El Gran Quemado.

Actuaciones ante
Las Quemaduras
Uso con Fines Académicos y Educativos
 INDICE:

1.- Objetivos

2.- Introducción

3.- Anatomía de la Piel

4.- Valoración
4.1 Valoración de la escena
4.2 Valoración del paciente
4.2.1 Valoración inicial
4.2.2 Valoración secundaria
4.2.2.1 Monitorización
4.2.2.2 Anamnesis
4.2.2.3 Valoración de las lesiones
4.2.2.4 Quemaduras según el agente causal

5.- El gran quemado

5.1 Fisiopatología
5.2 Tratamiento
5.3 Manejo local de las lesiones

6.- Diagnósticos de enfermería

7.- Resumen

8.- Bibliografía

1
1.- OBJETIVOS
• Dotar al profesional de enfermería de los conocimientos necesarios para el manejo integral
del paciente quemado en su fase aguda en la urgencia extrahospitalaria.

• Reconocer las situaciones con riesgo vital derivadas del traumatismo térmico y prevenir la le-
sión adicional.

• Determinar la gravedad de las quemaduras, reconocer la necesidad de aislar la vía aérea, así
como la localización anatómica de quemaduras graves.

• Instaurar lo más pronto posible las medidas de soporte vital en quemados.

• Identificar y cubrir las necesidades psicológicas del paciente.

• Colaborar en un equipo multidisciplinar dentro de una situación de emergencia vital.

• Determinar la necesidad de traslado del paciente a centro útil.

• Facilitar al profesional de enfermería un plan de cuidados que le permita dar al paciente los
cuidados necesarios para estabilizar y prevenir las complicaciones del quemado.

2.- INTRODUCCIÓN
La quemadura es una lesión tisular producida por agentes físicos externos, que pueden ser
térmicos, eléctricos, químicos y/o por radiación. Ocasiona fundamentalmente la pérdida de líqui-
dos, de calor y de la función protectora de la piel frente a microorganismos. Las quemaduras son
una de las circunstancias más devastadoras que pueden surgir en el campo sanitario. Represen-
tan un atentado en todos los aspectos del paciente, tanto físico como psíquico y social.

En la actualidad, las quemaduras suponen un problema con un alto índice de frecuencia, tanto
en países desarrollados como en países en vías de desarrollo, afectando a cualquier grupo de
edad, desde la edad más temprana, hasta la más avanzada. Todos hemos experimentado el dolor
que incluso las quemaduras más pequeñas pueden producir. En grandes quemados este dolor y
el estrés que produce no se limita al hecho inmediato, ya que las cicatrices son de larga duración
tanto a nivel físico como psicológico, pudiendo ocasionar discapacidad crónica.

Es por todo esto que las quemaduras precisan de unas consideraciones especiales, porque
aunque sean de pequeño tamaño y profundidad provocan en la víctima un gran malestar, lo que
puede provocar una mayor inestabilidad en el paciente. Las quemaduras suponen un reto, tanto
para el personal médico como para el resto del personal sanitario, siendo muy importante el ma-
nejo multidisciplinar para la resolución de todos los problemas a los que se enfrenta un paciente
quemado.

En los países desarrollados la incidencia de pacientes quemados es mayor. En el Reino Unido

mueren al año unas 300 personas a causa de quemaduras. En los países en vías de desarrollo
la mortalidad por quemaduras es mucho mayor. En Nepal, por ejemplo, la mortalidad es 17 veces
mayor que en el Reino Unido. (1)

2
 Las causas más usuales de quemaduras son por líquidos calientes (escaldaduras), el fuego,
productos químicos, electricidad, radiaciones (radioterapia o radiación solar). En todos los grupos
de edad son más frecuentes en hombres, salvo en ancianos, donde la población femenina es la
predominante.

