Psiquiatria 13 PDF

Operacin San Lorenzo 2010
Dispositivo de Apoyo Psicosocial a familiares de mineros encerrados en la mina

San Jos
Ps. Humberto Marn Uribe
Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de Medicina, Departamento de Psiquiatra. Unidad de Trauma, Estrs y Desastres (UTED).
uted@med.puc.cl
Recomendacin del autor

A finales del ao 2009 integrantes de la Unidad de Trauma, Estrs y Desastres (UTED) dependiente del Departamento de Psiquiatra de la Pontificia Universidad Catlica de Chile desarrollaron un Modelo de Apoyo Psicosocial en Desastres basado en la mejor evidencia cientfica disponible a la fecha. El texto fue aceptado para
ser publicado por la Revista Mdica de Chile en el primer trimestre del ao 2010 pero tuvo que ser liberado precozmente debido al gran terremoto sufrido por Chile el 27 de febrero de 2010 instancia en la que fue por primera
vez utilizado con gran xito por diversos organismos privados y del estado Chilenos. Este mismo modelo fue implementado en el desarrollo del dispositivo de apoyo psicosocial a familiares y en las recomendaciones para implementar los dispositivos de soporte psicosocial a distancia con los mineros encerrados, temas tratados en este
texto. Para mayor informacin acerca de los hallazgos, principios, propuestas e investigaciones que fundamentan
el tipo de intervencin realizada y citada en el artculo que leer a continuacin se recomienda revisar el texto
completo que describe el modelo, el cual podr encontrar gratuitamente en Internet (1).
Introduccin
Entre el 5 de agosto y el 15 de octubre de 2010 se
desarroll una de las misiones de bsqueda y
rescate ms complejas de la historia de la minera
mundial; 33 chilenos yacan encerrados a 700
metros de profundidad en la mina San Jos,
perteneciente a la Compaa minera San Esteban
Primera S.A. ubicada en la tercera regin de Atacama, Norte de Chile.
Han surgido bastantes relatos de lo sucedido, ya
sea en forma de libro, pelcula y documental, y los
mineros en ese tiempo encerrados han recorrido el
mundo contado su experiencia. Aunque este texto
tiene formato de crnica su objetivo bsico es
mostrar como oper la estrategia de los dispositivos
psicosociales implementados para dar soporte durante todo el tiempo de la operacin a los familiares
de los mineros, y a los mineros mismos.
8 // EDITORIAL SCIENS
El evento
Cerca del medioda del jueves 5 de agosto de 2010
se produce un derrumbe que deja encerrados a 33
mineros a 700 metros de profundidad. Desde ese
minuto que se pierde toda comunicacin con ellos,
se desconoce su estado de salud, si alguno est
herido e incluso su nmero definitivo. La mina contaba con un refugio que supuestamente estaba
equipado para sostener precariamente a los encerrados por un perodo de solamente 48 hrs.
El jueves por la tarde fueron activados los servicios
de emergencia locales, bomberos y carabineros
(polica), quienes iniciaron las primeras tareas para
dimensionar y valorar la situacin. Al lugar comenzaron a llegar tambin autoridades de la zona y de
gobierno, as como voluntarios, especialistas, familiares y representantes sindicales quienes acompaaban las labores de rescate. El viernes 6 la
situacin no mejor; una de las cuadrillas logr llegar hasta el nivel 295 ubicado a casi 500 metros
Psiquiatra 4:13, Marzo 2011
de profundidad en relacin a la entrada a la mina,

cerciorndose que no era solo un derrumbe lo que
haba ocurrido, sino que la mina haba colapsado
totalmente. Estuvieron trabajando toda la noche del
viernes mientras la mina segua cediendo, asentndose, derrumbndose, colapsando en movimientos
que casi arrebatan la vida de ms de un rescatista.
Era imposible seguir con un rescate del tipo convencional; o se los dejaba olvidados, o haba que
pensar en otra forma de sacarlos.
Toda esta informacin ya estaba en los medios y
apareca copiosamente en los noticiarios con declaraciones de ministros y el mismo Presidente de
la Repblica que lleg a San Jos por primera vez
el sbado pasada las 20 hrs., quien comprometi
todos los recursos del estado para buscar y rescatar
a los mineros. Pero los familiares estaban descontrolados, y ese mismo da tuvo lugar uno de los puntos
de tensin ms fuertes: los familiares agolpados en
el acceso exigan la presencia de los dueos de la
empresa pues deberan ser ellos quienes den la
cara. La situacin no mejor cuando los familiares
vean que los equipos de rescate iban saliendo de
la mina. El mensaje que qued en ellos fue: Los
estn abandonando, lo que lgicamente encendi nuevamente los nimos de las personas que
a esta hora estaban en el lugar. Quizs el punto ms
lgido de dicha jornada fue cuando el Ministro de
Minera quebrndose les comunica a los familiares
que la operacin haba fallado, ante lo cual uno de
ellos seal: Usted debe ser fuerte, no puede quebrarse frente a la gente. Todo esto, en directo por
televisin.
Esa misma noche se comenz a gestar una idea de
rescate; consista en colocar sondajes (perforaciones de 15 cm. de dimetro) apuntando a distintos lugares donde tericamente deberan estar los
mineros: el refugio, el taller y algunos tneles. Si
uno de esos sondajes lograba tomar contacto con
algn minero la operacin sera menos apremiante
en relacin al tiempo, debido a que por esa misma
perforacin se le podra suministrar comida, aire y
agua. El mismo domingo comenzaron los sondajes
en una misin sin vuelta atrs: el primer objetivo
era tomar contacto con ellos y despus sacarlos en
el estado en que se encontrarn (Imagen 1).
Al principio era una veintena de familiares, pero a

medida que pasaba el tiempo llegaron a ser entre
300 y 600 dependiendo de la hora del da.
El da domingo ya haba una solicitud formal por
parte del gobierno para viajar el lunes en el vuelo
que saldra por la tarde. Sin embargo, todo se
apresur. El Presidente de la Repblica deseaba
llegar con los expertos en el avin presidencial, y
as lo hizo. El lunes cerca del medioda iba en
camino al Grupo 10 ubicado en el interior del
Aeropuerto Internacional de Santiago, lugar desde
donde opera el avin presidencial. Yo ira en avanzada junto a la comitiva presidencial y de expertos,
que inclua adicionalmente a dos ingenieros de
Codelco y un psiquiatra del Ministerio del Interior.
El objetivo era tener para la noche un diagnstico
preliminar y plan de accin que ejecutar, ya que el
resto del equipo de profesionales (entre ellos el Jefe
de la UTED, mdico psiquiatra Rodrigo Figueroa) llegara aproximadamente a las 21 hrs.
La llegada al lugar
Una vez que llegamos al aeropuerto nos dirigimos
directo al lugar. Lo primero que hicimos fue recorrer
el -ya a esa altura- campamento que haban instalado los familiares y amigos en las inmediaciones
de la mina, as como las mquinas que estaban
realizando los sondajes, la sala para los gestores de
la emergencia, los comedores y los lugares donde
estaba ubicada la prensa (Imagen 2).
Despus de recorrer brevemente la zona, y conversar con los familiares y algunos gestores de la emergencia fue suficiente para identificar inmediatamente
algunas reas de trabajo que pasaran a ser parte
de la estrategia de apoyo psicosocial a familiares.
Si bien las acciones que se haban realizado hasta
el momento eran bastante buenas, an quedaban algunos desafos por superar: una excesiva mediatizacin del evento, un aumentado asistencialismo a
familiares, una altsima incertidumbre por parte de
Al principio era una

veintena de familiares,
pero a medida que
pasaba el tiempo
llegaron a ser entre
300 y 600 dependiendo
de la hora del da.
IMAGEN 1
La activacin
La activacin se vena visualizando desde el sbado
por la maana; numerosas llamadas telefnicas
sugeran la urgente presencia de un especialista
que ayudara con los aspectos psicosociales de la
emergencia, especficamente en lo que refiere a
asistencia a familiares agolpados en las afueras del
lugar en la mitad del desierto ms rido del planeta.
EDITORIAL SCIENS // 9
IMAGEN 2
El plan de accin era

bastante simple pero
completo y deba cumplir
por lo menos los primeros
tres niveles del Modelo
de Apoyo Psicosocial en
Desastres.
los familiares (necesidad de informacin), existencia de mucho rumor e informaciones contradictorias, disposicin de diversos tipos de ayuda
psicosocial con poca coordinacin, sistemas de
apoyo duplicados (ms de una organizacin haciendo lo mismo), desorden en el uso de las zonas
del campamento y precariedad de los refugios.
Otros elementos como la disposicin de agua,
saneamiento, alimentacin y seguridad estaban ya
perfectamente cubiertos.
La estrategia
El plan de accin era bastante simple pero completo y deba cumplir por lo menos los primeros tres
niveles del Modelo de Apoyo Psicosocial en Desastres sobre el cual justificamos nuestras intervenciones; una vez comunicado y compartido esto con
las autoridades comenzamos inmediatamente a ejecutarlo. La estrategia incluira trabajo en varios
frentes de accin:
- Capacitacin y empoderamiento a los profesionales
locales en relacin a aspectos esenciales del
cuidado e intervencin de salud mental en emergencias y desastres, y la gestin de estas situaciones. Por lecciones aprendidas de otros desastres
sabamos que era esencial empoderar a los profesionales locales debido a que son ellos quienes
mejor conocen las particularidades de la zona,
adems de ser ellos quienes permanecern con la
comunidad una vez terminado el evento.
- Coordinacin de un programa de ayuda psicosocial
dividida por grupos: a) para los familiares de los

mineros atrapados, que a su vez estaba subdivididos en apoyo a adultos, y apoyo a poblaciones especiales (nios, extranjeros, ancianos, enfermos
crnicos, entre otros); y para b) los gestores de la
emergencia. Seran catastrados todos los familiares
para identificar vulnerabilidades especiales, as
como mantener un control de avance y registro de
actividades. Cada organismo presente en el rescate
se hara cargo de un rea, teniendo dos reuniones de
coordinacin diarias al principio y trmino de cada
jornada; con esto fueron reducidas las descoordinaciones y duplicacin de funciones.
- Regularizacin del campamento: la posibilidad
que los familiares dejaran el campamento era cada
vez ms remota. De hecho, suceda todo lo contrario, cada da que pasaba la poblacin del campamento aumentaba, por lo que cualquier intento
de hacer que la gente bajara a Copiap sera insensato. Lo ms cuerdo en ese momento era entregar
soporte bsico a las familias que deseaban seguir
acompaando a sus seres queridos ah, por lo que
se redefini la distribucin del campamento tal
como indica la imagen 3. El campamento Esperanza
ahora tendra cuatro reas divididas con controles de
acceso: las reas de sondaje y para gestores de la emergencia seguiran iguales (como seala la imagen 2),
pero el control de acceso sera desplazado y sera
creada una nueva zona (zona cinco) exclusiva para
los familiares catastrados que portaban credencial
de acceso. El principal objetivo era entregar
mejores refugios (fueron instaladas 33 carpas) y
separar a los familiares de los medios de comunicacin. En la antigua zona de campamento estaban
ubicados los comedores municipales, lugar donde
se preparaba y serva la comida para quienes estaban en las zonas uno a cinco. Las zonas dos y tres
siguieron siendo de puestos mdicos, y la zona cuatro de amigos, curiosos y algunos familiares que no
se movieron a la zona cinco pues no era obligatorio
su uso, pero s lo tenan disponible para cuando
quisieran privacidad.
- Regularizacin de rutinas comunicacionales: la
herramienta ms eficiente para gestionar el rumor
y disminuir la incertidumbre es el informar a travs
de rutinas comunicacionales. Se instal una rutina
comunicacional que consista en tener reunin con
los familiares primero y con la prensa despus. La
comunicacin con los familiares era en privado dos
veces al da, despus de lo cual recin se liberaba
la informacin a la prensa. Los objetivos que
cumpla esta rutina era que los familiares fueran los
primeros en saber el estado de avance y pudieran
privadamente resolver dudas con los expertos de la
perforacin, as como nutrir proactivamente a los
medios para aumentar la informacin circulante y

con ello disminuir espacios para la aparicin de rumores.
- Oferta de servicios: la nueva lgica de operacin
cambi desde salir a cazar afectados hacia ofrecer servicios. Fue as como se instalaron diferentes
servicios que podan ser utilizados por los interesados. Algunos de los servicios que se ofrecan fueron
consultorio legal, apoyo psicolgico privado, asistencia social, entrega de certificados y documentos,
e incluso una escuela donde los nios que por
fuerza mayor no pudieran continuar sus estudios tuvieran donde hacerlo y no perder el ya tan retrasado
ao acadmico (2).
- Instalacin de un COAF: todas las actividades de
soporte a los familiares fueron centralizadas en el
Centro de Orientacin y Apoyo a Familiares (COAF),
el cual estaba implementado en un contenedor
martimo habilitado para oficina, y dirigido por profesionales del rea social y la psicologa previamente entrenados. Este Centro era el punto
neurlgico de todas las operaciones de apoyo a familiares y serva como punto de consulta y orientacin
que llev a disminuir el sobreasistencialismo, cambiando la estrategia de buscar asistidos hacia
ofrecer asistencia. Adicionalmente sirvi como
punto de informacin, pues en l se mantena copia
escrita y visible de los horarios de los buses hacia y
desde Copiap (buses gratuitos), del estado de
avance de los sondajes (despus que eran comunicados a familiares), las declaraciones de prensa, los
servicios ofrecidos, entre otras muchas tareas.
- Oasis de intervinientes: con el objetivo de apoyar a
los gestores de la emergencia, fue instalada la funcin de Oasis de intervinientes, concepto que alude
a un lugar donde los gestores de la emergencia
puedan descansar y desconectarse sin la presin de
los medios para seguir con sus labores. Por motivos
de espacio fue difcil implementar un espacio como
este propiamente tal, pero s fue implementada la
funcin comprometiendo la asistencia de psiclogos del Servicio de Salud Regional quienes cada
cierto tiempo suban desde Copiap a dar una ronda
con los emergencistas.
Esta estrategia funcion bastante bien, siendo exitosamente implementada por los profesionales del
lugar, as como complementada con elementos que
a su juicio eran pertinentes.
Pero habra ms desafos; sabamos que habra dos
momentos claves para los cuales la tensin grupal
podra hacer necesaria una ayuda especial y para lo
cual habra que prepararse especialmente. El
primero de ellos sera cuando los sondajes llegaran
al refugio y el segundo el rescate mismo. Para
ambos eventos se prepar un contingente especial
IMAGEN 3
de profesionales, as como planes de accin que

ayudaran en lo que fuera necesario.
La llegada de la sonda al refugio
El domingo 22 de agosto una de las sondas tom
contacto con los mineros. Ese fue el instante en el
que los perforistas en la superficie recibieron informacin del derrumbe enviada por los propios
mineros, y entre ellas el papel que seala la tan
famosa frase: Estamos bien en el refugio los 33.
Teniendo esa noticia fue inmediatamente movilizado
hacia la mina el Jefe de la UTED, Rodrigo Figueroa,
quien se encontraba en Santiago. La alegra era
tremenda pues todos estaban vivos, pero fue
seguida por la llamada a la mesura por parte de las
autoridades pues efectivamente ya haba terminado
la etapa de bsqueda, pero ahora comenzaba una
nueva etapa: la de acceso, que segn la planificacin inicial podra demorar hasta ocho semanas
antes de iniciar el rescate mismo. El objetivo de la
etapa de acceso era lograr hacer un forado lo suficientemente ancho y seguro como para hacer transitar la cpsula de rescate que ya estaba en
construccin en los astilleros de la Armada en Concepcin, zona fuertemente azotada por el terremoto
y posterior tsunami de hace seis meses atrs.
El apoyo psicosocial a los mineros
Una vez hecho el contacto con los mineros debamos ejecutar los planes para el plan de soporte
psicolgico, programa del cual sera responsable la
Asociacin Chilena de Seguridad, mutualidad a la
cual estaba asociada la empresa propietaria de la
mina San Jos; esto siguiendo la normativa nacional en relacin con accidentes del trabajo. Debemos recordar que este evento segua siendo un
accidente del trabajo, y que por tanto la ACHS era
El domingo 22 de
agosto una de las
sondas tom contacto
con los mineros. Ese
fue el instante en el
que los perforistas
en la superficie recibieron informacin del
derrumbe enviada por
los propios mineros, y
entre ellas el papel
que seala la tan
famosa frase: Estamos bien en el refugio
los 33.
Treinta y tres mineros

ms dos rescatistas
fueron las personas
que recorrieron dentro
de la cpsula Fnix los
setecientos metros
que separaban la superficie del refugio de
la mina.
responsable por el cuidado y la salud de los trabajadores.

