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Libro del proveedor de SVCA/ACLS Material complementario

2012 American Heart Association

Contenido Manejo de la va area .................................................................................................... 4 Apartado 1: Manejo bsico de la va area .............................................................. 4 Dispositivos para la administracin de oxgeno complementario...................... 4 Descripcin general ................................................................................. 4 Suministro de oxgeno.............................................................................. 5 Puntas nasales ........................................................................................ 5 Mascarilla facial de oxgeno simple .......................................................... 6 Mascarilla tipo Venturi .............................................................................. 6 Mascarilla facial de oxgeno con reservorio .............................................. 7 Ventilacin con bolsa mascarilla ...................................................................... 9 Descripcin general .................................................................................. 9 Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla ....................... 9 Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y compresiones torcicas ........................................................................... 11 Apartado 2: Manejo avanzado de la va area ....................................................... 12 Dispositivos avanzados para la va area: mascarilla larngea ...................... 12 Descripcin general ............................................................................... 12 Insercin de la mascarilla larngea ......................................................... 13 Dispositivos avanzados para la va area: tubo larngeo ............................... 15 Descripcin general ............................................................................... 15 Insercin del tubo larngeo ..................................................................... 16 Dispositivos avanzados para la va area: tubo esofgico traqueal ............... 17 Descripcin general ............................................................................... 17 Insercin del tubo esofgico traqueal ..................................................... 19 Dispositivos avanzados para la va area: intubacin endotraqueal .............. 21 Descripcin general ............................................................................... 21 Tcnica de intubacin endotraqueal ......................................................... 22 Indicaciones para la intubacin endotraqueal......................................... 24 Ventilacin con un tubo ET colocado durante las compresiones torcicas ................................................................................................ 25 Traumatismos y efectos adversos causados por el tubo ........................ 26 Insercin del tubo ET en un bronquio ..................................................... 26 Confirmacin de la colocacin del tubo ET: examen fsico ..................... 27 Confirmacin de la colocacin del tubo ET: dispositivos cualitativos y cuantitativos ........................................................................................... 29 Capnografa ........................................................................................... 29 Monitores de CO2 espiratorio final cuantitativo (capnografa) .................. 31 Detectores de CO2 exhalado (capnometra)............................................. 31 Detectores esofgicos ............................................................................ 33 Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)............................................ 36 Ritmos fundamentales de SVCA/ACLS ......................................................................... 37 Apartado 1: Reconocimiento de los ritmos fundamentales de paro cardaco en el ECG................................................................................................................... 37 Conceptos fundamentales ...................................................................... 37 Ritmos y condiciones de paro cardaco .................................................. 38 Apartado 2: Reconocimiento de determinados ritmos sin paro cardaco electrocardiogrfico ............................................................................................... 42 Reconocimiento de las taquiarritmias supraventriculares (TSV)..................... 42 Reconocimiento de las taquiarritmias ventriculares........................................ 46 Reconocimiento de la bradicardia sinusal ...................................................... 50 Reconocimiento del bloqueo auriculoventricular (AV) .................................... 52 Desfibrilacin................................................................................................................. 57 Desfibrilacin y seguridad...................................................................................... 57 Desfibrilacin manual..................................................................................... 57 Utilizar un desfibrilador manual / monitor ............................................... 57 2 2012 American Heart Association

Seguridad y despejar la zona para el paciente............................................... 59 Despejar la zona de intervencin: usted y su equipo ................................ 59 Una ltima nota acerca de los desfibriladores ........................................ 59 Vas para administracin de medicamentos .................................................................. 60 Apartado 1: Introduccin........................................................................................ 60 Prioridades correctas ............................................................................. 60 Va intravenosa ...................................................................................... 60 Va intrasea .......................................................................................... 61 Va endotraqueal ...................................................................................... 62 Apartado 2: Acceso intravenoso ............................................................................ 62 Uso de las venas perifricas para el acceso IV ...................................... 62 Principios generales del tratamiento IV .................................................. 64 Apartado 3: Acceso intraseo ................................................................................ 65 Introduccin............................................................................................. 65 Agujas .................................................................................................... 65 Lugares .................................................................................................. 65 Indicaciones y administracin ..................................................................... 65 Contraindicaciones ..................................................................................... 66 Complicaciones ........................................................................................ 66 Material necesario .................................................................................. 66 Procedimiento ........................................................................................ 66 Seguimiento ........................................................................................... 68 Sndromes coronarios agudos....................................................................................... 69 Ubicacin del infarto de miocardio con elevacin del ST (IMEST) y bloqueo AV ... 69 Infarto del ventrculo derecho ................................................................. 69 Bloqueo AV con IM inferior ..................................................................... 70 Aspectos legales, ticos y humanos de ACE y SVCA/ACLS ......................................... 71 Apartado 1: Aspectos relacionados con el reanimador y el testigo presencial ....... 71 Con qu frecuencia tienen xito la RCP, la desfibrilacin y el SVCA/ ACLS? ........................................................................................ 71 Sintase orgulloso de sus habilidades como proveedor de SVCA/ACLS ........................................................................................... 72 Reacciones de estrs despus de los intentos de reanimacin.............. 72 Tcnicas para reducir el estrs en reanimadores y testigos presenciales ........................................................................................... 73 Obstculos psicolgicos para la intervencin .......................................... 74 Apartado 2: Aspectos jurdicos y ticos ................................................................. 76 Hacer lo correcto .................................................................................... 76 Principio de futilidad ............................................................................... 77 Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin........................................... 78 Cundo no se debe iniciar la RCP ......................................................... 79 Negar o suspender la RCP .................................................................... 79 Suspensin del soporte vital .................................................................. 80 Declaraciones anticipadas, testamentos vitales y autodeterminacin del paciente............................................................................................ 81 rdenes de no reanimacin extrahospitalarias ......................................... 82 Programas sin RCP de los SEM ............................................................ 83 Transporte.............................................................................................. 83 Aspectos jurdicos del uso del DEA ........................................................ 84 Apartado 3: Ayuda emocional para la familia ......................................................... 85 Informar a los supervivientes del fallecimiento de un ser querido ........... 85 Donacin de rganos y tejidos ............................................................... 86

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Manejo de la va area

Apartado 1: Manejo bsico de la va area

Dispositivos para la administracin de oxgeno complementario

Descripcin general

La administracin de oxgeno a menudo es necesaria para los pacientes con cardiopatas agudas, problemas pulmonares o accidente cerebrovascular. En circunstancias idneas, la administracin de oxgeno complementario debera ajustarse a la concentracin mnima necesaria para mantener un nivel de SpO2 94%. Existen diversos dispositivos capaces de administrar oxgeno complementario desde el 21% al 100% (Tabla 1). En esta seccin se describen 4 dispositivos para la administracin de oxgeno complementario: Puntas nasales Mascarilla facial de oxgeno simple Mascarilla tipo Venturi Mascarilla facial con reservorio de O2

Siempre que est al cuidado de un paciente que reciba oxgeno complementario, compruebe rpidamente el correcto funcionamiento del sistema de administracin de oxgeno utilizado. Tabla 1. Administracin de oxgeno complementario: velocidades de flujo y porcentaje de oxgeno administrado. Velocidades O2 administrado Dispositivo de flujo (l/min) (%)* 1 Entre 21 y 24 2 Entre 25 y 28 3 Entre 29 y 32 Puntas nasales 4 Entre 33 y 36 5 Entre 37 y 40 6 Entre 41 y 44 Mascarilla facial de Entre 6 y 10 Entre 35 y 60 oxgeno simple Mascarilla tipo Entre 4 y 8 Entre 24 y 40 Venturi Entre 10 y 12 Entre 40 y 50 Mascarilla facial de 6 60 oxgeno con 7 70 reservorio 8 80 (mascarilla de no 9 90 reinhalacin) Entre 10 y 15 Entre 95 y 100 *Los porcentajes son aproximados. 2012 American Heart Association
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Suministro de oxgeno

Suministro de oxgeno hace referencia a un cilindro de oxgeno o una toma de oxgeno de pared que se conecta a un dispositivo de administracin para suministrar oxgeno al paciente. Cuando el paciente reciba oxgeno de uno de estos sistemas, asegrese de comprobar los siguientes equipos: Dispositivo de administracin de oxgeno Llaves de vlvula para abrir el cilindro Indicador de presin Medidor de flujo Tubo que conecta el suministro de oxgeno al dispositivo de administracin de oxgeno del paciente Los profesionales de SVCA/ACLS capacitados deberan asegurarse de que conocen todos los equipos de emergencia antes de que se produzca una situacin urgente.

Puntas nasales

Las puntas nasales (Figura 1) son un sistema de administracin de oxgeno de flujo bajo diseado para agregar oxgeno al aire ambiente cuando el paciente inspira. Las puntas nasales aportan hasta un 44% de oxgeno. En este sistema de flujo bajo, el aire inspirado se mezcla con el aire ambiente. La concentracin ltima de oxgeno inspirado se determina por la velocidad de flujo del oxgeno que circula por la cnula y por la profundidad y la rapidez de la respiracin del paciente (volumen minuto). Al aumentar el flujo de oxgeno en 1 l/min (a partir de 1 l/min), aumenta la concentracin de oxgeno inspirado en aproximadamente un 4%. Indicaciones: Pacientes con un esfuerzo respiratorio espontneo, mecanismo de proteccin de la va area y volumen corriente adecuados Pacientes con saturacin de oxihemoglobina arterial < 94% Pacientes con problemas respiratorios o de oxigenacin mnimos Pacientes que no toleran una mascarilla facial

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Figura 1. Puntas nasales utilizadas para la administracin de oxgeno complementario en pacientes que respiran de forma espontnea.

Mascarilla facial de oxgeno simple

La mascarilla facial de oxgeno simple administra oxgeno de bajo flujo a la nariz y a la boca del paciente. Puede suministrar hasta un 60% de oxgeno con velocidades de flujo de 6 a 10 l/min, pero la concentracin ltima de oxgeno depende en gran medida del ajuste de la mascarilla (Tabla 1). Se necesita una velocidad de flujo de oxgeno mnimo de 6 l/min para evitar que el paciente vuelva a respirar el CO2 exhalado y para mantener una mayor concentracin de oxgeno inspirado.

Mascarilla tipo Venturi

La mascarilla tipo Venturi favorece una administracin ms fiable y controlada de concentraciones de oxgeno entre el 24% y el 50% (Tabla 1). Las concentraciones de oxgeno administradas se pueden ajustar al 24%, 28%, 35% y 40% empleando una velocidad de flujo de 4 a 8 l/min y del 40% al 50% utilizando una velocidad de flujo de 10 a 12 l/min. Observe de cerca al paciente para identificar una posible depresin respiratoria. Utilice un pulsioxmetro para titular rpidamente el nivel preferido de administracin de oxgeno.

Una mascarilla de tipo Venturi es capaz de controlar de manera precisa la concentracin de oxgeno inspirado. Utilice esta mascarilla en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), quienes por lo general presentan hipercarbia crnica (niveles altos de CO2) e hipoxemia leve a moderada. La administracin de elevadas concentraciones de oxgeno a pacientes con EPOC terminal puede causar una depresin respiratoria porque el aumento del PaO2 suprime el efecto estimulante de la hipoxemia sobre los centros respiratorios. 6 2012 American Heart Association

No niegue nunca el oxgeno a pacientes que presentan dificultad respiratoria e hipoxemia severa solo porque sospeche la existencia de un estmulo ventilatorio hipxico. Si la administracin de oxgeno produce una depresin respiratoria, aplique ventilacin asistida.

Mascarilla facial de oxgeno con reservorio

La mascarilla facial de oxgeno con reservorio es una mascarilla de reinhalacin parcial compuesta por una mascarilla facial y un reservorio adjunto (Figura 2). Una mascarilla facial de oxgeno con reservorio (mascarilla de no reinhalacin) aporta hasta un 95%-100% de oxgeno con velocidades de flujo de 10 a 15 l/min (Tabla 1). En este sistema, un flujo constante de oxgeno entra en un reservorio adjunto.

Figura 2. Una mascarilla facial de oxgeno con reservorio utilizada para la administracin de oxgeno complementario en pacientes que respiran de forma espontnea. El uso de una mascarilla facial con un reservorio est indicado para pacientes Gravemente enfermos, que responden, con respiracin espontnea, con un volumen corriente adecuado y que requieren concentraciones elevadas de oxgeno

En los que se puede evitar la intubacin endotraqueal si las


intervenciones agudas producen un efecto clnico rpido (por ejemplo, en pacientes con edema pulmonar agudo, EPOC o asma severa)

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Que presentan indicaciones relativas para el manejo avanzado de


la va area pero que mantienen intactos los reflejos de proteccin de la va area, como el reflejo nauseoso y la tos

Que presentan indicaciones relativas para el manejo avanzado de


la va area pero que tienen impedimentos fsicos para someterse a una intubacin inmediata, como una lesin de la columna cervical

A los que se les est preparando para un manejo avanzado de la


va area Precauciones Los pacientes anteriores podran tener un nivel reducido de consciencia y podran estar en riesgo de sufrir nuseas y vmitos. El uso de una mascarilla de ajuste hermtico siempre exige un seguimiento estrecho. Los dispositivos de aspiracin deberan estar disponibles de inmediato. Adems, la exposicin prolongada a una concentracin elevada de oxgeno inspirado podra resultar perjudicial cuando el nivel de PaO2 es elevado (>300 mm Hg) y la saturacin de oxihemoglobina arterial es del 100%. Cuando resulte viable, se debe utilizar el oxgeno complementario mnimo necesario para mantener una saturacin de oxihemoglobina arterial 94%.

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Ventilacin con bolsa mascarilla

Descripcin El dispositivo bolsa mascarilla suele consistir en una bolsa general autoinflable y una vlvula de no reinhalacin; se puede usar con una mascarilla facial o un dispositivo avanzado para la va area (Figura 3). Las mascarillas estn fabricadas con un material transparente para permitir la deteccin de regurgitacin. Deberan ser capaces de formar un sello hermtico en el rostro que cubra tanto la boca como la nariz. Las bolsas mascarilla estn disponibles en tamaos para pacientes adultos y peditricos. Estos dispositivos se emplean para administrar elevadas concentraciones de oxgeno mediante presin positiva a un paciente que no respira. Algunos dispositivos presentan un puerto para agregar presin positiva al final de la espiracin (PEEP). La ventilacin con bolsa mascarilla es una tcnica complicada que requiere una prctica considerable para poder dominarla. La ventilacin con bolsa mascarilla no es el mtodo de ventilacin recomendado para un solo reanimador durante un procedimiento de reanimacin cardiopulmonar (RCP). Es ms fcil si la realizan dos reanimadores capacitados y experimentados. Uno de los reanimadores abre la va area y aplica la mascarilla de forma hermtica sobre el rostro mientras el otro comprime la bolsa; ambos reanimadores observan la elevacin torcica visible. Los profesionales de la salud pueden realizar la ventilacin con bolsa mascarilla con aire ambiente u oxgeno si emplean una bolsa autoinflable. Este dispositivo ofrece ventilacin con presin positiva cuando se utiliza sin un dispositivo avanzado para la va area y, por consiguiente, puede producir distensin gstrica y las complicaciones derivadas de la misma.

Consejos para realizar la ventilacin con bolsa mascarilla

Introduzca una cnula orofarngea lo antes posible si el paciente no presenta tos o reflejo nauseoso para ayudar a mantener la cnula. Utilice una bolsa para paciente adulto (de 1 a 2 l) para administrar un volumen corriente de aproximadamente 600 ml para pacientes adultos. Esta cantidad suele ser suficiente para producir una elevacin torcica visible y mantener la oxigenacin y los niveles normales de dixido de carbono en pacientes apneicos. Para crear un sello hermtico de la mascarilla, incline la cabeza del paciente y mantngala en esa posicin; despus, con los dedos cruzados, forme una "C" y presione los bordes de la mascarilla sobre el rostro. A continuacin, use los dems dedos para elevar el ngulo de la mandbula y abrir la va area (Figura 3A). Para crear un sello efectivo de la mascarilla, la mano que sujeta la mascarilla debe efectuar varias tareas al mismo tiempo: mantener la posicin de inclinacin de la cabeza, presionar la mascarilla sobre el rostro y levantar la mandbula.
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Es preferible que sean dos los profesionales de la salud capacitados y experimentados que lleven a cabo la ventilacin con bolsa mascarilla (Figura 3B).

Los problemas relacionados con el sello y el volumen no se producen cuando se acopla el dispositivo bolsa mascarilla al extremo de un dispositivo avanzado para la va area (por ejemplo, mascarilla larngea, tubo larngeo, tubo esofgico traqueal o tubo endotraqueal [tubo ET]). Figura 3A.

Figura 3B.

Figura 3. A, Tcnica de sujecin C-E para sostener la mascarilla mientras levanta la mandbula. Sitese junto a la cabeza del paciente. Coloque los dedos pulgar e ndice alrededor de la parte superior de la mascarilla (formando una "C") mientras utiliza el tercer, cuarto y quinto dedo (formando una "E") para elevar la mandbula. B, Uso de la bolsa mascarilla con dos reanimadores. El reanimador situado junto a la cabeza del paciente inclina la cabeza de ste y pega la mascarilla contra su rostro con los dedos pulgar e ndice de cada mano creando una "C" para ajustar completamente los bordes de la mascarilla. El reanimador usa los 3 dedos restantes (formando una "E") para elevar la mandbula (de esta forma, se mantiene abierta la va area). El segundo reanimador comprime lentamente la bolsa (durante un segundo) hasta que el trax se eleve. Ambos reanimadores deben observar si hay elevacin torcica.

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Ventilacin con un dispositivo avanzado para la va area y compresiones torcicas

Cuando al paciente se le ha colocado un dispositivo avanzado para la va area durante la RCP, los 2 profesionales de la salud ya no realizan ciclos de 30 compresiones y 2 respiraciones (compresiones interrumpidas por pausas de ventilacin). Aplique las compresiones torcicas con una frecuencia de al menos 100 por minuto. Realice 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (de 8 a 10 respiraciones por minuto aproximadamente). Trnese con el otro reanimador cada 2 minutos para evitar que la persona que efecta las compresiones se fatigue y que disminuya la calidad y la frecuencia de las compresiones torcicas. Reduzca al mnimo las interrupciones de las compresiones. Evite la ventilacin excesiva (demasiadas respiraciones o un volumen excesivo).

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Apartado 2: Manejo avanzado de la va area Dispositivos avanzados para la va area: mascarilla larngea

Descripcin general

La mascarilla larngea consta de un tubo con una proyeccin similar a la de una mascarilla con baln en el extremo del mismo (Figura 4). La mascarilla larngea es un dispositivo avanzado para la va area que se considera una alternativa aceptable al tubo ET. En comparacin con el tubo ET, la mascarilla larngea ofreci una ventilacin equivalente durante la RCP en el 72% al 97% de los pacientes. La ventilacin mediante mascarilla larngea no se puede aplicar a una reducida proporcin de pacientes. Por este motivo, es importante que los profesionales dispongan de una estrategia alternativa para el manejo de la va area. Ventajas de la mascarilla larngea: La regurgitacin es menos probable si se usa la mascarilla larngea que si se utiliza el dispositivo bolsa mascarilla. La aspiracin es poco comn cuando se usa la mascarilla larngea. Dado que la insercin de la mascarilla larngea no requiere laringoscopia ni la visualizacin de las cuerdas vocales, la capacitacin para su colocacin y su uso son ms sencillos que para la intubacin endotraqueal. La insercin de la mascarilla larngea es ms sencilla que la insercin del tubo ET cuando el acceso al paciente es limitado, cuando existe una posible lesin de cuello inestable o cuando es imposible colocar correctamente al paciente para realizar una intubacin endotraqueal.

