

Fuente: Manual del equipo de Coulter (H-750)
4.3.2. Mtodo de deteccin ptica
El principio de deteccin ptica consiste en el paso de la sangre

a travs de un microcanal, cuyo pequeo dimetro obliga a las
clulas a pasar una por una. El microcanal es atravesado transversalmente por un haz luminoso que es interrumpido por el paso
de cada clula; esta interaccin genera difusin y difraccin de la
luz, que dependen del tamao y de la forma de la clula. La luz
es detectada por una clula fotoelctrica en la que las variaciones
de la intensidad luminosa son transformadas en seales elctricas.
53
Tambin es posible que se generen errores, porque tanto la forma

como el contenido de la clula pueden afectar la medida.
Las posibilidades de error que pueden presentarse con cualquier mtodo de medida son: presencia de partculas similares
en tamao a plaquetas, glbulos rojos o glbulos blancos que
pueden ser medidas como tales (eritroblastos, agregados plaquetarios); mala calidad de la muestra (coagulacin parcial); trastornos hematolgicos como presencia de crioglobulinas, en cuyo
caso se observa leucocitosis que desaparece cuando la muestra es
tomada a 37 C.
4.3.3. Equipos basados en la deteccin volumtrica
En los equipos automticos el mdulo de dilucin se encuentra

integrado completamente al sistema automatizado, permitiendo
diluciones directas a partir de la sangre total y, por ende, mayor
precisin. Detectan los cinco parmetros clsicos del hemograma:
eritrocitos, leucocitos, plaquetas, hematocrito, hemoglobina y
diferenciacin leucocitaria. Tres parmetros complementarios
son: el volumen corpuscular medio (VCM) y las constantes de
Wintrobe: hemoglobina corpuscular media (HCM), y concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMCH), calculados por
un programa.
El hematocrito se calcula a partir del VCM y del nmero
de eritrocitos y, comparado con el mtodo de centrifugacin, el
hematocrito calculado siempre es un poco ms bajo, aproximadamente del orden del 3%, lo cual se debe a que el hematocrito
por centrifugacin se ve afectado por las pequeas cantidades de
plasma que se encuentran entre los eritrocitos. Estos equipos se
caracterizan por:
r Preparacin automtica de las dos diluciones a partir de
sangre total tomada por un dispositivo de alta precisin
54
r Presencia de dos circuitos de anlisis independientes:

leucocitos-Hb y eritrocitos-plaquetas
r La Hb se mide despus de lisis de los eritrocitos y la
transformacin en cianometahemoglobina; la lectura es
colorimtrica
r Se realizan tres mediciones y es la mediana el resultado
que se reporta
r Comporta un flujo hidrodinmico que mantiene las
clulas ya contadas fuera de la zona sensible para evitar
un segundo conteo
r Para cada parmetro se pueden memorizar en el equipo
los valores de referencia
Algunos de estos equipos cuentan con la determinacin
de los parmetros plaquetarios, como la medida del volumen
plaquetario medio, el ndice de distribucin de plaquetas (coeficiente de variacin del volumen con respecto a la mediana) y el
trombocrito, que se refiere a la proporcin de volumen sanguneo
ocupado por las plaquetas. Tambin establecen curvas de distribucin de volmenes para las tres lneas celulares. Los equipos de
deteccin ptica se basan en dos fuentes luminosas:
r Un lser helio-nen para el recuento de eritrocitos,
plaquetas y basfilos
r Una lmpara de tungsteno para el recuento de leucocitos y de la frmula leucocitaria
4.3.4. Equipos automatizados de alta tecnologa
Los equipos automatizados de ltima tecnologa incorporan nuevas

tcnicas que permiten una mayor sensibilidad y especificidad en
los parmetros evaluados. Algunos de los avances incluyen:
55
r Lser de semiconduccin, que en los mtodos de deteccin ptica aumenta la precisin de las mediciones, optimiza reactivos, reduce costos y aumenta la durabilidad
del equipo.
r Sistema de enfoque hidrodinmico, que permite la
evaluacin de los glbulos rojos y las plaquetas individualmente al pasar a travs del equipo en una sola fila,
disminuye la interferencia y elimina la coincidencia y la
recirculacin generando recuentos de alta precisin.
r Citometra de flujo para el diferencial extendido, que
minimiza la necesidad de la verificacin manual, identifica y reporta clulas inmaduras y tiene un alto desempeo, aun cuando se evalan muestras con recuentos
totales altos.
r Tinciones fluorescentes automticas para el recuento de
reticulocitos.
Imagen 46. Equipos automatizados de alta tecnologa
4.4. Determinacin de la frmula sangunea
Los esfuerzos tcnicos desarrollados para el diseo de equipos que

permitieran determinar las diferentes poblaciones leucocitarias
56
se encaminaron inicialmente a recrear los mtodos manuales, en

los que se reconocan las clulas por su morfologa por medio
de microscopios. Esta metodologa desapareci del mercado por
su alto costo y las grandes dificultades que se presentaron con
el funcionamiento de estos equipos: trabajo lento, recuento de
pequeas poblaciones celulares, requerimiento de coloraciones,
entre otras, pues se basaba en mtodos dispendiosos.
Posteriormente, y ante los inconvenientes que se presentan
para el reconocimiento preciso de las diferentes clulas, se desarrollan equipos basados en alarmas que alerten a los operadores
para verificar manualmente aquellas muestras con anomalas
detectadas. As, se crean dos tipos de equipos que reportan la
frmula leucocitaria:
r Frmula aproximada: reconoce tres poblaciones: neutrfilos, monocitos y linfocitos
r Frmula completa: reconoce cinco poblaciones, incluyendo eosinfilos y basfilos
La frmula completa se puede reconocer mediante las
tcnicas de impedancia, deteccin ptica y conductividad elctrica. En los equipos de principio de Coulter la tecnologa combina
absorbancia citoqumica e impedancia por hidrofocalizacin, que
permiten el reconocimiento de las caractersticas de las clulas
leucocitarias segn el volumen y la absorbancia. El patrn grfico
de la distribucin celular con base en estos parmetros se muestra
en la siguiente imagen:
57
Imagen 47. Histograma normal
En la actualidad los equipos automatizados combinan todos

los principios para el diagnstico, que incluyen luz de dispersin,
impedancia elctrica, fluorescencia, absorcin de luz y conductividad elctrica, con el fin de lograr la mayor precisin posible
para la determinacin de la cantidad y la calidad de todas las
clulas circulantes en la sangre perifrica.
4.5. Mtodos de recuento de los reticulocitos
Los reticulocitos son eritrocitos jvenes que contienen residuos de

sntesis proteica, como cido ribonucleico (ARN). Para su deteccin se requiere el uso de colorantes vitales como azul de cresil
o azul de metileno, que precipitan el ARN y se pueden ver al
microscopio.
Existe un mtodo automatizado que se basa en el uso de
colorantes fluorescentes en citometra de flujo. Si se trata de un
58
mtodo semiautomtico se utilizarn colorantes como naranja de

acridina, tioflavina T o naranja de tiazol. Es un procedimiento
lento y requiere un perodo de incubacin hasta de noventa
minutos, adems de disponer de un equipo de citometra de flujo;
a pesar de ser dispendioso, es un mtodo muy preciso. En el caso
del mtodo automtico se utiliza como colorante la auramina;
el equipo integra el citmetro de flujo, puede examinar sesenta
muestras por hora, pero es de alto costo.
59
5
Indicaciones del hemograma
El hemograma proporciona la informacin bsica necesaria para

conocer el estado hematolgico del individuo.
Imagen 48. Hemograma normal
61
Indicaciones del hemograma

Sndromes inflamatorios
Sndromes hemorrgicos
Sndromes trombticos
Sndromes anmicos
Sndromes mononuclesicos
Sndromes tumorales
Sndromes constitucionales
El hemograma est indicado en el anlisis del estado de

salud de cualquier paciente, puesto que se trata de un abordaje
general inicial que permite reconocer tanto patologas hematolgicas, como patologas sistmicas que se manifiestan en alteraciones hematolgicas.
Est indicado en el estudio de pacientes con sntomas constitucionales, sntomas de anemia, cuadros inflamatorios agudos
o crnicos, sospecha de enfermedades malignas, procesos infecciosos, eventos trombticos o hemorrgicos y trastornos metablicos, entre otros.
62
6
Interpretacin del hemograma
El cuadro hemtico es uno de los exmenes de laboratorio de mayor

utilidad, que se realiza ampliamente en el mundo y permite determinar normalidad, cambios fisiolgicos, alteraciones asociadas
a enfermedades no hematolgicas o trastornos hematolgicos
como tales. El valor de la interpretacin del hemograma no solamente se encuentra en sus hallazgos, sino tambin en la adecuada
interpretacin de estos a la luz de una historia clnica completa y
detallada del paciente. La combinacin de la historia clnica y el
hemograma permitirn llegar a un diagnstico preciso.
6.1. Valores de referencia
La valores de referencia internacionales se encuentran ya establecidos. Sin embargo, la interpretacin de estos valores debe ser
cautelosa segn las condiciones geogrficas, como por ejemplo
en Bogot, en donde la altura es de 2670 metros sobre el nivel del
mar, lo que implica diferencias en los parmetros eritrocitarios
63
para la poblacin global que an no han sido verificados en una

muestra poblacional representativa. Los valores de referencia del
hemograma para adultos mayores de dieciocho aos son:
Parmetro
Leucocitos
Neutrfilos
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
Hemoglobina
Hematocrito
VCM
HCM
CMCH
RDW
Plaquetas
MPV
VSG
Hombres
4,5-11
1800-7500
1000-4800
200-900
100-500
20-150
4,5-5,2
13,5-18
41-54
80-100
26-32
31-37
12 + 2
150-450
7-14
1-13
Mujeres
4,5-11
1800-7500
1000-4800
200-900
100-500
20-150
4-4,6
12-16
36-48
80-100
26-32
31-37
13 + 2
150-450
7-14
1-20
Unidades
X 10/
Absolutos
Absolutos
Absolutos
Absolutos
Absolutos
1012/L
g/dl
%
fl
pg
g/dl
%
10
fl
mm/1 h
%
54-62
25-33
3-8
1-4
0-2
6.2. Hemoglobina y hematocrito
La hemoglobina es la protena que se encuentra en el interior del

eritrocito y transporta el oxgeno. Todos los tipos de hemoglobina
obtenidos de la lisis de los eritrocitos (oxi-carboxi-carbo-monoximetahemoglobina) son convertidas a cianometahemoglobina.
El hematocrito es la relacin entre el volumen corpuscular
eritrocitario y el volumen sanguneo expresado en porcentaje. El
hematocrito usualmente se encuentra aumentado hasta en un 3%
por el plasma que queda entre las clulas, y hasta en un 6% en
anemias microcticas. En el hematocrito realizado por centrifu-
64
gacin se puede ver un mayor aumento en caso de hipocroma o

trastornos de la deformabilidad de la membrana de los eritrocitos,
y puede verse un hematocrito elevado si persiste mayor cantidad
de plasma entre los eritrocitos.
Hematocrito (Hto) = recuento de eritrocitos VCM
Para el anlisis clnico se prefiere la hemoglobina al hematocrito, pues la hemoglobina es una medida directa mientras que
el hematocrito se puede ver afectado por artefactos del plasma.
La hemoglobina debe corresponder aproximadamente a
una tercera parte del hematocrito. En caso de discordancia, se
debe pensar en tomar la muestra a 37 C, por la posible presencia
de aglutininas fras o crioglobulinas (v. apartado 6.4).
6.3. ndices eritrocitarios

6.3.1. Volumen corpuscular medio (VCM)
El volumen corpuscular medio (VCM: 80-100 fl) o volumen

globular medio (VGM) es el ndice eritrocitario ms til en la
prctica clnica, que permite orientar el diagnstico y la evaluacin de los sndromes anmicos. Se refiere al volumen de cada
eritrocito expresado en femtolitros (fl).
VCM
Alteracin
VCM aumentado (> 100)
Macrocitosis
Causas
r Deficiencia de vitamina B12
o folatos
r Alcoholismo
r Enfermedades hepticas
(Cont.)
65
(Cont.)
VCM
Alteracin
Causas
VCM aumentado (> 100)
Macrocitosis
r Hipotiroidismo
r Tratamientos con quimioterapia
r Medicamentos que afectan
el ciclo de los folatos
r Sndromes mielodisplsicos
r En presencia de reticulocitosis
VCM disminuido (< 80)
Microcitosis
r Anemia ferropnica
r Deficiencia de hierro
r Talasemias
r Hemoglobinopatas
6.3.2. Hemoglobina corpuscular media (HCM)
Se refiere al peso de la hemoglobina en el promedio de eritrocitos

expresado en picogramos (pg). Indica la cantidad de hemoglobina
que hay en cada glbulo rojo.
HCM: hemoglobina corpuscular media = 27 32 pg
hemoglobina
HCM =
recuento de eritrocitos en millones
Alteraciones HCM
Causas
HCM aumentada (> 32)
r Deficiencia de vitamina B12

r Deficiencia de cido flico
HCM disminuida (< 27)
r Deficiencia de hierro
r Talasemias
66
6.3.3. Concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMCH)
La concentracin media de hemoglobina corpuscular (CMCH) se

refiere a la concentracin media de hemoglobina por decilitro de
una masa de eritrocitos, que se expresa en g/dl. Muestra la relacin entre el peso de la hemoglobina y el volumen del eritrocito.
CMCH: concentracin media de hemoglobina corpuscular = 34 + 2 g/dl
hemoglobina
CMCH =
hematocrito
La CMCH se puede ver disminuida en anemia ferropnica y

su aumento se asocia con esferocitosis, pero no en todos los casos.
Es el mtodo ms til para detectar deshidratacin celular del
eritrocito. La CMCH del eritrocito en microesferocitosis familiar
est aumentada sobre el lmite alto de lo normal (36 g/dl) en el
50% de los casos. En los pacientes con drepanocitosis tambin
se presentan eritrocitos con aumento en la CMCH, debido a la
deshidratacin celular. La CMCH disminuida, bajo 30 g/dl, se
considera sinnimo de hipocroma y se ve en condiciones con
hemoglobina disminuida.
En las anemias normocrmicas la disminucin o el aumento
del VCM se correlacionan con la HCM, mientras que la CMCH
es normal. En las anemias hipocrmicas se presenta gran disminucin del HCM, mientras que el CMCH es subnormal.
6.3.4. Ancho de distribucin eritrocitaria (RDW)
El ancho de distribucin eritrocitaria, conocido como Red Cell

Distribution Width (RDW), es un estimativo cuantitativo de la
anisocitosis y es el coeficiente de variacin de la distribucin del
tamao de los eritrocitos. Se eleva ms en anemia ferropnica que
en otros tipos de anemia, como la crnica o por hemoglobinopatas.
67
Sin embargo, no existen valores que sean especficos para cada

tipo de anemia; se trata de un parmetro que tiene mayor utilidad
para tamizaje. Se expresa en porcentaje.
RDW: ancho de distribucin eritrocitaria = 10 15%
6.4. Disociacin hemoglobina/hematocrito
Una de las alteraciones del hemograma que ms se pasa por alto

en su interpretacin es la disociacin hemoglobina/hematocrito.
El hematocrito debe ser tres veces el valor de la hemoglobina y, si
este valor no concuerda, podra tratarse de un error tcnico; sin
embargo, tambin puede tratarse de una enfermedad hematolgica o de la manifestacin hematolgica de una enfermedad sistmica. Esta situacin se observa en pacientes con alteraciones de
las protenas plasmticas como hiperproteinemias, paraproteinemias y crioglobulinemias. Tambin se ha observado en pacientes
con neoplasias.
Ante este hallazgo se requiere verificacin, mediante la toma
de la muestra y su procesamiento a 37 C, lo que implica calentar
los tubos que reciben la muestra, tomar la muestra y procesarla
inmediatamente para evitar que los cambios de temperatura alteren
los resultados. En el caso de los pacientes con crioglobulinemias
la disociacin hemoglobina/hematocrito invalida el hemograma,
porque la precipitacin de las protenas altera diferentes parmetros de ste y se requiere el proceso de la toma de la muestra a 37 C
para validar todos los parmetros del hemograma.
En caso de no observar cambios con el procesamiento de
la muestra ser necesario realizar el estudio completo de las
protenas mediante electroforesis de protenas e inmunofijacin
de protenas, como estudio inicial; tambin procesando la muestra
a 37 C.
68
6.5. Recuento de reticulocitos
La regeneracin de la poblacin eritrocitaria es del 0,8% diariamente. La vida media de los reticulocitos vara de un da con
hematocrito normal, a 2,5 das con hematocrito del 15%. El
recuento de reticulocitos se expresa como un porcentaje del total
de eritrocitos, y el valor normal est entre el 0,5 y el 2%. Es muy
til para determinar el origen central o perifrico de la anemia,
y se prefieren los valores absolutos para interpretar de manera
adecuada la respuesta medular.
Imagen 49. Reticulocitos (tincin supravital)
69
En pacientes anmicos el recuento de reticulocitos debe

corregirse para ajustarlo al valor del hematocrito. En el caso de
anemia con reticulocitos altos se piensa en proceso hemoltico con
respuesta medular normal; por el contrario, si se trata de anemia
con reticulocitos bajos, se piensa en compromiso de la regeneracin celular por alguna carencia (hierro, cido flico, vitamina
B12) o por alteracin intrnseca de la mdula sea (p. ej. sndromes
mielodisplsicos). Se expresa en porcentaje con respecto a la cifra
global de eritrocitos o en valor absoluto:
recuento absoluto de reticulocitos = % reticulocitos recuento de
eritrocitos/mm3.
Para la interpretacin clnica se corrigen los reticulocitos

cuando se expresan en porcentaje, mediante la frmula corregida.
Sin embargo, se prefiere el recuento absoluto de reticulocitos,
que proporciona una informacin ms precisa. Para calcular el
recuento reticulocitario se utiliza la siguiente frmula:
Recuento corregido de reticulocitos = % reticulocitos (Hto/45)
o
Recuento reticulocitario % = reticulocitos % Hto paciente/Hto normal
factor de correccin
El factor de correccin se obtiene del perodo de maduracin de los reticulocitos. Si el hematocrito es del 45%, el perodo
de maduracin de los reticulocitos es de un da; si es del 35% es de
1,5 das; si es del 25% es de dos das, y si es del 15% es de 2,5
das.
70
Hematocrito (%)
Factor de correccin
45
35
1,5
25
15
2,5
6.5.1. ndice de produccin reticulocitaria (IPR) o ndice regenerativo (IR)
En pacientes con anemia severa, el recuento de reticulocitos absoluto y el expresado en porcentajes corregidos deben a su vez ser
corregidos por la vida media alargada de los reticulocitos que
deben salir prematuramente a la circulacin. El perodo de maduracin de los reticulocitos en sangre perifrica depende del hematocrito.
El ndice de proliferacin reticulocitaria se calcula con el
porcentaje de reticulocitos corregidos y el factor de correccin del
perodo de maduracin, obtenindose informacin ms precisa
sobre la capacidad de regeneracin medular:
IPR o IR =
reticulocitos corregidos
perodo de maduracin
Se considera que si el ndice regenerativo es mayor o igual

a tres, la capacidad de regeneracin medular es adecuada; si es
inferior a dos hay escasa regeneracin medular.
ndice de proliferacin reticulocitaria
Regeneracin medular
>3
Adecuada
<2
Disminuida
Los recuentos absolutos de reticulocitos superiores a

