UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS

CARRERA DE MEDICINA
CTEDRA MEDICINA INTERNA II

ESPECIALIDAD DERMATOLOGA

Martnez Guerrero Esteban Renato | Sptimo Semestre| 28 de noviembre de 2013
LA SFILIS


1

Tabla de contenido
DESCRIPCIN ............................................................................................................................................... 3
ETIOLOGA Y PATOGENIA ........................................................................................................................ 3
Treponema pallidum ............................................................................................................................... 4
patogenia ....................................................................................................................................................5
ESTADOS CLNICOS: ................................................................................................................................ 6
Sfilis primaria. ......................................................................................................................................... 6
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHANCRO SIFILTICO: ............................................................7
1.-Haemophilus ducreyi (chancroide):.............................................................................................7
2.-Virus del Herpes simple: ............................................................................................................... 8
3.-Linfogranuloma venreo ............................................................................................................... 8
4.-Granuloma inguinal o donovanosis: .......................................................................................... 8
5.-Papulosis bowenoide: .................................................................................................................... 8
6.-Sndrome de Reiter:........................................................................................................................ 8
7.-Escabiosis: ....................................................................................................................................... 9
8.-Dermatitis por contacto: ............................................................................................................... 9
9.-Psoriasis: .......................................................................................................................................... 9
10.-Lesiones auto infligidas o por abuso sexual: ....................................................................... 9
Sfilis secundaria. .................................................................................................................................... 9
Sfilis latente ............................................................................................................................................ 13
Sfilis terciaria. ......................................................................................................................................... 14
La neurosfilis ...................................................................................................................................... 14
Sfilis benigna tarda (gomas) ......................................................................................................... 17
Sfilis congnita. ..................................................................................................................................... 17
Sfilis en coinfeccin con el HIV ........................................................................................................ 20
DIAGNSTICO ............................................................................................................................................. 21
TRATAMIENTO Y PREVENCIN ............................................................................................................. 25
TRATAMIENTO DE LA SFILIS ADQUIRIDA ...................................................................................... 25
PACIENTES CON SFILIS TEMPRANA Y SUS CONTACTOS ....................................................... 26
SFILIS LATENTE Y TARDA ................................................................................................................ 26
PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA ..................................................................................... 27
NEUROSFILIS ......................................................................................................................................... 27
TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO......................................................................... 28


2

VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA ..................................................... 29
REACCIN DE JARISCH-HERXHEIMER .......................................................................................... 29
BIBLIOGRAFA: .......................................................................................................................................... 30






3


DESCRIPCIN
La sfilis es una infeccin crnica generalizada causada por Treponema pallidum,
subespecie pallidum, la cual se transmite por va sexual y se caracteriza por
fases de actividad separadas por periodos de latencia. Despus de un periodo de
incubacin de dos a seis semanas, aparece la lesin primaria, que con frecuencia
conlleva la aparicin de linfadenopata regional. La fase de bacteriemia
secundaria, que por lo general se vincula con lesiones mucocutneas
diseminadas y linfadenopatas generalizadas, va seguida de una fase latente de
infeccin subclnica que dura aos o decenios. Es posible que se presente
afectacin del sistema nervioso central (SNC) en una fase temprana de la
infeccin, que puede o no tener manifestaciones clnicas. En cerca de 33% de los
casos no tratados aparece el periodo terciario, el cual se caracteriza por lesiones
mucocutneas, musculoesquelticas o parenquimatosas de carcter destructivo,
por aortitis o manifestaciones tardas del SNC.(1)
ETIOLOGA Y PATOGENIA
Casi todos los casos de sfilis se adquieren a travs de contacto sexual con
personas portadoras de lesiones contagiosas (a saber, chancro, placas mucosas,
exantemas cutneos o condilomas planos). El contagio es menos frecuente a
travs de contactos no venreos o de una transfusin de sangre contaminada,
as como la infeccin intrauterina y el trasplante de rgano.(2)
La sfilis es una enfermedad producida por el Treponema pallidum spp. pallidum,
bacteria de distribucin universal que se transmite por va sexual y materno-fetal,
y afecta nicamente al ser humano. Se trata de una infeccin sistmica que en su
curso natural alterna periodos sintomticos, generalmente cortos, y periodos
asintomticos de duracin ms variable. Se denomina tambin les, nombre que
proviene del latn les venereum (enfermedad o pestilencia). La lesin bsica que
produce es una vasculitis en forma de endarteritis obliterativa, con infiltrado
linfoplasmocitario. En la les primaria y secundaria hay una elevada
concentracin de bacterias, por lo que las lesiones son muy contagiosas. En la


4

les terciaria, la endarteritis obliterante afecta a los vasa vasorum, especialmente
en la sfilis cardiovascular y meningovascular. Los gomas son lesiones
seudogranulomatosas alrededor de endarteritis de pequeos vasos sobre todo en
piel y huesos.(2)

TREPONEMA PALLIDUM
Treponema pallidum subespecie pallidum, el cual es una espiroqueta de forma
helicoidal (familia Spirochaetaceae), largas y finas (6-15 mm por 0,15 mm) y
presentan entre 6 y 14 espiras, fina que muestra alrededor una membrana
citoplsmica trilaminar, capa delicada de peptidoglucanos que le confiere rigidez
estructural, as como una membrana exterior con abundantes lpidos que
contiene una cantidad relativamente pequea de protenas integrales de
membrana. El microorganismo se desplaza gracias a endoflagelos que lo rodean
en forma espiral en el espacio periplsmico, con un caracterstico movimiento de
rotacin sobre su eje (observable en microscopia de campo oscuro.), aerobia o
anaerobia facultativa, que resiste poco en el medio ambiente, a la desecacin y a
los cambios de temperatura. No se tie con los colorantes habituales.(3)
Treponema pallidum no puede cultivarse in vitro y se saba poco de su
metabolismo hasta que en 1998 se defini la secuencia de su genoma.(5) Este
microorganismo posee muy pocas capacidades metablicas porque no tiene los
genes necesarios para la sntesis de novo de muchos aminocidos, nucletidos y
lpidos. Adems, tampoco posee los genes que codifican las enzimas del ciclo de
Krebs y la fosforilacin oxidativa. Para compensarlo, T. pallidum contiene muchos
genes que codifican a los portadores de aminocidos, carbohidratos y cationes.
Asimismo, gracias al anlisis del genoma y a otros estudios, se ha descubierto
que existe una familia de genes (tpr), formada por 12 miembros, que tiene
semejanzas con los antgenos variables de la membrana externa de otras
espiroquetas. Un miembro, TprK, tiene regiones variables (V) circunscritas que
generan modificaciones antignicas en el curso de la infeccin, quiz como un
mecanismo de evasin inmunitaria.(14)


5

El nico hospedador natural de T. pallidum es el ser humano. Las espiroquetas
infectan innumerables animales, pero slo los seres humanos, los simios
superiores y unas cuantas especies de laboratorio presentan de manera regular
lesiones sifilticas.(7)

