Manual de Psicopatología General

GENDARMERA DE CHILE
SUBDIRECCIN TCNICA
DEP. TRATAMIENTO EN MEDIO LIBRE
MANUAL DE
PSICOPATOLOGA
GENERAL
PARA PROFESIONALES DE
CENTROS DE REINSERCIN SOCIAL
DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE

SEPTIEMBRE 2006
2
XIMENA VERBAL ROS
MDICO PSIQUIATRA U. DE CHILE
NDICE
I.
GENERALIDADES ................................................................................................................
II.
CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .......................................................................
III.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...................................................................................................

CONDUCTA GENERAL A SEGUIR ..............................................................................................
TRASTORNO DE PNICO .......................................................................................................
CONDUCTA A SEGUIR ......................................................................................................
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA .................................................................................
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO ........................................................................................
FOBIAS ESPECFICAS ...........................................................................................................
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO ................................................................................
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IV.
TRASTORNOS DEL NIMO .....................................................................................................

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR .............................................................................................
TRASTORNO DISTMICO ........................................................................................................
TRASTORNO BIPOLAR ..........................................................................................................
DIAGNSTICO DIFERENCIAL ENTRE DEPRESIN UNIPOLAR V/S DEPRESIN BIPOLAR ................................
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V.
TRASTORNOS PSICTICOS ....................................................................................................

PSICOPATOLOGA DE LAS PSICOSIS ..........................................................................................
PSICOSIS EXGENAS AGUDAS .................................................................................................
ESQUIZOFRENIAS ...............................................................................................................
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VI.
TRASTORNOS COGNITIVOS ....................................................................................................

RETRASO MENTAL ..............................................................................................................
DEMENCIAS ......................................................................................................................
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VII.
PSEUDODEMENCIAS ............................................................................................................
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VIII.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .........................................................................................

GENERALIDADES ................................................................................................................
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL .................................................................................................
DESCRIPCIN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD ................................................
DESCRIPCIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSQUICOS .................................................
TIPOS DE PERSONALIDADES ANORMALES ...................................................................................
TRASTORNO LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD ............................................................................
THEODORE MILLON Y ROGER DAVIS .....................................................................................
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD ..........................................................................
OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO ..................................................
TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD ...........................................................................
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HERVY CLECKELEY .........................................................................................................
ROBERT D. HARE ...........................................................................................................
CONDUCTA A SEGUIR ..........................................................................................................
EQUIPO DE DIAGNSTICO .................................................................................................
DLV ...........................................................................................................................
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IX.
TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL .........................................................................

GENERALIDADES ................................................................................................................
FACTORES PROTECTORES CONTRA EL CONSUMO PROBLEMA ........................................................
FACTORES DE RIESGO .....................................................................................................
DROGAS COMO ESTMULO DISCRIMINATIVO ............................................................................
EFECTOS REFORZADORES .................................................................................................
ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DE LAS ADICCIONES ...................................................................
ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA ...........................................................................
VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA .................................................................................
CLASIFICACIN SEGN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL ......................................
DIAGNSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL .........................................................................
CONDUCTA A SEGUIR ..........................................................................................................
EQUIPO DE DIAGNSTICO .................................................................................................
DLV ...........................................................................................................................
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X.
LA CONDUCTA SUICIDA ........................................................................................................

GENERALIDADES ................................................................................................................
IDEACIN SUICIDA ..............................................................................................................
INTENTO DE SUICIDIO .........................................................................................................
EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA ...........................................................................................
MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL ............................................................................................
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ANEXO 1: GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .......................................
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ANEXO 2: ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE .................................................................................
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ANEXO 3: PSICOPATOLOGA Y CONDUCTA DELICTIVA ...................................................................................
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I. GENERALIDADES
La semiologa es la rama de la medicina que se ocupa de la identificacin de las diversas manifestaciones de
enfermedad (sntomas), de cmo buscarlas y cmo interpretarlas. La psicopatologa es la semiologa de la
salud mental, es decir, el estudio de las manifestaciones (o fenmenos) propias de las anomalas en el
funcionamiento mental. Para entender mejor este concepto vamos a analizarlo etimolgicamente:
Psique :
Pathos :
Logos :
alma humana, mente.

dolencia, afeccin, enfermedad.
conocimiento, estudio.
En suma, la psicopatologa es el estudio de la enfermedad mental.

Diagnosticar significa afirmar la existencia de una enfermedad determinada, lo que necesariamente est
ligado al conocimiento previo de aquello que se diagnostica: en el caso de la hepatitis, por ejemplo,
conozco el hgado y su funcionamiento normal, el virus de la hepatitis y su accin patgena en el tejido
heptico, y la experiencia (personal y ajena) me permite predecir la evolucin y pronstico de las hepatitis
virales. Ahora bien, lo que constato empricamente no es la enfermedad misma (ni el hgado ni el virus estn
a la vista), sino sus manifestaciones visibles o sntomas (el color amarillo de la piel, el dolor en el costado
derecho, la fiebre, el malestar, etc.). En suma, diagnosticar consiste en inferir un proceso patolgico
conocido desde los sntomas constatados empricamente.
La primera cuestin que se nos plantea cuando diagnosticamos una enfermedad, trastorno o desorden mental,
es la norma o medida frente a la cual estamos afirmando la desviacin en el vivenciar o comportarse de un
individuo a quien estamos sindicando como enfermo. En la Medicina tradicional este problema se ha resuelto
con los progresos de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa; la norma frente a la cual se desva la enfermedad
es una estructura anatmica y /o una determinada funcin previamente dadas. Pero Con respecto a qu
norma se desvan las distintas formas de patologa psiquitrica?.
La psiquiatra de orientacin somtica ha querido aplicar el mismo modelo que las dems ramas de la
medicina en el proceso de diagnosticar las perturbaciones mentales. Los sntomas (fenmenos
psicopatolgicos) o rasgos anmalos de personalidad seran los elementos externos, visibles, de un proceso
mrbido interno, invisible: la enfermedad mental. Estos sntomas tendran un correlato antomo-funcional en
el cerebro, pero... Cul?
El Psicoanlisis y en general todas las llamadas psicologas profundas prescinden del postulado de la
enfermedad orgnica basal, desviando toda la causalidad hacia lo psquico-dinmico. En lugar de
enfermedades, se habla de un juego en el que la psiquis, sometida constantemente a principios energticos
reguladores, fracasa en la bsqueda de su propio equilibrio y con el mundo exterior, principalmente
representado en los otros. Los sntomas (psicticos, neurticos) se originan cuando el equilibrio logrado con el
exterior se sustenta en compromisos y concesiones que impiden una adecuada regulacin energtica
interna. El sntoma es el elemento visible que se conecta con un desequilibrio funcional profundo, invisible....
pero... Cul?
Si desconocemos el proceso orgnico-funcional subyacente a la mayora de los trastornos mentales (y con
frecuencia tambin al funcionamiento normal de cerebro), estamos obligados a ponernos de acuerdo primero
sobre lo que es normal y anormal en el funcionamiento mental, la conducta y los rasgos de personalidad. Sin
tener eso claro, la psicopatologa en s pierde todo asidero y se desploma.
LA PSIQUIS
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UBICACIN: Sabemos que la psiquis (mente) se ubica en el cerebro, y es una de sus muchas funciones.
Pero la psiquis es algo invisible, intangible e imposible de medir mediante los mtodos de evaluacin
tradicionales en Medicina.
MANIFESTACIONES: La psiquis slo puede evaluarse a travs del examen mental, que es el resultado de
la observacin y anlisis de sus expresiones visibles y el significado que el sujeto les atribuye: las
vivencias subjetivas del sujeto. Al expresar una vivencia, el sujeto nos expone la totalidad de su
mundo interno: sus percepciones, pensamientos, afectos, psicomotricidad, conducta, personalidad,
inteligencia, memoria, orientacin, nivel de conciencia, etc.
MTODO DE ANLISIS DE LO PSQUICO: Las vivencias son exteriorizadas en las relaciones
interpersonales, pero en muchas ocasiones es necesario animar al individuo para que las exprese. Para
animarlo, el observador debe mostrarse abierto al dilogo, respetuoso, paciente, tolerante, no debe
enjuiciar ni interrumpir, debe observar y escuchar en silencio, especialmente silencio interior. Las
preguntas Qu? y Cmo? tienen ms que aportar que los Por qu? (Qu est vivenciando? Cmo es
esa experiencia? Qu significado le atribuye? Cmo lo ha enfrentado hasta ahora? Qu espera de la
terapia?...). La meta es experimentar en carne propia lo que el otro est experimentando. En este
sentido se enmarca el mtodo fenomenolgico.
El mtodo fenomenolgico permite justamente poner en evidencia aquello que se oculta a la mirada
superficial, el proceso psicopatolgico que se esconde detrs del simple sntoma. En lugar de hacer un
salto desde el sntoma al diagnstico, se penetra a travs del sntoma hasta el fenmeno en su
totalidad. El fenmeno no se da nunca aislado, sino siempre en un nexo de referencias que alcanza la
totalidad de la existencia del individuo, de su vivencia interior. Enumerar sntomas en salud mental no
ayuda a resolver absolutamente nada: pero si se toma un solo sntoma y se lo analiza
fenomenolgicamente, tendremos un acceso directo a la naturaleza del problema mental subyacente.
NORMALIDAD Y ANORMALIDAD
En trminos generales, lo NORMAL (sano) se distingue de lo ANORMAL (enfermo) al combinar los siguientes
factores:
Lo normal es la conducta que social y culturalmente consideramos normal.
Lo normal es la conducta que se observa con mayor frecuencia en la poblacin.
Lo normal es la conducta que nuestro sentido comn e intuicin dicen que es normal.
Si slo utilizramos estos criterios, nos quedara la sensacin de que nuestro juicio final ser demasiado
subjetivo. En este punto hay que enfatizar algo: la objetividad es imposible. El sujeto que analizamos vivencia
algo con un significado subjetivo, nos lo transmite con su lenguaje subjetivo, lo escuchamos con nuestros
odos subjetivos y lo reinterpretamos en nuestras mentes subjetivas. En Psiquiatra, los juicios clnicos se han
validado por el consenso que se ha alcanzado luego de muchos aos de observacin. Y la piedra fundamental
que utilizamos hoy en da para distinguir lo normal (sano) de lo anormal (enfermo) es un juicio de tipo tico.
El hombre mentalmente sano es aquel que es libre de optar por cmo pensar, cmo conducirse y cmo dirigir
su vida, siguiendo las reglas del sentido comn. Segn esto, la enfermedad mental ser concebida como una
PRDIDA DE LA LIBERTAD y del SENTIDO COMN.
El ANEXO 3 presenta un resumen del desarrollo de la Psicopatologa en el contexto jurdico-forense, desde la
Grecia clsica hasta nuestros das; en l se puede apreciar cmo fue evolucionando no slo el conocimiento
cientfico en este mbito especfico, sino, adems, los innumerables mitos que han rondado este tema.
BIBLIOGRAFA
1.
2.
3.
4.
5.
Capponi, R. Psicopatologa y Semiloga Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)

Goic, A.; Chamorro G. Semiologa Mdica. Ed. Mediterrneo (1987)
Heerlein, A. y varios autores Psiquiatra Clnica. Ed. de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (2000)
Roa, A. Problemas psicolgicos y clnicos de las enfermedades mentales. Ed. Nueva Universidad (1973)
Roa, A. Corriente Fenomenolgica. Publicacin para uso docente del Departamento de Psiquiatra, Facultad de
Medicina Norte de la Universidad de Chile (1996)
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6.
7.
8.
9.
Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense Tomo II. Ed. Jurdica de Chile (1995)
Silva, H. Psiquiatra Clnica y Psiquiatra Biolgica. Trabajo presentado en el World Regional Congress of Biological
Psychiatry, XII Simposio Latino Americano de Psiq. Biolgica y IV Congreso Brasileiro de Psiq. Biolgica (1995).
Varios autores. Corporalidad, mente y salud. Ed. DIF (1995)
Varios autores. Personalidad y Psicopatologa. Ed. de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (1997)
II. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

Cuando se advierte que la condicin mental de un sujeto est alterada, anormal o enferma, el primer paso
que debemos dar es clasificar el problema. Este acto resultar fundamental para decidir la conducta a
seguir. Las enfermedades mentales se clasifican siguiendo 3 criterios:
(1)
CRITERIOS SINTOMTICOS (manifestaciones clnicas o sntomas predominantes)
(2)
CRITERIOS EVOLUTIVOS (curso y pronstico)
(3)
CRITERIOS ETIOLGICOS (agente causal del cuadro clnico)
(1) CRITERIOS SINTOMTICOS: Permiten determinar a qu esfera pertenecen los sntomas predominantes del
cuadro psicopatolgico que estamos observando. A continuacin presentar las esferas ms importantes que
analizaremos en este manual:
TRASTORNOS DE ANSIEDAD (predomina la ansiedad o angustia)
TRASTORNOS DEL NIMO (predomina el nimo deprimido o elevado)
TRASTORNOS PSICTICOS (predomina la prdida del juicio de realidad, las ideas delirantes y/o las
alucinaciones)
TRASTORNOS COGNITIVOS (predomina la prdida de las funciones cognitivas superiores, inteligencia,
memoria, etc.)
TRASTORNOS RELACIONADOS CON DROGAS O ALCOHOL (el ttulo no sugiere ningn sntoma
predominante, porque tanto la intoxicacin como la abstinencia pueden presentar caractersticas de
cualquier otro cuadro clnico: ansiedad, psicosis, etc.)
(2) CRITERIOS EVOLUTIVOS: Permiten determinar si el cuadro psicopatolgico que estamos observando es de
inicio reciente (menor a 6 meses) o tardo (mayor a 6 meses), y segn eso lo clasificaremos como:
AGUDO (menor a seis meses)
CRNICO (mayor a seis meses)
(3) CRITERIOS ETIOLGICOS: Permiten definir la causa del trastorno, que puede ser:
ENDGENA O CONGNITA (naci con una predisposicin especial para desarrollar la enfermedad mental;
es heredada)
EXGENA U ORGNICA (existe una enfermedad, noxa o agente externo que produce el trastorno mental)
PSICGENA O REACTIVA (el trastorno es consecuencia de una reaccin desadaptativa ante un agente
estresante)
Al evaluar cada trastorno volveremos sobre estos criterios de clasificacin. Por ahora slo nos interesa
analizarlos de manera general. En el siguiente cuadro se expone un resumen de lo que estudiaremos a
continuacin.
TRASTORNOS MENTALES AGUDOS

EXGENOS
SECUNDARIOS A ENFERMEDADES:
- Infecciosas
- Neurolgicas
- Metablicas
- Endocrinas
- Neoplsicas
- Por txicos, drogas, alcohol
TRASTORNOS MENTALES CRNICOS

EXGENOS
- Trastornos cognitivos (demencias)
- Dependencias a drogas, alcohol
(*)
ENDGENOS
-
Psicosis Esquizofrnicas
Trastorno Depresivo Mayor
Distimia
Trastorno Bipolar
PSICGENOS
-
Psicosis reactiva breve

Trastornos Adaptativos (**)
Trastornos Disociativos (**)
Simulacin
PSICGENOS
-
Trastornos de Ansiedad
Trastornos Adaptativos crnicos
Trastornos por Somatizacin
Trastornos Facticios
(*) Pueden adoptar cualquier forma de presentacin ( psicosis, ansiedad, depresin, mana, etc.).
Ejemplos: psicosis exgena aguda secundaria a Encefalitis viral; episodio depresivo secundario a tumor
cerebral; mana aguda secundaria a intoxicacin con cocana, etc.
(**) Algunos pueden ser crnicos, aunque es infrecuente.
Como pueden ver, los trastornos exgenos pueden presentarse con las caractersticas de casi cualquier
cuadro psicopatolgico conocido; los trastornos endgenos son siempre crnicos, y los trastornos psicgenos
pueden ser pasajeros (agudos) o pueden prolongarse en el tiempo (crnicos). Cmo distinguir a unos de
otros, de manera rpida y eficaz? El siguiente resumen puede serles til.
A) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO EXGENO
Comienzo agudo (en horas o minutos, con sntomas llamativos).
Primer episodio en persona adulta (si es de la tercera edad, es altamente sugerente).
Ausencia de un factor estresante externo que lo desencadene.
Antecedentes de enfermedad mdica conocida o de abuso de sustancias (drogas, OH).
Curso variable de los sntomas durante el da, empeorando durante la noche.
Presencia de alucinaciones visuales, olfativas y/o gustativas (ms adelante se explican)
Sntomas de focalizacin neurolgica (es decir, sntomas que indican que hay compromiso neurolgico):
compromiso de conciencia, convulsiones, desorientacin, fallas de memoria, cefalea progresiva,
trastornos motores o sensitivos, etc.
Sntomas catatnicos: rigidez, negativismo, flexibilidad crea, posturas forzadas, ecopraxia, ecolalia,
mutismo, musitacin, etc. Sern revisados en detalle ms adelante.
Sntomas autonmicos (por activacin del sistema Simptico o Parasimptico): palidez o rubicundez;
taquicardia, bradicardia o arritmias; hipertensin o hipotensin; sequedad de piel y mucosas (o lo
contrario sudoracin y sialorrea); temblor; ojos enrojecidos o mirada brillante; etc.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales condiciones
no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El
tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.
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DLV: traslado a servicio de urgencias mdicas y hospitalizar. Si rechaza la medida hacerlo contra su voluntad
con el consentimiento de familiares. Si no hay apoyo familiar, conseguir orden del Tribunal.
B) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO ENDGENO
Comienzo insidioso ( se instala en meses o aos).
Antecedentes de episodios previos y curso crnico.
Esquizofrenia y Trastorno Bipolar: edad de inicio en la juventud (antes de los 30 aos).
Trastorno Depresivo Mayor: edad de inicio despus de los 30 aos.
Antecedentes familiares de la enfermedad.
Curso ms o menos constante de los sntomas durante el da.
Ausencia de sntomas neurolgicos, autonmicos, de un estresante externo que lo desencadene o de una
enfermedad exgena (orgnica) que explique los sntomas.
No hay conciencia de enfermedad.
Antecedentes de buena respuesta a los psicofrmacos.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales condiciones
no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. El
tratamiento psiquitrico debe considerarse como la primera opcin.
DLV: derivacin ambulatoria a psiquiatra. Ante sntomas graves (riesgo inminente de auto o heteroagresin,
productividad psictica, sntomas catatnicos asociados) derivar a servicio de urgencias psiquitricas y
hospitalizar; si rechaza la medida, hacerlo contra su voluntad con el consentimiento de familiares o con orden
del Tribunal.
C) CARACTERSTICAS MUY SUGERENTES DE TRASTORNO PSICGENO
Inicio agudo o subagudo en relacin a conflicto vital, o para lograr una ganancia.
Antecedentes de cuadros similares previos.
Historia vaga e inconsistente, poca cooperacin del paciente para definir los sntomas.
Sntomas llamativos y exagerados, referidos con una intensidad que discrepa con el funcionamiento vital y
el examen mental y /o fsico.
Actitud exigente, demandante, conflictiva; conducta histrinica, dramtica.
Todo depender de los conocimientos mdicos, imaginacin y sofisticacin del sujeto.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNSTICO: estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no
recomendar la medida de LVA. Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante
Trastornos graves del carcter asociados (ver parte VIII) puede considerarse el no recomendar la medida.
DLV: si no hay sntomas graves, dialogar con el sujeto intentando vincular los sntomas con el conflicto
intrapsquico (o los sentimientos) que los originan. En lo posible evitar darle trato de enfermo, menos an
medicar, porque se refuerza la conducta de convertir los conflictos en enfermedades. Trasladar a servicio de
Urgencias slo ante sntomas graves (riesgo de suicidio, violencia, etc.)
BIBLIOGRAFA
1.
2.
American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

10
3.
4.
5.
Heerlein, A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y

Neurociruga (2000)
Kaplan, H.; Sadock, B.; Greeb, J. Sinopsis de Psiquiatra, 7 edicin. Ed. Mdica Panamericana (1996)
Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense Tomo II. Ed. Jurdica de Chile (1995)
III. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

La ansiedad o angustia es un fenmeno psicopatolgico presente en la gran mayora de los Trastornos
Mentales y tiene repercusiones clnicas en diversas reas de la salud mental y fsica.
DEFINICIN: La ansiedad es un trastorno de la afectividad, que se presenta como un estado emocional
desagradable asociado a cambios psquicos y fisiolgicos, y que no es respuesta a una situacin objetiva
(como el miedo) sino que es manifestacin de un conflicto intrapsquico. El compromiso psicolgico de la
ansiedad es referido como un sentimiento desagradable de expectacin temerosa frente a un peligro
inminente e inevitable, vivido con aprensin, alerta y prolongada tensin. El componente fisiolgico
(autonmico) de la ansiedad se caracteriza por:
Tensin muscular (tono muscular aumentado)
Palpitaciones (taquicardia o pulso mayor a 100 palpitaciones por minuto)
Opresin precordial (sensacin de pecho o garganta apretados)
Transpiracin (sudor fro en manos), palidez o rubicundez.
Temblor (generalmente temblor fino de extremidades o de la voz)
Debilidad muscular (sensacin de prdida de la fuerza)
Parestesias o hormigueo distal (extremidades y cabeza)
Disnea o sensacin de ahogo
Cefalea (fronto occipital, pulstil o por dolor muscular)
Debe distingursela del miedo, el tedio, la vergenza, la esperanza y la desesperanza, etc., todos estados
afectivos similares a la angustia en algunas de sus caractersticas, y que las personas suelen referir
equivocadamente, desviando el verdadero foco de la atencin.
La angustia no siempre es patolgica; tambin constituye una experiencia normal. Filosficamente se la
considera un fenmeno consubstancial al ser humano, cuando se refiere a un tipo de angustia existencial (de
la insignificancia csmica, del confinamiento temporoespacial, del vrtigo de la libertad, etc.). Como
conducta adaptativa, la angustia constituye un mecanismo defensivo contra los peligros que amenazan la
existencia (no slo la vida, sino tambin los peligros que interfieren en la ejecucin de los proyectos de vida y
bloquean las posibilidades de desarrollo personal).
La angustia patolgica puede estructurar -como sntoma eje- diversos trastornos de ansiedad; pero en todos
los trastornos ella mantendr una serie de caractersticas comunes. Por lo tanto, antes de pensar si estamos o
no ante un trastorno de ansiedad, sea cual fuere es fundamental definir primero si la ansiedad en cuestin es
normal o patolgica. Para distinguir la ansiedad normal de la patolgica, observemos el siguiente cuadro.
NORMAL
PATOLGICA
Es siempre motivada y se origina en alguna

situacin de verdadero riesgo fsico o personal.
Es proporcional a la amenaza y por ende adecuada
en intensidad y duracin a la magnitud del riesgo
que la situacin implica.
En
general
slo
surge
ante
situaciones
excepcionales
y extraordinarias (accidentes,
fracaso matrimonial, catstrofes).
Es egosintnica, vivida como parte integrante de la
propia personalidad y del sentido legtimo de la
experiencia. Se la acepta como algo normal.
Por todo lo anterior, no constituye un motivo de
Es inmotivada o nos resulta incomprensible desde la

situacin que pareciera originarla.
Es desproporcionada e inadecuada en intensidad y
duracin, considerando la magnitud real de riesgo
del estmulo que la desencadena (si lo hay).
Surge en situaciones triviales que forman parte de
las experiencias cotidianas, o simplemente sola, sin
un desencadenante identificable.
Es egodistnica, vivida como algo perturbador,
desproporcionado y ajeno, que trastorna de modo
significativo la personalidad y la experiencia.
Es vivida como un sntoma, una molestia, una queja
11
consulta o peticin de ayuda profesional.
Adems de comprensible, es creadora, constituye
un incentivo para la accin e incrementa las
potencialidades de ejecucin constructiva; es
decir, es adaptativa.
y un motivo de consulta.
Es paralizante, bloquea la iniciativa y la ejecucin,
tiende a desorganizar por completo el pensamiento y
la conducta; es por ello desadaptativa. Afecta el
funcionamiento familiar, social, laboral y acadmico
CONDUCTA GENERAL A SEGUIR:

DLV:
La ANGUSTIA NORMAL ceder luego de reflexionar en el problema que la origina y encontrarle una
solucin que resulte adaptativa.
La ANGUSTIA PATOLGICA debe ser derivada a Psiquiatra para su evaluacin y tratamiento, y a
Psiclogo para psicoterapia (tcnicas de relajacin, desensibilizacin sistemtica, PNL, terapias de
grupo, etc.). Si rechaza la derivacin, hay que poner en duda el diagnstico y reevaluar el caso.
Niveles moderados de angustia pueden atenuarse con productos naturales (valeriana, pasiflora,
etc.) o Clorfenamina.
La angustia se considera grave cuando se asocia a Depresin Mayor, sntomas psicticos, e ideacin
suicida, y en tal caso conviene derivar rpidamente a Psiquiatra (eventualmente de urgencia); en
estos casos el tratamiento con psicofrmacos puede durar aos.
A continuacin, revisaremos 5 sndromes clnicos de tipo ansioso:

TRASTORNO DE PNICO
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
FOBIA ESPECFICA
TRASTORNO POR ESTRS POST-TRAUMTICO
TRASTORNO DE ANGUSTIA (O DE PNICO)

Se caracteriza por la aparicin recurrente e inesperada de CRISIS DE PNICO (ms de una), con la
consecuente preocupacin persistente ante la posibilidad de sufrir nuevas crisis, sus implicaciones y/o
consecuencias. Las crisis de pnico se caracterizan por ser de inicio sbito e inesperado, suelen durar ms
de 10 minutos y no se relacionan con factores externos desencadenantes (son aisladas). Sin intervencin
mdica cedern de manera espontnea luego de media hora o ms. Los sntomas son:
Miedo intenso a morir, perder el control o volverse loco.
Desrealizacin (sensacin de irrealidad del entorno) y/o despersonalizacin (sensacin de estar separado
de uno mismo, como si fuera un observador).
Sntomas Autonmicos muy intensos (palpitaciones, temblor, sequedad de boca, sudoracin, sensacin
de ahogo, opresin en el pecho o garganta, debilidad, mareos o desmayo, nuseas o molestias
abdominales, etc.)
Es grave cuando la persona teme y evita encontrarse en lugares donde escapar pueda ser difcil o vergonzoso
(mezclarse con la gente, viajar en bus, etc.) o donde no pueda encontrar ayuda (solo en el auto, o en el
campo). Puede llegar al extremo de no salir nunca de su casa, o de hacerlo slo acompaado. Estas conductas
configuran lo que se conoce como AGORAFOBIA y es muy invalidante.
CONDUCTA A SEGUIR ( para DLV)
Derivar a psiquiatra para descartar otras enfermedades orgnicas y eventual tratamiento con
psicofrmacos; el tratamiento puede durar aos, por lo que se debe controlar su cumplimiento diario y
que asista a los controles.
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Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual, despus puede ser grupal).
Entrenamiento en tcnicas de relajacin, PNL, desensibilizacin sistemtica.
TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

Se caracteriza porque el sujeto presenta un estado de constante ansiedad y preocupacin (expectacin
ansiosa) excesivo, persistente y prolongado, que no le es posible controlar. Sus preocupaciones pueden ser
por diversos temas (salud, familia, trabajo, futuro, etc.), y no siempre reconoce que son desproporcionadas y
excesivas. La presencia constante de esta ansiedad le impide dedicar la atencin necesaria a las tareas que
debe realizar, e incluso le puede generar insomnio (tpicamente de conciliacin), irritabilidad, fallas en la
concentracin, fatiga precoz, tensin muscular, inquietud, etc.
CONDUCTA A SEGUIR (para DLV)
Derivar a Psiquiatra para descartar comorbilidad con otros trastornos mentales (Depresin Mayor o
Distimia) o enfermedades orgnicas (Hipertiroidismo, Feocromocitoma, etc.).
En lo posible debe evitarse el uso de psicofrmacos ansiolticos adictivos (por ejemplo las
Benzodiacepinas), pues pueden incurrir en conductas de abuso y adiccin.
Derivar a Psiclogo para psicoterapia (individual o grupal).
Entrenamiento asertivo, en tcnicas de relajacin, PNL, etc.
TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

Se caracteriza porque el individuo presenta ideas obsesivas (pensamientos, o imgenes recurrentes y
persistentes, que se vivencian como absurdas, intrusivas e inapropiadas, pero imposibles de ignorar) que
generan gran ansiedad, y que slo pasan al realizar un ritual compulsivo (acto de carcter repetitivo que el
sujeto realiza obligado, a veces en contra de sus deseos, con arreglo a ciertas reglas que debe cumplir
estrictamente, para reducir el malestar que produce la idea obsesiva). En estos casos, los sujetos tienen el
juicio de realidad conservado, por lo que se dan cuenta de lo absurdo de sus ideas y rituales. Esta conciencia
de inadecuacin los impele a mantenerlo en secreto, por lo que a veces ni los familiares saben de su
existencia. Pueden afectar gravemente el funcionamiento normal del sujeto, ya que a veces les toma mucho
tiempo repetir una y otra vez sus rituales compulsivos.
Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos; ste dura varios aos, por lo que se debe
controlar su cumplimiento diario y asistencia a controles.
Derivacin a Psiclogo para psicoterapia (desensibilizacin sistemtica, PNL)
FOBIAS ESPECFICAS
Es el miedo intenso y persistente a un objeto o circunstancia claramente discernible y circunscrito. La
exposicin a ello produce intensa ansiedad, por lo que el individuo evita enfrentarlo activamente (conductas
de evitacin). Puede tratarse de fobias a animales, insectos, sangre, inyecciones, situaciones (puentes,
tneles, alturas, ascensores, aviones, etc.) o ambientales (tormentas, oleaje del mar, temblores, etc.).
Destacar entre todas a la FOBIA SOCIAL, en que hay miedo y evitacin de actuar en pblico (hablar, escribir,
comer, bailar, etc.) por temor a verse mal, ridculo o estpido. Es muy comn, pero casi nunca se reconoce.
13
Derivacin a Psiclogo para psicoterapia (desensibilizacin sistemtica).
No deben usarse los psicofrmacos, salvo ante casos muy especiales (como algunas fobias sociales).
TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

Se caracteriza por la reexperimentacin persistente de algn acontecimiento traumtico (vivenciado con
horror o desesperanza intensos), a travs de imgenes, recuerdos o pesadillas. En los nios pueden observarse
juegos repetitivos en que aparecen elementos del trauma. Hay conductas de evitacin frente a estmulos
asociados al trauma (conversaciones, lugares o personas) y un estado de ansiedad e hipervigilancia
persistentes.
Derivacin a Psiquiatra para tratamiento con psicofrmacos, que idealmente no debe prolongarse
demasiado. Controlar su cumplimiento.
Derivacin a Psiclogo para intervencin en crisis, psicoterapia de apoyo individual y familiar, tcnicas de
relajacin, etc.
Si el trauma se asocia un crimen (asesinato, violacin), evaluar con el sujeto y/ o su familia la pertinencia
de iniciar acciones judiciales. En lo posible no actuar unilateralmente.
Por ltimo, no hay que olvidar que la angustia patolgica es vivenciada con intenso malestar, por lo que es
muy poco probable que alguien rechace recibir atencin para aliviarla. Si ello ocurriera, debe ponerse en
duda el diagnstico inicial y reevaluar el caso. Descartar que se trate de simulacin (ver cuadro resumen de
pseudodemencias ms adelante) en cuyo caso deben establecerse lmites claros a la conducta; o de una
Depresin Mayor con desesperanza o ideacin suicida (que rechaza la atencin porque cree que no cambiar
en nada su sufrimiento), en cuyo caso debe derivarse a un Servicio de Urgencias Psiquitricas (y si se rehsa,
hacerlo en contra de su voluntad con el consentimiento de la familia u orden de Tribunal, previa confirmacin
del diagnstico).
BIBLIOGRAFA
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Basile, A. Fundamentos de Psiquiatra Mdicolegal. Editorial El Ateneo (2001)
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Pea y Lillo, S. La Angustia: Antropologa y Clnica. Ed. Universitaria (1981)
Varios autores. Diagnstico y Tratamiento de los Trastornos de Ansiedad: Manual para el Mdico. Ediciones de
la Asociacin Mundial de Psiquiatra ((1993)
IV. TRASTORNOS DEL NIMO

Los afectos (nimo, sentimientos y emociones) son movimientos de energa directamente vinculados con el
yo; tienen gran fuerza impulsora de la actividad mental, intervienen en su regulacin y estn en constante
interaccin con los dems componentes de la psiquis.
El nimo consiste en un estado afectivo de duracin prolongada (semanas o meses) que afecta la totalidad de
la vida psquica y oscila normalmente alrededor de un equilibrio basal. Se diferencia de las emociones y
sentimientos en que stos son de duracin ms breve y de intensidad mayor (porque hay mayor activacin del
sistema nervioso autnomo, que les confiere fuertes sensaciones corporales).
DEFINICIN: los trastornos del nimo son alteraciones primarias del estado afectivo que presentan una
psicopatologa estable y prolongada, de naturaleza peridica (estacional) con posterior restitucin integral de
la condicin mental, y para los que probablemente existe una vulnerabilidad gentica.
Los Trastornos del nimo que vamos a estudiar son:
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR
TRASTORNO DISTMICO (O DISTIMIA)
TRASTORNO BIPOLAR
TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

(TAMBIN LLAMADA DEPRESIN UNIPOLAR)
El Trastorno Depresivo Mayor se caracteriza por uno o ms episodios depresivos de ms de 2 semanas de
duracin, y que sin tratamiento puede prolongarse por varios meses (6 meses promedio). Un episodio
depresivo se caracteriza por lo siguiente:
trastorno del nimo: nimo bajo o triste, irritabilidad o prdida del inters en casi todas las actividades
que antes resultaban placenteras, y que no se modifica ante eventos vitales favorables. Es grave cuando
existe desesperanza.
cambios en la experiencia de la corporalidad: decaimiento, falta de nimo o fuerzas, pesadez, ansiedad
localizada corporalmente, cefalea crnica, sensacin de fro, sensacin de vaco, etc. La expresin
mxima de estos cambios es el llamado Sndrome de Cottard, cuando los enfermos manifiestan estar
secos, podridos, sin rganos.
cambios en los ritmos biolgicos: insomnio (de despertar precoz), oscilaciones del nimo a lo largo del
da en sentido inverso a lo normal, constipacin, bradicardia, prdida de la lbido, etc.
sntomas inhibitorios: dificultad de concentracin, rumiacin de pensamientos o incapacidad de pensar,
dificultad para decidir cualquier gestin, dificultad de movimientos, rigidez. La expresin mxima de esto
es el Estupor Depresivo.
ideas delirantes depresivas: son comprensibles desde el estado de nimo patolgico basal; sus contenidos
suelen ser culpa, infravaloracin, ruina, fracaso e inutilidad.
15
autoagresividad: ideacin suicida y actos suicidas.
No siempre estn presentes todos estos complejos sintomticos, y cuando no son reportados de manera
espontnea hay que buscarlos dirigidamente. Deben asociarse a un deterioro significativo en el
funcionamiento global (acadmico, laboral, social, familiar).
CONDUCTA A SEGUIR
DLV:
Ante la sospecha de un Episodio Depresivo Mayor debe derivarse al sujeto a un Psiquiatra. Muchas
veces el mismo Psiquiatra deriva a Psiclogo para psicoterapia. Si no lo hace, habra que indicarlo.
Un Episodio Depresivo es considerado Grave cuando presenta: desesperanza, ideas delirantes, alto
riesgo suicida e inhibicin psicomotora severa, y en tales casos debe derivarse al sujeto a un
Servicio de Urgencias Psiquitricas para Hospitalizacin. Si se rehsa, hacerlo en contra de su
voluntad con el consentimiento de familiares o con orden del Tribunal (asegurar previamente el
diagnstico).
Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos variables que van de 2 aos a toda la vida y
hay que vigilar el cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
TRASTORNO DISTMICO
(TAMBIN LLAMADO DISTIMIA Y DEPRESIN MENOR)
El fenmeno fundamental de la Distimia es un estado crnico de desnimo o irritabilidad leve a moderado,
que transcurre por perodos largos (incluso varios aos) sin llegar a tener sntomas particularmente intensos e
incluso sin llegar a interferir significativamente con el funcionamiento global del individuo. El desnimo y la
tristeza no son persistentes y pueden modificarse ante eventos favorables en la vida del sujeto.
Las preocupaciones fundamentales del sujeto son el futuro, el trabajo y la salud. Suele presentarse lo que
Beck llama la trada cognitiva de la depresin: consideracin negativa de s mismo, del ambiente y del
futuro. La persona se considera desgraciada, frustrada, rechazada, perdedora. Cuando admite sus xitos lo
hace con un pero.... Suele haber ideacin suicida recurrente, de baja intensidad y profundidad vivencial,
que aumenta en intensidad y gravedad cuando hay asociados sntomas de ansiedad crnicos.
CONDUCTA A SEGUIR
DLV:
Suele mejorar con Antidepresivos y Psicoterapia, y rara vez constituye una urgencia Psiquitrica.
Los psicofrmacos deben tomarse a diario por perodos que varan de 2 aos a toda la vida y hay que
controlar su cumplimiento (considerar el aumentar la frecuencia de las entrevistas).
Se puede agravar cuando se asocia a sntomas crnicos de ansiedad o de somatizacin (molestias o
dolores fsicos persistentes que no tienen una causa orgnica demostrada y que se asocian claramente
a conflictos intrapsquicos), lo que puede generar sentimientos de desesperacin e ideacin suicida.
Los actos suicidas deben tomarse en serio, y constituyen una razn para derivar a un Servicio de
Urgencias Psiquitricas.
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TRASTORNO BIPOLAR
(TAMBIN LLAMADO ENFERMEDAD MANACO DEPRESIVA)
El Trastorno Bipolar se caracteriza por uno o ms Episodios Manacos o Mixtos (con sntomas manacos y
depresivos), con o sin el antecedentes de haber presentado Episodios Depresivos Mayores. El Episodio Manaco
se caracteriza por lo siguiente (ver la similitud de los complejos sintomticos con el Episodio Depresivo Mayor)
trastorno del nimo: nimo elevado, expansivo, eufrico, anormalmente bueno o alegre, que posee la
cualidad de ser contagioso al observador; tambin puede ser irritable, en especial cuando se contradicen
sus expectativas y deseos.
cambios en la experiencia de la corporalidad: exceso de energa vital, sensacin de liviandad, mayor
fuerza y velocidad, sin agotarse jams. Sensacin de ser divertido, atractivo, con poderes especiales.
Impulsividad, mayor actividad mental (ideacin, fantasas, proyectos, etc.).
cambios en los ritmos biolgicos: disminucin en la necesidad de dormir y de comer, hipersexualidad,
vida nocturna, etc.
sntomas excitatorios: lenguaje verborreico difcil de interrumpir; fuga de ideas, distraibilidad, aumento
de las actividades intencionadas, indiscriminado entusiasmo en las interacciones interpersonales o
laborales. Tendencia a la teatralidad, los chistes, juegos de palabras e impertinencias divertidas. El
extremo est dado por la agitacin psicomotora, paseando y manteniendo varias conversaciones a la vez,
escribiendo torrentes de cartas.
ideas delirantes megalomanacas: concordantes con el estado de nimo. Puede haber aumento de la
autoestima o la idea de la autoimportancia; grandiosidad, exceso de confianza en s mismo carente de
autocrtica, no susceptible de ser modificada por la experiencia. Los sujetos pueden dar consejos en
materias sobre las que no tienen especiales conocimientos o lanzarse a realizar tareas en las que no se
tiene talento o experiencia. Pueden dirigirse a personajes pblicos o medios de comunicacin.
implicacin en actividades placenteras y peligrosas: compras desmesuradas, conduccin temeraria,
inversiones econmicas poco razonables, comportamiento sexual inusualmente promiscuo, etc.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: si el sujeto tiene antecedentes de Trastorno Bipolar, est en tratamiento (y lo
cumple responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la
medida de LVA. Pero si no est en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los
controles o se encuentra descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear
que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la
Libertad Vigilada. El tratamiento psiquitrico debe considerarse como la primera opcin.
DLV:
Ante la sospecha de que un sujeto cursa con un Episodio Manaco o Mixto, la indicacin es
Hospitalizacin en un Servicio de Psiquiatra; casi nunca se debe iniciar el tratamiento de manera
ambulatoria, porque lo ms probable es que el sujeto lo abandone. Tambin es muy probable que se
le deba hospitalizar en contra de su voluntad, para lo que es necesario el consentimiento de la familia
o una orden del Tribunal (previa confirmacin del diagnstico)
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Los psicofrmacos deben tomarse a diario, durante toda la vida y hay que controlar su cumplimiento.
Lo ms recomendable es que un familiar asuma la responsabilidad, porque los enfermos suelen
suspenderlo para volver a sentirse eufricos.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESIN UNIPOLAR V/S BIPOLAR

