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EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DISFAGIA

DEGLUCIÓN

Proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/relajación bilateral de los músculos de la boca, lengua, laringe, faringe y esófago, mediante el cual los alimentos procedentes de la boca transitan por la faringe y esófago, en su camino al estómago (González, 2009). Transporte del bolo.

Una deglución normal supone la acción coordinada de un grupo de estructuras situadas en cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia de acontecimientos en los que unos esfínteres funcionales se abren para permitir la progresión del bolo, trasportándolo desde la boca al esófago, y se cierran tras su paso para impedir falsas rutas y proteger la vía aérea. (Clavé, 2007). Protección de la via.

El objetivo de la deglución es la nutrición del individuo (dos parámetros que se pueden medir)

Seguridad: transporte sin que el bolo ingrese a la via respiratoria. Evita la penetración laríngea. Forma en que la persona

traga y se generan los mecanismos de protección de la vía aérea. Eficiencia: que en la deglución sea un aporte nutricional e hídrico para mantener la homeostasis corporal.

EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA DISFAGIA DEGLUCIÓN Proceso sensoriomotor neuromuscular complejo que coordina la contracción/relajación bilateral de

La deglución es una parte del proceso alimenticio que es mucho más complicado (más holístico) describir. Ejemplo de esto son paciente con trastornos conductuales, alimenticios etc. Donde no se puede evaluar deglución por alguna razón.

ETAPAS DE LA DEGLUCIÓN

Anticipatoria

Se puede alterar esta etapa al carecer del deseo volitivo de alimentarse. Además de participar los clásicos pares craneano de la deglución. Se piensa que involucra todo el cuerpo. Por ejemplo, se considera el par craneal 1(olfatorio), 2 (óptico) etc.

Evitar consistencias que no se perciban apetitosas.

Etapa Preparatoria Oral

Preparación del bolo

Bolo es masticado y mezclado con saliva (en la boca)

Etapa voluntaria: duración es variable

Se pueden evaluar factores de riesgo que alteren esta etapa, ej; fuerza muscular, piezas dentales, estado de conciencia.

Pacientes con prótesis, en 1° instancia se alimentan sin esta, pero a medida que avanzan en la terapia se pide al hospital para usarla como método terapéutico.

Etapa Oral

Bolo es movido hacia el istmo de las fauces (etapa corta, la cual dura aprox. 1 segundo.

Labios se adosan

Se contrae musculatura facial (buccinadora)

Lengua desplaza el bolo en sentido anteroposterior, formando un canal central para admitir el bolo y actuar como rampa

Etapa voluntaria: duración 1 segundo (es solo posterior izar la lengua para que empuje el bolo)

Parálisis de la musculatura de la boca como los labios pueden ocasionar dificultades en esta etapa.

Etapa Faríngea

Se desencadena cuando termina la etapa oral ( se solapan) Se desencadena reflejo deglutorio en pilares anteriores del istmo de las fauces y base de la lengua Etapa involuntaria: duración 1 segundo o menos

Algunos eventos secuenciales en orden importantes: (de arriba hacia abajo)

Elevación y retracción del velo del paladar (al contacto con los pilares anteriores se provoca el reflejo)

Inicio peristaltismo faríngeo (por acción de los m. constrictores de la faringe)

Elevación y cierre de los 3 esfínteres laríngeos (mecanismo valvular de 3 esfinteres, estos se contraen)

  • 1. Repliegue aritenoepiglótico

  • 2. Bandas ventriculares

  • 3. Cuerdas vocales

Relajación EES (único esfínter que se relaja)

Existen patologías que afectan a los esfínteres esofágicos ya sea el superior o inferior (ej; síndrome de valenberg).

