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HISTORIA CLNICA PEDITRICA

29-MAYO-2015

FICHA DE IDENTIFICACIN
NOMBRE: Hctor Ramrez Flores
EDAD: 11 aos
FECHA DE NACIMIENTO: 17 Mayo 2004
LUGAR DE NACIMIENTO: Acapulco de Jurez
Masculino

SEXO:

DOMICILIO: Colonia Ecologista, Acapulco.


INFORMANTE: Madre
Secundaria terminada

ESCOLARIDAD:

EDAD: 37 aos

ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES
MADRE VIVE: si
Secundaria terminada
OCUPACIN: Ama de casa
0 CESAREA: 1

EDAD: 37 aos
GESTA: 4

ESCOLARIDAD:
PARA: 4

ABORTO:

TOXICOMANIAS: no
PADRE VIVE: si
especifico

EDAD: 40 aos

OCUPACIN: No especifico
HERMANOS NMERO: 3
aos
ESTADO CIVIL: casados

ESCOLARIDAD: No
TOXICOMANIAS: no

VIVOS: 3

EDADES: 15, 18 Y 20

PADECIMIENTOS HEREDO-FAMILIARES: Positivos


Diabticos: Abuela materna del paciente
Nefrpatas: Abuelo paterno del paciente (Insuficiencia Renal Crnica)

ANTECEDENTES PERSONALES NO
PATOLOGICOS
GRUPO SANGUINEO: 0

RH: +

SENO MATERNO: si
ABLACTACION: 8 meses

DURACIN: 9 meses

DESTETE: 6 meses
ALIMENTACION ACTUAL (nmero de das por semana)
LECHE: 7
VERDURAS: 2
LEGUMINOSAS: -

HUEVO: 4
TORTILLAS: 7

FRUTAS: 3
FRIJOLES: 2

CARNE: 3
CEREALES: 1

SOPA: 3

INMUNIZACIONES
BCG: 1
SABIN:
RUBEOLA:2
PAPERAS:1
TTANOS:4

DPT: 1

HEPATITIS B: 4

HABITACIN
ELIMINACION DE EXCRETAS: taza

H. influenzae: 4
HEPATITIS A: 1

SARAMPION: 2
VARICELA:1

AGUA INTRADOMICILIARIA si
familiar

BAO:

CONVIVENCIA CON ANIMALES: no


PISO DE LA CASA: cemento
CUARTOS: 3

NUMERO DE

NUMERO DE PERSONAS QUE DUERMEN EN LA CASA: 9


REFRIGERADOR: si
AUTOMOVIL: no

TELEFONO: no

EXPOSICION A SUSTANCIAS TOXICAS: no

ANTECEDENTES NEONATALES
EMBARAZO N: 4
GESTACION: 37 semanas

CURSO NORMAL: si

SITIO DE ATENCION DE PARTO: Hospital Regional Vicente Guerrero


IMSS
PARTO EUTOCICO: no
PESO: 3,600 kg
MEMBRANAS: no

CAUSA: presentacin plvica


TALLA: 51 cm

ANESTESIA: si
NEONATAL: no

RUPTURA PREMATURA DE

CUAL: epidural

CONVULSIONES: no
CIANOSIS: no

HEMORRAGIA: no

APNEA
ICTERICIA: no

FUE REANIMADO POR PERSONAL CAPACITADO: no


DESARROLLO PSICOMOTOR (precisar edad en meses)
SIGUIO OBJETOS: 3 m
SE SENT: 8 m
SE PARO: 11 m
PALABRAS: 16 m

SONRI: 2 m

GATEO: 9 m

SOSTUVO CABEZA: 5 m
CAMINO: 13 m

1eras

CONTROL DE ESFINTERES VESICAL: 25 m

ANAL: 26 m

ESCOLARIDAD ACTUAL: primaria


DATOS ANORMALES DE DESARROLLO: ninguno

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS


EXANTEMATICAS: Propias de la infancia
ALERGIAS: Preguntadas y negadas
CIRUGIAS: Preguntadas y negadas
TRANSFUSIONES: Preguntadas y negadas
HOSPITALIZACIONES: Preguntadas y negadas
TRAUMATISMOS: Preguntadas y negados

