QUERATOGRAFIA Y

TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA

APLICACIONES PRACTICAS
Antes de iniciar cualquier tipo de descripcin es importante aclarar algunas
definiciones y conceptos de uso diario en el mundo de la topografa corneal y de la ciruga
refractiva, los mismos son considerados bsicos para el entendimiento del tema.
La mayora de los campos especializados crean su propia jerga y terminologa
clnica. Hay palabras en la jerga de la ciruga refractiva, tal como es el vocablo
Queratorefractiva que es un hbrido derivado de vocablos Griegos y Latinos que se ha
impuesto como un neologismo en el mundo de la ciruga refractiva. En un intento de
mejorar la comunicacin en el campo de la topografa corneal y sus mediciones, puede ser
interesante recordar la opinin del Dr. Stephen Klyce sobre la ciruga refractiva corneal:
This issue of Regractive and Corneal Surgery is a corneagram for the
Keratophilic Keratosage to better understand the corneomorphy with the Keratolithic,
Keratoanthropic,
Keratomegalous,
Keratopendulous,
Keratophimotic,
and
schizokeratophrenic corneoanomalies using Keratographics and Keratoglyphs that even
the Kerapsychotic Keratodolt can interpret (1)
Algunos de los conceptos importantes que se deben tener en cuenta son:
Reflexin corneal: imagen, erecta y virtual, formada por la reflexin de la luz sobre
la cara anterior de la crnea, es la primera de las tres imgenes de Purkinje. Esta imagen es
la misma que se obtiene al realizar una queratometra o una queratografa. El tamao de
esta imagen esta en relacin directa con al curvatura de la cara anterior de la crnea, as a
menor radio de curvatura corneal, menor ser el tamao de la imagen, es por eso que la
imagen obtenida en un ojo con miopa de curvatura ser ms pequea que si se compara
con la imagen esperada, lo mismo suceder en el meridiano corneal que tenga un
astigmatismo mipico. Es por eso que el tamao de la imagen nos da una idea del poder de
la cara anterior de la crnea.
Queratmetro (Oftalmmetro): el nombre de queratmetro debe ser preferido antes
que el de oftalmmetro ya que el aparato lo que hace en realidad es medir los radios de
curvatura de la cara anterior de la crnea y no el poder refractivo total del globo. La
designacin original de Von Helmholtz (1853) fue la de oftalmmetro, trmino que an se
utiliza en muchos pases. Las mediciones que realiza son precisas cuando se trata de
superficies esferocilndricas.
Queratometra (Oftalmometra): se refiere a las medidas obtenidas, con un
queratmetro, de los meridianos corneales centrales. En la queratometra se miden los
radios de curvatura entre dos puntos separados aproximadamente por 3 mm.
Radios de curvatura y poder refractivo de la crnea: el poder refractivo total de la
crnea esta dado por la diferencia de los poderes entre la cara anterior y la cara posterior. A
menor radio de curvatura, mayor poder; por el contrario a mayor radio de curvatura, la
crnea es mas plana y por ende tiene menor poder en ese meridiano. Es importante recordar
que los queratmetros miden radios de curvatura en milmetros y no poder corneal en
dioptras, si bien la mayora de los aparatos tienen ambas escalas, los valores en dioptras
son calculados a partir de los radios de curvatura, es por eso que es ms exacto trabajar
directamente con radios de curvatura que con dioptras.(2)

Queratoscopio: instrumento que proyecta sobre la cara anterior de la crnea una

serie de anillos concntricos que son reflejados por esta y que pueden ser fotografiados. Da
informacin cualitativa de la cara anterior de la crnea.
Topografa: se refiere a la forma de las superficies en general, en este caso
particular nos indica la forma de la superficie anterior de la crnea, pero tambin la palabra
topografa se puede utilizar para hablar sobre la forma de la superficie terrestre por
ejemplo. La representacin ms comn es un mapa topogrfico donde a cada elevacin
relativa se le asigna un color particular (codificacin de colores) que representan los
diferentes relieves, conformando de esta forma curvas de nivel de la superficie estudiada.
Por medio de la topografa se puede realizar tambin un estudio cuantitativo asignando un
valor numrico a cada color con lo que se puede tener una idea mas precisa de los poderes
en las diferentes zonas de la superficie corneal.
Queratografa: es la fotografa de la imagen proyectada sobre la cara anterior de la
crnea por el queratoscopio.
Ciruga refractiva: se refiere a cualquier tipo de ciruga que intente modificar el
estado refractivo del globo ocular. As, la queratotoma radial, la extraccin del cristalino
para la correccin de una miopa y la implantacin de un lente intraocular, son todos
procedimientos de ciruga refractiva. La ciruga refractiva de la crnea se refiere a una
operacin sobre la misma que intenta alterar el estado refractivo del ojo en general.
Forma de la cara anterior de la crnea: la superficie anterior de la crnea es
asimtricamente asfrica; esto quiere decir que el radio de curvatura vara desde el centro
hacia la periferia y lo hace de forma diferente a lo largo de los distintos semimeridianos.
Para entender la cara anterior de la crnea es til compararla con la seccin de una elipse.
En las crneas normales la porcin central es mas elevada si esta se compara con la
periferia mas plana o de menor poder; este tipo de crneas se denominan prolatas o con
factor positivo, por el contrario las crneas oblatas, donde el centro es mas plano que la
periferia, se denominan crneas con factor negativo, este tipo de crneas no es vista en
individuos normales y puede encontrarse despus de cirugas refractivas, en especial en
aquellas que buscan corregir la miopa.
Zonas de la superficie corneal: por convencin se distinguen cuatro zonas
concntricas en la superficie corneal, estas son: zona ptica central, zona paracentral, zona
perifrica y zona limbar. La zona central tiene un dimetro aproximado de 4mm y tambin
se la conoce con el nombre de zona apical, es la zona mas esfrica, simtrica y pticamente
importante. La zona paracentral es un anillo de aproximadamente 4 a 7 mm de dimetro
concntrica a la primera. La zona central y la paracentral son las que en conjunto los
contactlogos denominan zona ptica y es de fundamental importancia cuando se desea
adaptar un lente de contacto. La zona perifrica de 7 a 11 mm de dimetro es donde la
crnea se hace mas plana y por ende ms asfrica, por esta razn tambin se la conoce con
el nombre de zona de transicin (entre la zona mas curva y la mas plana). La zona limbar es
un anillo de aproximadamente de 0.5 mm que limita directamente con la esclera.
El apex corneal es el punto donde se encuentra el mayor poder corneal, es el punto
alrededor del cual el queratmetro centra sus anillos. En las crneas normales el pice suele
estar muy cercano al eje ptico.
Direcciones sobre la crnea: Meridianos, semimeridianos y ejes: los meridianos
son lneas que cruzan todo el dimetro corneal, y lo hacen desde un punto sobre el limbo
hasta otro punto diametralmente opuesto. Los meridianos se designan desde el de 0 hasta