Etapa Oral  Bolo es movido hacia el istmo de las fauces (etapa corta, la cual

Etapa Esofágica

Inicia con relajación EES Peristaltismo esofágico Etapa involuntaria: duración 8-20 segundos (más larga) Resto de estructuras vuelven a su estado de reposo (por mecanismo pasivo)

Resumen de esto es:

Resumen de esto es: CONTROL NEUROLÓGICO DE LA DEGLUCIÓN Pares craneales implicados en la deglución Importante

CONTROL NEUROLÓGICO DE LA DEGLUCIÓN

Pares craneales implicados en la deglución

Resumen de esto es: CONTROL NEUROLÓGICO DE LA DEGLUCIÓN Pares craneales implicados en la deglución Importante

Importante conocer su ubicación anatómica, nos permite deducir cómo será la sintomatología de acuerdo al sitio de lesión. En el trono cerebral los infarto que producen disfagia son en el bulbo donde convergen el N. dorsal del vago, el ambiguo, del tracto solitario etc. Las disfagias de trono no duran tanto como las corticales.

CPG

CPG generador central del patrón de la deglución. Es la convergencia de todas las fibras desde

generador central del patrón de la deglución.

Es la convergencia de todas las fibras desde abajo hacia arriba y viceversa.

Compuesto por núcleo del tracto solitario (este inicia, coordina, genera toda la cascada de movimientos espacio temporales, para luego pasarlos a la parte ventral que luego se distribuyen al resto de los pares craneales para la ejecución motora.)

Es el secuenciador y organizador por excelencia de la deglución. También este sujeto a cierto nivel consciente. Lesiones aquí se recuperan mejor.

Nivel subcortical

Se habla de que el sistema extra piramidal y el diencéfalo también están involucrados.

Lesiones zonas de la capsula interna generan disfagias muy severas además de otras parálisis severas y asociadas.

Nivel cortical

Aquí se activan ciertas zonas como: corteza cingulada anterior e ínsula isquierda(relacionada con motivación para comer), entre otras zonas.

La deglución tiene representación bilateral, por esto el 67 a 94% con ACV tienen disfagia. recordar que es un proceso sensorio-motor, para la percepción y ejecución de este proceso.

CPG generador central del patrón de la deglución. Es la convergencia de todas las fibras desde

Aferencias de la corteza al CPG. (tronco)

 

CPG

distribuye

a

los

pares

craneanos

(parte

ventral) Feedback sensitivo

DISFAGIA

La disfagia se define como un trastorno para tragar alimentos sólidos, semisólidos y/o líquidos por una deficiencia en cualquiera de las cinco etapas de la deglución y que puede desencadenar neumonía, desnutrición, deshidratación y obstrucción de la vía aérea.

Tipos de Disfagia

Criterio anatómico:

  • 1. Orofaríngea Dificultades en etapa preparatoria oral, oral y faríngea. aspiración silente etc. Son el 80% de los casos.

  • 2. Esofágica En casos de divertículos de seinker (invaginaciones del esófago donde se acumula comida),alteración de esfínteres esofágicos.

Criterio Etiológico:

  • 1. Neurogénica Afectan al SNC o SNP

  • 2. Anatómico/Estructural Ej; cáncer de laringes, traqueostomías etc.

  • 3. Psicógena

Relacionados con trastornos psíquicos. 64 90% de los pacientes post ACV en etapa aguda Traumatismo encéfalo craneano (25% 61%) (los TEC con menos 8 de Glasgow se intuban esto causa disfagia)

Tumores encefálicos Esclerosis múltiple(45%) Enfermedad de Parkinson (35% -45%)

Enfermedad de Alzheimer (84%). Importancia de encontrar otras maneras de alimentar (no solo por gastroctomia) a estos pacientes porque hay revisiones que no alargan la sobre vida y no mejora el estado nutricional por lo que mueren antes.

Esclerosis lateral amiotrófica (60% -100%) Afecciones del nervio periférico como el síndrome de Guillain-Barré. Estos pacientes por lo general se intuban. Afecciones del músculo (Ej. miopatía por cuerpos de inclusión, distrofia óculo-faríngea, miopatías congénitas, etc.) Trastornos de la unión neuromuscular (Ej. miastenia gravis). Son disfagias mas leves con signos de cansancio.

