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Repblica Bolivariana de Venezuela.

Ministerio de Poder Popular Para La Defensa.
Universidad Nacional Experimental Politcnica De la Fuerza
Armada
Ncleo Naguanagua, Estado Carabobo.
Ctedra: Enfermera Bsica

Profesora:
Mg. Esther Romero
Lic. Grisel Martnez

Alumno:
Bachiller. Jos Hernndez

Naguanagua, Lunes 16 de Junio de 2014

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Repblica Bolivariana de Venezuela.
Ministerio de Poder Popular Para La Defensa.
Universidad Nacional Experimental Politcnica De la Fuerza
Armada
Ncleo Naguanagua, Estado Carabobo.
Ctedra: Enfermera Bsica

Profesora:
Mg. Esther Romero
Lic. Grisel Martnez

Alumno:
Bachiller. Jos Hernndez

Naguanagua, Lunes 16 de Junio de 2014

INDICE
Pg.
INTRODUCCION ------------------------------------------ 03
OBJETIVOS------------------------------------------------- 04
MARCO TEORICO ----------------------------------------- 05
HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA ------------- 08
RESUMEN DE INGRESO ------------------------------------ 09
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD
(DATOS SUBJETIVOS Y OBJETIVOS) ---------------------- 11-10

MODELO CONCEPTUAL APLICADO AL CASO ---- 12

NECESIDADES Y/O PROBLEMAS
GERARQUIZADOS ---------------------------------------- 13
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA ------------------ 14
PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA ------------ 15-17
FICHAS FARMACOLGICAS -------------------------- 18-19
RECOMENDACIONES ----------------------------------- 20
CONCLUCION ---------------------------------------------- 21
BIBLIOGRAFIA-------------------------------------------- 22
ANEXOS ----------------------------------------------------- 23-26

INTRODUCCIN

Para el profesional de Enfermera se hace sumamente importante la

aplicacin del proceso del cuidado de enfermera, el cual es una metodologa
de trabajo consistente en un sistema con pasos relacionados que permite
identificar y satisfacer necesidades interferidas y resolver problemas de
salud que afecten al ser humano en su contexto, familia y comunidad.
Es por ello que el presente trabajo se llev a cabo teniendo la finalidad de
aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un paciente de 43 aos de
edad que ingres al Hospital Universitario Dr. ngel Larralde del municipio
Naguanagua, Estado Carabobo con un Diagnostico medico de Lesin
Medular. En la parte de la valoracin se aplicaron dos tcnicas: en primer
lugar un instrumento de recoleccin de datos (Entrevista/ datos subjetivos
aportados por el paciente) y en segundo lugar, se realiz un examen fsico
(datos objetivos). Dichos datos se utilizaron para la formulacin de los
diagnsticos de enfermera luego de detectados los problemas presentes y
los posibles problemas, para de esta manera poder planificar y ejecutar las
actividades necesarias para contribuir al mejoramiento del estado del
paciente.
Una vez aplicadas esas cuatro etapas se prosigui con la evaluacin, que no
es ms que la medicin de los resultados obtenidos durante todo el proceso.
Por tanto, fue necesario establecer una interaccin con los familiares del
paciente, para que as, trabajando conjuntamente con el Personal de
Enfermera se pudieran lograr los objetivos propuestos.

OBJETIVOS

Objetivo General:
Aplicar el proceso del cuidado de enfermera en un paciente masculino de 43
aos de edad, con un diagnstico mdico de Lesin Medular, quien se
encuentra hospitalizado en el servicio de Ciruga del Hospital Universitario
Dr. ngel Larralde, municipio Naguanagua, Estado Carabobo.

Objetivos Especficos:
1. Valorar el estado fsico del paciente.
2. Diagnosticar las alteraciones que afectan al paciente.
3. Planificar las acciones de enfermera que contribuyan a solucionar o
a disminuir los problemas de salud detectados.
4. Ejecutar las acciones de enfermera planificadas para la mejora.
5. Evaluar resultados de las acciones de enfermera aplicadas.