En niños hasta 4 años las quemaduras más frecuentes son las escaldaduras al tirarse líquidos
calientes o por el agua del baño. En adolescentes se asocian con frecuencia a actividades ilícitas
y uso de acelerantes o electrocuciones. Los adultos se queman por fuego con más frecuencia y
un alto porcentaje de ellos por causas laborales. Los ancianos tienen mayor riesgo de escalda-
dura, quemaduras por contacto y por fuego.

Son criterios de gravedad la extensión, profundidad, localización de la lesión, edad, estado fí-
sico previo del paciente y algunos agentes causales. Debe recordarse que el paciente quemado
es un paciente con traumatismo severo y que pueden existir otras lesiones orgánicas asociadas.
Así, la valoración inicial estará encaminada a descartar la presencia de otras lesiones que com-
prometan la vida del paciente o que supongan la necesidad de intervenciones quirúrgicas poste-
riores. El shock que se establece tras el traumatismo obliga a una resucitación de forma prioritaria,
asegurando la estabilidad hemodinámica y una ventilación pulmonar adecuada (2).

Por otro lado debemos retirar al paciente de la fuente productora de la quemadura. Una de las
principales reglas a seguir en la asistencia a nivel extrahospitalario con cualquier paciente, es la
autoprotección de los propios reanimadores, para evitar posibles lesiones sobre nosotros mismos
derivadas de la actuación. Así pues, es primordial que los equipos destinados al rescate de víc-
timas en situaciones de fuego, hagan la zona segura para nosotros antes de iniciar la atención
de estas víctimas (3).

Deberá detenerse el proceso de la quemadura, antes de iniciar cualquier tratamiento, para evi-
tar su extensión en superficie y profundidad. En el caso de lesiones eléctricas es necesario apagar
la fuente productora. Si no fuera posible sería necesario la utilización de materiales no conducto-
res para separar a la víctima de la fuente. Es fundamental conocer que si la fuente es de alto vol-
taje, no debemos acercarnos por la posibilidad de que exista arco eléctrico. En este tipo de
lesiones siempre debemos prestar especial atención a la aparición de arritmias graves y a la po-
sible lesión asociada de la médula espinal en la caída del electrocutado u otra lesión traumática
por la contractura muscular tetánica producida (4,3).

Durante todo el manejo del paciente habrá que ser muy cuidadoso en preservar las máximas
medidas de asepsia posibles para prevenir la infección por microorganismos, sobre todo en nues-
tro medio fuera del hospital. Es importante no olvidar que, en los incendios, sobre todo en espacios
cerrados, la causa principal de muerte es la intoxicación por humos y gases tóxicos (CO, cianuro,
etc.), aunque aparentemente el paciente no presente lesiones dérmicas por quemaduras (5,3).

Las lesiones por quemaduras producen una sensación de dolor de las más intensas descritas
y desgraciadamente, existen evidencias muy importantes que sugieren que está infra-tratado,
sobre todo en niños. El manejo del dolor en quemados, tanto agudo como crónico, es un reto que
requiere un plan cuidadoso de su manejo, y ayudaría a evitar problemas potenciales en pacientes
a menudo críticos y/o con alteraciones psicológicas.

El dolor basal, así como el dolor producido por los procedimientos realizados deberá tratarse
en el momento adecuado. Una combinación de drogas a menudo proporciona una analgesia de
mayor calidad. La probabilidad de desarrollar dolor crónico y sufrimiento a lo largo de su vida
puede reducirse con una analgesia apropiada, agresiva y administrada en el momento preciso.
En el estado agudo, tienen dolor de base constante y además dolor por procedimientos frecuen-

3
tes. A esto se suma la ansiedad, lo que aumenta la experiencia dolorosa (6).

A lo largo de los años, el manejo de los pacientes quemados ha progresado notoriamente,

tanto a nivel de los cuidados que se practican sobre ellos como en la ubicación de estos enfermos,
creándose unidades específicas de quemados con personal especializado en este tipo de lesiones
y con importantes avances, tanto en las técnicas curativas y quirúrgicas como en los materiales
utilizados. En Madrid disponemos del Hospital de La Paz y del Hospital de Getafe como referen-
cias de centro útil donde trasladar a estos pacientes.

