A. Fuertes, B. Gonzlez Lpez, M. Gamell, J. Girons, J. Lpez Lpez, E. Chimenos, E.

Jan Salas

Original

DENTUM 2009;9(1):6-14

Alergia a las prtesis dentales con resinas. Revisin del problema

Ana Fuertes1 Beln Gonzlez Lpez1 Mariona Gamell1 Jaume Girons1 Jos Lpez Lpez2 Eduardo Chimenos2 Enric Jan Salas2
1 Odontloga Estudiante del Master en Odontologa Integrada de Adultos 2 Mdico Estomatlogo Profesor Medicina Oral Facultad de odontologa Universidad de Barcelona

Resumen
Las resinas acrlicas han sido utilizadas en odontologa desde hace mucho tiempo. Pero a pesar de la versatilidad y la gran cantidad de ventajas que nos ofrecen estos materiales, pueden producir, aunque de manera poco frecuente, algn efecto biolgico adverso, como reacciones alrgicas. Localmente pueden causar una lesin eritematosa adyacente a los tejidos adversos, sensacin quemante, xerostoma... que se deben diagnosticar y tratar correctamente. El objetivo de esta revisin es repasar la fisiologa, diagnstico y tratamiento de la estomatitis alrgica debida a las prtesis de resinas acrlicas, resumiendo la evidencia referenciada en la literatura. Palabras clave: Alergia. Alergia de contacto. Estomatitis de contacto. Prtesis resina. Prtesis acrlicas. Resinas acrlicas.

en nuestra actividad profesional se nos puede presentar una situacin de este tipo y la debemos diagnosticar y tratar correctamente, adems de, siendo posiblemente lo ms importante, como en el resto de enfermedades, saber prevenirla4. Como hemos mencionado, a pesar de la gran cantidad de sustancias con capacidad sensibilizante que se utilizan en odontologa, las reacciones alrgicas de contacto en la mucosa oral son raras. Se cree que es debido al papel de la saliva, la cual diluye o neutraliza los posibles alrgenos, y a la pelcula protectora de mucina que se forma sobre esta mucosa. Otros factores implicados podran ser el menor nmero de clulas de Langerhans (CL) existentes en esta localizacin (unas 10 veces menos que en la piel) y la rica vascularizacin de la misma, que determina una rpida eliminacin de los alrgenos. Estos factores tambin ayudaran a explicar el hecho de que con frecuencia en personas sensibilizadas a determinadas sustancias, la clnica sea menos evidente o incluso inexistente a nivel de la mucosa oral5, lo cual no significa que no ocurra. Es importante conocer la fisiopatologa de los procesos alrgicos para poder entender la respuesta clnica de posibles pacientes hipersensibles. Se ha de tener en cuenta que existen muchos sntomas subjetivos en la cavidad oral que pueden ser catalogados como reacciones de hipersensibilidad local a los materiales de uso odontolgico, por ejemplo: prdida de gusto, sabor metlico, sialorrea y xerostoma, irritacin de mucosas (estomatitis), sensacin ardiente o quemante y queilitis angular6. Pero estos signos y sntomas no son patognomnicos de dicha patologa y hemos de estar alerta ya que por ejemplo la quemazn y el picor en la boca, con o sin inflamacin o ulceracin visible, se pueden encontrar en pacientes portadores de prtesis y la causa deberse a otros muchos motivos. De entre estos motivos los ms frecuentes son la irritacin por dentaduras poco pulidas, asociado o no a pobre higiene oral y empaquetamiento de comida. La candidiasis oral, los factores psicolgicos, la diabetes, los desrdenes hematolgicos y la xerostoma tambin pueden ser posibles factores concomitantes en algunos portadores de prtesis7.

Summary
Acrylic resins have been used in dentistry since many years ago. The versatility and the big amount of advantages that offer these materials can rarely make some biological adverse effects, like allergic reactions. Locally, it can cause an erythematous lesion on the adjacent oral soft tissues, burning sensation, xerostomy... that must be properly diagnostic and treat. The aim of this review is check the physiology, diagnostic and treatment of the allergic estomatitis caused by acrylic resin prosthesis, summarizing the evidence referenced in the literature. Key words: Allergy. Contact allergy. Contact estomatitis. Resin prosthesis. Acrylic prosthesis. Acrylic resins.

Introduccin
Los tratamientos muestran una alta frecuencia de reacciones adversas1. Si nos centramos en el campo que vamos a tratar y dando una pequea pincelada epidemiolgica, se ha visto que aunque no son frecuentes las estomatitis alrgicas debidas a resinas acrlicas, cuando existen muestran una predileccin por el sexo femenino, en especial en el caso de las prtesis totales del maxilar superior2. As en un reciente estudio sobre 400 pacientes con prtesis, solamente se document un caso de reacciones adversas a los materiales3, otros autores cifran la prevalencia de reacciones adversas de este tipo en 2,5 por cada 1000 habitantes1. Por este motivo, no debemos quedarnos obsoletos en relacin al diagnstico de esta patologa, tarde o temprano

Correspondencia: Jos Lpez Lpez Feixa Llarga, s/n. LHospitalet de Llobregat Barcelona Email: 18575jll@gmail.com

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Objetivo
El objetivo de esta revisin es repasar la fisiologa, diagnstico y tratamiento de la estomatitis alrgica debida a las prtesis de resinas acrlicas, resumiendo la evidencia referenciada en la literatura.

