HISTORIA DE LA TERAPUTICA

FARMACOLGICA
INTRODUCCION
La primera farmacologa fue sin duda
emprica; basada en la experiencia y la
memoria de los primeros seres
humanos.
Posteriormente
se
incorporaron
teoras
mgicas
y
religiosas.
El trmino phrmakon es una palabra
griega que originalmente tuvo el
significado de purgante o purificante.
La purificacin ms primitiva no fue
mdica sino religiosa. Es interesante
recordar que los primeros frmacos
fueron purgantes.
Fue ms tarde
cuando el vocablo ampli su campo
semntico hasta describir cualquier
producto natural o artificial capaz de
procurar salud o combatir la
enfermedad.
El otro trmino: teraputica, proviene
del griego therapea que significa
servicio o cuidado. El sentido
primario de therapea no es el de
tratamiento sino el de cuidado,
directamente relacionado con la religin
y no con la medicina. En el griego
tardo acabo identificando el vocablo
como cuidado y curacin.
No ha habido poca en la que el
hombre no haya utilizado sustancias
minerales, vegetales o animales
(frmacos) con el fin de procurar su
salud (teraputica). De ah que sea
necesario dividir la historia de la
teraputica
farmacolgica
en
diferentes perodos: a) poca primitiva,
b) poca antigua, c) poca medieval, d)
poca
moderna
y
e)
poca
contempornea.
Los primeros ensayos de validacin
experimental
de
frmacos
no
aparecieron hasta la segunda mitad del
siglo XVIII. El ejemplo clsico es el
experimento de James Lind, mdico de
la armada britnica que, en 1747,
seleccion a doce marinos con
escorbuto y los distribuy en grupos de

dos. A cada uno les administr una de

las medicaciones recomendadas para el
escorbuto. Dos marineros recibieron
naranjas y limones. A los pocos das
pudo constatarse que stos mejoraban
visiblemente, a diferencia de los que les
suceda a sus compaeros.
El principio homeoptico (similia
similibus curantur) resurgi a finales
del siglo XVIII y principios del XIX,
por obra de Samuel Hahnemann (17551843) quien tom varias dosis de quina,
el medicamento entonces usado para
curar la malaria. Pudo comprobar en si
mismo que provocaba sntomas muy
parecidos a los propios de la fiebre. De
ah dedujo que la quina era eficaz contra
la malaria porque poda producir efectos
similares en la poblacin sana. El
rebrote de la homeopata es buena
muestra de la necesidad de explorar
nuevos caminos, consustancial a toda la
farmacologa moderna.
El mtodo experimental predomin
frente a la teora homeoptica o de los
similares y a la doctrina antiptica o de
los contrarios. Esta farmacologa
experimental se elabor de acuerdo a un
tercer principo, el denominado principio
aloptico, diversa diversitis curantur.
Esta experimentacin deba constar de
varias fases. La primera era el
aislamiento de productos qumicos
purificados
cuyas
propiedades
farmacolgicas luego se queran
analizar. As, del caf se extrajo el
principio activo cafena (1820), de la
quina la quinina (1820), de la digital la
digitalina (1854), etc. Tambin se
introdujeron la morfina (1805), la
atropina (1831) y la cocana (1888)
ent6re otros. La segunda fase fue
producir sintticamente en el laboratorio
los productos activos o tambin, por
medio se sntesis qumica, elaborar
otros no existentes en la naturaleza. As
se introdujeron los primeros hipnticos:
cloral (1869), sulfonal (1885), veronal
(1905); los primeros antireumticos:
cido
saliclico
(1860),
qacido

acetilsaliclico (1899); los antitrmicoanalgsicos:

antipirina
(1884),
piramidon (1894); los anestsicos
locales: estovana (1904), etc.
CONCEPTOS
La farmacologa es la parte de las
ciencias biomdicas que estudia las
propiedades de los frmacos y sus
acciones sobre el organismo.
Existen tres trminos que a menudo se
utilizan como sinnimos aunque tienen
significados distintos:
Frmaco. Es toda sustancia qumica que
al interactuar con un organismo vivo da
lugar a una respuesta, sea beneficiosa o
txica.
Medicamento. Toda sustancia qumica
que es til en el diagnstico, tratamiento
y prevencin de enfermedades o de
sntomas o signos patolgicos o que es
capaz de modificar los ritmos
biolgicos. Es un frmaco til con fines
mdicos.
Droga. En sentido clsico, se refiere a
una sustancia, generalmente de origen
vegetal, tal como la ofrece la naturaleza
u obtenida a partir de sencillas
manipulaciones, siendo el principio
activo la sustancia responsable de la
actividad farmacolgica de la droga.
Otra acepcin al trmino droga es la
referida a las drogas de abuso, de
empleo muy frecuente dada la
importancia
creciente
de
la
drogodependencia
en
la
farmacotoxicologa. Tambin se utiliza
incorrectaente el vocablo droga como
sinnimo
de
medicamento
por
traduccin literal del trmino ingls
drug.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON
ULCERA GASTRO-DUODENAL
DEFINICION
Las ulceras ppticas son defectos en la
mucosa del estomago o del duodeno que

se extienden a travs de la submucosa

hasta la pared muscular.
ETIOLOGIA Y PATOGENESIS
Estas ulceras requieren la presencia de
substancias agresivas tales como el
acido gstrico y la pepsina pero rara vez
son causadas nicamente por la
excesiva secrecin de cido. La mayora
de las veces resultan de la combinacin
de la exposicin a estas substancias
nocivas y factores que alteran la
integridad de la mucosa. La infeccin
crnica con Helicobacter Pylori es el
factor predisponerte ms importante en
ambas: gstricas (70%) y duodenales
(90%). La segunda causa ms comn de
ulceras es la ingestin de frmacos
antinflamatorios
no
esteroideos
(AINES), los cuales alteran la
integridad de la mucosa depletando las
prostaglandinas de la mucosa gstrica.
El tabaquismo tambin es un factor de
riesgo implicado en la aparicin de
lcera duodenal.
MANEJO
Medidas inespecficas. Dejar de fumar,
descontinuar el uso de aspirina o
cualquier AINE ayuda a la cicatrizacin
y evita las recurrencias.
Tratamiento de la infeccin por H.
pylori. Se deber usar una triple terapia
para lograr una tasa adecuada de
curacin. Un inhibidor de la bomba de
protones dos veces al da, combinado
con dos de los siguientes tres
antibiticos: amoxicilina (1 gr dos veces
al da), claritromicina (500 mg dos
veces al da) o metronidazol (500 mg
dos veces al da.
Manejo mdico. La administracin una
vez al da, por la noche, de antagonistas
de los receptores H2 (ARH2) (ejm:
ranitidina 300 mgs o famotidina 40
mgs) por seis semanas cura el 90% de
las ulceras duodenales y por ocho
semanas las gstricas. Posteriormente se
indica una terapia de mantenimiento
con la mitad de la dosis.
Los
inhibidores de la bomba de protones
(IBP) (Omeprazol 20 mg o lansoprazol

30 mgs) una vez al da, por la maana,

producen una curacin ms rpida que
los antagonistas de los receptores H2 y
sus efectos colaterales son menores;
Son el tratamiento de eleccin para el
gastrinoma.
Los anticidos son compuestos que por
lo general contienen sales de aluminio o
magnesio. A dosis bajas (10 a 30 ml
cuatro veces al da) pueden sanar las
ulceras a bajo costo. Los que contienen
magnesio tienden a producir efectos
laxantes mientras que los que contienen
aluminio pueden causar estreimiento;
combinando ambos se reducen estos
efectos adversos sobre el colon. El
sucralfato (1 gr una hora antes de cada
comida y a la hora de acostarse) es un
disacrido del sulfato de aluminio que
acta localmente sobre las mucosa
gstrica y duodenal, se fija a las clulas
epiteliales adhirindose a la base de los
crteres de las ulceras y permanece ah
por ms de seis horas no tiene efectos
colaterales y produce tasas de
cicatrizacin iguales a los antagonistas
de los receptores H2. No se recomienda
tomar los antiacidos al mismo tiempo
que otros frmacos, ya que pueden
alterar su absorcin. Tambin pueden
daar los recubrimientos entricos
empleados para evitar la disolucin en
el estomago.
Las
prostaglandinas
como
el
misoprostol
tienen
propiedades
citoprotectoras y pueden inhibir la
produccin de cido. El uso de
prostaglandinas es limitado por sus
efectos colaterales como diarrea, y
contracciones uterinas que pueden
llevar al aborto. Su indicacin es en
pacientes ancianos que requieren
tratamiento con AINE.
ENFERMEDAD
POR
GASTRO-ESOFGICO
DEFINICION

REFLUJO

La
enfermedad
por
reflujo
gastroesofgico
(ERGE)
es
la
manifestacin
patolgica
del
movimiento
del
contenido
gastroduodenal haca el esfago.
ETIOLOGA Y PATOGNESIS
La fisiopatologa es una compleja
interaccin entre diversos factores pero
el comn denominador es la igualacin
de las presiones intragstricas e
intraesofgicas. La relajacin transitoria
del esfnter esofgico inferior es el
mecanismo que facilita el libre reflujo
del contenido gstrico. Los sntomas
predominantes son la pirosis y las
agruras
que
generalmente
se
describen como un dolor retroesternal
tipo quemadura que tambin puede ser
percibido en epigastrio cuello y
garganta acompaado de un sabor
amargo, los sntomas atpicos son tos,
asma, ronquera, dolor torcico, hipo y
los sntomas de alarma son disfagia,
saciedad temprana, prdida de peso o
hemorragia. Las complicaciones de la
ERGE son ulceracin, estenosis,
anemia, y epitelio de Barret.
MANEJO
Medidas generales. Ingerir comidas
pequeas, no acostarse hasta 2-3 hrs
despus de los alimentos, elevar 15 cms
la cabecera de la cama, reducir el
consumo de grasa, chocolate, caf,
bebidas de cola y alcohol; dejar de
fumar. Los medicamentos como
bloqueadores de los canales de calcio,
teofilina, sedantes, anticolinergicos y
alendronatos pueden potencializar el
reflujo y en la medida de lo posible se
debern de evitar.
Manejo mdico. Los antagonistas de los
receptores H2 (ARH2) (ejm: cimetidina
400 mg, 2 veces/da; ranitidina 150 mg,
2 veces/da o famotidina 20 mg, 2
veces/da VO) pueden evitar la
sintomatologa hasta en el 60%.
Los inhibidores de la bomba de
protones (IBP) como el Omeprazol (20
mg/daVO), Lanzoprazol (30 mg/da

