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Adulto Resumen

Neurologia adulto (Universidad San Sebastián)

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Adulto

Afasia:
La afasia es un diagnostico basado es diferentes corrientes, que responden a un momento de la historia y a la visión de
diferentes autores.

Neuropsicología clásica: (Escuela de Boston).


Visión de cómo ver el lenguaje y los trastornos del lenguaje, parte de una necesidad que tenían los profesionales.
- Pretende dar orden a la complejidad de trastornos que existían en ese entonces, de esta forma el ordenamiento
se tradujo en agrupaciones de síndromes clásicos (tipos de afasias) y la correlacionaron con un sitio de lesión
(esto solo basado en síntomas y signos clínicos). A esto se le denomina multidimensionalidad, que es la variedad
de síndromes en relación con los síntomas y signos clínicos.
- Existen factores que dificultan la clasificación según la correlación signo/síntoma y sitio de lesión, esto no
siempre será claro, ya que existe una gran heterogeneidad en los pacientes.

Factores que influyen


- Abuso de sustancias tóxicas, esto impacta el funcionamiento del cerebro.

Neuropsicología cognitiva: (Autor recomendado Cuetos, Neurociencia del Lenguaje).


Ligada al desarrollo utilizado en neuroimagen, espacialmente más preciso, no es necesario atribuir al sitio de lesión
síntomas como en el modelo de neuropsicología clásica, por ende trabaja sin síntomas (modelo de Ellis y Young). Este
modelo nació a partir de:
- Psicología cognitiva, aporta con modelos de procesamiento lingüísticos en personas normales.
- Neuropsicología, toma estos modelos y aporta en el afecto de la patología “en este trastorno se afecta tal cosa”.

Este modelo de neuropsicología cognitiva no interpreta los trastornos afásicos como un conjunto de síntomas
clasificables en síndromes, sino que toma los modelos de procesamiento del lenguaje de sujetos normales, y lo contrasta
en caso de existir un daño neurológico (no existen las afasias). Ya a partir de esto se pueden generar estrategias de
rehabilitación, al saber las áreas afectadas y las que no, de esta forma sacar provecho a las que no se han visto afectadas
y reactivar las afectadas. Además este modelo enriquece los modelos anteriores, dado que los va modificando
constantemente, además de dar explicaciones “esto pasa por tal cosa”.

Concepto de afasia:
“Pérdida parcial de la forma del lenguaje (la pérdida no siempre existe, en general la información se restructura gracias a
participación de otras redes neuronales que pueden favorecer o aportar), debido a una lesión en las áreas de asociación
del hemisferio dominante del lenguaje (entendiendo que el lenguaje es una función compleja, por lo tanto no depende
de áreas motoras primarias exclusivas, sino que depende de áreas de asociación que reciben información de las áreas
primarias). En la mayoría de los diestros es el hemisferio izquierdo (es localizacionista)” Goodglas y Kaplan.
“Trastorno que ocurre producto de un daño en el cerebro y sus áreas que se relacionan con el lenguaje.” ASHA.

 El lenguaje es un sistema funcional, y como sistema funcional si se afecta un área o un elemento del sistema,
este sistema completo se reorganiza para poder cumplir con los requerimientos, por ello podemos decir que es
una visión unidimensional del lenguaje, dado que es un todo, en general se dice que se deben alterar las 4
modalidades del lenguaje, pero no todos los autores dicen lo mismo, algunos autores como la ASHA dice que
“cualquiera o todas” pero si se tiene solamente alterada la escritura, se podría decir que es una “agrafia” y no
necesariamente existe una afasia. La afasia ya como entidad, reconoce que puede haber un trastorno en la
escritura como parte de la afasia en sí, por lo tanto no se dice “afasia y agrafia”, ya que el trastorno de la
escritura es parte del trastorno. Al contrario, si se dice solo “agrafia”, es solamente “agrafia”, es decir, no están
todas las modalidades alteradas.

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 Las personas zurdas tienen mayor probabilidad de lateralizar el lenguaje en el hemisferio derecho, por ejemplo
si una persona zurda tiene un ACV izquierdo pero tenía lateralizado el lenguaje en el hemisferio derecho, se
salvó. Si una persona diestra con lesión en el hemisferio derecho que genera afasia, tendrá una afasia cruzada.
La ASHA menciona que hay concomitancia con trastornos cognitivos asociados, como trastorno de memoria,
atención, de habla, apraxia, disartria, deglución, etc. Por lo tanto es muy importante entender que cuando se
presenta frente a un usuario, ese usuario no es el usuario “de libro” (que tiene la patología especifica) sino que
es un usuario diverso.

Existen múltiples manifestaciones de las afasias que tienen distintas formas de entenderlas por lo tanto no es un estudio
fácil ni simple.

Elementos a considerar siempre “DSMV de la afasia” Cuando se presenta a un usuario y duda de la existencia de afasia:

 ¿Existe un correlato neurológico? Porque si no existe un correlato neurológico no hay afasia. Si no hay
un ACV, TEC, enfermedad neurodegenerativa, o puede que haya algo pero no esté especificado, se
deriva a un neurólogo (ellos dan la etiología).
 Tiene que ser adquirida, no es un trastorno congénito, una persona no nace con afasia, la persona sufre
una alteración neurológica que genera una alteración en el lenguaje, por lo tanto aquí está la línea de
que “se supone que los niños no tienen afasia”. El concepto de afasia infantil es controversial. Una
persona que está en desarrollo lingüístico no tiene afasia.
 Afecta al lenguaje en sus todas sus 4 modalidades en distintas proporciones, si no se cuenta con una
prueba, una alteración concreta, debe preguntarse primero si se buscó bien, ya que puede que la prueba
que aplicó puede ser muy fácil.

El signo clínico es aquel que se halla como evidencia en la evaluación clínica y es lo que evaluador encuentra. El síntoma
es lo que refiere el paciente, por ejemplo, “se me olvidan las palabras”, el signo clínico en este caso sería el de anomia.

La anomia es un problema a nivel de la palabra (léxico) pero puede afectar distintas unidades por ejemplo, si usted
quería decir “mesa”, pero dijo “silla” es anomia semántica (porque hubo una parafasia semántica) hubo un problema de
selección no de acceso (están dentro de la misma categoría, solo la seleccionó mal). Un problema de acceso sería una
“anomia pura”. Si hay un error semántico se denomina “anomia semántica” pero dependiendo de una palabra
relacionada o no relacionada semánticamente, van a haber distintos tipos de parafasia semántica o verbal (ambas
corresponden a anomias semánticas). Es diferente si una persona quiso decir “mesa” pero dijo “chesa” (aquí hubo una
parafasia fonológica, es decir una anomia fonológica).

“Excluye déficit sensoriales o cognitivos generales” quiere decir que no se puede justificar un diagnóstico de afasia
porque hay un problema de memoria de trabajo. La afasia se define como un conjunto de sintomatología y de signos
lingüísticos, si además hay un problema cognitivo de base, existe un problema cognitivo concomitante, se puede tener
distinta comorbilidad.

Neurogénica: tiene que haber un correlato neurológico, si yo no lo encuentro no puedo decir que es afasia.