PADECIMIENTO ACTUAL
Paciente masculino de 11 aos de edad que inicia sintomatologa con
gonalgia derecha, 3 meses de evolucin tratado en casa con
paracetamol, tiene historia previa de faringitis; posteriormente se
observ un aumento de volumen y temperatura gradualmente hasta
volverse incapacitante. Refiere dolor en cadera derecha de 2 meses de
evolucin, dolor en codo derecho de igual tiempo de evolucin los
mismos tratados con paracetamol los cuales fueron aumentando de
tamao y temperatura local hasta volverse incapacitante. Dichos
sntomas fueron agravindose en las ltimas 24 horas con fiebre no
cuantificada, sostenida, vmitos de contenido gstrico, dolor intenso
en codos y rodilla los cuales se volvieron incapacitantes, motivo por el
cual es trado a esta unidad.

EXPLORACION FISICA

PESO: 36 kg
T.A: 120/60 mm Hg
F.R: 28

X1

TALLA: 155 cm
F.C: 88 X1
TEMPERATURA: 39C

ASPECTO GENERAL: Paciente masculino con edad aparente a la


cronolgica, de constitucin robusta, somnoliento, hipoactivo, reactivo
a estmulos.
PIEL Y FANERAS: Piel y tegumentos con buena coloracin e hidratacin
CABEZA: Normocfalo, buena implantacin de cabello.
OJOS: Pupilas isocricas normorreflxicas, sin datos de ninguna
malformacin.
OIDOS: Pabelln auricular bien implantado, conducto auditivo externo
permeable.
BOCA Y FARINGE: Cavidad oral hidratada, amgdalas palatinas
normotrficas, no se observa presencia de material purulento.
CUELLO: Cilndrico, con presencia
adenomegalias ni rigidez de nuca.

de

pulsos

carotideos,

sin

APARATO RESPIRATORIO: Frecuencia respiratoria rtmica, campos


pulmonares bien ventilados, sin estertores, movimientos de amplexin
y amplexacin simtricos.
APARATO CARDIOVASCULAR: Punto de mximo impulso palpable en el
quinto espacio intercostal a nivel de la lnea medio clavicular. No se
palpa frmito. Ruidos cardacos disminuidos con soplo holosistlico II/VI
en el foco mitral que se irradia a la axila sin galope. Cardiomegalia
ligera sin signos de ICC.
ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpacin, con
peristalsis normoactiva.

EXTREMIDADES: Artritis muy dolorosa, rubor, calor y aumento de


volumen sobretodo de las grandes articulaciones: cadera, codo y
rodillas.
GENITALES: Adecuados de acuerdo a edad y sexo.
ANO Y RECTO: Sin alteraciones
VASCULAR PERIFERICO: Pulsos perifricos presentes, sin alteraciones
NEUROLOGICO: Consciente, alerta, orientado en tiempo y lugar,
cooperador, lenguaje claro, bien adaptado a la situacin, tono afectivo
normal. Pares craneales sin alteracin. Reflejos osteotendinosos
conservados.
COLUMNA VERTEBRAL: Integra sin datos patolgicos.

ESTUDIOS DE LABORATORIO Y GABINETE

Radiografa de trax muestra silueta cardaca aumentada, cefalizacin


de flujo y congestin pleural importante.

DIAGNSTICO
FIEBRE REUMTICA

EVOLUCION
Estuvo internado por cuatro semanas durante las cuales su evolucin
fue gradualmente a la mejora, con reabsorcin del derrame
pericrdico y pleural; la cardiomegalia disminuy, mostrando una
buena fraccin de eyeccin con regurgitacin mitral grado I con clase
funcional IB

Actualmente se le maneja con digital y diurtico y sigue con profilaxis


para infeccin estreptoccica cada 21 das con penicilina benzatnica, y
revisin cardiolgica cada tres meses.