Figura 4. Mascarilla larngea

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Insercin de la mascarilla larngea

Los pasos para la insercin de la mascarilla larngea (Figura 5) son los siguientes:

Paso 1 2

Accin Preparacin del paciente: realice la oxigenacin y la ventilacin; coloque al paciente. Preparacin del equipo: compruebe el estado de la mascarilla y del tubo segn las instrucciones del fabricante. Lubrique solamente la superficie posterior del baln para evitar que se bloquee la apertura de la va area. Tcnica de insercin (Figura 5): Introduzca la mascarilla larngea en la faringe y desplcela hacia dentro tanteando hasta que note resistencia. La resistencia indica que el extremo distal del tubo ha llegado a la hipofaringe. Infle el baln de la mascarilla. Al inflar el baln, se desplaza la mascarilla contra la abertura traqueal, permitiendo de este modo que el aire fluya a travs del tubo y hacia el interior de la trquea. La ventilacin a travs del tubo se dirige en ltima instancia hacia la abertura dispuesta en el centro de la mascarilla y hacia la trquea. Para evitar un traumatismo, no fuerce en ningn momento la introduccin de la mascarilla larngea. Evite inflar demasiado el baln. Una presin excesiva en el interior del baln puede dar lugar a una colocacin incorrecta del dispositivo. Tambin puede causar una lesin faringolarngea (por ejemplo: dolor de garganta, disfagia o lesin nerviosa). Introduzca un protector de mordida (si la mascarilla larngea no incorpora un protector de mordida), realice la ventilacin y siga monitorizando el estado del paciente y controlando la posicin de la mascarilla larngea. Un protector de mordida reduce la posibilidad de obstruccin de la va area y de deterioro del tubo. Mantenga la posicin del protector de mordida hasta que retire la mascarilla larngea.

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Figura 5. Insercin de la mascarilla larngea.

Precauciones/Informacin adicional No aplique presin cricoidea, ya que podra impedir la insercin de la mascarilla larngea. Ocho estudios realizados con adultos anestesiados revelaron que, cuando se aplic presin cricoidea antes de la insercin de una mascarilla larngea, la proporcin de tubos colocados correctamente fue menor y la incidencia de inserciones fallidas y ventilacin insuficiente una vez introducida la mascarilla larngea fue mayor. En general, el tamao 5 es adecuado para varones adultos, mientras que el tamao 4 es adecuado para mujeres adultas. Es posible que note una tumefaccin lisa a la altura del cartlago cricoides en el cuello. Esto es normal y constituye la confirmacin de que el dispositivo est correctamente colocado. Si escucha una fuga de aire durante la ventilacin con una bolsa en las 3 o 4 siguientes respiraciones, examine de nuevo la posicin de la mascarilla larngea para identificar una posible colocacin incorrecta. Para evitar que se desplace, limite el movimiento de la cabeza del paciente y la aspiracin de secreciones en la faringe una vez que la mascarilla larngea est en su lugar. Desventajas La ventilacin mediante mascarilla larngea no se puede aplicar a una reducida proporcin de pacientes. Por este motivo, es importante que los profesionales dispongan de una estrategia alternativa para el manejo de la va area.

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Dispositivos avanzados para la va area: tubo larngeo

Descripcin El tubo larngeo es un dispositivo para va area supragltico que general se considera una alternativa aceptable al tubo ET. El tubo larngeo est disponible en versiones de una y dos luces. Slo los proveedores experimentados deben realizar la insercin del tubo larngeo. En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, existan pocos datos publicados acerca del uso del tubo larngeo en casos de paros cardacos. En una serie de casos en la que se evaluaban 40 pacientes con paro cardaco extrahospitalario, la insercin del tubo larngeo por parte de personal paramdico capacitado result satisfactoria y la ventilacin fue eficaz en el 85% de los pacientes. En otra evaluacin extrahospitalaria de 157 intentos de colocacin del tubo larngeo, se observ un ndice de xito del 97% en una poblacin mixta de pacientes con paro cardaco y sin paro cardaco. Las ventajas del tubo larngeo son la facilidad del entrenamiento y la facilidad de insercin gracias a su tamao compacto. Adems, asla la va area, reduce el riesgo de aspiracin y ofrece una ventilacin fiable. Los profesionales de la salud capacitados pueden considerar el tubo larngeo como una alternativa a la ventilacin con bolsa mascarilla o la intubacin endotraqueal para el manejo de la va area en el paro cardaco.

Figura 6. Tubo larngeo.

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Insercin del tubo larngeo

Paso 1 2 3

Accin Preparacin del paciente: realice la oxigenacin y la ventilacin; coloque al paciente. Preparacin del equipo: compruebe el estado del tubo larngeo segn las instrucciones del fabricante. Tcnica de insercin: Examine la boca y la laringe del paciente antes de introducir el tubo larngeo. Abra la boca del paciente unos 2 a 3 cm por medio de la tcnica de los "dedos cruzados". Introduzca el tubo larngeo en la lnea media de la boca a lo largo del paladar hasta que note una leve resistencia. En algunos casos, una ligera extensin de la cabeza puede facilitar la apertura de la boca y la colocacin del tubo. Compruebe que los oficios de ventilacin del tubo larngeo se encuentran enfrente de la entrada larngea. La profundidad de insercin se puede verificar observando las marcas de los dientes en el extremo superior del tubo. El tubo larngeo est disponible en varios tamaos.

Figura 7. Colocacin del tubo larngeo.

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Dispositivos avanzados para la va area: tubo esofgico traqueal

Descripcin general

El tubo esofgico traqueal (Figura 8) es un dispositivo avanzado para la va area que constituye una alternativa aceptable al tubo ET. El tubo esofgico traqueal es un dispositivo para la va area invasivo con 2 balones inflables. El tubo presenta ms probabilidades de poder introducirse en el esfago que en la trquea, permitiendo la ventilacin a travs de las aberturas laterales del dispositivo adyacentes a las cuerdas vocales y a la trquea. Si el tubo entra en la trquea, la ventilacin se mantiene gracias a una abertura situada en el extremo del tubo. Los estudios realizados demuestran que los profesionales de la salud, independientemente de su nivel de experiencia, pueden introducir el tubo esofgico traqueal y administrar una ventilacin similar a la que se obtiene con la intubacin endotraqueal. En comparacin con la ventilacin con bolsa mascarilla, el tubo esofgico traqueal ofrece varias ventajas: asla la va area, reduce el riesgo de aspiracin y proporciona una ventilacin ms fiable. Las ventajas del tubo esofgico traqueal estn relacionadas principalmente con la facilidad de entrenamiento en comparacin con la capacitacin necesaria para la intubacin endotraqueal. Solamente deberan introducir el dispositivo los profesionales capacitados y con experiencia en el uso del tubo esofgico traqueal, puesto que podran producirse complicaciones con resultado de muerte si se observa que la posicin de la luz distal del tubo esofgico traqueal en el esfago o la trquea es incorrecta. Otras complicaciones posibles en relacin con el uso del tubo esofgico traqueal son los traumatismos esofgicos, incluyendo laceraciones, hematomas y enfisema subcutneo. El tubo esofgico traqueal est disponible en 2 tamaos: el tamao ms pequeo (37F) se usa en pacientes de 1,20 a 1,67 cm (de 4 a 5,5 pies) de estatura, mientras que el tamao ms grande (41F) se usa en pacientes de ms de 1,52 cm (5 pies) de estatura. Contraindicaciones Pacientes que responden con tos o reflejo nauseoso Edad: 16 aos o menos Estatura: 120 cm (4 pies) o menos Enfermedad esofgica confirmada o sospechada Ingestin de una sustancia custica

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Figura 8. Tubo esofgico-traqueal.

Figura 9. Tubo esofgico traqueal introducido en el esfago. En el punto H de las Figuras 8 y 9, las manos de los reanimadores deberan estar sujetando/anclando el tubo en su lugar. Al comprimir la bolsa mascarilla, podra moverse la va area invasiva.

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Insercin del tubo esofgico traqueal

Los pasos para la insercin a ciegas del tubo esofgico traqueal son los siguientes: Paso 1 Accin Preparacin del paciente: realice la oxigenacin y la ventilacin; coloque al paciente. Descarte las contraindicaciones para la insercin del tubo esofgico traqueal. Preparacin del equipo: compruebe el estado de los dos balones segn las instrucciones del fabricante y lubrique el tubo. Tcnica de insercin: Sostenga el dispositivo con los balones desinflados para que la curvatura del tubo coincida con la curvatura de la faringe. Levante la mandbula e introduzca el tubo suavemente hasta que las lneas negras (H) del tubo (Figuras 8 y 9) se siten entre los dientes superiores del paciente. No fuerce la insercin y no intente la operacin durante ms de 30 segundos. Infle el baln proximal/farngeo (azul) con 100 ml de aire. (Infle con 85 ml si se trata del tubo esofgico traqueal ms pequeo). Despus, infle el baln distal (blanco o transparente) con 15 ml de aire. (Infle con 12 ml si se trata del tubo esofgico traqueal ms pequeo). Confirme la ubicacin del tubo y seleccione la luz para la ventilacin. Para seleccionar la luz apropiada para la ventilacin, debe determinar dnde se encuentra la punta del tubo. La punta del tubo puede situarse en el esfago o en la trquea. Colocacin en el esfago: para confirmar la colocacin en el esfago, conecte la bolsa mascarilla a la luz azul (proximal/farngea). Al comprimir la bolsa, se realiza una ventilacin; el aire sale expulsado por las aberturas del tubo entre los 2 balones inflados. Esta accin produce ruidos respiratorios bilaterales. No se producen ruidos epigstricos porque el manguito distal, una vez inflado, obstruye el esfago, lo que evita la entrada del flujo de aire en el estmago. Puesto que la punta del tubo se sita en el esfago, no utilice el tubo distal (blanco o transparente) para la ventilacin. Colocacin en la trquea: si al comprimir la bolsa acoplada a la luz azul (proximal/farngea) no se producen ruidos respiratorios, desconecte inmediatamente la bolsa y vuelva a conectarla a la luz distal (blanca o transparente). Ahora, cuando comprima la bolsa, se producirn ruidos
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respiratorios porque la luz entra en la trquea. Con la colocacin endotraqueal del tubo, el manguito distal efecta la misma funcin que un baln en un tubo ET. Debe recurrirse a la deteccin del CO2 exhalado (a travs de la luz de ventilacin) como medio de confirmacin, sobre todo si el paciente presenta un ritmo de perfusin. Colocacin desconocida: si no escucha ningn ruido respiratorio, desinfle los dos balones y retire ligeramente el tubo. Vuelva a inflar los dos balones (vanse los pasos anteriores) y trate de ventilar al paciente. Si sigue sin haber ruidos respiratorios y ruidos epigstricos, retire el tubo.

Precauciones/Informacin adicional No aplique presin cricoidea durante la insercin, puesto que podra impedir la insercin del tubo esofgico traqueal. Desventajas La insercin de un tubo esofgico traqueal puede causar traumatismos esofgicos, incluyendo laceraciones, hematomas y enfisema subcutneo. El tubo esofgico traqueal solo est disponible en 2 tamaos y no se puede usar en ningn paciente con una estatura inferior a 120 cm (4 pies).

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Dispositivos avanzados para la va area: intubacin endotraqueal

Descripcin general

Un tubo ET es un tubo de un solo uso, con baln, que facilita el suministro de una alta concentracin de oxgeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilacin adecuada; su colocacin requiere la visualizacin de las cuerdas vocales del paciente. Las ventajas de la insercin del tubo ET son las siguientes: Mantiene la va area permeable Puede proteger la va area de la aspiracin del contenido del estmago u otras sustancias en la boca, la garganta o la va area superior Permite una aspiracin eficaz de la trquea Facilita la administracin de PEEP Ofrece una va alternativa para la administracin de algunos medicamentos de reanimacin cuando no es posible el acceso intravenoso (IV) o intraseo (IO)

Los profesionales usan la regla nemotcnica VALEN para recordar los medicamentos de emergencia que se pueden administrar mediante el tubo ET: vasopresina, atropina, lidocana, epinefrina/adrenalina y naloxona. La dosis es aproximadamente de 2 a 2,5 veces superior para la administracin a travs del tubo ET que la dosis para la administracin por va IV/IO. Mezcle la dosis de frmaco con 5 a 10 ml de solucin salina normal o agua estril. Los estudios con adrenalina y lidocana revelaron que la disolucin con agua en lugar de solucin salina al 0,9% podra ofrecer una mejor absorcin de frmacos. Una vez que se ha administrado la medicacin a travs del tubo ET, realice 1 o 2 ventilaciones para facilitar la aplicacin del frmaco en la va area.

No se dispona de ningn dato en relacin con la administracin endotraqueal de la amiodarona en el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE. Nota para los frmacos que se pueden administrar por va endotraqueal: no se han establecido las dosis endotraqueales ptimas. Se recomienda la administracin IV/IO porque ofrece una distribucin del frmaco y un efecto farmacolgico ms fiables. La insercin del tubo ET se consider en su momento el mtodo ms adecuado para el manejo de la va area durante un paro cardaco. Sin embargo, los intentos de intubacin por parte de personal no capacitado pueden dar lugar a complicaciones. Por este motivo, los tubos esofgicos traqueales, la mascarilla larngea y el tubo larngeo se consideran actualmente alternativas aceptables al tubo ET para el manejo avanzado de la va area. 2012 American Heart Association
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La colocacin errnea de un tubo ET puede derivar en complicaciones graves e incluso mortales. Por ello, la intubacin endotraqueal solo debe efectuarla personal capacitado y experimentado. En la mayora de los estados, las leyes sobre las prcticas mdicas especifican la certificacin del personal que puede llevar a cabo este procedimiento. Por motivos clnicos, la intubacin debe limitarse a los profesionales de la salud que cumplan los siguientes criterios: Personal con un entrenamiento adecuado Personal que realice intubaciones con frecuencia Personal que reciba a menudo entrenamiento continuo sobre este procedimiento La colocacin del tubo ET se enmarca en el mbito de la prctica definido por las disposiciones gubernamentales y Personal que participe en un proceso de mejora de la calidad continuo para detectar la frecuencia de las complicaciones y minimizar estas

La colocacin de un tubo ET es una parte importante de un intento de reanimacin, pero la prioridad de este procedimiento es mucho menor que la de proporcionar compresiones torcicas continuas de alta calidad con interrupciones mnimas y realizar la desfibrilacin.

Tcnica de intubacin endotraqueal

Muchos profesionales de SVCA/ACLS no realizan la intubacin debido a las restricciones expresadas anteriormente. No obstante, todos los integrantes del equipo de reanimacin deben comprender el concepto de la intubacin endotraqueal. Los integrantes del equipo pueden ayudar durante la intubacin endotraqueal y deben conocer el modo de integrar las compresiones y ventilaciones cuando hay un tubo ET colocado. Muchas veces, este conocimiento es ms importante que saber cmo se lleva a cabo el procedimiento en s. Paso 1 Accin Preparacin del paciente: realice la oxigenacin y la ventilacin; coloque al paciente. Evale la probabilidad de que la colocacin del tubo ET resulte difcil en funcin de la anatoma del paciente. Preparacin del equipo: rena y compruebe todos los equipos necesarios (tubo ET y laringoscopio). Tcnica de insercin: Escoja el tamao apropiado del tubo ET. En general, se utiliza un tubo con un dimetro interno de 8 mm para varones adultos y un tubo con un dimetro interno de 7 mm para mujeres adultas. Escoja el tipo (recta o curva) y el tamao apropiados de la hoja del laringoscopio (Figuras 10A y B).
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Compruebe el estado del baln del tubo ET. Lubrique y fije el estilete en el interior del tubo ET. Coloque la cabeza en una posicin neutra. Abra la boca del paciente por medio de la tcnica de los "dedos cruzados". Introduzca la hoja del laringoscopio y visualice la abertura gltica (Figura 11). Despeje la va area si es necesario. Introduzca el tubo ET y observe cmo pasa a travs de las cuerdas vocales. Infle el baln del tubo ET para obtener un sello adecuado. Retire la hoja del laringoscopio de la boca. Sujete el tubo con una mano y retire el estilete con la otra. Introduzca el protector de mordida. Conecte la bolsa al tubo. Comprima la bolsa para realizar las ventilaciones (1 segundo por ventilacin) mientras observa cmo se eleva el trax. Compruebe si est correctamente colocada mediante una evaluacin clnica y una confirmacin mediante dispositivos: o Ausculte al paciente para identificar ruidos respiratorios. o Confirme la correcta colocacin del tubo ET mediante capnografa cuantitativa o, si no dispone de este medio, mediante presin parcial del CO2 al final de la espiracin (PETCO2) o un detector esofgico (DE). Fije el tubo ET en su lugar. Realice la ventilacin y contine monitorizando el estado del paciente y controlando la posicin del tubo ET mediante capnografa continua.

Figura 10A.

Figura 10B.

Figura 10. A, Hojas de laringoscopio rectas. B, Hojas de laringoscopio curvas. 2012 American Heart Association
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Figura 11. Vista de las cuerdas vocales.

Indicaciones para la intubacin endotraqueal

Paro cardaco cuando la ventilacin con bolsa mascarilla no es posible o resulta ineficaz. Paciente que responde con deterioro respiratorio que es incapaz de oxigenar adecuadamente a pesar de recibir medidas de ventilacin no invasivas. El paciente no puede proteger la va area (por ejemplo: coma, arreflexia o paro cardaco). Paciente que responde y que precisa intubacin necesita que se le administre la medicacin adecuada para inhibir estos reflejos.

Precauciones/Informacin adicional La incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta cuando la intubacin la realizan profesionales inexpertos o el control de la colocacin del tubo es inadecuado. Una evaluacin detallada de los intentos de intubacin extrahospitalarios ha concluido que los tubos ET son mucho ms difciles de colocar correctamente en este entorno y existen muchas probabilidades de desubicacin. Los profesionales de la salud pueden minimizar las interrupciones de las compresiones torcicas para la intubacin endotraqueal con una preparacin avanzada. Introduzca la hoja del laringoscopio con el tubo preparado en la mano en cuanto paren las compresiones. Interrumpa las compresiones solamente para visualizar las cuerdas vocales e introducir el tubo; no debera tardar ms de 10 segundos. Reanude las compresiones torcicas en cuanto pase el tubo entre las cuerdas vocales. Si el intento inicial de intubacin no es correcto, los profesionales de la salud pueden efectuar un segundo intento, pero deberan considerar la posibilidad de usar una va area supragltica.