Los sitios de lesión se describen en términos genéricos, no es siempre existe una correlación exacta. La causa más
común son los ACV, también pueden haber etiologías como un TEC (la proporción de afasias traumáticas es muy baja de
un 2% dado que el daño que se produce en un TEC es más difuso no tan localizado como un ACV).

Las enfermedades neurodegenerativas muchas veces se describen dentro de los criterios diagnósticos de afasia,
disartria, apraxia. Pero necesariamente son afasias porque se tiene que encontrar que el problema cognitivo está
explicando muchas veces la sintomatología que se encuentra, pero muchas veces hace referencia a un TCC.

La visión unidimensional es entender el lenguaje como un sistema en el cual la alteración de uno de sus componentes
repercute en una reorganización completa del sistema, por ende, se encontrarán alteraciones en las 4 modalidades del
lenguaje y no alteraciones específicas. (No podría tener una alteración en la expresión oral y decir que es “afasia”).

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En la neuropsicología cognitiva existen nombres de pequeños trastornos que se asocian con la dificultad en cada uno de
los módulos independientes, entonces se encuentran problemas muy específicos, se tendría una serie de diagnósticos
que responden a alteraciones que encontró en el modelo, que no son los síndromes.

Adquirida: no es un trastorno del desarrollo.

“No es un trastorno de la percepción, ni un trastorno intelectual, ni cognitivo general por definición, puede coexistir
pero no se explican por.”

El marco conceptual, desde la psicolingüística, que es habilidades cognitivas en relación con el lenguaje. El lenguaje se
entiende como una “suma de componentes” (un componente cognitivo, lingüístico y comunicativo).

“Impedimento adquirido del contenido, forma y uso del lenguaje y de los procesos cognitivos subyacentes por lo tanto,
desde la psicolingüística, se incluyen los procesos cognitivos que subyacen al lenguaje, ósea que lo hacen posible, por lo
tanto una alteración de memoria de trabajo que altere la selección léxica”, también estaría formando parte de la
definición de “afasia”. (Desde la psicolingüística) y se manifiesta en una alteración de la comprensión oral, de la
expresión oral, lectura y escritura aunque no necesariamente en el mismo grado.

La CIF no clasifica patologías, clasifica estados relacionados con la salud. Primero se debe tener el marco conceptual de
la CIF. La CIF clasifica conceptos genéricos, uno de esos conceptos genéricos es de “discapacidad”, el otro termino
genérico es del de “funcionamiento”, por eso la CIF se llama “clasificación internacional del funcionamiento de la
discapacidad y de la salud” y la discapacidad es un concepto genérico que agrupa todos los elementos negativos que
podemos encontrar en las dimensiones de la CIF, es decir, las deficiencias, limitaciones y restricciones, además de los
factores que constituyen barreras, estos pueden generar o constituir elementos que favorezcan la discapacidad,
entendiéndolo como un modelo ecológico. Esto quiere decir, que la discapacidad no está en la persona, sino que es
consecuencia de la interacción de las características de esa persona con las características de su condición de salud con
el medio que lo rodea, y las oportunidades que se replantean.

Según la CIF estructuras y funciones corporales que en términos negativos (porque también pueden estar conservados
esas estructuras y funciones) se podría tener una deficiencia. En el caso de la afasia, es una deficiencia en estructurales
cerebrales relacionadas con el lenguaje. Entonces:

¿En qué está la deficiencia en una afasia?


Se debiera decir, que existe una deficiencia en las estructuras cerebrales producto de una etiología neurológica que
afectó a su vez las estructuras más la función del lenguaje. Esto también puede concomitar con otras alteraciones en
función de deficiencia. En la actividad el factor negativo cuando hay un problema le llamamos “limitación”. Cuando se
quiere describir por ejemplo, cómo están los niveles de participación de la persona se dice “voy a describir el
desempeño, porque el desempeño es el que se evalúa en un momento determinado con esa condición” y cuando se
describe el desempeño, deberá describir si existe conservación o indemnidad de la realización de actividades de la vida
diaria con el cumplimiento de los roles o si existe limitación (en el cumplimiento de las actividades de la vida diaria en
torno a la comunicación) o restricción. Y en la participación se debe identificar los roles que cumplía la persona antes de
la condición de salud que se desencadeno post accidente (Se debe saber si la persona cumplía el rol de padre, madre de
hermano y saber cuánto y cómo se afectaron). Todos los roles traen consigo “actividades” por eso es tan difícil separar al
actividad con la participación (por ejemplo el rol de hija va a tener asociadas distintas actividades de la vida diaria que
cumplan con ese rol de hija), se tiene que generar reevaluación del rol que va a estar relacionado con actividades que
correspondan al desempeño de ese rol. Y cuando se genere un plan de terapia, se debe pensar si se va a empezar
directamente con la actividad y después con la participación.

El diagnóstico se debe describir de la siguiente forma:


“Afasia de tipo... Grado… Según la escala de… Con o sin limitaciones en la actividad… Con o sin restricciones en la
participación… Con o sin la participación de factores contextuales… Este es un diagnostico descriptivo, vamos a trabajar
con este tipo de diagnóstico ya que es más informativo y responde al modelo que nosotros estamos implementando.

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Cuando se describen signos clínicos por ejemplo, “existe una parafasia fonológica” se está describiendo aspectos de la
deficiencia, ya que se caracterizan las dificultades en el lenguaje. Cuando se aluden a las limitaciones que hay en la
actividad también, se debe buscar qué pasa con las actividades de la vida diaria que involucran una o todas de las 4
modalidades del lenguaje. Se debe agrupar cuáles de las actividades de la vida diaria requieren de compresión lectora,
de escritura o de expresión oral.

En síntesis:
El trastorno del lenguaje es en consecuencia de un daño cerebral adquirido, que afecta las áreas vinculadas con el
control neurológico del lenguaje del hemisferio dominante. Existe un criterio anatomo-clínico que se va a relacionar el
sitio de lesión con el cuadro clínico. El tipo de la producción verbal que va a ser fluente o no fluente. Cuando se habla de
criterios anatomo-clínicos se toma como referencia la cisura de Rolando y se van a separar las zonas anteriores,
motoras o expresivas (que están delante de la cisura) de las posteriores, sensoriales o receptivas (criterios netamente
anatómicos) pero existen otras clasificaciones que no responden solamente a la anatomía de la cisura de Rolando y que
corresponden por ejemplo a zonas perisilvianas o marginales. Existen tipos de afasias marginales que están fuera de la
zona perisilviana y otras que corresponden a las zonas perisilvianas por ejemplo, la “afasia transcortical motora” no
corresponde a la zona perisilviana, por tanto, es considerada “marginal” según el criterio anatomo-clónico o también se
puede decir bajo un criterio céfalo-caudal, si la afasia es cortical o subcortical dependiendo del sitio de lesión.

¿Cuáles son los criterios que determinan que una afasia sea fluente o no fluente?
No existe la afasia “semifluente” según escuela de Boston. Estas son:
 Línea melódica
 Longitud de la frase
 Habilidad articulatoria
 Forma gramatical.

Si se dice “afasia fluente” y yo le pregunto ¿Por qué es “fluente”? Se debe mencionar bajo estos 4 criterios la
justificación de la respuesta.
Además, la escuela de Boston genera perfiles de desempeño de las afasias y esos perfiles no incorporan los 4
criterios anteriores sino que 8 criterios.
Cuando nosotros hablamos de perfil de afasia según la escuela de Boston se valoran todo los aspectos (los 8)
pero para decidir si es fluente o no fluente solamente los 4 primeros.

