NÚMERO 012 2002

Revista Internacional de Psicoanálisis Aperturas

Conseguir no ser límite (borderline): psicoterapia en los trastornos de personalidad

Autor: Martín-Montolíu, Jaime - Gunderson, J.G. - Gabbard, G.O.

Palabras clave

Gunderson, J., Gabbard, G., Alianza terapeutica (contractual/relacional/de trabajo), Empatia,

Farmacologia, Modelo de tratamiento unipersonal/bipersonal, Psicoterapia cognitiva,
Psicoterapia dinamica, Trastorno de personalidad, Trastorno de personalidad l.

Libro: Psicoterapia en los trastornos de personalidad de John G. Gunderson y Glen O. Gabbard

(Comps.). Editorial Ars Medica, Colección "Revisiones en Psiquiatría" (Psiquiatría Editores, S.L.
Barcelona, 2.002). Versión española de la obra en lengua inglesa "Psychotherapy for
Personality Disorders" publicada dentro de la serie Review of Psychiatry por American
Psychiatric Publishing Inc.(Washing-ton, 2.000).

"Una diferenciación que se ha llevado a cabo históricamente entre los trastornos del eje I y los
trastornos de la personalidad es que los primeros son trastornos egodistónicos que provocan
malestar subjetivo en el paciente, mientras que los segundos se consideran trastornos
egosintónicos, y, por lo tanto, es más probable que provoquen malestar en los demás. Sin
embargo, el hecho de que tantos pacientes con trastornos de la personalidad se valgan de la
psicoterapia y continúen en ella el tiempo suficiente como para beneficiarse del tratamiento
sugiere que estos pacientes presentan en realidad un malestar significativo." (Gunderson y
Gabbard. pag. 153).

En el libro reseñado, Gunderson y Gabbard hacen una revisión de los estudios empíricos sobre
psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1), discuten las peculiaridades de la
psicoterapia psicodinámica en el trastorno límite(*) (cap.2), estudian la combinación de
medicación y psicoterapia (cap.3), y resumen en un interesante epílogo las conclusiones
generales extraídas de este conjunto. En el mismo, Stone aborda la correlación grados de
antisociabilidad/respuesta a las terapias psicosociales (cap. 4), y Tyrer y Davidson exponen la
terapia cognitiva de dichos trastornos (cap. 5).

La reseña está organizada en tres partes:

- La primera, es un breve comentario sobre lo que supone la publicación en castellano de esta
obra.

- La segunda parte refiere el contenido del capítulo 3 en el que Gabbard expone los principios y
fundamentos de la terapia combinada -psico y farmacológica- de los trastornos de la
personalidad.

- En la tercera se recoge el modelo de psicoterapia dinámica de los trastornos límites que

desarrolla Gunderson en el capítulo 2.

Por razones de espacio, dejamos fuera de esta reseña los capítulos 1, 4 y 5 de este libro, de los
cuales recomendamos su lectura al completo.

Primera parte. Comentario. La alianza terapéutica en el punto de mira

El trabajo que se presenta aquí se inserta en un conjunto de recientes aportaciones al campo

de la salud mental que expresan una tendencia integradora dentro de la psiquiatría y la clínica
psicodinámica. Integración de psicoterapia y farmacoterapia, de los hallazgos de la ciencia
cognitiva y el psicoanálisis clínico, de la biología y la psicología social(1).

Trabajos en la misma dirección, referidos, por ejemplo, a los trastornos depresivos y a otros
categorizados desde lo fenomenológico, van siendo abordados -Luborsky, Horowitz, el grupo
de Kernberg. Acompañan a un esfuerzo por validar empíricamente, mediante la investigación y
el análisis de resultados, los procedimientos terapéuticos inspirados en la aplicación del
psicoanálisis clínico(2). Un capítulo del libro reseñado se dedica íntegramente a la revisión de
los estudios empíricos sobre psicoterapia en los trastornos de la personalidad (cap.1). A lo
largo de todo él, la preocupación por monitorizar la eficacia del tratamiento y la efectividad del
modelo de psicoterapia propuesto late en un texto conciso y claro, orientado a la práctica
clínica.

¿Qué aporta de nuevo la publicación en castellano de esta obra? El conocer de primera mano
la sistemática de un tipo de abordaje secuencial del paciente límite, centrado técnicamente en
la construcción activa -promoviendo el contacto empático- de un vínculo conectivo -la alianza
terapéutica. Vínculo que evoluciona cualitativamente a lo largo del tratamiento,
constituyéndose en el marcador y la palanca fundamental del cambio.

Modalidad de intervención que difiere de la sistemática desarrollada por Kernberg, el

"abordaje estructural", basado en una variante técnica de los principios de neutralidad,
interpretación y despliegue de la transferencia. La obra de Kernberg ha sido traducida al
castellano ampliamente (1979; 1986; 1992; 1995). En un artículo aparte pretendemos exponer
las diferencias con detenimiento.

