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DIAGNSTCO Y PSICOTERAPIA PSICODINMICA Diagnstico operacionalizaDo: inDicacin y planificacin estratgica en psicoterapia psicoDinmica DIAGNOSIS AND PSYCHOTHERAPY

INVESTIGACIN

Diagnstico operacionalizaDo: inDicacin y planificacin estratgica en psicoterapia psicoDinmica


(Rev GPU 2010; 6; 3: 364-371)

guillermo de la parra cieciwa1, Jos pinedo palacios2, Valentina plaza stuardo3, luis alvarado paiva4

los sistemas clasificatorios como el cie y el Dsm han aportado en aumentar la confiabilidad de los diagnsticos clnicos y se les suele utilizar para orientar la indicacin y el tratamiento psiquitrico. sin embargo, este diagnstico nosolgico resulta poco til para indicar psicoterapia, para planificarla y decidir sobre las estrategias teraputicas ms convenientes para el paciente. recogiendo esta inquietud, en 1990 se rene en alemania el primer grupo de trabajo constituido por psicoterapeutas psicodinmicos y psicoanalistas con el primer objetivo de complementar el diagnstico cie-10 con factores diagnsticos relevantes para indicar psicoterapia. es as que en 1992 se establecen los cinco grupos de trabajo, uno por cada eje (vase ms adelante), se empiezan a realizar los primeros estudios sobre aplicabilidad, y entre los aos 1994 y 1996 aparece el manual del opD (Operationalisierte Psychodynamische Diagnostik u Operationalized Psychodynamic Diagnostics, opD) (1, 2). ste incluye un inventario diagnstico, un manual de entrenamiento y pautas de respuesta. entre los aos 1996 y 2003 se suceden la publicacin del manual en alemn, su traduccin al ingls, portugus, italiano, hngaro y chino, adems de una versin opD para diagnstico de nios y adolescentes. Desde el momento de la aparicin del manual opD-1 se empieza a aplicar clnicamente en cientos de centros de atencin de europa central y en inglaterra. adems se empieza a investigar para probar su validez y confiabilidad, y como instrumento en diversas investigaciones empricas5.
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Mdico Psiquiatra, Unidad de Psicoterapia de Adultos, Departamento de Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago Psiclogo Clnico, Unidad de Psicoterapia de Adultos, Departamento de Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago Mdico Psiquiatra, Unidad de Psicoterapia de Adultos, Departamento de Psiquiatra, Pontificia Universidad Catlica de Chile, Santiago Mdico Psiquiatra, Departamento de Psiquiatra, Sede Oriente, Universidad de Chile. Un instrumento de investigacin complementario muy importante del OPD es la Escala de Cambio Estructural de Heidelberg Este instrumento se ha demostrado confiable y vlido para medir cambios estructurales en pacientes sometidos a . psicoterapia (3).

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el opD aparece no slo como producto de la disconformidad de los psicoterapeutas con los sistemas clasificatorios descriptivos, sino por la disconformidad de psicoanalistas y terapeutas psicodinmicos con la torre de Babel del lenguaje psicoanaltico, que han llevado a dilogo de sordos entre ellos mismos y entre el psicoanlisis y el mundo cientfico, y a operar con niveles de inferencia que se alejan cada vez ms de la observacin clnica. es as que el diagnstico opD pretende funcionar a un nivel medio de inferencia, no tan cercano a la observacin como para perder validez en los constructos psicodinmicos, ni tan lejano como para perder relevancia clnica y posibilidad de facilitar la comunicacin entre terapeutas y entre stos y otros profesionales y el mundo cientfico. en el ao 2006 aparece el manual opD-2. ste recoge el producto de la experiencia clnica sistemtica y de la investigacin emprica. el gran aporte de este nuevo manual es que permite no slo el diagnstico psicodinmico, sino que una indicacin y una planificacin de la terapia y sus estrategias teraputicas para cada paciente en particular. el manual de opD-2 ha sido traducido al ingls y espaol y se encuentra a disposicin del pblico hispanoparlante (4).

LOS EjES DEL OPD

ara realizar el diagnstico abarcativo del paciente que pretende el OPD y poder derivar desde all, como decamos, la indicacin y estrategias teraputicas, se utilizan cinco ejes a saber: Eje I: Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento. Eje II: Relacin Eje III: Conflicto Eje IV: Estructura Eje V: Diagnstico de acuerdo a DSM o ICE.

