REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR MISIÓN SUCRE – ANEXO UNERMB MENCIÓN

ENFERMERÍA MENE GRANDE ESTADO ZULIA

CASO CLINICO HERNIA DISCAL

INTEGRANTE: Chirle Franco Prof: Lcda. Marleni Medina

Enero 2013

ESQUEMA

CAPITULO I Introducción Objetivo General Objetivos Específicos CAPITULO II Marco Teórico Definición de la patología en estudio Etiología Causas de la enfermedad Fisiopatología Signos y síntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería CAPITULO III Proceso de Atención de Enfermería Historia de Enfermería e identificación del usuario Motivo de Admisión Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisión Antecedentes importantes Valoración por Sistemas Resumen de valoración por enfermería Medidas diagnosticas del usuario Interpretación Medidas terapéuticas

Sistemas afectados Patrones alterados Lista de problemas Datos subjetivos Datos objetivos Diagnostico de Enfermería CAPITULO IV Plan de Cuidados Plan de Egreso Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos

CAPITULO I .

(Pág. aplicando el proceso de atención de enfermería.INTRODUCCIÓN El presente caso clínico trata sobre una Hernia Discal. 631) La presentación de este estudio. . Como referencia teoría se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender. quien incluye en su teoría los siete factores en la categoría de cogniciónpercepción del modelo de promoción de la salud. de la autoeficiencia del estado de salud. liberándose el núcleo pulposo que actúa como amortiguador entre la vertebra superior y la inferior afectando sobre todo la región lumbar”. significa el punto máximo de aplicación de los conocimientos teóricos a la fase practica del aprendizaje. es más que un requisito. además de las percepciones del control de la salud. los beneficios relacionados con las conductas de promoción y los obstáculos para adoptar dichas conductas. la cual según Mosby (2000) “es una ruptura del fibrocartílago que rodea el disco intervertebral. Estas comprenden la interpretación y definición de la salud.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista. - Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a necesidad y/o problemas detectados al paciente - Realizar planes de cuidado de enfermería en relación con las necesidades y/o problemas detectados en la valoración del paciente. patrones funcionales y examen físico del paciente.OBJETIVO GENERAL Valorar la aplicación del proceso de atención de enfermería a un paciente masculino de 44 años de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal. historia clínica. - Minimizar los problemas de salud a través de la ejecución de un plan de cuidado adecuado - Evaluar los resultados obtenidos .

CAPITULO II .

 Por degeneración o envejecimiento articular. como el tabaquismo. la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada  A medida que el cuerpo envejece. una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión.  Una mala postura. ETIOLOGÍA  Algunos factores relacionados con el estilo de vida. Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales. la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta. lo que afecta la resistencia y la elasticidad. con formación de osteofitos vertebrales. las lesiones.CAPITULO II MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA EN ESTUDIO Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa.  Por micro traumatismos  La combinación de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano. degenerativos y mecánicos. . FISIOPATOLOGÍA El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una combinación de factores bioquímicos. los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen.

provocando parestesia local. SIGNOS Y SÍNTOMAS *Lumbalgia que se acompaña de dolor. hace que las vértebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presión sobre los discos. A través de estos pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia discal. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco. COMPLICACIONES  Dolor de espalda o de pierna prolongado  Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas  Pérdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos  Lesión permanente de la médula espinal (muy poco común) TRATAMIENTO *Tratamiento ambulatorio ortopédico por medio de tracción: Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa portátil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos. *La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado.Por otro lado. sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales. .

extraer el disco dañado (disquectomía) y soldar las vértebras para que no se muevan. *Relajantes musculares.  Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa. Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal.*En algunos casos. Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la columna vertebral mostrarán la hernia discal está ejerciendo presión sobre el canal medular. MEDIDAS DIAGNOSTICAS     Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raíz nerviosa comprometida. . hay que recurrir a la cirugía. *Medicamentos: analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides (AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEGENERACION DEL DISCO DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO DIANOSTICO Rx Columna Lumbar Ap – LA Resonancia Magnética Electromiografía REHABILITACION Laminectomia y dibectomia del segmento afectado COMPLICACIONES Ruptura del Disco vertebral Parestesia .

puesto que una hernia discal es producida por malos hábitos posturales y esfuerzos indebidos. no intentará estarlo. Mediante la consideración de la importancia de la salud para un individuo y la percepción del control que éste tiene sobre su salud se puede comenzar a predecir su disposición para adoptar conductas de promoción de la salud. realizaba trabajos de albañilería donde efectuaba malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daños que estos podían causar a su salud. los cuales se mencionan a continuación: la edad. Pender.FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra procurando tratmiento. observando habitos saludables o de otras maneras. ya que la promoción y restablecimiento de la salud depende de ésta. cambiando actitudes y comportamientos en una dirección especifica. en su modelo habla de siete factores en la categoría de cognición y percepción. Este trabajo de investigación tiene una gran relación con esta teoría. el sexo. pudiendo evitarlo con mejores cambios de conducta para de esta manera preservar su salud. El rol de la enfermera en el área curativa es de suma importancia. el peso corporal. Administrándole los tratamientos. ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientándolo en su enfermedad y que éste recupere la salud y mantenerla. Pender. la ingesta. cambiando hábitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud. los patrones familiares sobre la conducta en cuanto a cuidados sanitarios. considera que si para una persona no es importante estar sana. Este paciente. . la educación.