Además, la atención prestada en extrahospitalaria, con personal multidisciplinar (médico, en-

fermera y técnico de transporte sanitario), entrenados en la pronta y correcta resucitación inicial
a estos pacientes, lleva a reducir su morbi-mortalidad. Disponemos en dichas unidades de medios
generales para el tratamiento de pacientes críticos. Además disponemos del material específico
para el primer tratamiento de las quemaduras.

El enfrentarnos a un paciente quemado crítico puede suponer una de las situaciones más es-
tresantes a las que se enfrenta un equipo en la emergencia extrahospitalaria, por el gran dolor e
inestabilidad en la que solemos encontrar al paciente, y por el entorno en el que se suele hacer
el primer acercamiento, que puede ser en el mismo lugar del incendio o en la calle en condiciones
atmosféricas muy duras. Por lo que es de vital importancia que el equipo de asistencia esté pre-
parado y entrenado en la resolución rápida y segura de este tipo de emergencias, ya que las le-
siones por quemaduras más o menos graves son frecuentes en nuestro medio.

A través de este plan de cuidados, pretendemos que el personal de enfermería mejore sus co-
nocimientos y habilidades a la hora de abordar este tipo de pacientes, tomando conocimiento de
la importancia y gravedad que suponen este tipo de lesiones, así como intentar llegar al interior:
dolor, sentimientos, miedos, etc., del paciente que padece esta patología.

3.- ANATOMÍA DE LA PIEL

Estructuralmente, la piel consta de tres capas bien diferenciadas: la epidermis, la dermis y la hi-
podermis.

3.1. Epidermis
Es la capa más externa. Es más gruesa en las palmas y en las plantas, y menos en los
párpados, y su función es mantener la piel hidratada, así como de protegernos de la radia-
ción solar. Se trata de una capa sin vasos.

3.2. Dermis
Forma la mayor proporción de la piel y constituye el verdadero soporte de este órgano.
Tiene un espesor de unos cuatro milímetros. En la dermis se encuentran también los ane-
jos cutáneos, que son de dos tipos: córneos (pelos y uñas) y glandulares (glándulas sebá-
ceas y glándulas sudoríparas). También se encuentran los vasos sanguíneos que irrigan la
piel y las terminaciones nerviosas.

Las fibras que constituyen el armazón de la dermis dan lugar a la tersura, la flexibilidad y la
elasticidad de la piel.

4
 3.3. Hipodermis
Es la capa más profunda de la piel. También se llama tejido celular subcutáneo o panículo
adiposo. Se halla constituida por gran multitud de adipocitos. La grasa forma un tejido me-
tabólico muy activo que además protege al organismo proporcionándole amortiguación y
aislamiento térmico.(7, 8)

4.- VALORACIÓN
Teniendo en cuenta las peculiaridades de la asistencia realizada en los servicios de emergencia
extrahospitalarios dividiremos este apartado en dos puntos, valoración de la escena y valoración
del paciente. Por ello nos centraremos exclusivamente en los problemas que comportan riesgo
vital, cuando nos enfrentamos con pacientes potencialmente críticos, o problemas en los que po-
demos plantearnos objetivos e intervenciones desde nuestro ámbito de actuación.

4.1 Valoración de la escena

Este punto sólo tiene sentido cuando es el servicio de emergencias el que acude al lugar
del incidente a prestar asistencia.

• Antes de disponernos a tratar al herido, debemos conocer qué tipo de incidente se ha

producido, porque el primer paso que debemos dar es garantizar la seguridad del
equipo. En general:
- Situar la ambulancia como mínimo a 50 metros del lugar del accidente.
- Aproximarse al lugar en dirección al viento y lateral a la columna de humo.
- Utilización de los equipos de protección individual (EPI): guantes, mascarillas, casco,
poniendo la máxima atención en los accidentes con riesgos químicos (quemaduras
por productos químicos, fuegos que afecten a productos tóxicos...).
- Garantizar antes de acercarnos que la corriente eléctrica está cortada.
- Contactar con el personal de rescate, bomberos y/o fuerzas de seguridad del estado
según el tipo de incidente y seguir sus indicaciones.

