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Dra.

Julia Alejandra Preciado Vargas

M8 - Foro de discusión.

Caso clínico:

Femenino de 70 años de edad, viuda, empleada de limpieza, quien cuenta con los
siguientes antecedentes: padre vivo con osteoartritis (OA); obesidad e
hipertensión desde los 55 años, en tratamiento con enalapril 10 mg cada 12 horas
y amlodipino 5 mg cada 24 horas. Acude a consulta refiriendo que hace 30
minutos, al estar trapeando, se resbaló presentando caída sobre la muñeca
derecha en dorsiextensión y desviación radial; posteriormente, inicia con dolor y
limitación funcional de la muñeca.

Somatometría: peso 86 kg, talla 1.56 cm, cintura 100 cm. Signos vitales dentro de
parámetros normales. A la exploración física se observa deformidad en “dorso de
tenedor”, edema, crepitación a la palpación y limitación de los rangos de
movimiento; asimismo, se observan nódulos de Heberden y Bouchard en ambas
manos.

1.- ¿Qué diagnósticos integra?

Fractura de colles: la cual se caracteriza por la inclinación del fragmento distal del
radio fracturado hacia la región dorsal y radial.

Esta fractura fue descrita hace 200 años por Abraham Colles, quien en 1814
publicó lo siguiente: independientemente de la localización de la fractura, los
resultados son siempre buenos y queda como consuelo que el miembro puede
recuperar la movilidad completa y libre (Albaladejo et al,2004).Con el paso del
tiempo, el aforismo ha perdido vigencia, ya que se ha observado que esta fractura
puede condicionar múltiples secuelas; por lo tanto, su diagnóstico y tratamiento
han adquirido gran relevancia.

Es preciso buscar los signos universales de toda fractura en la región de la


muñeca: edema, deformidad, equimosis, pérdida de los ejes del miembro,
movilidad anormal del segmento, dolor, incapacidad funcional y crepitación
(Fortune et al., 2005).

Cabe mencionar que, de manera característica, la fractura de Colles presenta una


deformidad en bayoneta o dorso de tenedor.

Osteoartritis: de acuerdo con su distribución, la OA (osteoartritis) se divide en


localizada y generalizada. La OA localizada afecta a una articulación o un grupo
articular entre los que se encuentran las manos, articulaciones interfalángicas y
articulación trapecio-metacarpiana.

2.- ¿Qué estudios de gabinete solicitaría en este caso? ¿Qué esperaría


encontrar?

Es necesario solicitar las proyecciones radiográficas anteroposterior (AP) y lateral


de la muñeca, y en ocasiones se requerirá la proyección oblicua para visualizar el
escalón intraarticular radiocubital y la diástasis radiocubital (Padilla y Zamudio,
2011; Koval y Zuckerman, 2003).

En la proyección AP es necesario medir la inclinación y longitud radial (SSA,


2010; Serrano de la Cruz, 2008; Muñoz, 1999).

Lo esperado en una fractura de Colles es el acortamiento como resultado de la


impactación, así como la pérdida de la inclinación interna del radio.

En la proyección lateral el radio distal muestra una concavidad anterior un poco


inclinada hacia abajo, a la cual se le denomina angulación volar.

Proyección oblicua se medirá la diástasis radiocubital, que tiene un valor normal


de 0 a 3 mm, y que representa el espacio a nivel, de la articulación distal entre el
radio y el cúbito.

Osteoartritis: según lo revisado en el SCORM es importante señalar que ningún


dato de laboratorio es especifico o patognomónico para el diagnóstico de OA, sin
embargo, ciertos estudios pueden ayudar a identificar alguna de las causas
subyacentes ante la sospecha de OA secundaria.

En las manos, la OA afecta principalmente a las AIF y a la articulación trapecio-


metacarpiana. En el caso de la afectación interfalángica, al inicio de la enfermedad
se presenta inflamación articular y periarticular a nivel posterolateral de las AIF
proximales y distales, el cual coincide con la fase sintomática de dolor y rigidez.
Posteriormente, se desarrollan nódulos firmes (osteofitos) en las AIF proximales
conocidos como nódulos de Bouchard y en las AIF distales conocidos como
nódulos de Heberden. La presencia de los nódulos coincide con la remisión del
dolor y la rigidez.

La radiografía simple es el estudio de lección para la evaluación inicial y el


seguimiento de los pacientes con OA, en este caso se solicitaran dorsopalmar y
oblicua comparativas, en ellas observaremos osteofitos prominentes y subluxación
de las AIF proximales y/o distales, suele haber disminución del espacio articular,
así como lesiones quísticas y pequeños o moderados osteofitos con predominio
en la zona radial (OMC, 2008).
3.- Proponga un esquema de tratamiento farmacológico para cada uno de los
diagnósticos de este caso.