As como en la primera oportunidad, en este segundo viaje entregamos recomendaciones y ayudamos a conformar el plan de apoyo psicosocial; ya
con informacin detallada acerca del estado de los
encerrados fue relativamente rpido el definir y enviar las recomendaciones que deberan guiar el
apoyo psicosocial a los mineros durante la etapa de
acceso. Las recomendaciones del plan de soporte
incluan:
- Incluir en el equipo a profesionales de la salud
mental con especializacin en emergencias y desastres: la formacin en psicologa y psiquiatra convencional no entrega las suficientes herramientas para
afrontar un desafo relacionado con el cuidado de
la salud mental en desastres. Es por ello, que
nacimiento de esta nueva especialidad son la
creacin de Sociedades Profesionales; las recomendaciones de las autoridades internacionales; la
ocurrencia de varios congresos, charlas, encuentros,
simposios y otras actividades especficas del rea;
la diversa publicacin de artculos y libros de la
temtica; y -por sobre todo- la gran cantidad de
lecciones aprendidas narrando acerca del bajsimo
xito que tienen las tcnicas tradicionales de salud
mental (tanto herramientas como forma de intervencin) trabajando en situaciones de emergencias
y desastres.
- Considerar que son adultos con sus plenas capacidades (as dan cuenta sus primeros reportes) y en
general sanos (salvo algunos enfermos crnicos que
merecen especial cuidado, y algunas lesiones producidas por el encierro mismo), y que por tanto,
deben ser tratados como tal. Establecer estrategias
de seguimiento especficas para cada uno de ellos
considerando su situacin de salud.
- Entregar tareas y responsabilidades. Esto casi no
fue necesario decirlo, debido a que las labores de
acceso requeran que los mineros encerrados
hicieran tareas. Este elemento es de mucha ayuda
desde la perspectiva de salud mental, pues coloca
no slo una motivacin en ellos sino que adems
les hace partcipes de su propio destino ayudando
adems, a ordenar la jornada y gestionar el ocio. En
Atacama no haba un equipo tratando de sacar a
personas encerradas, sino que existan dos equipos
(uno arriba y otro abajo) que estaban luchando por
lograr un mismo objetivo.
- Evitar y suprimir todo tipo de intervencin psicolgica forzada (furor curandis): las investigaciones sealan que la gente an estando en
condiciones anormales, se comporta de manera
normal (o esperada) para el contexto que le rodea.
Si no se sabe esto es altamente probable que el
gestor del evento piense que la gente se descontrola

o cae en pnico fcilmente y segn indican las investigaciones esto es muy poco frecuente. La experiencia dice que estos comportamientos generalmente
suceden cuando a) las personas perciben una ganancia en su comportamiento alborotado, b) se pierde
la confianza en los lderes, o c) las condiciones de
informacin disponible y predictibilidad del estado
futuro es nula. La incapacidad de definir estrategias
tiles considerando el contexto de intervencin que sin duda es muy distinto al que tradicionalmente trabajan psiclogos y psiquiatras- trae como
resultado que se tenga la necesidad de hacer algo,
y como el miedo del pnico est rondando y no se
sabe que hacer, se comienzan a aplicar tcnicas de
la normalidad en un contexto que no sigue principios de la normalidad, sino que sigue las reglas
propias del manejo de emergencias. Desde ah la
recomendacin era evitar todo tipo de intervenciones forzadas que no sean requeridas, por ejemplo terapias individuales o grupales, cursos de
manejo emocional o algunos otros elementos que
en situaciones de normalidad son muy tiles, pero
que no es el momento de implementarlas en el
transcurso de una emergencia ni menos en las actuales condiciones de este rescate, y sobre todo
considerando elementos propios de la cultura
minera chilena.
- Mantener expedita va de comunicacin, envo de
prensa y cartas con la superficie. Es fundamental
mantener comunicados a los encerrados tanto con
los medios (que puedan leer prensa) como con sus
familiares. La necesidad instintiva de censurar documentos con el objetivo de proteger a los afectados
no ha demostrado ser efectiva; es ms, es altamente
riesgosa porque cabe la posibilidad que se percaten
que los documentos son censurados perdiendo de
esta manera lo que ms se necesita tener en el
equipo, la confianza; por otra parte, lo nico que
logra la censura adems de violar algunos principios
constitucionales y derechos bsicos es mantener a
los encerrados en una burbuja comunicacional,
cuando lo que se requiere es llevarlos, lo ms
pronto posible, a tomar contacto con la normalidad
aunque sea a travs de sus peridicos o videoconferencias. El objetivo tampoco es inundarlos de informacin, sino nicamente la que ellos mismos
van necesitando y por la cual van preguntando sin
ningn tipo de filtro, tergiversacin o censura de la
realidad.
- Utilizar estrategias de apoyo biolgico: el uso de
luz de espectro ultra brillante, reemplazo de
nicotina, y otros soportes biolgicos (melatonina) son
esenciales para que los encerrados puedan ayudar
a su organismo a readaptarse a los diversos ciclos
humanos (sueo-vigilia, alimentacin). Una parte

no menor de la poblacin chilena es fumadora, y
los mineros no son la excepcin. Considerando las
condiciones de seguridad y ventilacin debera ser
valorada la opcin de proveer alternativas a la
nicotina, por ejemplo, en formato chicle el cual requiere de una tcnica especial en su utilizacin (no
es como un chicle corriente).
- Mantener privacidad de los encerrados (exposicin
a medios). El rescate minero ya tena presencia en
todos los medios nacionales e internacionales. Medios
de comunicacin de todo el mundo haban llevado
completos estudios de transmisiones (haba canales
que estaban en directo las 24 horas de da) para
contar al mundo acerca de la hazaa que se estaba
llevando a cabo en el desierto ms rido del mundo.
Sin embargo, el objetivo era no publicar ni dar
cuenta de informacin de salud u otra privada de
los encerrados sin su previo consentimiento. Hacerlo
sera algo similar a que un hospital publique los resultados privados de los exmenes de sus pacientes. Pueden ser entregados partes generales de
salud, pero eso no implica diagnosticar a los
encerrados a travs de los medios de comunicacin.
- Mantener las estrategias de apoyo a gestores de
la emergencia y familiares previamente instaladas.
Sabamos que la etapa de acceso no iba a ser corta,
tiempo que se sumara al que ya haban estado tra-
bajando los gestores de la emergencias, y tambin

los familiares. Mantener los soportes para ellos establecidos era algo esencial para protegerlos de lo
agresivo que podra llegar a ser la situacin misma.
Finalizacin del operativo
La etapa de acceso finaliz el 12 de octubre, por lo
que despus de hacer las respectivas pruebas
comenz inmediatamente la etapa de rescate que
se prolong hasta el 15 de octubre.
Treinta y tres mineros ms dos rescatistas fueron
las personas que recorrieron dentro de la cpsula
Fnix los setecientos metros que separaban la superficie del refugio de la mina.
Todos los mineros salieron por sus propios medios,
y apenas lo hacan eran sometidos a un chequeo
mdico. El control, seguimiento y eventuales
tratamientos psicolgicos quedaron bajo responsabilidad de la ACHS, sin presentar ninguno de ellos
mayores problemas segn fue reportado: desde lo
que ha trascendido en relacin a los resultados y
posteriores controles todo est dentro de parmetros
normales (3).
Apenas sali el ltimo de ellos el boquete fue
tapado dejando atrs una larga historia de encierro
y una nica misin de rescate que dio la vuelta a todo
el mundo.
En Panam, a cinco das del mes de marzo de 2011.
Referencias bibliogrficas
1. Figueroa Rodrigo A, Marn Humberto, Gonzlez Matas. Apoyo psicolgico en desastres: Propuesta de un modelo de atencin basado en revisiones sistemticas y metaanlisis. Rev. md. Chile [revista en Internet]. 2010 Feb [citado 2011 Mar 05]; 138(2): 143-151. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-98872010000200001&lng=es. doi: 10.4067/S0034-98872010000200001.
2. Chile tuvo que retrasar el inicio de su ao escolar debido al terremoto de febrero de 2010.
3. Actualmente est en desarrollo una investigacin que permita evaluar el estado de los afectados y sus familiares a seis meses despus de su rescate.
La Mitopoiesis en nuestra cultura

Los mineros chilenos
Prof. Dra. La Ricn
Profesora Titular Consulta del Departamento de Salud Mental, Universidad
de Buenos Aires (UBA).
Directora de Carrera de Mdico Especialista en Psiquiatra, Sede INEBA, Universidad de Buenos Aires (UBA).
Coordinadora de docencia de INEBA.
Miembro Didacta de Asociacin Psicoanaltica Argentina.
Profesora Titular de Salud Mental IV, Universidad Favaloro.
Treinta y tres mineros quedan enterrados bajo casi setecientos metros de roca en el desierto de Atacama al norte de
Chile. Este hecho fue conocido rpidamente en todo el mundo. Este trabajo pretende mostrar un aspecto que no encontr
mencionado en los medios de comunicacin y que desde el punto de vista de nuestra prctica es importante mencionar.
Me refiero a la estructura mtica presente en todo el desarrollo de tan intensos acontecimientos que todos vivimos a
travs del televisor.
Introduccin terica
Empiezo mencionando el concepto de mitos de Levi
Strauss en Mitolgicas (6). Los mitos constituyen estructuras de pensamientos inconscientes que se van
desarrollando a lo largo del tiempo. A partir de aqu
podemos aceptar que las eternas preguntas sobre
los orgenes, sobre el sentido de la vida, sobre el
comienzo y el fin de nuestra existencia sobre la
sexualidad y sobre todo lo que no sabemos de
nosotros mismos, siguen necesitando de respuestas. Estas estructuras mticas persisten en el
psiquismo, estructuran la realidad y son ellas mismas estructurantes. Los mitos se refieren al pasado
pero no como un recuerdo sino en la forma de una
narrativa que nos reposiciona.
Todos los autores se refieren a los ritos que presentifican los mitos, a los relatos que son el resto del
mundo mtico, mundo vivido que por estar en el
pasado necesita de los relatos. Es importante
aclarar que cuando decimos est en el pasado estamos especialmente diciendo, tal como lo plantea
Gusdorf (4) en Mito y Metafsica, que ya no estn.
Los acontecimientos como tales son puntuales y
evanescentes, al decir de Nietzsche no hay hechos
sino solo interpretaciones
Esta conexin con el pasado patentiza un aspecto
del mito que es el de ser una elaboracin de la sociedad. El condicionamiento mutuo entre individuo
y sociedad est claramente presente en la estructuracin del mito.
La estructura mtica, especialmente los relatos, sirven
para disminuir la tensin emocional, siendo as entendidos como defensas del psiquismo.
Vuelve a tener vigencia en este punto lo planteado
por Leonhard (5) en el Do Kamo: el melanesio
ve el mundo que le rodea bajo dos aspectos: el uno
real y el otro mtico. Y ambos se entremezclan mutuamente, sin dejar ninguna brecha que permita
distinguir la distancia que los separa, o un espacio
gracias al que se los pueda separar o distinguir.
Mucho de esto es aplicable al episodio chileno. Hay
una parte que se relaciona con lo tantas veces
desconocido de nuestra mente, me refiero al nivel
de lo inconsciente y sus efectos conductuales.
Si podemos imaginar lo que podran ser los relatos
de estos episodios en un futuro en el que no contsemos con el pretendidamente preciso registro de los
medios masivos, nos encontraramos tal vez con un
cuento, con un relato fantaseado sobre la madre
tierra, nica conocedora de la existencia de estos
mineros nonatos, que finalmente fue obligada a parirlos por un canal del parto organizado por la tcnica
de ese momento.
Gusdorf (4) y Colombres (2) puntualizan que el mito
es un acontecer que est dentro y fuera del
psiquismo y acta como un espejo y una lente de
aumento, magnificando los hechos que tuvieron
mayor carga afectiva. Dentro del psiquismo lo encontramos como una organizacin mental que se alimenta de las eternas preguntas universales que los
humanos nos hacemos sobre los orgenes, sobre el
sentido de la vida, sobre el fin de la existencia,
sobre los misterios que estn presentes en todas las
teogonas. Podemos entenderlos tambin como un
intento de sufrir menos la indefensin en la que
nacemos.
Las estructuras mticas recorren un doble camino
ya que organizan y son organizadas por el psiquismo
(Corra, Ricn, (3)). Estn vigentes en todos nosotros
y solo falta a veces un mnimo estmulo externo
para activarlas. As tiene lugar la mitopoiesis, como
capacidad permanente que una sociedad tiene para
seguir produciendo mitos. Este acontecimiento

dramtico en Chile es un ejemplo de mitopoiesis
del siglo XXI, que no en vano ha tenido esta audiencia. El inters y la emocin suscitados en todo el
mundo tienen una explicacin: todos seguimos
necesitando mitos para sobrevivir a la indefensin.
La estructura mtica del episodio chileno
Cuando la bsqueda desesperada de los mineros enterrados en la mina San Jos pareca condenada al
fracaso despus de diecisiete das, un inolvidable
papel pegado en la sonda de exploracin revel que
los treinta y tres estaban bien. Dio inicio entonces
una epopeya humana de rescate y supervivencia
que tiene, tambin, todos los ingredientes de un relato mtico. Esta es la clave de la gran audiencia.
A la organizacin del salvataje de los mineros
chilenos, desde la perspectiva del mito, podemos
decir que no le falta casi nada. Los mineros estn
encerrados en las entraas de la tierra, no se sabe
si estn vivos o muertos como, salvo el cuerpo de
la mujer, nadie sabe sobre la vida del no nato. En
algn momento la sonda establece el vnculo y
sabemos que estn vivos. A partir de ah todos las
vicisitudes de la comunicacin y los preparativos
para el parto.
La salida de los mineros por el ducto, con anteojos
negros para evitar el impacto de la luz, y asistencia
mdica inmediata, nos podra remitir a nuestros
propios partos saliendo por el canal del parto. Lo
ms impresionante es esta cpsula en la que bajan
y suben los rescatistas y los mineros. Es estrecha,
hay un tiempo de no comunicacin. En algn momento omos su grito, como el vagido del nio que
nace. El gesto se repite y hay que seguir viendo
cmo va naciendo cada minero. Empezamos a ver
el interior de la mina y es entonces como una
ecografa en la que aparecen un tanto borrosos los
perfiles de quienes van a nacer. Cuando salen, la
emocin de los encuentros, es una vivencia primaria en cada televidente. Cuando sale el ltimo,
los rescatistas escriben: MISIN CUMPLIDA y
todos nos emocionamos.
El estribillo ms escuchado es simple y repetitivo
como balbuceo de recin nacido: Chi, chi, chi, le,
le, le, los mineros de Chil.
Nos vamos enterando de la organizacin de los
mineros con sus liderazgos, y poco de sus dificultades. Empieza a vislumbrarse lo que va quedando
afuera del mito, lo que hay que desconocer para seguir
lagrimeando e incorporndolos al lugar de hroes,

que lo son.
Y qu es lo que no se dice? Empecemos por la
poca mencin de la responsabilidad de la empresa
minera y tambin de las autoridades, incluso las vigentes en el momento del hecho, la paga inadecuada a los mineros, las condiciones de todas las
minas, no solo de Chile, sino del mundo, especialmente las que no son a cielo abierto, la utilizacin
poltica del evento, el trabajo de los tcnicos y los
socorristas que es atribuido a Dios, quien podra
haberse acordado antes para evitar el desastre. El
ofrecimiento de los pirquineros, mineros cuentapropistas que alquilan minas y las explotan ellos mismos.
Parece que hubieran hecho el rescate pero sin show.
Un grupo humano de treinta y tres personas, en
situacin de estrs, sin duda tuvo diferencias de
opiniones, fantasas sobre como sobreviviran rebeliones. Felicito a los mineros por el pacto de no
hablar del tema.
Como sabemos, el mundo vivido, el mundo mtico
es solo el principio, como lo fue el mito del jardn
del Edn, que suponemos habr sido la Mesopotamia
asitica. El mito en s mismo est dado especialmente
por los relatos mticos, que siempre son muchos. Aqu
tenemos varios y seguirn sumndose otros:
Esto no existi, fue solo una orquestacin inventada para el rdito poltico. Respondo que es imposible pensar que treinta y tres pases y ms de
mil periodistas no existieron.
Es imposible que salieran todos vivos. Sin duda todo
parto tiene algo de milagro y de imposible.
Buscaron historias cinematogrficas de los
mineros para que tuviera rating el evento. Me pregunto cmo habra que haber hecho para elegir
estos mineros.
La numerologa, ya mencionada, da carcter
mgico al nmero 33, desde la edad del Cristo hasta
las sumas de nmeros correlativos que suman 33.
Los televidentes tuvimos presagios, evidencia de
nuestro propio pensamiento mgico: Saldran tambin vivos los rescatistas? Ser bueno que sigamos
viendo? Hubo quien apag el televisor antes del final.
La audiencia mundial debe haber asistido a lo ocurrido sin demasiado conocimiento de todo lo que se
estaba movilizando con este relato. Es un claro
ejemplo de la capacidad mitopoitica de las sociedades que al no tener resueltos y reproduciendo
estos relatos mticos, que por supuesto quedan ms
all de los hechos concretos que los provocaron.
El estribillo ms
escuchado es simple
y repetitivo como
balbuceo de recin
nacido: Chi, chi, chi,
le, le, le, los mineros
de Chil.
- Bermejo Barrera J.C. (1979) Introduccin a la sociologa del mito griego. Akal. Madrid.
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Nuevos trastornos de estrs y