VO), Pantoprazol (20 mg/da VO) y el

Rabeprazol (20 mg/da VO) son ms
eficaces para aliviar los sntomas y
promover la curacin de la ERGE. Para
la esofagitis grave puede ser necesario
incrementar las dosis al doble. En
ocasiones los sntomas nocturnos se
pueden aminorar aadiendo un ARH2
(ejm: ranitidina 150-300 mg) al
acostarse.
Los frmacos procinticos pueden
mejorar la eficacia de los ARH2 y los
IBP para aliviar los sntomas de la
ERGE en pacientes con vaciamiento
esofgico deficiente. La cisaprida es el
frmaco procintico ms eficiente para
controlar los sntomas de la ERGE. La
cisaprida (10 mg, 30 minutos antes de
las comidas) promueve la liberacin de
acetilcolina en el plexo mioentrico y
por lo tanto incrementa la presin en el
esfnter esofgico inferior, mejora la
peristlsis y acelera el vaciamiento
gstrico. Sus efectos colaterales son
mnimos
(calambres
abdominales,
gongorismos y diarrea). Reportes
recientes relacionan arritmias cardiacas
severas (fibrilacin ventricular, torcida
de puntas o alargamiento del QT) y
muerte asociadas con interacciones de
algunos frmacos como antibiticos
comunes (claritromicina y eritromicina),
fungicidas (Ketoconazol y fluconazol) y
agentes
antivirales
(indinavir
y
ritonavir) con la cisaprida.
Estos
frmacos inhiben la enzima P450 que
metaboliza la cisaprida por lo que los
niveles sricos del procintico se elevan
a niveles peligrosos. El betanecol, un
agonista colinrgico (25 mg, antes de
las comidas), y la metoclopramida, un
antagonista de la dopamina (10 mg,
media hora antes de las comidas)
mejoran los sntomas como las
agruras; sus efectos colaterales son
sntomas colinrgicos (rubefaccin,
clicos abdominales, polaquiuria) y
efectos en el SNC (somnolencia,
agitacin, discinesias y temblor). El
betanecol esta contraindicado en

pacientes con cardiopatia isqumica,

obstruccin intestinal o urinaria y asma.

GAS
EN
EL
GASTROINTESTINAL

APARATO

DEFINICIONES Y FISIOPATOLOGA
Los eructos son el paso retrogrado del
gas gastrointestinal (GI) a travs de la
boca. El eructar involuntariamente
despus de las comidas es un proceso
normal causado por la deglucin de aire
y una posterior distensin con la
comida.
Algunos medicamentos
(bloqueadores de los canales de Ca,
anticolinergicos) y alimentos tales como
la menta y los tomates disminuyen el
tono del esfnter esofgico inferior y
facilitan el proceso. La deglucin de
aire tambin sucede con cualquier
proceso que cause hipersalivacin tales
como masticar chicle, fumar e irritacin
orofarngea.
Las flatulencias son el paso frecuente de
gas a travs del recto y, al igual que los
eructos, raramente sugieren algn
trastorno orgnico en ausencia de otros
signos y sntomas. Aunque un flato esta
compuesto en parte por aire deglutido
(nitrogeno y oxigeno), en ausencia de
aerofagia
la
composicin
es
determinada primordialmente por la
actividad de la flora colnica y la
ingesta de carbohidratos.
MANEJO
En ausencia de alguna enfermedad
especfica, la terapia para la flatulencia
consiste en reducir la deglucin de aire
(eliminar el masticar chicle, comer
dulces macizos, fumar y masticar
tabaco)
y restricciones dietticas
(restringir el consumo de frijoles,
cebollas, legumbres, frutas y productos
lcteos) con el fin de reducir la
produccin de gas por las bacterias del
colon. La simeticona (40 a 125 mg
cada 4 a 6 hrs VO), un agente

tensioactivo y antiespumante que

fisiolgicamente es inerte, ya que no se
absorbe, es usada con xito ocasional.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON

DIARREA
DEFINICIONES Y FISIOPATOLOGA
La diarrea puede ser definida como
defecacin de ms de 200 g por da. La
mayora de los episodios de diarrea
aguda se autolimitan y no justifican el
costo y la potencial morbilidad de la
intervencin farmacolgica.
De
cualquier forma, los pacientes usan el
trmino para describir los movimientos
intestinales o un incremento en la
frecuencia de las defecaciones o prdida
de la consistencia de las heces.
La diarrea es causada bsicamente por
dos mecanismos: incremento en la
secrecin activa de aniones y una
disminucin en la absorcin de agua y
electrolitos. La primera es causada por
endotoxinas bacterianas, hormonas,
neuropptidos, mediadores de la
inflamacin, sales biliares, laxantes y
medicamentos. La segunda es causada
por enterotoxinas bacterianas; ingestin
de solutos osmoticamente activos y
absorbidos pobremente, tales como el
magnesio o lactosa en personas con
deficiencia de lactasa; disminucin en la
superficie de absorcin por dao de la
mucosa
o
reseccin
intestinal;
hipermotilidad y disminucin del
tiempo de contacto entre el liquido
luminar y la superficie de la mucosa; y
una alteracin de la funcin de barrera
de la mucosa que causa el regreso del
flujo de agua y electrolitos haca el
lumen intestinal.
MANEJO
Diarrea aguda. Los agentes infecciosos
(E.
Colli,
shgella,
salmonella,
campylobacter, yersinia, Entamoeba
histolytica, giardia lamblia y la enteritis

viral), los txicos (toxinas producidas

por C. difficile) y los frmacos
(laxantes,
anticidos,
digitlicos,
quinidina, colchicina y antibiticos) son
las causas ms comunes de diarrea
aguda. La terapia con lquidos es lo
ms importante, especialmente en nios
y ancianos. La rehidratacin oral con
lquidos es la preferida. En algunos
casos, la solucin de cloruro de sodio al
0.9% IV puede ser necesaria. Los
agentes antimotilidad no deben ser
usados en pacientes en que se sospeche
un origen infeccioso (diarrea severa,
fiebre y sangre en las heces). En los
pacientes con infeccin por C. difficile
los antibiticos agresivos debern ser
suspendidos e iniciar
terapia con
metronidazol.
Diarrea crnica. El tratamiento consiste
en la reposicin de lquidos y una
terapia especifica a la condicin
subyacente. Una dieta especifica de
acuerdo
al
problema.
El
sobrecrecimiento bacteriano y el esprue
tropical se tratan con antibiticos. Los
pacientes con reseccin ileal son
tratados con colestiramina que es una
resina de unin a cidos biliares que se
emplea principalmente para disminuir el
colesterol de lipoprotenas de baja
densidad
en
sujetos
con
hipercolesterolemia y cuyos efectos
colaterales
son
meteorismo
y
estreimiento, esto ltimo ayuda a tratar
la diarrea crnica por reseccin
intestinal.
Agentes antidiarreicos. Pueden ser
agrupados en cuatro categoras:
Subsalicilato de bismuto, agentes
antimotilidad, agentes antisecretorios y
agentes antiinflamatorios.
El
bismuto
tiene
propiedades
antimicrobianas y antisecretorias y se
usa mayormente en la prevencin de la
diarrea del viajero.
Los agentes antimotilidad tales como el
difenoxilato (2.5 mg cada 3 o 4 hrs) o
loperamida (4 mg al principio, ms 2
mg despus de cada evacuacin suelta

subsecuente, hasta alcanzar 16 mg/da),

son opioides que actan a nivel de los
receptores del tubo digestivo, reducen
la velocidad del transito intestinal e
incrementan el tiempo de contacto para
la reabsorcin de lquidos. Estos agentes
se reservan para el manejo de pacientes
con diarrea moderada sin fiebre o
sangre en heces. Debern ser usados con
precaucin en los casos de diarrea
profusa (lo que podra provocar una
subestimacin de la prdida hdrica),
enteritis bacteriana invasiva o colitis
ulcerativa (puede precipitar megacolon
txico).
No
hay
ningn
agente
que
especficamente inhiba la secrecin de
lquidos intestinales. El ocreotido, un
anlogo de la somatostatina de larga
accin, inhibe todas las secreciones
gastrointestinales y es efectivo en
disminuir la diarrea secretora producida
por tumores secretores del tubo
digestivo (carcinoide, tumor secretor de
pptido
intestinal
vasoactivo,
glucagonoma, gastrinoma, insulinoma),
con diarrea refractaria a otras medidas
teraputicas (la relacionada con el
SIDA) y otros trastornos relacionados
con la motilidad intestinal.
Los
antiinflamatorios
como
los
esteroides y el cido 5-aminosaliclico
disminuyen
la
produccin
de
prostaglandinas y leucotrienos siendo
efectivos en el manejo de la enfermedad
inflamatoria intestinal y la colitis
microscpica. La indometacina puede
reducir la diarrea causada por enteritis
por radiacin.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON
NAUSEA Y VMITO
DEFINICIONES Y FISIOPATOLOGA
Nausea es la sensacin urgente de
vomitar. Vomitar es la expulsin
forzada del contenido del tracto
gastrointestinal superior.

La accin de vomitar es causada por la

interaccin coordinada de fenmenos
neuronales, musculares somticos y
mioelectricos
gastrointestinales.
Aunque el mecanismo que causa las
nauseas es menos comprendido que
aquel que causa el vmito, es necesaria
la activacin de sitios especficos de la
corteza cerebral.
Vmito agudo. De uno a dos da de
evolucin. Es causado por infeccin,
ingestin de toxinas o medicamentos,
acumulacin de toxinas endgenas
(uremia o cetoacidosis diabtica).
Vmito crnico. Es el vmito con ms
de una semana de duracin y
usualmente es causado por una
condicin mdica de larga duracin o de
origen psiquitrico.
HISTORIA Y EXAMEN FISICO
Tiempo de los sntomas. El vmito poco
tiempo despus de los alimentos puede
ocurrir por obstruccin pilrica o de
origen psicgeno. Nauseas y vmito
con origen en una condicin
inflamatoria tal como colecistitis o
pancreatitis pueden ocurrir en la
primera hora despus de los alimentos.
El vmito de ms de una hora
postprandial ocurre en la gastroparesia.
El vmito antes del desayuno es tpico
de las primeras semanas de embarazo,
uremia y alcoholismo.
Caractersticas del vmito. El vmito
de alimentos no digeridos sugiere
acalasia o un divertculo de Zenker. El
vmito de alimentos parcialmente
digeridos tiempo despus de su
ingestin sugiere gastroparesia u
obstruccin del vaciado gstrico. La
presencia de sangre indica un proceso
que cause dao a la mucosa, tal como
una ulcera, un tumor maligno o ruptura
de Mallory-Weiss causada por el vmito
mismo.
Sntomas asociados. El dolor abdominal
ocurre con ulcera pptica, obstruccin
intestinal o enfermedades inflamatorias
tales como colecistitis y pancreatitis. El

