SESIONES DE ACTUALIZACION CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

VENOTONICOS EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

JUAN ANTONIO GODOY GARCIA PLASENCIA 31 MAYO 2010 

Formulación de la Pregunta
• Duda: ¿Es efectivo el uso de los venotónicos en el ttº de la insuficiencia venosa crónica (IVC)?
•

Pregunta (PICO): Paciente: Individuo con IVC

Intervencion: Fármacos Venótonicos Comparacion: Otros tratamientos Resultados (Outcome): Mejoría de la IVC 

La Insuficiencia Venosa Crónica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia de la postura y la actividad, pero más notoria en una bipedestación inmóvil, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el S.V.PROF al S.V.SUPERF). Las Varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patológicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC La Insuficiencia Venosa Crónica es la enfermedad vascular más frecuente, afecta al 20-30% de la población adulta y al 50% de los mayores de 50 años. Es 5 veces más frecuente en la mujer


INTRODUCCION 

Causas de aparición de Insuficiencia Venosa Crónica
Primaria o Idiopática
Agenesia Insuficiencia valvular Malformaciones valvulares

INTRODUCCION

Secundaria
Sobrecarga (hipertensión venosa) Multiparidad Sedentarismo Ocupacional (ortostatismo prolongado) Actividad deportiva intensa y prolongada Obstrucción flebítica ( tromboflebitis) Traumática Accidental Iatrogénica Otras posibles causas: Tumores compresivos Infecciones Fístulas arteriovenosas adquiridas Tumores compresivos 

INTRODUCCION
 Clínica: La IVC, se manifiesta con uno o varios de los siguientes

síntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazón en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el decúbito y el frío. Las complicaciones que con más frecuencia se pueden observar son: Cutáneas: Vasculares: Pigmentación (Dermatitis ocre) Hemorragia Eccema varicoso Tromboflebitis superficial Hipodermitis Trombosis venosa profunda Celulitis Linfangitis Úlcera flebostática Lipodermatoesclerosis Atrofia Blanca

• 

INTRODUCCION
DIAGNOSTICO:

Anamnesis y examen físico. Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patología venosa, obesidad, profesión (ortostatismo prolongado), estreñimiento e historia obstétrica (existe una recidiva del 99% durante la gestación) La inspección debe realizarse con el paciente en bipedestación Auscultación con Doppler: se utiliza para detectar el reflujo venoso. Presenta una especificidad  entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97% Pletismografía neumática: Se fundamenta en la detección y medición de los cambios de volumen. 

INTRODUCCION
DIAGNOSTICO:
Índice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo  ya que el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos está contraindicado si el índice es <0.9. Eco-Doppler: es el único procedimiento no invasivo que nos aporta la información topográfica y hemodinámica de la circulación venosa de los miembros inferiores en tiempo real. Debe realizarse con el paciente en bipedestación Es la prueba para el diagnóstico de la insuficiencia venosa, y del resto de enfermedades de las venas, pues puede detectar el reflujo en las venas perforantes o del SVP y la presencia de trombos. A todo paciente se le debe realizar un Eco-Doppler antes de la cirugía 

TRATAMIENTO
Medidas generales :
 Obesidad: intentar evitar o corregir el exceso de peso  Sedentarismo y ortostatismo prolongado: se deben evitar situaciones

que supongan períodos prolongados de bipedestación inmóvil.

 Calzado y vestimenta: evitar prendas excesivamente apretadas que

dificulten el retorno venoso.

 Temperatura: existe una mejor tolerancia de climas fríos y secos,

resultando de gran alivio el uso de vendas frías y el empleo de hidroterapia. Es recomendable evitar exposiciones a fuentes de calor. 

Medidas generales:

TRATAMIENTO

 Fomentar la actividad física. Resulta favorecedor cualquier tipo

de ejercicio que estimule la bomba muscular. Destacan la natación y deambulación en el agua.

 Estreñimiento: es recomendable corregirlo para prevenir la

hipertensión intraabdominal que conlleva, favorecedor de la aparición y desarrollo de la IVC.

 Tratamientos hormonales: el uso de anticonceptivos orales y

tratamiento hormonal sustitutivo no resultan recomendables en estos pacientes, por aumentar la sintomatología asociada a la IVC y el desarrollo de trombosis venosa 

Medidas Físico- Posturales

TRATAMIENTO

 Reposo con elevación de los miembros inferiores sobre el nivel del

corazón durante 15-30 minutos varias veces al día, para reducir la sintomatología y el edema

 Elevación de miembros inferiores durante el descanso nocturno

entre 20-25 cm, resultando muy efectivo para reducir el edema, lo que favorece la colocación de la compresión elástica diaria.