• Cuando es el paciente el que acude al centro sanitario (Servicio de Urgencias de Atención

Primaria (SUAP), Servicio de Atención Rural (SAR) o a las urgencias del hospital) se
debe tener en cuenta que la ropa del paciente puede estar impregnada de productos
químicos que produzcan en el personal sanitario lesiones dérmicas por contacto o irrita-
ción de la vía aérea por inhalación. Puede ser necesario el uso de un EPI antes del tra-
tamiento inicial del paciente.

4.2 Valoración del paciente

Siguiendo la sistemática de trabajo habitual de los servicios de emergencias dividiremos

este apartado en dos puntos.

5
 4.2.1 Valoración Inicial

Encaminada a la valoración sistemática y estabilización rápidas del paciente, pres-

tando especial atención a aquellas alteraciones que suponen compromiso vital. Esta
valoración se realizará sistemáticamente según las recomendaciones de asistencia
al paciente politraumatizado que se recogen en distintas guías (9, 10).

A: Apertura y permeabilización de la vía aérea. Puede haber compromiso de la vía

aérea en caso de traumatismo grave asociado, disminución del nivel de conciencia,
presencia de cuerpos extraños o inhalación de humos. En un primer momento se
realizará apertura manual o ayudándonos de cánulas orofaríngeas.
Se debe aislar la vía aérea mediante intubación orotraqueal precoz en caso de in-
halación de humos (lo sospecharemos por las condiciones del incendio, cuando
haya quemaduras faciales, en cuello, o en vibrisas nasales, o presencia de hollín
en nariz y/o boca).
También será preciso eliminar secreciones y restos de vómito u otros cuerpos ex-
traños de la boca manualmente o con un aspirador de secreciones. Estas manio-
bras deben realizarse siempre con un correcto control cervical, ante la sospecha
de paciente traumático.

B: Ventilación. En un primer momento se debe valorar no sólo la presencia o ausencia

sino también la eficacia del patrón respiratorio de forma rápida. Debemos utilizar
una Fi O2 al 100% usando una máscarilla con bolsa reservoria y administrando
oxígeno a alto flujo en caso de sospecha de quemaduras de vía aérea o intoxica-
ción por monóxido de carbono o cianuro.

C: Circulación: Valoración del estado circulatorio mediante palpación de pulsos, valo-

ración del relleno capilar, coloración, temperatura de la piel y presencia/ausencia
de sudoración. Se deben instaurar las medidas necesarias para evitar la hipovole-
mia. Para ello se canalizarán dos vías periféricas de grueso calibre, a ser posible
en zonas no quemadas en pacientes adultos con más del 15 % de SCQ y en niños
con más del 10% de SCQ1 (11) y se empezará con la reposición de líquidos según
la Fórmula de Parkland (es la fórmula más empleada):
- Para adultos: volumen a infundir en 24 horas = 4ml cristaloides x Kg de peso x
% SCQ1 (la mitad en las primeras 8 horas y el resto en las 16 horas restantes)
(5)
para conseguir una diuresis de 0,5-1 ml x Kg x h en adultos.
- Para niños: volumen a infundir en 24 horas = 3ml cristaloides x Kg de peso x %
SCQ1. Además se deben añadir 4ml/kg por los primeros 10 kg de peso corporal,
2 ml/kg por los segundos 10 kg y 1ml/kg por cada kilo que exceda de los 20,
para conseguir una diuresis de 1-1,5 ml x Kg x h (11,12).
Se recomienda la reposición con cristaloides siendo la solución más adecuada la
de Hartmann (Ringer Lactato). Se debe evitar el suero fisiológico porque provoca
acidemia hiperclorémica. (13)
Siempre que sea posible, administraremos líquidos calientes por el riesgo de hi-
potermia presente en este tipo de pacientes.
Al igual que en el resto de pacientes politraumatizados no se debe retrasar el tras-
lado para iniciar la reposición de volumen. Tampoco se recomienda demorarlo por
invertir tiempo en calcular la SCQ1.
1. SCQ: superficie corporal Quemada. 6
 D: Se realizará valoración del nivel de conciencia según la escala de coma de Glas-
gow.
También puede ser útil una valoración pupilar (tamaño, simetría y reflejo fotomotor)
sobre todo en sospecha de traumatismo craneoencefálico o consumo de tóxicos/in-
toxicación asociados a la lesión térmica.