MARCO TEORICO

DEFINICIN
ETIOLOGA:
Las dos principales causas de lesin medular son por:
Traumas por accidente de coche, cadas, disparos, rotura de
disco intervertebral.
Enfermedades como la poliomielitis, la espina bfida, tumores
primarios o metastsicos, la ataxia de Friedreich, ostetis
hipertrfica de la columna.
FISIOPATOLOGA:
Una lesin de la mdula espinal vara de acuerdo con el tipo y con el
nivel de la lesin y se pueden dividir en dos tipos:

En una lesin completa en la que no hay funcionalidad por debajo del

nivel de la lesin. Los movimientos voluntarios as como la sensibilidad
no son posibles. Las lesiones completas son siempre bilaterales, es
decir, ambos lados del cuerpo se ven afectados del mismo modo.
Una persona con una lesin incompleta puede tener algo de
sensibilidad por debajo del nivel de la lesin. Las lesiones incompletas
son variables, una persona con este tipo de lesin pueden ser capaces
de mover ms un miembro que otro, pueden sentir partes del cuerpo

que no pueden mover o quizs pueden tener ms funcionalidad en una

parte del cuerpo que en otras.
Aparte de la prdida de sensibilidad y de la funcin motora, los
individuos con lesin de mdula espinal suelen experimentar otros
cambios.

Pueden presentar mal funcionamiento de la vejiga y los intestinos. Las

funciones sexuales frecuentemente tambin se ven afectadas y, en el
caso de la eyaculacin, el hombre normalmente se ve disminuido en sus
capacidades normales. Esto conlleva problemas en fertilizacin, caso
contrario a la mayora de las mujeres. Las lesiones producidas en un
nivel muy alto de la espinal dorsal (C1-C2) suelen dar como resultado
la prdida de muchos movimientos involuntarios, como la respiracin,
lo que lleva al enfermo a necesitar respiradores mecnicos. Otros
efectos pueden incluir la incapacidad de regulacin del ritmo cardiaco
(y por tanto la presin sangunea), la reduccin del control de la
temperatura del cuerpo, la imposibilidad de sudar por debajo del nivel
de la lesin as como dolor crnico o incontinencia. La terapia fsica as
como el uso de instrumentos ortopdicos (p. e., sillas de ruedas) son
habitualmente necesarios.
El riesgo de mortalidad alcanza su nivel mximo en el primer ao
despus de sufrir la lesin y se mantiene elevado en comparacin con la
poblacin general. Las personas con lesiones medulares tienen entre 2
y 5 veces ms probabilidades de morir prematuramente que las dems.
La mortalidad aumenta en funcin de la localizacin y la gravedad de
la lesin y vara sobremanera segn se dispense o no oportunamente
una atencin mdica de calidad. El mtodo utilizado para trasladar al
hospital a la persona que acaba de sufrir una lesin de este tipo y el
tiempo que tarda en ingresar son tambin factores importantes

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SIGNOS Y SNTOMAS:
Debilidad muscular
Incontinencia

Espasmos

Falta de sensibilidad en las extremidades inferiores

Perdida de elasticidad de la piel

Prdida del control de la funcin intestinal

COMPLICACIONES:

lceras de presin, llagas, o lceras de decbito. Es una de las

mayores complicaciones de una lesin medular. Estas ocurren
como resultado de una presin excesiva de los huesos sobre la
piel, principalmente en los huesos de las nalgas.
Despus de una lesin medular, existen cambios en el tono
muscular, en la sensibilidad y cambia el suplemento de sangre a
la piel y a los tejidos subcutneos. Adicionalmente existe una
prdida en la elasticidad natural de los tejidos que se encuentran
bajo la piel.
Esto ocasiona que el propio peso de los huesos los haga bajar y
por ende abrir lesiones serias en la piel de la zona presionada.
Esto pasa sobre todo cuando la rutina de la persona es estar de
seis a ocho horas o ms sentado o acostado ya sea en la silla y

al principio si es una lesin adquirida en una cama en el proceso

pos-operatorio, ya que por la falta de conocimiento se toma en
cuenta los puntos de presin que desde un principio deben de ir
cuidando y mantenerlos de forma adecuada en cuanto a
movilizacin e hidratacin.