PATOGENIA
Treponema pallidum atraviesa rpidamente las mucosas ntegras o las erosiones
microscpicas de la piel y, en pocas horas, penetra en los vasos linfticos y en la
sangre y produce una infeccin generalizada con focos metastsicos alejados
antes de que aparezca la lesin primaria. La sangre de un paciente con sfilis
temprana o en fase de incubacin es contagiosa. Se calcula que el tiempo de
reproduccin in vivo de T. pallidum durante la fase activa de la sfilis temprana es
de casi 30 h y el periodo de incubacin de la sfilis es inversamente proporcional
al nmero de microorganismos inoculados. La mediana de incubacin en
personas (~21 das) sugiere que para que aparezca una enfermedad adquirida
por mecanismos naturales se necesita que el inculo tenga en promedio 500 a 1
000 microorganismos infecciosos; el periodo de incubacin rara vez excede de
seis semanas.(3)
En el sitio de inoculacin y cuando la concentracin de bacterias llega a 10
7
/g se
produce una lesin denominada chancro. Despus de un periodo
asintomtico produce lesiones mucocutneas con sintomatologa general. Tras
un nuevo periodo asintomtico puede evolucionar a un tercer estadio con
afeccin predominantemente neurovascular.
La lesin bsica que produce es una vasculitis en forma de endarteritis
obliterativa, con infiltrado linfoplasmocitario. En la les primaria y secundaria hay
una elevada concentracin de bacterias, por lo que las lesiones son muy
contagiosas. En la les terciaria, la endarteritis obliterante afecta a los vasa
vasorum, especialmente en la sfilis cardiovascular y meningovascular. Los
gomas son lesiones seudogranulomatosas alrededor de endarteritis de pequeos
vasos sobre todo en piel y huesos.(2)



6

ESTADOS CLNICOS:

La clasificacin de la sfilis obedece a un criterio uniforme como, para fines de
valoracin y control. La clasificacin establecida por el centro de enfermedades
trasmisibles (EEUU. 1976) es el ms aceptable en la actualidad, as la sfilis
reciente es la infeccin de menos de un 1 ao de duracin, la sfilis tarda es la
infeccin genital de ms de 1 ao de duracin.(16)

Las manifestaciones clnicas de la sfilis se dividen clsicamente en diferentes
estadios: sfilis primaria, sfilis secundaria, sfilis latente (precoz y tarda) y sfilis
terciaria.(7)

SFILIS PRIMARIA. Este estadio, que aparece aproximadamente 3 semanas,
aunque el periodo de incubacin vara entre 3 y 90 das, despus del contacto
con un individuo afectado, se caracteriza por una nica lesin o mltiple en el
caso de pacientes con VIH, que se inicia como una macula rojo-cobriza que
progresa a una ppula o placa que posteriormente se erosiona o ulcera chancro
duro o protosifiloma. Est bien delimitado, de 0,3 a 3 cm de dimetro, de
superficie de color rosa asalmonado, liso, brillante, con secrecin mucosa y base
indurada. Clsicamente se refiere como una lesin indolora, en ocasiones puede
ser dolorosa, principalmente cuando se produce sobre infeccin. Localizada en el
lugar de invasin treponmica en el pene, el cuello uterino, la pared vaginal o el
ano.(1) En varones que tienen relaciones con varones, no es infrecuente la
afectacin anorrectal y tambin la extra genital; la boca es la zona afectada ms
frecuentemente (entre el 40 y el 70% de chancros extra genitales). Los chancros
extra genitales tienden a ser dolorosos, menos indurados y de bordes ms sobre
elevados La descripcin clsica del chancro (ulcera indolora de base lisa) se
presenta solo en el 31% de los pacientes. La induracin es un hallazgo constante
(95% de los casos), aunque tambin puede observarse en ulceras de otras
causas. El 80% de los casos de los chancros genitales se asocian a una o ms
adenopatas loco regional. Se detectan a los 7-10 das de la aparicin del


7

chancro. Son adenopatas duras, no supurativas, rodaderas, uni o bilaterales,
inguinales o inguinocrurales, indoloras en el 60% de los casos.(2) Cuando la
afectacin es anal o de genitales internos en la mujer, las adenopatas se
localizan en profundidad, en zona iliaca o perirrectal. El chancro se cura en 3-6
semanas con o sin tratamiento, sin dejar cicatriz (o con una leve cicatriz
indurada), mientras que las adenopatas pueden persistir durante varios meses.
Las espiroquetas son abundantes en el chancro y pueden observarse mediante
tinciones inmunofluorescentes del exudado seroso. Los treponemas se extienden
por todo el cuerpo mediante diseminacin hematolgica y linftica incluso antes
de la aparicin del chancro.(5)
Morfologa. En el examen histolgico, los treponemas son visibles en la
superficie de la lcera con tinciones de plata (p. ej., tincin de Warthin-Starry) o
tcnicas de inmunofluorescencia. El chancro contiene un intenso infiltrado de
clulas plasmticas con macrfagos y linfocitos T CD4+ y CD8+, dispersos con
proliferacin del endotelio capilar y obliteracin de vasos finos. La infiltracin por
clulas muestra un perfil de citocinas de tipo linfocitos T colaboradores (TH1,
helper T), el cual es compatible con la activacin de macrfagos. La fagocitosis
de microorganismos opsonizados por macrfagos activados al final los destruye,
con lo cual el chancro muestra involucin espontnea y una endarteritis
proliferativa. La endarteritis, que se observa en todos los estadios de la sfilis,
comienza con la activacin y proliferacin de las clulas endoteliales y progresa
hasta fibrosis de la ntima. Los ganglios regionales generalmente estn
aumentados de tamao debido a linfadenitis aguda o crnica inespecfica,
infiltrados ricos en clulas plasmticas o granulomas.(5)(12)
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE CHANCRO SIFILTICO:

1.-Haemophilus ducreyi (chancroide):
Los sntomas del chancro blando aparecen entre los 4 y los 7 das posteriores de haber
contrado la infeccin. La primera evidencia del chancro suele ser la aparicin de una o ms
lceras en los rganos genitales. Estas lceras estn rodeadas por un reborde rojizo


8

delgado que no tarda en llenarse de pus. Al cabo de poco tiempo se rompe para dejar una
herida abierta muy dolorosa. Esta lcera puede estar localizada en el pene, la vagina, el ano,
la vulva o el tero. (8)
2.-Virus del Herpes simple:
Aparecen sntomas como hormigueo, quemazn o dolor, seguido de aparicin de
puntos rojos dolorosos que en 1-2 das evolucionan a ampollas claras que se
rompen, dejando lceras dolorosas con bordes eritematosos, que una vez que se
secan producen una costra y finalmente se curan. (8)
3.-Linfogranuloma venreo
Se caracteriza por adenopata inguinal o femoral blanda, abcesificada,
generalmente unilateral. Ocasionalmente, presenta lcera genital indolora en el
sitio de la inoculacin, a menudo ausente en el momento de la consulta. (8)
4.-Granuloma inguinal o donovanosis:
Producido por Calymmatobacterium granulomatis, enfermedad rara. Se
caracteriza por lesiones ulcerativas progresivas, indoloras, muy vascularizadas, y
fcilmente sangrantes al contacto, con aspecto de carne roja no suelen haber
adenopatas. (8)
5.-Papulosis bowenoide:
Se caracteriza por la aparicin de ppulas mltiples, ligeramente elevadas, bien
delimitadas, pudiendo ser mculas eritematosas, o tener un aspecto verrugoso,
en reas genitoinguinales. Las lesiones son indoloras, aunque suelen presentar
prurito (8)
6.-Sndrome de Reiter:
La sintomatologa comienza entre 1 y 4 semanas tras la infeccin, pero en
algunos pacientes ciertos sntomas pueden presentarse aos despus de la
aparicin del sntoma principal. Presenta lesiones eritematosas policiclcas;
uretritis, lesiones eritematoescamosas palmoplantares y artritis. (8)