100.000/mm3 corresponden generalmente a anemias hemolticas.
71
6.6. Recuento de plaquetas
El recuento plaquetario ha sido uno de los desafos de los equipos

automticos, por las dificultades en el reconocimiento de las
plaquetas debido a su tamao pequeo, que puede confundirse con
restos celulares. Existe gran variabilidad en los valores obtenidos,
la cual se hace ms importante cuando el hemograma muestra
trombocitopenia, por lo que se recomienda revisar manualmente
el recuento plaquetario siempre que el equipo reporte trombocitopenia. En algunos pacientes se observarn agregados plaquetarios en presencia de cido etileno-diamino-tetra-actico (EDTA),
lo que se conoce como trombocitopenia facticia (v. cap. 8). Por el
contrario, la trombocitosis puede ser falsa en presencia de fragmentos citoplasmticos, restos celulares o microcitos, que son
ledos como plaquetas por el equipo.
6.7. ndices plaquetarios
El volumen plaquetario medio (VPM) se correlaciona inversamente con el recuento plaquetario. El VPM aumentado se ha
asociado con trombocitopenia por destruccin o aumento de la
megacariopoyesis y, a su vez, el VPM disminuido con trombocitopenia secundaria a baja proliferacin. Tambin el VPM aumentado se ha asociado con mayor riesgo de infarto de miocardio
recurrente y de reestenosis despus de angioplastia coronaria. El
VPM es inestable en EDTA.
6.8. Recuento leucocitario y diferencial
La identificacin de las poblaciones leucocitarias es un elemento de

gran valor en el diagnstico hematolgico. Los equipos automticos
72
actuales permiten una rpida valoracin leucocitaria, pero se han

diseado mltiples alarmas que llaman la atencin de los operadores para que revisen manualmente las caractersticas morfolgicas de las clulas. No todos los tipos de clulas son distinguidas
por los equipos, como por ejemplo las clulas circulantes del
linfoma, clulas plasmocitarias, etctera; sin embargo existen
mecanismos cada vez ms sofisticados para disparar esas alarmas.
Imagen 50. Reporte normal de hemograma de ltima generacin
73
7
Toma de la muestra de sangre y procesamiento
La toma de la muestra de sangre se ha hecho clsicamente en

ayunas, aunque la leucocitosis posprandial es ligera y la toma de
la muestra puede hacerse despus de una comida ligera. El ejercicio fsico intenso desencadena una leucocitosis transitoria, por
lo que se prefiere tomar la muestra antes del ejercicio.
Puede hacerse capilar o venosa. La tcnica de la toma de
la muestra de sangre capilar se prefiere en recin nacidos y nios
pequeos, o para la muestra que servir para realizar el frotis
de sangre perifrica. Para el hemograma se prefiere por puncin
venosa: se toma la muestra en un tubo con anticoagulante, se agita
suavemente para evitar que la muestra se coagule y se procesa
lo ms rpidamente posible para evitar fallas tcnicas. Existen
diferentes tipos de anticoagulantes que no deben alterar los
componentes sanguneos y deben ser solubles en sangre. Estas
caractersticas las cumplen anticoagulantes como el EDTA (tubo
con tapa lila) por convencin internacional y el citrato trisdico
(tubo con tapa roja).
El EDTA es el anticoagulante ideal para procesar el hemograma, debido a que respeta las caractersticas de los diferentes
75
componentes celulares, siempre y cuando la concentracin del

anticoagulante sea proporcional a la cantidad de sangre recolectada; asegura la conservacin de las clulas por ms de veinticuatro horas y, en condiciones normales, inhibe la agregacin de
plaquetas facilitando su recuento. Si la concentracin del anticoagulante es muy importante, se alteran las constantes eritrocitarias
y el volumen globular medio (los eritrocitos se apilan en forma de
cordn y el hematocrito disminuye); si la concentracin del anticoagulante es escasa se pueden formar microcogulos que alteran
los parmetros eritrocitarios.
El anticoagulante citrato trisdico es una solucin de cidocitrato-dextrosa (ACD) que se prefiere utilizar para el estudio de la
fragilidad osmtica en la concentracin de 0,25 ml por ml de
sangre. Tambin se utiliza en casos de trombocitopenia facticia
por EDTA, para poder realizar el recuento de las plaquetas.
Finalmente, es importante recalcar que la toma de la muestra
debe realizarse con material limpio, seco, debidamente marcado,
y se agitar la muestra con el fin de evitar errores en esta fase del
procesamiento del hemograma.
76
8
Alteraciones detectadas en el hemograma
En el hemograma se pueden observar alteraciones cuantitativas

tanto por aumento como por disminucin del recuento celular, y
cualitativas de todas las clulas sanguneas.
8.1. Alteraciones cuantitativas

Eritrocitos
Anemia/poliglobulias
Leucocitos
Leucopenia/leucocitosis
Neutropenia/neutrofilia
Linfopenia/linfocitosis
Reaccin leucemoide
Monocitopenia/monocitosis
Eosinopenia/eosinofilia
Basopenia/basofilia
Plaquetas
Trombocitopenia/trombocitosis
Eritrocitos, leucocitos y plaquetas
Pancitopenia
77
8.1.1. Alteraciones cuantitativas de los eritrocitos

8.1.1.1. Anemia
Es una alteracin hematolgica en la que se encuentra disminucin de la hemoglobina por debajo de 12 g/dl en la mujer y de
14 g/dl en el hombre. A medida que los valores de hemoglobina
disminuyen se manifestar clnicamente mediante un cuadro
clnico de sntomas dados por adinamia, malestar general, cefaleas, disnea de grandes a pequeos esfuerzos, y signos clnicos
dados por palidez cutnea, taquicardia, lipotimias y edemas en
los casos de anemia severa.
Microctica
VGM<82
Normoctica
VGM 83-100
Macroctica
VGM>100
Ferritina
Hemlisis
Reticulocitos
Normal
Ef. Hb
Normal
Disminuida
ADFe
Enfermedades
crnicas
Anormal
Thalasemia
Thalasemia
Hemoglobinopata
Coombs
+
AHAI
Normal
Dolores
Lumbares
Hemoglobinuria
+
Test Ham-Sucrosa
HPN
Deficiencias
Vit B12
cido flico
AHAI
FSP
Normal
Deficiencias
enzimticas
Anemia / bicitopenia / pancitopenia

(Biopsia de mdula sea)
Aumentados
Anormal
Drepanocitosis
Esferocitosis
Acantocitos
Esquistocitos
Hemlisis mecnica
Aplasia medular
Mielofibrosis
Sndrome mielodisplsico
Mieloptisis
Discrasias de clulas plasmticas
Ef Hb: electroforesis de hemoglobina; HPN: emoglobinuria paroxstica nocturna;

AHAI: anemia hemoltica autoinmune; ADFe: anemia por deficiencia de hierro.
Imagen 51. Algoritmo diagnstico de las anemias
78
La anemia se clasifica segn:

Parmetros hematolgicos (VCM)
Microctica
Normoctica
Macroctica
VCM inferior a 82
VCM entre 82 y 100
VCM superior a 100
Capacidad de regeneracin celular

Regenerativa
Arregenerativa
Reticulocitos superiores a 100.000

Reticulocitos inferiores a 100.000
Causas de anemia regenerativa:

r Hemorragias
r Hemlisis
Causas de anemia arregenerativa
Ausencia de clulas progenitoras
Anemia aplsica
Txicos industriales: benceno
Medicamentos: dipirona, cloranfenicol,
AINES, citostticos
Invasin medular
Leucemias
Mielofibrosis
Metstasis de tumores slidos
Granulomas: tuberculosis, sarcoidosis
Eritropoyesis ineficaz
Sndromes inflamatorios crnicos

Sndromes mielodisplsicos
Quimioterapia
Radioterapia
Carenciales
Deficiencia de hierro
Deficiencia de vitamina B12 o folatos
Hormonas: hipotiroidismo
Hipopituitarismo
Hiposuprarrenalismo
Hipogonadismo masculino
Deficiencia de eritropoyetina
79
Causas de anemia hemoltica

Intracorpuscular
Trastornos de membrana
r Esferocitosis hereditaria
r Eliptocitosis congnita
r Estomatocitosis congnita
Trastornos enzimticos
r Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
r Porfiria
Trastornos de la hemoglobina
r Drepanocitosis
r Talasemia
Hemoglobinuria paroxstica nocturna
Extracorpuscular
Agentes txicos
r Plomo
r Venenos de serpientes
Toxinas bacterianas
r Parsitos
Mecnicos
r Anemia hemoltica microangioptica
r Prtesis vasculares o cardacas
Anticuerpos
r Autoinmune
r Medicamentos
Secuestro de eritrocitos
r Hiperesplenismo
r Cirrosis heptica
80
8.1.1.2. Hemlisis
La destruccin de los eritrocitos mostrar alteraciones caractersticas en los estudios de laboratorio. No se requiere que todos
los hallazgos sean positivos para poder confirmar hemlisis; su
presencia confirma hemlisis pero no necesariamente anemia
hemoltica.
Estudios para el diagnstico de hemlisis
Hemograma
Reticulocitos
Frotis de sangre perifrica
Deshidrogenasa lctica
Bilirrubina indirecta
Test de Coombs directo
Haptoglobina
Suero
Parcial de orina
Anemia
Aumentados
Esquistocitos
Aumentada
Aumentada
Positivo
Disminuida
Hemoglobina libre
Hemoglobinuria
8.1.1.3. Poliglobulia
Es una alteracin hematolgica en la que se observa aumento de

los eritrocitos por unidad de volumen de sangre. La hemoglobina
ser superior a 18 mg/dl, el hematocrito superior al 55% y la masa
globular total ser superior a 36 ml/kg en el hombre y superior a
32 ml/kg en la mujer.
Poliglobulia
Relativa
Disminucin
del volumen
plasmtico
Ingesta reducida en lquidos

Marcada prdida de fluidos corporales
r Diaforesis
r Vmito
r Diarrea
(Cont.)
81
(Cont.)
Relativa
r Hipertermia
r Tercer espacio
r Quemaduras extensas
r Sndrome de Gaisbck
Toma inadecuada
de la muestra
Primaria
Secundaria
Adquirido
Exceso de sangre en el tubo

Policitemia congnita y familiar
Hipoxemia
r Enfermedad pulmonar
r Sndromes de hipoventilacin
r Apnea del sueo
r Sndrome de Pickwick
r Altura elevada
r Tabaquismo
Intoxicacin por monxido de carbono
por exposicin industrial
Intoxicacin por cobalto
Eritrocitosis postrasplante renal
Trastorno en la produccin
de eritropoyetina
Neoplasias
r Carcinoma renal
r Tumor de Wilms
r Carcinoma heptico
r Leiomiomatosis uterina
r Tumores de ovario
r Tumores cerebelosos vasculares
(Cont.)
82
(Cont.)
Secundaria
Adquirido
Trastornos hepticos y renales

r Quiste renal
r Hipoxemia
r Enfermedad poliqustica renal
r Hidronefrosis estenosis arteria
renal
r Hepatitis viral
Trastornos endocrinolgicos
r Sndrome de Cushing
r Aldosteronismo primario
Secundaria
Adquirido
Consumo de andrgenos
Consumo de eritropoyetina
Congnito
Variantes de hemoglobina de alta

afinidad
Deficiencia de bifosfoglicerato
Metahemoglobinemia congnita
Policitemia de Chuvash
Policitemia
Vera
Adaptado de: Hoffman et l. (2009: 1076).
8.1.2. Alteraciones cuantitativas de los leucocitos

8.1.2.1. Leucopenia
Consiste en la disminucin de leucocitos absolutos por debajo de

4000/mm3, con disminucin proporcional de neutrfilos y linfocitos o relativa de neutrfilos o linfocitos, siendo ms frecuente la
disminucin de los neutrfilos.
83
Causas de leucopenia
Fisiolgicas
Infecciosas
Raza negra
Virales
r Influenza
r Hepatitis
r Rubeola
Bacterianas
r Fiebre tifoidea
r Brucelosis
Infecciones sistmicas graves
r Tuberculosis miliar diseminada
r Sepsis
Disminucin de
la produccin
medular
Hipoplasia o aplasia medular

Medicamentos
r Dipirona
r Fenotiazinas
r Anticonvulsivantes
r Sulfas
r Antihistamnicos
Mielofibrosis
Granulopoyesis ineficaz
r Desnutricin
r Anemia megaloblstica
r Alcoholismo crnico
Inducida por tratamientos
r Quimioterapia
r Radioterapia
Neoplasias
(Cont.)
84
(Cont.)
Destruccin
acelerada
Infecciones
r EBV
r VIH
r Malaria
r Sepsis
Medicamentos
r Inmunosupresores
r Antipsicticos
Hiperesplenismo
Agregacin de neutrfilos inducida por complemento
Cirrosis heptica con esplenomegalia
Lupus eritematoso sistmico
Artritis reumatoide
Enfermedad de Gaucher
Reaccin
anafilctica
Choque anafilctico
8.1.2.2. Leucocitosis
Consiste en el aumento de leucocitos absolutos por encima de

11.000/mm3. Si los leucocitos superan el recuento de 25.000/mm3,
se trata de una hiperleucocitosis.
8.1.2.3. Reaccin leucemoide
Se define por el aumento de leucocitos de caractersticas morfolgicas maduras por encima de 50.000 leucocitos/mm3, y en caso
85
de leucocitos por encima de 100.000/mm3 se trata de una hiperleucocitosis maligna.

Leucocitosis
Hiperleucocitosis
Reaccin leucemoide
Hiperleucocitosis maligna
> 11.000/mm3
> 25.000/mm3
> 50.000/mm3
> 100.000/mm3
Causas de reacciones leucemoides

Reaccin leucemoide mieloide
Reaccin leucemoide linfoide
Reaccin leucemoide monocitoide
Infecciones bacterianas
Infecciones virales
Vacunas
Parsitos
8.1.2.4. Reaccin leucoeritroblstica
Se caracteriza por la presencia de eritrocitos nucleados, clulas

mieloides inmaduras (promielocitos, mielocitos, metamielocitos y
cayados) y dacriocitos.
Causas de reaccin leucoeritroblstica
Infecciones
Tuberculosis miliar
Micosis profundas
Difteria
Meningitis
Neumona
Enfermedades hematolgicas
Anemia hemoltica
Hemorragias
Leucemias mieloides
Sndromes mieloproliferativos
Sndromes linfoproliferativos
Mielofibrosis
(Cont.)
86
(Cont.)
Tumores metastsicos
Cncer de seno
Cncer de prstata
Cncer de pulmn
Neuroblastoma
Otros
Sarcoidosis
Enfermedades de depsito
r Gaucher
r Niemann-Pick
Causas de leucocitosis
Fisiolgicas
Ejercicio fsico
Embarazo
Calor/fro
Tabaquismo
Reactivas
Sndrome inflamatorio
Trauma
Necrosis tisular
Estrs agudo
Dolor intenso
Hemorragias
Quemaduras
Txicas
Medicamentos
Litio
Corticoides
Vacunas
Hipoxia
Acidosis urmica
Gota
Infecciosas
Virales
Bacterianas
Hongos
(Cont.)
87
(Cont.)
Neoplsicas
Leucemias
Tumores slidos
Metstasis seas
8.1.2.5. Falsa leucocitosis
La presencia de normoblastos altera el recuento leucocitario.