Clasificación de las afasias


Neuropsicología clásica
Tipo de producción verbal
Perfil de Boston (perfil de la afasia, los preguntará en el examen de título)
– Línea melódica (melodía de la frase).
– Longitud de la frase (máximo de palabras que tiene un enunciado, promedio de los distintos enunciados.
El enunciado, corresponde al lenguaje oral, qué tan largo es un enunciado entre pausas “lo que dice una
persona entre pausas”.
– agilidad articulatoria (esta clasificación se hizo aplicable al lenguaje, pero corresponde al habla. Esto
ocurre primero; porque muchos autores no han hecho una distinción clara entre habla y lenguaje y
segundo; esto está basado en los signos clínicos. Las afasias anteriores o no fluentes pueden cursar con
disminución de la velocidad en el habla o un habla más “silabeada” o pérdida de la naturalidad, esto se
identifica como alteración en la agilidad articulatoria, es un parámetro netamente de habla).
– Forma gramatical (estructura gramatical).
– Parafasias en habla seguida (muestras de lenguaje espontáneo, muestras del lenguaje seguido y lenguaje
descriptivo con la lámina 1 del Test de Boston).
– Repetición (de palabras o de frases).
– Capacidad de encontrar palabras (capacidad de acceso al léxico, con esto se cuantifica la anomia).
– Comprensión auditiva.

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Estos parámetros sirven para determinar si la afasia es fluente/no fluente.


Estos parámetros suelen estar disminuidos en las afasias no fluentes, cuantificadas con un número menor a 4 o
máximo hasta 4. Mejoran del 4 hacia el 7 en las afasias fluentes.

Diagnostico en base a criterios de clasificación


– El diagnostico se realiza siempre desde el punto de vista clínico, no el sitio de lesión.
– Sin embargo, el sitio de lesión nos sirve para corroborar el diagnóstico y confrontar resultados (no se
puede justificar el diagnostico de afasia por el sitio de lesión).

Clasificación afasia
De acuerdo al sitio de lesión:

Síndromes corticales Síndromes subcorticales (más inespecíficos en


Perisilvianos: (cerca de la cisura de Silvio). cuanto a la sintomatología, es decir, más difícil de
– Afasia de Broca clasificar, por ello se le atribuye el nombre del sitio de
– Afasia de Wernicke lesión).
– Afasia de conducción – Afasia capsular/putaminal anterior (fluente)
– Afasia amnésica o anómica – Afasia capsular/putaminal posterior (no
Marginales: (hacia las zonas prefrontales). fluente) (es al revés que las corticales en
– Afasia transcortical motora cuanto a la anterior y posterior, no confundir)
– Afasia transcortical sensorial – Afasia capsular/putaminal global
– Afasia talámica (de preferencia no fluente-
No entran dentro de la clasificación por la conexiones frontales/prefrontales)
comprensión de terrenos extensos (daño masivo del
hemisferio izquierdo): Todas las fibras motoras pasan por la cápsula interna,
– Afasia no fluente mixta por ende además de síntomas lingüísticos, tendremos
– Afasia global (es la más grave, por una lesión síntomas motores, como disartria y hemiparesia).
de ACM casi total)

Evolución de los cuadros clínicos (no es estrictamente así, es lo lógico que se esperaría que pase en cuanto
a evolución “líneas de evolución coherente).
– Global → NFM → Broca (de todas formas es muy variable, sobre todo si la persona está en tratamiento
farmacológico, casi siempre hay cambios de menor cuantía).
– Wernicke → De conducción → Anómica.
– NFM → Broca → Anómica (el grado más leve es la “afasia subclínica”, en donde solo el usuario se da
cuenta que tiene el problema).

Pacientes inclasificables
– Dominancia cerebral atípica.
– Lesión cerebral bilateral (cuando se tiene un daño en el HI, el HD se esfuerza por compensar funciones
del HI, cuando se dañan ambos, se evidencian como alteraciones de aspectos generales y del lenguaje y
hay pocas posibilidades de compensación. Cuando la lesión del HI no es tan grande, este trata de retener
las funciones lingüísticas atribuidas a él, y no deja que el HD “meta la cuchara”).
– Lesiones con distintas localizaciones en un mismo hemisferio (accidentes vasculares sucesivos que van
“ensuciando el cuadro”).
– Enfermedad neurológica progresiva.
– Abuso de sustancias toxicas.
– Paciente bilingüe.

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Escala de severidad Test de Boston


Afasias Severas
1- Ausencia de habla o comprensión auditiva.
Ejemplos: en el caso de un paciente no fluente, cuando su lenguaje se encuentra reducido a una
esterotipia. En el caso de un paciente fluente, cuando este no comprenda prácticamente nada de lo que le
dicen.
2- La comunicación se efectúa totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia por
parte del interlocutor, preguntas y adivinación por parte de oyente. El caudal de información que puede
ser intercambiado es escaso y el peso de la conversación cae en el oyente.
Afasias Moderadas
3- El paciente puede con la ayuda del examinado, mantener una conversación sobre temas familiares. Hay
fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente puede comprender.
4- El paciente puede referirse a prácticamente todos los temas de la vida diaria, pero aun cuesta referirse a
temas complejos o descontextualizados.
Afasias Leves
5- Hay alguna perdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensión sin limitación
significativa de las ideas expresadas su forma de expresión.
El paciente puede evidenciar dificultad para comprender temas muy complejos.
6- El usuario manifiesta quejas subjetivas (“afasia subclínica, en donde solo el usuario se da cuenta).

Lo importante de estos indicadores es descomponer a modo general “severa, moderado, leve”


Comprensión auditiva de los tipos de afasia: es un parámetro importante para determinar el grado de
severidad. Determinar qué tanto puede participar una persona en una interacción, qué tanta información puede
extraer de un mensaje verbal. Existe cierto “tope” entre afasias, es por eso que también la comprensión auditiva
nos servirá muchas veces para hacer diagnósticos diferenciales) *aprender de memoria*

Tipo de afasia Percentil en base a Test de Boston


Broca Entre P45 y P90*
Wernicke Bajo el P45
No fluente mixta Entre P25 y P50*
Global Inferior a P25*
Transcortical motora Similar a afasia de Broca*
Transcortical sensorial Similar a afasia de Wernicke*
De conducción Sobre P50
Anómica Sobre P60*
Ejemplo: entre una afasia de conducción y una afasia anómica, hay un rendimiento que puede ir de P0 a P100
en comprensión auditiva. Sabemos que la afasia anómica comprende sobre P60 y la afasia de conducción sobre
P50. Si sabemos que una persona con afasia anómica puede estar en el rango sobre P60 (obviamente nunca
hasta el 100, de ser así ya no tendría afasia) y en la afasia de conducción está en el rango sobre P50, solo los
separa “10%” en percentil, por lo tanto no será fácil identificar o discernir si es un tipo de afasia u otra. Este
10% es muy difícil de establecer sobre la clínica “uno no anda pasando el Test de Boston a cada rato, y además
como es muy largo, se pasa rápido, y estos resultados se infieren sobre la clínica o se sabe más o menos dónde
podría estar). Por lo tanto si nos preguntamos ¿se puede hacer un diagnóstico diferencial entre una afasia de
conducción y una afasia anómica? La respuesta es no, dado que existe mucho solapamiento entre los percentiles
de comprensión auditiva y solo existe un 10% de probabilidad de encontrar estos tipos de afasia. En el caso de
hacer un diagnóstico diferencial podría ser (siendo bien extremistas) entre una afasia anómica v/s afasia global,
una afasia transcortical motora v/s afasia transcortical sensorial, afasia no fluente mixta v/s afasia de broca (leve
solapamiento).

