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Farmacologa Gastrointestinal

Dawn Merton Boothe, DVM, PhD, DACVIM, DACVCP Texas A&M University, College Station, TX, EE.UU. dboothe@cvm.tamu.edu CLINDAMICINA (ANTIROBE) Este producto cada vez se cita ms por su eficacia en el tratamiento de las enfermedades orales asociadas con bacterias. En comparacin con la amoxicilina y el cido clavulnico, la respuesta clnica de las infecciones causadas por Porphyromonas sp. (antes Bacteroides) result estadsticamente mejor que la clindamicina o espiramicina/metronidazole (Roberts, 1998; Loesche, 1997). Cuando se utiliza antes de un procedimiento odontolgico, la clindamicina puede reducir la carga bacteriana del clculo, reduciendo as el riesgo de complicaciones posdentales asociadas con la placa bacteriana. La combinacin de enrofloxacina con metronidazole tambin parece actuar en forma sinrgica para el tratamiento de las enfermedades bacterianas. ESTIMULANTES DEL APETITO Las benzodiazepinas diazepam (Valium) y oxazepam un metabolito del diazepam (Serax), se han utilizado para inducir con xito el apetito en gatos, probablemente mediante la inhibicin del centro de la saciedad en el encfalo. El diazepam se puede utilizar por las vas intravenosa u oral; el oxazepam se administra oralmente. De los dos compuestos, el diazepam puede ser ms efectivo; no obstante, se asocia con un mayor efecto sedante. Las benzodiazepinas no estimulan el apetito en el perro tan efectivamente como en el gato. Ciproheptadina, Periactin, 1 mg/g por va oral, es un antihistamnico con propiedades antiserotonina que ha causado aumento de peso en pacientes humanos geritricos as como en adultos y en pacientes ms jvenes afectados con problemas prandiales. Su mecanismo probablemente refleje la inhibicin de los receptores serotoninrgicos que controlan el apetito. Los antagonistas de la serotonina tambin incrementan el consumo de alimento en gatos y, en forma clnica, la ciproheptadina se ha usado para estimular el apetito en algunos gatos anorxicos. Se ha publicado la cintica de la ciproheptadina en gatos. La biodisponibilidad de la tableta es del 100% y la vida media de eliminacin es de aproximadamente 13 horas. Los gatos toleran una dosis de 8 mg oralmente sin efectos adversos. Con base en este estudio, la dosificacin una o dos veces al da con 2 a 8 mg parece ser segura. Ambos glucocorticoides y las vitaminas del complejo B se han usado para estimular en forma inespecfica el apetito de los animales. Los compuestos quimicofarmacuticos que se han usado para el tratamiento de la depresin y la sicosis en pacientes humanos se asocian con aumento del apetito y del peso corporal. Antagonizan diversos receptores, aun cuando su potencia clnica con frecuencia se relaciona con un aumento en la serotonina la cual, de hecho, puede disminuir el apetito en algunos pacientes. El acetato de megestrol tambin se puede intentar a dosis de 0.5 mg/Kg una vez al da

durante 3 a 5 das, para continuar cada 2 a 3 das. Probablemente su mecanismo de accin sea similar al de los glucocorticoides. Ntense los efectos colaterales de este frmaco. EMTICOS Y ANTIEMTICOS La seleccin racional de un antiemtico se basa en la etiologa del vmito y particularmente en el neurotransmisor o neurotransmisores que estn mediando el reflejo, pues es a travs de la inhibicin del neurotransmisor que los antiemticos ejercen su efectividad. El reflejo de la emesis es resultado del estmulo del centro del vmito (VC); la acetilcolina es el neurotransmisor principal, aun cuando la histamina tambin puede desempear un papel importante. El centro del vmito recibe impulsos de todos los otros sitios capaces de iniciar el reflejo de la emesis. La acetilcolina tambin es el neurotransmisor responsable del vmito mediado por centros superiores como el cerebro o el sistema lmbico, inducido por dolor, estrs, temor u otras causas psicognicas. La histamina es el principal neurotransmisor responsable de mediar el vmito originado en el aparato vestibular, las causas incluyen mareo por movimiento o vestibulitis. La zona desencadenante de los quimicorreceptores (CRTZ, por sus siglas en ingls) queda expuesta a los compuestos qumicos presentes tanto en la sangre como en el lquido cerebroespinal. Diversos frmacos (incluyendo la apomorfina, otros derivados de la morfina, agentes quimioterpicos y otros) y las toxinas metablicas (como ocurre en enfermedad renal o heptica, diabetes mellitus, piometra y otros) inducen el vmito estimulando la citada zona desencadenante de los quimicorreceptores. La dopamina y en menor grado la histamina son los principales neurotransmisores activos en dicha CRTZ. La fuente final de vmito que tiene significado clnico se estimula perifricamente. La acetilcolina es el principal neurotransmisor, mediado tanto por impulsos eferentes como aferentes. Las causas perifricas del vmito incluyen distensin o irritacin del tracto gastrointestinal, o inflamacin de cualquier rgano abdominal. Emticos Los gatos requieren dosis superiores de apomorfina para inducir el vmito que los perros y la depresin del sistema nervioso central asociada con este frmaco impide su uso como emtico en el felino. La utilizacin del jarabe de ipecacuana en el gato crea controversias pues este compuesto probablemente sea seguro si se emplea con precaucin. Contiene emetina, que se absorbe sistmicamente y puede ser txica. Por ende, no se recomienda la administracin repetida y puede estar indicado el lavado gstrico si el gato no vomita. La xilazina (de 0.1 a 1 mg/Kg por va intramuscular) y probablemente otros agonistas alfa 2 inducen consistentemente la emesis en el gato de 3 a 5 minutos despus de la administracin de una dosis baja no asociada con depresin del sistema nervioso central. El mecanismo del vmito parece involucrar el estmulo de los adrenorreceptores alfa 2. El agua oxigenada (perxido de hidrgeno) puede inducir el vmito despus de la administracin oral de una cucharada, aun cuando puede tardar de 20 a 30 minutos. Antiemticos La seleccin del antiemtico ms efectivo se debe basar en la causa del vmito en cada paciente. Los antiemticos se pueden dividir en frmacos activos central o perifricamente, 2

