Evaluacin del sistema nervioso

autnomo en personas asintomticas

Daro Echeverri, Carlos Morillo, Ricardo Bohrquez, Mnica Jaramillo, Pedro Moreno,
Andrs Daz, Rafael Gonzlez
Dr. Daro Echeverri A.: Especialista en Medicina Interna, Universidad Nacional,
Especialista en Cardiologa, Universidad Militar Nueva Granada;Drs. Carlos Morillo,
Ricardo Bohrquez, Mnica Jaramillo, Pedro Moreno, Andrs Daz, Rafael Gonzlez:
Servicio de Cardiologa Hospital Militar Central, Laboratorio de Fisiologa, Escuela
Militar de Medicina, Santaf de Bogot.
Solicitud de Separatas al Dr. Echeverri.
La evaluacin del sistema nervioso autnomo (SNA) viene recobrando importancia
en las diferentes reas clnicas. Mediante un polgrafo de cuatro canales realizamos
la valoracin del SNA en 31 personas sanas, con un registro continuo y 110
invasivo de la presin arterial,frecuencia cardaca y pulso. Practicamos un valor en
reposo antes de cada una de las siguientes pruebas: inspiracin profunda,
hiperventilacin, masaje carotideo, prueba de fro en cara, prueba de ejercicio
isomtrico, cambios de posicin y maniobra de Valsalva.
Las cifras obtenidas para nuestra poblacin son semejantes a las ya descritas.
Llama la atencin que 61 % de las personas asintomticas podran tener un grado
de disautonoma "leve".
INTRODUCCION
El sistema nervioso autnomo (SNA) continasiendo uno de los grandes olvidados en al
evaluacin clnica integral del paciente a pesar de serrgano blanco importante en
patologas endocrinas(diabetes mellitus), cardiovasculares (infarto del miocardio,
insuficiencia cardaca, sncope,hipersensibilidad del seno carotideo, prolapso devalva
mitral, sndrome de QTc prolongado), neurolgicas (sndromes
hipotalmicos,disautonoma familiar, insuficiencia autonmicacon atrofia mltiple,
enfermedad de Parkinson,mielopatas, etc) gastrointestinales y -urolgicas (colon
irritable, priapismo, vejiga neurognica), ypor drogas (neurotxicas, sedantes,
bloquedoresganglionares) (1-24).
Son varios los motivos por los cuales existeesta omisin en la valoracin clnica, y entre
los ms comunes estn el poco conocimiento de laneuro anatoma, la dificultad en
realizarlas pruebasde valoracin y la poca sensibilidad y especificidad de cada una de
ellas en forma aislada. Se han descrito ms de 30 pruebas clnicas de valoracin del
SNA, y estn casi ausentes, a pesar del gran nmero, en la rutina del examen fsico.
Con el nimo de evaluar la modulacin de SNA (simptico y parasimptico) sobre el
sistema cardiovascular (SCV), realizamos mediante monitoreo no invasivo, fcil de
practicar, sin riesgos y en forma reproducible, la valoracin del SNA de manera global
en una poblacin de personas asintomticas en nuestro hospital.
MATERIAL Y METODOS
Ingresaron a nuestra observacin personas sanas y asintomticas, sin historia de
enfermedad neurolgica, cardiovascular, endocrina, urolgica, ni consumo de drogas
con efecto sobre el SNA almomento del examen.
Previa informacin detallada y aceptacin de las maniobras a las que se someteran los
pacientes, en el Laboratorio de Fisiologa de la EscuelaMilitar de Medicina, mediante
un polgrafo decuatro canales marca GRASS, se les realiz monitoreo continuo, no
invasivo, reproducible ycon mnimos riesgos, de la frecuencia cardaca, presin arterial
y onda de pulso durante el estado de reposo, inspiracin profunda,
hiperventilacin,masaje carotideo, prueba de fro en cara, prueba de ejecicio isomtrico,
maniobra de Valsalva ycon los cambios de posicin.
Estado de reposo: Con el paciente en decbito supino se le realiza monitoreo
electrocardiogrficocontinuo en derivacin DII a velocidad de 5 mm/seg. Adems se
utiliza un transductor de los ruidosde Korotkoff localizado sobre la arteria
branquialderecha, un tensimetro con manguito aneroidepara medirlas presiones
arteriales (P.A.) sucesivas y un fotopletismgrafo de pulso sobre el dedo ndice derecho,
permitiendo el registro de la ondade pulso simultnea con los datos anteriores (Figura
1).

