ESCRIPCION

La lidocana es un anestsico local muy utilizado tambin como antiarrtmico. Se clasifica como un antiarrtmico Ib, un grupo que incluye la mexiletina, la tocainida y la fenitona. Administrada por va parenteral, la lidocana es un agente antiarrtmico utilizado para el tratamiento de las arritmias ventriculares agudas que amenazan la vida. Aunque la lidocana ha sido histricamente utilizada como un agente antiarrtmico de primera lnea para las arritmias ventriculares, la lidocana ahora se considera una segunda opcin por detrs de otros agentes alternativos como la amiodarona. La lidocana ha demostrado ser ineficaz para la profilaxis de arritmias en pacientes post-infarto de miocardio.

La lidocana es un anestsico local tipo amida y est utiliza en forma de pomada, gel, parche, o en aerosol para uso tpico, como una solucin oral, y como una inyeccin para la anestesia local. La lidocana se ha utilizado como un anestsico local 1948, pero no fue hasta 1962 que el frmaco fue utilizado por primera vez para tratar la taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular Mecanismo de accin: los efectos antiarrtmicos de lidocana son el resultado de su capacidad para inhibir la entrada de sodio a travs de los canales rpidos de la membrana celular del miocardio, lo que aumenta el perodo de recuperacin despus de la repolarizacin. La lidocana suprime el automatismo y disminuye el periodo refractario efectivo y la duracin del potencial de accin en el sistema His-Purkinje en concentraciones que no inhiben el automatismo del nodo sino-auricular. El frmaco suprime despolarizaciones espontneas en los ventrculos por inhibicin mecanismos de reentrada , y parece actuar preferentemente sobre el tejido isqumico. La lidocana acorta el perodo refractario, a diferencia de la procainamida, que se alarga, y no posee propiedades vagolticos. La lidocana produce sus efectos anestsicos mediante el bloqueo reversible de la conduccin nerviosa al disminuir la permeabilidad de la membrana del nervio al sodio, al igual que afecta a la permeabilidad de sodio en las clulas del miocardio. Esta accin disminuye la tasa de despolarizacin de la membrana, lo que aumenta el umbral para la excitabilidad elctrica. El bloqueo afecta a todas las fibras nerviosas en el siguiente orden: autonmicas, sensoriales y motoras, con la disminucin de los efectos en el orden inverso. La prdida de la funcin nerviosa clnicamente es la siguiente: el dolor, la temperatura, el tacto, la propiocepcin y el tono del msculo esqueltico. Es necesaria una penetracin directa en membrana nerviosa para la anestesia efectiva, lo que se consigue mediante la aplicacin tpica o la inyeccin por va subcutnea, intradrmica, o submucosa alrededor de los troncos nerviosos o ganglios que abastecen el rea a ser anestesiada.

Farmacocintica: La lidocana se puede administrar por va tpica, por va oral y por va intravenosa. La lidocana es absorbida casi por completo tras la administracin oral, pero sufre un extenso metabolismo de primer paso en el hgado, resultando en una

biodisponibilidad sistmica de slo el 35%. Aunque la lidocana no se administra por va oral, cierta absorcin sistmica es posible cuando se utiliza soluciones orales viscosas

La absorcin transdrmica de lidocana est relacionada con la duracin de la aplicacin y el rea de superficie sobre la cual se aplica el parche. Cuando un l parche de lidocana se usa como se indica slo el 2% de la dosis aplicada es absorbida transcutneamente, alcanzando la circulacin sistmica en cantidades muy pequeas. Despus de la aplicacin de parches de ms de un 420 cm2 de superficie sobre la piel intacta durante 12 horas, la dosis absorbida de lidocana es de 64 mg, lo que resulta en una Cmax de 0,13 ug / ml. La concentracin de lidocana no aumenta con el uso diario en pacientes con funcin renal normal.

Despus de la administracin tpica de soluciones viscosas o geles a las membranas mucosas, la duracin de accin es de 30-60 minutos con efectos pico que ocurren dentro de 2-5 minutos. La anestesia local empieza a ocurrir dentro de 2,5 minutos de la aplicacin de del gel sobre las membranas mucosas intactas. A los 15 minutos de la aplicacin preparado, las concentraciones sricas de lidocana son <0,1 mg / ml. Despus de retirar el parche despus de 15 minutos de la aplicacin, la anestesia local se prolonga durante aproximadamente 30-40 minutos.

Despus de una inyeccin intravenosa, la lidocana distribuye en dos fases. La primera fase representa la distribucin de lidocana en los tejidos ms altamente perfundidos. Durante la segunda fase, ms lenta, el frmaco se distribuye en los tejidos adiposo y msculo esqueltico. La distribucin de la lidocana es menor en pacientes con insuficiencia cardaca. El inicio de la accin de dosis intravenosas es inmediata, mientras que el inicio de la accin de una dosis administrada por va intramuscular es de 5-15 minutos. La duracin de accin es de 10-20 minutos con una dosis intravenosa y 60-90 minutos con una dosis intramuscular, aunque esto es altamente dependiente de la funcin heptica.

Slo una mnima cantidad de lidocana entra en la circulacin despus de la inyeccin subcutnea, si bieen la administracin repetida puede resultar en niveles detectables en sangre de lidocana debido a la acumulacin gradual de la droga o sus metabolitos. La duracin de accin de la lidocana por va subcutnea administrada es de 1-3 horas, dependiendo de la concentracin de lidocana utilizada.

La adicin de epinefrina 1:200.000 a 1:100.000 a la lidocana disminuye la absorcin vascular de lidocana y prolonga sus efectos.