Una cuestión importante a señalar es que los autores del libro reseñado abogan por un
modelo de abordaje:

a) Múltiple e interdisciplinar, como muestra la siguiente cita:

"Aunque la psicoterapia es fundamental para lograr objetivos de salud a largo plazo en

pacientes límite, cada vez es más evidente que constituye sólo una parte del programa óptimo
de tratamiento. Por ejemplo, está muy claro que las necesidades de rehabilitación social del
paciente límite (p.ej., escuchar críticas, la atención compartida, el control de impulsos) se
consiguen mejor con intervenciones tales como la hospitalización general o la terapia de
grupo, con actitudes más directivas, interacción con coetáneos y consecuencias sociales. Un
tipo de terapia de conducta, la terapia dialéctico conductual (3), parece ser más eficaz para
reducir las conductas autodestructivas (...)" (p. 57-58)

b) que incluye farmacoterapia y trabajo en equipo bajo la supervisión de un clínico, por lo

general no el terapeuta principal. Citamos de nuevo:

" ... si bien la psicoterapia es esencial, en el plan general de tratamiento suelen estar
implicados equipos terapéuticos que involucran a múltiples profesionales. En el capítulo 3
Gabbard ilustra cuán útil puede resultar la farmacoterapia como complemento de la
psicoterapia. El abordaje del temperamento subyacente, el manejo de síntomas específicos del
trastorno de la personalidad o el tratamiento de trastornos comórbidos del eje I pueden
facilitar un estado anímico que hagan al paciente más receptivo a las estrategias terapéuticas.
En el capítulo 2, Gunderson subraya la importancia de designar de manera muy clara al clínico
principal como la persona que supervisa el plan de tratamiento y se responsabiliza de la
seguridad del paciente con trastorno límite de la personalidad".(p. 152)

C) Tratamiento planificado secuencialmente y centrado en los aspectos interpersonales de la

alianza terapéutica, como tendremos ocasión de ver con detalle más abajo.

Segunda Parte. Terapia combinada: la función de los fármacos (capítulo 3).

"En una época en que la psicofarmacología puede dominar el debate sobre la terapéutica en la
especialidad de psiquiatría, la psicoterapia sigue siendo la primera elección en este grupo
diagnóstico"(Gunderson y Gabbard. Op. cit. p. 151).

Al comienzo de este capítulo, Gabbard advierte:

"En pacientes con trastornos de personalidad, los fármacos deben considerarse, como mucho,
complementos útiles de la psicoterapia. Ningún fármaco puede tratar con eficacia un trastorno
de la personalidad sin una intervención psicoterapéutica asociada" (p. 67).

Expone la justificación clínica de la combinación de fármaco y psicoterapia. Integrando biología

y psicodinamia, postula la existencia de cuatro componentes básicos de la personalidad:

* Un temperamento biológico determinado genéticamente.

* Una constelación de unidades de relaciones objetales internas vinculadas a estados

emocionales que se exteriorizan en las relaciones interpersonales.

* Un conjunto característico de mecanismos de defensa.

* Un estilo cognitivo.

Bajo esa óptica, define tres funciones para los fármacos en el tratamiento de los trastornos de
personalidad:

a) Pueden modificar el temperamento.

b) Pueden incidir en síntomas-diana específicos.

c) Pueden tratar trastornos co-mórbidos del eje I, estados depresivos por ejemplo.
Aun cuando -señala- esta división es algo arbitraria porque se solapan conceptualmente.

a) Temperamento y carácter. Gabbard describe y desarrolla el modelo psicobiológico de

personalidad elaborado por Cloninger y cols. en 1993 que asigna una participación al 50% del
temperamento -fuertemente determinado por variables genéticas en sus dimensiones de:
búsqueda de la novedad, evitación del daño, dependencia de la recompensa y persistencia- y
otra del 50% al carácter cuyas facetas -autoguía, cooperación y autotrascendencia- serían
dependientes de variables ambientales y se emparentarían, en el universo conceptual
psicodinámico, a conceptos como autoestima, cohesividad, autorrepresentación y funciones
del yo para la autoguía; relaciones objetales internas e interpersonales para la cooperación y
defensas maduras -sublimación, altruismo- para la persistencia.

Determinados tipos concretos de trastornos de la personalidad del DSM IV correlacionarían

con características concretas de las dimensiones del temperamento. Así, la baja dependencia
de la recompensa correlacionaría con el grupo A que comprende en el DSM -IV a los trastornos
paranoide, esquizoide y esquizotípico; la alta búsqueda de la novedad correlacionaría con el
grupo B que abarca a los trastornos antisocial, histriónico y narcisista; la alta evitación del daño
correspondería al grupo C, que comprender a los trastornos de la personalidad por evitación,
por dependencia, al trastorno obsesivo-compulsivo y al denominado no especificado: La
combinación de alta búsqueda de la novedad y alta evitación del daño para el grupo de
pacientes de trastorno límite de personalidad -grupo B-. Las dimensiones del temperamento
serían independientes entre sí, heredables en un 60%, se pondrían de manifiesto en las
primeras etapas de la vida y tenderían a persistir a lo largo del ciclo vital.

