REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACIÓN SUPERIOR MISIÓN SUCRE – ANEXO UNERMB MENCIÓN

ENFERMERÍA MENE GRANDE ESTADO ZULIA

CASO CLINICO HERNIA DISCAL

INTEGRANTE: Chirle Franco Prof: Lcda. Marleni Medina

Enero 2013

ESQUEMA

CAPITULO I Introducción Objetivo General Objetivos Específicos CAPITULO II Marco Teórico Definición de la patología en estudio Etiología Causas de la enfermedad Fisiopatología Signos y síntomas Complicaciones Tratamiento Medidas diagnosticas Esquema de la fisiopatología y fundamentación de la teoría de enfermería CAPITULO III Proceso de Atención de Enfermería Historia de Enfermería e identificación del usuario Motivo de Admisión Enfermedad actual Intervalo y medidas usadas para mejorarla Diagnostico de Admisión Antecedentes importantes Valoración por Sistemas Resumen de valoración por enfermería Medidas diagnosticas del usuario Interpretación Medidas terapéuticas

Sistemas afectados Patrones alterados Lista de problemas Datos subjetivos Datos objetivos Diagnostico de Enfermería CAPITULO IV Plan de Cuidados Plan de Egreso Conclusiones Recomendaciones Bibliografía Anexos

CAPITULO I .

significa el punto máximo de aplicación de los conocimientos teóricos a la fase practica del aprendizaje. los beneficios relacionados con las conductas de promoción y los obstáculos para adoptar dichas conductas. Como referencia teoría se utiliza el modelo conceptual de Nola Pender. además de las percepciones del control de la salud. liberándose el núcleo pulposo que actúa como amortiguador entre la vertebra superior y la inferior afectando sobre todo la región lumbar”. aplicando el proceso de atención de enfermería. de la autoeficiencia del estado de salud. es más que un requisito. Estas comprenden la interpretación y definición de la salud. . quien incluye en su teoría los siete factores en la categoría de cogniciónpercepción del modelo de promoción de la salud.INTRODUCCIÓN El presente caso clínico trata sobre una Hernia Discal. (Pág. la cual según Mosby (2000) “es una ruptura del fibrocartílago que rodea el disco intervertebral. 631) La presentación de este estudio.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Recolectar datos subjetivos y objetivos a través de la entrevista. - Minimizar los problemas de salud a través de la ejecución de un plan de cuidado adecuado - Evaluar los resultados obtenidos . historia clínica.OBJETIVO GENERAL Valorar la aplicación del proceso de atención de enfermería a un paciente masculino de 44 años de edad con un diagnostico medico de Hernia Discal. patrones funcionales y examen físico del paciente. - Formular diagnósticos de enfermería de acuerdo a necesidad y/o problemas detectados al paciente - Realizar planes de cuidado de enfermería en relación con las necesidades y/o problemas detectados en la valoración del paciente.

CAPITULO II .

 Una mala postura.  Por micro traumatismos  La combinación de estos factores con los efectos del desgaste cotidiano. Uno de los cambios estructurales que sufre con mas frecuencia el disco es la pérdida de capacidad hidrostática del núcleo y consecuentemente su carácter de gel transformándose en una estructura menos resistente y mas vulnerable a las cargas y tensiones anormales.CAPITULO II MARCO TEÓRICO DEFINICIÓN DE LA PATOLOGÍA EN ESTUDIO Es una enfermedad en la que parte del disco intervertebral (núcleo pulposo) se desplaza hacia la raíz nerviosa. ETIOLOGÍA  Algunos factores relacionados con el estilo de vida. degenerativos y mecánicos. combinada con el uso habitual de una mecánica corporal incorrecta. la falta de ejercicio regular y una alimentación inadecuada  A medida que el cuerpo envejece. la presiona y produce lesiones neurológicas derivadas de esta lesión. como el tabaquismo. una manera incorrecta de levantar objetos o los movimientos de torsión.  Por degeneración o envejecimiento articular. FISIOPATOLOGÍA El proceso patológico de la formación de una hernia discal obedece a una combinación de factores bioquímicos. lo que afecta la resistencia y la elasticidad. los cambios bioquímicos naturales hacen que los discos gradualmente se sequen. las lesiones. . con formación de osteofitos vertebrales.

