Escuela Profesional de

DERECHO
INTEGRANTES DE EQUIPO:

BURGA DELGADO, Elvia Manuelita.

GUERRA SORALZ, Claudia Mariell.
LLEMPN CHVEZ, Jos Antonio.
SALAZAR BARRANTES, Jess Armando.
YDROGO CIEZA, Segundo Hctor.

Docente: Dr. Sergio Jos Aquino

Mrquez
Ciclo: X

DEDICATORIA:

Con acendrado respeto y justo orgullo; a Dios y a nuestros padres, porque son el
artfice de lo que somos y an nos falta ser.

Al docente de este curso por sus enseanzas en las aulas universitarias, su apoyo
y oportunidades para que nuestro aprendizaje sea significativo.

AGRADECIMIENTO:

Nos permitimos dirigirnos al respetado docente Sergio Jos Aquino Mrquez, el

merecido agradecimiento por la designacin y confianza depositada a nuestro
equipo de trabajo para la elaboracin del tema.
Asimismo a nuestros compaeros de aula de quienes recibimos su cordial
atencin y apoyo.

PRESENTACIN

Sin lugar a duda nos permitimos presentarle el desarrollo del siguiente tema
esperando contar con su gran apoyo, puesto que con el siguiente trabajo no slo
pretendemos dar a conocer slo informacin sino que adems logremos en cada
uno de nosotros como estudiantes el capacitarnos con educacin, para un mejor
desarrollo en nuestro campo profesional y gratificante transmisin de los
conocimientos obtenidos.

DOCUMENTOS
MDICO LEGALES

INTRODUCCIN

Documento es un instrumento que transcribe un pensamiento por escrito en un

medio durable o permanente, testimonio de un hecho determinado. La
documentacin mdica es aquel medio en el que se demuestra la actuacin
mdica.
Revisten dicho carcter los certificados, historias clnicas, pedidos e informes de
exmenes complementarios, recetas e informes periciales entre otros.
5

Las sanciones relativas a los delitos cometidos en relacin a la documentacin, en

general, se hallan contemplados en el Cdigo Penal dentro del captulo relativo a
los Delitos contra la fe pblica debiendo entenderse por tal a la confianza que
terceros indeterminados ponen en un instrumento que tiene regladas sus formas y
destino para establecer por su intermedio relaciones jurdicas con total abstraccin
del negocio o hecho original y de las partes intervinientes.
Por su importancia mdico-legal nos referimos a los Certificados Mdicos y a la
Historia Clnica.

1. CERTIFICADO MDICO
CONCEPTO
El certificado es un instrumento que tiene el propsito de afirmar la veracidad de
cierto hecho o la existencia de determinado estado, ocurrencia u obligacin. Es un
documento destinado a reproducir, con idoneidad, una manifestacin especfica
del pensamiento.
El certificado mdico, por su vez, es un relato escrito y simple de una deduccin
mdica y sus complementos. Segn Souza Lima, se resume en "la declaracin,
pura y simple, por escrito, de un hecho mdico y sus consecuencias".
Importancia
El certificado nos permite sintetizar, de una forma objetiva y simple, el resultado
del examen hecho en un paciente, sugiriendo un estado de sanidad o un estado
mrbido, anterior o actual, para para fines de licencia, de dispensa o de
justificativa de faltas al servicio, entre otros.

2. NECROPSIA
CONCEPTO
Esta es un examen del cuerpo de una persona que ha muerto para determinar la
causa de la muerte, o para verificar dicho diagnstico. La autopsia es un
procedimiento mdico que emplea la diseccin, con el fin de obtener informacin
anatmica sobre la causa, naturaleza, extensin y complicaciones de la
enfermedad que sufri en vida el sujeto autopsiado.
La Necropsia se clasifica en dos tipos que son:
1. Necropsia Clnica.- (realizada por un anatomopatlogo) es el examen
realizado sobre el cadver de una persona fallecida a causa de enfermedad
y que tiene como objetivo final la confirmacin de las causas de la muerte y
el estudio clnico-patolgico de la misma.
2. Autopsia mdico forense.- (realizada por un mdico-forense) es el
estudio de un cadver o restos humanos con el fin de informar a la
autoridad judicial de las causas y circunstancias de su muerte.

OBJETIVOS DE LA NECROPSIA MDICO LEGAL:

a)
b)
c)
d)
e)
f)

Establecer la causa de la muerte.

Ayudar a establecer la manera de la muerte.
Establecer la hora de la muerte.
Ayudar a establecer la identidad del fallecido.
Autopsia mdico legal
Ayudar a establecer la identidad del fallecido.

Casos de necropsia mdico-legal obligatoria

a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
i)
j)

Todas las muertes violentas: homicidios, suicidios, accidentes.

Muertes sbitas.
Muerte natural sin tratamiento mdico reciente.
Muerte natural con tratamiento mdico, pero ocurrida en circunstancias
sospechosas.
Muertes de madres con abortos sospechosos de ser provocados.
Productos de aborto sospechoso.
Vctima del infanticidio.
Muerte de personas detenidas.
Muerte de persona en que exista litigio por riesgo profesional.
Cadveres para ser inhumados en el extranjero.

ETAPAS PRELIMINARES DE LA MORGUE

A. Examen externo

10

Tras retirar las vestimentas, se deben efectuar, entre otras, las siguientes
actuaciones: tomar fotografas y hacer diagramas del cuerpo, as como de las
heridas y anomalas congnitas o por enfermedad. Describir cada lesin,
localizacin anatmica, tamao, forma, color, trayectoria, caractersticas, etc.
Recabar otras pruebas de inters criminalstico, pelos, bordes de las uas, fibras,
barro, polvo y fluidos corporales. Examinar y recoger muestras, si procede, de los
orificios naturales.
B. Examen interno
La diseccin de los rganos se realiza bsicamente mediante dos mtodos: el de
Virchow y el de Zenker. En el primero, el forense extrae las vsceras una a una y
las examina por separado. Por el contrario, la tcnica de Zenker consiste en sacar
los rganos en masa y separarlos por sistemas orgnicos (aparato digestivo,
respiratorio, genital...). Con independencia del mtodo utilizado, cada autopsia
incluye una serie de pasos que hay que seguir, segn el tipo de muerte que se
sospeche.
La extraccin de rganos comienza con la retirada del cerebro, contina por el
cuello y el trax, y finaliza en el abdomen. Las vsceras son pesadas y
examinadas por dentro y por fuera. Tambin se recogen muestras de ellas, para
llevar a cabo estudios histolgicos y toxicolgicos que ayudan a esclarecer la
causa de la muerte.
INFORME PERICIAL DE NECROPSIA.Antes llamado Protocolo de Necropsia, es un documento detallado donde se
registra todos los exmenes realizados al cadver, confeccionado por Peritos
Forenses donde se realiza el procedimiento tcnico-cientfico de diseccin
anatmica que comprende el estudio morfolgico y fisiopatolgica del cadver a
fin de determinar cul fue la causa de la muerte.
En caso de cadveres No Identificados (NN) Todo Cadver que se encuentre en
condicin de: no reclamado, no identificado (NN), con ms de 36 horas de
permanencia en servicio tanatologico Forense de la Divisin o Sede departamental
del Instituto de Medicina Legal, es susceptible de ser donado (ver Manual de
Procedimientos Tanatolgicos Forenses y Servicios Complementarios).

11

12

13

EL CERTIFICADO DE NECROPSIA
Es una certificacin sobre la prctica de necropsia mdico legal realizado al
fallecido a solicitud de las autoridades competentes.

