Su centro de emergencias mdicas recibe una llamada reportando siete vctimas de una colisin vehicular mltiple, en las afueras

de su ciudad. Mientras va en camino a la escena, usted hace un recuento de los recursos disponibles de su rea de accin. Su rea incluye un grupo de rescatistas voluntarios y cinco ambulancias. El centro de trauma de la zona se encuentra a 20 minutos de la escena por transporte terrestre y hay dos hospitales cerca, uno de ellos encuentra a 5 minutos del lugar de la escena. En el centro de trauma tienen disponibilidad de 1 helicptero de atencin mdica. Apenas llega a la escena usted nota que su ambulancia fue la primera en llegar. Dos de las vctimas estn fuera de sus vehculos y deambulando por la escena an cuando tienen evidencias de lesin. Otra de las vctimas est evidentemente muerta mientras las otras cuatro restantes, estn atrapadas en sus vehculos con evidencia de problemas graves. Mientras usted se acerca a la escena, el equipo de rescatistas y una segunda ambulancia llegan. Cmo procede usted en esta escena? n tratamiento ptimo para el paciente lesionado es necesario para minimizar el riesgo de muerte e incapacitad. Aunque un tratamiento definitivo de las lesiones rara vez es dado en la escena, los cuidados que se dan a ese nivel son sumamente importantes y tienen una influencia determinante en el pronstico final del paciente. Los rescatistas brindan tratamiento en condiciones por debajo de lo ptimo para manejar un paciente de la mejor manera posible, evitar lesiones posteriores y trasportar al paciente a un centro de atencin adecuado, para recibir un tratamiento definitivo, en el menor tiempo posible, teniendo en cuenta todos los pasos necesarios. Para lograr esto se requiere planeacin previa y el entendimiento del sistema de trauma regional. Este capitulo trata algunos de los temas que deben ser considerados en el proceso de planeacin previa. lesiones que tiene el paciente. Para ayudar a hacer este proceso ms rpido y acertado, las guas de triage deben ser establecidas de antemano. Las guas de triage ms comunes son aquellas del comit de trauma del colegio Americano de Cirujanos (figura 14-1). Estas guas usan un proceso de cuatro pasos para determinar cuales pacientes deben se llevados a un centro de trauma y dependiendo de la estructura regional del sistema de trauma, a cul centro de trauma debe ser llevado determinado paciente. 1. El criterio fisiolgico es usado para identificar la estabilidad del paciente; si ste est inestable debe ser llevado al centro de trauma de mayor nivel en el menor tiempo posible. 2. La anatoma de la lesin es usada para identificar a los pacientes que estn fisiolgicamente estables pero que tienen lesiones obvias que requieren un traslado a un centro de trauma. Los pacientes que caben en cualquiera de estas primeras dos categoras deben ser transportados a los centros de trauma con previo aviso al equipo que recibe que el paciente se encuentra en camino. 3. El mecanismo de lesin es usado para identificar a los pacientes que fisiolgicamente estn estables sin lesiones obvias como resultado de la alta energa que se present en el mecanismo del trauma, a estos pacientes se les debe considerar para ser transportados a un centro de trauma, tal vez despus de discutirlo con un control mdico. 4. Pacientes en una condicin comorbid que pueden aumentar su riesgo deben ser identificados. El trasporte a un centro de trauma debe ser considerado despus de discutirlo con un control mdico. Otra clase de triage que es importante pero menos comn se da cuando el rescatista se enfrenta a un gran nmero de vctimas. Este tipo de triage incluye el transporte y el tratamiento de los pacientes lesionados de tal manera que tengan el mejor