*La ciática produce dolor y debilidad sólo en el nervio afectado. SIGNOS Y SÍNTOMAS *Lumbalgia que se acompaña de dolor. provocando parestesia local. A través de estos pequeños desgarros en el anillo el material del núcleo se desplaza hacia la parte posterior del anillo produciendo una mayor lesión en el mismo facilitándose una mayor salida del material del núcleo hasta producirse una protusión discal y en casos mas avanzados la formación de una hernia discal. COMPLICACIONES  Dolor de espalda o de pierna prolongado  Pérdida del movimiento o de la sensibilidad en los pies o en las piernas  Pérdida del funcionamiento de la vejiga y de los intestinos  Lesión permanente de la médula espinal (muy poco común) TRATAMIENTO *Tratamiento ambulatorio ortopédico por medio de tracción: Consiste en traccionar la zona lumbar por medio de un equipo o correa portátil que al utilizarlo por 3 meses consecutivos. hace que las vértebras puedan separarse lo suficiente para no ejercer presión sobre los discos. sensación de hormigueo o dificultad para el movimiento de la pierna del mismo lado. .Por otro lado. Se debe a la compresión (pinzamiento) del nervio ciático o a una hernia de disco. la parte externa del disco o "anillo fibroso" también sufre una pérdida progresiva de su elasticidad y se producen pequeñas lesiones en forma de fisuras que pueden ser concéntricas o radiales.

 Se puede tomar una radiografía de columna vertebral para descartar otras causas de dolor cervical o de espalda. *Relajantes musculares. . Una resonancia magnética o una tomografía computarizada de la columna vertebral mostrarán la hernia discal está ejerciendo presión sobre el canal medular. También se puede practicar una prueba de velocidad de conducción nerviosa. Se puede realizar una mielografía para determinar el tamaño y la localización de la hernia discal. *Medicamentos: analgésicos narcóticos y antinflamatorios no esteroides (AINES) si tienen dolor intenso en la espalda y la pierna. hay que recurrir a la cirugía. MEDIDAS DIAGNOSTICAS     Se puede hacer una EMG para determinar exactamente la raíz nerviosa comprometida.*En algunos casos. extraer el disco dañado (disquectomía) y soldar las vértebras para que no se muevan.

ESQUEMA DE LA FISIOPATOLOGÍA DEGENERACION DEL DISCO DOLOR TIPO LUMBAR IRRADIADO DEL MIEMBRO AFECTADO MANIOBRA DE LASAJE POSITIVO DIANOSTICO Rx Columna Lumbar Ap – LA Resonancia Magnética Electromiografía REHABILITACION Laminectomia y dibectomia del segmento afectado COMPLICACIONES Ruptura del Disco vertebral Parestesia .

el peso corporal. Pender. El rol de la enfermera en el área curativa es de suma importancia. pudiendo evitarlo con mejores cambios de conducta para de esta manera preservar su salud. cambiando actitudes y comportamientos en una dirección especifica. ayudando al paciente a ser autoeficiente y orientándolo en su enfermedad y que éste recupere la salud y mantenerla. realizaba trabajos de albañilería donde efectuaba malas posturas y esfuerzos bruscos sin tomar en cuenta los daños que estos podían causar a su salud.FUNDAMENTACIÓN DE LA TEORÍA DE ENFERMERÍA El modelo de Nola Pender enfoca la salud como algo que se logra procurando tratmiento. Este paciente. considera que si para una persona no es importante estar sana. el sexo. Pender. observando habitos saludables o de otras maneras. los cuales se mencionan a continuación: la edad. cambiando hábitos y creencias perjudiciales en cuanto a salud. . puesto que una hernia discal es producida por malos hábitos posturales y esfuerzos indebidos. no intentará estarlo. los patrones familiares sobre la conducta en cuanto a cuidados sanitarios. Mediante la consideración de la importancia de la salud para un individuo y la percepción del control que éste tiene sobre su salud se puede comenzar a predecir su disposición para adoptar conductas de promoción de la salud. la educación. ya que la promoción y restablecimiento de la salud depende de ésta. la ingesta. Este trabajo de investigación tiene una gran relación con esta teoría. en su modelo habla de siete factores en la categoría de cognición y percepción. Administrándole los tratamientos.