nuevos tipos de vctimas
Dr. Jorge Gleser
Mdico Especialista en Psiquiatra
Creador y Director del Programa de Maestra en Seguridad de la Universidad
de la Matanza, Buenos Aires, Argentina.
Director de ISDS Argentina y Panam de ISDS International Security & Defence Systems. Email: gleserjorge@gmail.com
La difusin masiva de catstrofes naturales, accidentes causados por el hombre, guerras, atentados terroristas, y crmenes violentos en los ltimos aos, increment el inters profesional y pblico por los efectos psicolgicos post fenmenos estresantes. Estas catstrofes naturales, tecnolgicas, sociales y los conflictos blicos
y violentos, precipitadas con o sin intencionalidad humana se caracterizan por el evento nefasto, el gran nmero
de vctimas, la amplitud de las destrucciones materiales y la importante desorganizacin social que le siguen; y
que dejan generalmente decenas y hasta miles de muertos e incontables secuelas fsicas y psicosociales derivadas
de las circunstancias violentas, del desplazamiento de poblaciones y de las carencias extremas y plagas que se
originan (1).
El 60% de las vctimas directas o indirectas de estos incidentes corre el riesgo de sufrir un trastorno psquico a
lo largo de toda su vida, mientras que el porcentaje de poblacin que posee este mismo riesgo se reduce al 20%
(2). Entre los trastornos psicolgicos ms importantes se destacan los clsicos: Estrs Postraumtico Agudo y
Crnico (3) con sus vctimas tradicionales, y las nuevas patologas como el Trastorno por Amenaza Traumtico
(4), el Trastorno de Ansiedad Colectivo y las nuevas Vctimas Secundarias y Virtuales (5, 6 y 7).
Vctimas y trastornos
La industrializacin de la delincuencia (crimen organizado, narcotraficantes, secuestradores y terroristas), el incremento de las catstrofes naturales
debido al calentamiento global, los grandes accidentes y la alianza tcita con los medios de comunicacin y difusin, originaron un incremento
cualitativo y cuantitativo del nivel de violencia e inseguridad. Muchas sociedades viven en una atmsfera de temor prolongado, con un gran potencial
traumtico, que causa incertidumbre, detrimento
de los valores humanos y la aparicin de nuevas patologas y de nuevos tipos de vctimas (8). La experiencia indirecta de victimizacin en Mxico pesa
ms en el temor al delito que el hecho mismo de
haber sufrido en carne propia un evento de esta naturaleza (9).
Las vctimas secundarias y virtuales se agregaron a
la lista tpica de vctimas comunes, aquellas que
se encontraban en el escenario del incidente, seleccionadas previamente como objetivo y casuales
que se encontraban por casualidad en el evento
pero poseen un valor socioeconmico-poltico especial (8).
Las reacciones psicolgicas ante un incidente

traumtico importante vivido a nivel real o virtual
son similares, aun si varan en su magnitud. Muchos exhibirn algunos sntomas del tipo de reaccin normal ante evento anormal y la mayora se
recuperarn y no sufrirn de morbilidad psiquitrica
a largo plazo. Algunos, ms resilientes, experimentarn el trauma como una experiencia de crecimiento
que cambiar su perspectiva de vida positivamente
y otros sufrirn un trastorno psiquitrico como Estrs
Agudo, TEPT, depresin, ansiedad, somatizacin y
abuso de substancias (1, 8).
Proponemos la siguiente clasificacin de las vctimas de acuerdo con su exposicin al incidente
traumtico y/o por el factor desencadenante de los
sntomas:
A. Primaria: exposicin directa, presente durante
uno o ms incidentes (clsico TEPT).
B. Secundaria: por contacto directo o convivencia con
una o ms vctimas (familiares, terapeutas).
C. Virtual: exposicin a travs de otros o por los
medios de comunicacin masivos (residentes expuestos a noticias).
Traumatizacin primaria
Cumple con el requisito del primer criterio del
DSM-IV para diagnosticar el TEPT que especifica
que la persona ha experimentado, presenciado o ha
sido confrontada con uno (o ms) acontecimientos
caracterizados por muertes o amenazas para su integridad fsica o la de los dems. Son personas que
sufrieron la exposicin directa y presentan cuadros
como:
1. Reaccin de estrs en combate REC: Trastorno
Psicolgico Temporal, considerado como una reaccin normal a una situacin excepcional (criterios de la OTAN) (1).
2. Bajas psiquitricas por estrs de combate BPS:
requieren ms de siete das de tratamiento (criterios
de la OTAN) (1).
3. TEPT Agudo y Crnico: trastornos caracterizados
por la exposicin a un incidente traumtico, aparicin
de sntomas durante o despus del incidente, re-experimentacin del incidente, evitacin del estmulo
que evoca recuerdos del trauma y sntomas de ansiedad y del sistema autonmico acompaados por un
significante estrs clnico y malfuncionamiento (1).
4. Trastornos psiquitricos causados por una exposicin acumulativa a incidentes traumticos ya
sea presenciales o virtuales sobre un estrato presencial que produjo los sntomas en su tiempo. Consecuencias psicolgicas a medio y largo plazo que han
recibido especial atencin y forman parte de los
TEPT como:
- TEPT de inicio tardo: el trastorno subyacente
aparece despus de semanas o aos, tras la exposicin a estmulos estresantes. Detectado en excombatientes que sobrevivieron sin ninguna alteracin
psiquitrica aparente, mantenindose asintomticos
y con un buen funcionamiento durante y despus de
la guerra (10).
- Exacerbacin del TEPT subclnico: sufrieron un
trauma y padecieron de forma ininterrumpida sntomas residuales leves de TEPT hasta que las tensiones acumuladas, o la exposicin a adversidades, o
a estresores posteriores (tanto militares como civiles)
desencadena el sndrome de TEPT genuino (10).
- Reactivacin (excombatientes): asintomticos tras
su participacin en la guerra, experimentan un
resurgimiento de traumas anteriores en relacin con
estmulos militares amenazantes, como ser llamados
para la reserva o cambiar de unidad militar (10).
- Reactivacin de la respuesta de estrs (sobrevivientes del holocausto): fenmeno que se hizo
evidente durante la Guerra del Golfo en Israel en
sobrevivientes del Holocausto debido al sentimiento
de convertirse en blanco seguro con muerte inminente. La amenaza Iraqu del uso del gas y las
filas de duchas descontaminantes, situadas a la entrada de los hospitales Israeles, despertaron los recuerdos de las cmaras de gas de los campos de
concentracin (10, 11).
5. Otros trastornos psiquitricos (1, 12): si bien el
TEPT es el ms comn en excombatientes y en la
poblacin civil que ha estado expuesta a situaciones de guerra, violencia, accidentes o catstrofes, no constituye la nica consecuencia psicolgica
derivada de haber vivido situaciones traumticas. A
veces el sujeto padece otros cuadros de ansiedad,
depresin y hasta trastornos del pensamiento que
aparecen cuando se intenta dar sentido a una experiencia ilgica y a aceptar lo ocurrido. Se trata de
trastornos de adaptacin generados por la guerra o
la violencia y caracterizados por alteraciones emocionales o del comportamiento que se inician al
mes de haber sufrido la experiencia traumtica y
que rara vez, salvo en las reacciones depresivas prolongadas, tiene una duracin superior a los seis
meses, como:
- Reacciones depresivas breves y prolongadas.
- Reacciones mixtas de ansiedad y depresin.
- Trastorno de adaptacin con predominio de comportamientos antisociales leves (disociales).
- Trastorno de adaptacin mixto con alteraciones de
las emociones y de la conducta.
- Reacciones psicolgicas como el estupor, el
shock, la ansiedad aguda; luego la rabia e indignacin, y posteriormente el odio y la indefensin (1, 12).
Traumatizacin secundaria
Los acontecimientos traumticos afectan no slo a
sobrevivientes, sino tambin a personas allegadas,
como esposas, hijos y terapeutas, que pueden traumatizarse sin haber sufrido dao fsico o amenaza.
El trauma se origina en el transcurso de una convivencia directa por tratar, acompaar o transportar
vctimas primarias, y se detect en familiares y en
el personal de salud, fuerzas de emergencia o voluntarios casuales que atendieron a las vctimas.
La relacin ntima con los traumatizados y la gran
angustia que despiertan los relatos e historias de
sufrimiento, originan un alto grado de ansiedad que
actan como estresor causando un sndrome que
no cumple con el primer criterio del DSM-IV para
Espectadores
traumatizados por el
film Tiburn evitaban entrar en piscinas;
otros, sufrieron
desmayos o vmitos
dentro del cine al ver
la pelcula 127
horas.
el TEPT. La vctima secundaria no experiment,

presenci o enfrent muertes o amenazas a su integridad fsica, sino que sufre un proceso de identificacin con la vctima primaria (1, 8, 10).
Este fenmeno es similar al que se siente al identificarse con el protagonista de una historia o
novela, por ejemplo: espectadores traumatizados
por el film Tiburn evitaban entrar hasta en piscinas, otros espectadores sufrieron desmayos, vmitos y hasta un ataque epilptico dentro del cine al
ver la pelcula 127 horas que narra la historia del
alpinista que se arranc un brazo para escapar de
una roca bajo la cual qued atrapado durante ms
de cinco das en el Gran Can. Sabemos adems
que esta identificacin no ocurre solo por presenciar un hecho. Una madre siente la operacin de
su hijo aun si el quirfano est a cientos de
kilmetros de distancia. Es importante tener en
cuenta que la impotencia experimentada agrava el
estado. El familiar, como el espectador, no tiene la
preparacin fsica y psicolgica para enfrentarse al
trauma, como la que posee un soldado entrenado
para responder (10). Es sabido tambin que la
traumatizacin es mayor cuando el incidente fue
provocado por el hombre o cuando podra haber
sido evitado (13).
Un holocausto, siete guerras y la amenaza constante
de atentados terroristas han convertido al pueblo
judo en un laboratorio natural para estudiar las
consecuencias de la violencia (1). Solomon
destaca que muchas vctimas no demandan atencin psicolgica, a pesar de necesitarla (10).
Muchos de los sntomas del TEPT son estresantes
no slo para los pacientes, sino que tambin tienen
un impacto directo sobre su pareja. Comparadas
con esposas de excombatientes sin TEPT; las esposas de excombatientes con TEPT refirieron mayor
sintomatologa psiquitrica, ms quejas somticas y
una disminucin en la participacin e intereses, sentimientos de indiferencia, distanciamiento y afecto embotado (10).
Traumatizacin virtual
A diferencia del TEPT que requiere que la persona
haya experimentado, presenciado o haya sido confrontada con un evento traumtico (3) en la traumatizacin virtual encontramos miembros de la
comunidad que NO estn relacionados con las vctimas pero que son afectados virtualmente por la
difusin masiva del trauma (4, 5, 6, 7, 8); los fumadores pasivos de un trauma psicolgico.
La situacin traumtica se genera en forma indirecta, masiva y a distancia, aun si no ha sido dirigida al sujeto de manera especfica; a travs de
relatos de terceros, exposicin a hechos traumticos
o a travs de los medios masivos de informacin y
comunicacin (4, 5, 6, 7, 8). Tina Rosemberg
seala que en Canad, donde el 83% de los homicidios son cometidos por familiares o conocidos,
casi todos los que cubre la televisin son callejeros
y que la noticia de crmenes pasionales (o, ms

genricamente, crmenes de proximidad) no tiende
a provocar miedo en la audiencia. En cambio las
noticias que tienen ms impacto sobre la sensacin
de inseguridad son aquellas en que el espectador
es llevado a pensar que el sufrimiento ocurrido podra haberle ocurrido a cualquiera y que puede
ocurrir nuevamente (14).
Trastornos relacionados al estrs y causados virtualmente:
1. Trastorno por Amenaza Traumtica (TAT), descripto
por el Dr. Alfredo Ca (4). Las manifestaciones sintomticas observadas son:
- Ansiedad, depresin y temor a sufrir un asalto/secuestro (personalmente o por un allegado).
- Percepcin de sentirse agobiado, angustiado,
temeroso e intimidado por eventos traumticos potenciales.
- Personas carentes de antecedentes psiquitricos
que vivieron el incidente traumtico virtualmente y
que se sintieron amenazados por la mera posibilidad de que algo similar les ocurra.
- Presentan un cuadro similar al TEPT por exposicin virtual.
2. Trastorno de Ansiedad Colectivo - TAC, descripto
por el Dr. Jorge Gleser (5, 6, 7, 8). Frecuentes y
numerosas noticias sobre asaltos, violaciones, toma
de rehenes, robos a mano armada, muertes por
violencia familiar, actos terroristas, catstrofes
naturales y accidentes de gran envergadura, provocan una preocupacin colectiva que genera una
serie de cambios psicolgicos, una aceptacin de
la violencia y una adaptacin paulatina al clima de
inseguridad progresivo. Se trata de reacciones, conductas y sntomas colectivos similares a TEPT que:
- Alteran el curso normal de la vida cotidiana, social
u ocupacional de una sociedad.
- Son desarrollados por gran parte de la poblacin
en regiones afectadas por el terror y/o la delincuencia violenta, expuestos y comercializados por los
medios de comunicacin.
- Constituyen una respuesta al aumento del nivel
de violencia y al incremento del riesgo de convertirse en una vctima.
Los estudios de Solomon y el modelo Social-Cognitivo de Horowitz
1. Los estudios de Solomon (10) ayudan a entender
el fenmeno de la Traumatizacin Secundaria y los
altos niveles de malestar de las vctimas ocasionados por:
- El contacto prximo y prolongado con una persona
que ha experimentado un trauma importante puede
actuar como un agente estresante crnico que conduce a problemas psicosomticos.
- La identificacin con esposos con TEPT puede llegar a ser muy intensa por haber internalizado imgenes estresantes, y haber aprendido a sentir y
comportarse de manera similar a la de sus maridos.
2. El Modelo de Horowitz (15) explica que el

trastorno post traumtico ocurre debido a que los
auto esquemas formados a nivel cognitivo, y sobre
la base de los cuales interpretamos los sucesos cotidianos, son incompatibles con el hecho traumtico,
hacindose necesaria una adaptacin que permita
integrar el suceso en la trama de la vida.
- Debido al miedo o ansiedad, la evitacin y la negacin, las estrategias de afrontamiento no logran
su objetivo y como consecuencia, los esquemas no
se adaptan. El recuerdo se mantiene en la memoria
a corto plazo y las intrusiones son frecuentes.
- Esta falla en la produccin de un proceso de
adaptacin ocurre en vctimas secundarias y virtuales.
- El proceso de adaptacin o de integracin de los
esquemas previos resulta mucho ms difcil en los
casos en que el incidente fue provocado intencionalmente, ya que es un hecho que hubiera podido ser evitado. Los incidentes generados
intencionalmente causan efectos ms negativos e
incrementan la patologa y la produccin de secuelas en todas las vctimas ya que uno de los aspectos
ms difciles es aceptar lo ocurrido como una desgracia o fatalidad. Cuando la catstrofe ha sido
diseada y ejecutada por el hombre, las secuelas
psicolgicas se vern posiblemente incrementadas
con los intentos irracionales de justificar el suceso,
y en los intentos de hacer lgico algo que, de por
s, es ilgico (1, 13, 15).
El modelo psicobiolgico
El locus cerleo y la amgdala forman un sistema
de alarma que ayuda a enfrentar o huir de situaciones peligrosas. Cuando un individuo es sometido
a experiencias extremas, en las cuales no puede
luchar o huir, el sistema puede sufrir daos irreversibles y esa experiencia traumtica puede
quedar codificada en la memoria en estructuras
como el hipocampo, generando un circuito errtico
que produce fobias, flashbacks, ataques de ira,
etctera (16).
El TAT aparece en situaciones donde los peligros se
visualizan por todas partes, pues la persona, bombardeada por los medios de comunicacin, y su entorno, siente un alto grado de indefensin, inseguridad
y desbordamiento de ansiedad generalizada.
Este cuadro se agrava cuando el afectado entra en
contacto directo con personas allegadas afectadas
gravemente por el pnico y el terror por haber sido
vctimas de estos hechos. En esos casos, los circuitos de alarma pueden derrumbarse y generar
sintomatologa ansiosa parecida al Trastorno por Estrs Post Traumtico, pero dominada por una grave
ansiedad anticipatoria y una especie de fobia que
puede restringir la vida del paciente desde el punto
de vista social e interpersonal.
El trastorno genera una alteracin que compromete
el eje hipotalmico, la glndula hipfisis y las glndulas suprarrenales. Se altera la funcin normal de
estas estructuras, se incrementan la adrenalina, noradrenalina y cortisol y se descontrolan los neurotransmisores y neuromoduladores causando
mltiples problemas sobre el ritmo cardaco, la presin arterial, el sistema gastro-intestinal, el sistema
de defensa (inmunitario) y otras enfermedades que
se padecen antes del TAT, tales como diabetes, migraa, problemas tiroideos e incluso otros trastornos
psiquitricos que se complican ms todava (17).
Las neuronas espejo
El autor de este artculo propone explicar el trauma
de las vctimas secundarias y virtuales por medio
de la identificacin mediada por las Neuronas Espejo, que desempean un importante rol en el
desarrollo de la empata y la imitacin (18, 19).
Giacomo Rizzolatti, Leonardo Fogassi y Vittorio
Gallese (20) descubrieron que las neuronas de un
investigador y un macaco se activaban al presenciar
que un segundo investigador se llevaba comida a la
boca (respuesta a hecho real); pero que solo las
mismas reas del cerebro de los investigadores se
activaban sin el dulce (respuesta a hecho virtual)
mientras el mono no reaccionaba ante esta
mentira.
Investigadores de la Universidad de California descubrieron que en nuestro cerebro se activan las mismas neuronas cuando recibimos un pinchazo con
una aguja que cuando observamos cmo se pincha
a otra persona pues estas neuronas nos permiten
ponernos en el lugar del otro (21).
Daniel Goleman, La inteligencia emocional (22),
nos proporciona una buena explicacin para el
fenmeno de las traumatizaciones secundarias y
virtuales cuando afirma que estas neuronas detectan el movimiento, las emociones, e incluso las
intenciones de la persona con quien hablamos, y
reeditan en nuestro propio cerebro el estado detectado, activando en nuestro cerebro las mismas
reas activas que en el cerebro de nuestro interlocutor, creando un contagio emocional, o sea, el que
una persona adopte los sentimientos de otra.
En nuestro cerebro se
activan las mismas
neuronas cuando
recibimos un pinchazo
con una aguja que
cuando observamos
cmo se pincha a otra
persona.
Recomendaciones para la prevencin y el manejo