En casos de intubación orotraqueal por más de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia post-extubación en aproximadamente el 50% de los casos.

Diferencia entre:

Aspiración
Aspiración

Paso de alimento hacia la vía aérea baja por sobre la glotis.

Penetración

El contenido ingresa a la vía respiratoria, pero se aloja sobre la glotis encima de las C.V. (también llamada penetración laríngea)

EVALUACIÓN DE LA DEGLUCIÓN

Antes de las primeras 24 hrs debe hacerse la evaluación. 10% de las Neumonías son causadas por aspiración. Realmente es mayor el porcentaje. Aspiración en pacientes ACV agudo varía entre 22 51% Neumonía Aspirativa es una de las complicaciones más frecuentes en ACV agudo (22%) Neumonía Aspirativa principal causa de muerte en ACV agudo 27 68% pueden ser aspiradores silentes. MINSAL 2013; Velasco y cols2007; Almirally cols2007

Objetivos Evaluación Clínica de la Deglución Evaluación

Evaluación deglutoria:

Determinar presencia de disfagia

Identificar mecanismo de alteración (mas orientado para terapia)

Determinar severidad del compromiso (para establecer medidas proyectivas a corto plazo

Diseñar un plan terapéutico

Generar recomendaciones

Tipos de evaluación deglutoria

Screening/Tamizaje disfagia

Es una prueba corta, solo pesquisa factores de riesgo para presentar el cuadro

Evaluación clínica de la deglución

Es una prueba más detallada con el paciente, nos dará el grado de severidad, tipo, mecanismo etc.

Evaluación Instrumental de la deglución

Métodos objetivos como la nasofibroscopia y video fluoroscopia.

Cuestionarios de tamizaje de disfagia

Se aplican en contextos mas ambulatorios, uno de ellos es el EAT 10. Asociado a la calidad de vida-social de la alimentación.

Cada uno con una función y objetivo diferente.

Screening/Tamizaje Disfagia

Diseñados fundamentalmente para identificar factores de riesgo de disfagia (que son las aspiraciones)

Su implementación antes de iniciar ingesta vía oral en pacientes con ACV agudo reduce incidencia de aspiración y NASP (neumonía aspirativa)

Si paciente presenta dificultades derivación a Fono. (si el screening sale alterado) Existen publicadas una amplia gama de pruebas de tamizaje. Un buen screening debería considerar al menos:

Nivel de conciencia (ej; con escala de glasgowa9

Control postural

Higiene oral

Control de secreciones orales

Test de deglución de consistencia única o varias (recordar que en la noche se producen aspiraciones)

I. Test del Vaso de Agua (DePippoy cols, 1992)

Otorgar 50 ml de agua que paciente debe beber de manera ininterrumpida y observar presencia de: Tos, carraspera o estridor post deglución

Utilizado para identificar riesgo de aspiración Sensibilidad 76% -Especificidad 59% para la predicción de aspiración (MINSAL 2013)(en la guía clínica esta modificado para aumentar los porcentajes) No pesquisa la aspiración silente. (estas son difíciles de identificar incluso con exámenes imageneologicos) La aspiración silente es la aspiración que ocurre antes, durante y después de la deglución en ausencia de tos Pueden pasar inadvertidas para el clínico. Problemas de S/E (76% -59%)

Screening/Tamizaje Disfagia Diseñados fundamentalmente para identificar factores de riesgo de disfagia (que son las aspiraciones) Su
Screening/Tamizaje Disfagia Diseñados fundamentalmente para identificar factores de riesgo de disfagia (que son las aspiraciones) Su

Guía clínica GES ACV isquémico (2013) propone etc. (aspectos modificados)

“Test del Vaso de Agua Modificado”

como tamizaje: Se mide la vigilia, voz húmeda

Guía clínica GES ACV isquémico (2013) propone etc. (aspectos modificados) “Test del Vaso de Agua Modificado”
Guía clínica GES ACV isquémico (2013) propone etc. (aspectos modificados) “Test del Vaso de Agua Modificado”

Gugging Swallowing Screening (GUSS)

Screening más completo publicado Sigue siendo un SCREENING, algunos la ocupan para una Evaluación clínica es más completa Pensado para ser administrado por personal de enfermería o personal capacitado NO LIGADO A FA.

