Fecha: 31/12/2015

Hora: 12 am
Nombre: Katherin Grifin Linares
Edad: 3 meses
Sexo: femenino
Procedencia: San Pedro de Macors
Informacin dada por la madre

Motivos de consulta
Evacuaciones liquidas
Tos

Historia del padecimiento actual

Se trata de paciente de 3 meses de edad quien es trada por historia de evacuaciones
liquidas de aproximadamente 3 semanas de evolucin, de aspecto amarillo-verdoso con
mucosidad, adems tos seca, por lo cual fue llevada a un centro de salud de su
comunidad en donde estuvo ingresada por 3 semanas y es referida a nuestro centro por
no mejora de su cuadro.

Revisin por sistema

Sin Alteracin

Antecedentes familiares patolgicos

Ninguno
Antecedentes personales patolgicos
Hospitalizacin previa: si
Otros: duro 3 semanas ingresadas en un hospital por cuadro clnico

Progenitores / embarazo/parto
Edad materna: 20

Edad gestacional: 38

No. Embarazos: 1

Termino: si

No. Cesreas: 1

Control prenatal: 7

No. De hijos: 1

No. Consultas: 5

Inmunizaciones completa: si

Condiciones del parto: institucional si

Peso al nacer: 8 libras
Lloro al nacer: si

Condiciones post parto:

De la madre: adecuado
Del producto: adecuado

Inmunizaciones
No tiene tarjeta de vacunacin

Historia de alimentacin
Lactancia materna: 3 meses

Desarrollo psicomotor
Sostuvo la cabeza: 3 meses

Camino: negado

Gateo: negado

Primeras palabras: negado

Se sent: negado

Medio ambiente
Escolaridad de la madre: 3ero de
bachillerato
Escolaridad del padre: 4to de
bachillerato
Condiciones del ambiente donde
reside:
Estancamiento de agua: si

Disposicin de excreta: sanitario: si

No. De habitaciones: 3
No. Total de residentes: 6
No. De residentes por habitacin: 2
Piso: cemento: si
Trabaja el padre

Agua intradomiciliaria: si

Examen fsico
Peso: 2.2 kg

Sc: 1.13 m2

Talla: 63 cm
Percentil ubicacin peso: <3
Percentil ubicacin talla: <3
Evaluacin peso: dficit, % dficit: -63

Signos vitales:
PA: 80/50 mmHg
FC: 139
FR: 33
Temp: 37

Estado general: alerta, palidez de piel y mucosa

Cabeza: normoceflica
PC: 51 cm
Pelo: bien implantad
Ojos:
Parpados: simtricos

Conjuntivas: plidas

Pupilas normales

Corneas: no opacidad

Respuesta pupilar a la luz normal

Fondo de ojos: no realizado

Nariz: tabique: central

Mucosas: hmedas

Aleteo nasal ausente

Cornetes: permeables
Cuello:
Latidos carotideo: palpables

Glndula tiroides: central

Movilidad normal

Cadena ganglios cervicales: no

adenopatas

Odos: configuracin pabellones: simtricos

Implantacin adecuada

Membranas timpnicas: integras

Conductos auditivos: permeables

Mucosa oral: hmeda
Paladar: integras
Tosilas faciales: eutrficas
Trax: simtrico
Tipo de respiracin: normal
Tiraje
Corazn
Choque de la punta: 5to espacio intercostal
Ritmo regular
Pulmones:
Murmullo vesicular: normal
Estertores: crepitantes
Abdomen
Permetro abdominal: 38 cm

Perstasis normal

Plano

Resistencia voluntaria, flcida

Obligo: cicatriz integra

No visceromegalia

Genitales/testculos/vulva: fenotpicamente femenina con adecuada configuracin

Ano/recto: permeable
Piel y anexos: palidez de piel y mucosa
Pulsos perifricos: palpable

Regin lumbar simtrica

Regin plvica simtrica
Extremidades superiores completas y simtricas
Extremidades inferiores completas y simtricas
Examen neurolgico
Estado de consciencia: consciente

Pares craneanos: sin alteracin

Escala de Glasgow 15/15

Reflejos primitivos del recin nacidos:

abolidos

Resumen de hallazgos positivo

Palidez de piel y mucosa

Mucosa oral seca
Perdida de grasa magra
Distres respiratorio
Lesiones blanquecinas en mucosa oral
Prdida de peso de un 63%
Estertores crepitantes

Impresin diagnostica

Desnutricin grado IV
Moniliasis oral
P/b inmunocompromiso
Neumona adquirida en la comunidad
Enfermedad diarreica prolongada