clnico
El objetivo principal es la disminucin de la morbimortalidad en toda la poblacin afectada, de los
responsables de la respuesta de emergencia y por
la difusin de las catstrofes, accidentes e incidentes.
Los residentes deben ser concientizados acerca de
la existencia de tales patologas y la comunidad
debe ser preparada para diagnosticar y tratar estos
casos. Deben establecerse sitios para que equipos
multidisciplinarios puedan realizar la prevencin,
diagnstico, tratamiento y contencin temporaria
tanto de las vctimas (de todos los niveles) como de
los residentes que viven atemorizados.
La responsabilidad de planificar y operar estos sitios
son los Municipios y las Autoridades Ministeriales.
Cul es entonces el rol del personal de salud

mental?
Concientizar sobre este tipo de patologa.
Prevenir.
Proveer la oportunidad para que las vctimas y atemorizados conversen sobre la experiencia o los
temores para reducir el riesgo de morbilidad.
Tratar y seguir los casos de estrs, ansiedad y
depresin.
Dentro del grupo de personal de la salud mental
nos encontramos los psiquiatras, cuyo rol especfico sera:
Estar a cargo del tratamiento in situ.
Responsabilidad por el enlace con los otros
equipos mdicos.
Instruir y guiar a los miembros de los otros
equipos para el tratamiento del estrs y para hacer

el diagnstico diferencial entre trastornos cerebrales y psiquitricos de las vctimas.
Conclusiones
Las traumatizaciones secundarias y virtuales
existen y su ndice aumenta a medida que la sensacin de inseguridad colectiva se incrementa por
la difusin masiva de las catstrofes naturales, accidentes o incidentes y violencias causados por el
hombre.
Consideramos de suma importancia el estudio y
monitoreo de estas nuevas patologas a fin de mejorar los mtodos de prevencin, disuasin, diagnstico temprano, abordaje y tratamiento.
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22. Goleman D (1995). Emotional intelligence. New York: Bantam Books.
Ms all de las palabras;

ayudar a los que ayudan
Dra. Ofra Ayalon
Doctora en psicologa
Directora de la Consultora Internacional en Trauma NORD y del centro COPE,
en Tiv'on Israel.
Editora cientfica de Nord Publicaciones.
Profesora de la Universidad de Haifa.
Correo electrnico: nord@netvision.net.il
En casos de catstrofe, las vctimas, los rescatistas y el personal de apoyo, estn expuestos de forma similar a
situaciones traumticas, y a menudo estn prximos unos a otros social y emocionalmente. Esta proximidad dificulta la tarea de los rescatistas y los ayudantes, ya que les impide crear el espacio neutral necesario de seguridad, un espacio potencial donde se realiza el proceso de rescate (13). Los integrantes del crculo de apoyo
se hallan formando parte de los crculos de vulnerabilidad, junto con sus clientes. Los ayudantes en cualquier
desastre o catstrofe estn intentando resolver problemas a veces demasiado abrumadores. Ellos tambin son
solo seres humanos, y aunque no hayan experimentado las catstrofes por s mismos, tienen que hacer frente a
cantidades de historias e impresiones horribles. Esto, por supuesto, los marca, y a veces tambin les ocasiona
graves problemas psicolgicos. El reconocimiento precoz y la concientizacin son fundamentales para tener la
capacidad de recuperacin de estos sntomas. El presente artculo describe una capacitacin posterior al tsunami,
Ayudar a los que ayudan, para doscientos maestros y trabajadores de la salud mental de Tailandia, Singapur,
Malasia e Indonesia, seis meses despus de la catstrofe del Tsunami, utilizando tcnicas verbales y no verbales.
Estos mtodos ayudaron a los participantes a acceder a sus recursos de afrontamiento y desarrollar estrategias
nuevas para lidiar con el estrs y el trauma.
Introduccin
Durante sesenta y nueve das el mundo entero
sigui a travs de sus televisores la bsqueda y el
rescate de los 33 mineros chilenos que quedaron
atrapados bajo tierra. Participaron de las tareas los
servicios de emergencia locales, bomberos y carabineros (polica), autoridades de la zona y de gobierno,
as como voluntarios y especialistas, y acompaaron
los familiares y representantes sindicales. El milagroso rescate concluy el 15 de octubre de 2010
con la salida del ltimo de los 33 mineros rescatados con vida. Pero ah no termin la historia.
Quedaron todos los participantes en las tareas de
rescate, quienes debieron afrontar situaciones muy
estresantes y grandes presiones a lo largo de esos
largos das y noches. Estas personas tambin fueron
expuestas a situaciones posiblemente traumatizantes que merecen una reflexin y atencin profesional, no menos que los mismos mineros. Por eso
elegimos compartir con ustedes esta experiencia
del trabajo realizado con maestros y trabajadores de
la salud mental de Tailandia, Singapur, Malasia e
Indonesia, seis meses despus de la catstrofe del
Tsunami.
El desafo
La empata es un aspecto esencial de una buena
ayuda. Pero tambin puede ser la fuente de una
traumatizacin indirecta o de estrs traumtico secundario (ETS). Los ayudantes en cualquier desastre o catstrofe estn intentando resolver problemas
a veces demasiado abrumadores. Ellos tambin son
solo seres humanos, y aunque no han experimentado las catstrofes por s mismos, tienen que hacer
frente a cantidades de historias e impresiones
horribles. Esto, por supuesto, los marca, y a veces
tambin les ocasiona graves problemas psicolgicos. El reconocimiento precoz y la concientizacin
son fundamentales para tener la capacidad de recuperacin de estos sntomas.
El presente artculo describe una capacitacin posterior al tsunami, Ayudar a los que ayudan, para
doscientos maestros y trabajadores de la salud
mental de Tailandia, Singapur, Malasia e Indonesia,
seis meses despus de la catstrofe del Tsunami.
El objetivo de la capacitacin fue desarrollar sistemas de apoyo a los rescatistas de catstrofes y
entrenarlos para ayudar a las vctimas locales directas o indirectas del tsunami. El programa de capacitacin incluye actividades tericas y prcticas
sobre traumas.1
1. Dos talleres, de cinco das de duracin cada uno, patrocinados por la organizacin judo-americana JDC, apuntaron al entrenamiento de alrededor de 230
trabajadores de la salud mental, maestros y consejeros para usar herramientas creativas de cuerpo y mente para la sanacin del trauma y la prdida. Los
lderes de los talleres fueron tres expertos israeles: la Dra. Ofra Ayalon, una psicloga especialista en traumas, Nira Shiran-Mizrahi, una arte terapeuta y la
Dra. Gillat Raisch, pediatra y mdica de familia. Las tres tienen experiencia internacional en afrontamiento de situaciones traumticas y de traumas posteriores
a guerras, terrorismo, accidentes de trnsito y catstrofes naturales.
Elegimos ir ms all de las palabras en la introduccin de nuestros mtodos holsticos de cuerpo

y mente para afrontar el trauma. Como entrenadores, ponemos un nfasis especial en la expresin no verbal, como el movimiento, la relajacin,
el toque sanador, imaginacin guiadas y una variedad
de formas de terapia del arte, terapia de smbolos,
pintura de mandalas, entrevistas y narracin de historias traumticas y cartas COPE teraputicometafricas.
Estos mtodos ayudaron a los participantes a acceder a sus recursos de afrontamiento y desarrollar
estrategias nuevas para lidiar con el estrs y el
trauma. El uso de la comunicacin mayormente no
verbal y los mtodos de sanacin proporcionaron
medios aceptados por la cultura local para ayudar
a las personas, las familias e incluso a las comunidades devastadas por la catstrofe del tsunami.
Nuestro gran desafo como formadores israeles fue
considerar y respetar los valores tradicionales y culturales locales y la variedad de sistemas de creencias religiosas, como el budismo, el islamismo y el
cristianismo. Aprendimos de los participantes que
las culturas del sudeste asitico no fomentan la expresin abierta de la angustia. En sus palabras, se
esperaba que tanto hombres como mujeres fingieran que todo estaba bien, que se abstuvieran de
discutir acerca de la catstrofe y que trataran de regresar a la vida cotidiana. Estas normas culturales
entraron en conflicto con nuestra hiptesis bsica
sobre la importancia de la descarga y expresin personal para sanar el trauma. Tuvimos que ser sensibles a la posibilidad de enviar mensajes conflictivos
que pudieran confundir a nuestros aprendices.
Crculos de vulnerabilidad
En los casos de una gran catstrofe, como un
tsunami, las vctimas y los rescatistas estn expuestos de forma similar y a menudo estn enredados unos con otros. Esta proximidad social y
emocional dificulta la tarea de los rescatistas, ya
que les es imposible crear el espacio neutral necesario de seguridad, un espacio potencial donde
se realiza el proceso de rescate (13). Los rescatistas
del crculo de apoyo se hallan formando parte de
los crculos de vulnerabilidad, junto con sus
clientes. Este destino compartido de ser vctimas
/ sobrevivientes y rescatistas al mismo tiempo, expuso a los rescatistas a demandas extremas (3). Por
lo tanto, muchos de nuestros participantes que lloraron la muerte de miembros de su familia, sufrieron
la prdida de sus propios hogares y la devastacin
de sus pueblos. Un grupo de profesores apenas sobrevivi a la gran ola que inund su escuela. Por
suerte ocurri un domingo, cuando la escuela estaba cerrada. Todava estaban en el horror del encontronazo con la muerte, expresado como: qu
habra pasado si hubiese sucedido un lunes?...
Habitualmente hablo con otros profesores sobre
qu haramos si el tsunami sucediera de nuevo:

Quin agarrara cul nio? En qu direccin nos
iramos? Qu sucedera con los otros nios que yo
no pudiera ayudar? Estas imgenes me persiguen
da y noche.
Estas reacciones postraumticas recurrentes surgieron
cuando los rescatistas se identificaron como parte
del crculo de vulnerabilidad de las vctimas en
las secuelas del trauma. Los rescatistas y las vctimas pueden sufrir interrupcin del sentido de la
continuidad del espacio y el tiempo, la causa y el
efecto, las conexiones sociales y los roles profesionales como resultado de la catstrofe. Los
rescatistas pueden sufrir shock, confusin, frustracin, temor, horror y prdida del control sobre
sus vidas. (10) Muchos estudios sealan los riesgos
del agotamiento y la traumatizacin secundaria de
los rescatistas de catstrofes (8). Los rescatistas a
menudo sufren fatiga de la compasin, amplificada por su proximidad fsica y social a la poblacin
afectada (7). La fatiga de la compasin puede
tener efectos perjudiciales en sus trabajos y vidas
personales. De hecho, los participantes informaron
sntomas de trauma como trastornos del sueo,
temores, imgenes recurrentes de la destruccin,
culpa por fracasar al rescate de otras personas y autoacusacin de haberse salvado cuando otros
perecan. Algunos vacilaban entre sus fantasas de
rescate y una aparente impotencia:
Queramos correr al lugar de la catstrofe para ayudar, pero tenamos miedo de que el tsunami golpeara de nuevo.
Entrenamiento verbal y no verbal postsunami
Los objetivos del entrenamiento fueron:
a. Compartir informacin conceptual basada en la
teora sobre el trauma y la sanacin.
b. Establecer un lugar seguro donde afrontar, expresar y contener el trauma, mediante la transforFIGURA 1
macin de recuerdos traumticos asociados con el

mar en recuerdos de reconciliacin y confianza.
c. Entrenar a los participantes en mtodos de
apoyo, verbales y no verbales, culturalmente adecuados y transferibles a las comunidades de sobrevivientes.
a. El primer objetivo fue a la vez didctico y experimental. Nuestro programa incluy informacin
terica esencial sobre diferentes aspectos del
trauma: aspectos anatmicos y neurolgicos, aspectos psicolgicos y sociales de las respuestas
traumticas y postraumticas. Los participantes
recibieron informacin y tcnicas de nuestro modelo
holstico de mtodos de afrontamiento.
Aprendieron a reconocer los factores de riesgo y entender las respuestas traumticas tpicas de nios
FIGURA 2
FIGURA 3
y adolescentes y a sobrellevar el estrs. A travs del

aprendizaje experimental recibieron mtodos psicoeducacionales de tratamiento y para aumentar las
habilidades de afrontamiento.
b. El segundo objetivo involucr el entendimiento
de que en el sudeste asitico el mar que era fuente
de vida se asoci con el miedo, el dolor y la prdida.
Para poder lograr el segundo objetivo de desensibilizar las connotaciones y recuerdos desastrosos, invitamos a los participantes a formar parte de un
ritual de apaciguamiento del mar. Este ritual fue
inspirado por rituales culturales, mientras que al
mismo tiempo reflej un mtodo de sanacin
basado en actividades metafricas y creativas. Se
les pidi a los participantes que crearan su propio
smbolo de seguridad eligiendo un color
sanador personal y pintando sobre hojas de papel.
Todas las pinturas se colgaron en una cuerda entre
los rboles junto a la playa (Figura 1).
Luego pintaron smbolos personales sobre caracoles
y piedras coralinas halladas en la playa. Los caracoles y los corales pintados se colocaron en la lnea
del agua como ofrenda al mar. Este ritual fue acompaado por una oracin silenciosa (Figura 2).
c. Para lograr el tercer objetivo de los entrenadores,
los participantes formaron parte de una serie de actividades multisensoriales expresivas de la experiencia, orientadas a ayudarles a alcanzar el dolor que
estaba encerrado hasta ahora en sus cuerpos y
almas. Qued claro que el horror y la ansiedad de
las vctimas del tsunami fueron contagiosos y afectaron a los rescatistas. Como sucede a menudo, la exposicin al trauma dispar traumas viejos e inund a
los participantes con recuerdos de experiencias de
prdida y dolor anteriores a la catstrofe. Esto se
enfrent mediante la discusin de problemas de
prdida y dolor en la sesin plenaria y tambin en
pequeos grupos de actividades de cuerpo/mente.
Las actividades de sanacin de trabajo corporal,
arte grfico y relatos metafricos con las cartas
COPE generaron muchas narraciones dolorosas de
pocas previas al tsunami como prdidas de la infancia, muerte de padres, separacin de una pareja,
divorcios dolorosos y dificultades en la vida cotidiana.
Estas actividades de cuerpo/mente posibilitaron el
proceso de la prdida y separacin y rompieron la
barrera de contencin de la automoderacin cultural. Los participantes reaccionaron emocionalmente al permiso para llorar. Se unieron de a
pares para crear sistemas de compaeros para el
apoyo mutuo mientras compartieron penas y dolores
antiguos con los dems. El hecho de compartir y
cuidar permiti la expresin de la pena, que se contuvo y finalmente transform en actitudes de ayuda.
Los mtodos no verbales incluyeron el conocimiento
del cuerpo y la liberacin del dolor a travs de
masajes suaves y olores aromticos, ejercicios de
respiracin y relajacin, movimientos libres a los
sonidos de la msica y canto vocal, expresin del
arte en colores y formas para crear smbolos arquetpicos personales y mandalas (Figura 3).
Las actividades verbales incluyeron la narracin de
historias traumticas personales. Estas narraciones
fueron provocadas por el uso de un mtodo especial
llamado cartas metafricas COPE (6). A los participantes a quienes se les present este sistema de
cartas, especialmente diseado para el abordaje del
trauma, se les pidi que eligieran cartas para retratar su modo personal de lidiar con eventos
traumticos en sus vidas (Figura 4).
La mitad de las cartas estaba boca arriba, mientras
que la otra mitad estaba boca abajo. La opcin de
la carta abierta permita un sentimiento de control
y dominio, mientras que elegir una carta al azar
cre suspenso y sorpresa y llev a un nuevo aprendizaje y conocimiento. El hecho de compartir en pequeos grupos permiti que se presentaran una
gran cantidad de historias de dolor y prdida, algunas que databan de la primera infancia. Parece que
la catstrofe comn dispar prdidas previas y duelos
nos resueltos, provocados por las imgenes y compartidos en la confianza del grupo. Luego de haber
aliviado la carga emocional, se gui a los participantes para que buscaran su fuerza interior y encontraran en la carta la imagen de sus habilidades
de afrontamiento (Figuras 5 y 6).
Volver a narrar el trauma en el camino a la sanacin
Un componente esencial de cualquier tratamiento
de experiencias traumticas es el interrogatorio de
los relatos personales de la experiencia traumtica
y el testimonio de los hechos no contados (4). Los
participantes del taller se animaron a contar sus
historias en pequeos grupos y escucharse el uno
al otro con empata, carente de crtica o consejos.
La liberacin de una historia personal, el horror de
lo que a veces est ms all de las palabras, se
hizo ms fcil a travs de los mtodos expresivos
artsticos, creativos y metafricos. Era obvio que
volver a narrar la historia del trauma contribuy con
el alivio progresivo de la carga emocional durante
el entrenamiento posterior al tsunami. Dar testimonios y escuchar otros permiti a los participantes
arrojar luz sobre la oscuridad del trauma, para reinstaurar el orden en lugar del caos y la confusin,
para llenar los vacos de memoria y para autentificar
lo que haba sucedido. La escucha en un marco de
apoyo permiti la legitimacin de las experiencias
personales ms extraas e inusuales.
Las historias del tsunami de las zonas afectadas
capturaron la atencin de todos. Una de las participantes, que en los ltimos meses se haba negado
a hablar con los psiclogos locales acerca de su angustia (Tena miedo de que pensaran que estaba
loca), describi la bsqueda desalentadora de su
madre, cuyo cadver fue descubierto tres das
despus de la destruccin de su pueblo. Otra
maestra comparti la saga devastadora de su huida
FIGURA 4
FIGURA 5
FIGURA 6
de la gran ola a las montaas cercanas, sus sentimientos de angustia y desolacin y tambin su
gratitud por los residentes locales que le brindaron
alimentos y refugio. Un consejero de la escuela, dijo
acerca de la desilusin dolorosa despus de la
primera fase de luna de miel de la cohesin social: La catstrofe nos uni y cre muchos casos
de ayuda mutua, pero a raz de la donacin de