TRATAMIENTO
Penicilina procanica en dosis de 400 000 U IM cada 24 horas por 10
das. I.M
cido Acetilsaliclico 40 mg/kg/ 6 horas V.O
Prednisona 1-2mg/kg/ una toma y disminuir gradulamente.
Captopril 25 mg V.O. c/12 horas los primeros 36 das, luego c/da
durante 8 das.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

COMENTARIO BIBLIOGRAFICO
La FR es una enfermedad difusa del tejido conectivo que afecta al
corazn, las articulaciones, el sistema nervioso central tral, los vasos
sanguneos y el tejido celular subcutneo. Se le considera una secuela
tarda no supurativa de infecciones de vas respiratorias altas causadas

por el estreptococo beta hemoltico del grupo A. En el ao 2006 en


Mxico se informaron 960 casos nuevos. Los estados con ms alta tasa
de incidencia son Tabasco, Aguascalientes, Campeche, Sonora y
Chihuahua
ETIOLOGA. Existe considerable evidencia que apoya la relacin entre
las infecciones de la va respiratoria superior por EGA y la fiebre
reumtica y la enfermedad reumtica cardaca. Casi dos tercios de los
pacientes con un episodio de fiebre reumtica presentan antecedentes
de infeccin de las vas respiratorias superiores varias semanas antes
y los picos de edad y de incidencia estacional de fiebre reumtica son
paralelos a los de las infecciones por EGA. Los pacientes con fiebre
reumtica casi siempre presentan evidencia serolgica de infeccin
reciente por EGA. Sus ttulos de anticuerpos son considerablemente
mayors que los observados en los pacientes con infeccin por EGA sin
fiebre reumtica.
ETIOPATOGENIA. No se ha esclarecido an el mecanismo
etiopatognico entre la infeccin de la va respiratoria superior por EGA
y el ataque de fiebre reumtica aguda, caracterizado por afectacin de
rganos y tejidos alejados de la faringe. La teora de la citotoxicidad
sugiere que una toxina de EGA puede estar implicada en la
etiopatogenia de la fiebre y de la cardiopata reumticas.
MANIFESTACIONES CLNICAS Y DIAGNSTICO. Debido a que ningn
hallazgo clnico o de laboratorio es patognomnico de fiebre reumtica
aguda, T. Duckett Jones propuso en 1944 unas guas para ayudar en el
diagnstico y para limitar el sobrediagnstico. Los criterios de Jones,
revisados en 1992 por la American Heart Association. Hay cinco
criterios mayores y cuatro menores y se requiere una evidencia
absoluta (microbiolgica o serolgica) de infeccin reciente por EGA. El
diagnstico de fiebre reumtica aguda, segn criterios de Jones, se
establece cuando un paciente rene dos criterios mayores o uno
mayor y dos menores y cumple el requerimiento de evidencia de
infeccin por EGA. Incluso aplicando estrictamente los criterios de
Jones, se puede producir un sobrediagnstico o un infradiagnstico.
Existen tres circunstancias en las cuales se puede llegar al diagnstico
de fiebre reumtica aguda sin cumplir estrictamente los criterios de
Jones. La corea puede ser la nica manifestacin de la enfermedad.
Del mismo modo, la carditis indolente puede ser la nica manifestacin
en los pacientes que reciben atencin mdica por primera vez meses
despus del inicio de la fiebre .

Criterios mayores. Hay cinco criterios mayores. La presencia de dos de


ellos junto con evidencia (microbiolgica o serolgica) de infeccin
reciente por EGA cumple el criterio diagnstico.
POLIARTRITIS MIGRATORIA. En el 75% de los pacientes con fiebre
reumtica aguda se produce artritis, que de forma caracterstica afecta
a grandes articulaciones, en particular a las rodillas, los tobillos, las
muecas y los codos.
CARDITIS. La carditis y su resultado, la cardiopata reumtica crnica,
son las manifestaciones ms graves de la fiebre reumtica aguda y a
ellas se debe la morbilidad y mortalidad asociadas con la enfermedad.
La carditis reumtica se caracteriza por pancarditis, con inflamacin
activa del miocardio, del endocardio y del pericardio. La insuficiencia
valvular es caracterstica tanto del perodo agudo como de la
convalecencia de la fiebre reumtica; por el contrario, la estenosis
valvular suele aparecer aos o incluso dcadas despus de la
enfermedad aguda.
COREA. La corea de Sydenham se presenta en un 10-15% de los
pacientes con fiebre reumtica y suele manifestarse como un trastorno
neurolgico del comportamiento aislado, habitualmente sutil.
ERITEMA MARGINATUM. Se trata de un exantema raro (<3%) de los
pacientes con fiebre reumtica) pero caracterstico de la fiebre
reumtica.
NDULOS SUBCUTNEOS.
frecuentes.