 Masaje: debe realizarse en forma de expresión de los miembros

de abajo a arriba.

 Hidroterapia: duchas y masajes con agua fría o bien alterando

agua fría con tibia para estimular el tono venoso. La inmersión con o sin deambulación en el agua favorece el retorno venoso. 

Compresión

TRATAMIENTO

 La compresión elástica es la medida conservadora que ha

demostrado ser más eficaz en el tratamiento de la insuficiencia venosa crónica. Actúa contrarrestando los elementos fisiológicos causantes de la enfermedad.

 Mejora el retorno venoso y reduce el reflujo, disminuyendo la

presión venosa. Mejora la sintomatología y el edema, retardando la evolución de la enfermedad. Está indicada en todos los pacientes que presenten sintomatología de IVC o Varices, y que tengan un Índice Tobillo/Brazo > 0.9. 

TRATAMIENTO
Tratamiento Quirúrgico
 Fleboextracción. Ya sea parcial o completa de la vena safena asociada a

la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la técnica más utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta.

 Escleroterapia: consiste en la inyección intravenosa de una sustancia

irritante, aplicando posteriormente compresión, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena

 Láser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias y en

tratamiento endovenoso de las varices. En el tratamiento de telangiestasias presenta buenos resultados en asociación con escleroterapia química. El uso de este método es una alternativa válida y presenta resultados similares a la cirugía tradicional. 

Pregunta
¿Es efectivo el uso de los venotónicos en el tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crónica (IVC)? 

Búsqueda de la Información
Buscador: Medline (Pubmed),

Angiology (revista)

Palabras Clave: Daflon®, insuficiencia

venosa crónica, venotónicos

Limites: Ensayos Clínicos

Aleatorizados 

A Randomised Controlled Trial of Micronised

Selección de la mejor evidencia

Purified Flavonoid Fraction vs Placebo in Patiens with Chronic Venous Disease

Ensayo clínico controlado aleatorizado de Fracción

Micronizada Purificada de Flavonoide con Placebo en pacientes con Enfermedad Venosa Crónica

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 23 January 2002 

Resumen del Ensayo Clínico
Objetivo: evaluación de la eficacia de la fracción

micronizada y purificada de flavonoide (FMPF) en el tratamiento de la enfermedad venosa crónica (EVC) Tipo de Estudio: Ensayo Clínico Controlado Randomizado, Prospectivo, doble ciego Participantes: Pacientes con EVC (28 hombres y 73 mujeres), edad 22 – 65 años Método: diagnostico por Pletismografía y Eco – Doppler antes y después del tratamiento, los pacientes (n = 101) son asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos: FMPF ( 51 pacientes) (Daflon 500mgr, 90% diosmina y 10% flavonoide expresados como hesperidina) PLACEBO (50 pacientes) 

Resumen del Ensayo Clínico
Tratamiento con FMPF o con Placebo durante 60

días de 500 mgr cada 12 horas. Criterios de inclusión: edad : 18 – 65 años, sintomatología en las piernas atribuible a una IVC Criterios de exclusión: DM, IC, IR, I Hepática, Alergias a las drogas venoactivas, consumo de AINES, o Esteroides, Diuréticos. Los síntomas analizados son: dolor y parestesias nocturnas, pesadez, edemas maleolares. Clasificación de síntomas: 0 = nada, 1 = leve 2 = moderado, 3 = severo 

Resumen del Ensayo Clínico
 No se establecieron diferencias en cuanto a la

edad, grado y duración de los síntomas entre el grupo en estudio y el grupo placebo

Después de 60 días de tratamiento, el examen

clínico así como el Eco–doppler y la pletismografía se repiten, y se les pregunta a los pacientes acerca de sus síntomas así como su opinión general sobre el tratamiento y posibles efectos secundarios

Un único cirujano vascular supervisó a todos los

pacientes en dos ocasiones. 