9

7.-Escabiosis:
Ppulas excoriadas de aspecto chancriforme (chancro escabisico), presenta un
surco labrado por el parsito, prurito intenso nocturno, hay lesiones en otras
reas de la piel. (8)
8.-Dermatitis por contacto:
Lo caracterstico es la inflamacin simple de la piel, polimorfismo lesional,
tendencia a la vesiculacin y los sntomas subjetivos de prurito y ardor, y en
casos intensos, sensacin de quemadura. El eritema es mnimo y lo
predominante son las vesculas profundas en los periodos de mayor agudeza.
Las lesiones cutneas dibujan aproximadamente la figura de la sustancia o el
objeto que la produjo, pero no tienen limitacin precisa de su borde con la piel
sana. De inicio los sntomas van en aumento, despus se estacionan y regresan
entonces lentamente en forma espontnea, a menos que se produzcan nuevos
contactos. En ocasiones dejan pigmentacin al curar, pero en general la curacin
es total, con restitucin integra. (8)
9.-Psoriasis:
Dermatosis autosmica dominante, presenta lesiones eritematoescamosas o
eritema toquera, asintomticas. (8)
10.-Lesiones auto infligidas o por abuso sexual:
Lesiones inflamatorias traumticas, contusiones, laceraciones, excoriaciones,
desgarros de formas muy variables. (8)

SFILIS SECUNDARIA. El estadio de sfilis secundaria corresponde a la fase de
diseminacin hematgeno-linftica y proliferacin de las espiroquetas en la piel y
los tejidos mucocutneos. Se desarrolla generalmente de 2-10 semanas despus
del chancro primario y remite en dos a seis semanas y despus la infeccin pasa
por una fase latente que slo se detecta con las pruebas serolgicas., en el
30%de los casos puede solaparse con la sfilis primaria. Sin embargo, hasta el
40% de los pacientes puede no referir ningn tipo de lesin previa. (9)En el


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primer ao se desarrollan el 90% de las lesiones mucocutneas, las siflides. La
sfilis secundaria ocurre aproximadamente en el 75% de las personas no
tratadas. En promedio, 15% de los sujetos con la forma secundaria sigue
teniendo chancros activos o en cicatrizacin y las fases pueden superponerse
con mayor frecuencia en individuos que tambin estn infectados por VIH. En
otros pacientes, las lesiones secundarias aparecen varios meses despus de
curar el chancro y algunos individuos pueden pasar a la fase latente sin haber
tenido nunca lesiones secundarias identificables. Las erupciones cutneas son la
forma clnica ms habitual de presentacin y las desarrollan entre el 75% y el
90% de los pacientes con sfilis secundaria. La morfologa de las mismas puede
ser muy variada; se han descrito mltiples formas clnicas que remedan a otras
dermatosis, por lo que se conoce a la sfilis como la gran simuladora. (1)
Entre las erupciones ms habituales se encuentran el exantema maculoso o
roseoliforme (roseolasifiltica), el maculopapulosas, el folicular, el anular y el
pustuloso. Tienden a ser asintomticas y auto limitarse en das o semanas sin
dejar habitualmente cicatriz, por lo que las formas ms leves pueden pasar
desapercibidas. El exantema maculoso se caracteriza por tenues maculas
aisladas de 3 a 10 mm de tamao, redondas u ovaladas, rosadas, tronco,
extremidades superiores, muslos y nalgas, aunque tienen predileccin
distribuidas por situarse simtricamente en flancos y pliegues de flexin de las
extremidades superiores. Es caracterstica la afectacin de palmas y plantas. Un
aspecto clnico infrecuente es la despigmentacin en collar secundaria a la
resolucin de las lesiones localizadas en cuello y parte superior de tronco,
conocida clsicamente como el collar de Venus.(11)
El exantema papuloso junto con el exantema macular son los dos ms frecuentes
y pueden presentarse asociados. Se han descrito dos tipos clnicos principales
segn las ppulas sean de pequeo tamao (siflide papulosa miliar o liquenoide)
o de gran tamao (siflide lenticular o numular). Tambin se describen lesiones
papuloescamosas con un collar descamativo en la periferia, siflides corneas en
palmas y plantas (clavos sifilticos), lesiones psoriasiformes y siflides anulares en
escarapela (placas rodeadas por pequeas ppulas).(8)


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Una variante de sfilis secundaria poco frecuente (menos del 1% de todos los
casos) pero clnicamente muy llamativa es la llamada sfilis maligna. La clnica es
polimorfa, con ppulas, placas, ndulos y vesiculopustulas que tienden a
ulcerarse y cubrirse de costras rupioides que dejan cicatriz al curar. En esta
presentacin, la afectacin palmo plantar no es frecuente, aunque si suele haber
afectacin facial. Las siflides pustulosas son la forma menos frecuente de sfilis
secundaria. Se observan en pacientes inmunodeprimidos y pueden adoptar
caractersticas acneiformes (tronco y extremidades superiores), caractersticas
variceliformes (papulovesiculas localizadas en cara, tronco y extremidades) y
formas impetigiformes (cara y cuero cabelludo, y zona pbica). La afeccin
mucosa se observa asociada a la afectacin cutnea en alrededor del 50% de los
pacientes. Se puede manifestar como enantema, placas mucosas y los
condilomas planos.
El enantema es difuso situado preferentemente en parte posterior de cavidad oral
(paladar, vula y amgdalas). Puede asociarse a laringitis, la cual se manifiesta
por ronquera y afona. Las placas mucosas son erosiones de base ligeramente
sobre elevadas de 5-10 mm de tamao, cubiertas por una fina membrana,
localizadas en mucosa bucal, lingual y labial, habitualmente indoloras y
rpidamente evolutivas. Asimismo puede presentarse el mismo tipo de lesiones
en la regin anogenital, sobre todo en pacientes del sexo femenino. Los
condilomas planos son lesiones papulosas, verrugosas o hipertrficas, que
afectan reas intertriginosas, como son pliegues inguinales, perin, escroto y
zona perianal. En zonas hmedas como pliegues interdigitales y retro auriculares,
as como en comisuras bucales, tienden a macerarse, erosionarse, fisurarse y
cubrirse de un exudado grisceo de olor ftido. Los anejos tambin pueden
afectarse en forma de perdida de pelo difusa o en pequeas placas, denominada
alopecia apolillada. Adems de cuero cabelludo puede afectar la barba, las
cejas o cualquier zona corporal.(12)
Todas estas lesiones superficiales indoloras contienen espiroquetas y por tanto
son infecciosas.(6)