aunque existe un cierto traslape entre los dos grupos. Los antiemticos activos centralmente incluyen las antihistaminas, las fenotiazinas, la metoclopramida y algunos anticolinrgicos. Antihistamnicos. Los antihistamnicos (antagonistas de los receptores H1) bloquean el vmito en el aparato vestibular y, en cierto grado, en el CRTZ. Tambin pueden inhibir el vmito mediado por la transmisin colinrgica en el centro del vmito. Son ms efectivos contra el vmito mediado por el aparato vestibular. Algunos ejemplos son el dimenhidrinato (Dramamine de 25 a 50 mg [perros] y 12.5 mg [gatos] por va oral, tres veces al da [t.i.d.]) o la difenhidramina (Benadryl 2.4 mg/Kg por va oral [PO] t.i.d. y de 5 a 50 mg dos veces al da [b.i.d]., por las vas intravenosa [IV]o intramuscular [IM] en perros y gatos). Otros antihistamnicos incluyen la meclizina (4 mg/Kg por va oral, una vez al da [s.i.d.]) y la ciclizina (3.5 mg/Kg por va intramuscular cuatro veces al da [q.i.d.]), y la prometazina (derivado de la fenotiazina) (Phenergan de 0.2 a 1.0 mg/Kg de t.i.d. a b.i.d. PO o SC). Aun cuando los antihistamnicos son relativamente seguros, la sedacin no es poco comn y vara dependiendo del compuesto de que se trate. Fenotiazinas. Ofrecen la inhibicin ms efectiva disponible del vmito. Debido a que antagonizan a la dopamina, la histamina y a dosis elevadas (y probablemente no clnicas) la acetilcolina, se les considera antiemticos de amplio espectro con accin central. Las fenotiazinas varan en su eficacia as como en sus efectos colaterales. La clorpromazina (Thorazine 0.5 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d., IM o IV; en perros y gatos) es particularmente eficaz. Otras incluyen la proclorperazina (Compazine de 0.1 a 0.5 mg/Kg de t.i.d a q.i.d., IM o IV en perros y gatos) y la perfenazina (Trilafon 0.04 mg/Kg q.i.d., IM en perros y gatos) y la promazina. Las fenotiazinas no son inhibidores efectivos del vmito inducido por el mareo. Un efecto colateral primario de las fenotiazinas es la sedacin cuya magnitud vara dependiendo del compuesto. Adems, se puede presentar hipotensin debido a bloqueo de los receptores alfa. Los desbalances de lquidos se deben corregir antes de la administracin. Probablemente los compuestos antihistaminrgicos sean los antiemticos ms seguros para uso en animales epilpticos. Metoclopramida. La metoclopramida (Reglan) se ha convertido recientemente en un antiemtico popular. Algunos la consideran como un antiemtico de amplio espectro porque acta tanto perifrica como centralmente. Sus efectos centrales son el resultado de la actividad antidopaminrgica en el CRTZ y, por ende, est indicada en diversas causas de vmito mediadas por compuestos qumicos hematgenos. Perifricamente, la metoclopramida acta como un procintico. Como tal, antagoniza fisiolgicamente el reflejo del vmito. La metoclopramida intensifica la actividad de la acetilcolina en el msculo liso de regiones muy selectas del tracto gastrointestinal. Sus efectos especficos son un aumento del tono del esfnter esofgico inferior, la relajacin del ploro y de la parte anterior del duodeno, y un aumento de la antiperistalsis en el antro pilrico. La metoclopramida tambin est indicada en el vmito de diversas causas mediadas perifricamente, incluyendo retencin gstrica, problemas de motilidad, gastritis y tal vez enteritis viral. La metoclopramida (de 0.2 a 0.4 mg/Kg por las vas oral, intramuscular o subcutnea, t.i.d. o q.i.d.) atraviesa por un significativo metabolismo de primer paso cuando se administra oralmente, y es por ello que se caracteriza por su corta vida media. El mantenimiento de concentraciones plasmticas teraputicas de este compuesto requiere la infusin constante cuando se da por va intravenosa (de 1.0 a 2.0 mg/Kg cada 24 horas). 3

Los efectos colaterales dependen de la dosis e incluyen nerviosismo, hiperexcitabilidad y ansiedad, depresin y constipacin despus de la terapia a largo plazo. Debido a que la metoclopramida acta perifricamente facilitando la liberacin de acetilcolina en el msculo liso gastrointestinal, no se debe utilizar en conjunto con anticolinrgicos ni opioides. Se ha reportado que los antagonistas de la serotonina son tiles por sus efectos antiemticos mediados en el CRTZ, particularmente los inducidos por los agentes quimioterpicos. El antiserotoninrgico ondansetrn (Zofran de 0.6 a 1 mg/Kg IV b.i.d. o de 0.1 a 0.15 mg/Kg IV hasta por cada 6 horas) es un potente receptor de los antagonistas 5HT3. Estos receptores se localizan tanto central como perifricamente (en las fibras aferentes del vago). Como tales, los compuestos pueden tener efectos antiemticos tanto perifricos como centrales y afectan a los pacientes humanos con cncer sometidos a quimioterapia. Tambin se ha usado en pequeas especies con vmito refractario que no ha respondido a otros antiemticos. El antiserotoninrgico ms nuevo es el dolsetrn, que tiene la ventaja de ser ms econmico y, adems, se administra una vez al da (Anzemet de 0.1 a 0.3 mg/Kg IV lentamente, s.i.d.). Los ejemplos son quimioterapia en la infeccin por parvovirus, vmito inducido por lipidosis heptica y es menos probable obtener respuesta ante irritacin gastrointestinal. Los antiserotoninrgicos pueden ser seguros en perros epilpticos. Adems de sus efectos antiserotonina, la ciproheptadina es anticolinrgica y antihistaminrgica. Se ha usado para controlar vmito y diarrea (esta ltima asociada con espasticidad) en humanos y puede resultar de utilidad en pequeas especies. Anticolinrgicos. Como regla general, los anticolinrgicos no son tiles como antiemticos de accin central, pues slo unos cuantos son capaces de atravesar la barrera hematoenceflica que protege al cerebro y al centro del vmito. Los que son capaces de llegar al centro del vmito (como la atropina [0.04 mg/Kg, t.i.d., SC], perro y gato y la metoscopolamina (de 0.3 a 1.5 mg/Kg, t.i.d, PO, perros]) se asocian con efectos colaterales indeseables. La aminopentamida (Centrine de 0.1 a 0.4 mg, de b.i.d. a t.i.d., SC o IM) es una excepcin, aunque no es muy efectiva de acuerdo con la experiencia de la autora. Los anticolinrgicos son ms tiles en la prevencin del vmito mediado perifricamente aun cuando, una vez ms, su eficacia es limitada. Pueden ser particularmente tiles para el alivio de los espasmos del msculo liso gastrointestinal; no obstante, tambin inhiben la motilidad gastrointestinal y, despus de varios das de uso, realmente pueden contribuir al vmito. Los anticolinrgicos y antiespasmdicos que pueden resultar tiles en el control del vmito mediado por estmulos perifricos son la atropina, la aminopentamida y la propantelina (Pro-Banthine 0.25 mg/Kg t.i.d., PO, perros y gatos). Siguen existiendo controversias sobre el uso de los protectores y los adsorbentes en el control del vmito. Estos agentes de hecho pueden inducir el vmito simplemente por producir distensin gstrica. Los anticidos pueden ser de utilidad cuando el vmito est asociado con hiperacidez gstrica (ejemplos, lcera, uremia, enfermedad heptica, etc.). Los anticidos ms efectivos para incrementar el pH gstrico son los que contienen hidrxido de aluminio (Amphogel de 10 a 30 ml/Kg q.i.d., PO, perros y gatos) y en menor medida el hidrxido de magnesio. El hidrxido de aluminio puede causar constipacin y, adems, es un ligante del fosfato que puede producir hipofosfatemia si se usa en forma crnica (su intensin teraputica es en pacientes con enfermedad renal). Las sales que contienen magnesio causan diarrea osmtica. Los bloqueadores de los receptores de la histamina (H2) tambin estn indicados en el control del vmito asociado con hiperactividad.