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Ventilacin con un tubo ET colocado durante las compresiones torcicas

Durante el paro cardaco, siga estas indicaciones: Volumen: el volumen debera producir una elevacin torcica visible. Cuando practique esta tcnica, intente observar la sensacin que produce este volumen al comprimir la bolsa de ventilacin. Administre un volumen ligeramente mayor en el caso de pacientes muy obesos. Frecuencia: realice de 8 a 10 respiraciones por minuto (aproximadamente 1 respiracin cada 6-8 segundos) cuando administre la ventilacin durante la RCP y de 10 a 12 respiraciones por minuto (aproximadamente 1 respiracin cada 5-6 segundos) para la ventilacin sin compresiones torcicas (es decir, paro respiratorio sin paro cardaco). Cada respiracin debera durar 1 segundo. Ciclos de compresin-ventilacin: cuando haya colocado un dispositivo avanzado para la va area, el profesional de la salud debera realizar las compresiones torcicas con una frecuencia mnima de 100 por minuto sin pausas para las ventilaciones. Los profesionales deberan turnarse cada 2 minutos.

Dispositivos para la va area Bolsa mascarilla

Cualquier dispositivo avanzado para la va area

Ventilaciones durante un paro cardaco 2 ventilaciones despus de cada 30 compresiones 1 ventilacin cada 6 a 8 segundos (8 a 10 ventilaciones por minuto)

Ventilaciones durante un paro respiratorio 1 ventilacin cada 5 a 6 segundos (10 a 12 ventilaciones por minuto)

Procure evitar que quede aire atrapado en pacientes con enfermedades asociadas a una mayor resistencia a la exhalacin, como la enfermedad pulmonar obstructiva grave y el asma. El aire atrapado podra generar un efecto de presin positiva al final de la espiracin (PEEP) que podra reducir notablemente la presin arterial. En estos pacientes, aplique frecuencias de ventilacin ms lentas para favorecer una exhalacin ms completa. En los casos de hipovolemia, restablezca el volumen intravascular.

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Traumatismos La intubacin endotraqueal puede provocar traumatismos de consideracin al paciente, por ejemplo: y efectos adversos causados por Si el tubo ET se introduce en el esfago, el paciente no recibir ventilacin ni oxigenacin a menos que contine el tubo respirando de forma espontnea. Si usted o su equipo no son capaces de identificar una intubacin esofgica incorrecta, el paciente podra sufrir un dao cerebral permanente o incluso fallecer. Laceracin de los labios o la lengua a causa de la presin forzada entre la hoja del laringoscopio y la lengua o la mejilla. Dientes astillados. Laceracin de la faringe o la trquea provocada por el extremo del estilete o del tubo ET. Lesiones de las cuerdas vocales. Perforacin faringoesofgica. Vmitos y aspiracin del contenido gstrico en la va area inferior. Liberacin de niveles elevados de adrenalina y noradrenalina, que pueden causar presiones arteriales elevadas, taquicardia o arritmias.

Insercin del tubo ET en un bronquio

La insercin del tubo ET en el bronquio principal derecho (la opcin ms comn) o izquierdo es una complicacin habitual. La intubacin no identificada y no corregida de un bronquio puede causar una hipoxemia debido a un inflado insuficiente del pulmn no afectado o a un inflado excesivo del pulmn que recibe la ventilacin. Para determinar si el tubo ET se ha introducido en un bronquio, escuche si se producen ruidos respiratorios bilaterales en el trax. Observe tambin si existe una expansin equivalente de ambos costados durante la ventilacin. Si sospecha que el tubo se ha introducido en el bronquio principal izquierdo o derecho, haga lo siguiente: Desinfle el baln del tubo. Retire el tubo entre 1 y 2 cm. Compruebe que el tubo est correctamente colocado mediante una evaluacin clnica una confirmacin mediante dispositivos. Vuelva a inflar el baln y fije el tubo ET en su lugar. Compruebe de nuevo los signos clnicos del paciente, incluida la expansin torcica, los ruidos respiratorios y la evidencia de oxigenacin.

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Aun cuando se observe que el tubo ET pasa por las cuerdas vocales y la posicin del tubo se haya comprobado por medio de la expansin torcica y auscultacin durante la ventilacin con presin positiva, debe obtener una confirmacin adicional de que la colocacin es correcta mediante capnografa, PETCO2 o DE. Cuando el paciente se encuentre ms estable, se pueden obtener imgenes radiogrficas para optimizar la posicin del tubo ET y evaluar la patologa pulmonar. El uso de radiografas para confirmar la colocacin de un tubo ET en la trquea resulta demasiado lento. Identificar la colocacin incorrecta de un tubo ET es una responsabilidad clnica. Despus de introducir un tubo ET y de confirmar que la colocacin de este es correcta, debe anotar la profundidad del tubo como aparece marcada en los dientes incisivos o en las encas y fijarlo. Hay muchas probabilidades de que el tubo ET se desplace como consecuencia del movimiento de flexin y extensin de la cabeza y al trasladar al paciente de un lugar a otro, por lo que debe fijar el tubo ET con cinta adhesiva o con un dispositivo inmovilizador. Los dispositivos y la cinta adhesiva deben aplicarse de tal forma que se evite la compresin de la parte delantera y de los lados del cuello para proteger al paciente de una posible alteracin del retorno venoso desde el cerebro.

Confirmacin de la colocacin del tubo ET: examen fsico

Confirme la colocacin del tubo de inmediato, evaluando en primer lugar la respiracin administrada mediante el dispositivo bolsa mascarilla. Para efectuar esta evaluacin, no es preciso interrumpir las compresiones torcicas. Debe utilizar una evaluacin clnica y dispositivos de confirmacin para verificar la colocacin del tubo inmediatamente despus de la insercin del mismo y tambin cuando el paciente se haya movido. Sin embargo, debido a que ninguna tcnica de confirmacin es completamente fiable por s sola, especialmente en presencia de un paro cardaco, la AHA recomienda el uso de la capnografa continua, adems de la evaluacin clnica, como el mtodo ms fiable para confirmar y supervisar la colocacin correcta de un tubo ET. Si no se dispone de medios para realizar la capnografa, se deber recurrir al DE o a un monitor de PETCO2 sin ondas, adems de la evaluacin clnica, para confirmar la colocacin del tubo ET. La evaluacin mediante examen fsico consiste en visualizar la expansin torcica bilateral y en escuchar a la altura del epigastrio (no se deberan escuchar ruidos respiratorios) y de los campos pulmonares de forma bilateral (los ruidos respiratorios deberan ser equivalentes y correctos).

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Al comprimir la bolsa, escuche a la altura del epigastrio y observe el movimiento de la pared torcica. Si escucha un gorgoteo estomacal y no observa expansin de la pared torcica, significa que ha intubado el esfago. Detenga las ventilaciones. Retire el tubo ET de inmediato. A continuacin: Prosiga con las compresiones torcicas si se est realizando una RCP. Reanude la ventilacin con bolsa mascarilla o considere la posibilidad de usar un dispositivo avanzado para la va area alternativo. Vuelva a intentar la intubacin, pero solo despus de haber reoxigenado al paciente (aproximadamente 30 segundos de ventilacin con bolsa mascarilla con oxgeno al 100%). Si, despus de la intubacin, la pared torcica se eleva correctamente y no se oye el gorgoteo del estmago, escuche los campos pulmonares mediante auscultacin de 5 puntos: encima del estmago, campos pulmonares anteriores izquierdo y derecho y campos pulmonares medioaxilares izquierdo y derecho. Documente la ubicacin de los ruidos respiratorios en la historia clnica del paciente. Si tiene alguna duda, interrumpa las ventilaciones a travs del tubo y utilice el laringoscopio para observar si el tubo pasa por las cuerdas vocales. Si las dudas persisten, retire el tubo y realice la ventilacin con bolsa mascarilla hasta que se pueda volver a colocar el tubo. Si el tubo se encuentra aparentemente colocado, vuelva a confirmar la marca del tubo en los dientes incisivos (esta marca ya se haba realizado despus de insertar el tubo sobrepasando de 1 a 2 cm las cuerdas vocales). Fije el tubo con un dispositivo diseado al efecto o con cinta adhesiva, evitando comprimir la parte delantera y los lados del cuello. Una vez fijado el tubo, introduzca un protector de mordida si el dispositivo al efecto empleado para sujetar el tubo no evita que el paciente obstruya la va area con los dientes.

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Confirmacin de la colocacin del tubo ET: dispositivos cualitativos y cuantitativos

Las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE recomiendan que se confirme el tubo ET mediante una evaluacin clnica y un dispositivo. Si el dispositivo se encuentra conectado a la bolsa antes de acoplarlo al tubo, aumentar la eficiencia y disminuir el tiempo de interrupcin de las compresiones torcicas. Una evaluacin detallada de los intentos de intubacin extrahospitalarios ha concluido que los tubos ET (1) son mucho ms difciles de colocar correctamente en este entorno y (2) que existen muchas probabilidades de colocacin incorrecta y desplazamiento. Un entrenamiento y supervisin adecuados, una experiencia clnica frecuente y un proceso de mejora de la calidad son las claves para lograr una correcta intubacin.

Capnografa

Se recomienda una capnografa continua, adems de la evaluacin clnica, como el mtodo ms fiable de confirmacin y monitorizacin de la correcta colocacin de un tubo ET. Los proveedores deben observar una onda de capnografa persistente con ventilacin para confirmar y monitorizar la colocacin del tubo ET in situ, en el vehculo de traslado, a la llegada al hospital y despus de cualquier transferencia del paciente para reducir el riesgo de que pase desapercibido una mala colocacin o el desplazamiento del tubo. Estudios de capnografa realizados para verificar la posicin del tubo ET en pacientes con paro cardaco han revelado una sensibilidad del 100% y una especificidad del 100% en la identificacin de la correcta colocacin del tubo ET. Estudios de detectores de PETCO2 colorimtricos indican que la precisin de estos dispositivos no supera la de la auscultacin y la visualizacin directa para confirmar la posicin de un tubo ET en la trquea en pacientes con paro cardaco. No se ha estudiado el uso de la capnografa para confirmar y supervisar la correcta colocacin de la va area supragltica. Sin embargo, una ventilacin eficaz a travs de un dispositivo supragltico para la va area debera producir una onda capnogrfica durante la RCP y despus del retorno de la circulacin espontnea (RCE).

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Figura 12. Capnografa con tubo ET. Figura 13. Capnografa. A, Rango normal (aproximadamente de 35 a 45 mm Hg). B, Onda prevista con compresiones torcicas adecuadas en paro cardaco (aproximadamente 20 mm Hg). C, tubo ET colocado incorrectamente o desplazado (0 mm Hg). Figura 13A.

Figura 13B.

Figura 13C.

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Monitores de CO2 espiratorio final cuantitativo (capnografa)

El monitor de CO2 espiratorio final cuantitativo es un dispositivo de confirmacin manual. Este capnmetro ofrece una nica lectura cuantitativa de la concentracin de CO2 en un momento concreto en el tiempo. El dispositivo ofrece una visualizacin continua del nivel de CO2 a medida que vara a lo largo el ciclo de ventilacin. Estos monitores pueden facilitar la confirmacin de la correcta colocacin del tubo ET a los pocos segundos de un intento de intubacin. Tambin pueden detectar el deterioro del estado de un paciente asociado a un empeoramiento del estado clnico o a un desplazamiento del tubo ET. El desplazamiento del tubo ET es un episodio adverso alarmantemente comn durante el traslado extrahospitalario de un paciente.

Detectores de CO2 exhalado (capnometra)

Existe una serie de dispositivos comerciales que reaccionan, normalmente mediante un cambio de color (diferentes colores para distintos detectores de CO2), al CO2 exhalado desde los pulmones. Este sencillo mtodo puede servir como tcnica secundaria para detectar la correcta colocacin del tubo si la capnografa no est disponible, aun cuando el paciente presente un paro cardaco (Figura 14). El dispositivo de deteccin cualitativa indica una colocacin correcta del tubo ET. La ausencia de una respuesta al CO2 por parte del detector (es decir, resultados negativos de CO2) suele significar que el tubo se encuentra en el esfago, especialmente en pacientes con circulacin espontnea. Estudios de detectores de CO2 exhalado colorimtricos indican que la precisin de estos dispositivos no supera la de la auscultacin y la visualizacin directa para confirmar la posicin de un tubo ET en la trquea en pacientes con paro cardaco. Figura 14. Confirmacin de la colocacin del tubo en la trquea con detectores de CO2 exhalado colorimtricos. A, El color prpura indica la presencia de dixido de carbono y que el tubo se encuentra en la va area. B, El amarillo indica la ausencia de dixido de carbono y que el tubo se encuentra en el esfago.

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Figura 14A.

Figura 14B.

Tenga en cuenta que la deteccin de dixido de carbono no permite asegurar la correcta profundidad de insercin del tubo. El tubo debera sostenerse en su lugar y fijarse una vez comprobado que su posicin es la correcta. Cada fabricante puede usar un indicador de color diferente.

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Detectores esofgicos

Los detectores esofgicos (DE) (Figura 15) emplean sencillos principios anatmicos para determinar la ubicacin del extremo distal del tubo ET. El DE es un mtodo secundario para detectar la correcta colocacin del tubo si no se dispone de medios para la capnografa. Los profesionales deberan comprimir completamente el DE de tipo pera antes de conectarlo al tubo ET. El DE se debera usar antes de administrar respiraciones. Despus de soltar el DE de tipo pera, si el tubo permanece en el esfago, el reinflado de la pera produce un vaco que tira de la mucosa esofgica contra la punta del tubo. Esto produce una reexpansin lenta o nula de la pera. Con los DE de tipo jeringa, el vaco se forma cuando el reanimador tira hacia atrs del mbolo de la jeringa. La colocacin en el esfago da lugar a la incapacidad del reanimador de tirar hacia atrs del mbolo. Si el tubo se sita en la trquea, el vaco permitir una suave reexpansin de la pera o aspiracin de la jeringa.

Figura 15. Detector esofgico: tcnica de pera de aspiracin. Sujete el tubo en su lugar hasta que confirme que se encuentra en la posicin correcta y despus, fjelo. A diferencia del detector de CO2 espiratorio final, el DE no depende del flujo sanguneo. Sin embargo, aunque el dispositivo suele ser sensible a la deteccin de la colocacin del tubo ET en el esfago, no es especfico para la colocacin del tubo ET en la trquea. Si bien el DE indica que el tubo se encuentra en la trquea por medio de una reexpansin rpida de la pera de aspiracin o la retirada del mbolo, la RCP o las ventilaciones realizadas con anterioridad utilizando una bolsa pueden haber llenado de aire el estmago o el esfago, permitiendo la reexpansin de la pera o la retirada del mbolo. Un profesional desprevenido, que pensara que el tubo se encuentra en la trquea, podra dejar el tubo en el esfago; un error que podra llegar a causar la muerte del paciente. 33 2012 American Heart Association

Adems, el DE podra arrojar resultados confusos en pacientes con obesidad mrbida, embarazo tardo o estado asmtico. No existen datos de que el DE sea fiable para la supervisin continua de la colocacin del tubo ET. Por estos motivos, el DE debera considerarse un dispositivo menos fiable para confirmar la colocacin del tubo ET en comparacin con la capnografa continua y el examen fsico. Consulte la Tabla 2 para acceder a una comparacin de rendimiento cualitativo del DE y del dispositivo de PETCO2 en cuanto a las respuestas correctas y a las causas ms comunes de los resultados confusos. Tabla 2. Causas posibles por las que se producen resultados confusos al utilizar dispositivos de CO2 espiratorio final y DE para confirmar la correcta colocacin del tubo ET. Las columnas (verticales) indican la lectura y la ubicacin real del tubo ET. Las filas (horizontales) indican los resultados que se prevn al utilizar un detector de CO2 espiratorio final colorimtrico (A) o un detector esofgico de tipo pera (B). Con ambos dispositivos, se presupone que el reanimador realiz un esfuerzo de intubacin concienzudo y que cree que el tubo ET se encuentra en la trquea.

A: Detector de CO2 espiratorio final colorimtrico Lectura Ubicacin real del Ubicacin real del tubo tubo ET: trquea ET: esfago (o hipofaringe) Dixido de Tubo ET en la trquea Motivos de la aparente carbono deteccin de CO2 a detectado Prosiga con las pesar de la presencia ventilaciones. del tubo en el esfago Cambio de Causas: estmago color: positivo dilatado, ingestin reciente = CO2 de bebidas carbonatadas, presente fuentes no pulmonares de (o segn lo CO2 especificado Consecuencias: por el intubacin esofgica fabricante) inadvertida; puede ocasionar muerte por causas yatrgenas No se detecta No se detecta CO2 No se detecta CO2 y el CO2 con el tubo en la tubo no est en la trquea trquea (es decir, el tubo No hay est en el esfago) Causas: flujo cambio de Causas: el reanimador ha sanguneo bajo o color: negativo inexistente (por insertado un tubo ET en el = CO2 ausente ejemplo, paro esfago/hipofaringe. Se ha (o segn lo cardaco); cualquier detectado un episodio especificado paro cardaco sin RCP adverso con riesgo vital. por el o con RCP prolongada Consecuencias: el fabricante) o deficiente reanimador advierte que el tubo ET no est en la

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Consecuencias: da lugar a una retirada innecesaria del tubo ET colocado correctamente. Los intentos de reintubacin aumentan las probabilidades de que se produzcan otras consecuencias adversas. B: detector esofgico Lectura Ubicacin real del tubo ET: esfago Coherente El dispositivo indica con la la presencia del tubo presencia del en el esfago cuando tubo en el se encuentra en el esfago esfago La pera no se rellena o se rellena lentamente (>10 segundos 2), o la jeringa no se puede aspirar Causas: el reanimador ha introducido el tubo en el esfago/hipofaringe. Se ha detectado un episodio adverso con posible riesgo vital. Consecuencias: el reanimador advierte correctamente que el tubo ET se encuentra en el esfago; el tubo ET se retira de inmediato; se reintuba al paciente. Los resultados sugieren que el tubo NO est en el esfago (es decir, se encuentra en la trquea) cuando el tubo S est en el esfago Causas: Condiciones que pueden causar una mayor expansin pulmonar (EPOC, estado asmtico) Condiciones que hacen que el estmago se llene de aire (por ejemplo: ventilacin con bolsa mascarilla reciente, respiracin boca a mascarilla o

trquea; se identifica correcta y rpidamente; el tubo se retira de inmediato; se reintuba al paciente.

Ubicacin real del tubo ET: trquea El dispositivo indica la presencia del tubo en el esfago cuando se encuentra en la trquea Causas: las secreciones de la trquea (moco, contenido gstrico, edema agudo de pulmn); insercin en el bronquio principal derecho; trquea deformada (obesidad mrbida, embarazo tardo) Consecuencias: da lugar a una retirada innecesaria del tubo ET colocado correctamente. Los intentos de reintubacin aumentan las probabilidades de que se produzcan otras consecuencias adversas. Los resultados sugieren que el tubo NO est en el esfago (es decir, se encuentra en la trquea) cuando el tubo S est en la trquea El detector esofgico indica que el tubo ET se encuentra en la trquea. Prosiga con las ventilaciones.

Coherente con la presencia del tubo en la trquea La pera se llena de inmediato o la jeringa se puede aspirar

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boca a boca) Condiciones que generan un tono bajo del esfnter esofgico o una mayor presin gstrica (embarazo tardo) Consecuencias: intubacin esofgica inadvertida que puede causar la muerte.

