Guía de Elaboración del Informe Psicológico

Lic. Líder Morales

 EL INFORME PSICOLÓGICO

El INFORME PSICOLÓGICO es

un DOCUMENTO CIENTÍFICO
proveniente de un proceso de
EVALUACIÓN CIENTÍFICA.

De USO ESTRÍCTAMENTE

PROFESIONAL por psicólogos.

Sirve de VEHÍCULO DE
COMUNICACIÓN entre los
interesados y permite la TOMA
DE DECISIONES respecto a un
problema evaluativo.

Lic. Líder Morales

 CARACTERÍSTICAS DEL INFORME PSICOLÓGICO
Lógico, adecuado, no se
contradice con los
requerimientos del
COHERENTE paciente, tampoco con
datos consignados en
otras partes del informe.

Facilita la introducción de
INFORME medidas de ajuste
ÚTIL psicológico a las
PSICOLÓGICO necesidades del paciente.

Redactado en un lenguaje
claro para el destinatario,
VEHÍCULO DE comunica información
COMUNICACIÓN relevante respecto al
paciente.

Lic. Líder Morales

 ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES
II. DATOS ADICIONALES
III. MOTIVO DE ESTUDIO
CONOCER LA (S) IV. TÉCNICAS UTILIZADAS
DECISIONES RESPECTO AL PACIENTE

POSIBLE (S) CAUSA (S) V. MOTIVO DE CONSULTA

PROCESO CIENTÍFICO DE TOMA DE

DE LA PROBLEMÁTICA VI. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

QUE LO AQUEJA VII. COMPORTAMIENTO DURANTE EL
PROCESO
VIII. ANTECEDENTES
para

IX. ASPECTOS SOCIALES

DETERMINAR LAS X. ASPECTOS PATOLÓGICOS
FORTALEZAS Y XI. ASPECTOS ORGÁNICOS
DEBILIDADES QUE LO XII. ASPECTOS INTELECTIVOS
CARACTERIZAN XIII. ASPECTOS AFECTIVOS SEXUALES
XIV. ANÁLISIS DE LOS CONFLICTOS
XV. DIAGNÓSTICO Y CARACTERIZACIÓN
PSICOLÓGICA
FORMULAR XVI. PRONÓSTICO
ALTERNATIVAS DE XVII. RECOMENDACIONES
INTERVENCIÓN
Lic. Líder Morales
 ESTRUCTURA DEL INFORME PSICOLÓGICO

 Cada parte del INFORME

PSICOLÓGICO debe estar
DEBIDAMENTE
FUNDAMENTADA.

 LAS PARTES DEBEN GUARDAR

RELACIÓN ENTRE SÍ Y
COMPLEMENTARSE ya que se
trata del mismo evaluado.

 La ESTRUCTURA DEL INFORME

puede sufrir VARIACIONES
DEPENDIENDO DEL ÁMBITO
donde de elabora: clínico,
educativo, organizacional, social
comunitario.

Lic. Líder Morales

 DESARROLLO DE LA
ESTRUCTURA DEL INFORME
PSICOLÓGICO

Lic. Líder Morales

 INFORME PSICOLÓGICO
I. DATOS GENERALES

NOMBRE Y APELLIDOS : XXXXXXXXXX

SEXO : Masculino / Femenino
EDAD : En años
FECHA DE NACIMIENTO : Día/Mes/ Año
GRADO DE INSTRUCCIÓN : Básico/superior
OCUPACIÓN : Actividad actual
PROFESIÓN : Téc. medio/Téc. superior/Lic./Postgrado
ESTADO CIVIL : Soltero/casado
DIRECCIÓN : Nombre del barrio/calle y número
TELEFONO : Número de celular o fijo
RELIGIÓN : Católico

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II. DATOS ADICIONALES

INFORMANTE (S) : El paciente/otra (s) persona (s)

MÉDICO PSIQUIATRA : En el caso de haber asistido
MEDICACIÓN : Nombre del medicamento
FECHA DE INGRESO A LA
INSTITUCIÓN : Inicio de la sesión/internación
FECHA DE LA ENTREVISTA : Día/Mes/Año
ENTREVISTA REALIZADA
POR : Nombre del evaluador

III. MOTIVO DE ESTUDIO

Informe realizado para la práctica del Módulo de Psicodiagnóstico supervisado

por el Lic. Líder Morales y la Lic. Mónica Martínez.

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IV. TÉCNICAS UTILIZADAS

 Colocar el nombre completo del test tal cual aparece en el manual.