Según el autor, la medicación podría ser útil para tratar el componente temperamental de la
personalidad y actuaría de forma sinérgica con la psicoterapia -modificadora de las
dimensiones caracterológicas- en el tratamiento de los trastornos graves de personalidad.
Como ejemplo, sostiene que un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina -ISRS- que
disminuyera la ira y agresividad de un paciente con trastorno límite, le permitiría ser más
reflexivo y precavido respecto a lo que acontece entre él y su terapeuta.

b) Síntomas diana, objetivos del tratamiento: a efectos de proporcionar una guía clínica para
no verse abrumados por la plétora de expresiones sintomáticas que puede presentar un
paciente determinado, se dividen los síntomas en tres grupos: cognitivo-perceptivos,
impulsivo-conductuales y afectivos, y se discute la eficacia de las elecciones medicamentosas
para cada uno de ellos. El autor señala que no se puede hablar en términos de "tratamiento de
elección" ya que las diferentes manifestaciones de los trastornos de la personalidad requieren
de diferentes estrategias farmacológicas. Se deberían considerar, por ejemplo, cuestiones del
tipo: "¿qué fármaco funciona mejor para qué paciente límite, con qué expresión sintomática?"

c) Trastornos co-mórbidos del eje I del DSM-IV (el de los cuadros psiquiátricos). Gabbard
señala que, al margen de la complejidad conceptual que implica diferenciar los trastornos del
Eje I y los del Eje II (el de los trastornos de personalidad), muchos expertos consideran
prioritario, en pacientes con trastorno de personalidad, el tratamiento farmacológico de los
trastornos del Eje I dentro de un plan de tratamiento integral.

En este interesante capítulo, Gabbard aborda, además, las ventajas e inconvenientes de que el
terapeuta sea el que también prescriba los fármacos, diferenciándose entre un modelo
unipersonal (una sola persona hace la psicoterapia y el tratamiento farmacológico) y el
bipersonal.

Modelo unipersonal: todas las transferencias, contratransferencias y resistencias son

manejadas por un solo clínico. Los problemas de cumplimiento de la medicación se pueden
examinar en el contexto de las transferencias específicas que tienen lugar en la psicoterapia y
del profundo conocimiento adquirido por el terapeuta sobre las relaciones objetales internas
del paciente. Se evita, pues, la fragmentación y escisión típicas del modelo bipersonal. No
obstante, en el tratamiento combinado suelen darse reacciones de trasferencia a la propia
medicación, lo cual puede ser positivo si ésta sirve como un objeto transicional que representa
simbólicamente al terapeuta y ejerce funciones de sustituto en pacientes con una constancia
objetal deficitaria. Los inconvenientes derivan de la presión hacia la urgencia que el escaso
desarrollo de los mecanismos de demora en estos pacientes tienden a propiciar, lo cual unido
a la tendencia a la automedicación o al abandono de las pautas, puede acabar por convertir al
clínico en un objeto punitivo más preocupado por vigilar que por ayudar. En el modelo
unipersonal -señala Gabbard- los terapeutas

"tienen que ir pasando de un abordaje subjetivo y empático-introspectivo a un planteamiento

descriptivo más objetivo. El terapeuta se centrará en un planteamiento más exploratorio o
colaborador al indagar en el mundo interno del paciente pero necesitará adoptar una postura
más didáctica y autoritaria al manejar la medicación. (...) Esta alternancia de una postura a otra
puede resultar desconcertante tanto para el clínico como para el paciente" (p. 83-84).

Sea como sea, remarca, el terapeuta debe evitar considerar la medicación como si no fuera
una parte integrante de la psicoterapia.
Modelo bipersonal (un clínico lleva la medicación y otro la psicoterapia). Presenta, según
Gabbard, algunas ventajas en determinadas situaciones clínicas: el terapeuta tiene ocasión de
consultar con un colega que está trabajando desde otra perspectiva, la intensidad de la
transferencia se diluye, el paciente no puede eludir cuestiones psicoterapéuticas centrándose
en la medicación durante las sesiones de psicoterapia...

Pero, por otra parte, esta situación facilitaría los problemas de escisión del tratamiento -
idealizar a uno, devaluar al otro, siendo como es este tipo de disociación inherente al trastorno
límite de la personalidad-. Gabbard considera que esto no se puede evitar del todo, pero que
se pueden adoptar diversas medidas:

"En primer lugar debe quedar muy claro para el paciente que ambos profesionales son parte
de un equipo terapéutico y que consultarán entre ellos cada vez que sea necesario. Si el
paciente se niega a permitir este tipo de consultas entre los dos profesionales, el clínico
probablemente no debe acceder a comprometerse en el tratamiento. De no existir contactos
regulares con un colega, es fácil que el clínico considere válida la información que aporta el
paciente y acabe confabulándose con él en una devaluación general de lo que hace el otro
clínico".(p. 86).

Un apartado sobre el manejo de riesgos y cuestiones de seguridad es desarrollado a

continuación. Más arriba hicimos mención ya al concepto de trabajo en equipo, bajo
supervisión de un jefe clínico, que sustentan los autores.