LCERA GASTROINTESTINAL Compuestos Antisecretores y Citoprotectores La ulceracin gastrointestinal depende del dao en la mucosa por efecto del cido clorhdrico y de los cidos biliares. El dao se exacerba cuando la mucosa pierde su capacidad de protegerse suficientemente mediante la secrecin de bicarbonato y moco, y mediante la epitelizacin. La disminucin del flujo sanguneo en la mucosa puede tener un efecto profundo sobre el dao ocurrido en ella, impidiendo que cicatrice. Entre los compuestos quimicofarmacuticos que se utilizan para controlar o tratar la erosin gastrointestinal y/o la ulceracin incluyen los usados para inhibir la secrecin de cido gstrico o los compuestos citoprotectores. La secrecin de cido en el estmago est mediada por tres compuestos qumicos, a saber: gastrina, acetilcolina que interacta con los receptores muscarnicos e histamina, que interacta con los receptores H2. Independientemente del estmulo, la secrecin de iones de hidrgeno por la clula parietal hacia el lumen est mediada por la bomba de ATPasa de H+/K+. El proceso de secrecin de cido gstrico est modulado por la prostaglandina E (PGE) que tambin proporciona ciertos efectos citoprotectores. Los frmacos tiles en el control y la terapia de la secrecin de cido gstrico son los anticidos y los bloqueadores de los receptores de la histamina. Otros compuestos anticidos son los inhibidores de la bomba de protones y los anlogos de la prostaglandina E2. Los bloqueadores de los receptores H2 han sido la piedra angular de la terapia antilcera en medicina humana y veterinaria. Tanto la cimetidina (Tagamet 10 mg/Kg t.i.d., PO, IV, IM, perros y gatos) y la ranitidina (Zantac de 0.5 a 2 mg/Kg de q.i.d. a b.i.d, PO, IV, perros) son inhibidores efectivos de la secrecin de cido gstrico; sin embargo, la cimetidina tiene una potencia de slo una dcima parte de la que presenta la ranitidina, y su vida media es corta. Por lo tanto, la ranitidina se puede dar con menos frecuencia y, a la larga, puede ser ms costeable. Adems, la cimetidina participa en ms interacciones medicamentosas (inhibicin del metabolismo heptico de frmacos, disminucin del flujo sanguneo en el hgado, etc.) que la ranitidina. La famotidina es otro antagonista de los receptores H2, ms potente que la cimetidina y la ranitidina. Se puede administrar una vez al da, pero todava no se han establecido los regmenes de dosificacin en pequeas especies. Un efecto colateral de los antagonistas de los receptores H2 que se ha reportado en humanos es la hipersecrecin de rebote de cido gstrico cuando se deja de administrar estos frmacos. De los compuestos estudiados, la cimetidina tiene ms probabilidades de causar hipersecrecin, mientras que la famotidina es la que presenta las menores probabilidades de generar este efecto. La natizidina es el ms nuevo de los antagonistas de los receptores H2 para uso en animales, aun cuando su uso no se ha descrito bien an. La principal ventaja que puede ofrecer es su eliminacin renal pues, por lo dems, sus acciones y duracin son similares a las de la famotidina. Estos compuestos no estn necesariamente indicados en casos de lcera asociada con el uso de compuestos antiinflamatorios no esteroidales (AINES). Recientemente, se ha reconocido que estos frmacos tienen actividad procintica y disminuyen el metabolismo de la acetilcolina. Se desconoce el beneficio teraputico de esta accin. El omeprazole (de 0.3 a 0.7 mg/Kg PO cada 8 horas) es un compuesto bencimidazlico que inhibe irreversiblemente la bomba de intercambio de ATPasa de H+/K+. Al igual que los bloqueadores de los receptores H2, el omeprazole es 5

capaz de inhibir la secrecin de cido gstrico, independientemente de la causa. No obstante, es aproximadamente 30 veces ms potente que la cimetidina. Debido a que inactiva irreversiblemente la citada bomba de ATPasa de H+/K+, sus acciones persisten hasta que se haya formado nueva protena. Este compuesto se acumula en las clulas parietales; aun cuando puede transcurrir un lapso para lograr el efecto mximo, su eficacia se puede mantener a concentraciones plasmticas bajas y durante algn tiempo despus de haber suspendido la administracin. Este frmaco tambin se puede administrar una vez al da. Sus indicaciones son acciones antisecretorias que resultan resistentes a los antagonistas de los receptores H2, lo cual incluye el tratamiento de Helicobacter spp. (en combinacin con antibiticos). El omeprazole puede inhibir a algunas enzimas metabolizantes de frmacos, por lo que tal vez sea necesario tener precaucin cuando se combina con algunos otros medicamentos que se metabolizan en el hgado. La prostaglandina E1 est disponible como un anlogo sinttico (Misoprostol [Cytotec] de 1 a 3 g/Kg PO, b.i.d.). Los anlogos sintticos duran ms tiempo que las prostaglandinas endgenas; sin embargo, sus acciones se restringen al ambiente local. El frmaco absorbido sistmicamente se elimina con rapidez por la accin del hgado. La PGE puede tener efectos adversos (diarrea) en el tracto gastrointestinal, pero stos se pueden resolver despus de varios das. La PGE2 tambin es un citoprotector. Adems de controlar la secrecin de cido clorhdrico, incrementa la produccin de moco y bicarbonato, la epitelizacin de la mucosa y el aporte sanguneo hacia la misma. La indicacin directa de la PGE2 es la terapia preventiva o teraputica de la irritacin gastrointestinal inducida por los AINES. El misoprostol es el tratamiento de eleccin para la lcera inducida por AINES. Se han utilizado otros citoprotectores en el control de la irritacin, la erosin y la lcera gstrica. El sucralfato (Carafate aproximadamente 40 mg/Kg PO, t.i.d., perros y gatos [o en gatos de 100 a 200 mg/animal PO, de q.i.d. a t.i.d.]), es un disacrido (sucrosa) administrado por va oral que se une a la lcera y la protege de la actividad de los cidos, la bilis y la pepsina. Adems, su componente de hidrxido de aluminio (que no se da en cantidad suficiente como para neutralizar al cido gstrico) potencializa la formacin local de los mediadores que protegen a la mucosa gstrica (como prostaglandinas e iones sulfhidrilo). Tambin estimula la angiognesis, lo cual es importante para la cicatrizacin de la mucosa. El sucralfato se absorbe en forma mnima despus de su administracin oral y no tiene efectos colaterales, o slo presenta unos cuantos. El sucralfato depende del ambiente cido (pH de 3 a 4) para su activacin. Adems, se une a la cimetidina y la inhibe. Por lo tanto, estos compuestos se deben alternar (por ejemplo, administrar el sucralfato una hora antes o despus de la cimetidina) en pacientes que estn recibiendo ambos compuestos. Helicobacter felis al igual que Helicobacter pyloris en humanos, puede desempear un papel importante en la ulceracin gastrointestinal. El tratamiento se orienta hacia aumentar el pH del intestino con compuestos antisecretores (como el omeprazole o la ranitidina) y con antibiticos efectivos contra el germen (metronidazole, amoxicilina, tetraciclinas). Los compuestos de bismuto actan para destruir la integridad de la pared celular de las bacterias y pueden ser efectivos como parte de la terapia combinada (cuando se utiliza el subsalicilato de bismuto) (Langry, 1999; Pipkin, 1998). El uso de compuestos antisecretores (el ms frecuente es el omeprazole) (Ovigstadis, 1998) est bien establecido en medicina veterinaria. Se ha reportado hipersecrecin de rebote en humanos cuando se suspende abruptamente la administracin de frmacos que disminuyen la secrecin de cido gstrico (como ranitidina y omeprazole). Este efecto de rebote es una respuesta a las elevadas concentraciones