El triage se puede referir a las diferentes situaciones en el mbito prehospitalario. El significado ms comn de la palabra triage se refiere a la necesidad de identificar a los pacientes segn los riesgos potenciales causados por una herida severa, para asegurar de que stos sean transportados al centro de atencin adecuado. sta forma de hacer triage puede ser un poco complicada porque algunas lesiones que amenazan seriamente la vida pueden no hacerse evidentes en la escena. La vctima puede no mostrar signos de una lesin severa y puede estar deambulando por la zona e incluso puede negarse a recibir la atencin adecuada o un traslado. Otro de los objetivos de la atencin prehospitalaria es minimizar el tiempo en la escena, lo cual requiere una valoracin rpida de los pacientes para decidir cual de los pacientes requiere un transporte inmediato en vez de tratar de descubrir todas las

beneficio la mayor cantidad de pacientes posible. Pueden presentarse dos situaciones cuando se estn tratando mltiples vctimas 1. Pacientes mltiples pueden estar presentes pero el nmero de los pacientes y la gravedad de las lesiones es tal que los recursos disponibles en la escena y en el sistema de trauma local pueden tratarlos a todos de una manera eficiente; en este caso a los pacientes se les debe hacer el triage como se describi anteriormente: tratando de identificar aquellos con la lesiones que amenazan la vida ms rpidamente y asegurndose de que reciban un traslado inmediato al centro de atencin de mayor nivel. 2. El nmero y la gravedad de las lesiones son tantos que los recursos del sistema de atencin del trauma sobrepasan su capacidad; en este caso los recursos deben ser administrados de tal manera que aquellos pacientes con la mayor probabilidad de sobrevivir se atiendan de primeros. sta situacin generalmente requiere la activacin de planes de desastre de alcance regional que han sido previamente diseados, practicados y que a menudo requieren diferentes niveles de atencin mdica incluyendo la escena.

los centros de trauma pero que a la vez tenga un nivel aceptablemente bajo de subtriage para minimizar la morbimortalidad en los pacientes lesionados. Los programas para aumentar la eficiencia de los centros deben monitorizar cuidadosamente el subtriage y reexaminarlo cada vez que hallan cambios en el sistema.

Un triage apropiado, como se discuti previamente depende de compresin del sistema de trauma en el cual el rescatista trabaja los factores de riesgo y el tratamiento apropiado para los diferentes patrones de lesin traumtica. Estos temas deben ser discutidos con el director mdico antes de que ocurra un evento traumtico. Los rescatistas deben hacer evaluaciones y brindar tratamiento bajo la supervisin de un mdico. Por ende estas discusiones deben terminar en protocolos escritos que puedan guiar la mayora del tratamiento prehospitalario. Ocasionalmente un evento surgir y se saldr de los protocolos; el sistema de trauma debe permitir un acceso confiable y rpido a una gua mdica en lnea ya sea por telfono o por radio la discusin con un mdico. Este sistema de comunicacin con un control mdico permite el manejo ms eficiente de la mayora de situaciones de trauma usando protocolos preestablecidos, al mismo tiempo que permite flexibilidad y apoyo para los casos poco comunes.

El rescatista debe considerar las decisiones de triage y lo que dicta el sistema de atencin de trauma regional antes de aplicar estas decisiones en la escena para minimizar el subtriage y sobretriage. Un subtriage ocurre cuando los pacientes gravemente lesionados no son reconocidos como tales y son llevados a centros que no son de trauma. Esto conlleva a un aumento de la morbimortalidad de estos pacientes. Aunque el subtriage ocurre en cualquier sistema, la mayora de los sistemas de trauma (y el esquema de triage preparado previamente) ha sido diseados para minimizar el subtriage por ende minimizando las muertes y discapacidades evitables. Sin embargo este diseo tiende a aumentar el sobretriage el cual se presenta cuando pacientes que estn con lesiones mnimas o sin lesiones son llevados a centros de trauma. Aunque esto no produce problemas significativos para los pacientes puede llevar a una secuela en la cual el centro de trauma tiene que tratar una mayor cantidad de pacientes con sus recursos limitados. Esto puede causar problemas internos en el triage de pacientes mltiples y aumentar los gastos del centro. El objetivo de un centro regional de trauma debe ser el de aceptar una tasa de sobretriage que no sature