Eje I: Experiencia de enfermedad y prerrequisitos para el tratamiento


El eje I pretende responder si el paciente necesita o no psicoterapia, y dar las primeras orientaciones sobre el tipo de psicoterapia indicado, es decir, si el paciente cumple o no con los prerrequisitos para instalar una terapia. De fondo est la nocin de indicacin adaptativa (5) en el sentido de tomar en cuenta el contexto interno del paciente (recursos, obstculos) y el contexto externo. En otras palabras, no sacamos nada indicando una psicoterapia de dos veces por semana a un paciente que vive y trabaja en Talca, por mucho que pensemos que lo necesita. Las preguntas directrices que se plantea este eje son: Existe una alteracin que amerite un tratamiento psicoteraputico? Si es as: tiene el paciente suficiente padecimiento subjetivo como para motivarlo al cambio?, tanto la presentacin del problema como el concepto de enfermedad del paciente apuntan a facto-

res psicolgicos/sociales?, el paciente est bsicamente motivado respecto a medidas psicoteraputicas?, muestra el paciente recursos personales como para iniciar y mantener una psicoterapia? existen impedimentos internos, como ganancia secundaria, y/o externos para iniciar y mantener una terapia? Como se ve, estas preguntas implican el concepto de motivacin, recursos y obstculos (externos e internos). Podra suceder que la respuesta a estas preguntas determinar que el paciente no tiene indicacin de psicoterapia, que se le deben ofrecer otras terapias, como por ejemplo somticas (como psicofrmacos, quinesioterapia, etc.) o sociales (orientacin laboral o legal) o deba pasar ms tiempo con su mdico derivante para que lo prepare para la indicacin. Est claro que el Eje I (y, por supuesto, el OPD) implica una multidimensionalidad en la indicacin, ms all que el profesional encuentre que el paciente tiene que hacer una psicoterapia, en otras palabras, en esta perspectiva, se aleja del modelo mdico.

Eje II: Relacin


En otra parte describimos cmo, desde la investigacin emprica se ha buscado operacionalizar el concepto de transferencia de tal modo que se acerque a algo observable (6). Lo que tienen en comn los diferentes modelos es que lo que se transfiere a la figura del terapeuta o a otras figuras del presente, no es un objeto del pasado sino un escenario relacional, maladaptativo, repetitivo a modo de un crculo vicioso en la medida que gatilla en el interlocutor respuestas que son confirmatorias para el paciente (ver ms adelante). Entre los modelos ms conocidos se cuenta el CCRT de Luborsky7 (CCRT:
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Core Conflictual Relationship Theme, Tema del Conflicto Nuclear de Relacin) y el Patrn Cclico Maladaptativo de Strupp (8). El OPD recoge la experiencia de la aplicacin de estos dos modelos planteando uno que toma en cuenta (Figura 1):

A: La perspectiva del paciente


1. 2. el paciente experimenta que los dems permanentemente le el paciente siente que l (en respuesta a lo anterior)

B: La perspectiva de los dems incluido el terapeuta:


1. 2. el terapeuta siente que el paciente le el terapeuta as como los dems sienten que l (respecto al paciente)

La operacionalizacin del diagnstico se realiza de una manera estandarizada. Esto significa utilizar una lista de 32 tems, para cada uno de los cuatro cuadrantes (Figura 1), derivados del modelo circunflejo de Lorna Benjamn (9). Este modelo se basa en que cada conducta relacional puede definirse segn dos dimensiones ortogonales bipolares: la dimensin control (dominante/controlador versus sumiso/sometido) y afiliacin (afectuoso/cercano versus amenazante/distante). Se pueden determinar las ms variadas cualidades de conductas interpersonales como combinaciones de estas dos dimensiones bsicas en lugares del crculo del modelo circunflejo (4). De los 32 tems se eligen tres para rellenar los cuadrantes que dan cuenta de la conducta maladaptativa del paciente. Para ms detalles vase manual (4).