el de 180, iniciando siempre a horas 3, del lado derecho de ambas crneas, y siempre en
contra del movimiento de las manecillas del reloj.
El trmino eje, es utilizado para designar el sitio sobre el cual se coloca el cilindro
para la correccin de un astigmatismo en la superficie corneal. Dicho en otras palabras se
utiliza la denominacin de meridiano cuando nos referimos a la superficie corneal y la de
eje para cuando se desea especificar la ubicacin del cilindro; ej.: un astigmatismo a favor
de la regla en el cual el meridiano de mayor poder se encuentra a 90, ser corregido con un
cilindro negativo que se colocar sobre el eje de 180, teniendo en cuenta que los cilindros
corrigen siempre en el meridiano que se encuentra a 90 de su posicin.
A diferencia de la geografa terrestre, la crnea no tiene Norte ni Sur, por tal motivo
cuando decimos que una sutura se encuentra en el meridiano de 90 no sabemos con
precisin en qu lugar de ese meridiano esta, s a las 12 horas o a las 6. Es por eso que
aparece en la terminologa el vocablo semimeridiano, estos representan los diferentes
radios que componen la superficie corneal. Es preferible el uso del vocablo semimeridiano
ya que la palabra esta formada por la unin de dos vocablos derivados del Latn, en
contrapartida el vocablo, hemimeridiano, es una forma hbrida formada por un derivado
Griego y otro proveniente del Latn.
De esta forma es fcil localizar cualquier punto de la superficie corneal indicando su
localizacin en milmetros con respecto al centro de la crnea y a lo largo de un
determinado semimeridiano; ej.: a 3 mm del centro de la crnea, sobre el semimeridiano de
225 el poder corneal es de 41.00 dioptras.
Refraccin del ojo: la refraccin clnica es la medicin del lente esferocilndrico
que nos sirve para la correccin de una determinada ametropa.
Eje del cilindro: el eje de un lente cilndrico se encuentra a lo largo del meridiano
corneal sobre el cual no ejerce ningn tipo de correccin. De esto se desprende que para
corregir un astigmatismo con un cilindro negativo este se debe colocar sobre el meridiano
mas plano de la superficie corneal.
Astigmatismo: vocablo derivado del Griego: A = privacin + Stigma = punto; o sea
que la imagen no se forma en un solo sitio, sino que lo hace en dos diferentes y tampoco
tiene la forma de un punto, sino la de una lnea. El astigmatismo se puede clasificar en:
1Astigmatismo con la regla: el mayor poder corneal se encuentra en el meridiano
vertical (90). Es el mas frecuente de ver en la prctica clnica y por eso se
denomina: con la regla.
2Astigmatismo contra la regla: el mayor poder corneal se encuentra en el
meridiano horizontal (180).
3Astigmatismo Oblicuo: es cuando el meridiano de mayor poder no se encuentra
cercano a los meridianos de 90 y 180 grados.
Astigmatismo fisiolgico: debe ser menor a 1 dioptra, regular y a favor de la regla.
Astigmatismo regular: debe cumplir dos condiciones, la primera es que el
meridiano mantenga el mismo poder a lo largo de todo su dimetro y la segunda, es que los
meridianos de mayor y de menor poder sean perpendiculares entre s.
Astigmatismo irregular: cuando el astigmatismo no cumple con alguna de las dos
condiciones mencionadas anteriormente. (3)

QUERATOGRAFIA

Como se dijo anteriormente la queratografa es la fotografa de la imagen

proyectada sobre la cara anterior de la crnea por el queratoscopio. (Discos o anillos de
Plcido)
Lo que hoy se conoce con el nombre de discos de Plcido fueron primeramente
descritos por Henry Good en el ao 1847, y luego desarrollados por Antonio Plcido, para
finalmente ser divulgado por el Dr. Gullstrand a quien se lo asocia de forma errnea como
el creador del dispositivo. Este instrumento tiene una gran cantidad de aplicaciones en la
prctica clnica, un ejemplo puede ser la determinacin del astigmatismo postoperatorio
tanto en la ciruga de la catarata como en la queratoplastia penetrante donde el control del
astigmatismo residual es de fundamental importancia para lograr un buen resultado ptico
y funcional.
Pero antes de hablar directamente sobre queratografa es conveniente aclarar
algunos conceptos; es importante tener en cuenta que al realizar la queratometra clnica
(Helmholtz 1854) lo que se hace bsicamente es medir, dos puntos en los 3 mm centrales
de la crnea por medio de dos miras que se proyectan y reflejan en la cara anterior de la
misma; de esta forma se determinan los radios de curvatura corneales, asumiendo que la
crnea es una lente esferocilndrica. Lo que se mide es la distancia entre estos dos puntos y
a partir de esa cifra se determina el radio de curvatura corneal a lo largo de ese meridiano;
la distancia vara entre 2.6 y 3.7 mm dependiendo de la curvatura corneal. La mayora de
los queratmetros comerciales usan como ndice queratomtrico estndar el de 0.3375, este
ndice se calcula teniendo en cuenta los ndices de refraccin de la cara anterior y posterior
de la crnea. En resumen, el queratmetro nos da el poder y la localizacin del meridiano
ms curvo y el poder del meridiano que se encuentra a 90 del primero, asumiendo que este
ltimo es el mas plano. Este aparato puede hacer mediciones con una precisin de 0.25
dioptra. La mayor limitacin del queratmetro es que asume que la crnea es una lente
esferocilndrica cosa que no es del todo real y mucho menos despus de realizado un
proceso refractivo, por lo que en estos casos la queratometra tiene un valor relativo. Se ha
demostrado clnicamente que el anlisis cuantitativo de la crnea perifrica es necesario si
se pretende modificar la cara anterior de la misma para inducir un cambio diptrico. (4) El
estudio de la crnea perifrica es a su vez importante cuando se quiere distinguir entre los
cambios producidos por un queratocono incipiente o progresivo y la distorsin corneal
asociada al uso de los lentes de contacto. La adaptacin de los lentes de contacto esta en
ntima relacin con la superficie corneal media perifrica, por lo que alteraciones
marcadas en sus radios de curvatura pueden ser los causantes de una mala adaptacin al
lente y consecuente intolerancia al mismo.
El queratoscopio lo que hace es tomar una fotografa en blanco y negro o color,
segn el modelo, de la imagen de los anillos proyectados y reflejados por la cara anterior de
la crnea. Figura N 1

Figura N1: Queratografa color, ojo derecho, de una crnea normal. Se observa clara definicin y
regularidad de los anillos.

Las ventajas del queratoscopio en la determinacin del astigmatismo son numerosas:

1- Permite la obtencin de un registro de la superficie corneal que puede ser estudiado en
diferentes momentos y por varios observadores.
2- Permite realizar un estudio de la superficie corneal amplio en comparacin con los 3
mm centrales que permite el queratmetro clsico.
3- Permite el estudio de la media periferia corneal donde los pequeos astigmatismos
pueden pasar desapercibidos al utilizar el queratmetro.
4- Permite el estudio de aproximadamente el 55% de toda la superficie corneal,
comparado con el 8% que estudia el queratmetro.
5- Permite la estimacin de los cambios producidos en la crnea a causa de un trauma, uso
de lente de contacto o en la evolucin de las distrofias corneales.
6- Permite el estudio de la periferia corneal donde los cambios de curvatura son
fundamentales si se pretende realizar una correcta adaptacin de un lente de contacto.
7- Permite una evaluacin del astigmatismo postoperatorio.(5)
Dentro de las desventajas debemos mencionar:
1- Algunas aberraciones se presentan alrededor del eje visual a pesar de un pice corneal
normal y pueden ser subestimadas por este mtodo.
2- La informacin que aporta del apex corneal es insuficiente ya que los anillos cubren
esta zona mnimamente.
3- Requiere tener por lo menos algo de experiencia para la obtencin de una buena toma
fotogrfica.
4- La mayora de los aparatos no aportan datos cuantitativos si no estn asociados a
ordenadores que realizan los anlisis matemticos de la disposicin de los anillos y de
los diferentes patrones.
En toda queratografa debemos analizar:
1- Eje: est dado por el centraje de la queratografa sobre el plano corneal, se encuentra en
relacin directa con el eje visual del paciente. Queratogrficamente se pueden clasificar
en:
5

Central: cuando la proyeccin de todos los anillos esta equidistante de los bordes
limbares (nasal y temporal). Figura N 2
Nasal 1: cuando los anillos perifricos estn desplazados hacia el borde nasal del
limbo pero no sufren distorsin. Figura N 3
Nasal 2: cuando hay distorsin de los anillos perifricos nasales, estos se ven ms
anchos y fuera de foco. En ocasiones, los anillos mas perifricos, pueden llegar a
contactar con el limbo nasal. Figura N 4
Temporales: cuando los anillos estn desplazados hacia el limbo temporal.

Figura N 2: Queratografa, ojo derecho, fijacin central.

Figura N3: Queratografa, ojo izquierdo, fijacin nasal 1.

Figura N4: Queratografa, ojo izquierdo, fijacin nasal 2.