14

3.- CERTIFICADO DE DEFUNCIN

A) GENERALIDADES:
CONCEPTO.El certificado de defuncin es un documento mdico de singular
epidemiolgico, mdico-legal, jurdico y administrativo.

valor

Los datos a consignar se detallan en un formulario pre-impreso que incluye un

certificado mdico (causas de muerte, estados
mrbidos contribuyentes,
descripciones operatorias, hallazgos de autopsia). Por ello, su expedicin
constituye por esto un acto mdico. De hecho, slo puede ser expedido por un
mdico habilitado para ejercer en el pas.
Importancia epidemiolgica
En cuanto a la importancia epidemiolgica basta sealar que es la fuente de los
datos nacionales de mortalidad. De ah, la trascendencia de este acto mdico, que
tiene consecuencias para la salud pblica, lo que determina la obligacin tica de
expedir certificados de defuncin de calidad.
Los registros de mortalidad en Uruguay son buenos en lo cuantitativo, ya que para
la inhumacin de todo cadver en el pas es necesaria la previa expedicin por un
mdico del certificado de defuncin. Ello posibilita que se conozcan
adecuadamente datos como edad y sexo de los fallecidos, lugar de la defuncin,
etc., a la vez que permite cuantificar importantes indicadores sanitarios como
mortalidad. Salvo algunas excepcionales circunstancias de grandes catstrofes
con mltiples fallecidos, en que ha sido expedido por un Juez a los efectos
administrativos y sin completar los datos correspondientes al certificado mdico
propiamente dicho infantil, esperanza de vida al nacer y aos de vida
potencialmente perdidos.
Pero en cuanto a las causas de muerte la informacin es bastante menos
confiable. Esto se debe a que en un porcentaje apreciable de casos existe una
deficiente actuacin mdica en la confeccin del certificado de defuncin (ejemplo:
atribuir la causa de muerte a sntomas, a paro cardiorrespiratorio, a entidades
que por definicin requieren autopsia sin haber sido esta practicada, etc.).
Importancia jurdica y manejo mdico-legal
La trascendencia jurdica del certificado de defuncin comprende las esferas civil,
penal y administrativa. Ella est determinada por los mltiples problemas legales
vinculados o derivados de la muerte de una persona.
Muerte por enfermedad aguda: cuando el mdico asisti al paciente fallecido en
las ltimas veinticuatro horas.

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Muerte por enfermedad crnica: cuando el mdico asisti al paciente fallecido en

los ltimos siete das.
Si la muerte fue resultado de una enfermedad crnica (ejemplo: enfermedad
neoplsica diseminada) y el mdico tratante lo asisti por ltima vez hace ocho
das, no tiene prohibida la firma del certificado.
La situacin escapa al plazo establecido en el Reglamento, por lo que el mdico
no est obligado a expedir ese certificado de defuncin, pero razonablemente
podra hacerlo, de no existir alguna sospecha de una situacin ilcita o una causa
violenta agregada a la enfermedad.
En cuanto a las prohibiciones de expedir el certificado de defuncin por el mdico
tratante, surgen de la reglamentacin los siguientes casos:
Muerte violenta, cualquiera fuera su etiologa mdico-legal (suicidio, homicidio,
accidente).
Muerte sospechosa. El Reglamento menciona expresamente:
Muerte sin asistencia.
Fallecidos asistidos por persona no autorizada (es decir quien no sea mdico
habilitado por el MSP).
Sospecha de muerte violenta o existencia de algn delito.
En cualquiera de estas situaciones mdico tiene prohibido expedir el certificado de
defuncin aunque el paciente muera en un centro asistencial.
Ejemplo: un paciente poli traumatizado, que recibi asistencia de emergencia y fue
derivado a un CTI, en la evolucin instala neumona, sepsis refractaria y fallece:
existe impedimento para los mdicos tratantes de firmar el certificado de defuncin
(muerte violenta).
Existen otros tipos de muertes sospechosas, aunque no estn especficamente
mencionadas en la reglamentacin:
Muerte sbita. Por definicin muertes rpidas que acontecen en aparente buen
estado de salud. Esto las puede convertir en muertes sospechosas de violencia,
aunque no necesariamente.
Muerte en establecimientos de detencin. En este caso la sospecha surge por el
lugar en donde ocurre la muerte y su frecuente asociacin con hechos
circunstancias violentas. Se recomienda no firmar los certificados defuncin en
este tipo de muertes hasta despus de efectuada una autopsia judicial.
En todos aquellos casos en que el mdico tratante no expida el certificado de
defuncin, el cadver ser objeto de una peritacin mdico-legal: la autopsia
judicial. En este caso el certificado ser completado y firmado por el mdico
forense, tras lo cual el cadver podr ser inhumado.
Obviamente, la obligacin de un mdico respecto a la expedicin de un certificado
de defuncin no existe en caso de que concomitantemente est presente alguno
de los supuestos que prohben al mdico extender el certificado (an en el caso de
que se cumplan los plazos entre la intervencin mdica y la muerte previstos en la
reglamentacin). Es decir, que si en un caso concreto existe un supuesto que
obliga al mdico a firmar y otro que lo impide, prevalece la prohibicin. Por
ejemplo: si un mdico asisti a su paciente en las ltimas veinticuatro horas
(obligacin de certificar) y la causa de la intervencin fue una herida de bala auto
16

provocada (muerte violenta, impedimento de firmar), el mdico tratante tiene

prohibido expedir el certificado de defuncin.
Resumen
A modo de conclusin, resumiremos los criterios que deben guiar al mdico
enfrentado a la situacin de expedir un certificado de defuncin.
Si el mdico tiene prohibido extender un certificado de defuncin en casos de
muertes violentas o sospechosas, se deduce fcilmente que:
1. El mdico que expide un certificado de defuncin est certificando que se trata
de una muerte natural.
2. El mdico que opta por rehusarse a firmar el certificado de defuncin debera
estar dispuesto a concurrir a un Juzgado Penal a declarar a consecuencia de qu
tipo de violencias le consta o sospecha que falleci el paciente.
3. El mdico asistencial tiene el deber de certificar las muertes naturales de sus
pacientes y el mdico forense tiene el deber de certificar las violentas y las
muertes sospechosas.
Certificado deriva etimolgicamente de la palabra latina Certificatio que significa
seguro, indubitable, cierto.
Resulta as un testimonio escrito realizado por alguien que ha comprobado el
hecho que se describe.
Certificado de defuncin: Es el que confecciona el mdico para acreditar la
muerte de una persona. Debe ser extendido solo cuando no existan dudas en
cuanto a la causa de la muerte. Si existen dudas se estar ante una muerte de
causa dudosa requirindose la intervencin policial para la prctica de la autopsia
mdico legal. En esos casos el mdico deber abstenerse de firmar el certificado
de defuncin, limitando su actuacin, solamente, al diagnstico de muerte.
En casos de muerte violenta se impone la intervencin policial y la prctica de la
autopsia mdico legal siendo los mdicos que la practiquen los que confeccionan
el certificado respectivo.
En todos los casos, en el certificado deber constar la identidad del fallecido; el
da, hora y lugar de la muerte; la causa de la muerte y causas coadyuvantes
dejando constancia que los datos que consignan son por haber asistido al
paciente, por referencias de terceros o por haber reconocido el cadver. (Para
ms detalles nos remitimos al Captulo de Tanatologa, especficamente al
apartado sobre Tanatolegislacin.)
Certificado de defuncin fetal: En todos los casos de recin nacidos sin vida
debe confeccionarse este certificado en donde constarn los datos de la madre,
lugar, fecha y hora del hecho y las semanas de gestacin.
Certificado de cremacin: Se extiende a pedido de los deudos, cuando haya
decisin de cremar (incinerar] el cadver. Slo debe extenderse cuando no quepa
ninguna duda en cuanto a la causa del fallecimiento de la persona y sta haya
acaecido por causa natural. Bajo ningn concepto puede extenderse el certificado
17

en casos de muerte de causa dudosa o violenta, salvo con autorizacin judicial y

previa autopsia y fotografas.
En este certificado deben constar tambin los datos filiatorios del fallecido y
diagnstico de muerte.
Certificado de internacin para pacientes que presentan trastornos
psquicos. Certificados requeridos para juicios de incapacidad por demencia
e inhabilitacin. Nos remitimos al captulo de Psiquiatra mdico-legal.
4.- HISTORIA CLNICA
B) GENERALIDADES:
CONCEPTO.La historia clnica es la prueba escrita de la actividad mdica desarrollada en el
paciente para procurar la recuperacin de la salud. Contiene toda la informacin
sobre lo hallado, lo pensado, lo hecho y las comprobaciones realizadas por lo que
las anotaciones que los mdicos hacen en la historia no son tareas administrativas
sino por lo contrario, son tareas de ndole profesional que deben ser efectuadas
con rigor, precisin y minucia porque de ello depende el correcto seguimiento de la
evolucin del paciente y es la prueba de la atencin prestada en ese caso.
Puede definirse a la historia clnica como el documento o instrumento escrito en el
que consta en forma metdica, ordenada y detallada la narracin de todos los
sucesos acaecidos y comprobaciones realizadas por el mdico o el equipo
mdico, durante la asistencia de un paciente en un establecimiento pblico o
privado desde su ingreso hasta el momento de su egreso por alta o por muerte.
Constituye la prueba elemental, bsica y fundamental a la hora de determinar
responsabilidades civiles, penales o administrativas por lo que constituye en el
nico elemento con fuerza probatoria demostrativo del quehacer profesional.
Una historia clnica imperfecta por su redaccin, omisiones, poco legible o
incompleta puede dificultar notoriamente cuando se trata de delimitar
responsabilidades.
Adems la historia clnica, en otro aspecto, es un elemento de colaboracin,
orientacin y comunicacin entre otros profesionales que pueden participar
simultneamente o suceder en la atencin del enfermo.

