V.

GUIA DE VALORACIN POR DOMINIOS Y CLASES

IDENTIFICACIN PERSONAL
FECHA:___________
Nombre__________________________________ Sexo__________
Edad__________
Lugar de procedencia________________________
Escolaridad__________________
Fecha de ingreso__________________ Servicio_____________________
Cama___________
Enfermedad
actual______________________________________________________
_
Diagnostico de
ingreso____________________________________________________
Razones para el
ingreso__________________________________________________
Tratamiento antes del ingreso
_____________________________________________
Inicio de la enfermedad
__________________________________________________
El enfermo conoce su diagnostico?
________________________________________
Ha estado hospitalizado anteriormente por el mismo padecimiento
________________
Diagnostico actual
______________________________________________________
Tratamiento actual
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
DOMINIO 1 Promocin De La Salud
Clases: Toma de conciencia y manejo de la salud
Conocimiento sobre actividades para mantener su salud
____________________
Mantenimiento de los sntomas de enfermedad dentro de los lmites
esperados_____________________
Actividades que realiza para mantener su
salud__________________________
Consume:
Alcohol
Cigarrillos
Desde cuando__________________________Con que frecuencia _________
Conocimiento del dao que ocasiona _________________________________
Hbitos higinicos personales
________________________________________

Inmunizaciones
_______________________________________________________________
Vivienda: Vive en Casa
Propia
Rentada
prestada
Como es el entorno donde se
encuentra__________________________________
Convive con algn animal __________________________________________
DOMINIO 2 Nutricin
Clases: Ingestin, digestin, absorcin, metabolismo e hidratacin
Hbitos alimenticios _______________________Dieta especial ____________
Tipo de dieta _____________________________ Numero de comidas al
da_____Apetito ___________________________Aumento /perdida de peso
___________
Estado de la mucosa oral___________________________________________
Estado dental ___________________ Dentadura _____________________
Encas________________________________ Lengua ___________________
Labios_______________________________
Piel_____________________________________
Presencia de:
Anorexia
Vmitos
Nauseas
Polifagia
Disfagia
Polidipsia
Dolor gastrointestinal
_____________________________________________
Problemas cutneos (descripcin y localizacin)
Edema
___________________________ Heridas
_______________
Apsitos
___________________________ Drenajes
_______________
Vas intravenosas _____________________________________
Cantidad de lquidos que toma al da ________________________________
DOMINIO 3 Eliminacin
Clase 1 Sistema Urinario
Caractersticas de la orina: Color___________________ Olor ______________
Cantidad ____________en 24 hrs. Hbitos de eliminacin urinaria__________
Medidas para facilitar la miccin _____________________________________
Presencia de:
Urgencia para orinar
Polaquiuria
Disuria
Incontinencia urinaria
Globo vesical
Obstruccin
Glucosuria
Nicturia
Goteo
Infeccin de V.Urin.
Hematuria
Clase 2 Sistema Gastrointestinal
Caractersticas de las evacuaciones. Olor___________________
Color__________Consistencia________________________
Hbitos de eliminacin intestinal en 24 horas________________________
Medidas para facilitar la defecacin ___________________________________
Presencia de:
Peristaltismo
Distensin abdominal
Incontinencia
Flatulencia
Dolor al evacuar
Fisuras
Hemorroides
Halitosis
Ostomias

Actividad fsica insuficiente_________________________________________

Debilidad de los msculos abdominales________________________________
Malos hbitos alimenticios__________________________________________
Clase 3 Sistema Integumentario
Temperatura ____________ Perdidas insensibles (sudoracin) ___________
Clase 4 Sistema Pulmonar
Presencia de:
Esputo
Rinorrea