La sobre vivencia de los pacientes gravemente lesionados depende de el traslado rpido al centro que ofrezca tratamiento definitivo adecuado e inmediato para esas lesiones, no un trasporte rpido sin importar las condiciones de ste al primer hospital que se encuentre en el camino. El paciente debe ser trasladado por el medio ms rpido y seguro medio disponible, despus del manejo inicial al centro ms cercano que pueda brindar un tratamiento definitivo. Dependiendo del sistema de trauma regional esto puede extenderse hasta por varios das. Antes del transporte, el paciente debe tener acceso a alguna manera de activar el sistema de emergencia. En la mayor parte de Norteamrica esto puede llevarse a cabo por medio del sistema de llamadas del 911 el cual da una comunicacin inmediata con un centro de emergencias mdicas. A nivel mundial un sistema de activacin similar est disponible por medio de los diversos sistemas de llamadas. Una vez los proveedores de atencin prehospitalaria han llegado y evaluado la escena, se continua con el proceso de inmovilizacin y extraccin. El paciente puede necesitar que se le realicen procedimientos para salvar su vida en la escena, tales como una intubacin oro traqueal o descompresin de un neumotrax. La inmovilizacin en una tabla rgida y la inmovilizacin de extremidades

fracturadas pueden ayudar al traslado del paciente y evitar lesiones posteriores. Acceso intravenoso puede ser iniciado en el camino hacia el centro de atencin. Se debe tomar una cantidad de tiempo adecuado en la escena para asegurar un transporte seguro para el paciente, pero sin olvidar de que se debe evitar un gasto de tiempo excesivo en la escena porque muchos de los procedimientos quirrgicos definitivos para la mayora de lesiones no pueden ser brindados en la escena y el paciente mientras tanto contina desangrndose, contina en shock o puede presentar otras complicaciones. Si la lesin ocurre a pocos minutos de centro de trauma una tcnica de montar y llevar en la cual el paciente es inmovilizado en una tabla rgida para transporte sencillo un traslado rpido al centro de trauma puede proporcionar el mejor desenlace para el paciente. En un rea rural con tiempo de transporte prolongado puede ser til darle al paciente una reanimacin inicial en un hospital local para la estabilizacin del paciente como reparacin al viaje hasta el centro de trauma. En la mayora de sistemas de transporte estn disponibles dos sistemas de traslado: El transporte terrestre y el transporte areo (Helicptero). Ambos proveen la capacidad de trasportar y monitorizar al paciente.

grandes distancias o en terreno difcil para el acceso de ambulancias. En las reas rurales lo helicpteros pueden llevar soporte de vida avanzado donde de otra manera hubiera sido posible. Pero, los helicpteros son mucho ms caros que el transporte terrestre, muchas veces tienen un acceso limitado a la escena debido a factores ambientales o debido a que el terreno no es el adecuado; e incluso puede presentarse como una amenaza al equipo de intervencin o para los testigos. En muchas situaciones los helicpteros no proveen de un trasporte inmediato porque deben ser activados (Usualmente despus de que unidades de transporte terrestre ya estn en la escena), el despegue, la llegada a la escena y el aterrizaje. El paciente debe ser montado al helicptero y despus bajado a tierra. Para los traslados de menos de 15 minutos, montar al paciente en la ambulancia y manejar hasta el centro de trauma normalmente es ms rpido que esperar a que llegue un helicptero.

Para la mayora de pacientes, el trasporte terrestre es la mejor opcin, brindando una respuesta rpida en la mayora de las escenas. Ellos pueden llevar una gran cantidad de equipo, tienen capacidad para monitorizar y el peso del vehculo nunca es problema. Los vehculos de transporte terrestre son ms econmicos y la mayora de sistemas tienen transporte terrestre con diferentes niveles de atencin y tratamiento. En especial en las reas urbanas el trasporte terrestre puede llegar al lugar de la escena y trasladar al paciente al centro de trauma ms rpidamente que un helicptero ya que ste debe prepararse para el despegue y encontrar una zona de aterrizaje adecuada. El mayor riesgo que tiene un vehculo de transporte terrestre es la colisin con otros vehculos que no notan las luces y el sonio de las sirenas. La seguridad para el paciente, el equipo y los testigos requiere un acercamiento cuidadoso a la escena.