dinero de otros pases, la sospecha y la competencia
rompi la estructura social y el ambiente familiar se
deterior. Un sentimiento de desesperanza se hizo
eco en algunas historias: Perd mi confianza en el
mundo como un lugar seguro. Otros expresaron
una culpa colectiva: la naturaleza castiga a las personas por destruir el medio ambiente.
El eje central de nuestro

entrenamiento
para ayudar a los que
ayudan fue la teora y
prctica de la psicologa
positiva que se centra
en la capacidad de recuperacin natural y en los
recursos de afrontamiento.
Respetar la diversidad cultural acompasamiento

y liderazgo
Nuestro gran reto como formadores provenientes de
una cultura extranjera fue considerar las diferencias
tradicionales y culturales y la variedad de sistemas
de creencias religiosas, como el budismo, el islamismo y el cristianismo y la diversidad de formas
tradicionales de afrontamiento. Las culturas del
sudeste asitico no fomentan la expresin de la angustia. Se espera que tanto los hombres como las
mujeres eviten expresar la tristeza y el llanto, se
abstengan de discutir la catstrofe y traten de regresar a la vida cotidiana. Estas normas culturales entraron en conflicto con nuestra hiptesis
bsica (Westeran) acerca de la importancia de la
descarga emocional y la expresin personal. Tuvimos que tener cuidado con la posibilidad de enviar
mensajes contradictorios que pudieran confundir a
nuestros alumnos. Nuestra solucin a ese dilema
fue emplear el mtodo eriksoniano de acompasamiento y liderazgo (12). Acompasamiento
o unin es un mtodo de comunicacin eficaz
que permite al terapeuta conocer a los clientes dentro de su propio marco de referencia, unirse a ellos
en su angustia y comprender su punto de vista
desde el interior de su cultura y su experiencia. El
acompasamiento se basa en el lenguaje, el tono de
voz y el lenguaje corporal para crear afinidad, comprensin y confianza. Una vez establecido esto,
comenzamos con el liderazgo, que sugiere nuevas
formas de expresin y de conducta que ayudan a
liberar a los participantes de estar atrapados en las
secuelas de la experiencia traumtica. La tcnica
de acompasamiento y liderazgo empleada en una
situacin intercultural exige que los entrenadores
presten especial atencin a la expresin no verbal
de los participantes. El acompasamiento y liderazgo
sirve a los rescatistas a establecer contactos de
apoyo con poblaciones de vctimas y sobrevivientes
variadas.
Recursos para el afrontamiento
El eje central de nuestro entrenamiento para ayudar a los que ayudan fue la teora y prctica de la
psicologa positiva que se centra en la capacidad
de recuperacin natural y en los recursos de
afrontamiento. Destacamos la capacidad innata o
adquirida de las personas de manejar el estrs y la
crisis y convertir la angustia en una oportunidad de
crecimiento. Aplicamos este enfoque a los talleres
del tsunami, con el modelo multidimensional de recursos de afrontamiento llamado BASIC Ph en ingls o FE EN MI en espaol (5, 9) usado en el
entrenamiento de rescatistas y terapistas a lo largo
del mundo (11). FE EN MI identifica seis
canales de afrontamiento que juntos forman el
espectro de recursos de afrontamiento: canal Fsico
de actividad corporal, canal de Emociones o afectos
(sentimientos), canal Espiritual o de creencias,
canal del Ncleo social y familiar, canal Mental,
cognitivo, de lgica y pensamiento, y canal de la
Imaginacin y creatividad. Aplicamos este modelo
(1) (Lahad, 1993) con familias, grupos y comunidades durante y despus de un trauma personal
o comunitario, en situaciones de incertidumbre,
prdida, ira, agresin y venganza (2).
Los siguientes son ejemplos de la variedad de
canales de afrontamiento que surgen de las respuestas a la pregunta: qu fue lo que ms le ayud
durante y despus de la catstrofe? Estos canales
de afrontamiento se ven reflejados en cartas del
mazo COPE diseadas especficamente a tal fin.
La actividad fsica:
Tuve que sumergirme en el duro
trabajo de la limpieza de los escombros de la tormenta. Esa fue
la nica forma de manejar la ansiedad y la tristeza. Otra maestra
dijo: logr calmar a los nios
con los que trabajaba hacindolos realizar movimientos enrgicos hasta que estuvieran muy cansados, se sentaran tranquilamente,
respiraran hondo y se relajaran.
Las emociones, el afecto y la expresin de los sentimientos:
Hubo una sesin en la que experiment un enorme sentimiento
de dolor dentro mo. Es difcil de
explicar. Incluso despus de
compartir los sentimientos con
amigos, al final del da uno est
solo con sus pensamientos. Es por eso que este
taller fue muy importante para m: Me permiti
lidiar con mis propios sentimientos para luego
poder ayudar a otras personas. Fue especialmente
valioso ayudar a sanar a quienes, a su vez, tratan
de ayudar a otras personas a superar el trauma que
sufrieron.
La espiritualidad manifestada por
la creencia en Dios o en poderes
supernaturales:
En el momento del tsunami estaba
rezando en la mezquita. La ola lleg
abruptamente, inund la calle,
rode la mezquita y no me toc.
Ocurri un milagro y me salv.
El ncelo social y familiar desarrollado gracias a las habilidades sociales:

Me ofrec para ayudar a las personas que haban resultado heridas. El sufrimiento de ellos era
mucho mayor que el mo. Ayudar
a otros me ayud a m mismo.
El canal mental, las soluciones
cognitivas, bsqueda de informacin y comprensin:
Dos semanas despus del
tsunami no poda dormir. As
que noche tras noche buscaba
informacin sobre el tsunami en
la web. Luego comenc a visitar
escuelas y compartir mis conocimientos recin
adquiridos. Es por eso que me enviaron a este entrenamiento.
La imaginacin o la creatividad:
Quiere saber cmo me salv de
la muerte? Mientras me estaba
ahogando me imagin una fuerte
cuerda dentro del agua. La tom y
me empuj hacia arriba. Me salv,
a pesar de que no haba ninguna
cuerda real dentro del agua.
No existe un slo mtodo de afrontamiento que sea
adecuado para todas las situaciones, todas las personas o todas las edades. Cada persona, familia y
comunidad tienen su combinacin especfica de
canales de afrontamiento que constituye el lenguaje
bsico del afrontamiento. El modo efectivo en que

el terapeuta puede ayudar es unirse al lenguaje
bsico de las vctimas y luego guiarlos en el desarrollo de recursos adicionales para enfrentar la
tragedia. La Dra. Amporn Sornprasit de la Universidad Prince Songkla, nuestra compaera local en la
organizacin del taller, lo resumi de la siguiente
manera: Recin ahora comprendemos que en Tailandia debemos estar preparados en caso de otra
crisis. Aqu estamos entrenando un nuevo escuadrn de rescatistas y les estamos enseando
cmo asistir a las vctimas y sus familias.
Conculsiones
El entrenamiento de Ayudar a los que ayudan
posterior al tsunami oper tanto a nivel personal
como profesional: a nivel personal, reconocimos
pblicamente el hecho de que los rescatistas en
una catstrofe pueden ser vulnerables y alentamos
a los participantes a recibir apoyo tanto nuestro
como de sus colegas. Esto se ha convertido en un
proceso enriquecedor y continuo, que apunta a evitar el trauma secundario y muestra al personal participante los recursos de afrontamiento.
A nivel profesional, el taller proporcion aprendizaje
experimental de nuestro enfoque holstico cuerpomente para hacer frente al trauma. Hizo hincapi
en los mtodos no verbales como el movimiento, la
relajacin, el contacto visual, el tacto, la imaginacin guiada y una variedad de tcnicas de terapia
artstica. Estos mtodos ayudaron a desarrollar estrategias para afrontar el estrs y el trauma y
demostraron medios efectivos para ayudar a individuos, familias y comunidades afectadas por la
catstrofe del tsunami.
Referencias
1. Ayalon O (1992). Rescue Community stress preventive education. Ellicott City, MD: Chevron Publishing Corporation.
2. Ayalon O (1998). Reconciliation changing the face of the enemy. Community Stress Prevention 3 pp.62-69.
3. Ayalon O (2003). The HANDS project: Helpers Assisting Natural Disaster Survivors. Community Stress Prevention 5 pp.127-135.
4. Ayalon O (2005). Children's response to terrorist attacks. In: D. Knafo (ed.) Living with terror, working with trauma. New York: Jason Aronson. pp. 171-200.
5. Ayalon O & Lahad M (1991; 2000). Life on the edge stress & coping with high risk situations. Haifa: Nord Publications. (Hebrew).
6. Ayalon O, Lukyanova M & Egetmeyer M (2000). COPE Cards for trauma and healing. Kirchzrten, DE:OH-cards publications.
7. Figley Ch (Ed.) (1996). Compassion Fatigue. New York : Brunner / Mazel
8. Lahad M (2005). Communities coping with terrorism. In: E. Somer & A. Bleich (Eds). Mental health in the shadow of terrorism the Israeli experience.
9. Lahad M & Ayalon O (1994). On life & death. Haifa: Nord Publications.
10. Omer H & Alon N (1994). The continuity principle. Psychology 4, 1-2 pp 20-28.
11. Rosenfeld L, Caye J, Ayalon O & Lahad M (2005). When their world came apart. Washington D.C.: NASW Press.
12. Rossi E (1986). The psycho-biology of mind/body healing. New York: W.W. Norton & Co.
13. Winnicott DM (1971). Playing and reality. Middlesex; Penguin Books.
See Far CBT

Ver mas all de la terapia cognitivo conductual
M Patricia Acinas
Psicloga. Especialista en Psicologa de Urgencias, Emergencias y Catstrofes. Hospital San Juan de Dios (Burgos). Consultora de IPSE- Intervencin
Psicolgica Especializada. Miembro de SEPADEM- Sociedad Espaola de Psicologa Aplicada a Desastres, Urgencias y Emergencias.
Mara Cervera
Psicloga. Prctica Privada. Clnico y Supervisor EMDR. Secretaria de la Asociacin Espaola de EMDR. Experta en Intervencin psicolgica en Desastres
y TEPT. Fundadora y Directora de Programas de ICAS Espaa de 1996 a 2008.
El afn de los profesionales de la salud mental por buscar terapias que ayuden a superar el sufrimiento vivido
por las vctimas de situaciones traumticas, como la vivida por los mineros chilenos y sus familias en el verano
de 2010, no cesa. Recientemente el Profesor Mooli Lahad, Presidente del Community Stress Prevention Center
en Israel, ha desarrollado un mtodo basado en la imaginacin que se describe ms adelante.
En un estudio previo de Spiegel, en el que se bas el

profesor Lahad (Spiegel, 1988) se encontr que los
pacientes con Trastorno por Estrs Post Traumtico
(TEPT) mostraban un alto grado de hipnotizabilidad (la
capacidad de ser hipnotizados) si se les comparaba
con pacientes con otros trastornos psicolgicos o con
poblacin normal. Otros estudios comparan la habilidad de ser hipnotizados con la tendencia a fantasear
(Wilson & Barber, 1983; Lynn & Rhue, 1988) y de ello
se puede deducir que los pacientes con TEPT pueden
ser expertos en fantasa e imaginacin, y que
aunque el uso de la imaginacin se expresa como algo
negativo (en los flashbacks), es posible utilizar la fantasa para crear soluciones alternativas a su historia
traumtica.
El Protocolo SEE FAR CBT utiliza cartas teraputicas,
en este caso, el mazo COPE creado por la Dra. Ofra
Ayalon. Las cartas se utilizan para narrar el evento
traumtico. El principal componente del Protocolo SEE
FAR CBT es la sugestin, que da poder al paciente para
quitar cartas y comprobar el resultado de la narrativa
y ms an, la instruccin de experimentar con una
forma potente de juego cuando se da la oportunidad
de aadir cartas que introducen un potencial de cambiar lo que ocurre en el presente, cuando revive la
situacin y cuyo elemento sera y si contara con, o
si en aquel momento hubiera tenido. Estas cartas
permiten al paciente renarrar el evento con elementos
de ayuda pero manteniendo el mismo resultado final,
sin cambiarlo. Sugerimos que la observacin de la secuencia visual crea un estmulo competente positivo
que afecta directamente al cortex visual y se encripta
como una memoria alternativa a la memoria
traumtica, o al menos una sucesin ms flexible del
evento. Sugerimos, que de hecho, los pacientes con
TEPT son expertos en fantasear o en imaginar de
forma manifiestamente negativa (por ejemplo: los flashbacks) y as, ser posible entrenarles a utilizar soluciones de imaginacin alternativas. Se trata de
emplear una de sus herramientas predominantes de
afrontamiento, para potenciar la resolucin del problema,

en lugar de incrementar el malestar ya existente por la
imaginacin y reexperimentacin de lo sucedido.
La posicin del observador es nica en este tratamiento.
En ninguno de los dems Protocolos efectivos de
tratamiento del trauma el paciente observa su historia
traumtica como una narracin distante y observable.
Es el distanciamiento, en el marco de una forma de
arte, que a la vez que contiene la experiencia permite
que sta se pueda ver desde varias perspectivas. En la
distancia esttica el mundo entre o estado laminar
permite a la persona mirar la situacin desde la identificacin y la distancia al mismo tiempo (TselikasPortman, 1999, p.9). Es un mecanismo doble que
facilita que el paciente vaya otorgando en cada momento
de la terapia mayor peso a un aspecto u otro (acercamiento o distancia), en funcin de sus necesidades,
y que le permita ir elaborando con mayor comodidad
la situacin vivida.
La distancia esttica segn Landy (1996) es el punto
medio o equilibrio entre el afecto y el pensamiento;
un estado ideal en el que uno es capaz de pensar
afectivamente y sentir sin el miedo de ser abrumado por
la pasin (p. 48). El impacto positivo de ser una audiencia de su propio drama/trauma ha sido descrito
por Greenberger (2005) en su investigacin sobre los
supervivientes del Holocausto. El efecto de la distancia
esttica (Landy, 1996), que es, observar la propia historia del trauma mientras se desarrolla a travs del uso
de cartas proyectivas/asociativas, ms la habilidad de
quitar aquellas partes desagradables y reintroducir elementos de deseo que pueden crear un efecto de empoderamiento (empowerment), de forma que cambia
la posicin de desamparo del paciente con TEPT.
Desde nuestro punto de vista, el hecho de que el paciente comience poco a poco a aprender a jugar utilizando las cartas y la realidad fantstica, y elaborando
las memorias fantasmagricas rgidas y especialmente
las intrusivas, reducen su poder negativo, paralizador
y paralizante sobre la vctima. El nuevo concepto de

realidad fantstica, como si donde todos los si son
posibles, ofrece un espacio imaginario completo con
el distanciamiento esttico que crea un lugar seguro y
a salvo, para los pacientes traumatizados donde
pueden reexperimentar y controlar su dolor con entornos metafricos controlados y controlables en distintos grados y niveles que el paciente puede decidir
de comn acuerdo con el terapeuta facilitador.
Todo lo anterior nos permite las condiciones ideales
para el trabajo con distintas culturas, con personas enmarcadas en diversas realidades, que pueden influir
positivamente o negativamente en la elaboracin del
trauma. Las cartas y la tcnica SEE FAR CBT se convierten en un mecanismo muy potente de canalizacin
del malestar y de contencin del mismo, que se pone
a disposicin del paciente. Se parte siempre del respeto
a la cultura y las dificultades de expresin a nivel emocional, pero tambin cognitivo, por lo que es prioritario
que el terapeuta revise previamente el material a emplear, as como el contexto en que se va a aplicar la
tcnica (no solo el contexto fsico, sino el contexto psicolgico) para poder garantizar las mejores condiciones para poder estar seguro de abrir una herida
o parte de ella que se pueda cerrar en esa sesin y
que permita poder seguir caminando y desarrollar su
vida cotidiana. La labor del terapeuta es de un acompaante seguro en el tortuoso camino de superar un
trauma psicolgico. Pero no slo se puede aplicar al
TEPT en el sentido de las clasificaciones internacionales, sino tambin en el sentido de traumas
menores ms cotidianos que dificulten algunas actividades cotidianas; nos referimos a fobias (de cualquier
tipo o naturaleza), crisis personales variadas que requieran ayuda para la adaptacin a cambios, duelos
por prdidas complicadas (no solo afectivas, de seres
queridos, sino prdidas simblicas, reales o percibidas
por el paciente- cliente).
Est a la creatividad del terapeuta el uso de esta tcnica, como otras muchas, que puede elegir de su
repertorio de tcnicas, en funcin de las necesidades
del paciente, y del estilo de afrontamiento del mismo.
Introduccin
El germen de este artculo parte de un curso de formacin y profundizacin en esta tcnica realizado por
las dos coautoras del artculo. Dicho entrenamiento en
la tcnica tuvo lugar en Estambul (Turqua) y en el
mismo participaron hasta 40 psiclogos de Europa y
Asia Central, de al menos 15 nacionalidades.
Los facilitadores, docentes y formadores fueron expertos de Israel que llevan muchos aos trabajando sobre
trauma psicolgico: el profesor Mooli Lahad y su
equipo del CSPC Community Stress Prevention Center
(Miki Doron de la Bar Ilan University, Dr. Jehuda
Shacham del CSPC, y del centro de investigacin del
Tel- Hai Academic College); adems de otros expertos
internacionales en trauma psicolgico, la Dra. Daphna
Slonim del DSA Clinic, Los Angeles EE.UU, la profesora Nevin Dlek del BAKIS Psychological Counseling
& Training Center Universidad de Estambul, el profesor
Jacek Gajewski de Varsovia, Polonia, investigador e impulsor de redes de ayuda intereuropeas.
El resultado de la experiencia, no solo del training, ha
sido muy enriquecedor, tanto a nivel profesional, como
personal y humano, fruto del intercambio de experien-
cias personales y culturales. Unido a lo gratificante de