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Localización de las afasias


Broca Frontal lateral (tercera circunvolución frontal izquierda),
suprasilviana, prerrolándica, extendiéndose hacia la sustancia blanca
periventricular subyacente (ventrículo lateral izquierdo).
Wernicke Tercio posterior de la circunvolución temporal superior del
hemisferio izquierdo. Puede extender hacia el lóbulo parietal
inferior.
Conducción Vías de sustancia blanca subyacente a la circunvolución
supramarginal/fascículo arqueado, fascículo longitudinal superior
por lesión profunda del gripo supramarginal, de la región inferior
del lóbulo parietal, del giro temporal superior o de la ínsula.
Anómica Temporo-parietal, que puede extenderse al giro angular; segunda
circunvolución temporal.
No fluente mixta Gran extensión del área del lenguaje, pe y post rolánica, con
compromiso subcortical subyacente.
Global Lesión más del área del lenguaje pre y post rolándica abarcando
prácticamente todo el hemisferio izquierdo desde el área de broca
hasta el área de Wernicke, giro angular y sustancia blanca
subyacente.
Transcortical motora (sitio que Anterior o superior al área de Broca, o en la región subcortical
confluye la ACM con la ACMA profunda del área de Broca. El sitio de la lesión provoca que el área
y ACM con la ACP) de broca se desconecte de las demás ares del cerebro (síndrome de
desconexión, se aísla el área de Broca y Wernicke del resto de las
conexiones).
Transcortical sensorial (sitio que Área inferior a la zona parieto-temporo-occipital, asociándose a
confluye la ACM con la ACMA lesiones bilaterales. Lesiones posteriores en el territorio limítrofe
y ACM con la ACP) entre ACM y ACP; regiones parieto-temporales que dejan intacta el
área de Wernicke.
Tipos de afasia
Afasia amnésica o anómica (fluente)
– Lenguaje fluente, poco informativo.
– Anomia prominente de palabras de contenido (La anomia siempre afecta a las palabras de contenido,
dado que es una alteración hacia el acceso al léxico, o en su selección (parafasias). La anomia la
podemos evidenciar en distintos contextos, ya sea en una tarea de denominación o en muestras de
lenguaje espontáneo, cualquiera que englobe en lenguaje expresivo/oral).
– Repetición tiende a estar conservada (dado que el problema es de acceso al léxico).
– Circunloquios.
– Casi sin parafasias (de haber, suelen ser semánticas).
– Comprensión auditiva P60-90.
– Desempeño variable en lectura comprensiva y escritura (estos parámetros no ayudan a definir criterios
diagnósticos específicos).
– Otras formas comunes de afasia suelen evolucionar a afasia anómica en su proceso de recuperación.

Circunlocquios
Tiene la representación semántica, con el síndrome de “punta de lengua”. Para escribir, de madera,
tiene punta, hay varios colores. Es una consecuencia de la dificultad de acceso al léxico. También
puede ser una estrategia compensatoria.

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Afasia de Broca
– No fluente.
– Comprensión auditiva relativa, entre conservada (P45 a P90); dificultades en la comprensión de sintaxis
compleja (agramatismo receptivo, problemas con la expresión y comprensión de la sintaxis).
– Torpeza articulatoria que se puede manifestar con lentitud en el habla.
– Agramatismo: omisión de morfemas y palabras funcionales. Tienden a conservar palabras de contenido
(son informativos).
– Anomia (por lo general fonológica, hay mejor acceso al léxico).
– Lectura comprensiva (tercera alexia- dificultades con sintaxis compleja).
– Escritura alterada en la forma y la gramaticalidad.
– Tiende a coexistir con disartria y apraxia del habla (por el sitio de lesión. Hay que saber distinguir entre
los quiebres articulatorios de la apraxia del habla (es inconsistente, se cambia un sonido por otro pero
respondiendo a un problema de programación, y son sonidos cercanos desde sus rasgos articulatorios y
la parafasia fonémica es cualquier sonido por cualquier sonido).
– Parafasias fonémicas escasas.
– Repetición alterada, similar al habla espontánea (va a repetir con las mimas características que su
lenguaje expresivo oral).
– Conscientes de su déficit y se frustran por ello, mostrando tendencia a la depresión (factor limitante en la
rehabilitación).

Agramatismo
– La gramática tiene un sustrato biológico en el lóbulo frontal izquierdo.
– Omisión de la estructura superficial.
– Lenguaje telegráfico.
– Defectos en la comprensión gramatical.
– Comprensión de frases simples conservada.

Si debiera decir “el niño se cae de la silla” lo dice → “niño cae silla”. También existen
dificultades con la sintaxis en las figuras pasivas. Activo “el perro persigue al niño” →
pasivo, “el niño es perseguido por el perro”.

Token Test
Prueba que evalúa comprensión auditiva descontextualizada, no se añade ninguna ayuda no verbal, es solo
comprender el lenguaje, es muy sensible para detectar problemas en la comprensión auditiva. Se entregan
enunciados de distinta longitud y coordinados, pero no de complejidad diferente en términos gramaticales, dado
que no hay oraciones complejas o cláusulas. La complejidad en cuanto enunciados de distinta longitud, se
realiza en base a la suma de elementos, por ejemplo, primero el elemento “forma”, después elementos “forma +
color”, “forma + color + tamaño” y así sucesivamente.

– Toca el círculo azul


– Toca el circulo blanco
– Toca el circulo azul y rojo
– Toca el círculo rojo, pero no toques el blanco
– Toca el circulo blanco en vez del azul

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Afasia no fluente mixta: (tiende a coexistir con apraxia del habla, esto dificulta la rehabilitación, dado que la
apraxia del habla limita la expresión oral desde la programación motora, y son resistentes a la reactivación del
lenguaje expresivo oral)
– Todos los aspectos del lenguaje severamente alterados.
– Estereotipias verbales (palabras, sílabas o coprolalias, reemplazando a otro tipo de producciones
verbales, ya que no puede acceder a otro tipo de estructura lingüística “es lo que hay” reemplaza la
variedad lingüística).
– Comprensión contextual conservada (principal diferencia con la afasia global, en la afasia global se
extrae muy poca, o nada de información del ambiente, por ello no se adecua al ambiente porque no lo
entiende).
– Comprensión auditiva entre P25-50.
– Escuela de Boston: no es una manifestación más severa de la afasia de Broca, descrita como un cuadro
por sí mismo.
– Paciente más alerta y más conectado con el medio que en una afasia global; mejor desempeño
contextual.