La fijacin se encuentra en relacin directa con el Angulo Kappa, este ngulo est
formado por el cruce del eje visual con el eje pupilar. Cuando el reflejo corneal esta
desplazado hacia el lado nasal se dice que existe un ngulo Kappa positivo, esto es lo
mas frecuente de ver, por el contrario cuando el reflejo corneal esta desplazado hacia
temporal se dice que existe un ngulo kappa negativo. Un ngulo Kappa de 5 es
considerado normal en pacientes emtropes.
2- Tamao de la imagen: en este caso se deben analizar todos los anillos en conjunto,
anillos pequeos representarn altos poderes corneales (miopa de curvatura), por el
contrario se puede ver una imagen ms grande de lo normal si se trata de una crnea de
bajo poder (hipermetropas de curvatura).
3- Forma: la forma de los anillos puede ser circular y oval, esto nos permite determinar el
meridiano del astigmatismo y nos da una idea del valor del cilindro. Anillos circulares y
simtricos indican que estamos frente a una crnea con tendencia a la esfericidad.
Cuando los anillos son ovales estamos en presencia de un astigmatismo, el dimetro
mayor del valo en su conjunto nos indicar el meridiano ms plano de esa crnea.
4- Regularidad: nos habla sobre la uniformidad de la superficie corneal. La distancia entre
los anillos es muy importante; cuando los anillos se ven prximos entre s se debe
pensar en la presencia de altos poderes corneales en esa zona. Siguiendo el mismo
razonamiento, a mayor separacin de los anillos se deben esperar poderes corneales
ms bajos (crnea plana).
5- Simetra: esta dada por la separacin que existe entre los anillos concntricos, esta en
relacin directa con el poder corneal y el astigmatismo; recordar que en crneas o
sectores de la misma con mayor poder, los anillos se van a ver ms cercanos entre s,
por el contrario, en crneas o sectores de la misma que tenga bajo poder los anillos van
a tender a separarse.
6- Uniformidad: est dada por el grosor de los anillos; anillos de diferentes grosores
significan distorsin por falta de regularidad corneal y/o variaciones de espesor. Como
la periferia corneal tiende a ser mas plana que el centro es normal que los anillos ms
perifricos se reflejen ms gruesos y se vean tambin algo desenfocados.(6) Figura N 4
Aplicaciones Clnicas:
La imagen de una esfera perfecta se toma como patrn de base para comparar las
deformidades corneales. Una esfera debe proyectar anillos perfectamente concntricos, del
mismo grosor y separados por la misma distancia en toda la circunferencia que recorre cada
uno de ellos. Se debe tener en cuenta que este modelo es prcticamente imposible de
encontrar en la consulta diaria, ya que la crnea normal no es esfrica, sino que tiene un
patrn asfrico, siendo su porcin perifrica ms plana que la central; es en esta porcin
central es donde se encuentran los menores radios de curvaturas y por ende los valores
diptricos ms altos; en su periferia la crnea tampoco es perfectamente homognea siendo
la porcin nasal ms plana que el resto de la superficie. Es por eso que es normal encontrar
los anillos que se reflejan en el centro corneal mas finos y juntos que los perifricos, algo
ms gruesos y separados.

La queratografa es muy til en el estudio y manejo del astigmatismo generado por

la ciruga de la catarata, en este tipo de ciruga si los puntos estn demasiados ajustados
producirn un astigmatismo a favor de la regla, por el contrario si estn muy flojos tendrn
tendencia a producir un astigmatismo en contra de la regla. Figura N 5

Figura N5: Queratografa, ojo izquierdo. Astigmatismo a favor de la regla posterior a ciruga de
catarata con tcnica de EECC.

Pero quizs el ejemplo ms significativo est representado por el astigmatismo

residual postqueratoplastia penetrante. Para el estudio de este punto en particular vamos a
presentar una serie de tcnicas y conceptos, los cuales de forma separada o en conjunto
pueden resultar de utilidad en el manejo de este tipo de defecto cilndrico residual.
Astigmatismos altos son comnmente vistos luego de las queratoplastias penetrantes
y estos son causados por la posicin y la tensin que presentan cada una de las suturas
utilizadas para mantener el injerto en su posicin. El astigmatismo postoperatorio puede ser
modificado al retirar la sutura que ms deformacin de la superficie corneal esta
produciendo en ese momento. El ejemplo que vamos a estudiar a continuacin es til para
la tcnica en la cual se asocian 12 puntos separados con una sutura continua de nylon 10/0
en disposicin antitorque.
Por regla general se considera que un astigmatismo postoperatorio menor a 3
dioptras es un excelente resultado refractivo y no debe tocarse. Si existen astigmatismos
mas altos hay que determinar cul es la sutura que debe ser retirada para poder disminuir el
defecto, para este propsito nos podemos ayudar con la combinacin de los siguientes
procedimientos:
1Refraccin subjetiva.
2Queratometra.
3Queratografa.
4Biomicroscopa.
Por medio de la refraccin subjetiva y la queratometra se puede determinar cul es el
meridiano de mayor poder. A su vez la queratografa nos indica cul es el semimeridiano
donde se encuentra la sutura mas ajustada y que seguramente es la que esta produciendo el
astigmatismo elevado. Si los semimeridianos se ven simtricos, el uso de la lmpara de
hendidura nos ayudar a determinar cual es la sutura que esta ms ajustada, usualmente es
la mas larga y la que causa pliegues de tensin sobre el tejido corneal vecino, y ser la
escogida para ser removida en un intento de disminuir el defecto.

Al realizar una queratografa postqueratoplastia penetrante se pueden individualizar

algunos de los siguientes patrones corneales:
1-

2-

34-

5-

6-

Ovalo simtrico: los anillos ovales son simtricos entre s y marcan cul es el meridiano
de mayor y de menor poder. En estos casos se proceder a retirar una de las suturas del
meridiano de mayor poder, preferentemente la que en la biomicroscopa muestre ser la
mas ajustada.
Ovalo en forma de D: los anillos en el semimeridiano mas elevado se encuentran
muy juntos comparados con los del semimeridiano opuesto donde se muestran mas
separados. La sutura mas ajustada, como es de suponer, se encuentra en el
semimeridiano de mayor poder y es la indicada para ser retirada.
Indentacin focal: las miras, por lo general la ms externa, muestran una concavidad
focal en direccin de la sutura ms ajustada.
Medianamente deformada: las miras son demasiado irregulares como para obtener
medidas queratomtricas, pero la forma en conjunto de todos los anillos obtenidos en la
queratografa son suficientes como para identificar un patrn determinado. La sutura a
remover es la que se encuentre en el semimeridiano mas curvo.
Incompleta: las miras son algo regulares pero el anillo central no se encuentra
completo. Las miras en el queratmetro son igualmente deformes y no pueden ser
medidas. Este patrn se suele ver en injertos demasiados planos o que se encuentran
descentrados, lo mismo puede pasar si el paciente no fija correctamente al tomar la
queratografa. Cuando nos encontramos frente a un caso de estos la refraccin subjetiva
nos ayuda a determinar cual es el semimeridiano ms curvo y con la ayuda de la
biomicroscopa determinaremos cual es la sutura que se debe retirar.
Ininterpretable: las miras que se proyectan no son compatibles con ninguno de los
patrones antes mencionados. En estos casos no se debe retirar ninguna sutura hasta que
no se obtenga un patrn detectable. Este problema se suele presentar en crneas con
alteraciones importantes del epitelio.

La extraccin de un solo punto trae, en promedio, una reduccin del astigmatismo

de 0.44 dioptras cuando se trata del patrn oval simtrico, de 2.07 dioptras cuando las
miras tienen la forma del valo en D y de 6.60 dioptras cuando se trata del patrn en
indentacin focal.
Entonces, Cmo se identifica la sutura que se debe remover?
Con la refraccin y la queratometra se localiza el meridiano mas curvo, pero esto
no nos indica cul de las dos suturas que se encuentran en ese meridiano es la culpable del
astigmatismo. La biomicroscopa nos puede ayudar a decidirnos por alguna de las dos, pero
este mtodo es bastante subjetivo y puede ser fuente de error. Aqu es donde la
queratografa juega un papel importante y nos puede ayudar a localizar el semimeridiano
mas curvo y ayudarnos en la eleccin final.
Teniendo en cuenta que el botn corneal fue suturado con una sutura mixta (continua +
puntos separados), se realiza una refraccin y se determina la esfera y el cilindro
postoperatorio; si el cilindro es menor a 3 dioptras lo ms recomendable es no tocarlo. Si el
astigmatismo es mayor a 3 dioptras se realiza una queratografa, en donde se deben poder
identificar algunos de los patrones mencionados con anterioridad, entonces se podr
9