CAPITULO III .

L.C.Ocupación: Obrero de construcción .Dirección: Concesión 7 avenida principal diagonal al Ambulatorio MOTIVO DE ADMISIÓN Dolor lumbar crónico DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN Hernia Discal ANTECEDENTES IMPORTANTES Personales Sarampión en la infancia Varicela a los 14 años Tosferina: Niega Parotiditis: Niega Paludismo: Niega TBC. Niega .Edad: 44 años . .CAPITULO III PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HISTORIA DE ENFERMERÍA E IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO .Sexo: Masculino .Fecha de Nacimiento: 03/09/1968 .Apellido: M.Nombre: V.Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo. .Estado Civil: Casado . .Religión: Católica .

lengua limpia. ausencia de algunas piezas dentales. Cara: A la inspección ojos simétricos de color marrón claro. tabique nasal centrado. corto. Nariz: A la inspección. escaso y sucio. Cuello: Cilíndrico sin cicatrices. movimientos positivos sin adenopatías. sin puntos dolorosos. A la palpación sin masa ni tumoraciones. normoexpansibles. A la auscultación FC 84’.Familiares Padre vivo aparentemente sano Madre viva aparentemente sana Abuelos paternos y maternos: Desconoce. . normoexpansible. A la palpación sin tumoraciones. Tórax Anterior: a la inspección simétrico. orificios nasales simétricos sin secreciones ni aleteo nasal. sin cicatrices y plano. campos pulmonares limpios sin agregados. conjuntiva sin secreciones Oídos: Pabellón auricular simétricos normoimplantados limpios sin secreciones y sin alteraciones auditivas. Limpia sin secreciones. dientes blancos. ojeras presentes y pronunciadas. cabello castaño claro. no doloroso. pupilas normoreactivas a la luz. percibe y reconoce los diferentes olores sin dificultad. úvula de de color rosada. Boca: simétrica. 21’ TEMP: 37º Cabeza: a la inspección Normocefálica. amígdalas presentes. sin deformidad. VALORACIÓN POR SISTEMAS Examen Físico TA 130/70 mmHg FC 84’ RESP. pulso carotideo presente. mucosa oral hidratada. Se evidencia cura de herida operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. Torax Posterior: Simetrico.

sin edemas.6 mg/dl. A la palpación pulso medio y poplíteo palpables. simétricos sin cicatrices. Flacidez en miembro inferior derecho.Abdomen: A la inspección globoso sin cicatrices semi distendido. MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO RESULTADO AST Leucocitos Bilirrubina sérica 42 UI/L FA: 153 UI/L 7800/ml 1. A la palpación. semi timpánico. cortas y limpias. uñas implantadas. Genitales: No evaluados Miembros superiores: A la inspección. INTERPRETACION Normal Normal . A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos.

V. 1 AMP 4 mg Analgésico. Amp de 2 ml por 100 mg. tortícolis.MEDIDAS TERAPÉUTICAS MEDICAMENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS ACCIÓN VÍA DE ELIMINACIÓN VOLTAREN E. antirreumático Renal 1 amp Caps.V COLTRAX BENUTREX B12 SUCRALFATO DOLOMAX IM IM OD VO c/16 h E. antiinflamatorio. Trastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento. hipertonía uterina en parturientas. de 3 ml. SOS (Fiebre) EV c/12 hrs. antirreumático y dolor agudo Renal Renal Renal Renal PROSTAFILINA Antibiótico Renal . Antiulceroso Analgésico. Relajante muscular en ciática lumbago. reducción de fracturas. Amp. 75 mg. Amp. 12 g.

pero marcha. pierna derecha. fuerza y tono muscular disminuido.PATRONES ALTERADOS *Patrón Rol *Patrón Actividad-Ejercicio Independiente. . Cuando comenzó su enfermedad tuvo que por reposo abandonar su trabajo puesto que el dolor aumentaba con el esfuerzo. Actividad ejercicio y El paciente refiere que antes A la inspección para la de su enfermedad caminaba dificultad para ir a su trabajo. Refiere cansancio al ejercicio. asistía a reuniones relativo sociales. LISTA DE PROBLEMAS Alteración patrón Rol DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS del El paciente refiere que antes Examen físico a la de su enfermedad trabajaba inspección paciente en albañilería y era un hombre campa muy activo. a la palpación después no pudo hacerlo por flacidez en miembro el dolor en la espalda y la inferior derecho. con movimientos conservados.