HISTORIA CLINICA DE ENFERMERIA

Datos de identificacin del usuario:
Nombre y Apellido: D. G.
Sexo: Masculino
Edad: 43 aos.
Fecha y lugar de nacimiento: 05/02/1964, Estado Carabobo.
Nacionalidad: venezolano.
Direccin actual: Los Guayos.
Grado de Instruccin: 6 grado, educacin bsica.
Profesin u oficio: Comerciante.
Fecha de ingreso: 10/09/2013.
Servicio de ciruga.
Motivo de ingreso: complicacin debido a escaras en la parte baja de
la espalda.

Resumen de ingreso
Se trata de paciente masculino de 43 aos de edad, procedente de los
Guayos, el cual es acompaado por sus Familiares los cuales refieren que
presento fuertes dolores en horas de la madrugada, sin administrar
antipirtico alguno, al igual que debilidad, malestar general, dolor de
cabeza, por ello es trado ha dicho centro asistencial, luego de ser valorado
por medico de guardia deciden su ingreso con un IDX: Lesin Medular
(paraplejia) con una complicacin debido a escaras

LISTA DE PATRONES FUNCIONALES DE SALUD

Dat0s subjetivos:
Antecedentes personales:
Siento mucha fiebre, malestar en el cuerpo y dolores musculares
Antecedentes Familiares:
Madre es asmtica desde la infancia.
Abuelo materno es hipertenso y diabtico.
No reporta datos del padre.

Patrones alterados:

Patrn de percepcin y control de la salud:

Alto riesgo de lesin
Patrn nutricional-metablico:
Patrn de eliminacin
Patrn de actividades y ejercicios
Patrn de reposo-sueo
Patrn auto-perseccion_ Auto-concepto:
Patrn cognoscitivo-perceptual
Patrn de funcin y relacin
Patrn de sexualidad y reproduccin
Patrones alterados de la sexualidad

Datos objetivos:
Exploracin de signos vitales:
Temperatura 38 C.
PA: 110/60 mmhg.
Pulso: 70 p/min.

Exploracin fsica:
Examen fsico cefalo- caudal:
Paciente masculino de 43 aos de edad.
Se observa limpio, desorientado, ansioso, intranquilo, de contextura
delgada y piel morena.
Cabeza: forma redonda, de tamao normal, cabello y cuero cabelludo
fuerte.

Cara: expresin triste, temperatura normal, palpacin suave.

Ojos: Simtricos, de color negros, parpados cados de expresin triste, y
buena agudeza visual de ambos ojos.
Nariz: Tabique nasal simtricos, sin presencia de lesiones, con presencia de
abundante vellosidad.
Boca: Labios simtricos, secos, dientes completos, presenta caries dentales.
Odos: simtricos sin deformidades ni secreciones, agudeza auditiva buena.
Piel: rojiza y caliente al tacto, sin presencia de lesiones en algunas zonas.
Cuello: Simtrico, delgado.
Miembros Superiores: Presencia de lesiones tipo hematomas en ambos
brazos, sin deformidades.
Trax: Simtrico, crepitantes a la auscultacin, con respiracin rpida y
superficial.
Abdomen: sin presencia de ruidos, blando e indoloro a la palpacin, piel
hidratada.
Miembros

Inferiores:

completos

sin

deformidades,

movilidad en miembros inferiores.

Genitales: No explorados.

MODELO CONCEPTUAL APLICADO AL CASO

ausencia

de

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Mi planificacin de cuidados de Enfermera, est

basado en

toda la

fundamentacin terica en el MODELO DE ADAPTACIN de Dorothea

Orem. Definiendo esta terica, la enfermera como: "UNA CONTRIBUCIN
CONSTANTE DEL INDIVIDUO relacionado con la asistencia del paciente
enfermo o potencialmente enfermo".
Dorothea Elizabeth Orem fue una enfermera estadounidense que enfatiza
que ningn autor en particular ha influenciado su modelo, pero manifiesta
haberse sentido inspirada(como Santa Teresa) por varias teorizadoras de la
enfermera. Ha descrito la Teora General del Autocuidado. Dicha teora
consta de tres teoras relacionadas: la del Autocuidado, la del dficit de
autocuidado y la de sistemas de enfermera.