La lidocana se metaboliza extensamente en el hgado en dos compuestos activos, monoetilglicinaxilidida y glicinexilidida, que poseen 100% y 25% de la potencia de lidocana, respectivamente. No se sabe si la lidocana se metaboliza en la piel. La semi-vida inicial de la lidocana en un individuo sano es 7-30 minutos, seguidos por una vida media terminal de 1,5-2 horas. La insuficiencia cardaca congestiva, enfermedad heptica, o infarto de miocardio puede disminuir el flujo sanguneo heptico y el aclaramiento de disminucin de la lidocana. La semi-vida terminal en pacientes con insuficiencia cardiaca, uremia o cirrosis es de 115 minutos NDICACIONES Y POSOLOGIA

Tratamiento de la fibrilacin ventricular o taquicardia ventricular durante la reanimacin cardiopulmonar, o para el tratamiento de las arritmias ventriculares resultantes de un e infarto de miocardio, la manipulacin cardiaca (ciruga), la toxicidad por digital:

Administracin intravenosa:

Adultos: la dosis inicial es de 1-1.5 mg/kg (es decir, 50-100 mg) en bolo IV administrado a una velocidad de 25-50 mg / min; se pueden administrar bolos adicionales de 0,5-0,75 mg / kg IV cada 5-10 minutos si es necesario hasta un total de 3 mg/kg (o alrededor de 300 mg) durante un perodo de 1 hora. Si la fibrilacin ventricular (FV) est presente y la desfibrilacin y la adrenalina han fracasado, se debe utilizar una dosis inicial de 1,5 mg/kg . Nios: 1 mg / kg IV en bolo administrado a una velocidad de 25-50 mg / minuto. se pueden administrar bolos cada 5-10 minutos, no superando 3 mg/kg.

Administracin intramuscular:

Adultos: 200-300 mg IM en el msculo deltoides; se puede administrar una segunda inyeccin 60-90 minutos despus de la primera. Nios: La dosis no ha sido establecida

Administracin intrasea:

Nios: 1 mg/kg de lidocana dada a una velocidad de 25-50 mg / minuto. Repetir la dosis hasta 2 veces despus de 10-15 minutos si es necesario. La dosis de carga no debe exceder los 3 mg/kg.

Administracin endotraqueal

Adultos: La Asociacin Americana del Corazn recomienda una dosis de lidocana endotraqueal 2-2.5 veces la dosis intravenosa recomendada (es decir, 2 a 3,75 mg / kg). Esta dosis debe diluirse en 10 ml de solucin fisiolgica o agua destilada antes de la administracin. Nios: La dosis ptima de lidocana endotraqueal no se ha establecido. De acuerdo con la American Heart Association, la dosis endotraqueal se debe aumentar en relacin con la dosis intravenosa. Los estudios en nios indican que cuando no tienen arritmias ventriculares la dosis endotraqueal debe ser 1,5-2 veces la dosis intravenosa recomendada (es decir, 1.5-2 mg / kg). La dosis debe ser diluida con 2.1 mL de solucin fisiolgica o NS antes de la hora de administracin.

Dosis de mantenimiento:

Adultos: infusin intravenosa a una velocidad constante de 1.4 mg/minuto (20-50 insuficiencia cardiaca o enfermedad heptica, o en los pacientes debilitados. Se ha recomendado que las tasas de infusin de mantenimiento no debe ser superiores a velocidad de infusin en un 50% despus de 24 horas. Las arrritmias graves pueden ser tratadas con una dosis en bolo intravenoso de 0,5 mg/kg aumentando la

Nios: La Asociacin Americana del Corazn recomienda una velocidad de infusin de 20-50 enfermedad heptica, paro cardaco o leve insuficiencia cardaca congestiva. Los pacientes con insuficiencia cardaca congestiva moderada a severa pueden requerir el 50% de la dosis de carga normal y menores tasas de infusin.

Anestesia tpica de la piel y las membranas mucosas (oral o nasal) o estomatitis: Administracin tpica (ungento, solucin tpica o gel):

Adultos y nios: Aplicar una solucin o pomada (2-5%), o 15 ml de lidocana viscosa (2%) a las membranas orales o de mucosa cada 3-4 horas.

Anestesia para la intubacin laringoscpica, broncoscpica y endotraqueal:

Adultos: la faringe debe ser rociada con 1.5 ml de lidocana al 4%. (40-200 mg o 0,6-3 mg/kg).

Prevencin del dolor dental y para la anestesia tpica de las mucosas:

Administracin transmucosa:

Adultos: Aplique el parche sobre la zona de la enca o la mucosa durante 15 minutos antes de la inyeccin palatina y, a continuacin, retirar el parche. No debe inyectarse travs del parche. Antes del raspado y alisado radicular, se aplican parches a la parte bucal y lingual de los molares; a continuacin, a las zonas de los premolares en el cuadrante que se est trabajando. Antes de iniciar cualquier procedimiento esperar 5-10 minutos. Eliminar el sistema despus de 15 minutos de su aplicacin. La anestesia local continuar durante 30-40 minutos despus de la eliminacin del sistema.

tratamiento del dolor neuroptico asociado con la neuralgia postherptica: Administracin intravenosa:

Administracin tpica transdrmica:

Adultos: aplicar hasta 3 parches sobre la piel intacta para cubrir la zona ms dolorosa hasta un mximo de 12 horas en un perodo de 24 horas. Los parches pueden ser cortados en tamaos ms pequeos con unas tijeras antes de la remocin del revestimiento de liberacin.

lAnestesia uretral: Administracin tpica:

Adultos: Instilar 15 ml (hombres) o 3-5 ml (mujeres ) de al 2% lidocana en gel o solucin dentro de la uretra.

Anestesia transtraqueal: Administracin tpica:

Adultos: se inyectan rpidamente 2-3 ml de solucin estril de lidocana al 4% transtraquealmente durante la inspiracin. Debe usarse una aguja lo suficientemente grande como para que la inyeccin puede hacerse rpidamente. Al realizar la inyeccin durante la inspiracin, parte de la dosis llegar a los bronquios y la tos resultante favorecer la distribucin del frmaco a lo largo de las cuerdas vocales y la epiglotis. Ocasionalmente puede ser necesario pulverizar la faringe mediante una pulverizacin orofarngea para lograr una analgesia completa. Para la combinacin de la inyeccin y el aerosol, rara vez son necesarias dosis totales superiores a 5 ml (200 mg o 3 mg/kg) .