Afasia de Wernicke
– Comprensión auditiva alterada, inferior al P45.
– Comprensión contextual conservada (comprenden muy bien el contexto de los demás “se dan cuenta de
los trastornos de otros”, pero no el de ellos mismos, ya que son anosognósicos).
– Expresión oral fluente.
– Numerosas parafasias fonémicas (literales), verbales, y semánticas (abundantes y difícil de diferenciar).
– Repetición con distorsión parafásica (replica el lenguaje expresivo oral).
– Anomia (no predominan las dificultades de acceso al léxico, predominan las dificultades de selección al
léxico).
– Lectura y escritura alteradas (replican el lenguaje oral), sin embargo, la comprensión lectora tiende a
estar más conservada que la comprensión auditiva (por la verborrea).
– Verborrea/logorrea.
– Anosognosia.
– Neologismos, Jergafasia.
– Paragramatismo o disintaxis (problemas gramaticales, de predominio de palabras funcionales sobre las
palabras de contenido, las palabras funcionales reemplaza palabras reales y se genera un mal uso de
estas palabras funcionales, pueden aparecer muchas palabras funcionales pero sin ningún sentido. A la
vez hay pocas palabras de contenido y esas palabras han sido sometidas a una serie de parafasias, por
ende terminan convirtiéndose en neologismos).
– La mayoría de los pacientes no presenta déficit motor o sensitivo.
– Puede existir una hemianopsia homónima derecha parcial o completa.
– la extensión de la lesión hacia la región parietal inferior puede predecir mayor afectación de la
comprensión lectora.

 Las parafasias son signos clínicos que manifiestan la dificultad que se denomina “anomia”, en términos
de que la anomia puede ser una dificultad en cuanto a la “selección” o de “acceso” a la palabra. Cuando
es un problema de acceso a la palabra (la persona no logra llegar al ítem léxico) se genera una anomia
que se llama “pura” y el signo clínico es la presencia de un circunloquio. Pero cuando existe un
problema de selección, esos problemas de selección pueden ser a nivel fonológico o a nivel semántico.
La anomia fonológica se expresa con “parafasias fonológicas”, la anomia semántica con “parafasias
semánticas” (dificultades de selección) y la anomia pura con “circunloquios” (dificultad de acceso).

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“De la silla → parafasia semántica, y de acá madera o sacará (por el niño)... y la


palmadera → neologismo (mostrando a la niña); de mases no le tevo.
(Palabras funcionales mal usadas).

Afasia de conducción
– Fluente.
– Comprensión auditiva relativamente conservada, sobre P50.
– repetición severamente alterada (es importante la tarea de repetición, por si existe desconexión del área
encargada de la comprensión, no podrá llegar a las zonas anteriores que se encargan de la ejecución).
– Parafasias fonémicas numerosas → neologismos.
– Anomia importante con conductas de aproximación, ejemplo: “esta es una tesa, nesa, mesa”. (estas son
conductas de autocorrección para tratar de llegar a la palabra, puede que el usuario llegue o no a la
palabra).
– Constantes autocorrecciones – conscientes de sus errores.
– Las parafasias se observan más frecuentemente durante la repetición, particularmente a nivel de:
o Pseudopalabras.
o Palabras de composición fonológica compleja.
o Palabra de baja frecuencia.

Afasia transcortical motora (tiende a tener síntomas prefrontales)


– No fluente
– lesión en el cerebro anterior que interrumpe la conexión entre el área de Broca y el resto del cerebro
– Sin daño en el área de Broca
– Puede tener más de una localización:
o Corteza motora suplementaria.
o Vías de sustancia blanca situadas por debajo del área motora suplementaria o en el lóbulo frontal
izquierdo.
o Delante y arriba del área de Broca.

Afasia transcortical motora


- Repetición particularmente intacta, incluso de frases sin sentido. Ej: “el fantasma cruzó la calle sin
respetar el semáforo” (full).
- Puede darse en síndrome prefrontal (dificultades para iniciar y planificar el discurso).
- Gran dificultad para iniciar y organizar respuestas.
- Pérdida de iniciativa.
- Puede cursar con mutismo en la fase aguda (mutismo akinético pero con alteración prefrontal, porque
existe la apraxia fonatoria que es diferente pero puede ser concomitante).
- No se observan dificultades importantes en la agilidad articulatoria (porque está más anterior, entonces
las zonas más primarias están más cercanas al área de Broca).
- Lentitud, frases cortas (pero por la poca iniciativa comunicativa) y línea melódica plana.
- Anomia leve (más leve que en la de Broca).
- Generalmente se observa ausencia de parafasias.
- Comprensión auditiva similar a la afasia de Broca (P45).
- En general presentan ecolalia.
- Perfil responsivo (tiende a responder más que iniciar).

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Afasia transcortical sensorial


- Lesiones posteriores dentro del territorio limítrofe entre ACM y ACP en la región parieto-temporo-
occipital.
- Dejan intacto el área de Wernicke.
- Es una de las formas más comunes de afasia que se observan en la enfermedad de Alzheimer bilateral.
- Fluente.
- Anomia importante (diversidad de tipos de parafasias).
- Repetición conservada (full).
- Comprensión auditiva bajo P45.
- Parafasias variadas, ecolalia y perseveraciones, jerga neologística (por lenguaje expresivo plagado de
parafasias, lo que lo hace ser poco informativo, como en Wernicke).
- Perseveración de material memorizado (canciones, poesía, rezos).
- Puede haber disociación significado/significante (la persona no accede al significado diciendo el
significante, el significante lo puede decir, y el significado no puede acceder. Lo puede decir porque
repite).
- Paragramatismo.

Afasia global
- Producido por un infarto nocivo en el territorio de la ACM (lesión más extensa que en la NFM).
- La destrucción de tejido cerebral afecta grandes porciones de la zona del lenguaje o región fronto-
parieto-temporal izquierda, afecta zonas anteriores, posteriores y subcorticales. Trastornos cognitivos
asociados.
- El término afasia global implica un defecto grave del lenguaje en todas sus modalidades (severidad 0).
- Compromiso de la comprensión contextual.
- La comprensión tiende a estar mejor que la expresión.
- Generalmente se acompaña de problemas cognitivos.
- Estereotipias verbales (si llegan a expresar algo es una estereotipia), incluso mutismo, pueden tener
agnosia, no saber cómo se utilizan las cosas (sentarse al revés en la silla, o sacarse la ropa cuando entra
el terapeuta porque piensan que el médico los va a revisar).
- Comprensión auditiva bajo P25.
- No fluente.

Afasia subcortical
- Se define por la localización de las lesiones en los ganglios basales o en la sustancia blanca cerebral
profunda.
- Se han descrito grandes grupos de síntomas afásicos:
o Afasias con lesiones talámicas.
o Afasias con lesiones en la sustancia blanca subcortical (corona radiada y cápsula interna) y ganglios
basales izquierdos.
- Hemorragia talámica izquierda con frecuencia producen afasia fluente similar a la de Wernicke cortical,
pero con una mejor comprensión auditiva.
Se ha descrito:
- Un estudio fluctuante en el que el paciente masculla parafásicamente y comprende (anomalía
cuasiafásica) de vigilancia, según Luria: “el tálamo cumple el papel de alertar a la corteza del lenguaje”.
- La afasia talámica también puede producirse por lesión derecha en un paciente zurdo.
- Son síndromes son una variable pero en general incluyen a la afasia global o parecida a la de Wernicke.
- El lugar más frecuente de hemorragia intracerebral hipertensiva es el putamen.