Es un documento, en el que se registran los antecedentes biolgicos del

individuo.
Es imprescindible para el control de la salud y el seguimiento de las
enfermedades.
Es fundamental en estudios epidemiolgicos.
Es til para la planificacin educativa de las comunidades.
18

De gran importancia mdico-legal.

Es el punto de partida del razonamiento mdico.
Es el instrumento utilizado por todos los profesionales de la salud y sirve de
nexo entre las diferentes disciplinas.
Dependiendo de la disciplina involucrada o del rea del equipo de salud que
se trate, la historia clnica podr tener algunas caractersticas o matices
especiales.
Por. Ej, la historia de una paciente tratada por un obstetra o la historia
clnica de un pediatra, etc.
Pero los fundamentos de la HISTORIA CLINICA y su ESTRUCTURA Ser
siempre la misma.

MTODOS DE REGISTRO
Fichas:
De confeccin manual: Manuscritas
En computadora

Programas de computacin:
Son complejos
Son completos
tiles en instituciones pblicas o privadas
Permiten centralizar la informacin
Los integrantes del equipo de salud pueden acceder a la informacin

HISTORIA
HIPOCRATES dio una orientacin nica y decisiva en la Historia de la Medicina
hasta nuestros das.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLNICA
Debe contener la informacin secuencial del acontecer en el enfermo debiendo
contener como mnimo y con carcter enunciativo y no limitativo los siguientes
tems:
Datos filironos del paciente.
Fechas de ingreso y egreso.
Estado en que el paciente ingresa.
Antecedentes hereditarios.
Antecedentes personales.
Estado actual.
Exmenes complementarios.
Diagnsticos presuntivos y diferenciales.
Tratamiento y evolucin diaria.
Epicrisis.
19

CONFECCIN Y REDACCIN
Debe ser hecha por el propio mdico con letra legible en forma prolija, sin
abreviaturas, sin enmiendas ni tachaduras y si las hay, salvadas
convenientemente.
Todo ello por la trascendencia jurdica como elemento de defensa en un juicio de
responsabilidad y recordando que el secuestro es una de las primeras medidas
que dispone el juez ante una denuncia de esa naturaleza.
Cada intervencin mdica debe ser firmada, sellada y fechada. Es tambin
aconsejable la foliacin o sea la numeracin correlativa de todas las hojas con el
nombre del paciente y el nmero de la historia clnica en cada hoja con el fin de
evitar sustracciones o intercalaciones.
OBLIGATORIEDAD DE LA CONFECCIN, CONSERVACIN Y ARCHIVO
La obligatoriedad de la confeccin y conservacin de la historia clnica en
establecimientos asistenciales pblicos o privados.
En efecto "Los establecimientos asistenciales debern tener a su frente a un
director mdico u odontlogo segn sea el caso, el que ser responsable ante las
autoridades del cumplimiento de las leyes, disposiciones y reglamentaciones
vigentes en el mbito de actuacin del establecimiento bajo su direccin". La
reglamentacin fija los deberes de los Directores de los establecimientos
asistenciales figurando entre las mismas la obligatoriedad de la confeccin y
conservacin de las historias clnicas en los incisos I) y m): "Inciso I) Adoptar los
recaudos necesarios para que se confeccionan historias clnicas de los pacientes
y que se utilicen en las mismas los nomencladores de morbilidad y mortalidad
establecidos por las autoridades sanitarias". "Inciso m) Adoptar las medidas
necesarias para una adecuada conservacin y archivo de las Historias Clnicas y
de que no se vulnere el secreto profesional".
No existe un modelo de historia clnica aprobado por el Ministerio de Salud en
cuanto al tiempo que deben conservarse. Las disposiciones generales a tener en
cuenta sobre el particular son las siguientes.
Dada la falta de legislacin actualizada que establezca con precisin el tiempo de
conservacin de las historias clnicas y las posibilidades del entablamiento de
acciones legales especialmente juicios de responsabilidad profesional, es
aconsejable que las historias sean archivadas y conservadas convenientemente
por un tiempo que no podr ser inferior al de la prescripcin legal de los posibles
derechos invocados o ejercidos en cada caso, por lo que deberan conservarse
por lo menos, por 10 aos ya que ese es el plazo de prescripcin para las
acciones por responsabilidad contractual.
LA HISTORIA CLNICA COMPUTARIZADA

20

No existe impedimento legal para realizar una historia clnica utilizando la

informtica. Tampoco hay en el momento actual disposiciones que regulen este
tipo de mtodo ni jurisprudencia sobre el particular.
EXHIBICIN OBLIGATORIA
Los pacientes tienen derecho al acceso a su historia clnica disponiendo que "las
historias clnicas pertenecientes a los pacientes de los establecimientos
asistenciales dependientes del Gobierno, sern de exhibicin obligatoria expresa y
acreditada peticin del interesado, su representante legal y / o apoderado o sus
herederos, en caso de fallecimiento del mismo 'pudiendo las personas interesadas'
extraer fotocopias a su costo, de las referidas historias clnicas quedando
expresamente prohibido su otorgamiento en prstamo a los interesados para tales
efectos".
Libros de las Leyes: El ejercicio de la Medicina (Alejar los sufrimientos)

El mdico debe ser honesto, amable y tolerante; rostro tranquilo, sereno,

sin mal humor.
El mdico si es filsofo es semejante a los dioses. No hay gran diferencia
entre filosofa y medicina.

Diagnstico: Observacin del enfermo (Ver, or, sentir)

Examinar el cuerpo.
Observacin clnica y razonamiento crtico
Famoso para la clnica: El libro de los aforismos Es la suma del saber mdico.
El cuerpo tiene en si los medios de curacin.
Dieta, gimnasia, ejercicio, masaje, baos de mar.
Paciente vertical - Paciente horizontal
Paciente vertical
Es el que se encuentra de pie
Es el que concurre a la consulta a -Por sus medios b- Llevado.
El paciente va hacia el mdico
Paciente horizontal
Es el internado, acostado.
Est imposibilitado de concurrir a la consulta.
El mdico va hacia el paciente
Componentes
21

Anamnesis.
Examen fsico.
Emitir diagnstico sindrmico.
Plan de estudio.
Plan teraputico.
Diagnstico definitivo.
Evolucin.
Epicrisis.

Interrogatorio o Anamnesis
Acto coloquial: Durante el cual se indaga al paciente, Anamnesis Directa, o a sus
allegados (pacientes inconscientes Psicpatas, nios, etc.) Anamnesis Indirecta
a Terceros, sobre padecimientos actuales y pasados y sobre otros datos que
pueden ser de inters para llegar a un diagnstico (edad, sexo, profesin, etc.) y
sobre antecedentes de enfermedades de sus familiares o allegados.
Es la parte ms difcil de la historia clnica.
El lenguaje deber adaptarse al del paciente, a su inteligencia y conocimientos.
Tcnica:
Ambiente agradable.
El paciente debe expresar libremente sus molestias.
Los trminos usados debern tener el mismo significado para el mdico y el
paciente.
Las preguntas NO deben inducir respuestas. Sern sencillas y concretas.
El mdico deber SABER ESCUCHAR.
El mdico debe aprender en que momento debe intervenir efectuado
preguntas.
Los datos obtenidos deben ser agrupados siguiendo un orden lgico; de forma tal
que quien los lea sepa:

de que quien se trata,

cul es la causa o motivo de su consulta,
cules son los componentes de su enfermedad,
cules son sus antecedentes,
cules son sus costumbres y/o hbitos, etc.