Aunque se trata de clulas eritrocitarias, debido a la presencia
de ncleo en su interior, los equipos automatizados identifican
estas clulas como clulas leucocitarias. Los normoblastos en
sangre perifrica indicarn hiperestimulacin medular, como es
el caso de pacientes con hemlisis severas, talasemias, infiltracin
medular por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como
tuberculosis, entre otros.
8.1.2.6. Neutropenia
Consiste en la disminucin de neutrfilos absolutos por debajo de

1500 neutrfilos/mm3.
Clasificacin de neutropenia
Leve
Moderada
Severa
1000-1500/mm3
500-1000/mm3
< 500/mm3
Causas de neutropenia
Por disminucin
en la produccin
o produccin
ineficiente
Infecciones
r Virales: sarampin, rubeola, rosola, influenza,
hepatitis, CMV, EBV, VIH, parvovirus
r Bacterianas: TBC, brucelosis, tularemia, fiebre
tifoidea
r Rickettsias
(Cont.)
88
(Cont.)
Por disminucin
en la produccin
o produccin
ineficiente
r Hongos: histoplasmosis
r Parsitos: malaria, leishmaniasis
Medicamentos
Deficiencias nutricionales
Por insuficiencia cuantitativa de la granulopoyesis
Congnitos
r Agranulocitosis infantil (sndrome de Kostman)
r Deficiencia de adhesin leucocitaria
r Sndrome de Chediak-Higashi
Adquiridos
r Aplasia medular
r Sndrome mielodisplsico
Infiltracin medular por:
r Leucemia aguda
r Linfomas
r Mieloma
r Mielofibrosis
r Tumores slidos
Por insuficiencia cualitativa de la granulopoyesis
r Anemias megaloblsticas
r Anemias refractarias
r Alcoholismo agudo
Por secuestro
o marginacin
Hiperesplenismo
Infecciones
Por disminucin
de la sobrevida
Autoinmune
Agranulocitosis inmunoalrgicas
Medicamentos
89
8.1.2.7. Agranulocitosis
Consiste en la disminucin marcada de neutrfilos absolutos

por debajo de 500/mm3. Equivale a la neutropenia severa, sin
embargo, el diagnstico de agranulocitosis requiere el estudio
medular. Puede ser idioptica o secundaria a un mecanismo
inmunoalrgico por medicamentos.
8.1.2.8. Neutrofilia
Consiste en el aumento de los neutrfilos absolutos por encima

de 7500/mm3.
Causas de neutrofilia
Produccin medular
aumentada
Estimulacin de los precursores granulocticos

por:
r Endotoxinas (bacterias, hongos, protozoarios)
r Medicamentos: litio, corticoides
r Necrosis tisular: infartos
r Enfermedades inflamatorias: artritis
reumatoidea
r Sndrome paraneoplsico
r Enfermedad de Hodgkin
r Tumor pulmonar
Neoplasias hematolgicas
r Leucemia mieloide crnica
r Otro sndrome mieloproliferativo
Desmarginacin
Estrs
Tabaquismo
Ejercicio fsico intenso
Embarazo
Lentificacin de la salida
hacia los tejidos
Estrs
Corticoides
(Cont.)
90
(Cont.)
Aumento de la vida
media circulante
Esplenectoma
Leucemia mieloide crnica
8.1.2.9. Desviacin a la izquierda de los neutrfilos
Se presenta cuando el nmero de neutrfilos no segmentados o

inmaduros es > 300. Si el recuento de leucocitos es de 25.000
a 30.000, se requieren por lo menos 1000 neutrfilos en banda
para poderla considerar desviacin a la izquierda. Es caracterstica de los procesos inflamatorios.
8.1.2.10. Mielemia
Se presenta cuando se observan formas inmaduras en sangre

perifrica: promielocitos, metamielocitos, mielocitos, cayados. Se
trata de procesos inflamatorios con gran respuesta medular que
pueden corresponder a procesos inflamatorios de mayor gravedad.
Tambin es caracterstico de la leucemia mieloide crnica.
8.1.2.11. Linfopenia
Se define como la presencia de linfocitos por debajo de 1000

linfocitos/mm3.
Causas de linfopenia
Congnitas
Sndrome de Wiskott-Aldrich
Aplasia medular
Ataxia-telangiectasia
Inmunodeficiencia combinada grave
Inmunodeficiencia con timoma
Infecciones
VIH
Gripa
Hepatitis viral
Tuberculosis
Fiebre tifoidea
(Cont.)
91
(Cont.)
Enfermedades
sistmicas

Miastenia gravis
Enteropata perdedora de protenas
Insuficiencia renal
Sarcoidosis
Enfermedad de Hodgkin
Tratamientos
Inmunosupresores
Corticoides
Rituximab
Quimioterapia
Radioterapia
Puvaterapia a altas dosis
Carenciales
Desnutricin
Deficiencia de zinc
Alcoholismo
8.1.2.12. Linfocitosis
Se caracteriza por el aumento de los linfocitos por encima de

5000/mm3.
Causas de linfocitosis
Perifrica
o reactiva
Infecciones
Virales
r Sndromes mononuclesicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Rosola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
(Cont.)
92
(Cont.)
Perifrica
o reactiva
Infecciones
Virales
r Sndromes mononuclesicos: EBV, CMV
r Hepatitis
r Rubeola
r Rosola
r Herpes simple
r Herpes Zoster
r Adenovirus
Otras
r Toxoplasmosis
r Bordetella pertussis
r Rickettsias
Reaccin aguda por estrs
r Choque sptico
r Insuficiencia cardaca aguda
r Ciruga
r Frmacos
Crnica
r Tabaquismo
r Hipoesplenismo/esplenectoma
r Enfermedades autoinmunes
r Inflamacin crnica
r Tirotoxicosis
r Enfermedad de Addison
Central
Leucemia linfoide aguda

Leucemia linfoide crnica
Leucemia prolinfoctica
Tricoleucemia
Leucemia de linfocitos grandes granulares
Linfomas en fase leucmica
93
8.1.2.13. Monocitopenia
Consiste en el recuento de monocitos absolutos inferiores a 200

monocitos/mm3. Puede ser causada por: tratamiento prolongado
con corticoides, VIH, infeccin que cause neutropenia severa,
tricoleucemia.
8.1.2.14. Monocitosis
Consiste en el recuento de monocitos absolutos por encima de

900 monocitos/mm3.
Causas de monocitosis
Mononucleosis infecciosa (85%)
CMV (5%)
Toxoplasmosis (<1%)
Otras infecciones virales
r Hepatitis, rubeola, rosola, parotiditis, varicela
Otras infecciones no virales
r Malaria, brucelosis, fiebre tifoidea, sfilis, rickettsiosis, tuberculosis
Endocarditis bacteriana subaguda
Reacciones inmunolgicas
r Lupus
r Colitis ulcerativa
r Enfermedades del colgeno
r Citopenias autoinmunes
r Reacciones inmunoalrgicas por medicamentos
r Reacciones en el curso de trasplante de rganos
Enfermedades de depsito de los lpidos
Enfermedades inflamatorias intestinales
Trauma
Ciruga
Intoxicacin por tetracloroetano
Recuperacin de la neutropenia
Leucemia mielomonoctica crnica
94
8.1.2.15. Eosinopenia
Consiste en el recuento de eosinfilos absolutos por debajo de 50/

mm3 y se asocia con situaciones de estrs, sndrome de Cushing,
fiebre tifoidea, quemaduras extensas, choque elctrico y tratamiento prolongado con corticoides. Se puede ver en pacientes que
cursan con eclampsia y durante el parto.
8.1.2.16. Eosinofilia
Consiste en el recuento absoluto de eosinfilos absolutos superiores a 500 eosinfilos/mm3.

Clasificacin de la eosinofilia
Leve
Moderada
Grave
500 - 1500/mm3
1500 - 5000/mm3
> 5000/mm3
Enfermedades asociadas con eosinofilia perifrica o tisular

Infecciones parasitarias
Eosinofilia tropical, larva migratoria visceral,

toxocariasis, helmintos, filariasis, oncocercosis,
esquistosomiasis, fasciolasis, paragonimiasis,
estrongyloidiasis, trichinosis, ascaridiasis,
equinococosis, anquilostoma duodenalis,
toxoplasmosis
Infecciones
Hongos: coccidiodomicosis, criptococosis

Virus: VIH, VHS, HTLV-II
Rickettsiosis
Fiebre por araazo de gato, escarlatina
Micobacterias: TBC
Alergias
Asma, rinitis alrgica, urticarias, dermatitis

atpica, reacciones de hipersensibilidad por
medicamentos, aspergilosis broncopulmonar,
gastroenteritis alrgica
(Cont.)
95
(Cont.)
Enfermedades
respiratorias
Neumona eosinoflica, neumonitis por hipersensibilidad, sndrome de Leffler, aspergilosis

broncopulmonar, infiltrados pulmonares con
eosinofilia, eosinofilia tropical pulmonar, bronquiectasias, fibrosis qustica
Trastornos
endocrinolgicos
Enfermedad de Addison, hipopituitarismo,

insuficiencia adrenal
Enfermedades
gastrointestinales
Gastroenteritis eosinoflica, esofagitis eosinoflica, enfermedad celaca, enfermedad inflamatoria intestinal
Reacciones txicas
Sndrome de mialgia eosinoflica

Sndrome oleoso txico
Il-2, GM-CSF
Enfermedades cutneas
Dermatitis atpica
Enfermedades inmunolgicas de la piel
Escabiosis
Celulitis eosinoflica (sndrome de Wells)
Angioedema episdico con eosinofilia
Urticaria crnica idioptica
Pnfigo buloso
Herpes
Sndromes de
inmunodeficiencia
Deficiencia de IgA con atopia
Sndrome recurrente de Hiper-IgE (sndrome
de Job)
Inmunodeficiencia combinada ligada al sexo
Inmunodeficiencia de tipo suizo
Sndrome de Nezelof
Enfermedad de injerto contra husped
(Cont.)
96
(Cont.)
Enfermedades del tejido
conectivo
Vasculitis
Granulomatosis alrgica con angetis (sndrome de Churg-Strauss)
Enfermedad del suero
Fascitis eosinoflica
Sndrome de Sjgren
Artritis reumatoide severa
Granulomatosis de Wegener
Poliarteritis nodosa
Neoplasias
Leucemia de eosinfilos
Sndrome hipereosinoflico idioptico
Mastocitosis sistmica
Linfomas
Leucemia mieloide crnica, leucemia mieloide
aguda, sndrome mielodisplsico
Leucemia linfoctica T
Linfadenopata angioinmunoblstica
Hiperplasia angioblstica linfoide
Tumores slidos: carcinoma de ovario, tumores secretores de mucina, tumores de origen
epitelial
Otros
Hepatitis crnica activa

Dilisis crnica
Pancreatitis aguda
Postirradiacin
Adaptado de: Ackerman y Butterfield (2009: 1169, 1174).
8.1.2.17. Basopenia
Consiste en el recuento de basfilos absolutos por debajo de 20

basfilos/mm3. Se asocia con hipertiroidismo, sndrome de
Cushing, tratamiento prolongado con corticoides, quimioterapia
y radioterapia.
97
8.1.2.18. Basofilia
Consiste en el recuento de basfilos absolutos superior a

100 basfilos/mm3.
Basofilia de origen perifrico
Infecciones
r Sarampin
r Tuberculosis
r Influenzae
Sndromes inflamatorios
Alergias
Sinusitis
Dermatitis crnica
Enfermedad inflamatoria intestinal
Trastornos endocrinolgicos
r Hipotiroidismo
r Estrgenos
Anemia hemoltica crnica
Esplenectoma
Basofilia de origen central
r Policitemia Vera
r Mielofibrosis
8.1.3. Alteraciones cuantitativas de las plaquetas

8.1.3.1. Trombocitopenia
Consiste en el recuento de plaquetas absolutas inferior a

150.000/mm3.
Clasificacin de la trombocitopenia segn intensidad
Leve
Moderada
Severa
98
Entre 100.000 - 150.000 plaquetas/mm3

Entre 30.000 - 100.000 plaquetas/mm3
Inferior a 30.000 plaquetas/mm3
Clasificacin de la trombocitopenia segn el origen

Trombocitopenia
de origen
perifrico
Trastorno de distribucin
r Hiperesplenismo
r Hemodilucin por transfusiones masivas
Trastorno por destruccin o consumo excesivo
r Trombocitopenias inmunolgicas
Prpura trombocitopnica inmunolgica
Sndrome antifosfolpido
Medicamentos, heparina
Prpura postransfusional
Prpura neonatal por incompatibilidad
feto-materna
Embarazo
r CID, hemangiomas gigantes, sndrome de Hellp
r Microangiopatas trombticas
Prpura trombtica trombocitopnica
Sndrome hemoltico-urmico
r Consumo por prtesis vascular
r Trombocitopenias infecciosas
Virales: VIH, CMV, mononucleosis infecciosa,
hepatitis, rubeola, rosola, varicela
Bacterianas
Paludismo
Enfermedad de Von Willebrand tipo IIB
Trombocitopenia
de origen central
Sndromes de falla medular

r Congnitos
Amegacariocitosis
Anemia de Fanconi
Disqueratosis congnita
Sndrome de Schwachman-Diamond
(Cont.)
99
(Cont.)
Trombocitopenia
de origen central
Sndrome de plaquetas grises

Sndrome de Bernard-Soulier
Anomala de May-Hegglin
r Adquiridos
Aplasia o hipoplasia medular
r Infiltracin medular por:
Leucemia aguda
Leucemia linfoide crnica
Linfoma
Mieloma
r Infiltracin medular por tumores slidos
r Inducida por quimioterapia o radioterapia
r Deficiencia de vitamina B12 o de folatos
r Alcoholismo
r Trombocitopenia cclica
8.1.3.2. Trombocitosis
Se caracteriza por el recuento de plaquetas superior a 450.000/mm3.

Causas de trombocitosis
Trombocitosis
reactiva por
estimulacin de la
megacariopoyesis
Sndrome inflamatorio
Trauma
Infeccin
Por regeneracin medular: sangrado, hemlisis,
reparacin de una citopenia
Neoplasias
Trombocitosis
por liberacin
del pool esplnico
Esplenectoma
(Cont.)
100
(Cont.)
Trombocitosis
por proliferacin
maligna de los
megacariocitos
r Trombocitosis esencial
r Policitemia Vera
r Metaplasia mieloide agnognica
8.1.3.3. Bicitopenia
Se caracteriza por la disminucin de dos de las tres lneas hematopoyticas.

8.1.3.4. Pancitopenia
Se caracteriza por la disminucin de las tres lneas hematopoyticas.
8.2. Alteraciones morfolgicas o cualitativas

Eritrocitos
Alteraciones en el tamao
r Anisocitosis
r Poiquilocitosis
r Macrocitosis
r Microcitosis
Alteraciones en la forma
r Estomatocitos
r Acantocitos
r Equinocitos
r Esquistocitos
r Eliptocitos
r Esferocitos
r Drepanocitos
r Codocitos o clulas en diana
(Cont.)
101
(Cont.)
Eritrocitos
Alteraciones en el color
r Hipocromia
r Policromatofilia
Inclusiones de los eritrocitos
r Eritroblastos acidfilos
r Cuerpos de Howell-Joly
r Cuerpos de Heinz
r Cuerpos de Pappenheimer
r Punteado basfilo
r Anillos de Cabot
r Granulaciones azurfilas
r Parsitos
Plasmodium
Chagas
Babesiosis
Bartonella
Leishmania
Filaria
Histoplasma
Leucocitos
Alteraciones en la segmentacin
r Neutrfilo hipersegmentado
r Neutrfilo hiposegmentado
Alteraciones en la granulacin
r Granulaciones txicas
r Neutrfilo hipogranular
r Neutrfilo tipo Pelger-Hut
r Anomala de May-Hegglin
r Anomala de Alder
Inclusiones
r Cuerpos de Dhle
(Cont.)
102
(Cont.)
Leucocitos
Plaquetas
r Cuerpos de Auer
r Vacuolas citoplasmticas
Alteraciones en el tamao
r Macroplaquetas
Alteraciones en la granulacin
r Plaquetas hipogranulares
r Plaquetas grises
Alteraciones de agregacin
r Trombocitopenia facticia
r Satelismo plaquetario
Otras clulas
Blastos
Formas inmaduras (mielemia)
Clulas anormales (mieloptisis)
Otros
Fenmeno de Rouleaux
(v. cap. 11).
103
9
Posibles errores tcnicos en el hemograma
Los errores en el hemograma se pueden presentar desde la toma de

la muestra del paciente, debidos a la tcnica empleada, por lo que
es necesario tener en cuenta las tcnicas adecuadas para la toma
de la muestra; por errores en el procesamiento del frotis de sangre
perifrica, que generan la presencia de artefactos que alteran la
interpretacin de la muestra, y por trastornos patolgicos inherentes al paciente que afectan los valores del hemograma.
9.1. Errores en la toma de la muestra
Los siguientes son algunos de los errores que se pueden presentar

en el momento de la toma de la muestra:
Muestra coagulada. Se presenta en situaciones de
extraccin lenta o difcil, o cuando no se agitan los
tubos inmediatamente.
2. Muestra hemolizada. En situaciones de hemlisis in
vitro de los eritrocitos se observar la muestra con el
1.
105
3.
4.
5.
6.
7.
plasma rosado o rojo, lo que alterar los valores eritrocitarios. Esto puede deberse a la toma de la muestra con
una aguja muy fina, una aspiracin muy fuerte o por la
toma de la muestra en rea de hematoma.
Muestra en concentracin inadecuada. Cuando la
relacin muestra de sangre y concentracin del anticoagulante no es adecuada, bien porque la muestra es
insuficiente o bien porque la muestra es excesiva para la
concentracin del anticoagulante contenido en el tubo.
Muestra mal marcada. Es importante marcar adecuadamente los tubos con la identificacin completa del
paciente en el mismo momento de la toma de la muestra,
con el fin de prevenir errores.
Muestra hemoconcentrada. Puede presentarse por una
extraccin difcil, con prolongada aplicacin del torniquete.
Almacenamiento inadecuado de la muestra. Por error
puede calentarse o congelarse la muestra, alterando los
parmetros hematolgicos.
Resultados alterados por errores del equipo automatizado.
9.2. Errores en el procesamiento del frotis de sangre perifrica
El frotis de sangre puede ser extendido de manera inadecuada,