Para la anestesia oftlmica: Adminitracin regional:

Adultos: Para la inyeccin retrobulbar, la dosis es de 3.5 ml (120 a 200 mg o 1,7 a 3 mg / kg) de lidocana al 4%. Una porcin de esta dosis se inyecta retrobulbarmente y y el resto puede ser usado para bloquear el nervio facial Bloqueo de nervios perifricos:

La dosis depende de una variedad de factores tales como la profundidad de la anestesia, el alcance del procedimiento quirrgico, el grado de relajacin muscular requerida, duracin de la anestesia y la condicin fsica de los pacientes. Observaciones:

Las concentraciones sricas de lidocana pueden ser usadas como gua patra la terapia parenteral. La concentracin objetivo suero es de 2con insuficiencia cardiaca o enfermedad del hgado deben ser vigilados de cerca reduciendo las dosis de lidocana. Las inyecciones que contienen epinefrina no debe ser utilizado para tratar las arritmias. Debido al riesgo de sobredosis, las inyecciones que contienen 40 o 200 mg/ml de lidocana slo se deben utilizar para la preparacin de soluciones de infusin IV. Guardar los frascos sin abrir a temperatura ambiente. Inyeccin intramuscular: inyectar, preferentemente en el msculo deltoides. Aspirar antes de la inyeccin para evitar la inyeccin en un vaso sanguneo Perfusin intravenosa: agregar 1 o 2 gramos de clorhidrato de lidocana a 1 litro de D5W para obtener infusiones que contienen concentraciones de 1 o 2 mg/ml de clorhidrato de lidocana. Alternativamente, las infusiones comercialmente disponibles que contienen 2, 4, u 8 mg/ml de lidocana HCl en D5W pueden ser utilizadas. Administrar la inyeccin en bolo a una velocidad de 25-50 mg/minuto. Si es necesaria unainfusin de mantenimiento, debe ser utilizada una bomba de infusin y la velocidad de infusin se debe establecer en 2010tantes y nios.

Bloqueo dental, perifrico, o de simpata: inyectar lentamente y con aspiraciones frecuentes para evitar la inyeccin intravascular. Administracin epidural: esta va de administracin slo debe ser utilizado por profesionales de la salud especialmente capacitados. El equipo de reanimacin y los medicamentos utilizados en el manejo de reacciones adversas deben estar disponibles para su uso inmediato tras que la administracin de anestsicos locales. Se pueden administrar como un bloqueo caudal, bolos epiduralesintermitentes. La colocacin de una catter epidural y la administracin debe estar en un sitio cercano a los dermatomas que cubren el campo del dolor para disminuir los requerimientos de la dosis y aumentar la especificidad. Se debe administrar una dosis de prueba de 2-3 ml de lidocana al 1,5% 5 minutos antes de administrar la dosis total. Una inyeccin subaracnoidea inadvertida ocasiona una parlisis motora y la anestesia sensorial extensa. La presencia de adrenalina o epinefrina en la dosis puede provocar, un aumento transitorio de la frecuencia cardaca y la presin arterial sistlica (PAS), palidez peribucal, palpitaciones y nerviosismo si se produce la inyeccin subaracnoidea. En los pacientes sedados, solo ser detectado un aumento momentneo de la presin arterial sistlica. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La ldocana se clasifica dentro de la categora B de riesgo en el embarazo. Los anestsicos locales pueden atravesar la placenta rpidamente y, cuando se administran por va epidural, paracervical, o para el bloqueo del nervio pudendo, o bloqueo caudal, pueden causar toxicidad en el feto. El grado de toxicidad depende del procedimiento realizado.

La hipotensin materna puede ser consecuencia de la anestesia regional. La lidocana se excreta en la leche materna, siendo la relacin de la concentracin leche/plasma de 0,4. La lidocana debe utilizarse con precaucin durante la lactancia. Los parches de lidocana no han sido estudiados en mujeres durante la lactancia. La lidocana no proporciona una adecuada anestesia en pacientes con enfermedad vascular del colgeno tipo III, como el sndrome de Ehlers-Danlos. La lidocana est relativamente contraindicada en estas condiciones. La lidocana debe utilizarse con precaucin en

pacientes con deficiencia de G6PD o metahemoglobinemia. La lidocana puede inducir o exacerbar una metahemoglobinemia ya existente. Las enfermedades que reducen el flujo sanguneo heptico, como la enfermedad heptica o la insuficiencia cardaca congestiva, puede causar la acumulacin de lidocana, lo que aumenta el riesgo de desarrollar toxicidad sistmica.

Las dosis repetidas de lidocana pueden causar un aumento significativo en los niveles en sangre con cada dosis sucesiva. Estos aumentos pueden ser mal tolerados por los pacientes debilitados, los nios, los ancianos o los enfermos graves. Puede ser necesario el reajuste de la dosis de lidocana en estos pacientes.

Aunque la absorcin sistmica es baja tras la aplicacin tpica, puede haber una disminucin del metabolismo de la lidocana en pacientes con enfermedad heptica. La lidocana tpica debe usarse con precaucin en estos pacientes debido a la posibilidad de efectos secundarios mayores.

La lidocana est contraindicada en pacientes con hipersensibilidad a los anestsicos locales tipo amida. Algunas preparaciones de lidocana puedem contener sulfitos o metilparaben que pueden conducir a anafilaxia y/o precipitar graves ataques asmticos en pacientes con hipersensibilidad al sulfito o hipersensibilidad parabeno. No se deben utilizar preparaciones que contienen conservantes no debe ser utilizado para la anestesia espinal o epidural.

A pesar de lidocana est indicada para el tratamiento de algunas arritmias cardacas, algunas veces puede empeorar otras. La lidocana aumenta la probabilidad de desarrollar bloqueo AV completo (bloqueo AV) en pacientes con grados severos de AV, SA, o bloqueo cardiaco intraventricular as como bradicardia sinusal, y no debe utilizarse en estos pacientes a menos que exista en su lugar un marcapasos artificial. La lidocana puede aumentar la frecuencia ventricular en pacientes con fibrilacin auricular.

La lidocana est relativamente contraindicada en pacientes con hipovolemia o estados de shock, (incluyendo shock cardiognico, shock hemorrgico), sndrome de Adams-Stokes, o el sndrome de Wolff-Parkinson-White, ya que el medicamento puede empeorar estas condiciones. El frmaco ha sido utilizado con xito, sin embargo, para el tratamiento de taquiarritmias en pacientes con sndrome de Wolff-Parkinson-White.

No es necesario ajustar la dosis en pacientes con insuficiencia renal. Sin embargo, la glicinexilidida (principal metabolito activo) se elimina por va renal, y su acumulacin en la insuficiencia renal grave, tericamente podra dar lugar a neurotoxicidad.

La aplicacin de preparaciones de lidocana a piel o mucosas traumatizadas (por ejemplo, abrasin de la piel, eczemas, quemaduras) pueden aumentar su absorcin, incrementando posiblemente el riesgo de toxicidad sistmica. Los parches de lidocana y sistemas transorales administracin slo se deben aplicar a la piel o mucosa intactas , respectivamente. La dosificacin excesiva mediante la aplicacin de parches a zonas ms amplias o por ms tiempo que el tiempo de uso recomendado puede resultar en una mayor absorcin de la lidocana.