establecer una correlacin entre este patrn, las medidas obtenidas en la queratometra y la
refraccin subjetiva. Con este anlisis se puede tener una idea mas o menos clara de la
sutura que hay que remover para disminuir el astigmatismo, de todos modos es til realizar
un ltimo chequeo con la lmpara de hendidura para comprobar que efectivamente la que
estamos sospechando es la sutura problema.
Cules son los signos que podemos ver con la lmpara que nos hacen pensar que una
sutura es la causa, por lo menos en parte, de ese astigmatismo?:
1Compresin del tejido corneal vecino
2Sutura demasiado larga
3Terminaciones de la sutura anguladas
4Sutura poco radial
Puede ocurrir que la refraccin y los datos aportados por la queratografa no sean
coincidentes, en ese caso lo ms recomendable es elegir la sutura a remover con base en la
refraccin subjetiva, ya que esta ltima esta representando al paciente, mientras que la
queratografa y la queratometra (datos objetivos) representan a la enfermedad. En estos
casos es preferible tratar al paciente en vez de la enfermedad.(7)
En los casos de queratoplastia penetrante donde se opta por realizar solo una sutura
continua para asegurar el injerto es posible utilizar la siguiente tcnica para el control del
astigmatismo. Estimacin del defecto cilndrico postoperatorio por medio de la
queratometra y si el mismo es mayor a 3 dioptras se procede a identificar el meridiano
mas curvo (donde se encuentra la sutura ms apretada) esto se logra cualitativamente
observando las miras reflejadas en la cara anterior de la crnea, si existe un astigmatismo
elevado las miras se deformarn adoptando la forma de una elipse (Bausch & Lomb) con el
eje mas largo indicando el meridiano mas plano y con el eje mas pequeo haciendo
referencia al meridiano mas curvo, que es el mismo donde se encuentra la sutura mas
ajustada. Lo que se pretende con esta tcnica es distribuir de forma uniforme la tensin a lo
largo de toda la sutura. Para esto se debe realizar un pequeo dibujo de las miras del
queratmetro y ver en qu direccin se debe mover la sutura, intentando trasladarla desde
los meridianos mas planos hacia los ms curvos, de esta forma se logra una redistribucin
de la tensin. Esta tcnica se puede realizar con anestesia tpica y con el paciente sentado
en la lmpara de hendidura, teniendo en cuenta que el mayor riego es la rotura accidental de
la sutura. (8)

TOPOGRAFIA CORNEAL COMPUTARIZADA (T.C.C.)

Generalidades:
La topografa corneal computarizada permite realizar una anlisis de la superficie
corneal tanto normal como patolgica, as como constatar los cambios que ocurren despus
de realizar procedimientos refractivos. Un sistema de video es el encargado de captar las
imgenes reflejadas por la cara anterior de la crnea, las mismas son procesadas y
digitalizadas por un ordenador el cual analiza los datos basado en algoritmos matemticos. (9
10)

La mayora de los topgrafos proyectan 32 anillos concntricos al punto de fijacin.

En cada anillo se evalan 256 puntos, esto hace que un promedio de 8192 puntos sean

10

estudiados en toda la superficie corneal. De esta forma se logra cubrir el 95% de la

superficie anterior de la misma a pesar de que parte de las porciones nasales y superiores de
la crnea quedan eclipsadas por la nariz, pestaas y prpados superiores. Figura N 6

Figura N6: Los 32 anillos del topgrafo cubren casi la totalidad de la superficie corneal.

Los datos obtenidos de cada uno de estos puntos son analizados estadsticamente
por un computador lo que permite obtener una precisin superior a las 0.25 dioptras en los
datos registrados por este mtodo.(11)
Los datos topogrficos se presenta como un mapa de colores que son de fcil
interpretacin visual en la mayora de los casos. A los diferentes valores diptricos de la
crnea se les asigna un color determinado (cdigo de colores), los colores denominados
fros (azul y celeste) representan zonas de menor poder diptricos; los colores calientes
(rojo y naranja) representan zonas de mayor poder. Los que se encuentran en la porcin
media del espectro (verde y amarillo) pertenecen a zonas con radios de curvatura
promedios.(12) La informacin brindada por el topgrafo es bidimensional y por lo tanto no
aporta informacin directa sobre las elevaciones de la crnea.
El rea de crnea examinada es inversamente proporcional al poder de la misma.
Esto quiere decir que en crneas planas es mayor el rea estudiada por el topgrafo si se
compara con las crneas curvas, esto es debido a que cada anillo cubre mayor cantidad de
superficie. Por ejemplo: en una crnea de 40 dioptras el anillo nmero 9 tiene una cuerda
de 8.3mm, mientras en una crnea mas curva, de 50 dioptras, el mismo anillo tiene una
cuerda de 6.7mm. Figura N 7

11

Figura N7: Crnea de alto poder secundario a un queratocono. Se observa, adems de la

irregularidad de los anillos, una pequea rea de la crnea cubierta por el queratoscopio.

Por topografa se pudo establecer que el menor radio de curvatura corneal, o sea el
punto de mayor poder diptrico, se suele encontrar dentro de los 15 centrales y suele estar
localizado en el lado temporal del eje visual.
Anlisis estadstico de la topografa:
Si bien el mapa de colores es bastante representativo del estado de la superficie
corneal el anlisis estadstico presenta datos mucho mas precisos y algunos otros que son
imposibles de determinar de forma cualitativa. (13)
Los datos bsicos que se deben estudiar en toda topografa son:
1- Queratometra simulada (Sim K): indica el poder y la ubicacin del meridiano ms
curvo y del meridiano que se encuentra a 90 del primero. Es anlogo a los datos que se
obtienen con el queratmetro. Estos datos se obtienen a partir de los anillos 7, 8 y 9 que son
los encargados de estudiar la superficie corneal que normalmente mide el queratmetro.
Las ventajas del Sim K sobre la queratometra convencional son:
Estudia 768 puntos sobre la crnea, en comparacin con los 4 puntos que estudia la
queratometra convencional.
Este dato se puede obtener en algunos casos donde el queratmetro sera incapaz de
registrar valores, como sucede en las irregularidades importantes de la superficie
corneal.
Los valores obtenidos se puede analizar de forma digital con la ayuda de un
computador.
El Sim K se puede encontrar alterado en las siguientes situaciones:
Aumentado
Ectasias
Queratocono complicado (hidrops)
Queratoplastia penetrante reciente
Elevacin fisiolgica (Raro)

Disminuido
Queratomileusis mipica
Crneas planas (Raro)

2- Queratometra mnima (Min K): indica el poder y la ubicacin del meridiano ms

plano. Este no siempre se encuentra a 90 del meridiano de mayor poder. Esto ocurre
principalmente en crneas que han sido sometidas a procesos refractivos y que han dejado
de ser lentes esferocilndricas. Es especialmente importante cuando se planea la realizacin
de una queratotoma astigmtica. Algunos ejemplos de situaciones donde el meridiano mas
plano no se encuentra a 90 del mas curvo son:
Queratocono.
Queratoplastia penetrante.
Trauma.
Posterior a ciruga de catarata.
3- Indice de regularidad de superficie (SRI): se determina a partir de la sumacin de las
fluctuaciones locales a lo largo de los 256 semimeridianos que se encuentran dentro de los
10 anillos centrales; estos anillos centrales representan aproximadamente la superficie

12

corneal que cubre el rea pupilar. Cuando el SRI se aproxima al 0 estamos frente a una
crnea muy regular, o sea que la porcin central de la misma es uniforme, por el contrario
los valores del SRI se irn alejando del 0 en presencia de astigmatismos irregulares. Con
el SRI el aparato tambin calcula la mejor agudeza visual corregida que debera tener el
paciente de no mediar ninguna otra variable diferente a la cara anterior de la crnea
(cristalino, mcula, etc.). Esto es comprensible si se tiene en cuenta que el eje visual se
encuentra dentro del rea pupilar y se deduce que si el eje visual atraviesa una porcin de
crnea regular el resultado ptico debe ser excelente.
Se encuentran valores altos del SRI en las siguientes situaciones:
Ojo seco.
Usuarios de lentes de contacto.
Trauma que comprometa el rea pupilar.
Queratoplastia penetrante.
4- Agudeza visual potencial (PVA): es la agudeza visual esperada con la mejor correccin
ptica. Esta en relacin directa con el SRI. Alteraciones en el film por disminucin del
parpadeo pueden alterar su medicin y por ende puede arrojar valores subestimados de la
PVA. Otras causas que pueden alterar la PVA son:
Queratoconjuntivitis sicca.
Sndrome de deformacin corneal secundario al uso de lentes de contacto.
Queratoplastia lamelar.
Queratitis por HVS.
5- Indice de asimetra de superficie (SAI): se obtiene de la sumacin de los diferentes
poderes corneales entre puntos correspondientes ubicados a 180 de distancia en los 128
meridianos que cruzan las 4 miras queratsocpicas. Por ejemplo si el poder del anillo
nmero 4 a 7 es de 43.50 dioptras y el poder del mismo anillo 4, a 187 es de 46.00, la
diferencia existente de 2.50 dioptras es contabilizada para realizar la sumacin. Diferencias
similares en los 128 meridianos que cruzan las 4 miras queratoscpicas son tenidas en
cuenta. El SAI nos da una idea de la regularidad de toda la superficie corneal. Cuando el
SAI se aproxima al valor de 0 estamos en presencia de una crnea con una superficie
anterior regular y simtrica. El valor normal del SAI idealmente debe ser menor a 0.5.
Este ndice es muy til cuando se estudian pacientes que presentan Sndrome de
deformacin corneal por uso de lente de contacto, en el postoperatorio de las
queratoplastias y en algunos desordenes corneales como es el caso de las distrfias. En
otras palabras se puede decir que el SAI es similar al SRI pero que a diferencia de este,
representa a toda la superficie corneal. Se pueden encontrar valores altos en las siguientes
situaciones:
Ectasias.
Queratoplastia penetrante.
Trauma.
Sndrome de deformacin corneal secundario al uso de lentes de contacto.
Queratomileusis mipica descentrada.
6- Asfericidad: esta dada por la diferencias de poder que existe entre el punto de mayor y
de menor curvatura en una crnea determinada.(14)