Funcin respiratoria

Secrecin pulmonar

DOMINIO 4 Actividad Y Reposo

Clase 1 Reposo y sueo
Cuantas horas duerme al da __________________________________Tiempo
que tarda en conciliar el sueo______________________________________
Despierta durante el sueo __________________ Frecuencia _____________
Como se encuentra al despertar
_________________________________________
Acostumbra algn mtodo para conciliar el sueo ______________________
Presencia de:
Insomnio
Bostezos
Hipersomnio
Pesadillas
Alucinaciones
Ojeras
Sonambulismo
Ronquidos
Terrores nocturnos
Enuresis
Factores interrumpan su descanso y sueo ____________________________
Clase 2 Actividad / ejercicio
Hbitos de actividad y ejercicio _____________________________________
Realiza algn ejercicio
________________________________________________
Actividades recreativas
_____________________________________________
Limitaciones para el movimiento
______________________________________
Actividades que realiza para su auto cuidado
____________________________
Presencia de reflejos___________Cuales?
_________________________________
Clase 3 Equilibrio de la energa
Presencia de:
Disnea
Estertores
Arritmias
Cianosis
Fatiga
Espasmos
Clase 4 Respuestas Cardiovasculares / respiratorias
Cifras
Caractersticas
Frecuencia cardiaca:_______________________________________________
_______________________________________________________________
Frecuencia Respiratoria:___________________________________________.
_______________________________________________________________

Pulso:__________________________________________________________
Llenado capilar:___________________________________________________
Tensin arterial:__________________________________________________
Pulsos perifricos: ______________________________________________
DOMINIO 5 Percepcin/ Cognicin
Clase 1 Atencin
Falta de atencin a los estmulos
_____________________________________
Alteracin de las capacidades
perceptuales_______________________________
Presencia de:
Hemipleja
Ceguera unilateral
Enf. Neurolgica
Traumatismos
Clase 2 Orientacin
Interpretacin del entorno
______________________________________________
Falta de orientacin respecto a:
Tiempo
Espacio
Persona
Desorientacin en ambientes conocidos ____________
Desconocidos__________
Presencia de:
Cefalea
Vrtigos
Alteraciones en el
lenguaje
Paresias
Dolor
Mov. Coordinados
Alteracin en la
atencin_____________________________________________
Clase 3 Sensacin / percepcin
Presencia de problemas:
Ojos/ Visuales _____________________________
Odos/ Auditivos____________________________
Nariz/ Olfatorios ____________________________
Lengua/ Gustativos__________________________
Piel/ Tacto ________________________________
Entumecimiento_____________________________

Ayuda _______________
Ayuda_______________
Ayuda _______________
Ayuda _______________
Ayuda _______________
Ayuda_______________

Observar si presenta:
Falta de concentracin _____________________ Agitacin _______________
Cambios en el patrn de conductas ___________ Irritabilidad______________
Alteracin de los patrones de comunicacin____________________________
Clase 4 Cognicin
Observar si existen:
Confusin aguda ___________________Cambios transitorios______________
Actitud psicomotora_________________Escala de Glasgow_____________

Incapacidad para aprender________Retener_____________Recordar_______

Alteracin de la interpretacin o respuesta a los estmulos
_______________________________________________________________
Seguimiento inexacto de las instrucciones _____________________________
Interpretacin inexacta del entorno _______Facilidad para distraerse _______
Clase 5 Comunicacin
Atencin a mensajes verbales
___________________________________________
Percepcin correcta de mensajes verbales
_______________________________________________________________
Incapacidad para hablar ____________ Negativa voluntaria para hablar _____
Expresin de mensajes: Claros

Concisos

Comprensivos

DOMINIO 6 Auto percepcin

Auto descripcin
_______________________________________________________________
Opinin de si mismo
_______________________________________________________________
Factores que afecten su autoestima
_______________________________________________________________
Alteraciones sensoperceptivas
_______________________________________________________________
Estado de nimo
_______________________________________________________________
Como se siente en el ambiente hospitalario
_______________________________________________________________
Conocimientos de sus necesidades de auto cuidado _____________________
Habilidad emocional: Llanto________ Tristeza___________Emocin________
Conductas de evitacin, control o reconocimiento del propio cuerpo ________
DOMINIO

7 Rol/ Relaciones

Personas con las que convive diariamente

_________________________________
Descripcin del ambiente familiar
_____________________________________
Lugar que ocupa en la familia ______________ Nmero de hermanos ______
Caractersticas de la relacin del nio con sus familiares__________________
Ayuda que la enfermera puede darle _______________________________
Ocupacin (rol) __________________________________________________
Coherencia entre actitud cronolgica:
Edad
Si
No
Escolaridad
Sexo
Si
No
Comportamiento
Peso
Si
No
Talla
Crecimiento y desarrollo Si
No