Tercera Parte. Psicoterapia psicodinámica en el trastorno limite de la personalidad. (Capítulo 2)

Gunderson escribe:

"El término PSICOTERAPIA, tal como se utiliza en este capítulo, hace referencia a una
modalidad que no está diseñada principalmente para frenar las <<cosas negativas>> (es decir,
aliviar síntomas o disminuir conductas autodestructivas u otros comportamientos
desadaptativos). Aunque la psicoterapia también puede reducir los síntomas o los
comportamientos desadaptativos, se caracteriza por su intención de hacer <<cosas positivas>>
(ayudar a los pacientes a que cambien a mejor o desarrollen nuevas capacidades psicológicas).
Por tanto, no es lo mismo TRATAMIENTOS que TERAPIAS. Los tratamientos (p. ej., medicación,
dieta, hospitalización) son administrados a los pacientes; el paciente los recibe de manera
pasiva (o se resiste a ellos) pero no los pone en marcha. Las terapias requieren participación
activa, objetivos comunes y colaboración, cuando menos, intermitente." (p. 34)
Psicoterapia y manejo de casos. Una propuesta integrativa.

"...considero necesario diferenciar entre psicoterapia y manejo de casos (case management),

ya que muchos de los problemas asociados al tratamiento del trastorno límite de personalidad
provienen de intentos equivocados de aplicar psicoterapias (es decir, asumir que el paciente ya
está preparado, con objetivos comunes e intención de colaborar) en pacientes límite que
necesitan otras modalidades de tratamiento. (...) (esto es, alivio de los síntomas y abordaje
conductual)." (p. 33-34)

Señala que es indispensable que haya un clínico principal responsable de la seguridad y

supervisión de la elección, aplicación, coordinación y control de los componentes terapéuticos.
Que este rol no es el mismo que desempeña el terapeuta ya que muchos de estos pacientes
requieren de grandes dosis de intervención -directiva y administrativa- del profesional para
abordar problemas conductuales, emocionales y cognitivos manifiestos, lo cual entra
abiertamente en contradicción con el papel del psicoterapeuta dinámico, notoriamente en las
primeras fases del tratamiento. Al inicio, subraya, las intervenciones familiares pueden
disminuir con éxito las tensiones (Berkowitz y cols., 2000). También los servicios de
hospitalización parcial consiguen reducir las conductas autodestructivas y la depresión durante
el primer año (Bateman y Fonagy, 1999). A este respecto, considera muy eficaz la modalidad
de terapia directiva dialéctico-conductual desarrollada por Linehan (ver nota 3 de la primera
parte de esta reseña, JMM).

Gunderson aboga por el "tratamiento dividido" cuya forma más habitual es que el
farmacólogo, y no el terapeuta, haga las funciones de responsable principal del caso. Afirma:

"Según mi experiencia, cuando los tratamientos divididos se realizan en colaboración,

permiten contener mejor las disociaciones y proyecciones, y en consecuencia, reducen los
abandonos". (p.35)

Centralidad de los aspectos interpersonales de la alianza terapeútica. Gunderson afirma que el

problema de los abandonos se puede reducir en gran medida prestando especial atención al
acuerdo con el paciente en cuanto a las expectativas de la terapia. Esto se consigue definiendo
los papeles y los objetivos, estableciendo una estructura determinada que es la forma inicial
de alianza, a la que llama contractual.
A partir de aquí -dice- será indispensable contar con un esquema conceptual global para los
procesos de cambio, siendo previsible que éstos sigan una secuencia preconcebida (ver más
adelante).

Enumera los requisitos que a su modo de ver, son útiles para el éxito de la psicoterapia. Están
relacionados con la "disposición favorable" tanto del paciente -motivación, disposición
psicológica y capacidad para la introspección- como del terapeuta -experiencia, formación,
ciertas cualidades de carácter y actitud-.

"... No se trata únicamente de cuestión de encajar [se refiere Gunderson a que hagan un buen
par el paciente y el terapeuta]. Los terapeutas que funcionan bien con un paciente límite
funcionarán bien con la mayoría de ellos. Los terapeutas que no encuentran interesantes los
problemas que tienen que ver con el tratamiento de los pacientes límite (la acción, la
dependencia, la ira) o aquellos a los que, en realidad, no les gustan dichos pacientes,
seguramente no funcionarán bien con ellos. Es muy improbable que encuentren un caso
excepcional de paciente límite con el cual trabajarían bien". (p.39)

A su entender, son actitudes favorables del terapeuta: tener la convicción de poder jugar un
papel esencial en el logro del bienestar por el paciente; estar dispuesto a asumir una
responsabilidad importante en ese terreno; sentir que el paciente tiene interés y que puede
mejorar; percibirle con comprensión; pensar que las hostilidades, la impulsividad y los
síntomas aparecen por alguna razón; sentir que le puede ayudar; estar dispuesto a perseverar
pese a tener que hacer cosas que no desea hacer o pese a ser criticado u ofendido; estar
dispuesto a trabajar en colaboración con otros y a recurrir a supervisión y a consultas.

En cuanto a los rasgos de carácter, señala que los terapeutas que suelen funcionar bien son
responsables, algo audaces, orientados hacia la acción y alegres:

"Kernberg y Linehan pueden ejemplificar las cualidades personales de los terapeutas que
funcionan bien con los pacientes límite. Ambos son autoritarios, seguros, enérgicos y claros".
(...) <<Ambos terapeutas trasmiten al paciente la sensación de que están presentes,
comprometidos y que son indestructibles. El paciente se siente apoyado emocionalmente>>
(Swenson, 1989). "Creo que los pacientes tienden a aceptar lo que dicen estos terapeutas por
la misma razón que muchos profesionales. Además, tanto Kemberg como Linehan se muestran
impertérritos ante los conflictos, e incluso parecen disfrutar de las discusiones y el desacuerdo.
Sin duda, los pacientes límite se encuentran impresionados ante su disposición a ofrecer sus
puntos de vista, por sus esfuerzos por expresarse con la máxima claridad y por su atención a la
mínima precisión. (...) Creo que los terapeutas que saben tratar bien a pacientes límite tienen
estas cualidades personales". (p. 39-40).