13

Sin duda una de las principales utilidades de la TCC es la de poder detectar la

presencia de ectasias corneales, an en estadios subclnicos. Para esta tarea los topgrafos
suelen traer incorporados en sus sistemas mtodos estadsticos para la deteccin de
queratoconos. Dos de los ms conocidos son el mtodo de Rabinowitz y el de Klyce y
Maeda. El primero de ellos utiliza dos constantes:
1Indice K: que se obtiene de la media de los anillos 2 y 4. Su valor normal debe
ser menor a las 47.2 dioptras.
2Indice IS: Se obtiene de la diferencia de los poderes superiores e inferiores de
los anillos 14 y 16. Su valor normal debe ser menor a 1.4 dioptras. Para su
clculo se suman 5 valores de la crnea inferior y otros 5 de la superior, el
resultado de los valores superiores es restado al de los inferiores. Este ndice
debe ser siempre tenido en cuenta ya que es un indicador temprano de los
cambios secundarios a la presencia de conos.
Valores de K entre 47.2 y 48.7 y de IS entre 1.4 y 1.9 son reportados por el
computador como sospechosos de queratocono, y cifras superiores a estas medidas son
reportadas como diagnsticas de la patologa.
El mtodo de Klyce y Maeda reporta el KPI o ndice de prediccin de
queratocono. El mismo es presentado en porcentaje de posibilidades de que ese paciente
presente un cono. Es til recordar que el mtodo de Rabinowitz detecta queratoconos
clnicos, queratotoros y considera la sospecha clnica de una ectasia, mientras el mtodo de
Klyce y Maeda solo detecta los conos clnicos. (15 - 16)
Dijimos anteriormente que los valores representativos de la superficie corneal se
podan presentar en escalas de colores, lo que permite una fcil y rpida idea de la
distribucin de poderes sobre la cara anterior de la crnea. Bsicamente existen dos escalas
para la representacin de estos colores (valores):
1La escala absoluta
2La escala normalizada
3La escala ajustable
En la escala absoluta cada color representa un rango de curvatura. Sirve para hacer
seguimiento de pacientes ya que cada color representa siempre un mismo valor diptrico
sin importar el tipo de paciente ni la patologa. En la escala normalizada el computador
captura el valor mximo y el mnimo con todos sus intermedios y los organiza utilizando
una escala compuesta por 11 colores diferentes. Dicho en otras palabras, un mismo color en
la escala normalizada no representa el mismo valor diptrico en pacientes diferentes, o sea
que se trata de una escala de poder particular para cada individuo. Nos puede ayudar a
entender este concepto el hecho de recordar la definicin de ABSOLUTO: que excluye toda
relacin, que es independiente.(17) En la escala ajustable el computador permite que el
operador asigne valores diferentes a cada color para construir una escala personalizada.
Ejes topogrficos:
Son ejes que traza el computador sobre el mapa de una determinada crnea. Estos
ejes pueden ser de tres tipos:
1Ejes Matemticos: son la representacin grfica del Sim K sobre el mapa
topogrfico. En todos los casos son rectos.

14

23-

Ejes de Zona: el mapa topogrfico puede ser dividido en 5 zonas concntricas

por medio de anillos. El topgrafo es capaz de trazar un eje de cada una de estas
zonas.
Ejes Clnicos: representan punto a punto los cambios de curvatura sobre el mapa
corneal en cada una de las zonas. En una crnea normal con un astigmatismo
regular los ejes clnicos son coincidentes con los matemticos, pero en los casos
de astigmatismos irregulares pueden ser muy dismiles.

Patrones topogrficos:
Los patrones topogrficos se pueden clasificar de la siguiente forma:
Esfricos
Asfricos
o Prolatos
o Oblatos
Mixtos
Tricos o Astigmticos
o Con la Regla
o En contra la regla
o Oblicuo
Astigmatismos Inducidos
o Post ciruga
o Post lentes de contacto
o Masas compresivas. Ej.: (pterigin dermoide de limbo)
El patrn topogrfico observado en un ojo suele ser una imagen en espejo si se lo
compara con su congnere, este fenmeno se denomina: enantiomorfismo. En condiciones
normales los dos ojos de un mismo paciente son enantiomrficos, presentando patrones
topogrficos muy similares.(10)
Es importante aprender a reconocer los diferentes patrones de astigmatismos que se
pueden observar al realizar un estudio topogrfico.(18)
Las formas mas frecuentes son:
1Corbatn asimtrico (32.1%) Figura N 8
2Redondeado (22.6%) Figura N 9
3Oval (20.8%) Figura N 10
4Corbatn simtrico (17.5%) Figura N 11
5Irregular (7.1%) Figura N 12

15

Figura N8: Topografa Corneal. Patrn: Corbatn Asimtrico.

Figura N9: Topografa Corneal. Patrn: Redondeado.

Figura N10: Topografa Corneal. Patrn: Oval.

16

Figura N11: Topografa Corneal. Patrn: Corbatn Simtrico.

Figura N12: Topografa Corneal. Patrn: Irregular.

En el corbatn simtrico muestra una constriccin central en el eje de mayor

elevacin dividiendo el poder de este meridiano en mitades uniformes, la forma asimtrica
revela una asimetra de poder entre la crnea superior y la inferior. El patrn redondeado
muestra uniformidad entre los diferentes meridanos. El patrn oval se comporta de manera
similar. En el irregular no es posible determinar ningn tipo de patrn especfico.
Los astigmatismos irregulares se pueden clasificar topogrficamente en:
1Semimeridional: el poder diptrico de un mismo meridiano no se encuentra
distribuido uniformemente a lo largo de los dos semimeridanos que lo
constituyen. Ej.: queratocono.
2Oblicuo: los dos meridianos principales no son perpendicualeres. Ej.: post
queratoplastia penetrante.
3Oblicuo semimeridional: los dos semimeridianos, el de mayor y el de menor
poder, no se encuentran a los largo del mismo meridiano. Ej.: estadios iniciales
de la degeneracin marginal pelcida.
4Difuso: cualquier otro patrn. Ej.: distrofias corneales.
No todos los astigmatismos irregulares que se presentan al tomar una topografa
corneal son patolgicos,(19) hay un porcentaje cercano al 7% donde la irregularidad se
podra deber a situaciones tales como:
1Anormalidades del film precorneal.
2Falta de foco en el topgrafo.
17