Uno de los constructos que describe esta teora es el del Autocuidado.

Los cuidados enfermeros representan un servicio especializado que se
distingue de los otros servicios de salud ofrecidos porque est centrado
sobre las personas que tienen incapacidades para ejercer el autocuidado. La
enfermera completa los dficit de autocuidado causados por la diferencia
que se plantean entre las necesidades de autocuidado y las actividades
realizadas por la persona (Orem, 1993).

El rol de la enfermera, pues, consiste en persuadir a la persona a avanzar en

el camino para conseguir responsabilizarse de sus autocuidados utilizando
cinco modos de asistencia: actuar, guiar, apoyar, procurar un entorno que
favorezca el desarrollo de la persona y ensear. Para ello la enfermera se
vale de tres modos de actuacin: sistema de intervencin totalmente
compensatorio, parcialmente compensatorio o de asistencia/enseanza
segn la capacidad y la voluntad de la persona.
La persona es un todo que funciona biolgicamente, simblicamente y
socialmente, y que posee las capacidades, las aptitudes y la voluntad de
comprometerse y de llevar a cabo autocuidados que son de tres tipos: los
autocuidados universales, los autocuidados asociados a los procesos de
crecimiento y de desarrollo humano y los autocuidados sexuales unidos a
desviaciones de salud. La salud se define segn esta autora como un estado
de integridad de los componentes del sistema biolgico y de los modos de
funcionamiento biolgico, simblico y social del ser humano. Por ltimo, el
entorno representa todos los factores externos que influyen sobre la decisin
de la persona de emprender los autocuidados o sobre su capacidad para
ejercerlos (Orem, 1993).

NECESIDADES Y/O PROBLEMAS GERARQUIZADOS

Problemas
Dolor de espalda
cambiando

Necesidad
Descansar un poco

En otra posicin
Hipertermia (39C)
Hipertensin
De eliminacin (estreimiento)
De ansiedad (Hija)

Controlar la temperatura.
Controlar Signos.
Restablecer la normalidad
De eliminacion.
Ver a la Hija

Dolores fuertes (cabeza)

Falta de sensibilidad en parte inferior del cuerpo
Perdida de elasticidad de la piel en sus dos extremidades inferiores

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA
Hipertermia (39C) relacionado a proceso infeccioso (Escaras),

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Alteracin nutricional y metablica por prdida de apetito.

Lesin Medular Provocada por arma de fuego

Alteracin del patrn del sueo relacionado a estada hospitalaria

evidenciado por irritabilidad, y facie de cansancio.

PLAN DE CUIDADO
Nombre del paciente: D. G.

Servicio: Ciruga

Diagnostico de enfermera
Hipertermia (39C)
relacionado a proceso
infeccioso

Criterios de
Evaluacin
Lograr bajar
la
temperatura.
En el lapso de
2 horas.

Acciones de enfermera
Relacin Enfermera (o)/
paciente y familiares.
Cuantificar Signos
Vitales especialmente la
Temperatura cada 2
horas.
Administrar antipirtico
prescrito.
Aplicar medico fsico
(Bao por 20 minutos, y
compresas hmedas) en
una habitacin cerrada
evitando las corrientes de
aire fri.
Administrar abundantes
lquidos.

CUADRO ANALITICO

Evaluacin
Luego de puestas
en prctica las
acciones de
enfermera se
dej estable al
paciente en una
hora y con
temperatura de
36, 5 C

Nombre del paciente: D. G.