la experiencia, nos vemos en la obligacin de poder divulgar los conocimientos para psiclogos castellanoparlantes, para que quien est interesado pueda
profundizar en los conocimientos que aporta la tcnica. Desde aqu queremos transmitir nuestra disposicin para poder aclarar aspectos, colaborar o ayudar a
quien lo necesite en relacin a la tcnica SEE FAR
CBT.
Justificacin
En psicologa sabemos que los pacientes con trauma psicolgico, son personas que hay que tratar con particular
atencin y que cualquier intervencin psicolgica que
se lleve a cabo debe ser especialmente cuidadosa.
En el tratamiento del trauma se han empleado multitud
de tcnicas, muchas de ellas dependen de la orientacin
teraputica del psiclogo o psiquiatra. Vamos a hacer
un resumen de las tcnicas que se estn empleando
en los ltimos aos (Sosa y Capafons, 2005):
- Tcnicas Cognitivo Conductuales. Tcnicas de exposicin (en vivo y en imaginacin), terapias cognitivas,
Tcnicas de manejo de la ansiedad (entrenamiento en
inoculacin de estrs).
- Hipnosis en sus diversas vertientes. Especialmente
para el manejo de aspectos disociativos.
- EMDR. Desensibilizacin por movimientos oculares
(Shapiro).
Tampoco podemos olvidar que en este tipo de pacientes, en muchas ocasiones hay que complementar
la terapia psicolgica con tratamiento farmacolgico
que debe ser supervisado, por un psiquiatra experimentado. Los frmacos que ms se han implementado
han sido ISRS (Inhibidores Selectivos de la Recaptacin
de Serotonina), Agentes Antiadrenrgicos (Betabloqueantes y Agonistas alfa 2), IMAOS, Antidepresivos
Tricclicos, Benzodiacepina. En algunos casos se han
usado tambin neurolpticos y anticonvulsivantes.
Fundamentos tericos en que se basa la tcnica
El punto de partida esencial en el que se sustenta la
tcnica del See Far CBT es el Modelo Integrativo de
Afrontamiento y Resistencia, BASIC PH, en espaol
FE EN MI, diseado por el propio Mooli Lahad (ver
traduccin en Cervera, 2006), cuyo objetivo es fomen-
tar la resiliencia de la propia persona, de manera preventiva. Se trata de un modelo para comprender las
diferentes modalidades de afrontamiento que tienen
las personas para, de esta manera, ser capaz de conectar ms fcilmente en una Situacin Crtica con los recursos de la persona.
El acrnimo FE EN MI se refiere a las diferentes
modalidades de afrontamiento de una persona ante
una situacin traumtica sobrevenida:
- F (Fsico). Aspectos fisiolgicos y/o actividades. Se
refiere a un afrontamiento de la situacin traumtica
recurriendo a actividades fsicas, como comer,
bailar, viajar.
- E (Emocional). Afectos y Emociones. Cuando el
afrontamiento se realiza mediante la expresin de
afecto de cualquier tipo.
- E (Espiritual). Valores y Creencias. Se aplica cuando
la persona afronta el estrs haciendo referencia a su
propia capacidad, acorde con sus valores, opiniones
y creencias.
- N (Ncleo Social). Apoyo Social. La persona busca
apoyo de familiares, amigos, grupo social y de organizaciones, asociaciones.
- M (Mental o cognitivo). Cogniciones y pensamientos.
El afrontamiento de la persona se realiza de acuerdo
con sus conocimientos, informacin de la situacin,
pensamientos, sentido comn.
- I (Imaginativo). Imaginacin. La persona usa la
imaginacin para crear situaciones o compaeros
imaginarios que le permitan el afrontamiento.
La tcnica tambin se basa en elementos bien conocidos que se han mostrado tiles en el tratamiento del
trauma psicolgico: el uso de la relajacin (cualquier
tcnica que maneje el paciente y/o el terapeuta) como
tcnica de desactivacin o para disminuir el nivel de
activacin; el empleo de la exposicin como manera
de disminuir las conductas de evitacin asociadas al
miedo y a la reexperimentacin.
La tcnica tambin tiene influencias de los modelos
narrativistas experienciales en los que se trabaja, por
ejemplo, con narrativas desde la posicin de la vctima,
de tristeza, autodestruccin, rabia, vergenza, miedo,
otras emociones predominantes, y en los que se busca
encontrar puntos de anclaje para construir narrativas
teraputicas y organizar el relato (porque la renarracin
facilita el procesamiento de la informacin). Tambin en
FIGURA 1
estos modelos se considera la renarracin del suceso

traumtico bajo unas condiciones adecuadas para entrar en el mundo de significados del paciente y realizar
un acompasamiento de la narrativa teraputica (Fernndez Liria y Rodrguez Vega; 2002).
En qu consiste la tcnica SEE FAR CBT
El modelo de terapia de la tcnica SEE FAR CBT se
puede representar grficamente como se ve en la Figura 1.
Podemos desarrollar los elementos de los que consta la
misma, tal como los describe, y trabaja el profesor
Lahad:
- Experiencia Somtica: El mtodo se focaliza en la
memoria corporal y en resultados de trabajos de autores como Van der Kolk, Rothschild & Levine.
- Realidad Fantstica: Est basado en el modelo de
Realidad Fantstica, diseado por el propio Profesor
Lahad, quien se inspir para ello en autores como Winnicott y Jennings. Aqu radica la principal novedad,
con la introduccin de cartas teraputicas (naipes espacialmente diseados para tal fin).
- Terapia Cognitivo Conductual: Teniendo en cuenta
teoras como la de la Exposicin Prolongada en TEPT
empleada por el grupo de Foa, con los principios de
Exposicin en vivo y en imaginacin.
La tcnica tiene una serie de fases, que se suceden de
manera flexible, adaptadas a cada caso o paciente:
1- Psicoeducacin. Explicacin al paciente de la esencia
del TEPT, las respuestas ms comunes y las tcnicas
teraputicas empleadas para su caso (con los aspectos
generales que las fundamentan).
2- Decisin mutua de que la terapia es necesaria.
3- Clarificacin de objetivos de la terapia psicolgica.
4- Relajacin, creacin del lugar seguro de diversas
maneras y anclaje de sensaciones corporales.
5- Examinar evitaciones y construir una jerarqua para
la exposicin en vivo, practicando la misma, adems
de desensibilizacin y la exposicin usando Realidad
Fantstica.
6- Renarracin con Realidad Fantstica usando cartas
teraputicas y se continua trabajando con la exposicin en vivo.
7- Procesamiento de hot spots (episodios sensibles/momentos difciles) en relacin al evento traumtico para
el paciente.
8- Resumen y evaluacin de resultados teraputicos.
El terapeuta en esta tcnica no impone, pregunta, da
sugerencias para que el paciente procese sus vivencias, trata de dar control al paciente sobre su situacin
y evolucin de la terapia (da control en una situacin
en que antes exista descontrol e impotencia ante la
situacin traumtica que ha vivenciado).
Novedades que aporta la tcnica
Hay varios elementos que no estaban presentes en las
tcnicas ms conocidas para el tratamiento de TEPT, y
que pueden ser tremendamente tiles en estos pacientes. La tcnica del See Far CBT:
- Permite integrar en un solo protocolo o paquete teraputico, tcnicas que se emplean en el tratamiento de
TEPT en pacientes con traumas simples y complejos
(DESNOS).
- Permite flexibilizar la aplicacin de la tcnica segn
las caractersticas del paciente y del tipo de trauma
trabajado; se sigue el ritmo que marca el paciente
desde el principio.

- No exige tener que contar el trauma inicialmente (en
la primera sesin), con lo que implica de aversivo para
el paciente y con el riesgo de retraumatizarle, si no se
hace adecuadamente o se exigen ciertos detalles almacenados en memorias traumticas, especialmente
sensibles.
- Uso de Cartas KESEM (naipes teraputicos). Muchos
de los pacientes se encuentran bloqueados por la
situacin que ha originado el TEPT y no pueden recurrir
inicialmente a palabras para hablar y elaborar la
situacin vivida. El poder usar imgenes simblicas
(no reales), permite contar la historia, con menos imgenes intrusivas reales. Adems, el uso de las cartas
se puede hacer con pacientes en los que el uso del
lenguaje sea ms limitado (distinto idioma, limitaciones
sensoriales o incluso en algunos casos, dificultades cognitivas leves).
- Empleo del Lugar seguro, que cuando est bien instaurado es un recurso til ante exacerbaciones de la ansiedad y de las manifestaciones ansiosas. Adems se
trata de un lugar que paciente y terapeuta conocen,
ven y comparten y sobre el que se puede establecer un
dilogo.
- La experiencia somtica corporal, permite a la persona recurrir a sus propios recursos en cualquier momento. En el TEPT hay una hiperactivacin del SNA y
la persona est pendiente de su propio cuerpo y le
cuesta desfocalizar la atencin del mismo (asociado a
un gran desgaste de energa cuando lo intenta); en
esta tcnica se permite la focalizacin en aspectos corporales que provocan malestar pero buscando aspectos
placenteros, agradables que contrarresten esas sensaciones; es el propio sujeto quien los busca (no son impuestos por el terapeuta) y lo hace a su propio ritmo y
dando informacin de retroalimentacin al terapeuta.
- Se busca potenciar la experiencia a travs de los sentidos, de manera multisensorial (visual, hptica,
cinestsica y auditiva). El centrarse en sensaciones,
amplificarlas y anclarlas en el cuerpo, permite al paciente conectar consigo mismo y facilita la integracin,
cuando tienen lugar manifestaciones disociativas,
como mecanismo de actuacin y afrontamiento.
- El uso de la Realidad Fantstica permite al paciente
dar rienda suelta a los pensamientos rumiativos e imgenes intrusivas, validndolos y dndoles un significado, y lo ms importante, permite elaborar el trauma
progresivamente, en un ambiente controlado (no asociado al trauma), de manera segura, con posibilidad
de parar, dar marcha atrs, volver a contar. Tambin
facilita el poder seguir trabajando sobre los aspectos
ms asentados del trauma, los que mayor activacin
emocional producen.
- Al mismo tiempo, la tcnica tiene un apartado que
se explicita en una o varias sesiones, para tratar los aspectos asociados al trauma, ms difciles de elaborar
y que el mismo tiempo, se encuentran ms enraizados,
ms latentes y ms asociados a memorias traumticas.
- Digamos que la tcnica permite, partiendo de las
manifestaciones naturales asociadas al TEPT, ir
canalizando las manifestaciones hasta encontrar otras
maneras de poder hablar de la situacin vivida sin sentirse especialmente perturbado. El paciente percibe
que se atiende a los mensajes de su cuerpo y que el
terapeuta tambin lo hace.
- La pendulacin entre las cartas tiene influencia del
EMDR, el movimiento de estimulacin bilateral con
movimientos oculares o con tapping, pero en la tcnica

del See Far CBT tiene unos elementos ms tangibles
y con un contenido emocional ms controlado y ms
asumible para el paciente, porque permite flexibilizarlo
y porque es el paciente el que hace la pendulacin tras
el terapeuta; esto permite al paciente tomar parte activa en el proceso, realizar la tcnica siguiendo su propio ritmo y transmite al terapeuta informacin de cmo
el paciente est elaborando el proceso traumtico.
- El lugar seguro que tambin se usa en EMDR, y que
en esta tcnica es imaginario (slo lo conoce en profundidad el paciente, el terapeuta tiene que pensar
que se lo imagina igual que el paciente lo ha descrito),
en la See Far CBT es tangible y real ya que es representado por una carta; es visible y compartido por paciente y terapeuta, lo cual permite una aproximacin
conjunta al problema compartiendo los mismos cdigos visuales y emocionales. El lugar seguro se puede
fotocopiar (en color), llevar a casa, emplear en situaciones difciles entre sesiones, con lo que se facilita
el avance de la terapia y la adherencia teraputica del
paciente.
- La Desensibilizacin Sistemtica se lleva a cabo en
un lugar seguro, asentado; lo cual da ms garantas de
xito. Se trata de dar recursos a los que recurrir en la
exposicin en vivo, porque adems de la relajacin, el
paciente tiene el lugar seguro.
- La tcnica tambin acepta y aprueba el uso de otros
recursos complementarios; por ejemplo se puede usar
crema de manos, para que el paciente pueda concentrarse en sus sensaciones corporales, conectar consigo
mismo haciendo una actividad agradable.
- La tcnica tambin apuesta a la importancia de la
psicoeducacin de los pacientes a lo largo de todo el
proceso, porque eso les permite aprender sobre su proceso y realizar atribuciones causales adecuadas y no
erradas, ante exacerbaciones de algunas manifestaciones psicolgicas.
El modelo y la tcnica han sido puestos a prueba por
los autores con pacientes con traumas por violacin,
atracos, accidentes de trnsito, terrorismo y guerras,
en varios pases del mundo.
Se puede aplicar a pacientes con TEPT y otras manifestaciones de ansiedad: TOC (Trastorno Obsesivo Compulsivo), TAG (Trastorno de Ansiedad Generalizada).
La tcnica est perfectamente estudiada en adultos;
el manual incluye algunas adaptaciones y consideraciones para su aplicacin en nios (muchos de los
elementos se mantienen igualmente, como el Lugar
Seguro).
La tcnica de See Far CBT permite tambin ser combinada con tcnicas de Focusing o de Bioenergtica
que estn siendo introducidas en los ltimos aos en
Espaa. Lo que se pretende, en definitiva, con este
tipo de enfoques, es evitar el dualismo cartesiano,
mente y cuerpo, e integrar ambos aspectos en una
unidad. El unificar estos aspectos es fundamental
cuando se dan manifestaciones disociativas, que son
tan habituales en TEPT.
En pacientes que estn inicialmente muy bloqueados
se pueden aplicar inicialmente (antes del See Far CBT)
tcnicas como EFT (Emotional Freedom Techniques),
llamadas Tcnicas de Liberacin Emocional. Esta tcnica parte del axioma de que toda emocin negativa
es una ruptura en el sistema energtico del cuerpo.
Para el lector interesado en este tipo de tcnicas, reEDITORIAL SCIENS // 31
mitimos a las fuentes bibliogrficas donde aparecen

publicadas con mayor precisin. Entre ellas, se puede
consultar The First Key, de la Dra Daphna Slonim.
Integracin con EMDR
El EMDR es un abordaje psicoteraputico innovador,
validado cientficamente, que acelera el tratamiento
de un amplio rango de patologas, entre otros, en el
trastorno por estrs postraumtico.
El mtodo descubierto y desarrollado desde 1987 por
la Dra. Francine Shapiro, consiste en usar estimulacin bilateral en un protocolo especial relacionado
con las situaciones traumticas, que desencadena la
desensibilizacin y el consecuente reprocesamiento de
las mismas, acompaado de la desaparicin de la sintomatologa (Ver Shapiro, 1993).
Despus de aos trabajando con EMDR muchos terapeutas experimentados nos hemos dado cuenta que el
EMDR es muy potente y al trabajar con este abordaje
se abren, no solo el canal de memoria que queremos
trabajar sino otros que no estaban presentes para el
paciente. Esto hace que, a veces, los pacientes se
sientan abrumados por la experimentacin de varios
episodios traumticos de su vida en una sola sesin.
Una de las recomendaciones que se hacen a los terapeutas recin formados es que utilicen muchas tcnicas
de estabilizacin (Fase 2 del Mtodo EMDR) cuando
estn trabajando con pacientes muy traumatizados.
Al utilizar la tcnica de Realidad Fantstica con las
cartas (See Far CBT) empezamos a procesar un evento
concreto, pero solo uno. Limitamos la apertura de los
canales de memoria a un hecho concreto con lo que
el paciente no se siente abrumado por la cantidad de
experiencias que pueden acudir a su conciencia.
Por ejemplo, si trabajamos con una paciente que ha
sufrido un abuso sexual cuando tena 12 aos, trabajamos solo ese episodio hasta su completo procesamiento, combinando la estimulacin bilateral entre
el Lugar Seguro y el Episodio Traumtico; lo que
aporta una sensacin de seguridad y calma. Con
EMDR se pueden activar otros canales de memorias
traumticas y empezar a recordar episodios de abusos
sexuales en la infancia, durante su permanencia en el
colegio o en la guardera. Esto puede hacer que el paciente se desestabilice mucho y decida no seguir trabajando con EMDR.
En un experimento que realizaron los autores comparando la tcnica See Far CBT con EMDR, ambos
tratamientos consiguieron prcticamente los mismos
logros en TEPT. Las diferencias que se encontraron es-
taban en que See Far CBT era mejor reduciendo los