Eje III: Conflicto


El conflicto en el OPD se refiere a fenmenos intrapsquicos que corresponden a la lucha de motivaciones contrapuestas. El OPD trata este conflicto como un continuo que va desde lo que Freud llamaba conflicto actual y que se refiere a reacciones emocionales producto de una situacin de realidad, pasando por disposiciones conflictivas que se dan como manifestaciones caracterolgicas que no revisten patologa, hasta los conflictos repetitivos determinantes para la vida (4), que en la nomenclatura tradicional poda corresponder a las neurosis del carcter Para establecer . el diagnstico del conflicto debe existir una estructura

As, desde la perspectiva del paciente, l siente en los dems una actitud de ataque o decepcin (A, 1), frente a lo cual l reacciona (A, 2). Lo que no sabe el paciente, de lo que es inconsciente, es de su oferta relacional, que s la percibe el terapeuta (B,1) y que corresponde a la transferencia. Esta oferta relacional provoca una reaccin emocional en el terapeuta (B.2), contratransferencia. La contratransferencia permite entender la reaccin de los otros con el paciente lo que cierra el crculo vicioso.

Perspectiva A: Vivencia del paciente El paciente vivencia repetidamente que l (respecto) a (los) otros Reaccin vivenciada como defensiva El paciente vivencia repetidamente que los otros Vivencia de ataque/decepcin

i.

ii.

Perspectiva B: Vivencia de los otros, tambin del evaluador Los otros, tambin el evaluador, vivencia(n) repetidamente que el paciente lo(s) Oferta relacional problemtica Los otros, tambin el evaluador, se vivencia(n) repetidamente respecto al paciente Respuesta sugerida inconscientemente

iV.

iii.
Figura 1. Patrn relacional cclico maladaptativo segn el OPD

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(Eje IV) suficientemente integrada, un espacio mental que sea capaz de contener el conflicto. Si no, aparecern manifestaciones que asemejarn un conflicto (esbozo de conflicto segn el OPD), pero que son manifestaciones de vulnerabilidades estructurales. La expresin del conflicto puede ser activa o pasiva; en su determinacin es de gran ayuda el registro del afecto gua. En la siguiente tabla se presentan los conflictos OPD en su manifestacin activa y pasiva, con sus respectivos afectos-gua (en negrita) (Tabla 1).

Eje IV: Estructura


En cualquier disciplina, una estructura representa el orden sistemtico de un conjunto de elementos que permiten dar cuenta de un todo. As, por ejemplo, en el estudio del cuerpo humano encontramos la estructura sea; en la construccin, la estructura de un edificio; y

en la psicologa, la estructura de la mente. De acuerdo a este ltimo ejemplo, el concepto de estructura (en su sentido psicolgico) hace referencia a la relacin interdependiente de elementos que permiten reconocer a un individuo en el tiempo, determinando su estilo personal y permanente de relacionarse y comportarse consigo mismo (intrapsquico) y con los dems (interpersonal). Como la estructura psquica no es observable, se aborda e infiere a partir de los elementos que se presume estn a la base de sta, y que emergen en las diversas situaciones vitales. Dependiendo de los autores y teoras, se identificarn distintos elementos dentro de una estructura. As, por ejemplo Kernberg (1998) (10) identifica los tipos de estructuras: normal, neurtica, limtrofe y psictica, las cuales se identifican de acuerdo con los siguientes elementos: identidad del yo, el juicio de realidad y la presencia de mecanismos de defensa primitivos o avanzados.

tabla 1
ExPRESIONES DE CONFLICTOS SEGN OPD Modo pasivo 1. Individuacin vs. Dependencia 2. Sumisin vs. Control Angustia existencial a la prdida del objeto, bsqueda permanente de apego Modo activo Angustia frente a la cercana y fusin se muestran hiperindependientes

El odio y rabia se pueden percibir en forma su- Rabia como terca agresividad. bliminal y despertar rabia en el interlocutor a Lucha de poder la vez que el paciente se muestra sometido Tristeza y depresin con temor a la prdida del amor del objeto. Aoranza Preocupacin altruista por los otros, con sentimientos depresivos ocultos y rechazados defensivamente. Se muestran como no necesitando

3. Deseo de proteccin vs. Autosuficiencia

4. Conflicto de autovaloracin

Vergenza y admiracin idealizada. Se muestran Irritabilidad y rabia (rabia narcisista), cuando humildes con secretas ideas grandiosas se cuestiona la imagen de s mismo, que resulta frgil, apariencia grandiosa. Descalificacin del otro Sentimiento de culpa. En la contratransferencia surge compasin, descuido o esfuerzo por contrarrestar la autoculpabilizacin. El sentimiento de culpa aparece puesto afuera.