Resumen del Ensayo Clínico
Resultados: La mejoría de los síntomas globales fue alcanzada por 21 de los paciente en el grupo FMPF y 16 en el grupo placebo • Entre los dos grupos no hubo diferencias significativas antes y después del tratamiento con respecto a los parámetros de Pletismografía y Ecodoppler • En pacientes con edema (20 en el grupo FMPF y 23 en el placebo) el tiempo de reflujo medido por Ecodoppler esta reducido en el grupo de tratamiento (p= 0.03), aunque los hallazgos no se correlacionan con los síntomas clínicos. 

Resumen del Ensayo Clínico
Las

parestesias nocturnas fueron reducidas significativamente después del tratamiento activo, pero los otros síntomas (pesadez, tirantez, dolor) permanecieron sin cambios en ambos grupos

4 pacientes fueron rechazados: 1 en cada grupo por

nauseas, 1 en el placebo por embarazo, 1 en el grupo FMPF por razones no relacionadas con la terapia

De los 97 pacientes que completaron el tratamiento

48 son del grupo FMPF y 49 del placebo 

Resumen del Ensayo Clínico
Los efectos secundarios se manifiestan en el 12%

del grupo FMPF comparados con el 4% en el grupo placebo

La opinión de los pacientes sobre el tratamiento

fue de : excelente o buena en el 40% del grupo FMPF comparado al 26% del grupo placebo, y de mala o muy mala en el 37% del grupo FMPF y del 44% en el grupo placebo 

Resumen del Ensayo Clínico
Conclusiones: En este estudio con el FMPF no se

objetivan mejorías en los síntomas de la IVC, excepto en las parestesias nocturnas y el edema que se podía explicar por un efecto de venoconstricción

En los parámetros obtenidos por Eco- doppler o

Pletismografía no hay diferencias significativas entre ambos grupos

 Aunque no hay cambios significativos registrados en

los pacientes, un aumento en la dosis del FMPF podría ser mas efectivo 

Resumen del Ensayo Clínico
Entre los años 1960 – 1970 se hicieron estudios con

fármacos venotónicos pero raramente cumplían los requisitos científicos standard para ser considerados como ensayos clínicos

Existen hoy día otros numerosos estudios usando

los fármacos venotónicos pero en ninguno se ha podido objetivar mejorías en los síntomas de la ICV, excepto los ya indicados

El papel del FMPF como tratamiento en pacientes

con IVC necesita ser analizado de otro modo en una población mucho mas amplia 

Matemáticas del Ensayo Clínico
PACTES CON TTO RESPTA NO RESPTA TOTAL PACTES CON PLACB

21 30
51

16
34 50 

Matemáticas del Ensayo Clínico
 Incidencia enfermedad grupo tto = No responden / total pactes

30 /51 = 0,58
 Incidencia enfermedad grupo plcbo = No responden /total pactes

34 / 50 = 0, 68

 RR = 0,58 / 0,68 = O,852 (IC = 0,75 – 0,95), p significativa

 RAR = 0,68 – 0,58 = 0,10 = 10 %  RRR = 1 – RR = 1 – 0,852 = 0,148  NNT = 1 / RAR = 1 / 0,10 = 10
 p = mide la probabilidad de que los resultados sean explicados por el azar.

Se considera p<0,05 lo suficientemente pequeña como para aceptar que las diferencias se deben a la intervención y no al azar, en el estudio p<0,05  NNT = nº de personas a las que es necesario tratar para obtener resultado beneficioso (de 10 pactes tratados 1 = éxito) NNT = 1/RAR 

Matemáticas del Ensayo Clínico
Relevancia clínica :

RAR > 3% NNT < 30 Indica relevancia clínica de los resultados del estudio

Como: 

APLICABILIDAD
Criterios de inclusión y exclusión amplios (quedan

fuera los mayores de 65 años, los que toman AINEs, diuréticos y Corticoides, los diabéticos y los que presentan insuficiencia cardíaca, renal o hepática), con población final del estudio poco representativa de la realidad de la AP 

Preparados comerciales en España
NOMBRE GENERICO NOMBRE COMERCIAL
CASTAÑO DE INDIAS (ESCINA) DIOSMINA DOBESILATO CALCICO PENTOXIFILINA FEPARIL, FLEBOSTASIN, PROVENEN DAFLON, DIOSMINIL, INSUVEN DOXIUM ELORGAN, HEMOVAS, BELMAC, RETIMAX, PENTOXIFILINA 

SIEMPRE QUE NO SE TENGA UNA IVC TENDREMOS UNAS PIERNAS COMO ESTAS

MUCHAS GRACIAS