generando un frotis muy espeso que dar coloraciones verdosas;
puede estar mal coloreado por exceso o por defecto de coloracin,
alteraciones en el pH de la coloracin (muy cido o muy bsico), o
atrapamiento de humedad, que puede dar imgenes compatibles
con vacuolas.
106
Artefactos:
Imagen 52. Agua en la coloracin
Imagen 53. Coloracin cida
Imagen 54. Coloracin bsica
107
Imagen 55. Artefactos precipitados de colorante
Imagen 56. Artefactos precipitados
108
9.3. Alteraciones secundarias a patologas sistmicas
Las siguientes son patologas que pueden generar errores en el

hemograma:
Patologas
Hiperlipidemia
Errores en el hemograma
Aumento de la Hb, la HCM y la CMCH
Crioglobulinas
Hiperosmolaridad o glucosa
superior a 400
Disminucin de GR, macrocitosis, aumento

excesivo de la CMCH
Aumento del VCM, del Hto, disminucin
del CMCH
Hiperleucocitosis
Aumento de la Hb, del Hto y del VCM
Tambin se pueden observar alteraciones en los valores

del hemograma, secundarias a las circunstancias patolgicas del
paciente:
r En los pacientes con hiperlipidemia se puede observar un
aumento de la hemoglobina, de la HCM y de la CMCH.
r En los pacientes con crioglobulinemias se puede observar
disociacin de la relacin hemoglobina/hematocrito,
anemia, macrocitosis, aumento excesivo de la CMCH.
r En pacientes con hiperosmolaridad o niveles de glucosa
superior a 400 mg/dl se ver un aumento del VCM y del
hematocrito, as como disminucin de la CMCH.
r En pacientes con hiperleucocitosis se puede ver aumento
de la hemoglobina, del hematocrito y del VCM.
En presencia de recuentos diferenciales anormales, es necesario realizar una revisin manual del frotis de sangre perifrica
porque es posible que se encuentren clulas anormales. En caso
de que el equipo reporte trombocitopenia, es necesario revisar
el recuento por la posible presencia de agregados plaquetarios,
109
variaciones en el tamao de las plaquetas que no sean cuantificados por el equipo o por la presencia de clulas anormales.
Causas de resultados errneos en el hemograma
Errores
Causas
Hemoglobina falsamente
elevada
Hiperleucocitosis, hiperlipidemia, paraproteinemias, hipergammaglobulinemias,

crioglobulinemia, concentracin elevada
de carboxihemoglobina
Recuento eritrocitario
falsamente elevado
Hiperleucocitosis, trombocitosis de plaquetas grandes, hiperlipidemia, crioglobulinemia, criofibrinogenemia
Recuento eritrocitario
falsamente disminuido
Aglutininas fras, panaglutinacin por

EDTA, hemlisis in vitro, microcitosis
extrema o fragmentacin de eritrocitos
VCM falsamente elevado
Almacenamiento prolongado a temperatura

ambiente, aglutininas fras, aglutinacin
eritrocitaria por EDTA, hiperleucocitosis,
estados hiperosmolares, exceso de K2EDTA
VCM falsamente disminuido
Hipocroma, temperatura ambiental elevada, estados hipoosmolares, aumento de oxigenacin de la muestra por mezcla excesiva
Hematocrito falsamente
elevado
Por alteraciones falsas de elevacin

del VCM o por disminucin del recuento
eritrocitario
Hematocrito falsamente
disminuido
Aglutininas fras, aumento de la oxigenacin

por mezcla excesiva de la muestra
Por alteraciones falsas de disminucin
del VCM, disminucin del recuento eritrocitario por microcitosis extrema o hemlisis
in vitro
(Cont.)
110
(Cont.)
Errores
Causas
HCM falsamente
aumentada
Por alteraciones falsas de aumento de la

hemoglobina, disminucin del recuento
eritrocitario
Hemlisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma (p. ej. sepsis por clostridium
perfringens)
CMCH falsamente
aumentada o disminucin
real enmascarada
Por alteraciones falsas de aumento de la

hemoglobina o disminucin del hematocrito
Hemlisis intravascular con hemoglobina
libre en plasma o hemlisis in vitro
Estados hipoosmolares
CMCH falsamente
disminuida
Por alteraciones falsas de aumento

del VCM, aumento del ecuento eritrocitario
por macroplaquetas numerosas, hemoglobina disminuida por hiperleucocitosis
Estados hiperosomolares
Adaptado de: Bain (2006: 180-182).

Posibles causas de error en los recuentos plaquetarios
Falsamente disminuido
Falsamente aumentado
Muestra coagulada
Microcitosis o eritrocitos
fragmentados
Activacin plaquetaria durante

la venopuncin con agregacin
plaquetaria
Leucocitos fragmentados contados

como plaquetas (fragmentos de
blastos, clulas peludas o clulas
de linfoma)
Agregacin plaquetaria por EDTA
Hemoglobinosis H
Satelismo plaquetario
Crioglobulinemia
(Cont.)
111
(Cont.)
Almacenamiento de la muestra a
4 C por ms de veinticuatro horas
Hipetrigliceridemia o hiperlipidemia
Fagocitosis plaquetaria por

neutrfilos y monocitos inducida
por EDTA
Bacterias en sangre por bacteremia

o contaminacin in vitro
Macroplaquetas
Hongos en sangre por fungemia

o por contaminacin de la va
intravenosa
Calentamiento de la muestra
Parsitos intraeritrocitarios
en malaria
Adaptado de: Bain (2006: 184).
112
10
Velocidad de sedimentacin globular
La velocidad de sedimentacin globular (VSG) o velocidad de

eritrosedimentacin es una prueba que mide la velocidad de precipitacin de los eritrocitos en un tubo calibrado y graduado, en un
lapso de una o dos horas. La tcnica clsica es el macromtodo de
Westergren, que consiste en que la muestra se toma en un tubo con
anticoagulante solucin de citrato trisdico al 3,8% en la proporcin de cuatro volmenes de sangre por un volumen de anticoagulante. La muestra se debe mantener a 21 C y procesar en las dos
horas que siguen a la toma, o en seis horas si se conserva a 4 C.
Se utiliza un tubo de vidrio de Westergren, que es un tubo
rectilneo de 300 mm de alto y 2,5 mm de dimetro, graduado de 0
a 200 mm. Se coloca verticalmente en un soporte especial y se deja
reposar en el laboratorio por una hora o ms, evaluando la precipitacin de los eritrocitos, medida en milimetros por hora. La variante
acelerada de este mtodo consiste en inclinar los tubos a cuarenta y
cinco grados y la lectura se realiza a los quince minutos, que corresponde a la hora del mtodo descrito. Existe un micromtodo de
Westergren que se realiza cuando no se puede obtener una muestra
por puncin y se lleva a cabo en un microtubo.
113
Por otra parte, al emplear el mtodo del tubo plstico

descrito por Boutroy con tubos de 1,7 mm de dimetro, los
resultados concuerdan con los del mtodo de Westergren. En la
actualidad este estudio se encuentra automatizado en algunos
de los equipos de anlisis hematolgico y se realiza en perodos de
tiempo inferiores a un minuto.
Imagen 57. Tcnica velocidad de sedimentacin de Westergren
Imagen 58. Tcnica velocidad de sedimentacin de Wintrobe
114
Se pueden presentar mltiples causas de error, como defecto

en la calibracin del tubo o un tubo de dimetro inferior; la posicin del tubo, la dilucin inadecuada con el anticoagulante o
temperatura superior a 20 C, la cual aumentar la VSG.
La VSG estar fisiolgicamente aumentada en lactantes,
pacientes ancianos, mujeres en su ciclo menstrual, durante el
perodo posprandial, a partir del tercer mes de embarazo y bajo
el efecto de algunos medicamentos.
Esta precipitacin se debe a las cargas elctricas que se
generan en la superficie de los eritrocitos y que se ver alterada
en procesos inflamatorios, en los que el aumento de protenas
afectar el fenmeno de la precipitacin. Un valor aislado de la
velocidad de sedimentacin puede ser muy poco til, pero en el
contexto clnico y asociado a la informacin que aporta el hemograma, puede orientar el diagnstico de un paciente particular o
el seguimiento de una patologa.
Valores muy elevados pueden orientar el diagnstico de
neoplasias, enfermedades autoinmunes, enfermedades infecciosas
crnicas, hiperparaproteinemias, infeccin por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH), entre otros. Tambin se encontrar
aumentada en pacientes embarazadas, y estar disminuida en
pacientes con policitemia, protenas disminuidas o fibringeno
disminuido. El valor normal de la VSG para los hombres es hasta
de 10 mm y para las mujeres hasta de 15 mm.
Valores normales de la VSG: una hora a 20 C
Hombre 17 a 50 aos de edad
Hombre > 50 aos de edad
Mujer 17 a 50 aos de edad
Mujer > 50 aos de edad
1-7 mm
2-10 mm
3-9 mm
5-15 mm
Velocidad de sedimentacin globular
115
11
El frotis de sangre perifrica (FSP) es el examen esencial para

corroborar y definir las alteraciones que han sido detectadas por
las alarmas de los equipos automticos. Permite la evaluacin
cuantitativa y cualitativa de la totalidad de la sangre perifrica:
caractersticas morfolgicas de las diferentes lneas celulares,
presencia de clulas anormales, agregados celulares, entre otros.
El FSP se realiza de forma manual a partir de una muestra
de sangre venosa tomada con anticoagulante o directamente
tomada de una muestra capilar de un dedo, extendida sobre una
lmina en la que se deja secar. Se utilizan lminas muy limpias
y desengrasadas en las que se deposita una gota de sangre de
aproximadamente 2 mm de dimetro en un extremo; se coloca
una segunda lmina inclinada a treinta grados sobre la primera y
se desliza hacia la gota de sangre, que se extiende por capilaridad
a todo lo largo del borde de la segunda lmina, y se desliza hacia
el extremo contrario a la posicin de la gota de sangre en un
solo movimiento firme, obteniendo un frotis delgado, regular, de
bordes casi rectilneos y termina en un borde redondeado. Posteriormente, se procede a dejar secar la lmina.
117
Imagen 59. Tcnica para frotis de sangre perifrica
La coloracin se lleva a cabo en forma manual o automatizada, con coloraciones como la de Wright, ms utilizada
en pases anglosajones y en Amrica Latina, o la coloracin de
May-Grnwald-Giemsa (MGG), ms utilizada en Europa. Estas
coloraciones son derivadas de la coloracin de tricidos de Erlich
modificada por Romanovsky, y se basan en el azul de metileno y
sus productos de oxidacin como colorante bsico, y de la eosina
como colorante cido; as, las estructuras acidfilas de la clula
118
sern coloreadas de rosado, rojo o naranja (p. ej. la hemoglobina),

mientras que las estructuras basfilas tomarn coloraciones como
azul claro, azul oscuro, azul violeta o prpura (p. ej. los cidos
nucleicos), efecto que se conoce como Romanovsky.
En la Fundacin Santa Fe de Bogot se emplea la tcnica de
coloracin combinada de Wright-Giemsa, tanto para los estudios
de sangre perifrica como para los mielogramas.
Imagen 60. Frotis de sangre perifrica (lmina coloreada normal)
Todos los procesos de laboratorio requieren un estricto

control de calidad; para el FSP la calidad depender del extendido y de su grosor, del tiempo de exposicin a los colorantes,
del secado y de la concentracin de colorantes, que se evaluarn
segn la coloracin obtenida en las clulas y la ausencia de artefactos: los glbulos rojos deben ser de color rojo amarillento con
un centro claro, los neutrfilos con cromatina prpura intenso,
el citoplasma rosado y los grnulos de tono lila; los linfocitos
con cromatina prpura intenso, el citoplasma azul cielo; los
monocitos con cromatina prpura medio, el citoplasma azul
grisceo y los grnulos de tono lila; los eosinfilos con cromatina
prpura intenso, el citoplasma azul claro y los grnulos de tono
rojo-naranja; los basfilos con cromatina prpura intenso y los
grnulos azul oscuro, y las plaquetas con centrmero prpura.
119
Imagen 61. Frotis de sangre perifrica inadecuado
La evaluacin del FSP incluye las caractersticas cuantitativas y cualitativas: forma, tamao y color de las clulas de todas
las lneas: eritroide, granuloctica, linfoide y plaquetaria.
11.1. Eritrocitos
Caractersticas de los eritrocitos
Tamao
Anisocitosis
Normocitosis
Microcitosis
Macrocitosis
Color
Policromatofilia
Normocrmicos
Hipocrmicos
Forma
Poiquilocitosis
Drepanocitos
Esferocitos
Esquistocitos
Acantocitos
(Cont.)
120
(Cont.)
Forma
Equinocitos
Clulas en diana o dianocitos
Normoblastos
Inclusiones intraeritrocitarias
Eritroblastos acidfilos
Cuerpos de Howel-Jolly
Cuerpos de Heinz
Cuerpos de Pappenheimer
Puntuaciones basfilas
Anillos de Cabot
Granulaciones azurfilas
Parsitos
11.1.1. Eritrocitos normocticos normocrmicos
Son eritrocitos normales en forma, tamao y color. Los glbulos

rojos tienen una forma circular, tamao uniforme con muy pocas
variaciones y dimetro de 8 P.
Imagen 62. Eritrocitos normales
121
11.1.2. Macrocitosis
Son eritrocitos grandes, con dimetro superior a 9 . Pueden ser

normales excepto por su tamao, o pueden presentar concentracin de hemoglobina disminuida. Los reticulocitos en el frotis
coloreado con MGG se ven como macrocitos policromatfilos.
Imagen 63. Macrocito
122
11.1.3. Microcitosis
Son eritrocitos pequeos, con dimetro inferior a 6 . Por lo

general tienen una concentracin de hemoglobina disminuida,
por lo que se vern plidos, en cuyo caso se denominan hipocrmicos.
Imagen 64. Microcitos
123
11.1.4. Anisocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en tamao.
Imagen 65. Anisocitosis
124
11.1.5. Poiquilocitosis
Se refiere a la presencia de eritrocitos variables en forma.
Imagen 66. Poiquilocitosis
125
11.1.6. Policromatofilia
Los eritrocitos policromatfilos corresponden a los reticulocitos

observados con coloracin Wright como clulas ms grandes y
tinte azuloso por la presencia de ARN residual. Si estn presentes
en forma importante, puede tratarse de una respuesta medular a
hemorragia o de una mdula con hiperplasia eritroide.
Imagen 67. Policromatofilia
126
11.1.7. Hipocroma
Se caracteriza por eritrocitos con concentracin disminuida de

hemoglobina, que se observan plidos en el FSP.
Imagen 68. Hipocroma
11.2. Alteraciones de la membrana de los eritrocitos
Las alteraciones ms frecuentes observadas en los eritrocitos son

secundarias a trastornos de la membrana celular, que se manifiestan en formas anormales.
127
11.2.1. Estomatocitos
Son eritrocitos que presentan expansin del rea de superficie

de la capa lipdica interna comparada con la capa externa; se
observan como clulas unicncavas o en bolsillo, con una superficie central lineal plida en forma de boca (estoma). Para hablar
de estomatocitosis deben estar presentes en el FSP ms del 5% de
eritrocitos con estas caractersticas. Se observan en pacientes con
trastornos de la permeabilidad de la membrana como las estomatocitosis hereditarias por una falla de la bomba sodio-potasio,
cuando la entrada de sodio excede la prdida de potasio, ganando
cationes y por consecuencia hinchndose, por lo que tambin se
le conoce con el nombre de hidrocito.
Se observan pacientes con fenotipo eritrocitario Rh nulo, en
procesos de hemlisis de pacientes corredores de largas distancias,
insuficiencia renal, alcoholismo agudo, neoplasias, enfermedad
cardiovascular y hepatobiliar, aumento del sodio eritrocitario y
disminucin del potasio eritrocitario.
Imagen 69. Estomatocitos
128
11.2.2. Acantocitos
Son eritrocitos con protrusiones de la membrana conocidas como

clulas en forma de erizo de mar o de espuela. Es posible observarlos como un artefacto por deshidratacin celular que puede
presentarse posterior al secado de una muestra muy gruesa;
tambin pueden presentarse por deficiencia de piruvato-quinasa o
de vitamina E. En enfermedades hepatocelulares severas se deben
al acumulo de colesterol en la capa lipdica externa; en abetalipoproteinemia se deben a acumulacin de esfingomielina en la
capa lipdica externa y, en otras patologas como el sndrome
corea-acantocitosis, cirrosis alcohlica, sndromes de malabsorcin, desnutricin, hipotiroidismo y en el sndrome de McLeod,
que consiste en el fenotipo eritrocitario desprovisto del antgeno
del sistema Kell, no se conoce la fisiopatologa. En pacientes con
uremia se pueden observar clulas muy parecidas a los acantocitos.
Imagen 70. Acantocitos
129
11.2.3. Equinocitos
Estos eritrocitos presentan expansin del rea de superficie de la