Debido a que ambos trastornos pueden presentar episodios depresivos, y no existen diferencias clnicas
significativas entre la depresin de uno u otro, presentar a continuacin algunos datos que pueden orientar
al diagnstico diferencial. Ninguna de las siguientes caractersticas es definitiva y absoluta, e incluso pueden
no estar presentes. Sin embargo, resultan tremendamente tiles al momento de priorizar una hiptesis
diagnstica sobre otra.
DEPRESIN UNIPOLAR
Afecta ms a mujeres que a hombres (3:1)
DEPRESIN BIPOLAR
Afecta de igual modo a mujeres y hombres (1:1)
Tiende a debutar (1 episodio) en mayores de

35 aos
Prevalencia general 6% o menor (tal vez se la
sobrediagnostica)
Tiende a debutar en menores de 30 aos,

incluso en la adolescencia
Prevalencia general 2% o mayor (tal vez se la
subdiagnostica )
50% de coincidencia en gemelos monocigotos

Personalidad
premrbida:
typus
melancholicus
- rgido, estructurado
- introvertido
- dependiente
- rutinario
- convencional
- conservador
- ordenado
- pobre en fantasas
- pragmtico
- planificador
- diligente
- preocupado por el otro
- responsable
- cuidadoso
- ansioso ante los cambios
- confiable, leal
67% de coincidencia en gemelos monocigotos

Personalidad premrbida: typus manicus
- flexible, poco estructurado
- extrovertido
- autnomo
- creativo
- liberal
- anarquista
- desordenado
- imaginativo
- esotrico
- aventurero
- ineficiente
- despreocupado
- relajado, irresponsable
- arriesgado
- le gusta el cambio, busca la novedad
- poco confiable, inconstante
BIBLIOGRAFA
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American Psychiatric Association. SCID: Gua del usuario para la entrevista estructurada del DSM III R. Ed.
American Psychiatric Press, inc. (1993)
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5. Drr, O. Psiquiatra Antropolgica. Ed. Universitaria (1995)
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Medicina Sur de la Universidad de Chile (1996)
7. Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
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9. Kaplan, H.; Sadock, B. Manual de Psiquiatra de Urgencias. Ed. Panamericana (1996)
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11. Prez, J. M. Distimia . Publicacin para uso docente del Departamento de Psiquiatra, Facultad de Medicina Sur
de la Universidad de Chile (1996)
12. Retamal, P. Depresin Reactiva. Presentado en el Curso Actualizaciones en Psiquiatra para mdicos no
especialistas. Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y Neurociruga (1991)
13. Varios autores. Depresin: Diagnstico y Tratamiento. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y
Neurociruga (1995)
V. TRASTORNOS PSICTICOS
GENERALIDADES
La Psicosis se define como una prdida del juicio de realidad. El juicio de realidad es una funcin del yo que
tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos
coexisten integrados en la mente. El juicio de realidad se compone de 3 elementos:
La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.
La conciencia de las consecuencias de la conducta.
La adecuacin de la conducta (que est a tono con la realidad).
La prdida del juicio de realidad puede darse en relacin a:
El entorno: se altera el significado que se da a lo percibido, lo que se corresponde con las ideas
delirantes.
El s mismo: se altera la conciencia de s, como en los sentimientos de no pertenencia, prdida de la
unidad del yo, de la propia identidad, de los lmites del yo, de la existencia misma y corporalidad del yo.
PSICOPATOLOGA DE LAS PSICOSIS
Los sntomas ms comunes en los cuadros psicticos son los trastornos del pensamiento, de las percepciones
y de las representaciones mentales, asociadas o no a trastornos afectivos y de la psicomotricidad.
Revisaremos la psicopatologa de las psicosis exgenas (orgnicas) y de las Esquizofrenias.
TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO:
El pensamiento es un flujo de ideas, smbolos y asociaciones dirigidas hacia un objetivo; se expresa a
travs del lenguaje y la conducta, y es motivado por un problema. Las caractersticas del pensamiento
normal son que respeta las normas de la lgica (tiene una estructura que sigue un orden), tiene una
velocidad normal, tiene contenidos que reflejan un adecuado juicio de realidad y el sujeto lo maneja a su
gusto (transmite la idea de control sobre sus ideas).
En los trastornos del pensamiento, cada una de estas caractersticas puede fallar. Es as como se pueden
encontrar:
a) Alteraciones en la ESTRUCTURA O CURSO, se refieren a lo formal:
En las psicosis orgnicas o exgenas puede haber incoherencia.
En las psicosis endgenas como las esquizofrenias puede haber:
concretismo reificante en el que contenidos abstractos son transformados en unidades concretas
(cosas, objetos).
pensamiento pueril, superficial, simple y poco elaborado.
pensamiento ambivalente en el que una idea y su opuesta coexisten en una frase.
pensamiento disgregado en el que se pierde el principio de finalidad del pensamiento lgico; no
hay un concepto al que se le de jerarqua.
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bloqueos del pensamiento o sbita suspensin del curso, queda en blanco y no puede volver atrs
o continuar.
neologismos o invencin de palabras, que pueden ser totalmente nuevas o pueden construirse
fusionando slabas de diferentes palabras en una sola, fusionando conceptos o por onomatopoyesis
(es decir, se construye una palabra reproduciendo el sonido al que alude).
metnimos o uso de trminos aproximados.
asociaciones por consonancia, en la que las palabras se asocian entre s, ms por el sonido que
por su significado.
b) Alteraciones de la VELOCIDAD: enlentecido (bradipsiquia) o acelerado (taquipsiquia). Ms especfico

de los trastornos del nimo: lento en depresin, rpido en mana. Tambin se observan en las psicosis
exgenas, dependiendo del compromiso de conciencia.
c)
Alteraciones del CONTENIDO o ideas delirantes, que son juicios de realidad

falseados, con las siguientes caractersticas:
patolgicamente
Vivenciadas con certeza y conviccin subjetiva absoluta (apodcticas).

Irrefutables con argumentos e incorregibles por la experiencia.
El contenido es imposible o absurdo.
Se mantienen en la intimidad, no buscan compartirlas con el resto.
No se las verifica, son experimentadas como revelaciones especiales.
No hay intentos de oponerse a lo revelado.
En las esquizofrenias son incomprensibles desde el estado de nimo (plano, ambivalente o totalmente
discordante).
En las psicosis exgenas pueden experimentarse con perplejidad y preocupacin pues se sienten
extraas, y s intentan oponerse a ellas.
Tipos de delirios: (a) hacia s mismo (de control, de influencia, de filiacin, de grandeza, mstico, de
preez, de transformacin o metamorfosis, etc.) y (b) hacia el entorno (de referencia, celos,
erotomanaco, de persecucin, etc.).
d) Alteraciones en el CONTROL del pensamiento (no es libre de optar cmo pensar). Esto es caracterstico
de todas las formas de psicosis y es algo que percibe el observador, no necesariamente el enfermo.
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN:
La percepcin es la toma de conciencia de datos sensoriales (vista, audicin, tacto, etc.), mecanismo por
el que se toma conocimiento del mundo exterior y el estado fsico de uno mismo. Las percepciones son
corpreas, ntidas e independientes de la voluntad. Su expresin patolgica son las alucinaciones: el
enfermo vivencia percepciones (ve, escucha, siente que lo tocan, etc.) sin que exista un estmulo externo
real. Las hay visuales, auditivas, olfativas, gustativas y tctiles.
Las alucinaciones son caractersticas de las psicosis exgenas agudas (particularmente las alucinaciones
visuales, olfativas y gustativas).
TRASTORNOS DE LAS REPRESENTACIONES MENTALES:
Las representaciones son las imgenes surgidas en la conciencia, reconocidas como un producto de s
mismo; son ntimas, carecen de vivacidad y nitidez, dependen totalmente de la vida psquica y se
modifican a voluntad.
Su expresin patolgica son las pseudoalucinaciones, que son similares a las alucinaciones pero sin su
nitidez y frescura sensorial (menos reales y claras que las alucinaciones). La proveniencia tiende a ser
poco definida; por ejemplo, los sonidos vienen desde el interior del cuerpo (voces dentro de la cabeza o
en el estmago), o las imgenes se arrancan (seres que se encuentran al lmite del campo visual o fuera
de l, tambin llamadas extracampinas).
Las pseudoalucinaciones son ms caractersticas de las Esquizofrenias. Las hay:
20
auditivas:
- Sonorizacin del propio pensamiento.

- Escuchan voces que dialogan entre s.
- Escuchan voces que comentan los propios actos.
visuales: Similares a ensueos o escenificacin de las ideas.
verbomotoras: Sienten que otros hablan por intermedio de l.
del recuerdo: En las que lo actual es referido al pasado.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
Ya antes nos referimos a la afectividad, su definicin, los tipos de afectos y algunos trastornos afectivos
mayores. En las psicosis, los trastornos de la afectividad son ms o menos especficos, por lo que su
correcto anlisis (sumado a los fenmenos psicopatolgicos recin descritos) contribuye significativamente
al establecimiento del diagnstico, como veremos a continuacin.
El autismo es la prdida del contacto vital con la realidad, con predominio del mundo interior; hay
disminucin del dinamismo vital y el contacto afectivo con el exterior. La conducta no se adapta a la
realidad conforme a sus exigencias, y no se busca la comunicacin con los otros (pues las vivencias
slo tienen alcance subjetivo, que lo repliegan sobre s mismo). Es propio de las EQZ.
La discordancia ideo afectiva es un trastorno en el que la expresin afectiva no guarda relacin
alguna con los contenidos del discurso; caracterstica de la Esquizofrenias.
La ambivalencia es un trastorno grave en que un sentimiento y su opuesto son expresados al mismo
tiempo; es caracterstica de las Esquizofrenias.
El afecto heboide, payaso y chancero, es tpico de la EQZ Hebefrnica.
El afecto pueril, tonto e ingenuo, tambin tpico de la EQZ Hebefrnica.
El aplanamiento afectivo es la disminucin de la respuesta emocional, de la capacidad emptica y la
modulacin de los afectos, que hace verse fro, indiferente y aptico al enfermo. Es propio de las
Esquizofrenias.
La perplejidad es una reaccin de asombro y turbacin que se experimenta ante la percepcin de
eventos que el sujeto vivencia como nuevos y extraos; es comn en las primeras etapas de las
Esquizofrenias (EQZ incipiente) y en algunas psicosis exgenas agudas.
TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:
Son tpicamente los sntomas de la esfera catatnica, que pueden estar presentes en los cuadros
endgenos o exgenos.
Catatona es un sndrome caracterizado por un trastorno grave del tono muscular y la expresin motora,
que se puede manifestar con predominancia de sntomas inhibitorios, excitatorios o mixtos.
Los sntomas inhibitorios de la catatona son:
Mutismo: pausas o ausencia de discurso espontneo y de respuestas a lo preguntado.
Negativismo: resistencia aparentemente no motivada a ser movilizado, o conductas contrarias a
lo ordenado.
Rigidez: aumento del tono muscular y posiciones rgidas, a pesar de los esfuerzos por moverlo.
Muecas o posturas bizarras: gestos raros.
Flexibilidad crea: leve y sostenida resistencia al movimiento que hace que el miembro se mueva
como cera plegadiza, manteniendo la postura en que se le deja, an si sta es inconfortable.
Estupor: ausencia de movimientos espontneos y reacciones a los estmulos.
Los sntomas excitatorios de la catatona son:
Estereotipias: repeticin rtmica y sin propsito de movimientos o palabras.
Manierismos: conductas, actos o movimientos rebuscados, sin espontaneidad (tambin los hay del
lenguaje hablado y escrito) parecen sobreactuados.
Ecolalia: repeticin inmediata y automtica de lo escuchado.
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Ecopraxia: repeticin inmediata y automtica de la conducta de otros.

Musitacin: cuchicheo, murmullo permanente.
Agitacin psicomotora: aumento de la actividad motora que al parecer carece de propsito y no
est influenciada por estmulos externos.
A continuacin se presentan 2 Trastornos Psicticos clsicos: Psicosis Exgenas Agudas y Esquizofrenias.
PSICOSIS EXGENAS AGUDAS

Las caractersticas generales fueron enunciadas en la parte II (trastornos exgenos).
Son difciles de evaluar ya que suelen estar comprometidos de conciencia, agitados, disruptivos, hasta
violentos; no siempre cooperan y pueden aportar datos poco confiables (mejor obtener la historia de
terceras personas).
Los sntomas se instalan rpidamente (horas, das o semanas) asociados a la descompensacin de alguna
enfermedad, abuso de drogas (puede aparecer en la intoxicacin o privacin) o una lesin en el sistema
nervioso central.
Sntomas psicticos llamativos: delirio, alucinaciones, lenguaje incoherente.
Insomnio, ansiedad, agitacin psicomotora, trastornos afectivos, conducta auto o heteroagresiva, actos
suicidas. Los sntomas varan significativamente a lo largo del da y tienden a empeorar en las tardes y
noches.
Compromiso variable de conciencia (siempre presente) cuantitativa (somnolencia, sopor, coma) y
cualitativamente (desorientacin, incapacidad para mantener la atencin y concentracin), con sntomas
autonmicos o neurolgicos asociados.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. El tratamiento mdico debe considerarse como la primera opcin.
DLV:
Asegurar el ambiente (retirando todo objeto potencialmente daino).

Estimular lo mnimo (hablarle poco y en voz baja, evitar hacer ruidos fuertes o imprevistos, no tocarlo
demasiado, apagar televisores y radios, etc.).
Medidas de coaccin (inmovilizacin) slo si es necesario, y trasladar a un servicio de urgencias
mdicas (no psiquitricas).
Como el juicio est perturbado, no tiene sentido conversar con ellos para que razonen o se
tranquilicen.
Aunque parezca incorrecto, a veces es necesario mentirles para que concurran al Servicio de
Urgencias; si se rehsan, hacerlo contra su voluntad con apoyo de la familia u orden Judicial.
ESQUIZOFRENIAS
Son enfermedades primarias graves, usualmente crnicas y discapacitantes, de base gentica (endgena), que
generalmente se presentan en sujetos jvenes y que tienen un curso deteriorante de las funciones cognitivas
si no se administra tratamiento. Tienen una prevalencia general del 1%, igual en hombres y en mujeres
(aunque en hombres suele ser ms grave y precoz). La edad de inicio en general es entre los 15 y 35 aos. Sus
sntomas se distinguen en:
Sntomas positivos o de productividad psictica: pseudoalucinaciones auditivas (menos frecuentes las
alucinaciones), ideas delirantes de contenido absurdo y otros trastornos formales del pensamiento.
22
Sntomas negativos o deficitarios: aplanamiento afectivo, expresin inmutable, disminucin de los
movimientos espontneos, escasa expresividad gestual, pobre contacto visual, ausencia de respuestas
afectivas, voz montona, apata, abulia, apropositividad vital (todo sugerente de autismo).
TIPOS DE ESQUIZOFRENIAS
PARANOIDE:
Tiene mejor pronstico con tratamiento.
Hay predominio de ideas delirantes y pseudoalucinaciones.
Suele evolucionar en episodios o brotes.
HEBEFRNICA O DESORGANIZADA:
Tiene mal pronstico si es precoz.
Predominan los trastornos formales del pensamiento, el autismo y otros trastornos afectivos
(afecto heboide, pueril, ambivalente).
Puede tener una evolucin crnica no episdica.
CATATNICA:
Tiene muy mal pronstico sin tratamiento.
Predominan los sntomas de la esfera catatnica.
Pueden llegar a morir de inanicin o deshidratacin.
SIMPLE:
Pueden pasar inadvertidos por familiares.
Hay predominio de la apropositividad vital y el aislamiento.
Difcil diagnstico por similitud con trastornos de personalidad limtrofes
Pueden presentarse en brotes con combinaciones de los distintos tipos de Esquizofrenia, o con predominio de
algunos sntomas sobre otros. Tambin pueden presentar un brote de un tipo y el siguiente de otro tipo.
CONDUCTA GENERAL A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: si el sujeto tiene antecedentes Esquizofrenia, est en tratamiento (y lo cumple
responsablemente) y se encuentra bien compensado, no existen razones para no recomendar la medida de
LVA. Pero si no est en tratamiento, se tienen antecedentes de abandonos reiterados de los controles o se
encuentra descompensado, se debe mencionar en el informe los hallazgos clnicos, y plantear que en tales
condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir con la Libertad
Vigilada. El tratamiento psiquitrico debe considerarse como la primera opcin.
DLV:
En general, si se sospecha un primer brote esquizofrnico o se ha descompensado (por abandono de

tratamiento o por factores estresantes externos), hay que hospitalizar de urgencia en un Servicio de
Psiquiatra. Mentirle si es necesario. En caso de rehusar la hospitalizacin o el tratamiento, conseguir
una orden del Tribunal y reclutar en ello a los familiares.
Los psicofrmacos deben tomarse a diario y durante toda la vida. Puede quedar con medicamentos de
depsito (se inyectan 1 vez cada 21 28 das).
Debe cuidarse que la asistencia al control ambulatorio con Psiquiatra sea regular.
Hay que promover actividades acadmicas, laborales y la Terapia Ocupacional.
Es muy recomendable la psicoterapia familiar.
BIBLIOGRAFA
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VI. TRASTORNOS COGNITIVOS

Trastorno cognitivo es un trmino amplio que incluye alteraciones en las funciones cognitivas superiores
(inteligencia, memoria, lenguaje, capacidad de aprendizaje y de ejecucin), limitando la capacidad
adaptativa de quien lo padece. Por consenso, cuando el trastorno cognitivo aparece antes de los 18 aos de
edad, se habla de RETRASO MENTAL, y cuando se adquiere despus de esa edad se habla de DEMENCIA.
Adems, el retraso mental debe distinguirse de otros trastornos en la infancia que pueden confundirse con
retardo (trastornos transitorios del aprendizaje, de la comunicacin y de las habilidades motoras) y que
pueden revertirse con un tratamiento adecuado y administrado a tiempo.
RETRASO MENTAL
Se caracteriza porque los sujetos presentan, desde su infancia, una capacidad intelectual general inferior al
promedio (Coeficiente Intelectual < a 70 medido con test de WAIS, o estimacin del mismo por debajo del
rango normal promedio) asociado a limitaciones significativas en la actividad adaptativa propia (es decir,
problemas para afrontar las exigencias de la vida cotidiana y cumplir con las normas de autonoma, que no se
deban a discapacidades fsicas) en por lo menos dos de las siguientes reas de habilidades:
Comunicacin: no logran hacerse entender claramente con ninguna forma de comunicacin (verbal,
escrita, por seas, etc.)
Cuidado de s mismo: en alguna medida dependen de otros para atender sus necesidades ms
elementales (aseo personal, peinado, vestimenta, preparacin o ingesta de los alimentos, control de
esfnteres y evacuaciones, etc.)
Vida domstica: no pueden vivir solos o hacerse responsables del cuidado de otros, ya que no son capaces
de manipular los recursos disponibles en una casa o de relacionarlos adecuadamente (ejemplo:
detergente, lavadora y enchufe, etc.)
Habilidades sociales: no son capaces de desenvolverse solos en situaciones sociales nuevas o incluso entre
personas conocidas.
Uso de recursos comunitarios: no son capaces de andar solos en bus o metro, de atender los semforos al
cruzar las calles, de orientarse espacialmente en lugares desconocidos, de manejar dinero sin que lo
engaen con precios o vueltos, etc.
Autocontrol: poseen un deficiente control sobre sus emociones e impulsos.
Habilidades acadmicas funcionales: no logran aprender funciones bsicas que les reporten un nivel de
autonoma mnimo como adultos.
Trabajo: requieren algn grado de supervisin o apoyo laboral.
24
Ocio: presentan dificultades para utilizar eficientemente su tiempo libre, de modo tal que requieren ser
dirigidos por terceras personas para entretenerse.
Salud: pueden tener conductas que deterioren su salud, o no son capaces de llevar un control
mdico/psicolgico/dental autnomo.
Seguridad personal: pueden tener conductas de riesgo para ellos mismos, terceras personas o la
propiedad.
Algunos pueden ser pasivos, plcidos y dependientes, mientras que otros son agresivos e impulsivos. En
general, presentan una comorbilidad con otros trastornos mentales 3 4 veces mayor que la observada en la
poblacin general, por lo que siempre es necesario investigarlos dirigidamente.
El R.M. tiene una prevalencia en la poblacin general de 1%, pero es significativamente mayor en la poblacin
forense, a lo que se suman los casos de capacidad intelectual lmite. Las causas del retraso pueden ser:
herencia (5%), enfermedades congnitas (30%), problemas de embarazo y parto (10%), enfermedades en la
infancia (5%) e influencia ambiental (20%). El resto es de causa desconocida.
CLASIFICACIN:
Leve, con un C.I. entre 55 y 70, un nivel adaptativo aceptable y autonoma casi total, constituyen el 85%
de los casos de R.M.; pueden desarrollar habilidades sociales y de comunicacin durante los aos
preescolares y tienen insuficiencias mnimas, por lo que muchas veces son indistinguibles de los nios sin
retraso mental. Pueden alcanzar 6 Bsico, pero difcilmente superarn ese curso en un colegio normal.
Durante su vida adulta pueden adquirir habilidades sociales y laborales adecuadas para una autonoma
mnima, pero requerirn supervisin, orientacin y asistencia ante situaciones difciles o estresantes. Son
considerados responsables ante la ley cuando cometen alguna falta o delito, pero la imputabilidad es
disminuida en un grado debido al retardo.
Moderado, con un C.I. entre 40 y 55, un nivel adaptativo mnimo y necesidad de supervisin moderada
para el desempeo domstico y laboral, constituyen el 10% de los casos de R.M.; pueden adquirir
habilidades de comunicacin en la niez, aunque deficientes, y beneficiarse del adiestramiento en
habilidades sociales, laborales y de autocuidado. Debieran considerarse inimputables ante la ley.
Grave, con un C.I. entre 20 y 40, constituyen el 3 a 4% de los casos, tienen mal nivel adaptativo,
requieren de supervisin estrecha para el desempeo domstico y laboral, y tambin son considerados
inimputables ante la ley. Un C.I. menor a 20 es considerado R.M. profundo (1 a 2% de los casos) y
generalmente desarrollan alteraciones considerables del desarrollo psicomotor, lo que les convierte en
personas totalmente dependientes.
CONDUCTA A SEGUIR:
EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de R.M. leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un factor
consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe establecerse un
familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de R.M. moderado y grave, es
recomendable informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de WAIS, y
plantear que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos necesarios para cumplir
con la Libertad Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones en torno a la
imputabilidad (tarea de peritos forenses).
DLV: debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del
penado a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
25
DEMENCIAS
Los SNDROMES DEMENCIALES o DEMENCIAS son trastornos adquiridos, producidos por alguna patologa
orgnica que, en personas sin alteraciones del nivel de conciencia, produce un deterioro persistente de
varias funciones cognitivas superiores. Como consecuencia, se produce una invalidez funcional en el mbito
social, familiar, acadmico y laboral.
CARACTERSTICAS CLNICAS
TRASTORNOS DE LAS SENSACIONES: puede haber disminucin variable de la agudeza visual (amaurosis
o ceguera), olfativa (anosmia), auditiva (hipoacusia o sordera), gusto (ageusia), tacto (parestesias,
anestesia) y agnosia (no distingue lo que siente).
TRASTORNOS DE LA PERCEPCIN: pueden aparecer ilusiones onricas (similares a los sueos) y
alucinaciones de todo tipo (de predominio nocturno, asociadas a los momentos de conciliacin del
sueo o al despertar).
TRASTORNOS DE LA ESTRUCTURA DEL PENSAMIENTO:
Pensamiento circunstancial: detallista.
Pensamiento concreto: ausencia de razonamiento deductivo, inductivo y por analogas, por lo que
no se abstrae ni generaliza).
Pensamiento perseverativo: repeticin de ideas, como si estuviera pegado.
Pobreza de pensamiento: hay prdida de ideas y lenguaje por lo que se limitan a muy pocos temas
Pensamiento incoherente: hay prdida del principio de finalidad del pensamiento.
TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD:
Labilidad afectiva (cambios bruscos y repentinos del tono afectivo, intensos y de corta duracin,
que impresionan injustificados).
Incontinencia afectiva (falta de control en la exteriorizacin de los afectos).
Sensitividad (lo anterior en respuesta a la creencia subjetiva y errnea de que los dems desean
provocar al sujeto).
TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD:
Hipomimia, pobreza en la gesticulacin facial y de extremidades.
Alteraciones del tono muscular (aumentado o disminuido).
Trastornos de la motricidad voluntaria o involuntaria.
CRITERIOS DIAGNSTICOS
Deterioro evidente de la memoria (amnesia).
Al menos una de las siguientes alteraciones cognitivas:
Afasia (alteracin en la produccin del lenguaje)
26
Apraxia (incapacidad de llevar a cabo tareas especficas ante estmulos que normalmente produciran
esa respuesta)
Agnosia (incapacidad para reconocer e interpretar el significado de las percepciones sensoriales)
Alteracin de la capacidad de ejecucin: pensamiento abstracto, planificacin, iniciar la accin,
secuenciar la accin, monitorizar la accin y/o detener la accin.
Estas alteraciones interfieren de manera significativa en el funcionamiento habitual del individuo,
especialmente en su interaccin social.
Las alteraciones descritas son estables en el tiempo (no pasajeras, como en las psicosis exgenas ag.)
Se puede demostrar a travs de la historia, exploracin fsica o pruebas de laboratorio
complementarias, que existe una causa orgnica especfica para el trastorno.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
CON ALTERACIONES DE LA ATENCIN Y CONCIENCIA:
El anciano tiene gran tendencia a la dispersin atencional.
Se debe excluir los sndromes confusionales agudos.
CON DEPRESIN MAYOR:
en los ancianos pueden ser casi indistinguibles.
CON SNDROMES NEUROLGICOS FOCALES:
La demencia es un problema ms o menos difuso del S.N.C.
Las lesiones focales del S.N.C. pueden parecer demencias al principio, pero al pasar el tiempo se
va focalizando la lesin.
CON EL ENVEJECIMIENTO NORMAL:
Deterioros leves de la inteligencia y la memoria pueden ocurrir sin constituir demencia.
En deterioro del envejecimiento normal no se afecta significativamente el funcionamiento global.
CON LAS PSEUDODEMENCIAS (cuadro resumen en prxima pgina)
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO: casos de Demencia leve deben informarse, pero por s solos no constituyen un
factor consistente para no recomendar la medida de LVA. Si se decide recomendar la medida, debe
establecerse un familiar responsable que le apoye en su cumplimiento. Ante casos de Demencia moderada y
grave, es recomendable informar esta condicin al Juez, agregando idealmente los resultados de un test de
organicidad, y plantear que en tales condiciones no es posible que el sujeto asuma los compromisos
necesarios para cumplir con la Libertad Vigilada. En ninguna circunstancia deben hacerse recomendaciones
en torno a la imputabilidad (tarea de peritos forenses).
DLV:
Toda persona en quien se sospeche un deterioro cognitivo progresivo, debe ser derivada
ambulatoriamente a Neurlogo.
El tratamiento, si es que el caso en particular lo tiene, debe mantenerse de por vida.
Debe establecerse un familiar responsable que tome el compromiso de supervisar la asistencia del
penado a talleres de entrenamiento en habilidades laborales, sociales y de autocuidado.
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BIBLIOGRAFA
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Sur de la Universidad de Chile (1997).
VII. TRASTORNOS MENTALES CUYOS SNTOMAS SUGIEREN LA CONVERSIN

DE UN CONFLICTO EN UNA ENFERMEDAD (EX HISTERIAS O PSEUDODEMENCIAS).
A continuacin revisaremos un conjunto de trastornos que son el reflejo indirecto de trastornos
interpersonales e intrapsquicos. La razn por la que se les llamaba histeria es que las primeras
descripciones de estos trastornos los asociaban mayoritariamente al sexo femenino (histeria representaba
cualquier trastorno mental en la mujer cuyo origen se deba a una mala posicin del tero). Y la razn por la
que se les ha denominado pseudodemencia es que los sntomas psquicos que habitualmente presentan
(generalmente vagos e inconsistentes) pueden confundir al clnico con los sntomas iniciales de las
enfermedades degenerativas del Sistema Nervioso Central (o Demencias), pero sin los hallazgos de laboratorio
que confirmen tal deterioro.
Se caracterizan por presentar sntomas que sugieren la presencia de alguna enfermedad fsica o psiquitrica,
cuya existencia real no es posible demostrar en la evaluacin clnica; a esto se puede agregar la evidencia de
un conflicto personal asociado al inicio de los sntomas (que no siempre es tan evidente para el paciente).
He incluido estos trastornos aqu, porque en la prctica clnica son bastante comunes, pero difciles de
identificar. Hacer el diagnstico es complejo: las formas de presentacin clnica son tan diversas, que resulta
casi imposible exponerlas sin extender demasiado este manual, desincentivando totalmente su lectura.
Los sntomas fsicos van desde dolores focalizados recurrentes, hasta complejos sndromes pseudoneurolgicos
capaces de generar gran preocupacin en el entorno del paciente. Los sntomas psicolgicos tambin se
presentan con gran variabilidad, desde episodios circunscritos de amnesia hasta cuadros de psicosis graves
que requieren hospitalizacin para descartar trastornos endgenos.
Trastornos por Simulacin: se caracterizan por la produccin intencionada de signos y sntomas propios
de alguna enfermedad (fsica y/o psiquitrica) de un modo voluntario y consciente, comnmente
desproporcionados y falsos, motivado por incentivos externos (mdico legales, gananciales).
Trastornos Facticios: se caracterizan por la produccin de signos y sntomas propios de alguna
enfermedad (fsica y/o psiquitrica) de manera intencionada (voluntaria), compulsiva e inconsciente, con
el fin de asumir el rol de enfermo.
Trastornos por Somatizacin: se caracterizan por presentar diversos sntomas fsicos (dolores crnicos o
recurrentes; preocupaciones excesivas e inmotivadas por supuestas enfermedades hipocondracos-;
molestias gastrointestinales, urinarias, cardacas, ginecolgicas, neurolgicas, etc. vagas y de curso
caprichoso) asociados a ausencia de perturbaciones anatmicas o funcionales que den razn de los
sntomas, y una renuencia del consultante a aceptar su vinculacin con problemas psicosociales.
Trastornos Disociativos: se caracterizan por alteraciones transitorias de las funciones integradoras de la
conciencia, que suelen aparecer ante situaciones de intenso estrs. Puede haber amnesia circunscrita a
28
determinados hechos (amnesia disociativa), incapacidad para reconocer la propia identidad (personalidad
mltiple) o ejecucin de acciones ante las que despus hay confusin y amnesia (fugas disociativas).
Para hacer diagnstico de cualquiera de estos trastornos, primero deben descartarse todas las enfermedades
psiquitricas y somticas que puedan asemejarse al cuadro clnico presente; hay que sopesar aspectos de la
personalidad (ms probablemente estructuras limtrofes), la dinmica familiar, las circunstancias que rodean
al momento en que aparecieron los sntomas, las posibles ganancias primarias y secundarias, etc.
CONDUCTA A SEGUIR
DLV: Ante la sospecha de alguno de estos Trastornos, se debe derivar el caso a un Psiclogo clnico antes que
a Psiquiatra, para evitar su ingreso en crculos viciosos de refuerzo positivo (como conseguir medicamentos y
trato de enfermo). Se trata de conductas muy desadaptativas, que tienden a repetirse cada vez con mayor
frecuencia si no se las identifica y frena a tiempo. Si el sujeto rechaza la derivacin y existe certeza
diagnstica, debe respetarse su decisin y no insistir en el asunto. Sin embargo, si por este trastorno el sujeto
deriva en incumplimiento de las obligaciones propias de la medida de LVA, debe dejrsele claro que estarn
poniendo en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera).
Debe quedarles claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del
delegado o de la familia).
A continuacin se presenta un cuadro resumen con sus caractersticas clnicas ms relevantes.
SNDROME
SNTOMAS
CONTROL
OBJETIVO
Resolver un
conflicto
externo
CURSO
Trastornos por
Simulacin
Fsicos o
psicolgicos
Consciente y
voluntario
Agudo
Trastornos
Facticios
Fsicos o
psicolgicos
Inconsciente, Resolver un
compulsivo y
conflicto
voluntario
interno.
Asumir el
rol de
enfermo
Crnico y
de mal
pronstico
Trastornos
Somatomorfos
Fsicos
Inconsciente
involuntario
Resolver un
conflicto
interno
Crnico y
cambiante
Trastornos
Conversivos
Pseudo
neurolgicos
dem
dem
Agudo
Trastornos
Disociativos
Psquicos
(prdida de
la unidad
de la
Inconsciente
involuntario
Resolver un
conflicto
interno
Agudo o
crnico
CARACTERSTICAS
- Discrepancia entre historia y examen fsico
- Contexto mdico legal, personalidad antisocial.
- Poca cooperacin en el examen.
- Presentacin histrinica.
- Sntomas desproporcionados o falsos, motivados por incentivo externo identificable.
- Historia vital gira en torno a enfermedades
consultas, hospitalizaciones.
- Sujetos exigentes y conflictivos.
- Reporte de sntomas vago e inconsistente.
- Al examen suelen dar pararrespuestas o
respuestas aproximadas.
- Si se les confronta niegan los sntomas, se
enojan, abandonan y cambian al mdico.
- Estn solos o tienen malas relaciones interpersonales (caticas e inestables).
- Discrepancia entre la intensidad de los sntomas y el examen.
- Reporte inespecfico, llamativo, exagerado
asociado a conflictos familiares, laborales..
- Se evidencian ganancias primarias y secun.
- dem.
- Puede observarse fenmenos de belle indifernce (es decir demuestran cierta indiferencia por la gravedad de sus propios sntomas) e identificacin con mdico tratante.
- Alteracin sbita o gradual, transitoria o
crnica de la memoria, identidad y /o control en la ejecucin de los propios actos.
- Fugas, trastornos de identidad, amnesia,
despersonalizacin o desrealizacin.
- Compromiso de las funciones de la con-
29
conciencia)
ciencia, memoria y /o identidad.