3-

Descentracin.
Al no tratarse de verdaderas patologas, estos astigmatismos suelen corregir bien
con el uso de gafas, a pesar de estar representados como astigmatismos irregulares en la
topografa.
La topografa corneal ideal:
El mapa topogrfico ideal debera contar y ser informado con los siguiente datos:
1- Rejilla. (Divide al mapa utilizando cuadros de 1 por 1 milmetro. Es til para el
estudio de las pendientes)
2- Escala de colores.
3- Anillos concntricos.
4- Ejes de zona.
5- Queratometra explayada. (Normalizada)
6- Indices (SRI SAI PVA)
7- Sim K
8- Min K
Es muy importante analizar la relacin existente entre los ejes matemticos y los
clnicos. Tener en cuenta los datos correspondientes a la pupila (datos positivos nos
hablan de ngulo Kappa igualmente positivo).
Sndrome de Deformacin Corneal por uso de Lentes de Contacto: Warpage
corneal
Dentro de los cambios corneales que produce el uso de lentes de contacto se
encuentra el Sndrome de deformacin corneal, el cul se define como todos los cambios
que produce el lente de contacto sobre la superficie corneal, reversibles o irreversibles, que
no se asocien a edema.
El uso de lentes de contacto se ha relacionado con los siguientes cambios corneales:
1Alteracin de la refraccin y de la queratometra previa a la adaptacin del lente.
2Induccin de astigmatismo, tanto regular como irregular.
3Cambio en el eje del cilindro.
4Distorsin de las miras del queratmetro y del queratoscopio.
5Disminucin de la mejor agudeza visual obtenida con el uso de gafas.
6Progresin del queratocono en los casos donde ya exista y la aparicin de conos
en pacientes que presentaban crneas normales antes de la adaptacin del lente,
este efecto ocurre en usuarios de lentes de contacto esfricos.(20)
Una vez descontinuado el uso del lente la crnea tiende a recobrar su forma normal,
aunque este proceso puede llevar hasta 6 meses en el caso de usuarios de lentes de contacto
duro, este lapso es mucho menor en pacientes usurarios de lentes blandos o rgidos
asfricos bien adaptados. En la prctica diaria es importante establecer cuando la crnea ha
terminado de recuperar su forma normal. Estos son los cambios que se deben analizar para
tal caso:
1Aplanamiento progresivo desde el centro a la periferia, con lo que se logra que
las imgenes obtenidas en ambos ojos sean simtricas. (recuperacin del
enantiomorfismo)
2Cuando la crnea recupera su forma esferocilndrica, esto es cuando el Min K
se encuentra a no menos de 80 del meridiano mas curvo indicado por el Sim
K.
18

3-

Cuando las topografas se repiten a intervalos de 4 semanas y se obtienen

patrones similares a los mencionados anteriormente o hasta que los patrones
topogrficos se mantienen sin variacin en dos visitas consecutivas separadas
por un mes de diferencia.
Puede ser til en la prctica clnica pedirle al paciente que descontine el lente de
contacto duro una semana por cada 5 aos de uso, al resultado se le debe adicionar una
semana ms. Ej.: un paciente usuario de lente de contacto duro por 15 aos debe
descontinuar el uso del mismo aproximadamente unas 4 semanas.
El 75% de los pacientes suelen recuperar su forma corneal normal luego de un
tiempo variable de haber suspendido los lentes, el 25% restante que nunca logra la
normalidad, corresponde a pacientes usuarios de lentes de contacto duros.
Las crneas sometidas al uso de lentes duros pueden presentar inmediatamente
despus de descontinuar el mismo un aumento del poder corneal medio, este poder corneal
medio resulta de la diferencia existente entre los dos valores aportados por el Sim K.
Estos pacientes tambin pueden presentar un aumento en el valor del cilindro luego de
suspender el lente, esto es poco evidente en los usuarios de lentes blandos.(21)
Un signo de que la crnea esta recuperando su forma normal es la disminucin del
SAI, lo que en definitiva representa un aumento de la simetra de la superficie corneal.
Un estudio demostr que para una crnea recupere su forma normal necesita un
tiempo estimado de 12 semanas en usuarios de lentes duros y de 4 semanas en usuarios de
lentes blandos.(22)
Los lentes de contacto descentrados son un factor de riesgo muy importante para el
desarrollo del Sndrome de deformacin corneal. Esto se manifiesta como un
aplanamiento de la crnea donde ms apoya el lente y se asocia a una elevacin del
semimeridiano opuesto. En otras palabras si el lente de contacto esta descentrado hacia
arriba es muy factible que el Sndrome de deformacin corneal simule un queratocono
inferior. La queratometra puede ser til tambin para detectar estos cambios ya que al
inicio, las miras son irregulares y luego, con el paso del tiempo, se van regularizando.(23)
Todos estos cambios deben ser identificados e interpretados correctamente para
poder diferenciar estas deformidades secundarias al uso de lentes contacto con otras
patologas como es el caso de las ectasias corneales.
Condiciones especiales a tener en cuenta:
Existen estados fisiolgicos y patolgicos que pueden hacer variar una topografa.
Dentro de los primeros tenemos por ejemplo el periodo menstrual en las mujeres, durante el
mismo tanto el meridiano horizontal como el vertical aumentan su poder y se normalizan al
final del ciclo.
Edema corneal:
El aumento uniforme del espesor producido por la presencia de edema corneal
ocasiona un incremento de la elevacin central estadsticamente significativo pero con una
implicancia clnica menor.(24)
Variaciones por la edad:
Con el paso de los aos se producen modificaciones en las curvaturas corneales.
Frecuentemente se observa una elevacin de los meridianos horizontales, de tal suerte que
el astigmatismo en contra de la regla infrecuente de encontrar en los jvenes es la regla en
los pacientes mayores. En otras palabras el poder refractivo medio de la crnea aumenta
con la edad. Al aumentar los radios de curvatura el equivalente esfrico sufre un cambio
19

mipico; es sabido que en las personas mayores el equivalente esfrico suele ser positivo
(hipermetrpico), por tal motivo es muy posible que otros cambios en las estructuras
oculares asociados a la edad tengan una influencia final mayor en el poder refractivo del
dioptro ocular en estos pacientes.(25)
Cicatrices y adelgazamientos corneales:
Las reas corneales afectadas por una cicatriz profunda, compromete todo el espesor
estromal, suelen ser planas aunque pueden asociarse a una elevacin del semimeridiano
opuesto. En contrapartida las cicatrizaciones superficiales como las que ocurren luego de la
PRK generalmente producen elevaciones regionales localizadas sobre las zonas
cicatrizadas.(26) En los adelgazamiento estromales existe un aplanamiento del rea
comprometida, que se muestra completamente irregular, con una elevacin de sus bordes,
aunque con el paso del tiempo la zona adelgazada puede ectasiarse y mostrarse como una
elevacin. Figura N 13 14

Figura N13: Queratografa, ojo drerecho, donde se observa irregularidad traumtica del limbo nasal
del ojo derecho secundaria a una ciruga de pterigion.

Figura N14: Topografa Corneal del mismo paciente donde se observa la elevacin compensatoria
en los bordes de la lesin.

Masas que comprimen la crnea. Situaciones que la deforman:

En los casos en los que existe una masa en prpados (hemangioma capilar,
chalazion, neurofibroma, etc.) al igual que las masas de limbo (dermoides limbares,
ptergion, etc.) se produce un aplanamiento vecino a la lesin con una elevacin del resto
del meridiano.
Ciruga refractiva corneal:

20

Teniendo en cuenta la morfologa de las zonas pticas centrales, luego de la

realizacin de una Queratotoma Radiada para la correccin de la miopa, estas han sido
clasificadas de la siguiente forma: redonda, en banda y en badajo de campana. Este ltimo
tipo de morfologa topogrfica se suele asociar a problemas de fluctuaciones de la agudeza
visual durante el da.(27)
Luego de la realizacin de procedimientos refractivos tipo PRK se han descrito
cuatro tipo de patrones corneales diferentes: uniforme, semicircular, en hoyo de cerradura y
la isla central. Este ltimo patrn se relaciona con una pobre agudeza visual inicial en el
postoperatorio inmediato.(28)
En lneas generales se puede decir que las ablaciones hipermetrpicas producen
topografas que muestran una elevacin generalizada del mapa Figura N 15, por el contrario, en
las mipicas el mapa muestra un aplanamientos de la zona ptica central donde se aplic el
tratamiento. Figura N 16

Figura N15: Topografa Corneal, ojo derecho, de un paciente sometido a una Queratomilusis
Hipermetrpica. Se observa un incurvamiento homogneo de toda la zona ptica.

Figura N16: Topografa Corneal, ojo izquierdo, de un paciente sometido a una Queratomilusis
Mipica. En el mapa topogrfico se observa un aplanamiento de la zona ptica central por la
extraccin de tejido realizada por el lser. (Ley de Espesores)

Ciruga filtrante para el glaucoma:

Por topografa se pudo comprobar que la trabeculectoma produce una astigmatismo
a favor de la regla en la mayora de los pacientes sometidos a este procedimiento
quirrgico, ya sea por incurvamiento del meridiano de 90 o por aplanamiento del de 180.