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Tambin son frecuentes en la sfilis secundaria la linfadenopatas generalizadas,
con ganglios de pequeo-mediano tamao, no supurativos ni dolorosos,
localizados principalmente en regin inguinal, suboccipital, cervical, retro auricular
y epitroclear. Fiebre leve, malestar general, anemia, la leucocitosis y la elevacin
de la VSG. Los sntomas neurolgicos (cefalea, meningismo) y las alteraciones
del LCR (hiperproteinorraquia y pleocitosis linfocitaria) son comunes en estadios
tempranos de la infeccin no tratada. La hepatitis sifiltica (fundamentalmente,
elevacin de los valores sricos de fosfatasa alcalina), la infiltracin extensa del
tracto gastrointestinal, los trastornos musculoesquelticos (sinovitis, ostetis,
periostitis), la afeccin renal (glomerulonefritis por inmunocomplejos, sndrome
nefrtico) y los trastornos oculares (fundamentalmente, uvetis) son
manifestaciones menos frecuentes y prdida de peso, debido a que en la fase de
diseminacin treponmica cualquier rgano puede resultar afectado. Los
sntomas de sfilis secundaria duran varias semanas, despus de las cuales la
persona entra en la fase latente de la enfermedad. Las lesiones superficiales
pueden recurrir durante la fase latente precoz, aunque son ms leves.(1)

Morfologa. Signos histopatolgicos de las lesiones cutneas maculopapulosas
del periodo secundario incluyen hiperqueratosis de la epidermis, proliferacin
capilar con tumefaccin endotelial en el corion superficial y afluencia de
leucocitos polimorfo nucleares en las papilas drmicas, mientras que en el corion
profundo hay infiltracin perivascular por linfocitos T CD8+ y CD4+, macrfagos y
clulas plasmticas. Los microorganismos se encuentran en muchos tejidos,
incluidos el humor acuoso y el lquido cefalorraqudeo (LCR). La invasin del
SNC por T. pallidum se produce en las primeras semanas o meses de la
infeccin y hasta 40% de los pacientes muestra alteraciones de la composicin
del LCR durante el periodo secundario. Histolgicamente, las lesiones
mucocutneas de la sfilis secundaria muestran el mismo infiltrado de clulas
plasmticas y la endarteritis obliterante del chancro primario, aunque la
inflamacin a menudo es menos intensa.(8)



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SFILIS LATENTE
La sfilis latente es el periodo de quiescencia que se establece entre las fases
sintomticas de la enfermedad. Se divide en sfilis latente precoz (primer ao
despus de la infeccin) y sfilis latente tarda (despus del primer ao de la
infeccin). Sin tratamiento, la sfilis latente precoz se considera como un periodo
infeccioso, ya que puede ser interrumpido por recidivas de sfilis secundaria. Los
casos de sfilis latente de duracin incierta se consideran, a efecto de actitud
general y tratamiento, como sfilis latentes tarda. Se pensaba que la forma
latente tarda sin tratamiento tendra tres culminaciones posibles: 1) infeccin
permanente y persistente; 2) aparicin de sfilis tarda, o 3) curacin espontnea
con negativizacin de mtodos serolgicos. Sin embargo, se sabe ahora que rara
vez las pruebas basadas en anticuerpos contra treponema ms sensibles (si es
que alguna vez lo hacen) se tornan negativas, sin tratamiento. Hoy en da, es
muy inusual la evolucin hasta la forma clnica tarda, pero hay duda en cuanto a
la curacin espontnea de la enfermedad.(2)

El diagnstico de sfilis latente se establece en una persona sin tratamiento al
encontrar pruebas serolgicas positivas con resultados normales en el anlisis
del lquido cefalorraqudeo y ausencia de las manifestaciones clnicas de esta
enfermedad. El proceso suele sospecharse por los antecedentes de lesiones de
la sfilis primaria o secundaria, por el antecedente de una exposicin a la sfilis o
por el nacimiento de un neonato afectado de sfilis congnita. La duracin que ha
tenido la infeccin latente (que influye en la seleccin del tratamiento apropiado)
se puede averiguar cuando existe una prueba serolgica anterior que dio un
resultado negativo o si se conocen las fechas de aparicin de las lesiones o del
contacto sospechoso. Treponema pallidum puede aparecer de forma intermitente
en la sangre durante la fase de latencia y, en la embarazada, la enfermedad
puede infectar al feto. Adems, se ha transmitido la espiroqueta y contagiado la
enfermedad por transfusiones de sangre u rganos donados de individuos con
sfilis latente. (1)


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SFILIS TERCIARIA. Este estadio es raro, pero aparece aproximadamente en un
tercio de los pacientes no tratados, a partir del segundo ao y hasta 25-30 aos
despus de la infeccin. La patognesis comn es la endarteritis y la periarteritis
de vasos pequeos y medianos. La sfilis terciaria tiene tres manifestaciones
principales: sfilis cardiovascular, neuro sfilis y la llamada sfilis terciaria benigna.
Estas pueden aparecer aisladas o en combinacin. (6)
Sfilis cardiovascular, en forma de aortitis sifiltica que suele aparecer 10 a 40
aos despus de la infeccin, son atribuibles a la endarteritis obliterante de los
vasa vasorum que se encargan de llevar sangre a los grandes vasos. Ha sido
posible detectar el DNA de T. pallidum mediante PCR en el tejido artico. La
afectacin cardiovascular da origen a aortitis no complicada, insuficiencia artica,
aneurisma sacular (casi siempre en la aorta ascendente) o estenosis en los
orificios coronarios. La calcificacin lineal de la aorta ascendente en las
radiografas de trax sugiere aortitis sifiltica asintomtica, dado que la sola
arteroesclerosis rara vez ocasiona tal signo. Los aneurismas sifilticos (por lo
comn, Saculares y a veces fusiformes) no desencadenan diseccin artica. Slo
en uno de 10 casos de aneurismas articos de origen sifiltico est afectada la
aorta abdominal. (12)
La neurosfilis Desde el principio de la infeccin, el treponema invade el sistema
nervioso central, y en ms del 40% de los pacientes producir afeccin del
sistema nervioso central (SNC). La neurosfilis representa un continuo desde las
primeras semanas o meses tras la infeccin hasta el periodo de sfilis tarda. En
consecuencia, las manifestaciones clnicas pueden aparecer durante cualquier
periodo de la enfermedad e incluso solaparse. Puede ser sintomtica o
asintomtica. (1)

NEUROSFILIS ASINTOMTICA
El diagnstico de sta se hace en personas sin sntomas ni signos del sistema
nervioso, pero que muestran anomalas del LCR, como pleocitosis por
mononucleares (nmero aumentado de clulas inflamatorias), elevacin de las


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concentraciones de protenas o reactividad del LCR en la prueba Venereal
Disease Research Laboratory (VDRL). Estos pacientes tienen de un 20% a un
30% de probabilidad de progresar a enfermedad neurolgica sintomtica en los
primeros 10 aos, cifra que aumenta con el transcurso del tiempo, por lo que
deben ser tratados siempre. Si bien las implicaciones en cuanto al pronstico de
estos datos en la sfilis temprana son inciertas, tal vez sea apropiado concluir que
incluso los pacientes con sfilis temprana que presentan este tipo de datos,
cursan de hecho con neurosfilis asintomtica y deben ser tratados en
consecuencia; este tratamiento es en particular importante en individuos con
coinfeccin por VIH. La mayora de los expertos concuerda que la neurosfilis es
ms comn en personas con infeccin por VIH, en tanto es probable que los
individuos sin trastornos inmunitarios, con sfilis latente, que no reciben
tratamiento y con un anlisis normal del LCR corran un riesgo muy bajo de
presentar neurosfilis de forma subsiguiente. En varios estudios recientes, la
neurosfilis se relacion con un ttulo de reagina rpida en plasma 1:32, de
manera independiente al estadio clnico o a la coexistencia de infeccin por
VIH.(2)