Si
Si
Si

No
No
No

DOMINIO 8 Sexualidad
Mujer
Menarquia __________ Das por ciclo__________
FUM_______________
Telarquia _______________________ Pubarquia ___________________
Practicas sexuales_______________ IVSA _________No. de parejas _______
Practica algn mtodo de Planificacin familiar ___________Cual?__________
Fecha de la ltima toma de Papanicolau ________________
Autoexploracin de mamas __________________________
No. de Embarazos ____________ Partos _______________ Cesreas ______
No. de hijos __________________Presencia de dismenorrea______________
Hombre
Desarrollo de los genitales externos
____________________________________
Pubarquia____________________
Cambios en el timbre de voz________
Practicas sexuales
_____________________________________________________
Problemas de identidad sexual
_______________________________________
DOMINIO 9 Afrontamiento/ Tolerancia al estrs
Clase 1 Respuesta postraumtica
Reacciones tras un trauma fsico o psicolgico
Falta de atencin
Agresin
Alteracin del estado de humor
Hipervigilancia
Vergenza
Desesperanza
Culpa
Temor
Negatividad
Respuesta Fsica:
Deterioro funcional
Dermatitis
Trastorno del sueo
Cambio del rol social
Cansancio
Clase 2 Respuestas de afrontamiento
Afrontamiento:
Inefectivo
Defensivo
Inadaptacin
Negacin
Ansiedad
Familiar:
Aceptacin familiar
Integracin familiar

Duelo

Clase 3 Estrs neurocomportamental

Presencia de:
Irritabilidad
Temblores
Movimientos exagerados
Contracciones
Movimientos descoordinados
Bradicardia
Taquicardia
Arritmias
Bradipnea
Taquipnea
Apnea
Color plido
Ciantico
Moteado
Enrojecido
Cefalea
Escalofros
Sabor metlico en la boca

DOMINIO 10 Principios vitales

Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
enfermedad_______
Sus prcticas religiosas o ideas culturales interfieren con su
tratamiento_______________
Relaciona su enfermedad con alguna creencia __________________________
DOMINIO

11 Seguridad/ Proteccin

Presencia de riesgos de sufrir alguna lesin o dao en :

Mucosa oral____________________ Integridad
cutnea__________________________
Denticin______________________
Integridad tisular _____________
Presencia de riesgos de sufrir:
Asfixia_________________________ Limpieza de vas areas____________
Cada__________________________
Traumatismo______________________________
Proteccin:
Efectiva________________________Inefectiva_________________________
____
DOMINIO 12 Confort
Clase 1 Confort fsico
Dolor:
Agudo
Crnico
Localizacin__________________________
caractersticas____________________________
Presencia de:
Diaforesis
Agitacin
Gemidos
Palidez
Aumento de la salivacin
Posicin antialgica para evitar el dolor

Llantos
Taquicardia
Dilatacin pupilar

Clase 2 Confort ambiental

Caractersticas: Opinin del usuario
Opinin del entrevistador
Ventilacin____________________________
_______________________________
Iluminacin___________________________
_______________________________
Amplitud_____________________________
_______________________________
Privacidad_____________________________
_______________________________
Clase 3 Confort social
Personas significativas de soporte (Familiares, grupos, amigos) S
No
Retraimiento
Mutismo
Bsqueda de soledad
Intereses inadecuado o inmaduro para la edad o etapa del desarrollo

DOMINIO 13 Crecimiento/ Desarrollo

Clase 1 Crecimiento
Peso _______________ Talla _________________
Edad____________
Congruencia entre edad, peso y talla
Si
No
No
Aumento/ perdida de peso
Si
No
No
Trastornos congnitos o genticos
Si
No
No
Enfermedades crnicas
Si
No
No
Prematuridad
Si
No

Desnutricin Si
Anemia

Si

Obesidad

Si

Anorexia

Si

Clase 2 Desarrollo
Alteracin del crecimiento fsico
Si
No
Retraso o dificultad para realizar las actividades:
Motoras
Sociales
Expresivas
Incapacidad para realizar las actividades de auto cuidado: Si
No
Incapacidad para realizar actividades de autocontrol propias de su edad:
Si
No
Edo. Nutricional:
Normal _____% Leve _____% Moderado
______%
Presencia de:
Violencia
Malos tratos
Pobreza

________% Severo
Enfermedad mental