La aplicacin de la lidocana sobre la mucosa oral puede interferir con la deglucin y aumentar el riesgo de aspiracin. Los pacientes no deben ingerir alimentos durante por lo menos 1 hora despus del uso de agentes anestsicos en la boca o la garganta.

La exposicin ocular a los parches de lidocana debe ser evitada: se ha observado una irritacin severa de los ojos con el uso de productos similares en los animales. En caso de contacto con los ojos, lavar inmediatamente el ojo con agua o solucin salina y proteger el ojo hasta que recupere la sensibilidad.

Para evitar la exposicin accidental y la ingestin accidental, los pacientes deben almacenar y disponer de parches de lidocana fuera del alcance de los nios y las mascotas. Usados o nuevos, los parches de lidocana pueden contener una gran cantidad de lidocana (al menos 665 mg en los parches usados). Existe el potencial para los nios pequeos o mascotas que sufren efectos adversos graves de la masticacin o la ingestin de un parche de lidocana al nuevo o usado.

Los anestsicos locales slo deben ser administrados por un mdico capacitado en el diagnstico y tratamiento de la toxicidad relacionada con estos frmacos y con las situaciones de emergencia graves que pudieran derivarse de la administracin de un bloqueo anestsico regional. Debe estar garantizada la inmediata disponibilidad de oxgeno, equipo de reanimacin cardiopulmonar y personal de apoyo apropiado para el manejo de reacciones txicas o situaciones de emergencia. Cualquier retraso en la gestin apropiada puede conducir al desarrollo de la acidosis, paro cardiaco, y posiblemente la muerte.

La administracin involuntaria por va intravenosa o intraarterial puede dar lugar a un paro cardaco y pudiendo ser necesaria una reanimacin prolongada. Para evitar la administracin intravascular de lidocana durante los procedimientos anestsicos locales, debe ser realizada una aspiracin antes de que el anestsico local se inyecte, y si aparece sangre en la jeringuilla, la aguja debe ser reposicionada

Por va epidural, se debe administrar inicialmente una dosis de prueba monitorizando el paciente para detectar sntomas en sistema nervioso central y toxicidad cardiovascular, as como signos de una administracin intratecal inadvertida

En las tcnicas de catter continuo, la aspiracin tambin se debe realizar antes y durante cada inyeccin adicional. Los mdicos deben ser conscientes de que la ausencia de retorno de la sangre no garantiza que la inyeccin intravascular se ha evitado.

Los pacientes que reciben anestesia local en la cabeza y cuello incluyendo bloqueo retrobulbar, del ganglio estrellado, y los bloquos dentales, se encuentran en mayor riesgo de toxicidad del SNC. Igualmente puede producirse una toxicidad sistmica con inyecciones intravasculares accidentales de grandes dosis. La ventilacin y la funcin circulatoria en los pacientes que reciben estos bloqueos deben ser monitorizadad continuamente. No deben superarse en estos pacientes las dosis recomendadas. Cuando los anestsicos locales se utilizan para el bloqueo retrobulbar durante la ciruga ocular, la falta de sensibilidad de la crnea no debe ser tomada como base para determinar si el paciente est listo para la ciruga. La falta de sensibilidad de la crnea por lo general precede clnicamente a una acinesia aceptable del msculo ocular externa.

Los anestsicos locales se deben utilizar con precaucin en pacientes con hipotensin, hipovolemia o deshidratacin, miastenia grave, shock, o enfermedad cardaca. Los pacientes con insuficiencia cardaca, bloqueo AV, pueden ser menos capaces de compensar los cambios funcionales asociados con la conduccin AV prolongada (p.ejem prolongacin del intervalo QT) causada por los anestsicos locales.

Las preparaciones de lidocana que contienen conservantes no deben ser utilizadas para la anestesia espinal o epidural. Los pacientes con las siguientes condiciones deben recibir anestesia espinal con precaucin: trastornos del sistema nervioso central pre-existentes

como la poliomielitis, la anemia perniciosa, la parlisis de las lesiones nerviosas o la sfilis, los lactantes, los nios menores de 16 aos y los pacientes de edad avanzada, dolor de espalda crnico, dolor de cabeza preoperatoria, hipotensin, hipertensin, artritis o la deformidad de la columna, problemas tcnicos (parestesias persistentes, toque con sangre persistente), y los pacientes psicticos o que no cooperan.

La anestesia epidural, local, el bloqueo nervioso y la administracin espinal de lidocana estn contraindicadas en pacientes con las siguientes condiciones: infeccin o inflamacin en el sitio de la inyeccin, bacteremia (sepsis), anormalidades plaquetarias, trombocitopenia <100.000 / mm3, aumento del tiempo de hemorragia, coagulopata no controlada o sangrado, o tratamiento anticoagulante. La anestesia epidural lumbar y caudal debe ser utilizado con extrema precaucin en pacientes con enfermedad neurolgica existente, deformidades de la columna, sepsis y la hipertensin severa. Durante el parto y en obstetricia, los anestsicos pueden causar diversos grados de toxicidad en las madres, as como toxicidad fetal y neonatal. El riesgo de toxicidad est relacionada con el procedimiento realizado, el tipo y la cantidad de medicamento que se usa, y la tcnica de administracin.

Las posturas adecuadas de la paciente obsttrica durante el parto puede reducir la hipotensin materna que puede resultar de la anestesia regional. La inyeccin del anestsico local debe realizarse con el paciente en decbito lateral izquierdo para desplazar el tero grvido, lo que minimiza la compresin aorto-cava. Los bloqueos epidural, espinal, paracervical, o del nervio pudendo pueden alterar las contracciones del parto. El uso de anestesia obsttrica puede alterar la duracin de diversas fases del parto y aumentar la necesidad de asistencia con frceps. Es muy recomendable la monitorizacin electrnica fetal en busca de signos de sufrimiento fetal. . Los mdicos deben sopesar los posibles riesgos y los beneficios al considerar el bloqueo obsttrico del nervio paracervical en situaciones de la prematurez fetal, toxemia del embarazo, y sufrimiento fetal. La adhesin a la dosis recomendada es crtica durante el bloqueo paracervical obsttrico. INTERACCIONES

La administracin concomitante de lidocana con otros antiarrtmicos puede producir efectos sinrgicos, o aditivos o efectos txicos. Incluso tan slo 15 ml de una solucin al 2% de lidocana administrada para la anestesia local puede causar bradicardia sinusal en un paciente tratado con amiodarona. Debido a la prolongada semi-vida de la amiodarona, los mdicos deben tener precaucin al administrar lidocana a los pacientes que estn recibiendo o que hayan suspendido recientemente el tratamiento con amiodarona.