El uso de helicpteros civiles para transportar pacientes empez despus de la efectividad que mostraron despus de las guerras de Corea y Vietnam. Su uso en el transporte de civiles, aunque ha sido difundido ha causado controversia. Los helicpteros pueden brindar transporte rpido en

Este captulo ha hecho diferentes referencias a la toma de decisiones basadas en el sistema regional de trauma en el cual el rescatista se desenvuelve. Por ende el rescatista debe entender lo que significa el trmino sistema de trauma y cmo pueden variar los diferentes sistemas Las discusiones acerca del manejo de los pacientes a nivel prehospitalario y a nivel hospitalario solan considerar estos temas como importantes pero asuntos separados. El centro de trauma reconoce que el desenlace de un paciente lesionado mejora cuando haya un desarrollo de un sistema que integra el tratamiento brindado a travs de todo el proceso, empezando con la evaluacin inicial, hasta la hospitalizacin y siguiendo con todo el proceso de rehabilitacin. Este sistema trata de satisfacer las necesidades de todos los pacientes lesionados en una determinada rea mientras al mismo tiempo se minimiza el sub. y el sobretriage. Tambin incluye la prevencin y la educacin pblica para minimizar las lesiones. La organizacin de un sistema s requiere el apoyo pblico y tiene implicaciones financieras y polticas que causan que los sistemas se desarrollen de manera diferente segn las circunstancias. Un sistema regional de trauma en un rea metropolitana difiere significativamente del sistema en un rea rural que cobija diferentes estados. Un sistema regional de trauma organizado basado en las necesidades de la regin y en los recursos disponibles para satisfacer esas necesidades. El colegio Americano de Cirujanos ha establecido unos parmetros que se usan comnmente para determinar el tipo de centro de trauma. Estos parmetros pueden ser diferentes basados en los recursos de la regin. 1. Un centro de trauma nivel 1 debe ser un centro regional de recursos y est localizado normalmente en zonas de una alta cantidad de poblacin.

2.

3.

4.

Un centro de trauma nivel 2 brinda atencin de trauma tanto en un rea de alta densidad de poblacin en donde necesite complementar al centro de trauma nivel 1 o en reas menos pobladas donde puede ser el centro de mayor nivel de atencin disponible. Tanto en el nivel 1 como en el 2 se brinda atencin quirrgica inmediata y se diferencian en las actividades de educacin e investigacin. Un centro de trauma nivel 3 normalmente tiene cobertura quirrgica y la habilidad para manejar varios pacientes lesionados, pero este centro debe estar estrechamente conectado con un centro de nivel ms alto para la atencin de los pacientes ms graves. Un centro de trauma nivel 4 est localizado normalmente en un rea rural, tienen la capacidad para brindar una estabilizacin inicial.

El concepto de un sistema de trauma se ha desarrollado a travs del tiempo. Inicialmente los sistemas fueron considerados slo en funcin de los centros de trauma y el tratamiento que ellos podan dar a los pacientes lesionados (Sistemas de trauma exclusivos) De cualquier manera, la evaluacin de los sistemas regionales de trauma incluye no slo los centros de trauma disponibles en la zona si no otros factores influyentes (figura 14-2). Muchas compaas de atencin prehospitalaria operan en un sistema de trauma con diversos niveles de atencin y entrenamiento, especialmente un sistema que cubre un rea extensa. El despacho puede ser manejado desde diferentes puntos, lo cual lleva a problemas en la comunicacin y en la