Dispositivo de umbral de impedancia (DUI)

El dispositivo de umbral de impedancia (DUI) es una vlvula sensible a la presin que se acopla al tubo ET, a una va area supragltica o a una mascarilla facial. El DUI limita la entrada de aire a los pulmones durante la fase de descompresin de la RCP, creando una presin intratorcica negativa y mejorando el retorno venoso al corazn y el gasto cardaco durante la RCP. Esto ocurre sin impedir la ventilacin con presin positiva o la exhalacin pasiva. El DUI tambin se ha usado durante la RCP convencional con un tubo ET, con va area supragltica o con una mascarilla facial, si se mantiene un sello hermtico. El uso del DUI puede ser considerado por el personal experimentado como un complemento a la RCP en el paro cardaco en adultos.

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Ritmos fundamentales de SVCA/ACLS

Apartado 1: Reconocimiento de los ritmos fundamentales de paro cardaco en el ECG

Conceptos fundamentales

En la Figura 16 se muestra la anatoma del sistema de conduccin


cardaco y su relacin con el ciclo cardaco electrocardiogrfico.

Figura 16A.

Figura 16B. Figura 16. Anatoma del sistema de conduccin cardaco: relacin con el ciclo cardaco electrocardiogrfico. A, Corazn: anatoma del sistema de conduccin. B, Relacin del ciclo cardaco con la anatoma del sistema de conduccin. 2012 American Heart Association
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Conectar Derivacin BLANCA a la DERECHA Derivacin ROJA a las COSTILLAS La DERIVACIN [que queda] SOBRANTE va al HOMBRO IZQUIERDO

Dnde Lado derecho del trax, justo debajo de la clavcula derecha Lnea medioaxilar izquierda, debajo del punto previsto de mximo impulso del corazn Lado derecho del torso, justo debajo del extremo distal de la clavcula izquierda

Ritmos y condiciones de paro cardaco

Los ritmos electrocardiogrficos/las condiciones de los pacientes que se encuentran en paro cardaco son la fibrilacin ventricular (FV), taquicardia ventricular (TV) sin pulso, asistolia o actividad elctrica sin pulso (AESP, que se manifiesta con una gran diversidad de ritmos). Estos ritmos electrocardiogrficos se muestran a continuacin:

Fibrilacin ventricular (Figura 17) Los ventrculos constan de reas de miocardio normal en las que se alternan reas de miocardio isqumico, daado o infartado, lo que produce un patrn asncrono catico de despolarizacin y Fisiopatologa repolarizacin ventricular. Sin una despolarizacin ventricular organizada, los ventrculos no pueden contraerse como una sola unidad y no generan gasto cardaco. El corazn "se agita" y no bombea sangre. Frecuencia/complejo QRS: no se puede determinar; ondas P, QRS o T irreconocibles. Se producen ondulaciones cerca de la lnea de base a una frecuencia de entre 150 y 500 por minuto. Patrn: indeterminado; patrn de desviaciones ascendentes (pico, mximo) y descendentes (depresin, mnimo) pronunciadas. Amplitud: medida desde el valor mximo al valor mnimo; a menudo se utiliza de forma subjetiva para describir la FV como fina (mximo-mnimo de 2 a <5 mm), media o moderada (de 5 a <10 mm), gruesa (de 10 a <15 mm) o muy gruesa (>15 mm).

Criterios definitorios electrocardiogrficos

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Manifestaciones clnicas

Etiologas comunes

El pulso desaparece al iniciarse la FV. (El pulso puede desaparecer antes del comienzo de la FV si un precursor comn de la FV, la TV rpida, se desarrolla antes de la FV). Colapso, falta de respuesta. Respiraciones agnicas o apnea. Muerte sbita. Sndrome coronario agudo (SCA) que provoca reas isqumicas en el miocardio TV estable a inestable, sin tratar Complejos ventriculares prematuros (CVP) con fenmeno R sobre T Distintas anomalas farmacolgicas, de electrolitos o cido-bsicas que prolongan el periodo de refraccin relativo Prolongacin primaria o secundaria del intervalo QT Electrocucin, hipoxia, muchas otras causas

Figura 17A.

Figura 17B. Figura 17. A, Fibrilacin ventricular gruesa. Obsrvense las ondas de alto voltaje, con diferentes tamaos, formas y ritmos, que representan la actividad elctrica ventricular catica. Los criterios electrocardiogrficos para la FV son los siguientes: (1) Complejos QRS: no se advierte ningn complejo QRS de apariencia normal; no se aprecia un patrn negativo-positivo-negativo (Q-R-S) regular.

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(2) Frecuencia: incontable; las desviaciones elctricas son muy rpidas y estn demasiado desorganizadas para efectuar un recuento. (3) Patrn: no se puede diferenciar ningn patrn de ritmo regular; el tamao y la forma de las ondas elctricas vara; el patrn est completamente desorganizado. B, Fibrilacin ventricular fina. En comparacin con la Figura 17A, la amplitud de la actividad elctrica es mucho menor. Observe la total ausencia de complejos QRS. En lo que respecta a la electrofisiologa, el pronstico y la posible respuesta clnica a la desfibrilacin intentada, los agentes adrenrgicos o antiarrtmicos, este patrn de ritmo podra resultar difcil de distinguir del de la asistolia. Actividad elctrica sin pulso (AESP) Los impulsos de conduccin cardaca se producen siguiendo un patrn organizado, pero no generan la contraccin del miocardio (esta condicin reciba Fisiopatologa antes el nombre de disociacin electromecnica); o un llenado ventricular insuficiente durante la distole; o contracciones ineficaces. El ritmo muestra una actividad elctrica organizada (ausencia de FV/TV sin pulso). Por lo general, no est tan organizado con el ritmo sinusal normal. Puede ser estrecho (QRS <0,12 segundos) o ancho Criterios definitorios (QRS 0,12 segundos); rpido (>100 latidos por electrocardiogrficos minutos) o lento (<60 latidos por minuto). El complejo QRS estrecho y la frecuencia cardaca rpida tienen en la mayora de los casos una etiologa no cardaca. El complejo QRS ancho y la frecuencia cardaca lenta tienen en la mayora de los casos una etiologa cardaca. Colapso, falta de respuesta. Respiraciones agnicas o apnea. No se detecta pulso mediante palpacin. (Podra Manifestaciones seguir habiendo una presin arterial sistlica en estos clnicas casos). El ritmo que se observa con la AESP podra facilitar la identificacin de la etiologa de la AESP. Use las reglas nemnicas H y T para recordar las causas posibles de la AESP: Hipovolemia Hipoxia Hidrogenin (acidosis) Hipo-/hiperpotasemia Etiologas comunes Hipotermia Toxinas (sobredosis de frmacos, ingestin) Taponamiento cardaco Neumotrax a tensin Trombosis, coronaria (SCA) Trombosis, pulmonar (embolia)

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Asistolia (Figura 18) Criterios definitorios electrocardiogrficos Normalmente, la asistolia se manifiesta como una "lnea isoelctrica"; prcticamente no existe ningn criterio definitorio Frecuencia: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto; la denominada "asistolia con ondas P" se produce cuando solo hay impulsos auriculares (ondas P) Patrn: no se observa actividad ventricular o 6 complejos por minuto PR: no se puede determinar; en ocasiones, se observa la onda P, pero por definicin, la onda R ha de estar ausente Complejo QRS: no se observan desviaciones coherentes con un complejo QRS Colapso; falta de respuesta Respiraciones agnicas (tempranas) o apnea Ausencia de pulso o presin arterial Muerte Fin de la vida (fallecimiento) Isquemia cardaca Insuficiencia respiratoria aguda/hipoxia por numerosas causas (ausencia de oxgeno, apnea, asfixia) Descarga elctrica masiva (por ejemplo: electrocucin, descarga de rayo) Puede producir un "aturdimiento" del corazn inmediatamente despus de la desfibrilacin (administracin de descarga que elimina la FV) antes de que se reanude el ritmo espontneo

Manifestaciones clnicas

Etiologas comunes

Figura 18. El "ritmo" de la asistolia ventricular. Este paciente no tiene pulso ni responde. Observe los 2 complejos similares al QRS al comienzo de la visualizacin de este ritmo. Estos complejos representan un mnimo de actividad elctrica, probablemente, latidos de escape ventricular. Observe la seccin larga donde la actividad elctrica est completamente ausente. Este paciente presenta asistolia en este punto.

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Apartado 2: Reconocimiento de determinados ritmos sin paro cardaco electrocardiogrfico

Reconocimiento de las taquiarritmias supraventriculares (TSV)

Taquicardia sinusal (Figura 19) Ninguna; es ms un signo fsico que una arritmia o Fisiopatologa una condicin patolgica Formacin y conduccin de impulsos normal Frecuencia: >100 latidos por minuto Patrn: sinusal Criterios definitorios PR: normalmente <0,20 segundos y caractersticas electrocardiogrficas P en todos los complejos QRS Complejo QRS: puede ser normal o ancho si hay una anomala subyacente Ninguna especfica de la taquicardia Manifestaciones Puede haber sntomas debido a la causa de la clnicas taquicardia (fiebre, hipovolemia, etc.) Ejercicio fsico normal Hipoxemia Fiebre Hipovolemia Etiologas comunes Estimulacin adrenrgica, ansiedad Hipertiroidismo Anemia Dolor

Figura 19. Taquicardia sinusal.

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Fibrilacin auricular (Figura 20) y flter auricular (Figura 21) Impulsos auriculares ms rpidos que los impulsos sinoauriculares (nodo SA) Fibrilacin auricular: los impulsos siguen mltiples Fisiopatologa vas caticas y aleatorias a travs de las aurculas Flter auricular: los impulsos siguen un curso circular en torno a las aurculas, formando ondas de flter Fibrilacin auricular Flter auricular Frecuencia auricular de 220 a 350 latidos por minuto La respuesta ventricular depende del bloqueo del nodo AV o de la conduccin de los impulsos auriculares La respuesta ventricular no suele ser >150 a 180 latidos debido a los lmites de conduccin del nodo AV Regular El ritmo ventricular a menudo es regular Ajustar la relacin al ritmo auricular, por ejemplo: 2:1 o 4:1 No se observan ondas P reales Las ondas de flter dentadas es un patrn clsico

Respuesta ventricular de Criterios definitorios rangos amplios a y caractersticas las ondulaciones electrocardiogrficas auriculares que se (Diferencias entre produce a un ritmo fibrilaciones auricular de entre 300 y 400 y flter auricular; todas por minuto Frecuencia las dems Puede ser normal o caractersticas son las lenta si la mismas) conduccin del nodo AV es Definicin de anmala (por fibrilacin auricular: ejemplo: un axioma clnico "enfermedad del clsico: "Un ritmo nodo sinusal") irregularmente irregular, con variacin en el intervalo y la amplitud de onda R a onda R, es una fibrilacin auricular". Esta definicin suele Irregular ser fiable. Tambin se Patrn ("irregularmente puede observar en la irregular" clsico) taquicardia auricular multifocal (TAM). Definicin de flter auricular: ondas de flter en patrn dentado clsico.

Ondas P

Solamente ondas de fibrilacin auricular caticas Crea un inicio variable No se puede medir

PR

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Manifestaciones clnicas

Etiologas comunes

Se mantiene en <0,12 segundos a menos que el complejo QRS se encuentre distorsionado por una QRS fibrilacin u ondas de flter, o por defectos de conduccin a travs de los ventrculos Los signos y sntomas dependen de la frecuencia de la respuesta ventricular a las ondas de fibrilacin auricular; la "fibrilacin auricular con respuesta ventricular rpida" puede caracterizarse por disnea de esfuerzo (DPE), dificultad respiratoria y, en ocasiones, edema pulmonar agudo. La prdida de "contraccin auricular" puede ocasionar un descenso del gasto cardaco y una disminucin de la perfusin coronaria. El patrn irregular se percibe a menudo como "palpitaciones". Puede ser asintomtico. Sndromes coronarios agudos, enfermedad coronaria, insuficiencia cardaca congestiva Enfermedad de la vlvula mitral o tricspide Hipoxia, embolia pulmonar aguda Inducida por frmacos: digoxina o quinidina; -agonistas, teofilina Hipertensin Hipertiroidismo

Figura 20. Fibrilacin auricular.

Figura 21. Flter auricular (patrn dentado). 2012 American Heart Association
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TSV mediada por accesorios (Figura 22); puede incluir taquicardia reentrante del nodo AV o taquicardia por reentrada AV. Fenmeno de reentrada: los impulsos repiten el ciclo una y otra vez en el nodo AV porque un circuito de ritmo anmalo permite que una onda de Fisiopatologa despolarizacin se desplace en crculo. Por lo general, la despolarizacin se desplaza en sentido antergrado (adelante) a travs de la va anmala y despus, retrocede en sentido retrgrado a travs del tejido de conduccin "normal". Criterios definitorios Frecuencia: supera el lmite superior de la y caractersticas taquicardia sinusal en reposo (>220 latidos por electrocardiogrficas minuto), casi nunca <150 latidos por minuto y a menudo hasta 250 latidos por minuto Definicin: Patrn: regular taquicardia regular, de Ondas P: casi nunca se observa, puesto que la complejo estrecho, sin frecuencia rpida hace que la onda P est "oculta" ondas P e inicio o en las ondas T anteriores o que sea difcil de cese repentino detectar debido a que el origen se encuentra en un punto bajo de la aurcula Nota: para que el Complejo QRS: normal, estrecho diagnstico de TSV por reentrada sea vlido, algunos expertos exigen la captura del inicio o cese abrupto en una tira de monitor Manifestaciones clnicas Palpitaciones sentidas por el paciente al inicio; se siente ansioso, incmodo Baja tolerancia al ejercicio fsico con frecuencias muy altas Pueden producirse sntomas de taquicardia inestable Va de conduccin accesoria en muchos pacientes con TSV. En el caso de personas que, por lo dems, presentan un buen estado de salud, muchos factores pueden provocar la TSV por reentrada: cafena, hipoxia, tabaquismo, estrs, ansiedad, privacin del sueo y consumo de grandes cantidades de medicamentos. La frecuencia de la TSV aumenta en pacientes con enfermedad coronaria, enfermedad pulmonar obstructiva crnica e insuficiencia cardaca congestiva.

Etiologas comunes

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Figura 22. Ritmo sinusal con taquicardia supraventricular (TSV) por reentrada.

Reconocimiento de las taquiarritmias ventriculares

TV monomrfica (Figura 23) La conduccin de los impulsos se enlentece en torno a las reas que presentan lesin ventricular, infarto o isquemia. Estas reas tambin sirven como fuentes de Fisiopatologa impulsos ectpicos (focos irritables). Estas reas de lesiones pueden hacer que el impulso siga un curso circular, dando lugar al fenmeno de reentrada y a despolarizaciones repetitivas rpidas. Criterios definitorios Frecuencia: frecuencia ventricular >100 latidos electrocardiogrficos por minuto; por lo general, de 120 a 250 latidos Definicin: se observa la misma morfologa, o forma, en todos los complejos QRS. Notas: o 3 o ms CVP consecutivos indican TV o La TV con una duracin <30 segundos es una TV no sostenida o La TV con una duracin >30 segundos es una TV sostenida por minuto Patrn: ritmo ventricular regular PR: ausente (el ritmo presenta disociacin AV) Ondas P: rara vez se observan, pero estn presentes; la TV es una forma de disociacin AV, una caracterstica definitoria de las taquicardias con complejo ancho de origen ventricular en oposicin a las taquicardias supraventriculares con conduccin con aberrancia Complejo QRS: complejos anchos y extraos, similares al CVP 0,12 segundos, con onda T grande de polaridad opuesta con respecto al complejo QRS Latidos de fusin: captura ocasional de una onda P conducida. Complejo QRS "hbrido" resultante, en parte normal, en parte ventricular TV no sostenida: dura <30 segundos y no requiere intervencin

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Manifestaciones clnicas

Etiologas comunes

Se desarrollan los sntomas tpicos de la disminucin del gasto cardaco (ortostasis, hipotensin, sncope, limitaciones para realizar ejercicio fsico, etc.) La TV monomrfica puede ser asintomtica a pesar de la creencia generalizada de que la TV sostenida siempre produce sntomas La TV sin tratar y sostenida degenerar en TV inestable y, a menudo, FV Un episodio isqumico agudo (vase el apartado Fisiopatologa) con reas de "irritabilidad ventricular" que produce los CVP Fraccin de eyeccin baja debido a la insuficiencia cardaca sistlica crnica Pueden aparecer CVP durante el periodo refractario relativo del ciclo cardaco ("fenmeno de R sobre T") Inducida por frmacos, intervalo QT prolongado (antidepresivos tricclicos, procainamida, digoxina, algunos agentes antihistamnicos de accin prolongada, dofetilida y antipsicticos)

Figura 23. TV monomrfica a una frecuencia de 150 latidos por minuto: complejos QRS anchos (flecha A) con ondas T de polaridad opuesta (flecha B). TV polimrfica (Figura 24) La conduccin de los impulsos se enlentece en torno a varias reas que presentan lesin ventricular, infarto o isquemia. Estas reas tambin sirven como la fuente de impulsos ectpicos (focos irritables); los focos Fisiopatologa irritables surgen en mltiples reas de los ventrculos, por lo que son "polimrficos". Estas reas de lesiones pueden hacer que los impulsos sigan un curso circular, dando lugar al fenmeno de reentrada y a despolarizaciones repetitivas rpidas. 2012 American Heart Association
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Criterios definitorios electrocardiogrficos Definicin: complejos QRS con variaciones pronunciadas y presencia de incoherencias Manifestaciones clnicas Etiologas comunes

Frecuencia: frecuencia ventricular >100 latidos por minuto; por lo general, de 120 a 250 latidos por minuto Patrn: ventricular regular o irregular; sin actividad auricular PR: inexistente Ondas P: casi nunca se observan, pero estn presentes; la TV es una forma de disociacin AV Complejos QRS: complejos QRS con variaciones pronunciadas y presencia de incoherencias Por lo general, se deterioran rpidamente llegando a una TV o FV sin pulso Los sntomas de disminucin del gasto cardaco (ortostasis, hipotensin, perfusin deficiente, sncope, etc.) aparecen antes del paro sin pulso La TV casi nunca es sostenida Episodio isqumico agudo (vase el apartado Fisiopatologa) con reas de "irritabilidad ventricular" Pueden aparecer CVP durante el periodo refractario relativo del ciclo cardaco ("fenmeno de R sobre T") Inducida por frmacos, intervalo QT prolongado (antidepresivos tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos, digoxina, algunos agentes antihistamnicos de accin prolongada) Sndromes hereditarios del intervalo QT largo

Figura 24. TV polimrfica: los complejos QRS muestran mltiples morfologas.

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Torsades de Pointes (un subtipo distintivo de TV polimrfica) (Figura 25) Fisiopatologa especfica de la torsades de pointes clsica: El intervalo QT es anormalmente largo (ECG de inicio). Produce un aumento del periodo refractario Fisiopatologa relativo ("periodo vulnerable") del ciclo cardaco. Esto aumenta la probabilidad de que surja un foco irritable (CVP) en la onda T (periodo vulnerable o fenmeno R sobre T). El fenmeno R sobre T induce a menudo la TV. Criterios definitorios electrocardiogrficos Definicin: los complejos QRS exhiben un patrn de "huso-nodo", donde la amplitud de la TV aumenta y despus disminuye siguiendo un patrn regular (creando as el "huso"). La desviacin inicial al comienzo de un huso (por ejemplo, negativa) ir seguida de complejos de polaridad opuesta (por ejemplo, positiva) o por una desviacin al comienzo del siguiente huso (creando as el "nodo").