Esto unido al examen fsico, permitir que sea formulado un diagnstico

sindrmico.

No necesariamente debe desarrollarse la entrevista siguiendo el orden

predeterminado.
Pero los datos deben ser registrados ordenadamente.

22

Componentes

Datos de filiacin e identificacin.

Motivo de consulta.
Enfermedad actual.
Antecedentes.
Anamnesis sistmica.

Datos de filiacin e identificacin

Nombre y apellido.
Grupo tnico.
Edad.
Sexo.
Estado civil.
Lugar de Residencia - Actual Anteriores.
Vivienda.
Situacin socio-econmica.
Ocupacin y Deportes.

Datos de filiacin
Nombre, apellido y documento.

Nos dice de quien se trata.

El N de documento lo individualiza an mejor. es necesario en algunos
casos. (Ordenes de internacin p.ej )

Etnia
Existe incidencia racial de algunas enfermedades. P.ej:
Hemocromatosis: prcticamente ausente en indios y chinos la padece el 7.5 %
de los suecos.
Intolerancia a la lactosa: comn en los europeos del norte.
Hipertensin arterial: mayor incidencia entre los negros.
Edad
Deberemos consignar la edad real y la aparente Importante por la existencia de
patologas prevalentes en diferentes edades p.ej:

Cardiopatas congnitas en los nios.

Hipertensin arterial en adultos.
Enfermedades de transmisin sexual en jvenes y adultos jvenes. Etc.

Sexo
Prevalencia de enfermedades dependiendo del sexo. P.ej:
23

 Lupus eritematoso sistmico en mujeres.

Gota en hombres.
Enfermedades dependientes del sexo P.ej: Cncer de prstata en hombres
Estado civil
Interesa saber si es casado y si tiene hijos.
En el medio familiar puede encontrarse el problema derivado de
preocupaciones propias del matrimonio.
La viudez puede estar asociada a sndromes depresivos.
La soltera s/t en mujeres propende a transtornos neurticos.
Etc.
Lugar de residencia
Actual y anteriores
Interesa por algunas patologas ligadas a ciertas zonas P.ej:
Chagas (S. Del Estero Chaco Ctes. Etc.)
Fiebre de los rastrojos: Sur Bs.As.
Leptospirosis.
Vivienda
Interesa el tipo de vivienda y los servicios que posee
Especialmente por las enfermedades trasmisibles

Tipo de paredes.
Agua corriente.
Luz elctrica.
Cloacas.
Etc.

Situacin socio econmica

Est ligada a la posibilidad de acceder a diferentes medios de prevencin,
tratamiento y rehabilitacin.
Escolaridad
Relacionada a la comprensin de su estado mrbido y/o
La necesidad de controles peridicos.
Para observar la evolucin de su enfermedad.
Para realizar estudios preventivos.P.ej. Papanicolau.
Profesiones y deportes
24

Existen numerosas profesiones en las que el ejercicio de ellas puede causar

enfermedades (Enfermedades Profesionales).
Algunas zoonosis en veterinarios.
Patologa respiratoria (Silicosis) en obreros de la construccin.
Gases p. Ej. el monxido de carbono en los que trabajan en lugares donde
existe combustin incompleta, etc...
Otras son Profesiones de Riesgo, en las que el ejercicio de
Ellas implica un riesgo para la vida o salud: polica p. ej.
Por otra parte existen ambientes que exacerban o agravan una enfermedad
preexistente P.ej: bibliotecas (Polvillo) a los pacientes con alergia respirador.
Profesiones y deportes
La prctica de algunos deportes predispone a la aparicin de algunas patologa
P.ej. epicondilitis en los tenistas.
Motivo de consulta
Se debe interrogar al paciente sobre la causa o motivo por el
Cual concurre, se preguntar:

Que le ocurre?
Por qu viene?
Cul es su molestia? etc.

La respuesta debe ser registrada de la manera ms escueta posible. Pueden

seguirse dos mtodos:
1- Se anotan los datos recogidos tal como los dijo el paciente, con sus palabras.
2- Se anotan los datos con lenguaje tcnico (mdico)
Ambos son correctos
Es el ncleo del interrogatorio. Aqu se indaga el origen, la evolucin cronolgica y
las caractersticas de todos y cada uno de los sntomas y/o signos de los
pacientes, de los tratamientos efectuados, resultados de los mismos, causas de
abandono, etc...
De la minuciosidad de este rastreo depende el xito.
Aqu se necesita toda la habilidad para asociar y sacar conclusiones, para
preguntar al paciente todo lo de importancia, para no dejarse llevar por detalles
superfluos que en general son utilizados por el paciente con el fin de asociar
acontecimientos, muchas veces ste calla cosas importantes porque no les da
importancia, por pudor, temor o ignorancia.

25

Se deber dilucidad cual es en realidad la fecha inicio de su patologa, ya que

muchas veces no coincide con la fecha que el paciente cree.
A medida que el mdico avanza ir formndose una idea del sndrome que puede
presentar y en consecuencia har preguntas dirigidas, pero
SIN orientar la respuesta
Antecedentes
Es una verdadera biografa mdica del paciente.
Deben interrogarse desde la niez todo aquello que haga a la salud
Desarrollo psicomotor, indispensable en pediatra
Enfermedades padecidas, etc.
Estos datos sern
seguidamente.

consignados

en

distintos

acpites

que

se

tratarn

Antecedentes Patolgicos
Se refiere a todas las enfermedades que pueda haber padecido el paciente.
Al respecto el interrogatorio debe ser efectuado en forma lgica, no tiene sentido
indagar a un paciente de 85 aos que concurre por dolores articulares si tuvo o no
varicela en la infancia; hecho que puede ser de mucha importancia en caso de que
sea un nio el que consulta.
En el caso de una historia clnica peditrica tiene especial inters conocer su
desarrollo psico-motor y si ha cumplido o no con el plan de vacunacin. En algn
caso es importante recabar tambin los antecedentes del embarazo y como
asimismo los del parto.
Recordar que hay enfermedades que:
1- Dejan: a- inmunidad (permanente o transitoria), b- secuelas;
2- pueden repetirse o facilitar la aparicin de otras
Es conveniente preguntar a cerca de

Tratamientos efectuados
Si existe tratamiento que llev ms de 4 semanas
Rechazos a trabajos
Rechazos para ingresos a seguros
Rechazo al ingreso al Servicio Militar
Vacunaciones

Es bueno que el registro se realice siguiendo un orden:

Cronolgico Por tipo de patologa Clnicas o Quirrgicas, etc.
26

En caso de pacientes mujeres debe ser consignada la historia ginecolgica y

obsttrica
Antecedentes heredo-familiares
Debern consignarse las patologas padecidas por sus ascendientes
descendientes y colaterales, es conveniente agregar las de los convivientes s/t en
caso de enfermedades transmisibles.
Este tem adquiere especial importancia en el caso de patologas con una
importante carga hereditaria p. Ej: diabetes, hipertensin arterial, alguna anemia,
etc.
En sta como en cualquier parte de la Historia puede tener trascendencia el dato
negativo, stos deben ser consignados
Hbitos
Debe averiguarse a cerca de la
1- alimentacin lo que en algunas ocasiones es primordial. No slo el tipo de
alimentos, sino la periodicidad de la alimentacin; asimismo debe indagarse lo
relativo a hbitos anteriores y a alteraciones patolgicas alimentarias (anorexia,
bulimia p. Ej).
Consignar los cambios de conducta alimentaria
2- actividad fsica. Consignando el tipo de actividad y la periodicidad
3- catarsis
4- diuresis
5- apetito u orexia
DIA DEL PACIENTE: Adems de sus tareas deber anotarse, las horas de
distraccin y descanso
Hbitos txicos

Alcoholismo
Tabaquismo
Ingesta de mate
Ingesta de medicamentos
Drogas ilcitas
Etc.