coordinacin. Las guas para el uso de trasporte aeromdico deben ser respetadas y el rescatista debe tenerlas cuidadosamente en cuenta. La habilidad de los hospitales que no son de trauma para brindar una estabilizacin inicial y un manejo bsico para los pacientes que estn slo levemente lesionados tambin deben tenerse en cuenta. El conocimiento de todos estos componentes regionales antes de llegar a la escena dar un manejo ms eficiente y exitoso para los pacientes lesionados que usan el sistema. La discusin de los diferentes temas que surge entre las diferentes agencias ayudar a que exista un mejor sistema de tratamiento en el futuro. Cada componente del sistema regional de trauma debe ser un proceso continuo de mejoramiento de la calidad y debe estar organizado de tal manera que permita cambios y mejoras. El aumento de la integracin de todos los componentes involucrados en el manejo del paciente lesionado lleva a mejorar el desenlace de las vctimas a medida que el sistema evoluciona. Un punto dbil de la mayora de los sistemas contina siendo la comunicacin entre las diferentes agencias y la documentacin que se le lleva a cada paciente y de cmo responde cada uno de ellos. Esto significa que a medida de que los pacientes se mueven a travs del sistema, los esfuerzos muchas veces se duplican y el tiempo se desperdicia. El desarrollo continuo de los sistemas regionales integrados, combinados con el uso de nuevas tecnologas tales como la telemedicina, debe permitir un movimiento ms fcil del paciente a travs del sistema con menos duplicacin y menos gasto innecesario de tiempo. La integracin, combinada con el mejoramiento continuo de la calidad, ayudar a los proveedores de atencin prehospitalaria a garantizar el derecho del paciente a llegar al lugar adecuado en el momento adecuado.

El desenlace ptimo para un paciente de trauma depende de los sistemas regionales organizados de trauma, un sistema regional de trauma es planeado de antemano basado en los recursos de la comunidad. El comit de trauma del Colegio Americano de Cirujanos ha sido pionero en el desarrollo en los sistemas de trauma regionales. Su contribucin incluye la creacin de parmetros para la designacin de los centros se trauma y las guas para el manejo del triage. El rescatista debe comprender los principios y el objetivo del sistema de trauma y debe tener un amplio conocimiento sobre el sistema regional

donde trabaja a diario. Todos los componentes del sistema de trauma deben operar correctamente para garantizar un traslado rpido, eficiente y efectivo de cuidados mdicos adecuados. En particular el rescatista debe estar familiarizado con las guas de triage, los recursos disponibles en su comunidad, la clasificacin de los centros de trauma y la capacidad de respuesta que tienen cada uno de los hospitales en su rea de trabajo. Un proceso impecable de toma de decisiones debe estar basado en parmetros preestablecidos para optimizar el uso del sistema sin saturarlo innecesariamente, ni poniendo en riesgo el desenlace de los pacientes. Para maximizar la

efectividad de los sistemas de trauma, todas las partes implicadas deben colaborar y participar en el mejoramiento de los procesos y en el uso de recursos para aumentar la eficiencia del sistema, quitar los

obstculos del sistema operativo y aumentar la integracin de los componentes de los sistemas de trauma.

Con siete pacientes en este incidente, sus recursos se ven temporalmente saturados, entonces debe evaluar rpidamente a los pacientes para saber hacia donde hay que movilizarlos a medida de que lleguen recursos adicionales. Debe dejar a la vctima muerta donde est y calmar a los pacientes ambulantes temporalmente, si sus signos vitales estn bien, mientras los otros recursos estn tratando de sacar a las vctimas atrapadas y si llega la ayuda suficiente, debe considerar llevar a estos pacientes ambulantes al centro de atencin ms cercano para que puedan ser evaluados all con mayor detenimiento, de tal manera la ambulancia puede retornar rpidamente a

la escena. Las intervenciones a las lesiones que ponen en peligro inminente a la vida se realizan mientras el resto de los pacientes son extrados. Debido al tipo de extraccin requerida y a que el centro de trauma adecuado est a 20 minutos de camino usted debe considerar un trasporte areo asumiendo de que hay un lugar seguro para aterrizar y de que el equipo del helicptero est disponible. Sin embargo si la extraccin no es demorada y no se puede conseguir un rea de aterrizaje usted debe considerar trasportar a los pacientes por tierra con previa notificacin al centro de trauma de que los pacientes van en camino.

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