sntomas intrusivos, mientras que el EMDR era ms
efectivo con los sntomas de evitacin.
Adems en la comparacin de medidas de TEPT que
se llev a cabo a lo largo de la terapia se encontr que
en los pacientes con TEPT tratados con EMDR las medidas empezaron a descender a partir de la 6 sesin
y luego se incrementaron ligeramente; mientras con
See Far CBT, los niveles empezaron a descender a
partir de la sesin 10 y mantuvieron su consistencia
descendiendo hasta el final del tratamiento y se mantuvieron un ao despus.
Conclusiones
La tcnica See Far CBT se ha demostrado eficaz en
pacientes con TEPT en muestras de poblaciones clnicas. Emplea elementos de otras tcnicas que se han
mostrado eficaces en el tratamiento del trauma psicolgico y aade otros elementos complementarios.
El uso de la Realidad Fantstica, lejos de considerarse
patolgico, puede servir como elemento teraputico y
como parte del afrontamiento de una persona con
TEPT, hasta encontrar estrategias ms centradas en la
realidad real.
Parte de los propios recursos del paciente, (con acompaamiento teraputico); se adapta perfectamente al
ritmo del paciente en la elaboracin del trauma vivido,
en las sucesivas sesiones.
Es posible generalizar el uso de esta tcnica See Far
CBT a otras situaciones no traumticas que pueden
presentarse en las consultas de los psiclogos y en
otros mbitos de actuacin dentro de la salud mental.
Es una tcnica que implica bajo costo a nivel
econmico, de tiempo y de esfuerzo del profesional.
Agradecimientos
Agradecemos al Profesor Mooli Lahad, del Tel Hai
College en Israel. Fundador y Presidente de The Community Stress Prevention Center.
Y a Miki Doron, psiclogo, Director de la Meitan Company for Psychoterapy. Consultor Senior para el Ministerio de Defensa de Israel en las Lneas de Actuacin
para el Tratamiento de TEPT en Veteranos.
Como profesores formadores de la tcnica SEE FAR
CBT, su dedicacin, su buen hacer y profesionalidad
durante el proceso de adquisicin de la tcnica y por
toda la experiencia aportada en relacin al tratamiento
de pacientes con TEPT en relacin a la tcnica.
Esta formacin forma parte del programa de la OTAN
llamado Science for Peace NATO.
1. Spiegel D, Hunt T & Dondershine HE (1988). Dissociation and hypnotizability in posttraumatic stress disorder. American Journal of Psychiatry, 145, 301-305.
2. Lahad M, Doron M. "Protocol for Treatment of Post Traumatic Strss Disorder" IOS Press 2010 Nato Advanced Study Institute on Culturally Sensitive
Treatment of Post Trauma Istanbul, Turkey 14-23 July 2010.
3. Cervera M (2006). Psicologa Aplicada a Crisis, Desastres y Catstrofes. En: Ramos, R., Garca, A. y Parada, E. (Coord) (2006) Psicologa aplicada a
crisis, desastres y catstrofes. Melilla: UNED Centro Asociado.
4. Fernndez Liria A, Rodrguez Vega B (2002). Intervencin en crisis. Madrid: Sntesis.
5. Gendlin E. Focusing, proceso y tcnica de enfoque corporal. (disponible en internet)
6. Lahad M & Moron M (2010). Protocol for Treatment of Post Traumatic Stress Disorder. See Far CBT Model: Beyond Cognitive Behavior Therapy. Ios
Press. Netherlands. The Nato Science for Peace and Security Programme. E: Human and Societal Dynamics. Vol. 70.
7. Shapiro F (1993). Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR). In: Shapiro, F. Journal of Traumatic Stress, 6 (1993): 417-421.
8. Sosa CD, Capafons J (2005). Estrs Postraumtico. Madrid: Sntesis.
9. Zayfer C, Becker CB (2008). Terapia Cognitivo conductual para el tratamiento del Trastorno por Estrs Postraumtico. Mxico: El Manual Moderno.
Trauma psquico y resiliencia

A propsito de Croman
Dr. Roberto Sivak
Mdico psiquiatra. JTP Departamento Salud Mental Universidad de Buenos
Aires. Docente Especializacin de Psiquiatra APSA. Coordinador Equipo de
Estrs Postraumtico Divisin Salud Mental Hospital Teodoro lvarez.
Miembro Seccin Intervencin en Desastres Asociacin Mundial de Psiquiatra. Presidente Captulo Estrs y Trauma Asociacin Argentina de Salud Mental.
roberto.sivak@gmail.com
Resumen
La evolucin clnica de damnificados por una catstrofe depende de factores previos, concomitantes y posteriores
con relacin al potencial trauma psquico. En los ltimos veinte aos se ha desarrollado considerablemente la
nocin de resiliencia, definida clsicamente como la capacidad humana de enfrentar, sobreponerse y ser fortalecido
o transformado por experiencias de adversidad (14) (11). Solo un 10 a 15 % de los damnificados por situaciones
con potencial traumtico desarrollan estrs postraumtico. Entre los factores deben mencionarse neurobiolgicos,
gnero, traumas previos, red vincular o apoyo incondicional, creencias, proyecto, sentido del humor, mecanismos
de afrontamiento, sublimacin y apego adecuado (8 a, b, c). En este trabajo nos proponemos un acercamiento
a la evolucin de damnificados de la tragedia de Croman a partir de nuestra experiencia y el seguimiento realizado. Se enfatiza el valor de las redes vinculares en los desarrollos resilientes. Se propone la importancia del
seguimiento a largo plazo de los damnificados en una perspectiva preventiva. El incendio de Repblica Croman
fue un episodio de gran repercusin en la ciudad de Buenos Aires, sucedido el 30 de diciembre de 2004, en el
que fallecieron 192 personas jvenes y seguidoras de un conjunto de rock (Callejeros). Provoc una intensa conmocin poltica, social y jurdica que perdura hasta la actualidad. Puso a prueba a todo el sistema pblico de
asistencia mdica, psiquitrica, psicoteraputica y social. El Grupo de Trabajo de Estrs Postraumtico del Hospital Teodoro lvarez realiz tareas de asistencia-psicoterapia, control farmacolgico, musicoterapia, asesoramiento
psicopedaggico y seguimiento de los damnificados directos y sus familiares.
Los investigadores han identificado un amplio

abanico de vulnerabilidades que pueden predisponer al desarrollo de Trastorno por Estrs Postraumtico (TEPT). Los factores de riesgo ms
importantes parecen reflejar una combinacin de
influencias genticas y ambientales: un historial
psiquitrico previo, un historial familiar de enfermedades psiquitricas y un perfil de personalidad
asociado a un incremento general del riesgo de psicopatologa. Tambin hay evidencia de que las adversidades en la infancia y el desarrollo, como
pobreza de los padres, abusos en nios, o la separacin de los padres a temprana edad, pueden aumentar el riesgo.
La psiquiatra y el psicoanlisis se han centrado en
la respuesta humana, asumiendo que potencialmente toda persona expuesta a una situacin
traumtica puede desarrollar un TEPT u otras patologas y elaborando estrategias de intervencin
temprana destinadas a todos los sujetos afectados
por un suceso de esta ndole (13). Las experiencias
de guerra y atrocidades son tan extremas que no
causan solamente un gran sufrimiento sino que podran causar un proceso de traumatizacin.
Esta forma de ver las cosas procede de la suposicin de que todos los acontecimientos adversos
dejan heridas psicolgicas en las poblaciones. No
existe base emprica para esta generalizacin. Autores como Benyakar (1) enfatizan el concepto de
potencial traumatognico o estresognico de un
hecho disruptivo advirtiendo la importancia del proceso de interaccin entre el hecho y el psiquismo
respecto a la carga excesiva o la imposibilidad de
tramitarlo para denominar el carcter de la
situacin. La angustia o el sufrimiento de por s no
son trastornos psicolgicos sino respuestas esperables que no excluyen el procesamiento psquico y/o
la resolucin posterior. Una situacin con potencial
traumtico es una condicin necesaria entonces,
pero insuficiente, para que se desarrolle un
trastorno de estrs postraumtico. Tanto los factores genticos como los ambientales tienden a dar
forma a las diferencias individuales en el proceso
cognitivo que influencia el grado en el que un
El vocablo resiliencia
tiene su origen en el
idioma latn, en el
trmino resilio que
significa volver atrs,
volver de un salto,
resaltar, rebotar.
suceso se vive como traumtico (6).

Todas estas observaciones son consistentes con un
modelo biopsicosocial de trastorno de estrs postraumtico como propone Paris (6).
La realidad demuestra que, si bien algunas personas que experimentan situaciones traumticas
llegan a desarrollar trastornos, en la mayora de los
casos esto no es as, y algunas incluso son capaces
de aprender y beneficiarse de tales experiencias.
Para Seligman y Csikszentmihalyi (15), que promueven un enfoque de psicologa positiva dos
creencias subyacen en una cultura de la victimologa:
1) que el trauma siempre conlleva grave dao y
2) que el dao siempre refleja la presencia de trauma.
Alrededor de un 85% de las personas afectadas por
una experiencia traumtica siguen un proceso de
recuperacin natural y no desarrollan ningn tipo
de trastorno (13) (9).
Los nios son inherentemente vulnerables, sin embargo, a la vez son fuertes en su determinacin a
sobrevivir y crecer. Esta frase tomada de Radke Yarrow y Sherman (4) nos lleva a preguntarnos,
ocurre lo mismo en los adolescentes y adultos
sometidos a situaciones traumticas numerosas en
su vida?
Los resultados del estudio Nacional de Comorbilidad indican que el riesgo de exposicin a un trauma
especfico no es tan importante como predictor
como lo es el estrs acumulado y la exposicin previa (Murphy).
Qu tipo de persona tiende ms a desarrollar un
TEPT tras haber estado expuesta a un trauma?
Aquellos de ms riesgo tienen perfiles de personalidad nicos, incluidos niveles altos de rasgos de
neuroticismo, que les hace ser ms sensibles a
sucesos amenazantes. Tambin tienen una mayor
probabilidad de tener un historial de exposicin a
la adversidad. Por ltimo, tendran menos factores
protectores (en particular, tendran menos apoyo social), lo que facilitara que los sntomas agudos se
convirtieran en crnicos. Todos estos factores
tienen un papel en la etiologa del TEPT, variando
en su intensidad de individuo en individuo.
La aplicacin de un modelo biopsicosocial al entendimiento del TEPT tambin tiene unas implicaciones clnicas tiles. El procesamiento cognitivo
satisfactorio de una experiencia estresante puede
ser suficiente para recuperarse de sntomas agudos
tras el trauma (3). Adems de trabajar sobre el
trauma en s mismo, los mdicos pueden necesitar
prescribir agentes psicofarmacolgicos para tratar
sntomas comrbidos de ansiedad y/o depresin (5).
Tambin pueden emplear psicoterapia, en el amplio
intento de modificar rasgos de personalidad disfuncionales, tales como el neuroticismo.
Resiliencia
El vocablo resiliencia tiene su origen en el idioma
latn, en el trmino resilio que significa volver atrs,
volver de un salto, resaltar, rebotar. El trmino fue

adaptado a las ciencias sociales para caracterizar
aquellas personas que, a pesar de nacer y vivir en
situaciones de alto riesgo, se desarrollan psicolgicamente sanos y exitosos (7).
De las definiciones que han desarrollado diversos autores en torno a este concepto (Kotliarenco) tomaremos algunas, que creemos, se relacionan ms con el
campo de trabajo de la psicotraumatologa:
Habilidad para surgir de la adversidad, adaptarse,
recuperarse y acceder a una vida significativa y productiva.
Capacidad humana universal para hacer frente a
las adversidades de la vida, superarlas, incluso ser
transformado por ellas (22).
La resistencia frente a la destruccin, la capacidad de proteger la propia integridad bajo presin
(16, 17) la capacidad de una persona o sistema social de enfrentar adecuadamente las dificultades,
de una forma socialmente aceptable.
Conjunto de procesos sociales e intrapsquicos
que posibilitan tener una vida sana, viviendo en un
medio insano. Estos procesos tendran lugar a travs
del tiempo, combinaciones entre atributos del nio
y su ambiente familiar, social y cultural. No puede
ser pensada como un atributo con que los nios
nacen, ni que los nios adquieren durante su
desarrollo, sino que se tratara de un proceso interactivo (7), entre stos y su medio.
Factores comunes hallados en resiliencia
Fonagy et al. (21) sealan que los nios y nias resilientes presentaban los siguientes atributos:
Nivel socio-econmico ms alto.
Gnero femenino en el caso de los prepberes, y
gnero masculino en etapas posteriores de desarrollo.
Ausencia de dficit orgnico.
Temperamento fcil.
Menor edad al momento del trauma.
Ausencia de separaciones o prdidas tempranas.
Como caractersticas del medio social inmediato
sealan las siguientes:
Padres competentes.
Relacin clida con al menos un cuidador primario.
Posibilidad de contar en la adultez con apoyo social del cnyuge, familia u otras figuras.
Mejor red informal de apoyo (vnculos).
Respecto al funcionamiento psicolgico Fonagy y
col. propone:
Mayor coeficiente intelectual y habilidades de
resolucin de problemas.
Mejores estilos de afrontamiento.
Motivacin al logro autogestionada.
Autonoma y locus de control interno.
Empata, conocimiento y manejo adecuado de
relaciones interpersonales.
Voluntad y capacidad de planificacin.
Sentido del humor positivo.
Otros autores (7) agregan otras caractersticas del

funcionamiento psicolgico en nios y nias resilientes:
Menor tendencia a sentimientos de desesperanza.
Mayor autonoma e independencia.
Orientacin hacia las tareas, mejor manejo econmico,
menor tendencia a la evitacin de los problemas, y
menor tendencia al fatalismo.
Otros autores (20) dan cuenta de una serie de factores que actan en calidad de protectores, y por
tanto, pueden proteger o mitigar los efectos de la
deprivacin temprana, promoviendo a su vez los
comportamientos resilientes en nios que viven en
ambientes considerados de alto riesgo. Entre estos
factores se encuentran:
Inteligencia y habilidad de resolucin de problemas.
Gnero femenino.
Desarrollo de intereses y vnculos afectivos externos
(grupos de afinidad con Callejeros, grupos de chat).
Apego parental.
Temperamento y conducta (nios fciles y de
buen temperamento durante su infancia).
Relacin con pares. Los nios resilientes se
caracterizaron por tener una relacin de mejor
calidad con sus pares que los nios no resilientes.
El gnero masculino es una variable que genera una
mayor vulnerabilidad al riesgo (7).
Los varones estaran ms expuestos que las mujeres
a experimentar situaciones de riesgo en forma directa; ms probabilidad que las nias de ser reubicados en alguna institucin; tendencia a reaccionar
a travs de conductas oposicionistas con mayor frecuencia que las nias, lo cual a su vez genera respuestas negativas de parte de los padres; tendencia a
interpretar de modo distinto las conductas agresivas
de los nios que las de las nias y a su vez, a castigar ms severamente estos comportamientos en
los varones.
La muerte temprana del padre y en especial de la
madre, constituye otro factor de vulnerabilidad (7).
Con relacin a este punto, hemos visto mayor inestabilidad afectiva, baja autoestima y cuadros de desesperanza y depresin en adolescentes sobrevivientes
de Repblica Croman cuyo padre o madre haban
fallecido.
Se ha reportado la importancia que reviste para los
hogares que se desenvuelven en ambientes de alto
riesgo, la participacin en algn grupo religioso
(19). Se afirma que las familias de nios resilientes
de distintos medios socioeconmicos y tnicos
poseen firmes creencias religiosas, las que proporcionan mayor estabilidad.
Vnculo y apego
La presencia de una figura, aunque remota, estable
y respondedora en la vida temprana del nio puede
constituirse tanto en un factor protector como tambin promover un tipo de relacin segura, contribuyendo as al fortalecimiento de la resiliencia en
el nio (10).
Provisionalmente podemos referir mayor predominio
de familias disfuncionales en damnificados de
Repblica Croman con peor evolucin. Por otra
parte, proponemos que la admiracin y culto por
Callejeros as como la pertenencia a grupos religiosos y a grupos adolescentes con fuertes vnculos
habra contribuido a una mejor evolucin, lo que
luego confirmamos con un trabajo (8 b y c).
Ms que centrarse en los factores que perpetuaran
el problema, la resiliencia se ocupa de observar
aquellas condiciones que posibilitan el abrirse a un
desarrollo ms sano y positivo.
La resiliencia no estara ligada a la fortaleza o debilidad constitucional de las personas, sino que su
comprensin incluye una reflexin respecto de
cmo las distintas personas se ven afectadas por
los estmulos estresantes, o bien, sobre cmo reaccionan frente a stos.
Unos dos tercios de los supervivientes de experiencias traumticas encuentran caminos a travs de
los cuales beneficiarse de su lucha contra los
abruptos cambios que el suceso traumtico provoca
en sus vidas. En definitiva, lo que se deduce de las
investigaciones actuales sobre trauma y adversidad,
es que las personas son mucho ms fuertes de lo
que la psicologa ha venido considerando. Quizs
no se ha evaluado suficientemente la capacidad
natural de los supervivientes de experiencias
traumticas de resistir y rehacerse (10).
Se ha sealado la idea tradicionalmente aceptada
de que la depresin o la desesperacin intensas son
inevitables ante la muerte de seres queridos por lo que
cualquier persona que sufra una prdida irreparable
se deprimir, o el hecho de que ante una prdida
el sufrimiento es necesario y su ausencia indica negacin, evitacin y patologa (18). En su estudio,
Wortman y Cohen Silver demuestran que suposiciones de este tipo no son correctas: la mayora de
la gente que sufre una prdida irreparable no se deprime, las reacciones de duelo y sufrimiento no son
necesarias y su ausencia no significa necesariamente que exista o vaya a existir un trastorno.
El concepto de crecimiento postraumtico hace
referencia al cambio positivo que un individuo experimenta como resultado del proceso de lucha que
emprende a partir de la vivencia de un suceso
traumtico (2). Hemos observado esta situacin en
varios damnificados de Repblica Croman.
Un creciente nmero de investigadores sugiere que
muchas vctimas de varios eventos traumticos,
adems de experimentar sntomas de estrs postraumtico refieren cambios positivos en sus vidas
como resultado del trauma. Los mismos incluyen
comprobar su fortaleza, mayor aproximacin a amigos y familiares, apreciar mejor su vida. Se ha hallado
de un 50 a un 60% de cambios positivos luego de
traumas sucesivos. Las reas ms comunes de cambio son: en s mismo, las relaciones vinculares, la
filosofa de vida y la empata (2). Algunas veces el
La presencia de una
figura estable
y respondedora
en la vida temprana
del nio constituye un
factor protector,
contribuyendo as
al fortalecimiento de
la resiliencia.
damnificado refiere espontneamente cambios positivos al investigador mientras ste est estudiando
efectos negativos del trauma. Los cambios positivos
pueden darse a travs de procesos largos no siempre detectables (2). Al no aparecer tempranamente
pueden no detectarse adecuadamente.
Damnificados por Repblica Croman
En nuestra experiencia con damnificados de
Repblica Croman nos toc atender 116 pacientes y sabemos de la atencin de unos 30
menores en Psicopatologa Infanto Juvenil en el
Hospital lvarez. Un 30% present evolucin a
TEPT hallndose mejora progresiva en un 40%. La
peor evolucin se relacion con familias disfuncionales, trastornos de personalidad, prdida de
padres, abuso de alcohol y/o traumas previos.
No han sido suficientemente estudiados los factores que contribuyen a afrontar adecuadamente la
adversidad, por lo que coincidimos con Kotliarenco
y Zukerfeld en la necesidad de profundizar en el
conocimiento de esos factores. En 2005 y 2006
nos abocamos al proceso de seguimiento y evaluacin
de aquellos en atencin y quienes dejaron de concurrir, incluyendo entre las preguntas, cambios en
la actitud respecto a los otros, percepcin de bienestar personal, motivos de desercin, cambios en los
proyectos personales y perspectiva de vida, red vincular, impacto del evento en la vida personal, y actitudes de autocuidado entre otras.
En 2007 se present en el Congreso de APSA el
trabajo Desarrollos resilientes y vincularidad que
recibi el Premio APSA al mejor trabajo indito
sobre resiliencia.
Se estudiaron 43 damnificados del incendio del
local Repblica Croman a dos aos del episodio,
de edades entre 16 y 72 aos (X: 30.3, SD: 14. 6;
Fem. 62.8%, Masc. 37.2%), 32 de los cuales era