capa lipdica externa con respecto a la capa interna, con prolongaciones cortas con extremo romo, y se diferencian de los acantocitos porque las prolongaciones son ms cortas y regulares. Se
observan en anemia hemoltica asociada con hipomagnesemia e
hipofosfatemia en pacientes desnutridos, deficiencia de la enzima
piruvato-quinasa, deshidrataciones graves, quemaduras e insuficiencia renal. Tambin se pueden observar en sangre almacenada
por deplecin de ATP, contacto con vidrio o aumento del pH.
Imagen 71. Equinocitos
130
11.2.4. Esquistocitos
Son eritrocitos fragmentados por trauma mecnico: alteracin

del flujo sanguneo, bandas de fibrina. Se pueden observar en
procesos hemolticos, anemia hemoltica microangioptica con
coagulacin intravascular diseminada, prpura trombocitopnica trombtica, vasculitis o prtesis valvulares cardacas.
Imagen 72. Esquistocitos
131
11.2.5. Eliptocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por un trastorno de la conformacin proteica de la membrana celular, que se
observa en la eliptocitosis hereditaria. Pueden verse formas elpticas, cuya fisiopatologa no es clara, en pacientes con deficiencia
de hierro, anemias megaloblsticas, mielofibrosis, mieloptisis,
sndromes mielodisplsicos o talasemias.
Imagen 73. Eliptocitos
132
11.2.6. Esferocitos
Son eritrocitos deformados de manera permanente por prdida de

lpidos de la membrana celular, que se traduce en una reduccin
de la superficie de la membrana y se conoce como esferocitosis
hereditaria. Puede tratarse de una deficiencia parcial de espectrina o de un defecto de la unin de la espectrina con la protena
4.1, que generan prdida de la biconcavidad del eritrocito. Pueden
verse en pacientes con anemias hemolticas inmunolgicas por
cambios inducidos por los macrfagos en la membrana de las
clulas cubiertas con anticuerpos, y en trastornos de la difusin
intracelular de sodio y agua.
Imagen 74. Esferocitos
133
11.2.7. Clulas falciformes o drepanocitosis
Son eritrocitos en forma de media luna o de hoz con los extremos

espiculados, debido a la hemoglobina S polimerizada. Se observan
en pacientes con anemia de clulas falciformes y en otras hemoglobinopatas como AS, SC, S-Tal.
Imagen 75. Clulas falciformes
134
11.2.8. Codocitos o clulas en diana
Son eritrocitos con una zona central clara con aspecto de diana
o de sombrero mexicano, que presentan exceso de lpidos en
la membrana, tanto de colesterol como de fosfolpidos, con el
consecuente aumento de la superficie de membrana que puede
observarse en enfermedades hepticas con colestasis intraheptica. En talasemias y algunas hemoglobinopatas se deben al relativo aumento de la superficie de membrana por disminucin del
volumen celular. Tambin pueden verse en pacientes esplenectomizados y en pacientes con anemias ferropnicas graves.
Imagen 76. Clulas en diana
135
11.2.9. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que en condiciones normales no se

encuentran en sangre perifrica. Los normoblastos en sangre perifrica indicarn hiperestimulacin medular, como es el caso de
pacientes con hemlisis severas, talasemias, infiltracin medular
por mieloptisis, mielofibrosis, procesos infecciosos como tuberculosis, entre otros.
Imagen 77. Normoblastos
136
11.2.10. Fenmeno de Rouleaux
El exceso de protenas plasmticas o de fibringeno de cualquier

origen (infeccioso, neoplsico, inmunolgico) favorece el apilamiento de los eritrocitos en forma de pilas de monedas, conocido como el fenmeno de Rouleaux. En condiciones normales
los eritrocitos poseen una carga negativa en la superficie de la
membrana lipdica, conocida como el potencial Zeta, que impide
que los eritrocitos se adhieran entre s. Esta carga negativa depende
de las protenas de la albmina, las globulinas y el fibringeno:
la albmina aumenta el potencial Zeta por su carga negativa, y
las globinas y el fibringeno lo disminuyen por sus caractersticas
moleculares, que aumentan la constante dielctrica del plasma. El
fenmeno de Rouleaux se observa cuando aumentan las globulinas
o el fibringeno y, al disminuir el potencial Zeta, se sobreponen los
eritrocitos encajando el borde de uno con la concavidad del otro.
Imagen 78. Fenmeno de Rouleaux
137
11.3. Inclusiones de los eritrocitos

11.3.1. Eritroblastos acidfilos
Son eritrocitos nucleados, caractersticos por su ncleo picntico y el citoplasma en forma de corona alrededor de ste. Los
eritroblastos aparecen en la sangre cuando la mdula se encuentra
muy estimulada, como en el caso de pacientes con hemorragias
agudas, hipoxia aguda con insuficiencia cardaca, mieloptisis,
anemia perniciosa, eritroleucemia o en pacientes despus de esplenectoma.
Imagen 79. Eritroblasto acidfilo
138
11.3.2. Cuerpos de Howell-Jolly
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a fragmentos de

cromatina que se observan con la coloracin Wright en pacientes
con anemias severas por deficiencia de hierro, anemia perniciosa,
estados hipoesplnicos y asplenia.
Imagen 80. Cuerpos de Howell-Jolly
139
11.3.3. Cuerpos de Heinz
Son inclusiones eritrocitarias redondas, visibles con la coloracin

supravital, que corresponden a precipitados amorfos de hemoglobina desnaturalizada y miden entre 0,2 a 1,5 . La hemoglobina
es precipitada por radicales libres producidos por la interaccin
de compuestos oxidorreductores con el oxgeno, como las sulfonamidas, los derivados de la anililina, las quinonas, los antimalricos, los colorantes aromticos, los nitrobencenos, algunos
antibacterianos y analgsicos. Esta alteracin se puede ver en
pacientes con deficiencia de la oxidorreductasa glucosa-6-fosfato deshidrogenasa (G6PD), deficiencias enzimticas de la va
de las pentosas, alteracin de la estabilidad de la hemoglobina y
en pacientes con asplenia. Los procesos hemolticos pueden ser
tambin observados en estos pacientes como consecuencia de
infecciones, acidosis o consumo de habas (favismo).
Imagen 81. Cuerpos de Heinz
140
11.3.4. Cuerpos de Pappenheimer
Son inclusiones eritrocitarias irregulares de color azul oscuro,

granulares, que se localizan en la periferia como uno o varios
grnulos; se observan con coloracin Wright y corresponden
a grnulos de hierro. Se pueden observar en sndromes mielodisplsicos, talasemia, hemoglobinas anormales y pacientes esplenectomizados.
Imagen 82. Cuerpos de Pappenheimer
141
11.3.5. Punteado basfilo
Son inclusiones eritrocitarias en forma de granulaciones irregulares de coloracin azul, constituidos por agregados de ribosomas que se observan con la coloracin de Wright. Se pueden
ver en pacientes con alteraciones de la sntesis de hemoglobina,
en pacientes con anemia por deficiencia de hierro, eritropoyesis
ineficaz y en pacientes intoxicados con plomo; sin embargo, la
cantidad de punteado basfilo no se correlaciona con el grado de
intoxicacin.
Imagen 83. Punteado basfilo
142
11.3.6. Anillos de Cabot
Son inclusiones eritrocitarias que corresponden a remanentes

nucleares en forma de anillos circulares doblados sobre s mismos
o en figura de ocho, que se observan con la coloracin de Wright
en anemia perniciosa, anemia hemoltica y en intoxicaciones por
plomo.
Imagen 84. Anillos de Cabot
143
11.3.7. Siderocitos
Eritrocitos con hierro libre en el citoplasma que se evidencian

mediante coloracin azul de Prusia.
Imagen 85. Siderocitos
144
Alteraciones de los eritrocitos en el frotis de sangre perifrica

Hipocroma
Ferropenia
Talasemia
Anemia sideroblstica
Anemia inflamatoria crnica
Microcitosis
Ferropenia
Talasemia
Anemia inflamatoria crnica
Macrocitosis
Anemia megaloblstica
Alcoholismo
Hepatopata crnica
Hipotiroidismo
Sndrome mielodisplsico
Mieloptisis
Reticulocitosis elevada
Anisocitosis
Ferropenia severa
Anemia megaloblstica severa
Anemia microangioptica
Hemoglobinopatas
Mieloptisis
Poiquilocitosis
Esferocitos
Esferocitosis hereditaria
Hemlisis autoinmune
Hipofosfatemia
Quemaduras extensas
Hemoglobinopata C
Ovalocitos
Ovalocitosis hereditaria
Dianocitos
Fragilidad osmtica
Hemoglobinopatas
Talasemias
(Cont.)
145
(Cont.)
Dianocitos
Enfermedad heptica
Esplenectoma
Mieloptisis
Equinocitos
Uremia
Acantocitos
Acantocitosis hereditaria
Abetalipoproteinemia
Hipotiroidismo
Enfermedad heptica alcohlica
Esplenectoma
Hemlisis microangioptica
Deficiencia de piruvatoquinasa
Drepanocitos
Drepanocitosis
Hemoglobinopatas
Esquistocitos
Anemia hemoltica
Anemia microangioptica
Prtesis valvular cardaca
Coagulacin intravascular diseminada
Sndrome hemoltico urmico
Prpura trombocitopnica trombtica
Estomatocitos
Estomatocitosis hereditaria
Hidrocitosis hereditaria
Alcoholismo
Dacriocitos
Deficiencia severa de hierro

Talasemia mayor
Mielofibrosis
Cuerpos de
Howell-Jolly
Esplenectoma
Anemia refractaria
Cuerpos de
Pappenheimer
Esplenectoma
Alcoholismo
(Cont.)
146
(Cont.)
Cuerpos de
Pappenheimer
Hemlisis severa
Mielodisplasias
Talasemias
Hemoglobinas anormales
Cuerpos de Heinz
Talasemia alfa
Hemoglobinas inestables
Trastornos de membrana del eritrocito
Deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa
Deficiencia de las enzimas de la va de las pentosas
Acidosis
Infecciones severas
Punteado basfilo
Trastornos de sntesis de la hemoglobina

Intoxicacin por plomo
Eritropoyesis ineficaz
Mieloptisis
Mielofibrosis
Anillos de Cabot
Anemia perniciosa
Anemia hemoltica
Intoxicaciones por plomo
11.4. Parsitos
Los parsitos que pueden observarse en el FSP incluyen los del

paludismo, la tripanosomiasis, la babesiosis, la bartonelosis y la
leishmaniasis visceral, tambin conocida como Kala-Azar.
Protozoarios que se pueden encontrar en frotis de sangre perifrica
Parsito
Plasmodium falciparum
Enfermedad
Malaria maligna
terciana
Distribucin
geogrfica
Trpicos y hemisferio sur
(Cont.)
147
(Cont.)
Parsito
Distribucin
geogrfica
Enfermedad
Plasmodium vivax
Malaria benigna
terciana
Trpicos, frica central

y del este
Plasmodium malariae
Malaria cuartana
Trpicos
Plasmodium ovale
Malaria benigna
terciana
frica tropical del este,

trpico asitico,
Nueva Guinea y oeste
del Pacfico
Plasmodium knowlesi
Malasia-Borneo
Babesia microti
Babesiosis
Costa nororiental de
Estados Unidos, costa
occidental y medio este
Babesia equi
Babesiosis
California
Babesia Divergens
Babesiosis
Europa
Hemoflagelados que se pueden observar en frotis de sangre perifrica

Parsito
Localizacin
geogrfica
Enfermedad
Trypanosoma brucei
rhodesiense
Enfermedad del
sueo
frica oriental
Trypanosoma brucei
gambiense
Enfermedad del
sueo
frica tropical oriental

y central
Trypanosoma cruzi
Trypanosomiasis
o enfermedad
de Chagas
Amrica Central
y Amrica del Sur
Trypanosoma rengeli
No patognico
Amrica Central
y Amrica del Sur
Leishmaniasis
visceral o Kala-Azar
Amrica Central
y Amrica del Sur, Asia
central, frica central
y frica del norte,
Portugal, India, China
Leishmania donovani
148
Nematodos (familia filariidae) que se pueden observar en frotis de sangre perifrica

Parsito
Localizacin
geogrfica
Enfermedad
Wuchereria bancrofti
Filariasis-elefantiasis
(fase tarda)
Trpicos, Asia,
Polinesia, Nueva
Guinea, frica,
Amrica Central
y Amrica del Sur
Brugia malayi
Filariasis-elefantiasis
(fase tarda)
India, Sureste
Asitico, China,
Japn
Loa loa
Lombriz de ojo
o inflamacin de Calabar
frica ecuatorial
Mansonella perstans
Filariasis
persistente-serositis
frica tropical,
Amrica Central
y Amrica del Sur
Mansonella ozzardi
Filariasis
de Ozzard- serositis
Amrica Central
y Amrica del Sur,
Este de la India
Onchocerca volvulus
Oncocercosis
(ceguera del ro)
frica Central y
del este, Sudn
y Amrica Central
Tomado de: Bain (2006: 143).
11.4.1. Paludismo
El paludismo es una infeccin endmica por protozoarios que

afecta a casi la mitad de la poblacin mundial, y es causada por
cuatro especies del gnero Plasmodium: Plasmodium falciparum,
Plasmodim vivax, Plasmodium Malariae y Plasmodium ovale,
siendo ms frecuentes los dos primeros. A travs de la picadura
el mosquito hembra anofeles inocula el parsito, en la fase del
ciclo de esporozoitos que son evacuados de la circulacin por
las clulas hepticas donde proliferan por esquizognesis (reproduccin asexuada) y despus de una semana forman los esquizontes. Los hepatocitos se rompen y liberan los parsitos en la
149
fase de merozoitos que penetran los eritrocitos por endocitosis.

Los merozoitos pasan a la fase de trofozoito dentro del eritrocito,
donde se nutren de hemoglobina y toman formas en anillo que
varan segn la especie de plasmodium.
Plasmodium falciparum. Es la infeccin por plasmodium
que puede tener complicaciones ms graves y fatales en el ser
humano. Las formas en anillo del plasmodium falciparum son
ms pequeas que las del plasmodium vivax. Usualmente se
observa el compromiso de numerosos eritrocitos.
Imagen 86. Plasmodium falciparum (anillos)
150
Imagen 87. Plasmodium falciparum (gametocito)
Imagen 88. Plasmodium vivax (gametocito)
151
Plasmodium vivax. Los trofozoitos de plasmodium vivax

son generalmente nicos, pero en ocasiones se pueden ver dos
formas en anillo en un mismo eritrocito. Los anillos finos son
azulados en forma de elipses de 3 a 4 de dimetro. Las clulas
parasitadas se aumentan de tamao y las formas en anillo no
sobrepasan la tercera parte del eritrocito parasitado. La cromatina
de las formas en anillo es compacta, roja y redonda; la mayora de
los anillos tiene un punto de cromatina que da el aspecto
de engaste de anillo; algunos presentan dos puntos separados que
parecieran un arete de argolla.
11.4.2. Enfermedad de Chagas
El trypanosoma cruzi es un protozoario flagelado responsable

de la enfermedad de Chagas, emparentado con el tripanosoma de
Gambia, que produce la enfermedad del sueo de frica central.
El trypanosoma cruzi es muy pequeo, de cuerpo alargado con
un flagelo y una mitocondria. Se transmite a travs de la picadura
de insectos de tipo hemptero.
Imagen 89. Chagas
152
11.4.3. Babesiosis
Las babesias son transmitidas por la garrapata de ciervo de la

familia Ixodidae, y producen anemia hemoltica que puede ser
autolimitada, que en los pacientes esplenectomizados es fatal.
Clnicamente es similar a la infeccin por plasmodium falciparum. Tambin se observan trofozoitos en anillo en los eritrocitos con vacuolas centrales claras, y pueden verse formas en
arete de argolla o engaste de anillo pero son ms pequeos. Se
presentan en diversas formas como anillos nicos, anillos dobles
unidos por una sola masa de cromatina y formas cudruples con
cuatro masas de cromatina compacta unidas por finas bridas de
citoplasma azul. Estas formas cudruples, tambin llamadas en
cruz de Malta, son patognomnicas de las babesiosis.
Imagen 90. Babesiosis
153
11.4.4. Bartonelosis
La bartonelosis se presenta bajo diferentes formas: enfermedad

de Carrin, fiebre de la Oroya o verruga peruana, y es causada
por un pequeo bacilo gram negativo polimorfo, Bartonella bacilliformis, transmitido por el mosquito Lutzomyia, conocido en
regiones andinas de Per, Ecuador y Colombia entre los 800 y los
3000 m de altura. Ataca la superficie del eritrocito y produce un
cuadro de anemia hemoltica. La enfermedad por araazo de gato
es causada por la Bartonella henselae, transmitida por la pulga
del gato y conocida en todo el mundo. La fiebre de las tincheras
es causada por la Bartonella quintana, transmitida por el piojo
humano.
Imagen 91. Bartonella
154
11.4.5. Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral o Kala-Azar es una enfermedad producida

por un protozoario de la familia de los tripanosomas del gnero
Leishmania, conocido como Leishmania donovani, transmitido
por el mosquito del gnero Phlebotomus y Lutzomyia. Se reporta
en varias regiones de Asia, China, India oriental, frica, el Mediterrneo y Amrica del Sur. En Colombia se conoce bajo el nombre
de palomilla. Los cuerpos del Leishmania donovani son alargados
o redondos de 2 a 3 de dimetro. Los parsitos inoculados por
el mosquito hembra son atrapados por las clulas del sistema
retculo-endotelial (hgado, bazo y mdula sea), donde se multiplican en forma binaria hasta destruir las clulas huspedes y
repiten el ciclo. Se produce un cuadro de anemia hemoltica, leucopenia y trombocitopenia en pacientes con hepatomegalia y esplenomegalia, que pueden llegar a tamaos enormes. En la mdula se
observan monocitos y macrfagos llenos de parsitos. Cada parsito se encuentra en una especie de cpsula transparente ovoide.
Imagen 92. Leishmania
155
11.4.6. Histoplasmosis
La infeccin causada por el hongo histoplasma capsulatum