En todos los casos consignar tiempo de la adiccin, cantidad o periodicidad

En caso de que la hubiera abandonado: Tiempo transcurrido
Anamnesis Sistmica

27

Para evitar omisiones es conveniente efectuar un interrogatorio por rganos,

sistemas o aparatos, tratando de recoger sntomas y signos que tuvieran relacin
con la enfermedad actual y que hubieran sido pasados por alto.
Como as tambin recoger otros que pudieran indicarnos la posible existencia de
un estado mrbido coexistente.
Es conveniente que este interrogatorio de efecte en forma concisa, sin
extenderse demasiado.
Anamnesis
Recordar que el interrogatorio constituye una parte fundamental del acto mdico,
Que es imprescindible para logra un buen diagnstico
Que hay que saber escuchar
Que ocupa la mayor parte del tiempo dedicado a la consulta
Que es difcil,
Que para realizarlo es imprescindible lograr la confianza del paciente
Que en consecuencia una correcta relacin mdico-paciente es primordial
Que durante la entrevista se van obteniendo datos accesorios que son de gran
utilidad en la confeccin de la historia.
Que la Historia clnica es un documento y que por lo tanto debe ser escrito con
letra clara y correcta redaccin para que sea entendida por los que la requieran
Que los datos all contenidos estn amparados por el secreto mdico
Examen fsico
Una vez finalizado el interrogatorio, en la historia clnica deben ser registrados los
datos que se obtienen mediante
Las maniobras semiolgica bsicas (los SIGNOS) a saber

Inspeccin
Percusin
Palpacin y
Auscultacin

Examen fsico
Los primeros datos a anotar sern los referidos a los Signos vitales (pulso,
respiracin Tensin arterial, etc) y al Estado de conciencia (Lucidez, orientacin en
el tiempo y en el espacio, etc.)
Luego se registrarn los signos obtenidos, siguiendo un orden Topogrfico, por
rganos o por aparato.
28

As se comenzar a anotar los datos surgidos del examen de Cabeza y cuello, se

seguir por el torax (ap. Respiratorio y Circulatorio, abdomen, etc.)
Diagnsticos
Una vez finalizado el examen fsico tendremos que estar en Condiciones, en
primer lugar, de emitir un diagnstico sindrmico
Debern consignarse los estudios o exmenes solicitados y el resultado de los
mismos con el fin de llegar a un Diagnstico
Etiolgico y Anatmico para concluir en el diagnstico definitivo despus de
haber evaluado todos los posibles diagnsticos (diagnsticos diferenciales)
Evolucin
En la historia debern estar registrados todos los datos referidos a los posibles
cambios de los sntomas y de los signos en el transcurrir del da. La teraputica
instituida, los cambios en los signos vitales, los resultados de los exmenes
efectuados, aparicin de nuevos sntomas y/o signos. En fin todos los posibles
cambios y los hubiera en el da a da del paciente
Alta
Una vez efectuado diagnstico y tratamiento, el paciente deber ser dado de alta.
El paciente internado puede abandonar la institucin

Por haber l decidido abandonar el Servicio (Alta voluntaria)

Por haberse curado (definitivamente con restitucin total o
con secuelas)
Por haber cursado una etapa debiendo retornar (alta temporaria)
Tratamiento quimioterpico
Por haber solucionado el brote agudo de una patologa crnica

Crisis Hipertensiva
Por estar en condiciones de proseguir tratamiento en su domicilio
Por fallecimiento (Consignar si se efectu necropsia)
Estos datos debern ser adaptados al paciente ambulatorio segn el caso
Epicrisis
Una vez registrada el alta del paciente, en la historia clnica deber colocarse un
resumen referido exclusivamente a la patologa actual y con referencia a los
antecedentes que estn relacionados a la misma.
Constar tambin el tratamiento efectuado y un resumen de los resultados de los
exmenes que resulten relevantes
Como as tambin la posterior conducta a seguir
Este resumen, con el que se cierra la historia clnica es la EPICRISIS
29

PSICOLOGA FORENSE
1. Definicin de psicologa forense
Lugos et. al. (2003) Definen la psicologa forense como una
disciplina que conjuga los planteamientos y hallazgos tericosexperimentales propios de la psicologa con las exigencias del quehacer
terico-prctico de las ciencias jurdicas; es la integracin de dos
subsistemas: la psicologa jurdica es un espacio interdisciplinario
donde se utilizan y combinan conocimientos y metodologa que le son
propias (como se cita en Dazgrados et. al. 2010) (p.10)
Para Hess (1999) la psicologa forense puede definirse a partir de
las siguientes funciones: proveedora de servicios psicolgicos en los
sistemas legislativos o judicial, desarrollando conocimiento
especializado de aspectos legales en la medida que estos afectan la
prctica psicolgica, y conduciendo investigacin en cuestiones legales
que involucran procesos psicolgicos. Psicologa en la ley, psicologa
para la ley y psicologa de la ley son los componentes de la psicologa
forense (como se cita en Dazgrados et. al. 2010) (p.12)
Para Finol (2006), la misin del psiclogo forense es la de ilustrar,
asesorar y aportar conocimientos al juez o tribunal; por lo tanto, se
convierte en auxiliar o colaborador de la administracin de justicia. En
consecuencia, el psiclogo forense realiza un peritaje psico-legal o
informe psicolgico, que recibe diferentes nombres, entre los cuales se
destacan: prueba pericial, pericia, peritaje o peritacin (como se cita en
Dazgrados et. al. 2010) (p.12)
2. Aportes de la psicologa al proceso de la administracin de justicia
Segn Ching, R. (2002) sostiene que: Toda intervencin forense
significa una ayuda profesional y tcnica especializada al servicio de la
administracin de justicia, concretamente al juzgador, supone adems
un proceso jurdico y, en consecuencia, un conflicto, factor comn que
determinar el anlisis y abordaje de la intervencin psicolgica. En
dicho conflicto intervienen la psicologa de los jurdicos, psicologa
criminolgica y psicologa forense (p.26)
2.1. Psicologa de los jurdicos
El mismo autor afirma que: Es la teora que intenta aplicar la
metodologa, los conocimientos y los resultados de la psicologa a
la prctica del derecho, como lo seala J. Marco citado por: se
pueden diferenciar tres matices diferentes, es este mbito: una
30

psicologa del derecho; una psicologa en el derecho y una

psicologa para el derecho (p.26)
a) La psicologa del derecho
Continuando con mismo autor afirma que: La psicologa del
derecho tiene la finalidad de explicar la esencia jurdica,
enfocando, primordialmente, el problema de la normativa y validez
del derecho, es decir, pretende valorar la norma, en funcin de la
operatividad social vigente o funcionalidad social del discurso
jurdico. Las penas, por ejemplo, es su esencia se aplican para
provocar un cambio en la conducta del ser humano o de prevenir
una conducta que la sociedad considera inadecuada.
Por
ejemplo, por qu en una violacin agravada las penas son de 12
a18 aos, o porque en un caso de corrupcin las penas son de 3 a
8 aos. Esta aritmtica tiene un fundamente en el dao
psicolgico y social que se produjo a la vctima y en el reproche
que le puede hacer al ofensor (p.27)
b) La psicologa en el derecho
Prosigue dicho autor afirmando que: la psicologa en el
derecho se basa en que la mayora de las normas jurdicas estn
impregnadas de conceptos de ndole psicologa, y constituyen
estmulos que intentan evitar las conductas antisociales; y
ambientales; en definitiva, la psicologa se convierte en una
herramienta imprescindible para la actuacin de los mecanismos
legales. Por ejemplo el concepto de peligrosidad para decidir
sobre la aplicacin de las medidas de seguridad (p.27)
c) La psicologa para el derecho
Aade que es como una ciencia auxiliar interpretadora de hechos
concretos y sirve al derecho para esclarecer sus objetivos. Esta es,
fundamentalmente, una psicologa probatoria; por ejemplo, la psicologa
del testimonio prueba si hay un discurso creble o no ante un
testimonio (p.27). a
2.2. Psicologa criminolgica
El mismo autor afirma que: Es la teora de las
manifestaciones del delito que estudia la dinmica del fenmeno
criminal en su totalidad biopsicosocial. Esta psicologa investiga
las motivaciones de determinados delitos y las causas de la
delincuencia en general, es decir, sus factores endgenos y
exgenos, como predisposicin hereditaria, influencia del medio,
enfermedades (especialmente psicosis, alcoholismo, entre otras),
las influencias psicolgicas, la relacin con la edad y el sexo, la
estacin del ao, la destruccin, el embarazo. En consecuencia,
intenta buscar las leyes y relaciones que guardan ciertos
fenmenos con respecto al crimen como conjunto psicosocial.
Otra rea de esta especialidad es el estudio de las caractersticas
31

psquicas del delincuente, su posicin frente a la sociedad, etc.