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La lesión isquémica más común afecta el: putamen anterior, núcleo caudado y brazo anterior de la cápsula
interna.
“Síndrome de la afasia subcortical anterior”.
- Disartria (por compromiso de cápsula interna)
- Disminución de la fluencia Parecida a la de Broca pero con más disartria y menos
- Alteración leve de la comprensión disfunción del lenguaje.

Putamen anterior, cabeza del caudado y sustancia blanca periventricular, titubeo o inicio lento del habla con
alteración del lenguaje
Lesiones posteriores en putamen y sustancia blanca temporal profunda
- Habla parafásica fluente.
- Alteración de la comprensión parecida a la de Wernicke.

Pequeñas lesiones en el brazo anterior de la cápsula interna y putamen adyacente:


- Disartria.
- Ocasionalmente déficit afásico leve.
Las lesiones subcorticales más amplias con focos de lesiones anteriores y posteriores, provocan una afasia
global
- Es más frecuente la afasia por lesiones corticales que subcorticales.
- Características del lenguaje atípicas.
- Difícil clasificación.
- Disartria y hemiparesia derecha.

Evaluación del usuario con afasia


No se evalúa el trastorno (afasia) sino el contenido, en este caso es el lenguaje.

Consideraciones generales
- Proceso cualitativo (la mayoría de las veces se utiliza este) y cuantitativo de obtención de datos (se usan
más para propósitos de investigación o cuando exigen puntajes) -> decisiones clínicas.
- Niveles de la OMS (evaluar según dimensiones de la CIF).
 Considerar alteraciones concomitantes
- Sensoriales (especialmente visión y audición, dado que son las principales vías de entrada).
- Cognitivas (se relaciona con la hipótesis, descartar/aprobar).
- Motoras.
- Emocionales (influyen de manera positiva/negativa en el proceso de intervención).
- Desde que el paciente ingresa por la puerta ya se está evaluando.

Propósitos: (es lo que yo como terapeuta quiero lograr, no son objetivos, ya que, estos son en función del
usuario).
- Identificar o descartar el problema
- Determinare el tipo de trastorno (afasia)
- Establecer el grado de severidad
- Determinar trastornos asociados
- Ofrecer un pronóstico estimado
- Realizar derivaciones pertinentes al caso
- Determinar lineamientos generales de terapia

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Pronóstico
Evaluar interacción de factores que favorecen y que empeoran las posibilidades de obtener resultados positivos
productos de la intervención (valoración general de los factores).
- Factores relativos a la lesión (sitio, tamaño).
- Estado médico general (trastornos asociados).
- Factores ambientales (apoyo familiar, acceso a la salud).
- Factores personales (sexo, edad, lateralidad, rendimiento comunicativo premórbido).

Facilitadores-Barreras

- Depende del rendimiento del paciente en la terapia.


- Cuidar las expectativas del paciente y de la familia.
- Es mejor hacer un pronóstico a nivel general, dado que, va dirigido al usuario y es más útil v/s un
pronóstico según la CIF (el usuario no sabe las dimensiones de la CIF), a la vez el pronóstico depende
de la evolución en la terapia, es decir el pronóstico inicial no es el mismo en el transcurso de la terapia,
ya que, se va modificando el pronóstico. Siempre hay que ser precavido y realistas.

Tipos de evaluación
- Clásica (según la neuropsicología clásica, modalidades).
- Funcional (ver cómo rinde el usuario en las AVD con lo que presenta).
- Cognitiva Comunicativa.
- Interconsulta.
Interconsulta: (papel que llega con una información, en el sistema público lo manda el médico y en el privado,
cualquier profesional).
- Médico de derivación entre profesionales médicos o no médicos.
- Neurología: permite conocer la patología de base y verificar el daño neurológico (si llega sin diagnóstico
se deriva al neurólogo).
- Contenido: información personal del paciente, localización del paciente dentro del hospital, diagnóstico,
breve descripción de lo que se desea saber, nombre y firma del profesional que la envía.
Evaluación como proceso (transversal a todas las áreas de fonoaudiología).
- Interconsulta.
- Revisión de ficha médica/exámenes complementarios/Epicrisis (cuando se da de alta).
- Confección de ficha fonoaudiológica.
- Primera entrevista (corroborar información, aproximación inicial al paciente, sus habilidades
comunicativas y familia).
- Aplicación de instrumentos y observación clínica.
- Durante la entrevista siempre el primer plano se lo debemos dar al paciente, el segundo será para aquella
persona que lo acompaña (a ella se recurrirá cuando se deba preguntar alguna información que el
paciente que incapaz de recordar o de responder). La cantidad a estimar en la evaluación, va a depender
del caso, lo ideal no más de dos sesiones, y en la primera sesión generar indicaciones de terapia.
Condiciones de evaluación
 Lugar físico.
- Bien iluminado.
- Pocos distractores.
- Mobiliario mínimo.
 Incluir familia.
 Informar al paciente y a la familia -> Consentimiento informado (todo proceso de evaluación).
 Acoger emocionalmente al paciente y su familia (escala de Zarit, sobrecarga del cuidador).

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 Ser empático, manteniendo la jerarquía terapeuta-paciente.


 Tratarlo como adulto (vocabulario, refuerzos, materiales, toma de decisiones).

Contenido de evaluación (se evalúa en las 4 modalidades)


- Lenguaje comprensivo
- Lenguaje expresivo
- Proceso de comunicación
- AVD y participación
- Factores personales y ambientales
- Procesos cognitivos: atención, memoria, funciones cognitivas, habilidades visoconstructivas
- Tareas: CA (unidad palabra), CL, EO repetición de palabras, complejidad silábica, regular o irregular, E
(se evalúa en función de la unidad), cantidad de estímulos, distractores, familiaridad etc. Hay que
generar estrategias apartes de las estructuradas
Instrumentos (son hojas).
- Pauta o protocolo de evaluación (cualitativo)
- Anamnesis
- Test estandarizados o no estandarizados

Instrumentos v/s Procedimientos


Procedimientos (es cómo se hace).
- Aplicación de pautas o protocolos.
- Aplicación de test estandarizados.
- Entrevista directa.
- Obtención de muestras del lenguaje 8espontáneo o en tareas específicas).
- Entrevista con cuidadores o familiares.
- Observación directa.
- Revisión de ficha clínica, informes de otros profesionales, exámenes, etc.
Producto
- Informe fonoaudiológico.

Características básicas de un test de afasia (modelo clásico).


- Deben minimizar factores como el nivel educacional y cultural: Test de Boston “cerillas” (fósforos) o
“marrón” (café). Básica incompleta versus educación superior.
- Deben permitir diferenciar los distintos tipos de afasia (no diagnóstico con el T. de Boston, sino que, a
través de él se corrobora el tipo de afasia).
- Deben evaluar las 4 modalidades del lenguaje.
- Deben tener cantidad suficiente de estímulos. Por lo menos 10 estímulos por cada variable.

Cómo evaluar:
- Muestras de habla conversacional.
- Aplicación de pruebas no estandarizadas.
- Aplicación de test estandarizados.