- Conducta histrinica llamativa discordante
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VIII. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

GENERALIDADES
Personalidad es el conjunto de rasgos temperamentales y de carcter de una persona. Se trata de un
concepto dinmico, en el que los factores involucrados (temperamento y carcter) estn en continua
interaccin, movimiento y cambio por procesos de maduracin, aprendizaje y adaptacin al entorno. El
Temperamento es la disposicin innata a reaccionar de manera particular frente a los estmulos ambientales,
dada constitucionalmente, y se evidencia en la intensidad, ritmos y umbrales de las respuestas emocionales.
El Carcter, por otro lado, se refiere a la organizacin del yo (integracin de la imagen del yo, de la imagen
de los otros y de los principios valricos) como resultado del aprendizaje desde modelos familiares, culturales
y subculturales, en continua interaccin con las preferencias y expectativas personales, etc.
Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de formas de percibir, relacionarse y pensar sobre uno
mismo y el entorno, que se ponen de manifiesto a travs de las ideas y las conductas, relativamente estables
a lo largo del tiempo. Cada rasgo de personalidad refleja la organizacin interna de los elementos
estructurales mencionados.
Las personalidades normales se caracterizan por la presencia de rasgos moderados en una configuracin
caracterolgica armnica, sin predominio rgido de un grupo de rasgos. El individuo tiene expectativas
adecuadas a la realidad y tolera bien las frustraciones normales de la vida. Tiene estabilidad biogrfica,
afectiva y laboral, capacidad creativa y de amar a otros. Por ltimo tiene una sensacin de control sobre su
mundo psquico.
Trastorno de personalidad no es una enfermedad mental, sino que es cuando los rasgos temperamentales o
de carcter de una persona son anormales (inflexibles y desadaptativos), con una intensidad suficiente para
implicar una perturbacin significativa en su funcionamiento intrapsquico y/o interpersonal. La inflexibilidad
no debe entenderse como el dficit en el vivenciar o comportarse propio de los enfermos mentales (que no
pueden sino comportarse de manera desviada), sino la falta de libertad personal de vivenciar o comportarse
de una u otra forma. Dicho de otro modo, el grado de forzosidad de los rasgos anormales de personalidad
nunca es total (como s lo es en el caso de los sntomas de una enfermedad mental) y siempre conservan un
grado importante de libertad; la inflexibilidad es, en parte, resultado del desconocimiento, rechazo o
creencia de que no se puede ser de otro modo.
30
La valoracin de la personalidad debe tener en cuenta los antecedentes tnicos, culturales y sociales del
individuo y siempre debe obtenerse la informacin de varias fuentes fiables (familiares, amistades,
compaeros de trabajo), ya que mucha informacin relevante puede ser omitida por el sujeto en estudio. El
observador debe percibir aquellos rasgos que hacen que el sujeto vivencie o se comporte de una manera
alterada, incluyendo la forma como l mismo lo vivencia (cmo se vivencia a l mismo), el significado que
subjetivamente l mismo le atribuye a su forma de ser.
Las caractersticas de los trastornos de personalidad suelen hacerse reconocibles durante la adolescencia o
inicio de la vida adulta; antes no es conveniente hacer diagnstico de personalidad, ya que se est
desarrollando y no es posible predecir cul ser su estructura de adulto. Ms an, hay que considerar que los
procesos dinmicos continuarn a lo largo de toda la vida (si as no fuera, qu sentido tendra la psicoterapia).
Pero s es posible pesquisar en nios el desarrollo de rasgos temperamentales y de carcter anormales,
ameritando su seguimiento y eventual intervencin teraputica. Por otro lado, algunos rasgos patolgicos del
temperamento y carcter tienden a atenuarse con el paso de los aos.
Ante la sospecha de estar ante un sujeto con rasgos de Trastorno grave de la Personalidad, es conveniente
obtener los antecedentes conductuales del sujeto desde terceras personas que no se encuentren demasiado
influenciadas por l. l mismo debe saber que lo que diga ser verificado desde otras fuentes.
DIAGNSTICO ESTRUCTURAL: DIFERENCIACIN EN LA ORGANIZACIN DE LA PERSONALIDAD
Intentar establecer la personalidad de un individuo por medio de la sola descripcin de sus rasgos puede ser
particularmente engaoso. El mtodo descriptivo puede inducir a errores en el diagnstico diferencial con
enfermedades mentales, trastornos propios de determinadas etapas del desarrollo, trastornos adaptativos e
incluso entre diferentes trastornos de personalidad. El enfoque estructural que a continuacin se propone se
fundamenta en la teora psicoanaltica, que histricamente ha presentado a la psiquis (el yo) compuesto por
estructuras (Yo, Ello, Sper-yo) lentamente cambiantes (configuraciones dinmicas) que determinan la
canalizacin de los procesos mentales o vivencias, las que a su vez poseen umbrales de activacin especficos.
El modelo que a continuacin se presenta pertenece al Dr. Otto Kernberg; ofrece mltiples ventajas
comparativas con otros modelos de anlisis de la personalidad, entre las que destaco:
Permite comprender la organizacin estructural sobre la que se estabiliza todo el aparato mental,
mediando entre los factores etiolgicos (genticos, familiares, psicosociales, psicodinmicos, etc.) y las
manifestaciones conductuales directas (inclusive de las enfermedades mentales intercurrentes, si las
hay).
Los criterios estructurales complementan las descripciones que se pueden hacer de la conducta habitual
del sujeto, aumentando la precisin al momento de hacer diagnstico diferencial.
El grado y calidad de anormalidad de estos criterios permite establecer un pronstico de conducta y xito
teraputico futuros.
Los criterios estructurales a analizar son los siguientes:
Identidad del yo: imagen de s mismo (cmo se describe en las diferentes etapas del desarrollo, cmo se
siente ser l, etc.), imagen de los otros significativos (figuras parentales, hermanos, pareja, hijos, sociedad
en la que vive, etc.), y los principios y valores a los que adscribe (no lo que le ensearon, sino aquello en lo
que cree profundamente, la imagen ideal de s mismo y de los dems, etc.). Debe evaluarse la
estabilidad/inestabilidad, fortaleza/debilidad de estos elementos en la estructura yoica, el grado de
integracin de los elementos positivos y negativos de cada caracterstica y la correspondencia entre unas y
otras.
Los mecanismos de defensa intrapsquicos (ver ANEXO 1) corresponden a operaciones que el individuo
habitualmente emplea para estabilizar el yo y sus procesos mentales, cuando percibe amenazas de origen
externo o interno (fuentes de ansiedad y/o frustracin). Mientras ms estable es el yo, mejor se tolera la
ansiedad y las frustraciones, y menos se requerirn mecanismos de defensa que lo estabilicen, o stos sern
del tipo sublimatorio (es decir, los impulsos negativos son canalizados en comportamientos socialmente
aceptables y adaptativos). Mientras ms inestable el yo, menos se tolera la ansiedad y ms se recurrir a
31
mecanismos defensivos, con lo que la resolucin del conflicto se estanca (e incluso empeora), impidiendo una
buena adaptacin.
El control voluntario de los impulsos es un asunto que debe analizarse aparte, ya que en l participan
significativamente factores genticos y constitucionales. Impulsividad se define como la dificultad para
resistir un impulso, una motivacin o una tentacin de llevar a cabo un acto perjudicial para la persona o para
los dems (agresividad, violencia, juegos desadaptados, robos, incendios, atracones de comida, consumo de
drogas, etc.). El paso del impulso al acto ocurre sin mediar procesos reflexivos.
El trmino insight se refiere a la capacidad de hacer autoobservacin consciente de los propios impulsos y
sentimientos que permanecan inconscientes; esto necesariamente significa cambio a nivel estructural,
porque el nico modo de lograrlo es venciendo las defensas (resistencias) intrapsquicas.
El juicio de realidad es una funcin del yo que tiene que ver con la capacidad de distinguir lo real de lo
irreal, aceptando al mismo tiempo que los dos coexisten integrados en la mente. Cuando est alterado, sirve
como criterio de exclusin de los trastornos de personalidad. Se compone de 3 elementos:
La capacidad de anticipar las consecuencias de la conducta.
La conciencia de las consecuencias de la conducta.
La adecuacin de la conducta (que est a tono con la realidad).
CRITERIOS ESTRUCTURALES
IDENTIDAD DEL YO
MECANISMOS DE DEFENSA
INTRAPSQUICOS Y NIVEL
ADAPTATIVO
JUICIO DE REALIDAD
NEURTICO
- Identidad yoica bien desarrollada,
estable, integrada y fuerte.
- Sper-yo bien integrado y estable.
LIMTROFE
- Identidad yoica dbil, inestable
y polarizada.
- Difusin de la identidad.
- Sper-yo deteriorado y mal
integrado.
- Alto nivel adaptativo.
- Bajo nivel adaptativo.
- Buena capacidad para hacer insight - Pobre capacidad de insight.
- Toleran bien la ansiedad.
-Tolera mal ansiedad y frustracin
- Controlan los impulsos agresivos.
- Mal control de los impulsos.
- Mecanismos de defensa de alto ni- - Mecanismos defensivos de bajo
vel adaptativo: sublimacin, altruis- nivel adaptativo: escisin, identimo , racionalizacin , autoobservaficacin proyectiva, idealizacin,
cin. Los problemas derivan del uso
devaluacin, acting out, agresin
de la represin y la culpa.
pasiva, negacin, etc.
Bien conservado
Bien conservado
PSICTICO
- Identidad yoica desintegrada y difusa.
- Se pierden los lmites del
yo
- Muy bajo nivel adaptativo
- No hay regulacin defensiva
- Nula capacidad de hacer
insight.
- Hay regresin psictica, autismo y escisin.
- No toleran la ansiedad o
frustracin.
- Alterado con interpretacin
delirante de la realidad.
DESCRIPCIN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

La personalidad normal (que no aparece en el cuadro, obviamente) se caracteriza por un concepto integrado
del s mismo y de las otras personas significativas del sujeto (que en conjunto conforman la identidad del yo),
lo que se refleja en una sensacin interna y apariencia externa de autocoherencia y fortaleza. Esto es
fundamental para tener una autoestima normal, capacidad de sentir placer y gusto por la vida, amar a otros y
controlar los impulsos. Tambin asegura la posibilidad de llevar a cabo los propios deseos, capacidades y
compromisos a largo plazo. La visin integrada de las otras personas significativas permite una evaluacin
apropiada de los dems, la empata y el establecimiento de relaciones de dependencia maduras manteniendo
un sentido consistente de autonoma. La integracin de valores (Speryo), sumada a la fortaleza yoica,
permiten sublimar el trabajo agregndole consistencia, persistencia y creatividad, as como tambin permiten
establecer relaciones de confianza, reciprocidad y compromiso. Un sistema de valores estable y maduro se
refleja en el sentido de responsabilidad, capacidad de autocrtica realista, integridad y flexibilidad en las
consideraciones ticas al momento de tomar decisiones.
La organizacin neurtica de la personalidad se caracteriza por una identidad del yo normal y la capacidad
de relaciones interpersonales profundas. La fortaleza del yo se refleja en tolerancia a la ansiedad, control de
los impulsos, funcionamiento sublimatorio, efectividad y creatividad en el trabajo, y capacidad para el amor
sexual y la intimidad slo perturbada por sentimientos inconscientes de culpa reflejados en patrones
patolgicos especficos de interaccin bajo condiciones de intimidad sexual. Tienden a tener un sistema de
32
valores (Sper-yo) sobredimensionado: son autoexigentes, culposos y reprimidos. Este grupo incluye a las
personalidades de tipo evitativo, obsesivo, depresivo y dependiente.
La organizacin limtrofe de la personalidad se caracteriza por la difusin de la identidad del yo con
distorsiones e inestabilidad en sus relaciones interpersonales (particularmente en las relaciones ntimas), falta
de metas consistentes y creatividad, poco compromiso hacia el trabajo o la profesin, incertidumbre, falta de
direccin en muchas reas de sus vidas y grados variables de patologa en su vida sexual. Frecuentemente
presentan incapacidad de integrar la ternura con los sentimientos sexuales, y pueden llevar una vida sexual
catica con tendencias perversas polimorfas (en las que la sexualidad es reclutada con fines agresivos). Casos
severos tambin pueden presentar una inhibicin generalizada de todas las conductas sexuales por la
predominancia de la agresin. La debilidad del yo se evidencia en falta de tolerancia a la ansiedad y las
frustraciones, mal control de los impulsos y predominancia de mecanismos de defensa primitivos centrados en
la escisin (visin en blanco y negro, inestable, polarizada y sin matices de s mismo y los dems). Por
ltimo, hay grados variables de deterioro del Sper-yo (valores internalizados) con frecuentes conductas
antisociales. Este grupo incluye a las personalidades narcisista, antisocial, limtrofe, esquizotpica, esquizoide
y paranoide.
La organizacin psictica de la personalidad se caracteriza por ausencia de integracin de la identidad del
yo, predominancia de mecanismos defensivos centrados en torno a la escisin y prdida del juicio de realidad.
En estricto rigor, representa un criterio de exclusin para los trastornos de personalidad en un sentido clnico.
DESCRIPCIN DE LOS MECANISMOS DE DEFENSA INTRAPSQUICOS
Los mecanismos de defensa (o estrategias de afrontamiento) son procesos psicolgicos automticos que
protegen al individuo frente a la ansiedad y las amenazas de origen interno o externo. El individuo suele ser
ajeno a estos procesos y a su puesta en funcionamiento. Los mecanismos de defensa median las reacciones
personales frente a conflictos emocionales y amenazas de origen interno y externo.
ESCALA DE MECANISMOS DE DEFENSA
Estos mecanismos de defensa han sido divididos conceptual y empricamente en grupos denominados niveles
de defensa. Para poder utilizar esta Escala de mecanismos de defensa, el clnico debe reconocer en un mismo
individuo hasta siete de estos mecanismos, empezando por el ms prominente (ver ANEXO 1), para luego
establecer el nivel de defensa que predomina en cada individuo. El clnico debe reconocer mecanismos de
defensa que mejor reflejen las estrategias de afrontamiento empleadas por el individuo durante la evaluacin
y aadir cualquier informacin disponible sobre los mecanismos de defensa del individuo en el perodo previo
a la evaluacin. Los mecanismos de defensa especficos reconocidos por el clnico deben recogerse en los
distintos niveles de defensa.
Niveles de defensa y mecanismos de defensa individuales (DSM-IV)
a) Nivel adaptativo elevado: Este nivel de mecanismo de defensa da lugar a una ptima adaptacin en el
manejo de los acontecimientos estresantes. Estas defensas suelen maximizar la gratificacin y permiten
tener conciencia de los sentimientos, las ideas y sus consecuencias. Tambin promueven un ptimo
equilibrio entre opciones conflictivas. Son propios de la estructura de personalidad normal. Ejemplos de
defensas en este nivel son:
afiliacin
altruismo
anticipacin
autoafirmacin
autoobservacin
sentido del humor
sublimacin
supresin
33
b) Nivel de inhibiciones mentales (formacin de compromisos): El mecanismo de defensa en este nivel
permite que ideas, sentimientos, recuerdos, deseos o temores potencialmente peligrosos se mantengan
fuera de la conciencia del individuo. Son propios de la estructura de personalidad neurtica. Ejemplos
son:
abstencin
aislamiento afectivo
desplazamiento
disociacin
formacin reactiva
intelectualizacin
represin
c)
Nivel menor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por distorsiones de la
imagen de uno mismo o de los dems que pueden ser utilizadas para regular la autoestima. Son propios
de la estructura de personalidad limtrofe, del tipo narcisista. Ejemplos son:
devaluacin
idealizacin
omnipotencia
d)
Nivel de encubrimiento: Este nivel permite mantener situaciones de estrs, impulsos, ideas,
afectos o responsabilidades desagradables o inaceptables fuera de la conciencia del individuo, sin ser
atribuidos errneamente a causas externas. Son propios de la estructura de personalidad neurtica.
Ejemplos son:
negacin
proyeccin
racionalizacin
e) Nivel mayor de distorsin de las imgenes: Este nivel se caracteriza por una enorme distorsin o
atribucin incorrecta de las imgenes de uno mismo o de los dems. Son propios de la estructura de
personalidad limtrofe. Ejemplos son:
fantasa autista
identificacin proyectiva
polarizacin de la propia imagen o de la de los dems
f)
Nivel de accin: Este nivel se caracteriza por mecanismos de defensa que se enfrentan a
amenazas de origen interno o externo mediante una accin o una retirada. Son propios de la estructura
de personalidad limtrofe. Ejemplos son:
agresin pasiva
comportamiento impulsivo (acting out)
quejas y rechazo de ayuda
retirada aptica
g) Nivel de desequilibrio defensivo: Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulacin de la

defensa para contener las reacciones del individuo frente a las amenazas, lo que conduce a una
marcada ruptura con la realidad objetiva. Son propios de la estructura de personalidad limtrofe
durante un episodio de psicosis psicgena. Ejemplos son:
distorsin psictica
negacin psictica
proyeccin delirante
34
TIPOS DE PERSONALIDADES ANORMALES
Para diferenciar los Trastornos de Personalidad nos remitiremos a la Clasificacin Norteamericana (del DSMIV), no por su gran riqueza descriptiva (que no la tiene) sino por su practicidad al delimitar los rasgos. En
general los Trastornos de Personalidad se dividen en base a similitudes de sus caractersticas en:
RAROS O EXCNTRICOS: paranoide, esquizoide, esquizotpico. Son estructuras limtrofes con cierta
vulnerabilidad a desarrollar trastornos psicticos. Suelen ser marginales hasta entre sus familiares; si
cometen delitos, lo hacen solos, en base a un sentimiento generalizado de suspicacia y hostilidad hacia
los dems (antes que me hagan algo a m, yo se los hago a ellos, no se puede confiar en nadie porque
todos buscan perjudicar al otro, etc.). El T.P. Paranoide tiene un patrn de desconfianza y suspicacia
que hace que se interpreten maliciosamente las intenciones de los dems. El T.P. Esquizoide presenta un
patrn de desconexin de las relaciones sociales y restriccin de la expresin emocional. El T.P. Esquizotpico presenta un patrn de malestar intenso en las relaciones interpersonales y gran excentricidad.
DRAMTICOS, EMOTIVOS E INESTABLES: antisocial, limtrofe, histrinico y narcicista. Son estructuras
tpicamente limtrofes y exceptuando el T.P. Histrinico (emotivos y caprichosos) constituyen los
trastornos de personalidad ms graves y con peor pronstico en psicoterapia. Tambin son las que ms se
asocian a conductas antisociales, por lo que ms adelante se les presenta descritos en extenso.
ANSIOSOS O TEMEROSOS: evitador, dependiente, obsesivo compulsivo y depresivo. Son estructuras

tpicamente neurticas y casi nunca rompen con las normas establecidas. El T.P. Evitador presenta un
patrn de inhibicin social, sentimientos de incompetencia e hipersensibilidad a la evaluacin negativa. El
T.P. Dependiente presenta un patrn de comportamiento sumiso y pegajoso relacionado con una excesiva
necesidad de ser cuidado. El T.P. Obsesivo Compulsivo presenta un patrn de preocupacin por el orden,
el perfeccionismo y el control. Por ltimo, el T.P. Depresivo corresponde a la Distimia o Depresin Menor,
y ha sido eliminado en las ltimas versiones de la Clasificacin Norteamericana.
Muchas personas presentan algunos rasgos ms o menos inflexibles y desadaptativos, sin constituir un
trastorno de la personalidad. Cada caso debe evaluarse con cuidado, considerando la expresin de todos los
rasgos longitudinalmente en su biografa (cualitativa y cuantitativamente), frecuencia de aparicin, el
significado que el sujeto les atribuye y el malestar subjetivo que generan (en s mismo y en los dems).
Adems, la condicin de imputado o penado es un factor de estrs que puede exacerbar la expresin de
rasgos patolgicos de personalidad, que en condiciones normales se expresaran con menor intensidad.
Aunque se ha dicho que las estructuras limtrofes de personalidad son las ms graves y con peor pronstico en
terapia, antes de tomar cualquier decisin es necesario identificar los aspectos sanos que pudieran preservar,
sobre los que se pueda establecer un pronstico favorable en la medida de LVA o un plan psicoteraputico
efectivo.
A continuacin, se exponen los Trastornos de la Personalidad ms graves del punto de vista estructural.
Corresponden a lo que Otto Kernberg designa como limtrofes bajos en el contnuum que va de la estructura
de personalidad normal a la psictica. Los sujetos con estas caractersticas suelen ser refractarios al cambio,
sea por medio de la experiencia vital o la psicoterapia. La razn para presentarlos en detalle es que
constituyen los nicos casos que, por su modo habitual de ser, presentan bajas probabilidades de
adaptarse a las exigencias de la Libertad Vigilada. Sobre este asunto volveremos al analizar la conducta a
seguir por los Equipos de Diagnstico.
La descripcin que se presenta a continuacin mantiene la estructura propuesta por la Asociacin Americana
de Psiquiatra en el DSM-IV, pero a cada rasgo se le han agregado otros datos complementarios disponibles en
la literatura, con el fin de enriquecerla al mximo. Tambin se ha incorporado el aporte de algunos autores
especficos, quienes han abordado estos temas con particular nfasis en los detalles.
35
TRASTORNO LIMTROFE DE LA PERSONALIDAD

Un patrn general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen y la afectividad, y una
notable impulsividad, que comienzan al menos al inicio de la vida adulta y se dan en diversos contextos, como
indican los siguientes tems:
Esfuerzos frenticos para evitar el abandono real o imaginado, que se revela en conductas de
manipulacin del entorno para mantener la atencin dirigida hacia ellos. Son incapaces de entender que
esta forma de vinculacin en realidad les est alejando de los dems.
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los
extremos de idealizacin y devaluacin. Sus relaciones pueden pasar de ser transitorias y superficiales a
intensamente dependientes y demandantes. Una caracterstica interpersonal notable es el caos, y el
hecho que su opinin acerca de los dems experimenta cambios repentinos: en un momento pueden
pensar que los dems son sensibles, cariosos e inteligentes, y en otro momento acusarles de negligencia
y traicin. Establecen, por ello, relaciones conocidas comnmente como de amor odio.
Alteracin de la identidad: autoimagen o sentido de s mismo acusada y persistentemente inestable siendo
comunes las confusiones en torno a la identidad u objeto sexual (por ello debe considerarse e investigarse
este trastorno en casos de parafilias y transexualismo). Tambin varan bruscamente de objetivos,
valores, trabajo, e incluso revocan con indiferencia sus propias opiniones previas. El deseo de vincularse a
los otros para que les apoyen emocionalmente y satisfagan todas sus necesidades es una prueba tanto de
la debilidad del yo, como de la inestabilidad de la propia identidad, lo que explica la inestabilidad en las
relaciones interpersonales, pobre o nula capacidad emptica, sentimientos crnicos de vaco y
desesperacin cuando los dems se alejan.
Impulsividad en diversas reas como gastos excesivos, sexo inseguro (perversiones sexuales o
promiscuidad), abuso de drogas o alcohol (como medida de escape ante el estrs), conduccin temeraria,
atracones de comida, etc., todas conductas potencialmente dainas para s mismo (autodestructivas).
Cuando sienten ansiedad, depresin, culpa e inferioridad, muchos llevan a cabo comportamientos,
intentos o amenazas suicidas, o conductas de automutilacin, con el objetivo de manipular al entorno
36
(traspasndole sus emociones a los dems) o para restablecer su identidad. Pueden acabar
abandonndose impulsivamente a las drogas o a la promiscuidad sexual (ms conductas autodestructivas).
Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de nimo (irritabilidad, ansiedad, ira o
disforia sbita, caprichosa, de corta duracin). Muchas veces no son capaces de identificar y expresar lo
que estn sintiendo, como si las emociones se atropellaran o mezclaran, o contrapusieran unas a otras.
Sentimientos crnicos de vaco; nada interesa, todo parece idntico e inspido, percibindose el paso del
tiempo sin contenidos (vaco de interioridad). Es la pobreza del mundo interior propia de los limtrofes lo
que explica la intensa disforia que les surge al estar solos: no son capaces de entretenerse consigo mismos
Ira inapropiada para el estmulo que la provoca (en ocasiones no existe tal estmulo) e intensa, con
dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, peleas, berrinches).
Episodios transitorios y reversibles de psicosis psicgenas como ideacin paranoide reactiva, o
alteraciones de conciencia, sentimientos de despersonalizacin o desrealizacin, todos asociados a
situaciones de estrs, ansiedad o furia.
Una persona con estructura de personalidad limtrofe no siempre deriva en conductas antisociales. Para
comprender mejor los casos en que s ocurre este fenmeno, se presenta el aporte de Theodore Millon y Roger
Davis sobre el Lmite Impulsivo, cuya caracterstica es la conducta antisocial frecuente.
THEODORE MILLON Y ROGER DAVIS

VARIANTES DE LA PERSONALIDAD LIMTROFE
DESANIMADO: con combinacin de caractersticas
de personalidad evitadora, depresiva o dependiente. Es flexible, sumiso, leal, humilde; se siente vulnerable y en peligro constante; puede llegar a sentirse deprimido, desesperanzado, indefenso e impotente.
AUTODESTRUCTIVO: con caractersticas depresivas

o masoquistas. Incapaz de sentirse cmodo con los
dems, se encierra en s mismo y descarga su ira
intrapunitivamente (con riesgo suicida). Hay un
deterioro progresivo del funcionamiento social, y se
le ve cada vez ms tenso y malhumorado.
IMPULSIVO: comparte caractersticas histrinicas y

antisociales. Es caprichoso, superficial, frvolo, distrable, frentico y seductor; el temor a la prdida
le hace sentir gran agitacin seguida de abatimiento e irritabilidad. Es un suicida potencial.
PETULANTE: comparte rasgos negativistas de tipo

pasivo - agresivo. Es impredecible, inquieto, irritable, impaciente, quejumbroso, desafiante, siempre
insatisfecho, pesimista, resentido y envidioso de la
felicidad y xito ajenos. Desdea a los dems con
facilidad y se desilusiona enseguida.
EL LMITE IMPULSIVO: Combina caracterstica del patrn histrinico y antisocial. Privados de las atenciones
que buscan, estos individuos pueden intensificar su estrategia de seduccin, impulsividad, extravagancia e
irresponsabilidad. Presentan hiperactividad conductual y distractibilidad cognitiva, lo que pone de manifiesto
una deficiencia en la regulacin de los afectos positivos, entre los que se incluyen una animacin frentica,
una necesidad insaciable de contacto social y una excitacin irracional y superficial.
En ocasiones pierden todo sentido de propiedad y juicio. Los individuos con historial de conductas antisociales
pueden ser incluso ms impulsivos e imprudentes, incapaces de planear o prever las consecuencias de sus
actos, como si lucharan por liberarse de las restricciones sociales. Tienden a la exageracin, a la bsqueda de
una gran variedad de estmulos y son incapaces de tolerar el aburrimiento. De orientacin exteroceptiva, no
adquieren estrategias internas para sostenerse a s mismos durante los perodos de estrs. En consecuencia,
siempre estn pisando un terreno inestable, en la cuerda floja, y siempre dudan de poderse asegurar la
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atencin y estima que necesitan de los dems. Se alternan perodos de nimo bajo, depresin y desesperanza
con euforia simulada, al pasar de una fase de reconocer su estado a otra de negarlo.
TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Un patrn general de grandiosidad (en la imaginacin o el comportamiento), necesidad de admiracin y falta
de empata, que empiezan al menos al inicio de la vida adulta y que se dan en diversos contextos como lo
indican los siguientes tems:
Tienen un grandioso sentido de la autoimportancia (exageran los logros y capacidades; esperan ser
reconocidos como superiores, sin mritos proporcionados). Cuando no son objeto de la admiracin ajena,
se aburren, molestan o realizan enormes esfuerzos por recuperarla.
Estn preocupados por fantasas de xito ilimitado, poder, brillantez, belleza o amor imaginarios.
Creen ser nicos y especiales, y que slo pueden ser comprendidos por otras personas especiales y de alto
status. Para atraer la atencin del resto, son seductores (pero con una seductividad fra y ambiciosa),
encantadores, poseedores de una gran cultura (que en realidad consiste en opiniones mal informadas e
imitativas), muy preocupados por las apariencias, y poseedores de una modestia caricaturesca.
Exigen admiracin excesiva y si no la reciben o perciben injurias contra su auto imagen- reaccionan con
ira inadecuada y compulsiva, pudiendo llegar a asumir conductas vengativas (de saldar el dao).
Son muy pretenciosos, con expectativas irrazonables de recibir un trato especial o de que se cumplan
automticamente sus deseos, con baja tolerancia a las frustraciones.
Son interpersonalmente explotadores, usan y sacan provecho de los dems para conseguir sus propios
objetivos. Poseen una conciencia corruptible, con la capacidad de cambiar los valores -si es necesariopara manipular el entorno y conseguir sus objetivos (el extremo lo constituyen los narcisistas sdicos, que
realizan actos de autoagresin triunfante cuyo nico objetivo es perturbar a los dems).
Carecen de empata, son reacios a reconocer o identificarse con los sentimientos, expectativas y
necesidades de los dems. En este contexto utilizan mentiras frecuentes (para parecer socialmente
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adecuados), buscan detentar un control omnipotente, y son incapaces de ver en el otro a un individuo con
derechos e intereses propios.
Frecuentemente envidian a los dems cuando tienen xito en algo, o creen que los dems los envidian a
ellos. En general, creen que los dems son bsicamente deshonestos y poco confiables, por lo que nunca
participan genuinamente de las actividades grupales.
Presentan actitudes arrogantes, soberbias e irreverentes hacia las figuras de autoridad; si expresan
respeto por algo, ste es slo aparente, superficial, mostrando una pseudo humildad que enmascara su
envidia y rencor.
Son emocionalmente superficiales e incapaces de amar, empatizar, extraar o sentir dolor por alguien.
Sus fracasos en las relaciones interpersonales son atribuidas a deficiencias en los otros, y no realizan
esfuerzos por mantener relaciones duraderas, si stas no sirven a sus objetivos. Como se menciona antes,
son seductores, pero de una seductividad fra y vaca que utilizan para atraer la atencin, admiracin y
afecto de los dems.
A continuacin, se incluye un resumen con el aporte de Otto Kernberg al estudio de este Trastorno de
Personalidad y su relacin con las conductas antisociales.
OTTO KERNBERG Y LOS RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO

Una deshonestidad omnipresente en las relaciones humanas y falta de inters y responsabilidad
en todos los intercambios humanos indican la ausencia o deterioro de funciones del Super-yo.
Naturalmente, la gravedad de la patologa del Sper-yo se refleja en el grado de conducta
antisocial presente.
Segn Kernberg, las personalidades narcisistas revelan rasgos antisociales con sorprendente frecuencia,
incluso quienes presentan un funcionamiento social relativamente adecuado (por ejemplo, en la forma de
robo y falsificaciones en su trabajo), tomando en cuenta que su definicin de conducta antisocial no slo se
limita a las definiciones legales o convencionales de lo que es antisocial. A su vez, expresa haber encontrado
rasgos narcisistas graves en todos sus pacientes con estructura de personalidad antisocial.
Describe un continuum de patologa del Sper-yo que va desde la personalidad antisocial (patologa ms
extrema del Sper-yo, prcticamente intratable) hasta pacientes con neurosis del carcter. Los pacientes con
Trastorno Antisocial de la personalidad mienten al terapeuta, dndose completa cuenta de que estn
mintiendo. Comprenden los requisitos morales de la realidad externa a la que tienen que rendir tributo,
pero no entienden que dichos requisitos representan un autntico sistema de moralidad que otras personas
han interiorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno como un sistema de
advertencia aceptado convencionalmente, para ser explotado por los corruptos y al que se someten los
ingenuos y los taimados.
Estos sujetos pueden mentir y hacer trampa de manera efectiva. Entienden que pueden ser atrapados, pero
no comprenden que ello puede afectar la relacin de los dems hacia ellos. Debido a que son incapaces de
experimentar un compromiso de amor autntico para los dems, no pueden apreciar la diferencia entre tales
compromisos y la explotacin o manipulacin.
Tienen un Yo grandioso patolgico (tpico de las personalidades narcisistas) totalmente identificado con el
principio del placer. En los casos ms graves, ello puede estar infiltrado con agresin y una bsqueda
egosintnica de la gratificacin de impulsos sdicos. Hay un continuum desde el psicpata pasivo, explotador,
parasitario, hasta el criminal francamente sdico en quienes est totalmente contraindicado el tratamiento
psicoteraputico, no slo por su inminente fracaso sino tambin por proteccin de la salud mental del
terapeuta-. Los Rasgos Narcisistas de los sujetos con Trastorno Antisocial de la personalidad son:
PATOLOGA DEL AMOR A S MISMO
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Excesiva autorreferencia y egocentrismo
Grandiosidad, sentimientos de superioridad
Exhibicionismo
Imprudencia
Ambicin
Dependencia de la admiracin
Superficialidad emocional
RELACIONES OBJETALES
Envidia
Devaluacin de los dems
Comportamiento explotador
ESTADO BSICO DEL YO
Sentimientos crnicos de vaco
Incapacidad de aprender
Sentimientos de soledad
Avidez de estmulos
Sentimientos de inutilidad de la vida
PATOLOGA DEL SUPER YO
Incapacidad para experimentar melancola (tristeza reflexiva)
Cambios de humor importantes
El siguiente nivel en el continuum de la patologa del Sper-yo estara representado por sujetos con
Trastorno de personalidad Narcisista con conducta antisocial egosintnica (Narcisismo Maligno), en
quienes el elemento central es el desarrollo de rasgos paranoides graves en las relaciones interpersonales.
Estn dominados por la grandiosidad y el envalentonamiento; la conducta antisocial tiene una cualidad
agresiva (de rabia) y vengativa, que es la contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir
reacciones similares a todos los dems. Su imagen del mundo es la de un lugar en donde se debe hacer trampa
y mentir, incluso matar, para sobrevivir; por ello la conducta antisocial es egosintnica (les sita ms all del
temor a la muerte).
En estos sujetos, habra ms agresin salvaje y sadismo que deshonestidad. La conducta sdica y explotadora
estara moralmente justificada para ellos mismos, y reaccionan con intensa rabia si se le cuestiona.
Kernberg plantea que, presumiblemente, es etiolgicamente dominante la presencia de padres sdicos o
violentos, as como ciertos factores constitucionales.
Es como si estos pacientes se estuvieran identificando no slo con un asesino sdico, como en el
caso del psicpata, sino con una deidad sumamente cruel, un Dios egocntrico y despiadado.
Los siguientes niveles en el continuum de la patologa del Sper-yo, estaran representado por:
sujetos con Trastorno de personalidad Narcisista con escasa conducta antisocial, en quienes la
deshonestidad se manifiesta en las mentiras, distorsiones u omisiones en torno a su propia biografa y
es de naturaleza protectora para la autoimagen).
sujetos con Trastorno de personalidad Limtrofe con rasgos Narcisistas leves, en quienes la
deshonestidad es inocente o inconsciente.
sujetos con estructuras de personalidad limtrofe sin rasgos antisociales ni narcisistas.
sujetos neurticos en quienes la conducta antisocial expresa sentimientos de culpa inconsciente.
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TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD

Presentan un patrn generalizado de desprecio y violacin de los derechos de los dems, desde la edad de 15
aos, y que se manifiesta de las siguientes formas:
Fracaso para adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal, como lo indica
el perpetrar repetidamente actos que son motivo de detencin. Las acciones que realiza son, desde el
punto de vista del antisocial, totalmente ajustadas a su particular escala de valores, a su criterio; por eso
no tienen culpa ni remordimientos. Si se les dice que hicieron algo mal, contestan Y quin dice lo que
est bien y lo que est mal?, no porque el antisocial desconozca la valoracin general, las normas
sociales, sino porque antepone su escala de valores con respecto a la de los dems. Uno cumple con una
norma porque ella responde a un bien comn, y el bien comn es un valor que tenemos integrado. Cuando
un individuo transgrede una norma, sabe que lo que est haciendo atenta contra ese bien comn, y siente
culpa. El antisocial no siente culpa; no da importancia al bien comn (no cree que exista, y por eso no lo
tiene integrado como un valor). Conoce la norma, pero para l es un obstculo que hay que rodear o
saltar para conseguir lo que quiere. Lo que hace est bien y es correcto de acuerdo a su propio cdigo.
Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente, usar un alias, estafar a otros para obtener un
beneficio personal o por placer. Hay que distinguir la mentira banal de la mentira propia del antisocial. El
comn de la gente otorga gran importancia a las palabras ya que a travs de ellas expresan sus realidades
individuales. El antisocial lo sabe y lo aprovecha en su beneficio, usando la mentira como una herramienta
ms de su trabajo. Est tan acostumbrado a mentir, que es difcil notarlo; lo hace mirando a los ojos y
con una actitud relajada. Dice lo que conviene decir o lo que se espera que conteste. Puede mentir con la
palabra o con el cuerpo cuando acta o simula, y adapta la actuacin a la persona que quiere captar. Esto
se pone de manifiesto tambin por medio del comportamiento fantasioso. El antisocial acta su mentira,
se transforma en el personaje que su imaginacin cre y lo hace actuar en la sociedad, generando en
todos la sensacin de que estn frente a un personaje verdadero. Adems, cambian de personaje de
acuerdo con las circunstancias (por ejemplo, cuando actan como enfermos mentales, cuando manifiestan
deseos de suicidarse, o cuando actan como si ya no tuvieran intenciones de volver a delinquir).
Impulsividad, especialmente cuando experimentan rabia. Una persona cualquiera experimenta rabia
cuando intenta hacer algo y le sale mal o cuando se ve imposibilitado de conseguir lo que desea. Pero
posteriormente revisa las variables que influyeron, los propios errores, y de eso aprende. La rabia, con su
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componente visceral desagradable, constituye el estmulo para no repetir los mismos errores. El antisocial
no hace ese razonamiento, o su razonamiento es insuficiente, y sita la responsabilidad de su fracaso o
frustracin en los otros (me hicieron fracasar). Reacciona con ira y violencia que, desde fuera, es
percibida como inadecuada, pero que l en su fuero interno legitima. Esto se contrasta con la observacin
frecuente de sujetos antisociales que frente a situaciones extremas conservan la calma, toman
decisiones, actan con frialdad y salen bien. El alto estrs no pareciera desencadenar en ellos grandes
reacciones emocionales. Pero funcionan como ollas a presin; toleran una gran cantidad de angustia y
despus por hechos banales, fuera de las circunstancias de crisis, la descargan impulsivamente.
Irritabilidad y agresividad, indicados por peleas fsicas repetidas o agresiones (incluidas las dirigidas
contra su pareja e hijos). Aqu es necesario detenerse en el hecho que el antisocial no ve en los dems los
atributos que les hacen personas iguales a ellos; ven a los dems como cosas. Hacen una cosificacin de
las personas: las usan y cuando no les sirven se deshacen de ellas. Una cosa no es algo igual a m, es algo
inferior, neutro, a usar. Se puede agredir y hasta eliminar a una cosa, pero a una persona no. Para el
antisocial, la vctima (cosa) es un obstculo que si le molesta lo anula o lo mata sin problemas.
Despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems (ej., conducen intoxicados o a exceso de
velocidad, consumen mltiples drogas a la vez, etc.). En particular, esta conducta se asocia al consumo
abusivo de drogas y alcohol. Algunos antisociales necesitan de la sobreestimulacin o el aturdimiento, no
siempre para sentir placer o estmulos agradables, sino para evadirse (estar entre nubes).
Irresponsabilidad persistente, indicada por la incapacidad de mantener un trabajo (faltan, los abandonan,
sin planes realistas para obtener otros), atender obligaciones econmicas (no pagan deudas ni pensiones
alimenticias) o responsabilizarse por el cuidado de nios o discapacitados (se desnutren y enferman por
falta de higiene y atencin, los dejan solos o con extraos, y despilfarran el dinero destinado a cuidarlos).
Falta de remordimientos, como lo indica la indiferencia o la justificacin del haber daado, maltratado o
robado a otros. Ya antes se exponen las razones de esto: el antisocial no siente culpas cuando ha
transgredido una norma, porque sus valores son distintos a los de la mayora, y no considera o no cree en
el bien comn. l hace lo que slo l cree que es correcto. Entonces, si lo que hace es lo correcto pero le
sale mal, el responsable no es l, sino los otros. La sociedad es la que est equivocada, no ellos, por lo
que la lucha es siempre desigual. Tienen un objetivo y lo tratan de conseguir. El costo no es importante;
lo importante es lograrlo pagando la menor factura.
Existen antecedentes de un trastorno disocial que comenz antes de los 15 aos (durante la infancia o
pubertad), con un comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas
sociales importantes propias de la edad. Esto se manifiesta por una serie de conductas en la infancia,
tales como:
a) Agresiones a personas y animales
a menudo fanfarroneaba, amenazaba o intimidaba a otros
a menudo iniciaba peleas fsicas
portaba y/o utilizaba armas
manifestaba crueldad fsica con personas y/o animales
robaba enfrentndose a la vctima
forzaba a alguien a una actividad sexual
b) Destruccin de la propiedad
provocaba deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves
destrua deliberadamente propiedad de otras personas
c) Fraudulencia o robo
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violentaba casas o automviles de otros
menta a menudo para obtener cosas o favores, o para evitar responsabilidades
robaba objetos a escondidas, sin enfrentarse con la vctima
d) Violaciones graves de las normas
a menudo permaneca fuera de casa, a pesar de las prohibiciones paternas
se fugaba de su casa, de hogares sustitutos o del colegio
A continuacin se incluye un resumen con el aporte de Hervy Cleckeley y Robert Hare al estudio de este
Trastorno de Personalidad. Ambos usan el concepto de Psicopata, que sin ser idntico al de Trastorno de
Personalidad Antisocial, comparten la gran mayora de los rasgos que les componen.
HERVY CLECKELEY
Hervy Cleckley conceptualiz magistralmente los aspectos ms relevantes en la poca en cuanto al
diagnstico de psicopata, publicando en 1941 The Mask of Sanity, en el que expone 16 criterios para hacer
el diagnstico:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Encanto superficial e inteligencia normal.