Guía clínica GES ACV isquémico (2013) propone etc. (aspectos modificados) “Test del Vaso de Agua Modificado”

Se dan las instrucciones que son requisitos para avanzar.

aquí se incorporan las consistencias. El liquido es una consistencia difícil para el organismo de manipular

aquí se incorporan las consistencias.

El liquido es una consistencia difícil para el organismo de manipular por sus características físicas (escurre).

Los semisólidos son los mas fáciles de deglutir. Pueden existir disfagias para ciertas consistencias.

Escala de severidad de la GUSS. Sugerencias para praxis.

Evaluación Clínica de la Disfagia

Búsqueda de signos y síntomas que sugieran riesgo de padecer una disfagia orofaríngea. Objetivos:

Determinar alteraciones que causan la disfagia

Evaluar gravedad de alteración deglutoria

Planificar elaboración de plan terapéutico

Literatura coincide en la realización de los siguientes procedimientos (Shaker, 2013)

 

1.

Revisión historia médica

 

2.

Examen mental (screening cognitivo-lingüística)(pesquisar alteraciones en el lenguaje)

3.

Examen estructura/función OFA

 

4.

Evaluación deglutoria no nutritiva

5.

Evaluación deglutoria de consistencias

 

Antecedentes Médicos Relevantes:

 

Recolección de antecedentes previos Ficha Clínica

 
 

1.

Datos generales del paciente:

nombre, run, edad, residencia, etc. (nos sirve para orientación espacial)

2.

Derivación, motivo de consulta,

diagnósticos médicos

(todos)

3.

Tiempo de Hospitalización

(para sugerir gastrectomía)

4.

Estado

nutricional

y

respiratorio

(ver informe de kinesiólogo)

5.

Diagnóstico neurológico:

enfermedad SNC o SNP o enfermedad neurodegenerativa.

6.

Presencia patología estructural

: intervención oncológica, cirugía maxilofacial, TOT, TQT, patología VAS. ¿Porque lo intubaron?

7.

Exámenes complementarios:

como nutricionales, electromiograma, ORL, etc.

8.

Antecedentes FA previos

 

Revisión Ficha Clínica (post recolección de datos relevantes) La idea es que este al inicio de la evaluación.

Evaluación Clínica de la Disfagia Búsqueda de signos y síntomas que sugieran riesgo de padecer una

TOT tubo orotraqueal, de emergencia es por acontecimientos agudos = alta prevalencia de disfagia. electiva es por ej; por cirugía cardiaca larga, que igual es factor de riesgo.

Se

dice

que

la

2

semana

de

la

intubación

orotraqueal se genera estenosis laríngea. TQT, traqueostomía, se les coloca cuando

el

tiempo de ineficiencia respiratoria va para largo, esta invasión de vía aérea genera una

incoordinación de la respiración-deglución (traga mientras respira). Y al descanularse la persona el patrón de incoordinación persiste. Esto se

acompaña de atrofia de la mucosa sensibilidad oral.

con falta

de

VMI, ventilación mecánica inducida.

Las sondad naso gástrica, generan apertura del esfínter esofágico superior por el cual se produce reflujo llegando hasta la hipofaringe naso yeyunal y gastrostomía también generan riesgo de aspiración sobre todo de saliva.

Edad avanzada = riego de prebisfagia por inapetencia.