Las peculiaridades del aprendizaje y entrenamiento del terapeuta que afronta el abordaje de
este tipo de pacientes, relacionadas con su concepto de trabajo en equipo, y la función
formativa de la supervisión, son objeto asimismo de la atención del autor.

Fundamentos para un modelo de psicoterapia dinámica secuencial

El punto de partida se referencia a los tres tipos de alianza terapéutica que parecen darse
consecutivamente durante la terapia, de acuerdo a los postulados de Greenspan y Scharfstein
(1981) y Luborsky (1976). Estos serían:

1.- Contractual (conductual): consistiría en el acuerdo inicial entre paciente y terapeuta en

cuanto a los objetivos terapéuticos y a su papel en la consecución de éstos (fase I).

2.- Relacional (afectiva/empática): sustentada en la prescripción rogeriana de las relaciones

centradas en el cliente; por medio de ella, el paciente accede a considerar que el terapeuta es
atento, comprensivo, auténtico y amable (fase II).

3.- De trabajo (cognitiva/motivacional): sería el prototipo psicoanalítico; el paciente considera

que el terapeuta es un colaborador en quien puede confiar para entenderse a sí mismo; el
desarrollo de esta alianza comporta una mejoría significativa para los pacientes límites (fases
III- IV).

Por otra parte, se correlacionan (incluso gráficamente, en una tabla sacada de Gunderson &
Gabbard, 1999) las áreas problemáticas -estado subjetivo, sentimientos de disforia,
comportamiento, estilo interpersonal y organización intrapsíquica-) con las intervenciones
relevantes y el tiempo necesario para los cambios previstos.

A partir de aquí se incorpora un esquema de mayor complejidad, extraído de un trabajo más

reciente (Gunderson, en prensa) en el que se expone la secuencia y el calendario aproximado
de los cambios cuando se lleva a cabo con éxito una psicoterapia intensiva -dos sesiones o más
por semana- con pacientes limítrofe.
Los índices de cambio correlacionan los objetivos, los principales aspectos implicados en el
vínculo terapéutico, las intervenciones del terapeuta y el efecto/resultado en el paciente para
cada una de las cuatro fases definidas en función de la alianza.

Estas son:

+Fase I: Alianza contractual (de 0 a 3 meses).

+Fase II: Alianza relacional/ dependencia ansiosa (de 1 mes a 1 año).

+Fase III: Alianza relacional/ dependencia positiva (de 1-2 o 3 años).

+Fase IV: Alianza de trabajo/ De la ansiedad de separación al vínculo seguro (de 2-3 años en
adelante).

Gunderson puntualiza que los periodos de tiempo pueden variar mucho, pero que la secuencia
en la que ocurren los cambios es bastante predecible. De modo que los pacientes, terapeutas y
familiares pueden reconocer fácilmente que la ausencia de tales cambios permite cuestionar la
eficacia de la terapia, lo cual, añade, no quiere decir que las terapias no sean beneficiosas sino
que habrá que preguntarse si es posible mejorar el servicio terapéutico prestado, siendo lo
mejor para ello consultar.

El modelo secuencial

Cada paciente límite es diferente, señala Gunderson, y todos tienen un funcionamiento

cambiante. En consecuencia, un esquema predictivo no puede serlo más que a grandes rasgos:

Fase I: Construcción de una alianza contractual.

Ia) Abandonos. Es de prever -señala el autor- que cerca de la mitad de los pacientes
abandonarán la terapia antes de que se puedan esperar beneficios.

En los estudios de los años 80, la tasa de abandonos de la terapia para los pacientes límites
oscilaba entre un 43% y un 67%. Según un estudio realizado en el McLean Hospital (área de
Boston), las causas más habituales eran la frustración excesiva, la ausencia de apoyo familiar y
los problemas logísticos (Gunderson y cols, 1989).

Ib) Contratos terapéuticos: las psicoterapias dinámicas, que dependen en gran medida de la
capacidad del paciente para controlar los impulsos y que invitan a la expresión emocional,
suelen requerir capacidades muy poco habituales en los pacientes límites, capacidades cuyo
desarrollo podrían requerir tratamientos de otro tipo, concurrentes o previos. Gunderson
sostiene que si esas capacidades no existen, puede ser necesario dar prioridad a otras
modalidades, como la terapia dialéctico-conductual, la medicación y la modalidad denominada
"manejo de casos".