(p.28)
2.3. Psicologa forense
Prosigue el autor afirmando que: La psicologa forense es
ms amplia que la psicologa pericial forense. La primera, se
circunscribe dentro de un marco de un proceso judicial, policial,
victimolgico y otros campos criminolgicos. La segunda
proporciona, fundamentalmente, peritajes psicolgicos para que el
juzgador puede tener una asesora en cuanto a criterios
tcnicamente psicolgicos. La psicologa pericial forense a
diferencia de la psicologa criminolgica, centra su anlisis de
forma ms individual en lo que probablemente ha sido uno de sus
mayores aportes para el derecho, la consecuencia de la ejecucin
del acto, (columna vertebral para el derecho) en cuanto a la
imputabilidad y sus grados o a la inimputabilidad. La psicologa
forense, en general se nutre de la psicologa de la personalidad, la
experimental, la educacin, la social, la clnica y la psicologa del
desarrollo y la pericial aplica estos conceptos al servicio de la
administracin de justicia (p.29)
Ejemplo de PERICIA PSICOLGICA Exposicin Informativa de Menores en
Cmara Gessell

El perito psiclogo forense, en el caso de los delitos contra la integridad sexual

de nios en el fuero penal, constituye una prueba testimonial.
Ejemplos de algunas preguntas al nio en la toma de testimonial (Todo el Acto
se video-filma, la conveniencia de la grabacin en video, es para tener acceso
a la entrevista cuantas veces sea necesario)
Presentacin del Profesional y explicaciones necesarias
1-Preguntas filiatorias, luego se puede continuar con:
32

Sabes por qu ests aqu?

Alguien te dijo que tenas que contarnos algo importante? Quin?
Alguna vez te pas algo que no te guste?
Qu te pas?
Con quin?
Alguna vez alguien toc alguna parte de tu cuerpo? Cuntas veces?
Recuerdas cuando fue? Dnde fue? Cmo fue?
Cuntame qu te pas. Lo que ms recuerdes.
Se lo contaste a alguien? A quin?
Otras preguntas que consideren importante el Fiscal y las Partes.
Resulta muy importante tener en consideracin lo manifestado por,
Gutirrez en Delitos Sexuales sobre Menores, ediciones la Roccaque
en los interrogatorios a Menores, Primero se debe ir de lo General a lo
Particular utilizando en su mayora preguntas abiertas (Qu sucedi).
2) Verificar si existe sensacin de prepotencia por parte del entrevistador
(Evidencia a travs del hecho de hablar la mayora del tiempo, interrumpir,
comenzar a hablar o preguntar antes de que el nio termine de hacerlo, hacer
sonidos o proferir expresiones de aprobacin o disgusto ante lo escuchado,
efectuar cambios intempestivos de tema, etc.) Son demostrativos de conductas
dominantes, apareciendo como una forma ms o menos sutil y cercana de
sugestin.
3) No debe haber valoracin alguna de respuestas in situ, ni tampoco
expresin alguna que seale ponerlas en duda. El entrevistador debe aparecer
calmo y acrtico, sin perjuicio de su aporte ulterior, finalizada la entrevista y
alejado ya del menor.
4) No repetir iguales preguntas, ya que ello podr ser interpretado por el menor
como una respuesta ante su error, y el consecuente pedido del mayor a que
conteste algo distinto de lo ya dicho. Se podr buscar mayor informacin sobre
algo, pero evitando la insistencia que podr interpretarse como una forma de
inducir

33

5) El entrevistador deber mantener un tono constante de voz, sin teatralizar ni

dar tinte dramtico alguno a sus preguntas. Tampoco deber remarcarse la
importancia de una pregunta sobre otra.
6) Resulta conveniente, al comienzo de la entrevista, e inclusive repetirlo
durante la misma, decirle al nio que lo que se le pregunta no ha sido visto por
el entrevistador, quien posee inters en saber lo ocurrido, explicando que se le
consultar por ello y no porque se dude de su palabra.
7) Aparece como recomendable tambin que se verifique, a poco de iniciado el
interrogatorio, la indicacin al menor en forma de aviso, de que puede
contestar simplemente no s, ante alguna pregunta, cuando en realidad no lo
sepa, indicndole asimismo, que en cuanto a lo que diga se limite a lo ocurrido8) Debern ser evitadas las preguntas contaminantes, siendo una forma a
veces imperceptible, el hecho de ir agregando en el paulatino interrogatorio,
datos o escenarios que no han sido nombrados por la vctima. El interrogador
guiara la entrevista, pero no corresponde que el material sea aportado por l.
PERICIA PSIQUIATRICA
1. Definicin
Dentro de la Psiquiatra forense o judicial, la pericia psiquitrica es esencial
para la determinacin de la responsabilidad criminal de una persona. Debe
determinarse segn la letra de la ley penal si est loco o demente, si actu
o no en un intervalo lcido o si se encuentra totalmente privado de razn.
Al respecto Marti y Pons (s.f.) puntualizan: Las funciones del
psiquiatra legista, en cuanto al derecho penal, son,
primordialmente, la elaboracin de informe sobre el estado de
salud mental de un acusado, lo que engloba dos cuestiones
fundamentales: si conoce el valor de sus actos y si es capaz de
actuar conforme a ese conocimiento; en ocasiones, valoracin del
potencial delictgeno. Como consecuencia de ello pude inferirse
una anulacin o una disminucin de su imputabilidad,
establecindose por los juristas la existencia de una eximente
completa, incompleta o una atenuante de la responsabilidad
criminal (como se cita en Silva, H.) (p.297).
2. Partes de la pericia Medico-Legal Psiquitrico
Segn Daz, H. (1995), menciona que en el informe psiquitrico,
debe contener lo siguiente:
a) Finalidad de la pericia.
b) Datos personales y familiares
c) Enfermedades que ha padecido
d) Hechos relevantes de su vida
e) Reconocimiento personal del sujeto desde el punto de vista orgnico y
funcional
34

f) Orientacin en el espacio y tiempo

g) Funciones de la memoria, afectacin, ideacin, atencin, conciencia
h) Con toda esta informacin se hace un diagnstico y una apreciacin
psiquitrica, expresando la posible enfermedad mental y sus
caractersticas.
i) Conclusiones. (p.306)
PERICIA ODONTOLGICA
1. Definicin:
Segn Moya, V. et. al. (1994) define que: Es el estudio de la odontologa en
sus relaciones con el derecho (p.3).
2. Dominio de la odontologa forense
Esta disciplina resuelve problemas de:
a. Identificacin
i. Del sexo
ii. De la edad
iii. De la raza
iv. Del grupo sanguneo
v. De la profesin
vi. De la posicin socioeconmica
vii. Del origen geogrfico
viii. De la individualidad personal
b. Reconstruccin de los hechos
i. Mordeduras
ii. Examen de materiales odontolgicos
iii. Prtesis
iv. Grandes catstrofes
c. Lesiones odontolgicas
i. Determinacin de causas
ii. Determinacin de las concausas
iii. Determinacin del mecanismo lesivo
iv. Determinacin de las lesiones vitales o posmortales
v. Determinacin de las consecuencias lesivas
d. Lesiones odontolgicas como accidentes laborales
e. Enfermedades profesionales en odontologa
f. Simulacin y disimulacin de enfermedades y lesiones odontolgicas
(p.4)