Frecuencia auricular: no se puede determinar Frecuencia ventricular: de 150 a 250 complejos por minuto Patrn: solamente ritmo ventricular, irregular PR: inexistente Ondas P: inexistentes Complejos QRS: muestran el patrn de huso-nodo clsico (vase la seccin "Definicin" a la izquierda)

Manifestaciones clnicas

Tiende hacia un deterioro repentino llegando a una TV o FV sin pulso. Los sntomas de disminucin del gasto cardaco son tpicos (ortostasis, hipotensin, sncope, signos de perfusin deficiente, etc.). Torsades de pointes "estables"; cuando son sostenidas, es una situacin infrecuente. Se produce de forma ms comn en pacientes con un intervalo QT prolongado, por numerosos motivos: o Inducida por frmacos: antidepresivos tricclicos, procainamida, sotalol, amiodarona, ibutilida, dofetilida, algunos antipsicticos, digoxina, algunos agentes antihistamnicos de accin prolongada o Alteraciones electrolticas y metablicas (la hipomagnesemia es prototpica) o Formas heredadas del sndrome de intervalo QT prolongado o Episodios isqumicos agudos (vase el apartado Fisiopatologa)
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Etiologas comunes

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Figura 25. Torsades de pointes: un tipo distintivo de TV polimrfica. A, Comienzo de un "huso". Obsrvese la desviacin inicial negativa y el incremento de la amplitud de QRS. B, Trmino de un husillo y comienzo de un "nodo". C, Trmino de un nodo y comienzo del siguiente huso. Obsrvese la desviacin inicial positiva y el "efecto huso" en la amplitud de QRS.

Reconocimiento de la bradicardia sinusal

Bradicardia sinusal (Figura 26) Los impulsos originan un nodo SA con una frecuencia lenta. Puede ser de origen fisiolgico. Fisiopatologa Puede ser un signo fsico, como en el caso de la taquicardia sinusal. Criterios definitorios electrocardiogrficos Definicin: ondas P regulares seguidas por complejos QRS regulares con una frecuencia <60 latidos por minuto Nota: a menudo es un signo fsico en lugar de un ritmo anormal

Frecuencia: <60 latidos por minuto Patrn: sinusal regular PR: regular, de 0,12 a 0,20 segundos Ondas P: tamao y forma normales; todas las ondas P van seguidas de un complejo QRS; todos los complejos QRS estn precedidos por una onda P. Complejo QRS: estrecho; <0,12 segundos (a menudo <0,11 segundos) en ausencia de defecto de conduccin intraventricular

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Manifestaciones clnicas

Etiologas comunes

Suele ser asintomtica en reposo. En presencia de una actividad elevada y de una disfuncin del nodo sinusal, una frecuencia lenta persistente puede producir sntomas tales como fatiga con facilidad, respiracin entrecortada, mareos o aturdimiento, sncope, hipotensin, diaforesis, congestin pulmonar y edema pulmonar evidente. El ECG puede mostrar de forma independiente una desviacin acusada del segmento ST o de la onda T, o bien arritmias ventriculares. Puede ser normal para las personas que presentan condiciones adecuadas Episodio vasovagal, como vmitos, maniobra de Valsalva, estmulos rectales, presin involuntaria sobre el seno carotdeo Sndromes coronarios agudos que afectan a la circulacin del nodo SA (arteria coronaria derecha); en la mayora de los casos, infartos agudos de miocardio (IAM) inferiores Efectos farmacolgicos adversos, por ejemplo: -bloqueantes o calcio-antagonistas, digoxina, quinidina

Figura 26. Bradicardia sinusal.

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Reconocimiento del bloqueo auriculoventricular (AV)

Bloqueo AV de primer grado (Figura 27) La conduccin de los impulsos se enlentece (bloqueo parcial) en el nodo AV durante un Fisiopatologa intervalo fijo Puede ser un indicio de otro problema o una anomala de la conduccin primaria Frecuencia: el bloqueo AV de primer grado puede observarse con ritmos de bradicardia sinusal y taquicardia sinusal y como un mecanismo sinusal normal Patrn: sinusal, regular, tanto en aurculas como Criterios definitorios en ventrculos electrocardiogrficos PR: prolongado, >0,20 segundos, pero sin variacin (fijo) Definicin: intervalo Ondas P: tamao y forma normales; todas las ondas PR >0,20 segundos P van seguidas de un complejo QRS; todos los complejos QRS estn precedidos por una onda P Complejo QRS: estrecho, <0,12 segundos en ausencia de defecto de conduccin intraventricular Manifestaciones clnicas Generalmente asintomtico Muchos bloqueos AV de primer grado se deben a los frmacos, normalmente a los bloqueantes del nodo AV: -bloqueantes, calcio-antagonistas sin dihidropiridina y digoxina Cualquier condicin que estimule el sistema nervioso parasimptico (por ejemplo: reflejo vasovagal) IAM que afecte a la circulacin en el nodo AV (arteria coronaria derecha); casi siempre, IAM inferior

Etiologas comunes

Figura 27. Bloqueo AV de primer grado.

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Bloqueo AV de segundo grado, tipo I (Mobitz IWenckebach) (Figura 28) Lugar de la patologa: nodo AV. El suministro sanguneo del nodo AV proviene de las ramas de la arteria coronaria derecha (circulacin dominante derecha). La conduccin de los impulsos se enlentece de Fisiopatologa forma progresiva en el nodo AV (provocando un aumento del intervalo PR) hasta que un impulso sinusal queda completamente bloqueado y el complejo QRS no puede seguirlo. Criterios definitorios electrocardiogrficos Definicin: se produce un alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P deja de estar seguida por un complejo QRS (latido desaparecido) Frecuencia: frecuencia auricular ligeramente ms rpida (debido a la desaparicin de la conduccin); por lo general, dentro del rango normal Patrn: sincronizacin regular de los complejos auriculares e irregular de los complejos ventriculares (debido a los latidos desaparecidos); puede exhibir ondas P regulares discurriendo por complejos QRS irregulares PR: alargamiento progresivo del intervalo PR de ciclo a ciclo; despus, una onda P no va seguida de un complejo QRS ("latido eliminado") Ondas P: tamao y forma se mantienen normales; puntualmente, una onda P no va seguida de un complejo QRS ("latido eliminado") Complejo QRS: <0,12 segundos casi siempre, aunque peridicamente "desaparece" un complejo QRS

Manifestaciones clnicas relacionadas con la frecuencia

Debidas a la bradicardia: Casi siempre asintomticas Sntomas: dolor torcico, respiracin entrecortada, nivel de consciencia reducido Signos: hipotensin, conmocin, congestin pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva (ICC), angina Agentes bloqueadores del nodo AV: -bloqueantes, calcio-antagonistas sin dihidropiridina, digoxina Condiciones que estimulan el sistema nervioso parasimptico Sndrome coronario agudo con afectacin de la arteria coronaria derecha

Etiologas comunes

Figura 28. Bloqueo AV de segundo grado de tipo I. Observe el alargamiento progresivo del intervalo PR hasta que una onda P (flecha) deja de estar seguida por un complejo QRS. 2012 American Heart Association
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Bloqueo AV de segundo grado de tipo II (infranodal; Mobitz II; No Wenckebach) (Figura 29) La zona donde se produce el bloqueo se sita casi siempre por debajo del nodo AV (infranodal) en la rama de His (infrecuente) o en ramas de His. Fisiopatologa La conduccin de los impulsos a travs del nodo es normal, por lo que no se produce bloqueo de primer grado ni prolongacin de PR previa. Frecuencia auricular: generalmente, de 60 a 100 latidos por minuto Frecuencia ventricular: por definicin (debido a los impulsos bloqueados), ms lenta que la frecuencia auricular Patrn: auricular regular; ventricular irregular (debido a los impulsos bloqueados); el ventricular es regular si existe un bloqueo 2:1 o 3:1 uniforme PR: constante y ajustado; no hay prolongacin progresiva como ocurre con el bloqueo AV de segundo grado de tipo I Mobitz, que es una caracterstica distintiva Ondas P: tpicas en tamao y forma; por definicin, algunas ondas P no se conducirn y por consiguiente, no irn seguidas de un complejo QRS Complejo QRS: estrecho (<0,12 segundos), implica un bloqueo elevado en relacin con el nodo AV; ancho (0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin con el nodo AV

Criterios definitorios electrocardiogrficos

Manifestaciones clnicas relacionadas con la frecuencia

Etiologas comunes

Debidas a la bradicardia: Sntomas: dolor torcico, respiracin entrecortada, nivel de consciencia reducido Signos: hipotensin, conmocin, congestin pulmonar, ICC, IAM Sndrome coronario agudo con afectacin de las ramas de la arteria coronaria izquierda

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Figura 29A.

Figura 29B. Figura 29. A, Tipo II (bloqueo elevado): intervalos PR-QRS regulares hasta que se produzcan 2 latidos desaparecidos; la presencia de complejos QRS normales limtrofes indica un bloqueo nodal o un bloqueo nodal elevado. B, Tipo II (bloqueo bajo): intervalos PR-QRS regulares hasta que se produzcan latidos desaparecidos; la presencia de complejos QRS anchos indica un bloqueo infranodal.

Bloqueo AV de tercer grado y disociacin AV (Figura 30) Lesiones o daos en el sistema de conduccin cardaco que impiden el paso de impulsos Fisiopatologa (bloqueo completo) entre las aurculas y los Pearl: la disociacin ventrculos (ni antergrado ni retrgrado) AV es la clase Este bloqueo completo puede producirse en definitoria; el bloqueo varias regiones anatmicas diferentes: de tercer grado o el Nodo AV (bloqueo nodal "elevado", "de la bloqueo AV completo unin" o "suprabloqueo nodal") es un tipo de Haz de His disociacin AV. Ramas de haces (bloqueo "nodal bajo" o "infranodal")

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Frecuencia auricular: por lo general, de 60 a 100 latidos por minuto; impulsos totalmente independientes ("disociados") con respecto a la frecuencia ventricular ms lenta Frecuencia ventricular: depende de la Criterios definitorios frecuencia de los latidos de escape ventricular electrocardiogrficos que surgen: o La frecuencia de escape ventricular es ms Definicin: el bloqueo lenta que la frecuencia auricular = bloqueo de tercer grado (vase AV de tercer grado (frecuencia = de 20 a la seccin 40 latidos por minuto) Fisiopatologa) hace o La frecuencia de escape ventricular es ms rpida que la frecuencia auricular = que las aurculas y los disociacin AV (frecuencia = de 40 a 55 ventrculos se latidos por minuto) despolaricen de forma Patrn: tanto el ritmo auricular como el ventricular independiente, sin que son regulares pero independientes ("disociados") haya relacin alguna PR: por definicin, no existe relacin entre la entre los dos onda P y la onda R (disociacin AV). Ondas P: tamao y forma tpicos Complejo QRS: estrecho (<0,12 segundos), implica un bloqueo elevado en relacin con el nodo AV; ancho (0,12 segundos), implica un bloqueo bajo en relacin con el nodo AV Debidas a la bradicardia: Manifestaciones Sntomas: dolor torcico, respiracin clnicas relacionadas entrecortada, nivel de consciencia reducido Signos: hipotensin, conmocin, congestin con la frecuencia pulmonar, ICC, IAM Etiologas comunes Sndrome coronario agudo con afectacin de las ramas de la arteria coronaria izquierda En concreto, afecta a la arteria descendente anterior izquierda (DAI) y a las ramas del septum interventricular (ramas de los haces de riego sanguneo)

Figura 30. Bloqueo AV de tercer grado: ondas P regulares a 50-55 latidos por minuto; "latidos de escape" ventriculares regulares a 35-40 latidos por minuto; sin relacin entre las ondas P y los latidos de escape.

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Desfibrilacin

Desfibrilacin y seguridad Desfibrilacin manual

Utilizar un desfibrilador manual / monitor

Cuando utilice un desfibrilador manual/monitor, realice una comprobacin de ritmo siguiendo las indicaciones del Algoritmo SVCA/ACLS de paro cardaco. Para ello, aplique los electrodos de desfibrilacin adhesivos del desfibrilador o coloque las palas del desfibrilador sobre el trax (con una superficie o gel de conduccin apropiados) para reducir la impedancia transtorcica y utilice la funcin de "examen rpido" de las palas. En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE, no existan datos que sugiriesen que alguna de estas modalidades es ms apropiada que las dems en lo referente a la reduccin de la impedancia. Dado que los electrodos de desfibrilacin adhesivos de monitor/desfibrilador son igual de efectivos que las palas y que los electrodos de gel o pasta, y que los electrodos se pueden colocar antes de que se produzca el paro cardaco para facilitar la monitorizacin y la administracin rpida de una descarga en el momento en el que resulte necesario, los electrodos adhesivos deberan utilizarse de forma rutinaria en lugar de las palas convencionales. Para la desfibrilacin en adultos, tanto las palas como los electrodos autoadhesivos (de 8 a 12 cm de dimetro) son eficaces, si bien la desfibrilacin puede tener ms probabilidades de xito si se emplean los electrodos de 12 cm de dimetro en lugar de los de 8 cm, mientras que los electrodos pequeos (4,3 cm) pueden resultar perjudiciales y podran causar necrosis del miocardio. Cuando se utilicen palas y gel o electrodos, deber cerciorarse de que la pala est completamente en contacto con la piel. Se ha comprobado que incluso los electrodos ms pequeos son efectivos en una FV de escasa duracin. Sin embargo, el uso de los electrodos de menor tamao (para pacientes peditricos) puede generar una impedancia transtorcica inaceptablemente alta en nios corpulentos.

Una desfibrilacin temprana es fundamental para sobrevivir a un paro cardaco sbito (PCS). Un ritmo inicial comn en el PCS presenciado extrahospitalario es la FV, cuyo tratamiento consiste en desfibrilacin. La probabilidad de que la desfibrilacin concluya con xito disminuye rpidamente con el transcurso del tiempo y la FV tiende a degradarse hasta producir una asistolia al cabo de 10-15 minutos. Por consiguiente, tanto si se utilizan electrodos de desfibrilacin adhesivos como palas, se debe tener especial cuidado de no retrasar la descarga durante la RCP para minimizar el tiempo transcurrido entre la ltima compresin y la administracin de la descarga. Se ha comprobado que los intervalos entre las pausas de las compresiones torcicas y la administracin de 57 2012 American Heart Association

las descargas duran aproximadamente de 20 a 30 segundos, un espacio de tiempo que ya no resulta aceptable. Si la RCP est en curso, las compresiones torcicas deberan continuar hasta que los electrodos adhesivos de los electrodos del desfibrilador estn colocados sobre el trax y el desfibrilador manual est preparado para analizar el ritmo. Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilacin, los ndices de supervivencia de un PCS con FV presenciado disminuyen del 7% al 10% si no se realiza una RCP. Cuando un testigo presencial proporciona una RCP, la disminucin del ndice de supervivencia es ms gradual y oscila de media entre el 3% y 4% desde el colapso a la desfibrilacin. La RCP puede doblar o triplicar la supervivencia de un PCS presenciado en la mayora de los intervalos de desfibrilacin. Si un reanimador es testigo de un paro cardaco extrahospitalario y hay un desfibrilador externo automtico (DEA) disponible in situ, debe iniciar la RCP y utilizar el DEA lo antes posible. Los profesionales de la salud que tratan paros cardacos en hospitales y otros centros con DEA in situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto est disponible. Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre inmediatamente 1 descarga utilizando los siguientes niveles de energa: Bifsica: segn el dispositivo (la primera dosis suele ser una energa seleccionada de 120 J con una onda bifsica rectilnea y una primera dosis seleccionada de energa de 120 J a 200 J con una onda exponencial truncada bifsica); si no conoce el dispositivo ni la recomendacin del fabricante con respecto a la dosis especfica comprobada para la eliminacin de la FV, se puede considerar la posibilidad de realizar la desfibrilacin con la dosis mxima. Monofsica: 360 J. Si la FV persiste despus de la primera descarga, la segunda descarga y posteriores deben ser de 360 J. Desfibrilacin peditrica: en el caso de pacientes peditricos, utilice una dosis inicial de 2 a 4 J/kg. En el caso de FV refractaria, resulta razonable aumentar la dosis a 4 J/kg. Los niveles de energa posteriores deben ser de al menos 4 J/kg, e incluso se pueden contemplar niveles de energa ms altos, pero sin exceder los 10 J/kg o la dosis mxima para un adulto.

Despus de administrar una nica descarga, reinicie la RCP de inmediato, comprimiendo fuerte y rpido con una frecuencia mnima de 100 compresiones por minuto. Minimice las interrupciones de la RCP y deje que el trax se eleve por completo antes de cada compresin.

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Seguridad y despejar la zona para el paciente

Despejar la zona de intervencin: usted y su equipo

Para asegurar la seguridad de la desfibrilacin, ya sea manual o automtica, el operador del desfibrilador debe anunciar siempre que se dispone a administrar una descarga y realizar una inspeccin visual para asegurarse de que no haya nadie en contacto con el paciente. El operador tiene la responsabilidad de "despejar" el espacio en torno al paciente y a los reanimadores antes de la administracin de cada descarga. Siempre que utilice un desfibrilador, anuncie claramente una instruccin o advertencia para despejar la zona de desfibrilacin antes de cada descarga. La finalidad de esta advertencia es asegurar que no haya ninguna persona en contacto con el paciente y que no haya un flujo de oxgeno a travs del trax del paciente o entre los electrodos de desfibrilacin. Debe comunicar la advertencia rpidamente para minimizar el tiempo transcurrido desde la ltima compresin hasta la administracin de la descarga. Por ejemplo: "Descarga a la de tres. Uno, dos, tres, descarga". (Realice una comprobacin visual para asegurarse de que no est en contacto con el paciente, la camilla u otros objetos).

No es necesario que utilice esas mismas palabras, pero es obligatorio que avise a los dems de que est a punto de administrar la descarga y de que se alejen. Asegrese de que todas las personas se alejen del paciente, retire sus manos del paciente y evite tocar cualquier dispositivo u objeto que est en contacto con el paciente. Toda persona que se encuentre en contacto directo con el paciente, como el miembro del equipo que sostiene una bolsa de ventilacin unida a un tubo ET, debe evitar tambin el contacto con el paciente. La persona responsable de la sujecin de la va area y de la ventilacin debera asegurarse de que el oxgeno no fluye abiertamente entre los electrodos de desfibrilacin (o las palas) o por el trax del paciente.

Una ltima nota acerca de los desfibriladores

La mayora de los DEA y desfibriladores manuales modernos utilizan ondas bifsicas. Dedique un tiempo a aprender a manejar el desfibrilador disponible en su lugar de trabajo y a conocer su configuracin de energa. Recuerde que la administracin temprana de la desfibrilacin en presencia de un ritmo desfibrilable aumenta las probabilidades de supervivencia del paciente. Este principio es vlido con independencia del tipo de desfibrilador o de onda.