plasmticas de gastrina estimuladas por el pH gstrico elevado. La hipersecrecin se puede minimizar si se va reduciendo la dosis gradualmente, hasta interrumpirla por completo. MODIFICADORES DE LA MOTILIDAD Procinticos La metoclopramida, que presentamos previamente como antiemtico, potencializa la liberacin de acetilcolina en reas selectas del msculo liso gastrointestinal. Las contracciones antrales y la relajacin piloroduodenal se facilitan, mientras que se intensifica la contraccin del esfnter esofgico inferior. Los efectos de la metoclopramida se limitan al estmago y a la parte anterior del intestino, y son antagonizados por los compuestos quimicofarmacuticos que actan en contra de los efectos de la acetilcolina. El cisapride (de 0.16 a 1.25 mg/Kg PO t.i.d. [d]; 2.5/5/10 si <11/11-40/>40 lb t.i.d. PO [d]; 5 mg/Kg PO t.i.d. [d]: TTams, ACVIM, 1994) es un compuesto procintico que recientemente se retir del mercado estadounidense debido a las fatales arritmias cardacas en humanos (sndrome de Torsades). Ahora se ha estudiado en animales. Su accin procintica parece reflejar el estmulo indirecto de los nervios colinrgicos. Parece que la serotonina es mediadora de este efecto mediante los receptores 5-HT4. Al igual que la metoclopramida, es un procintico, pero a diferencia de aqulla, es efectivo en todo el tracto intestinal y, tambin contrario a la metoclopramida, no tiene efectos antidopaminrgicos de accin central y no es til como antiemtico; sin embargo, su uso tampoco est asociado con efectos colaterales en el sistema nervioso central. Sus efectos en el msculo liso gastrointestinal pueden hacerlo til en casos de megacolon y megaesfago. Sin embargo, debemos notar que su eficacia en el esfago del perro (el msculo estriado comprende la mayor parte de la musculatura) y potencialmente del gato, puede ser mnimo. Las acciones perifricas son antagonizadas por los anticolinrgicos. El cisapride se caracteriza por su metabolismo de primer paso y por su significativa unin a las protenas en humanos. En Estados Unidos se retir del mercado humano porque su uso se asocia con el sndrome de Torsades, que consiste en una disrritmia cardaca. Actualmente no hay planes para comercializarlo en humanos. La autoridad de alimentos y frmacos (FDA) de Estados Unidos, sugiere que los veterinarios que lo utilicen, importen pequeas cantidades de otro pas, lo cual es permitido siempre y cuando no se utilice para reventa, pues se considera a este frmaco como para uso personal (en otras palabras, para el mdico veterinario que lo prescribe), y siempre y cuando la empresa que lo venda no promueva ni haga publicidad sobre el uso extraetiqueta y, adems, debe existir una relacin vlida entre el mdico veterinario, el cliente y el animal. El betanecol, agente colinrgico usado en el tratamiento de hipotona de la vejiga urinaria (5 mg para perros pequeos y 10 mg para caninos de mayor tamao) no ha sido de gran utilidad en nuestra experiencia. Otras alternativas son los antagonistas de los receptores H2 nizatidina y ranitidina, que tambin son inhibidores de la acetilcolinesterasa. La nizatidina (5 mg/Kg una vez al da oralmente) incrementa significativamente el vaciado gstrico y puede ser el medicamento de eleccin. La eritromicina incrementa la motilidad a dosis bajas (de 0.5 a 1 mg/Kg PO) y acelera el vaciado estomacal en el perro (por lo tanto, tiene efectos colaterales gastrointestinales cuando se utiliza en el tratamiento de infecciones); sin embargo, el alimento que se vaca puede estar no procesado, por lo que es indigestible. La eritromicina tambin parece tener cierta actividad colnica en el perro, pero no en el gato. Parece que el misoprostol estimula la actividad propulsora en el colon y 7

puede ser de utilidad en el tratamiento de la constipacin refractaria en perros y gatos (vase ms adelante). Finalmente, se estn estudiando dos productos nuevos agonistas de los receptores de la serotonina (5-HT-4) para su aprobacin en Estados Unidos, a saber: el tegaserod (Novartis) que tiene efectos en el colon del canino (de 0.03 a 0.3 mg/Kg IV) y el prucalopride (Janssen Pharmaceutical) que tiene actividad colnica en perros y gatos, e incrementa el vaciado gstrico en el canino (de 0.02 a 1.25 mg/Kg). DIARREA La terapia farmacolgica de la diarrea incluye compuestos que modifican la motilidad y/o la secrecin. La motilidad intestinal normal consiste en contracciones peristlticas del msculo liso longitudinal, lo cual hace que el contenido del lumen avance hacia las regiones posteriores del intestino y las contracciones de segmentacin del msculo liso circular, que proporcionan resistencia contra el flujo del contenido intestinal. De estos dos movimientos, la falta de segmentacin tiene mayor importancia clnica en la patogenia de la diarrea, pues dicha segmentacin causa la retencin de los materiales en el intestino y, por ende, asegura la amplia reabsorcin de los lquidos. El modulador farmacolgico ptimo de la motilidad gastrointestinal es aqul que favorezca la segmentacin e inhiba la peristalsis. Tal actividad se logra con los derivados de la morfina que actan sobre el msculo liso intestinal (gracias a sus efectos sobre la acetilcolina) para intensificar la segmentacin y disminuir la peristalsis; no obstante, la principal eficacia de estos compuestos probablemente se correlacione con su capacidad de promover la absorcin intestinal de lquidos y electrolitos. Los medicamentos que se pueden usar para controlar la diarrea incluyen al paregoric (de 0.05 a 0.06 mg/Kg de b.i.d. a t.i.d., PO, en perros y gatos) la tintura de opio (de 0.01 0.02 mg/Kg b.i.d, PO en perros y gatos) y la loperamida, que est disponible en forma de una preparacin para venta en mostrador (Imodium 2 mg/25 Kg q.i.d, 0.08 mg/Kg t.i.d. PO [perro] y de 0.1 a 0.3 mg/Kg PO de s.i.d. a b.i.d. [gato)]). La loperamida difiere del difenoxilato (0.063 mg/Kg cada 4 a 6 horas [D]) en el hecho de que no atraviesa la barrera hematoenceflica, por lo que no se puede utilizar como droga de abuso. El difenoxilato (combinado con atropina que tiene mejor sabor) para controlar el abuso humano del producto (Lomotil de 0.05 a 0.1 mg/Kg de t.i.d. a q.i.d, PO) se puede usar en el perro, pero en el gato su uso causa grandes controversias. Los efectos colaterales de todos los derivados de los narcticos incluyen constipacin con uso crnico y sedacin. Los derivados de la morfina estn contraindicados en los casos de diarrea asociada con endotoxinas y enterotoxinas. No se deben usar con compuestos anticolinrgicos. La eficacia de estos ltimos en el tratamiento de la diarrea sigue generando controversia. Se inhiben tanto los msculos lisos longitudinales como circulares, por lo que incluso una leve peristalsis es suficiente para inducir diarrea en presencia de inhibicin de la segmentacin. A dosis elevadas, de hecho los anticolinrgicos pueden causar diarrea; no obstante, los anticolinrgicos tambin inhiben la secrecin de lquidos y electrolitos y, por ello, pueden resultar eficaces en el control de ciertos casos de diarrea. Otras indicaciones pueden ser el alivio del dolor asociado con la motilidad espstica. Los anticolinrgicos que se pueden usar en el control de la diarrea fueron ya analizados como antiemticos de accin perifrica. Librax (de 1 a 2 tabletas cada 8 a 12 horas) es una combinacin de anticolinrgico y sedante que se ha usado en el tratamiento del estrs o en la diarrea de induccin psicolgica en algunos animales. Ya hicimos referencia al uso de la ciproheptadina.