Hemograma
Hemograma
ERI:
HB:
HTC:

Valor
3.87

Unidad

Rango

x 106/mm3

3.8 - 5.8

11.4

g/dl

34.3%

11 - 16.5
35 - 50

m3

VCM:

89

HCM:

29.4

pg

26.5 - 33.5

CCHM:

33.1

g/dl

31.5 - 35

IDE:

14.5

10 - 15

PLAQ:

42

x103/mm3

150 - 450

VPM:

7.7

m3

6.5 - 11

PTC:

0.032

0.1 - 0.5

IDP:

7.3

10 - 15

LEU:

3.0

x103/mm3

GRAN% :

63.8

43 - 76

LINF% :

27.5

17 - 48

MONO% :

8.7

GRAN# :

2.0

x10 /mm

LINF# :

00.8

x103/mm3

1.2 -3.2

MON# :

0.2

x103/mm3

0.3 - 0.8

Coprolgico
Grasas (SUDAN III): Abundantes
Almidones: Algunas
Quistes: Entamoeba Histolitica
Huevos: No Se Observan
Trofozoitos: No Se Observan

80 - 97

3.5 - 10.5

3 - 12
3

1.2 - 6.8

Tipo de muestra SER

Tecnica

Valor

Globulin

2.3

Proteina

5.0

total

Unidades

Rango de

Observacio

Referencia

nes

g/dl

2.3 - 2.5

g/dl

6 - 8.3

Bajo

Relacin AG

1.1

Glucosa

77

mg/dl

70 - 110

Albumina

2.7

g/dl

3.5 - 5.4

Bajo

Bun

32.72

mg/dl

7- 18

Alto

Urea UV

70

mg/dl

15 - 39

Alto

Creatinina

0.4

mg/dl

0.6 - 1.5

Bajo

Gases y Electrolitos
Sodio : 138.6 Mmol/L
Potasio: 4.08 Mmol/L
Cloruros: 120.6 Mmol/L

Katherine Griffin
Femenina 3 meses
Sala 308
Nmero de muestra 306
Fecha de solicitud 27-1-16
Cultivo: klebsiella Pneumoniae
Antibiograma

Resistente: Pepiraciclina, Amoxicilina/Ac.clavulanico, Cefataxima, Ceftazidima,

Cefepime.
Intermedio: Peperac./Tazobac, Ciprofloxacina.
Sensibles: Imipemen, Meropenem, Amikacina, Gentamicina , Cloranfenicol
Conclusin: MICROORGANISMOS RESISTENTES A LAS CEFALOSPORINA

Evolucin
Se trata de paciente que cursa con su 50avo da de ingreso, con diagnsticos:
desnutrido grado III/Inmunocomprometida, neumona bilateral, moniliasis oral.
Actualmente paciente consciente alerta, afebril, buena mecnica ventiladora, buen
patrn evacuatorio y miccional.
En condiciones generales de estabilidad adecuada dentro de su cuadro clnico,
manejando los siguientes signos vitales:
FC: 128L/M
FR: 24R/M
T: 37 C
Ordenes mdicas
1.

Dieta: leche maternizada + alimentacin parenteral

2.

Medidas generales: vigilar SV, SFC, SIR, CI hidratacin medicacin.

3.

Hidratacin: aportada por alimentacin parenteral

Uso: 257ml a pasar 10.7ml/h IV

1.

Medicacin: Trimetropin/Sulfametozasole (40mg/kg/d): Uso 1.9 ml V.O c/ L M V ,

Isoniacida ( 5mg/kg/d) uso 15mg V.O diario( 2 da de ingreso)

2.

Amikacina (15mg/kg/d) uso: 20 mg I.V C/24Hrs, Fluconazol ( 3mg/kg/d) uso 8mg

c/24hrs, tazocin (300mg/kg/d) uso 202 mg IV c/8hrs, Raditidina (3 mg/kg/d) uso
3mg c/8hrs. (5 da)

3.

Zidovudina jarabe uso: 4.5 cc v.o am, 4.5 cc v.o pm, Lamivudina jarabe uso 1 cc v.o
c/12hrs, Lopinavir + Ritonavir jarabe uso 0.4 ml am y 0.4 ml v.o pm, nebulizar con
bromuro de ipatropium (0.15mg/kg/d) uso 0.2 ml + 3ml de solucin salina 0.9 %
c/4hrs, nebulizar con N-Acetil cesteina (0.15 mg/kg/d) uso uso 0.2 ml + 3ml de
solucin salina 0.9 % c/4hrs (9 da).