Ausencia de delirios, alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional
Ausencia de nerviosismo y de manifestaciones neurticas.
Informalidad
Falsedad e insinceridad
Incapacidad para experimentar remordimiento o vergenza
Conducta antisocial irracional
Falta de juicio y dificultad para aprender de la experiencia
Egocentrismo patolgico e incapacidad de amar.
Pobreza en las relaciones afectivas
Prdida especfica de la intuicin
Poca respuesta a las relaciones interpersonales
Conducta desagradable y exagerada, a veces con consumo exagerado de alcohol
Amenazas de suicidio no consumadas
Vida sexual impersonal, frvola y poco estable
Dificultad para seguir cualquier plan de vida
"El psicpata, inocente, insensible, asocial, encantador, algunas veces impulsivo o violento, es
el ms peligroso de los criminales, el ms depredador de los polticos y el negociador con
menos escrpulos.
Las personalidades psicopticas no slo se encuentran en instituciones penitenciarias, sino
tambin en algunas posiciones sociales ms respetadas. En ellos, la apariencia de normalidad
es mucho ms firme, la fachada de salud se extiende al aspecto material superficial.
Cleckley describi a los psicpatas como personas carentes de emociones fuertes, incluyendo los ataques de
rabia, pero entre los criterios que estableci para diagnosticar la psicopata no hizo una referencia especfica
a la agresividad. En efecto, Cleckley afirm que el psicpata no suele cometer crmenes acompaados de gran
violencia y concluy que estas tendencias deberan considerarse excepcionales, quiz como un rasgo
patolgico independiente de las otras manifestaciones que s consideramos fundamentales.
43
ROBERT D. HARE
Hare ha dedicado su vida a la investigacin de la etiologa, dinmica y lmites conceptuales de la psicopata;
en la misma lnea de Cleckley, separa las caractersticas afectivas, interpersonales y comportamentales de
este trastorno de la personalidad. En el mbito interpersonal, describe a los psicpatas como presuntuosos,
arrogantes, insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestacin de sus afectos son
irritables, incapaces de establecer fuertes vnculos emocionales y carentes de empata, sentimientos de culpa
o remordimientos. Estos rasgos interpersonales y afectivos estn asociados con un estilo de vida socialmente
desviado, que incluye conductas irresponsables e impulsivas, y una tendencia a ignorar o violar las
convenciones y normas sociales.
Para Hare, es evidente que la influencia del ambiente no da cuenta, por s sola, de la psicopata. Es probable
que haya factores genticos que contribuyan a la aparicin de los rasgos de personalidad y temperamento que
definen este trastorno, aunque la expresin de estos rasgos en el individuo sea producto de complejas
interacciones entre predisposiciones biolgicas / temperamentales y fuerzas sociales. Estos rasgos comienzan
a manifestarse pronto en la niez, en algunos casos como una combinacin de dos categoras diagnsticas: el
Trastorno Disocial en la Infancia y el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad.
De sus estudios concluye que la mayora de los criminales no son psicpatas y, aunque la mayora de los
psicpatas transgreden las normas sociales, es posible que muchos nunca entren en conflicto con la Justicia.
Algunos son trabajadores informales, otros empresarios sin escrpulos, polticos corruptos o profesionales
carentes de tica, que usan su prestigio y poder para victimizar a sus clientes o a la sociedad en general.
tems de la Escala Hare (Psychopathy Checklist Revised PCL-R)
Factor 1: Interpersonal / afectivo
1. Locuacidad / encanto superficial
2. Sensacin grandiosa de autovala
4. Mentiras patolgicas
5. Engaos / manipulacin
6. Ausencia de culpa y remordimientos
7. Escasa profundidad de los afectos
8. Insensibilidad / falta de empata
16. No acepta la responsabilidad por sus actos
Factor 2: Desviacin social

3. Necesidad de estimulacin / propensin al tedio
9. Estilo de vida parasitario
10. Escaso control del comportamiento
12. Problemas de conducta tempranos en la niez
13. Falta de metas realistas a largo plazo
14. Impulsividad
15. Irresponsabilidad
18. Delincuencia Juvenil
19. Revocacin de la libertad condicional
tems adicionales (que no cargan en ningn factor)

11. Conducta sexual promiscua
17. Muchas relaciones matrimoniales
20. Versatilidad criminal
El factor 1 refleja los componentes interpersonales y afectivos del trastorno, mientras que el factor 2 est ms ligado al
hecho de tener un estilo de vida socialmente desviado.
El PCL-R est compuesto por 20 tems. Para obtener un diagnstico fiable, el entrevistador utiliza varias
fuentes de informacin: realiza una entrevista semiestructurada al individuo en cuestin, revisa su historial
(antecedentes criminales y psiquitricos), entrevista a familiares y otras personas de su entorno, y observa su
comportamiento siempre que sea posible.
Cada uno de los 20 tems recibe una puntuacin en una escala de 3 puntos (0,1,2), dependiendo de su
aplicabilidad al entrevistado. La puntuacin total puede variar de 0 a 40 y refleja la medida en que el
individuo encaja en el perfil del prototipo del psicpata. La puntuacin media es de unos 20 24 puntos (con
una desviacin tpica de 7 a 8) en las poblaciones de reclusos, y de unos 18 20 puntos (con una desviacin
tpica de 7 a 8) en las poblaciones de pacientes de centros psiquitricos penitenciarios. En general, una
puntuacin de 30 constituye el lmite para la psicopata. El PCL-R se acepta extensamente como el mtodo
44
ms confiable y vlido para determinar psicopata, peligrosidad, riesgo de violencia fsica y sexual en
poblacin forense.
A pesar de la estrecha relacin entre psicopata y comportamiento criminal, los psicpatas se diferencian
claramente del resto de los delincuentes, incluso de los ms violentos. Aunque la carrera criminal tpica es
relativamente corta, tambin se dan casos de delincuentes que dedican la mayor parte de sus vidas a
actividades delictivas. Entre estos individuos reincidentes se encuentran los psicpatas, que inician sus
actividades antisociales relativamente pronto, y continan delinquiendo la mayor parte de su vida. Muchos de
estos criminales de carrera dejan de tener un comportamiento tan marcadamente antisocial cuando
alcanzan la madurez. Segn Hare, la actitud y comportamiento del psicpata tienen un carcter claramente
depredador. Estos individuos ven al resto como presas emocionales, fsicas y econmicas, y se autojustifican
cuando creen que el mundo est dividido entre los que dan y los que cogen y que ellos han nacido para
coger. Tienen tambin una gran habilidad para camuflarse (engaar y manipular), para acechar y localizar
los cotos de caza. Adems, cuando utilizan la intimidacin y la violencia, suelen hacerlo a sangre fra y de
manera instrumental, directa, sencilla y metdica: para ellos es, simplemente, una cuestin de
procedimiento. No lo hacen por angustia vital o por factores externos que los inciten a actuar. Su violencia
no tiene el color emocional que caracteriza la violencia del resto de las personas. De ah que su reaccin
ante el dao que causan sea antes una fra indiferencia, una sensacin de poder, placer o satisfaccin
personal, que el remordimiento o la preocupacin por lo que han hecho.
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO:
La presencia de criterios para el diagnstico de Trastornos de Personalidad, no debiera constituir un
factor consistente para no recomendar la medida de LVA. Adems, no se debe pretender demostrar
relaciones causales entre la presencia de ciertos rasgos de personalidad y la ocurrencia inevitable de un
fracaso en la LVA, pues ello es cientficamente insostenible.
En trminos generales, las condiciones establecidas en la ley para recomendar o no la LVA son dos:
A. Necesidad de aplicar la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado (lo que
en trminos concretos considera, como mnimo, su reinsercin normativa).
B. Eficacia de la medida para lograr la readaptacin y resocializacin del beneficiado.
Por lo tanto, los argumentos deben estar dirigidos a establecer si se dan o no estas condiciones en el caso
especfico que se informa.
A. NECESIDAD: Por necesidad de intervencin, se deben entender todas aquellas reas detectadas en el
imputado, tanto de ndole social como psicolgica, que estn influyendo negativamente en su
reinsercin social y normativa, y que son susceptibles de ser intervenidas a travs de la medida de
LVA. En trminos concretos, la necesidad se deriva del diagnstico y siempre debe establecerse de
comn acuerdo con el sujeto que est siendo evaluado, pues finalmente se est hablando tanto de
sus necesidades como de las necesidades de la comunidad (de respeto por las normas que
determinan las condiciones mnimas de convivencia, para el desarrollo de todos los individuos).
B. EFICACIA: La eficacia es una cualidad ms relacionada con Modelo de Intervencin Diferenciada, que
con el individuo que se est evaluando. Eficaz es aquel procedimiento que produce el efecto que
se desea. Por lo tanto, la pregunta que se debe responder el Equipo de Diagnstico es la siguiente:
Es el MID una instancia que, en este caso especfico, ofrece una expectativa realista de
conseguir los objetivos de la LVA?
De acuerdo a lo anterior, lo que debe establecerse, a partir de los antecedentes sociales y
psicolgicos, es un pronstico o expectativa realista sobre la eficacia que tendra la LVA en
conseguir la reinsercin normativa del individuo. En este punto es necesario resaltar que no nos
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estamos refiriendo a una posibilidad, ya que de hecho siempre es posible que un sujeto se adapte a
las exigencias del Medio Libre y cumpla con las metas propuestas. Ms bien nos estamos refiriendo a
una probabilidad, es decir, a una estimacin cuantitativa sobre la ocurrencia futura de un hecho
(la que puede ser alta, mediana o baja).
Los elementos que nos permitirn estimar la probabilidad de que un individuo se adaptar y
funcionar adecuadamente en el MID son, bsicamente, dos: (1) la permeabilidad a la intervencin y
(2) la capacidad emptica y desarrollo de juicio crtico.
(1) La permeabilidad del sujeto a la intervencin: El MID ha sido diseado de un modo tal, que su
implementacin requiere que los individuos que ingresan al sistema acepten la intervencin de
terceras personas en algunos mbitos de sus vidas. La LVA implica para el individuo permanecer
bajo vigilancia y orientacin por un Delegado de Libertad Vigilada y cumplir sus instrucciones. De
all que un primer factor determinante para recomendar o no esta medida sea la permeabilidad
del sujeto a la intervencin de terceras personas en su modo habitual de pensar y comportarse. Si
el sujeto no permite que otras personas intervengan positivamente en su vida, difcilmente se
involucrar de manera efectiva y sincera en el programa de intervencin de la LVA, hacindola
muy probablemente ineficaz.
Refractariedad a la intervencin se define como indiferencia, resistencia, oposicin y/o impermeabilidad a la influencia positiva de terceras personas en el modo habitual de pensar y actuar.
Esta caracterstica no debe aparecer en forma aislada o ante circunstancias especiales, sino que
debe establecerse como un patrn habitual, rgido y desadaptativo (1) de comportamiento ante los
dems, y en particular ante las figuras de autoridad. Para determinar que un sujeto es refractario
a la intervencin, hay que considerar todos los antecedentes recopilados por el equipo:
a. Antecedentes biogrficos que establezcan un patrn de conducta tpico ante los intentos de
terceras personas de influir positivamente en su conducta o en su modo de pensar.
b. Reporte de familiares o conocidos que permitan objetivar este patrn de conducta, y de paso
establecer que no se trata de una apreciacin o deduccin subjetiva del par evaluador.
c. Lo anterior debe ser coherente con la actitud ante la situacin de entrevista y los
profesionales del equipo de diagnstico: reticencia, negativismo, oposicionismo y/o conducta
manipuladora (por ejemplo, la presencia de respuestas estereotipadas en funcin de las
expectativas del entrevistador).
(2) La capacidad emptica y el desarrollo del juicio crtico: El principal objetivo de la LVA es la
reinsercin normativa del sujeto, esto es, que en adelante su conducta se ajuste a las normas
establecidas socialmente(2). Por lo comn, las normas sociales establecen juicios de valor:
(1)
Habitual se refiere a que la conducta aparece la mayor parte de las veces que terceras personas han intentado influirlo
positivamente. Rgido se refiere a que aplica casi siempre el mismo patrn conductual y rechaza en s mismo otras
modalidades de respuesta. Desadaptativo se refiere a que como resultado de este patrn conductual, el sujeto no logra
resolver conflictos ni insertarse exitosamente en el medio que le rodea. Estas tres caractersticas permiten establecer la
existencia de un patrn de conducta tpico.
(2)
En este punto es necesario detenerse y dejar claros ciertos conceptos, ya que a partir de ellos tendremos que delimitar
nuestro mbito de accin. El criterio que se considera en el Sistema de Justicia para definir conducta ajustada a las
normas establecidas socialmente, es legal y no moral. Entre el Derecho y la Moral existen algunos principios comunes, y
tambin diferencias que permiten su delimitacin. Al juicio moral que proviene de un orden interior o de la propia
conciencia - no le interesa el resultado de una conducta, sino su recta intencin; mientras tanto, al Derecho que
proviene de un orden exterior le interesa el hecho, la conducta legal y no los motivos o fines por los que no se cumple
la ley. Si se moralizara el Derecho Penal, mediante un rastreo del nimo y la manera de pensar, para verificar su recta
intencin hacia el sistema de valores imperantes, en vez de limitar su intervencin a la tutela de bienes jurdicos, se pone
en riesgo su fundamento poltico. En cambio, el criterio que se considera en Psicologa para definir conducta ajustada a
las normas establecidas es, fundamentalmente, moral. Develar el estado de nimo, el modo de pensar y la
intencionalidad que acompaa a la conducta es la base del mtodo fenomenolgico, empleado fundamentalmente en las
entrevistas diagnsticas. Y los juicios clnicos que se extraen por esta va se han validado por el consenso que se ha
46
delimitan lo que es bueno o deseable para la mayora, distinguindolo de lo que es daino o
indeseable. A partir de esto, se puede definir como conducta deseable aquella que respeta los
derechos bsicos de los otros, e indeseable la que atenta o viola esos derechos bsicos. Y el
elemento fundamental para la formacin de un patrn ideolgico y conductual consistente y
estable en el tiempo de respeto por los derechos de los dems, son la capacidad emptica y el
juicio crtico.
Empata es la capacidad que tiene el individuo para identificarse y compartir las emociones o
sentimientos ajenos. El desarrollo de la capacidad emptica es un proceso dinmico que acontece
a todo lo largo de la vida de un individuo, y en el que se encuentran involucrados diversos
factores psicolgicos y ambientales. A partir de esta capacidad, es que se alcanza un relativo
consenso entre muchos individuos acerca de lo que es bueno o deseable (asociado a la sensacin
interna de bienestar, placidez o felicidad), y lo que es daino o indeseable (asociado a la
sensacin interna de malestar, intranquilidad o sufrimiento), de tal modo, que no es necesario
conocer de memoria la Declaracin Internacional de Derechos Humanos o el Cdigo Penal, para
establecer lmites a la propia conducta. La capacidad emptica permite intuir que lo que es
bueno para m, es tambin bueno para los dems y viceversa. Y a partir del desarrollo de la
capacidad emptica, cada individuo configura su propio esquema de normas y valores (o lo que en
lenguaje analtico se denomina sper-yo), cuya observancia obedece ms a razones sentimentales
que ideolgicas. Por lo mismo, el actuar contra ese esquema de normas y valores produce
sentimientos de culpa, vergenza y/o arrepentimiento.
En personas que no desarrollan la capacidad emptica, las normas y valores se configuran de
acuerdo con las circunstancias, a partir de convicciones meramente racionales, es decir, de ideas
carentes de experiencia emocional. Su particular cdigo de normas y valores es algo que pueden
instrumentalizar y cambiar con facilidad y sin culpa, ajustndolo a las necesidades o preferencias
del momento. A la vez, hay una total falta de experiencia emocional en la interaccin con los
otros, lo que hace que no intuyan en los dems los atributos que les hacen personas iguales a
ellos; ven a los dems como cosas. Es por esta cosificacin de las personas que las utilizan o
manipulan (an si se trata de familiares, parejas e hijos), y cuando no les sirven se deshacen de
ellas, sin experimentar remordimientos en todo el proceso.
El MID ha sido diseado para que el aprendizaje de nuevos patrones conductuales se adquiera a
travs del trabajo grupal por medio de los Mdulos de trabajo- e interpersonal con el Delegado.
En ambas situaciones se comparten ideas, emociones y vivencias entre individuos que presentan
problemas comunes y que conocen o han pasado por experiencias similares. El aprendizaje
requiere que los individuos logren identificarse en alguna medida unos con otros, que logren
traspasar sus experiencias y, de ese modo, enriquecer el esquema cognitivo propio y el de los
dems. Sin capacidad emptica esta modalidad de trabajo es completamente ineficaz.
El juicio crtico es la evaluacin que el sujeto hace respecto de si mismo y de sus conductas, lo
que implica el reconocimiento de aspectos positivos y negativos en su autoconcepto y en la
imagen que proyecta a los dems. Al igual que la capacidad emptica, el desarrollo del juicio
crtico es un proceso dinmico que acontece a todo lo largo de la vida de un individuo, y en el que
se encuentran involucrados diversos factores psicolgicos y ambientales.
El MID ha sido diseado de un modo tal, que requiere de parte del sujeto la capacidad de
enjuiciar de manera crtica su esquema cognitivo y /o su conducta. Si bien no debe descartarse la
posibilidad de que este proceso ocurra durante la intervencin, la existencia de un patrn
habitual, rgido y desadaptativo de ausencia de autocrtica en la biografa del sujeto permiten
prever que difcilmente se involucrar de manera efectiva y sincera en el programa de
intervencin de la LVA, hacindola muy probablemente ineficaz.
Los siguientes rasgos de personalidad pueden rodear los patrones conductuales de
refractariedad a la intervencin, falta de empata y ausencia de juicio crtico:
alcanzado luego de muchos aos de observacin.
47
deshonestidad
conductas de manipulacin emocional
egocentrismo
terquedad
fanfarronera
ira inapropiada cuando se le contradice
vengatividad
pobreza en las relaciones afectivas, o ausencia total de relaciones afectivas estables
falta de autocrtica
ausencia de sentimientos de culpa o remordimientos
incapacidad para hacer insight
envidia o devaluacin de los dems
conducta depredadora, explotadora o parasitaria.
ARGUMENTACIN EN LOS CASOS QUE S SE RECOMIENDA LA LVA:

Los argumentos que deben respaldar esta decisin son:
a. existen aspectos psicolgicos y/o sociales susceptibles de ser intervenidos a travs de la LVA;
b. el sujeto demuestra ser permeable a la intervencin positiva de terceras personas en su modo
habitual de pensar y comportarse, y
c. presenta algn desarrollo de su capacidad emptica y juicio crtico, por lo que existe la expectativa
realista de que se cumplan los objetivos de la LVA.
Existen diversidad de factores sociales y psicolgicos que pueden determinar una mayor o menor
probabilidad de culminar exitosamente una intervencin como la LVA. Intentar detallarlas todas y, a
partir de ellas, definir cundo esta probabilidad es alta o cundo es mediana, tiene poco sentido prctico.
Ello porque las consecuencias jurdicas para el imputado que es objeto del Informe sern mnimas, y en
ambos casos la respuesta al Tribunal (o Fiscal) ser la misma: s se recomienda la LVA. Adems, quien en
definitiva pondera los antecedentes aportados en el Informe es el Juez.
ARGUMENTACIN EN LOS CASOS QUE NO SE RECOMIENDA LA LVA:
En sintona con lo anteriormente expresado, existen dos argumentos para no recomendar la LVA:
a. cuando no existe la necesidad de intervenir en ningn aspecto psicolgico y/o social para conseguir la
reinsercin normativa y social del individuo.
b. cuando existe una baja probabilidad de que el sujeto cumpla exitosamente los objetivos de la LVA,
por una de las siguientes (o ambas) razones:
(1) demuestra ser refractario a la intervencin de terceras personas, y
(2) demuestra ausencia de empata y desarrollo del juicio moral.
En el caso especfico de los psicpatas, estudios han constatado que extraen poco provecho de los
programas de comunidad teraputica, diseados para tratar delincuentes con trastornos de la
personalidad: permanecen menos tiempo en los programas, estn menos motivados, muestran escasos
cambios o mejora clnica y reinciden igual. Incluso se ha observado que reinciden ms: la terapia de
grupo y otros programas pueden ayudar a los psicpatas a desarrollar estrategias para manipular, engaar
y utilizar a la gente, pero contribuyen poco a que se conozcan mejor a s mismos.
Estudios ms especficos en este tema demostraron que los psicpatas manipulaban el sistema para
satisfacer sus propias necesidades de poder, control y prestigio. Jugaban con la mente de los otros
presos y el personal, intentaban continuamente ver hasta qu punto podan salirse con la suya, se
rodeaban de personas y cosas fcilmente manipulables, y mostraban un falso inters por cambiar su
actitud. A pesar de estas observaciones, lograron manipular y engaar a algunos miembros del personal
para que pensaran que sus esfuerzos eran sinceros y que estaban progresando. Pero al reinsertarlos
socialmente tienden a ponerse en situaciones de alto riesgo para ejercer la violencia.
48
CONDUCTA A SEGUIR POR LOS DLV:
En casos de este tipo que de todos modos han sido condenados a LVA, debe tenerse en consideracin que
presentan histricamente una baja adherencia, consistencia y perseverancia a cualquier forma de
intervencin, suelen generar intensos sentimientos de rabia y frustracin en sus terapeutas, y tienden a
desautorizarlos, intimidarlos o abandonarlos cuando se sienten amenazados o aburridos. Aunque ello no
necesariamente ocurrir en todos los casos, es recomendable tenerlo presente para que el DLV se plantee
expectativas realistas sobre el curso y resultados de su intervencin.
Es conveniente establecerles lmites muy claros a la conducta desde un principio, ya que son
extremadamente propensos a transgredirlos. No deben hacerse concesiones despus que se ha establecido
el plan de accin, porque tienden a abusar de ellas.
Antes que nada, debe dejrseles claro que ante las faltas reiteradas al programa de trabajo, estarn
poniendo en riesgo la permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as
ocurriera). Debe quedarles claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta
responsabilidad (no del delegado o de la familia).
Entre los aspectos que mayores dificultades generan en los procesos de intervencin a sujetos con
trastornos graves de la personalidad, estn la motivacin al cambio, la perseverancia en la asistencia a los
programas y el permanecer enfocados en la consecucin de objetivos. La estrategia sugerida para
enfrentar estas dificultades es, esencialmente, la misma que se presenta para la intervencin a sujetos
con antecedentes de abuso de sustancias, explicada en detalle en el captulo correspondiente de este
manual (Modelo Motivacional de Prochaska y Di Clemente).
De acuerdo con lo anterior, se debe comenzar por la realizacin del diagnstico motivacional,
estableciendo la fase en que se encuentra el sujeto y programando el plan de intervencin en funcin del
mismo.
En trminos generales, el surgimiento de problemas en la adherencia al programa propuesto deben
hacernos considerar las siguientes posibilidades:
(1) Errores en la fase de diagnstico
(2) Uso de estrategias inadecuadas para la etapa del proceso de cambio en la cual se encuentra el penado
(3) Impermeabilidad a la intervencin de terceras personas o carencia de juicio crtico en el penado, que
impiden cualquier estrategia de intervencin.
En el caso que se cumpla una de las dos primeras posibilidades, se debe reiniciar el proceso diagnstico y
replantear las estrategias de intervencin. Pero en el caso que los problemas de cumplimiento se deban a
refractariedad del penado a la intervencin de terceras personas, debe considerarse la opcin de solicitar
la revocacin de la medida al Tribunal correspondiente.
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IX. TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL

GENERALIDADES
DROGA PSICOACTIVA es una sustancia qumica capaz de alterar el modo en el que un individuo siente o
percibe el entorno y a s mismo. Desde la antigedad, los seres humanos y otras muchas especies animales las
han consumido con el fin de alcanzar estados especiales de conciencia, potenciar cualidades o slo por
placer.
El abuso de drogas y alcohol es, en la actualidad, el mayor problema de Salud Pblica en el mundo. En Chile
el consumo se concentra entre los jvenes de 15 a 24 aos (ms en los hombres que en las mujeres),
principalmente entre estudiantes, cesantes y personas con mayores niveles de ingresos.
El consumo de una droga no siempre constituye un problema mdico o legal, y la mayor parte de las personas
que alguna vez consumieron drogas ilegales dejan de hacerlo (conducta transitoria). Tambin pueden
mantener un patrn de consumo regular moderado que no afecte su funcionamiento global.
ABUSO de drogas se refiere a un patrn desadaptativo de consumo que lleva a deterioro o malestar
clnicamente significativo, con incumplimiento de obligaciones (laborales, acadmicas, familiares o sociales),
exposicin a situaciones potencialmente peligrosas (como conducir o andar solo de noche), problemas legales
relacionados y persistencia de la conducta a pesar de todo ello.
TOLERANCIA a drogas consiste en la necesidad de cantidades crecientes de una sustancia para conseguir el
efecto deseado (ya que el efecto disminuye con el consumo continuado de una misma cantidad). Este
fenmeno se produce por:
llega menos droga al cerebro (porque se aceleran las vas enzimticas de eliminacin).
las neuronas responden con menor intensidad (fenmeno de neuroadaptacin).
50
ABSTINENCIA es un sndrome psicopatolgico complejo, con componentes psicolgicos y fsicos llamativos,
vivenciado con intenso malestar subjetivo, que aparece cuando el consumo de una droga se reduce o cesa.
Posee caractersticas ms o menos especficas para cada droga y desaparece al volver a consumirla (o a otra
de similares caractersticas).
DEPENDENCIA es un patrn desadaptativo de consumo de una droga que lleva a deterioro o malestar
clnicamente significativo asociado a:
Tolerancia y/ o Abstinencia.
Consumo cada vez mayor en frecuencia y cantidad de droga, o por perodos ms prolongados de lo que
inicialmente se pretenda.
Deseo persistente o esfuerzos infructuosos por controlar o interrumpir el consumo.
Gasto de tiempo en actividades relacionadas con la obtencin, consumo o recuperacin de sus efectos.
Reduccin del tiempo destinado a otras actividades recreativas, sociales, etc. debido al consumo.
Persistencia en el consumo a pesar de tener conciencia clara de su dao.
Las VAS DE CONSUMO varan dependiendo de la presentacin de la droga:
Va oral (lquidos, jarabes, tabletas): alcohol, anfetaminas, benzodiacepinas (exceptuando el
Flunitrazepm, que se muele e inhala).
Sniffing (polvo): cocana, Flunitrazepm (chicota).
Inhalacin (voltiles, cigarros): neoprn, marihuana, pasta base de cocana.
Va endovenosa (preparados especiales, ampollas): cocana, opiceos.
Los EFECTOS dependern del tipo de droga, el contexto en que se la consume y la predisposicin individual
de respuesta (componente psicolgico y gentico).
FACTORES PROTECTORES CONTRA EL CONSUMO PROBLEMA

1. PERSONALES:
Buena imagen de s mismo, de la autoeficacia, etc.
Capacidad de resistir a las presiones grupales
Manejo de informacin en torno al tema
Capacidad reflexiva y asertividad
Habilidades en la comunicacin
Planes de vida consistentes
Principios y valores
2. FAMILIARES:
Buena comunicacin y relaciones afectuosas
Respeto a la autonoma
Lmites claros a la conducta
Transmisin de valores
Promocin del autocuidado
3. SOCIALES:
Comunidades que promueven la participacin
Uso sano del tiempo libre
Tolerancia ante la diversidad
FACTORES DE RIESGO
1. PERSONALES:
Inseguridad, timidez o baja autoestima
Impulsividad, baja tolerancia a las frustraciones
dificultades para comunicarse
alta influenciabilidad
51
baja asertividad y pobre capacidad reflexiva
antecedentes de conductas adictivas en familiares cosanguneos
2. FAMILIARES:
Padres consumidores
Actitudes permisivas, poca claridad en los lmites establecidos a la conducta
Carencias afectivas, mala comunicacin
Ambiente tenso o violento
3. SOCIALES:
Amigos que consumen
Accesibilidad a las drogas
Abandono escolar
Pocas alternativas de estudio, trabajo, recreacin y desarrollo personal
DROGAS COMO ESTMULO DISCRIMINATIVO
El estmulo discriminativo es un evento ya sea ambiental o no, que indica la ocasin en la cual una
conducta particular se va a reforzar o premiar. Al contactarse con drogas, la persona comienza a
discriminar efectos que de alguna manera pueden producir resultados positivos ya sea en el nimo, en la
interaccin social, en la concentracin y memoria, y como tal, son recompensas para que vuelva a
consumirla. Ejemplos de esto son:
La marihuana tranquiliza a las personas con dficit atencional e hiperactividad.
El alcohol baja la ansiedad de personas con fobia social, aumenta la sociabilidad, etc.
La cocana aumenta la concentracin e ideacin a empresarios, banqueros, etc.
Las respuestas emocionales actan como estmulo discriminativo interno, y las claves ambientales
(discotheque, manejar dinero, ver polvo blanco, etc.) actan como estmulos discriminativos externos.
EFECTOS REFORZADORES
Se reconoce a un reforzador positivo como aqul que por su accin directa asociada con la conducta tiende
a aumentar la frecuencia de aparicin de la conducta. Los reforzadores negativos son aquellos que
eliminan elementos negativos o aversivos, con lo que tambin aumentan la repeticin de la conducta.
El efecto directo de la droga en el cuerpo acta la mayora de las veces como reforzador positivo; usar otras
drogas para disminuir los efectos negativos de una sustancia es un reforzador negativo.
Con todos estos elementos (y muchos otros que no se mencionan) se produce un crculo vicioso caracterstico
de los procesos de condicionamiento clsico en la etiopatogenia de las adicciones. Una de las tareas
fundamentales en el proceso de evaluacin es identificarlos y confrontarlos en terapia.
ASPECTOS NEUROBIOLGICOS DE LAS ADICCIONES
Virtualmente todas las drogas tienen efectos comunes directos o indirectos sobre el sistema mesolmbico de
recompensa (que en otras circunstancias se activa ante el agua, la comida, el sexo y los cuidados maternos,
todas funciones que tienen que ver con la preservacin de la especie). Adems, la dependencia a drogas
produce cambios en la estructura y funcin cerebrales, transformndola en una enfermedad. La exposicin
reiterada a drogas produce cambio en receptores y vas metablicas neuronales (neuroplasticidad), lo que
contribuye al desarrollo de los fenmenos de tolerancia y dependencia.
ADICCIONES Y COMORBILIDAD PSIQUITRICA (ECA, EEUU. 1997)
El abuso o adiccin a drogas y otros trastornos mentales suelen ir asociados (casi en un 30% del total de los
enfermos mentales); este hecho nos obliga a buscar comorbilidad de manera dirigida, preguntando por
abuso /adiccin a drogas en casos de enfermedad mental y viceversa.
Trastorno de Personalidad Antisocial y abuso o adiccin a drogas: 83% (39% etilismo)
Trastorno de Ansiedad y abuso o adiccin a drogas: 23%
Trastornos del nimo y abuso/adiccin a drogas: 32% (61% en Trastorno Bipolar)
52
Trastorno de la conducta alimentaria y abuso/adiccin a drogas: 5 49%
Esquizofrenia y abuso/adiccin a drogas: 47%
VIOLENCIA Y CRIMINALIDAD ASOCIADA
Tienen una elevada coexistencia (80% de la poblacin penal americana)
El 60% de los arrestos se relacionan con drogas y el 70% de los arrestados dan positivos a drogas al
momento de su detencin
Hay un 45 a 80% de coexistencia de consumo de alcohol y homicidio
Asaltos, robos y violacin tienen alta relacin con alcohol en vctima y agresor.
CLASIFICACIN SEGN EFECTOS A NIVEL DEL SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
OPICEOS
OPIO, MORFINA
HERONA, METADONA
TRAMADOL
euforia, letargia,
sueo, apata
DEPRESORES SNC
ALCOHOL, RELAJANTES MUSCULARES, BARBITRICOS
BENZODIACEPINAS
ansiolisis, sueo, relajacin
muscular, deshinibicin
mental, conductual y social
ESTIMULANTES
ALUCINGENOS
CLORHIDR. COCANA
PEYOTE, SAN PEDRO
PASTA BASE COCANA
LSD, SOLVENTES
ANFETAMINAS, XTASIS
ORGNICOS
vigor fsico y mental;
alucinaciones,
autoconfianza; quitan
cambios de humor,
cansancio, sueo, hambre
viajes intensos
OTROS
MARIHUANA
HASHISH
NICOTINA
relajacin y
otros efectos
especficos
A continuacin se presenta un cuadro resumen con algunas de las drogas de consumo ms frecuente entre
nuestra poblacin, las caractersticas clnicas de la intoxicacin aguda y la privacin (considerando criterios
de gravedad), y el manejo general de cada una de estas situaciones. Debo acotar que es relativamente
frecuente el policonsumo de drogas; en esos casos, las manifestaciones clnicas de intoxicacin y abstinencia
pueden ser mixtas, y la conducta a seguir debe tomarse de la droga ms dura involucrada. Adems, siempre
debe buscarse comorbilidad con enfermedades mentales y dao neurolgico.
DROGA
INTOXICACIN AGUDA
Esperar a que
pasen los sntomas solos.
Hidratar por
va oral.
MODERADA:
Hidratar va
oral si no hay
vmito; si lo
hay, llevar al
S. Urgencias
- alcoholemia < 0,5 gr/lt

- deshinibicin
- hipersexualidad
- lenguaje farfullante
ALCOHOL
MANEJO
LEVE:
- alcoholemia hasta 2 gr/lt

- incoordinacin motora
- marcha inestable, vmito
- disminucin en atencin
GRAVE:
- alcoholemia hasta 3 gr/lt

- confusin, desorientacin
- labilidad emocional
- disminucin del juicio
SEVERA:
- euforia, aumento energa

- hipervigilante agresividad
- anorexia, diarrea
- grandiosidad, hipomana
GRAVE:
COCANA, PBC
- confusin, desorientacin
MANEJO
- Control ambulatorio
con psiquiatra para tto.
farmacolgico.
con psiclogo para
psicoterapia.
- Terapia de Grupo en
Alcohlicos Annimos.
- Terapia familiar.
- La terapia debe durar
2 ms aos.
Traslado para
manejo slo
en Servicio de
Urgencias
mdicas.
MODERADA:
- lo anterior y peor
- Hospitalizacin electiva para desintoxicacin

- Al alta, continuar como
arriba.
Esperar a que
pasen solos y
vigilar que no
contine consumiendo.
LEVE O MODERADA:
- alcoholemia > 4 gr/lt

- coma y muerte
LEVE O MODERADA:
ABSTINENCIA
LEVE:
-
irritabilidad,ansiedad
inquietud motora
hipervigilancia
temblor fino de extr.
debilidad muscular
mala concentracin
taquicardia, sudorac.
rubicundez facial
insomnio, pesadillas
prdida del apetito
- nuseas, vmitos
- diarrea
GRAVE:
- convulsiones
- psicosis diversas
-
depresin irritabilidad
falta de energa
aislamiento social
fallas de memoria
fallas de atencin
disfuncin sexual
Hospitalizacin urgente. Al alta, continuar

como arriba.
- Desintoxicacin en
centro especializado.
con psiquiatra para
tto. farmacolgico, y
psiclogo para terapia
individual y familiar.
- Narcticos Annimos.
53
Y
ANFETAMINAS
- verborrea, incoherencia
- violencia, descontrol
- crisis de pnico
- alucinaciones, paranoia
- taquicardia, arritmias
- infarto cardaco, cerebral
LEVE:
- euforia, relajacin
- tiempo pasa ms lento
- aumentan percepciones
- aumenta apetito
- sequedad de mucosas
MARIHUANA
MODERADA:
- taquicardia, ansiedad
- despersonalizacin
- desrealizacin
- desorientacin, amnesia
- descoordinacin motora
GRAVE:
- hipertensin arterial
- sensacin de muerte
- palidez, sudoracin
- delirio paranodeo
INHALANTES
ORGNICOS
- Incoordinacin
- alucinaciones visuales
- delirio paranodeo
- temblores, violencia
- insomnio, anorexia
- parlisis, convulsiones
Manejo slo en
Servicio de
Urgencias
Esperar a que
los sntomas
pasen solos y
vigilar que no
contine
consumiendo
o que mezcle
con otro tipo
de drogas o
alcohol.
Trasladar a
Servicio de
Urgencias
mdicas.
Manejar slo
en Servicio de
Urgencias
mdicas.
GRAVE:
- delirio paranodeo
- Manejo slo en Serv.

de Urgencias mdicas.
- Al momento del alta,
continuar igual que indica arriba. La terapia
debe durar varios aos.
POSIBLES:
- agitacin
- Podra llegar a requerir tratamiento inicial de desintoxicacin

en un sist. cerrado.
con psiquiatra si hay
sndrome amotivacional o combinacin con
otras drogas.
con psiclogo para
psicoterapia individual
y eventual terapia
familiar.
- Puede requerir terapia x tiempo variable
(eventualmente aos)
- psicosis maniforme
- psicosis esquizomorfa
(similares a mana o
esquizofrenias)
- irritabilidad
- insomnio
- ansiedad
SNDROME AMOTIVACIONAL:
- pasividad, apata
- mala concentracin
- poca comunicacin
- desinters en futuro
- falta de ambiciones
- sntomas depresivos
(aparecen despus de
consumirla por muy
largo tiempo y con
altas dosis diarias)
No tiene pero produce dao - Desintoxicacin en

orgnico cerebral irrevercentro especializado.
sible: demencia, problemas - Control ambulatorio
motores, sordera, prdida con psiquiatra o psic
del olfato, etc.
logo para larga terapia
individual y familiar.
DIAGNSTICO DE COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL EN SUJETOS CON ABUSO DE SUSTANCIAS

Busca establecer la existencia o no de signos y sntomas biolgicos, psicolgicos y sociales, tanto individuales
como del entorno social- que se relacionan directamente con el consumo. A mayor severidad de los problemas
asociados, ya sea en frecuencia o intensidad, la complejidad de la situacin requerir de un tratamiento de
mayor contencin.
VARIABLES
BIOPSICOSOCIALES
SNDROME DE
ABSTINENCIA
LEVE
ausente
MOTIVO DE CONSULTA voluntario

MOTIVACIN AL CAMBIO convincente
CRITERIOS CIE-10
consumo perjudicial
CONSUMO Y/O TRFICO
DE OTROS FAMILIARES descartados ambos
PERCEPCIN DE
LA AUTOEFICACIA
INTENTOS PARA PERMANECER ABSTINENTE
PATOLOGA PSI-
percepcin de logro
6 o ms meses en ltimo ao
COMPROMISO BIOPSICOSOCIAL
MODERADO
con molestias que puede controlar sin ayuda mdica
condicionado por familiares u
otras personas
ambivalente o contradictoria
consumo perjudicial y hasta 3 criterios clnicos de dependencia
SEVERO
requiere de ayuda mdica para
controlar las molestias
consumo presente, sin trfico

percepcin de bajo control del
entorno y de la conducta de
consumo
obligado por Tribunales

muy contradictorio o ausente
ms de 3 criterios clnicos para
dependencia
ambos presentes en uno o ms
de sus miembros
percepcin de muy bajo control del entorno o absoluta ineficacia en control del consumo
1 a 6 meses en los ltimos 3 aos

presencia de trastornos psiqui-
sin perodos de abstinencia

presencia de trastornos psi-
54
QUITRICA ASOCIADA
N DE SUSTANCIAS, VA
DE ADMINISTRACIN Y
FRECUENCIA CONSUMO
TRATAMIENTO PREVIO
PERCEPCIN DE
MOLESTIAS FSICAS
ASOCIADAS
PROBLEMAS
JUDICIALES ASOCIADOS
ACTIVIDADES
LABORALES
O ACADMICAS
RED DE APOYO
FAMILIAR Y SOCIAL
RELACIN Y CUIDADO
DE LOS HIJOS
CONSUMO DURANTE
EMBARAZOS
descartada
una sola sustancia consumo
espordico va oral o nasal
ninguno
tricos leves o moderados