El uso de protectores y adsorbentes para el control de la diarrea sigue siendo un tema controvertido. Debemos hacer una excepcin con respecto al subsalicilato de bismuto, que en realidad es un compuesto antisecretor (Pepto-Bismol de 1 a 2 mg/Kg de q.i.d. a t.i.d., PO [perros y gatos]). Contiene una antiprostaglandina que puede modular con efectividad la secrecin intestinal de electrolitos. Adems, imparte ciertos efectos antibacterianos y antiendotxicos. Por lo tanto, es el medicamento de eleccin de la autora para el alivio sintomtico a corto plazo de la diarrea. La refrigeracin puede mejorar su palatabilidad. La porcin salicilato del compuesto puede ser absorbida en gatos, por lo que las dosis en esta especie se deben seguir al pie de la letra y su uso se debe limitar a slo 2 3 tratamientos, de ser posible. El carbn activado (de 0.7 a 1.4 g/Kg PO) se puede usar para adsorber las toxinas asociadas con la diarrea. Otros compuestos antisecretores son los glucocorticoides que actan no slo previniendo los efectos de la inflamacin y de la PGE2, sino que tambin favorecen la absorcin de electrolitos en el leon. Los glucocorticoides (de 2 a 3 mg/Kg divididos cada 12 horas) se usan para tratar diversas enfermedades inflamatorias crnicas del tracto gastrointestinal. Su combinacin con azotiaprina (Imuran 2 mg/Kg PO cada 24 a 48 horas) puede ser necesaria para lograr eficacia o para reducir los efectos colaterales asociados con los esteroides. La asulfidina (de 10 a 15 mg/Kg PO cada 6 a 8 horas [C] y 25 mg/Kg cada 6 a 8 horas [D]) es metabolizada por los microbios del intestino grueso para generar una sulfa antibitica y un salicilato. Mientras que el antimicrobiano puede brindar un cierto alivio de los problemas infecciosos, el salicilato es ms importante como antiinflamatorio. Este ltimo se puede absorber en el colon del gato, por lo que en esta especie el compuesto se debe usar con precaucin. La asulfidina se utiliza para el tratamiento de las enfermedades inflamatorias crnicas del intestino grueso. La clorpromazina se puede usar en casos de diarrea secretoria por su aparente capacidad de inhibir a los mensajeros intracelulares secundarios (calmodulina) responsables de mediar la secrecin de iones. El tratamiento de la enfermedad inflamatoria crnica del intestino incluye la asulfasalazina, que es una combinacin del cido 5-aminosaliclico (5-ASA) con sulfapiridina. El componente sulfonamida se puede considerar como indeseable, por lo que para uso humano se han desarrollado productos que contienen 5-ASA pero no una sulfonamida. Entre ellos podemos citar a la mesalamina (de 10 a 20 mg/Kg [D] PO cada 6 a 8 horas) y la osalazina sdica (de 10 a 20 mg/Kg PO cada 12 a 24 horas). La primera tambin est disponible en preparacin de enema para el tratamiento de la enfermedad limitada al intestino grueso. La aspirina presente en estos productos al igual que en la asulfasalazina se puede absorber (incluyendo la forma de enema), por lo que se recomienda tener precauciones para evitar una sobredosis de aspirina. Este producto est disponible en forma de una preparacin de liberacin lenta que administra al compuesto slo en el colon y el leon y por lo tanto limita sus efectos al intestino grueso. Asimismo, la absorcin oral puede ser reducida. El sistema de liberacin de este frmaco puede salir con las heces aparentemente intacto; sin embargo, el medicamento se moviliza hacia afuera de las cpsulas en el tracto gastrointestinal. La pancreatitis es un efecto colateral potencial reconocido recientemente, pero slo en raras ocasiones en los humanos que reciben estos compuestos. Los antagonistas de los receptores de los leucotrienos (zafirlukast y montelukast) se deben considerar para el tratamiento de la enfermedad inflamatoria crnica intestinal que involucra eosinfilos y linfocitos, particularmente en gatos incapaces de 9

tolerar a los glucocorticoides (como por ejemplo, los gatos con enfermedad renal). El clorambucil (de 0.25 a 0.5 mg/Kg 20 mg/m2) es otra alternativa para el tratamiento de la enfermedad que involucra a los linfocitos. CATRTICOS, LAXANTES Y ENEMAS Los laxantes voluminosos simples son de naturaleza hidroflica y no se digieren en el tracto gastrointestinal. Absorben agua y se hinchan, formando un gel emoliente. El aumento del volumen produce distensin y la contraccin refleja resultante produce una actividad peristltica. Las heces permanecen blandas e hidratadas. La metilcelulosa, la carboximetilcelulosa sdica y la semilla del Plantago (Psyllium) son ejemplos de purgantes voluminosos simples. El salvado, las ciruelas y otras frutas tambin pertenecen a este grupo. Adems de la accin de estos laxantes, debemos notar que las celulosas y hemicelulosas presentes se fermentan en el intestino grueso por la accin de las bacterias para producir cidos grasos voltiles y otros productos que a su vez ejercen un efecto osmtico aumentando as la accin laxante. El uso de laxantes voluminosos simples con frecuencia produce meteorismo y heces sumamente lquidas. Los catrticos osmticos (purgantes salinos) consisten en sales de compuestos que no se absorben en lo absoluto o slo lo hacen en forma lenta e incompleta en el tracto gastrointestinal. Retienen o atraen agua al lumen intestinal principalmente por fuerzas osmticas, aun cuando el aumento en las secreciones lquidas de la mucosa puede contribuir a su efecto. Es imperativo que haya disponible abundante agua de bebida para un animal que haya recibido un catrtico osmtico. El uso de este grupo de purgantes est contraindicado en animales deshidratados. En monogstricos generalmente se presentar el efecto en 3 a 12 horas. Los alcoholes de azcares manitol y sorbitol tambin pueden inducir una catarsis osmtica al igual que el disacrido sinttico lactulosa, que no se digiere en el intestino delgado por no existir enzimas entricas especficas. Pasa al intestino grueso donde la microflora sacaroltica fermenta la lactulosa para producir cidos actico, lctico y otros cidos orgnicos, que a su vez reducen el pH del contenido del colon y ejercen un efecto osmtico. Se atrae agua, se reblandece la masa fecal y se intensifica la peristalsis del colon. La lactulosa se usa en casos de constipacin crnica y para el tratamiento de encefalopata heptica. La acidificacin del contenido del intestino grueso favorece una mayor formacin de amonio ionizado que por lo mismo no es absorbible, en vez de la molcula de amonaco que se absorbe con facilidad y esto requiere desintoxicacin en el hgado mediante el ciclo de la urea. Por ello se reduce la hiperamonemia. Tambin se reduce la absorcin de otras aminas txicas del intestino grueso por la acidificacin del contenido. Puede haber algo de meteorismo que se hace evidente despus de la administracin de lactulosa. El lactitol es un catrtico osmtico alternativo. Es menos dulce que la lactulosa y puede ser mejor tolerado. Su introduccin en forma de soluciones o supositorios en el recto para iniciar el reflejo de la defecacin es un mtodo til y sencillo para corregir o prevenir la constipacin. Muchas preparaciones han servido con xito como enemas, incluyendo el agua jabonosa (jabn aninico suave), las soluciones isotnicas e hipertnicas de cloruro de sodio, el sorbitol, el glicerol, los surfactantes tales como el lauril sulfoacetato de sodio, el aceite mineral y el aceite de oliva. Las preparaciones para enema que contienen fosfato no se deben usar indiscriminadamente en gatos pues pueden precipitar una hiperfosfatemia, hipocalcemia e hipernatremia potencialmente fatales en gatos o en otros animales debilitados.