Datos Subjetivos
El paciente refiere
sentirse caliente

Servicio: Cirugia

Datos Objetivos

Patrn Alterado

Paciente masculino de
43 aos de edad se
observa con facie
angustia e
intranquilidad

Alteracin en
el patrn
metablico

Signos vitales:
Temp: 39 C
P: 80 PPM
P.A: 110/60

Diagnostico de
enfermera
Alteracin en el
patrn metablico
relacionado con
proceso infeccioso

FICHAS FARMACOLGICAS

TYGACIL
Composicin: Cada frasco-ampolla contiene:
Tigeciclina 50 mg.
Indicaciones: Antiinfecciosos de Uso Sistmico :
Antibiticos.
Advertencias: No debe excederse la dosis recomendada ni
administrarse por periodos mayores de 10 das. Adminstrese con
precaucin en caso de disfuncin heptica o renal.
Posologa: El rgimen posolgico recomendado de tigeciclina
es una dosis inicial de 100 mg, seguido de 50 mg cada 12
horas. Las infusiones I.V. de tigeciclina debern administrarse
durante aproximadamente 30 a 60 minutos cada 12 horas. La
duracin recomendada del tratamiento con tigeciclina para
infecciones complicadas de piel y faneras o para infecciones
complicadas intraabdominales es de 5 a 14 das. La duracin
del tratamiento depender de la severidad y la localizacin de
la infeccin, y de la evolucin clnica y bacteriolgica del
paciente
Presentacin: Frasco-ampolla con 50 mg.

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MEROPENEM
Composicin: Cada frasco-ampolla contiene: Meropenem Trihidrato
equivalente a Meropenem 500 mg y Carbonato de Sodio 112.4 mg.
Indicaciones: Antibitico de tercera eleccin en infecciones severas a
microorganismos multiresistentes, cuando el tratamiento con otros
antibiticos no da resultados satisfactorios. Tratamiento en adultos y
nios mayores de 3 meses, de las siguientes infecciones causadas por
una o varias bacterias sensibles al meropenem: neumona,
incluyendo neumona nosocomial, infecciones intraabdominales,
meningitis, septicemia. Tratamiento emprico inicial en pacientes
adultos con neutropenia febril, ya sea en monoterapia o combinada
con otro antimicrobiano segn sospecha etiolgica
Posologa: Use este medicamento siguiendo las instrucciones de uso, no use
ms o con mayor frecuencia que la indicada. Este medicamento se
administra por infusin intravenosa, generalmente cada 6 a 8 horas o
segn las indicaciones de su mdico
Presentacin: frasco-ampolla contiene: Meropenem Trihidrato
equivalente a Meropenem 500 mg y Carbonato de Sodio 112.4 mg

AMIKACINA
Composicin: Hidrocortisona base de 100 mgs. Y 500 mgs.
Indicaciones: Infeccin grave por gram- sensibles: P. aeruginosa, E.
coli, Providencia rettgeri, P. stuartii, Klebsiella, Enterobacter,
Serratia y Acinetobacter. Tto. Inicial en infeccin estafiloccica.
Septicemia, sepsis neonatal, infeccin respiratoria grave, del SNC,
intraabdominal, osteoarticular, de piel y tejido blando, quemaduras,
posquirrgica y urinaria complicada y recidivante.Reacciones
adversas: Hipertensin arterial, hiperglicemia, complicacin de
ulcera pptica, alteracin de la conducta, osteoporosis, cataratas
subcasulares, insuficiencia suprarrenal aguda con sndrome de retiro
caracterizado por fiebre, mialgia y artralgia.
Advertencias: Debido a sus mltiples interacciones es recomendable
consultar fuentes especializadas antes de asociar este producto con
otro frmaco.
Posologa: M o perfus. IV (en 30-60 min). Ads. y nios: 15 mg/kg/24
h o 7,5 mg/kg/12 h o 5 mg/kg/8 h. En pacientes con gran masa
corporal, mx. 1,5 g/da. Prematuros: 7,5 mg/kg/12 h. Recin
nacidos: dosis de carga 10 mg/kg seguido de 7,5 mg/kg/12 h. Nios >
2 sem: 7,5 mg/kg/12 h o 5 mg/kg/8 h.
- Bacteriemia, septicemia, infeccin respiratoria, complicada del
tracto urinario, intraabdominal y neutropenia febril, con Clcr 50
ml/min. Ads.: 15 mg/kg/24 h. Nios 4 sem: 20 mg/kg/da.
- Infeccin urinaria no complicada: 500 mg/24 h o 250 mg/12 h.
Duracin del tto.: 7-10 das. En I.R. disminuir dosis o prolongar
intervalo de administracin.
Presentacin: AMPOLLA 500 mg