CAPITULO III .

Sexo: Masculino . Niega .Estado Civil: Casado .CAPITULO III PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA HISTORIA DE ENFERMERÍA E IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO .Edad: 44 años . .L.Apellido: M.Dirección: Concesión 7 avenida principal diagonal al Ambulatorio MOTIVO DE ADMISIÓN Dolor lumbar crónico DIAGNOSTICO DE ADMISIÓN Hernia Discal ANTECEDENTES IMPORTANTES Personales Sarampión en la infancia Varicela a los 14 años Tosferina: Niega Parotiditis: Niega Paludismo: Niega TBC.Nombre: V.Fecha de Nacimiento: 03/09/1968 .C.Ocupación: Obrero de construcción . .Religión: Católica .Lugar de Nacimiento: Pueblo Nuevo. .

amígdalas presentes. sin cicatrices y plano. escaso y sucio. A la auscultación FC 84’.Familiares Padre vivo aparentemente sano Madre viva aparentemente sana Abuelos paternos y maternos: Desconoce. . úvula de de color rosada. VALORACIÓN POR SISTEMAS Examen Físico TA 130/70 mmHg FC 84’ RESP. pulso carotideo presente. normoexpansible. orificios nasales simétricos sin secreciones ni aleteo nasal. Cuello: Cilíndrico sin cicatrices. ausencia de algunas piezas dentales. tabique nasal centrado. pupilas normoreactivas a la luz. A la palpación sin tumoraciones. lengua limpia. sin deformidad. cabello castaño claro. dientes blancos. Torax Posterior: Simetrico. movimientos positivos sin adenopatías. corto. Boca: simétrica. Cara: A la inspección ojos simétricos de color marrón claro. no doloroso. Limpia sin secreciones. Nariz: A la inspección. sin puntos dolorosos. percibe y reconoce los diferentes olores sin dificultad. ojeras presentes y pronunciadas. campos pulmonares limpios sin agregados. Tórax Anterior: a la inspección simétrico. mucosa oral hidratada. 21’ TEMP: 37º Cabeza: a la inspección Normocefálica. conjuntiva sin secreciones Oídos: Pabellón auricular simétricos normoimplantados limpios sin secreciones y sin alteraciones auditivas. normoexpansibles. Se evidencia cura de herida operatoria a nivel medio de zona sacro lumbar. A la palpación sin masa ni tumoraciones.

Abdomen: A la inspección globoso sin cicatrices semi distendido. INTERPRETACION Normal Normal . A la auscultación ruidos hidroaéreos disminuidos. semi timpánico.6 mg/dl. simétricos sin cicatrices. MEDIDAS DIAGNOSTICAS DEL USUARIO RESULTADO AST Leucocitos Bilirrubina sérica 42 UI/L FA: 153 UI/L 7800/ml 1. A la palpación pulso medio y poplíteo palpables. uñas implantadas. cortas y limpias. sin edemas. Genitales: No evaluados Miembros superiores: A la inspección. Flacidez en miembro inferior derecho. A la palpación.

antirreumático Renal 1 amp Caps.MEDIDAS TERAPÉUTICAS MEDICAMENTO VÍA DE ADMINISTRACIÓN DOSIS ACCIÓN VÍA DE ELIMINACIÓN VOLTAREN E. 12 g. Trastorno y profilaxia de la deficiencia de uno o mas componentes de este medicamento. reducción de fracturas. 75 mg. Amp.V. Amp de 2 ml por 100 mg. antirreumático y dolor agudo Renal Renal Renal Renal PROSTAFILINA Antibiótico Renal .V COLTRAX BENUTREX B12 SUCRALFATO DOLOMAX IM IM OD VO c/16 h E. Relajante muscular en ciática lumbago. SOS (Fiebre) EV c/12 hrs. tortícolis. Amp. antiinflamatorio. 1 AMP 4 mg Analgésico. de 3 ml. hipertonía uterina en parturientas. Antiulceroso Analgésico.