E: Evaluación rápida, sistemática y completa de las lesiones del paciente, realizando

una inspección tanto anterior como posterior del mismo. Calcular extensión de que-
maduras con ayuda de la regla de Wallace o Lund- Browder, estimar profundidad
de las lesiones, valorar la localización de las mismas. Envolver en gasas estériles,
abrigar mediante mantas de traslado o sábanas para minimizar la pérdida de calor,
y controlar la temperatura ambiental, para evitar la hipotermia.
En esta fase de la valoración no se deben aplicar antimicrobianos tópicos, cremas
ni geles. Se mantendrá la cabecera elevada a 30º para limitar la formación de
edema facial y se elevarán las extremidades quemadas por encima del tórax.

4.2.2 Valoración Secundaria

Esta valoración se hará después de haber solucionado todas las alteraciones encon-
tradas en la valoración primaria. Debe ser una valoración sistemática cráneo-caudal
en la que además se instauren las medidas de monitorización y valoración específicas
de las lesiones encontradas.

4.2.2.1. Monitorización
El paciente quemado precisa monitorización de constantes vitales, que dado
el entorno en que nos centramos se realizará de manera no invasiva. Se mo-
nitorizará tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tem-
peratura, saturación de oxígeno, cooximetría y electrocardiograma, con 12
derivaciones, que es de extrema importancia sobre todo ante quemaduras
eléctricas. Cuando esté disponible deberá hacerse también una gasometría
arterial con determinación de pH e iones, aunque los desequilibrios electro-
líticos no suelen aparecer en estas fases tan tempranas.

El objetivo de la monitorización será en primer lugar identificar situaciones

de compromiso hemodinámico y respiratorio, añadiéndose después la iden-
tificación de desequilibrios hidroelectrolíticos a medida que evoluciona la le-
sión y se inicia la reposición hídrica.

Es preciso recordar que la gasometría arterial y la pulsioximetría pueden

aportar datos erróneos en intoxicaciones por monóxido de carbono. Cuando
esté disponible debe usarse cooximetría para valorar la saturación de mo-
nóxido de carbono por parte de la hemoglobina.

La acidosis metabólica en un paciente adecuadamente resucitado, habitual-

mente expresa una intoxicación severa por CO, aunque también puede su-
gerir toxicidad concomitante por cianuro.

4.2.2.2 Anamnesis
Debemos procurar hacerla de manera rápida para conocer la hora cero en
la que se ha producido el accidente, el tiempo que ha estado la víctima ex-
puesta y el agente causal de las quemaduras. Si el estado del paciente lo

7
 permite, procederemos a la filiación del mismo, recogiendo alergias medica-
mentosas, antecedentes personales y tratamientos farmacológicos actuales.

Los factores de riesgo que más se asocian a mortalidad son edad mayor de
60 años, más del 40 % de SCQ y presencia de quemadura inhalatoria (13).

Es en este punto donde se deben recoger los datos necesarios para com-
pletar la valoración de enfermería por dominios, teniendo en cuenta sobre
todo aquellos que son relevantes por el estado del paciente y aquellos en los
que podemos plantear objetivos e intervenciones en el entorno de actuación
que nos ocupa.