NEUROSFILIS SINTOMTICA
Las variantes clnicas principales de la neurosfilis sintomtica incluyen, por orden
cronolgico de aparicin: sfilis menngea (primer ao), sfilis meningovascular (a
los 5-10 aos) y sfilis parenquimatosa, que incluye la parlisis general progresiva
y la tabes dorsal. (()5)
La sfilis menngea puede afectar al cerebro (meningitis aguda) o a la medula
espinal (paquimeningitis espinal). Los pacientes pueden presentar cefalea,
nauseas, vmitos, rigidez de nuca, parlisis de los pares craneales, convulsiones
y trastornos de la conciencia. La afeccin de la medula espinal es infrecuente y
los sntomas incluyen dolor de espalda, perdida de sensibilidad, incontinencia,
debilidad en extremidades inferiores y atrofia muscular.
El cuadro clnico anterior coincide cronolgicamente con la etapa secundaria o
aparece despus de ella. Las personas que se presentan por uvetis, iritis o


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hipoacusia con frecuencia padecen sfilis menngea, pero estos datos clnicos
tambin pueden observarse en individuos con LCR normal.(2)
La sfilis meningovascular se caracteriza por vasculitis que afecta vasos de
pequeo, mediano o grueso calibre, una inflamacin difusa de la aracnoides y la
piamadre junto con una endarteritis obliterante de las arterias que puede causar
trombosis, isquemia e infarto que son de comienzo sbito. Suele presentarse
como un cuadro de ictus de la arteria cerebral media en un adulto joven,
precedido por sntomas prodrmicos de das o semanas de duracin de
encefalitis subaguda (cefalea, vrtigo, insomnio y trastornos psicolgicos) que
van seguidos gradualmente por una apopleja.(4)
La sfilis parenquimatosa incluye la parlisis general progresiva (compromiso
cortical) y la tabes dorsal (compromiso medular). Las manifestaciones de la
parlisis general corresponden nemotcnicamente al trmino ingls paresis:
personalidad (paranoia), afectos (labilidad emocional), reflejos (exaltados), eye
(ojo; pupila de Argyll-Robertson), sensorio (ilusiones, delirios, alucinaciones),
intelecto (disminucin de la memoria reciente y de la capacidad de orientacin,
calculo, juicio y razonamiento) y speech (lenguaje; balbuceo). La tabes dorsal
produce los signos y sntomas correspondientes a la desmielinizacin de los
cordones posteriores y races dorsales. Clnicamente origina un cuadro de ataxia
de la marcha con ampliacin de la base de sustentacin y cada del pie y dolores
lancinantes. Sntomas menos frecuentes son las parestesias, los trastornos
vesicales, la impotencia, la arreflexia y la perdida de la sensibilidad trmica,
vibratoria y postural. La reduccin de sensibilidad al dolor puede ir seguida de
una degeneracin trfica articular (articulaciones de Charcot) y de lceras
perforantes de los pies. Las pupilas de Argyll-Robertson, pequeas e irregulares,
arreactivas a la luz y al dolor, con reaccin a la acomodacin conservada, estn
entre los signos ms frecuentes de la tabes dorsal. En la tabes tambin es
frecuente la atrofia ptica.(7)
Los antibiticos se administran durante ms tiempo si las espiroquetas se han
diseminado al SNC, y por ello en los pacientes con sfilis terciaria deben hacerse
pruebas de neurosfilis incluso aunque no tengan sntomas neurolgicos.


17


Sfilis benigna tarda (gomas)
Se caracteriza por la formacin de gomas en varias localizaciones que suelen ser
lesiones nodulares probablemente relacionadas con el desarrollo de
hipersensibilidad retardada a las bacterias solitarias muy pequeas o de varios
centmetros de dimetro. En el estudio histopatolgico, se observa inflamacin
granulomatosa con una zona central necrtica coagulada por endartitis
obliterativa y mrgenes constituidos por macrfagos infiltrados y fibroblastos en
empalizada rodeados por gran nmero de leucocitos mononucleares,
principalmente clulas plasmticas. Los treponemas son escasos en los gomas y
son difciles de demostrar. Si bien es inusual detectar a T. pallidum mediante
microscopia, ha sido posible identificarlo en estas lesiones por medio de PCR o
aislarlo, al tiempo que el tratamiento con penicilina permite su eliminacin rpida,
lo cual confirma que el treponema constituy el estmulo para que apareciera la
inflamacin Las gomas aparecen ms frecuentemente en el hueso, la piel y las
membranas mucosas de las vas respiratorias altas y la boca, aunque puede
estar afectado cualquier rgano (lo cual incluye cerebro). En el hgado, la
cicatrizacin como resultado de los gomas puede causar una lesin heptica
distintiva conocida como heparlobatum. Las gomas cutneas originan lesiones
nodulares o ulcerosas indoloras, inconstantes e induradas que se asemejan a
otros cuadros granulomatosos crnicos, como los de tuberculosis, sarcoidosis,
lepra y micosis profundas. Las gomas en esqueleto con frecuencia afectan
huesos largos, aunque pueden hacerlo en cualquier hueso causa
caractersticamente dolor local, sensibilidad a la palpacin, tumefaccin y en
ocasiones fracturas patolgicas Las gomas en la porcin alta de las vas
respiratorias pueden perforar el tabique nasal o el paladar.(1)(5)
La afectacin esqueltica Las gomas son ahora muy raras debido al uso de
antibiticos eficaces y se observan principalmente en individuos con sida.(2)

SFILIS CONGNITA. La sfilis congnita se produce cuando T. pallidum cruza la
placenta desde una madre infectada hasta el feto en cualquier momento del


18

embarazo, pero las lesiones de la sfilis congnita aparecen por lo general
pasado el cuarto mes de la gestacin, cuando el feto comienza a generar
inmunidad, al igual que la del adulto, depende ms de la respuesta inmunitaria
del hospedador que del efecto txico directo de T. pallidum. Se calcula que el
riesgo de infeccin del feto a partir de una madre con sfilis temprana no tratada
es de ~75 a 95% y que desciende alrededor de 35% en las madres con sfilis de
ms de dos aos de duracin, es decir transmisin materna ocurre ms
frecuentemente durante la sfilis primaria o secundaria, cuando las espiroquetas
son ms numerosas. La muerte intrauterina se produce en el 25% de los fetos
nacidos de madres infectadas. Los recin nacidos infectados pueden ser
asintomticos (25%), o presentar alguna sintomatologa o afectacin sistmica
multiorgnica (50%). La sfilis congnita fulminante es la nica que se manifiesta
clnicamente en el momento del parto, cuando el lactante nace vivo y su
pronstico es muy desfavorable. Puesto que las manifestaciones de sfilis
materna pueden ser sutiles, las pruebas serolgicas rutinarias para sfilis son
obligadas en todos los embarazos.Si la prevalencia de sfilis es alta o si la
paciente tiene riesgo intenso de reinfeccin, las pruebas serolgicas de la sfilis
deben repetirse en el tercer trimestre y en el momento del parto.(6)
Es indispensable diferenciar la sfilis congnita neonatal, de otras infecciones
congnitas generalizadas, como rubola, infeccin por citomegalovirus o del
herpes, toxoplasmosis y, por ltimo, de la eritroblastosis fetal.(2)
Las manifestaciones de la sfilis congnita incluyen: 1) manifestaciones
tempranas, que aparecen en los dos primeros aos de la vida (a menudo entre
las dos y las 10 semanas de vida), son contagiosas y similares a las
manifestaciones de la sfilis secundaria del adulto; 2) manifestaciones tardas,
que aparecen despus de dos aos y no son contagiosas, y 3) los estigmas
residuales.(1)
Las primeras manifestaciones de la sfilis congnita (que aparecen dos a seis
semanas despus del parto) incluyen rinitis o "coriza" (23%), lesiones
mucocutneas 35 a 41% (rinitis o coriza sifiltica, perforacin del tabique nasal),
cambios seos (61%) que incluyen osteocondritis, ostetis y periostitis detectable