Endarterectomía; operación en pacientes con trombos muy grandes en las arterias carótidas, en donde extraen los trombos. También en el 50% presentaban parálisis ipsilateral del hipogloso porque el recorrido de este nervio está relacionado con la carótida.

Tiroidectomía por compromisos de los N. laríngeos recurrentes. Comorbilidades: en EPOC ellos no pueden hacer una inspiración adecuada, lo que provoca una incoordinación en el patrón inspiración-deglución.

Ciclo: espirar-apnea de la deglución- seguir inspirando

Examen mental (bedside)

Estado de Conciencia se puede medir con el:

Glasgow Coma Scale

VMI, ventilación mecánica inducida. Las sondad naso gástrica, generan apertura del esfínter esofágico superior por el

la bibliografía dice que con mínimo de 13 se puede evaluar al paciente.

Aunque en pacientes con afasia no fluente que están vigiles, pero no se comunican el Glasgow puede ser incluso de 11, este paciente igual puede ser evaluado. Lo importante es que este vigil o despierto. Revisar estos de vigilia del Glasgow (escala de nivel cuantitativo de conciencia: vigilia, suport superficial, suport medio, suport profundo, coma, medio de conciencia, muerte cerebral.

En esta etapa es la primera vez que vemos físicamente al paciente.

Screening Cognitivo-lingüístico

Orientación T-E-P (tiempo, espacio, persona)

Colaboración a evaluación

Nivel atencional (puede haber alteración del SARA, junto con el tálamo, es un paciente que tendrá bajo nivel atencional)

Para evaluar atención-memoria de trabajo, se le pide decir los días de la semana de mayor a menor y viceversa) Lenguaje (se pide tareas de denominación por confrontación)

Habla (mas observacional)

Exploración Paciente (bedside)

Vía de alimentación actual

o

o

Enteral

Parenteral (pacientes con soluciones hipertónicas para bajar el nivel de edema cerebral, se usa la via central, lo que

o

indica que el paciente esta neurológicamente mas comprometido) Manejo compensatorio de consistencias

Régimen de alimentación actual

Exploración Paciente (bedside)  Vía de alimentación actual o o Enteral Parenteral (pacientes con soluciones hipertónicas
 Status pulmonar y respiratorio (es en base a auscultación) Murmullo pulmonar (esta presente en todos)
Status pulmonar y respiratorio (es en base a auscultación)
Murmullo pulmonar (esta presente en todos)
Ruidos pulmonares (si esta presente algún tipo es patológico, ej; sibilancias)
FIO2 (fracción inspirada, lo normal es 21% de o 2, si es mas alto el paciente esta recibiendo mas o 2 por compromiso
respiratorio por ej; compromiso del TE
o
o
o
o
Mecánica ventilatoria (si esta con apremio respiratorio o no)
Status pulmonar y respiratorio
mientras
mas
sofisticada
es
el
sistema de
aporte
de
aire
es
porque esta mas comprometido
respiratoriamente.
Se
debe
ver
la
saturación de
oxigeno.
Examen Postural
Examen Postural

Control postural del paciente

Control cefálico

Control tronco esquelético

Posibilidad de mantener posición sentado con o sin apoyo

Postura que no comprometa función respiratoria

Determinar cuál será la postura de evaluación y de tratamiento fonoaudiológico. (erguido, sentado, que este bien en la línea media)

Cavidad Oral

Analizar piezas dentarias, estado e higiene bucal Valorar piezas dentarias faltantes o la presencia y estado de prótesis (correcta fijación)

o

o

Relación entre higiene bucal y colonia bacteriana intraoral Carolina Ramos de Souza; Vivian TacianaSimioniSantana. Impacto da aspiração supra-cuffna prevenção da pneumonia associada à ventilação mecânica. Rev. bras. ter. intensivavol.24no.4São PauloOct./Dec.2012

o

Inspección de la lengua en busca de presencia de cualquier elemento extraño (parches de color blanco lechoso alertan la presencia de hongos)