2 o ms sustancias; consumo semanal o fin de semana; va oral o
nasal
1a3
quitricos severos
2 o + sustancias en la semana y
fines de semana; crisis de inges
ta; se puede agregar la va IV
ms de 3
leves o ausentes
presentes pero no limitantes
presentes y limitantes
detenciones por consumo y/o

actos delictuales
despidos y/o abandono de actimantiene el trabajo o los esvidades laborales, interrupcin
tudios
de estudios
ausente o con severos conflicpresente
precaria, con reparos
tos relacionales
mantencin del cuidado sin
descuido o cuidado irregular de
franca negligencia o abandono
cambios por el consumo
los hijos por el consumo
de los hijos por consumo
no hay consumo en perodos disminucin del consumo en per- mantencin/aumento del congestacionales
odos gestacionales
sumo en perodos gestacionales
Plan ambulatorio bsico: es Plan ambulatorio bsico
Plan ambulatorio intensivo
un programa de mediana con (ver recuadro anterior)
(ver recuadro anterior)
tencin teraputica, dura en Plan ambulatorio intensivo : es
Plan residencial: es un prograpromedio 6 meses, y se desa- un programa de alta contencin
ma de alta contencin terapurrolla en:
teraputica, dura en promedio 8 tica, dura en promedio 10 memeses, y se desarrolla en:
ses, y se desarrolla en:
PLAN DE TRATAMIENTO Consultorios
Consultorios
Comunidades Teraputicas
Hospitales
Hospitales
Clnicas privadas
COSAM
COSAM
ONG
Comunidades Teraputicas Comunidades Teraputicas
sin detenciones o demandas
detenciones por porte de sustancias ilegales

ha descontinuado sus actividades
laborales o acadmicas, o asiste
en forma irregular/intermitente
CONDUCTA A SEGUIR
EQUIPO DE DIAGNSTICO:
Estos trastornos, por s solos, no constituyen un factor consistente para no recomendar la medida de LVA.
Debe evaluarse a fondo la estructura de personalidad del sujeto, y slo ante comorbilidad con Trastornos
graves del carcter asociados (ver diagnstico de personalidad) puede considerarse el no recomendar la
LVA, en la medida que se encuentren presentes los elementos que la haran ineficaz descritos arriba.
Cuando se evale un sujeto con problemas asociados al consumo de alcohol o drogas, siempre debe
sospecharse y buscarse de manera dirigida la presencia de otros trastornos mentales (de ansiedad, del
nimo, de personalidad, etc.). No hay que quedarse slo con la historia que el propio imputado relata,
porque tienden a minimizar las cantidades de sustancias que consumen, el tiempo que llevan hacindolo o
los problemas asociados a ello; hay que recoger ms antecedentes desde su familia o conocidos.
Exista o no comorbilidad con otros trastornos mentales, el tratamiento del abuso de drogas o alcohol tiene
prioridad (salvo que existan criterios de gravedad para los otros trastornos mentales). No puede ni soarse
con una mejora en cualquier patologa mental, si existe abuso de sustancias asociado. Por lo tanto, si se
va a recomendar la LVA, sera conveniente hacerlo mencionando en el Informe la necesidad de que el
sujeto ingrese paralelamente a un programa de tratamiento contra adicciones.
DLV:
55
Se debe recomendar terapia contra adicciones (e incluso, insistir en ello), pero de ningn modo se puede
obligar a una persona a que inicie un tratamiento contra adicciones. Tampoco se puede condicionar la
permanencia en la medida de LVA al ingreso en un programa teraputico o a permanecer abstinente. Slo
en la medida que el individuo no cumpla con las obligaciones que exige la Libertad Vigilada, o que debido
al consumo represente un peligro inminente para otros, se le debe indicar que estar poniendo en riesgo
su permanencia en la medida de LVA (y de hecho esto debe cumplirse, si as ocurriera). Adems, debe
quedarles claro que la mantencin o revocacin de la medida ser de su absoluta responsabilidad (no del
delegado o de la familia).
La motivacin es parte fundamental en los procesos de cambio, y en particular durante la terapia contra
adicciones. Nuestra intervencin en penados con abuso de sustancias se concentra principalmente en la
tarea de motivar. Para incrementar nuestras habilidades en esta materia se abordar el modelo de
Diagnstico Motivacional Transterico de James Prochaska y Carlo Di Clemente (1984) y el modelo de
Entrevista Motivacional de Miller y Rollnick (1999). Estos modelos son los que actualmente recomienda
CONACE para abordar los casos con conductas de abuso de sustancias.
DIAGNSTICO MOTIVACIONAL (Prochaska y Di Clemente, 1984)
Es un modelo global, tridimensional, aplicable a las diversas conductas adictivas y otros problemas de
salud mental o conductas de autocuidado, que da cuenta de los procesos de cambio de quienes participan
en tratamientos formales o incluso en ausencia de tratamiento. Es tridimensional porque informa tres
criterios diagnsticos:
1. Estadios del cambio: fase preparatoria para el cambio de acuerdo a la motivacin o disposicin del
sujeto. Se evala a partir de la disposicin real del sujeto a modificar la conducta, su percepcin del
problema, el balance que hace de los pros y contras de un eventual cambio conductual y la evaluacin
de autoeficacia v/s el deseo intenso de consumir (craving). sta es la dimensin que abordaremos en
profundidad.
2. Procesos del cambio: actividades iniciadas o experimentadas por el sujeto en proceso de cambio.
3. Niveles del cambio: problemas psicolgicos susceptibles de ser tratados, organizados
jerrquicamente.
ESTADIOS DE LA MOTIVACIN PARA EL CAMBIO: la motivacin es la disposicin o deseo de cambiar, que

puede fluctuar de un momento a otro o de una situacin a otra. Desde la perspectiva de Prochaska, la
motivacin es un estado interno en la persona, influido por factores externos (entre otros, el DLV); se la
define como la probabilidad que una persona inicie, contine y se comprometa con una estrategia
especfica para cambiar (Miller y Rollnick, 1999). Esto implica que un sujeto puede estar motivado para
trabajar un problema y no otro, participar en una forma de terapia y no en otra, y para trabajar
con un terapeuta y no otro.
Se describen 6 niveles de motivacin:
Precontemplacin: es la fase menos avanzada, en la que el sujeto prcticamente no est motivado a
cambiar su conducta, ni percibe que tiene algn problema por sus hbitos de consumo. Las
investigaciones realizadas sobre poblacin adicta consultante demuestran que el 60 65% ingresa a
terapia en esta fase.
Contemplacin: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, pero se siente ambivalente
acerca de los pros y contras de iniciar el cambio; tambin puede percibir que su capacidad de
perseverar en el cambio ser superada por el deseo de consumir. El 25 30% de los consultantes
ingresa a terapia en esta fase.
Preparacin para la accin: el sujeto percibe que su conducta le acarrea problemas, est decidido a
cambiar de hbito -pues considera que ello le traer importantes beneficios- y comienza a realizar
planes acerca de cmo hacerlo (estos planes pueden incluir el iniciar una terapia, alejarse de los
ambientes y personas que refuerzan la conducta de abuso de sustancias, disminuir progresivamente
las dosis de la droga, estudiar sobre el tema, etc.). Los sujetos en esta fase pueden haber iniciado
algunas acciones menores que contribuyen a facilitar la tarea que viene a continuacin (lo que no
debe confundirse con la fase de accin). El 7 10% de los consultantes ingresa a terapia en esta fase.
56
Accin: a lo anterior se suman acciones consistentes orientadas a cambiar de hbitos; en esta fase el
sujeto permanece abstinente, y pueden haber recadas.
Mantencin: de la abstinencia, de las conductas que lo refuerzan en la abstinencia y de otras
conductas que previenen o impiden la recada. En esta fase tambin pueden aparecer recadas.
Finalizacin
ETAPA
PRECONTEMPLACIN
CONTEMPLACIN
PREPARACIN
ACCIN
MANTENCIN
RECADA
TAREAS MOTIVACIONALES DEL TERAPEUTA

Aumentar la duda, es decir, aumentar la percepcin del consultante acerca de los riesgos y
problemas de su conducta actual. NUNCA CONFRONTAR.
Inclinar la balanza hacia los pros del cambio (ventajas) y los contras de mantener el consumo
(riegos); aumentar la percepcin de autoeficacia.
Ayudar a buscar el mejor curso de accin a seguir para conseguir el cambio.
Apoyar al sujeto en el proceso de cambio.
Ayudar a identificar situaciones de riesgo y usar estrategias para prevenir recadas.
Ayudar a renovar el proceso de contemplacin, preparacin y accin, evitando los bloqueos y
la desmoralizacin producto de la recda.
Los problemas en la adherencia a los tratamientos deben obligarnos a reevaluar el diagnstico

motivacional, y si las estrategias elegidas eran las adecuadas para la etapa del proceso de cambio en que
se encontraba el consumidor. En suma, la motivacin es una de las tareas ms importantes del
terapeuta: no basta con aconsejar; es necesario motivar y as aumentar la probabilidad que el sujeto siga
acciones concretas para lograr el cambio conductual. Y el mejor modo de hacerlo es estableciendo un
vnculo teraputico slido.
ESTRATEGIAS MOTIVACIONALES EFECTIVAS (Miller y Rollnick, 1999)
OFRECER UN CONSEJO: aunque es probable que ofrecer consejos no baste por s slo para inducir el
cambio, no puede desestimarse la influencia motivadora de un consejo claro y compasivo. Como
mnimo, el consejo debe reunir las siguientes caractersticas:
(1) Identificar claramente el problema o rea problema;
(2) Explicar por qu el cambio es importante, y
(3) Recomendar un cambio especfico.
ELIMINAR OBSTCULOS: identificar y eliminar los obstculos importantes que existen en el proceso
de cambio. La mayora de los obstculos tienen que ver con el acceso al tratamiento u otras
estrategias para el cambio.
OFRECER ALTERNATIVAS: ms que imponer acciones que puedan provocar resistencia, se debe
ayudar al sujeto a sentir la libertad de poder tomar una eleccin personal. Reconocer esta libertad
puede aumentar la motivacin hacia los objetivos teraputicos.
DISMINUIR LA DESEABILIDAD DEL COMPORTAMIENTO PROBLEMA: En la fase de contemplacin, se
requiere retirar el peso que tiene el mantener el status quo y aumentar el peso del lado del cambio
(balance decisional). Sin embargo, el comportamiento problema puede persistir, a pesar de las
consecuencias negativas, debido a otros incentivos positivos; el terapeuta debe identificar esos
incentivos positivos respondiendo la siguiente pregunta: Cmo y por qu es deseable esa conducta
para el sujeto?. Una vez claras las respuestas, pueden buscarse aproximaciones para disminuirlas,
anularlas o compensarlas.
SER EMPTICO: esto implica comprender lo que est sintiendo el sujeto, elaborando una hiptesis
sobre el significado subyacente a sus comentarios, para luego devolvrselos aadiendo algo a lo que
ste ha expresado. Se ha demostrado que un estilo teraputico emptico est asociado a bajos niveles
de resistencia en los consultantes y con cambios conductuales a ms largo plazo.
57
OFRECER RETROALIMENTACIN: se ha determinado que la retroalimentacin recurrente respecto a
la situacin actual y las consecuencias o riesgos de la conducta, as como el refuerzo ante los logros,
promueven mejor los cambios a largo plazo.
AYUDAR A ACLARAR LOS OBJETIVOS: el cambio se facilita cuando los objetivos se han formulado en
forma realista. Adems, debe tenerse en cuenta que los objetivos son de poca utilidad si la persona
carece de retroalimentacin sobre su situacin presente.
OFRECER AYUDA ACTIVAMENTE: inters activo y afirmativo en el proceso de cambio del sujeto.
ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)
Miller y Rollnick han integrado estas estrategias motivacionales en un enfoque de intervencin breve que
busca promover el cambio autoinducido en quienes abusan de sustancias.
El objetivo es aumentar la motivacin intrnseca del sujeto, de modo que el cambio surja desde dentro
ms que ser impuesto desde fuera. Se busca crear un clima que facilite el que sea el propio individuo
quien presente las razones para cambiar, y no el terapeuta. Puede considerarse un empujn o
preludio para el tratamiento contra abuso de sustancias o para motivarlo a mejorar en otros mbitos
de su vida (completar estudios, capacitarse laboralmente, mejorar relaciones familiares, buscar trabajo).
La posicin del Delegado en este tipo de entrevista es la siguiente:
No debe asumir un rol autoritario;
Debe dejar la responsabilidad en manos del sujeto;
Debe persuadir ms que obligar, apoyar ms que discutir;
Debe crear una atmsfera positiva para el cambio.
Principios generales para la Entrevista Motivacional:
Expresin de empata: mediante la escucha reflexiva, el DLV debe intentar comprender los
sentimientos y perspectivas del penado, sin juzgarlos, criticarlos o culpabilizarlos, y debe buscar la
comunicacin dentro del punto de vista de ste. En este sentido, acepta la reticencia y ambivalencia
al cambio como componentes normales en la experiencia humana y muy particularmente en los
procesos de cambio.
Crear una discrepancia: esto implica crear y potenciar una discrepancia entre la conducta actual y
los objetivos ms amplios; es decir, una discrepancia entre donde se encuentra el penado y dnde
querra estar (ejemplo, crear conciencia sobre los costos de la conducta de abuso). El cambio se hace
ms probable cuando se cree que una conducta est en conflicto con objetivos personales importantes
(la salud, el xito, la felicidad familiar o una autoimagen positiva).
Evitar la discusin: el DLV debe evitar las discusiones y las confrontaciones cara a cara. De lo
contrario, slo obtendr una actitud defensiva de parte del penado. Puede suponerse que la
resistencia es una seal para que el Delegado modifique las estrategias que ha estado utilizando.
Dar un giro a la resistencia: esto implica esperar el momento oportuno para aportar nueva
informacin u ofrecer nuevas perspectivas. El mejor modo de hacerlo es planteando preguntas o
problemas al penado.
Fomentar la autoeficacia: la autoeficacia se refiere a la creencia que tiene una persona sobre su
habilidad para llevar a cabo con xito una tarea especfica. El objetivo es aumentar la percepcin del
penado acerca de su capacidad para hacer frente a los obstculos y tener xito en el cambio.
La creencia en la posibilidad de cambiar es un factor motivacional importante
El penado es responsable de escoger y llevar a cabo el cambio personal
Existe cierto grado de esperanza en la amplia variedad de tratamientos de los que se dispone
ESTRATEGIAS COMUNICACIONALES EN LA ENTREVISTA MOTIVACIONAL (Miller y Rollnick, 1999)
58
Preguntas abiertas: permiten que sea el consultante quien ms hable y exprese sus puntos de vista.
Escucha reflexiva: puede implicar el ofrecer una afirmacin que no sea un obstculo, repetir unas
palabras de lo que ha expresado el penado y/u ofrecer una deduccin de lo que la persona quiere
decir.
Afirmacin: implica apoyar al sujeto durante el proceso teraputico; consiste en realizar comentarios
positivos y frases de aprecio y apoyo.
Resumir: consiste en ir sintetizando la informacin que va entregando el individuo a lo largo de la
conversacin. Esta estrategia lo refuerza , le informa que el Delegado lo ha escuchado con atencin y
lo prepara para seguir progresando en la entrevista.
Provocar afirmaciones automotivadoras: esta estrategia est destinada a ayudar al penado a
resolver su ambivalencia; se busca crear el clima para que el penado presente las razones para
cambiar. El Delegado puede provocar estas afirmaciones a travs de preguntas intencionadas. La
afirmaciones automotivadoras pueden clasificarse en cuatro categoras generales:
Reconocimiento del problema (nunca me di realmente cuenta de lo que llegaba a beber).

Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarlo son:
Qu cosas le hacen pensar que esto sea un problema?
Qu dificultades ha tenido con la forma en que usted utiliza las drogas?
De qu maneras cree, usted u otras personas, que se han visto afectadas por el hecho que
usted beba?
De qu maneras esto ha sido un problema para usted?
De qu maneras este hbito no le ha dejado hacer lo que usted quera?
Expresin de preocupacin por los problemas (estoy realmente preocupado por esto).
Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para provocarla son:
Qu hay en su manera de beber que usted u otras personas podran ver como motivos de
preocupacin?
Qu es lo que le preocupa en la forma en que usted utiliza las drogas? Qu imagina que
ocurrira?
Cmo se siente con su modo de consumir drogas/alcohol?
Hasta qu punto le preocupa?
De qu formas esto le preocupa?
Qu cree que le ocurrira si no realiza un cambio?
Expresin de la intencin implcita o directa de cambiar (creo que ha llegado el momento de

tomar una decisin para cambiar). Ejemplo de preguntas que el Delegado puede hacer para
provocarla son:
El hecho de que usted est aqu quiere decir que al menos una parte suya piensa que ha
llegado el momento de hacer algo.
Cules son las razones que usted ve para cambiar?
Si pudiese tener un 100% de xito y las cosas le salieran exactamente como usted desea, qu
podra pasar?
Qu cosas le hacen pensar que debera continuar bebiendo de la manera que lo ha venido
haciendo?
Y qu puede decirme de lo contrario? Qu es lo que le hace pensar que ha llegado el
momento de cambiar?
Qu piensa de su forma de beber en este momento?
Cules seran las ventajas de realizar un cambio?
Entiendo que se sienta atrapado; entonces, qu es lo que debera cambiar para liberarse?
Expresin de optimismo sobre el cambio (creo que lo puedo lograr). Ejemplo de preguntas
que el Delegado puede hacer para provocarla son:
Qu es lo que le hace pensar que si decide introducir un cambio, lo podr hacer?
Qu le lleva a pensar que podr cambiar si as lo desea?
qu es lo que cree que le funcionara, si se decide a cambiar?
59
BIBLIOGRAFA
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11. Silva, H. Medicina Legal y Psiquiatra Forense. Tomo II. Editorial Jurdica de Chile (1995)
X. LA CONDUCTA SUICIDA
GENERALIDADES
El suicidio es la principal causa de mortalidad entre los pacientes psiquitricos, y es la 2 o 3 causa de
muerte en jvenes. Con la intervencin adecuada, la mayora de los pacientes cambian sus ideas y dejan de
desear la muerte. Lamentablemente, no existen factores predictores personales y demogrficos del riesgo que
sean infalibles, y slo la combinacin de varios de estos factores, asociados a la habilidad del profesional para
realizar un buen juicio clnico permitirn realizar una buena determinacin del riesgo y vulnerabilidad suicida.
sta es una de las tareas ms importantes y a la vez difciles de realizar en las urgencias psiquitricas.
Los pacientes suicidas suelen evocar fuertes sentimientos en los examinadores: ansiedad, ya que un error en
las decisiones puede tener consecuencias catastrficas, o rabia, cuando se trata de pacientes que realizan
mltiples gestos suicidas como va para manipular el entorno, o pacientes que nunca mejoran. Pero tal vez
lo peor sea cuando el examinador se identifica o siente simpata por el paciente, y tiende a minimizar la
situacin o incluso sacarlo de sus pensamientos suicidas, con expresiones tales como todo va a estar bien o
deja de pensar en esas cosas. Esta aproximacin hace difcil al paciente expresar sus pensamientos y
emociones cabalmente, y as se evita una evaluacin adecuada. El examinador debe estar atento a sus propios
sentimientos, y no permitir que ellos interfieran en su tarea.
Hay distintos tipos de conductas suicidas, y aunque a simple vista algunas parecen ms un esfuerzo de
manipular al medio que reales esfuerzos por terminar con la propia vida, todas ellas son un indicador de
riesgo para la consumacin de suicidio. Las conductas suicidas se distinguen en IDEACIN SUICIDA, INTENTOS
60
DE SUICIDIO Y SUICIDIO CONSUMADO. A las dos primeras se les llama tambin conductas presuicidas. Los
intentos de suicidio pueden corresponder a un GESTO SUICIDA (autoagresin como llamada de auxilio, sin
deseo real de morir) o a un SUICIDIO FRUSTRADO (autoagresin como fin, con deseos reales de morir).
IDEACIN SUICIDA
La ideacin suicida puede considerarse una expresin temprana de vulnerabilidad para la concrecin de un
acto suicida, y abarca desde manifestaciones vagas de poco valor de la vida, hasta propsitos autodestructivos
ms definidos. Puede llegar a ser persistente y asociarse a diversas condiciones psicopatolgicas y
psicosociales. Debe considerarse que dos terceras partes de quienes se quitan la vida han comentado
previamente su propsito, tanto de manera verbal como no verbal (por ejemplo, haciendo preparativos para
quedarse solo, regalando bienes, dejando asuntos personales en orden, etc.). Ms an, estudios demuestran
que la mayora de los potenciales suicidas han dado seales de su intencin un mes y hasta una semana previa
al intento.
EVALUACIN DE LA IDEACIN SUICIDA
La ideacin suicida suele ser un asunto extremadamente personal. Uno debe acercarse en una manera
emptica, y al principio circunspecta. Algn grado de confianza debe establecerse, antes de entrar de lleno
en el tema. Para ello, lo ideal es escuchar sin enjuiciar, sin cambiar de tema, y sin minimizar los sentimientos
del paciente. Obtener informacin de terceras personas es til, pero conviene comenzar hablando con el
paciente a solas, para no inhibirlo por temor a perder su intimidad.
Es falso que hablar sobre el suicidio con el paciente le pueda inducir a realizarlo. Si los pacientes no hablan
de ello espontneamente, conviene preguntarles directamente. Las ideas suicidas se evalan de modo gradual
y progresivo, interrogando inicialmente acerca de los deseos y razones para vivir y morir, as como de la
presencia de deseos activos o pasivos de suicidarse. Empiece preguntando si alguna vez ha tenido deseos de
tirar la toalla, o ha pensado que sera mejor estar muerto para dejar de tener problemas.
Si existen ideas o deseos suicidas, se indagar acerca de su duracin, frecuencia, actitud frente a ellas
(aceptacin, rechazo o ambivalencia), la capacidad percibida de autocontrol, los motivos existentes para
suicidarse y los que lo disuaden de tal opcin. Si el paciente ha contemplado atentar contra su vida, se
averiguar sobre su grado de elaboracin, oportunidad y factibilidad, la sensacin de capacidad y coraje
para llevarla a efecto y el grado de certidumbre de su concrecin.
Si la tentativa ya est en marcha, debe precisarse cul es su grado de preparacin (por ej., obtencin del
medio suicida), si se han efectuado actos finales o se ha confeccionado una nota suicida. La actitud con la que
el paciente responde a la entrevista, de revelacin o encubrimiento, debe valorarse como un dato
importante. No hay que tratar de sacar al paciente de sus ideas de suicidio (como decirle pero no piense esas
cosas, o piense en el dolor que le producira a su familia, etc.), ya que eso disminuye la sensacin de
empata y de permiso para hablar. Si el paciente no colabora, base la historia en la informacin aportada por
terceros.
Antes de decidir un plan de accin, trate de ganarse la confianza del paciente, y as lograr su colaboracin.
Plantee esperanzas realistas, y no confe en promesas o compromisos de ltima hora. No deje solo al paciente
y retire cualquier objeto peligroso a su alcance. Hgase cargo del problema hasta que pueda entregarlo al
profesional o centro de atencin adecuado. Involucre a otros en el cuidado y contencin del paciente.
Informar a terceros del riesgo suicida es esencial. ticamente no hay por qu guardarlo en secreto.
INTENTO DE SUICIDIO
Un intento de suicidio es uno de los ms fuertes predictores de suicidio. Quienes han efectuado una tentativa
presentan una probabilidad de autoeliminacin que alcanza del 1 a 2% al ao siguiente al evento, riesgo 100
veces mayor que el de la poblacin general. Se estima que el 10% pone fin a su vida. Por otra parte, el 25 a
40% de los suicidas consumados tiene historia de intentos previos, y el 30% de quienes cometen un intento, lo
reitera en el futuro.
61
Se ha encontrado que el perodo de mayor vulnerabilidad al suicidio es el primer ao tras la tentativa. Una
elevada proporcin de las muertes ocurre a menos de seis meses del ltimo control psiquitrico, o an estn
en contacto con su psiquiatra. Los intentadores exhiben tasas de morbimortalidad varias veces ms altas que
la poblacin general, as como peor evolucin clnica de sus enfermedades.
Los intentadores conforman diferentes subgrupos con importancia pronstica y teraputica. Uno de ellos
estara integrado por repetidores crnicos (high repeaters), que reinciden ante cada desajuste psicosocial,
y cuyo mtodo ms habitual es la ingesta de psicofrmacos. En el medio penitenciario, tambin suelen
recurrir a conductas autolesivas, como cortes en los brazos, casi siempre de bajo riesgo vital. En todos estos
casos se cumplen adems criterios para diagnstico de un Trastorno de Personalidad. La mayora de las veces,
los intentos corresponden a gestos suicidas. Los factores de repeticin del intento suicida son:
intento(s) de suicidio previo.
abuso de alcohol o drogas.
trastornos de la personalidad (principalmente limtrofe y antisocial).
antecedentes psiquitricos (Tr. Depresivo Mayor, Tr. Bipolar, EQZ, Tr. de Pnico).
edad media de la vida (entre 25 y 54 aos).
separacin conyugal o aislamiento social.
bajo nivel socioeconmico, desempleo o inestabilidad laboral.
exposicin a conductas suicidas en la infancia.
niez estimada como infeliz.
Otro grupo lo conformaran sujetos que cometen una seguidilla de tentativas en relacin a una situacin de
conflicto (por ejemplo, dificultades conyugales), pero sin ser repetidores crnicos.
El tercer grupo est constituido por sujetos que efectan intentos aislados, intercalados por varios aos, en
relacin a crisis personales.
EVALUACIN DEL INTENTO DE SUICIDIO
Al evaluar los intentos suicidas, debe evitarse el empleo de categorizaciones absolutas y peyorativas, tales
como intento genuino o real, y manipulativo o histrico. Estas clasificaciones eluden el hecho que en
los actos suicidas siempre participan motivaciones mltiples. La tentativa persigue funciones instrumentales
(interrumpir un sufrimiento mental intolerable) y expresivas (expresar rabia, provocar un cambio en los otros,
activar una red social).
Por otra parte, no se ha demostrado que tales tipologas extremas tengan relevancia pronstica. De hecho,
estudios en limtrofes revelan que tras muchos suicidios consumados, hay una historia de tentativas
manipulativas. Por ltimo, muchas veces es prcticamente imposible desentraar uno y otro componente.
Ms provechoso es valorar positivamente los aspectos interpersonales e incorporarlos como foco de
intervencin teraputica.
EVALUACIN DEL RIESGO SUICIDA
Est claro que quienes han intentado suicidarse tienen un alto riesgo de volver a intentarlo. Diversas variables
asociadas a reiteracin tambin hablan de un alto riesgo de morir por suicidio. Pero existen factores que
seran ms especficos para determinar riesgo de consumacin. stos son:
sexo masculino
edad mayor de 45 aos
estar cursando con un trastorno del nimo, abuso de alcohol o drogas
intentos previos usando mtodos de alta letalidad, o alta intencin suicida
alta desesperanza
deterioro social
trastorno crnico del sueo
salud deteriorada, especialmente quienes sufren de dolor crnico
62
ausencia o interrupcin de controles psiquitricos
La intencin suicida es una variable altamente relevante para determinar el pronstico de suicidio. sta se
determina evaluando:
grado de intencin declarada
planificacin del acto
letalidad del mtodo escogido
posibilidades de intervencin del medio
La ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE (ver ANEXO 2) es un instrumento muy til para la valoracin del
riesgo de consumacin de suicidio. Estudios en sujetos que cometieron un intento de letalidad moderada a
severa, o que conllev una intencin suicida inequvoca, presentaron una tasa de suicidio posterior de 21%.
La valoracin de la suicidalidad actual o potencial debe formar parte del estudio rutinario de todo paciente
psiquitrico. Ella permite reconocer las variables que colocan al paciente en la zona suicida, donde el
riesgo de actuar en forma autodestructiva es mayor. Dado que muchos pacientes a lo largo del tiempo entran
y salen de esta rea de peligro, la evaluacin debe considerarse como un proceso continuo. Quienes
comparten mayor nmero de indicadores presentan mayor peligro. Debe indagarse los siguientes aspectos (a
partir de los cuales se elegir la conducta a seguir):
a.
b.
c.
d.
e.
Manifestaciones presentes o pasadas de suicidalidad.

Caracterizacin de la(s) patologa(s) del paciente.
Indicadores psicolgicos y rasgos de personalidad.
Situacin psicosocial, como acontecimientos adversos, ausencia de red de apoyo.
Antecedentes familiares de patologa psiquitrica, abuso de sustancias, suicidio o intentos de suicidio
violentos
MANEJO DEL PACIENTE SUICIDAL

La primera decisin se refiere al nivel de cuidado requerido, ambulatorio o en rgimen de hospitalizacin. Las
indicaciones de hospitalizacin perentoria ante un intento de suicidio son:
A. Caractersticas del intento

elevada intencin suicida, elevada letalidad, mtodo violento
ms de un mtodo simultneamente
seguidilla de intentos
intento de suicidio ampliado
motivacin altruista
ideacin suicida persistente post-intento, con reafirmacin de la intencin, decepcin ante la
sobrevivencia o rechazo de ayuda
B. Contexto
sexo masculino
mayor de 45 aos
enfermedad psiquitrica
abuso de sustancias
ausencia de redes de apoyo o contencin
contexto de violencia
prdida reciente de figura clave
salud deteriorada
elevada desesperanza
C. Antecedentes
63
historia suicidal previa
impulsividad y violencia
El alta precoz debe evitarse, difirindola de modo de poder garantizar tanto la estabilidad del paciente como
la del entorno social inmediato. Tras el alta, el paciente debe ser controlado frecuentemente; en caso de
inasistencia debe ser recontactado activamente.
Si se opta por el manejo ambulatorio, es papel del clnico disear un programa de seguimiento factible,
cercano y sistemtico. Si bien en esta etapa la responsabilidad es ineludiblemente mdica, compartir la
generacin de decisiones estimular una mayor participacin del paciente en su autocuidado. Se puede
elaborar un contrato no suicidal para el manejo ambulatorio, en el que el paciente se compromete a no
efectuar actos suicidas, a cambio de lo cual el terapeuta se mantendr disponible y en contacto.
Si hay patologa psiquitrica subyacente, debe ser tratada enrgicamente. Tambin debe frenarse el abuso de
alcohol y drogas. El uso de terapia farmacolgica no est indicada en todos los casos. Frente a ciertos
pacientes que han realizado gestos suicidas, el buen manejo psicoteraputico y ambiental pueden ser
suficiente. El uso de psicofrmacos est orientado a aliviar el malestar psicolgico (rabia, ansiedad, temor,
tristeza, insomnio), la inestabilidad afectiva, la impulsividad y la autoagresividad.
BIBLIOGRAFA
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2.
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Gmez, A. Y Barrera, A. Evaluacin Clnica y Psicolgica de la Conducta Suicida. Revista Chilena de NeuroPsiquiatra. 31 (Supl. 4): pgs. 19 42 (1993)
Neurociruga (2000)
Hoffman, R. Urgencias Psiquitricas. Cap. 30 del libro de Psiquiatra General, U. de California (2002)
Varios autores. Manejo de Intentos de Suicidio en Unidad de Urgencias. Normas Tcnicas del Hospital
Psiquitrico Dr. Philippe Pinel de Putaendo (2002)
ANEXO 1:
MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO
ABSTENCIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
empleando palabras o comportamientos con el propsito simblico de negar o plantear enmiendas a
pensamientos, sentimientos o acciones.
AFILIACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas acudiendo a los dems en busca de
ayuda o apoyo, lo que significa compartir los problemas sin tratar de atribuirlos a los dems.
AGRESIN PASIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mostrando agresividad hacia los dems de forma indirecta y no asertiva. Existe una mscara externa de
abierta sumisin a los dems, detrs de la que en realidad se esconde resistencia, resentimiento y hostilidad
encubiertos. Los mecanismos de agresividad pasiva suelen emerger como respuesta a las demandas de
ejecucin o cumplimiento independientes, o bien a la falta de gratificacin de deseos dependientes, aunque
tambin son una forma de respuesta adaptativa en individuos que ocupan cargos subordinados y que no tienen
otro modo de expresar su autoafirmacin ms abiertamente.
AISLAMIENTO AFECTIVO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo separando las ideas de los sentimientos originalmente asociados a ellas. El individuo se aparta del
64
componente afectivo asociado a una idea determinada (p. ej., acontecimiento traumtico), pero se mantiene
apegado a sus elementos cognoscitivos (p. ej., detalles descriptivos).
ALTRUISMO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas dedicndose a satisfacer las
necesidades de los dems. A diferencia del autosacrificio, a veces propio de la formacin reactiva, el
individuo obtiene una gratificacin bien de tipo vicariante, bien por las repuestas de los dems.
ANTICIPACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas experimentando reacciones
emocionales antes de que ambos se produzcan o bien anticipando sus consecuencias, posibles acontecimientos
futuros, y considerando de forma realista respuestas o soluciones alternativas.
AUTOAFIRMACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
expresando directamente sus sentimientos o pensamientos de forma no coercitiva ni manipuladora.
AUTOOBSERVACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas reflexionando sobre sus
propios pensamientos, sentimientos, motivaciones y comportamientos, y actuando de acuerdo con ellos.
COMPORTAMIENTO IMPULSIVO (ACTING OUT): El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas
de origen interno o externo a travs de la accin ms que a travs de reflexiones o sentimientos. Esta
definicin es mucho ms amplia que el concepto original, que se limita a los sentimientos o deseos
transferenciales surgidos durante las sesiones de psicoterapia, ya que pretende incluir los comportamientos
que emergen tanto dentro como fuera de la transferencia. El concepto de acting-out defensivo no es
sinnimo de mal comportamiento, ya que puede probarse que se relaciona con conflictos emocionales.
DESPLAZAMIENTO: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
reconociendo o generalizando un sentimiento o respuesta a un objeto, hacia otro menos importante.
DEVALUACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
atribuyendo cualidades exageradamente negativas a s mismo o a los dems.
DISOCIACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante una alteracin temporal de las funciones de integracin de la conciencia, memoria, percepcin de
uno mismo o del entorno, o comportamiento sensorial/motor.
FANTASA AUTISTA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
mediante fantasas excesivas que sustituyen la bsqueda de relaciones interpersonales, la accin ms eficaz o
la resolucin de los problemas.
FORMACIN REACTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo sustituyendo los comportamientos, los pensamientos o los sentimientos que le resultan inaceptables
por otros diametralmente opuestos (este mecanismo de suele actuar en simultaneidad con la represin).
IDEALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
atribuyendo cualidades exageradamente positivas a los dems.
IDENTIFICACIN PROYECTIVA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno
o externo atribuyendo incorrectamente a los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le
resultan inaceptables. A diferencia de la proyeccin simple, en este caso el individuo no repudia totalmente
lo que proyecta. Al contrario, es consciente de sus afectos o impulsos, pero los interpreta incorrectamente al
considerarlos reacciones justificables frente a otras personas. No es raro que el individuo atribuya sus propios
sentimientos a otros, haciendo que sea difcil esclarecer quin hizo algo a quin en primer lugar.
INTELECTUALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo generalizando o implicndose en pensamientos excesivamente abstractos para controlar o minimizar
sentimientos que le causan malestar.
NEGACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
negndose a reconocer algunos aspectos dolorosos de la realidad externa o de las experiencias subjetivas que
son manifiestos para los dems. El trmino negacin psictica se emplea cuando hay una total afectacin de
la capacidad para captar la realidad.
65
OMNIPOTENCIA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
pensando o actuando como si dispusiera de poderes o capacidades especiales y fuera superior a los dems.
POLARIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
vindose a s mismo o a los dems como completamente buenos o malos, sin conseguir integrar en imgenes
cohesionadas las cualidades positivas o negativas de cada uno. Al no poder experimentar simultneamente
afectos ambivalentes, el individuo excluye de su conciencia emocional una visin y unas expectativas
equilibradas de s mismo y de los dems. A menudo, el individuo idealiza y devala alternativamente a la
misma persona o a s mismo: otorga cualidades exclusivamente amorosas, poderosas, tiles, nutritivas y
bondadosas o exclusivamente malas, odiosas, colricas, destructivas, repelentes o intiles.
PROYECCIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas atribuyendo incorrectamente a
los dems sentimientos, impulsos o pensamientos propios que le resultan inaceptables.
QUEJAS Y RECHAZO DE AYUDA: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas mediante
quejas o demandas de ayuda que esconden sentimientos encubiertos de hostilidad o resentimiento hacia los
dems y que luego se expresan en forma de rechazo a cualquier sugerencia, consejo u ofrecimiento de ayuda.
Las quejas o demandas pueden hacer referencia a sntomas fsicos o psicolgicos o a problemas cotidianos.
RACIONALIZACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
inventando sus propias explicaciones, tranquilizadoras pero incorrectas, para encubrir las verdaderas
motivaciones que rigen sus pensamientos, acciones o sentimientos.
REPRESIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas expulsando de su conciencia o no
dndose por enterado cognoscitivamente de los deseos, pensamientos o experiencias que le causan malestar.
El componente afectivo puede mantenerse activo en la conciencia, desprendido de sus ideas asociadas.
SENTIDO DEL HUMOR: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o
externo haciendo hincapi en los aspectos divertidos o irnicos de los conflictos o situaciones estresantes.
SUBLIMACIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas de origen interno o externo
canalizando sentimientos o impulsos potencialmente desadaptativos en comportamientos socialmente
aceptables (p. ej., deportes de contacto para canalizar impulsos agresivos).
SUPRESIN: El individuo se enfrenta a conflictos emocionales y amenazas evitando intencionadamente pensar
en problemas, deseos, sentimientos o experiencias que le producen malestar.
ANEXO 2:
ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE
CIRCUNSTANCIAS RELACIONADAS AL INTENTO SUICIDA
1.- AISLAMIENTO
0
1
2
Alguien presente
Alguien cerca o en contacto
Nadie cerca o en contacto
2.- MOMENTO
0
Escogido de tal manera que la intervencin es probable
66
1
2
Escogido de tal manera que la intervencin es poco probable

Escogido de tal manera que la intervencin es altamente improbable
3.- PRECAUCIONES CONTRA EL DESCUBRIMIENTO Y/ O INTERVENCIN

0
1
2
No tom precauciones
Precauciones pasivas (evitacin de otros, pero sin hacer nada para prevenir su intervencin
(estar solo en la pieza, con la puerta sin llave)
Activas precauciones, como ponerle llave a la puerta
4.- ACTUACIN PARA OBTENER AYUDA DURANTE O DESPUS DEL INTENTO

0
1
2
Notific a un potencial auxiliador respecto al intento

Contact, pero especficamente no notific a un auxiliador potencial respecto al intento
No contact ni notific a un auxiliador potencial
5.- ACTOS FINALES EN ANTICIPACIN DE LA MUERTE

0
1
2
Ninguno
Preparacin parcial o ideacin
Planes definidos realizados (cambios en el testamento, tomar un seguro)
6.- NOTA SUICIDA

0
1
2
Ausencia de nota
Nota escrita pero destruida
Presencia de nota
AUTOINFORME
1.-CALIFICACIN DE LETALIDAD POR PARTE DEL PACIENTE
0
1
2
Pens que lo efectuado no le producira la muerte

Inseguro acerca de que lo efectuado le provocara la muerte
Crey que lo efectuado le provocara la muerte
2.- INTENTO ESTABLECIDO

0
1
2
No quiso morir
Incierto, o no se preocup de si vivira o morira
Quiso morir
3.-PREMEDITACIN
0
Impulsivo, consider el acto por menos de una hora
67
1
2
Consider el acto por menos de un da

Consider el acto por ms de un da
4.- REACCIN FRENTE AL SALVAMENTO

0
1
2
Paciente contento de haberse recuperado

Paciente inseguro de estar contento o descontento
Paciente descontento de haberse recuperado
RIESGO
1.- RESULTADO PREDECIBLE SEGN LETALIDAD DEL ACTO Y LAS CIRCUNSTANCIAS
0
1
2
Sobrevivencia segura
Muerte improbable
Muerte probable o segura
2.- HABRA OCURRIDO LA MUERTE SIN TRATAMIENTO MDICO

0
1
2
No
Incierto
S
PUNTAJE
0a3
4 a 10
> a 10
: Baja intencin suicida

: Mediana intencin suicida
: Alta intencin suicida
ANEXO 3: PSICOPATOLOGA Y CONDUCTA DELICTIVA1