Figura 1. Registro mediante polgrafo de 3 canales.
Maniobra de inspiracin profunda: Permite la evaluacin del SNA parasimptico
aferente, central y eferente con la inspiracin profunda ysostenida por 10 a 15 segundos,
la cual genera unincremento del tono vagal, manifestado porbradicardia sinusual.
Consideramos como normal un ndice de inspiracin profunda (frecuencia cardaca FC
mxima/ frecuencia cardaca mnima)mayor o igual a 1.2 (17-19,24).
Hiperventilacin: Permite tambin la evaluacin de las vas autonmicas
parasimpticas centrales y perfricas. Se manifiesta por arritmiasinusual con aumento
de la frecuencia cardaca durante la espiracin y reduccin durante la inspiracin. El
paciente realiza respiraciones profundas con frecuencia de seis por minuto permitiendo
el registro de Fe y PA. Consideramos normal un descenso de la PA sistlica de 10 a 20
mmHg (17,24).
Masaje carotideo: Una vez descartada patologa vascular sobre arterias cartidas
(ausencia de soplos y pulsos normales), se le practica compresin sostenida a nivel del
glomus carotideo porespacio de 15 segundos en forma unilateral conregistro permanente
de la frecuencia cardaca y lapresin arterial. Esta compresin se realiza tantoal lado
derecho como al izquierdo.
El estmulo de barorreceptores genera un reflejo vagal manifestado por bradicardia
sinusal con reduccin de 10 a 20 latidos por minuto y reduccin de la presin arterial
sistlica de 10 mmHg. Estas respuestas pueden ser ms acentuadas con la edadavanzada
(Figura 2) (16,24).

Figura 2. Registro durante masaje carotdeo.
Prueba de fro en cara: Consiste en la aplicacin bilateral de un estmulo sobre las
ramas oftlmicas del nervio trigmino a nivel de las sienesdel paciente por 60 segundos.
La va neuroanatmica consiste en un reflejo donde los receptores son las ramas
oftlmicas,contina el estmulo por una va aferente simpticay parasimptica
terminando en los rganos efectores corazn y vasos sanguneos, manifestndose como
bradicardia con reduccin de 10 a 20 latidos por minuto y aumento de la presinarterial
sistlica de 15 mmHg. (16,17,20).
Prueba de ejercicio isomtrico: Consiste en la realizacin de un ejercicio isomtrico
sostenido, mediante la compresin de una argolla de cauchocon la mano izquierda, por
15 a 20 segundos,permitiendo evaluar la respuesta adrenrgica alejercicio por cambios
de aumento de la FC entre20 y 30 latidos y aumento de la presin arterial sistlica de
ms de 15 mmHg (Figura 3) (1-3, 18,19).

Figura 3. Registro durante el "hand grip test".
Maniobra de Valsalva: Es considerada una de las maniobras de mayor utilidad en la
valoracin del SNA. Permite el registro del comportamientode la FC como resultado de
reflejos autonmicossimpticos y parasimpticos luego de estmulo debarorreceptores
con los cambios de presin intratorcicos, con la espiracin sostenida a presinde 40
mmHg por 15 segundos. Se evidencian lasdiferentes fases y se logra el ndice de
Valsalva al dividir la frecuencia cardaca mxima durante la fase tres o de mximo
esfuerzo y la frecuenciacardaca mnima durante la fase cuatro o de liberacin.
Consideramos normal un ndice mayor oigual a 1.38 (Figura 4) (1-3,18-20, 22,23).

Figura 4. Registro durante la maniobra de Valsalva.
Cambios de posicin: Permite la evaluacin de la respuesta nerviosa simptica con los
cambios sbitos de posicin al ponerse de manifiestotaquicardia sinusal refleja luego de
hipotensin.Se considera normal el aumento de la FC mayor oigual a 20 latidos, con
cada de la presin arterialsistolica en menos de 20 mmHg e ndice de relacin (30:15)
mayor o igual a 1.04 (Figura 5)(13,18,19).