son los de polimerizacin por condensacin, por apertura de anillos y por adicin o vinlica, para algunos autores los dos ltimos sistemas seran en realidad de adicin8. Pasemos a resumir estos dos grandes grupos: Polmeros de condensacin: se obtienen por la unin de muchas molculas sencillas eliminando las correspondientes molculas de agua, como las resinas fenlicas, los aminoplsticos y las resinas de esterificacin9. Polmeros por adicin: se obtienen uniendo molculas sencillas sin eliminacin de agua, adicionndose unas a otras por rotura de dobles enlaces de las molculas. A este grupo pertenecen los plsticos obtenidos a partir de etileno y estireno, las resinas polivinlicas y las resinas poliacrlicas9. En otro orden de cosas, las resinas sintticas se consideran termoplsticas cuando se pueden moldear con el calor y termoestables cuando no se moldean con el calor ni durante ni despus del proceso de fabricacin2. Las resinas epoxi (resinas termoestables que se utilizan, al igual que otras, para la realizacin de empastes) y las resina acrlicas (como las de las bases de algunas dentaduras) son de alto poder alergenizante, en especial las de peso molecular ms bajo. Son esencialmente los protsicos dentales los profesionales ms afectados por el hecho de manipular estos productos en la fabricacin de las prtesis2, los pacientes y dentistas se pueden implicar en el proceso pero es poco frecuente.

Material y mtodo
Se realiza una bsqueda bibliogrfica en MEDLINE, PubMed, de los ltimos 10 aos (1997-2007), mediante trminos Mesh: hipersensibilidad, prtesis dentales, alergias, resinas acrlicas (hypersensitivity, dental prosthesis, allergy and acrylic resins). Se limit la bsqueda a artculos, en ingls y castellano, a los cuales se pudiera acceder desde la biblioteca de la Universidad de Barcelona. De las diferentes bsquedas, se encontraron 10 artculos relacionados con el tema, de los cuales, tan slo se pudieron conseguir 7. Se incluyeron otros artculos y citas bibliogrficas de inters, referenciados en las publicaciones seleccionadas o considerados de relevancia para los autores. Finalmente se utilizaron 20 artculos para realizar la revisin.

Resultados / discusin
Polmeros en odontologa
Actualmente los polmeros son uno de los materiales ms usados en odontologa, como queda reflejado en la Tabla 1. Estos polmeros son materiales orgnicos y por tanto estn formados principalmente de carbono e hidrgeno acompaados de oxgeno, nitrgeno y otros tomos en menor proporcin8. Si consideramos las caractersticas generales en condiciones ambientales, fundamentalmente de temperatura, es usual reconocer tres grupos de materiales polimricos orgnicos: 2 los plsticos, las resinas y los elastmeros8. Un material orgnico es considerado un plstico cuando en condiciones ambientales estndar es fcilmente deformable e incluso moldeable. Las resinas, en cambio, son ms rgidas y con tendencia a un comportamiento frgil. Los elastmeros, por ltimo, permiten una deformacin relativamente grande sin perder un comportamiento significativamente elstico8. Dentro de los materiales orgnicos los polmeros son sintticos. Estos tienen caractersticas bsicas de los materiales orgnicos, y se obtienen a partir de molculas sintetizadas o conformadas en un laboratorio o industria, a diferencia del procesado habitual de los productos naturales8. Un material orgnico sinttico se puede obtener a partir de molculas pequeas que se denominan comnmente monmeros, y stos se unen formando polmeros. El proceso se conoce con el nombre de polimerizacin y permite obtener a partir de una materia lquida o gaseosa un material slido8. Esta reaccin de transformacin de monmeros en polmeros puede hacerse de varias maneras. Los mecanismos ms utilizados en la fabricacin y uso de materiales dentales

Resinas acrlicas
Interesan dos tipos de resinas acrlicas desde el punto de vista odontolgico, aquellas que derivan del cido acrlico y

Materiales de impresin Bases para prtesis Carillas de coronas y puentes Obturadores para prtesis maxilofacial Material para reparar prtesis Dientes artificiales Patrones para incrustaciones y muones colados Troqueles Coronas provisionales Cementos Protectores bucales para deportistas Obturaciones endodnticas Elsticos de ortodoncia Composites Frulas Etc.