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Vas para administracin de medicamentos

Apartado 1: Introduccin

Prioridades correctas

Histricamente en SVCA/ACLS, los frmacos se administraban por va intravenosa (IV) o endotraqueal. Sin embargo, nuevas opiniones cientficas y de consenso han dado prioridad a las vas de acceso y a la administracin de frmacos. Recuerde, ningn frmaco administrado durante el paro cardaco ha mostrado mejoras en la supervivencia hasta el alta hospitalaria o mejora de la funcin neurolgica despus de un paro cardaco. La RCP de alta calidad y la desfibrilacin temprana son las mximas prioridades durante un paro cardaco. La administracin de frmacos tiene una importancia secundaria. Los frmacos se pueden administrar mientras se llevan a cabo otras intervenciones y no deberan interrumpir las compresiones torcicas. A menos que la ventilacin con bolsa mascarilla sea ineficaz, la introduccin de una va area avanzada para la administracin de frmacos o para la ventilacin tiene una importancia secundaria. Algunos dispositivos avanzados para la va area se pueden colocar mientras prosiguen las compresiones torcicas. Si la insercin de un dispositivo avanzado para la va area requiere la interrupcin de las compresiones torcicas durante muchos segundos, el proveedor debera sopesar la necesidad de realizar una compresin frente a la necesidad de colocar un dispositivo avanzado para la va area. La absorcin de los frmacos administrados por va endotraqueal es impredecible y se desconoce la posologa ptima. Por este motivo, es preferible el acceso IO cuando no se disponga del acceso IV.

Va intravenosa

Se prefiere un acceso IV perifrico para la administracin de frmacos y fluidos, a menos que ya haya una va venosa central. No es necesario el acceso mediante una va venosa central durante la mayora de los intentos de reanimacin. Los intentos por introducir una va venosa central pueden interrumpir la RCP. Adems, la RCP puede producir complicaciones durante la insercin de la va venosa central, como laceracin vascular, hematomas y hemorragias. La insercin de una va venosa central en una zona no comprimible de una vena es una contraindicacin relativa del tratamiento fibrinoltico (por ejemplo: para el paciente con un infarto de miocardio con elevacin del segmento ST [IMEST] y paro cardaco sbito). 60 2012 American Heart Association

El establecimiento de una va perifrica no debera requerir la interrupcin de la RCP. Los frmacos requieren de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulacin central cuando se administra mediante la va IV perifrica. Recuerde esto durante la RCP. El frmaco que administre en funcin de una comprobacin del ritmo no tendr efecto hasta que se inyecte al paciente y haya circulado por la accin del flujo sanguneo generado durante la RCP. Si elige la va venosa perifrica, administre el frmaco mediante inyeccin de bolo y contine con un bolo de 20 ml de fluido IV. Elevar brevemente la extremidad durante y despus de la administracin del frmaco en teora tambin podra servir para aprovechar la gravedad con el fin de facilitar la administracin a la circulacin central, pero no se ha estudiado de forma sistemtica.

Va intrasea

Use la va IO para administrar frmacos y fluidos durante la reanimacin si el acceso IV no est disponible. El acceso intraseo es seguro y eficaz para la reanimacin con fluidos, la administracin de frmacos y la toma de muestras sanguneas para la evaluacin en laboratorio. El acceso intraseo puede establecerse en todos los grupos de edad. Cualquier frmaco o lquido que se pueda administrar por va IV tambin se puede administrar por va IO. Es preferible utilizar la va de administracin IO a la va del tubo ET. La canulacin IO proporciona acceso a un plexo venoso no colapsable de la mdula sea. Esta red vascular proporciona una va rpida, segura y fiable de administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre durante la reanimacin. A menudo, es posible conseguir un acceso intraseo en 30 a 60 segundos. La tcnica utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja especialmente diseada para la va IO o para la mdula sea. El uso de una aguja IO con estilete podra ser preferible al uso de una aguja sin estilete, puesto que el estilete evita la obstruccin de la aguja con hueso cortical durante la insercin. Tambin se pueden usar mariposas y agujas hipodrmicas convencionales. Los kits comerciales pueden facilitar el acceso intraseo en adultos.

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Va endotraqueal

Las vas de administracin IV e IO son preferibles a la va de administracin endotraqueal durante la RCP, puesto que la absorcin del frmaco y el efecto del mismo son mucho menos predecibles cuando los frmacos se administran por esta va. Cuando se considere el uso de la va endotraqueal durante la RCP, tenga presentes estos conceptos: Se desconoce la dosis ptima de la mayora de los frmacos administrados por va endotraqueal. La dosis habitual de frmacos administrados por va endotraqueal es de 2 a 2 la dosis que se administra por va IV. Para administrar frmacos a travs de la va endotraqueal, diluya la dosis en 5 a 10 ml de agua estril o solucin salina normal e inyecte el frmaco directamente en el tubo ET. Contine realizando varias respiraciones con presin positiva. Puede administrar los siguientes frmacos por va endotraqueal durante el paro cardaco: vasopresina, adrenalina y lidocana. Apartado 2: Acceso intravenoso

Uso de las venas perifricas para el acceso IV

La mayora de las regiones anatmicas comunes para el acceso IV se encuentran en las manos y los brazos. Los puntos ms usados son el dorso de las manos, las muecas y las fosas antecubitales. En circunstancias idneas, solo se deberan usar las venas antecubitales para la administracin de frmacos durante la RCP. Anatoma: extremidades superiores (Figura 31) Partiendo del lado radial de la mueca, una vena gruesa, la vena radial superficial, discurre lateralmente hacia la fosa antecubital y se une a la vena ceflica media para formar la vena ceflica. Las venas superficiales del aspecto cubital del antebrazo discurren hacia el codo y se unen a la vena baslica media para formar la vena baslica. La vena ceflica del antebrazo se bifurca formando una Y en la fosa antecubital y da lugar a la vena ceflica media (en direccin lateral) y a la vena baslica media (en direccin medial). Tcnica: venopuncin antecubital Las venas superficiales ms grandes del brazo se encuentran en la fosa antecubital. Seleccione en primer lugar estas venas para el acceso si el paciente se encuentra en colapso circulatorio o paro cardaco (Figura 31). Seleccione un punto entre las uniones de 2 venas antecubitales. En este punto, la vena es ms estable y hay ms probabilidades de que la venopuncin se realice satisfactoriamente.

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Si el acceso perifrico resulta imposible, considere la posibilidad de efectuar un acceso central a travs de las venas femorales, puesto que las compresiones torcicas y otras intervenciones de reanimacin no se deberan interrumpir, y las posibles lesiones vasculares se pueden controlar mejor en este punto. Si el acceso a la extremidad superior es imposible y no existe la opcin de la va venosa central, considere la opcin de la vena perifrica de la pierna. Figura 31. Venopuncin antecubital A, Perspectiva alejada. B, Vista de cerca del rea antecubital: anatoma de las venas de la extremidad superior.

Figura 31A.

Figura 31B.

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Principios generales del tratamiento IV

Cuando consiga acceso vascular, siga estos principios importantes para administrar la terapia IV: Despus de que un paciente con paro cardaco se estabilice, retire la cnula introducida de urgencia y sustityala por una nueva en condiciones de esterilidad. En la mayora de las venopunciones de emergencia, la aplicacin estricta de la tcnica asptica pasa a un segundo plano en favor de la velocidad, que es un factor esencial. Esta concesin es especialmente probable cuando el acceso vascular de urgencia se realiza fuera del hospital, con personal y equipos limitados. Las soluciones IV suelen embalarse en botellas o bolsas de plstico irrompible. Apriete las bolsas de plstico antes de usarlas para detectar punciones que pudieran causar la contaminacin del contenido. Evite aadir frmacos que pudieran ser adsorbidos por la bolsa de plstico o el tubo (por ejemplo: nitroglicerina IV). Si debe administrar estos frmacos sin sistemas de infusin especializados, permita la adsorcin del frmaco cuando titule la frecuencia de administracin del mismo. En condiciones idneas, ajuste la velocidad de infusin a un valor mnimo de 10 ml/h para mantener abierta la lnea IV. Los sistemas de catteres con cierre de solucin salina resultan tiles para los pacientes con circulacin espontnea y que requieren inyecciones de frmacos pero no una infusin de volumen IV. La mayora de los sistemas actuales emplean puntos de inyeccin sin aguja. Estos sistemas permiten realizar infusiones de frmacos y bolos sin agujas, suprimiendo as el riesgo correspondiente de pinchazos. Evite dejar el brazo con el acceso IV colgando de la cama. Coloque el brazo a la altura del corazn, o ligeramente por encima del corazn, para facilitar la administracin de fluidos y medicamentos a la circulacin central. Durante el paro cardaco, todos los frmacos administrados por vas perifricas debern ir seguidos de un bolo de al menos 20 ml de solucin salina. Este bolo facilitar la administracin del frmaco a la circulacin central. Eleve la extremidad durante 10 a 20 segundos para facilitar la administracin del frmaco a la circulacin central. Tenga presentes las posibles complicaciones comunes a todas las tcnicas IV. Las complicaciones locales incluyen hematomas, celulitis, trombosis, infiltracin y flebitis. Las complicaciones sistmicas incluyen sepsis, tromboembolia pulmonar, embolia area y embolia causada por fragmentos de catter.

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Apartado 3: Acceso intraseo

Introduccin

Cuando no es posible obtener acceso venoso con rapidez, el acceso intraseo (IO) puede ser una va rpida, segura y fiable para la administracin de frmacos, cristaloides, coloides y sangre.

Agujas

La tcnica utiliza una aguja rgida, preferiblemente una aguja especialmente diseada para la va IO o para mdula sea de tipo Jamshidi. Antiguamente, la mayor densidad sea de los nios mayores y de los adultos haca difcil que las agujas IO de menor tamao penetrasen el hueso sin doblarse. Gracias al desarrollo de los sistemas de cnula IO para adultos, el acceso intraseo resulta ahora mucho ms sencillo de lograr en nios mayores y adultos.

Lugares

Muchos lugares son apropiados para la infusin intrasea: En nios mayores y adultos, estos lugares suelen incluir: la cabeza del hmero, tibia proximal, malolo medial, esternn, radio distal, fmur distal y espina ilaca anterosuperior.

Indicaciones y administracin

Los frmacos para reanimacin, fluidos y productos sanguneos se pueden administrar de forma segura a travs de la va IO. Las infusiones continuas de catecolamina tambin pueden suministrarse por esta va. El inicio de los efectos y los niveles de frmaco despus de la infusin IO durante la RCP son comparables a los de las vas de administracin vasculares, incluido el acceso venoso central. Cuando suministre frmacos y fluidos por va IO, recuerde lo siguiente: Administre un bolo con todos los medicamentos por va IO con solucin salina normal para facilitar su integracin en la circulacin central. Administre frmacos y soluciones viscosos y fluidos para una reanimacin con volumen rpida a presin utilizando una bomba de infusin, presionando la bolsa o aplicando presin manual forzada a fin de vencer la resistencia de las venas emisarias. Algunos profesionales han expresado dudas acerca de que la infusin a alta presin de la sangre pudiera inducir hemlisis, pero los estudios realizados con animales no han logrado documentar este problema.

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Contraindicaciones

Las contraindicaciones absolutas del acceso intraseo son las siguientes: Fracturas y lesiones por aplastamiento cerca del lugar de acceso o en posicin proximal a este Condiciones caracterizadas por la fragilidad del hueso, como la osteogenia imperfecta Intentos anteriores de establecer el acceso en el mismo hueso Presencia de infeccin en los tejidos circundantes

Complicaciones

Las complicaciones de la infusin intrasea incluyen la fractura de tibia, el sndrome compartimental de las extremidades inferiores o extravasacin severa de frmacos y osteomielitis. Sin embargo, <1% de los pacientes presentan complicaciones despus de la infusin intrasea. Una tcnica metdica ayuda a evitar complicaciones.

Material necesario

Se necesita el siguiente material para establecer el acceso intraseo: Guantes Desinfectante cutneo Aguja intrasea (del calibre 16 o 18) o aguja para mdula sea Cinta adhesiva Jeringa Lquido cristaloide isotnico Tubo intravenoso

Procedimiento

A continuacin, se describen los pasos para establecer el acceso intravenoso por medio de la tuberosidad de la tibia como un ejemplo de lugar de acceso. En la actualidad, existen kits comerciales y los proveedores deberan seguir los pasos que indica el fabricante dentro del envase.

Accin Siga siempre precauciones universales al intentar obtener el acceso vascular. Desinfecte la piel y el rea circundantes con un producto adecuado. Identifique la tuberosidad de la tibia justo bajo la articulacin de la rodilla. El lugar de insercin es la parte plana de la tibia, con una anchura de 1 o 2 dedos por debajo de esta prominencia sea y en posicin medial con respecto a ella. En la Figura 32 se muestran algunos de los lugares de acceso intraseo. 2 El estilete debera permanecer en la aguja durante la insercin para evitar que la aguja se obstruya con hueso o tejido. Estabilice la pierna para facilitar la insercin de la aguja. No coloque la mano detrs de la pierna. 66 2012 American Heart Association

Paso 1

Introduzca la aguja de forma que se site perpendicular a la tibia. (Cuando coloque una aguja IO en otros lugares, desplcela ligeramente del espacio articular ms prximo para reducir el riesgo de causar una lesin en la epfisis o la articulacin, pero mantenga la aguja los ms perpendicular posible al hueso para evitar que se doble). GIRE LA AGUJA, SIN EMPUJARLA.

Aplique un movimiento circular suave pero firme. Algunas agujas intraseas estn roscadas. Estas roscas se deben girar en el sentido de las agujas del reloj y atornillarse al hueso. Contine insertando la aguja por el hueso cortical hasta que note una ausencia repentina de resistencia. (Este efecto se produce cuando la aguja entra en el espacio de la mdula). Si la aguja se coloca de manera adecuada, se mantendr fcilmente sin necesidad de sujetarla. Figura 32A.

Figura 32B.

Figura 32. A, Lugares para la insercin IO del fmur distal, la tibia proximal y el malolo medial. B, Lugar para la insercin IO en la espina ilaca anterosuperior.

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Retire el estilete y conecte una jeringa. Si el contenido de la mdula sea y la sangre se aspiran en el cono de salida de la aguja, la colocacin es apropiada. Se puede enviar esta sangre al laboratorio para su anlisis. (Nota: la sangre o la mdula sea podran no aspirarse en todos los casos). Infunda un volumen reducido de solucin salina y observe la hinchazn que se produce en el lugar de insercin. Compruebe tambin la extremidad que se encuentra detrs del lugar de insercin en el caso de que la aguja haya penetrado y atravesado el hueso cortical posterior. El lquido debera infundirse fcilmente con la inyeccin de solucin salina de la jeringa, sin que se observe una hinchazn en este lugar. Si la inyeccin de prueba no ofrece buenos resultados (es decir, se observa infiltracin o hinchazn en el lugar de insercin o cerca de ste), retire la aguja y repita el procedimiento en otro hueso. Si se ha penetrado la corteza del hueso, al colocar otra aguja en la misma extremidad, los fluidos y los frmacos podrn escapar del orificio original e infiltrar los tejidos blandos, que podran llegar a causar una lesin. Existen varios mtodos para estabilizar la aguja. Coloque cinta encima del borde de la aguja para sujetarla. Ponga gasas en ambos lados de la aguja para conseguir una mayor sujecin. Cuando conecte un tubo IV, fjelo con cinta adhesiva a la piel para evitar que la aguja se desplace aplicando tensin sobre el tubo. La reanimacin con volumen se puede administrar por medio de una vlvula de cierre conectada al tubo de extensin o mediante la infusin de lquido a presin. Cuando se use una bolsa de lquido a presin, tenga cuidado para evitar una embolia area.

Otros mtodos son los siguientes: Use un bolo de jeringa a travs de un puerto de medicacin en el tubo IV (no se necesita una vlvula de cierre de 3 vas). Conecte un cierre de solucin salina a la cnula IO y despus, administre bolos de jeringa a travs del cierre. La medicacin que pueda administrarse por va IV tambin admite la va IO, como infusiones de frmacos vasoactivos (por ejemplo: goteo de adrenalina). A todo medicamento deber seguir un bolo de solucin salina.

Seguimiento

El seguimiento es importante despus de establecer el acceso intraseo. Utilice estas directrices: Compruebe el lugar frecuentemente para detectar signos de hinchazn. Compruebe el lugar frecuentemente para detectar el desplazamiento de la aguja. La administracin de lquidos o frmacos a travs de una aguja desplazada podra causar complicaciones severas (por ejemplo, necrosis tisular o sndrome compartimental). Sustituya el acceso intraseo por el acceso vascular en cuanto resulte razonable. Las agujas intraseas estn indicadas para usarse poco tiempo, por lo general, <24 horas. La sustitucin por el acceso de uso prolongado suele realizarse en la unidad de cuidados intensivos.

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Sndromes coronarios agudos

Ubicacin del infarto de miocardio con elevacin del ST (IMEST) y bloqueo AV

Infarto del ventrculo derecho

Los pacientes con infarto del ventrculo inferior o derecho (VD) a menudo presentan un tono parasimptico excesivo. Una descarga parasimptica inapropiada puede causar una bradicardia sintomtica e hipotensin. Si hay hipotensin, suele obedecer a una combinacin de hipovolemia (disminucin de la presin de llenado del ventrculo izquierdo [VI]) y bradicardia. Administre cuidadosamente fluidos con solucin salina normal (de 250 a 500 ml segn la evaluacin clnica). Repita la administracin de fluidos (por lo general, hasta 1 a 2 l) si se produce una mejora y no hay sntomas o signos de insuficiencia cardaca o sobrecarga de volumen. Vuelva a evaluar al paciente antes de cada administracin de fluidos. En pacientes con infarto del VD e hipotensin, la administracin de volmenes puede salvar vidas.

Cuando hay hipotensin, una frecuencia cardaca lenta resulta inapropiada. La frecuencia cardaca debera ser ms rpida si la presin arterial es baja. El bolo de lquidos aumenta las presiones de llenado del VD, lo que causa un aumento en la intensidad de las contracciones del VD (mecanismo de Starling), flujo sanguneo a travs de los pulmones y, en ltima instancia, presin de llenado del VI y gasto cardaco.

