REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR MISIÓN SUCRE – ANEXO UNERMB MENCIÓN

ENFERMERÍA MENE GRANDE ESTADO ZULIA

CASO CLINICO HERNIA DISCAL

INTEGRANTE: Chirle Franco Prof: Lcda. Marleni Medina

Enero 2013

ESQUEMA

CAPITULO I Introducción Objetivo General Objetivos Específicos CAPITULO II Marco Teórico Definición de la patología en estudio Etiología Causas de la enfermedad Fisiopatología Signos y síntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería CAPITULO III Proceso de Atención de Enfermería Historia de Enfermería e identificación del usuario Motivo de Admisión Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisión Antecedentes importantes Valoración por Sistemas Resumen de valoración por enfermería Medidas diagnosticas del usuario Interpretación Medidas terapéuticas

Sistemas afectados Patrones alterados Lista de problemas Datos subjetivos Datos objetivos Diagnostico de Enfermería CAPITULO IV Plan de Cuidados Plan de Egreso Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos

CAPITULO I .

(Pág. quien incluye en su teoría los siete factores en la categoría de cogniciónpercepción del modelo de promoción de la salud. Como referencia teoría se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender. de la autoeficiencia del estado de salud. aplicando el proceso de atención de enfermería. Estas comprenden la interpretación y definición de la salud. . liberándose el núcleo pulposo que actúa como amortiguador entre la vertebra superior y la inferior afectando sobre todo la región lumbar”. 631) La presentación de este estudio. la cual según Mosby (2000) “es una ruptura del fibrocartílago que rodea el disco intervertebral. además de las percepciones del control de la salud.INTRODUCCIÓN El presente caso clínico trata sobre una Hernia Discal. es más que un requisito. los beneficios relacionados con las conductas de promoción y los obstáculos para adoptar dichas conductas. significa el punto máximo de aplicación de los conocimientos teóricos a la fase practica del aprendizaje.

historia clínica. - Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a necesidad y/o problemas detectados al paciente - Realizar planes de cuidado de enfermería en relación con las necesidades y/o problemas detectados en la valoración del paciente. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista.OBJETIVO GENERAL Valorar la aplicación del proceso de atención de enfermería a un paciente masculino de 44 años de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal. patrones funcionales y examen físico del paciente. - Minimizar los problemas de salud a través de la ejecución de un plan de cuidado adecuado - Evaluar los resultados obtenidos .

CAPITULO II .

 Por degeneración o envejecimiento articular. lo que afecta la resistencia y la elasticidad. Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales. degenerativos y mecánicos.CAPITULO II MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA EN ESTUDIO Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa. FISIOPATOLOGÍA El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una combinación de factores bioquímicos. como el tabaquismo. una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión. ETIOLOGÍA  Algunos factores relacionados con el estilo de vida. combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta.  Por micro traumatismos  La combinación de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano. la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada  A medida que el cuerpo envejece. con formación de osteofitos vertebrales. las lesiones.  Una mala postura. . los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen. la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión.

Por otro lado. . provocando parestesia local. A través de estos pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia discal. sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. *La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado. SIGNOS Y SÍNTOMAS *Lumbalgia que se acompaña de dolor. la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco. hace que las vértebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presión sobre los discos. COMPLICACIONES  Dolor de espalda o de pierna prolongado  Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas  Pérdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos  Lesión permanente de la médula espinal (muy poco común) TRATAMIENTO *Tratamiento ambulatorio ortopédico por medio de tracción: Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa portátil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos.

*Relajantes musculares. hay que recurrir a la cirugía. . Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal. También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa. extraer el disco dañado (disquectomía) y soldar las vértebras para que no se muevan.*En algunos casos. *Medicamentos: analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides (AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna. MEDIDAS DIAGNOSTICAS     Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raíz nerviosa comprometida.  Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la columna vertebral mostrarán la hernia discal está ejerciendo presión sobre el canal medular.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEGENERACION DEL DISCO DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO DIANOSTICO Rx Columna Lumbar Ap – LA Resonancia Magnética Electromiografía REHABILITACION Laminectomia y dibectomia del segmento afectado COMPLICACIONES Ruptura del Disco vertebral Parestesia .

Pender. el sexo. Este trabajo de investigación tiene una gran relación con esta teoría. observando habitos saludables o de otras maneras. no intentará estarlo. Mediante la consideración de la importancia de la salud para un individuo y la percepción del control que éste tiene sobre su salud se puede comenzar a predecir su disposición para adoptar conductas de promoción de la salud. Este paciente. El rol de la enfermera en el área curativa es de suma importancia. Administrándole los tratamientos. los patrones familiares sobre la conducta en cuanto a cuidados sanitarios. los cuales se mencionan a continuación: la edad. ya que la promoción y restablecimiento de la salud depende de ésta. la ingesta. la educación. cambiando actitudes y comportamientos en una dirección especifica. ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientándolo en su enfermedad y que éste recupere la salud y mantenerla. Pender. realizaba trabajos de albañilería donde efectuaba malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daños que estos podían causar a su salud. el peso corporal. cambiando hábitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud. considera que si para una persona no es importante estar sana. puesto que una hernia discal es producida por malos hábitos posturales y esfuerzos indebidos. . pudiendo evitarlo con mejores cambios de conducta para de esta manera preservar su salud.FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra procurando tratmiento. en su modelo habla de siete factores en la categoría de cognición y percepción.