Tabla 1. Aplicaciones de los polmeros en odontologa

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las que lo hacen del cido metacrlico. En general, las resinas acrlicas proceden del etileno y polimerizan por adicin, son duras y transparentes pero con cierta capacidad de absorber agua9. La esterificacin de estos policidos con cualquier radical orgnico o inorgnico puede dar lugar a la formacin de miles de resinas acrlicas diferentes9. El monmero de metacrilato de metilo es de gran importancia y forma el componente qumico de las resina acrlicas tipo polvo-lquido, aunque puede ser modificado por la adicin de otros monmeros9. Es el ms usado en la confeccin de prtesis dentales y es frecuente la presencia de restos de monmero a pesar de estar bien curados2. El monmero de metacrilato es un lquido transparente, incoloro, con un olor caracterstico y de baja viscosidad, al cual se suelen aadir inhibidores como la hidroquinona para alargar su vida til; ello se debe a que pueden polimerizar por efecto de la luz, el calor o el oxgeno. La hidroquinona acta sobre los radicales libres convirtindolos en radicales estabilizados que son incapaces de iniciar la polimerizacin9. El eugenol, muy sensibilizante, se usa ampliamente en los gabinetes dentales, pudiendo emplearse tambin como estabilizador de monmeros. Es tambin frecuente aadirles agentes de enlaces cruzados, como el etilenglicolmetacrilato, para mejorar las propiedades fsicas del material curado9. En realidad, hemos de pensar que cada constituyente de las resinas acrlicas es un alergeno en potencia2. En los llamados productos de autocurado, autopolimerizables o de curado fro est presente un activador cuya funcin es reaccionar con el perxido del polvo para producir radicales libres que inicien la polimerizacin del monmero a temperatura ambiente. Las aminas terciarias como la N,Ndimetil-para-toluidina o la N,N-dihidroxietil-para-toluidina son componentes que aceleran esta reaccin9. Si el fabricante pretende originar productos ms blandos y resilentes, se aaden agentes plastificantes, como el ftalato de dibutilo, que no participan en la reaccin de polimerizacin. Por lo general el uso de plastificantes en las resinas dentales es moderado ya que pueden solubilizarse de la masa del material y pasar a los lquidos orales, provocando un endurecimiento de la masa de la base de la prtesis9. Si lo que se pretende es mejorar las propiedades mecnicas de las resinas acrlicas, especialmente la resistencia al cuarteamiento, se usan compuestos como el dimetacrilato de glicol9. En los sistemas de resinas polvo-lquido, el polvo est constituido por esferas de polimetacrilato de metilo9 y se debe unir a un sistema iniciador como el perxido benzoico (lquido)1. Se le pueden aadir metacrilato de etilo, butilo y otros para aumentar la resistencia al impacto9. Debido a que estos productos son transparentes, es necesario aadir diversos pigmentos con el fin de mejorar sus cualidades estticas. Mientras que para mejorar las propiedades fsicas y mecnicas se han aadido distintos productos como partculas de almina o de fibra de vidrio para mejorar la rigidez y disminuir el coeficiente de expansin trmica. Otra forma de resinas acrlicas son las tipo gel, tipo fluido o tipo vaciado. La premezcla por el fabricante y su tipo de suministro muestran como ventaja la exactitud en la pro-

porcin de los componentes y la uniformidad de la mezcla del monmero y el polmero, de forma inmediata, antes de colocar la mezcla en el molde de la dentadura. Sin embargo, presentan como inconveniente una vida media del material menor. La activacin se produce por calor9. Para estas resinas se han usado diversos materiales de polimetacrilato de metilo modificados, en los que las partculas de polvo son mucho ms pequeas, obtenindose una mezcla muy fluida que se vierte sobre el molde de diseo especial y se deja polimerizar bajo presin y a temperatura ambiente. Las resinas de termopolimerizacin rpida incluyen iniciadores quimio y termocactivados que traen consigo una polimerizacin muy rpida, mientras que los llamados materiales de alta resistencia al impacto estn reforzados con caucho de butadieno-estireno9. Por ltimo las resinas fotopolimerizables para bases de prtesis utilizan una matriz de metacrilato de uretano, slice microfino y monmeros de alto peso molecular a los que se aade un sistema fotoiniciador. Se presentan en forma de lminas que deben ser adaptadas al modelo y posteriormente someterse a un proceso de fotopolimerizacin en una cmara de luz. Tambin se han desarrollado formulaciones especiales para la polimerizacin por microondas; este procedimiento de polimerizacin es ms limpio y rpido que el convencional con agua caliente; las propiedades fsicas son parecidas y el ajuste puede ser, incluso, superior9. Lo cierto es que hasta el momento no ha sido posible conseguir mejores materiales que sustituyan los polimetilmetacrilatos en la produccin de prtesis en su amplia utilizacin clnica1. Como hemos visto, para fabricar una prtesis parcial o completa removible, carillas para coronas y prtesis parciales fijas, son necesarios materiales basados en polmeros1.

Hipersensibilidad / Alergia
El proceso de hipersensibilidad se caracteriza por una reaccin aumentada del sistema inmune ante un estmulo o sustancia proveniente del exterior (antgeno o alrgeno). Es decir, cuando se produce una respuesta inmunitaria adaptativa exagerada o inadecuada a la que los dems individuos normalmente no reaccionan1,6,10. Las reacciones de hipersensibilidad son consecuencia del mal comportamiento de respuestas inmunitarias normalmente beneficiosas que, a veces, llegan a provocar reacciones inflamatorias y lesiones tisulares10. Estas reacciones pueden ser producidas por muchos antgenos (Ag), aunque los agentes con capacidad para provocar hipersensibilidad son diferentes en cada individuo. La hipersensibilidad no se manifiesta tras la primera exposicin al Ag sino que suele aparecer tras un contacto posterior10. De acuerdo con Gell y Coombs, la hipersensibilidad puede presentarse de cuatro formas o tipos (I-IV)1,2,10, en muchas ocasiones, no obstante, las diferentes manifestaciones pueden superponerse Tabla 2.

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Tipo I

Nombre Hipersensibilidad anafilctica inmediata

Descripcin Se produce cuando se desencadena una respuesta de IgE contra agentes ambientales inocuos. La consiguiente liberacin de mediadores con actividad farmacolgica por parte de los mastocitos sensibilizados por las IgE produce una reaccin inflamatoria aguda, que da lugar a sntomas como el asma o la rinitis. Se produce cuando un anticuerpo, generalmente IgG, se une a antgenos propios o ajenos situados sobre superficies celulares, con la consiguiente activacin de los fagocitos, las clulas asesinas o la lisis mediada por el complemento. Aparece cuando se producen grandes cantidades de inmunocomplejos o cuando el sistema reticuloendotelial no es capaz de eliminar los que haya presentes, lo que da lugar a reacciones del tipo de la enfermedad del suero (enfermedad que emula los efectos de una infeccin persistente). Se producen si algunos antgenos quedan atrapados en los macrfagos y no pueden ser destruidos. Como consecuencia se produce una estimulacin de las clulas T, que producen citocinas mediadoras de una amplia gama de fenmenos inflamatorios. Otros aspectos de estas reacciones son el rechazo de transplantes y la dermatitis alrgica por contacto.