En todo paciente que ha sufrido una lesión térmica podemos definir varios
diagnósticos de enfermería sólo por la lesión sufrida. Factores inherentes al
paciente como patologías y condiciones previas y otros inherentes al pro-
blema de salud actual harán que varíen los diagnósticos de enfermería que
seleccionemos para cada paciente. La evolución del paciente hará que apa-
rezcan nuevos diagnósticos en los días siguientes a la quemadura.

4.2.2.3 Valoración de las lesiones

Extensión de las quemaduras: debemos descubrir al paciente, siempre
dentro de un recinto, bien sea la ambulancia o un centro de atención, inten-
tando garantizar un ambiente térmico que evite la hipotermia del paciente.
No debemos perder tiempo haciendo un cálculo exacto de la SCQ, con una
estimación aproximada será suficiente. La forma más rápida es a través de
la regla de Wallace o de los nueves (tabla 1), en el caso del adulto y la Regla
de Lund-Browder para los niños (13) (Tabla 2). También podemos tener en
cuenta para este cálculo que la palma de la mano del paciente con los dedos
juntos y extendidos corresponde a un 1% de su superficie corporal (14).

Tabla 1: Regla de Wallace

8
 Tabla 2: Regla de Lund-Browder

Profundidad: debemos hacer una rápida estimación de la profundidad de

las quemaduras, si son epidérmicas, dérmicas, hipodérmicas, o de espesor
total (Tabla 3). A menudo la valoración de la profundidad es subjetiva. Se
debe revaluar pasadas 24-72 horas ya que la profundidad puede aumentar
como consecuencia de un manejo inicial inadecuado o una infección sobre-
añadida (13).

Tabla 3: Profundidad según estrato dérmico afectado

Dérmica Dérmica
Superficial Espesor total
superficial Profunda

Epidermis

Dermis
superficial

Dermis
profunda

Tejido celular
subcutáneo

• Quemaduras Epidérmicas (primer grado): afectación de la capa epidér-

mica. Aparece la piel caliente, seca e hiperémica. Muy dolorosas y con
sensación de prurito. Por ejemplo, las quemaduras solares. No es fre-
cuente que se produzca daño permanente de los tejidos. (14)
• Quemaduras Dérmicas (segundo grado): afectan a la totalidad de la epi-
dermis y a la dermis. Son superficiales cuando hay lesión parcial de la
dermis (hasta la dermis papilar). Presentan flictenas y/o vejigas con con-
tenido exudativo. Bajo la flictena la superficie está rosada, lisa, brillante y
muy exudativa. Es más dolorosa que la epidérmica. Pueden dejar secue-
las en forma de discromías. Son profundas cuando presentan afectación
total de la dermis. Pueden presentar flictenas o zonas de dermis denu-
dada. La superficie de la herida es de color pálido, liso, brillante y exuda-
tiva (menos que las anteriores). Son poco dolorosas por la destrucción de
las terminaciones nerviosas. Dejan secuelas funcionales y estéticas. (14)

9
 • Quemaduras subdérmica o de espesor total (tercer grado): se produce
afectación de la totalidad del espesor de la piel y anejos cutáneos, inclui-
das las terminaciones nociceptivas. Puede también dañar huesos, mús-
culos y tendones. La piel presenta una escara seca y parece cuero. Su
aspecto varía de nacarado a negro, pudiendo también ser hemorrágicas.
No son dolorosas, a menos que se asocien a quemaduras de segundo
grado o por irritación de tejidos sanos colindantes (14). Tampoco existe re-
lleno capilar. Sólo cicatrizan por segunda intención las lesiones poco ex-
tensas. Dejan secuelas importantes.

Cuando valoremos SCQ no se computarán las zonas

eritematosas o con quemaduras de primer grado.