vmito puede mejorar el dolor pero no

tiene efecto sobre la condicin
inflamatoria de base. La presencia de
fiebre y diarrea sugieren una
gastroenteritis. Las lesiones del sistema
nervioso central y la meningitis estn
asociadas
con
cefalea,
dficit
neurolgico o rigidez de cuello. En
estas condiciones el vmito puede ser
sin esfuerzo y no estar asociado a
nauseas (vmito en proyectil).
MANEJO
Dieta como terapia. Se recomienda la
ingesta
frecuente
de
pequeas
cantidades de lquidos para evitar la
distensin gstrica. Las grasas retardan
el vaciamiento gstrico y empeoran las
nauseas.
Terapia mdica. El manejo mdico o
quirrgico de la nausea y el vmito son
dirigidos a la enfermedad subyacente;
No obstante muchos pacientes se
benefician del inicio del tratamiento
dirigido a controlar la emesis y corregir
la funcin gastrointestinal alterada.
Los frmacos antiemticos que actan a
nivel de los receptores muscarinicos,
colinrgicos,
histamnicos,
o
dopaminrgicos del SNC reducen los
sntomas en la mayora de los casos.
Los antihistaminicos tales como la
meclizina o el dimenhidrinato son tiles
en el vmito por enfermedades
labernticas y en padecimientos por
uremia o postquirrgicos.
Los medicamentos antimuscarinicos
como la escopolamina ayudan a
controlar la nausea por movimiento
pero tienen mltiples efectos colaterales
(boca y ojos secos, sedacin, problemas
para concentrarse, cefalea, constipacin
y retencin urinaria).
Los antagonistas de la dopamina
incluyendo
las
fenotiazinas
(clorpromazina y proclorperazina) y las
butirofenonas (droperidol y haloperidol)
son los antiemticos mas prescritos.
Actan en los receptores D2 del rea
postrema y son efectivos contra la

emesis causada por gastroenteritis,

medicamentos, toxinas, por algunos
agentes quimioterapeticos, irradiacin
abdominal y ciruga.
Tienen gran
cantidad de efectos colaterales en el
SNC como mareos, insomnio, ansiedad,
cambios
de
carcter,
confusin
distonas, sntomas parkinsonianos,
disinesia tarda irreversible, tambin
pueden ocasionar hiperplolactinemia,
galactorrea,
disfuncin
sexual,
discracias sanguneas e ictericia.
Los agentes procinticos estimulan el
vaciamiento gstrico bsicamente. La
cisaprida (10 mg, 30 minutos antes de
las comidas) es el frmaco de eleccin
para los pacientes con gastroparesia y
vmito. Al igual que la anterior la
metoclopramida (10 mg media hora
antes de las comidas) acta facilitando
la accin de los receptores 5Hidroxitriptamina 4 (5-HT4) de la
funcin colinrgica gstrica y tambin
acta
como
un
antagonista
dopaminrgico D2 en el estomago y en
el tallo cerebral. Por este ltimo motivo
es poco tolerada en el 20% de los
pacientes
MANEJO
DEL
VOMITO
PROVOCADO
POR
QUIMIOTERAPIA
O
RADIOTERAPIA
Cuando
de
utilizan
agentes
quimioterapeticos con un alto ndice
emetognico como el cisplatino o
radioterapia, se prescribe un rgimen
profilctico que incluye antagonistas 5HT3 como el ondansetron (0.1 A 0.15
mg/Kg IV) y el granisetron (10 g/Kg
IV 1 mg C/12 hrs VO). Sus efectos
colaterales
incluyen
cefalea,
constipacin y rara vez elevacin de las
enzimas hepticas.
USO DE LAXANTES EN LA
MEDICINA ACTUAL
ABORDAJE DEL PACIENTE CON
ESTREIMIENTO
O
CONSTIPACION.

DEFINICIN Y FISIOPATOLOGIA
El estreimiento o constipacin puede
ser definido como una disminucin
sintomtica en la frecuencia de los
movimientos intestinales.
Existen
malas
interpretaciones
sobre
la
necesidad de evacuar el intestino
diariamente. La frecuencia normal de
evacuacin vara de un sujeto a otro
pero, la mayora de las personas
evacuan heces dos o tres veces por
semana. Par algunos pacientes el
estreimiento no solo puede significar
una disminucin en la frecuencia de las
evacuaciones sino tambin heces muy
secas, pujo excesivo, sensacin de
plenitud abdominal, y sensacin de
evacuacin incompleta.
El estreimiento o constipacin puede
ser causado por uno de dos
mecanismos: obstruccin de los
movimientos del contenido luminal
intestinal o una pobre actividad
propulsiva colnica.
El comienzo agudo del estreimiento es
fundamental en la evaluacin inicial.
Un cambio reciente en el hbito de la
defecacin puede indicar un trastorno
orgnico, mientras que el estreimiento
durante varios aos ms probablemente
se debe a un trastorno funcional. Los
medicamentos (ejm: bloqueadores de
los canales de calcio, opiceos,
anticolinrgicos, suplementos de hierro,
sulfato de bario) y las enfermedades
sistmicas
(diabetes
mellitas,
hipotiroidismo, esclerosis sistmica,
distrofia
miotnica)
tambin
contribuyen a la etiologa del
estreimiento.
Otros
factores
predisponentes son la falta de ejercicio
y trastornos que provocan dolor a la
defecacin
(ejm:
hemorroides
trombosadas,
fisura
anal)
e
inmovilizacin prolongada.
MANEJO
Tratar la enfermedad de base y corregir
los factores predisponentes. Otras

medidas son ejercicio regular y

adecuada ingesta de lquidos.
Suplementos de fibras. Se puede indicar
inicialmente un suplemento como
salvado de trigo o psyllium plantago
con agua 2-4 veces/da; se debe
incrementar el consumo de lquidos con
este preparado. Si los suplementos de
fibras no son efectivos el uso de
laxantes pudiera ser necesario.
Laxantes. Son preparaciones usadas
para provocar la defecacin. Existen
diversos tipos de laxantes:
A) Salinos. Actan al ejercer
presin osmtica para la
retencin de agua en el colon.
Producen su efecto con latencia
de 6 a 8 hrs en dosis bajas y en 3
hrs cuando se dan en ayuno y en
dosis catrticas. Son tiles
para el vaciamiento intestinal
antes
de
procedimientos
quirrgicos, radiogrficos y
colonoscpicos
y
son
coadyuvantes en la eliminacin
de parsitos intestinales y en
algunos casos de intoxicacin.
La dosis ordinaria de sulfato de
magnesio es de 10 a 15 g, pero
vasta con 5 g (cerca de 40 meq
de Mg2+) para producir efecto
laxantes cuando se administra en
ayunas, su sabor amargo se
disfraza con jugos ctricos. La
leche de magnesia es una
suspensin acuosa de Mg(OH)2;
la dosis ordinaria en el adulto es
de 15 a 40 ml (entre 40 y 110
meq de Mg2+). Las sales de
fosfato
son
de
sabor
relativamente agradable (1.8 g
de fosfato dibsico de sodio y
4.8 g de fosfato monobsico de
sodio en 10 ml. La dosis
ordinaria es de 20 a 30 ml
tomados con abundante agua)
aunque
tambin
puede
emplearse fosfato de sodio en
enema.

B) Osmticos. Son carbohidratos

no absorbibles resistentes a la
digestin en el intestino delgado,
como la lactulosa cuyo efecto
primario osmtico se incrementa
en la parte distal del ileon el ser
metabolizada por la bacterias
hasta fructosa y galactosa y a
continuacin
hasta
lactato,
acetato y formato; el preparado
estndar es un jarabe dulce que
contiene galactosa, lactosa y
otros azcares por lo que no se
debe administrar a pacientes que
requieren una dieta libre de
galactosa ni a diabticos. Sus
efectos
adversos
incluyen
flatulencia, retortijones, nausea,
vmito y malestar abdominal.
La glicerina administrada por
va rectal en forma de
supositorio tiene la propiedad de
ablandar y lubricar el paso de las
heces y estimular la contraccin
rectal
promoviendo
la
evacuacin del colon en 30
minutos. Las soluciones de
polietilenglicol y electrlitos son
mezclas de sulfatos de sodio,
bicarbonato de sodio, cloruro de
sodio y cloruro de potasio, en
una solucin isotnica que
contiene 60 g de polietilenglicol
por
litro.
Los
pacientes
programados para colonoscopia
beben 4 L de esta solucin a una
velocidad de un litro por hora de
6 a 8 hrs previas al estudio. El
gran volumen de lquido no
absorbible da por resultado
diarrea acuosa que arrastra los
desechos slidos, no hay
deshidratacin
porque
la
solucin es isotnica. Esta
solucin esta contraindicada en
pacientes
con
obstruccin
intestinal,
perforacin
o
megacolon txico. Otros agentes
osmticos son el sorbitol y el
manitol cuando se administran

por va rectal en forma de enema

o por va oral.
C) Laxantes
estimulantes.
Promueven la acumulacin de
agua y electrlitos en la luz del
colon y estimulan la motilidad
intestinal. En este grupo se
encuentran los derivados del
difenilmetano
y
las
atraquinonas. La importancia
mdica de este tipo de laxantes
se basa ms en su aceptacin
que en cualquier aplicacin
teraputica
especfica.
Los
derivados del difenilmetano son
fenoftaleina y bisacodil. Sus
dosis eficaces varan hasta ocho
veces segn el individuo.
(fenoftaleina de 30 a 200 mg en
adulto y 15 a 60 mg en nios y
bisacodil de 10 a 15 mg para
adulto y de 5 a 10 mg en nios).
Como su accin es en el colon
su efecto suele producirse en
seis horas o ms. Sus efectos
adversos son dficit de lquidos
y electrolitos por efecto laxante
excesivo, pueden daar los
enterocitos e iniciar una reaccin
inflamatoria del colon. La
fenoftaleina puede desencadenar
reacciones alrgicas como el
sndrome de Stevens-Johnson,
osteomalacia y gastroenteropatia
con prdida de proteinas. Hay
posibilidades que el excremento
y la orina se tian de rosa. Los
laxantes del grupo de la
antraquinona son la 1,8dihidroxiantraquinona y sus
derivados glsidos que se
encuentran en el sen, la cscara
sagrada, el ruibaro y el loe o
zabila. Todos ellos son en
esencia profrmacos; despus de
su administracin se absorben
mal por el intestino delgado, en
el coln se producen, por accin
de las bacterias, eliminacin del
azcar (D-glucosa o L-ramosa) y