Tabla 2. Tipos de hipersensibilidad segn Gell y Combs10

II

Hipersensibilidad citotxica

III

Hipersensibilidad mediada por inmunocomplejos

IV

Hipersensibilidad celular o retardada

La alergia de contacto se debe a una reaccin de hipersensibilidad retardada (tipo IV) desencadenada por contacto directo de la piel con ciertas sustancias, generalmente haptenos qumicamente reactivos4. Un hapteno es un antgeno incompleto, de bajo peso molecular, habitualmente menor de 500 daltons, que se une con protenas orgnicas formando un antgeno completo6. Estos antgenos completos pueden inducir la sensibilizacin de clulas inmunocompetentes que llevarn a cabo la reaccin clnica. La dermatitis de contacto, o dermatitis alrgica, tiene cuatro caractersticas: es adquirida, es especfica, puede ser transformada por clulas y puede ser memorizada. Estas caractersticas tienen unas bases inmunolgicas que comentamos a continuacin1. La piel y los ndulos linfticos locales tienen un papel importante en la induccin y la provocacin de la alergia. La fase de induccin o sensibilizacin puede ser dividida en tres pasos: 1) macrfagos y/o CL entran en contacto con los antgenos; 2) la informacin del antgeno es transformada en un subtipo especial de linfocitos T por los ndulos linfticos; y 3) estas clulas T cooperan con otros subgrupos de linfocitos T ejecutores1. En esta fase de iniciacin el hapteno inactivo penetra en el epitelio, se une con protenas del husped y se transforma en un alrgeno. Es imprescindible que el hapteno combinado penetre en el espesor de la piel o mucosa y sea capturado por las CL, en donde se une al complejo mayor HLA tipo II6. Tras migrar con el alergeno va linftica a los ganglios regionales4, las CL funcionan como clulas presentadoras de antgenos1,4,6. Estas clulas que provienen de la mdula sea representan del 2 al 4% de todas las clulas epidrmicas6. Slo pequeas molculas pueden penetrar el estrato crneo para encontrarse con estas clulas y provocar una dermatitis de contacto1. Otras clulas (queratinocitos, fibroblastos, clulas endoteliales y macrfagos) pueden ocasionalmente y bajo circuns-

tancias especiales funcionar como clulas presentadoras de antgenos6. Las CL emigran para atravesar la membrana basal y penetrar en la dermis para alcanzar, a travs de los vasos linfticos, la zona paracortical de los ganglios regionales, donde presentan los antgenos a los linfocitos. Este proceso puede durar de horas a das. Aqu, se pone en contacto la CL con el pptido antignico sobre la molcula HLADR de los linfocitos vrgenes. De esta interaccin se producen cambios metablicos y morfolgicos en los linfocitos, con produccin de diversas citoquinas susceptibles capaces de modular y amplificar la respuesta. De todas estas interacciones surge la formacin y proliferacin clonal de linfocitos T efectores, de vida media corta (semanas), y de linfocitos T de memoria, de vida media larga (aos), ambos responsables de las respuestas en contactos posteriores con el agente alergnico o mejor llamado antignico6. La fase de revelacin tiene lugar cuando se produce un nuevo contacto con el hapteno: ste es presentado de nuevo por las CL a los linfocitos T ya sensibilizados que liberan una gran variedad de linfoquinas y mediadores de la inflamacin como los factores4: mitognico, inhibidor de la migracin, citotxico, quimiotctico, antignico, leucotrienos, interfern e interleucinas; que son las sustancias que mediarn la reaccin inflamatoria y las manifestaciones clnicas de la reaccin6. Esta reaccin se expresa clnicamente en el rea de contacto con la sustancia de manera rpida, a las 24-96 horas4, o 24-48 horas, segn otros autores6, con la aparicin de eritema y edema, as como vesculas o lucras. En el caso de sustancias voltiles las lesiones son ms dispersas y afectan a tejidos ms distantes4. Blancas y Ancona discuten que los procesos alrgicos tipo IV se desarrollan en un periodo de das, ocasionando que la clnica pueda presentarse muchos aos despus del contacto inicial11.

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Alergia de contacto en la cavidad oral debida a prtesis acrlicas

Las alergias de contacto son, sin duda, una de las condiciones patolgicas donde las reacciones qumicas juegan un papel importante. Estas reacciones e interacciones estn involucradas en todo el proceso biolgico. La habilidad de cruzar la barrera drmica est relacionada con las caractersticas fisicoqumicas del alergeno. Sin embargo, la formacin de protenas hapteno complejas est determinado por las uniones qumicas de la molcula1. Adems de las reacciones alrgicas, los sistemas biolgicos pueden tener efectos nocivos o destructivos sobre los materiales, clasificados como biodegradacin. En el ambiente oral podemos observar el proceso de destruccin y disolucin en la saliva pero tambin destrucciones fsicas y qumicas, desgaste y erosin causados por la comida, masticacin y la actividad bacteriana1. Estos efectos pueden influir, de alguna manera, en la reacciones alrgicas o incluso confundir totalmente nuestro diagnstico de presuncin. La resina acrlica en contacto con la flora bucal se vuelve porosa. El componente bacteriano bucal unido a la escasa secrecin salival que est recibiendo la prtesis forma una esponja de grmenes; que, puede asociarse tambin a infeccin por cndida albicans, cuando hay alteraciones del sistema inmunolgico del paciente y sus defensas estn disminuidas12. En cuanto a las resinas compuestas, la etiologa de la reaccin alrgica se presenta debido a que en las resinas activadas por la luz y activadas qumicamente incluyen formaldehdo; cuando hay deficiencias en la polimerizacin total, esta sustancia puede quedar en contacto con los tejidos orales y desencadenar la reaccin12. El desprendimiento de sustancias de los materiales dentales es considerado gradual y ocurre en pequeas cantidades. Los niveles de monmero residual son normalmente muy bajos en dentaduras preparadas adecuadamente (aproximadamente un 0,3%) y, adems, normalmente la mayor parte del monmero residual se desprende dentro de las primeras 12 horas de uso7. En la mayora de los informes sobre los compuestos liberados por las dentaduras hechas de acrilatos, slo el monmero de metil-metacrilato ha sido detectado1. El desprendimiento de monmeros se descubri a mediados de los 50. Sin embargo, los hallazgos de metil-metacrilato en la saliva de los pacientes que llevaban dentaduras removibles ocurrieron aos despus. Posteriormente, Koda, et al.13 publicaron un interesante trabajo sobre la disolucin de cido de metacrilato y benzoico en saliva artificial. Ruyter14 mostr que el formaldehdo puede ser disuelto desde una dentadura acrlica. Despus, Lygre, et al.15, detectaron los compuestos aromticos dibutil fentalato, fenil-benzoato, fenil-salicilato en saliva de pacientes que llevaban una dentadura removible de acrlicos1. Los compuestos bifenil, diclohexil fentalato, y 2-metoxi4-hidroxi-benzofenon han mostrado desprenderse de los materiales de dentaduras hechas de polimetil-metacrilato in vitro1.