21

Este efecto podra deberse a la traccin producida por los puntos del flap o por el efecto del
cauterio sobre la esclera.(29)
Ciruga vtreo - retiniana:
Se ha demostrado que la ciruga Vtreo Retiniana produce cambios sobre la crnea
detectables por topografa. Estos cambios pueden ser muy variables y van desde un
incurvamiento casi total de la crnea (generalmente asociadas a la colocacin de
exoplantes) hasta reas de aplanamiento asociadas a otras de incurvamientos localizados.
(30)
Las vitrectomas generalmente se acompaan de elevaciones radiales de la crnea
central de aproximadamente 1.2 a 1.6 dioptras. La retinopexia neumtica no alterara la
curvatura central de la crnea.(31)
Hay condiciones que hacen que las imgenes obtenidas por topografa no sean
confiables, algunos ejemplos son:
1- Alteraciones del film precorneal. (ojo seco)
2- Leucomas centrales.
3- Sndrome de deformacin corneal.
4- Edema corneal.
5- Mala colocacin del paciente en el topgrafo.
6- Mal centrado por parte del operador. (el error aceptable debe ser menor a 0.09)
La dilatacin pupilar no tiene ninguna repercusin sobre el mapa corneal y su
confiabilidad.(32)
A los procesos patolgicos se los puede dividir en:
1Anomalas del epitelio.
2Cambios en el espesor estromal.
3Compresiones externas de la crnea.
Degeneraciones y distrofias:
En los adelgazamientos perifricos, por prdida de tejidos, se produce un
aplanamiento en el meridiano afectado con un aumento del poder del meridiano que se
encuentra a 90, por ejemplo en la degeneracin marginal de Terrien, donde existe un
adelgazamiento perifrico en el meridiano de horas 12, se asocia a un aplanamiento de todo
ese meridiano, o sea del meridiano que se extiende desde las horas 12 hasta las 6. (33)
Cuando la degeneracin se encuentra circunscripta al meridiano vertical puede mostrar
similitudes con los patrones observados en la degeneracin marginal pelcida.
No existen patrones distintivos para las diferentes distrofias corneales pero se
pueden obsevar las irregularidades de la superficie producidas por la evolucin de la
enfermedad.
Ectasias corneales:
Degeneracin Marginal Pelcida o Queratotoro:
En el toro la ectasia se produce por arriba de la zona de adelgazamiento, este suele
ser inferior y llega hasta el limbo, por lo tanto no deja cornea inferior indemne. La ectasia
suele extenderse desde las 4 hasta las 8 horas del reloj. El reflejo en tijera retinoscpico es
evidente en un solo meridiano (el mas curvo). Existe una marcada asfericidad por la
diferencia de poderes entre los semimeridanos. Topogrficamente muestra su meridiano
vertical plano y regular, mientras que el horizontal es francamente irregular.(34) La
topografa en su conjunto simula la cara de un bho o dos palomas besndose. El
semimeridiano inferior toma caractersticamente la forma de media luna. Figura N17 A
22

diferencia del queratocono donde ninguno de los ejes coinciden, en el toro el eje
matemtico es coincidente con el eje clnico en el meridiano de 90.

Figura N17: Queratotoro o Degenracin Marginal Pelcida. Notese la apariencia en Ojos de Bho o
el de Dos palomas besndose.

En algunos casos de queratoplastia penetrantes y uso prolongado de lentes de contacto

pueden aparecer patrones topogrficos similares a los del queratotoro (Seudoqueratotoro).
Clasificacin:
Frustro: el diagnstico solo es posible por topografa. A la retinoscopa puede presentar
sobras en tijera poco evidentes. Presenta un eje mas curvo. En la topografa se pueden ver
como se insinan los encurvamientos laterales caractersticos. La mejor correccin se logra
con la adaptacin de lentes de contacto.
Grado I: los encurvamientos laterales son mas evidentes aunque an no se han cerrado
en la parte inferior. SRI y SAI en verde. El meridiano de 90 grados se muestra cada vez
mas plano y su opuesto cada vez mas curvo. El estroma corneal puede o no estar
adelgazado, realizar paquimetras perifricas. La AV esta comprometida con o sin gafas.
Grado II: encurvamientos mas evidentes. Adelgazamiento inferior evidente. Indices en
alerta (amarillo) o en rojo. Excelente AV con lentes de contacto.
Grado III: franco encurvamiento lateral, los mismo se unen en el rafe medio inferior.
Meridiano de 90 plano bien definido, cuanto mas grande es el toro el meridiano de 90 se
encuentra mas alineado con el eje matemtico. Indices en rojo. Compromiso marcado de la
agudeza visual. Pensar en queratoplastia penetrante.
Queratoglobo:
Cuando la ectasia compromete toda la crnea y el encurvamiento es generalizado la
condicin se denomina queratoglobo. Este se suele iniciar en la periferia, a diferencia del
cono que siempre es de inicio central o paracentral. No suele cursar con deformacin de las
miras, tanto es as que son caractersticos la presencia de un SAI y de un SRI normales
o prcticamente normales, en cambio s presentan un evidente acercamiento de los anillos
debido al alto poder de la cara anterior de la crnea, el dato mas plano suele ser mayor a
45.00 dioptras.(35 36) La asfericidad corneal es baja. Este tipo de ectasia debe ser corregida
con lentes de contacto esfrico.
Clasificacin:
Grado I: debe cumplir con 3 de los siguientes:
1- Ejes clnicos ligeramente curvos.
23

2- Escala de colores alta con el valor mas plano superior a 45.00 dioptras.
3- Simula un estado mipico.
4- Agudeza visual con y sin correccin comprometida.
5- Cada de la agudeza visual nocturna.
6- Excelente correccin con lentes de contacto esfricos.
Grado II: las anteriores con sombras en tijera y estado mipico en progresin. Los
ndices pueden estar en alerta o rojos.
Grado III: encurvamiento y adelgazamientos generalizados. Indices en rojo. Se
recomienda su estudio y seguimiento con el mapa absoluto ya que el normalizado puede
salir normal debido a la baja asfericidad.
Queratocono:
Definicin y generalidades:
El queratocono se puede definir como una distrofia corneal no inflamatoria, que se
caracteriza por un adelgazamiento progresivo de la porcin ms curva de la crnea y que
termina con la formacin de una ectasia del casquete corneal. Desde el punto de vista
ptico se puede definir como la asociacin de una miopa axil, un astigmatismo irregular y
una ectasia corneal. El queratocono se suele presentar antes de los 30 aos de edad, aunque
en un inicio puede ser subclnico y el paciente solo quejarse de visin borrosa. En la
poblacin general la incidencia de queratocono es aproximadamente del 0.6%, pero esta
incidencia se eleva a un 5 o 10% en la poblacin que solicita concepto sobre ciruga
refractiva, esto se explica porque estos pacientes presentan mala agudeza visual y en
muchos casos desarrollan intolerancia a los lentes de contacto, por este motivo ven en la
ciruga refractiva una posibilidad muy atractiva para mejorar su agudeza visual.(37)
Clasificaciones:
Teniendo en cuenta su evolucin se los pueden clasificar en grados:
Grado I: lecturas queratomtricas normales, sin distorsin de las miras. Las
medidas varan entre las 42.00 y 45.00 dioptras, el eje del astigmatismo es oblicuo
y vara entre 1.00 y 2.00 dioptras. Con el retinoscopio se observan sombras de
aplanamiento perifrico que ruedan por el eje mas curvo mostrando el reflejo en
tijera. SRI en verde y el SAI en rojo. Los ejes clnicos comienzan a separarse de los
ejes matemticos. Se pueden corregir con gafas o con lentes de contacto asfricos.
Grado II: las lecturas queratomtricas varan entre 42.00 y 49.00 dioptras. La
distorsin de las miras es moderada. Se registran valores de astigmatismo de entre
3.00 y 6.00 dioptras. El reflejo retinoscpico es evidentemente irregular. SRI puede
estar en verde o en alerta (amarillo) el SAI se encuentra en rojo. La transparencia
corneal es normal. Solo con lentes de contacto asfricos se puede lograr una AV de
20/20.
Grado III: las lecturas queratomtricas que se registran se encuentran entre las
44.00 y 53.00 dioptras con una marcada irregularidad de las miras. El reflejo en
tijera es evidente. En la zona central de la crnea se pueden apreciar estras
verticales predescemticas (estras de Vogt). SRI y SAI en rojos. Los ejes
matemticos y clnicos no coinciden. Este defecto debe ser corregido con lentes
asfricos.

24

123-

Grado IV: difcil obtencin de la queratometra. Distorsin notable de las miras.