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Las indicaciones de los laxantes y purgantes en pequeas especies son limitadas. El dioctil sulfosuccinato docusato sdico (2 mg/Kg PO en perros y gatos), que es un surfactante aninico, se selecciona comnmente para lubricar y reblandecer las heces, al igual que el petrolato blanco (habitualmente en forma de medicacin contra el tricobezoar). Los catrticos osmticos como las sales de magnesio (Leche de Magnesia de 5 a 10 ml PO en perros; de 2 a 6 ml PO en gatos) se pueden usar cuando se desea una evacuacin agresiva del intestino. La lactulosa, disacrido sinttico, tambin se puede usar para inducir una diarrea osmtica. En el intestino grueso la lactulosa se convierte en un disacrido activo osmticamente que no slo reblandece sino tambin acidifica el contenido intestinal. La acidificacin es importante para el uso de este frmaco en el control de la encefalopata heptica. El catrtico irritante bisacodil (Duccalox de 20 a 50 mg de s.i.d. a b.i.d., PO, en perros; de 2.5 a 5 mg de s.i.d. a b.i.d, PO, en gatos) es una alternativa razonable. Este compuesto tambin se puede administrar rectalmente en forma de supositorio. Los enemas con soluciones jabonosas suaves o con agua caliente probablemente sean los mejores y los ms seguros en pequeas especies. Aun cuando existen en el mercado enemas peditricos, los que contienen sales de fosfato como ingrediente activo no se recomiendan y estn contraindicados en el gato por su capacidad de inducir hiperfosfatemia e hipocalcemia letales, particularmente en pacientes debilitados. La prevencin de la impactacin fecal se puede lograr mediante la administracin oral de salvado de trigo, Psyllium (Metamucil) o calabaza enlatada. HGADO cido Ursodesoxiclico (UDCA) Es un cido biliar natural que constituye una porcin muy pequea del conjunto de cidos biliares. Es un producto de la degradacin del cido quenodesoxiclico. Entre los cidos biliares, el UDCA es el que tiene el balance hidrofbico-hidroflico ms bajo, la menor capacidad de formar micelios y el menor potencial colesttico o de intoxicacin sobre la membrana celular. Debido a que la enfermedad colesttica heptica puede estar asociada con la acumulacin de cidos biliares txicos, resulta muy atractivo el tratamiento con UDCA. Se ha establecido su eficacia en diversas enfermedades hepticas crnicas. Su mecanismo de accin no se conoce bien, pero probablemente est relacionado con el metabolismo de los cidos biliares. Su uso en perros con enfermedades hepticas colestticas selectas est bien documentado. La disposicin de este cido se ha estudiado en gatos sanos. Se ha reportado vmito espordico y diarrea, pero por lo dems este compuesto parece ser seguro. Es necesario realizar estudios cientficos para establecer su seguridad y su eficacia en animales enfermos.

S-Adenosil-L-Metionina (SAMe) La s-adenosil-L-metionina (SAMe) es otro compuesto que se presenta en la naturaleza y que est distribuido en todo el organismo, incluyendo el hgado. Como importante donador de grupos metilo activa a las enzimas responsables de la sntesis y metabolismo de hormonas y neurotransmisores, as como de constituyentes celulares como cidos nucleicos, fosfolpidos y protenas. Su sntesis se reduce marcadamente en pacientes con 11

enfermedad crnica del hgado. La SAMe parece ser responsable de la sulfatacin de los cidos biliares endgenos hepatotxicos y, por ende, promueve la secrecin de cidos biliares. Su relativa ausencia en casos de enfermedad heptica puede contribuir a la colestasis intraheptica y a la progresin de la enfermedad del hgado. Adems, la SAMe puede proteger directamente al hgado contra el dao continuo, mediante la metilacin heptica de los fosfolpidos de la membrana celular, favoreciendo as la fluidez de la membrana. Los estudios realizados en cultivos celulares, animales experimentales y pacientes humanos con enfermedad heptica, han documentado su eficacia cuando se administra por va oral en el control de la enfermedad heptica asociada con colestasis. Tal como ocurre con el UDCA, es necesario realizar estudios cientficos que establezcan la seguridad y la eficacia del SAMe en animales enfermos. Recientemente, en un resumen se public el efecto protector de una combinacin de estos dos compuestos, en comparacin con cada uno de ellos por separado, sobre los hepatocitos. La hidroxocobalamina (antes denominada vitamina B12) se almacena en el hgado, principalmente en las mitocondrias, aunque tambin existe una fraccin microsomal la cual puede ser de importancia en el metabolismo heptico de las protenas. Las fracciones de microsomas de las clulas hepticas de animales deficientes en hidroxocobalamina presentan defectos en la incorporacin de la metionina y la alanina a las protenas. Cuando hay deficiencia de hidroxocobalamina se deprime la sntesis general de protenas en el hgado. La hidroxocobalamina tiene un efecto lipotrpico. Est involucrada en el metabolismo de los grupos metilo lbiles y en la formacin de colina. Tambin es necesaria para la utilizacin general de las grasas. No obstante, cuando su consumo es bajo, la demanda de esta vitamina para la hematopoyesis es superior a la de cualquier otra funcin fisiolgica reconocible clnicamente. PROBLEMAS ESPECFICOS CON ENFOQUE AL FELINO Helicobacter spp. Se contina estudiando el papel de las especies de Helicobacter como agentes causales de enfermedades gastrointestinales en perros y gatos. Es probable que exista una relacin etiolgica entre este germen y la enfermedad. En pacientes humanos, la bacteria se ha asociado a lcera gastroduodenal, enfermedad inflamatoria y carcinoma. Tambin se ha sugerido una relacin causal en hurones, leopardos y gatos. Los signos clnicos atribuidos a Helicobacter en perros y gatos son vmito, diarrea, inapetencia, pica y fiebre (Hall, 1999). Ms del 70% de los pacientes humanos con lcera gastrointestinal asociada con Helicobacter se curan de la enfermedad ulcerativa si el germen se logra erradicar. La fisiopatologa de esta bacteria en parte refleja la conversin de urea a amonaco y bicarbonato, mediada por la ureasa. El amonaco causa dao tisular local mientras que parece que el bicarbonato facilita la colonizacin ms profunda de la mucosa con el microorganismo (Hall, 1999). La produccin de citocinas por el organismo parece estar asociada con inflamacin y ulcerognesis, mientras que los cambios bioqumicos en la mucosa tambin contribuyen a la enfermedad. El tratamiento incluye una forma coloidal de bismuto (como el subsalicilato de bismuto), un antibacteriano enfocado hacia Helicobacter 12

(metronidazole, amoxicilina o claritromicina) y un anticido (un antagonista de los receptores H2 u omeprazole). La acumulacin de bismuto produce dao en la pared celular y la subsecuente celulolisis. Entre los antibacterianos selectos, la amoxicilina se asocia con la mayor resistencia microbiana en humanos, mientras que la claritromicina es la que menos genera este fenmeno. La resistencia al metronidazole tambin est aumentando. La duracin de la terapia en humanos es de varias semanas. Los informes de una terapia similar en perros y gatos respaldan aunque no demuestran en forma concluyente que este enfoque pueda ser benfico en perros y gatos afectados con ciertas enfermedades gastrointestinales. En un estudio se report un mejoramiento marcado en el 90% de los perros y gatos tratados con una combinacin de metronidazole, amoxicilina y famotidina durante 3 semanas. El sucrafalto tambin puede ser benfico. Megacolon El manejo mdico inicial del megacolon asociado con constipacin leve debe incluir laxantes tales como el bisacodil o supositorios de docusato sdico. A medida que avanza la constipacin a obstipacin, se implementan enemas y evacuacin bajo anestesia general. En casos severos, puede estar indicado el uso de antimicrobianos de amplio espectro para disminuir el potencial de traslocacin bacteriana a travs de la mucosa daada. El manejo mdico a largo plazo debe ir acompaado de manejo de la dieta. Estn indicados los laxantes y los enemas peridicos. Los procinticos como el cisapride han tenido xito variable, pero se deben intentar. Con la eliminacin del cisapride del mercado, quedan pocas opciones de procinticos. La eritromicina demostr tener un efecto procintico en el colon, pero no proporcion un beneficio clnico evidente en pacientes humanos con leo colnico posquirrgico. Enfermedad Intestinal Inflamatoria Conocida por sus siglas en ingls IBD, esta enfermedad se caracteriza por infiltracin de clulas inflamatorias en la mucosa gstrica y/o intestinal. Con frecuencia no se puede determinar la causa de la infiltracin, pero es probable que sean de importancia algunos antgenos a los que se haya expuesto el tracto gastrointestinal (alimento, microorganismos o parsitos). Las enfermedades tales como la enteropata canina del Basenji puedan parecerse histolgicamente a la enfermedad intestinal inflamatoria. El tipo predominante de clulas (linfocitos, plasmocitos, eosinfilos o histiocitos) causantes de la inflamacin puede servir como base para la clasificacin y, hasta cierto punto, para el tratamiento de la IBD. Por lo tanto, el tratamiento adecuado depende parcialmente de la descripcin citolgica del proceso inflamatorio. Por ejemplo, los infiltrados eosinoflicos por lo general responden con el simple manejo de la dieta. Desgraciadamente la enfermedad intestinal inflamatoria es un diagnstico de exclusin y slo se realiza despus de haber descartado otras causas de inflamacin del tracto gastrointestinal. Es necesario descartar alergias e intolerancias al alimento, infecciones micticas, bacterianas o parasitarias y neoplasias. Los signos asociados con la enfermedad intestinal inflamatoria en gatos que pueden requerir la intervencin mdica son el vmito y, en menor medida, la diarrea. Puede haber presencia de hematoquecia con colitis. La diarrea es la causa primaria de presentacin de perros con IBD. El vmito se presenta menos comnmente con IBD gstrica y entrica. En casos de