Adems, se ha demostrado que la cantidad total de este componente orgnico desprendido aumenta si se disminuye la temperatura de produccin de las dentaduras. Los materiales que cubren el tejido blando basados en polietil metacrilato para prtesis, suelen mostrar un desprendimiento mayor de steres falatos tanto in vitro como in vivo1. Potencialmente, pueden ocurrir diferentes mecanismos de toxicidad y alergia en conexin con componentes desprendidos de los materiales dentales. Los mecanismos pueden combinarse, pero el mecanismo txico primario ocurre igualmente. Nada impide el transporte xenobitico al sistema inmune1. En relacin a las prtesis de resina, dichos xenobiticos son, segn Pfeiffer y Rosenbauer: etilenglycol dimetacrilato, MMA, 2-hidoxethyl methacrylate y triethylene glycol methacrylate, entre otros6. En otro orden de cosas, para aclarar el tema, es importante distinguir los conceptos de exposicin y toxicidad. La exposicin detonante significa exclusivamente que el individuo est en contacto con un xenobitico, mientras que el concepto de toxicidad incluye efectos adversos a consecuencia de los xenobiticos1. Los sntomas pueden aparecer rpidamente o, por el contrario, aos despus de la colocacin de la prtesis. Pero se ha de tener en cuenta que mayoritariamente predominan siempre los sntomas subjetivos y a corto plazo. Centrndonos en la clnica de esta patologa, podemos observar las reacciones alrgicas de contacto que afectan la mucosa, aparecen localizadas en el sitio donde se produjeron repetidos contactos con el agente causal. Comienzan con una sensacin de quemazn en el lugar de contacto, apareciendo un eritema y en algunas ocasiones formacin de vesculas. Con el tiempo estas lesiones se transforman en ulceraciones, erosiones, infecciones secundarias y/o depapilacin y ocasionalmente puede aparece un edema importante2. La estomatitis alrgica de contacto se acompaa a menudo de queilitis con sequedad, descamacin y fisuracin de los labios, y queilitis angular. En reacciones graves puede estar afectada tambin la zona cutnea perioral. La zona de transicin mucocutnea del labio se afecta antes que la mucosa oral, pudiendo ser una queilitis angular la nica manifestacin de un proceso alrgico2. Es comn observar que pacientes con problemas de hipersensibilidad tipo IV refieran que en ocasiones sienten escozor y sensacin de picazn en otras reas del cuerpo que no tienen contacto directo con el alergeno en cuestin. En algunos casos no se observan signos aparentes, pero en otros suele haber lesiones concomitantes que desaparecen al eliminar la causa16. Por otro lado, debemos tener en cuenta las reacciones de hipersensibilidad inmediata, que no estn mediadas por clulas sino por IgE e IgG. Estas causan la degranulacin de los mastocitos con la liberacin aguda de mediadores inflamatorios. Los mediadores tambin pueden dar, aunque excepcionalmente, fenmenos de hipersensibilidad frente a los materiales dentales. Muchos investigadores han provisto evidencias de que las interacciones con los biomateriales, dependiendo de su constitucin, pueden tener un rol significativo en la respuesta humoral sistmica de un paciente portador de prtesis6.

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Diagnstico de la alergia de contacto

El interrogatorio y la observacin minuciosa de los sntomas constituyen los dos elementos esenciales del diagnstico2. La historia de la enfermedad puede hacer sospechar una etiologa alrgica: inicio brusco, posibles factores de comienzo, cronologa y duracin de los brotes, topografa de las lesiones, etc2. La encuesta alergolgica es muchas veces muy minuciosa, necesitando un interrogatorio sistemtico2. Los antecedentes personales y familiares, en particular en el dominio de la alergia, son datos que se han de investigar. La nocin de terreno alrgico hereditario es importante en la observacin clnica2,4, as como tambin lo es, mediante la historia, intentar limitar las posibles sustancias responsables y permitir una orientacin posterior en la realizacin de las pruebas alrgicas de contacto4. Para el diagnstico de la estomatitis de contacto, dado lo inespecfico de su clnica y su baja frecuencia, es imprescindible excluir otros posibles cuadros, tales como una estomatitis irritativa, una deficiencia por dficit vitamnico, una anemia o una infeccin por cndidas4. No hemos de olvidar que el aspecto clnico de algunas lesiones hace recordar otras patologas como: el edema y eritema al edema de Quincke, la descamacin y figuracin de los labios a un eccema crnico o el eritema y ulceraciones aftoides a determinados tipos de taxidermias medicamentosas2. Debemos recordar, como ya hemos comentado varias veces a lo largo de esta revisin, que en la estomatitis de contacto, los sntomas son normalmente ms prominentes que los signos fsicos y estos incluyen la perdida del gusto, sensacin de quemazn, dolor, entumecimiento, pero normalmente este tipo des estomatitis no provocan picor. La apariencia de eritema menor a un color rojizo vivo, con o sin edema, no es constante. La vesiculacin es poco comn, pero se pueden llegar a formar erosiones. Finalmente en las estomatitis alrgicas de contacto, los signos se centran en el rea de contacto con la dentadura, pero debemos tener en cuenta que este mismo patrn se puede observar debido a irritacin7.