5. Conflicto de culpa

6. Conflicto edpico

Emociones dramticas, cambiantes, erotizacin y No afecto gua evidente. Timidez y angustia (pudorosa) de realizar deseos sexuales, ansie- rivalidad. dades de castracin. Se trata de personas en las cuales no result la construccin de un sentimiento de identidad propio con el correspondiente sentimiento de bienestar Trastornos en el rea de las siguientes identidades parciales: identidad corporal, sexual, familiar, tnica, religiosa, social, poltica, emocional y laboral

7. Conflicto de identidad (no difusin de identidad, que es aspecto estructural)

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La estructura no es rgida ni inmutable, y se desarrolla durante toda la vida, dando cuenta a travs del tiempo de la identidad, el carcter y la personalidad. Las estructuras psquicas son entendidas desde una perspectiva evolutiva desarrollndose en mayor o menor grado durante la infancia, y continan sus modificaciones durante la vida adulta, a medida que se integran nuevas y variadas experiencias, consolidndose cada vez ms a medida que se avanza en la edad (aunque las estructuras se funden en disposiciones ancladas genticamente). Cada una de estas experiencias va formando representaciones del self y representaciones del objeto, las cuales se cargan afectivamente y se internalizan en la mente del sujeto. En el OPD (4) se trata de utilizar un lenguaje y descripciones lo ms neutras posibles en relacin al psicoanlisis, de modo que cada elemento descrito se acerque lo ms posible a lo observable y lo ms neutramente comunicable. Las descripciones, en este contexto, hacen referencia tanto al self como a los objetos, y las relaciones que establece el self consigo mismo y con los objetos. De esta manera, la estructura puede ser detallada segn el OPD (4), a travs de cuatro dimensiones, las cuales hacen referencia tanto al self como a los objetos, segn se detalla en la Tabla 2. Estos elementos, de acuerdo al nivel de desarrollo que presenten las personas, permiten clasificar la estructura de acuerdo al nivel de integracin que se posea. As, y partir de esta determinacin del nivel

estructural de la persona, se pueden identificar tanto las fortalezas y debilidades de stas de acuerdo a la representacin intrapsquica del mundo objetal y del contacto del self con el mundo objetal externo. En este contexto, el OPD permite graduar los niveles estructurales de acuerdo a los elementos presentados en la tabla anterior en: Nivel alto de integracin: Las representaciones objetales y el self no se modifican, manteniendo el sentido de realidad intacto. Nivel medio de integracin: Las defensas intrapsquicas son rgidas, poco adaptables y estn muy presentes, lo que se traduce en impulsividad ocasional, en donde las defensas altas tienden a fallar o no estar disponibles. Nivel bajo de integracin: Las defensas distorsionan las representaciones objetales y del self. Existe gran impulsividad y angustia desbordante, llegando a emerger estados disociativos. Nivel desintegrado: Grave distorsin de la realidad, pudiendo llegar a estados psicticos. Presencia de proyeccin masiva y estados disociativos.

No est dems enfatizar que el OPD se plantea el diagnstico estructural en trminos dimensionales, en un continuo de mayor a menor nivel de integracin; tomando en cuenta tanto las vulnerabilidades como las fortalezas. Esto es de relevancia clnica, ya que se

tabla 2
DIMENSIONES DE LA ESTRUCTURA SEGN OPD Capacidades cognitivas Percepcin de s mismo (del self): Capacidad de percibirse auto- Percepcin de los objetos: Capacidad de diferenciarse de los reflexivamente, diferenciando los afectos y teniendo una clara objetos y de percibir al otro en forma total y realista. imagen de s mismo. Capacidad de manejo Autorregulacin, manejando los propios impulsos, tolerando cada uno de los propios afectos y regulando la autoestima. Capacidad emocional Comunicacin interna a travs de vivenciar el cuerpo, los afectos Comunicacin hacia fuera, estableciendo contacto con los otros, y utilizar las fantasas. de manera emptica y comunicando los afectos. Capacidad de vnculo Capacidad de internalizar imgenes de personas significativas y Capacidad de vincularse, de aceptar la ayuda externa y de variadas, y de utilizarlas para lograr la autorregulacin. tolerar las separaciones. Regulacin de la relacin con el otro, protegiendo las relaciones, regulando los propios intereses y anticipndose a las reacciones de los otros.