pierna derecha. fuerza y tono muscular disminuido. a la palpación después no pudo hacerlo por flacidez en miembro el dolor en la espalda y la inferior derecho. . pero marcha.PATRONES ALTERADOS *Patrón Rol *Patrón Actividad-Ejercicio Independiente. Actividad ejercicio y El paciente refiere que antes A la inspección para la de su enfermedad caminaba dificultad para ir a su trabajo. Cuando comenzó su enfermedad tuvo que por reposo abandonar su trabajo puesto que el dolor aumentaba con el esfuerzo. Refiere cansancio al ejercicio. LISTA DE PROBLEMAS Alteración patrón Rol DATOS SUBJETIVOS DATOS OBJETIVOS del El paciente refiere que antes Examen físico a la de su enfermedad trabajaba inspección paciente en albañilería y era un hombre campa muy activo. asistía a reuniones relativo sociales. con movimientos conservados.

somnolencia durante el día   Temor relacionado con desencadenantes de su enfermedad manifestado por intranquilidad y aumentos en el estado de alteración Trastorno de la movilidad físico relacionado a trastorno musculo esquelético manifestado por dificultad para la marcha. ddificultad para realizar las actividades de autocuidado.  Alteración en el desempeño del rol relacionado a dificultad o incapacidad para ejecutar sus propios roles manifestado .DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA   Estreñimiento relacionado a inmovilidad manifestado por Rs. ojeras. Hs disminuidos y dolor abdominal Alteración del patrón del sueño (sueño interrumpido) relacionado a ruidos hospitalarios evidenciado por facies demacradas.

CAPITULO IV PLAN DE CUIDADOS .

. Brindarle apoyo emocional 2. Permitirle que exprese sus temores. Diagnostico de Enfermería Temor R/C Desencadenante de su enfermedad. Para que no se sienta solo 3. 4. Acción de Enfermería 1. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el temor en el lapso establecido 2. 5. Para mejorar su estado anímico 5.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Objetivo General: Lograr disminuir el temor en el tiempo comprendido. 4. resolver sus dudas sobre la patología. M/P Intranquilidad Aumento del estado de alerta Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Cuantificar signos vitales en cada turno. Para evitar cualquier alteración hemodinámica. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología. 3. Para. Interrelación enfermera-paciente Razones Científicas 1.

Acción de Enfermería Razones Científicas Evolución Se logro lo esperado Recomendar al paciente la aadecuada ingesta de líquidos Administrar dieta rica en fibra Para mantener el balance hidrolectrolitico Para fomentar la eliminación fecal Para aumentar el tono muscular abdominal Realizar estimulación si lo necesita Valorar abdomen y sensación de plenitud Para detectar distensión Fomentar la movilización y deambulación siempre y cuando lo tolere Para disminuir el riesgo de estreñimiento .PLAN DE ATENCION POTENCIAL OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento Diagnostico de Enfermería DX: Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad Metas Lograr que el paciente no presente estreñimiento.

.

9. malestar Prescripción de restricción de movimientos M/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado RIESGO DE INFECCIÓN Metas Lograr disminuir el temor en un transcurso de1/2 hora. Informarle acerca de experiencias agradables de otros pacientes con la misma patología. Cuantificar signos vitales en cada turno. Interrelación enfermerapaciente Razones Científicas 6. Para que se sienta en confianza Evolución Se logro disminuir el dolor en el lapso establecido 2. 8.PLAN DE ATENCION DE ENFERMERIA Diagnostico de Enfermería DX Deterioro de la movilidad física R/c: -Deterioro neuromuscular Dolor. Para. Para que no se sienta solo 3. resolver sus dudas sobre la . Para evitar cualquier alteración hemodinámica. Acción de Enfermería 1. Para mejorar su estado anímico 4. Brindarle apoyo emocional 7. 10.

Administrar dieta rica en fibra 3. Permitirle que exprese sus temores. . Riesgo De Estreñimiento R/C Inmovilidad OBJETIVO: Recobrar y mantener su habito intestinal en 24-72 horas y describir métodos para evitar el estreñimiento 1. Establecer el momento oportuno en cuanto a intimidad y disminución de actividades se refiere. 5. Realizar estimulación si lo necesita 4. . Adecuada ingesta de líquidos (20002500 ml/día) 2.r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) patología.