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colitis se presenta consistentemente hematoquecia. Al haber IBD se presentarn grados variables de anorexia y prdida de peso. El manejo mdico inicial puede variar dependiendo de la severidad y duracin de la enfermedad. Se debe implementar una dieta no antignica independientemente de la severidad de la enfermedad y, los casos leves se pueden resolver tan son con esto. Tambin en casos leves, se debe considerar el uso de antagonistas de los leucotrienos (zafirlukast [de 0.15 a 0.2 mg/Kg PO una vez al da] o montelukast [de 0.5 a 1.0 mg/Kg PO, s.i.d.). Se debe considerar su uso en combinacin con otros frmacos (vase ms adelante) en cualquier etapa. La aplicacin de glucocorticoides se debe reservar para animales cuya biopsia haya confirmado el diagnstico de enfermedad intestinal inflamatoria, pues el uso indiscriminado de estos compuestos puede ser peligroso, particularmente en reas donde no sea poco comn la incidencia de enfermedad gastrointestinal causada por hongos. Adems, el uso de glucocorticoides en pacientes con linfoma gastrointestinal puede hacer que la neoplasia se haga resistente a la terapia futura con glucocorticoides como parte de un rgimen combinado antineoplsico. Los glucocorticoides estn indicados en perros y gatos con IBD linfoctica y plasmoctica. La prednisolona (de 2 a 4 mg/Kg PO) debe producir una respuesta clnica en 1 a 2 semanas. La terapia debe continuar a la misma dosis por 2 semanas ms (despus de haber obtenido la respuesta clnica) para despus irla disminuyendo lenta y gradualmente. Los casos ms severos de IBD o aquellos que no respondan inicialmente a la prednisolona pueden hacerlo a la dexametasona (0.22 mg/Kg/da PO). El desarrollo de resistencia a frmacos mltiples se ha implicado como una causa de fracaso teraputico con glucocorticoides en algunos pacientes humanos con IBD. Finalmente se puede utilizar la expresin de resistencia a compuestos mltiples en la mucosa para determinar la respuesta de los pacientes con IBD a la terapia. En medicina humana, los glucocorticoides que sufren un extenso metabolismo de primer paso (como el budesonide) o con marcada actividad antiinflamatoria tpica (beclometasona) se han desarrollado para minimizar los efectos colaterales y al mismo tiempo mantener la eficacia. El uso de estos compuestos no se ha establecido an en gatos. La terapia con metronidazole en conjunto con glucocorticoides est indicada no slo por sus efectos antibacterianos sino tambin porque parece tener capacidades inmunomoduladoras; de hecho, esto puede explicar por qu puede ser efectivo como terapia sola en algunos casos de IBD. El benzoato de metronidazole aparentemente es mejor tolerado por los gatos, pues no es amargo. Los animales que continan sin responder al manejo medicamentoso de la IBD, pueden hacerlo al clorambucil (si la enfermedad es linfocitaria, 15 mg/m2 los das 1, 2, 3 y 4 de cada 21 das; o bien 2 mg PO cada 4 5 das). La azatioprina (0.3 mg/Kg cada 3er. da, PO) es ms txica en gatos que en perros, por lo que se debe utilizar con precaucin. La respuesta puede tardar hasta 5 semanas. Se deben usar los niveles sricos de albmina como herramienta de monitoreo en animales con enteropata con prdida de protena. Los efectos colaterales de la azatioprina son tan severos, que es necesario confirmar el diagnstico de IBD severa (mediante biopsia) antes de instituir su uso. Los efectos colaterales incluyen leucopenia, enfermedad heptica y pancreatitis aguda. Es necesario monitorear la biometra hemtica cada semana e interrumpir temporalmente la administracin del medicamento si los conteos de neutrfilos caen a menos de 2,000/l. 14

Sulfasalazina (20 mg/Kg cada 24 horas, PO en gatos; 50 mg/Kg/da divididos cada 8 a 12 horas en perros) tambin puede ser benfica en sujetos de estas dos especies con IBD. La respuesta puede tardar de 1 a 2 semanas. Tratndose de una sulfonamida, la sulfasalazina puede causar enfermedades mediadas por la inmunidad adscritas a otras sulfonamidas antibiticas, por lo que el uso de este compuesto se debe basar en el diagnstico histolgico, siempre que sea posible. Los gatos metabolizan el componente de cido saliclico ms lentamente que los perros (se debe esperar que ocurra absorcin en la mucosa del colon, de cuando menos el 30% del salicilato que llega a esta porcin del intestino). Se estn lanzando nuevos compuestos similares a la sulfasalazina (5-aminosalicilato) en medicina humana, en un intento de evitar el componente sulfonamida del compuesto. Entre ellos se encuentra la mesalamina y la olsalazina, que consiste en dos molculas de mesalazina unidas mediante un enlace azo (de 10 a 20 mg/Kg cada 12 horas). La mesalamina est disponible en una preparacin que se libera en el colon. Debido a que estos dos productos contienen salicilato, de todas maneras con ellos existe el riesgo de intoxicacin con este ltimo. Se estn desarrollando otros diversos productos con el fin de mejorar la facilidad de administracin cuando sea necesario utilizar dosis elevadas para controlar una enfermedad. Entre ellos estn las preparaciones orales de liberacin lenta, enemas, espumas rectales y supositorios clsicos o de liberacin lenta. Los productos elaborados con cidos grasos omega (aceite de pescado) tambin pueden resultar de ayuda por sus efectos antiinflamatorios, aunque la respuesta puede tardar varias semanas. Se ha utilizado la ciclosporina en pacientes humanos con xito variable. Otros compuestos inmunomoduladores se pueden considerar ya sea para uso solos o en combinacin con otros frmacos. Estos incluyen la ciclofosfamida (para la enfermedad linfocitaria) o la ciclosporina. Esta ltima puede actuar sinrgicamente con los glucocorticoides. La terapia adyuvante de la IBD crnica (CIBD, por sus siglas en ingls) debe incluir compuestos antisecretores (como por ejemplo ranitidina, famotidina y omeprazole) que estn indicados para facilitar la cicatrizacin y para prevenir que empeore el dao gastroduodenal o la enfermedad en el intestino delgado. Se debe utilizar sucrafalto para facilitar la cicatrizacin de la mucosa daada. Tambin se puede suplementar folato y cobalamina, pues se agotan en caso de enfermedad inflamatoria crnica del intestino delgado. Tambin se puede considerar el tratamiento de Helicobacter spp. en animales cuya condicin no responda a la terapia. Tal vez el tratamiento de este germen cobre cada vez mayor importancia en la terapia de la IBD, a medida que aprendamos ms sobre el papel que desempaa.