inflamatoria, evaluarla e identificar los responsables de la enfermedad alrgica17. Se realizan mediante la inyeccin intradrmica de soluciones alrgicas en concentraciones variables, comenzando por las diluciones suficientemente elevadas (escalas de test)2. Las ms fiables son las pruebas epicutneas sobre la piel (parche-test)4, stas se utilizan para distinguir entre una reaccin alrgica y una irritacin dermatolgica1. Actualmente para obtener unos resultados adaptados a nuestra profesin existen series estandarizadas con alergenos homologados, especficas de materiales de uso odontolgico (Tabla 3)4. Una positividad de un test de intradermorreaccin demuestra un contacto anterior del organismo con el alergeno testado; esta positividad no hace ms que confirmar que la afeccin considerada es de naturaleza alergnica. En estas pruebas se observan dos tipos de respuesta2: Una reaccin precoz, mediada por IgE. Es inmediata, algunos minutos despus de la inyeccin alergnica; se manifiesta por una ppula blanca edematosa, un halo

Metil-metacrilato al 2% en vaselina. Trietilenglico-dimetacrilato al 2% en vaselina. Uretano-dimetacrilato 2% en vaselina. Etilenglicol-dimetacrilato 2% en vaselina. BIS-GMA 2% en vaselina. N-N-dimetil-4-toluidina al 5% en vaselina. 2-hidroxi-4-metoxi-benzofenona 2% en vaselina. 1,4-Butanediol-dimetacrilato 2% en vaselina. BIS-MA 2% en vaselina. Dicromato potsico al 0,5% en vaselina. Mercurio al 0,5% en vaselina. Cloruro de cobalto al 1% en vaselina. Tiosulfato sdico de oro al 0,5% en solucin acuosa Sulfato de nquel al 5% en vaselina. Eugenol al 2% en vaselina. Colofonia al 20% en vaselina. N-etil-4-toluensulfonamida al 0,1% en vaselina. Formaldehdo al 1% en solucin acuosa. 4-Tolildietanolamina al 2% en vaselina. Sulfato de cobre al 2% en vaselina. Metilhidroquinona al 1% en vaselina. Cloruro de paladio al 2% en vaselina. Cloruro hexahidratado de aluminio al 2% en vaselina. Canforoquinona al 1% en vaselina. N, N-dimetilaminoetil-metacrilato al 0,2% en vaselina. 1,6-hexanediol-diacrilato al 0,1% en vaselina. 2(2hidroxi-5-metilfenil)-benzotriazol al 1% en vaselina. Tetrahidrofurfil-metacrilato al 2% en vaselina. Estao al 50% en vaselina.
(Serie facilitada por Chemotechnique Diagnostics, Suecia, 1992)

Tabla 3. Series especficas de alrgenos de materiales de uso en odontoestomatologa

Pruebas complementarias
Existen varios procedimientos que nos pueden ayudar a conseguir un diagnstico que no siempre es fcil, podemos destacar:

Biopsia
Puede ser til en algunos casos en los que la etiologa alrgica no es evidente, pero no suele hacerse sistemticamente. Ha de ir acompaada siempre de una detallada referencia de las manifestaciones clnicas para facilitarle el trabajo de diagnstico al anatomopatlogo2.

Tests cutneos
Cuando existe alergia o hipersensibilidad, las pruebas de alergia cutneas sirven para ponen en contacto el alrgeno y la piel del paciente con objeto de producir una reaccin

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eritematoso y prurito (trada de Lewis)2. La reaccin objetivada est inducida fundamentalmente por la degranulacin de los mastocitos cutneos al contacto con el alergeno, con la consiguiente liberacin de mediadores como la histamina, triptasa, neuromediadores, etc1. Una reaccin tarda, en la que interviene la inmunidad celular (linfocitos T). sta aparece unas 48 horas despus. Las clulas que participan en el infiltrado son predominantemente linfocitos del tipo Th1 y monocitos. La positividad de los test se expresa por un determinado nmero de cruces correspondientes al dimetro de la ppula2 (Tabla 4). Es decir, una est producida por anticuerpos (o inmunoglobulinas), y la otra por clulas del sistema inmunitario. Ambas se traducen en la aparicin de enrojecimiento, una ppula o bulto duro, o incluso vesculas en el lugar del contacto. Estas pruebas cutneas pueden ser de varios tipos: 1) Mtodo de escarificacin (prick test); 2) Mtodo intradrmico; y 3) Mtodo de los parches o pruebas epicutneas (patch test o parche test)17.