Secreción Saliva

Producción salival diaria 1000 1500 ml

Ciertos fármacos alteran la producción de saliva: anticolinérgicos, antihipertensivos, antihistamínicos, antipsicóticos,

anticonvulsivos, antidepresivos, etc. Sialorrea (puede indicar disminución en número de degluciones automáticas)

Xerostomía (puede producir alteraciones en el gusto)

Pares Craneales Involucrados en la Deglución

V Trigémino

Sensibilidad facial y de 2/3 anteriores de la lengua Dolor, temperatura, tacto y presión de la frente, mejilla, mandíbula, 2/3 anteriores de la lengua) Inervación motora músculos de la masticación (masetero, pterigoideo interno y externo, suprahioideos) Apertura y cierre mandibular Diducción y protrusión de la mandíbula

Cavidad Oral  Analizar piezas dentarias, estado e higiene bucal Valorar piezas dentarias faltantes o la

VII Facial

Inervación motora: Músculos de la expresión facial

Simetría facial y posición de los labios

Posibilidad de cierre labial

Movimiento orbicular de los labios (protrusión y sonrisa)

Mecanismo succión (buccinador y orbicular de los labios)

Sensibilidad general

Oído externo Sensibilidad especial

Gusto 2/3 anteriores de la lengua Parasimpática

Glándulas salivales y lagrimales

Vías corticobulbares inervan bilateralmente ambas motoneuronas del núcleo facial implicados en el movimiento de los músculos de la mitad superior de la cara

Las motoneuronas inferiores que inervan los músculos de la mitad inferior de la cara solo reciben eferencia de las motoneuronas superiores del lado contrario

Lesión facial central v/s lesión facial periférica

VII Facial Inervación motora: Músculos de la expresión facial  Simetría facial y posición de los

parálisis periférica: signo de bell, donde no se cierra el parpado del lado de la parálisis, además el globo ocular se desplaza hacia arriba. Asociada al nervio en si o ACV de tronco.

El N. del VII, inferior 2/3 inferiores de la cara, y el N. VII superior 1/3 (este recibe inervación ipsilateral y contralateral).

Parálisis central: este puede cerrar los ojos, tienen desviada la comisura labial, ósea parálisis de los 2/3 de la hemicara, donde es contralateral. Indica ACV central.

IX Glosofaríngeo

Nervio mixto Inervación motora: músculo estilofaríngeo, músculos de pilares anteriores y posteriores de la faringe. Sensibilidad especial: gusto 1/3 posterior de la lengua Sensibilidad general: mucosa faríngea, paladar blando, istmos de las fauces (reflejo deglutorio) Evaluación motora

Contracción pared faríngea posterior durante la fonación en tono alto

Reflejo faríngeo o nauseoso.

Evaluación sensitiva

Reflejo faríngeo

Existe un % de la población que no tiene reflejo neuseoso.

Asimetría velar, la úvula se desplaza hacia el lado sano.

X Vago

Nervio mixto Inervación motora: músculos faríngeos, palatoglosoy laringe Inervación motora visceral: músculo liso de la tráquea, bronquios, esófago y parte del tubo digestivo Inervación sensitiva: faringe, laringe, tráquea y esófago

Evaluación motora

Paladar blando. Producir vocal /a/ evidenciando ascenso velar Simetría del paladar al elevarse (músculos periestafilinointerno, externo, palatoglosoy ácigos de la úvula

o

Elevación laríngea (movimiento superior y anterior): palpación digital

o

Movimiento suficiente, incompleto o ausente

Músculos glóticos (CAP y CAL) Características del flujo aéreo durante la fonación

o

o

o

Posibilidad de realizar apnea

Tos

IX Glosofaríngeo Nervio mixto Inervación motora: músculo estilofaríngeo, músculos de pilares anteriores y posteriores de la

XI Accesorio

Nervio exclusivamente motor: músculos esternocleidomastoideo y trapecio Evaluación motora