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Bloqueo AV con IM inferior

El infarto de miocardio agudo de la pared inferior (por lo general, un episodio de la arteria coronaria derecha) podra dar lugar a un bloqueo AV sintomtico de segundo o tercer grado con un ritmo de escape de la unin con complejo estrecho. Sin embargo, si el paciente permanece asintomtico y hemodinmicamente estable, la colocacin del marcapasos transcutneo y del marcapasos percutneo (transvenoso) no est indicada. Monitorice al paciente y prepare el marcapasos transcutneo si se desarrolla un bloqueo de alto grado y el paciente comienza a mostrar sntomas o inestabilidad antes de que un cardilogo experto realice una evaluacin. El bloqueo AV se desarrolla frecuentemente a partir de un tono vagal excesivo y de una isquemia nodal auriculoventricular. El paciente podra permanecer estable si las clulas del marcapasos de la unin pueden funcionar y mantener una frecuencia ventricular adecuada. Este ritmo suele presentar un QRS de complejo estrecho y una frecuencia ventricular de 40 a 60 latidos por minuto. A menos que una gran parte del miocardio est daada o que existan condiciones comrbidas, el paciente suele mantenerse estable. Si la bradicardia es sintomtica, siga el algoritmo de bradicardia. Preprese para la colocacin del marcapasos.. Utilice atropina para aumentar la frecuencia cardaca y la presin arterial si el paciente comienza a presentar sntomas. La dosis inicial recomendada de atropina es de 0,5 mg en bolo por va IV. Reptala cada 3 a 4 minutos, sin superar la dosis mxima de 3 mg. Utilice solamente la dosis necesaria para estabilizar al paciente. Un exceso de atropina podra aumentar la isquemia debido a un aumento drstico de la frecuencia cardaca y de la contractilidad (los principales factores que determinan el consumo de oxgeno del miocardio). Si no se observa respuesta a la atropina en un paciente inestable, inicie la colocacin del marcapasos o la infusin de un frmaco cronotrpico como la adrenalina (de 2 a 10 mcg/min) o la dopamina (de 2 a 10 mcg/kg por minuto). Si el paciente no responde a los frmacos ni al marcapasos. Coloque un marcapasos percutneo (transvenoso).

La evaluacin del bloqueo AV con IAM puede resultar difcil. Consulte inmediatamente a un experto para que realice una evaluacin y recomendacin (por ejemplo, un marcapasos percutneo provisional).

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Aspectos legales, ticos y humanos de ACE y SVCA/ACLS

Apartado 1: Aspectos relacionados con el reanimador y el testigo presencial

Con qu frecuencia tienen xito la RCP, la desfibrilacin y el SVCA/ ACLS?

El paro cardaco se produce tanto dentro como fuera del hospital. En Estados Unidos y Canad, 350.000 personas al ao (aproximadamente la mitad de ellas dentro del hospital) sufren un paro cardaco y se someten a un intento de reanimacin). La incidencia calculada de paros cardacos extrahospitalarios tratados por los SEM en EE. UU. se sita en el 60% y la incidencia estimada de paros cardacos intrahospitalarios es de 3 a 6 por cada 1.000 ingresos. El paro cardaco sigue siendo una causa demasiado comn de muerte prematura y las pequeas mejoras incrementales en el ndice de supervivencia se pueden traducir en miles de vidas salvadas cada ao. Muchos expertos en salud pblica consideran que el entrenamiento en RCP es la iniciativa de salud pblica ms exitosa en la actualidad. Millones de personas se han preparado para intervenir a la hora de salvar la vida de un prjimo. Pero a pesar de nuestros mejores esfuerzos, en la mayora de los lugares, la mitad o ms de los intentos de reanimacin extrahospitalarios no terminan bien. La RCP practicada en el domicilio o en lugares pblicos produce el retorno de la circulacin espontnea (RCE; es decir, incluso el retorno temporal de un ritmo de perfusin) apenas en el 50% de las ocasiones. Por desgracia, aun cuando se consigue el RCE, son pocos los pacientes con paro cardaco con FV ingresado en el servicio de emergencias hospitalario que sobreviven y reciben el alta. Esto significa que la mayora de los intentos de RCP sern infructuosos en trminos de supervivencia sin daos neurolgicos tras el alta hospitalaria. Adems, la mortalidad por paro intrahospitalario es de aproximadamente el 80% en adultos. Es preciso tener en cuenta y planificar las reacciones emocionales de los reanimadores y los testigos presenciales ante un intento de reanimacin. Esto resulta especialmente necesario cuando sus esfuerzos han sido aparentemente en vano. La reanimacin con xito tras un paro cardaco requiere un conjunto integrado de acciones coordinadas que se representan con los eslabones de la cadena de supervivencia de la AHA (Figura 33). Los eslabones son los siguientes: Reconocimiento inmediato del paro cardaco y activacin del sistema de respuesta a emergencias
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RCP precoz con nfasis en las compresiones torcicas Desfibrilacin rpida Soporte vital avanzado efectivo Atencin integrada posparo cardaco

Los sistemas de emergencia capaces de implementar de forma eficaz estos eslabones pueden lograr una supervivencia al paro cardaco con FV presenciado tras el alta de casi el 50%. Sin embargo, en la mayora de los sistemas de emergencias, la supervivencia es menor, lo que indica que existe una oportunidad de mejora mediante el examen meticuloso de los eslabones y del refuerzo de los que presenten puntos dbiles. Los eslabones individuales son interdependientes y el xito de cada eslabn depende de la eficacia de los anteriores.

Figura 33. Cadena de supervivencia en adultos.

Sintase orgulloso de sus habilidades como proveedor de SVCA/ACLS

Debera sentirse orgulloso de estar aprendiendo a convertirse en un proveedor de SVCA/ACLS. Ahora, tendr la seguridad de estar mejor preparado para hacer su labor cuando se requieran sus habilidades profesionales. Obviamente, estas emergencias pueden tener desenlaces negativos. Usted y el dems personal de emergencias que llega para ayudar en la reanimacin podran no ser capaces de salvar la vida de la vctima. Algunas personas sufren un paro cardaco sencillamente porque han llegado al final de sus vidas. El xito de su intervencin no se medir por el hecho de que el paciente con paro cardaco sobreviva o muera, sino porque lo haya intentado y trabajado bien en equipo. Solo por tomar parte, esforzarse y tratar de ayudar, su intervencin se valorar como un xito.

Reacciones de estrs despus de los intentos de reanimacin

Un paro cardaco es un episodio dramtico y emocional, sobre todo si el paciente es un amigo o un ser querido. Durante la emergencia, pueden darse situaciones fsicas desagradables, como hemorragias, vmitos o mala higiene. La emergencia puede causar reacciones emocionales intensas en mdicos, enfermeras, testigos presenciales, reanimadores legos y profesionales de SEM. Los intentos fallidos de reanimacin pueden infligir un estrs an mayor a los reanimadores. Dicho estrs podra derivar en diversas reacciones emocionales y en sntomas fsicos que podran prolongarse ms all de la emergencia original. 72 2012 American Heart Association

Es habitual que una persona experimente "secuelas" emocionales despus de un episodio desagradable. Por lo general, estas reacciones de estrs se producen inmediatamente despus del episodio o al cabo de unas horas. En ocasiones, la respuesta emocional se produce ms tarde. Estas reacciones son frecuentes y normales. No tiene de qu preocuparse si usted u otra persona experimenta estas reacciones despus de un episodio. Los psiclogos que trabajan con personal de emergencias profesional han observado que los reanimadores podran experimentar duelo, ansiedad, ira y culpa. Las reacciones fsicas habituales son la dificultad para conciliar el sueo, fatiga, irritabilidad, cambios de los hbitos alimentarios y confusin. Muchas personas afirman que no pueden dejar de pensar en el episodio. Recuerde que estas reacciones son comunes y normales. No significan que sufra un "trastorno" o que sea "dbil". Sencillamente, las reacciones intensas indican que este episodio en particular le ha afectado poderosamente. Gracias a la compresin y al apoyo de amigos y seres queridos, las reacciones al estrs suelen pasarse.

Tcnicas para reducir el estrs en reanimadores y testigos presenciales

Segn los psiclogos, una de las formas ms eficaces de reducir el estrs despus de un esfuerzo de reanimacin es sencillamente hablar de ello. Sintese con otras personas que presenciaron el episodio y hablen de lo ocurrido. Es aconsejable que el personal de SEM que responde a las llamadas que realizan los reanimadores legos desde los lugares de desfibrilacin ofrezca apoyo emocional a los reanimadores legos y a los testigos presenciales. En otros debates de carcter ms formal, denominados debriefings de episodios crticos, deberan participar no solamente los reanimadores legos sino tambin los profesionales del sistema de respuesta a emergencias mdicas. En estos debates, se le animar a describir lo ocurrido. No tenga miedo de "revivir" el episodio. Hablar de lo ocurrido es natural y reparador. Describa lo que se le pasaba por la cabeza durante el esfuerzo de reanimacin. Describa cmo se sinti en ese momento. Describa cmo se siente ahora. Sea paciente consigo mismo. Sepa que muchas de las reacciones irn desapareciendo al cabo de unos das. Compartir sus pensamientos y sentimientos con sus compaeros de trabajo, otros reanimadores, personal de SEM o amigos le ayudar a reducir las reacciones de estrs y ayudar a su recuperacin. Otras fuentes de apoyo psicolgico y emocional son los clrigos locales, los capellanes de la polica, los capellanes del cuerpo de bomberos y los asistentes sociales del hospital y del servicio de emergencias hospitalario. El instructor del curso podra indicarle cules son los planes establecidos para los debriefings de episodios crticos en su mbito profesional.

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Obstculos psicolgicos para la intervencin

Ansiedad durante la actuacin El curso de proveedor de SVCA/ACLS le ayuda a prepararse para responder debidamente a una futura emergencia. Los proveedores de SVCA/ACLS han expresado algunas dudas comunes en relacin con la respuesta a las emergencias por paro cardaco: ser capaz de intervenir? Me acordar de los pasos del enfoque de SVCA/ACLS? Recordar cmo se realiza la RCP, desfibrilacin e intubacin, los detalles de las dosis farmacolgicas y los pasos de los algoritmos? Tendr el valor suficiente para responder a una emergencia real? Toda emergencia que afecte a un paciente con quien haya crecido, un amigo o un miembro de la familia, producir una intensa reaccin emocional.

Aspectos desagradables de la RCP Qu hay de los aspectos desagradables de realizar la RCP en un entorno intrahospitalario o extrahospitalario? Ser realmente capaz de realizar una ventilacin de rescate boca a boca a un extrao? Y si el paciente sangra de lesiones faciales? No supondra esto un riesgo de enfermedad para un reanimador que no dispusiera de un dispositivo con barrera para la RCP? Para la RCP y la desfibrilacin, es necesario que el reanimador retire las prendas del trax del paciente. No se pueden colocar los electrodos de desfibrilacin a menos que los electrodos estn directamente pegados a la piel. El reanimador debe abrir la camisa o la blusa del paciente y quitarle la ropa interior. La cortesa y modestia comunes podran hacer que algunas personas dudasen antes de quitarle la ropa a un extrao, sobre todo en presencia de otras muchas personas en un lugar pblico. Todo el mundo est familiarizado con el concepto de las desfibrilaciones, que se muestra en programas de televisin y pelculas. Estas descargas parecen dolorosas. Puede superar su tendencia natural a no lastimar a los dems, incluso en una situacin de emergencia en la que sus acciones podran salvar una vida? Muchas veces, amigos y familiares de la vctima se encontrarn en la escena de una emergencia. Si responde e interviene, estas personas esperarn que acte con rapidez, eficacia y seguridad.

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Estas barreras psicolgicas pueden obstaculizar una respuesta de emergencia rpida, especialmente en entornos donde estos episodios son infrecuentes. No existen soluciones fciles para superar estas barreras psicolgicas. Su instructor le animar a prever muchas de las escenas descritas anteriormente. Los escenarios de casos incluirn intervenciones prcticas y ensayos. Reflexione sobre cmo respondera ante estas circunstancias. La prctica mental, incluso sin experiencia previa, podra ayudar a mejorar su rendimiento en el futuro. Sin embargo, la mejor preparacin es la prctica frecuente con maniques en escenarios y situaciones reales. Los lderes de todos los cursos que siguen las guas de la AHA conocen las dificultades mentales y emocionales que conllevan los esfuerzos de reanimacin. Si alguna vez participa en un intento de reanimacin, recibir ayuda. Es posible que pasen varios das hasta que sepa si el paciente ha sobrevivido o ha muerto. Si la persona a la que trata de reanimar no sobrevive, consulese pensando que hizo todo lo que pudo al intervenir.

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Apartado 2: Aspectos jurdicos y ticos

Hacer lo correcto

La AHA ha impulsado el entrenamiento en RCP extrahospitalaria durante ms de 3 dcadas. Ciudadanos annimos han ayudado a salvar miles de vidas gracias al uso de la RCP. La AHA considera que el entrenamiento en el uso de la RCP y los DEA aumentar notablemente el nmero de supervivientes de paro cardaco. Los estudios de los programas de DEA para reanimadores legos en aeropuertos y casinos y de los programas de primer actuante con agentes de polica han revelado ndices de supervivencia del 41% al 74% en PCS con FV presenciados extrahospitalarios cuando un testigo presencial administra la RCP de forma inmediata y la desfibrilacin se practica entre 3 y 5 minutos despus del colapso. Otros estudios han mostrado intervalos de tiempo reducidos desde el colapso hasta la administracin de la primera descarga cuando se usaron DEA durante un paro cardaco extrahospitalario en un paciente adulto. Sin embargo, si no se logra disminuir el tiempo transcurrido hasta la desfibrilacin, no se observan estos ndices de supervivencia. Cualquier persona puede realizar una RCP de emergencia sin temor a acciones judiciales. Las compresiones torcicas y la ventilacin de rescate requieren un contacto fsico directo entre el reanimador y el paciente. A menudo, estas 2 personas no se conocen. En demasiadas ocasiones, el paciente de paro fallece. En Estados Unidos, un ciudadano puede emprender acciones judiciales cuando considera que una persona ha causado daos a otra, aunque sea de forma accidental. A pesar de este marco jurdico, la RCP sigue utilizndose de forma generalizada y permanece notablemente al margen de cuestiones jurdicas y pleitos. Aunque hay abogados que han demandado a reanimadores que realizaron RCP, ningn "Buen Samaritano" ha sido declarado nunca culpable de causar daos mientras practicaba una RCP. Los 50 estados de EE. UU. tienen leyes del Buen Samaritano que conceden inmunidad a cualquier voluntario o reanimador lego que trate de realizar la RCP en un intento sincero, "de buena fe" por salvar una vida. Una persona se considera un Buen Samaritano si: Esta persona tiene la intencin real de ayudar La ayuda que presta es razonable (no es posible incurrir en falta grave, es decir, acciones que una persona normal con su entrenamiento nunca realizara) La accin de reanimacin es voluntaria y no forma parte de las exigencias laborales de la persona
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La mayora de las leyes del Buen Samaritano protegen a las personas sin experiencia que realizan una RCP aun cuando no dispongan de una capacitacin formal. La finalidad de esta proteccin es fomentar una concienciacin amplia de las tcnicas de reanimacin y suprimir obstculos para implicar a un mayor nmero de personas. A menos que se espere que realice una RCP como parte de sus responsabilidades laborales, no tiene ninguna obligacin jurdica de intentar una RCP en un paciente que padece un paro cardaco. La omisin de intento de RCP cuando no hay peligro para el reanimador y este ltimo cuenta con las habilidades necesarias no es una infraccin jurdica, pero en algunos casos podra considerarse una infraccin tica.

Principio de futilidad

Si no se puede materializar la finalidad del tratamiento mdico, ste se considera intil. Los principales factores determinantes de futilidad mdica son la duracin de la vida y la calidad de vida. Una intervencin que no consiga incrementar la duracin de la vida ni la calidad de la vida se considera intil. En 1990, se defini un criterio objetivo de futilidad mdica para las intervenciones y la farmacoterapia que confera <1% de probabilidades de supervivencia. Si bien este criterio puede resultar controvertido, contina siendo la base de las actuales investigaciones sobre futilidad. Los pacientes o los familiares de estos pueden pedir a los facultativos que presten una atencin mdica inadecuada. Sin embargo, los mdicos no tienen ninguna obligacin de proporcionar dicha atencin mdica si existe acuerdo cientfico y social acerca de la ineficacia del tratamiento. Un ejemplo evidente de una intervencin inapropiada o intil es una RCP en pacientes con signos de muerte irreversible. Otros profesionales de la salud tampoco tienen obligacin de realizar una RCP o SVCA/ACLS si no cabe esperar ningn beneficio (es decir, cuando la RCP no sirviese para restaurar la circulacin efectiva) y/o si existen declaraciones anticipadas, incluidas las rdenes de no iniciar la reanimacin (ONIR) o testamentos vitales. En ausencia de estas circunstancias clnicas y deseos personales, los profesionales de la salud deberan intentar la reanimacin. Un equilibrio meticuloso del pronstico del paciente en cuanto a duracin de la vida y calidad de vida determinar si resulta apropiado realizar la RCP. La RCP es inapropiada cuando no cabe esperar la supervivencia del paciente. Cuando la probabilidad de supervivencia es incierta, o cuando la probabilidad de morbilidad y carga para el paciente es relativamente alta, los reanimadores deben respetar los deseos del paciente. Si no se conocen los deseos del paciente, los profesionales de la salud podran guiarse por las preferencias del responsable legal autorizado. La omisin de inicio de la reanimacin y la interrupcin del tratamiento de soporte vital durante o despus de la reanimacin son equivalentes desde el punto de vista tico. Cuando el pronstico del paciente es incierto, se puede intentar el tratamiento mientras se rene ms informacin para determinar la probabilidad de supervivencia y el curso clnico previsto.

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Finalizacin de los esfuerzos de reanimacin

La decisin de finalizar los esfuerzos de reanimacin recae en el mdico responsable del tratamiento del hospital. El mdico toma esta decisin atendiendo a numerosos factores, como el tiempo transcurrido hasta la RCP, el tiempo transcurrido hasta la desfibrilacin, patologas comrbidas, estado previo al paro y ritmo inicial del paro. Ninguno de estos factores solos o en combinacin constituye un factor pronstico del resultado. El factor ms importante asociado a un desenlace desfavorable en adultos con paro cardaco normotrmico es la duracin de los esfuerzos de reanimacin. La posibilidad de que el paciente reciba el alta del hospital vivo y neurolgicamente intacto disminuye a medida que aumenta el tiempo de reanimacin. El mdico responsable debe detener la reanimacin cuando determine con un alto grado de certeza que el paciente no responder a un SVCA/ACLS adicional. En ausencia de factores mitigantes, es poco probable que los esfuerzos de reanimacin prolongada sean eficaces. Si se produce la restauracin de la circulacin espontnea de cualquier duracin, puede ser apropiado prolongar los esfuerzos de reanimacin. Es importante considerar las circunstancias del paro cardaco a la hora de decidir si continuar o no con los esfuerzos de reanimacin. Los esfuerzos de reanimacin deberan prolongarse ms all de lo que resultara indicado para una asistolia prolongada si se dan las siguientes condiciones: El paciente es joven Presencia de toxinas o anomalas electrolticas Hipotermia profunda Vctimas de inmersin en agua fra Sobredosis de frmacos teraputicos o estupefacientes Intento de suicidio Familiar cercano o seres queridos que expresan su oposicin a la finalizacin de los esfuerzos

Los esfuerzos retrasados o simblicos, como las denominadas "emergencias lentas" (realizar esfuerzos de reanimacin a sabiendas de que son ineficaces), son inapropiados. Esta prctica pone en duda la integridad tica de los profesionales de la salud, recurre al engao para crear una impresin falsa y podra socavar la relacin entre profesional y paciente. Segn lo manifestado por los profesionales paramdicos, la prctica de la "pseudorreanimacin" tiene lugar en el 27% de los paros cardacos ocurridos en entornos extrahospitalarios donde no existe un protocolo para finalizar la reanimacin.