CAPITULO III .

Dirección: Concesión 7 avenida principal diagonal al Ambulatorio MOTIVO DE ADMISIÓN Dolor lumbar crónico DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN Hernia Discal ANTECEDENTES IMPORTANTES Personales Sarampión en la infancia Varicela a los 14 años Tosferina: Niega Parotiditis: Niega Paludismo: Niega TBC.Religión: Católica . Niega .C. .Fecha de Nacimiento: 03/09/1968 .Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo. .L.Estado Civil: Casado .Sexo: Masculino .Apellido: M.CAPITULO III PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HISTORIA DE ENFERMERÍA E IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO .Ocupación: Obrero de construcción .Nombre: V. .Edad: 44 años .

Torax Posterior: Simetrico. Cara: A la inspección ojos simétricos de color marrón claro. amígdalas presentes. no doloroso. 21’ TEMP: 37º Cabeza: a la inspección Normocefálica. campos pulmonares limpios sin agregados. sin cicatrices y plano. cabello castaño claro.Familiares Padre vivo aparentemente sano Madre viva aparentemente sana Abuelos paternos y maternos: Desconoce. lengua limpia. escaso y sucio. corto. pulso carotideo presente. Cuello: Cilíndrico sin cicatrices. Nariz: A la inspección. Limpia sin secreciones. ojeras presentes y pronunciadas. . percibe y reconoce los diferentes olores sin dificultad. movimientos positivos sin adenopatías. tabique nasal centrado. normoexpansible. normoexpansibles. A la auscultación FC 84’. A la palpación sin masa ni tumoraciones. mucosa oral hidratada. úvula de de color rosada. sin puntos dolorosos. sin deformidad. pupilas normoreactivas a la luz. Tórax Anterior: a la inspección simétrico. A la palpación sin tumoraciones. VALORACIÓN POR SISTEMAS Examen Físico TA 130/70 mmHg FC 84’ RESP. orificios nasales simétricos sin secreciones ni aleteo nasal. Se evidencia cura de herida operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. conjuntiva sin secreciones Oídos: Pabellón auricular simétricos normoimplantados limpios sin secreciones y sin alteraciones auditivas. Boca: simétrica. ausencia de algunas piezas dentales. dientes blancos.

simétricos sin cicatrices. Genitales: No evaluados Miembros superiores: A la inspección. Flacidez en miembro inferior derecho. MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO RESULTADO AST Leucocitos Bilirrubina sérica 42 UI/L FA: 153 UI/L 7800/ml 1. A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos. A la palpación pulso medio y poplíteo palpables. uñas implantadas. sin edemas.Abdomen: A la inspección globoso sin cicatrices semi distendido. semi timpánico. INTERPRETACION Normal Normal .6 mg/dl. cortas y limpias. A la palpación.

MEDIDAS TERAPÉUTICAS MEDICAMENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS ACCIÓN VÍA DE ELIMINACIÓN VOLTAREN E. Amp. 75 mg. 12 g. Amp. Antiulceroso Analgésico. tortícolis. 1 AMP 4 mg Analgésico.V. antirreumático Renal 1 amp Caps.V COLTRAX BENUTREX B12 SUCRALFATO DOLOMAX IM IM OD VO c/16 h E. Relajante muscular en ciática lumbago. antiinflamatorio. antirreumático y dolor agudo Renal Renal Renal Renal PROSTAFILINA Antibiótico Renal . Trastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento. de 3 ml. hipertonía uterina en parturientas. SOS (Fiebre) EV c/12 hrs. Amp de 2 ml por 100 mg. reducción de fracturas.

Actividad ejercicio y El paciente refiere que antes A la inspección para la de su enfermedad caminaba dificultad para ir a su trabajo. a la palpación después no pudo hacerlo por flacidez en miembro el dolor en la espalda y la inferior derecho.PATRONES ALTERADOS *Patrón Rol *Patrón Actividad-Ejercicio Independiente. pero marcha. Cuando comenzó su enfermedad tuvo que por reposo abandonar su trabajo puesto que el dolor aumentaba con el esfuerzo. con movimientos conservados. LISTA DE PROBLEMAS Alteración patrón Rol DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS del El paciente refiere que antes Examen físico a la de su enfermedad trabajaba inspección paciente en albañilería y era un hombre campa muy activo. . asistía a reuniones relativo sociales. pierna derecha. fuerza y tono muscular disminuido. Refiere cansancio al ejercicio.

ojeras. somnolencia durante el día   Temor relacionado con desencadenantes de su enfermedad manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteración Trastorno de la movilidad físico relacionado a trastorno musculo esquelético manifestado por dificultad para la marcha.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA   Estreñimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs. Hs disminuidos y dolor abdominal Alteración del patrón del sueño (sueño interrumpido) relacionado a ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas. ddificultad para realizar las actividades de autocuidado.  Alteración en el desempeño del rol relacionado a dificultad o incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado .

CAPITULO IV PLAN DE CUIDADOS .

PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido. M/P Intranquilidad Aumento del estado de alerta Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Para mejorar su estado anímico 5. resolver sus dudas sobre la patología. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. 4. Acción de Enfermería 1. 4. 5. Diagnostico de Enfermería Temor R/C Desencadenante de su enfermedad. . Para. Permitirle que exprese sus temores. Cuantificar signos vitales en cada turno. Brindarle apoyo emocional 2. 3. Para que no se sienta solo 3. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el temor en el lapso establecido 2. Interrelación enfermera-paciente Razones Científicas 1. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología.

Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución Se logro lo esperado Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos Administrar dieta rica en fibra Para mantener el balance hidrolectrolitico Para fomentar la eliminación fecal Para aumentar el tono muscular abdominal Realizar estimulación si lo necesita Valorar abdomen y sensación de plenitud Para detectar distensión Fomentar la movilización y deambulación siempre y cuando lo tolere Para disminuir el riesgo de estreñimiento .PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento Diagnostico de Enfermería DX: Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad Metas Lograr que el paciente no presente estreñimiento.

.

Interrelación enfermerapaciente Razones Científicas 6.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Diagnostico de Enfermería DX Deterioro de la movilidad física R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor. Cuantificar signos vitales en cada turno. resolver sus dudas sobre la . Brindarle apoyo emocional 7. 9. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. malestar Prescripción de restricción de movimientos M/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado RIESGO DE INFECCIÓN Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Para mejorar su estado anímico 4. Para que no se sienta solo 3. 10. Para. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido 2. Acción de Enfermería 1. 8.

Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminución de actividades se refiere. . . Realizar estimulación si lo necesita 4. 5. Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento 1.r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) patología. Permitirle que exprese sus temores. Adecuada ingesta de líquidos (20002500 ml/día) 2. Administrar dieta rica en fibra 3.

Valorar distensión abdominal y sensación de plenitud 6. Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere .5.

Asistir a consulta de forma periódica. La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la orientación del paciente para que el daño no avance. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología.CONCLUSIONES La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos. puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema esquelético. RECOMENDACIONES     Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento indicando. que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. . de manera que pueda prolongarse su movilidad física por mas tiempo sin necesidad de que haya que recurrir a una intervención quirúrgica. ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo Estar atento ante cualquier anormalidad.

malestar Prescripción de restricción de movimientos m/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado – 0208 Nivel de movilidad – 2101 Dolor: efectos nocivos – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo .com/trabajos16/hernia-cervical/herniacervical.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB ANEXOS PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: HERNIA DISCAL ESTANCIA MEDIA: 20 días DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: Deterioro neuromuscular Dolor.ADntomas /www.BIBLIOGRAFÍA http://es.C3.monografias.org/wiki/Hernia_discal#S.wikipedia.

(eliminación) – 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene – 0221 Terapia de ejercicios: Deambulación – 0140 Fomento de los mecanismos corporales – 1400 Manejo del dolor – 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación – 0840 Cambio de posición 00146 ANSIEDAD r/c: Cambio en el estado de salud m/p: Preocupación Nerviosismo Sueño discontinuo – 1402 Control de la ansiedad – 7310 Cuidados de enfermería al ingreso – 5820 Disminución de la ansiedad – 1850 Fomentar el sueño – 5610 Enseñanza: prequirúrgica 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre el manejo de su régimen terapéutico) – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 7370 Planificación del alta .

– 3440 Cuidados del sitio de incisión H. U. Reina Sofía Dirección de Enfermería Córdoba Plan de Cuidados Estandarizado: Hernia discal 2 00161 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (sobre su régimen terapéutico) r/c: Malestar m/p: Limitación de la amplitud de movimientos – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 7370 Planificación del alta – 3440 Cuidados del sitio de incisión – 0140 Fomento de los mecanismos corporales COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones) Intolerancia a la dieta Retención urinaria Infección Hemorragia Debilidad motora Pérdida sensorial Infección nosocomial Salida de LCR Dolor Infección de la herida Hipotensión ortostática Dehiscencia de la herida quirúrgica – 6650 Vigilancia – 1020 Etapas en la dieta – 1400 Manejo del dolor – 3440 Cuidados del sitio de incisión REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones) – 2304 Administración de medicación: oral – 2930 Preparación quirúrgica – 4200 Terapia intravenosa (IV) – 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV) – 4190 Punción intravenosa (IV) – 2313 Administración de medicación: intramuscular (IM) .