Girar cabeza a un lado con resistencia en el lado contrario, y se palpa ECM contralateral

Evaluación ECM: paciente acostado en decúbito dorsal, se pide flexión anterior de cabeza para mirar punta de los pies (se

evalúa contracción simétrica ECM) Elevación de hombros (trapecio)

XII Hipogloso

Nervio exclusivamente motor: musculatura de la lengua, músculos de la región infrahioideay suprahioidea(genihioideo)

Evaluación motora

Movilidad lingual es importante para la formación del bolo cohesivo y homogéneo

Residuos en base de la lengua y en las valléculas: retracción ineficiente base de la lengua y contacto débil con paladar

Análisis posición lengua en reposo

Fasciculacionesy tono muscular mediante palpación

Atrofia: lesión motoneurona inferior

Espasticidad: lesión motoneurona superior

Movilidad lingual

Protrusión (fibras posteriores geniogloso)

Retracción (fibras anteriores genioglosoy estilogloso)

Elevación posterior (estiloglosoy palatogloso)

Movilidad arriba y abajo de la punta de la lengua (lingual superior e inferior)

Acanalamiento(lingual superior e inferior)

Lateralización (geniogloso)

Evaluación del Control Motor Oral

Estructura/función orofacial para procesamiento de diferentes consistencias de alimentos Evaluación de CMO:

Ver desplazamientos musculares en base al movimiento, velocidad, amplitud movimiento, coordinación y fuerza.

Importante determinar cómo la dentición contribuirá en el control motor de los alimentos: trituración de bolos sólidos Movimientos masticatorios sin alimento Cierre labial Tonicidad del complejo muscular orofacial Praxiaslinguales/labiales Tiempo masticatorio Lateralización del alimento Predominio de movimientos horizontales o verticales Incoordinación respiración -deglución

Evaluación de Reflejos de la Deglución

Reflejo de la Deglución

Se desencadena en 3 lugares: (zonas con más receptores)

  • 1. Pilar anterior

  • 2. Base de la lengua

  • 3. Pared faríngea posterior

Evaluación

Estímulo en zonas receptoras por presión, temperatura o estímulo gustativo de manera bilateral. (se pide que trague un

poco de saliva) Latencia disminuye con estímulo frío o sabores ácidos

Reflejo Nauseoso

Ausencia no indica imposibilidad para tragar.

Cuando está asociado a patologías de tronco y disfagia. estos pacientes pierden la sensibilidad orofaríngea. Se realiza para objetivar la motilidad del velo del paladar y de esta forma el funcionamiento de la aferencia y eferencia nerviosas Se desencadena estimulando la base de la lengua

Reflejo Tusígeno

Mecanismo de defensa ante la penetración de material extraño en el vestíbulo laríngeo, glotis y tráquea (via aérea).

Se le pide a la persona que tosa de manera voluntaria e identificar si es efectiva. El kine trabaja el fuelle y nosotros trabajamos a nivel cordal. Para potenciar la tos. Se habla de reflejo tusígeno efectivo cuando:

Inspiración al menos del 60% de su capacidad vital

Cierre glótico

Contracción de los músculos espiratorios de la pared torácica

Abdomen y piso pélvico, que hace que la presión intratorácicaascienda a 200 cm de H2O

Apertura de glotis que genera un flujo espiratorio de 360 a 100 L/m

Tos efectiva: Pemaxdebe superar los 50 cm de H2O o un pico flujo espiratorio superior a 160 L/m VALORAR REFLEJO TUSÍGENO AUTOMÁTICO/VOLUNTARIO