Adelgazamiento corneal evidente, con prdida de la transparencia, especialmente en
los casos de crneas con leucoma central secundario a un hidrops. SRI y SAI en
rojo. Sim K con datos extremos. Pensar en corregir con lentes de contactos
asfricos o en queratoplastia penetrante.
Grado V: irregularidad total de la queratometra. La topografa corneal no es
confiable. Adelgazamiento marcado. SRI y SAI en rojos. El tratamiento es la
queratoplastia penetrante.
Al queratocono se lo puede clasificar clnicamente de la siguiente forma:
Queratocono frustro
Queratocono tpico
Queratocono agudo

Es de utilidad clasificar a los queratoconos en grados teniendo en cuenta los siguientes

parmetros:
1Miras del queratmetro
2Las medidas queratomtricas
3El reflejo retinoscpico
4La agudeza visual
5La transparencia corneal
La forma frustra se presenta como un astigmatismo irregular asociado a una dificultad
para afrontar las miras del queratmetro, las mismas pueden estar o no deformadas; por lo
general no progresa. La forma tpica se asocia con disminucin de la agudeza visual,
fotofobia y sensacin subjetiva de pulsacin de los objetos.
El queratocono agudo est representado por el hidrops corneal. El mismo se produce
por la rotura de la membrana de Descemet como consecuencia del adelgazamiento extremo,
se produce una opacificacin corneal secundaria.
123456-

Hallazgos clnicos:
Queratomtricos:
Miras irregulares y difciles de afrontar.
Queratogrficos:
Los anillos proyectados sobre la cornea se reflejan deformados, ovalados y cada vez
ms irregulares.
Topogrficos:
Cuando la crnea inferior presenta una elevacin mayor que la superior. Esta asimetra
de poder es detectada por el IS.
Esquiascpicos:
Reflejos en tijera, ya que las sombras parecen rodar sobre el vrtice del cono.
Signo de Charleux: es la visualizacin de la base del cono al realizar la retinoscopa con
la pupila dilatada. Cuando la base del cono mide 6mm o ms es el momento para pensar
en ciruga.
Signo de Munson: en la mirada hacia abajo se ve como el cono deforma el prpado
inferior. Es mucho mas evidente en los casos de queratoconos centrales.

25

7- Signo de Rizzutti: al iluminar el lado temporal del cono se ve como la luz se proyecta a
travs de la crnea y aparece iluminado el lado nasal del mismo.
8- Signos Biomicroscpicos:
8.1. Cmara anterior profunda sin signos de inflamacin.
8.2. Adelgazamiento central de la crnea.
8.3. Estras fantasmas de Voght: finas estras verticales o ligeramente oblicuas que dan
el aspecto de arrugas, son predescemticas, o sea que no se trata de cicatrizaciones
de la membrana de Descemet sino que son lneas de tensin, las mismas parecen
seguir un patrn radiado a lo largo del eje de mayor poder.
8.4. Anillo de Fleisher: depsito frrico sobre la base del cono, muy frecuente de ver.
8.5. Nervios corneales engrosados: pueden ser el nico signo biomicroscpico de la
forma frustra.
8.6. Mosaico corneal anterior: reticulado en panal de abeja que se observa con
frecuencia en los pacientes con conos que son usuarios de lente de contacto duros.
8.7. Algunos autores han propuestos que en los pacientes que presentan queratocono es
ms fcil la visualizacin de las clulas endoteliales.
Topografa Corneal:
En el mapa de colores presentados por la topografa en un queratocono se puede
observar un rea caliente (color rojo), generalmente inferior, rodeado por mltiples anillos
concntricos de poderes decrecientes (colores mas suaves).(38) Figura N 18

Figura N18: Queratocono Inferior. Se observa claramente el incurvamiento y la alta pendiente del
semimeridiano inferior de la crnea representada por los rpidos cambios producidos en los colores del
mapa topogrfico.

En los casos de queratoconos incipientes el anillo central de la queratoscopa suele

tomar la forma de una pera invertida, con el pico de la pera desviado generalmente hacia
el lado temporal inferior. Figura N 19 Como se entiende de lo anterior el cono primero afecta el
cuadrante temporal inferior, pero si aumenta de tamao suele afectar las horas 6 y el
cuadrante nasal inferior, para luego terminar comprometiendo los cuadrantes superiores. El
cono durante su crecimiento presenta un patrn en espiral que casi siempre deja crnea
superior indemne, este concepto es importante tenerlo en cuenta ya que puede ser til a la
hora de pensar en adaptar un lente de contacto en estos pacientes.(39)

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Figura N19: Queratografa, ojo derecho, donde se observa la deformacin del anillo central en forma de
pera o huevo. Patrn caracterstico de Queratocono.

El queratocono puede adoptar una de las siguientes formas:

1Forma de pezn.
2Forma oval.
3Forma de globo.
En la forma de pezn existe una ectasia central con una base no mayor a los 5mm, en
este patrn es difcil la adaptacin de un lente de contacto, pero se hace ideal para intentar
una quratoplstia penetrante ya que tenemos la certeza de que no quedar base del cono por
fuera del botn.
Para realizar la deteccin de un queratocono por medio de la topografa corneal es muy
til tener en cuenta los siguientes conceptos:
1El cono suele causar en la enorme mayora de los casos un aumento del poder de
la porcin inferior de la crnea, con la consecuente alteracin del IS.
2El cono es casi siempre bilateral, pero tambin es verdad que en la mayora de
los casos el grado de progresin es asimtrico, por lo que una crnea suele
presentar mas compromiso que la otra.
3El patrn de progresin y la forma del cono tambin suele ser igual en ambos
ojos, o sea, si en un lado tenemos un patrn en pezn seguramente se encontrar
el mismo patrn en el ojo contralateral.
4Los usurarios de lentes de contacto pueden presentar un Sndrome de
deformacin corneal que simule un cono, esto se denomina seudoqueratocono,
en estos casos la evolucin suele ser simtrica en ambos ojos. Al dejar de usar
los lentes de contacto la cornea va recuperando su forma normal, tambin lo hace
de forma simtrica si se compara un ojo con el otro, en cambio en los casos de
queratocono la recuperacin es asimtrica y nunca las corneas presentan patrones
simtricos.
Los queratoconos centrales o inferiores pueden mostrar alguno o varios de los
siguientes signos topogrficos:
1Elevacin del poder central de la crnea.
2Diferencias en el poder central al comparar ambos ojos.
3Gran elevacin de la crnea inferior al ser comparada con la superior, esta
diferencia se puede cuantificar con el IS.

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Se considera que el IS debe ser menor a 1.4 dioptras en crneas normales, cifras por
arriba de este valor se consideran patolgicas. El poder corneal central considerado como
normal es de 43.7 1.4 y con leves diferencias de poder entre ambos ojos (menor a 1
dioptra), mostrando un asfericidad corneal no mayor a las 6 dioptras.(40)
Es posible que las formas que no se acompaan de una elevacin central del poder
corneal sean la forma incipiente de la enfermedad. A partir de esta forma incipiente el
queratocono puede o no avanzar, si no lo hace correspondera a la forma frustra descrita por
Amsler.
Si bien no existe un valor diptrico de poder corneal central por arriba del cual se haga
el diagnstico inequvoco de queratocono, en todo paciente con una elevacin central
importante y con una diferencia superior a una dioptra entre los poderes corneales
centrales de ambos ojos, se debe sospechar un queratocono hasta que se demuestre lo
contrario. Krachmer sugiere que la presencia de un astigmatismo irregular y oblicuo, con
un aumento del poder de la porcin inferior de la crnea es muy sugestiva de cono.
Recordar que los primeros cambios corneales secundarios a queratocono se deben buscar en
la media periferia.
Los astigmatismos congnitos grandes pueden en algunos casos ser confundidos con un
queratocono. El patrn topogrfico que muestran es el de un corbatn simtrico, o sea que
no hay diferencias evidentes entre la porcin inferior y la superior de la crnea, este hecho
es importante a la hora de realizar el diagnstico diferencial.
En resumen, para realizar topogrficamente el diagnstico temprano de queratocono se
debe prestar atencin a la porcin central y a la media periferia de la crnea, al igual que se
debe estar atento a las diferencias de poder entre la porcin superior e inferior de una
misma crnea. En la queratoscopa es importante ver cmo el anillo central toma la forma
de un huevo o de pera invertida con acercamiento de los anillos, esto sobre todo en el
cuadrante inferotemporal.
Seudoqueratoconos:
Existen algunas entidades que pueden dar patrones topogricos similares a los
observado en el queratocono, estan entidades se han agrupado bajo el nombre de
seudoqueratoconos. Las mas frecuentes son:
1Astigmatismos irregulares secundarios al uso de lentes de contacto (Sndrome de
deformacin corneal)
2Degeneracin marginal pelcida. (Queratotoro)
3Trauma corneal cercano al limbo.

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