Recuerda que el grupo de Kernberg formalizó el proceso de creación de un contrato (Selzer y

cols.,1987), utilizándolo para crear un acuerdo marco al que poder acudir siempre que surjan
problemas (Kernberg y cols.,1989; así como también Akhtar, 1982), de modo que el encuadre
no pueda parecer arbitrario, reactivo o punitivo. Añade que para Linehan (1993) también es
importante el contrato (p ej., establecimiento de objetivos claros para el cambio y compromiso
de asistir con regularidad) antes de iniciar la terapia dialéctico-conductual. Pero puntualiza:

"Aunque considero que la idea de un contrato generalmente resulta de utilidad, tiene algunos
inconvenientes importantes. El más relevante es que muchos pacientes límite no son lo
suficientemente fiables ni previsibles como para establecer un contrato con sentido. También
puede introducir en la terapia un tono innecesariamente defensivo o de confrontación.

Yo prefiero que el contrato se limite a ponernos de acuerdo sobre aspectos prácticos, por lo
general cuestiones de comportamiento o interpersonales y establecer algunos puntos sencillos
acerca del papel del terapeuta. Por ejemplo, suelo decir: 'creo que mi función consiste en
ayudarle a que Ud. se entienda a sí mismo. Creo que esto le permitirá cambiar'. A continuación
hago referencia a algunos aspectos que surgieron a lo largo de nuestras sesiones de evaluación
que parecían perturbar al paciente y yo creo que pueden cambiar. Como hacía Linehan, pongo
un énfasis especial en que cabe esperar cambios; el cambio es la medida explícita por la que
valoro y estimulo a los pacientes a que valoren si tal terapia es una buena inversión de nuestro
tiempo y de su dinero. A un nuevo o posible paciente límite no le explicaré específicamente
que no estaré a su disposición salvo caso de urgencia, ni le explicaré cómo puede esperar que
responda yo a problemas con los límites de la terapia. Si la conducta de un paciente puede
poner en peligro la terapia (p.ej, si no acude a las visitas o grita) o su seguridad (p. ej., si se
hace cortes o hace un mal uso de la medicación), está claro que esto debe abordarse (PERO no
debe ser asumido como responsabilidad del terapeuta), y debe abordarse sin establecer
límites anticipadamente."(p. 46-47)

Ic) Frecuencia y objetivos.- Gunderson relaciona estos dos parámetros en una sencilla tabla
que destaca que menos de dos sesiones por semana probablemente no pueda considerarse
más que un soporte (es decir, una influencia estabilizadora) y no una terapia a menos de que
se acompañe de otras medidas complementarias aquí definidas como "manejo de casos"; dos
sesiones semanales pueden ser suficientes para el manejo y la terapia, y pueden promover el
cambio mediante la introspección utilizando estrategias dinámicas o cognitivas; tres sesiones
es la frecuencia óptima para las terapias dinámicas cuando el análisis de la relación es
importante; de cuatro sesiones semanales en adelante, la vida del paciente puede organizarse
en torno a la terapia hasta su maduración, lo cual podrá ser útil para pacientes que necesiten
de manera prioritaria de la presencia del objeto -el terapeuta- pero que muy probablemente
resulte perjudicial en la mayoría de los casos.

Fase II: Construcción de una alianza relacional.

Una vez que el paciente se ha comprometido con la terapia comenzaría esta segunda fase,
cuyo principal proceso de aprendizaje consistiría en el control emocional y conductual y el
desarrollo de una alianza relacional, entendida ésta como el reconocimiento por el paciente
del carácter afable y responsable del terapeuta, y la percepción en el vínculo de que se puede
esperar un futuro mejor para él.

Los principales elementos terapéuticos que hacen posible la alianza relacional -dice el autor-
consisten en mostrar interés, transmitir expectativas viables, ser flexibles ante la oposición y,
sobre todo, tal como subrayaron Adler (1985) y Stevenson y Meares (1992), el uso de la
empatía y la validación del paciente.

Las intervenciones empáticas de apoyo serían cruciales; notablemente en estos tres

componentes: identificación de sentimientos, validación e introspección de las necesidades
personales.

IIa) Identificación de sentimientos. La empatía implica la identificación de los dilemas del

paciente y, muy especialmente, de sus estados afectivos. Esta identificación suele verse
complicada por el temor del paciente a que dichos sentimientos sean una demostración de su
"inadecuación" o a que resulten inaceptables para los demás. La capacidad correctiva de
dichas intervenciones deviene del hecho de que, siendo niños, sus sentimientos fueron
ignorados, mal interpretados o rechazados, tal como recalcan Fonagy y Target (1996). Según
Gunderson, aprenderán a observarse a sí mismos a través de la observación de ese otro
significativo que es el terapeuta. Aprenderán también una manera nueva y útil de clarificar y
aceptar parte de su experiencia.

El autor señala que, si bien la reacción inicial que tienen los pacientes límites cuando se les
proporciona un feedback sobre si mismos sea probablemente ambivalente, con frecuencia
suspicaz y algunas veces hostil, es útil comenzar haciendo observaciones superficiales. Las
observaciones no solicitadas le indicarían que el terapeuta se está ocupando en ayudarle a que
se conozca. La identificación activa de los sentimientos manifiestos del paciente, incluida su
expresión facial, será más importante cuando éste sienta ira o miedo, ya que estos
sentimientos son los más complicados de reconocer y los más difíciles de comunicar con
palabras para ellos. El autor enfatiza que si se pasan por alto, se corre el riesgo de provocar
conductas de huida.