2 cm con el fin de evitar resultados enmascarados en caso de que se produzcan positividades; si se realizan en la espalda, tambin hay que cuidar la distancia a la lnea vertebral ya que se pueden dar falsos positivos debido a los reflejos axnicos. A diferencia del prick test, las pruebas intracutneas pueden desencadenar reacciones sistmicas, en torno a un 0,5% de los pacientes testados, por lo que en la anamnesis se deben obtener los datos precisos con el fin de realizar las diluciones adecuadas de los extractos, y evitar as posibles reacciones adversas; hay que tener en cuenta que la concentracin utilizada en las pruebas intracutneas es de 1.000 a 10.000 veces menor que la necesaria para una prueba de prick positiva18. Cualquier estudio con test cutneos requiere testificar con un control negativo y un control positivo. El control negativo habitualmente es el conservante utilizado para los extractos alergnicos; esto nos permite valorar que no da reaccin inespecfica. Por otra parte, en aquellos pacientes con importante dermografismo, la positividad del control negativo nos sirve para evaluar los resultados con los extractos e interpretar los falsos positivos en estas circunstancias. Para el control positivo habitualmente se utiliza la histamina; nos permite valorar la respuesta cutnea y comparar con el resto de positividades. Por otra parte, detecta la supresin de reactividad en aquellos pacientes que se encuentran en tratamientos con frmacos que puedan inhibir la respuesta cutnea, como por ejemplo los antihistamnicos, o pacientes con baja reactividad a la histamina; adems nos permite valorar si la tcnica est bien realizada18.

Prick test
Descrita por primera vez por Lewis y Grant en 1924 y modificada por Pepys en 1970, ha sido desde entonces la prueba ms utilizada para el diagnstico in vivo. Se realiza colocando gotas de los extractos que queremos estudiar y de la solucin control sobre la superficie volar del antebrazo18. Posteriormente, con una aguja, siendo las ms estandarizadas las derivadas de la aguja Morrow-Brown, o bien con aguja hipodrmica, se hace una puntura a travs de la gota y se inserta en la epidermis con un pequeo ngulo. El prick test es una tcnica segura, en la que es raro que se desencadenen reacciones sistmicas18.

Pruebas epicutneas
Este tipo de pruebas se pueden realizar por va intradrmica, como es el caso de la prueba del PPD, o aplicando directamente el alergeno sobre la piel, prueba del parche o prueba epicutnea; tienen especial inters en las dermatitis de contacto y hay estudios en las dermatitis atpicas. El objetivo de estas pruebas es reproducir la lesin cutnea, limitando local y temporalmente la reaccin18. En el mtodo del parche, los extractos alergnicos, a una concentracin ya establecida, se colocan en la espalda del paciente, en las zonas paravertebrales o en la cara anterior del antebrazo. Estas sustancias se retiran a las 48 horas de su aplicacin18,19. La respuesta cutnea se valora a las 24 y a las 48 horas despus de su retirada y en algunos casos es precisa una valoracin adicional a las 72 horas18,19. El resultado se considera positivo dbil si aparece slo enrojecimiento, positivo fuerte si aparecen vesculas o ppulas, y positivo extremo si aparecen ampollas o zonas de necrosis (Tabla 4)17. En el resultado de estas pruebas podemos obtener falsos negativos por fallos en la tcnica, como mala oclusin de la prueba, dilucin no adecuada de la sustancia o tambin cuando el enfermo se encuentra en tratamiento con corticoides18. Tanto el mtodo intradrmico como el prick test valoran la respuesta inmediata al alergeno, la que est producida por anticuerpos o inmunoglobulinas, ms concretamente la IgE, en enfermedades como la rinitis alrgica, el asma alrgico, la urticaria, el angioedema y la anafilaxia. El mtodo de los parches valora la respuesta retardada al alergeno, la que est producida por las clulas18.

Mtodo intradrmico
Era la prueba ms difundida y utilizada de las pruebas cutneas antes de que se estableciese el prick test. Fue introducida por Mantoux en 1908, y adaptada por Schloss en 1912 para el diagnstico de las enfermedades alrgicas18. Consiste en la inyeccin intradrmica de 0,05-0,07ml de extracto alergnico, formando una ppula de 2-3 mm de dimetro. Las pruebas se pueden realizar en el antebrazo o en la espalda, al igual que con el prick, manteniendo entre los diferentes alergenos una distancia de al menos

Tabla 4. Sistema de valoracin de los test epicutneos

Grado + ++ +++ ++++

Reaccin Eritema mnimo Eritema bien definido Eritema y ppulas Eritema, ppulas y vesculas Eritema, ppula, vescula, ampolla y/o necrosis

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Alergia a las prtesis dentales con resinas. Revisin del problema

En la prctica, las pruebas de alergia cutneas con el mtodo del parche con objetivo diagnstico, est limitada al estudio de las dermatitis de contacto. Para ello se utilizan una serie de bateras de productos estandarizadas, en funcin de la profesin del paciente, por ejemplo productos de limpieza, de peluquera, de pintura, de enfermera, etc., o en nuestro caso, productos de odontologa, que podemos pedir mediante una interconsulta al mdico de cabecera del paciente en cuestin17. Las series de materiales dentales (Chemotechnique Diagnostics, Malm, Suiza)1 para patch test contienen 34 componentes diferentes, en concordancia con el estndar europeo. Los componentes de este test se colocan en la piel (la espalda) y se retiran despus de 2 das. Los lugares probados son evaluados despus de 3-4 das y 7 das despus de la remocin de las sustancias test. Este proceso debe ser realizado por un dermatlogo1. De todos modos no debemos olvidar que para encontrar una posible conexin entre una reaccin adversa y materiales dentales, el paciente debe presentar sntomas objetivos adems de un patch test positivo1, es decir, ha de acompaarse necesariamente de manifestaciones clnicas para el diagnstico de la patologa presentada. El parche test slo nos ofrece un prediagnstico de sospecha6. Probar los alrgenos en la mucosa oral es muy complicado y no puede usarse como un mtodo rutinario. Como ya hemos visto, para los eccemas de contacto los alergenos implicados se aplican directamente sobre la piel mediante parches-test, ya que mayoritariamente cuando la mucosa oral est afectada por este tipo de reacciones, tambin est sensibilizada la piel. Pero en caso de que sean negativas las pruebas cutneas, como que estas reacciones no son siempre superponibles, puede estar indicado, a pesar de todo, realizarlas directamente en la mucosa oral2.