RECOMENDACIONES

El Personal de Enfermera debe orientar a los familiares y el paciente a que

mantenga los siguientes hbitos y as poder evitar una recada como son:
Visitar a su mdico frecuentemente
Proporcionar ventilacin humedad y temperatura confortable
Hidratacin Adecuada
Reducir la diseminacin de la infeccin
Rotar de posicin cada cierto tiempo

CONCLUSION
Luego de la satisfactoria culminacin de este estudio de caso clnico, se ha
llegado a la conclusin de que el Proceso del Cuidado de Enfermera
constituye una herramienta bsica y primordial en la labor cotidiana del
personal de enfermera, debido a que mediante esta metodologa de trabajo
con pasos relacionados, el profesional interacta con el paciente para
conseguir los datos necesarios para la formulacin de diagnsticos de
enfermera que dan a conocer las necesidades que deben satisfacerse en el
paciente. Cabe resaltar que para la aplicacin de este proceso es necesario
mantener un elevado grado de interaccin con el paciente, y, con el familiar
del mismo, como fue el caso de este estudio.
Es importante reconocer que la lesin medular hace referencia a los daos
sufridos en la mdula espinal a consecuencia de un traumatismo (por
ejemplo, un accidente automovilistico) o de una enfermedad o degeneracin
(por ejemplo, el cncer). No existen estimaciones fiables de su prevalencia
mundial, pero se calcula que su incidencia mundial anual oscila entre 40 y
80 casos por milln de habitantes. Hasta un 90% de esos casos se deben a
causas traumticas, aunque la proporcin de lesiones medulares de origen
no traumtico parece ir en aumento.
Los sntomas, que dependen de la gravedad de la lesin y su localizacin en
la mdula espinal, pueden incluir la prdida parcial o completa de la
sensibilidad o del control motor en brazos o piernas e incluso en todo el
cuerpo. Las lesiones medulares ms graves afectan a los sistemas de
regulacin del intestino, la vejiga, la respiracin, el ritmo cardaco y la
tensin arterial. La mayora de las personas con lesiones medulares sufren
dolor crnico
Para concluir, cabe destacar que se lograron los objetivos propuestos al
iniciar este estudio de caso, y as mismo, los objetivos propuestos al iniciar
la realizacin de los planes de cuidado.

GLOSARIO

BIOPSICOSOCIAL: Modelo holstico de Salud y Enfermedad que

considera al individuo un ser que participa de las esferas biolgicas,
psicolgicas y sociales. O sea, no se entiende ya la enfermedad como la mera
ausencia de salud, o simplemente de la salud fsica, sino que adems
cualquier alteracin psicolgica o social, puede determinar el estado de
enfermedad/discapacidad de un individuo.
FISIOTERAPIA: La OMS (1968) la describe como el arte y la ciencia del
tratamiento por medio del ejercicio teraputico, calor, fro, luz, agua,
masaje y electricidad. Adems, la Fisioterapia incluye la ejecucin de
pruebas elctricas y manuales para determinar e grado de afectacin de la
inervacin y la fuerza muscular, pruebas para determinar las capacidades
funcionales o la amplitud del movimiento articular y medidas de la
capacidad vital, as como ayudas diagnsticas para el control de la
evolucin.
VIRUS: Los virus son entidades formadas principalmente por cidos
nucleicos (genoma) y protenas que se reproducen nicamente dentro de
clulas vivas, utilizando los mecanismos de sntesis de la propia clula para
sintetizar sus productos especializados. Los virus son entidades formadas
principalmente por cidos nucleicos (genoma) y protenas que se
reproducen nicamente dentro de clulas vivas, utilizando los mecanismos
de sntesis de la propia clula para sintetizar sus productos especializados.

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BIBLIOGRFIA

CARPERITO, l. (2003). Manual de Diagnsticos De Enfermera. 9a

Edicin. McGraw Hill, Interamericana.

AGUILAR CORDERO, mara jos. Tratado de Enfermera. volumen I.

Editorial Ocano.