Según Gunderson, los testimonios o revelaciones del terapeuta sobre sus propias emociones,
hechas con discreción y prudencia, podrían contribuir también al proceso de
<<mentalización>> (es decir, de representación mental de las emociones y formas no
conductuales de funcionamiento del otro). Presagiarían asimismo un proceso recurrente muy
importante en las terapias a largo plazo, por el cual los pacientes límites conectan
comportamientos con acontecimientos, emociones y pensamientos.

IIb) Validación: consiste en reforzar activamente la realidad de las percepciones y en identificar

las funciones adaptativas que desempeñan las defensas y conductas del paciente. El autor
enfatiza la dificultad que entraña el delicado equilibrio entre escuchar con comprensión las
revelaciones sobre malos tratos acaecidos en el pasado y, al tiempo que se validan los
sentimientos de injusticia -que a menudo es lo que el paciente desea-, sin embargo, no asumir
que la realidad es como ellos la describen (Gunderson y Chu, 1993). Normalmente - afirma-
será suficiente con transmitir que la vida parece haber sido bastante horrible para ellos y que
se puede entender por qué bajo esas circunstancias se comportan de la manera en que
generalmente lo hacen.

IIc) Introspección de las necesidades interpersonales: el aspecto básico para el desarrollo de la

introspección durante la fase II consiste en ayudar a los pacientes límites a entender que su
intensa necesidad de atenciones suscita exigencias interpersonales y provoca el rechazo o la
ira que ellos tanto temen. Ayudar a que los pacientes asuman que su necesidad de cuidados y
atenciones es comprensible y aceptable -dice Gunderson-, y hacerles comprender que es
precisamente el hecho de que esa necesidad se vea frustrada lo que provoca muchos de sus
problemas de comportamiento, debe abordarse primero respecto a situaciones externas a la
terapia. De ese modo se acentúa el papel del terapeuta en tanto observador interesado por lo
que le ocurre, mucho antes de encarar el análisis de la transferencia. Por otra parte, esto
último -el análisis transferencial-, debería hacerse combinando la psicoeducación con la
formulación dinámica, al modo que propone Benjamin (1993).

Gunderson puntualiza que en el caso de que las interpretaciones se reciban con hostilidad,
deberán respetarse los sentimientos del paciente, aunque el terapeuta no deba excusarse:
"Hacer observaciones es indispensable para que las aptitudes del terapeuta resulten de
utilidad". Con el propósito de destacar la complementariedad del sostén empático y la
intervención interpretativa extraigo literalmente, por su sencillez, lo que considero una
verdadera perla:

"El aprecio a un terapeuta normalmente es consecuencia de la empatía y la validación del

terapeuta. Estas actitudes convierten al terapeuta en un 'objeto bueno'. Por el contrario, el
aprecio por una terapia se deriva de las experiencias de aprendizaje. Las interpretaciones o
confrontaciones que llaman la atención del paciente sobre sus propios problemas exponen al
terapeuta a convertirse en un 'objeto malo'. Sin embargo, a los 3 o 6 meses, el valor de las
tareas terapéuticas se pondrá de manifiesto cuando los pacientes se den cuenta de que han
aprendido cosas nuevas sobre sí mismos (Gunderson y cols, 1997). En realidad, me gusta
recalcar el objetivo de la terapia (es decir, que se entiendan a sí mismos) desde la primera
sesión, haciendo observaciones sobre el paciente y preguntando si ha aprendido algo nuevo."
(p. 51)

Fase III: Dependencia positiva

Dice Gunderson que entre los 6 y 18 meses de una terapia exitosa se debería desarrollar una
dependencia positiva. Esta es entendida como una sensibilidad extrema del paciente a los
estados de ánimo, actitudes y ausencias del terapeuta. En estas circunstancias -apunta-, los
pacientes no se resisten tanto a hablar sobre ellos mismos y aprenden más de las
observaciones realizadas por el terapeuta.

Advierte que los terapeutas deben esperar ser considerados objetos transicionales e intentar
hacer tan explícitas como sea posible las funciones "tácitas" que realizan. Por ejemplo, así
como las intervenciones del terapeuta durante el primer año ayudaban al paciente a entender
que sus actos estaban generados por sus sentimientos y necesidades de relación, durante el
segundo año será de gran valor para el terapauta ayudar a que el paciente identifique para
qué "depende" del terapeuta. El componente esencial de este proceso implicaría aspectos
como no estar solo y sentirse conectado. Éstas son, en realidad, cuestiones relacionadas con la
constancia del objeto. Además -reitera el autor-, gran parte de la labor interpretativa o de
confrontación en la fase III permanece en el ámbito de conectar sentimientos y
comportamientos a situaciones interpersonales, y aunque esta actividad se desarrolle de
manera creciente referida a la relación con el terapeuta, no será lo mismo que la
interpretación transferencial, porque consistirá en conocerse a sí mismo de formas nuevas, y
no en saber "sobre" sí mismo o los porqués.

Según Gunderson, la fase III termina como muy pronto a los 2 años -por lo general a los 3- y
para entonces el paciente habrá adquirido la capacidad de mantener relaciones de apoyo
estables y un trabajo regular poco exigente. Seguirá sintiéndose inseguro ante el rechazo -
advierte-, temerá las separaciones y será proclive a hacerse cortes, beber, darse atracones,
encolerizarse o rendirse ante los conflictos. Pero dichas reacciones serán menos intensas y
prolongadas que antes de la terapia o de la fase I.