reduccin hasta antrol, lo que

descarga las formas activas, que
se absorben en grado moderado.
El material absorbido se puede
excretar en leche materna,
saliva, bilis y orina. Sus efectos
se presentan seis o ms horas
despus de su administracin.
Sus efectos adversos incluyen
efecto laxante excesivo, dolor
abdominal, su excrecin renal
produce a veces color anormal
de la orina(pardo amarillento
que se vuelve rojo al
incrementar el Ph), a grandes
dosis puede ocasionar nefritis, se
ha observado pigmentacin
melantica
benigna
(suele
revertirse en cuatro a doce
meses despus de suspender el
medicamento) de la mucosa del
colon cuando se toman por
periodos prolongados.
D) Laxantes
surfactantes
(tensoactivos). Los frmacos de
este
grupo,
docusatos,
poloxmeros, deshidrocolato y
aceite de ricino, son surfactantes
aninicos.
Actuan como
humidificantes y ablandadores
de heces, permitiendo que el
agua y la grasa penetren en la
masa fecal. Al alterar la
permeabilidad
intestinal,
incrementan las secreciones
netas de agua y electrlitos hacia
la luz intestinal. El docusato
sdico (50-200 mg/da VO) es
un laxante poco eficaz y su uso
se limita a mantener las heces
blandas a fin de evitar esfuerzos
al evacuarlas. Aunque sus
efectos adversos son leves los
docusatos
incrementan
la
absorcin intestinal y la
toxicidad de otros frmacos
administrados
de
manera
concurrente, como fenolftalena,
aceite mineral y quinidina. Los
poloxmeros son polmeros de

polioxietileno y polioxipropileno
que al ingerirse tienen muchas
de las propiedades de los
docusatos como ablandadores de
las
heces.
El
cido
deshidroclico, al igual que
otros cido biliares, reduce la
absorcin neta de agua y
electrlitos y produce diarrea si
se escapa a la absorcin ileal
(dosis en adultos 750 mg a 1.5
g/da, repartidos en tres dosis).
El aceite de ricino, deriva de la
semilla del ricino la cual
contiene
dos
ingredientes
nocivos: una protena txica en
extremo, la ricina y un aceite
cuyo principal componente es el
triglicrido del cido ricinoleico,
el cual se absorbe y metaboliza
al igual que otros cidos grasos.
La dosis ordinaria (15 a 60 ml
con el estomago vaco en
adultos) produce una o dos
evacuaciones
copiosas
y
semilquidas en plazo de una a
seis horas. Adems de su sabor
completamente objetable, sus
efectos adversos son clico,
deshidratacin con desequilibrio
electroltico, reduccin de la
absorcin
de
nutrientes,
contracciones
uterinas
en
embarazadas.
E) Otros laxantes. El aceite mineral
se trata de una mezcla de
hidrocarburos alifticos que se
obtienen del petrleo. Es
indigerible y de absorcin
limitada. Cuando se toma
durante dos o tres das, penetra
las heces y las ablanda y puede
impedir la absorcin de agua. Su
efectos
adversos
son
desencadenamiento
de
reacciones a cuerpo extrao por
la mucosa intestinal, fuga de la
pasta aceitosa por el esfnter
anal, con irritacin rectal
resultante, su empleo crnico

puede producir mala absorcin

vitaminas
y
frmacos
liposolubles. Su administracin
oral entraa el riesgo de
broncoaspiracin de gotitas del
aceite y desarrollo consecuente
de neumonitis lipdica.
ABORDAJE DEL PACIENTE CON
AMIBIASIS
La Entamoeba histolytica es el parsito
protozoario que causa la amibiasis. La
infeccin por E. histolytica es adquirida
por transmisin fecal-oral de quistes o
trofozoitos excretados por pacientes que
son portadores de la enfermedad. Los
quistes pueden sobrevivir fuera del
husped humano por ms de 10 das;
una vez ingeridos los quistes se
convierten en trofozoitos.
Estos
trofozoitos
son
invasores
y
preferentemente atacan la mucosa del
colon causando necrosis focal y
ulceraciones.
La amibiasis presenta severos patrones
clnicos de infeccin incluyendo la
disentera amibiana, la amibiasis no
disentrica y el estado de portador
asintomtico.
Las amibas tambin
pueden diseminarse desde el intestino
para producir infeccin extraintestinal,
incluyendo el hgado, absceso cerebral,
infecciones en superficies serosas tales
como la pleura, peritoneo y pericardio.
La disentera amibiana aguda es
caracterizada por severos clicos
abdominales,
fiebre,
movimientos
intestinales con evacuaciones lquidas
que contienen moco y sangre. Se
encuentran leucocitos en las heces
aunque en menor proporcin que en la
diarrea bacteriana. Puede ocurrir
perforacin del colon en casos severos.
DIAGNSTICO
El Examen de las heces, las pruebas
serolgicas y las imgenes no invasivas
del hgado son los procedimientos

diagnsticos ms importantes en el
diagnstico de la amibiasis
Los quistes de E. histolytica no se
pueden distinguir de los de E. dispar
(subclase de Entamoeba no infectante)
por lo que el hallazgo de quistes en el
coproparacitoscpico no es certeza de
diagnstico El diagnstico definitivo de
colitis amibiana es hecho por la
demostracin de trofozoitos de E.
histolytica
en
heces
frescas
(Coproparacitoscopico seriado); debido
a que su hallazgo es difcil se solicitan
cuando menos tres muestras de
diferentes das.
MANEJO
Los
medicamentos
usados
para
combatir la amibiasis se dividen en
amebicidas luminales, sistmicos o
mixtos
Los
amebicidas
luminales
son
pobremente absorbidos y alcanzan altas
concentraciones en el intestino, pero su
actividad se limita a los quistes y los
trofozoitos cercanos a la mucosa, estos
comprenden a los derivados de las 8hidroxiquinolinas como el yodoquinol
(diyodohidroxiquina) 650 mg c/8 hrs
por 20 das; su uso por periodos
prolongados conlleva peligros de
reaccin txica, cuando se usa a dosis
mayores de 2 g/da durante tiempo
prolongado, como es la neuropata
mieloptica subaguda en adultos, en
nios atrofia del nervio ptico y prdida
permanente de la visin. Otro amebicida
luminal es la Quinfamida, una
tetrahidroquinolina halogenada til en
portadores
de
quistes
como
complemento de los amebicidas
titulares, tiene baja absorcin intestinal
y se elimina el 80% en heces, presenta
actividad amebicida en 85 a 95% y est
contraindicada en embarazo, lactancia y
polineuropata central o perifrica.
Los amebicidas sistmicos o tisulares
comprenden a los llamados 5-nitroimidazoles (metronidazol, tinidazol), la
paromomicina y el furoato de

diloxanida. Los pacientes con colitis

amibiana o absceso heptico amibiano
debern ser tratados con metronidazol,
dosis en adultos de 750 mgs c/8 hrs va
oral por 7 a 10 das y en nios de 35-50
mg/Kg/da en tres dosis por 7 a 10 das.
Por 7 a 10 das). Tambin se puede
emplear el tinidazol a dosis en adultos
de 0.8-1 g va oral cada 12 hrs por 3
das y en nios de 50-60 mg/Kg/da
(mximo 2 gr) va oral por 5 das. Los
efectos colaterales de los 5-nitroimidazoles incluyen nausea, vmitos,
molestias abdominales y una reaccin
igual al disulfiran cuando se
administran a pacientes que ingieren
alcohol.
Tambin
inhiben
el
metabolismo y aumente el nivel srico
de la fenitona y anticoagulantes orales,
carbamazepina
y
ciclosporina,
aumentan la toxicidad del litio,
fluorouracilo y cloroquina y reducen la
eficacia de anticonceptivos orales. La
paromomicina a dosis de 25-35
mg/Kg/da en nios y adultos dividida
en 3 dosis diarias por 7 das tiene accin
amebicida directa y es intil contra las
formas extraintestinales. El furoato de
diloxamida
es
un
derivado
dicloroacetamdico es eficaz para tratar
personas asintomticas que excretan
quistes, pero ineficaz en casos de
amibiasis extraintestinal y no es til
como monoterapia en la disentera. La
dosis recomendada es de 500 mg tres
veces al da por 10 das o ms si es
necesario, en nios la dosis es de 20
mg/Kg/da por 10 das.
Todos los pacientes tratados con
amebicidas sistmicos debern de
recibir un tratamiento completo con un
agente luminar debido a que los 5-nitroimidazoles no erradican los quistes. La
reinfeccin es frecuente posiblemente
debido a ingesta de alimentos
contaminados o a dosis o duracin del
tratamiento inadecuadas.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON

HELMINTIASIS
Las helmintiasis son enfermedades
causadas por metazoarios o gusanos que
pueden ser: redondos (nemtodos o
nematelmintos), planos (tremtodos u
duelas) y segmentados (cstodos o
tenias). Tienen su mayor prevalencia en
regiones tropicales, sin embargo, la
migracin humana disemina los vermes.
Son macroparsitos biolgicamente
heterogneos, con ciclos vitales,
estructura
corporal,
desarrollo,
fisiologa, localizacin en el husped y
susceptibilidad a los quimioterpicos
antiparasitarios muy diferente.
Las formas inmaduras penetran al
organismo humano por la piel o va oral
y evolucionan a la forma adulta bien
diferenciada localizndose en diferentes
rganos y tejidos del cuerpo.
INFECCIONES
NEMATODOS

TISULARES

POR

FILARIASIS
Y
EOSINOFILIA
TROPICAL
Este tipo de infecciones en el humano
pueden causar patologas en el sistema
linftico, pulmones, piel y los ojos.
Pueden ser divididas en tres grupos
basados en los sitios de mayor patologa
en el husped humano: obstruccin
linftica (Wuchereria bancrofti, Brugia
Malayi, Brugia timori), dermatitis y
enfermedad ocular ceguera de los ros
(Onchocerca volvulus) y alteraciones
del sistema nervioso central enfermedad
renal e inflamaciones subcutneas
transitorias o inflamacin de Calabar
(Loa loa).
El complejo ciclo de vida de estos
nematodos incluye un insecto que acta
como vector intermediario que inocula
una larva en tercer estadio al humano
durante su alimentacin con sangre. La
larva infectante subsecuentemente muta
a un cuarto estadio y se desarrolla en un
periodo de 6 a 12 meses en un gusano

adulto sexualmente maduro, ya sea

masculino o femenino. Este ltimo
puede vivir por ms de 5 aos y libera
microfilarias,
las
cuales
son
subsecuentemente tomadas por el
insecto vector. Las microfilarias mutan
y se desarrollan en una larva infectante
en el insecto en un periodo de 7 a 15
das.
INFECCIONES POR WUCHERERIA
BANCROFTI, BRUGIA MALAYI Y
BRUGIA TIMORI
Estas infecciones son endmicas en
reas del caribe tales como Hait, areas
tropicales de Amrica del sur, frica, el
Sur Pacifico y sureste de Asia
particularmente India e Indonesia. La
filariasis Malayan est limitada en su
distribucin a la India, las Filipinas,
Malasia, Indonesia y China.
La Wuchereria bancrofti es la ms
diseminada de las filarias, infecta solo a
los humanos y es transmitida
predominantemente por mosquitos
culicidos y otros como el Anopheles y el
Aedes. Estos mosquitos se alimentan
por la noche, un comportamiento que
coincide con la periodicidad nocturna
de la filaremia por W. bancrofti. Se
requieren de mltiples picaduras de
mosquitos ya que nicamente un 1 a 2%
de los mosquitos, en las reas
endmicas, son portadores de larvas
infectantes. Los gatos pueden ser
reservorio de Brugia malayi por lo que
esta puede ser una infeccin de tipo
zoontica.