Instrumentos de evaluación (ejemplos)


- Protocolo de lenguaje para pacientes afásicos (González, 2003).
- Batería de afasia Western (Kertesz, 1982).
- Porch Index of Communicative Ability (P.I.C.A) (Porch, 1967).
- Test de Boston para el Diagnóstico de la Afasia (TBDA) (Goodglass).
- Communicative Abilities in Daily Living (CADL) (Holland, 1980).
- Evaluación del Procesamiento lingüístico en la Afasia (Valle y Cuetos, 1995).

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- Test de matrices progresivas coloradas (Raven, 1995).


- Mini-Mental State Examination (MMSE), basado en Folstein et al., 1975.

Terapia del paciente con afasia:

Estrategias de intervención

Reactivación -> neuroplasticidad.


- Ejemplo: “que el paciente mejore su acceso al léxico en situaciones cotidianas”.
Comprensión -> uso de habilidades conservadas.
- Comunicación aumentativa alternativa (CAA).
- Comunicación multimodal.
- Ejemplo: “que el paciente exprese deseos mediante el uso del tablero de comunicación”.

Consideraciones
Dosis en terapia -> intensiva, mínimo de 2 horas semanales (evidencia I y II).
En periodo agudo se consiguen mayores avances.
Proceso dinámico que depende de múltiples factores:
- Características propias del paciente
- Acceso la terapia
- Demandas comunicativas
- Apoyo familiar
La comunicación se produce en la interacción, por lo que es necesario potenciarla bidireccionalidad en el
proceso de intervención.
El contexto extralingüístico permite potenciar el rendimiento comunicativo del paciente dándole sentido a la
interacción.
Los estímulos deben ser personalizados, sobre la base de los antecedentes biográficos e intereses del paciente:
- Significativa de los estímulos
El programa de intervención debe centrarse en las habilidades más conservadas.
Promover la comunicación multimodal.
Promover la exactitud comunicativa sobre la exactitud lingüística.
Favorecer la generalización y mantención de las conductas comunicativas trabajadas durante la terapia.

La generalización debe ser incorporada como un


objetivo dentro de la intervención.

Principios generales de tratamiento (tener muy presente en la práctica clínica)

- Delinear el uso de lenguaje premórbido del paciente.


- Facilitar el ajuste del paciente a los cambios de sus habilidades de comunicación.
- Investigar los efectos de los déficits afásicos en todo el sistema de lenguaje.
- Intentar mejorar los déficits afásicos.
- Modificar los hábitos de comunicación de la familia y amigos.
- Aumentar el uso de todos los medios potenciales de comunicación para apoyar, facilitar y compensarlos
impedimentos del lenguaje.
- Aumentar en el paciente el uso de lenguaje residual.
- Proveer oportunidades para el paciente use sus nuevas habilidades de comunicación en situaciones y contextos
comunicativos.

Objetivos:

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- Que el paciente logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, social y/o laboral
en relación a las secuelas del daño neurológico.
- Que el paciente y su familia logren una adaptación psicosocial en relación al déficit comunicativo.

Cuadernillo de comunicación

- Mi nombre es:____
- Fecha de nacimiento____
- Mi cédula de identidad es:____
- Vivo en:____
- Mi número de teléfono es:____
- En caso de urgencia, avisar a:____
- Su teléfono es:____

Esta carpeta tiene información que me ayuda a comunicarme. Gracias por su colaboración.

Planificación de sesiones

- Duración
- Frecuencia
- Estructura

Agudos: hasta 30 minutos


Crónico: 45 minutos o más
Complejidad: media-alta-baja

Cómo plantear objetivos, ejemplo:

Contenido OG OE
Comunicación (verbal escrita) Que el usuario utilice la escritura en Que el usuario escriba mensajes de
su vida diaria textos para comunicarse con su
familia
Que el usuario escriba sus datos
personales en documentos bancarios

Modalidad: individual o grupal.


Enfoque: directo o indirecto.
Coterapéuta (nombre y parentesco).
Programación de sesiones:
- Número
- Duración aproximada
- Lugar
- Participantes
- Organización 8 etapas de una sesión tipo

Actividades (descripción de una actividad para iniciar la terapia).

Sesión 1: Actividad 1:

- Objetivos.
- Materiales.

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INFORME TALLER GRUPAL

I. Nombre taller
II. Lugar de realización
III. Duración aproximada
IV. Número estimado de participantes
V. Terapeuta
VI. Identificación, número y función de coterapeutas
VII. Planificación actividad

Ejemplo:

N° Procedimiento Objetivos Contenidos


1 Los usuarios, agrupados en Que los participantes Atención selectiva
parejas, deben destacar Identifiquen la idea central Comunicación
ideas relevantes de cada de la noticia
párrafo, discutiendo y
llegando a un consenso al
respecto. Para ello cuentan
con 10 minutos. A
continuación, todo el grupo
debe comentar sus
respuesta y llegar a un
acuerdo en torno a la idea
central de la noticia con
apoyo del terapeuta, quién
guía la actividad.

VIII. Materiales: 4 fotocopias de una noticia ampliada y 4 destacadores amarillos.


IX. Usuarios participantes.

X. Cumplimiento de objetivos propuestos: L: logra, LP: logra parcialmente, NL: no logra.


XI. Observaciones generales.

Registro de rendimiento:

- Línea de base.
- Registro en base 10.
- Permite comparar el rendimiento en el tiempo y verificar el cumplimiento de los criterios de logro.

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Registro del avance


Denominación por confrontación visual, 80% con ayudas.
Estímalos de alta frecuencia.
10
9
8.
7
6
5
4
3
2
1
0 __LB1__LB2__E1__E3__E4__E5__F6 (evaluación final) -> Evaluaciones

- Tarea: denominación por confrontación visual de objetos cotidianos.

Estímulos Logra sin ayuda Logra con ayuda Logra con ayuda No logra
fonémica semántica
Pera
Árbol
Lavadora
Zapatos
Microondas
Vestido
Total

Uso de ayudas:

- Las ayudas entregadas son información relevante en la terapia.


- Pueden formar parte delos criterios de logro.
- La decreciente necesidad de ayuda por parte del paciente puede ser un indicador de avance.

Planteamiento de objetivos:

Funciones, AVD y participación.

Objetivos a corto plazo:

- Coinciden con las necesidades comunicativas del paciente.


- Pueden ser logradas con una o varias actividades de diferente nivel de dificultad.
- Cuando el paciente logra cierto nivel de rendimiento, previamente establecido, pasa a realizar tareas más
complejas.

Objetivos a largo plazo:

- Incluye un conjunto de objetivos a corto plazo.

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- Resume un logro más complejo, el cual debe dividirse en una seria de etapas para ser alcanzado.

Los objetivos siempre deben ser planteados en función del paciente.

Objetivos

- En función del paciente/usuario


- Precisos (no incluyen procedimientos no materiales)
- Medibles o cuantificables
- Organización según la necesidad de intervención:
o Corto-mediano- largo plazo
o Generales- específicos- operacionales

Planteamiento de objetivos, ejemplos:

OG: Que el paciente mejore su nivel de participación en ambientes cotidianos.

OE:

- Que el paciente participe en reuniones familiares manifestando interés por la interacción comunicativa.
- Que el paciente se integra un grupo comunitario o vecinal y participe activamente con el apoyo de un
coterapeuta.

Criterios de logro

- Rendimiento que debe alcanzar el paciente para dar finalizada una actividad y pasara otra de mayor dificultad.
- Va a depender de la tarea y del rendimiento del paciente.
- Se traduce en porcentaje de respuestas correctas.