El autor reitera que en esta fase los pacientes continuarán siendo incapaces de mantener un
locus de control interno constante y se mostrarán demasiado reactivos todavía (retadores o
sumisos) ante las presiones externas.

Fase IV: Conseguir no ser límite

Para Gunderson, en esta fase las técnicas psicoterapéuticas no son ya muy específicas para la
psicopatología del paciente límitrófe, aunque los problemas sigan siendo los característicos de
este grupo diagnóstico.

Se ha conformado una relación estable cada vez más segura -afirma- y, en líneas generales, la
alianza de trabajo en colaboración está asumida. La relación deja de estar contaminada por el
temor a ser rechazado o abandonado, y las críticas, aunque no son deseadas, pueden ser
respondidas de manera más efectiva por el paciente.

Durante esta fase, la expresión directa de odio hacia el terapeuta -que en la teoría de Kernberg
es absolutamente necesaria para curar la psicopatología nuclear, recuerda Gunderson- puede
darse, aunque no siempre sea posible. Lo más probable, indica, es que dicha expresión tenga
lugar mediante acusaciones directas y a veces crueles durante largos periodos; acusaciones
para las que el terapeuta se ha convertido en un receptáculo más o menos seguro.
Por otra parte, los problemas que se han negado durante mucho tiempo, asociados a traumas
tempranos, pueden retomarse de manera útil en esta fase; o bien, pueden explorarse los
aspectos evolutivos de las distorsiones de la imagen corporal. Señala el autor que, a veces,
estas cuestiones tardan años en ser descubiertas y llegar a la desensibilización o resolución
necesarias.

El proceso conduce a lograr, por parte del paciente, una narración coherente de su vida sin
que existan brechas importantes, consolidando así su sentido de sí mismo.

Por último, Gunderson apunta que para el paciente límite, entrar en competencia es siempre
deseable y conflictivo puesto que desencadena el temor a la agresión y al rechazo. Por ello,
dice, además de esclarecer estos temores, los terapeutas deben impulsar activamente la
competitividad en estos pacientes, deben animarles a que tomen la iniciativa en su propio
beneficio sin sentirse culpables.

El hecho de ser autónomos y no tener que disculparse es un logro ganado con esfuerzo para
alguien que ha sido un paciente dominado por la patología de la personalidad límite.

La adquisición de relaciones estables, no sexuales e íntimas, casi siempre es un signo muy claro
de que alguien ha dejado ya de ser personalidad límite.

La terminación de esta fase -concluye Gunderson- viene determinada por la plenitud de la vida
del paciente: implicación y satisfación en el trabajo y en las relaciones fuera de la terapia.

(*) El término "borderline" podría traducirse como "fronterizo" o "limítrofe". Conservamos la

traducción "límite" por ser la que se utiliza oficialmente en el DSM-IV y en la CIE-10, así como
en el libro reseñado.

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Notas del autor:

(1) En el número 7 de esta misma revista reseñamos un artículo de Mardi Horowitz del que
resaltábamos el esfuerzo por sistematizar un modelo secuencial de psicoterapia psicodinámica
breve para los trastornos por estrés. Este autor se sitúa, como Gunderson y Gabbard, en el
espectro de psicoanalistas que comprenden la terapia como "una experiencia relacional
correctiva". Comentábamos entonces que al talante integrador corresponde la visión del
abordaje terapéutico como un dominio interdisciplinar en donde pueden concurrir para un
mismo paciente terapias distintas, de naturaleza conceptual y técnica diferente (dinámica,
psicoeducativa, conductual, psicodramática, etc. dentro de un plan de tratamiento global.
Gunderson es muy claro al respecto. Bajo la forma de diferenciar "el manejo de caso" y
psicoterapia, recomienda explícitamente un tipo de terapia (la dialéctico conductual de
Linehan) en la etapa inicial de tratamiento para los pacientes límites con graves conductas
autodestructivas.

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(2) Recordemos que Gunderson y Gabbard son los autores, junto a Fonagy, del artículo
publicado en Archives General of Psychiatry (referenciado en el número 11 de Aperturas como
ejemplo de la nueva orientación recogida en el "Informe de la Asociación Psicoanalítica
Internacional sobre investigación de resultados en Psicoanálisis" bajo el título "El papel de los
tratamientos psicoanalíticos dentro de la psiquiatría".

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(3) Para Linehan (1993), según refiere Gunderson, el foco de la primera fase son las conductas
más gravemente desadaptativas y destructivas. Después encara la tolerancia al estrés y el
autocuidado para, posteriormente, en una tercera fase que incluye algunos objetivos
intrapsíquicos, abordar el respeto por uno mismo y la lucha por metas individuales.

El reconocimiento a Linehan y la referencia a su modelo de terapia dialéctico-conductual se

reiteran en algunos pasajes del texto reseñado. Talante que deseo subrayar porque establece,
a mi criterio, la primacía del quehacer clínico. De terapeuta a terapeuta se da una conexión
básica, derivada de la comunidad en el ejercicio de la misma profesión, por encima de las
barreras restrictivas teóricas (terminológicas, ideológicas, de pertenencia).

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