infiltra las clulas del sistema reticuloendotelial. Cuando se
presenta compromiso medular se puede diagnosticar mediante
biopsia de mdula sea.
Imagen 93. Histoplasma
156
11.4.7. Filariasis
Es una enfermedad parasitaria causada por la infeccin de filarias,

nematodos de la superfamilia Filarioidea, transmitida por una
mosca Aedes, Anopheles, Culex o Mansonia. La forma linftica
en causada por la Wuchereria bancrofti reportada en Asia, India,
frica del norte y central, y Amrica del Sur. Las microfilarias se
observan en la sangre y producen una enfermedad caracterizada
por inflamaciones importantes con linfedemas de miembros inferiores. La filaria Brugia malayi est reportada en India, Japn,
Corea y China, y tambin puede afectar miembros superiores.
Imagen 94. Filariasis brugia
157
11.5. Enfermedades
11.5.1. Anemia ferropnica
Se caracteriza por la presencia de microcitos, hipocroma, anisocitosis, poiquilocitosis y trombocitosis.
Imagen 95. Anemia ferropnica
158
11.5.2. Talasemia
Se caracteriza por la presencia de microcitos, poiquilocitosis,

hipocroma, dacriocitos y clulas en diana. Tambin se pueden
ver esquistocitos y en ocasiones punteado basfilo.
Imagen 96. Talasemia
159
11.5.3. Drepanocitosis
Se caracteriza por la presencia de clulas falciformes, que son

eritrocitos en forma de hoz, se observan raramente.
Imagen 97. Drepanocitosis
160
11.5.4. Anemia megaloblstica
Se caracteriza por la presencia de macrocitos elpticos y anisocitosis con poiquilocitosis. Pueden estar afectados los leucocitos y
las plaquetas; los ncleos de los neutrfilos se caracterizan por la
presencia de hipersegmentacin y puede presentar trombocitopenia.
Imagen 98. Anemia megaloblstica
161
11.5.5. Anemia hemoltica
Se caracteriza por la presencia de esquistocitos. Se observar un

aumento de los reticulocitos.
Imagen 99. Anemia hemoltica
162
11.5.6. Anemia inflamatoria crnica
No se observan cambios hematolgicos caractersticos; el estudio

debe ser complementado segn la historia clnica del paciente y
los otros hallazgos de laboratorio.
Imagen 100. Anemia inflamatoria crnica
163
11.6. Normoblastos
Son eritrocitos inmaduros que pueden estar presentes en sangre

perifrica en caso de mieloptisis, tuberculosis miliar, mielofibrosis,
esplenectoma, hemlisis severa o talasemias (v. imagen 77).
11.7. Reticulocitos
Son eritrocitos inmaduros (v. cap. 6).
Imagen 101. Reticulocitos (tincin supravital)
164
11.8. Leucocitos
11.8.1. Anomalas de los leucocitos
11.8.1.1. Neutrfilo hipersegmentado
Es un neutrfilo que presenta cinco o ms lbulos y se observa

en alteraciones de la maduracin granuloctica, como la anemia
megaloblstica.
Imagen 102. Neutrfilos hipersegmentados
165
11.8.1.2. Neutrfilo hiposegmentado
Es un neutrfilo que presenta menos lbulos y se observa en

alteraciones de la maduracin granuloctica, como los sndromes
mielodisplsicos.
Imagen 103. Neutrfilos hiposegmentados
166
11.8.1.3. Neutrfilo con granulaciones txicas
Los neutrfilos con granulaciones txicas se observan en procesos

infecciosos, quemaduras extensas y en situaciones de estrs
medular.
Imagen 104. Neutrfilos con granulaciones txicas
167
11.8.1.4. Neutrfilo hipogranular
Es un neutrfilo con ausentes o escasos grnulos en su citoplasma,

se observa en sndromes mielodisplsicos.
Imagen 105. Neutrfilos hipogranulares
168
11.8.1.5. Neutrfilo de tipo Pelger-Hut
Se puede observar en trastornos congnitos o adquiridos. El trastorno congnito se conoce como anomala nuclear familiar de
Pelger-Hut, y los neutrfilos se caracterizan porque presentan
nicamente dos segmentos nucleares hasta en el 95%, con cromatina compacta en forma de lentes o gafas.
Imagen 106. Neutrfilos de tipo Pelger-Hut
169
11.8.1.6. Anomala citoplasmtica familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basfilas

en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patolgicas.
Imagen 107. Anomala de May-Hegglin
170
11.8.1.7. Anomala granulocitaria familiar de Alder
Los neutrfilos presentan grnulos gruesos y basfilos, como si

se tratara de una reaccin txica. Tambin los otros leucocitos
(eosinfilos, monocitos y linfocitos) presentan grnulos gruesos.
Imagen 108. Anomala de Alder
171
11.8.1.8. Cuerpos de Dhle
Los cuerpos de Dhle son reas basfilas delimitadas, ovales

azulados, perifricos en el citoplasma de los neutrfilos, que se
observan en infecciones severas. Se cree que son restos de RNA
nuclear, que permanecen por maduracin defectuosa debido al
estrs medular secundario a aumento de las demandas por infeccin severa, escarlatina y quemaduras extensas. Se han reportado
en pacientes bajo tratamiento con ciclofosfamida.
Imagen 109. Cuerpos de Dhle
172
11.8.1.9. Cuerpos de Auer
Son inclusiones citoplasmticas de los leucocitos de tipo blastos

mieloides que caracterizan las leucemias agudas de origen mieloide.
Tienen forma de bastn constituida por grnulos alineados y tien
con mieloperoxidasa y el negro de Sudn B.
Imagen 110. Cuerpos de Auer
173
11.8.1.10. Neutrfilo con vacuolas citoplasmticas
Las vacuolas citoplasmticas en los neutrfilos se encuentran en

infecciones bacterianas severas, por tejidos daados en forma
inespecfica (quemaduras, qumicos, txicos, entre otros), embarazo normal o terapia con quininas.
Imagen 111. Neutrfilo con vacuolas citoplasmticas
174
11.8.1.11. Linfocito atpico
Es un tipo de linfocito reactivo que se observa en el curso de infecciones virales.
Imagen 112. Linfocito atpico
175
11.8.1.12. Mononucleosis infecciosa
En pacientes con mononucleosis infecciosa se pueden observar

leucocitosis hasta de 20.000 leucocitos/mm3, con linfocitosis
hasta del 80% de caractersticas atpicas con citoplasma abundante, basfilo y ncleo excntrico.
Imagen 113. Mononucleosis infecciosa
176
11.8.1.13. Reaccin leucemoide
Ver captulo 8.
Imagen 114. Reaccin leucemoide
177
11.8.1.14. Reaccin leucoeritroblstica
Ver captulo 8.
Imagen 115. Reaccin leucoeritroblstica
178
11.8.1.15. Mielemia
Ver captulo 8.
Imagen 116. Mielema
179
11.9. Leucemias
La leucemia es una proliferacin clonal de las clulas hematopoyticas, que puede comprometer cualquiera de las lneas de la
hematopoyesis. En el FSP se pueden detectar clulas hematolgicas blsticas, pero el diagnstico preciso debe realizarse con un
estudio medular muy completo y minucioso que incluye mielograma, inmunofenotipo, biopsia de mdula sea, estudio citogentico o molecular como los elementos bsicos. Nuevamente
destaca la importancia de un hemograma y un FSP realizados e
interpretados de manera adecuada, para avanzar en los estudios
diagnsticos y aportar al paciente un manejo rpido y apropiado.
Como ejemplos de estas clulas y de imgenes de algunas leucemias se tiene:
Tipos de leucemia
Mieloides
Linfoides
Mieloides
Linfoides
Agudas
Crnicas
11.9.1. Leucemias mieloides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen mieloide.

Se clasifican en tres tipos morfolgicos:
Caractersticas morfolgicas de los blastos mieloides
Blastos tipo I
Citoplasma basfilo sin grnulos, ncleo con cromatina

fina, relacin ncleo-citoplasma elevada, presencia
de dos a cuatro nuclolos
Blastos tipo II
Citoplasma basfilo con pocos grnulos azurfilos

(menos de veinte), ncleo con cromatina fina, relacin
ncleo-citoplasma menos elevada que en el blasto tipo I
(Cont.)
180
(Cont.)
Blastos tipo III
Citoplasma basfilo muy granulado con ms de veinte

grnulos azurfilos, ncleo similar al blasto tipo I
Imagen 117. Blastos
Las leucemias mieloides agudas se clasifican segn los

hallazgos morfolgicos en ocho variedades, segn la clasificacin
del grupo French-American-British (FAB).
Clasificacin FAB de las leucemias mieloides agudas
M1
Sin maduracin
> 30% blastos, > 3% blastos reactivos

a MPO o NS, < 10% de las clulas nucleadas
de la mdula son promielocitos o neutrfilos
ms maduros
(Cont.)
181
(Cont.)
M2
Con maduracin

a MPO o NS, > 10% de las clulas nucleadas
de la mdula son promielocitos o neutrfilos
ms maduros traslocacin t(8;21)
M3
Promieloctica
> 30% blastos y promielocitos anormales;

intensa reactividad con MPO y NS, promielocitos y blastos con mltiples cuerpos de Auer
traslocacin t(15;17)
M4
Mielomonoctica
>30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% clulas monocticas en mdula,

< 5% clulas monocticas en sangre > 20%
neutrfilos y precursores en mdula, clulas
monocticas reactivas para ENE
M4Eo
Mielomonoctica
con eosinofilia
> 30% mieloblastos, monoblastos y promonocitos, > 20% clulas monocticas en mdula,
< 5% clulas monocticas en sangre > 20%
neutrfilos y precursores en mdula, clulas
monocticas reactivas para ENE.
Eosinfilos anormales Inv cromosoma16
M5a
Monoblstica
tipo a
> 80% clulas monocticas, > 80% monoblastos de las clulas monocticas, monoblastos y
promonocitos ENE+, monoblastos usualmente MPO- y NS-
M5b
Monoblstica
tipo b
> 80% clulas monocticas, > 80% monoblastos de las clulas monocticas, predominio de
promonocitos, monoblastos y promonocitos
ENE+, los promonocitos pueden ser MPOy los grnulos NS+
M6
Eritroleucemia
> 50% de precursores eritroides, > 30%

de precursores no eritroides y mieloblastos,
los mieloblastos pueden tener cuerpos
de Auer, los precursores eritroides displsicos
son con frecuencia PAS+
(Cont.)
182
(Cont.)
M7
Megacarioctica
> 30% de blastos, > 50% clulas megacarioblsticas, CD41+, CD61+
M0
Indiferenciada

con MPO; NS, ENE; inmunofenotipo CD33+,
CD13+, puede ser CD34+, TdT+
MPO: mieloperoxidasa
NS: negro Sudn
ENE: esterasa no especfica
PAS: cido peridico de Schiff
TdT: transferasa deoxinucleotidil terminal
Adaptado de: Miller y Pihan (2009: 947).
Marcadores inmunofenotpicos de las leucemias agudas
Precursores
CD45, TdT, CD34, HLA-DR
Linaje B
CD19, CD20, CD22, CD79a, CD10
Linaje T
CD2, CD3, CD5, CD7
Mieloide
CD13, CD33, CD117, CD15
Monoctico
CD14, CD4, Cd11b, CD11c, CD64, CD36
Eritroide
Glicoforina A
Megacarioctico
CD41, CD42, CD61 (citoplsmico)
183
Imagen 118. Leucemia mieloide aguda
Imagen 119. Leucemia promieloctica
184
11.9.2. Leucemias linfoides agudas
En este tipo de leucemia se observan blastos de origen linfoide.

Clasificacin morfolgica FAB de las leucemias linfoides agudas
L1
Blastos linfoides pequeos, con cromatina homognea y ncleo

regular, usualmente sin nuclolos, citoplasma escaso moderadamente
basfilo
L2
Blastos linfoides grandes heterogneos, ncleo irregular con

cromatina heterognea, nuclolos presentes
L3
Blastos linfoides grandes, homogneos, ncleo regular con cromatina

finamente granulada y homognea, citoplasma abundante intensamente basfilo con vacuolas
La clasificacin morfolgica de las leucemias linfoides

agudas tiene menor implicacin clnica que la clasificacin morfolgica para las leucemias mieloides agudas; excepto si se trata de
la variedad L3, que corresponde a la leucemia de tipo Burkitt, que
es ms agresiva y requiere un manejo especfico ms intensivo.
Imagen 120. Leucemia linfoide aguda
185
11.9.3. Leucemias mieloides crnicas
Son un proceso mieloproliferativo clonal medular que se observa

por una gran proliferacin celular con hiperleucocitosis generalmente superior a 25.000 leucocitos/mm3, con presencia de clulas
mieloides en todos los estadios de su formacin con predominio
de mielocitos y presencia de basofilia. Se caracteriza por la traslocacin cromosmica t(9;22) (q34;q11), conocida como el cromosoma Filadelfia, que genera una alteracin molecular denominada
bcr-abl, por la fusin del gen bcr del cromosoma 22 con el gen abl
del cromosoma 9. Dependiendo del sitio de ruptura del gen BCR,
se pueden formar tres tipos de fusiones BCR-ABL que generan la
produccin de diferentes protenas con actividad tirosina kinasa
que activan protenas y enzimas que controlan el ciclo celular e
inhiben la reparacin del ADN, y que constituyen la base para el
fundamento teraputico. La protena ms frecuentemente detectada es la protena 210 kd, y las menos frecuentes 190 kd y 230 kd,
que tambin pueden estar presentes en leucemias linfoides agudas.
Segn las caractersticas morfolgicas de los hallazgos
hematolgicos y las caractersticas del cuadro clnico, la leucemia
mieloide crnica podr diagnosticarse en diferentes fases clnicas
o evolucionar a travs de ellas; en todos los casos se encontrar
esplenomegalia importante:
Estadios de la leucemia mieloide crnica
Fase crnica
Hiperleucocitosis con representacin de toda la lnea

mieloide, predominio de mielocitos, frecuente eosinofilia,
basofilia en prcticamente todos los casos inferior al 20%
Anemia leve normoctica normocrmica arregenerativa en
el 30% de los casos y trombocitosis superior a 1.000.000
de plaquetas/mm3
Blastos inferiores al 15% en sangre
Blastos inferiores al 20% en mdula sea
(Cont.)
186
(Cont.)
Fase acelerada
Fase blstica
Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia

Blastos entre el 15 y el 30% en sangre
Blastos entre el 20 y el 50% en mdula sea
Basofilia superior al 20%
Hiperleucocitosis con exceso de blastos, anemia, trombocitopenia
Caractersticas clnicas y biolgicas de leucemia aguda
Blastos superiores al 30% en sangre
Blastos superiores al 50% en mdula sea
Imagen 121. Leucemia mieloide crnica
187
11.9.4. Leucemias linfoides crnicas
Es un proceso linfoproliferativo clonal medular que se caracteriza por

una proliferacin celular lenta, con predominio de clulas linfoides
de caractersticas morfolgicas maduras pequeas, redondas, localizadas en sangre perifrica, mdula sea y tejidos linfoides. Generalmente se trata de una proliferacin clonal de fenotipo B.
Las caractersticas que definen el diagnstico de leucemia
linfoide crnica, segn el National Cancer Institute Working
Group, incluyen:
1. Linfocitosis absoluta superior a 5000/mm3 de clulas
linfoides de caractersticas maduras
2. Por lo menos un 30% de linfocitos en mdula normocelular o hipercelular
3. Poblacin linfoide monoclonal B que expresa bajos
niveles de inmunoglobulinas de superficie y adems
CD5, CD19, CD20 y CD23
Es importante recalcar que es necesario realizar el diagnstico diferencial con otras proliferaciones linfoides, como la
leucemia prolinfoctica, la tricoleucemia o leucemia de clulas
peludas, el linfoma esplnico con linfocitos vellosos, el linfoma
folicular, el linfoma del manto o el linfoma linfoplasmocitoide, a
travs de las caractersticas inmunofenotpicas.
Segn las caractersticas clnicas se tienen dos clasificaciones
pronsticas, que dependen de los hallazgos hematolgicos y clnicos,
y definen la evolucin clnica y la necesidad de tratamiento:
Sistema
Binet
188
Riesgo
Bajo
Pronstico
Estadio
Mejor
Caractersticas
Menos de tres reas linfoides comprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia
(Cont.)
(Cont.)
Sistema
Rai
Riesgo
Pronstico
Estadio
Intermedio
Intermedio
Alto
Peor
Bajo
Mejor
0
I
Intermedio
Intermedio
II
III
Alto
Peor
IV
Caractersticas
Ms de tres reas linfoides
cromprometidas, sin anemia, sin trombocitopenia
Hb < 10g/dl y plaquetas
< 100.000/mm3, independiente de las reas linfoides
comprometidas
Linfocitosis perifrica
y medular
Linfocitosis y adenopatas
Linfocitosis con esplenomegalia, hepatomegalia
o ambas
Linfocitosis, Hb < 11 g/dl,
con o sin organomegalias
Linfocitosis, plaquetas
< 100.000/mm3, con o sin
organomegalias
Imagen 122. Leucemia linfoide crnica
189
11.9.5. Tricoleucemia o leucemia de clulas peludas
Los tricoleucocitos o clulas peludas son clulas anormales