MANIFESTACIONES CLINICAS
La infeccin de las filarias linfticas
produce un amplio espectro de
manifestaciones. La mayora de los
nios menores de 10 aos y un 20% de
los adultos no tienen sntomas. Las
fiebres filariales usualmente son la
manifestacin inicial de la infeccin
sintomtica en adolescentes y adultos

jvenes. El inicio abrupto de fiebres

mayores a 38C
es asociado con
mialgias y una linfangitis retrograda
peculiar. La inflamacin avanza
distalmente desde el rea inguinal y
produce lesiones tipo cordn y
linfaedema.
Ocasionalmente
los
ganglios linfticos crecen a un dimetro
de varios centmetros y eventualmente
se rompen y forman abscesos. Los
sntomas persisten por 5 a 10 das y
pueden reaparecer varias veces por ao.
Estas fiebres frecuentemente son mal
diagnosticadas como ataques agudos de
malaria y no responden a la terapia con
antimalricos. Despus de ataques
recurrentes de fiebre y linfaedema
agudo y linfangitis, el linfaedema puede
no revertir y el flujo de linfa de los
sitios afectados puede estar limitado
severamente.
El estado final del
proceso resulta en una obstruccin
patolgica crnica o elefantiasis clsica
de las extremidades inferiores o
superiores. La piel se pone ocre y
gruesa con una consistencia
,
aparecen fisuras y, secundariamente
infeccin bacteriana. En los hombres
con infeccin por W. bancrofti se
presentan hidroceles que pueden ser
inmensos, o escurrimiento del cordn
espermtico. La obstruccin del drenaje
linftico de la pelvis puede ocasionar
quiluria intermitente lo que deriva en
una proteinuria significativa.
En el caso de la eosinofilia tropical la
mayor reaccin patolgica es a las
microfilarias localizadas en el pulmn.
Las microfilarias son atrapadas en la
microcirculacin
pulmonar
desarrollndose
una
respuesta
intersticial y alveolar rica en histiocitos.
Estos
evolucionan
a
abscesos
eosinoflicos
envolviendo
y
degenerando las microfilarias. En el
pulmn se desarrollan mltiples
lesiones granulomatosas, ricas en
eosinofilos, las cuales, en sujetos no
tratados,
progresan
a
fibrosis
intersticial.

DIAGNOSTICO
El Diagnstico definitivo es por la
demostracin de las microfilarias en la
sangre. Debido a que la parasitemia
tiene una periodicidad mayormente
nocturna las muestras de sangre debern
ser obtenidas entre la media noche y las
04:00 hrs a.m. para optimizar la
deteccin del parasito. En el caso de W.
bancrofti tambin se puede detectar la
presencia de antgenos parasitarios
circulantes.
MANEJO
El medicamento para el tratamiento de
la
filariasis
linftica
es
la
dietilcarbamacina. La dietilcarbamacina
es un derivado piperaznico de accin
tanto
microfilaricida
como
macrofilaricida, aunque en menor
medida, inhibidor de la funcin
neuromuscular que interfiere con parte
del
sistema
acetilcolina
como
neurotransmisor, teniendo un efecto
curarizante en la placa motora, por lo
que se paraliza el msculo del gusano.
Se administra en dosis progresivas de la
siguiente forma:
DOSIS ADULTO
Da
Itar re1 : 50 mg
2 : 50 mg/ 8 hrs
3 : 100 mg/8 hrs
4-14: 6 mg/Kg/da
en 3 dosis

DOSIS
PEDIATRICA
Da
1 : 1 mg/Kg
2 : 1 mg/Kg/ 8 hrs
3 : 1-2 mg/Kg/
8 hrs
4-14 : 6 mg/Kg/en 3
dosis

Sus efectos secundarios generalmente

son proporcionales a la carga de
gusanos y la dosis; se deben a la
reaccin inmunolgica producida por la
muerte y desintegracin de las
microfilarias y filarias y consisten en
fiebre, cefalea, mareos y exacerbacin
transitoria de la linfangitis. Para evitar
lo anterior el tratamiento se administra a

dosis progresivas, tal como se indica en

la tabla anterior. Se deber evitar en el
embarazo y la lactancia y reducir la
dosis en pacientes con insuficiencia
renal.
La
iverrmectina,
una
lactona
macroctica semisinttica, con actividad
microfilaricida,
produce
parlisis
espstica de las microfilarias aunque no
mata las formas adultas de los gusanos.
La dosis es de 150Kg, monodosis en
adultos y nios.
No se debe ingerir ningn alimento
hasta al menos 2 hrs despus de su
administracin. Sus efectos secundarios
se refieren como irritacin ocular leve y
cambios electrocardiogrficos menores,
por lo dems son similares a los de la
dietilcarbamacina. Se debe evitar en el
embarazo, la lactancia, en menores de 5
aos y en las alteraciones de la barrera
hematoenceflica que pueden aumentar
la penetracin de la ivermectina en el
Sistema Nervioso Central (meningitis).
LOIASIS
La infeccin por Loa loa est limitada a
las reas ecuatoriales del oeste y centro
de frica. El vector obligado es la
mosca hematfaga del gnero Chrysops.
Despus de ser depositado en la piel por
la mosca al alimentarse de sangre del
paciente, la larva se desarrolla hasta
gusano adulto en un periodo de varios
meses y migra a travs del tejido celular
subcutneo, incluyendo la conjuntiva.
Las microfilarias de Loa loa circulan en
la sangre con una periodicidad diurna,
y de noche, durante su fase no
circulatoria, se les encuentra en los
pulmones dando los picos de intensidad
nocturna.
MANIFESTACIONES CLNICAS
Las Manifestaciones clnicas ms
prominentes son el angioedema
migratorio
y
las
inflamaciones
subcutneas migratorias (Inflamacin
de Calabar) que son lesiones de .5 a 3
cm de dimetro, rojas y comnmente

localizadas sobre prominencias seas de

las extremidades como codos y
muecas; son dolorosas y se cree que
representan reacciones angioedematosas
a antgenos liberados por los gusanos
adultos de Loa loa que se encuentran
migrando por el tejido celular
subcutneo. Estas inflamaciones se
resuelven en 2 a 4 das pero usualmente
recurren. Los gusanos adultos pueden
ser visibles como nematodos que pasan
a travs de la conjuntiva.
DIAGNOSTICO
El diagnstico definitivo se realiza
demostrando las microfilarias en sangre
obtenida de manera diurna.
MANEJO
La dietilcarbamacina es el tratamiento
adecuado a dosis de 8 a 10 mg/Kg/da
dividido en tres dosis por 21 das.
Cuando el paciente presenta una alta
intensidad de la filaremia se recomienda
iniciar la dietilcarbamacina a dosis de 1
mg/Kg por uno o dos das, acompaada
con corticoesteroides (Prednisona a
dosis de 1 mg/Kg/da para los primeros
3 das de tratamiento), para as evitar
efectos
colaterales
severos
caracterizados por cambios en el nivel
de conciencia y signos de meningitis. Se
ha demostrado que la dietilcarbamacina
a dosis de 300 mg una vez por semana
es efectiva como profilaxis en
individuos previamente sin infeccin y
que viajan a zonas endmicas.

ONCOCERCIASIS
La oncocerciasis o ceguera de los ros
es causada por la infeccin crnica del
parsito filarial Onchocerca volvulus
La Onchocerca volvulus es transmitida
de persona a persona por la mordedura

de la hembra de la mosca negra de la

especie Simulium damnosorum. Los
gusanos adultos, hembras y machos, se
localizan en el tejido celular subcutneo
y las fascias profundas, estas se
reproducen sexualmente y arrojan
millones
de
larvas
llamadas
microfilarias las cuales migran a travs
de la piel y los tejidos oculares y
maduran a gusanos adultos. Llegan a
medir hasta 50cm y viven hasta 10 aos.
La
oncocercosis
se
encuentra
diseminada a travs del oeste, centro y
este de frica y Amrica latina con
mayor predominio en Guatemala,
sureste de Mxico, Venezuela, noroeste
de Brasil, Colombia y Ecuador.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La base de la mayora de los cambios
patolgicos en la oncocerciasis se debe
a la reaccin del husped a las
microfilarias localizadas en los tejidos
drmicos y oculares.
La dermatitis por oncocerciasis, en su
estadio final incluye prdida de las
fibras elsticas, atrofia y fibrosis de la
piel. En el ojo, la neovascularizacin y
la cicatrizacin de la crnea provocan
prdida de la transparencia y ceguera.
Con frecuencia el ojo en envuelto por
un proceso inflamatorio crnico no
granulomatoso.
Los
pacientes
desarrollan oncocercomas los cuales son
ndulos
subcutneos
conteniendo
gusanos adultos rodeados por un
estroma colgeno que muestra una
reaccin inflamatoria crnica con
fibrosis y extensa infiltracin capilar.
Las
personas
infectadas
tienen
trastornos visuales y hasta 20% estan
ciegas. La incidencia de lesiones
oculares est prxima al 30% de los
infectados en Amrica central y partes
de frica. La visin se pierde por
queratitis esclerosante, uvetis crnica
anterior, coriorretinitis o neuritis ptica.
La oncocerciasis es la cuarta causa de
ceguera a nivel mundial.