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Cundo no se debe iniciar la RCP

Pocos criterios pueden predecir con precisin la futilidad de la RCP. Debido a esta incertidumbre, todos los pacientes con paro cardaco deberan recibir una reanimacin, a menos que: El paciente tenga una ONIR vlida. El paciente presente signos de muerte irreversible (por ejemplo: rigor mortis, decapitacin, descomposicin o lividez). No quepa esperar ningn beneficio fisiolgico debido a un deterioro de las funciones vitales a pesar de haber recibido toda la terapia posible (por ejemplo: shock sptico o cardiognico progresivo).

Negar o suspender la RCP

El entrenamiento en SVB/BLS insta al primer reanimador lego que presencia un paro cardaco a iniciar la RCP. Los profesionales de la salud deben proporcionar SVB/BLS y SVCA/ACLS como parte de su obligacin de responder. Esta norma presenta algunas excepciones: Una persona yace muerta con signos clnicos evidentes de muerte irreversible (por ejemplo: rigor mortis, lividez dependiente, decapitacin o descomposicin). Los intentos por realizar la RCP pondran al reanimador en riesgo de sufrir lesiones fsicas. El paciente u otra persona autorizada ha indicado que no se desea la reanimacin con una declaracin anticipada (ONIR). No cabe esperar ningn beneficio fisiolgico debido a un deterioro de las funciones vitales a pesar de haber recibido toda la terapia posible (por ejemplo: septicemia o shock cardiognico progresivo).

Ningn reanimador debera emitir un juicio acerca de la calidad de vida presente o futura de un paciente con paro cardaco atendiendo al estado neurolgico actual (es decir, durante el intento de reanimacin) o previsto. Muchas veces, estos juicios "instantneos" son imprecisos. Algunas condiciones, como el dao cerebral irreversible o la muerte cerebral, no se pueden evaluar de manera fiable ni predecir durante una emergencia. Todas las partes implicadas (por ejemplo, mdicos, pacientes, familiares, seres queridos y profesionales de la salud extrahospitalarios) deben tener claros los protocolos de ONIR. Las declaraciones anticipadas pueden tener muchas formas (por ejemplo, rdenes redactadas en la cabecera por los mdicos, tarjetas de identificacin para guardar en la cartera y pulseras de identificacin).

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La forma de ONIR idnea del SEM es la porttil, por si se tiene que trasladar al paciente. Adems de incluir rdenes de no reanimacin extrahospitalarias, esta forma debe proporcionar informacin al SEM acerca de la necesidad de iniciar o continuar intervenciones de soporte vital para el paciente que no tiene pulso y presenta apnea.

Suspensin del soporte vital

La suspensin del soporte vital es una decisin emocionalmente compleja para los familiares y el personal mdico. La negacin y la suspensin del soporte vital son acciones similares desde el punto de vista tico. La decisin de suspender el soporte vital se puede justificar cuando se confirma que el paciente ha fallecido, si el mdico y el paciente o la persona autorizada aceptan que no se pueden alcanzar los objetivos del tratamiento o si la carga que supone para el paciente el tratamiento continuado es mayor que los posibles beneficios. Los pacientes inconscientes o que no responden despus del paro cardaco deberan trasladarse a un centro de cuidados intensivos para pacientes ingresados y someterse a un plan integral de cuidados mdicos que incluya intervenciones cardiovasculares agudas, el uso de hipotermia teraputica, terapias mdicas estandarizadas orientadas a objetivos y monitorizacin y cuidados neurolgicos avanzados. El pronstico neurolgico puede resultar difcil de determinar durante las primeras 72 horas, incluso en el caso de pacientes que no reciban hipotermia teraputica. Este rango de tiempo para el pronstico podra extenderse a pacientes que reciben terapia de fro. Muchos supervivientes de paro cardaco inicialmente comatosos tienen la capacidad de recuperarse por completo y recobrar una vida normal. Entre el 20% y el 50% o ms de los supervivientes de paro cardaco extrahospitalario que llegan al hospital en estado de coma podran tener un desenlace neurolgico a 1 ao favorable. Por consiguiente, es importante ingresar a los pacientes en una unidad hospitalaria de cuidados intensivos donde puedan recibir una atencin especializada y una evaluacin neurolgica y donde se puedan realizar pruebas apropiadas para facilitar el diagnstico de una forma oportuna. Los 3 factores siguientes se asocian a desenlaces desfavorables: Ausencia de respuesta pupilar a la luz el tercer da Ausencia de respuesta motora al dolor el tercer da Ausencia bilateral de respuesta cortical a los potenciales evocados somatosensoriales medianos en pacientes normotrmicos que haban permanecido en coma durante al menos 72 horas tras el paro cardaco y la reanimacin
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La supresin del soporte vital es ticamente aceptable en estas circunstancias. Los pacientes que se encuentran en la fase terminal de una enfermedad incurable, tanto si responden como si no, deberan recibir cuidados que aseguren su confort y su dignidad. La finalidad de estos cuidados es minimizar el sufrimiento asociado al dolor, disnea, delirio, convulsiones y otras complicaciones terminales. Desde el punto de vista tico, resulta aceptable aumentar gradualmente la dosis de narcticos y sedantes para aliviar el dolor y otros sntomas, incluso hasta niveles que podran acortar la vida del paciente. Se deben mantener los cuidados de enfermera y confort (por ejemplo: higiene bucal, cuidados dermatolgicos, colocacin del paciente y medidas para aliviar el dolor y el sufrimiento). En el momento de redactarse las Guas de la AHA de 2010 para RCP y ACE no haba indicios suficientes de signos clnicos neurolgicos, estudios electrofisiolgicos, biomarcadores o modalidades de adquisicin de imgenes para describir un enfoque de pronstico en pacientes neonatos o peditricos tras un paro cardaco. En ausencia de guas de pronstico, la decisin de suspender las terapias de soporte vital recae en el mdico responsable y podra variar considerablemente de un mdico a otro y de un centro a otro. Es necesario que se lleven a cabo nuevas investigaciones en este mbito.

Declaraciones anticipadas, testamentos vitales y autodeterminacin del paciente

Una declaracin anticipada es cualquier expresin de los pensamientos, deseos o preferencias de una persona en relacin con los cuidados paliativos. Las declaraciones anticipadas pueden basarse en conversaciones, indicaciones escritas, testamentos vitales o poderes jurdicos duraderos relacionados con el cuidado de la salud. La validez jurdica de las diferentes formas de declaraciones anticipadas vara de una jurisdiccin a otra. Para los tribunales de justicia, las declaraciones anticipadas son ms fiables que las recreaciones de conversaciones. Un testamento vital ofrece a los facultativos indicaciones escritas acerca de la atencin mdica que el paciente aprobara en caso de padecer una enfermedad en fase terminal y no ser capaz de tomar decisiones. Un testamento vital constituye una prueba evidente de los deseos del paciente y tiene una validez jurdica aplicable en casi todas partes. Los pacientes deberan revisar peridicamente sus testamentos vitales, as como las declaraciones anticipadas. Los deseos y las condiciones mdicas podran cambiar con el paso del tiempo. En Estados Unidos, la Ley de autodeterminacin del paciente de 1991 exige a los centros mdicos y a las empresas que prestan servicios mdicos a preguntar si los pacientes tienen declaraciones anticipadas. Los centros mdicos deben facilitar la cumplimentacin de las declaraciones anticipadas en el caso de que los pacientes las soliciten.

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rdenes de no reanimacin extrahospitalarias

En muchos entornos, "permitir la muerte natural" (PMN) se est convirtiendo en el trmino elegido para sustituir ONIR; con ello se pretende hacer hincapi en que la orden tiene por objeto dejar que ocurran las consecuencias naturales de una enfermedad o lesin, as como en los cuidados paliativos en curso. Muchos de los pacientes para quienes se requiere la atencin del SEM padecen enfermedades crnicas, enfermedades terminales o poseen una declaracin anticipada escrita (ONIR). Pases, estados independientes de Estados Unidos y jurisdicciones independientes de todo el mundo tienen leyes diferentes en relacin con las ONIR y las declaraciones anticipadas. Aun en el caso de que un paciente tenga una ONIR, puede resultar difcil determinar si se debe o no iniciar la reanimacin. Es especialmente difcil si los familiares muestran opiniones contrapuestas. Debe iniciar la RCP y el SVCA/ACLS si tiene motivos para creer que: Existen dudas razonables acerca de la validez de una ONIR o una declaracin anticipada. El paciente podra haber cambiado de idea. Se ponen en cuestin los intereses del paciente.

En ocasiones, al cabo de unos minutos desde el inicio de la RCP, llegan los familiares u otros profesionales mdicos y confirman que el paciente ha expresado con claridad su deseo de que no se le realizase una reanimacin. En ese caso, se puede suspender la RCP o cualquier otra accin de soporte vital, con la aprobacin de la direccin mdica, cuando se disponga de ms informacin. Algunos sistemas de SEM de Estados Unidos han ampliado el protocolo ONIR para incluir peticiones verbales realizadas por familiares como fundamento para negar el tratamiento a pacientes con paro cardaco que presentan antecedentes de enfermedad terminal y estn bajo el cuidado de un mdico. El nmero de pacientes a quienes se neg la reanimacin se duplic desde la implantacin de esta ley de 45 a 99 pacientes al ao. Este es un paso importante para extender la norma de decisin clnica relativa a cundo iniciar la reanimacin en un caso de paro cardaco extrahospitalario. Cuando no pueda recabar informacin precisa acerca de los deseos del paciente, debe iniciar las acciones de reanimacin.

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Programas sin RCP de los SEM

En Estados Unidos, varios estados han adoptado programas "sin RCP". Estos programas permiten a los pacientes y a los familiares llamar a los SEM para recibir atencin de emergencia, apoyo y tratamiento para condiciones terminales (respiracin entrecortada, hemorragias o dolor incontrolado). Los pacientes no han de temer que se les practiquen acciones de reanimacin no deseadas. En un programa sin RCP, el paciente, que normalmente padece una enfermedad terminal, firma un documento donde se pide que no se lleve a cabo "ninguna accin heroica" si se produce una prdida de pulso o si deja de respirar. En algunos estados, el paciente debe llevar una pulsera que le identifique para que se le atienda "sin RCP". En una situacin de emergencia, la pulsera u otra documentacin indica a los reanimadores que se desaconsejan los esfuerzos de RCP, incluido el uso de un DEA. Si un profesional del SVCA/ACLS llega hasta donde se encuentra una persona con un aparente paro cardaco (falta de respuesta, sin pulso, sin respiracin) y observa que la vctima lleva una pulsera (u otra forma de identificacin) que indica que no desea recibir RCP, el reanimador debe respetar los deseos de la persona. Informe del problema como el caso de "una persona desvanecida, que no responde, y que lleva una pulsera de rechazo de la RCP". Indique que considera que no se debera realizar la RCP. Consulte la legislacin de su estado o solicite a su instructor que compruebe cul es la ley aplicable en su jurisdiccin en relacin con las "rdenes de no realizacin de la RCP" en entornos extrahospitalarios.

Transporte

Si un sistema SEM no permite que personal no mdico declare el fallecimiento y detenga todos los esfuerzos de reanimacin, el personal del servicio podra estar obligado a transportar el cadver de la vctima del paro cardaco al hospital. Esta accin es ticamente reprobable. Si los protocolos de tratamiento de SVB/BLS y SVCA/ACLS, correctamente ejecutados, fallan en el entorno extrahospitalario, el mismo tratamiento no tendr xito en el servicio de emergencias. Una serie de estudios han demostrado de manera sistemtica que <1% de los pacientes trasladados mientras se les practica la RCP sobreviven al alta hospitalaria. Muchos sistemas SEM autorizan la finalizacin de un intento de reanimacin en el entorno extrahospitalario. Se deben tener presentes tres criterios antes de plantearse la finalizacin de los intentos de reanimacin del SVB/BLS (norma de finalizacin de la reanimacin con SVB/BLS) de un paciente adulto con paro cardaco extrahospitalario. En primer lugar, que el paro no fuese presenciado por un profesional del SEM o un primer interviniente. En segundo lugar, que no se produjera el RCE despus de 3 ciclos de RCP y un anlisis mediante DEA. En tercer lugar, que no se hayan administrado descargas con el DEA. Los sistemas SEM deberan establecer protocolos para la declaracin del fallecimiento y el correcto traslado del cadver. Tambin deberan capacitar a su personal para tratar a familiares y amigos de la vctima con sensibilidad.

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Aspectos jurdicos del uso del DEA

Los desfibriladores, incluidos muchos DEA, son equipos mdicos restringidos. En EE. UU., la mayora de los estados tienen legislaciones que exigen que sea un mdico quien autorice el uso de los equipos mdicos restringidos. Los programas de RCP y desfibrilacin para reanimadores legos que ponen los DEA a disposicin de estos (y en algunos casos, a la disposicin de los profesionales del SEM) podran estar obligados a contar con una autoridad mdica o un profesional de la salud que supervise la adquisicin de los DEA, los protocolos de tratamiento y el contacto con los profesionales del SEM. La autoridad mdica prescribe el DEA para su uso por parte del reanimador lego y, por ello, cumple en cierto modo con las disposiciones de carcter mdico. En Estados Unidos, las acusaciones de negligencia y los pleitos relacionados con la responsabilidad de los productos aumentan cada ao. Antiguamente, el temor a las demandas judiciales impeda que los programas innovadores llevasen la RCP y la desfibrilacin tempranas al entorno extrahospitalario, pero dicho temor ha resultado ser infundado. Para solucionar este problema del temor a los litigios, todos los estados han modificado las leyes y disposiciones existentes para ofrecer inmunidad limitada a los reanimadores legos que utilicen DEA durante el intento de reanimacin: la "Ley del Buen Samaritano". Muchos estados han realizado enmiendas a las leyes del Buen Samaritano para incluir el uso de los DEA por parte de reanimadores legos. Esto significa que el sistema judicial considerar que los reanimadores legos sern Buenos Samaritanos cuando intenten la RCP y la desfibrilacin de una persona en paro cardaco. A una persona considerada Buen Samaritano no se la puede demandar con xito por daos o perjuicios ocurridos durante el esfuerzo de reanimacin (salvo en los casos de negligencia manifiesta). La AHA public una declaracin en la que se detallaba la legislacin recomendada para potenciar los programas de RCP y DEA para reanimadores legos y para ayudar a legisladores y responsables de polticas a suprimir los impedimentos a la hora de implantar estos programas
(http://circ.ahajournals.org/cgi/reprint/CIRCULATIONAHA.106.172289v1).

Los programas de RCP y DEA para reanimadores legos deberan implementar procesos de mejora continua de la calidad, que incluyan la evaluacin de los siguientes aspectos: Ejecucin del plan de respuesta de emergencia, incluidos intervalos de tiempo precisos para intervenciones clave (entre colapso y descarga o ninguna descarga indicada hasta el inicio de la RCP) y evolucin del paciente Actuacin del reanimador Funcionamiento del DEA Funcionamiento y estado de la batera Funcionamiento y disponibilidad de los electrodos de desfibrilacin, incluida la fecha de caducidad

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Apartado 3: Ayuda emocional para la familia

Informar a los supervivientes del fallecimiento de un ser querido

A pesar de todos los esfuerzos, la mayora de los intentos de reanimacin son fallidos. Comunicar a la familia el fallecimiento de un ser querido es un aspecto importante de la reanimacin. Se debera hacer con compasin, con sensibilidad hacia las creencias y prcticas culturales y religiosas de la familia. A menudo, los familiares han quedado excluidos del proceso de reanimacin del ser querido. Las encuestas sugieren que los profesionales de la salud mantienen una serie de opiniones en relacin con la presencia de familiares durante un intento de reanimacin. Varios comentarios han expresado su preocupacin por el hecho de que los familiares puedan interferir en los procedimientos o desmayarse. La exposicin del centro mdico y de los profesionales a la responsabilidad jurdica es otra cuestin a tener en cuenta. Sin embargo, varias encuestas realizadas antes de observarse los esfuerzos de reanimacin revelaron que la mayora de los familiares deseaban estar presentes durante un intento de reanimacin. Los familiares han manifestado que encontrarse junto al ser querido y despedirse de l en sus ltimos momentos de vida resultaba reconfortante. Adems, estar presente durante el intento de reanimacin les ayudaba a asumir el fallecimiento de su ser querido y la mayora afirmaba que lo volvera a hacer. Varios informes retrospectivos revelan reacciones positivas por parte de los familiares; muchos de ellos afirmaban que tenan la sensacin de haber ayudado a su ser querido y de hacer ms sencillo su propio proceso de duelo. La mayora de los padres desean que se les ofrezca la opcin de decidir si estar presentes o no durante la reanimacin de su hijo. Dada la ausencia de datos que sugieran que la presencia de los familiares es perjudicial, y a la luz de los datos que sugieren que podra resultar beneficiosa, parece razonable ofrecer a determinados familiares la opcin de estar presentes durante un intento de reanimacin. En esta recomendacin, se presupone que el paciente, si es un adulto, no ha expuesto previamente ninguna objecin. Muy pocas veces los padres preguntan si pueden estar presentes, a menos que los profesionales de la salud se lo propongan. Los miembros del equipo de reanimacin deberan ser sensibles a la presencia de los familiares. Resulta de ayuda que haya un miembro del equipo a disposicin de los familiares, para responder a sus preguntas, ofrecerles informacin y apoyo.

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Donacin de rganos y tejidos

La mayora de las comunidades no optimizan la recuperacin de las donaciones de rganos y tejidos. Esta circunstancia ha prolongado la espera y ha aumentado el sufrimiento de los pacientes que aguardan un trasplante de rganos. La comunidad de Atencin cardiovascular de emergencias de la American Heart Association fomenta los esfuerzos para optimizar la adquisicin tica de donaciones de rganos y tejidos. Los estudios realizados sugieren que no existe diferencia en los resultados funcionales de los rganos trasplantados de pacientes declarados fallecidos por muerte cerebral como consecuencia de un paro cardaco al compararse con donantes fallecidos por muerte cerebral causada por otros motivos. Por consiguiente, es razonable sugerir que todas las comunidades deberan optimizar la recuperacin de donaciones de tejidos y rganos de pacientes fallecidos por muerte cerebral causada por un paro cardaco (intrahospitalario) y de pacientes declarados fallecidos en un entorno extrahospitalario. Lo ms importante en este proceso es la planificacin avanzada y la infraestructura necesarias para favorecer la donacin de rganos de una forma adecuada a las necesidades de los familiares de los donantes y sin que ello conlleve una carga inapropiada para el personal clnico. Los directores mdicos de las agencias de SEM, servicios de emergencias y unidades de cuidados intensivos deberan desarrollar protocolos y planes de implementacin con el programa regional de donacin de rganos y tejidos para optimizar la donacin despus de un fallecimiento por paro cardaco. Entre ellos se incluyen: Un proceso por el que el permiso para las donaciones de rganos y tejidos se obtendr para entornos intra y extrahospitalarios La creacin de directrices claramente definidas para la adquisicin de rganos y tejidos que estn disponibles para todos los profesionales de la salud de entornos intra y extrahospitalarios Disponibilidad de informacin para abordar la posible diferencia entre las leyes aplicables y los valores sociales en procedimientos para la adquisicin de rganos El apoyo emocional que se proporcionar a los profesionales de la salud despus del episodio

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