 Alteración en el desempeño del rol relacionado a dificultad o incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado . ojeras.DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA   Estreñimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs. ddificultad para realizar las actividades de autocuidado. somnolencia durante el día   Temor relacionado con desencadenantes de su enfermedad manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteración Trastorno de la movilidad físico relacionado a trastorno musculo esquelético manifestado por dificultad para la marcha. Hs disminuidos y dolor abdominal Alteración del patrón del sueño (sueño interrumpido) relacionado a ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas.

CAPITULO IV PLAN DE CUIDADOS .

Brindarle apoyo emocional 2. 4. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el temor en el lapso establecido 2. Cuantificar signos vitales en cada turno. Para que no se sienta solo 3.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido. 3. Acción de Enfermería 1. Diagnostico de Enfermería Temor R/C Desencadenante de su enfermedad. 5. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. Para mejorar su estado anímico 5. resolver sus dudas sobre la patología. . Para. 4. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología. Permitirle que exprese sus temores. M/P Intranquilidad Aumento del estado de alerta Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Interrelación enfermera-paciente Razones Científicas 1.

Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución Se logro lo esperado Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos Administrar dieta rica en fibra Para mantener el balance hidrolectrolitico Para fomentar la eliminación fecal Para aumentar el tono muscular abdominal Realizar estimulación si lo necesita Valorar abdomen y sensación de plenitud Para detectar distensión Fomentar la movilización y deambulación siempre y cuando lo tolere Para disminuir el riesgo de estreñimiento .PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento Diagnostico de Enfermería DX: Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad Metas Lograr que el paciente no presente estreñimiento.

.

resolver sus dudas sobre la . malestar Prescripción de restricción de movimientos M/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado RIESGO DE INFECCIÓN Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología. 9. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido 2. Para. Acción de Enfermería 1. Para mejorar su estado anímico 4. Interrelación enfermerapaciente Razones Científicas 6. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. Brindarle apoyo emocional 7. 10. Para que no se sienta solo 3. 8.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Diagnostico de Enfermería DX Deterioro de la movilidad física R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor. Cuantificar signos vitales en cada turno.

Realizar estimulación si lo necesita 4. Permitirle que exprese sus temores. 5. Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminución de actividades se refiere.r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) patología. Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento 1. Administrar dieta rica en fibra 3. . . Adecuada ingesta de líquidos (20002500 ml/día) 2.

5. Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere . Valorar distensión abdominal y sensación de plenitud 6.

que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología. Asistir a consulta de forma periódica. ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo Estar atento ante cualquier anormalidad. La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la orientación del paciente para que el daño no avance. puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema esquelético. de manera que pueda prolongarse su movilidad física por mas tiempo sin necesidad de que haya que recurrir a una intervención quirúrgica.CONCLUSIONES La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos. RECOMENDACIONES     Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento indicando. .

BIBLIOGRAFÍA http://es.com/trabajos16/hernia-cervical/herniacervical.ADntomas /www.org/wiki/Hernia_discal#S.wikipedia.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB ANEXOS PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: HERNIA DISCAL ESTANCIA MEDIA: 20 días DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: Deterioro neuromuscular Dolor. malestar Prescripción de restricción de movimientos m/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado – 0208 Nivel de movilidad – 2101 Dolor: efectos nocivos – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo .C3.monografias.

(eliminación) – 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene – 0221 Terapia de ejercicios: Deambulación – 0140 Fomento de los mecanismos corporales – 1400 Manejo del dolor – 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación – 0840 Cambio de posición 00146 ANSIEDAD r/c: Cambio en el estado de salud m/p: Preocupación Nerviosismo Sueño discontinuo – 1402 Control de la ansiedad – 7310 Cuidados de enfermería al ingreso – 5820 Disminución de la ansiedad – 1850 Fomentar el sueño – 5610 Enseñanza: prequirúrgica 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre el manejo de su régimen terapéutico) – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 7370 Planificación del alta .

U.– 3440 Cuidados del sitio de incisión H. Reina Sofía Dirección de Enfermería Córdoba Plan de Cuidados Estandarizado: Hernia discal 2 00161 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (sobre su régimen terapéutico) r/c: Malestar m/p: Limitación de la amplitud de movimientos – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 7370 Planificación del alta – 3440 Cuidados del sitio de incisión – 0140 Fomento de los mecanismos corporales COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones) Intolerancia a la dieta Retención urinaria Infección Hemorragia Debilidad motora Pérdida sensorial Infección nosocomial Salida de LCR Dolor Infección de la herida Hipotensión ortostática Dehiscencia de la herida quirúrgica – 6650 Vigilancia – 1020 Etapas en la dieta – 1400 Manejo del dolor – 3440 Cuidados del sitio de incisión REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones) – 2304 Administración de medicación: oral – 2930 Preparación quirúrgica – 4200 Terapia intravenosa (IV) – 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV) – 4190 Punción intravenosa (IV) – 2313 Administración de medicación: intramuscular (IM) .

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