Fractura: de acuerdo con Padilla y Zamudiom(2011), los objetivos generales del


tratamiento de la fractura de Colles son:

-Restablecer la longitud del radio para restituir la biomecánica radiocarpiana y


radiocubital distal.

-Restablecer la congruencia de la articulación radiocubital distal para evitar el


desgaste articular y la artrosis concomitante.

-Reducir la superficie articular del radio.

El manejo del dolor en los pacientes con fractura es fundamental. Se recomienda


utilizar fármacos con vida media corta que hayan demostrado ser efectivos para el
control del dolor musculoesquelético.

Para ello, en los casos que manifiesten dolor leve, es posible utilizar paracetamol
como primera opción o, en su defecto, antiinflamatorios no esteroideos (AINE),
ambos por vía oral.

Paracetamol tabletas de 500 mg, 1 a 2 tabletas cada 8 horas.

Diclofenaco tabletas de 100 mg; 1 tableta cada 12 a 24 horas.

Osteoartritis: los objetivos del tratamiento son los siguientes:

-Mejorar la calidad de vida del paciente.

-Disminuir la frecuencia de las agudizaciones y manejarlas de manera oportuna.

-Retardar la progresión de la enfermedad.

-Prevenir las complicaciones.

Fármacos de acción rápida: este grupo incluye el paracetamol, los AINES los
COX-2 y los opioides.

Fármacos de acción lenta: ayudan a preservar el cartílago y a frenar la evolución


de la enfermedad. Este grupo está integrado por el condroitín sulfato, el sulfato de
glucosamina, la diacereína y el ácido hialurónico.

4.- ¿Qué medidas no farmacológicas se deben implementar?


Fractura: en el tratamiento no farmacológico yo mencionaría en esta área el
tratamiento conservador de la fractura el cual incluye reducción cerrada e
inmovilización con aparato de yeso por 6 a 8 semanas (Padilla y Zamudio,2011;
SSA, 2010), ya que aproximadamente el 80% de los casos de fractura de Colles
pueden ser manejados de manera conservadora. Esta modalidad de tratamiento
es ideal para fracturas intra o extraarticulares no desplazadas, las cuales son
consideradas fracturas estables.

En lo que respecta al aparato inmovilizador, Padilla y Zamudio (2011) establecen


que será funcional cuando no existan flexiones forzadas de la muñeca; cuando el
paciente sea capaz de cerrar la mano afectada, y cuando pueda flexionar y
extender con facilidad sus dedos y se recomienda elevar la mano por encima del
nivel del corazón para disminuir el edema, transcurridas 3 a 4 semanas después
de la fractura, es posible cambiar el inmovilizador por uno más corto, con el
objetivo de liberar el codo y evitar su rigidez.

Osteoartritis: uno de los primeros componentes es la educación, para ello, es


necesario que, desde la primera consulta, el médico de primer contacto informe al
paciente sobre las características de la enfermedad y los factores que inciden en
ella de manera negativa.

Asimismo se ha observado que los programas de educación para los pacientes


con OA son un complemento efectivo del tratamiento médico, pues proporcionan
las estrategias y herramientas para aceptar y participar en el manejo de la
enfermedad. Se recomienda enviar al paciente a trabajo social, lo que permitirá
mejorar el apoyo al tratamiento, así como es recomendable enviar al paciente al
servicio de terapia física, también se recomendará la termoterapia con
almohadillas eléctricas, compresas húmedas, fluidoterapia.

5.- ¿Cómo realizaría el seguimiento?

Fractura: la vigilancia y seguimiento del paciente deben realizarse de manera


semanal, durante las primeras 3 semanas, para detectar nuevos desplazamientos
antes de que ocurra la consolidación. Como lo vimos en el SCORM es importante
mencionar que el tiempo de consolidación se establece en función de la edad; el
cual en los adultos es de 4 a 6 semanas.

Es remendable enviar al paciente al servicio de rehabilitación con la finalidad de


mejorar sus arcos de movilidad y disminuir el dolor y el edema.

La fractura de Colles anteriormente era catalogada como de buen pronóstico, sin


embargo, se ha observado que hasta el 35% de los casos presentan
complicaciones, incluyendo lesión ligamentaría, artrosis, deformidad y rigidez
permanente, síndrome compartimental, mala unión o no unión, lesión de la arteria
o del nervio, atrofia de Sudeck e infección (García, 2011; SSA, 2010;
Bugarín,2009).

Osteoartritis: vigilar que el paciente se mantenga en un peso adecuado.

Recomendar la actividad física adecuada a cada paciente.

Controlar las enfermedades concomitantes.

Control de la desalineación articular, es imprescindible que el médico de primer


contacto identifique aquellas alteraciones de la alineación articular, con la finalidad
de corregirlas oportunamente y evitar el desarrollo de OA.