19

por estudios radiogrficos de huesos largos, las lesiones seas (peri condritis de
huesos largos y osteocondritis dolorosa puede dar lugar a la seudoparlisis de
Parrot)., hepatoesplenomegalia (50%), linfadenopata (32%), anemia (34%),
ictericia (30%), trombocitopenia y leucocitosis, y que pueden desarrollar lesiones
cutneas (pnfigo palmo plantar, siflides maculopapulosas que pueden
ulcerarse, ragades periorificiales y alopecia). En 22% de los recin nacidos
infectados, se puede detectar invasin del SNC por T. pallidum. Son neonatos de
bajo peso con afectacin del estado general La muerte neonatal es causada por
hemorragia pulmonar, infeccin bacteriana secundaria o hepatitis grave.(1)
La sfilis congnita tarda (no tratada despus de los dos aos de edad) es
subclnica en 60% de los casos. Las manifestaciones incluyen una trada
distintiva de queratitis intersticial (que aparece entre los cinco y los 25 aos de
edad), dientes de Hutchinson (incisivos superiores centrales muy espaciados
con una muesca en el centro y en forma de clavija); los molares en "mora"
(molares del sexto ao con mltiples cspides mal desarrolladas) y sordera por
afectacin del octavo nervio craneal. En estos pacientes predomina la afeccin
sea con deformidades caractersticas como la nariz en silla de montar o la tibia
en sable. . La destruccin del vmer causa un colapso del puente nasal y, ms
tarde, la caracterstica deformidad de la nariz en silla de montar (osteocondritis
y periostitis sifilticas). La periostitis de la tibia condiciona un excesivo
crecimiento de hueso nuevo en las superficies anteriores y arqueamiento anterior,
o tibia en sable, distintivas. Tambin existe un trastorno extenso de la formacin
del hueso endocondral. Las epfisis se ensanchan a medida que el cartlago
crece en exceso, y el cartlago se encuentra en islotes desplazados en las
metfisis. Los derrames bilaterales de la rodilla se denominan articulaciones de
Clutton.(5)
El hgado a menudo est gravemente afectado en la sfilis congnita. La fibrosis
difusa se extiende por los lobulillos hasta aislar las clulas hepticas en
pequeos nidos acompaados del caracterstico infiltrado linfoplasmocitario y de
cambios vasculares. Ocasionalmente se encuentran gomas en el hgado, incluso
en los casos precoces. Los pulmones pueden estar afectados por una fibrosis


20

intersticial difusa. ). La espiroquetemia generalizad puede causar reacciones
inflamatorias intersticiales difusas virtualmente en cualquier otro rgano (p. ej.,
pncreas, riones, corazn, bazo, timo, rganos endocrinos y SNC).(9)

SFILIS EN COINFECCIN CON EL HIV
La sfilis y el HIV son infecciones de transmisin sexual y es conocido que la
sfilis primaria facilita tanto la transmisin como la adquisicin de la infeccin por
HIV. La sfilis induce un aumento de la carga vrica y una disminucin del
recuento de linfocitos CD4, parmetros que se normalizan con el tratamiento de
la misma. El aumento de la carga vrica podra contribuir a la mayor transmisin
del virus en pacientes con coinfeccin sfilis-HIV. La sfilis de los pacientes
infectados por el HIV muestra escasas diferencias clnicas cuando se compara
con la de los pacientes no infectados por este virus. Las principales diferencias se
observan en el estadio de sfilis primaria. El 70% de los pacientes infectados por
el HIV presentan chancros mltiples, que son de mayor tamao y profundidad
que los que se observan en pacientes no infectados por aquel. En
aproximadamente el 25% de los casos, el chancro esta aun presente cuando se
desarrollan las manifestaciones de sfilis secundaria.(10)
Las manifestaciones de la sfilis secundaria son similares a las referidas en
pacientes no infectados por HIV. Por otro lado, los pacientes infectados por el
HIV que adquieren una infeccin sifiltica pueden tener un riesgo ms elevado de
desarrollar complicaciones neurolgicas que los pacientes no infectados por el
virus. Se ha observado que los pacientes con recuento de linfocitos CD4 inferior a
350 mL tienen ms posibilidades de desarrollar neuroles y se ha comprobado
que los pacientes infectados por el HIV con cifras de linfocitos CD4 inferiores a
200 mL tienen menos probabilidades de normalizar el VDRL en el LCR tras el
tratamiento.(1)(2)


21


(5)
DIAGNSTICO
Treponema pallidum no puede ser cultivado in vitro, ni ser observado por las
tcnicas de tincin habituales en los laboratorios. En el pasado, se ha utilizado la
microscopia de campo oscuro y la tincin con anticuerpos inmunofluorescentes
para identificar esta espiroqueta en muestras de lesiones hmedas, como
chancros o condilomas planos. Hoy en da, casi no se practican estas pruebas
fuera de los laboratorios de investigacin. Se han creado estudios ms sensibles
de PCR, pero no se encuentran en el comercio, no obstante algunos laboratorios
llevan a cabo pruebas internas de PCR de gran ayuda para el diagnstico de la
neurosfilis y de la sfilis congnita.(13)
Se ofrecen dos grupos de pruebas serolgicas en funcin del tipo de antgeno
que se utiliza para su fabricacin: pruebas no treponmica (VDRL, Venereal


22

Disease Research Laboratory o RPR, Rapid Plasma Reagin) y pruebas
treponmicas (TP-HA, Treponema pallidum Hemagglutination Assay o FTA-ABS,
Fluorescent Treponema Antibody absorption test, EIA-IgG/IgM Test). Ambas son
positivas en las personas que presentan cualquier infeccin causada por
treponemas, como pian, pinta y sfilis endmica. (12)
Las pruebas no treponmicas o reaginicas cuantifican la concentracin de IgG e
IgM contra un complejo antignico de cardiolipina-lecitina y colesterol. Son
econmicas y de fcil uso. Sus limitaciones son la falta de sensibilidad en la sfilis
primaria, los falsos positivos y la posibilidad del llamado fenmeno prozona
(resultado falsamente negativo debido a un exceso de anticuerpos en relacin a
la concentracin de antgeno). Aun son imprescindibles para el control de la
evolucin y de la respuesta teraputica. Muchas situaciones y enfermedades son
causa de reacciones falsamente positivas, entre ellas: el embarazo, la edad, las
enfermedades autoinmunes, infecciones vricas como la del HIV, la tuberculosis y
el uso de drogas por va parenteral La prueba VDRL sigue siendo la norma para
el estudio del LCR. Las pruebas RPR y VDRL se recomiendan para el cribado
inicial o para la cuantificacin de los anticuerpos sricos. (13) El ttulo obtenido
manifiesta la actividad de la enfermedad, aumenta durante la evolucin de la
sfilis temprana y a menudo rebasa la concentracin de 1:32 en la sfilis
secundaria. Despus de un tratamiento para la sfilis temprana, una reduccin
persistente de cuatro diluciones o ms (p. ej., una disminucin de 1:32 a 1:8) se
considera una respuesta adecuada. Los ttulos de VDRL no tienen
correspondencia directa con los de RPR y es necesario emplear como prueba
nica la cuantificacin seriada (como lo que ocurrira en respuesta al tratamiento).
El ttulo de RPR puede ser de utilidad para determinar qu pacientes pueden
beneficiarse del anlisis del LCR. (20)En las pruebas treponmicas se utilizan
antgenos de la bacteria de origen natural o recombinante. Se usan para
confirmar la reactividad de una prueba no treponmica y tambin en la sospecha
de sfilis terciaria con reaccin reaginica negativa. Entre ellas se encuentran la
prueba fluorescente de absorcin de anticuerpos antitreponmicos (FTA-ABS,
fluorescent treponemal antibodyabsorbed) y la aglutinacin de partculas de T.