DIAGNOSTICO
El diagnstico se establece por la
demostracin de las microfilarias de O.
volvulus en la piel. Se obtiene una
biopsia de piel y despus de colocarla
en un medio de cultivo por varias horas
se cuentan las microfilarias que
emergen pudiendo medirse la intensidad
de la infeccin por la cantidad de
microfilarias por miligramo de piel
(aprox 10/mg de piel= infeccin leve;
ms de 100/mg de piel= infeccin
severa).
Se puede establecer un
diagnstico presuntivo por la presencia
del oncocercoma, cambios tpicos en la
piel
o
hallazgos
oculares
de
oncocerciasis,
incluyendo
las
microfilarias en la cornea o en la cmara
anterior. An no se ha desarrollado una
tcnica estndar de inmunodiagnstico.
MANEJO
La ivermectina ha sustituido a la
dietilcarbamacina
como
terapia
estndar, pero no tiene efecto en los
gusanos adultos. Es bien tolerada y su
dosis nica es dada a razn de 150/Kg
VO, tomada con el estomago vaco y no
ingerir alimentos en las siguientes dos
horas. La frecuencia y la severidad de la
reaccin despus del tratamiento con
ivermectina estn relacionadas con la
intensidad de la infeccin. Las
contraindicaciones del tratamiento con
ivermectina incluyen la lactancia con
leche materna dentro de los primeros
tres meses de vida, enfermedades del
sistema nervios central (meningitis) y
otras condiciones que incrementen la
penetracin del frmaco en el SNC
(especialmente en nios menores de 5
aos), tambin en pacientes con asma ya
que la ivermectina puede precipitar
broncoespasmo.
Debido a que la ivermectina no erradica
a los parsitos adultos y una
significativa
produccin
de
microfilarias inicia aproximadamente
un ao despus del tratamiento,
muestras de piel se debern tomar

anualmente para documentar el efecto y

establecer la necesidad de retratamiento.
TRIQUINOSIS
La triquinosis es una infeccin
helmntica de distribucin mundial. La
Trichinella spiralis es un nematodo con
una fase de su ciclo de vida entrica y
sistmica en el husped mamfero. La
infeccin en humanos se inicia con la
ingestin de productos de carne de
puerco mal cocinados que contienen
larvas en su tercer estadio enquistadas
en el msculo estriado de estos animales
portadores. Las larvas enquistadas de
Trichinella permanecen viables a
temperaturas hasta de 4C, la prctica de
ahumar la carne cruda o someterla a
microondas no mata las larvas
enquistadas en su tercer estadio. Las
larvas escapan de sus quistes en el
medio acido del estomago y se
desarrollan en gusanos adultos tanto
masculinos como femeninos y se
localizan en la mucosa del intestino
delgado. Los gusanos femeninos liberan
larvas que migran a travs de la pared
intestinal a la circulacin sistmica e
invaden los miocitos del husped. Estos
helmintos se enquistan en estos sitios y
pueden permanecer dormidos por aos.
MANIFESTACIONES CLNICAS
La severidad de la enfermedad esta
directamente relacionada con el nmero
de parsitos ingeridos y asociada con la
respuesta inmunolgica a la invasin
tisular de la larva de Trichinella
spiralis. El perodo de incubacin desde
la exposicin inicial hasta los primeros
sntomas es de 8 das. Los sntomas
gastrointestinales iniciales son clicos y
diarrea, que usualmente duran entre 1 y
2 semanas. De dos a ocho semanas ms
tarde aparecen mialgias, edema
periorbital, eosinofilia en sangre
perifrica y fiebre (>38C). Los
individuos severamente infectados
pueden desarrollar miocarditis que

llevan a insuficiencia cardiaca y

arritmias; la invasin del sistema
nervioso central ocasiona convulsiones.
En la mayora de los casos la fiebre y
las
mialgias
se
resuelven
espontneamente en varias semanas.
DIAGNOSTICO
El diagnstico se realiza cuando hay
sospechas de que el paciente ha ingerido
carnes de animales potencialmente
infectados por T. spiralis, tales como
carne de puerco de rastros clandestinos
o ahumada o de animales silvestres tales
como osos, puma y otros. La carne
deber alcanzar temperaturas mayores a
81.5C para matar las larvas de T.
spiralis. Se encuentra eosinofilia de ms
de 500 clulas por microlitro de sangre
que puede persistir por varios meses,
hay elevacin inespecfica de la
velocidad de sedimentacin globular. El
dao muscular va acompaado de
elevacin de la Creatinfosfokinasa
(CPK).
MANEJO
El tratamiento de la triquinosis depende
del la fase de la infeccin en la cual se
realiza el diagnstico. Si se sospecha
que el paciente ha ingerido carne
contaminada en menos de 3 semanas
anteriores, la administracin de
mebendazol (200 a 400 mg/C 8 hr por 3
das y despus 400 a 500 mg/C 8 hrs
por 10 das ms) puede ser til ya que
este frmaco mata las formas adultas de
este gusano. El tratamiento para la fase
larvaria de la enfermedad es
inicialmente sintomtico e incluye la
administracin de antipirticos y
analgsicos. En los pacientes con
miocarditis o enfermedad del sistema
nervioso central la administracin de
corticoesteroides puede ayudar a
disminuir la respuesta inflamatoria a la
larva. Hay reportes que sugieren que los
benzoimidazoles puede matar las larvas
localizadas en el msculo.

SOLUCIONES PARA INFUSIN

I.
Agua y Na+ corporal total.
El agua constituye el 60% del peso
corporal en los varones y el 50% en
las mujeres. El total del agua
corporal est distribuida en dos
compartimientos principales: 2/3 de
liquido intracelular (LIC) y 1/3 de
liquido extracelular (LEC). A su vez
este ltimo de subdivide en los
espacios intravascular e intersticial
en una proporcin de 1:4. La
mayoria (85-90%) del Na+ corporal
es extracelular. El balance de agua y
de Na+ se regulan en forma
independiente. En general los
cambios en [Na+] reflejan una
alteracin de la homeostasis del
agua y el volumen intracelular,
mientras que las alteraciones en el
contenido de Na+ se manifiestan
como contraccin o expansin del
volumen extracelular y presuponen
una alteracin del balance de Na+.
II.
Baja
de
volumen
extracelular.
A. Manifestaciones. Los sntomas,
en
general
inespecficos
y
secundarios
a
desequilibrios
electrolticos e hipoperfusin tisular,
son sed, fatiga, astenia, calambres
musculares y vrtigo postural.
Mayores contracciones de volumen
pueden producir sncope y coma. La
menor turgencia de la piel y la
sequedad de las mucosas no son
buenos
indicadores
de
una
disminucin del lquido intersticial.
La
contraccin
de
volumen
intravascular se manifiesta por
menor presin venosa yugular,
hipotensin postural y taquicardia
postural.
Mayores prdidas
hdricas suelen presentarse como
choque hipovolmico, que se
manifiesta
por
hipotensin,

taquicardia
y
vasoconstriccin
perifrica e hipoperfusin: cianosis,
extremidades fras
y pegajosas,
oliguria y alteracin del estado de
alerta. La contraccin del volumen
extracelular lleva a un aumento
relativo
del
hematcrito
(hemoconcentracin)
y
albuminemia.
B. Etiologa. La baja del volumen
extracelular refleja un dficit en el
contenido corporal total de Na+
como resultado de prdidas renales
o extrarenales que superan el aporte
de Na+. Las prdidas renales pueden
deberse a diurticos (farmacolgicos
u osmticos), enfermedad renal
intersticial (baja de Na+) o
deficiencia de mineralocorticoides.
Las
causas
extrarenales
de
hipovolemia son prdida de lquidos
por va GI (vmitos, aspiracin,
nasogstrica, drenaje de fstula,
diarrea), prdida por la piel y la
respiracin, formacin de un tercer
espacio (quemaduras, pancreatitis,
peritonitis) y hemorragia.
C.
Tratamiento.
El
objetivo
teraputico es restablecer la
normovolemia con lquidos de
composicin similar a la de los
perdidos y reponer las prdidas
permanentes. Por lo general una
hipovolemia leve se puede corregir
por la va oral. Cuando es ms
grave, requiere tratamiento IV. Los
pacientes
con
hemorragia
significativa, anemia o baja de
volumen IV pueden necesitar
transfusin de sangre o soluciones
de coloides (con albumina o
dextran).
La solucin fisiolgica o isotnica
(NaCl al 0.9% o Na+ 154 mmol/l)
es la solucin de eleccin para
pacientes
normonatrmicos
o
levemente
hiponatrmicos
y
tambin se le debe administrar
inicialmente a los pacientes con
hipotensin
o
choque.
La

hiponatremia grave puede requerir

solucin salina hipertnica (NaCl al
3.0% o Na+ 515 mmol/l). La
hipopotasemia puede estar presente
en un principio o sobrevenir como
resultado de una mayor excrecin
urinaria de K-, y debe ser corregida
agregando las cantidades apropiadas
de KCl a las soluciones de
reposicin.
Por
ltimo,
el
tratamiento
apropiado
de
la
hipovolemia
debe
incluir
la
correccin de la causa de base.
III. La hiponatremia
Se define como [Na+] plasmtico de
<135
mmol/l.
Si
no
hay
hiperglucemia, esto suele reflejar un
estado hipoosmolar y un mayor
volumen intracelular. Se necesitan
tres pasos para que los riones
excreten una carga hdrica: (1)
filtracin glomerular (FG) y
liberacin de agua (y electrlitos) a
los lugares de dilucin del nefrn,
(2) reabsorcin activa de Na+ y Clsin agua en la rama ascendente
gruesa del asa de Henle, y (3)
mantenimiento de la dilucin
urinaria por impermeabilidad del
conducto colector al agua en
ausencia de vasopresina (hormona
antidiurtica). Las anomalas en
cualquiera de estos tres pasos
pueden llevar a una deficiente
excrecin de agua libre de
macromolculas y, con el tiempo, a
hiponatremia.
A.
Manifestaciones.
Las
caractersticas clnicas de la
hiponatremia aguda se relacionan
con el desplazamiento osmtico de
agua que genera aumento del
volumen
intracelular,
especficamente una inflamacin de
las clulas cerebrales. Por lo tanto,
los sntomas son fundamentalmente
neurolgicos y su gravedad depende
de la rapidez del comienzo y de la
disminucin absoluta del [Na+]
plasmtico. Los pacientes pueden

estar asintomticos o referir nuseas

y malestar general. A medida que el
[Na+] plasmtico desciende, los
sntomas aumentan hasta incluir
cefalea, letargo, confusin y
obnubilacin. Por lo general, no se
observa estupor, convulsiones ni
coma, a menos que el [Na+]
plasmtico descienda sbitamente
por debajo de 120 mmol/l. En la
hiponatremia crnica, se generan
mecanismos
de
adaptacin
destinados a defender el volumen
celular que tienden a minimizar el
aumento en el volumen intracelular
y sus sntomas.
B. Diagnstico. El interrogatorio y
un examen fsico precisos, con
evaluacin del volumen extracelular
y del volumen arterial circulante
efectivo, muchas veces permiten
determinar la causa de base de la
hiponatremia. Tres datos de
laboratorio, (1) la osmolaridad
plasmtica, (2) la osmolaridad
urinaria y (3) el [Na+] + [Cl-]
urinario
suelen,
proporcionar
informacin til y pueden limitar el
diagnstico
diferencial
de
hiponatremia.
C. Tratamiento. El tratamiento
tiene tres objetivos: (1) elevar el
[Na+] plasmtico (por reduccin del
volumen intracelular) limitando el
aporte de agua y promoviendo la
prdida hdrica, (2) reponer los
dficit de Na+ y K+, y (3) corregir el
trastorno de base. En general, la
hiponatremia asintomtica leve tiene
poca significacin clnica y no
requiere tratamiento.
1. Disminucin del volumen
extracelular.
La
hiponatremia
asintomtica se debe tratar con
reposicin de Na+, por lo general
como solucin salina que resulte
isotnica para el paciente, de modo
de evitar los cambios rpidos en el
volumen intracelular.