La lidocana debe administrarse con precaucin a los pacientes que estn recibiendo disopiramida. Se han reportado casos aislados de deterioro de la conduccin intraventricular y de asistolia ventricular cuando estos dos medicamentos se usan juntos.

La mexiletina es qumica y farmacolgicamente similar a la lidocana. Aunque los datos son limitados, el uso concomitante de lidocana intravenosa y mexiletina oral ha producido mioclonas en un paciente, mioclonas que se resolvieron cuando se suspendi la lidocana

La tocainida tambin est relacionada con la lidocana y esta combinacin se debe usar con precaucin. Los mdicos deben estar atentos a la posibilidad de esta interaccin cuando traspasan pacientes de lidocana intravenosa a un tratamiento oral, ya sea con mexiletina o tocainida.

La lidocana y la procainamida tienen efectos electrofisiolgicos similares. Aunque es poco probable que un paciente reciba ambos medicamentos al mismo tiempo, pueden producirse efectos aditivos cuando se cambia a un paciente de lidocana intravenosa a la procainamida por va oral. Los mdicos deben estar alerta a los efectos adversos cardacos y/o sobtre el sistema nervioso central durante la fase de transicin.

Aunque los datos son limitados, la propafenona puede afectar a la farmacocintica de la lidocana en pacientes que son metabolizadores lentos. El aclaramiento de lidocana y el volumen de distribucin se son alterados por propafenona. Tambin se ha comprobado ocasionalmente que los efectos inotrpicos negativos son aditivos. Hasta que est disponibles ms datos , la lidocana y la propafenona debe ser usado junto con cautela.

La fenitona y barbitricos pueden favorecer el aclaramiento de la lidocana. En el caso del fenobarbital, el aclaramiento de la lidocana puede persistir durante varios das despus de la interrupcin del fenobarbital .Estos efectos sobre el aclaramiento de lidocana, sin embargo, parecen ser de importancia clnica menor, ya que la lidocana IV suele calcularse segn la respuesta. Adicionalmente es posible una depresin cardaca aditiva cuando la fenitona se administra con lidocana. Por ltimo, aunque no existen informes sobre una interaccin medicamentosa entre la lidocana y la rifampicina, los mdicos tambin deben considerar esta posibilidad ya que la rifampicina es un conocido potente inductor de enzimas hepticos.

Los anestsicos locales pueden antagonizar los efectos de los inhibidores de la colinesterasa por inhibicin de la transmisin neuronal en el msculo esqueltico, especialmente si se utilizan grandes dosis de anestsicos locales. Puede ser necesario el sjuste de la dosis del inhibidor de la colinesterasa para controlar los sntomas de la miastenia gravis. Los pacientes que reciben inhibidores de la monoaminooxidasa (IMAOs) y anestsicos locales pueden tener un mayor riesgo de hipotensin. Es recomendable suspender los IMAO 10 das antes de una ciruga que requiera una anestesia subaracnoidea.

La lidocana, cuando se administra en bolo IV en dosis altas ha demostrado prolongar la duracin de la apnea inducida por succinilcolina. Estudios realizados en gatos han demostrado que la lidocana puede prolongar la duracin clnica de accin de la tubocurarina. Hasta que haya mas datos disponibles, la lidocana, debe utilizarse con precaucin en pacientes que reciban concomitantemente bloqueantes neuromusculares. Es poco probable que las pequeas cantidades de lidocana utilizadas para la anestesia local constituyan un problema ya que esta interaccin es dosis-dependiente.

El uso concomitante de dosis bajas de anestsicos locales (0,125-0,25%) y de agonistas opiceos epidurales (por ejemplo, alfentanilo, fentanilo, morfina y sufentanilo), puede aumentar la analgesia y la disminucin de las necesidades de opiceos. Los efectos vagales y la depresin respiratoria inducida por los agonistas opiceos puede ser aumentado por los anestsicos locales.

Los pacientes tratados con antihipertensivos pueden experimentar efectos aditivos hipotensivos durante la administracin epidural de anestsicos locales debido a la prdida del tono simptico en algunos casos. El uso de anestsicos locales con inicio rpido con vasodilatadores, como los nitratos, puede dar lugar a hipotensin. Se han descrito interacciones farmacocinticas durante el uso concomitante de lidocana y bloqueantes beta. Adicionalmente los beta-bloqueantes que reducen el gasto cardaco al reducir el flujo sanguneo heptico pueden disminuir el aclaramiento heptico de lidocana. El propranolol y metoprolol afectan directamente el metabolismo de la lidocana heptica a diferencia del atenolol y del pindolol. Tambin pueden ocurrir interacciones farmacodinmicas entre la lidocana y los bloqueantes beta. Existen efectos opuestos sobre la conduccin, mientras que sus efectos para disminuir el automatismo pueden ser aditivos. El propranolol posee, adems, la capacidad de bloquear el canal del sodio (similar a la lidocana) "in vitro", pero no est claro si esta propiedad se manifiesta a las dosis aplicadas normalmente. El sotalol es nico entre los bloqueantes beta y puede interactuar con la lidocana de forma diferente

La cimetidina afecta principalmente el metabolismo heptico intrnseco y no el flujo sanguneo heptico. Cuando la lidocana se administra por va parenteral, la magnitud de la disminucin del aclaramiento de lidocana por la cimetidina (12. - 25% de disminucin) es poco probable que sea de importancia clnica. Sin embargo, los pacientes que reciben infusiones continuas de lidocana deben ser monitorizados por la posibilidad de toxicidad de la lidocana, si se aade la cimetidina al tratamiento.

Los estudios in vitro han demostrado los efectos inotrpicos positivos de jengibre, Zingiber officinale. Es tericamente posible que el jengibre pueda afectar a la accin de los antiarrtmicos. Se desconoce la significancia clnica de esta interaccin

Antes de cambiar de lidocana al tratamiento con dofetilida, se debe esperar al tres semividas de lidocana antes de iniciar la dofetilida. Los antiarrtmicos de clase I estn asociados con prolongacin del intervalo QT y arritmias ventriculares y la exposicin concurrente con la dofetilida puede incrementar el riesgo de proarrtmias.