ANTECEDENTES HISTRICOS
INTRODUCCIN
El siguiente texto perteneca a la correspondencia que SHAMSHIADAD (1813-1781 a.C.), poderoso gobernante
de Babilonia, le diriga a uno de sus hijos, a cargo de un sector del reino:
Eres un nio en vez de un hombre, no tienes barba en el mentn? Ni siquiera ahora que has
alcanzado la madurez has fundado un hogar...Quin hay que cuide tu hogar? Acaso no ocurre que si
un administrador no cumple sus funciones, aunque slo sea durante dos o tres das, la administracin
se viene abajo? Entonces, por qu no has nombrado a un hombre para ese puesto? Mientras tu
hermano ha obtenido una gran victoria aqu, tu permaneces ah (en Mari), recostado entre mujeres.
En lo que a ti se refiere cunto tiempo tendremos que seguir guindote? cunto tiempo sers incapaz
de administrar tu propia casa? acaso no ves que tu hermano manda ejrcitos extensos?
Algo malo pasa con l, sin que se le pueda calificar de loco ni de enfermo; y lo malo, aparentemente
radica en que se separa tica y conductualmente del grueso de la poblacin.
1
Dra. Ximena Verbal Ros, Mdico Psiquiatra U. de Chile, profesional del Departamento de Tratamiento en el Medio Libre
(Gendarmera de Chile) y Dr. Agustn Estartus, mdico Psiquiatra de la Universidad de Chile y Docente de la carrera de
Psicologa, UCINF. Perito de Corte de Apelaciones.
68
Desde tiempos muy antiguos, diversas civilizaciones han dejado registros escritos de lo que se considera el
deber ser: la conducta adecuada, sana o normal, en contraposicin a la que no lo es. Sean stos
documentos de ndole legal, mdico, tico o religioso, todos ellos establecen lmites a la conducta en
sociedad, con el fin de propiciar condiciones mnimas de convivencia que permitan el desarrollo de los
individuos; y quienes no proceden segn esas expectativas, de un modo u otro han terminado siendo
calificados como sujetos anormales, cuya conducta ha derivado, casi invariablemente, en la creacin de un
conjunto de prescripciones orientadas a intervenir sobre sus causas y/o prevenir sus consecuencias.
Tal concepto de anormalidad de la conducta ha sido objeto de discusin por largo tiempo en los mbitos
filosfico, jurdico, sociolgico, antropolgico, criminolgico y psicolgico: Qu es normal, y qu no lo es?
Quin lo define? Por qu se crearon estas definiciones? Han cambiado? Por qu han cambiado?
En el mbito jurdico, las conductas desviadas de la norma constituyen faltas o delitos, en la medida que
quien incurre en ellas ha atentado de forma deliberada contra los derechos de los dems. Y es esta condicin
de voluntariedad de la conducta, lo que ha redundado en que los Sistemas de Justicia hayan incluido al
quehacer clnico tradicional en el mbito jurdico: para el Juez es fundamental conocer la condicin de salud
mental de una persona al menos en lo que concierne a la voluntariedad de sus actos- antes de determinar su
responsabilidad penal. Salvo algunos perodos en la historia, quien viola las normas actuando en su sano juicio
es un delincuente: legtimo objeto de reproche y penalizacin por parte del Estado; y quien lo hace como
consecuencia de un trastorno mental, es eximido de toda responsabilidad penal.
El concepto de trastorno mental asociado al mbito jurdico es un tema que preocupa desde la antigedad. En
la Grecia clsica mltiples filsofos aportaron al tema, como Hipcrates, Platn y Aristteles. En el Derecho
Romano se incluy el concepto demens, furiosus y mentecaptus, que posteriormente fue adoptado por
Alfonso X como el loco, furioso y desmemoriado que no sera responsable de lo que hace 2. Y as,
sucesivamente, se pueden encontrar infinidad de ejemplos hasta nuestros das 3. A continuacin se presenta
una breve revisin histrica del desarrollo de la Psicopatologa asociada a la conducta criminal y violenta, las
corrientes clnicas que han abordado estos temas, y las consecuencias que han implicado para el desarrollo de
la Criminologa, el Derecho Penal y la Poltica Criminal.
I. EL PENSAMIENTO CLSICO
HIPCRATES
Hipcrates (460 375 a.C.), sostuvo que las enfermedades se producan por un desajuste de los cuatro
humores esenciales: flema, bilis amarilla, bilis negra y sangre. As, el exceso de bilis negra causaba
demencia; el de bilis amarilla, ira manaca; y el de bilis negra, melancola. Pequeos excesos de estos tres
humores y de sangre daban lugar a personalidades flemticas, colricas y sanguneas. Hipcrates ubic en el
cerebro la capacidad para pensar, sentir o soar. Tambin fue pionero en describir y clasificar racionalmente
enfermedades como epilepsia, mana, paranoia, delirio txico, psicosis puerperal, fobias e histeria. En el
campo mdico, imprime una fuerte orientacin naturalstica, y su patologa humoral ha de revivir, en ms de
algn sentido, en la escuela constitucionalista de la Italia moderna y en toda la orientacin biotipolgica. Hay
en su obra, por lo dems, ms de algn concepto criminolgico: su frase todo vicio es fruto de la locura (en
Aforismos) podra sustituir el apotegma delito-enfermedad, que hace suyo la concepcin psicopatolgica
moderna.
PLATN
Platn (427 347 a.C.) consider que los trastornos mentales eran en parte orgnicos, en parte ticos y en
parte divinos, clasificando la locura en cuatro tipos: proftica, ritual, potica y ertica. Advierte vasto
fundamento econmico en la criminalidad: El oro del hombre fue siempre el motivo de sus males. Ello no le
2
Alfonso X (1221 1284) fue rey de Castilla y de Len entre 1252 y 1284. Una de las facetas ms importantes de su
reinado fue su labor legisladora, indisolublemente ligada a la introduccin en Castilla y Len del Derecho Romano. Bajo su
impulso se organiz un formidable corpus de textos jurdicos, tanto doctrinales como normativos. Sus obras ms
significativas en este terreno fueron el Fuero Real, el Espculo y las Siete Partidas.
3
Para no ir ms lejos, en el Artculo 10 de nuestro Cdigo Penal se establecen como eximentes de responsabilidad penal a
la locura o demencia.
69
impide destacar la fuerza crimingena de las pasiones (cadenas que arrastran a los seres a lo injusto, que
determinan en l verdaderas guerras intestinas) y del propio alcohol: No se ha dado al amor, desde
antiguo, el nombre de tirano? (...) Todo hombre ebrio, no tiene acaso ideas y sentimientos tirnicos? Hay
en su obra, por lo dems, varias formulaciones penolgicas: fin intimidatorio de la sancin, necesidad de que
el criminal repare el dao, pena de muerte para aquellos que el vicio ha corrompido radicalmente.
ARISTTELES
Aristteles (384 322 a.C.) en su Poltica, estampa tambin observaciones de inters: el crimen poltico y
las revoluciones surgen de la insaciable avidez de riquezas y de honores, del crecimiento desproporcionado de
algunas partes de la ciudad, del miedo, del desprecio, etc. Agrega:
Es lo superfluo y no lo necesario quien hace cometer los grandes crmenes. No se usurpa la
tirana para protegerse de la intemperie del aire y, por el mismo motivo, las grandes
distinciones son reservadas no al asesino de un ladrn, sino al homicida de un tirano.(...) La
mayor parte de los crmenes voluntarios entre los hombres no tienen otra causa que la
ambicin o la concupiscencia. (...) El punto importante es nivelar las pasiones, ms que las
propiedades, y aquella igualdad no resulta sino de la educacin reglada por buenas leyes.
El filsofo habr de aadir, en su Retrica, observaciones sobre caracterologa del delincuente y sobre
reincidencia.
TEOFRASTO
La obra ms importante de Teofrasto (372 288 a. C.) es Caracteres ticos, que tuvo una gran influencia en
las posteriores clasificaciones de caracteres y tipos psicolgicos. En ella, se refiere a un tipo particular de
sujetos, proclives a la conducta antisocial, del siguiente modo:
El hombre sin escrpulos pedir prestado ms dinero a una persona a la que nunca le haya
devuelto nada. Cuando vaya a hacer la compra, le recordar al carnicero que ste le ha
quedado algo a deber y le pedir a cambio algo de carne y, si puede, huesos para el caldo. Si
la estratagema tiene xito, mucho mejor; si no, comprar un trozo de tripa y se ir riendo.
CELSO Y ARETEO
Los romanos siguieron directrices similares a las de los griegos y postularon que las pasiones y deseos
insatisfechos actuaban sobre el alma produciendo enfermedades mentales. Entre sus mximos exponentes en
sta rea se encuentra Celso (25 a.C. - 50 d.C.), conocido como "Hipcrates latino", quien dividi las
enfermedades en locales y generales; dentro de estas ltimas incluy las enfermedades mentales, que a su
vez las dividi en febriles (delirios) y no febriles (locura).
Areteo (50-130 d.C.), hizo descripciones clnicas de diversas enfermedades y se preocup por el bienestar de
los pacientes, encontr que la mana y la melancola podan presentarse como parte de una misma
enfermedad. Fue el primero en hablar de personalidades pre-psicopticas; as, concluy que las personas
propensas a la mana eran irritables y violentas, en tanto que las propensas a la melancola eran de carcter
depresivo.
El mdico romano Galeno (130-200) hizo una sntesis de los conocimientos existentes hasta ese entonces,
convirtindose en un sumario, o ms bien un eplogo del perodo grecorromano, pues a su muerte comenz la
era del oscurantismo que caracteriz a la Edad Media y el Renacimiento.
EDAD MEDIA, RENACIMIENTO E ILUSTRACIN
Con la cada del Imperio Romano, las prometedoras ideas de las culturas griega y latina sufren una involucin.
La Iglesia excluy a la psiquiatra de la medicina, pero no pudo abolirla, ya que reapareci bajo el nombre de
demonologa. As pues, las enfermedades mentales fueron consideradas como posesiones demonacas, y la
70
demonologa deba estudiar los signos o estigmas de posesin diablica. La actitud hacia lo desviado variaba
entre el rechazo y la tolerancia. Renaci el primitivismo y la brujera, y con ello, el modelo extranatural de la
enfermedad mental.
El Renacimiento, que se origin tras la toma de Constantinopla por los turcos, ofreci la promesa de un nuevo
espritu de humanismo y conocimiento, pero termin por convertirse en uno de los captulos ms nefastos en
la historia de la psiquiatra. En 1486, los telogos alemanes Heinrich Kramer y Johann Sprenger, con el apoyo
del Papa, publicaron el Malleus Maleficarum (El martillo de las Brujas), referente a una conspiracin contra
el cristianismo, dando lugar a una cacera de brujas que condujo a la muerte a miles de personas, la gran
mayora mujeres, atribuyendo a la vez la causa de todas las enfermedades mentales al demonio. El
"tratamiento" prescrito para la enfermedad mental fue entonces la tortura, an si se llegaba a la muerte, y la
cremacin como un acto de piedad para liberar el alma del sujeto.
En el perodo Barroco ocurren grandes avances en mltiples reas de la medicina (Histologa, Fisiologa,
Anatoma, etc), pero la psiquiatra no present grandes cambios. Los pacientes psicticos permanecan
recluidos en asilos, pues se les consideraba una especie de "alienados", sin establecer grandes distinciones
entre las mltiples formas de conducta desviada.
Durante la Ilustracin, aunque los enfermos mentales ya no eran quemados en la hoguera, su suerte era an
lamentable. Si no eran internados en los hospitales, vagaban solitarios, siendo objeto de desprecios, burlas y
maltratos. En 1656, un edicto en Francia estableci asilos para insanos, cuyos directores estaban autorizados
para detener personas indefinidamente, y en los cuales se lleg a encerrar enfermos mentales junto con
indigentes, hurfanos, prostitutas, homosexuales, ancianos y enfermos crnicos, a lo que se sumaba que
deban soportar inhumanos tratamientos.
Hasta el siglo XIX, en que comienza en Francia la Psiquiatra Cientfica, las consideraciones psiquitricas y
psicolgicas estarn casi totalmente ausentes en los sistemas de Justicia europeos. Es en este perodo que
surge la Escuela de Criminologa Clsica.
LA ESCUELA DE CRIMINOLOGA CLSICA

El surgimiento de la Escuela Clsica marc un hito en la historia de la justicia penal europea de mediados del
siglo XVIII, que hasta entonces era reconocida por su rigor y arbitrariedad, y en la que predominaban las penas
corporales y la pena de muerte, independientemente de la naturaleza y gravedad de la falta cometida. La
prisin era empleada como medio de aseguramiento durante el proceso y exhiba fisonoma de pena slo de
manera excepcional, hasta el surgimiento del Derecho Cannico en la Edad Media, pero manteniendo sus
sellos de crueldad y barbarie.
Correspondi a Cesare Bonesana, Marqus de Beccaria (1738 1794), constituirse en el principal protestatario
contra la desigualdad y la arbitrariedad de la ley y el rigor o demasa de los jueces. En su Disertacin sobre
los delitos y las penas (1764) es el primero en enunciar un sistema penal orgnico y coherente. Su propuesta
se basa en la teora del pacto social como fundamento de la sociedad civil y el ejercicio del poder punitivo;
en funcin de ella, establece que si el objeto de la sociedad es el mximo de bienestar para los individuos, la
verdadera medida de los crmenes es la ofensa que hacen a la Nacin para lo que propone una escala de
desrdenes entre cuyos extremos estaran todas las acciones delictivas - y no la intencin del culpable ni la
dignidad de la persona ofendida. La pena, si bien debe ser proporcional al delito, debe infligir el mnimo
dolor requerido (principio del mnimo eficaz de las penas), con el fin de impedir al reo causar nuevos daos
(...) y retraer a los dems de la comisin de otros iguales. Establece la diferenciacin y autonoma del Poder
Legislativo y el Judicial, delimita el valor que debe asignarse a los testigos y a las pruebas en un juicio, critica
la pena de muerte, la legitimidad de los cazadores de recompensas y la tortura como medio de obtener
confesiones. Defiende el principio de que slo la ley puede crear delitos, por lo que sta debe ser clara,
precisa, sin mrgenes para la interpretacin o arbitrariedades del magistrado (al que llama ejecutor de las
leyes). El procedimiento debe ser simple y rpido, el juicio imparcial y la sancin pronta.
71
Otros representantes de la Escuela Clsica son Giandomnico Romagnosi (1761 1835), Gaetano Filangieri
(1752 1788), Giovanni Carmignani (1768 1847), Mario Pagano (1748 1799), Pellegrino Rossi (1787 1848) y
Francesco Carrara (1805 1888). Entre estos autores no exista unidad total de criterios, pero se destacan
algunos puntos de vista comunes:
Adhesin a la doctrina del derecho natural: implica la creencia de los juristas en principios universales,
constantes, nicos, preexistentes y superiores al derecho positivo. As, no importan los datos de la
realidad social, sino las normas que se construyen en base a principios. Siguiendo esta lnea de
pensamiento, dice Carrara:
El Derecho es congnito al hombre, porque fue dado por Dios a la Humanidad desde el primer
momento de su creacin, para que ella pudiera cumplir sus deberes en la vida eterna. Por lo
tanto, el Derecho debe tener vida y criterios preexistentes a los pareceres de los legisladores
humanos, criterios infalibles, constantes e independientes de los caprichos de esos legisladores
y de las actividades vidamente codiciadas por ellos (...) El Derecho Penal tiene su fuente y su
norma en una ley que es absoluta, porque constituye el nico orden para la humanidad, segn lo
previsto y querido por el Creador. La ciencia penal no busca ms que la aplicacin, a la defensa
del Derecho, de estos principios racionales, impuestos a nosotros por la mente suprema.
Empleo del mtodo deductivo (o especulativo): implica establecer principios a priori, axiomas que no se
demuestran y a partir de los cuales se deducen consecuencias que se consideran verdades
incuestionables. Ejemplos de ello son el delito como ente jurdico abstracto, el libre albedro, la
existencia de una ley moral, anterior y superior a las leyes positivas, la existencia de un derecho natural
superior a la organizacin poltica, etc. Esto pone en evidencia que esta escuela es heredera de los
principios de la Ilustracin, que coloca en la razn sus ms elevados anhelos.
Limitacin del poder del Estado: hubo una gran preocupacin por humanizar el sistema penal, asegurar
las garantas individuales y limitar el poder absoluto del Estado. Como tributaria de la Revolucin
Francesa, esta escuela busc la proteccin de los derechos del hombre y sostuvo la necesidad de la
existencia de un Estado liberal no intervensionista.
La Escuela Clsica da origen al estudio del Derecho Penal como una disciplina autnoma dentro de la
criminalidad, y a ella se asocian las teoras retributivas o absolutas, que priorizan el acto delictivo sobre su
autor. Con los postulados de los clsicos, se incorporan las garantas fundamentales en el Derecho Penal:
principios de igualdad, legalidad, irretroactividad y proporcionalidad de las penas. La reforma penal fue, tal
vez, uno de sus mayores aportes, al oponerse a la pena de muerte, las penas degradantes y el duelo como
medio de resolucin de conflictos, al tiempo que proponen un cdigo penal nico, liberal, ms humano, que
debe aplicarse a todos por igual. Se determina lo que es delito, diferencindolo de la conducta moral (segn
Carrara, es la infraccin de la ley del Estado, promulgada para proteger la seguridad de los ciudadanos); se
define su magnitud, y se diversifican las penas en relacin a ello. Surgen: el principio de efectividad de las
penas (en la que el fundamento del Derecho es la necesidad de prevenir la comisin de delitos); el principio
de utilidad de la pena (con la premisa de que el hombre puede razonar y comparar el costo de una pena
versus el beneficio del delito); el principio de severidad de la pena (que sta exceda el bien que se espera
obtener con el delito) y el principio de oportunidad de la pena (para que la persona comprenda que el delito
es un mal, debe recibir el mensaje con celeridad).
En suma, la aparicin de la Escuela Clsica implic legalidad, justicia general y pblica, sistematizacin y
coherencia en el cdigo legal y penal, y una consideracin ms humana del criminal. Pero no establece
mayores distinciones entre los tipos de delincuentes, ni profundiza en las causas de la conducta criminal. El
delincuente fue considerado un individuo normal, dotado de libre albedro, que es lo que fundamenta su
responsabilidad penal: al tener la posibilidad de autodeterminarse frente al bien y al mal, e inclinarse por el
mal, merece ser castigado. El fenmeno de la criminalidad y sus factores etiolgicos (individuales y sociales)
no son atendidos por los clsicos.
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II. TEORAS POSITIVISTAS

1. LAS TEORAS ANTROPOLGICAS
PHILLIPPE PINEL: FOLI RAISONNANTE, MANIE SANS DELIRE
Philippe Pinel (1745 1826) en 1801 publica su Trait mdico philosfique sur lalination mentale y habla
de personas que tienen todas las caractersticas de la mana pero que carecen del delirio (Pinel llamaba
mana a los estados de furor persistentes y psicosis florida, distinto del concepto actual de mana).
No me sorprendi en absoluto encontrar a muchos locos que no evidenciaban ninguna
lesin de la capacidad de comprensin, pero que estaban bajo el dominio de una furia
abstracta e instintiva, como si nicamente las facultades del afecto hubiesen sufrido
dao.
Para ilustrar sus conclusiones, en 1809 expone el siguiente caso clnico:
...hijo nico, muy mimado, que desde nio satisface sin freno todos sus caprichos y
cuando encuentra resistencia trata de imponerse por la fuerza con crueldad para los
dbiles; vive constantemente en pendencias, hasta que precipita a una mujer a un pozo,
con lo que pierde definitivamente su libertad. Sin embargo, cuando est tranquilo es
perfectamente razonable, capaz de manejar sus negocios y de cumplir sus deberes.
Son locos que en ningn tiempo presentaban lesin alguna del entendimiento, y que
estaban dominados de una especie de instinto de furor, como si nicamente estuvieran
73
daadas sus facultades instintivas. La falta de educacin o una educacin mal dirigida o
bien un natural perverso e indmito, puede ser la causa de esta especie de enajenacin.
JAMES COWLES PRICHARD: MORAL INSANITY
Tanto Pinel como Prichard (mdico y etnlogo, 1786 1861) luchaban contra la idea, imperante en esos
tiempos, del filsofo Locke quien deca que no poda haber mana (furor, psicosis) sin delirio (es decir sin
compromiso del intelecto). Por lo tanto los jueces no declaraban insano a ninguna persona que no tuviera un
compromiso intelectual manifiesto (delirio). Pinel y Prichard trataban de imponer el concepto de que existan
insanias sin compromiso intelectual, y s afectivo y volitivo. Es decir que las funciones mentales (intelecto,
afectividad, voluntad) se podan enfermar independientemente. En 1835, Prichard en su obra Treatise on
insanity and other disorders affecting the mind es el que habla de moral insanity; crea el trmino para
referirse a trastornos del comportamiento cuya insania caracterstica comn era la ausencia de delirio. Y lo
hace con una finalidad forense, para poder ubicar dentro de las insanias a enfermedades como la manaco
depresiva sin caractersticas psicticas. Describe las insanias morales tpicas del siguiente modo:
...Son entidades consistentes en una perversin mrbida de los afectos, sentimientos y
poderes activos, sin ilusiones ni convicciones errneas del entendimiento que, a veces,
coexisten con un estado aparentemente indemne de la inteligencia.(...) Las funciones
intelectuales estn intactas y slo se alteran los sentimientos, temperamento y hbitos.
Los principios morales o activos de la mente estn pervertidos o depravados, perdindose
el autodominio con incapacidad de hablar del tema propuesto y de conducirse con
decencia y propiedad en los asuntos de la vida (...) donde la tendencia hacia la melancola
y la pena es el rasgo caracterstico. El individuo rodeado de todas las comodidades de la
existencia, se trasforma en triste y abatido, sin esperanzas. Este estado de tristeza y
melancola da paso a un perodo de condicin opuesta de excitacin preternatural. En esta
forma de desarreglo moral la mente genera una necesidad de autodominio con continua
excitacin, una inusual expresin de sentimientos fuertes. As, una mujer modesta y
discreta se trasforma en violenta y abrupta en sus maneras, locuaz, impetuosa y gritona.
Se manifiesta de acuerdo con Pinel en lo de la locura sin delirio, pero discrepa con su neutralidad. Considera
que se trata de conductas para reprender y condenar. Identifica en ellos un defecto en la capacidad de
guiarse por sentimientos naturales (sentimientos intrnsecos y espontneos de rectitud, bondad y
responsabilidad) y enfatiza la incapacidad no de razonar a propsito de cualquier asunto que se le proponga,
sino de comportarse con decencia y propiedad en la vida.
Su postulado de la locura (insania) moral permiti a una serie de personas el paso del mbito penal al
cientfico, ya que hasta ese momento slo eran atendidos por el jurista o el confesor. De esta manera,
posibilit la atencin mdica a los transgresores de las normas establecidas socialmente: al emplear el
adjetivo moral y hacer referencia a la ausencia o dficit, postula como etiologa del descontrol de las
pasiones una supuesta lesin mental.
BENJAMIN RUSH
Entre 1800 y 1812 describe el pensamiento del delincuente habitual con lucidez del pensamiento, conducta
social condenable, depravacin moral innata, y organizacin original defectuosa en las partes del cerebro
relacionadas con las facultades morales de la mente.
La voluntad puede estar trastornada en muchos aspectos, puede convertirse en el vehculo
involuntario de acciones viciosas a travs de la instrumentalidad de las pasiones. Por tanto,
las personas con esta enfermedad no pueden explicar nunca la verdad, sus mentiras
parecen calculadas para hacer dao a cualquiera menos a s mismos.
MOREL
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Morel (1857) parte de lo religioso para elaborar su teora de la degeneracin. El hombre ha sido creado
siguiendo un tipo primitivo perfecto y toda desviacin de ese tipo perfecto es una degeneracin. La esencia
del tipo primitivo y, por lo tanto, de la naturaleza humana, es la dominacin de lo moral sobre lo fsico. El
cuerpo no es ms que el instrumento de la inteligencia. La enfermedad mental invierte esta jerarqua y
convierte en bestia al humano. Una enfermedad mental no es ms que la expresin sintomtica de las
relaciones anormales que se establecen entre la inteligencia y su instrumento enfermo, el cuerpo. Hace
hincapi, en que el crimen de los desalmados no obedece a delirio alguno, pero tampoco a un trastorno
transitorio; es la locura de los degenerados. La degeneracin de un individuo se va trasmitiendo (y
agravando) a lo largo de las generaciones hasta llegar a la decadencia (recordemos que Darwin da a conocer
sus investigaciones en 1854). Posteriormente, Valentn Magnan y sus seguidores quitarn lo religioso de estas
ideas y acentuarn los aspectos neurobiolgicos. Estos conceptos van a afirmar la ideologa de la herencia y
de la predisposicin en varias teoras sobre las enfermedades mentales.
CSAR LOMBROSO (1835 1909): LOS DELINCUENTES DE NACIMIENTO (ESTIGMAS ANTROPOLGICOS)
Mdico, Psiquiatra, historiador, mdico-legista, profesor universitario, mdico de crceles, poltico,
demgrafo, y sobre todo, criminlogo. Su inquietud se expresa en el estudio concreto del enfermo mental y
del delincuente, en la lucha ardorosa y directa contra la enfermedad (el clera, la pelagra, el cretinismo...),
en la bsqueda de antispticos eficaces (alcohol, yodo...), en la docencia, la investigacin y la formacin de
nuevos cientficos, en mltiples obras de orientacin mdica, psiquitrica, poltica, histrica, demogrfica y
criminolgica e, incluso, en sus ltimos aos, en la investigacin de los fenmenos hipnticos y
parapsicolgicos.
En 1870, la autopsia de un temible delincuente llamado Villela permite a Lombroso una fundamentacin
emprica de la que ser su tesis principal: la del delincuente nato. Cual escribe el propio autor:
... el crneo del criminal exhiba una larga serie de anomalas atvicas, sobre todo una
enorme foseta occipital media y una hipertrofia de la verme, anloga a la que se
encuentra en los vertebrados inferiores. (...) A la vista de estas extraas anomalas, as
como cuando aparece una ancha llanura bajo un horizonte inflamado, el problema de la
naturaleza y del origen del criminal me pareci resuelto: los caracteres de los hombres
primitivos y de los animales inferiores deberan reproducirse en nuestros tiempos.
El hallazgo del crneo de Villela y la observacin posterior de un estrangulador llamado Vernezi que luego de
matar mujeres chupa su sangre y devora sus restos- viene a implicar no la solucin del problema que preocupa
al autor, sino un nuevo y terrible aprieto para la Justicia: se busca el lmite entre la locura y el delito, el
criterio diferenciador entre responsables e irresponsables, ms los descubrimientos en delincuentes y
alienados venan a demostrar que entre ellos no haba diferencia de calidad, sino slo de intensidad; ambos
eran atvicos, pero, de los dos, el delincuente era el ms atvico, el ms anormal.
La observacin de mayor nmero de delincuentes dar lugar, aos ms tarde, a nuevos fundamentos de esta
posicin antropolgica. Entre los sujetos estudiados destaca el soldado Misdea, homicida mltiple que acusa
epilepsia en s y en su crculo familiar. Un fundamento neuropsiquitrico viene a aadirse, en el pensamiento
del autor, a la explicacin atvica del delito. Observa Lombroso, por otra parte, que delincuentes graves
entre ellos el clebre Sbro, parricida y fratricida sin razn profunda- acusan con frecuencia un profundo
dficit del sentido moral. Esta locura moral, en la nomenclatura de la poca, abundara en las crceles, no
as en los manicomnios pblicos, y sera otro rasgo distintivo del sujeto que nace con predisposicin para el
delito.
La proposicin cardinal de Lombroso supone, en consecuencia, la existencia de un tipo antropolgico peculiar,
de una species generis humanis delincuente nato en la expresin creada por Ferri- que nace con fuerte
predisposicin para el delito, que se halla gentica y constitucionalmente orientado a l.
La tesis consiste en la proposicin de un tipo criminal que se apoya en el atavismo, la degeneracin, la
epilepsia y la locura moral.
El atavismo supondra la reaparicin en el delincuente nato de sus ancestros filogenticos (el hombre
primitivo, el salvaje) y ontogenticos (primeros aos de vida). El tipo criminal reproducira, en el primer
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aspecto, incluso caractersticas de los animales inferiores, de los seres prehumanos, lo que
indudablemente supone un eco de las ideas darwinianas. En lo ontogentico, Lombroso plantea que los
grmenes de la locura moral y del delito se encuentran, no por excepcin, sino de manera normal en los
primeros aos de la vida del hombre (...) as el nio representara un hombre privado del sentido moral,
esto que los alienistas llaman un loco moral y nosotros un delincuente nato. Pruebas de esta
inmoralidad del nio se encuentran en la clera, el espritu de venganza, los celos, la tendencia a la
mentira, la crueldad, la vanidad, el ocio, la predisposicin a la obscenidad, y la ausencia de nocin del
bien y el mal, observables en los primeros aos de vida.
La degeneracin o desviacin morbosa de un tipo normal de humanidad corresponde a una tesis
sustentada por Morel y Magnan, a quienes Lombroso alude frecuentemente en sus obras. Corresponde a
una suspensin del desarrollo, retrocesos de la morfologa y psicologa individuales que conduciran
gradualmente, con fenmenos de involucin, a la extincin del individuo y la especie.
La locura moral o idiotez moral son trminos empleados por muchos otros autores de la poca. Se refiere
a la ausencia de escrpulos, piedad y remordimientos.
En cuanto a la epilepsia, el autor se cuida de precisar una relacin de gnero y especie: creo
firmemente que todos los delincuentes natos son epilpticos, si bien, no creo que todos los epilpticos
sean criminales natos. Adems precisa que la alusin a la epilepsia no slo incluye el fenmeno ictal
sino tambin a rasgos de carcter, tales como irascibilidad, explosividad morbosa, tendencia a la
impulsividad, al vagabundaje, a acciones carentes del control cortical.
El delincuente nato, as concebido y fundamentado, poseera un tipo criminal, reconocible por una
acumulacin de estigmas fsicos, fisiolgicos y psquicos que en la poblacin se dara en una razn de 1:400.
1. Estigmas fsicos:
Anomalas craneanas: frente huidiza (despejada), huesos wormianos, preeminencia de la protuberancia
occipital, asimetras;
Anormalidades faciales: orejas en asa, tubrculo de Darwin, mandbula grande y protruda;
Presencia de vrtebras y costillas supernumerarias, escoliosis, anormalidades diversas en pies y manos.
2. Estigmas fisiolgicos:
Ser zurdo;
Tener un desarrollo sexual precoz;
Agilidad muscular;
La analgesia, anestesia, la sensibilidad meterica o magntica;
Las disfunciones cardacas, hepticas, genitales, etc.
3. Estigmas psquicos
Ausencia de sentido moral: inescrupulosidad, crueldad, cinismo, impiedad, carencia de probidad y de
remordimientos, hipersexualidad sin barreras;
Hiperactividad;
Irritabilidad, impulsividad.
Distingue, a su vez, a la mujer delincuente sealando que su forma natural de regresin es la prostitucin, no
el crimen. La prostitucin sera un fenmeno atvico especfico de la mujer, sucedneo y sustitutivo de la
criminalidad. Los estigmas desfigurativos del delincuente nato se encontraran con mayor facilidad en las
prostitutas que en el resto de la poblacin femenina. Por ello la mujer delinque menos. Pero por ello,
tambin, la mujer delincuente nato es mucho ms temible que su homnimo masculino.
Lombroso, coherente con la creencia que el delincuente era un anormal, sostena no la idea del castigo (pena)
sino del tratamiento. Al delincuente nato corresponda la reclusin por tiempo indeterminado con el fin de
procurar la defensa social, admitiendo la pena de muerte como ltima instancia.
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ENRIQUE FERRI (1856-1929): LA TIPOLOGA DELICTUAL
Doctor en Leyes, polmico orador y poltico socialista la mayor parte de su vida, aunque termin enrolndose
en las filas del fascismo. Ferri estaba convencido de que el delito responde a diversos factores, a saber,
anomalas biolgicas, fsicas y sociales. Habla de:
1. Factores antropolgicos:
constitucin orgnica (crneo, vsceras, etc.)
constitucin psquica (inteligencia, afectividad, moralidad, etc.)
caracteres personales (raza, sexo, estado civil, educacin, etc.)
2. Factores fsicos (o cosmotelricos):
clima
calidad del suelo
estaciones, etc.
3. Factores sociales:
densidad de poblacin
principios morales
religiosidad, etc.
Ferri le confiere una clara prioridad criminolgica (etiolgica) y poltico criminal a los factores sociales,
porque a ellos se debe el incremento general de la criminalidad y porque son los ms accesibles a la accin
del legislador, que puede modificarlo y corregirlos. La tipologa delictual de Ferri incluye:
El
El
El
El
El
El
delincuente
delincuente
delincuente
delincuente
delincuente
delincuente
nato
loco o alienado
pasional
ocasional
habitual
involuntario o pseudodelincuente
En base a su concepcin determinista de la conducta humana (el hombre es una mquina condicionada por
distintos factores), Ferri considera que el hombre es responsable de su conducta porque vive en sociedad (no
porque sea o deje de ser libre). Se trata, pues, de una responsabilidad legal o social y no moral.
Ferri sostiene la idea de la defensa social, corriente que compartir Garfalo y que mantiene, en su
formulacin ms simple, que la sociedad tiene derecho a defenderse del sujeto delincuente: as como el
sujeto est predeterminado al crimen, la sociedad est predispuesta a defenderse. Tambin acepta la idea de
la peligrosidad social, de la existencia de intemporalidad de la sancin (es decir, penas indeterminadas) y de
la necesidad de tratamientos para superar la propensin al delito. Pero reconoce que las penas deben ser
complementadas con reformas econmico-sociales. De ah que Ferri propugne como lucha contra el delito no
slo al Derecho Penal convencional, sino a su vez a una Sociologa criminal integrada, cuyas bases estaran
constituidas por la Psicologa positivista, la Antropologa criminal y la Estadstica social.
RAFAEL GARFALO (1852-1934): EL DELITO NATURAL
La teora de la criminalidad de Garfalo o, ms exactamente su diagnstico sobre el hombre delincuente,
se distancia tanto del anlisis antropolgico lombrosiano como del sociologismo de Ferri.
Para los clsicos el delincuente era una ficcin: el sujeto activo del delito. Los positivistas invirtieron los
trminos del problema: no existe el delito sino el delincuente. Garfalo tuvo el mrito de destacar la
necesaria correlacin entre el concepto de delito y el de delincuente. La bsqueda, en tal sentido, de
una frmula integrada, le aproxima a los planteamientos clsicos, an cuando se cuidara de manifestar que
nuestro conocimiento del criminal no se limita al de sus actos. Rechaz explcitamente la teora
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antropolgica radical, estimando que no haba conseguido demostrar su hiptesis: que el hombre delincuente
sea un tipo antropolgico de hombre distinto.
Es posible que el tamao inusual de las mandbulas signifique atisbos de brutalidad y
violencia indiscutibles; tal vez, tambin, que la regin occipital se halle mucho ms
desarrollada entre los delincuentes que la regin frontal. Pero todo esto no evidencia ms que
una cosa: que se han detectado con ms frecuencia ciertos caracteres del cerebro o del
esqueleto entre criminales que en el resto de la poblacin presumiblemente honesta. Nada
ms. En trminos antropolgicos, el tipo asesino no puede describirse con tales datos.
En la teora de la criminalidad de Garfalo desempea un papel decisivo el concepto de anomala psquica o
moral, esto es, la carencia en el delincuente de un adecuado desarrollo de la sensibilidad moral, de vivencias
altruistas; defecto no mero producto de factores ambientales, sino condicionado por una base orgnica. Dicha
anomala moral difiere claramente de una genuina enfermedad mental. Porque no se trata de un factor
patolgico, en sentido estricto, sino de una variacin psquica, transmisible sin lugar a dudas por va
hereditaria, y que aparece con mayor frecuencia entre miembros de ciertas razas inferiores que en las
modernas sociedades civilizadas. Garfalo no lleg a delimitar el soporte o base fsica de la anomala moral.
Unas veces se refiri a un misterioso atavismo, y otras, a cierta degeneracin moral de ms reciente origen.
Termin afirmando que lo nico seguro era que los delincuentes poseen signos regresivos o caractersticas que
denotan un menor grado de desarrollo evolutivo que los no delincuentes.
Los factores sociales y ambientales tienen un valor secundario en orden a la explicacin e incluso a la
prevencin del crimen, dado que su teora de la criminalidad es una teora endgena que potencia el carcter
congnito o hereditario de la anomala moral del delincuente. La miseria econmica, por ejemplo, no sera
causa de la criminalidad segn el autor, si bien admiti que las condiciones econmicas pueden determinar la
concreta forma o modos de manifestacin de aquella. Al adecuado clima familiar e instruccin religiosa en la
infancia les atribuye un importante valor preventivo.
Sin duda alguna causas externas, como la tradicin, los prejuicios, los malos ejemplos,
el clima, las bebidas alcohlicas, y otras semejantes, no carecen de importancia. Pero
en nuestra opinin, en la vida instintiva del verdadero criminal siempre se halla
presente un elemento especfico que es congnito o hereditario adquirido durante la
tierna infancia, en los dems casos- y que deviene inseparable de su organismo
psquico.
La tipologa criminal de Garfalo rompe con el modelo positivo convencional. Partiendo de la base que el
dficit orgnico de la sensibilidad moral vara de unos individuos a otros, distingue cuatro clases de
delincuentes, segn el grado de carencia que exhiban los sentimientos morales altruistas de probidad y
piedad: asesinos, delincuentes violentos, ladrones y criminales lascivos. Al primer grupo pertenecen los
genuinos delincuentes. Los restantes seran delincuentes menores, susceptibles de una subclasificacin:
criminales por defecto del sentimiento de piedad (delincuentes violentos) y criminales por defecto del
sentimiento de probidad (ladrones). Los lascivos integraran un grupo heterogneo de difcil encaje.
El asesino es el delincuente por excelencia y carece por completo de altruismo, de sentimientos de
probidad y piedad, de modo que delinque tan pronto como se presenta la ocasin. En cuanto
manifestacin extrema de la anomala moral, apenas se requiere un examen psicolgico o antropolgico
para identificarlo: las circunstancias de su propio delito lo delatan (naturaleza del hecho cometido,
modalidades comisivas, etc.).
El delincuente violento es un tipo endmico muy condicionado por factores ambientales y sociales.
Pero se trata, en todo caso, de un sujeto subnormal, inferior, que por razones congnitas o
hereditarias sufre un dficit significativo de su capacidad moral.
El ladrn segundo subgrupo principal de los delincuentes menores- s parece producto de factores
sociales, del medio, ms que cualquier otra clase de delincuentes, si bien algunas de sus
manifestaciones habra que atribuirlas a un remoto atavismo o incluso a un dficit gentico de energa
moral del individuo.
78
Finalmente, en cuanto a los delincuentes lascivos, unas veces son del subtipo criminal violento, otras,
el resultado de meros desrdenes mentales, y las ms, casos caracterizados no tanto por ausencia del
sentimiento de piedad como por los bajos niveles de energa moral y percepcin moral.
La pena asignada al criminal, tiene el fin de eliminar a quienes representan un serio peligro para la sociedad,
sea por medio de la privacin de libertad, deportacin o la pena de muerte. Unas u otras se prescribirn de
acuerdo con las caractersticas y temibilidad del tipo criminal que se trate.
Garfalo defendi la pena de muerte como consecuencia del darwinismo social que inspira su obra: existe un
proceso de seleccin natural de las especies que condena a muerte a aquellas que no se adaptan al medio, y
debemos seguir el ejemplo de la naturaleza, eliminando de la sociedad a quienes, por un dficit de los
necesarios sentimientos altruistas, han demostrado su incapacidad para adecuar su conducta a las exigencias
de la convivencia social. La pena de muerte, por tanto, no es sino un mecanismo de seleccin artificial que
simplemente sigue el sabio modelo de la naturaleza.
KOCH Y GROSS
En 1888, el alemn J. Koch habla de inferioridades psicopticas, pero dice inferioridades en sentido social y
no moral como se entiende errneamente. Para Koch, entonces, las inferioridades psicopticas eran
congnitas y permanentes y las divida en tres formas: disposicin psicoptica, tara psquica congnita y
degeneracin psicoptica. Dentro de la primera forma se encuentran los astnicos de Schneider; dentro de la
tara incluye a:
...las almas impresionables, los sentimentalistas lacrimosos, los soadores y fantsticos,
los huraos, los apocados, los escrupulosos morales, los delicados y susceptibles, los
caprichosos, los exaltados, los excntricos, los justicieros, los reformadores del estado y del
mundo, los tercos y los porfiados, los orgullosos, los indiscretos, los burlones, los vanidosos
y los presumidos, los trotacalles y los noveleros, los inquietos, los malvados, los
estrafalarios, los coleccionistas y los inventores, los genios fracasados y no fracasados.
Todos estos estados son causados por inferioridades congnitas de la constitucin cerebral, pero no son
consideradas enfermedades. Otto Gross, austraco, opinaba que el retardo de la neurona para estabilizarse
despus de la descarga elctrica determinaba diferencias en el carcter. As en su libro Inferioridades
Psicopticas la recuperacin neuronal rpida determinaba individuos tranquilos, y los de estabilizacin
neuronal ms lenta (es decir mayor duracin de la estimulacin), seran los excitables (inferioridades).
EMIL KRAEPELIN
Emil Kraepelin modific la nomenclatura con que se refiere a la personalidad del delincuente en 5 de las 8
ediciones que public en vida de su Tratado de Psiquiatra.
2 EDICIN (1887): habla de la locura moral como un defecto para contener la gratificacin imprudente
de deseos egostas inmediatos.
5 EDICIN (1896): habla de estados psicopticos como trastornos constitucionales que se manifiestan
como personalidades mrbidas.
6 EDICIN (1899): habla de los estados psicopticos como una de las formas de degeneracin de otros
sndromes (obsesiones, impulsos, perversiones).
7 EDICIN (1903): habla de personalidades psicopticas como formas mrbidas del desarrollo de la
personalidad, degenerativas y crnicas.
1905: describe 4 tipos de ellas:
los timadores y mentirosos patolgicos