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Colangitis y Colangiohepatitis Felinas Pueden estar asociadas con CIBD, por lo que se deben tratar acordemente, dependiendo de la celularidad de la inflamacin, segn lo indique la biopsia. Debido a que la deficiencia de vitamina E puede empeorar la lesin heptica por aumento en la produccin de radicales libres, est indicada su suplementacin a niveles de 100 a 200 UI/gato/da. La terapia antibacteriana est indicada por la presencia de bacterias y/o la infiltracin de clulas fagocitarias. El cultivo del tejido de la biopsia debe guiar la terapia antimicrobiana. Empricamente, el tratamiento debe enfocarse hacia coliformes Gram negativos y grmenes anaerobios. Una quinolona fluorinada resulta razonable. La s-adenosil-L-metionina y/o el cido ursodesoxiclico se deben usar como terapia adyuvante (ya sea solos despus de haber controlado suficientemente la inflamacin, o adems de una terapia antiinflamatoria). La terapia adyuvante que se ha recomendado incluye los suplementos dietticos de lcarnitina (de 250 a 500 mg/gato/da), taurina (de 250 a 500 mg/gato/da) y zinc (de 7 a 10 mg/Kg de zinc elemental/da). La administracin semanal de vitamina K1 por va parenteral (de 0.5 a 1.5 mg/Kg, SC) est indicada para gatos con coagulopatas documentadas; administrar tambin vitaminas del complejo B, particularmente tiamina, cobalamina, niacina y colina. En los pacientes con CIBD o colangiohepatitis puede haber pancreatitis. Desgraciadamente, la terapia orientada especficamente hacia el pncreas no ha resultado efectiva an incluyendo el uso de inhibidores de la tripsina como la aprotinina. La dopamina (5 g/Kg/minuto, por infusin a ritmo constante) parece disminuir la severidad de la inflamacin cuando se inicia dentro de las primeras 12 horas de una pancreatitis severa, pero proporciona poco alivio si se da despus de este perodo. La intervencin con antibiticos en un principio es benfica en humanos, y tambin puede serlo en felinos. El uso de macroglobulina 2 (en forma de plasma fresco o congelado) ha demostrado cierto beneficio en humanos y perros, por lo que tambin se debe considerar en casos severos. Los analgsicos opioides (butorfanol, meperidina, buprenorfina, etc.) estn indicados para controlar el dolor. La lipidosis heptica se maneja mediante el tratamiento de las causas subyacentes y con manejo nutricional. Las terapias adyuvantes incluyen las descritas para colangitis y colangiohepatitis felinas.

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Dosis de los Frmacos Utilizados en el Tratamiento de Problemas Gastrointestinales


Dosis Hidrxido de Aluminio Acido ascrbico Intoxicacin con acetaminofn Atropina Bisacodil Subsalicilato de bismuto Carafato7 Clorpromazina Colina Colestiramina Cimetidina 50-100 mg (c) 0.5 ml/Kg (c) 25-125 mg/Kg (c) 30 mg/Kg (c) 0.02 mg/Kg 5-5 mg (c) 1-3 ml/Kg (c) 100-200 mg/gato 3.3 mg/Kg (d) 100 mg (c) 200-300 mg/Kg 5-10 mg/Kg/6-8 hr 10 mg/Kg/6 hr Va PO PO Intervalo de 4 a 6 hrs de 4 a 6 hrs

PO, SC 6 x 7 tratamientos SC Segn sea necesario PO 24, segn sea necesario PO de 4 a 6 PO q.i.d.-t.i.d. PO de 6 a 8 PO PO 12, segn sea necesario PO IV, de preferencia en infusin lenta durante 30-40 minutos Cisapride 2.5-5 mg/Kg (c) PO de 8 a 12 _______________________________________________________________________ Ciproheptadina 1.1 mg/Kg PO de 8 a 12 1 mg/gato PO de 12 a 24 Diazepam 0.05-0.2 mg/Kg (c) IV 24, segn sea necesario 1-2 mg/gato PO 24, segn sea necesario Sulfosuccinato dioctil sdico 15-30 mg (c) PO de 12 a 24 Difenhidramina HCl 2-5 mg/Kg (C) PO de 6 a 8 Difenoxilato HCl 0.05-0.1 (c) PO 12 Dolasetrn 0.1-0.3 mg/Kg PO 24 Clorhidrato de Edrofonio 0.25 - 0.5 mg (c) IV Prueba provocativa (hasta 2.5 mg por gato) Famotidina 0.5-1.0 mg/Kg PO, IV de 12 a 24 Glicopyrrolato 0.01-0.02 mg/Kg IV, IM de 8 a 12 segn sea necesario Perxido de hidrgeno 5-10 ml PO Segn sea necesario x 1-2 Kaoln y pectina 1-2 ml PO de 2 a 6 Lactitol 500 mg/Kg PO 2 divididos diariamente Lactulosa 2.5-5 ml (c) PO 6 5-10 ml diluidos Rectal 12 Loperamida 0.1-0.3 mg/Kg (c) PO de 12 a 24 Hidrxido de magnesio anticido 5-10 ml (c) PO de 8 a 24 catrtico 3 - 6 x dosis arriba indicadas PO de 8 a 24 Hidrxido de Meclizina 4 mg/Kg (c) PO 24 12.5 mg (c) PO 24 Mesalazina 10-20 mg/Kg (d) PO 12 Metionina 100-400 mg (c) PO de 8 a 24 Metoscopalamina 0.3-1.0 mg/Kg PO 8 Metilcelulosa 1.5-1 g (cd) PO Metoclopramida 0.1-0.3 mg/Kg/ PO, SQ 8 0.02 mg/Kg/hr IV 1 1 - 1 mg/Kg IV A lo largo de 24 Metronidazole* 50 mg/Kg de 12 a 24 Colangitis 7.5 mg/Kg PO de 12 a 24 Sobrecrecimiento bacteriano 10-15 mg/Kg PO de 12 a 24 Estomatitis 15 mg/Kg PO de 12 a 24 Giardia, etc. 10-30 mg/Kg PO de 12 a 24 * para benzoato, multiplicar la dosis por 1.6 Aceite mineral 5-25 ml (cd) PO o rectal 12 Misoprostol 2 - 5 g/Kg PO 12

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Naloxone Nizatidina Ondansetrn

Omeprazole Olsalazina Oxazepam Pancreatina Pepsina Periactina Proclorperazina Propantelina Psyllium Ranitidina SAMe Sucralfato Sulfasalazina Jarabe de ipecacuana cido ursodesoxiclico Xilazina (emtico)

0.4-1.5 mg/gato 5 mg/Kg 0.1 to 0.2 mg/Kg 0.5 mg/Kg 0.5 mg/Kg 0.7 mg/Kg 10 - 20 mg/Kg (D) 0.2-0.5 mg/Kg 2.5 mg/gato 0.5-2 g (1-2 tabletas ) (c) 100-300 mg (c) 1 mg/gato 0.13 mg/Kg (c) 0.5 mg/Kg (c) 7.5 mg (c) 1-2 Cucharada / 25 kg 0.5 - 2 mg/Kg 20-30 mg/Kg 40 mg/Kg 20 mg/Kg 250 mg (c) 1-2 ml/Kg, o hasta 15 ml (D) 3.3 ml/Kg (diluir 1:1 con agua) (D) 10-15 mg/Kg 0.05-0.5 mg/Kg

PO SQ IV infusin IV PO PO PO PO IM PO PO PO PO,IV,IM,SC PO PO PO PO PO PO IM

24 8 Load 1 24 12 12-24 Con alimento

12 Con alimento de 24 a 72 Con alimento de 8 a 12 12-24 8 8 x 3; luego 24

repetir por 1 en 20 min 24

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