Durante la administracin concomitante de ritonavir y antiarrtmicos como la lidocana, se recomienda precaucin y vigilancia de las concentraciones plasmticas de lidocana. REACCIONES ADVERSAS

Al igual que todos los anestsicos locales, la lidocana puede producir una toxicidad significativa sobre el sistema nervioso central, sobre todo cuando se alcanzan oncentraciones sricas elevadas. La toxicidad inducida por la lidocana se presenta con sntomas de estimulacin del SNC, tales como ansiedad, aprensin, agitacin, nerviosismo, desorientacin, confusin, mareos, visin borrosa, temblores, nuseas/vmitos, temblores, y convulsiones. Posteriormente, pueden ocurrir los sntomas depresivos incluyendo somnolencia, inconsciencia, depresin respiratoria y paro respiratorio. En algunos pacientes, los sntomas de toxicidad del SNC son leves y transitorios

Los efectos cardacos de los anestsicos locales se deben a la interferencia de la conduccin en el miocardio. Los efectos cardacos aparecen con dosis muy altas y generalmente ocurren despus de la aparicin de la toxicidad del sistema nervioso central. Los efectos cardiovasculares adversos inducidos por la lidocana incluyen depresin del miocardio, bradicardia sinusal, arritmias cardacas, hipotensin, colapso cardiovascular y paro cardiaco. La combinacin de lidocana con un vasoconstrictor aumenta la probabilidad de

producir ansiedad, palpitaciones, mareos, dolor de cabeza, inquietud, temblores, angina de pecho e hipertensin. Los efectos cardiovasculares y sobre el SNC que resultan de la administracin de lidocana deben ser tratado con medidas generales de soporte fisiolgico tales como la terapia de oxgeno, ventilacin asistida, y lquidos por va intravenosa.

Puede producirse una reaccin en el lugar de inyeccin consistente en una sensacin de ardor. La inflamacin o una infeccin pre-existente aumenta el riesgo de desarrollar efectos secundarios graves de la piel.

En raras ocasiones se ha descrito un dficit motor, sensorial y/o autonmico (control de esfnteres) de los segmentos ms bajos de la mdula espinal con una recuperacin lenta (varios meses) o incompleta

Las reacciones adversas sistmicas despus de la aplicacin adecuada de los parches transdrmicos de lidocana son poco probables debido a la pequea cantidad de lidocana absorbida. Las reacciones locales durante o inmediatamente despus del tratamiento con parches de lidocana son el eritema, edema y disestesias (sensaciones anormales como entumecimiento, hormigueo, picazn o ardor). Estas reacciones son generalmente leves y pasajeras y se resuelven en unos pocos minutos.

Despus de la aplicacin de la formulacin trans oral lidocana transoral, el efecto secundario ms comn es el enrojecimiento en el sitio. Otros efectos adversos notificados durante los ensayos clnicos incluyen disgeusia (alteracin del gusto), estomatitis, incluyendo eritema y otras reacciones en la mucosa, dolor de cabeza, y la gingivitis. PRESENTACIONES

Greencaine: gel con lidocana 4%

Curine (solucin tpica) Octocane : Cartuchos de 1,8 ml con lidocana al 2% con adrenalina (0,01 mg/ml) Oraquix: Gel periodontal Titanorein: Lidocana crema Xilonibsa (aerosol y ampollas);:Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 1% (10 mg/ml); Ampollas de 5, 10 y 20 ml de lidocana al 2% (20 mg/ml); Ampollas de 5, 10 ml de lidocana al 5% (50 mg/ml) Xylocana (gel y pomada): Envase con 15 g de gel con 20 mg/g de lidocana Xylonor (Aerosol y cartuchos)Envase de 50 ml con solucin para aerosol de lidocana al 10% (100 mg/ml); Envase de 60 ml con solucin para aerosol de lidocana al 25% (250 mg/ml)

CARDIOVERSIN Es un mtodo para restablecer un ritmo cardaco anormal de nuevo a la normalidad. Informacin La cardioversin se puede llevar a cabo utilizando una descarga elctrica (cardioversin elctrica) o medicamentos (cardioversin farmacolgica). CARDIOVERSIN ELCTRICA La cardioversin elctrica puede utilizar un dispositivo que se coloca por dentro (interno) o por fuera (externo) del cuerpo. La cardioversin elctrica externa utiliza un dispositivo denominado desfibrilador.

Se colocan parches de electrodos en la parte frontal y posterior del trax, y se conectan al desfibrilador. Cuando las paletas del desfibrilador se colocan en el pecho, se aplica una descarga al corazn. Esta descarga interrumpe toda la actividad elctrica existente del corazn y luego permite que retorne el ritmo cardaco normal. Algunas veces se necesita ms de una descarga.

Una cardioversin elctrica externa de emergencia se utiliza para tratar cualquier ritmo cardaco anormal ( arritmia) que sea potencialmente mortal, como taquicardia ventricular o fibrilacin ventricular. Dicha descarga elctrica puede salvar la vida. La cardioversin elctrica externa tambin se puede usar cuando no hay una emergencia.

Problemas del ritmo cardaco, como fibrilacin auricular o taquicardia supraventricular paroxstica (TSVP), que comenzaron recientemente o que no se pueden controlar con medicamentos se pueden tratar de esta manera. Con frecuencia primero se llevan a cabo exmenes, tales como una ecocardiografa transesofgica, para asegurarse de que no haya cogulos de sangre en el corazn. Es posible que algunas personas necesiten tomar anticoagulantes antes del procedimiento de cardioversin. A usted generalmente se le administrar un sedante antes de que comience el procedimiento.

Despus de la cardioversin externa, se le puede administrar un medicamento para prevenir cogulos de sangre y ayudar a impedir que la arritmia aparezcan de nuevo. Un desfibrilador cardioversor implantable (DCI) es un dispositivo que generalmente se coloca bajo la piel de la parte superior del trax. Se trata de un implante semipermanente (tal vez se necesite reemplazar los dispositivos despus de 6 a 10 aos).

El DCI detecta cualquier latido cardaco rpido y potencialmente mortal. Si se presenta dicho latido cardaco (arritmia), el DCI enva rpidamente una descarga elctrica al corazn para normalizar nuevamente el ritmo. Un DCI se coloca en personas que estn en alto riesgo de muerte cardaca sbita a causa de arritmias peligrosas como taquicardia o fibrilacin ventricular.