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evita estigmatizar al paciente, pero tambin guiar la psicoterapia al focalizarla en las vulnerabilidades pero trabajando desde las fortalezas estructurales.

FOCO
Como se ha dicho, el diagnstico OPD permite definir un foco que va a determinar la indicacin, lo que se va a trabajar en la terapia, y las estrategias teraputicas. Foco, en este contexto, se define como reas problemticas del perfil-OPD que estn a la base de los sntomas psquicospsicosomticos y/o de los problemas interpersonales del paciente (4). Cambios a nivel del foco deberan llevar a aliviar o eliminar los problemas del paciente. Se trata de hiptesis psicodinmicas hechas a la medida para cada paciente en , particular. Los pasos a seguir para definir un foco:

El funcionario bancario El paciente concurre a consultar por un trastorno de pnico que comenz despus de reemplazar a su jefe en su puesto durante las vacaciones y con quien tena una relacin ambivalente. Conflicto edpico modo pasivo, conflicto controlsumisin El estudiante de arquitectura El paciente habla de modo despreciativo de sus amigos, como persona poco culta, superficial y poco estudiosa. Al preguntarle sobre sus propios estudios, relata con intensa vergenza que pas con dificultad su examen de ttulo lo que le provoc un cuadro caracterizado por desnimo, anhedonia, sintiendo un vaco vital. Conflicto de autovaloracin, modo mixto La madre soltera Para no molestar a nadie y porque se senta una mujer independiente, la paciente embarazada no avis a nadie de su familia sobre su cesrea planificada. Al otro da en la clnica se sinti desdichada y abandonada. Conflicto cuidado versus autarqua, modo activo La hija adoptiva Al preguntarle a la paciente de 24 aos por qu la acompaa siempre alguno de sus padres a las sesiones, relata que debe ser as, porque si sale molesta de la entrevista no va a volver a la casa y se va a perder por varios das. Nivel de estructura bajo, vulnerabilidades en las reas de la autorregulacin; Foco: manejo de los impulsos y tolerancia afectiva El paciente irritable (4) El paciente es muy controlador en sus relaciones interpersonales, buscando tener siempre la razn, por lo que sus relaciones de pareja han culminado en competencias por el poder. Conflicto: sumisin versus control Pero: Un anlisis ms preciso muestra que este patrn relacional est al servicio de regular la cercana y la distancia en sus relaciones, para protegerse de la angustia producida por la amenaza de prdida de lmites en la intimidad con otros. Conflicto ms profundo y principal foco: individuacin versus dependencia , Foco estructura: diferenciacin self/objeto

Paso 1
Eje I: Prerrequisitos: Hay indicacin? Hay paciente para psicoterapia?

Paso 2
Eje III y eje IV: Son los conflictos inconscientes o las vulnerabilidades estructurales las determinantes del sufrimiento del paciente? Esta definicin es radicalmente importante porque va a definir las futuras estrategias teraputicas con el paciente en cuestin.

Paso 3
Eje II: Cmo se expresan esos conflictos o vulnerabilidades en las relaciones interpersonales del paciente y en la relacin con el terapeuta? El resultado es el establecimiento de hasta 5 focos. Siempre tiene que formularse el foco interpersonal (Eje II) y uno o dos focos de conflicto y/o de estructura. Como decamos en el paso 1, y a travs del eje I, hay que definir si el paciente necesita o no psicoterapia. Para esto deben plantearse las preguntas directrices arriba descritas a propsito de la discusin de este eje. Si estas preguntas se responden favorablemente se puede continuar con el proceso. Las siguientes vietas ilustran sencillas formulaciones de foco, ya sea de conflicto o estructura, respectivamente.

El ltimo caso da cuenta de una situacin clnica, que probablemente es la ms frecuente, la interaccin entre los aspectos conflictivos y las vulnerabilidades o recursos estructurales. Es as que tanto en los sntomas/problemas del paciente, pero, especialmente, en las relaciones interpersonales (patrones relacionales disfuncionales), estarn condensadas disposiciones conflictivas y limitaciones estructurales.