de origen linfoide, pequeas, que se caracterizan porque el
citoplasma irradia prolongaciones peludas de 2 a 3 P. El citoplasma es escaso, de color azul claro o basfilo, y el ncleo es de
cromatina densa y puede estar plegado sobre s mismo como en
el sndrome de Szary. Se deben diferenciar de las clulas vellosas
del linfoma velloso.
Imagen 123. Tricoleucemia
190
11.10. Otras clulas
En algunas patologas es posible ver clulas que no deben encontrarse en sangre perifrica, como las clulas vellosas, las clulas de
Szary, plasmocitos o clulas plasmticas, entre otras.
11.10.1. Linfoma esplnico de clulas vellosas
El linfoma esplnico de clulas vellosas se caracteriza, como

su nombre lo sugiere, por una gran esplenomegalia con clulas
linfoides vellosas circulantes en sangre perifrica, con linfocitosis
que puede ser elevada pero usualmente inferior a 30.000 clulas
linfoides/mm3, anemia y trombocitopenia en algunos pacientes.
Las clulas vellosas son linfocitos pequeos, maduros con citoplasma en cantidad variable; pueden tener un nuclolo y algunas
clulas presentan protrusiones irregulares conocidas como villi
hacia un polo de la clula; otras presentan caractersticas plasmocitoides. Sin embargo, el diagnstico se basa en el inmunofenotipo que por lo general es: SmIg++/+, CD5--/+, CD19+, CD20+,
CD22+, CD23--/+, CD24+, CD11c+/-, FMC7+, DBA44+/-,
CD10-, y CD25-.
Imagen 124. Linfoma esplnico de clulas vellosas
191
11.10.2. Clulas de Szary
El sndrome de Szary es una variante de la presentacin del

linfoma T cutneo o micosis fungoide, en el que se encuentran
estas clulas circulantes en sangre perifrica. Son clulas variantes
monocitoides de linfocitos T de formas variables, que se caracterizan por tener un citoplasma abundante, azul, sin granulaciones;
el ncleo posee una cromatina densa en forma de encaje y enrollado, con pocos nuclolos, y el pliegue del ncleo sobre s mismo
se describe como cerebriforme. En algunas clulas de Szary se
observan dos o tres goteras profundas. Otras presentan vacuolas
incoloras muy positivas con la coloracin PAS (cido perydico
de Schiff), que pueden observarse rodeando al ncleo en forma de
collar de perlas, especialmente cuando hay ms de doce vacuolas.
Imagen 125. Clulas de Szary

Fuente: Cortesa de la doctora Roco Orduz, Clnica Colsnitas
192
11.10.3. Plasmocitos o clulas plasmticas
Los plasmocitos son clulas entre 14 y 18 P con citoplasma abundante azul grisceo, que ocupa el 80% de la clula y presenta casi
siempre vacuolas. El ncleo es pequeo, del tamao del ncleo de
los linfocitos maduros, y es habitualmente excntrico; la cromatina se distribuye en forma de motas violetas oscuras ms ntida
que en los linfocitos. Son clulas que se encontrarn en el estudio
medular y orientan hacia el diagnstico de discrasia de clulas
plasmticas, de las cuales la ms frecuente es el mieloma mltiple.
Cuando estn presentes en sangre perifrica confirman el diagnstico de leucemia de clulas plasmticas, que corresponde a una
fase avanzada y agresiva del mieloma mltiple.
Imagen 126. Plasmocitos o clulas plasmticas
193
11.10.4. Mieloptisis
Consiste en la invasin medular por clulas anormales de origen

no hematolgico.
Imagen 127. Mieloptisis (clulas epiteliales)
194
11.11. Plaquetas
Ver captulo 3.
Imagen 128. Plaquetas
195
11.11.1. Macroplaquetas
Son plaquetas de caractersticas morfolgicas normales, pero con

tamao mayor a 10 fl.
Imagen 129. Macroplaquetas
196
11.11.2. Macroplaquetas hipogranulares
Son grandes plaquetas con disminucin de los grnulos plaquetarios, que pueden observarse en sndromes mielodisplsicos.
Imagen 130. Macroplaquetas hipogranulares
197
11.11.3. Trombocitopenia facticia
La trombocitopenia puede ser reportada errneamente en algunos

individuos, debido a la formacin de agregados plaquetarios ante
la presencia de anticoagulante EDTA, secundario a la generacin
de anticuerpos autorreactivos que reconocen eptopes de la superficie de la plaqueta previamente expuesta a cationes divalentes
libres. Este error se puede corregir tomando la muestra en citrato.
Otro mecanismo de trombocitopenia facticia es el satelismo
plaquetario, en el que se observan agregados plaquetarios en la
superficie de los neutrfilos.
Imagen 131. Trombocitopenia facticia
198
Imagen 132. Satelismo plaquetario

Contenido de los grnulos plaquetarios
Grnulos alfa
Fibringeno, fibronectina, factor de von Willebrand,

factor 4 plaquetario, tromboglobulina
Grnulos densos
ADP, ATP, serotonina, calcio
199
11.12. Alteraciones de los grnulos plaquetarios

11.12.1. Sndrome de plaquetas grises
Es un trastorno congnito raro, que se presenta con trombocitopenia, con plaquetas con grandes vacuolas y de aspecto grisceo
al microscopio ptico por deficiencia de grnulos alfa y del contenido de los grnulos alfa.
Imagen 133. Sndrome de plaquetas con microscopa de luz
200
11.12.2. Deficiencia de grnulos plaquetarios alfa y densos o enfermedad

del pool vaco
Se presenta por deficiencia o alteracin de la liberacin de grnulos

alfa o de los grnulos densos o de ambos.
Imagen 134. Plaquetas con deficiencia de grnulos (microscopio electrnico)
201
11.12.3. Enfermedad del pool plaquetario asociada con albinismo
Las alteraciones del pool plaquetario en los sndromes de

Hermansky-Pudlak y de Chediak-Higashi, se presentan con deficiencia de grnulos densos que se asocia a un trastorno de albinismo culo-cutneo.
11.12.4. Anomala citoplasmtica familiar de May-Hegglin
Se caracteriza porque los granulocitos presentan placas basfilas

en el citoplasma, con trombocitopenia con macroplaquetas patolgicas (v. imagen 107).
202
12
Mielograma y biopsia de la mdula sea
El examen de la mdula sea se realiza mediante dos estudios

bsicos: el mielograma, que consiste en un aspirado de la mdula
sea del que se obtiene un extendido, y la biopsia de mdula
sea, de la cual se obtiene un cilindro que se procesa en patologa
mediante descalcificacin.
12.1. Mielograma
El aspirado de mdula sea se efecta para evaluar la celularidad

medular, la composicin medular y la maduracin de las clulas
hematopoyticas. Tambin permite obtener muestras para estudios inmunofenotpicos por citometra de flujo, estudios citogenticos y moleculares, muestras para cultivos celulares con fines
investigativos o para cultivos para estudio de pacientes con fiebre
prolongada de origen indeterminado.
203
12.1.1. Tcnica
Se puede tomar la muestra en varias reas anatmicas en pacientes

adultos: en el manubrio del esternn, la cresta ilaca antero superior
y la cresta ilaca postero superior. Sin embargo, se prefiere la cresta
ilaca postero superior siempre que sea posible, tanto por la seguridad del procedimiento como por la calidad de la muestra. Se toman
muestras en lo posible no superiores a 1 ml para evitar su dilucin. El
xito de la interpretacin del mielograma depender de la calidad de
la muestra tomada y de la realizacin de un frotis adecuado.
12.1.2. Problemas tcnicos
Aspirado seco. En ocasiones, a pesar de que la tcnica

de la toma de la muestra sea adecuada y de repetir el
intento, no se puede obtener aspirado medular como
en el caso de algunas leucemias agudas, o debido a que
la mdula se encuentre completamente desrtica por
mielofibrosis o por infiltracin medular por metstasis.
2. Hemorragia. En pacientes con trombocitopenias severas,
coagulopatas de consumo o en caso de sobreanticoagulacin el riesgo de sangrado ser mayor, por lo que se debe
mantener presin en el rea de la toma de la muestra.
3. Lesiones retroesternales. En punciones esternales que
no se realizan en el manubrio sino en el cuerpo esternal,
el riesgo de puncin retroesternal es elevado junto con el
riesgo de puncin de vasos retroesternales.
1.
12.2. Biopsia de mdula sea
La biopsia de mdula sea permite evaluar entre diez a veinte espacios medulares, as como el estroma medular, la riqueza celular
204
con respecto a la proporcin de adipocitos, las lneas hematopoyticas y su distribucin en el estroma medular.
12.2.1. Tcnica
Se realiza en la cresta ilaca postero superior o antero superior,

pero se prefiere tomar la muestra en la cresta ilaca postero superior, ya que se obtienen muestras de mejor calidad. Se realiza
previa asepsia local y anestesia local hasta el periostio, y se
utiliza un trocart de Jamshidi. Se obtiene as un cilindro, en lo
posible superior a 1 cm, para el procesamiento adecuado de la
muestra. Luego se fija la muestra en lquido de Bouin o B5 a base
mercurio; aunque no se recomienda formol, se podra utilizar si se
encuentra en solucin isotnica neutralizada. Se debe fijar por lo
menos por cinco horas y, posteriormente, se descalcifica en solucin de cido ntrico al 5% por doce horas y se fija en parafina.
Se realizan cortes de 3 a 4 mm de grosor y se colorea con coloracin de Wright-Giemsa.
12.2.2. Problemas tcnicos
Mdula friable. La mdula puede ser muy friable en

pacientes ancianos o en con mieloma mltiple, lo que
dificulta la toma de la muestra.
2. Muestra de consistencia firme o ptrea. En algunos
pacientes la densidad sea es muy firme, lo que dificulta la toma de la muestra; sin embargo, en la gran
mayora de los casos se puede tomar a pesar de la
dificultad. La toma de la muestra ser imposible en
casos de pacientes con osteopetrosis o enfermedad de
Albers-Schnberg.
1.
205
12.3. Indicaciones
En la actualidad se prefiere realizar el estudio medular con mielograma y biopsia de mdula sea de manera simultnea para el
anlisis completo de la muestra. Slo en casos muy particulares se
realizar la toma de uno solo de los estudios, o cuando stos no
se pueden realizar. En algunos pacientes no se podr obtener
biopsia de mdula sea porque han sido irradiados en la zona
plvica, por lo que la muestra no ser representativa y se tendr
que limitar el estudio al mielograma esternal.
El estudio medular es necesario cuando se observan anomalas en el hemograma que no pueden ser explicadas solamente con
los hallazgos hematolgicos, o en otras circunstancias tales como:
Hemograma con anomalas cuantitativas en dos o tres
lneas celulares. En la bicitopenia o la tricitopenia se
debe determinar si se trata de una alteracin de origen
central o perifrico. En caso de ser de origen central,
es posible estar frente a una aplasia medular, leucemias
agudas, mielofibrosis, mieloptisis, sndromes mielodisplsicos o infiltracin neoplsica.
2. Hemograma con anomala cuantitativa en una lnea
celular. Se debe determinar si se trata de una alteracin
de origen central o perifrico.
a. Anemia. Los pacientes con anemia en principio
no requieren estudio medular, excepto cuando
la evaluacin hematolgica completa no permite
establecer la causa y se sospecha algn trastorno
medular como mieloma mltiple, sndrome mielodisplsico o infiltracin neoplsica, entre otros.
b. Neutropenia. La leucopenia con neutropenia
pero con proporciones normales de los leucocitos
es un hallazgo frecuente en individuos normales y
1.
206
en individuos de raza negra que se conoce como

leucopenia fisiolgica, siempre y cuando se trate
de individuos que gocen de buena salud, que no
presenten procesos infecciosos recurrentes, deterioro del estado general o algn sntoma constitucional. Por otra parte, puede tratarse de una
neutropenia de origen perifrico, como en el caso
de trastornos autoinmunes (p. ej. lupus), que no
ameritara estudio medular. Si no hay evidencia de
normalidad, el estudio medular ser necesario para
esclarecer la etiologa de la neutropenia.
c. Trombocitopenia. El estudio de la trombocitopenia
incluye el estudio medular para evaluar si es una
trombocitopenia de origen perifrico (trastorno
autoinmune, prpura trombocitopnica inmunolgica) o si se trata de una trombocitopenia de origen
central por alteracin en la produccin medular de
la lnea megacarioctica (sndromes mielodisplsicos, leucemias, infiltracin neoplsica).
d. Poliglobulia. La poliglobulia slo amerita estudio
medular cuando no puede ser explicada por un
trastorno respiratorio, hemoconcentracin o alguna
otra patologa no hematolgica, por lo que se est
frente a la posibilidad de un sndrome mieloproliferativo crnico.
e. Hiperleucocitosis. El aumento de todos los leucocitos en forma proporcional o el aumento de un
slo tipo de leucocitos, requerir estudio medular
cuando no hay causas evidentes de estos hallazgos
hematolgicos, como procesos infecciosos, reacciones alrgicas o procesos inflamatorios crnicos.
f. Trombocitosis. El estudio medular ser necesario
cuando no hay causa evidente de la trombocitosis
207
como ferropenia severa, procesos inflamatorios,

entre otros.
3. Hemograma con clulas anormales. La presencia de
clulas anormales requiere una evaluacin medular
completa, que incluya adems del mielograma la biopsia de
mdula sea, estudios citogenticos y moleculares que se
orientarn segn los hallazgos en sangre perifrica, con el
fin de diagnosticar en forma precisa el trastorno medular:
leucemias, clulas peludas, linfomas en fase leucmica,
sndromes linfoproliferativos, sndromes mieloproliferativos, infiltraciones neoplsicas, entre otros.
4. Estudios de extensin de enfermedades linfoproliferativas como los linfomas, para evaluar si presentan
compromiso medular.
5. Paciente con sndrome febril prolongado sin foco infeccioso evidente y estudios sistmicos negativos.
El estudio medular puede mostrar granulomas por tuberculosis, sarcoidosis, mononucleosis infecciosa, brucelosis, histoplasmosis y enfermedad de Hodgkin, as como reas de necrosis
por gram negativos, VIH, metstasis, drepanocitosis, leucemias
o carcinomas.
Imagen 135. Mielograma normal 40x
208
Imagen 136. Agujas mielograma

y biopsia de mdula sea
Imagen 137. Cilindro de

la biopsia de la mdula sea
Imagen 138. Mielograma, improntas

y biopsia de mdula sea
Imagen 139. Mielograma adecuado en

el centro y coloraciones inadecuadas
209
Sndrome hemofagoctico por infecciones

Virales
EBV
CMV
Virus herpes simple
Virus varicela-zoster
Adenovirus
Parvovirus B19
Bacterias
Cocos gram negativos