CARDIOVERSIN CON EL USO DE FRMACOS (FARMACOLGICA) La cardioversin se puede llevar a cabo utilizando medicamentos que se toman por va oral o se administran a travs de una va intravenosa. Una cardioversin exitosa puede tomar desde algunos minutos hasta das. Si la cardioversin farmacolgica se hace en el hospital, la frecuencia cardaca se revisar regularmente. Aunque infrecuente, la cardioversin con el uso de frmacos se puede hacer fuera del hospital, pero esto requiere un seguimiento minucioso por parte de un cardilogo. Al igual que sucede con la cardioversin elctrica, a usted se le pueden administrar anticoagulantes para evitar que se formen cogulos y salgan del corazn (lo cual puede causar un accidente cerebrovascular). COMPLICACIONES Las posibles complicaciones de la cardioversin son poco comunes, pero pueden abarcar:

Reacciones alrgicas a causa de los medicamentos utilizados en la cardioversin farmacolgica Cogulos de sangre que pueden causar un accidente cerebrovascular u otro dao a un rgano Hematomas, quemaduras o dolor donde se utilizaron los electrodos Empeoramiento de la arritmia

Las personas que llevan a cabo la cardioversin externa pueden recibir una descarga si el procedimiento se hace de manera incorrecta, lo cual puede ocasionarles problemas con el ritmo cardaco, dolor e incluso la muerte.

PRESION VENOSA CENTRAL Consiste en hacer una medicin de la presin de la sangre existente en la vena cava o en la aurcula derecha, en cm de agua. QUE MIDE Indica la relacin entre el volumen que ingresa al corazn y la efectividad con que este lo eyecta. OBJETIVO Determinar y valorar: ctar anomalas cardacas y alteraciones de la volemia.

volumen sanguneo circulante. VAS DE ACCESO Arteria subclavia

INDICACIONES

PRECAUCIONES

durante las curaciones r la PVC

EQUIPO DE PVC

tipo Drum,Cavafix). TCNICA DE INSERCIN DE CATTER 1. Seleccin de la tcnica. 2. Existen varias vas de abordaje de esta vena, tanto supra como intraclaviculares. Sin embargo, la ms ampliada es la infra clavicular descritapor Aubaniac.

3. Desinfeccin de la zona. 4. Preparar y colocar el campo. 5. Lo ms estril posible, realizndolo idealmente con gorro, bata y mascarilla. 6. Utilizar guantes estriles. 7. Identificar los puntos anatmicos de referencia 8. Anestesiar la zona. 9. Infiltracin con anestsico local (Lidocana) al1 % sin vasoconstrictor (epinefrina) en el punto y trayecto que vayamos a utilizar despus. 10. Puncin y canalizacin. 11. Se realiza a nivel de la unin del tercio medio con el tercio interno de la clavcula, y aproximadamente1 cm por debajo de sta, dirigindola punta de la aguja hacia la fosa supra esternal. La puncin se realiza con la aguja conectada a una jeringa y aspirando. 12. Insercin de la gua. 13. Una vez localizada la vena (entrada rpida desangre venosa en la jeringa), se procede a la introduccin de la gua metlica por la luz de dicha aguja. 14. Retirar la aguja de puncin. 15. Debe realizarse con cuidado de no sacar la gua metlica. 16. Dilatacin del trayecto. 17. Se introduce a travs de la gua un dilatador que se retirar posteriormente. 18. Insercin del catter. 19. Introducir el catter a travs de la gua metlica avanzando unos 15-20 cm en el adulto. Este debe avanzar sin ninguna resistencia. Aveces es til volver la cabeza hacia el lado homolateral de la puncin. Aspirar, y despus hacer pasar una jeringa llena de solucin salina por la cnula. 20. Comprobar la correcta canalizacin. 21. Conectar el equipo de perfusin. El goteo pulstil indicar que el catter est en ventrculo. 22. Al bajar el suero la sangre debe refluir por e sistema, indicando su situacin adecuada. 23. Fijacin del catter. 24. Con un punto seda a traumtica del n. 00 en la zona de insercin, cubrindola con un apsito estril. 25. Auscultar el hemitrax donde se ha realizando la puncin. 26. Comprobacin radiolgica. 27. Se realizar radiografa de trax para comprobar la correcta localizacin de la punta del catter y excluir un neumotrax. 28. Anotar la fecha de colocacin.

TOMA DE PRESIN VENOSA CENTRAL Informar al paciente. Preservar su intimidad. Lavar las manos segn procedimiento de lavado de manos rutinario. Conectar el equipo de PVC al suero y purgarlo. Fijar el sistema de PVC a la escala del manmetro o regla. Fijar la escala al rbol del gotero de manera que el cero de la escala coincida a nivel de la aurcula derecha. Ajustar la llave del sistema a la parte inferior de la escala, estirando el tubo del sistema para tensarlo. Desinfectar el punto de conexin del sistema con el catter con antisptico y colocar guantes estriles. Comprobar la permeabilidad del catter. Conectar el sistema de PVC al catter insertado en el paciente (si el catter tiene varias luces, conectar al extremo distal). Interrumpir el paso de cualquier infusin a travs de dicho catter. En el equipo de PVC: Cerrar el paso suero-catter y abrir la llave suero-manmetro, dejando fluir la solucin hasta 30 cm de la escala graduada. Cerrar el paso suero-manmetro y abrir la llave manmetro-catter. Realizar la lectura de la PVC cuando se estabilice el nivel de la solucin en la escala graduada. Una vez estabilizada la solucin debe fluctuar en el punto en el que se equipara con la presin de la aurcula derecha, esta es la presin venosa central (PVC), en caso contrario indique al paciente que tosa o haga una inspiracin profunda. Reajustar las llaves de manera que se reanuden las infusiones interrumpidas. VALORES NORMALES DE LA PVC Y SU INTERPRETACIN Los valores normales son de 0 a 5 cm de H2O en aurcula derecha y de 6 a 12 cm de H2O en vena cava De o a 6 cm: sugiere hipovolemia y an la hipotensin con cifras normales de presin venosa central, permite el uso de expansores del plasma o de sangre sin ningn peligro. Con valores por encima de 20 cm: Sugiere insuficiencia del miocardio, por lo cual no debe ser administrado ms volumen sino que se debe tratar esta insuficiencia mejorando la contractilidad, la ventilacin, usando vasopresores, mejorando la acidosis, entre otras.