Acto Medico
Acto mdico: Acto Litrgico

35

El acto mdico NO es un acto litrgico pero tiene semejanzas que ayudan a

comprenderlo.
Acto mdico es un trmino aejo, acuado por el ejercicio profesional de la
medicina. Conlleva la solemnidad de un acto litrgico porque sus actores
cumplen un rol para modificar el destino natural de una existencia
avasallada por el padecimiento de una enfermedad, de un episodio
generalmente impregnado de dolor y tras el cual acecha la muerte. En este
acto los participantes se desprenden de la condicin individual de su
existencia como ciudadanos comunes y, slo despus de haber cumplido
este requisito, el enfermo, aunque sea mdico o juez asume su rol de
paciente, y el profesional asume e interpreta su papel de mdico tratante.
Como los roles familiares de padre, hijo o hermano tienen mucha fuerza,
resulta difcil instaurar la relacin mdico paciente dentro de los propios
familiares del mdico.
El mdico, premunido de sus ornamentos, invocando los principios de su
ciencia, plantea un diagnstico como frmula sagrada para conjurar un
padecimiento, y despus de ello oficia con su tecnologa todo lo necesario
para evitar la fatalidad de un destino. El acto litrgico es competencia del
mdico de almas, el acto mdico, del fsicoantes se nos llam fsicos
porque atendemos y curamos los cuerpos y no los espritus.
Acto mdico: acto jurdico
El concepto de acto mdico tiene tambin connotaciones de formalidad y
trascendencia del acto jurdico. Se formaliza en una historia clnica, sigue
procedimientos pre establecido y slo puede ser ejecutado por personas
competentes. El acto mdico precisa un mdico debidamente titulado y
colegiado para no ser considerado como viciado
Los protagonistas del acto mdico
Ortega y Gasset, expresaba, que el hombre era l y sus circunstancias,
igualmente en salud hablamos de que es el hombre y su entorno. Cuando
hablamos de acto mdico nos imaginamos y aplicamos tambin la palabra
de que es el acto en el que hay dos personas, el que provee el acto mdico
de salud y quien solicita el servicio, pero no slo son estas dos personas
que participan sino que estas dos personas tienen un escenario y este
escenario es justamente el entorno. Debemos pues admitir que no bastan
los protagonistas, mdicos. Paciente, para que se configure totalmente el
acto mdico sino que hay estructuras y procesos que rodean a ste y que
influyen en l.

Complejidad y Especificidad tras el concepto de acto mdico.

36

Se ha planteado el acto mdico como un concepto complejo y aejo. En

realidad el .acto mdico., a juzgar por lo que se puede encontrar al revisar
las publicaciones y las pginas WEB, es un concepto ms antiguo que
actual. Por ello, ha sido apropiado catalogarlo analgicamente como un
acto litrgico, que tiene solemnidad religiosa que emana del sacerdote, del
altar, de la fe y de la creencia; en tanto que el acto mdico est revestido de
solemnidad vital, del cirujano, del quirfano, de otra fe y otra creencia. El
acto mdico. Est gobernado por la tica, por la norma moral y por el deber
que se expresan a travs de la conciencia moral del facultativo.

Constancia Mdica
La constancia o certificado mdico es un documento expedido por un
profesional de la salud con cedula profesional, en el cual, se registra el
estado de salud de un paciente. El certificado mdico puede estar basado
en diferentes pruebas, prcticas o partes fisiolgicas dependiendo el caso
para el que sea requerido.
Ejemplo de constancia mdica de incapacidad fsica:
El suscrito mdico general Alicia Robirosa Sanchz legalmente
autorizado para ejercer la profesin de mdico general, con cdula
profesional 23456-90976. Certifica Que habiendo practicado un
reconocimiento mdico el da trece de Mayo del dos mil seis a las
catorce horas, al Sr. Augusto Castaeda Riego, de treinta y dos aos
de edad, lo encontr: en excelente estado de salud fsica sin defectos
ni anomalas en el aparato locomotor; presenta una integra
capacidad y agudeza visual y auditiva; aparatos cardiovascular y
respiratorio en ptimas condiciones; el examen neurolgico revel
buena coordinacin y reflejos. Por lo anterior se hace constar que el
Sr. Augusto Castaeda Riego, no presenta ningn tipo de
impedimento o discapacidad fsica. El presente certificado mdico es
expedido a peticin del interesado, Sr. Augusto Castaeda Riego,
para lo que a l convenga a los treinta das del mes de Junio del dos
mil seis. Dra. Alicia Robirosa Snchez Ced. Prof. 23456-90976
Ejemplo de constancia mdica toxicolgica:
El suscrito mdico general Rodolfo Lagos Calles legalmente
autorizado para ejercer la profesin de mdico cirujano, con cdula
profesional 78965-8324 Certifica Que habiendo practicado un
reconocimiento mdico el da dos de Agosto del dos mil ocho a las
nueve horas, a Patricia Espinoza Tieso, de dieciocho aos de edad,
la encontr: en perfecto estado de salud fsica y mental, sin signos
37

agudos ni crnicos que revelen consumo de algn tipo de droga,

estupefaciente o psicotrpico. El examen de orina fue evaluado en el
laboratorio y tuvo un resultado negativo ante la presencia de restos
de cualquier tipo de droga. Por lo anterior se hace constar que
Patricia Espinoza Tieso, no presenta evidencia de consumo de
drogas, estupefacientes o psicotrpicos. El presente certificado
mdico es expedido a peticin de la interesada, Patricia Espinoza
Tieso, para lo que a ella convenga a los treinta das del mes de
Agosto del dos mil ocho. Dr. Rodolfo Calles Lagos Ced. Prof: 789658324

Receta Mdica
DEFINICIN
La receta mdica, es un documento legal, sellado y firmado por el mdico,
odontlogo, obstetra o mdico veterinario, mediante el cual se dispone expender,
en las farmacias o boticas, uno o ms productos farmacuticos, con las
respectivas instrucciones para el paciente.

CLASES DE RECETA MDICA

1. Receta Mdica Simple No Retenida:
Ej.: Receta para antibacterianos de uso ambulatorio.
2. Receta Mdica Simple Retenida
Ej.:

Receta para ansiolticos

Receta para antidepresivos
3. Receta mdica Especial

Ej.:

Receta para narcticos (Morfina, petidina, fentanilo, etc)

Receta para antibacterianos de uso restringido (Carbapenemos)

PARTES DE UNA RECETA

Antiguamente la receta constaba de las siguientes partes:
Inscripcin: contena los nombres de las sutancias medicamentosas
38

 Superinscripcin: consiste en el smbolo Rp, abreviatura de recipe, latino

de tmese o despchese
Suscripcin: daba las instrucciones sobre el modo de preparar dichas
sustancias
Instruccin: describa la forma en que debia administrarse el
medicamento.
PARTES DE UNA RECETA
La receta mdica actual suele constar de dos partes:
El cuerpo de la receta: destinado al farmacutico|
El volante de instrucciones: para el paciente, que no puede separarse del
anterior
INFORMACIN CONTENIDA EN LA RECETA
MEMBRETE
a) Nombre, direccin y numero de colegiatura del profesional que la extiende,
o nombre del establecimiento de salud cuando se trate de recetas oficiales
del establecimiento. Dichos datos debern figurar en forma impresa, sellada
o en letra legible
CUERPO
b) Nombre del producto objeto de la prescripcin con su Denominacin
Comn Internacional (DCI), si la hubiera.
c) Concentracin del principio activo
d) Forma farmacutica
e) Posologa, indicando el nmero de unidades por toma y da, as como la
duracin del tratamiento.
f) Lugar, fechas de expedicin y de expiracin de las receta y firma habitual
del facultativo que prescribe
g) Informacin dirigida al Qumico farmacutico que el facultativo estime
pertinente.

Parte Mdico
Es un documento breve mediante el cual se comunica un hecho. En su forma ms
simple se puede redactar en un cuadernillo y en l se hace constar de forma clara
y precisa el hecho que lo motiva, seguido de la fecha y la firma. Cuando va dirigido
a una autoridad, se hace constar la direccin en la parte superior. En la prctica

39

este documento, cuyo uso es tan frecuente en la prctica mdica, es sustituido por
oficios y se pueden clasificar en:

Parte de Lesiones.- El mdico debe emitir este documento siempre que

atienda a un individuo que presenta una lesin, para informa la existencia
de la misma a la autoridad judicial. El mismo documento se utilizara para
intoxicaciones, abortos o lesiones al feto.
Parte Mdico-Forense.- Para el Forense el parte es un documento en el
que se concreta gran parte de su actividad. Con l comunica al Juez todas
las vicisitudes del curso de los lesionados.
Partes de Inters Sanitario.- El parte tambin es el documento adecuado
para la notificacin a las autoridades sanitarias de situaciones relativas a la
salud pblica. Los ms importantes son los partes de comunicacin de
enfermedades infecto-contagiosas

DETECCIN DEL ANTGENO PROSTTICO (PSA O P30)

El antgeno prosttico (PSA P30) es una proteasa producida por la

prstata, y se puede hallar en el fluido seminal, fluido prosttico, sangre
masculina y orina masculina. Como la PSA se encuentra en estos fluidos, es
utilizada como indicador de la presencia de semen en muestras de casos
penales.
Como ya sabemos es un elemento adicional del semen, por lo tanto til para
evidenciar su presencia, es la protena P30 la cual fue descrita por primera vez
en 1972 por Koyanagi y otros. Sin embargo fue Sensabaugh quien le dio la
aplicacin forense en 1978. Entonces la P30 es una protena que se encuentra
en el semen en altas concentraciones.