Figura 5. Registro durante cambios de posicin.
RESULTADOS
Ingresaron a nuestro estudio 31 personas entrelos 17 y los 80 aos de edad, 17 de Sexo
masculinoy 14 del femenino. A todos se les realizaron las seis pruebas descritas. No se
presentaron complicaciones y la principal molestia fue cefalea transitoria luego de la
aplicacin de hielo en la pruebade fro en cara. El tiempo promedio en la valoracin de
cada paciente fue de 25 minutos. Durante la inspiracin profunda obtuvimos un ndice
entre1 y 1,6 con promedio de 1,18; mostrando tendencia a disminuir con la edad (1,39
en menores de20 aos y de 1,0 en mayores de 60 aos). En lahiperventilacin
obtuvimos descenso de la presinarterial de 0 a 25/0 a 2 mmHg y en promedio
7,41/1,94 mmHg, tambin con tendencia a reduccinen la edad avanzada.
Con el masaje carotdeo registramos reduccinde la FC entre 5 y 47 latidos por minuto.
En elizquierdo entre 5 y 47 con promedio de 14,8latidos, y en el derecho entre 5 y 36
con un promedio de 14,6 latidos. Tambin la respuesta fuemenor en mayores de 60
aos.
La prueba de fro en cara mostr reduccin dela FC de 8 a 33 latidos con promedio de
16,3 yaumento de la PA de 3 a 24 mmHg con promedio de 13,9 mmHg, y respuesta
menor en mayores de60 aos (reduccin de la FC de 6,3 latidos por minuto).
Con la prueba de ejercicio isomtrico existi aumento de la FC entre 1 a 25 latidos, en
promedio 13,3 por minuto y aumento de la PA de 1 a 35/1 a 20 mmHg con promedio de
13,7/3 mmHg, sin diferencias importantes relacionadas con la edad.
Durante la maniobra de Valsalva el ndice se encontr entre 1.25 y 2.4 con promedio de
1.67. No hubodiferencias con la edad. Con los cambios de posicin lareduccin de la
PA se registr entre 1 a 30/1 y a 1/15mmHg en promedio 11,7/2,1 mmHg y el ndice
entre 1y 2 con promedio de 1,31. Con la edad es evidente que existe mayor tendencia a
la hipotensin y a reducir la respuesta taquicrdica (Tabla 1).
Tabla 1. Resultados de la evaluacin de la funcin autonmica en personas
asintomticas, comparados con las cifras sugeridas en las referencias.

Con los parmetros inicialmente considerados por nosotros como normales, de acuerdo
con estudios previos en otras poblaciones (17,19,20,24),documentamos once pacientes
con disautonomaparasimptica (35,4%), dos con disautonoma simptica (6,4%) y seis
con disautonoma mixta(19,3%) para un total de 61,1% de nuestra poblacin con algn
grado de trastorno en la respuestacardiovascular a estmulos autonmicos (Tabla 2).
Tabla 2. Disautonoma en 31 personas asintomticas de acuerdo con valores normales
de referencia

DISCUSION
La evaluacin del SNA tradicionalmente ha sido del dominio del neurlogo, sin
embargo consideramos que con la evaluacin de la respuestacardiovascular a diferentes
pruebas (inspiracinprofunda, hiperventilacin, masajes carotideos, prueba de fro en
cara, prueba de ejercicio isomtrico, maniobra de Valsalva, cambios de posicin)
podemos valorar la integridad anatmica y funcional del SNA en forma global, rpida,
no invasiva, con mnimos riesgos y reproducible. Aldocumentar anormalidad, podemos
hacer una orientacin del cuadro clnico y considerar luegoestudios ms profundos y
sofisticados, con mayor sensibilidad y especificidad (administracin de frmacos,
prueba de sudor, reflejos, etc.) que implican mayor tecnologa, experiencia, recursos
ypor qu no, ms riesgos para el paciente.
La realizacin de las seis maniobras descritas a 31 personas consideradas sanas
mediante los parmetros descritos como normales, mostro en61,1% de los casos alguna
anormalidad en la respuesta cardiovascular a estmulos autonmicos, principalmente de
tipo parasimptico (35,4%).
Creemos que el comportamiento de la respuestacardaca y presora a estos estmulos en
nuestra poblacin de acuerdo a la tcnica empleada tiene cifras menores, pero con
comportamiento fisiolgico muy semejante al descrito en la literatura.
La valoracin de la funcin autonmica de esta manera en nuestro hospital ha permitido
el estudio complementario de pacientes con sncope, diabetes mellitus, sndrome de
QTc prolongado, prolapso de vlvula mitral, enfermedad de Parkinson; adems en
algunos pacientes con infarto reciente del miocardio y arritmias ventriculares, nos ha
permitido realizar diagnsticos y seguimiento clnico de entidades, siendo actualmente
un estudio comn en la valoracin de pacientes con probable compromiso del SNA.
SUMMARY
Evaluation of the autonomous nervous system (ANS) has recovered significance in
several clinical settings. By using a four channel polygraph, 31 asymptomatic healthy
volunteers were evaluated; the results obtained are the subjetct of this report. A
continous non-invasive recording of arterial blood pressure, heart rate, and pulse wave
was obtained at rest and during the following maneuvers: deep inspiration,
hyperventilation, Valsalva, cold face test, hand grip, carotid body massage and changes
in body posture. The results are compared with those previously reported in the
literature. It should be emphazised that 61 % of these healthy volunteers could have had
a slight degree of disautonomy.
AGRADECIMIENTOS
Al Laboratorio de Fisiologa de la Escuela Militar de Medicina de la Universidad
Militar Nueva Granada.
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