23

pallidum (TPPA, T. pallidum particle agglutination), las ms sensibles para la
sfilis primaria que las pruebas de hemaglutinacin que se utilizaban en el
pasado. La prueba de hemaglutinacin de T. pallidum (TPHA, T. pallidum
hemagglutination), Las pruebas treponmicas tienen posibilidad de seguir
presentando reactividad incluso tras un tratamiento adecuado y no permiten
diferenciar entre una infeccin previa por T. pallidum de una activa. Tambin se
crearon pruebas treponmicas de tira inmunocromatogrfica (ICS,
immunochromatographic strip) y los enzimoinmunoanlisis (EIA, enzyme
immunoassays), que dependen en gran medida de la reactividad a antgenos
recombinantes.(16)(20)
Los EIA treponmicos se encuentran autorizados como pruebas de confirmacin
y, debido a la facilidad con que se automatiza su proceso, se usan ahora con
propsito de deteccin en algunos laboratorios grandes. Debido a que las
pruebas treponmicas no distinguen la sfilis activa de la tratada o pueden arrojar
resultados falsos de reactividad, los clnicos quiz tengan incertidumbre en torno
a la forma en que debe interpretarse un resultado reactivo tras la deteccin con
EIA. Es muy importante tener en cuenta que las pruebas treponmicas no sirven
para la monitorizacin de la respuesta al tratamiento o el diagnostico de
reinfeccin, ya que el 85% de los individuos expuestos presentaran resultados
positivos durante toda su vida. Adems no existe correlacin entre los ttulos
obtenidos y la evolucin de la enfermedad. Las pruebas treponmicas que
detectan IgM son de utilidad para el diagnstico de la sfilis congnita. La
interpretacin de los resultado serolgicos de la les debe realizarse siempre en
relacin a la situacin clnica del paciente.
La produccin de anticuerpos en respuesta al T. pallidum empieza desde la
infeccin primaria, se incrementa en la sfilis secundaria y disminuye durante las
fases de latencia. La demostracin de anticuerpos especficos es el nico mtodo
diagnstico de la sfilis latente y terciaria. En relacin con las pruebas reaginicas,
es importante tener en cuenta que hasta en un 30% de los pacientes con sfilis
primaria pueden dar resultado negativo. La sfilis secundaria no tratada presenta
ttulos superiores a 1/8, y un descenso del cudruple indica curacin; si se


24

empez el tratamiento en la sfilis primaria se puede alcanzar la negativizacin en
unos 3 aos y un aumento del ttulo durante el tratamiento indica fallo teraputico
o reinfeccin.(15)
La sfilis congnita, la neurosfilis y la coinfeccin por HIV son situaciones que
requieren consideraciones especiales para su diagnstico. En la sfilis congnita
se debe demostrar la treponema en las lesiones, secreciones nasales o en la
placenta. La presencia de IgM especfica se considera nicamente diagnstico de
probabilidad. En la neurosfilis se deben demostrar, adems de anticuerpos en
suero mediante prueba treponmica, una reaccin positiva en la prueba del
VDRL en el LCR. Las indicaciones e interpretaciones de los resultados
serolgicos son iguales para los pacientes con coinfeccin por HIV, salvo que en
pacientes gravemente inmunodeprimidos (linfocitos CD4 inferiores a 200 mL) se
debe tener en cuenta la posibilidad de pruebas para la sfilis falsamente negativas
o retraso en la aparicin de serorreactividad.(2)



25


TRATAMIENTO Y PREVENCIN

TRATAMIENTO DE LA SFILIS ADQUIRIDA
El tratamiento de la sfilis es la penicilina G administrada por va parenteral. El
tipo de preparacin, la dosis y el tiempo de administracin dependern del
estadio y las manifestaciones clnicas de la sfilis. El mejor frmaco para todos los
periodos de la sfilis es la penicilina G que, en bajas concentraciones, destruye a
T. pallidum, aunque se necesita un lapso prolongado de contacto con el
antibitico debido a la lentitud con que se multiplica este microorganismo. La
eficacia de la penicilina en la sfilis sigue sin disminuir despus de 60 aos de
utilizacin para tratar esta enfermedad. Otros antibiticos eficaces en la sfilis son
las tetraciclinas y las cefalosporinas. Los aminoglucsidos y la espectinomicina
slo inhiben T. pallidum en dosis muy altas y las sulfonamidas as como las


26

quinolonas son ineficaces. La azitromicina ha sido muy promisoria como frmaco
eficaz por va oral contra T. pallidum; sin embargo, las cepas que alojan
mutaciones del rRNA 23S que confieren resistencia a macrlidos, tienen
distribucin amplia, la prevalencia de las cepas resistentes vara en gran medida
de acuerdo con la localizacin geogrfica y no se recomienda el tratamiento
sistemtico de la sfilis con azitromicina. En todos los casos, debe asegurarse un
seguimiento cuidadoso de cualquier paciente tratado por sfilis con este ltimo
frmaco. (1)(13)

PACIENTES CON SFILIS TEMPRANA Y SUS CONTACTOS
La penicilina G benzatnica es el frmaco ms utilizado para tratar dicha
modalidad de sfilis; se recomienda una sola dosis de 2.4 millones de unidades.
Tambin son recomendables medidas preventivas en sujetos que han estado
expuestos en los 90 das anteriores a sfilis infectante. Los regmenes
recomendados para profilaxis son iguales a los que se indican para la sfilis
temprana. La penicilina G benzatnica cura ms de 95% de los casos de sfilis
temprana; no obstante, puede haber recurrencia clnica despus del tratamiento,
en particular en individuos con infeccin concomitante por VIH. Debido a que el
riesgo de recurrencia neurolgica quiz sea mayor en pacientes con infeccin por
VIH, se recomienda el anlisis del LCR en los sujetos seropositivos al virus y con
sfilis en cualquier fase, sobre todo aqullos con un ttulo de RPR en suero 1:32
o un recuento de linfocitos T CD4+ 350 clulas/ l. Debe administrarse un
tratamiento apropiado contra la neurosfilis si existe cualquier evidencia de
afectacin del SNC.(2)(13)