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Una vez que se ha hecho el diagnstico OPD y se han derivado los cinco focos (como mximo), se proceder a definir la indicacin y estrategia teraputica a utilizar. Es as que si los sntomas o problemas y los patrones interpersonales maladaptativos corresponden preponderantemente a manifestacin de conflictos mal manejados, integrados de forma fallida o incompleta (problemtica en el mbito de lo neurtico), la indicacin ser una terapia orientada al conflicto , similar a lo que se ha venido en denominar terapia expresiva (11). Si los sntomas o problemas y los patrones interpersonales corresponden preponderantemente a vulnerabilidades estructurales que dificultan el manejo de las demandas de la realidad y de las demandas del mundo interno, la indicacin ser una terapia orientada a la estructura en la lnea de la malamente llamada , terapia de apoyo (11). Es as que para la indicacin estratgica nos moveremos en el continuo: terapia orientada al conflicto (ex terapia expresiva) terapia orientada a la estructura (ex terapia de apoyo). Se han definido algunos criterios para orientarse respecto a si las limitaciones que presenta el paciente se deben a conflictos (neurticos) no resueltos o a vulnerabilidades estructurales (12). Cuando hablamos de un conflicto, ste es inconsciente, el problema est latente, y el terapeuta deber explorar, junto con el paciente, el significado de determinada conducta. Esto as que las dificultades del paciente son gatilladas por situaciones especficas, que tienen un significado especfico para ese paciente que tiene ese conflicto. Por ejemplo, en el Funcionario Bancario se despierta la angustia cuando se cumple el deseo insconsciente de reemplazar al jefe (padre) en su puesto de autoridad. La

angustia tiene significado, no apareci hasta que el paciente se vio confrontado a esa situacin especfica. Las crisis de pnico en un paciente con un funcionamiento estructural menos integrado, se podrn gatillar en cualquier circunstancia de sobrecarga, soledad, situaciones novedosas, sobrexigencias del medio, estrs biolgico, entre otros. Por las vulnerabilidades estructurales el paciente no logra contener la angustia, por ejemplo por falta de objetos tranquilizadores internos que acojan y apacigen. En la dinmica del conflicto el terapeuta se est preguntando por el porqu en el sentido del , significado. En la problemtica estructural el terapeuta se est preguntando por el cmo, en el sentido de las caractersticas de funcionamiento. La decisin estratgica de que si se va a trabajar preponderantemente en el rea del conflicto o de la estructura tendr implicancias en: el encuadre teraputico, la actitud teraputica, la jerarquizacin de los focos escogidos, el manejo de los patrones relacionales disfuncionales y las tcnicas teraputicas (12) (Tabla 3). Por problemas de espacio no podremos desglosar la Tabla (12). Tampoco podemos entrar a los cuadros intermedios, es decir, cuando los conflictos estn complicados por vulnerabilidades estructurales, o aparecen como medidas de manejo de estas vulnerabilidades (vase caso del Paciente Irritable). Esperamos, en esta apretada sntesis, haber podido dar cuenta del proceso de diagnstico, focalizacin, indicacin, decisin estratgica y de tcnicas teraputicas que permite el Diagnstico Psicodinmico Operacionalizado (OPD). La distincin diagnstica entre trastornos basados ms bien en conflicto o estructura abre nuevas perspectivas para aplicar psicoterapias cada vez ms efectivas.

tabla 3
CARACTERSTICAS DE FUNCIONAMIENTO PARA DECISIONES DE ESTRATEGIAS TERAPUTICAS Trastorno basado en el conflicto Encuadre Actitud Jerarquizacin del foco Patrones relacionales Tcnicas Regresin. Transferencia. Foco: develar conflictos. Terapeuta mira la relacin transferencia/ contratransferencia. Abstinencia. Trabajo en capas de cebolla, interpretacin de las defensas y motivaciones. Cmo se manifiestan los patrones disfuncionales en la relacin con el terapeuta. Movilizacin afectiva, interpretacin, se puede promover la regresin. Trastorno basado en la estructura Estructurar, contratos. Poner lmites, tolerar afectos. Apoyar. Actitud parental. Activo. No interpreta comportamiento relacional. Qu funcin estructural requiere ms apoyo a veces mediante actitud del terapeuta. Objetivar desde la perspectiva de un tercero problemas relacionales dentro y fuera de la terapia. No promover movilizacin de afectos ni regresin, crear distancia entre l y sus problemas.

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REFERENCIAS
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7.

6.

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