40

En la seccin de bioqumica, la P30 es detectada mediante

inmunocromatografia, la cual es una tcnica muy sensible y especfica, que al
igual que la determinacin de la fosfatasa acida, se ve afectada por el tiempo, ya
que su concentracin en la cavidad vaginal disminuye hasta dar resultados
negativos 24 horas posteyaculaculado, siendo el tiempo an menor para las
cavidades anal u oral. Al igual que la fosfatasa acida, esta protena que est
secos y no hayan sido lavados.
PROTOCOLO DE RECONOCIMIENTO MEDICO FORENSE EN VICTIMAS DE DELITOS
SEXUALES
No de
dictamen ___________
Lugar y Fecha:
________________________________
I. DATOS GENERALES
Nombres y Apellidos
:
_________________________________________________________ Edad
: _______________________________________________
Sexo
Direccin

: _______________________________________________
: _______________________________________________
41

Ocupacin

:________________________________________________

Fecha y hora de la agresin: ________________________________________________

Fecha y hora del reconocimiento: ___________________________________________
Nombre del Mdico Forense: _______________________________________________
Nombre y parentesco del acompaante: ______________________________________
A solicitud de: ____________________________________________________________
II. RELATO DE LOS HECHOS :(Describir todos los acontecimiento relatados por
el (a) examinado (a) o su acompaante)
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________
II a. Uso de medios violentos: S / No (describir si es arma blanca, arma de
fuego u objeto contuso y donde reporta el (a) examinado (a) que se le coloc
________________________________________________________________________
II b. Uso de sustancias / txicos: S / No (describir que tipo _________________
II c. Existen testigos: S / No
III. TIPO DE AGRESIN
III. a. Penetracin: S / No (Describir si fue completa o incompleta)
Pene: ________. Dedos: _______. Objeto (s):________. Va vaginal: _______.
Va anal: _________. Va oral: __________.
III. b. Tocamientos impdicos o lbricos: S / No (describir si fue con los dedos
o con el pene)
III. c. Sexo oral: S / No
III. d. Existi eyaculacin: S / No/ no sabe. (Si existi describir donde
eyacul)
III. e. Uso de preservativos: S / No

RECONOCIMIENTO TOXICOLGICO FORENSE, DOSAJE ETLICO:

Reconocimiento toxicolgico:
Con mucha frecuencia escuchamos que se utilizan los nombres de txicos y
veneno, denominando como veneno a aquellas sustancias que ha sido
suministrada con fines lesivos premeditados y dejando el nombre de txico a la
sustancia que aunque puedaocasionar dao no se suministra con esta
intencin. Normalmente veneno es concebido como aquello que tiene
naturaleza intrnsecamente peligrosa aun en pequeas dosis, tales como el
42

cianuro, el arsnico, plomo, etc... Y txico, a aquello que puede ocasionar dao
pero no por la naturaleza misma de la sustancia, ejemplo de ello sera el agua,
oxigeno, etc.
Cualquier elemento que ingerido, inhalado, aplicado, inyectado o absorbido, es
capaz por sus propiedades fsicas o qumicas, de provocar alteraciones
orgnicas o funcionales y aun la muerte. La palabra txico viene del
latn toxicum y del griego toxikn.
Por lo tanto la toxicologa es:
el estudio cientfico de estos elementos, su comportamiento, su
metabolismo, sus mecanismos de accin, las lesiones que ellos
ocasionan, su forma de acumulacin, excrecin y el tratamiento adecuado
para proteger el organismo afectado"
Podemos clasificar estos elementos en txicos: qumicos y fsicos. Los txicos
qumicos pueden ser a su vez txicos de origen mineral, vegetal, animal.
Podemos destacar un grupo que aun perteneciendo al mundo de los qumicos,
se destaca por su gran nmero y profusin y el cual podra independizarse,
como es el grupo de los sintticos, creados por el hombre y que inundan cada
vez ms todos los ambientes.
certificado de dosaje etlico (ebriedad):
Los dosajes etlicos son los procedimientos forenses que ms se practican en
apoyo a la justicia. La alcoholemia es la presencia de alcohol etlico en la
sangre. El dosaje etlico es el procedimiento que determina su nivel, es decir,
cunto se ha consumido. Si se sobrepasa el nivel de alcoholemia, que en el
Per se ha fijado legalmente en 0,5 g/l (cinco decigramos de alcohol por litro de
sangre), se infringe la Ley.
Ya las instituciones que realizan estos exmenes cuentan con equipos de
ltima tecnologa, como son los cromatografos de gases, los cuales son
computarizados y pueden registrar e imprimir reportes que pueden sustentar los
resultados suscritos en los dictmenes o certificados de dosaje etlicos, Pero es
comn que en ellos ni siquiera se describen las caractersticas y signos de
embriaguez que puedan concordar con los resultados. Es conocido que los
dictmenes y los certificados de dosaje etlico emiten resultados con solamente
dos cifras decimales cuando en la modernidad de la teconologa, los equipos
procesan sus resultados con muchas cifras decimales, pero tambin es
conocido que los procedimientos cientficos y clculos numricos se procesan
con 4 a 6 cifras decimales y que en este caso ser necesario aplicar el criterio
del redondeo con lo cual resultados ligeramente inferiores al 0,5 deber ser
redondeado a este valor. Se ha observado tambin que en dichos documentos
legales no se hace mencin de los niveles de alcohol endgeno. Adicionalmente
43

tampoco se establece el nivel de alcoholemia al momento del incidente, siendo

este, considero el principal propsito del dosaje etlico es precisamente eso, sin
embargo dichos Dictmenes tienen esa deficiencia y ninguna autoridad judicial,
creo, ha reparado en ello, de modo que el inculpado o procesado es valorado
indebidamente.
MODELO DE SOLICITUD DE ANLISIS DE TOXICOLOGA
EN PERSONAS VIVAS
Fecha de
solicitud____/____/______
D

A: Instituto de Medicina Legal

Atencin: Toxicologa Forense
Nombre y apellidos:______________________________________________________
Edad ______ Sexo ____ Ocupacin ________________ No. de expediente __________
Resumen de los hechos y antecedentes de consumo de drogas o
medicamentos:
ANLISIS SOLICITADO (indique la muestra, la cantidad y el anlisis
requerido)
Muestra remitida Anlisis
solicitado

Anlisis solicitado:

____ Sangre
_____________cc
____ Orina ______________cc
____ Otros:

Alcohol ___ Cocana ____ Marihuana____

Opiceos ___ Anfetaminas ___ Barbitricos
_____
Antidepresivos __Benzodiazepinas___
Plaguicidas_____
Otros _____

Nombre, cargo, firma y sello del solicitante:

Telfono_________________ Fax _______________ Correo E. __________________
Total de muestras recibidas:
Condiciones en que se reciben las muestras:

Enviar el resultado a: _____________________________________________________

44

Persona que transporta las muestras: ________________________________________

Entregado por: __________________________________________________________
Recibido por: ___________________________________________________________
Fecha y hora de recibido: __________________________________________________

RECONOCIMIENTO BIOLGICO:
Este tipo de informacin que se ha enseado garantiza al mdico forense un
nivel de conocimiento suficiente para resolver, por s mismo o con ayuda, los
problemas mdico- biolgico que se plantean en la administracin de justicia. Se
ajusta tanto a las necesidades de la actividad real de mdico forense como a los
requisitos fijados Por la comisin nacional de la especialidad. Despus de este
periodo el mdico forense se halla en la condicin de obtener el ttulo de la
especialidad en medicina legal
45

46

BIBLIOGRAFA
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URL
del
artculo:
http://www.ejemplode.com/64-cartas/1750ejemplo_de_constancia_medica.html
Nota completa: Ejemplo de Constancia mdica

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