damnificados directos y 11 eran familiares. A los
dos aos continuaban en algn tipo de tratamiento
11 pacientes y haban desertado 32. Se dividan
casi por mitades los damnificados con y sin sintomatologa de acuerdo con el valor de corte del
TOP 8 (cuestionario de estrs postraumtico).
Se realizaron entrevistas personales con los que
continuaban, y telefnicas con los desertores, en
las que se administr el TOP 8 (23) que evala
presencia de sntomas de trastorno de estrs postraumtico (valor de corte 12 ps), y un protocolo de
23 preguntas que evala con sistema Likert (2, 1,
0,-1,-2) las dimensiones de afrontamiento (A), funcionamiento psquico global (F) y vincularidad (V).
Adems se evalu percepcin de bienestar (0 a 10),
percepcin de sostn (0 a 12) y bsqueda de
ayuda con opciones mltiples.
Sobre 40 entrevistados que respondieron a la pregunta sobre la bsqueda de ayuda, ms de un tercio
no la haba buscado y casi la mitad de la muestra
la haba buscado entre amigos (n=9) y grupos de
damnificados (n=8). El resto lo hizo en templos,
grupos de derechos humanos y en mbitos no especificados. Un 23% correspondi a adolescentes
en condiciones vulnerables, un 28% a adolescentes
resilientes, un 7% a aquileicos (trmino propuesto
por Zukerfeld para desarrollos sobreadaptativos a
partir de problemticas narcisistas, negacin y
fragilidad consecuente) y un 12% a una situacin
clnica indeterminada.
Es importante sealar que se hallaron diferencias
significativas en la puntuacin media de TOP 8
entre los que no buscaron ayuda alguna, los que lo
hicieron con amistades y los que se integraron a
grupos de damnificados. La vincularidad positiva
apareca asociada a la percepcin subjetiva de
sostn y a algn tipo de bsqueda de ayuda, de
modo que de 24 sujetos con vincularidad positiva,
16 se sentan sostenidos en sus vnculos y 17 buscaron ayuda, el 32% de la muestra pertenece a la
categora de los vulnerables que no buscan ayuda,
mientras que el 45 % de la misma corresponde a
los resilientes que buscan ayuda en grupos (18%)
o en amigos (27%) existiendo asociacin significativa.
Pudimos hallar indicadores de resiliencia y crecimiento
postraumtico en testimonios conmovedores de
adolescentes que dieron paso a transformacin de
valores, mayor solidaridad y sentido renovado en
sus vidas.
Conclusiones
Plantebamos en 2007 (8 c) La importancia del
modelo conceptual de resiliencia reside bsicamente en la posibilidad de que una observacin
analtica y detallada de los mecanismos subyacentes a los comportamientos resilientes conduzca
al diseo de acciones preventivas tanto para personas individuales como para grupos. Los avances
alcanzados en la investigacin de los compor-
tamientos resilientes, la acumulacin creciente de

los factores y mecanismos protectores y el estudio
de las posibles formas de promover la resiliencia,
sitan esos logros en un lugar de importancia para
disear un trabajo preventivo. Nuestra tarea desde
Repblica Croman confirma el papel reparador
de los vnculos cuando se padecen episodios
traumticos. En este sentido es claro el valor que
adquieren las redes informales y formales para los
desarrollos resilientes. Es interesante sealar que
estas ltimas cumplieron un papel muy importante
en la recuperacin de los damnificados. En algunos
casos se evidenciaron actitudes de sobreadaptacin
con mecanismos de negacin. Surge una diferencia
importante entre la autonoma del resiliente y la autosuficiencia observada en la sobreadaptacin.
Nos proponemos hacer una nueva evaluacin luego
de seis aos y de los registros de damnificados que
realizaron entrevistas para evaluar requerimientos
de subsidios.
La respuesta a una catstrofe vara segn las circunstancias, la naturaleza del trauma, el contexto
y la etapa de la vida y puede expresarse de modos
muy diversos segn la cultura (12, 16, 17). Muchos

de los sujetos que viven una experiencia traumtica
experimentan al principio manifestaciones disfuncionales que no deben ser consideradas como patolgicas, sino como reacciones normales ante
situaciones anormales. Los datos muestran que
alrededor de un 85% de las personas afectadas por
una experiencia traumtica siguen este proceso de
recuperacin natural y no desarrollan ningn tipo
de trastorno grave (13). Lo importante es crear las
condiciones para que esa recuperacin se produzca
sin prejuicios tericos y sin caer en ingenuidades
teraputicas. Para ello se necesita una actitud creativa
y abierta en la forma de enfocar el tema.
Por ltimo, consideramos que el seguimiento a
corto, mediano y largo plazo de damnificados de
catstrofes es una responsabilidad indelegable del
Estado, en particular en poblacin adolescente,
dados los riesgos que puede implicar la cronificacin de cuadros de estrs postraumtico (depresin, abuso de sustancias, ideacin tantica,
afectacin de los vnculos o de la vida laboral y
acadmica).
1. Benyakar M. Lo disruptivo. Biblos. 2004, Buenos Aires.
2. Bonanno GA (2004). Loss, trauma and human resilience: Have we underestimated
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8 b. Sivak R, Ponce A, Huertas AM, Ghigliazza C. Resiliencia y trauma psquico en Resiliencia Actas de la Jornada sobre Resiliencia editado por APSA 2008.
8 c. Sivak R, Ponce A, Huertas AM, Horikawa C, Diaz Tolosa P, Zonis Zukerfeld R, Zukerfeld R. Desarrollo resiliente y redes vinculares. Premio APSA 2007 Publicado
en Boletn electrnico APSA. http://www.addima.org/Documentos/desarrollo%20resiliente%20y%20redes%20vinculares.pdf
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15. Seligman MEP y Csikszentmihalyi M (2000). Positive Psychology: An Introduction. American Psychologist, 55, 5-14.
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17. Vanistendael Stefan (1995). Cmo crecer superando los percances: resiliencia capitalizar las fuerzas delindividuo. International Catholic Child Bureau. Ginebra, Suiza.
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22. Grotberg E (1995). A guide to promoting resilience in children: strenghening the human spirit, The International Resilience Project., Bernard Van Leer Foundation.
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23. Davidson J, Colket J. The eight-item treatment-outcome post-traumatic stress disorder scale: a brief measure to assess treatment outcome in post-traumatic stress
disorder. Int Clin Psychopharmacol 1997; 12:415.
Se recomienda como fuente bsica de consulta el trabajo Estado del arte en resiliencia http://www.paho.org/Spanish/HPP/HPF/ADOL/Resil6x9.pdf
Historia de la Psiquiatra
Benjamin Ball y la claustrofobia
Dr. Fabin Allegro

Mdico. Especialista en Psiquiatra.
Doctor en Filosofa. Presidente de la
Sociedad Argentina de Psicopatologa de la Asociacin Mdica Argentina. Adjunto de la Ctedra Escuela
Francesa II de la Facultad de Psicologa, UBA. Jefe de Trabajos Prcticos
de las materias Salud Mental y Psiquiatra de la Facultad de Medicina,
UBA. Coautor del Cdigo de tica de
la Asociacin Mdica Argentina.
Benjamin Ball fue un mdico que naci en Npoles

el 30 de abril 1833 pero que realiz su desarrollo
profesional en Francia. Hijo de padre ingls y de
madre suiza, se naturaliz adquiriendo la nacionalidad francesa en 1848. Discpulo de Moreau de
Tours y asistente de Lasgue, en su desarrollo
acadmico lleg a ser el primer profesor de Clnica
de las Enfermedades Mentales de la Facultad de
Pars. Public varios tratados: Leons sur les maladies
mentales; Morphinomanie. De la responsabilit partielle des alins, les frontires de la folie, les rves
prolongs; La folie rotique; Du dlire des perscutions, ou Maladie de Lasgue, etc.
En una ponencia en la Socit mdico-psychologique, el 8 de julio de 1879, present un caso
que ha sido tomado como la primera descripcin de
un cuadro clnico que l mismo denominar: claustrofobia. En dicha comunicacin (publicada en los
Annales mdico-psychologiques, 6a serie, T. II, Editorial. G. Masson, Paris, 1879; bajo el ttulo: De la
claustrophobie) hace una descripcin tan profunda
y minuciosa de una serie de casos, que amerit la
calidad de jerarquizarlos como una nueva entidad
nosogrfica.
En la observacin parti de las consideraciones que
haban sido expuestas por otros autores (como
Legrand du Salle) sobre los casos de miedo a los
espacios abiertos. Pero, a partir del estudio de un
caso comienza a pensar en la oportunidad de definir
una nueva entidad, y para iluminar las diferencias
clnicas dentro de las fobias propuso el trmino
claustrophobie o miedo a los espacios cerrados.
Este trmino resulta de la composicin de la palabra
latina claustra (cierre) y de la griega phobs (miedo).
Ball relat la consulta de un paciente, un joven extranjero que padeca una blenorragia y presentaba
una manifestacin clnica de un delirio de contacto,
como haba sido descripto por Legrand du Saulle.
En la primera consulta el joven manifest detalladamente su problema, que presentaba como denominador comn, una actitud evitativa ante cualquier
contacto impuro. Esto lleg a conformar un delirio
de limpieza: padeca del impulso de utilizar guantes
en forma permanente para evitar contactos peligrosos, este delirio fue aumentando hasta invadir
todas las actividades de su vida. Pero en la segunda
visita el paciente comienza a contar un trastorno
que a Ball le llam la atencin: el paciente relata
que en varias ocasiones, especialmente durante la
noche, se senta presa del pnico hostigado por la
idea de estar atrapado en un lugar cerrado. Era absolutamente necesario que en todo sitio las puertas
y ventanas permaneciesen abiertas. Esta preocupacin lleg al extremo de tener que salir de todo
encierro (especialmente en su casa) y vagar por las
calles, o bien, permanecer en un lugar abierto durante toda la noche hasta el amanecer.
Durante esos estados padeca de una sensacin que
no poda comunicarla ms que por una expresin
de una ansiedad constrictiva comparable con la

idea de estar acorralado o apretado contra una
pared que le impeda avanzar o retroceder.
Del mismo modo, Ball describi el caso de una
mujer de 36 aos, hija de padres separados, que
haba tenido un desarrollo saludable durante los
primeros aos de su vida, que se haba casado tempranamente y que haba tenido tres hijos. La paciente se encontraba muy bien hasta que en un
determinado momento, y coincidiendo con una
fiebre tifoidea, comenz a exteriorizar una cefalea
continua y una extraa amnesia. Ella deca que no
recordaba las cosas y sin embargo mostraba que evidentemente su memoria permaneca intacta. De
igual modo, se quejaba de que no poda advertir o
recordar lo que ella misma haba dicho en el instante
anterior. Sufra ataques de forma histrica y haba
desarrollado una irritabilidad extrema de tal magnitud que caa en arrebatos de ira al extremo de
agredir a la gente. Estos ataques solan ser continuados con una gran tristeza con pensamientos de suicidio. Finalmente, (un detalle destacado por Ball)
haba surgido una aversin al sexo que la haca huir
de su marido cada vez que ste mostraba algn inters ertico. El relato de los miedos a los espacios
cerrados fue tomando un tenor dramtico: ella
cont que estando de visita en una torre, y a medida
que suba a ella junto con su familia, le asalt un
miedo extremo frente a la idea de estar encerrada;
entonces comenz a golpearse la cabeza sin sentir
dolor alguno y pens que su hora le haba llegado,
descendi abruptamente de la torre y cuando sali
del lugar la crisis se disip inmediatamente. La paciente relat otras ocasiones similares y dijo que su
verdadero mal es el miedo a estar cercada. Cuando
estaba en su casa, para poder aliviarse, deba cerciorarse que la puerta principal no estuviese cerrada
o bloqueada.
Ball hizo notar que en medio de esta efervescencia
confusa, en la que los pacientes no pierden la conciencia de su estado, se daba el hecho de que
apareciese un delirio especial y, si bien algunos
autores se haban referido a l -y Ball lo reconocicomo Meschede, Raggi, Beard, etc., ellos usaban
diferentes nombres para denominar a este cuadro,
lo cual generaba imprecisin. Ball, teniendo en
cuenta estas referencias y apoyndose en su propia
clnica, concluy que este estado, en primer lugar,
no era una forma especial de delirio y se caracterizaba por el miedo a los espacios cerrados. En segundo lugar, era una verdadera psicosis, y no slo
un trastorno sensorial, aunque el paciente era consciente
de su estado. En tercer lugar, dijo que era necesario
designar a este nuevo cuadro bajo el nombre de:
claustrofobia; expresin que, aunque no fuese correcta
etimolgicamente, tena el mrito de poder transmitir, conceptualmente, una claridad perfecta.
Benjamin Ball muri en Pars en 1893.

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Al principio era una

El plan de accin era

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Treinta y tres mineros

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humanos (sueo-vigilia, alimentacin). Una parte

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La Mitopoiesis en nuestra cultura

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seguir produciendo mitos. Este acontecimiento

lagrimeando e incorporndolos al lugar de hroes,

Nuevos trastornos de estrs y

Las reacciones psicolgicas ante un incidente

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el TEPT. La vctima secundaria no experiment,

y que la noticia de crmenes pasionales (o, ms

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2. El Modelo de Horowitz (15) explica que el

Recomendaciones para la prevencin y el manejo

Cul es entonces el rol del personal de salud

equipos para el tratamiento del estrs y para hacer

Ms all de las palabras;

Psiquiatra 4:13, Marzo 2011

Elegimos ir ms all de las palabras en la introduccin de nuestros mtodos holsticos de cuerpo

qu haramos si el tsunami sucediera de nuevo:

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de ayuda mutua, pero a raz de la donacin de

El eje central de nuestro

Respetar la diversidad cultural acompasamiento

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El ncelo social y familiar desarrollado gracias a las habilidades sociales:

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See Far CBT

En un estudio previo de Spiegel, en el que se bas el

afrontamiento, para potenciar la resolucin del problema,

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cias personales y culturales. Unido a lo gratificante de

estos modelos se considera la renarracin del suceso

Psiquiatra 4:13, Marzo 2011

movimientos oculares o con tapping, pero en la tcnica

mitimos a las fuentes bibliogrficas donde aparecen

taban en que See Far CBT era mejor reduciendo los

Psiquiatra 4:13, Marzo 2011

Trauma psquico y resiliencia

Los investigadores han identificado un amplio

suceso se vive como traumtico (6).

volver de un salto, resaltar, rebotar. El trmino fue

Psiquiatra 4:13, Marzo 2011

Otros autores (7) agregan otras caractersticas del

Fem. 62.8%, Masc. 37.2%), 32 de los cuales era