2. Estados edematosos.
La
hiponatremia tiende a reflejar la
gravedad de la enfermedad de base
y suele ser asintomtica. Para
tratarla, se debe limitar el aporte de
Na+
y
agua,
corregir
la
hipopotasemia y promover una
mayor prdida de agua que de Na+.
Esto ltimo puede requerir la
administracin de diurticos de asa,
con reemplazo de una proporcin de
la prdida urinaria de Na+; para
asegurar la excrecin neta de agua
libre. La restriccin de agua en la
dieta debe ser menor que la diuresis.
Al corregir el dficit de K+, puede
aumentar el [Na+] plasmtico. La
restriccin de agua tambin es parte
del enfoque teraputico para la
hiponatremia
asociada
con
polidipsia primaria, insuficiencia
renal y Sndrome de Secrecin
Inadecuada
de
Hormona
Antidiurtica (SIHAD).
3. La velocidad de correccin de la
hiponatremia depende de que haya
o no disfuncin neurolgica. A su
vez, esto depende de la rapidez de la
aparicin y la magnitud del
descenso del [Na+] plasmtico. Una
correccin demasiada rpida expone
a un exceso de volumen extracelular
y a la desmielinizacin osmtica o
mielinolisis
protuberancial
central. En su forma ms franca,
este trastorno se caracteriza por
parlisis flccida, disartria y
disfagia.
En ocasiones, el
diagnstico
se
sospecha
clnicamente
y
puede
ser
confirmado
por
estudios
neurolgicos
por
imgenes
apropiados (TAC o Resonancia
Magntica). Otros factores de riesgo
de
desmielinizacin
osmtica,
adems de la correccin rpida o
excesiva de la hiponatremia, son la
hipopotasemia y la desnutricin, en
especial por alcoholismo.

4. La hiponatremia aguda, tiende a

presentarse con alteracin del estado
de alerta, convulsiones o ambas y
requiere una correccin ms rpida.
La hiponatremia sintomtica grave
se debe tratar con solucin salina
hipertnica aumentando el [Na+]
plasmtico en 1-2 mmol/l/hora con
un lmite absoluto de 5 mmol/l.
Nuevamente, no se debe aumentar el
[Na+] plasmtico en ms de 8
mmol/l durante las primeras 24
horas. Se puede calcular el Na+
necesario
para
lograr
un
determinado incremento de su
concentracin
plasmtica
multiplicando el cambio deseado en
el [Na+] plasmtico por el agua
corporal total (p. ej., 5 mmol/l x 30 l
= 150 mmol = 300 ml de Na Cl al
3%) La natremia de los pacientes
asintomticos
no
se
deben
aumentar en mas de 0.3 mmol/l/hora
y, como mximo, hasta 8 mmol/l a
lo largo de las primeras 24 horas.
IV. La hipernatremia.
Se defina como una concentracin
plasmtica de [Na+] mayor de 145
mmol/l y representa un estado de
hiperosmolaridad. El mantenimiento
del equilibrio osmtico en la
hipernatremia
genera
una
contraccin de volumen intracelular.
Los dos componentes de una
respuesta
apropiada
a
la
hipernatremia son: un mayor aporte
de agua estimulado por la sed y la
excrecin de un volumen mnimo de
orina mximamente concentrada; lo
cual refleja secrecin de vasopresina
en respuesta a un estmulo osmtico.
A. Anomalas de la sed. El grado
de osmolaridad es tpicamente leve
a menos a menos que el mecanismo
de la sed este alterado o que el
acceso al agua sea limitado. Esto
ltimo ocurre a lactantes, personas
minusvlidas o con alteracin del
estado de alerta (sedados o con

patologas neurolgicas) y en el
postoperatorio.
B. La hipernatremia por prdida
de agua representa la mayora de
los casos. Como el agua se
distribuye entre el LIC y el LEC en
una
proporcin
2:1,
una
determinada prdida de agua libre
de solutos produce el mismo cambio
porcentual;
sin
embargo,
cuantitativamente, la disminucin
absoluta es dos veces mayor en el
compartimiento intracelular que en
el extracelular. La prdida de agua
puede deberse a causas extrarrenales
como evaporacin por la piel y la
va
respiratoria
(prdidas
insensibles) como en pacientes con
fiebre,
ejercicio
en
exceso,
exposicin
al
calor
y
las
quemaduras graves o prdidas por el
tubo digestivo siendo la diarrea la
causa ms comn.
Manifestaciones. Los principales
sntomas de la hipernatremia son
neurolgicos: alteracin del estado
de alerta, astenia, irritabilidad
neuromuscular,
trastornos
neurolgicos focales y en ocasiones,
coma o convulsiones.
Los pacientes tambin pueden
referir poliuria o sed. Aquellos con
antecedentes de prdida de agua
presentan signos y sntomas de baja
del volumen sanguneo circulante.
Diagnstico. El interrogatorio y el
examen fsico con una evaluacin
minuciosa del estado de alerta y del
estado
neurolgico
permiten
identificar la causa de base de la
hipernatremia.
Tratamiento.
Los
objetivos
teraputicos son: (1) detener la
prdida hdrica permanente y (2)
corregir el dficit de agua.
La frmula para la reposicin del
dficit de agua es la siguiente:

Dficit de agua= (

[Na+] plasmtico-140
140
) agua corporal total
en litros

1.- Velocidad de correccin. El

dficit de agua se debe corregir
lentamente a lo largo de, al menos,
48-72 hrs. Al calcular la velocidad
de reposicin del agua, se deben
tomar en cuenta las prdidas
permanentes; tambin es necesario
reducir el [Na+] plasmtico en 0.5
mmol/l/hora y en no ms de 12
mmol/l a lo largo de las primeras 24
horas. El mtodo ms seguro para
reponer agua es la administracin
oral o por sonda nasogstrica.
Tambin se puede administrar
solucin isotnica diluida a la mitad
o al cuarto por va IV.

ABORDAJE DEL PACIENTE CON

DOLOR
Dolor se define por la Asociacin
Internacional para el Estudio del
Dolor (IASP 1986) como una
experiencia sensorial y emocional
desagradable, asociada con dao
tisular, real o potencial o descrita en
trminos de dicho dao. El dolor le
permite al ser vivo una proteccin
del dao tisular y constituye un
sistema
de
defensa
ms
evolucionado que el inmunolgico,
al cual est relacionado. La
deteccin de estmulos nocivos se
realiza a travs de las terminales
nerviosas de las fibras C, que son de
conduccin lenta y de las fibras A
tipo que conducen a mayor
velocidad. La integracin de la
informacin detectada por los
nociceptores, es decir, la percepcin
del dolor propiamente dicha, ocurre
en el SNC.
El sistema aferente del dolor est
integrado
por
tres
tractos
anatmicos: el espinotalmico, el
paleoespinotalmico
y
el
neoespinotalmico. En el primero
las fibras nerviosas C y A tipo que
emiten las neuronas aferentes
primarias perifricas hacen su
primera sinapsis en las neuronas de
las astas dorsales de la mdula
espinal. En forma ascendente, se
conforman aglomerados neuronales
que hacen segundas, terceras y
cuartas sinapsis en la mdula espinal
ventral y contralateral, en la
formacin reticular medular, en la
mdula gris periacueductal, en el
tlamo, en varias estructuras de la
regin lmbica y/o hasta alcanzar la
corteza cerebral sensorial.
En
el
tracto
aferente
paleoespinotalmico, los haces de

fibrasC y sus ramificaciones

proyectan hasta el tlamo, la mdula
gris periacueductal y las estructuras
lmbicas.
Contribuyen
a
la
transmisin de estmulos dolorosos
de tipo sordo y con sensacin de
quemadura. La actividad aferente
paleoespinotalmica le permite al
paciente activar reflejos autnomos,
estructurar una memoria del dolor e
integrar la percepcin de la
sensacin de incomodidad asociada
a la presencia del estimulo algsico.
Los haces de fibras A tipo
integran
el sistema aferente
neoespinotalmico que proyecta a la
formacin reticular, el tlamo y la
corteza sensorial. La activacin
aferente neoespinotalmica permite
el paciente la identificacin de
estmulos dolorosos intensos de tipo
cortante y punzante y le permite
tambin la localizacin del foco
doloroso y la respuesta refleja de
evitacin al estmulo doloroso.
La transmisin del impulso doloroso
Suele asociarse a la activacin de un
proceso inflamatorio mediado por la
liberacin de histamina, bradicinina
y serotonina (SHT). Esta respuesta
es amplificada intracelularmente con
la sntesis de prostaglandinas del
tipo PGE2 Y PGI2, aunque tambin
contribuyen a la transmisin del
impulso doloroso, otros metabolitos
como el ATP, el cido lctico y las
variaciones en la concentracin de
potasio extracelular.
La integracin de la respuesta
emocional al dolor ocurre en el
sistema lmbico, mientras que la
reaccin de alertamiento frente al
estmulo doloroso depende de las
proyecciones
neoespinotalmicas
que llegan a la corteza sensorial.