Actividad

- Medio por el cual el paciente puede practicar una función, habilidad o actividad.
- No es un fin en sí misma, sino que responde a un propósito.
o Objetivo/s
o Materiales
o Procedimientos (instrucciones, pasos a seguir, estímulos, respuesta esperada, refuerzos, ayudas)

Paciente como respondedor

- El clínico da un estímulo.
- El paciente responde.
- El clínico retroalimenta y da refuerzo (+ o -).

Respuesta correcta: refuerzo positivo, pasar al siguiente estímulo.


Respuesta incorrecta: repetir el estímulo, entregar ayuda, modelar la respuesta.
Paciente como iniciador

- Paciente inicia.
- El clínico retroalimenta o entrega ayuda.
- Refuerzo positivo o negativo.

Conceptos estadísticos relacionados


Eficacia
- Mejoría obtenida por un tratamiento ideal, bajo circunstancias y condiciones ideales.

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Efectividad
- Mejoría obtenida por un tratamiento bajo condiciones usuales no ideales.
Eficiencia
- Outcome positivo logrado con un mínimo de costo y esfuerzo.

Enfoques (Horner y cols., 1994):


Tratamiento de estimulación por facilitación
- Distintas modalidades del lenguaje bajo un formato estímulo-respuesta.
- La primer modalidad a estimular es el déficit en la comprensión auditiva.
- Comprende reforzamiento repetitivo en áreas de déficit lingüístico.

“Repetir sin repetir”

- Terapia de acción visual para afasia global (TAV).


- Terapia de control voluntario de producciones involuntarias (estereotipias).
- Terapia de entonación melódica (TEM), afasia de Broca.

Tratamiento neuropsicológico cognitivo o psicolingüístico


- Emplea un diagrama modular de funciones cognitivas o lingüísticas cesarías para la comunicación.
- Busca ayudar al paciente por facilitación de funciones intactas.
- Reorganización de funciones, usando los módulos preservados.

Tratamiento de comunicación funcional


- Enfatiza la comunicación de ideas sin importar el contenido lingüístico específico o el modo de comunicación.
- Privilegia la competencia comunicativa por sobre la competencia lingüística.
- Estimula todos los aspectos pragmáticos del lenguaje que acompañan los actos de habla.
- PSCE (Davis y Wilcox, 1985); terapia grupal.

Manual de a Afasia y de terapia de la Afasia (Helm-Estarbrooks y Albert, 2005)


- 12. Terapia de la afasia: utilización del enfoque centrado en el proceso y estructura operativa.
- 13. Consecusicón de los objetivos funcionales en la terapia de la afasia y la documentación .

Terapia del paciente con afasia: comprensión auditiva.

Estímulos Ayudas

Coterapeuta
Intensidad

Principios

- Estimulación auditiva intensiva.


- Estímulos adecuados al nivel de severidad.
- Estimulación repetitiva.
- Cada estímulo debe elicitar una respuesta. La respuesta no debe ser forzada o corregida, sino que modelada.
- Se debe elicitar el máximo número de respuestas.

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- Entregar retroalimentación.
o Evitar dar explicaciones; demostrar la ejecución correcta.
- Trabajo sistemático e intensivo.
- Los materiales deben ser variados, al igual que las actividades -> motivación.

Estímulos

Claridad perceptual auditiva:


- Como mínimo, a intensidad conversacional (50-60dB).
- Velocidad del habla lenta.
- Relación señal-ruido.
Claridad visual:
- Las propiedades visuales de los estímulos pueden influenciar la respuesta (tipicidad).
- Real -> mayor porcentaje de respuestas correctas.
Discriminabilidad: oposición con los distractores.
- Semántica.
- Auditiva.
- Visual.
Combinación de modalidades sensoriales:
- Combinar estimulación auditiva y visual.
- Crear asociaciones entre modalidades de presentación de los estímulos.
Repetición del estímulo:
- Modelado inmediato (inmediatamente después del error).
Estructuración de estímulos:
Tasa de presentación:
- Disminuir la velocidad de presentación de los estímulos.
Longitud y redundancia:
- Incremento gradual.
Ayudas:
- Deben ser seleccionadas previamente.
- Todas las actividades.
- Para cada estímulo.
- Al unísono, inmediatamente después o retardada.
Frecuencia y significancia:
- Frecuencia de uso alta-media-baja.
- Connotación emocional de los estímulos.
Categoría semántica de las palabras:
- De acuerdo a la dificultad de cada paciente (déficit de categoría específica).
Orden de dificultad delos estímulos en la sesión:
- Finalizar con estímulos más fáciles.
Factores físicos:
- Antes del ejercicio físico y en la mañana.

Nivel de inicio:
- Al nivel de deficiencia del paciente.
- Debe fundamentarse en una línea de base.
- Un porcentaje de logro del 60-70% es un buen punto de inicio.
- Las tareas no deben ser muy fáciles (sobre 90%).
Línea de base:
- Test estandarizados.

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- Estímulos seleccionados.
o Batería de evaluación
o Línea de base múltiples (mínimo de 3 mediciones sucesivas)

Criterios de respuesta:
- ¿Cuándo una respuesta es adecuada?
- ¿Cuándo debo aumentar el nivel de complejidad de una tarea o realizar una tarea distinta?
o 90% en tres sesiones sucesivas.

Objetivos
- Materiales (estímulos).
- Procedimientos.
o Línea de base
o Instrucciones
o Pasos a seguir
o Ayudas
o Retroalimentación
o Respuesta esperada
o Nivel de logro
Ejemplos de tareas
- De indicación.
- Seguimiento de instrucciones.
- Respuestas SI/NO.

Tareas de indicación Tareas de seguimiento de Tareas de respuesta SI/NO


- Estímulo: auditivo. Respuesta: instrucciones - Formato muy flexible.
motora. - Gran flexibilidad y - Reduce la posibilidad de error
- Mostrar objeto. complejidad en las demandas por defectos visuales.
o En respuesta a su nombre auditivas (ejemplo: Token - Permite ampliar los estímulos
o En respuesta a su función Test) más allá del entorno
o Que complete la oración - Una instrucción verbal (“tome inmediato.
(“páseme el pan y la…”). el lápiz”) - Requiere una respuesta verbal
o En relación a una pregunta - Dos instrucciones con locativo simple.
(“¿qué se usa en la cocina?”). (“ponga el lápiz al frente del - Preguntas “¿Michelle
o En respuesta a la descripción vaso”) Bachelet fue presidenta de
de su uso. - Dos instrucciones verbales Chile?
o Que mejor responda a una coordinadas (“muestre el vaso - Preguntas que requieren
oración dada (“están muy y la llave”) discriminación semántica
ocupados”). “¿Usted enciende el auto con
- Mostrar objeto “largo, de Dos instrucciones con adverbio de un neumático?”
madera y escribe”. tiempo (“antes de tocar el lápiz, tome - Preguntas que involucran
la cuchara”) retención verbal “¿Las vacas,
caballos, perros, árboles y
leones son todos animales?”
- Preguntas acerca del material
“¿estás llorando?”
- Preguntas de oraciones
previas “Me gusta nadar,
jugar tenis e ir al parque. ¿Dije
que me gustaba jugar fútbol?”

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