Para evitar la infeccin secundaria utilizaremos colutorios antispticos (clorhexidina), y las molestias provocadas las trataremos con colutorios de bencidamina y preparados de anestsicos locales. En caso de una reaccin grave pueden estar indicados los corticoides sistmicos2. Por otro lado, la industria, con el fin de evitar el problema de la alergia, ha ido introduciendo nuevos materiales como base para la confeccin de las prtesis, incluyendo materiales sin MMA. Este componente esta siendo reemplazado en resinas hipoalergnicas por el dimetacrilato de diuretano, el poliuretano, el olietilenteraftalato y el polibutilenteraftalato20, pero desafortunadamente estos materiales no estn libres de riesgo. Sabemos que los ciclos cortos de polimerizacin o el uso de algunas resinas autopolimerizables puede estar asociado con excesivos monmeros residuales contenidos, y con ello, a una mayor probabilidad de alergia de contacto. La importancia de la presencia de niveles significativos de monmero acrlico para el desarrollo de reacciones alrgicas est subrayado por el hecho de que pacientes que han mostrado ser alrgicos a monmeros acrlicos son capaces de tolerar dentaduras que contienen un acrlico completamente polimerizado7. La exposicin a niveles ms altos de lo normal de monmeros acrlicos ocurren durante el proceso de reparacin de las dentaduras, las cuales se colocan posteriormente en la boca de los pacientes sin que se haya dado el proceso completo de polimerizacin7, lo cual debemos tener muy presente cuando queramos realizar este tipo de tratamientos directamente en la clnica. Para contrarrestar este problema y reducir el riesgo de alergia, los fabricantes han intentado disminuir la contencin de monmeros en la base de resina alterando el proceso de fabricacin, utilizando polimerizacin termoplstica y microondas en vez de polimerizacin por calor20. Algunos autores, afirman que un incremento de la temperatura y el tiempo de polimerizacin est acompaado por una disminucin en la contencin de monmero residual. Varios autores han demostrado que el monmero contenido se puede disminuir si se mantiene la dentadura en agua despus del procesado20, es decir, que el paciente es capaz de tolerar la misma dentadura, sin sntomas, despus de ser esta hervida7. Otro factor significativo en el desprendimiento de de los monmeros residuales es la condicin de la superficie. Las prtesis altamente pulidas para obtener brillo desprenden mucho menos monmero en comparacin con las no pulidas16.

Patch test sobre mucosas

Lo ideal sera poder realizar la prueba sobre la mucosa, patch test sobre mucosas. Se intenta su realizacin disolviendo la sustancia sospechosa en orabase, colocando la muestra bajo la prtesis dental, o con el molde de paladar descrito por Axel. Sin embargo, la falta de estandarizacin de las pruebas, la dificultad en su realizacin y la necesidad de realizar un estudio histopatolgico de rutina en la zona probada para la confirmacin diagnstica hacen que sea ms aconsejable la realizacin de los test epicutneos sobre la piel, siguiendo la normativa internacional al respecto2.

Tratamiento y prevencin
El tratamiento de la estomatitis de contacto comienza con retirar el agente causal2,4. Con esto muchas veces es suficiente. Pero en reacciones ms importantes locales y ocasionalmente generalizadas, es necesario aplicar un tratamiento mdico coadyuvante. Cuando el edema es importante est indicado el fro local (hielo), mientras que en erosiones y lceras podemos utilizar una pasta protectora como orabase o, si son ms graves, corticoides tpicos2,4. Los corticoides podemos administrarlos en crema con orabase (acetnido de triamcinolona entre otros), en pastillas o sprays (la prednisolona se haya comercializada)2.

Conclusiones
La frecuencia y el tipo de reacciones adversas resultantes al tratamiento dental, incluyendo el tratamiento protsico, son inciertas. En base a los mtodos habituales, la alergia de contacto es la mayor reaccin adversa debida a biomateriales protsicos. Sin embargo, necesitamos saber ms sobre el proceso de sensibilizacin por alergia de contacto resultante de los materiales dentales, ya que los sntomas objetivos y subjetivos

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orales en la alergia de contacto parecen ser difciles de clasificar. De hecho, la etiologa alrgica puede entrar en el diagnstico diferencial de muchos cuadros clnicos intraorales inespecficos. Es de vital importancia el comprender los cuadros inespecficos que pueda presentar un paciente portador de prtesis. De esta manera, se solucionaran muchos problemas que pudiesen causar las reacciones de hipersensibilidad tipo IV. Para el diagnstico de las dermatitis alrgicas de contacto nos podemos ayudar, adems de con una buena historia clnica, de bateras estandarizadas especficas para pruebas de patch test de materiales odontolgicos. Debemos evitar la infrapolimerizacin de estos materiales e intentar pulir las superficies de las prtesis (y otros materiales de resina) para evitar el desprendimiento de posibles alergenos. Adems, es aconsejable considerar productos alternativos menos alergnicos, en especial en pacientes de riesgo.

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