 Si el nombre presenta siglas estas van entre paréntesis y en mayúscula

EJEMPLOS:

o ENTREVISTA PSICODIAGNÓSTICA INICIAL (1ª Sesión)

o Escala de Inteligencia para Adultos de Weschler (WAS-IV) (2ª Sesión)
o Test del Dibujo de la Figura Humana (DFH) (3ª Sesión)
o Cuestionario “Big Five” de la Personalidad (BFQ) (4ª Sesión)
o ENTREVISTA PSICODIAGNÓSTICA DEVOLUTIVA (5ª Sesión)

Lic. Líder Morales

V. MOTIVO DE CONSULTA
•Redactar como motivo de consulta lo que el paciente refiere como tal (por
ejemplo si es referido por otro profesional u institución), asimismo
especificar el problema que le aqueja.
• El Motivo de Consulta se redacta en tercera persona y tiempo pasado
indicando quién es el cliente, informante y paciente y describiendo la
problemática que se suscitó al momento de la consulta.
• No consignar en este punto del informe la historia del problema, ni datos
familiares ni de enfermedades ni trastornos. Se responde a las preguntas, de
ser pertinente, en este orden: ¿En qué consiste el problema?, ¿dónde y cómo
se presenta el problema?
• Especificar el problemática que le aqueja directamente al paciente.
• Procurar responder a las preguntas: ¿Quién derivó el caso?, ¿De qué trata el
problema?, ¿Cómo y dónde se presenta?
• Los datos referidos por los informantes van entrecomillados, tanto si se da
en forma de parafraseo o si es una reproducción literal de su discurso.
•En el caso del informe vocacional, procurar que el motivo de consulta sea de
al menos tres líneas de texto, evitar poner solamente: “Manuel acude a
consulta para una evaluación vocacional”.
Lic. Líder Morales
EJEMPLOS:

• Alberto fue traído por su madre quien acude por referencia del colegio
(motivo de consulta), en ese sentido agregó “se distrae mucho, contesta
de mala manera a los profesores, en la casa también me responde feo
(problema)”.

•Alessandra fue traída a consulta por su padre quien acude por referencia
del colegio (motivo de consulta) donde le indicaron que la menor “podría
rendir mejor pero es inquieta y se distrae con facilidad, es inmadura, a
veces sus compañeros la hacen a un lado porque dicen que es
presumida”. De otro lado, también refirió “pierde las cosas, no es
responsable, cuenta todo lo que le dicen, es tosca, no se mide lo que
dice”

• La evaluada fue derivada de la Institución Educativa con un informe

psicológico que indicó “dificultades en el cumplimiento de las normas
establecidas por la profesora de aula, falta de respeto a sus compañeros y
figuras de autoridad”.

Lic. Líder Morales

VI. ESTRUCTURA Y DINÁMICA FAMILIAR

6.1. ESTRUCTURA FAMILIAR

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6.2. DINÁMICA FAMILIAR

Lic. Líder Morales

VII. COMPORTAMIENTO DURANTE EL PROCESO
• Se describen las características observables físicas del paciente y su comportamiento
durante las sesiones de evaluación, no se realizan interpretaciones (ni causa-efecto, ni
correlaciones u otros) ya que eso corresponde al área de resultados.

EJEMPLO:
En lugar de: “Se mostró retador”.
Describir: “Predominó un rostro serio, respondiendo antes que se le terminara de
preguntar y manteniendo la mirada fija en el examinador”.
En lugar de: “Se mostró ansioso”
Describir: “Presentó sudoración palmar y temblor en el cuerpo, así mismo no dejaba
de mover las piernas golpeando las rodillas entre sí”
• En ese sentido, si bien no se debe de hacer interpretaciones, se puede permitir el
uso del término “impresionando” .
EJEMPLO:
““La mayor parte del tiempo se mantuvo recostado hacia el espaldar de la silla con los
brazos cruzados, asimismo sus respuestas fueron breves y con una leve elevación del
volumen de voz, impresionando una actitud defensiva”.
Lic. Líder Morales
• Evitar utilizar términos ambiguos, que se presten a múltiples
interpretaciones, básicamente la idea es describir de manera clara lo que se
ha observado en la consulta.

Verbalización Preguntas
¿En dónde se distrae? ¿En qué momentos?
Mi hijo siempre se
¿Aproximadamente cuántas veces al día sucede?
distrae
¿Cuánto tiempo puede permanecer sin distraerse?
¿Cuántas veces al día, semana, llora?, ¿Cuándo le
Lloro mucho por sucede? ¿Durante cuánto tiempo llora? ¿Cualquier
cualquier motivo motivo, cómo así? ¿Cuál ha sido la razón menos
importante por la cual ha llorado?
¿Cómo son sus peleas (gritos, golpes, etc.)? ¿Qué tan
Peleo demasiado con
seguido pelean (días, semanas)? ¿Cómo terminan
mi pareja
generalmente estas “peleas”?