los criminales por impulso
los criminales profesionales
los vagabundos mrbidos
79
8 EDICIN (1909 1915): define los psicpatas con disposicin mrbida (obsesivos, impulsivos y perversos
sexuales) y los psicpatas con peculiaridades en su personalidad. Describe 7 clases:
excitables
- inestables
- impulsivos
- excntricos
- mentirosos y timadores
- antisociales
personalidades
- pendencieros
antisociales
Kraepelin, cuando hace la clasificacin de las enfermedades mentales en 1904 (7 edicin), usa el trmino
personalidad psicoptica para referirse, precisamente, a este tipo de personas que no son ni neurticos, ni
psicticos, no estn en el esquema de mana - depresin, pero que s tienen un choque en cuanto a los
parmetros sociales imperantes. Incluye en ellos a los criminales congnitos, la homosexualidad, los estados
obsesivos, la locura impulsiva, los inconstantes, los embusteros y farsantes y los seudolitigantes. Para
Kraepelin, las personalidades psicopticas son formas frustradas de psicosis, las define siguiendo un criterio
fundamentalmente gentico y considera que sus defectos se limitan esencialmente a la vida afectiva y a la
voluntad.
KURT SCHNEIDER: EL PSICPATA ANTISOCIAL
En 1923, Kurt Schneider da un sello al problema y hace una conceptualizacin y clasificacin de lo que es la
personalidad psicoptica, que contina vigente. Schneider descarta en el concepto de personalidad a la
inteligencia, los instintos y sentimientos corporales y la define como al conjunto de los sentimientos y
valoraciones, de las tendencias y voliciones, limitndolos al plano psquico. Para K. Schneider las
personalidades psicopticas son un subconjunto de las personalidades anormales (de acuerdo con criterio
estadstico, o sea que los tipos puros son pocos), con la particularidad que sufren por su anormalidad o hacen
sufrir, bajo ella, a la sociedad. Pero no por ello pueden ser nominadas como patolgicas, y an la valoracin
de hacer sufrir a la sociedad es relativo y subjetivo: un revolucionario es un psicpata para algunos y un
hroe para otros. En consecuencia no es vlido realizar un diagnstico al modo de las enfermedades. A lo
sumo se puede mostrar, subrayar, destacar en ellos propiedades que los caracterizan de manera
sorprendente, sin tener con ello en nuestras manos nada comparable a los sntomas de las enfermedades. Un
psicpata depresivo es, simplemente, un hombre as.
Hay un determinismo en la concepcin schneideriana de psicopata, los psicpatas tienen que llegar, ms o
menos, en toda situacin vital, bajo todo tipo de circunstancias, a conflictos internos o externos. El
psicpata es un individuo que por s solo, aunque no se tengan en cuenta las circunstancias sociales, es una
personalidad extraa, apartada del trmino medio. La psicopata no es exgena, su esencia es disposicional,
innata, en el sentido de preexistente a las vivencias. No por ello deja de anotar que toda personalidad se
desarrolla, y en esto tiene su parte el medio ambiente. En consecuencia, las anomalas conductuales
secundarias a alteraciones corporales (por ejemplo traumatismos en la corteza orbitaria anterior) seran
pseudopsicopatas.
Es decir, la conducta psicoptica debe ser observada por los otros, valorada como anmala en relacin al
trmino medio, y sufrir o hacer sufrir solamente sobre el eje de su anomala. Esto no significa que el
psicpata manifieste siempre su psicopata, tiene oscilaciones peridicas. Kahn distingue distintos cursos:
episdicos, permanentes, peridicos y desarrollos psicopticos.
Aqu podemos puntualizar que tampoco la conducta del psicpata es toda psicoptica, coexisten con ellas
conductas adaptadas que le permiten pasar desapercibido en muchas reas de su desempeo social. Esta
integracin conductual, adaptado/psicoptico, que se constata con mayor frecuencia en las anomalas
sexuales (donde lo psicoptico se suele manifestar en la privacidad) se hace ms difcil de ver cuando lo
psicoptico se expresa slo en determinadas circunstancias o sobre determinado tipo de personas. El
psicpata busca su equilibrio en el otro complementario. La vivencia de no estar completo genera tensin,
80
sufrimiento al decir de Schneider, y aunque encuentre las circunstancias, personas, cosas o actos
complementarios que hacen bajar su nivel de tensin, siempre queda un quantum de tensin vivenciado como
insatisfaccin o vaco interior. Entonces, es el complementario el que debe pagar por el ajuste incompleto.
Para el psicpata su incompletud es o fue producida por otros, por lo que le parece justo que alguien o algo
pague por ello.
Embotamiento emocional no exclusivo en relacin con personas de su entorno. Su carcter es despiadado y
carecen de capacidad para sentir vergenza, remordimiento, ser conscientes de las cosas y comportarse de un
modo decente. Son fros, hoscos, desagradables y brutales en sus crmenes. Conocen y comprenden el cdigo
moral, pero no lo incorporan y por tanto estas personalidades son indiferentes a l.
GOUSTER Y LA PERVERSIN MORAL DESDE EDADES TEMPRANAS
Gouster habla de los delincuentes como sujetos que manifiestan tempranamente su perversin moral, y
poseen las siguientes caractersticas:
Obstinacin
Malevolencia
Desobediencia
Irascibilidad
Mentira
Negligencia
Violencia
Intrigas
Tendencia a los excesos, excitacin y pasin
LA ESCUELA CRIMINOLGICA POSITIVISTA

El positivismo puede definirse como la corriente filosfica que postula el progreso indefinido de la humanidad
a travs de los avances de la ciencia (la que se transforma casi en una religin) y del mtodo emprico, nico
vlido y legtimo para conocer la realidad. Segn esta escuela, hay que atenerse a lo dado por la experiencia,
captado cientficamente por el mtodo inductivo; la imaginacin queda subordinada a la observacin. La
mente humana debe atenerse a las cosas. Se buscan los hechos y sus leyes, no causas ni principios de las
esencias o sustancias, ya que ello es inaccesible. En suma, el positivismo se atiene a lo positivo, a lo que est
puesto o dado; es la filosofa del dato. Las caractersticas de esta Escuela son:
Reemplazo del derecho natural y sus apriorismos por el saber obtenido empricamente: la experiencia es
el nico modo de conocer; esto llev a que en lugar de estudiar el delito (ente abstracto) se concentraron
en el delincuente (ente concreto).
Mtodo inductivo: no existe un decreto divino que dictamine lo que es verdadero y lo que es falso; ello se
encuentra en la realidad social, y a ella hay que analizar para formular leyes, comprenderla y en cierto
modo preverla.
Se tiene la idea de que el comportamiento humano puede ser estudiado por tres clases de ciencia: causal
explicativas, normativas y aplicativas. Las ciencias causal explicativas de la conducta humana son las que se
ocupan del origen y desarrollo del comportamiento (por ejemplo, la Sociologa y Psicologa). Las ciencias
normativas se ocupan de los comportamientos que han sido plasmados en normas o reglas de conducta (por
ejemplo, la Moral y el Derecho). Por ltimo, las ciencias aplicativas dan respuestas prcticas a los problemas
81
que se plantean (por ejemplo, la Economa y la Administracin). Segn esta clasificacin, las ciencias causalexplicativas del delito se encargaran de explicar el fenmeno delictivo en su origen y desarrollo, las
normativas asignaran a determinadas conductas una sancin y las aplicativas analizaran el contexto y las
circunstancias donde el delito se produce.
El positivismo se gesta en un contexto de liberalismo poltico-econmico, propio del siglo XIX, donde se
ensalzan las ideas de progreso, bienestar, goce de derechos y libertades del hombre. La ciencia era la
esperanza del modelo liberal. Uno de los pilares de esta ideologa fue el Darwinismo, que provoc un
verdadero cambio de paradigma cientfico luego de la publicacin de El Origen de las Especies en 1859.
ste, bsicamente sostiene que la existencia de leyes biolgicas hacen que slo las especies ms adaptables
puedan sobrevivir. Comparando a la sociedad con un organismo vivo (organicismo social), slo el ms exitoso,
el poderoso, el inteligente, tendrn derecho a la sobrevivencia. No es de extraar que estas ideas fueran
fundamento para la exaltacin posterior de la raza aria.
La Escuela Positivista marca el nacimiento mismo de una Criminologa de base cientfica. Surge a la par con la
Biologa, Antropologa, Psicologa, Sociologa y Psiquiatra, y las primeras aplicaciones de la estadstica a las
ciencias sociales. Las ciencias positivas son, bsicamente, descriptivas y causal-explicativas: todos los hechos
de la naturaleza estn subordinados a leyes naturales inmutables, que slo la observacin permite descubrir.
A partir de estos postulados, el delito debe estudiarse como un fenmeno de la realidad, objetivo, de base
individual y social a la vez. Atribuye la mayor importancia al estudio del infractor, tanto en sus circunstancias
individuales como sociales. Fiel a su orientacin determinista, niega el libre albedro -postulado por la Escuela
Clsica- y se centra en la bsqueda de mltiples anormalidades en el delincuente, que seran la causa de la
conducta criminal (particularidades individuales por las que se encuentra potencialmente inclinado a la
conducta criminal). Tales anomalas constituyen atenuantes al momento de determinar la pena, y en su
ausencia el delincuente debe recibir penas mayores justificadas en su mayor responsabilidad social.
Como consecuencia en la justicia penal, a la accin delictiva de un sujeto que vive en sociedad, los
positivistas responden con una medida que no implica castigo, sino defensa social, aspirando, si es posible, a
la regeneracin del delincuente (fundamento de las Teoras de prevencin especial de las penas). Si no es
posible la rehabilitacin, la pena sirve para eliminar o segregar al sujeto del resto de la sociedad. La medida
no se adecua al delito, sino a la personalidad del delincuente, de la cual se pude inducir su temibilidad
(principio de la peligrosidad social) segn factores predictores de conductas de riesgo cientficamente
establecidos, y la probabilidad de readaptacin social. Con estos fundamentos, se impone el Derecho Penal de
autor, y se castigan conductas por una doble va: predelictiva (por sospecha, fundado en la peligrosidad) y
postdelictiva. Los sujetos penales imputables reciben la sancin penal, y su medida estar definida tambin
por su peligrosidad social; y a los sujetos inimputables se les aplican medidas de seguridad.
La Escuela Positivista intent dar argumentos con base cientfica a la justicia penal, lo que an hoy debe
destacarse como su principal aporte. Sin embargo, empujados por esa idea y por las concepciones
deterministas en boga durante el siglo XIX y gran parte del XX, los positivistas de antao cedieron
frecuentemente a la tentacin de objetivar y deshumanizar a los delincuentes, considerndolos seres
inferiores, degenerados e integrantes de una casta homognea, perfectamente diferenciable del resto de los
hombres. Adems, puesto que la mayor parte de los reos por delitos comunes procedan de las clases ms
desposedas, no fue raro que identificaran sus arquetipos biolgicos o psicolgicos con los individuos
pertenecientes a dichos estratos sociales, dejando fuera a la delincuencia de cuello blanco, cuyos autores
suelen ser individuos sofisticados pertenecientes a los estratos altos de la sociedad. La cultura de la poca,
por su parte, estaba dispuesta a acoger estos puntos de vista, porque satisfacan la aspiracin inconsciente de
la mayora a distinguir ntidamente a los buenos de los malos, a los honestos de los deshonestos, y a
situarse entre los primeros, desembarazndose de toda vinculacin con los segundos. Este maniquesmo
latente se prest para que, posteriormente, tendencias polticas autoritarias lo instrumentalizaran, asignando
a la clase de los antisociales a quienes disentan de sus opiniones, o a quienes deseaban presentar como sus
chivos expiatorios.
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2. LAS TEORAS PSICOANALTICAS O INSTINTIVISTAS

SIGMUND FREUD
El trabajo analtico lleva a la sorprendente conclusin de que tales acciones (delitos) se
producen precisamente porque estn prohibidas y, al llevarlas a cabo, la persona disfruta
de una sensacin de alivio mental.
El pensamiento psicoanaltico ortodoxo viene representado por Freud (1856 1939), neurlogo y psiquiatra
viens. l parte de la radical contraposicin de dos instintos bsicos en el hombre: el de la vida, Eros,
fuertemente matizado en su acepcin sexual, y el de la muerte, Thnatos, instinto que permite asociar las
races ltimas del comportamiento delictivo y su fuerza destructora innata. El instinto de muerte se dirige
contra el mismo organismo, y es por ello una pulsin autodestructora, o bien se dirige hacia fuera y entonces
tiende a destruir a los dems y no a s mismo. Cuando se mezcla con la sexualidad, el instinto de muerte se
transforma en impulsos menos dainos, que se manifiestan por el sadismo y el masoquismo.
Aunque Freud sugiri en diversas ocasiones que poda reducirse el poder del instinto de muerte, segua en pie
la idea fundamental: el hombre estaba sometido al influjo de un impulso de destruccin de s mismo o de los
dems, y no poda hacer gran cosa para escapar a esa trgica alternativa. Luego, desde la posicin del instinto
83
de muerte, la agresin no era en lo esencial reaccin a los estmulos, sino un impulso que manaba
constantemente y tena sus races en la constitucin del organismo humano.
El complejo de Edipo tiene particular inters en la teora Freudiana, pues muchos actos criminales, segn el
autor, tendran su explicacin en aquel complejo, que precede e impulsa la comisin del delito y tendra su
origen en una vivencia inconsciente del nio.
Freud conecta la evolucin del instinto sexual con etapas de la evolucin de la personalidad y, a su vez, a
stas con las diversas manifestaciones delictivas, de suerte que el sujeto que ha padecido un trauma ve
detenida su normal evolucin personal, acusa los estigmas propios de las fases en la que se ha fijado, siendo,
en consecuencia, proclive a la comisin de determinados hechos criminales (por ejemplo, los individuos
fijados en la fase oral cometeran delitos de expresin verbal y seran propensos a hbitos como el
alcoholismo).
Por ltimo, la potenciacin del mundo subconsciente y la divisin dinmica de la personalidad en tres esferas
(yo, ello y sper-yo) subrayan uno de los postulados del psicoanlisis ortodoxo: todos los actos del hombre
tienen una explicacin oculta que slo la introspeccin puede revelar y, en concreto, el delito hunde sus
races en desequilibrios y conflictos ntimos en la estructura de personalidad (a menudo, ausencia o debilidad
del sper-yo, instancia que vela por la correcta interiorizacin de las normas y valores).
ALEXANDER Y STAUB (1935): LAS RACES DEL CRIMEN
El delito es una accin humana que depende en gran medida de pulsiones del inconsciente y ellas en su mayor
parte son desconocidas por el sujeto. La criminalidad es un fenmeno humano general: salvo unos pocos casos
de personalidades degeneradas incapaces de adaptacin social, criminales y no criminales son semejantes
en lo somtico e igualmente desde un punto de vista anmico que aprecie slo lo superficial. Las diferencias
se vinculan al desarrollo de la vida: mejores posibilidades en los delincuentes, habran evitado el delito.
Para los autores, todo hombre es innatamente un criminal, es decir, un inadaptado y conserva en su
plenitud esta tendencia durante los primeros aos. La adaptacin comienza despus de la victoria sobre el
complejo de Edipo, en su perodo de latencia, que empieza entre el cuarto y sexto ao de edad y termina en
la adolescencia. La diferencia que se percibe como bsicamente exgena- hace que el criminal transforme en
delitos sus instintos, mientras el hombre sano dispone de algunos escapes inocentes a su criminalidad
reprimida: el sueo, la ensoacin fantstica, el sntoma neurtico y otras formas menos inocentes, tales
como el duelo, el boxeo, la corrida de toros o la propia guerra.
Las bases de los comportamientos desajustados se hallan en la diversas etapas de la lbido. El excesivo mimo
en la fase oral da la base a impaciencias tercas (como la cleptomana)o brutales. La fase anal confiere un
sentimiento de podero, independencia y placer, que son perturbados por la disciplina de la limpieza; la
persistencia testaruda y el afn de independencia de la mayora de los delincuentes supondran sublimacin
del sentimiento autnomo del carcter anal. Al crecer, el nio debe acercarse a los adultos y su relacin con
padres y hermanos se transforma en un problema central del desarrollo. La forma de solucin de los conflictos
que adopte determinar su futuro: sano o enfermo, adaptado o criminal.
Aqu surge un paralelo entre neurosis y delito, que permitira comprender el contenido psquico de la accin
criminal: la formacin del sper-yo supone la solucin del complejo de Edipo. En sujetos neurticos y
criminales no existe una formacin unitaria entre el yo y el sper-yo. Esto conduce a debilitar la confianza en
la autoridad (representante simblica del padre), a perder el control interno y a un descenso en la defensas
morales del sujeto. Como consecuencia, el yo tiende a volver a su independencia frente al sper-yo,
admitiendo las tendencias inadaptadas del ello.
Tipos de criminalidad segn Alexander y Staub (segn mayor o menor participacin del Yo en el delito)
I. CRIMINALIDAD IMAGINARIA
sueos
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sntomas neurticos
ensoaciones
II. CRIMINALIDAD REAL CRNICA
A) Delitos por causas txicas u orgnico patolgicas
B) Delitos condicionados neurticamente
Delitos por auto coaccin o sintomticos
Acciones criminales neurticas con participacin de la personalidad total
Acciones criminales por sentido de culpabilidad
C) Acciones criminales de delincuentes normales no neurticos con sper-yo criminal
D) Acciones delictuosas de criminales genuinos, sin sper-yo
III. CRIMINALIDAD REAL AGUDA O ACCIDENTAL
Delitos por acto fallido (culposos)
Delitos de situacin o por reaccin afectiva del hombre normal
Acciones criminales exentas de conflicto del hombre normal
La conducta antisocial as descrita es una reaccin compleja entre procesos intra psquicos, fuerzas sociales y
disposiciones constitucionales. Asumen la teora freudiana del complejo de Edipo. El criminal neurtico opta
por el delito como una salida a un conflicto psquico, mientras que el delincuente normal se identifica con
modelos criminales por motivos sociales y educacionales. En consecuencia, sugieren una poltica criminal
diferenciada, propugnando la abolicin de todo resorte punitivo respecto al delincuente neurtico, pues en
tal caso, el castigo, lejos de contramotivar, opera como estmulo crimingeno.
KARPMAN (1941): LOS PSICPATAS VERDADEROS Y LOS PSICPATAS SINTOMTICOS
Habla de psicopata idioptica o verdadera (carecen de sentimiento de culpa, son insensibles a los
sentimientos ajenos, son amenazantes y agresivos, y sin una historia psicolgica facilitadora) y sintomtica
(en que las acciones surgen de conflictos psicolgicos no resueltos).
KONRAD LORENZ: LA TEORA DE LA AGRESIN HUMANA

Para Lorenz, como para Freud, la agresividad humana es un instinto alimentado por una fuente de energa
inagotable y no necesariamente resultado de una reaccin a estmulos externos. Sostiene que la energa
especfica para un acto instintivo se acumula constantemente en los centros nerviosos relacionados con esa
pauta de comportamiento, y si se acumula energa suficiente, es probable que se produzca una explosin an
sin presencia de un estmulo.
De todos modos, el animal y el hombre suelen hallar estmulos que descargan la energa acumulada de la
pulsin; no tienen que esperar pasivamente a que aparezca el estmulo apropiado, sino que ellos buscan y an
producen los estmulos (comportamiento de apetencia). En los casos en que no puede hallarse ni producirse
estmulo exterior, la energa del impulso agresivo acumulado es tan grande, que reventar y se aplicar in
vacuo, o sea sin estimulacin externa demostrable... la actividad en el vaco, realizada sin objeto. Se
trata de una excitacin interna consustancial que busca su soltura y hallar su expresin
independientemente de que el estmulo externo sea o no adecuado: Es la espontaneidad del instinto la que
lo hace tan peligroso (K. Lorenz, 1966).
Para Lorenz, la agresin est al servicio de la vida: sirve a la supervivencia del individuo y la especie. Cumple
esa funcin espaciando los individuos de una especie en el hbitat disponible, seleccionando el mejor, de
importancia en conjuncin con la defensa de la hembra y estableciendo un orden jerrquico social. La
agresin puede tener esta funcin con eficacia tanto mayor por cuanto en el proceso de evolucin la agresin
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mortfera se ha transformado en una conducta compuesta de amenazas simblicas y rituales que desempean
la misma funcin sin dao para la especie. Pero, el instinto que serva para la supervivencia del animal se ha
exagerado grotescamente en el hombre y se ha vuelto loco. As, la agresin se ha convertido en una
amenaza ms que una ayuda para la supervivencia.
Por encima de todo es ms que probable el que la intensidad destructora del impulso
agresivo, todava un mal hereditario en la humanidad, sea la consecuencia de un proceso
de seleccin intra especfica que oper en nuestros antepasados durante unos cuarenta
mil aos (...) Cuando el hombre hubo llegado a la etapa en que tena armas, vestidos y
organizacin social, o sea, vencidos los peligros de morir de hambre, de fro o comido
por los animales silvestres, y esos peligros cesaron de ser factores esenciales que
influyeran en la seleccin, debe haberse iniciado una seleccin intra especfica mala. El
factor que influa en la seleccin era entonces la guerra entre tribus vecinas hostiles. Es
probable que entonces se produjera la evolucin de una forma extremada de las llamada
virtudes guerreras del hombre, que por desgracia todava muchos consideran ideales
deseables. (K. Lorenz, 1966)
ERICH FROMM: LA ANATOMA DE LA DESTRUCTIVIDAD HUMANA
Erich Fromm define agresin a todos aquellos actos que causan y tienen la intencin de causar dao a otra
persona, animal u objeto inanimado, y distingue la agresin biolgicamente adaptativa, favorable a la vida y
benigna, de la agresin biolgicamente no adaptativa y maligna. La agresin biolgicamente adaptativa es
una respuesta a los intereses vitales, est programada filogenticamente, es comn a los animales y al
hombre, no es espontnea ni auto generadora sino reactiva y defensiva; se dirige a la remocin de la
amenaza, ya sea destruyndola o eliminando su fuente.
La agresin maligna, destructividad o crueldad, no es una defensa contra una amenaza, no est programada
filogenticamente, slo es caracterstica del hombre, es biolgicamente daina por ser socialmente
perturbadora, y sus principales manifestaciones el dar muerte y la crueldad- son placenteras sin necesidad de
ms finalidad; y es perjudicial no slo para la persona atacada sino tambin para el atacante. Aunque no es
un instinto, s es un potencial humano que tiene sus races en las condiciones mismas de la existencia
humana.
Distingue de las anteriores la pseudo agresin, que son actos agresivos que pueden perjudicar pero no
tienen la intencin de hacerlo: agresin por juego, por accidente y agresin auto afirmadora (propia de los
machos, de ndole sexual e inducida por la testosterona).
Segn Fromm, la agresin maligna es propia del hombre: puede sentir impulsos que lo muevan a matar y
torturar y siente placer en ello; es el nico animal capaz de matar y aniquilar a individuos de su misma
especie sin ningn provecho racional biolgico ni econmico. Es una de las pasiones dominantes y poderosas
en algunos individuos y culturas, pero no en otros. La considera una de las respuesta posibles a necesidades
psquicas arraigadas en la existencia, y que nace de la accin recproca de diversas condiciones sociales y
necesidades existenciales del hombre.
La crisis de la civilizacin occidental y sus causas- y la salud mental de la sociedad contempornea
(patologa de la normalidad) son algunos de los problemas abordados por el autor, quien apartndose de las
tesis freudianas, sugiri la necesidad de un psicoanlisis humanista sobre nuevas bases.
OTTO KERNBERG (1989) RASGOS ANTISOCIALES DEL NARCISISMO
Una deshonestidad omnipresente en las relaciones humanas y falta de inters y
responsabilidad en todos los intercambios humanos indican la ausencia o deterioro de
funciones del sper-yo. Naturalmente, la gravedad de la patologa del sper-yo se refleja
en el grado de conducta antisocial presente.
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Segn Kernberg, las personalidades narcisistas revelan rasgos antisociales con sorprendente frecuencia,
incluso quienes presentan un funcionamiento social relativamente adecuado (por ejemplo, en la forma de
robo y falsificaciones en su trabajo), tomando en cuenta que su definicin de conducta antisocial no slo se
limita a las definiciones legales o convencionales de lo que es antisocial. A su vez, expresa haber encontrado
rasgos narcisistas graves en todos sus pacientes con estructura de personalidad psicoptica (antisocial).
Describe un continuum de patologa del sper-yo que va desde la personalidad antisocial (patologa ms
extrema del sper-yo, prcticamente intratable) hasta pacientes con neurosis del carcter.
Los pacientes con Trastorno Antisocial de la personalidad, o Psicpatas, mienten al terapeuta, dndose
completa cuenta de que estn mintiendo. Comprenden los requisitos morales de la realidad externa a la
que tienen que rendir tributo, pero no entienden que dichos requisitos representan un autntico sistema de
moralidad que otras personas han interiorizado. En vez de eso, perciben las demandas morales del entorno
como un sistema de advertencia aceptado convencionalmente, para ser explotado por los corruptos y al
que se someten los ingenuos y los taimados. Estos sujetos pueden mentir y hacer trampa de manera efectiva.
Entienden que pueden ser atrapados, pero no comprenden que ello puede afectar la relacin de los dems
hacia ellos. Debido a que son incapaces de experimentar un compromiso de amor autntico para los dems,
no pueden apreciar la diferencia entre tales compromisos y la explotacin o manipulacin.
Tienen un Yo grandioso patolgico (tpico de las personalidades narcisistas) totalmente identificado con el
principio del placer. En los casos ms graves, ello puede estar infiltrado con agresin y una bsqueda
egosintnica de la gratificacin de impulsos sdicos. Hay un continuum desde el psicpata pasivo, explotador,
parasitario, hasta el criminal francamente sdico en quienes est totalmente contraindicado el tratamiento
psicoteraputico, no slo por su inminente fracaso sino tambin por proteccin de la salud mental del
terapeuta-.
Los Rasgos Narcisistas de los sujetos con Trastorno Antisocial de la personalidad son:
PATOLOGA DEL AMOR A S MISMO
Excesiva autorreferencia y egocentrismo
Grandiosidad, sentimientos de superioridad
Exhibicionismo
Imprudencia
Ambicin
Dependencia de la admiracin
Superficialidad emocional
RELACIONES OBJETALES
Envidia
Devaluacin de los dems
Comportamiento explotador
ESTADO BSICO DEL YO
Sentimientos crnicos de vaco
Incapacidad de aprender
Sentimientos de soledad
Avidez de estmulos
Sentimientos de inutilidad de la vida
PATOLOGA DEL SUPER YO
Incapacidad para experimentar melancola (tristeza reflexiva)
Cambios de humor importantes
El siguiente nivel en el continuum de la patologa del sper-yo estara representado por sujetos con Trastorno
de personalidad Narcisista con conducta antisocial egosintnica (Narcisismo Maligno), en quienes el elemento
central es el desarrollo de rasgos paranoides graves en las relaciones interpersonales. Estn dominados por la
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grandiosidad y el envalentonamiento; la conducta antisocial tiene una cualidad agresiva (de rabia) y
vengativa, que es la contraparte de su tendencia gravemente paranoide a atribuir reacciones similares a todos
los dems. Su imagen del mundo es la de un lugar en donde se debe hacer trampa y mentir, incluso matar,
para sobrevivir; por ello la conducta antisocial es egosintnica (les sita ms all del temor a la muerte). En
estos sujetos, habra ms agresin salvaje y sadismo que deshonestidad. La conducta sdica y explotadora
estara moralmente justificada para ellos mismos, y reaccionan con intensa rabia si se le cuestiona.
Kernberg plantea que, presumiblemente, es etiolgicamente dominante la presencia de padres sdicos o
violentos, as como ciertos factores constitucionales.
Es como si estos pacientes se estuvieran identificando no slo con un asesino sdico, como en el
caso del psicpata, sino con una deidad sumamente cruel, un Dios egocntrico y despiadado.
Los siguientes niveles en el continuum de la patologa del sper-yo, estaran representado por:
sujetos con Trastorno de personalidad Narcisista con escasa conducta antisocial, en quienes la
deshonestidad se manifiesta en las mentiras, distorsiones u omisiones en torno a su propia biografa y es
de naturaleza protectora para la auto imagen).
sujetos con Trastorno de personalidad Limtrofe con rasgos Narcisistas leves, en quienes la deshonestidad
es inocente o inconsciente.
sujetos con estructuras de personalidad limtrofe sin rasgos antisociales ni narcisistas.
sujetos neurticos en quienes la conducta antisocial expresa sentimientos de culpa inconsciente.
APORTES DE LAS TEORAS PSICOANALTICA A LA CRIMINOLOGA

Las Teoras Psicoanalticas, si bien se enmarcan en las corrientes positivistas, no aportaron mayores
elementos en el desarrollo de la Criminologa y la Poltica Criminal, por lo inasible de sus elementos
doctrinarios en el campo experimental (constructo terico no falseable). Sin embargo, gran parte de sus
elementos de juicio clnico siguen siendo utilizados en el mbito forense, ms especficamente en diagnstico
de Personalidad.
III. LAS TEORAS CONDUCTISTAS, COGNITIVAS Y AMBIENTALISTAS

ANTECEDENTES GENERALES
Las terapias de la conducta comparten una perspectiva de la teora del aprendizaje aplicada a la gnesis y al
tratamiento de perturbaciones; los conceptos empleados son, en principio, los que corresponden a la
conducta observable y los principios se analizan con mtodos anlogos a los de la psicologa empricoexperimental (aunque en los abordajes ms recientes de la llamada teora cognitiva de la conducta se han
incluido muchos aspectos no observables). Desde un punto de vista histrico, la designacin de terapia de la
conducta fue introducida y empleada de manera independiente por 3 grupos de investigacin entre 1935 y
1959: Burrus F. Skinner y sus discpulos de Harvard; Joseph Wolpe y sus alumnos de Johannesburgo y Hans
Jurgen Eysenck en Londres. Adems de ellos, habra que mencionar otras variantes teraputicas y a sus
fundadores, que se separaron en las dcadas de 1960 y 1970, pero que no se incluyen en la terapia de la
conducta: Albert Bandura y Arnold Lazarus, que introdujeron el aprendizaje de modelos. La integracin de
aspectos cognitivos fue ms heterognea: la terapia cognitiva de Aarn T. Beck se desarroll por mucho
tiempo paralelamente a la terapia de la conducta, mientras que Michael J. Mahoney y Donald W.
Miechenbaum integraban de manera expresa elementos cognitivos.
88
JOHN B. WATSON: EL CONDUCTISMO
El conductismo fue el intento de esbozar una psicologa ajustada a los principios de las ciencias naturales. Su
meta terica es la prediccin y el control de la conducta. Al esforzarse por alcanzar un esquema unitario de la
respuesta animal, no reconoce ninguna lnea divisoria entre el hombre y los animales. Watson sostena la
inexistencia de la conciencia, que todo aprendizaje dependa del ambiente externo y que toda actividad
humana era condicionada y condicionable, a pesar de la diversidad de su estructura gentica.
BURRUS SKINNER: EL CONDICIONAMIENTO OPERANTE
Segn esta corriente terica, una conducta deseada es incrementada (condicionamiento) por medio de la
recompensa de las acciones correspondientes, mientras que una conducta indeseada es reducida ( extincin)
por medio de la eliminacin de el refuerzo, segn lo que se observa en la siguiente tabla resumen:
TIPO DE
REFORZADOR
REFORZADOR POSITIVO
REFORZADOR NEGATIVO
ADMINISTRACIN
REFUERZO POSITIVO (RECOMPENSA)
REFUERZO NEGATIVO (CASTIGO)
ELIMINACIN
REFUERZO NEGATIVO (CASTIGO)
REFUERZO POSITIVO (RECOMPENSA)
RESULTADO
CONDICIONAMIENTO
EXTINCIN
Un refuerzo debe ser especfico respecto de la motivacin o pulsin, Los refuerzos primarios responden a
necesidades innatas (alimento, abrigo, etc.) y los secundarios a necesidades adquiridas (dinero, etc.).
ALBERT BANDURA: EL APRENDIZAJE MEDIANTE OBSERVACIN DE MODELOS
Parte importante del aprendizaje puede entenderse como aprendizaje mediante la observacin de la
conducta de modelos. Este aprendizaje incluye todos los tipos de conducta de emulacin, tales como la
imitacin y la identificacin.
El simple hecho de observar la conducta del modelo puede ser suficiente para fomentar
el aprendizaje. (...) El xito o el fracaso de numerosos aspectos de la vida depende, en
un determinado medio cultural, del aprendizaje de observacin. (...) Respuestas
instrumentales, respuestas emocionales condicionadas e inclusive conocimientos pueden
adquirirse mediante el aprendizaje de observacin.
Este aprendizaje puede producirse tanto por un modelo adecuado como por uno inadecuado, o por la ausencia
de un modelo, lo que se traducira en defectos de la conducta. Existen estudios que demuestran que incluso
disposiciones y tendencias generales, como actitudes y rasgos de personalidad, son consecuencia en parte de
un aprendizaje imitativo. Se plantea que podra existir una relacin recproca complementaria o conflictiva
entre el aprendizaje de observacin y el refuerzo subsiguiente a la conducta aprendida.
ROTTER: EL APRENDIZAJE SOCIAL
Establece que aprendemos a adquirir un gran nmero de expectativas acerca de nuestro mundo y el rol que
debemos jugar en l. Estas expectativas pueden ayudar a satisfacer nuestras necesidades y a resolver nuestros
problemas satisfactoriamente o pueden, en cambio, ser causa de que restrinjamos nuestra participacin social
y evitemos muchas conductas. Las expectativas se basan en intentos de satisfacer necesidades o, que es lo
mismo, las probabilidades adquiridas de obtener refuerzos.
La formacin de expectativas depender de la frecuencia de repeticin y de la calidad del refuerzo; por
ejemplo, si el valor de refuerzo del objeto perseguido es grande, podemos vernos acaso inducidos a ejecutar
la conducta an si la expectativa de conseguir dicho objeto es limitada. Si no logramos conseguirlo nos
sentimos engaados, despojados y frustrados.
La frustracin persistente de los objetivos podr traducirse en irritabilidad
generalizada, hostilidad desplazada, regresin, odio de s, apata, depresin, evitacin
neurtica y conductas obsesivo compulsivas.
89
ALBERT ELLIS: LAS IDEAS IRRACIONALES
Fundador de la terapia Racional Emotiva, en la que se atiende las cogniciones disfuncionales (valoraciones,
conclusiones, ideas) de los sujetos en la forma de sistemas de creencias, y a su importancia para el deterioro
del bienestar psquico o para la explicacin de perturbaciones de la conducta.
El pensamiento disfuncional, representado en la forma de actitudes irracionales, se asocia con conclusiones
falsas, hiper generalizaciones, simplificaciones indebidas, etc. Estas valorizaciones de los sucesos son las que
producen las consecuencias. Para explicarlo, es necesario seguir el siguiente esquema:
A: experiencia o suceso activador.
B: sistema de creencias.
C: consecuencias emocionales de la conducta.
Despus de una experiencia (A) el sistema de creencias (B) determina los sentimientos y la conducta (C). Lo
que convierte lo desagradable en una catstrofe insoportable son las ideas irracionales del sistema de
creencias, que se pueden formular como enunciados tengo que....
Tengo que desenvolverme bien y obtener el reconocimiento de mis logros; de lo contrario ser un sujeto
carente de valor.
Los dems me tiene que tratar de manera considerada y amistosa, tal como me gustara que lo hicieran;
si no obran as, la sociedad y el mundo entero deberan ser censurados con la mayor severidad,
condenados y castigados a causa de su desconsideracin.
Mis condiciones de vida tienen que ser tales, que yo consiga prcticamente todo lo que quiero de manera
cmoda, rpida, sin esfuerzo alguno y sin que me vea confrontado con nada que yo no quiera.
Segn Ellis, las ideas irracionales tienen su origen en una predisposicin gentica combinada con
adoctrinamientos tempranos de los padres, la familia y la sociedad. Pero mucho ms importante es que el
individuo se readoctrina permanentemente a s mismo.
AARN T. BECK (1990): BASES COGNITIVAS DE LA IRA, LA HOSTILIDAD Y LA VIOLENCIA
Los agresores en general tienen una predisposicin positiva hacia ellos mismos y una
predisposicin negativa hacia sus adversarios, a menudo considerados el Enemigo. (...)
Suelen utilizar palabras como monstruo, malvado o bastardo para designar al temible
Otro. Cuando caen bajo este modelo extremo de pensamiento, la evaluacin que hacen de
sus supuestos enemigos est deformada por el odio.
istingue varios caminos que conducen hacia el comportamiento destructivo:
La violencia fra y premeditada: no requiere necesariamente una animosidad hacia la vctima (por
ejemplo, un ladrn, un oficial militar). Se trata de una violencia instrumental, un trabajo que se debe
hacer por motivos ideolgicos. Es particularmente peligrosa porque suele estar basada en la doctrina de
el fin justifica los medios.
La violencia reactiva y candente: tal vez la ms comn de todas, es de naturaleza reactiva y se
caracteriza por el odio al Enemigo; se homogeniza a el o los adversarios, de modo tal que pierden su
identidad como individuos nicos. Cada vctima es intercambiable y todas son prescindibles. Luego se
deshumaniza a las vctimas; ya no se las percibe como seres humanos y, como consecuencia, ya no sienten
empata por ellas. Las consideran casi objetos inanimados, como los patos inanimados del tiro al blanco.
Finalmente se demoniza a las vctimas, como si fueran la encarnacin del Mal. Destruirlas deja de ser
opcional: deben ser aniquiladas, pues su existencia se convierte en una amenaza. Las nociones abstracta
del Mal y el Enemigo se transforman en una entidad concreta (personificacin de conceptos abstractos).
Se ataca la imagen abstracta, pero se hiere a personas reales.
90
La violencia ejecutiva: surge del pensamiento relacionado con la ejecucin de actos destructivos
(ejemplo, el sistema burocrtico del aparato nazi y sovitico). Esta clase de pensamiento de bajo nivel
es caracterstico de personas que fijan su atencin exclusivamente en los detalles de un proyecto
destructivo, en muchos casos inconscientes de su significado o trascendencia.
Segn Beck, el principal factor que desencadena la hostilidad hacia otro individuo, es la interpretacin o
significado que se le da al encuentro. Las creencias y sistemas de procesamiento de la informacin
desempean un rol decisivo a la hora de determinar ese significado. Se interpretar, acertada o
equivocadamente las seales de los dems, de acuerdo con los propios valores, reglas y creencias, siguiendo
el siguiente orden:
SUCESO
(interaccin con
otro que implica una prdida)
DOLOR
(sensacin negativa de angustia
miedo o verg.)
SENTIMIENTO DE HABER SIDO