Valores entre 8 y 13 cm: No se puede confiar solo del resultado de la toma de la tcnica: venosa central y estabilizacin de la misma; puede aumentarse la administracin de sangre o expansores del plasma.

arterial y disminucin del gasto urinario, indica que esa insuficiencia circulatoria no es debida solamente a la hipovolemia sino a factores miocardios. Mientras la excrecin urinaria refleja el grado de perfusin de rganos vitales, la presin venosa central refleja la habilidad del corazn en expulsar el retorno venoso que le llega; ambos son valores dinmicas que informan del estado del sistema circulatorio con mayor fidelidad que otros valores estticos, como el estado de la piel, la frecuencia del pulso y el valor hematocrito. COMPLICACIONES

feccin del catter

INTERVENCIN DE ENFERMERA EN LA TOMA DE PVC Cuidados antes de la toma de PVC Realizar curacin del catter El estar atentos a cualquier signo de infeccin que pueda estar presente en el sitio de insercin del catter. Darle instrucciones e informacin clara al paciente respecto a la tcnica, la posicin adecuada, resolver sus preguntas, y la explicacin completa de lo que es la tcnica por qu y para qu. Se debe tener en cuenta que antes de tomar la PVC los lquidos deben ser suspendidos

Cuidados durante la toma de PVC La utilizacin de una tcnica asptica y estril. Vigilar que el equipo este adecuadamente conectado y funcionando Informarle al paciente que debe quedarse quieto durante el procedimiento Evitar manipular mucho el catter por el riesgo de infeccin Cuidados despus de la toma de PVC Restablecer los lquidos y goteos del paciente Vigilar que este cubierto y limpio el catter Informar cualquier alteracin que se interprete en la toma de la PVC Dejar al paciente en una posicin cmoda Debemos hacer un registro de estos valores teniendo en cuenta los rangos normales BIBLIOGARIFIA

procedimientos generales de enfermera. 3 Edicin. Crdoba 2.001. lez-Ripoll GarznUnidad de Cuidados Intensivos PeditricosHospital Torrecrdenas.Almera GASOMETRIA ARTERIAL Qu es? El trmino gasometra significa medicin de gases en un fluido cualquiera. Se trata de la obtencin de sangre arterial para conocer los valores del intercambio gaseoso en la ventilacin y bicarbonato, as como el pH. Es decir, sirve para evaluar el estado del equilibrio cido-base (se utiliza preferentemente la sangre venosa perifrica) y para conocer la situacin de la funcin respiratoria (sangre arterial). En ocasiones, puede servir para valorar el estado hemodinmico, utilizndose la saturacin venosa de oxgeno en sangre venosa central (mixta). Indicaciones Valoracin y ayuda en el tratamiento de: -Hipoxia. -Equilibrio cido-base. -Oxigenoterapia. Contraindicaciones Circulacin colateral inadecuada de las extremidades. Material -Jeringa de gasometra. -Antisptico yodado. -Gasas estriles. Cuidado del paciente -Informarle del procedimiento para lograr su colaboracin. -Situar al paciente en decbito supino. Procedimiento

La obtencin de una muestra de sangre para una gasometra se ha de realizar en condiciones de mxima asepsia, como en cualquier otra prueba invasiva. La sangre arterial se puede obtener de cualquier arteria, siendo las ms comnmente utilizadas la radial, femoral y humeral. La ms fcil, menos dolorosa, agresiva y menos peligrosa es la radial. La arteria cartida no deber realizarse nunca para extraer muestra para gasometra. Pautas -Lavado de manos. -Determinar el lugar de puncin. -Desinfeccin de la piel. -Colocacin de los guantes. -Fijacin de la arteria entre los dedos ndice y medio, puncionar en un ngulo de 35-45, o perpendicularmente en caso de la femoral. -Introducir la aguja hasta que refluya la sangre de manera pulstil, y se rellene la jeringa. Puede introducirse la aguja hasta un plano duro y luego ir retirando hasta que la sangre refluya. -Si no se obtiene sangre tras la puncin, retirar lentamente la aguja y reintroducirla corrigiendo su trayectoria. -Una vez extrados 1-2 ml de sangre, eliminar las burbujas de aire y taparla inmediatamente. -Etiquetarla con los datos del paciente. -Enviar rpidamente la muestra al laboratorio. -Retirada la aguja y jeringa, comprimir sobre el punto de puncin durante 5 minutos en caso de arteria radial, o 10 minutos en caso de la femoral. -Anotar la tcnica en la hoja de enfermera. Observaciones -Antes de decidir la arteria a puncionar, realizar el Test de Allen en la arteria radial. -Considerar el riesgo de otras arterias. (Preferentemente la arteria radial). -La estabilidad de la sangre para gases se pierde en 10-15 minutos. Colocarlos en un recipiente con hielo, a unos 4C. -Cuidado con el tiempo de compresin en pacientes con trastornos de la coagulacin. Complicaciones -Espasmo arterial. -Trombosis. -Hematoma. -Compromiso de la circulacin en alguna extremidad. -Lesin de nervios. -Valores normales Significado de los resultados anormales Los resultados anormales pueden indicar enfermedades renales, respiratorias o metablicas. Los resultados tambin pueden ser anormales con traumatismos craneales o cervicales u otros traumatismos que afecten la respiracin. Consideraciones especiales Se debe de controlar antes de realizar la tcnica que el paciente no est tomando anticoagulantes o aspirinas, y observar la aparicin de sangrado, hematomas, entumecimiento, hormigueo o decoloracin del sitio de puncin, en estos casos se deber tanto consultar la historia clnica como las anotaciones de otros profesionales as como la

derivacin a unidades hospitalarias especficas en caso de la aparicin de algn contratiempo.

Tiempo de protrombina (TP)

12,7 - 15,4 s (12,7 - 15,4 s)

Muestra: Plasma

Tiempo de trombina
15,3 - 18,5 s (15,3 - 18,5 s)

Muestra: Plasma

Tiempo de tromboplastina parcial activada (KPTT)

26,3 - 39,4 s (26,3 - 39,4 s)

Muestra: Plasma

http://www.cronica.com.mx/notas/2007/315674.html http://www.eluniversalmas.com.mx/editoriales/2013/03/63449.php