Los

ndulos

subcutneos

son

poco

El uso de antibiticos se indica de la siguiente forma:


Penicilina benzatnica 600 000 a 1 200 000 UI IM.
Eritromicina 20 mg/kg/da, v.o. por 10 d.
Cefadroxilo 30 a 50 mg/kg/da, v.o. por 10 d.
El antiinflamatorio ms adecuado sigue siendo la aspirina, misma que
se indica por 8 semanas completas a razn de 90 a 120 (100) mg/kg/d,
(cada/4 h) por 2 semanas; luego se disminuye a 75 mg/kg/da por 6 a 9
semanas ms de modo que se mantengan niveles sricos de ASA entre
15 y 25 mg/100 mL.
Una vez terminado el tratamiento de 8 semanas, se retiran los
salicilatos con lentitud.
En los casos con carditis, deben utilizarse tambin esteroides.
Se sugiere prednisona o prednisolona 2 mg/kg/d (Max: 60 mg/d) en
tres dosis diarias por 3 a 4 semanas y luego se disminuye la dosis de
manera gradual.
La corea se trata poniendo al paciente en un ambiente tranquilo y
ofrecindole algn sedante suave como la cloropromazina o el
diazepam. En caso de que la corea sea muy incapacitante se puede
utilizar tambin el haloperidol o algun barbitrico.
COMPLICACIONES. La artritis y la corea de la fiebre reumtica aguda se
resuelven sin dejar secuelas. Por ello, las secuelas a largo plazo de la
fiebre reumtica se limitan al corazn.
PRONSTICO. El pronstico de los pacientes con fiebre reumtica
depende de las manifestaciones clnicas presentes en el momento del
episodio inicial, de la gravedad de ste y de la presencia de
recurrencias. Aproximadamente un 70% de los pacientes con carditis
durante el episodio inicial se recupera sin cardiopata residual; cuanto
ms grave es la afectacin cardaca inicial, mayor es el riesgo de
cardiopata residual. Los pacientes sin carditis en el episodio inicial no

suelen presentarla en las recurrencias. Por el contrario, los pacientes


con carditis en el episodio inicial es probable que la vuelvan a
presentar durante las recurrencias y el riesgo de lesin cardaca
permanente aumenta con cada recidiva. Los pacientes que han sufrido
fiebre reumtica son susceptibles a crisis recurrentes durante las
reinfecciones del tracto respiratorio superior por EGA, por tanto,
requieren quimioprofilaxis continua a largo plazo.

COMENTARIO PERSONAL
El paciente present los siguientes criterios mayores: poliartritis,
carditis caracterizada por pancarditis con endocarditis evidenciada por
un soplo holosistlico en el foco mitral y el informe con insuficiencia
mitral; miocarditis por hipertrofia de las cavidades izquierdas, adems
de intervalo PR prolongado reportado en la electrocardiografa y
desnivel negativo QRS manifestando hipertrofia ventricular izquierda.
Present los siguientes criterios menores: artralgia, fiebre, elevacin
de los reactantes de fase aguda (leucocitosis, velocidad de
eritrosedimentacin.
Evidentemente, se cumpli a cabalidad con los criterios diagnsticos
de Jones por lo que el diagnstico final es fiebre reumtica aguda.
Sabiendo que la incidencia y prevalencia de fiebre reumtica ha
disminuido notablemente hoy en este caso presentado me doy cuenta
que an hay indicios de pacientes padeciendo esta enfermedad.
Debido a que esta relacionada con infecciones como la
faringoamigdalitis se debe de hacer incapie en el cuidado de la salud
de los pacientes pediatricos y tartar de resolver este cuadro para
poder evitar fiebre reumtica.

REFERENCIA BIBLIOGRFICA.
1.- NELSON. TRATADO DE PEDIATRIA. 18 EDICION. ELSEVIER
SAUNDERS. MEXICO. 2012

2.- ROBERTO MARTINEZ Y MARTINEZ. SALUD Y ENFERMEDAD DEL


NIO Y DEL ADOLESCENTE. 6 EDICION. MANUAL MODERNO.
MEXICO. 2009