Lic. Líder Morales

• Redactar por áreas destinando un párrafo para cada área:
PRIMER PÁRRAFO: Características Físicas.
EJEMPLO: “Niña de tez clara, cabello negro y largo; talla y contextura promedio. Mostró
adecuada higiene y arreglo personal”.

SEGUNDO PÁRRAFO: Aspecto motor fino y grueso.

EJEMPLO: “Su desplazamiento en el ambiente de trabajo se encontró dentro del promedio
adoptando una postura encorvada al momento de estar sentada. Respecto a su
coordinación motriz fina, cogió el lápiz”.

TERCER PÁRRAFO: Lenguaje expresivo y comprensivo.

EJEMPLO: “Con relación al lenguaje expresivo, mostró claridad y coherencia en sus ideas,
empleando un tono de voz moderado y un vocabulario adecuado para su edad. Así mismo,
respecto al lenguaje comprensivo evidenció comprensión de las consignas dadas
ejecutándolas de forma inmediata”.

CUARTO PÁRRAFO: Disposición para el trabajo.

EJEMPLO: “Durante las sesiones de evaluación se mostró atento y colaborador,
desarrollando adecuadamente las actividades y preguntando cada vez que no entendía
algo. Al finalizar cada sesión refirió su opinión sobre el proceso de evaluación”.

Lic. Líder Morales

VIII. ANTECEDENTES

• Incluir eventos que son pertinentes para explicar el problema, evitar señalar
datos de embarazo, parto, enfermedades, accidentes, trastornos, forma de
crianza u otros si no se presume que estos elementos sirvan para explicar el
problema.

• Aquí se consigna, de ser necesario, la evolución del problema de manera

breve y la forma en que viene afectando o afecta la adaptación del evaluado
(en su desempeño educativo, en sus responsabilidades caseras o laborales, en
su sociabilidad, etc.).

• El orden de presentación de los antecedentes puede ser de diferentes

maneras, lo importante es que sigan un orden lógico y facilite la lectura y
comprensión del problema. Puede utilizarse el orden cronológico, por áreas o
una combinación de ambas.
• No señalar el nombre de instituciones donde previamente fue atendido el
paciente. Referir de forma general: Institución de Salud Pública, Institución de
Salud Especializada; Institución de Salud Privada.

Lic. Líder Morales

• Señalar los antecedentes familiares psicológicos o psiquiátricos en caso se
sospeche la presencia de algún síntoma o síndrome psicopatológico en el
evaluado.

EJEMPLOS:
Según indicó la madre las dificultades referidas se han presentado desde
el año pasado, precisando, “en el colegio no es malcriada, se porta bien,
sólo se distrae”, sin embargo “se mete en problemas que no son de ella,
sus amigas no quieren juntarse”. Ha terminado el año académico con
notas bajas, pero no ha tenido que llevar cursos de recuperación
durante las vacaciones.
Vive con sus padres, su hermana menor de tres años y su cuidadora, en
ocasiones permanece con la abuela cuando la madre trabaja, en ese
sentido la abuela señaló “conmigo es tranquila, con su madre se pone
rebelde”. Luego del colegio usualmente recibe clases de una profesora
de forma particular, los padres llegan del trabajo en la noche. De otro
lado, con su papá mantiene una buena relación, “no lo desobedece”.
Cabe señalar además que “es muy sentimental y se preocupa mucho por
su hermana menor”.

Lic. Líder Morales

•En caso de orientación vocacional, es indispensable mencionar: desempeño
académico general actual y pasado; cursos de mayor y menor agrado; intereses
vocacionales manifiestos a lo largo del tiempo; historia de estudios durante y post la
secundaria; antecedentes respecto a evaluaciones vocacionales anteriores; indicar
posibles problemas, económicos, intelectuales, motivacionales, presión familiar, entre
otros, que puedan influir en la elección.

EJEMPLOS:
Según indicó Andrés, su rendimiento académico durante la secundaria ha sido
“regular”, siendo los cursos que más le han gustado inglés, comunicación y
computación, por otro lado los cursos que menos le han agradado fueron los de
matemáticas y química.
Sus intereses a lo largo de los años se han dado de la siguiente manera, a los
ocho años se interesó por ser “aviador”, durante la secundaria quiso estudiar
ciencias de la comunicación y “diseño”, luego a los dieciséis años se interesó por
la carrera de Administración de Empresas, dado que “con unos amigos
queríamos hacer una empresa”. Actualmente considera que podría estudiar
ingeniería de software.
De otro lado, cabe indicar que el año pasado postuló a la carrera de
Administración de Empresas, sin haber ingresado. Asimismo señaló que durante
este año ha estado “investigando sobre las carreras”.

Lic. Líder Morales

IX. ASPECTOS SOCIALES

• Describir el logro de madurez de la conducta observable y en las relaciones

del paciente con las otras personas. Implica cambios en las formas de
conducta, en la formación de la conciencia social definida y en el incremento
de actividades y contacto e interacción.