Hemophilus influenzae
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Brucella abortus
Mycoplasma pneumoniae
Hongos
Histoplasma capsulatum
Candida albicans
Cryptococcus neoformans
Micobacterias
Micobacterium tuberculosis
Rickettsias
Coxiela burnetii
Parsitos
Leischmania donovani
Babesia microti
210
13
Casos clnicos
1. Paciente mujer de veintin aos de edad, estudiante de derecho

que presenta adinamia, somnolencia, malestar general, depresin, disnea de esfuerzos y cefaleas intermitentes de caractersticas tensionales. Refiere ciclos menstruales de 15 7 con
hipermenorreas. Ha recibido tratamiento con hierro oral por
perodos de tiempo cortos, inferiores a dos meses, en forma
intermitente. Ha sido valorada por ginecologa pero an no se
han tomado decisiones teraputicas. Antecedente de apendicectoma y amigdalectoma sin complicaciones. Al examen fsico
se observa adinmica, plida, taquicrdica, sin signos de dificultad respiratoria, ni edemas. No presenta sndrome tumoral.
El hemograma reporta:
Leucocitos
103/mm3
6,4
Neutrfilos
53
Linfocitos
37
Monocitos
Eosinfilos
%
(Cont.)
211
(Cont.)
Basfilos
%
6
10 /mm3
Eritrocitos
4,88
Hemoglobina
7,8
g/dl
Hematocrito
26,7
HCM
15,9
pg
CMCH
29
g/dl
RDW
22,5
VCM
54
Plaquetas
640
El frotis de sangre perifrica muestra:
Imagen 140. Caso clnico 1
212
%
fl
3
10 /mm3
Anlisis. Este hemograma corresponde a una anemia microctica, hipocrmica, muy probablemente arregenerativa y ferropnica por la historia clnica de la paciente. La trombocitosis se
debe tambin a la deficiencia de hierro. El tratamiento con hierro
oral por el tiempo adecuado, si la tolerancia gastrointestinal es
adecuada, o parenteral si se requiere una rpida mejora de la
sintomatologa, permitir la normalizacin de todos los parmetros hematolgicos. Es importante solucionar la causa ginecolgica del sangrado anormal para evitar la recurrencia de la anemia.
2. Paciente mujer de cincuenta y tres aos de edad, docente
universitaria de literatura, deportista, remitida por mdico
internista por leucopenia detectada en laboratorios de rutina.
No presenta sntomas. Antecedente de histerectoma por
miomatosis uterina. Perfil obsttrico: G2P2A0 FUP hace veinticinco aos. Examen fsico dentro de lmites normales.
Leucocitos
2,9
103/mm3
Neutrfilos
48
Linfocitos
44
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
6,7
%
6
10 /mm3
Hemoglobina
14
Hematocrito
42
HCM
28
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
15
VCM
92
Plaquetas
220
g/dl
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
213
Anlisis. Se trata de una paciente asintomtica que presenta

una alteracin hematolgica nica que es la leucopenia, con una
frmula leucocitaria diferencial normal. No presenta procesos
infecciosos recurrentes. Se le solicitan los hemogramas que le han
tomado en aos anteriores y al revisar los hemogramas desde
el 2000, se observan leucocitos entre 2500 y 4000 con frmula
leucocitaria normal y con los otros parmetros hematolgicos
dentro de lmites normales, por lo que se concluye leucopenia
fisiolgica. En este caso particular no hay argumentos clnicos o
biolgicos para realizar estudio medular.
214
3. Paciente mujer de cuarenta aos de edad, docente de idiomas,

remitida por endocrinologa por trombocitopenia. En seguimiento por hipotiroidismo es valorada por su endocrinlogo
tratante, detectando trombocitopenia severa en el ltimo
hemograma realizado como control de rutina. La paciente
refiere que presenta episodio de infeccin viral desde hace cinco
das sin fiebre, con malestar general, rinorrea, odinofagia y
disfona, que le impide trabajar. Antecedente de tiroidectoma
parcial por ndulo tiroideo benigno. Perfil obsttrico G0P0.
Al examen fsico se encuentra sin signos de dificultad respiratoria, disfnica, con pequeas adenopatas cervicales bilaterales, auscultacin normal, no se palpan megalias, petequias
escasas en miembros inferiores sin otros signos de sangrado.
Leucocitos
9,8
103/mm3
Neutrfilos
32
Linfocitos
56
Monocitos
10
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
Hemoglobina
4,8
%
6
10 /mm3
15
g/dl
Hematocrito
45
HCM
31
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
15
VCM
94
fl
Plaquetas
24
103/mm3
Casos clnicos
215
Anlisis. El hemograma muestra linfocitosis con inversin de

la frmula leucocitaria y trombocitopenia severa que puede estar
asociada al proceso infeccioso viral en curso. Por tratarse de una
trombocitopenia de origen perifrico, como se puede confirmar al
realizar un estudio medular (prpura trombocitopnica inmunolgica), el tratamiento se basa en corticoides a altas dosis, pero es
importante realizar todos los estudios necesarios para descartar
otras patologas que puedan explicar la trombocitopenia.
216
4. Paciente mujer de sesenta y cuatro aos de edad, con historia

clnica de artritis reumatoidea de diez aos de evolucin,
que ha recibido mltiples tratamientos inmunosupresores.
Consulta nuevamente por exacerbacin de las artralgias de
predominio en manos, adinamia y somnolencia. Antecedente
de hipertensin arterial e hipotiroidismo controlados. Perfil
obsttrico G3PA1. Al examen fsico se encuentra paciente
plida, adinmica, lgida, taquicrdica, no presenta adenopatas ni megalias. Marcadas deformidades articulares en
manos y edema grado I de miembros inferiores.
Leucocitos
7,1
103/mm3
Neutrfilos
63
Linfocitos
26
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
3,02
Hemoglobina
%
106/mm3
8,6
g/dl
Hematocrito
26
HCM
32
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
14
VCM
Plaquetas
96
fl
180
103/mm3
Casos clnicos
217
Anlisis. Se trata de una paciente con historia clnica de

una enfermedad inflamatoria crnica que no ha respondido a los
tratamientos administrados y persiste con exacerbaciones inflamatorias que se reflejan en el hemograma con compromiso de la
lnea eritrocitaria. El tratamiento de la anemia de esta paciente se
orienta al manejo de la enfermedad de base, pero si la sintomatologa lo amerita, puede beneficiarse de transfusiones sanguneas.
218
5. Paciente hombre de cuarenta y dos aos de edad, ingeniero

de sistemas, que es sometido a un chequeo mdico de rutina
por la empresa. Asintomtico con antecedente de colecistectoma por colelitiasis y osteosntesis de fmur por trauma
hace dos aos. El examen fsico se encuentra dentro de lmites
normales.
Leucocitos
6,5
103/mm3
Neutrfilos
51
Linfocitos
41
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
5,26
10 /mm3
Hemoglobina
16,2
g/dl
Hematocrito
48,1
HCM
31
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
14
VCM
91
Plaquetas
78
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
219
Anlisis. Se trata de un paciente completamente asintomtico al cual se le detecta trombocitopenia en un estudio de rutina;
la agregacin plaquetaria que se observa en el frotis orienta hacia
el diagnstico de una trombocitopenia facticia en EDTA. Este
diagnstico se confirma realizando un hemograma en citrato.
220
6. Paciente mujer de sesenta y tres aos de edad, ama de casa,

que consulta por adinamia, malestar general, cefalea intermitente de caractersticas tensionales de tres das de evolucin. Antecedente de infecciones urinarias recurrentes, ltimo
episodio hace ocho meses. Perfil obsttrico G4P4A0, FUP:
hace treinta y dos aos. Al examen fsico se observa tinte ictrico en piel, escleras y mucosas; no se palpan adenopatas, no
presenta megalias, ni edemas.
Leucocitos
12
103/mm3
Neutrfilos
58
Linfocitos
32
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
%
6
10 /mm3
Eritrocitos
2,9
Hemoglobina
Hematocrito
27
HCM
30
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
18
VCM
Plaquetas
g/dl
99
fl
340
103/mm3
Casos clnicos
221
Anlisis. El hemograma muestra una anemia normoctica

normocrmica y leucocitosis. Los hallazgos en el frotis de sangre
perifrica son compatibles con una anemia hemoltica que se
confirma con los estudios para hemlisis: deshidrogenasa lctica
aumentada, bilirrubinas elevadas a expensas de la bilirrubina
indirecta y presenta un test de Coombs directo positivo IgG. Se
realizan todos los estudios necesarios para determinar la etiologa de la anemia hemoltica, pero no se encuentran patologas
asociadas. Se inicia tratamiento con corticoides a altas dosis.
222
7. Paciente mujer de treinta y nueve aos de edad, diseadora de

modas, que presenta cefalea intensa de localizacin occipital
de quince das de evolucin con poca respuesta al tratamiento
con acetaminofn, por lo que le ordenan antiinflamatorios
no esteroideos, tambin con poca respuesta, y finalmente se
trata con opiceos con poco alivio de la cefalea. Es remitida a
valoracin por psiquiatra y se decide efectuar un hemograma
que muestra alteraciones, por lo que es remitida a valoracin
por hematologa. Antecedente de hipotiroidismo y sobrepeso.
Perfil obsttrico: G2P2A0, FUP: hace cuatro aos. Al examen
fsico se encuentra paciente plida, lgica, sin adenopatas ni
megalias.
Leucocitos
24
103/mm3
Neutrfilos
15
Linfocitos
10
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Blastos
Eritrocitos
Hemoglobina
67
3,26
%
6
10 /mm3
10
g/dl
Hematocrito
29,5
HCM
30
pg
CMCH
33
g/dl
RDW
13
VCM
90
Plaquetas
65
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
223
Anlisis. El hemograma muestra la presencia de blastos

de caractersticas linfoides. El estudio medular confirma una
leucemia linfoide aguda y los estudios de extensin confirman
el compromiso del sistema nervioso central que explica la sintomatologa. Se inicia tratamiento con quimioterapia sistmica e
intratecal.
224
8. Paciente mujer de cuarenta y dos aos de edad, dirige una

compaa de importaciones de utensilios de cocina, que
consulta por malestar general, hiporexia, prdida de 8 kg
en los ltimos tres meses, sntomas disppticos, sensacin de
llenura posprandial. Antecedente de apendicectoma. Perfil
obsttrico: G0P0. Al examen fsico se encuentra paciente
plida, no se palpan adenopatas, se palpa esplenomegalia a
nivel infraumbilical, edema grado I de miembros inferiores.
Pesa 51 kg.
103/mm3
Leucocitos
201,5
Neutrfilos
68
Linfocitos
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Metamielocitos
Mielocitos
Promielocitos
12
Blastos
Normoblastos
Eritrocitos
7
3,81
%
6
10 /mm3
Hemoglobina
10,9
Hematocrito
34
HCM
28
pg
CMCH
32
g/dl
RDW
19
VCM
Plaquetas
g/dl
89
fl
443
103/mm3
Casos clnicos
225
Anlisis. El cuadro clnico y los hallazgos hematolgicos

corresponden a una leucemia mieloide crnica. En esta paciente
se realizaron los estudios complementarios con biopsia de mdula
sea, estudios citogentico y molecular, y se confirma una
leucemia mieloide crnica en fase acelerada, con translocacin
9;22 y bcr-abl positivo. Se le inicia tratamiento con inhibidores
de la tirosina kinasa.
226
9. Paciente hombre de setenta y tres aos de edad, trabajador

pensionado de empresa petrolera que consulta por adinamia,
malestar general, disnea de esfuerzos, hiporexia y edema de
miembros inferiores. Antecedente de diabetes controlada
con hipoglucemiantes orales. Al examen fsico se encuentra
plido, sin signos de dificultad respiratoria en reposo, taquicrdico, no se palpan adenopatas, se palpa esplenomegalia
a 5 cm por debajo del reborde costal izquierdo y edema de
miembros inferiores grado I.
Leucocitos
12
103/mm3
Neutrfilos
73
Linfocitos
18
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
3,19
%
106/mm3
Hemoglobina
10,9
g/dl
Hematocrito
31,2
HCM
34
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
17
VCM
Plaquetas
98
fl
1137
103/mm3
Casos clnicos
227
Anlisis. Los hallazgos del hemograma: leucocitosis con

neutrofilia, anemia normoctica normocrmica y trombocitosis,
y los hallazgos clnicos, son compatibles con un sndrome mieloproliferativo crnico. Los estudios complementarios: biopsia de
mdula sea, estudios gentico y molecular, confirman una trombocitosis esencial.
228
10. Paciente hombre de setenta y dos aos de edad, pensionado,

trabajaba en mecnica, consulta por presentar prdida de
peso de 5 kg en seis meses, adinamia, hiporexia. Antecedente
de esplenectoma por trauma hace quince aos. Al examen
fsico se encuentra plido, sin signos de dificultad respiratoria,
no sndrome tumoral, no edemas.
Leucocitos
1,9
103/mm3
Neutrfilos
48
Linfocitos
44
Monocitos
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
2,5
10 /mm3
Hemoglobina
9,6
g/dl
Hematocrito
28,7
HCM
37
pg
CMCH
36
g/dl
RDW
15
VCM
112
Plaquetas
41
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
229
Anlisis. El hemograma muestra pancitopenia con anemia

macroctica, adems de los hallazgos en pacientes esplenectomizados. El estudio medular reporta sndrome mielodisplsico
compatible con citopenia refractaria. Se inicia manejo sintomtico.
230
11. Paciente hombre de ochenta y un aos de edad, empresario

dedicado al comercio de textiles, a quien se le encuentran alteraciones hematolgicas en estudios de rutina. No ha presentado fiebre, ni sangrado, ni otros sntomas. Antecedente de
hipertensin arterial controlada, prostatectoma por hiperplasia prosttica. Pesa 87 kg y al examen fsico slo presenta
una esplenomegalia que se palpa a 4 cm por debajo del reborde
costal izquierdo.
Leucocitos
24,4
Neutrfilos
103/mm3
68
Linfocitos
Monocitos
21
Eosinfilos
Basfilos
Bandas
Mielocitos
Metamielocitos
Eritrocitos
3,64
%
106/mm3
Hemoglobina
11
g/dl
Hematocrito
31
HCM
30
pg
CMCH
35
g/dl
RDW
20
VCM
85
Plaquetas
56
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
231
Anlisis. Se observan alteraciones en todas las lneas celulares, leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, mielemia, anemia
normoctica normocrmica y trombocitopenia moderada. Es
importante tener en cuenta que las alteraciones hematolgicas
se observan en un paciente completamente asintomtico, que no
presenta infecciones, enfermedades autoinmunes, ni otras enfermedades de base y que presenta esplenomegalia. Estos hallazgos
son compatibles con una leucemia mielomonoctica crnica que
fue confirmada mediante el estudio medular.
232
12. Paciente hombre de cincuenta y seis aos de edad, abogado,

que consulta por presentar adinamia intermitente, prdida
de 4 kg en los ltimos cuatro meses, dificultad para concentrarse en su trabajo. Desde hace varias semanas palpa adenopatas cervicales. Antecedente de enfermedad de Parkinson.
Al examen fsico presenta adenopatas cervicales bilaterales,
simtricas, no dolorosas, sin signos de inflamacin, la mayor
de 2,5 cm; adenopatas axilares e inguinales bilaterales inferiores a 1 cm, no presenta megalias ni edemas. Pesa 61 kg.
Leucocitos
22,4
103/mm3
Neutrfilos
37,5
Linfocitos
56,9
Monocitos
5,12
Eosinfilos
Basfilos
Eritrocitos
5,24
%
6
10 /mm3
Hemoglobina
16,4
g/dl
Hematocrito
47,4
HCM
31
pg
CMCH
34
g/dl
RDW
15
VCM
90
Plaquetas
210
fl
3
10 /mm3
Casos clnicos
233
Anlisis. La historia clnica y el hemograma corresponden

al diagnstico de leucemia linfoide crnica, que se confirma
mediante el inmunofenotipo linfocitario y el estudio medular. Se
trata de un estado Binet A que no requiere tratamiento en esta
fase de la enfermedad. Se completarn los estudios para determinar los factores pronsticos.
234
14
Conclusiones
El hemograma y el frotis de sangre perifrica constituyen herramientas diagnsticas esenciales en el ejercicio de rutina de la medicina porque reflejan alteraciones no solamente hematolgicas,
sino tambin sistmicas, que permiten abordar a los pacientes
desde el diagnstico y seguirlos en su proceso teraputico.
La informacin ms completa se obtendr del anlisis
cuidadoso del hemograma asociado a un frotis de sangre perifrica (FSP) realizado por personas entrenadas en este estudio, que
permita una confirmacin precisa de las caractersticas morfolgicas de las clulas y la interpretacin de la velocidad de sedimentacin globular.
Para todos aquellos laboratorios que utilizan equipos automatizados es importante vigilar las alarmas que reportan los
hemogramas y realizar la confirmacin manual de los diferentes
datos del estudio para que sea completamente confiable. Se debe
llevar a cabo revisin manual del hemograma en todos los casos
de posibles alteraciones, como por ejemplo las trombocitopenias,
teniendo en cuenta las limitantes que pueden presentarse en diferentes condiciones hematolgicas.
235
15
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Referencias
239
La primera edicin de Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica,

de Mnica Duarte Romero, se termin de imprimir
en enero del 2013, en Bogot, Colombia.
La composicin tipogrfica se realiz empleando
las familias tipogrficas Sabon LT Std 10,7/13,65
para el cuerpo de texto.
Ediciones Uniandes, 2013

Manual Del Hemograma y El Frotis de Sangre Periferica

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Manual del hemograma

y el frotis de sangre perifrica

Manual del hemograma

Universidad de los Andes

Duarte Romero, Mnica

Primera edicin: enero de 2013

Telfono: 413 6884

Quiero agradecer a todos mis profesores, en especial a los del

A todos y cada uno de mis colegas, que me confan sus

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Mnica Duarte Romero, distinguida hematloga colombiana y

de sangre perifrica, recomendaciones importantes en esta era de

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

4. Resea histrica del hemograma

5. Indicaciones del hemograma

6. Interpretacin del hemograma

7. Toma de la muestra de sangre y procesamiento

8. Alteraciones detectadas en el hemograma

9. Posibles errores tcnicos en el hemograma

10. Velocidad de sedimentacin globular

11. Frotis de sangre perifrica

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Inclusiones de los eritrocitos

12. Mielograma y biopsia de la mdula sea

13. Casos clnicos

cido citrato dextrosa

coagulacin intravascular diseminada

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

El hemograma y el frotis de sangre perifrica (FSP) constituyen

El uso de estos equipos modernos especializados, con

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

La sangre se fabrica en la mdula sea mediante el proceso de

a cabo mediante cuatro fases: autorrenovacin, diferenciacin,

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 1. Hematopoyesis (diagrama)

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Citoquinas que favorecen

La clula progenitora mieloide (CMP) diferenciada hacia la lnea

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Imagen 2. Diagrama eritropoyesis

Eritroblastos basfilos. Representan del 6 al 8% de la lnea

Imagen 4. Eritroblastos basfilos

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Eritroblastos policromatfilos. Cuentan con un ncleo ms

Imagen 5. Eritroblastos policromatfilos

Eritroblastos ortocromticos, normoblastos o eritroblastos

Imagen 6. Eritroblastos acidfilos

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

Reticulocitos. Son las clulas eritroides que recin han

Imagen 7. Reticulocitos (tincin supravitel)

Eritrocitos. Son finalmente las clulas eritroides circulantes

2.2. Leucopoyesis o granulocitopoyesis

La clula progenitora mieloide comn (CMP) que va a dar origen

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

La CMP proveniente del CFU-GEMM (Colony forming

r Promonocito. Es una clula grande entre 12 a 20

Imagen 10. Promonocito

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

r Monocito. Es una clula con caractersticas

Imagen 11. Monocito

b. CFU-G (Colony forming unit-granulocyte), que va

Imagen 12. Mieloblasto

Manual del hemograma y el frotis de sangre perifrica

r Promielocitos. Presentan bloques de cromatina