Auscultación laríngea No es un reflejo es un procedimiento con fonendoscopio en la tiroides y se escucha los flujos de aire y deglutorios. Lo importante es escuchar si el bolo derrama antes de la deglución o escuchar turbulencias cuando pasa a la via aérea. Complementa a evaluación clínica en la etapa faríngea de la deglución Evaluación de sonidos en el tracto aerodigestivo en los momentos predeglutorios, intradeglutoriosy posdeglutorios Método: colocación de campana del estetoscopio en pared lateral del cartílago tiroides, se ausculta el pasaje aire, la deglución de saliva y deglución de bolos de diferentes consistencias. Contracción faríngea coordinada y sincrónica genera ruido característico en el momento que se produce disparo del reflejo deglutorio Duración del ruido depende de tamaño, consistencia y viscosidad del bolo

Etapa intradeglutoria:

sonidos relacionados con el cierre y apertura de la 3ª, 4ª y 5ª válvula deglutoria. Ruido coincide con ascenso laríngeo 3era válvula: cierre velofaríngeo

4ta válvula: cierre epiglóticoglótico 5ta válvula: EES

Etapa predeglutoria

Se ausculta cambio en ruido inspiratorio laríngeo que se acompaña de sonidos húmedos; esto indica volcado prematuro del bolo hacia la encrucijada deglutoria respiratoria

Etapa posdeglutoria

Se ausculta la espiración sin ningún ruido agregado Auscultación permite identificar patrón respiración-deglución

Auscultación laríngea No es un reflejo es un procedimiento con fonendoscopio en la tiroides y se
Evaluación Deglutoria con Consistencias Las consistencias son semisólido, liquido y solido. Pauta GUSS MECV-V Indicadores a

Evaluación Deglutoria con Consistencias

Las consistencias son semisólido, liquido y solido. Pauta GUSS MECV-V

Indicadores a observar en el proceso de la deglución:

  • 1. Prehensión labial: barrido de la comida.

  • 2. Escape anterior: si el bolo se escapa hacia adelante.

  • 3. Tiempo tránsito oral: si el tiempo se alarga puede indicar disfagia.

  • 4. Reflujo nasal: indicador

  • 5. N°degluciones: son degluciones muy marcadas y separadas no se parece al fracionamineto normal

  • 6. Excursión laríngea: movimiento interiorización del tiroides por contracion infra hioidea y compresión de la supra hioidea

  • 7. Auscultación

  • 8. < .4 % SPO2: disminución de 4 puntos perceptuales en la saturación de oxigeno, en la evaluación deglutoria en contexto de otros signos de aspiración son sugerentes de aspiración por si solo no basta para la aspiración.

  • 9. Cambios en la voz post deglución: vos húmeda sugiere aspiración. Signo en aspiración silente.

10. Tos pre-post deglución: suguiere que se puede estar derramando el bolo hacia la pared posterior.

En la gastrostomía solo el 10% permanece con la gastrostomía para siempre, el resto se retira y para eso se debe evaluar.

MECV-V
MECV-V

Escalas de Severidad de la Disfagia

GUSS

Severa

Fracaso en evaluación indirecta Fracaso en evaluación directa de consistencia semisólido

Moderada

Fracaso en evaluación directa de consistencia líquidos libres

Leve

Fracaso en evaluación directa de consistencia sólidos

Evaluación de la Deglución en Pacientes Traqueostomizados

TQT: Aspiración crónica puede ser un criterio de implementación. Sin embargo, puede causar más problemas deglutorios de los que resuelve TQT

Restringe elevación laríngea.

< presión subglótica.

< efectividad de la tos.

< sensibilidad laríngea.

Cuff sobreinflado puede provocar disminución en lumen esofágico causando reflujo del bolo hacia VAS.

Por todos estos problemas, hay que mantener las sospechas de aspiración en pacientes aun cuando son portadores de TQT.

Necesario un método de evaluación sensible-específico, breve y de bajo costo.

Evans Blue DyeTest

4 gotas de colorante azul en el dorso de la lengua cada 4 horas. Se programa la revisión de las secreciones aspiradas por 24 horas.

Evans Blue DyeTest Modificado

Se tiñen alimentos como puré, papilla, compota, agua libre, néctar, etc.