X. ASPECTOS PATOLÓGICOS

• Desarrollo Biopsicológico, se indica las dificultades en la superación de

desarrollo: enfermedades, accidentes, manifestación de síntomas, edad,
causa, características, desenlace y frecuencia.
• Manifestaciones de síntomas, se indica edad, causa, características,
desenlace y frecuencia.
• Antecedentes familiares, se hace referencia a los abuelos, padres, tíos,
sobrinos y/o nietos. Indicando los tipos de síntomas, características,
diagnóstico y especialista que le atendio.

Lic. Líder Morales

XI. ASPECTOS ORGÁNICOS

• Se indica la presenta de daño orgánico y el grado de deterioro: leve,

moderado y/o grave.

XII. ASPECTOS INTELECTIVOS

• Valoración cuantitativa:
a) Tipo de inteligencia (cifra con explicación): Verbal, ejecutiva, concreta,
abstracta, analítica y sistemática.
b) Potencial

• Valoración cualitativa:
Se realiza la explicación de las habilidades, relación con la personalidad,
capacidad de bloqueo, capacidad de sublimación y situación de deterioro.

Lic. Líder Morales

XIII. ASPECTOS AFECTIVOS SEXUALES

• Se describe las características de la personalidad.

• Se describe las situaciones afectivas con los padres, hermanos, parejas e
hijos.
•Se describe sus temores, manejo en las pérdidas, bloqueos mentales,
repeticiones de situaciones y ansiedades.
• En el tema de la sexualidad, su autopercepción de sí mismo en los aspectos
físicos, psicológicos, actividades, relaciones con amigos y de pareja, entre
otros.
•Perspectiva en relación al estilo de vida, a la pareja, al matrimonio.

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XIV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

• Se indica la demanda inicial, sus síntomas y sus inicios. Es lo primero que el

paciente cuenta sobre su problema.
• Se analiza la demanda principal o causal que desencadenó los conflictos y las
diferentes acciones o roles que el paciente adoptó, y su ubicación del mismo
en el conflicto.
• Los efectos o consecuencias de los conflictos en la personalidad del paciente,
en los aspectos emocionales, conductuales, físicos y/o espirituales.
• Se indica el nivel de significancia que cobro el problema para su vida
personal y/o familiar.

XV. DIAGNÓSTICA Y CARACTERIZACIÓN PSICOLÓGICA

Se indica el diagnóstico e indicando sus características de personalidad de

mayor relevancia.

Lic. Líder Morales

XVI. PRONÓSTICO

• Si el pronostico es bueno, indicar los aspectos que lo sustentan.

• Si el pronostico es malo, indicar los aspectos que lo sustentan.
• Si el pronóstico es reservado, se necesita fundamentar este aspecto,
indicando la conflictiva del sujeto y/o familiar: padre, madre, hermano e
hijos.

Lic. Líder Morales

XVII. RECOMENDACIONES
17.1 Al paciente
• Indicar el tipo de terapia que necesita, precisando los aspectos en los
que debe incidirse. Ej.: Terapia de conducta con énfasis en autocontrol y
entrenamiento en solución de problemas.
• Si va remitirse a un área diferente de evaluación precisar el tipo de
evaluación y aspectos a evaluar. Ej.: Evaluación especializada de
aprendizaje con énfasis en Comprensión Lectora.
• En casos de sospecha de TDAH, alteraciones del lenguaje o cualquier
síndrome, debe recomendarse INTERCONSULTA NEUROLÓGICA.
• De ser el caso, indicar dentro de cuanto tiempo deberá efectuarse una
reevaluación. Ej.: Reevaluación en seis meses luego de ejecutada la
terapia.
17.2 A la familia
• Indicar si requieren consejería/orientación familiar.
17.3 A los profesores
• Detallar cada una de las sugerencias de manejo de conducta en el aula.
De ser necesario solicitar reuniones de asesoría con los docentes.
Lic. Líder Morales
XIX. FIRMA

Firma
Psi. Nombre (s) y Apellidos
 ANEXO

Lic. Líder Morales

ANEXO N° 1

• Descripción Apertura de la Entrevista

ANEXO N° 2

• Entrevista Psicodiagnóstica Inicial

ANEXO N° 3

• Mapa de Análisis Descriptico de la Entrevista Psicodiagnóstica Inicial

ANEXO N° 4

• Todas las Pruebas Psicológicas Aplicadas

ANEXO N° 5

• Entrevista Psicodiagnóstica Devolutiva

Lic. Líder Morales

ELABORACIÓN DEL INFORME
PSICOLÓGICO

Docente del Módulo UTEPSA:

Lic. Líder Morales

granliderop@gmail.com

Gracias por su atención…