PRINCIPIOS DE LA
ANTIMICROBIANA

TERAPIA

El trmino antimicrobiano se aplica a

toda sustancia capaz de eliminar o
inhibir el crecimiento de uno o ms
microorganismos.
A principios del siglo XX se descubri
que diferentes metales pesados como el
arsnico y el bismuto, eran tiles en el
tratamiento de diversas infecciones.
Paul Erlich es considerado el padre de
la quimioterapia moderna debido al
descubrimiento del salvarsan, un
derivado del arsnico, til en el
tratamiento de la sfilis, cuyo agente
causal el Treponema pallidum, haba
sido descubierto slo unos aos antes.
El auge de la quimioterapia se dio
durante los aos 30s, cuando en la
compaa Bayer se sintetizaron las
primeras sulfonamidas.
En las siguientes dcadas se inici el
empleo de los antibiticos, que son
sustancias con actividad antimicrobiana
producidas por microorganismos, como
tratamientos eficaces en infecciones.
Los primeros antibiticos en ser
empleados clnicamente fueron la
penicilina y la estreptomicina, durante
la dcada de 1940.
Existen principios generales que rigen
la seleccin y aplicacin de todos los
frmacos antimicrobianos.
Generalidades a considerar en la
seleccin de la terapia antimicrobiana
La principal caracterstica de un
antimicrobiano
para
que
tenga
aplicacin clnica es que debe matar o
inhibir la proliferacin del agente causal
sin daar al husped.
Existen cuatro puntos a considerar en la
seleccin del tratamiento de las
enfermedades infecciosas:
1.- Tipo de infeccin e identificacin
del agente causal.
Los signos y sntomas de la enfermedad
(dolor,
fiebre,
pus,
alteraciones
laboratoriales, etc.) se tomarn en

cuenta para confirmar la presencia de

una infeccin. Una vez confirmada la
presencia de una infeccin el siguiente
paso es la identificacin del agente
causal. Los posibles agentes etiolgicos
pueden determinarse en base a la
historia clnica y examen fsico (tipo de
sntomas y su duracin, lugar
anatmico, historia clnica del paciente,
etc.)
El anlisis de estas caractersticas es
suficiente para determinar el agente
causal ms probable e iniciar con una
terapia presuntiva. Su resultado, en caso
de ser positivo, es suficiente para
concluir que el microorganismo fue
identificado satisfactoriamente. Cuando
el microorganismo no puede ser
identificado con base en criterios
clnicos, el tratamiento emprico con
agentes antimicrobianos de amplio
espectro es adecuado como terapia
presuntiva.
Para determinar especficamente el
agente causal de una infeccin se
recurre a anlisis en el laboratorio de
muestras biolgicas representativas de
la patologa, las cuales deben ser
tomadas en cantidad suficiente y con la
tcnica adecuada para evitar su
contaminacin. Estas pruebas incluyen,
inicialmente, la tincin de Gram que es
muy til para guiar la terapia
presuntiva. El segundo grupo de
pruebas incluye la deteccin de
protenas o genes caractersticos del
agente causal, como son las pruebas de
aglutinacin,
inmunofluorescencias,
ensayos enzimticos y la reaccin en
cadena de la polimerasa (PCR). El
tercer grupo de pruebas estudia
caractersticas
bioqumicas
de
crecimiento, las cuales se denominan
cultivos. Los cultivos tienen dos
objetivos: primero, la expansin del
microorganismo
para
pruebas
posteriores y segundo, estudiar la
capacidad de metabolizar determinados
compuestos, el tiempo que se necesita

para obtener los resultados es una

desventaja.
2.- Susceptibilidad o resistencia del
agente causal.
Diferentes microorganismos tienen
distintas susceptibilidades a diferentes
frmacos. Esto significa que si se
sospecha de un microorganismo
determinado como causante de la
infeccin habr un frmaco adecuado
para tratarla. Cuando un paciente no
puede recibir el frmaco de eleccin,
existen otros frmacos, llamados de
segunda eleccin. A pesar de que un
microorganismo se encuentre dentro del
espectro de accin de determinado
frmaco, puede ocurrir que los
microorganismos no respondan como se
espera. Esto es debido a un fenmeno
conocido como resistencia.
La resistencia bacteriana puede tener
diversas causas que incluyen cambios
en la informacin gentica, ya sea por
mutaciones o por la introduccin de
nuevos genes. Estos cambios genticos
producen cambios biolgicos en la
bacteria y son esos cambios los
responsables de la resistencia.
Cambios Genticos.
La resistencia a antibiticos natural o
intrinseca aparece por la mutacin
espontnea de un gen. Un gen de
resistencia este puede ser transmitido a
otras bacterias, pues dichos genes se
localizan en fragmentos especializados
de ADN llamados transposones que
permiten la transferencia de un
plsmido a otro. Algunos transposones
contienen un fragmento de ADN ms
complejo, llamado integrn, que
permite la integracin de mltiples
gnes de resistencia y por lo tanto,
cuando el transposon es transmitido se
pasa resistencia a mltiples antibiticos.
Los genes que codifican para resistencia
pueden ser transmitidos entre bacterias
por tres mecanismos principales:
conjugacin,
transformacin
y
transduccin.

La conjugacin es el mecanismo ms
comn de adquisicin de resistencia.
Implica la transferencia de plsmidos
(fragmentos circulares de ADN que se
replican
independientemente
del
cromosoma) entre dos bacterias.
La
transformacin
implica
un
intercambio de genes en el cual la
bacteria introduce a su interior ADN
libre, que comnmente proviene de
bacterias muertas en la proximidad y lo
incorpora a su propio ADN.
La transduccin es un proceso que
utiliza como vectores para la
trasferencia gentica, virus capaces de
infectar
bacterias
(bacterifagos).
Cuando un virus que contiene el gen de
resistencia introduce su material
gentico a una nueva bacteria, sta
adquiere resistrencia.
Cambios Biolgicos.
Los cambios genticos en las bacterias
se reflejan en cambios biolgicos.
Cuando los genes de resistencia se
expresan, producen cambios en alguna
actividad celular. Los mecanismos por
los que los cambios biolgicos
producen resistencia incluyen:
1) La destruccin o transformacin
del antibitico, por medio de
enzimas.
2) Incremento en la eliminacin
del frmaco.
3) Modificacin de las molculas
blanco, disminuyendo la
afinidad del frmaco por el
blanco y al no poderse unir, se
pierde el efecto antibacteriano.
4) Cambio en la permeabilidad al
frmaco.
La susceptibilidad o resistencia pueden
determinarse mediante ensayos in
Vitro.La realizacin de estas pruebas
sirve para dirigir la terapia y presenta la
ventaja de que el tratamiento se vuelve
personalizado y dirigido. Tras permitir
la proliferacin del microorganismo se
cuantifica el dimetro del halo formado
alrededor del disco, en el que no hay
crecimiento. El dimetro del halo es

proporcional a la susceptibilidad del

microorganismo. Otras metodologas
son la dilucin en tubo, que determina
las concentraciones mnimas de frmaco
que se requieren para inhibir el
crecimiento o matar al microorganismo
y la reaccin en cadena de la polimerasa
(PCR), para buscar genes que confieran
resistencia.
3.- Factores del husped.
Hay
tres
factores
que
deben
considerarse:
Edad.
La edad trae consigo cambios
fisiolgicos y estos pueden alterar el
comportamiento farmacocintico del
antimicrobiano.
Enfermedades concurrentes.
Ya que las principales vas de
eliminacin
de
los
agentes
antimicrobianos son renal y heptica, es
de esperarse que patologas en estos
rganos hagan ms susceptibles de que
las reacciones adversas se presenten.
Tambin
los
pacientes
con
inmunodeficiencias son ms propensos
a presentar infecciones por patgenos
oportunistas por lo que pueden requerir
la administracin de antimicrobianos de
mayor espectro o combinaciones de
frmacos.
Embarazo y lactancia.
Muchos medicamentos antimicrobianos
son capaces de cruzar la barrera
placentaria, por lo que se debe
considerar la posible teratogenicidad del
frmaco a administrar.
Los neonatos carecen de algunas
enzimas responsables del metabolismo
de frmacos debido a la inmadurez
heptica. Por esto los frmacos que
pasen a la leche materna tienen una
farmacocintica diferente en los nios.
4.- Factores relacionados con el
frmaco.
Pueden
dividirse
en
factores
farmacodinmicos y farmacocinticos.
Los datos farmacodinmicos incluyen la
informacin acerca del mecanismo de
accin del frmaco, su espectro de

actividad y concentracin mnima

requerida para ejercer su efecto.
Los mecanismos de accin ms
comunes son:
Inhibicin de sntesis de pared celular
(Penicilinas, cefalosporinas)
Inhibicin de sntesis de proteinas
(Cloramfenicol, tetraciclinas, aminoglucsidos, macrolidos)
Inhibicin de la sntesis de cidos
nucleicos (Quinolonas y algunos
antivirales)
Alteracin de la permeabilidad de la
membrana (Polimixina)
Bloqueo
del
metabolismo
de
intermediarios
(Sulfonamidas,
Trimetroprim)
Los datos farmacocinticos incluyen la
informacin
relacionada
con
la
absorcin,
distribucin,
biotransformacin y eliminacin del
frmaco.
Combinaciones
de
frmacos
antimicrobianos.
El efecto de la terapia de combinacin
puede
presentar
tres
diferentes
fenmenos:
Aditividad.
Ocurre cuando el efecto de dos
frmacos es igual a la suma de los
efectos de cada uno usado por separado.
Se presenta en frmacos que comparten
el mismo mecanismo de accin.
Sinergismo.
Se considera cuando el efecto de una
combinacin es significativamente
mayor que la respuesta aditiva esperada.
Los mecanismos de accin de cada
frmaco deben ser diferentes o deben
atacar dos pasos secuenciales del mismo
proceso. Otra manera en la que dos
frmacos pueden sigergizar es cuando
uno de ellos esta dirigido a inhibir una
enzima que inactiva el segundo
frmaco.
Antagonismo.
Es cuando el efecto producido por la
combinacin es menor que la respuesta
aditiva esperada. Se da cuando se

combinan
beta-lactmicos
con
inhibidores de la actividad ribosomal, o
cuando dos frmacos compiten por el
mismo sitio de accin, otro mecanismo
es la interaccin qumica entre dos
frmacos (acido o bsico).
Complicaciones
de
la
terapia
antimicrobiana.
La terapia antimicrobiana puede
presentar tres tipos de reacciones
adversas:
Hipersensibilidad.
Son independientes de la dosis. Pueden
ir desde erupciones en la piel o fiebre,
hasta choque anafilctico. La penicilina
es el antimicrobiano que ms
comnmente causa alergias.
Toxicidad directa.
Depende de la dosis y puede
manifestarse en uno o ms rganos. Se
han identificado efectos adversos
hematolgicos como el alargamiento de
los
tiempos
de
coagulacin
(cefalosporinas),
anemia
aplstica
(cloramfenicol)
otros
como
nefrotoxicidad reversible u ototoxicidad
irreversible con los aminoglucsidos, o
efectos gstricos con la eritromicina.
Superinfecciones microbianas.
La terapia antimicrobiana reduce el
nmero de microorganismos de la flora
normal que son susceptibles al frmaco,
sobreviviendo los microorganismos de
la flora normal que son resistentes.
Estos ltimos pueden, ocasionalmente,
establecer una superinfeccin; esto es
una nueva infeccin por un patgeno
diferente al que se estaba tratando
originalmente.