TRATADO MAL O INJUSTAMENTE
(orientacin del enfoque
hacia el ofensor)
RABIA
ATAQUE
Esta transformacin de los sentimientos (del dolor a la ira) est

mediada por la interpretacin o significado que atribuimos a las
intenciones del otro y a nuestra propia idea del deber ser.
Creencias disfuncionales (distorsiones y errores cognitivos): son formas de pensamiento primario
caracterizado por tender a la generalizacin, la autorreferencia, ser meticuloso y dicotmico (bueno/malo;
amigo/enemigo; inocuo/daino). Ejemplos de ellas son:
-
necesito ocuparme de m mismo

necesito ser el agresor o ser la vctima (si hay que pelear, mejor matar)
los otros estn para ser usados
los otros son explotadores, por lo que tengo derecho a explotarlos
TEORA DE PERSONALIDAD DE EYSENCK (1970)

Eysenck en su modelo de personalidad postula que la expresin de la conducta humana depende de las
condiciones ambientales, de los rasgos y tipos de personalidad, siendo estos denominados por ste autor como
dimensiones de personalidad: Extroversin, Neuroticismo y Psicoticismo, los que a su vez estn fuertemente
influenciados por factores genticos, y producindose finalmente el condicionamiento.
Las dimensiones postuladas por Eysenck se mueven de un polo a otro, es decir, la dimensin extroversin
encontrara su polo opuesto en introversin; la dimensin neuroticismo en estabilidad y por ltimo la
dimensin psicoticismo en normalidad.
1. Dimensin Extroversin versus Introversin
El polo de extroversin se caracteriza por ser un sujeto expansivo, sociable, activo, vital,
despreocupado, que le agradan las emociones fuertes y por ende las busca. Esta dimensin tambin se
relaciona con conductas criminales.
El polo de introversin se caracteriza por ser sujetos tranquilos, reservados, introspectivos, ordenados,
con tendencia al pesimismo.
2. Dimensin Neuroticismo versus Estabilidad
El polo de neuroticismo se caracteriza por presentar labilidad emocional y ansiedad, tensos, e
irracionales, con frecuentes alteraciones somticas.
El polo de estabilidad se caracteriza por ser sujetos calmados, controlados, y equilibrados.
3. Dimensin Psicoticismo versus Normalidad
91
El polo de psicoticismo se caracteriza por ser sujetos solitarios, problemticos, crueles insensibles y
agresivos. Siendo los rasgos de psicoticismo semejantes a los presentados por un porcentaje importante
de criminales.
El polo de normalidad se caracteriza por ser sujetos empticos, sociables, creativos, y sensibles.
La Teora de la Personalidad de Eysenck y la Teora Bsqueda de Sensaciones de Zuckerman, tienen el mismo
constructo psicolgico: el nivel ptimo de estimulacin, y estn directamente relacionadas.
ZUCKERMAN (1969): LA TEORA DE LA BSQUEDA DE SENSACIONES
La teora de Bsqueda de Sensaciones queda incluida dentro de las teoras que parten del modelo de nivel
ptimo de arousal. Los orgenes de la teora en cuestin, provienen de una extensin de la teora de Hebb
(1955), y de Lindsley (1957-1961).
Las diferencias individuales dependern de la sensibilidad del sistema. "Las personas con bajos niveles de
arousal buscan niveles altos de estimulacin a fin de mantener la excitacin central en los niveles ptimos
para sentirse mejor y funcionar ms eficientemente". Zuckerman plante como elemento biolgico bsico de
su teora al sistema lmbico. Sugiere que la noradrenalina y la dopamina mediatizan dos componentes del
mecanismo de recompensa; la dopamina controla la disponibilidad de explorar y acercarse a estmulos nuevos
y la noradrenalina regula la sensibilidad, de la expectacin del refuerzo positivo. Las bases biolgicas de la
teora de Zuckerman (del rasgo de bsqueda de sensaciones) parten de la idea central de que las aminas del
cerebro, particularmente la noradrenalina y la adrenalina, son un sustrato. Las endorfinas jugaran un papel
complementario.
Zuckerman confeccion la escala "Bsqueda de Sensaciones" la que, a su vez, contiene 4 subescalas:
"bsqueda de aventura y emocin", "bsqueda de experiencias", "desinhibicin" y "susceptibilidad al
aburrimiento". Los datos que provienen de la observacin demuestran que los altos "buscadores de estmulos"
son ms sociales, atrevidos, arriesgados, activos y muestran menos miedo. Considera que un exceso de
catecolaminas en el sistema lmbico podran explicar, en parte, este rasgo de personalidad.
CRIMINOLOGA FUNCIONALISTA
El conductismo surge en la dcada de 1930 en Europa y EEUU, y se suma a la emergente Sociologa para
desarrollar un conjunto de teoras sobre el delito, conocidas como Criminologa Funcionalista.
Segn estas corrientes criminolgicas, el fenmeno delictivo se debe contemplar como un fenmeno social,
resaltando la importancia del aprendizaje y el medio ambiente en su gnesis.
El enfoque conductista rompe con el esquema positivista tradicional y explica la conducta humana como un
fenmeno dinmico, susceptible de mltiples cambios debido a la interaccin siempre cambiante entre el
sujeto (organismo biolgico) y el ambiente.
Para los sostenedores del enfoque conductista clsico, esta interaccin sujeto-ambiente, en una sociedad
regida por normas preestablecidas, condiciona la conducta de los individuos de modo tal que la expectativa
de transgredir la norma genera una reaccin de angustia anterior al acto, inhibiendo su realizacin. Las
personas que incurren reiteradamente en conductas antisociales seran ms extrovertidos, es decir, con una
predisposicin gentica particular, diferente a la mayora de los sujetos, que les hace constitucionalmente
menos sensibles al dolor y con un alto potencial de inhibicin, por lo que difcilmente un estmulo aversivo
92
podr generar el condicionamiento esperado (socializacin). En el extremo opuesto se encuentran las
personas introvertidas.
Por otro lado, sociedades con un adoctrinamiento social menos represivo y el aprendizaje temprano en
sistemas de comportamiento criminal (como centros de detencin para menores) tambin daran como
consecuencia grupos poblacionales con mayor predisposicin a cometer delitos (socializacin defectuosa). El
condicionamiento operante y el aprendizaje social abrieron las posibilidades al terreno de la prevencin
primaria, esto es, el ataque a los factores crimingenos antes que stos triunfen en el sujeto.
El delincuente sigui siendo el sujeto de estudio, pero se tom en consideracin diversos factores ajenos a su
persona que podan incidir en su conducta anormal. El objetivo era disminuir al mximo los factores
facilitadores de la conducta desviada e intervenir aquello que era susceptible de mejorar. La mala fama
adquirida por el positivismo antropolgico, luego de ponerse en evidencia el uso que se le dio a estas teoras
en los regmenes fascistas durante la Segunda Guerra Mundial, dio origen a un movimiento generalizado en
Europa y Norteamrica en el que se pretenda disminuir al mximo las diferencias sociales, en lo que
ltimamente se ha llamado el Estado de Bienestar. Las implicancias poltico criminales de este movimiento
constituyeron una enorme reforma en muchos sistemas de justicia penal, destacndose los fines
rehabilitadores y resocializadores de la pena y el desarrollo de polticas sociales dirigidas a prevenir los
factores asociados a la aparicin de conductas transgresoras en grupos poblacionales desposedos.
IV. LAS TEORAS CLNICAS CONTEMPORNEAS

HERVY CLECKELEY (1941): LA MSCARA DE LA CORDURA
"El psicpata, inocente, insensible, asocial, encantador, algunas veces impulsivo o
violento, es el ms peligroso de los criminales, el ms depredador de los polticos y el
negociador con menos escrpulos. (1978)
Hervy Cleckley, autor clsico ya en el mundo de la psicopata, conceptualiz magistralmente los aspectos ms
relevantes en la poca en cuanto al diagnstico de la psicopata, publicando en 1941 The Mask of Sanity, en el
que expone los siguientes criterios:
1.
2.
3.
4.
5.
Encanto superficial e inteligencia normal.

Ausencia de delirios, alucinaciones y otros signos de pensamiento irracional
Ausencia de nerviosismo y de manifestaciones neurticas.
Informalidad
Falsedad e insinceridad
93
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Incapacidad para experimentar remordimiento o vergenza

Conducta antisocial irracional
Falta de juicio y dificultad para aprender de la experiencia
Egocentrismo patolgico e incapacidad de amar.
Pobreza en las relaciones afectivas
Prdida especfica de la intuicin
Poca respuesta a las relaciones interpersonales
Conducta desagradable y exagerada, a veces con consumo exagerado de alcohol
Amenazas de suicidio no consumadas
Vida sexual impersonal, frvola y poco estable
Dificultad para seguir cualquier plan de vida
Las personalidades psicopticas no slo se encuentran en instituciones penitenciarias,
sino tambin en algunas posiciones sociales ms respetadas. En ellos, la apariencia de
normalidad es mucho ms firme, la fachada de salud se extiende al aspecto material
superficial.
Cleckley describi a los psicpatas como personas carentes de emociones fuertes, incluyendo los ataques de
rabia, pero entre los criterios que estableci para diagnosticar la psicopata no hizo una referencia especfica
a la agresividad. En efecto, Cleckley afirm que el psicpata no suele cometer crmenes acompaados de gran
violencia y concluy que estas tendencias deberan considerarse excepcionales, quiz como un rasgo
patolgico independiente de las otras manifestaciones que s consideramos fundamentales.
CRITERIOS PARA PSICOPATA DE GRAY Y HUTCHINSON (1964)
Incapacidad para aprender de la experiencia
Falta de sentido de la propia responsabilidad
Incapacidad para establecer relaciones interpersonales
Falla en el control de impulsos
Falla en el sentido moral
Actitud crnica o reiteradamente antisocial
Ineficacia del castigo para el cambio conductual
Inmadurez emocional
Incapacidad para experimentar sentimientos de culpa
Egocentrismo
ROBERT D. HARE (1985): LAS ESCALAS DE PSICOPATA ( PCL-R, PCL-SV, PCL-YV)
PhD. Psicologa Forense, profesor emrito de Psicologa Forense, Psicofisiologa y Comportamiento de la U.
British Columbia (Vancouver, Canad). Director del Laboratorio Hare y del Grupo de Investigacin Darkstone
dedicado a la investigacin de las psicopatas, y autor de los Inventarios de Psicopata (PCL, por sus siglas en
ingls, versiones para adultos, adolescentes y de screening poblacional).
Hare ha dedicado su vida a la investigacin de la etiologa, dinmica y lmites conceptuales de la psicopata;
en la misma lnea de Cleckley, separa las caractersticas afectivas, interpersonales y comportamentales de
este trastorno de la personalidad. En el mbito interpersonal, describe a los psicpatas como presuntuosos,
arrogantes, insensibles, dominantes, superficiales y manipuladores. En la manifestacin de sus afectos son
irritables, incapaces de establecer fuertes vnculos emocionales y carentes de empata, sentimientos de culpa
o remordimientos. Estos rasgos interpersonales y afectivos estn asociados con un estilo de vida socialmente
desviado, que incluye conductas irresponsables e impulsivas, y una tendencia a ignorar o violar las
convenciones y normas sociales.
Para Hare, es evidente que la influencia del ambiente no da cuenta, por s sola, de la psicopata. Es probable
que haya factores genticos que contribuyan a la aparicin de los rasgos de personalidad y temperamento que
definen este trastorno, aunque la expresin de estos rasgos en el individuo sea producto de complejas
94
interacciones entre predisposiciones biolgicas / temperamentales y fuerzas sociales. Estos rasgos comienzan
a manifestarse pronto en la niez, en algunos casos como una combinacin de dos categoras diagnsticas: el
Trastorno Disocial en la Infancia y el Trastorno por Dficit Atencional con Hiperactividad.
De sus estudios concluye que la mayora de los criminales no son psicpatas y, aunque la mayora de los
psicpatas transgreden las normas sociales, es posible que muchos nunca entren en conflicto con la Justicia.
Algunos son trabajadores informales, otros empresarios sin escrpulos, polticos corruptos o profesionales
carentes de tica, que usan su prestigio y poder para victimizar a sus clientes o a la sociedad en general.
tems de la Escala Hare (Psychopathy Checklist Revised PCL-R)
Factor 1: Interpersonal / afectivo
1. Locuacidad / encanto superficial
2. Sensacin grandiosa de autovala
4. Mentiras patolgicas
5. Engaos / manipulacin
6. Ausencia de culpa y remordimientos
7. Escasa profundidad de los afectos
8. Insensibilidad / falta de empata
16. No acepta la responsabilidad por sus actos
Factor 2: Desviacin social

3. Necesidad de estimulacin / propensin al tedio
9. Estilo de vida parasitario
10. Escaso control del comportamiento
12. Problemas de conducta tempranos en la niez
13. Falta de metas realistas a largo plazo
14. Impulsividad
15. Irresponsabilidad
18. Delincuencia Juvenil
19. Revocacin de la libertad condicional
tems adicionales (que no cargan en ningn factor)

11. Conducta sexual promiscua
17. Muchas relaciones matrimoniales
20. Versatilidad criminal
El factor 1 refleja los componentes interpersonales y afectivos del trastorno, mientras que el factor 2 est
ms ligado al hecho de tener un estilo de vida socialmente desviado.
El PCL-R est compuesto por 20 tems. Para obtener un diagnstico fiable, el entrevistador utiliza varias
fuentes de informacin: realiza una entrevista semi estructurada al individuo en cuestin, revisa su historial
(antecedentes criminales y psiquitricos), entrevista a familiares y otras personas de su entorno, y observa su
comportamiento, siempre que sea posible.
Cada uno de los 20 tems recibe una puntuacin en una escala de 3 puntos (0,1,2), dependiendo de su
aplicabilidad al entrevistado. La puntuacin total puede variar de 0 a 40 y refleja la medida en que el
individuo encaja en el perfil del prototipo del psicpata. La puntuacin media es de unos 20 24 puntos (con
una desviacin tpica de 7 a 8) en las poblaciones de reclusos, y de unos 18 20 puntos (con una desviacin
tpica de 7 a 8) en las poblaciones de pacientes de centros psiquitricos penitenciarios. En general, una
puntuacin de 30 constituye el lmite para la psicopata. El PCL-R se acepta extensamente como el mtodo
ms confiable y vlido para determinar psicopata, peligrosidad, riesgo de violencia fsica y sexual en
poblacin forense.
A pesar de la estrecha relacin entre psicopata y comportamiento criminal, los psicpatas se diferencian
claramente del resto de los delincuentes, incluso de los ms violentos. Aunque la carrera criminal tpica es
relativamente corta, tambin se dan casos de delincuentes que dedican la mayor parte de sus vidas a
actividades delictivas. Entre estos individuos reincidentes se encuentran los psicpatas, que inician sus
actividades antisociales relativamente pronto, y continan delinquiendo la mayor parte de su vida. Muchos de
estos criminales de carrera dejan de tener un comportamiento tan marcadamente antisocial cuando
alcanzan la madurez.
Segn Hare, la actitud y comportamiento del psicpata tienen un carcter claramente depredador. Estos
individuos ven al resto como presas emocionales, fsicas y econmicas, y se auto justifican cuando creen que
95
el mundo est dividido entre los que dan y los que cogen y que ellos han nacido para coger. Tienen
tambin una gran habilidad para camuflarse (engaar y manipular), para acechar y localizar los cotos de
caza. Adems, cuando utilizan la intimidacin y la violencia, suelen hacerlo a sangre fra y de manera
instrumental, directa, sencilla y metdica: para ellos es simplemente una cuestin de procedimiento. No lo
hacen por angustia vital o por factores externos que los inciten a actuar. Su violencia no tiene el color
emocional que caracteriza la violencia del resto de las personas. De ah que su reaccin ante el dao que
causan sea antes una fra indiferencia, una sensacin de poder, placer o satisfaccin personal, que el
remordimiento o la preocupacin por lo que han hecho.
CLONINGER: DIAGNSTICO TRIDIMENSIONAL DE LA PERSONALIDAD
Cloninger postula la existencia de tres dimensiones de la personalidad, cada una de las cuales estara definida
segn un neurotrasmisor especfico presente en las vas neuronales del sistema cerebral. Estas dimensiones de
personalidad se pueden presentar en diferentes combinaciones en los distintos seres humanos, estaran
genticamente determinadas y dan cuenta de la organizacin funcional que subyace a la personalidad de cada
individuo. Son llamadas por este autor como Bsqueda de novedad, Evitacin del dao, y Dependencia de la
recompensa.
La bsqueda de la Novedad sera una tendencia gentica hacia la alegra intensa o la excitacin como
respuesta a estmulos nuevos o a seales de potenciales premios o evitadores del castigo, los que guiaran a la
actividad exploratoria. El principal neurotransmisor de este sistema sera la Dopamina.
La evitacin de la dao sera una tendencia hereditaria a responder intensamente a seales de estmulos
aversivos; de all que el sujeto aprende a inhibir conductas para evitar el castigo, la novedad, y la frustracin.
Si el evento es conocido el individuo va a dar una respuesta, pero si es desconocido para l, la respuesta ser
interrumpida. En otras palabras, esta dimensin involucra al sistema de inhibicin conductual que acta
interrumpiendo las conductas cuando se encuentra algo inesperado. Las vas neuronales implicadas en este
sistema presentan como neurotrasmisor principal la Serotonina. El aumento en la actividad serotoninrgica
inhibe tambin la actividad dopaminrgica, ya que ambas reas estn interrelacionadas. De este modo, se
puede apreciar que al inhibir conductas, ya sea frente a castigos y recompensas frustradas, disminuyen
tambin las actividades exploratorias de los individuos.
La dependencia de la recompensa sera la tendencia heredada a responder intensamente a seales de
gratificacin (particularmente seales verbales de aprobacin social, seales afectivas, de ayuda, etc.) y a
resistir la extincin de conductas que previamente hayan sido asociadas con gratificacin o evitacin del
castigo. Esta resistencia a la extincin es postulada como un aprendizaje asociativo del sistema cerebral, el
cual es activado por la presentacin de un refuerzo o al alivio de un castigo, posibilitando as la formacin de
seales condicionadas.
La Noradrenalina es el principal neuromodulador en los procesos de aprendizajes asociativos. Una disminucin
en la liberacin de noradrenalina interrumpe la posibilidad de crear nuevas asociaciones, inhibiendo el
proceso de condicionamiento entre estmulos y respuestas. En condiciones naturales, la noradrenalina es
liberada principalmente cuando se presenta un refuerzo o cuando se alivia un castigo. Por otro lado, la
disminucin en su liberacin es producida por un aumento de la actividad serotoninrgica, cuando se presenta
un castigo o cuando se retira un refuerzo.
Como resultado de estas influencias neuromoduladoras, se encuentra que los individuos presentaran estas
dimensiones en distintos niveles, lo que implicara diferentes respuestas frente a los estmulos externos. No
obstante lo anterior, la variacin gentica de cada dimensin seguira una distribucin normal, lo que implica
que la mayora de la gente asumira grados intermedios.
En otras palabras, estas dimensiones lograran un equilibrio de fuerzas en su interaccin, donde la dimensin
"evitacin del dao" servira como elemento modulador. As por ejemplo, en respuesta a la estimulacin de la
novedad, la dimensin "bsqueda de novedad" conducira a un comportamiento de enfoque-activo, mientras
que la dimensin "evitacin del dao" conducira a un comportamiento inhibido o pasivo-evitativo, lo que
finalmente se traduce en un equilibrio de influencias. De este mismo modo, en respuesta a una recompensa,
la dimensin "dependencia a la recompensa" predispone a un comportamiento continuo de bsqueda de
96
refuerzos, mientras que la dimensin "evitacin del dao" predispone a una extincin de estas conductas, lo
que llevara una vez ms al equilibrio entre las influencias de mantencin y extincin. An ms, la
dependencia a la recompensa predispondra a la mantencin de actividades que han sido reforzadas
previamente, mientras que la bsqueda de novedad conducira a la iniciacin de actividades desconocidas
potencialmente recompensantes.
Individuos que presentan altos ndices en bsqueda de novedad y niveles promedios en las otras dos
dimensiones se caracterizan por ser impulsivos, exploratorios, excitables, volubles, temperamentales,
extravagantes, y desordenados. Ellos tienden a comprometerse rpidamente en nuevos intereses o
actividades, sin embargo se distraen o aburren con facilidad de las mismas. Tambin, estn siempre listos
para pelear. En contraste, individuos que presentan bajos ndices en bsqueda de novedad y niveles
promedios en las otras dos dimensiones se caracterizan por ser lentos en comprometerse con nuevas
actividades, y a menudo se vuelven preocupados por los detalles, y requieren un considerable tiempo de
reflexin antes de tomar decisiones. Ellos son descritos como tpicamente reflexivos, rgidos, leales, estoicos,
de temperamento lento, frugales, ordenados, y perseverantes.
CARACTERSTICAS NEUROBIOLGICAS SUBYACENTES EN SUJETOS CON PERSONALIDAD ANTISOCIAL
Alta bsqueda de novedad
Baja evitacin del dao
Baja dependencia de la recompensa
EN SEGUNDO ORDEN
Conducta impulsivo agresiva
Oposicionismo
oportunismo
SIEVER Y DAVIS (1991) HIPTESIS BIOLGICA
Los modernos estudios de neuroimgenes estn confirmando y ampliando antiguas hiptesis que establecan
cierta correlacin entre el comportamiento criminal y algunos defectos en los lbulos frontales y temporales,
o en estructuras subcorticales como la amgdala y el hipocampo. Mediante Resonancia Nuclear Magntica
(RNM) y Tomografa de Emisin de Positrones (PET), se ha evidenciado que la corteza prefrontal de los
asesinos impulsivos de una muestra previamente seleccionada tienen tasas de actividad menores que la
corteza prefrontal de personas normales. En esta zona de la corteza parece residir la capacidad de
controlar acciones mediatizadas por estructuras como la amgdala, ligada a la agresividad (y que en el caso de
estos asesinos presenta tasas de actividad muy altas). Se podra decir, pues, que su conducta est inducida
por altos niveles de actividad subcortical (amgdala) sin el control cognitivo de la corteza prefrontal.
Menor activacin cortical

Respuestas motoras ms desinhibidas
Los sujetos actan antes de reflexionar por lo que la internalizacin

de los controles sociales es ms problemtica.
NEUROFISIOLOGA DE LA CONDUCTA TRANSGRESORA Y VIOLENTA
Factores que pueden alterar la personalidad y gatillar conductas transgresoras y violentas:
drogas
alcohol
dao orgnico cerebral (caso Phineas Gage)
97
enfermedades somticas
Estructuras cerebrales implicadas en conducta transgresora:
corteza prefrontal: accin inhibitoria de la conducta agresiva.
corteza temporal: accin inhibitoria la conducta agresiva.
corteza cingulada anterior: accin inhibitoria de la conducta agresiva.
amgdala: respuestas de agresin (ansiedad, miedo)
hipotlamo lateral: conductas de agresin predadora (poca o nula emotividad)
hipotlamo medial: conductas de agresin afectivo defensivas.
Neurobioqumica de la conducta agresiva:
(1) Factores neurorreguladores proagresivos
andrgenos
vasopresina
sustancia P
noradrenalina
dopamina
colecistocinina
insulina
(2)
Factores neurorreguladores antiagresivos
serotonina
corticoides
ocitocina
opioides (endorfinas)
adenosina
anandamida
sustancia Y
(3)
Neurorreguladores de accin bimodal
GABA
estrgenos
progestgenos
DSM-IV: MANUAL DIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES (APA): (301.7) TRASTORNO
DE PERSONALIDAD ANTISOCIAL
Est centrado en objetivos clnicos, investigativos y educacionales, y apoyado en fundamentos empricos
slidos. El DSM-IV es una clasificacin categorial que divide los trastornos mentales en diversos tipos,
basndose en series de criterios con rasgos definitorios. Este sistema es adecuado cuando todos los miembros
de una clase diagnstica son homogneos, cuando existen lmites claros entre las diferentes clases y cuando
las clases son mutuamente excluyentes. El comit editorial del DSM-IV reconoce las limitaciones de este
sistema de clasificacin aplicado a los trastornos mentales.
La caracterstica esencial de este trastorno de la personalidad es un patrn general de desprecio y violacin
de los derechos de los dems, que comienza en la infancia o principio de la adolescencia y contina en la vida
adulta. Este patrn tambin ha sido denominado psicopata, sociopata o trastorno disocial de la personalidad.
Para que se pueda establecer este diagnstico, el sujeto debe tener al menos 18 aos (Criterio B) y tener
historia de presentar algunos sntomas de trastorno disocial antes de los 15 aos (Criterio C). El Trastorno
98
disocial implica un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan los derechos bsicos
de los dems o las principales reglas o normas sociales apropiadas para la edad. Los comportamientos
caractersticos especficos del trastorno disocial forman parte de una de estas cuatro categoras: agresin a la
gente o a los animales, destruccin de la propiedad, fraudes o hurtos y violacin grave de las normas.
El patrn de comportamiento antisocial persiste hasta la vida adulta. Los sujetos con trastornos antisocial de
la personalidad no logran adaptarse a las normas sociales en lo que respecta al comportamiento legal (Criterio
A 1). Pueden perpetrara repetidamente actos que son motivo de detencin (que puede o no producirse), como
la destruccin de una propiedad, hostigar o robar a otros o dedicarse a actividades ilegales. Las personas con
este trastorno desprecian los deseos, derechos o sentimientos de los dems. Frecuentemente, engaan y
manipulan con tal de conseguir provecho o placer personales (por ejemplo, para obtener dinero, sexo o
poder) (Criterio A 2). Pueden mentir repetidamente, usar un alias, estafar a otros o simular una enfermedad.
Se puede poner de manifiesto un patrn de impulsividad mediante la incapacidad de planificar para el futuro
(Criterio A 3). Las decisiones se toman sin pensar, sin prevenir y sin tener en cuenta las consecuencias para
uno mismo o los dems, lo que puede ocasionar cambios repentinos de trabajo, de lugar de residencia o de
amistades. Los sujetos con un trastorno antisocial de la personalidad tienden a ser irritables y agresivos, y
pueden tener peleas fsicas repetidas o cometer actos de agresin, incluidos los malos tratos al cnyuge o a
los nios) (Criterio A 4). Esto no incluye la agresin como acto de autodefensa. Estos individuos tambin
demuestran una despreocupacin imprudente por su seguridad o la de los dems (Criterio A 5). Esto puede
demostrarse en su forma de conducir (repetidos excesos de velocidad, conducir estando intoxicado,
accidentes mltiples). Pueden involucrarse en comportamientos sexuales o consumo de sustancias que tengan
un alto riesgo de producir consecuencias perjudiciales. Pueden descuidar o abandonar el cuidado de un nio
de forma que ponga a ese nio en peligro.
Los sujetos con trastorno antisocial de la personalidad tambin tienden a ser continua y extremadamente
irresponsables (Criterio A 6). El comportamiento irresponsable en el trabajo puede indicarse por perodos
significativos de desempleo aun teniendo oportunidades para trabajar, o por el abandono de varios trabajos
sin tener planes realistas para otro trabajo. Tambin puede haber un patrn de ausentismo no explicado por
enfermedad del individuo o de un familiar. La irresponsabilidad econmica viene indicada por actos como la
morosidad en las deudas y falta de mantenimiento de los hijos o de otras personas que dependen de ellos en
forma habitual. Los individuos con trastorno antisocial de la personalidad tienen pocos remordimientos por las
consecuencias de sus actos (Criterio A 7). Pueden ser indiferentes o dar justificaciones superficiales por haber
ofendido, robado o maltratado a alguien (por ejemplo, la vida es dura, el que es perdedor es porque lo
merece o de todas formas le hubiera ocurrido). Estas personas pueden culpar a las vctimas por ser tontos,
dbiles o por merecer su mala suerte, pueden minimizar las consecuencias desagradables de sus actos o,
simplemente, mostrar una completa indiferencia. En general, no dan ninguna compensacin ni resarcen a
nadie por su comportamiento. Pueden pensar que todo el mundo se esfuerza por servir al nmero uno y que
uno no debe detenerse ante nada para evitar que le intimiden. El comportamiento antisocial no debe
aparecer exclusivamente en el transcurso de una esquizofrenia o de un episodio manaco (Criterio D).
El trastorno antisocial de la personalidad es ms frecuente en familiares de primer grado de quienes tienen el
trastorno que en la poblacin general (siendo algo mayor en quienes son parientes biolgicos de una mujer
con el trastorno). Tiene un curso crnico, pero puede hacerse menos manifiesto o remitir a medida que
avanza la edad.
CIE 10 (OMS): (F60.2) TRASTORNO DISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
Se trata de un trastorno de personalidad que, normalmente, llama la atencin debido a la gran disparidad
entre las normas sociales prevalecientes y su comportamiento; est caracterizado por:
A. Cruel despreocupacin por los sentimientos de los dems y falta de capacidad de empatia.
B. Actitud marcada y persistente de irresponsabilidad y despreocupacin por las normas, reglas y
obligaciones sociales.
C. Incapacidad para mantener relaciones personales duraderas.
99
D. Muy baja tolerancia a la frustracin o bajo umbral para descargas de agresividad, dando incluso lugar a un
comportamiento violento.
E. Incapacidad para sentir culpa y para aprender de la experiencia, en particular del castigo.
F. Marcada predisposicin a culpar a los dems o a ofrecer racionalizaciones verosmiles del comportamiento
conflictivo.
Puede presentarse tambin irritabilidad persistente. La presencia de un trastorno disocial durante la infancia
y adolescencia puede apoyar el diagnstico, aunque no tiene por qu haberse presentado siempre.
Incluye:
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
Trastorno
de
de
de
de
de
personalidad
personalidad
personalidad
personalidad
personalidad
socioptica.
amoral.
asocial.
antisocial.
psicoptica.
LA CRIMINOLOGA CLNICA CONTEMPORNEA

El modelo clnico tradicional tiende a ver, genricamente, en el delincuente a un enfermo de la psiquis y en
el delito un sntoma de enfermedad mental. Un delito corresponde a una desviacin de la conducta normal
(conducta patolgica) y, por ende, se asume la hiptesis de que la conducta criminal es necesariamente
producto de una anormalidad fsica o psquica.
La Criminologa clnica tradicional se ocupa del estudio del criminal, buscando en l signos clnicos de una
patologa o anomala subyacente, y evaluando credibilidad del testimonio. El establecimiento de un
diagnstico permitir:
Determinar si el sujeto es imputable o no;

Determinar si el sujeto configura una personalidad criminal;
Establecer un pronstico de reincidencia delictiva y de peligrosidad social;
100
Clasificar y segregar al sujeto en secciones de baja, mediana y mxima seguridad, al interior de los
recintos penitenciarios y hospitales psiquitricos;
Proporcionar elementos de juicio para que el Juez dictamine penas privativas de libertad o
confinamiento por medidas de seguridad y tratamiento en recintos de Salud Mental.
Antes de considerar siquiera la posibilidad de que ciertas conductas desviadas se correspondieran con algunas
enfermedades mentales, las personas que cometan actos que atentaban contra el orden establecido eran
castigados por el solo hecho de delinquir. El surgimiento de la Psiquiatra y Psicologa, permiti establecer
ciertas categoras entre quienes actuaban fuera del marco legal, distinguiendo a quienes cometan actos
delictivos como la expresin de alguna patologa mental. Al establecer que ciertos sujetos actuaban de
manera desviada como consecuencia de enfermedades mentales, fue necesario revisar ciertos dogmas legales
y ampliar las formas de reaccin penal del Estado.
La imputabilidad, como capacidad de ser culpable, es presupuesto indispensable para establecer la existencia
de un delito; la culpabilidad requiere que el sujeto conozca la naturaleza y trascendencia de su acto y haya
podido obrar de manera distinta a como lo hizo, optando, no obstante y libremente, por la ejecucin de ese
hecho antijurdico descrito en la ley como delito. En Psiquiatra la enfermedad mental es entendida como una
prdida de la libertad para dirigir el pensamiento y la conducta segn las reglas del sentido comn,
secundaria a un proceso fisiopatolgico subyacente. Para el sistema de justicia penal, esto constituye un
problema de definicin de culpabilidad. No se puede culpar por la comisin de un delito a quien no puede
dirigir libremente su conducta o comprender la criminalidad del acto.
A lo anterior hay que agregar que para que una conducta antisocial sea considerada patolgica, al momento
de su ejecucin deben concurrir cronolgicamente dos elementos: uno biolgico (trastorno fisiopatolgico
subyacente) y, asociado a l, uno psicolgico (imposibilidad de comprender la naturaleza del acto o de dirigir
libremente sus acciones); esto se debe a que una enfermedad mental no siempre afecta por completo las
funciones cognitivas, pudiendo dejar algunas reas indemnes o intervalos lcidos. Por lo tanto, el solo
antecedente de padecer una enfermedad mental no constituye un eximente legal de imputabilidad para un
sujeto que ha cometido un delito, y debe demostrarse la ntima relacin entre la enfermedad subyacente
(invisible) y la conducta visible.
Para el sistema de justicia penal, esto constituye un problema de competencia, que slo puede resolver un
experto en el tema (psiclogo o psiquiatra) al demostrar la existencia o no de un vnculo entre la patologa, el
acto y la imposibilidad de comprensin o libertad de actuacin en un momento dado.
Por ltimo, el diagnstico de una enfermedad supone que el proceso fisiopatolgico subyacente es susceptible
de ser tratado. Ante tal expectativa la privacin de libertad como retribucin al mal causado resulta
inadmisible, y el sistema de justicia penal ha desarrollado la alternativa de las medidas de seguridad. El
objetivo de stas es resguardar la seguridad pblica mientras el sujeto recibe tratamiento con la expectativa
razonable de que, como consecuencia de lo ltimo, el enfermo recupere la capacidad de dirigir libre y
responsablemente su pensamiento y conducta.
En suma, las enfermedades mentales pueden causar un sinnmero de trastornos en el pensamiento y la

conducta de un sujeto. Eventualmente, pueden afectar su capacidad de dirigir libremente sus actos y de
comprender o anticipar sus consecuencias. Estas definiciones han tenido un enorme impacto para la justicia
penal, que requiere la participacin experta de psiclogos y psiquiatras forenses en sus procedimientos, para
poder establecer con base cientfica la existencia o no de responsabilidad penal -por ausencia o presencia de
alguna enfermedad mental- en cada caso, y decidir con ello si compete la aplicacin de penas privativas de
libertad o medidas de seguridad.
En cuanto a la Psicopata, hay quienes la consideran un trastorno mental, de la misma manera que la
esquizofrenia o la depresin. Son los menos; la mayora de los psiquiatras y psiclogos no la consideran un
trastorno mental, sino un Trastorno de la Personalidad. Aunque los psicpatas son personas muy trastornadas,
no evidencian las graves distorsiones cognitivas que caracterizan a los enfermos mentales y, particularmente
101
para el mbito jurdico, no presentan un trastorno especfico sobre la capacidad de razonar y decidir
voluntariamente el cmo dirigir su conducta.
Es necesario seguir profundizando cientficamente en el anlisis de la naturaleza del psicpata y la legislacin
debiera adecuarse a los avances hechos en esta rea del saber. Aunque el psicpata no est mentalmente
trastornado en el sentido convencional del trmino, est claro que no es una persona normal. Por lo tanto,
el debate actual se debiera centrar en preguntas como si debiera aplicrsele la eximiente por enfermedad
mental, la misma pena que una persona sin este trastorno y si debiera dejarse a su libre albedro el recibir o
no terapia.
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GENDARMERA DE CHILE

DEPARTAMENTO DE TRATAMIENTO EN EL MEDIO LIBRE

CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES .......................................................................

TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...................................................................................................

TRASTORNOS DEL NIMO .....................................................................................................

TRASTORNOS PSICTICOS ....................................................................................................

TRASTORNOS COGNITIVOS ....................................................................................................

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD .........................................................................................

TRASTORNOS ASOCIADOS A DROGAS O ALCOHOL .........................................................................

LA CONDUCTA SUICIDA ........................................................................................................

ANEXO 1: GLOSARIO DE MECANISMOS DE DEFENSA Y ESTRATEGIAS DE AFRONTAMIENTO .......................................

ANEXO 2: ESCALA DE INTENCIN SUICIDA DE PIERCE .................................................................................

ANEXO 3: PSICOPATOLOGA Y CONDUCTA DELICTIVA ...................................................................................

alma humana, mente.

En suma, la psicopatologa es el estudio de la enfermedad mental.

Capponi, R. Psicopatologa y Semiloga Psiquitrica, 2 edicin. Ed. Universitaria (1992)

II. CLASIFICACIN DE LAS ENFERMEDADES MENTALES

CRITERIOS SINTOMTICOS (manifestaciones clnicas o sntomas predominantes)

CRITERIOS EVOLUTIVOS (curso y pronstico)

CRITERIOS ETIOLGICOS (agente causal del cuadro clnico)

TRASTORNOS MENTALES AGUDOS

TRASTORNOS MENTALES CRNICOS

Psicosis reactiva breve

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

Heerlein, A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y

III. TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Es siempre motivada y se origina en alguna

Es inmotivada o nos resulta incomprensible desde la

CONDUCTA GENERAL A SEGUIR:

A continuacin, revisaremos 5 sndromes clnicos de tipo ansioso:

TRASTORNO DE ANGUSTIA (O DE PNICO)

TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA

TRASTORNO OBSESIVO COMPULSIVO

TRASTORNO POR ESTRS POSTRAUMTICO

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

IV. TRASTORNOS DEL NIMO

TRASTORNO DEPRESIVO MAYOR

DIAGNSTICO DIFERENCIAL DE DEPRESIN UNIPOLAR V/S BIPOLAR

Tiende a debutar (1 episodio) en mayores de

Tiende a debutar en menores de 30 aos,

50% de coincidencia en gemelos monocigotos

67% de coincidencia en gemelos monocigotos

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

b) Alteraciones de la VELOCIDAD: enlentecido (bradipsiquia) o acelerado (taquipsiquia). Ms especfico

Alteraciones del CONTENIDO o ideas delirantes, que son juicios de realidad

Vivenciadas con certeza y conviccin subjetiva absoluta (apodcticas).

- Sonorizacin del propio pensamiento.

Ecopraxia: repeticin inmediata y automtica de la conducta de otros.

A continuacin se presentan 2 Trastornos Psicticos clsicos: Psicosis Exgenas Agudas y Esquizofrenias.

PSICOSIS EXGENAS AGUDAS

Asegurar el ambiente (retirando todo objeto potencialmente daino).

En general, si se sospecha un primer brote esquizofrnico o se ha descompensado (por abandono de

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

Heerlein A. y varios autores. Psiquiatra Clnica. Ediciones de la Sociedad de Neurologa, Psiquiatra y

VI. TRASTORNOS COGNITIVOS

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

VII. TRASTORNOS MENTALES CUYOS SNTOMAS SUGIEREN LA CONVERSIN

ciencia, memoria y /o identidad.

American Psychiatric Association. DSM-IV. Ed. Masson (1995)

VIII. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD

DESCRIPCIN DE LAS DISTINTAS ESTRUCTURAS DE PERSONALIDAD

g) Nivel de desequilibrio defensivo: Este nivel se caracteriza por el fracaso de la regulacin de la

ANSIOSOS O TEMEROSOS: evitador, dependiente, obsesivo compulsivo y depresivo. Son estructuras