SFILIS LATENTE Y TARDA
Si se identifican anomalas en el LCR, habr que instituir medidas teraputicas
contra la neurosfilis; cuando los datos del LCR son normales, el tratamiento
recomendado incluye penicilina G benzatnica (7.2 millones de unidades en total).
La respuesta clnica al tratamiento de la sfilis terciaria benigna suele ser


27

impresionante. Sin embargo, los resultados de las medidas teraputicas contra
sfilis cardiovascular no son notables porque los antibiticos no revierten la
aparicin del aneurisma ni de la insuficiencia articos.(13)

PACIENTES ALRGICOS A LA PENICILINA
En caso que el sifiltico sea alrgico a la penicilina, se recomienda un ciclo de dos
semanas (sfilis temprana) o cuatro semanas (sfilis tarda o latente tarda) con
doxiciclina o tetraciclina. Estos regmenes al parecer son eficaces en la sfilis
temprana, pero no han sido valorados en las dos ltimas modalidades de la
enfermedad y puede haber problemas con el cumplimiento de las rdenes
teraputicas. Pocos estudios sugieren que la administracin intramuscular (IM) o
intravenosa (IV) de 1 g/da de ceftriaxona durante ocho o 10 das sea eficaz
contra la sfilis temprana. Los regmenes mencionados que no incluyen penicilina
se han valorado con detenimiento en sujetos infectados por VIH y hay que
utilizarlos con cautela. Si no hay seguridad del cumplimiento de las rdenes
teraputicas ni de las visitas seriadas, habr que desensibilizar a todo individuo
infectado por VIH y alrgico a penicilina y que tiene las formas latente tarda o
tarda de la sfilis y despus administrarle penicilina.(13)(15)

NEUROSFILIS
La penicilina G benzatnica en dosis totales incluso de 7.2 millones de unidades
no produce concentraciones detectables del frmaco en lquido cefalorraqudeo y
ser mejor no utilizarlas para tratar la neurosfilis. El episodio neurolgico
asintomtico puede reaparecer despus de usar penicilina benzatnica y el riesgo
de recurrencia quiz sea mayor en individuos infectados con VIH. Tanto los
pacientes con neurosfilis sintomtica como asintomtica deben recibir
tratamiento con penicilina acuosa. Al parecer, con la administracin por va IV de
las dosis recomendadas de penicilina cristalina G acuosa o penicilina G
procanica acuosa ms probenecid, se puede asegurar la aparicin de
concentraciones treponemicidas del frmaco en el LCR. La respuesta clnica a la


28

penicilina en la sfilis menngea es impresionante, pero el tratamiento en la
neurosfilis en que existe dao del parnquima, quiz slo frene la evolucin de la
enfermedad. Se refiere recurrencia neurolgica tras el tratamiento de la
neurosfilis con penicilina IV en dosis altas en un paciente con infeccin por VIH.
No se han estudiado otras opciones teraputicas, pero resulta esencial realizar
una vigilancia ulterior minuciosa ya que en esos pacientes est justificado repetir
el tratamiento. No hay datos que sugieran que el tratamiento adicional (p. ej.,
penicilina G benzatnica durante tres semanas) sea benfica tras el tratamiento
de la neurosfilis. El uso de antibiticos distintos a la penicilina G para el
tratamiento de la neurosfilis no se ha estudiado, no obstante que datos muy
limitados sugieren que la ceftriaxona quiz sea una opcin. En individuos con
alergia a la penicilina demostrada por medio de pruebas cutneas, se
recomiendan la desensibilizacin y el uso de penicilina.(13)

TRATAMIENTO DE LA SFILIS EN EL EMBARAZO
En la primera visita prenatal, toda embarazada ha de ser objeto de una prueba no
treponmica, misma que habr de repetirse en el tercer trimestre y en el parto en
toda paciente con riesgo alto de exposicin. En la embarazada no tratada en
quien se sospeche sfilis, resulta esencial la valoracin expedita y el comienzo de
un tratamiento acorde a la fase de la enfermedad. Habr que indicar por
anticipado a la mujer el riesgo de que surja una reaccin de Jarisch-Herxheimer
que puede traer consigo contracciones uterinas prematuras leves que pocas
veces culminan en parto prematuro. La penicilina es el nico frmaco
recomendado contra la sfilis en el embarazo. Si la mujer tiene alergia
corroborada a dicho antibitico, habr que efectuar desensibilizacin y
administrar penicilina segn los lineamientos teraputicos de los CDC para el
2010. Una vez finalizado el tratamiento, hay que repetir cada mes una prueba no
treponmica cuantitativa durante todo el embarazo para valorar la eficacia
teraputica. Las mujeres tratadas cuyos ttulos se incrementan cuatro veces o no
se reducen a la cuarta parte a lo largo de un periodo de tres meses, deben recibir
un nuevo tratamiento. (13)


29


VALORACIN Y TRATAMIENTO DE LA SFILIS CONGNITA
Los recin nacidos (infectados o no) nacidos de una madre con pruebas
serolgicas reactivas, por s solos pueden mostrar reactividad a ellas, debido a la
transferencia transplacentaria del anticuerpo IgG de la madre. En el lactante
asintomtico nacido de una mujer que fue tratada de modo adecuado con
penicilina durante el primer o segundo trimestre del embarazo, se pueden
practicar cada mes estudios cuantitativos no treponmicos para evaluar la
disminucin apropiada de los ttulos de anticuerpos. Los ttulos crecientes o
persistentes denotan infeccin y el lactante debe recibir tratamiento. La deteccin
de anticuerpo IgM en fase neonatal puede ser til, pero hoy en da no se
recomienda llevar a cabo alguno de los mtodos comerciales. El lactante debe
ser tratado desde su nacimiento en las situaciones siguientes: si se desconoce la
situacin teraputica de la mujer seropositiva; si ella recibi de manera
inadecuada penicilina o frmacos no penicilnicos; si se le aplic tratamiento con
penicilina en el tercer trimestre o si es difcil vigilar de modo seriado al nio. El
LCR debe estudiarse para obtener valores "iniciales" antes del tratamiento. La
penicilina es el nico frmaco recomendado para tratar la sfilis en lactantes. En
los lineamientos de 2010 de los CDC, se incluyen recomendaciones especficas
para tratar a lactantes y nios de mayor edad. (13)

REACCIN DE JARISCH-HERXHEIMER
Al comenzar el tratamiento contra la sfilis puede surgir una reaccin
impresionante, aunque por lo regular benigna, que comprende fiebre, escalofros,
mialgias, cefaleas, taquicardia, taquipnea, neutrofilia y vasodilatacin con
hipotensin leve; al parecer, dicha reaccin surge a las lipoprotenas liberadas
por T. pallidum en fase de muerte. La reaccin de Jarisch-Herxheimer aparece en
~50% de los pacientes con sfilis primaria, en 90% de los que tienen la
enfermedad secundaria y en una proporcin menor de aqullos con enfermedad
en etapa ulterior. El cuadro clnico se reduce en un lapso de 12 a 24 h. El eritema


30

y el edema de las lesiones mucocutneas se acentan en los sujetos con sfilis
secundaria. Es necesario advertir a los pacientes sobre la posible aparicin de
estas molestias y que pueden tratarse de manera sintomtica. Para atender esta
respuesta, que es leve y transitoria, no se necesitan esteroides ni otros
antiinflamatorios.(1)(2)(13)

(13)
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