Fomentar la movilización y deambulación en cuanto le este permitido y lo tolere . Valorar distensión abdominal y sensación de plenitud 6.5.

puesto que en el desempeño de nuestras actividades podemos adoptar posturas no adecuadas que desencadenen el desgaste de los discos de la columna y puedan ocasionar daños reversibles a nuestro sistema esquelético. Asistir a consulta de forma periódica. Todos los seres humanos estamos en riesgo de adquirir esta patología. . que son perjudiciales y causantes de esta enfermedad. RECOMENDACIONES     Orientar a los familiares sobre la importancia de cumplir el tratamiento indicando. La práctica de enfermería en este caso clínico está enfocada en la orientación del paciente para que el daño no avance. de manera que pueda prolongarse su movilidad física por mas tiempo sin necesidad de que haya que recurrir a una intervención quirúrgica. ya que si lo interrumpe pierde el efecto deseado Ayudar al paciente a caminar diariamente por lo menos 20 min en forma erguida hasta que logre hacerlo por si solo Estar atento ante cualquier anormalidad.CONCLUSIONES La hernia de disco cervical es una patología que pueden ser evitada a tiempo siguiendo los consejos médicos y fisioterapéuticos evitando los malos hábitos.

malestar Prescripción de restricción de movimientos m/p: Limitación de la amplitud de movimientos Cambios en la marcha Dificultad para realizar las actividades de autocuidado – 0208 Nivel de movilidad – 2101 Dolor: efectos nocivos – 1804 Ayuda con los autocuidados: aseo .com/trabajos16/hernia-cervical/herniacervical.wikipedia.org/wiki/Hernia_discal#S.C3.shtml#ETIOL#ixzz2Ii2gfzMB ANEXOS PLAN DE CUIDADOS ESTÁNDAR: HERNIA DISCAL ESTANCIA MEDIA: 20 días DIAGNÓSTICOS NANDA NOC (resultados) NIC (intervenciones) 00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c: Deterioro neuromuscular Dolor.monografias.BIBLIOGRAFÍA http://es.ADntomas /www.

(eliminación) – 1802 Ayuda con los autocuidados: vestir / arreglo personal – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 1801 Ayuda con los autocuidados: baño/ higiene – 0221 Terapia de ejercicios: Deambulación – 0140 Fomento de los mecanismos corporales – 1400 Manejo del dolor – 1803 Ayuda con los autocuidados: alimentación – 0840 Cambio de posición 00146 ANSIEDAD r/c: Cambio en el estado de salud m/p: Preocupación Nerviosismo Sueño discontinuo – 1402 Control de la ansiedad – 7310 Cuidados de enfermería al ingreso – 5820 Disminución de la ansiedad – 1850 Fomentar el sueño – 5610 Enseñanza: prequirúrgica 00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c: Procedimientos invasivos (catéter venoso periférico) – 0703 Estado infeccioso – 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso (DAV) 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES (sobre el manejo de su régimen terapéutico) – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 7370 Planificación del alta .

Reina Sofía Dirección de Enfermería Córdoba Plan de Cuidados Estandarizado: Hernia discal 2 00161 DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS CONOCIMIENTOS (sobre su régimen terapéutico) r/c: Malestar m/p: Limitación de la amplitud de movimientos – 1813 Conocimiento: régimen terapéutico – 5612 Enseñanza: actividad / ejercicio prescrito – 7370 Planificación del alta – 3440 Cuidados del sitio de incisión – 0140 Fomento de los mecanismos corporales COMPLICACIONES POSIBLES NIC (intervenciones) Intolerancia a la dieta Retención urinaria Infección Hemorragia Debilidad motora Pérdida sensorial Infección nosocomial Salida de LCR Dolor Infección de la herida Hipotensión ortostática Dehiscencia de la herida quirúrgica – 6650 Vigilancia – 1020 Etapas en la dieta – 1400 Manejo del dolor – 3440 Cuidados del sitio de incisión REQUERIMIENTOS TERAPÉUTICOS NIC (intervenciones) – 2304 Administración de medicación: oral – 2930 Preparación quirúrgica – 4200 Terapia intravenosa (IV) – 2314 Administración de medicación: intravenosa (IV) – 4190 Punción intravenosa (IV) – 2313 Administración de medicación: intramuscular (IM) .– 3440 Cuidados del sitio de incisión H. U.