Localización: identificar las partes del cuerpo que están quemadas, te-
niendo en cuenta que algunas localizaciones son más graves como cara,
cuello, pies, genitales, pecho femenino, zonas de pliegues articulares y
manos por el riesgo de secuelas funcionales y estéticas que implican (14).
Las quemaduras en manos, pies, genitales y zona perianal tienen mayor
riesgo de infección.
Agente causal: cada agente implica unos riesgos diferentes, que supo-
nen cambios en la fisiopatología y no sólo a nivel local, por ello se des-
arrolla en un punto específico de la valoración.

4.2.2.4 Quemaduras según el agente causal

Aunque el resultado sea el mismo, la lesión por quemadura, debemos tener
en cuenta siempre el mecanismo de producción de la quemadura, ya que
dependiendo de éste, podemos tener unas complicaciones u otras y pueden
ir asociadas a otras lesiones que debemos valorar adecuadamente.(14)

• Quemaduras térmicas: Son las más frecuentes (80% de los casos), son
lesiones producidas por la acción del calor y se pueden subdividir en cua-
tro grupos de acuerdo con el mecanismo de producción:
- Quemaduras por contacto, pueden ser causadas por contacto con un
material sólido caliente, suelen comprometer poca superficie, pero son
en general profundas. Por contacto con un líquido caliente (escaldadu-
ras), o por gases calientes, es la causa más frecuente en los niños, de
hecho este tipo de lesiones térmicas es la tercera causa de morbilidad
hospitalaria en nuestro entorno(15). Suelen ser extensas pero de menor
profundidad. A no ser que sean quemaduras por malos tratos. En el
caso de los niños la mayoría de los accidentes ocurren en los domici-
lios, en la cocina y con líquidos calientes (15).
- Quemaduras por fuego directo son lesiones producidas por la acción
directa de las llamas sobre la piel. Suelen ser de variada extensión, y
casi siempre de mayor profundidad. Se asocian a menudo con lesión
por inhalación de humos cuando se producen en espacios cerrados,
por la presencia de humo o de sustancias tóxicas producidas en la es-
cena del accidente (CO, gas cianhídrico, aldehídos, fosgeno, material
particulado).
- Quemaduras por radiación ionizante frecuentes por exposición a radia-
ciones ultravioleta, nucleares y radioterapia.
10
 - Quemaduras por frío: (congelaciones) se producen cuando existe ex-
posición de la piel y los tejidos a bajas temperaturas durante un tiempo
prolongado. Las zonas que se afectan con más frecuencia son pies,
manos, nariz y orejas. En general tienen mayor susceptibilidad quienes
padecen una enfermedad vascular periférica, diabetes, fumadores y
personas bajo tratamiento con β- bloqueantes.

• Quemaduras químicas: Son lesiones que se producen al contactar la piel

con sustancias químicas. Lo más importante que debemos destacar es
que hasta que se elimine completamente el producto de la piel la lesión
seguirá profundizándose. La capacidad para generar una lesión y la rapi-
dez con la que destruye las células, varía según el tipo de sustancia quí-
mica, la concentración y el tiempo de contacto. Este tipo de quemaduras
pueden acompañarse de lesiones en otros órganos distintos a la piel. Se
pueden subdividir en:
- Quemaduras producidas por ácidos: Sustancias con un ph entre 7 y 0.
Como el hipoclorito sódico o el ácido fluorhídrico. Este tipo de quema-
dura produce mucho dolor. Aunque sean de escasa extensión pueden
poner en riesgo la vida, ya que pueden generar hipocalcemia severa.
Deben ser tratadas rápidamente con gluconato de calcio, en inyección
subcutánea intralesional, y por vía sistémica. Requieren escarotomía
inmediata.
- Quemaduras producidas por álcalis: Sustancias con un ph entre 7 y
14. Como la potasa, el cemento o la sosa. Estos productos producen
la licuefacción de los tejidos lo que facilita la profundización de las que-
maduras. Suelen ser quemaduras más profundas y de evolución tór-
pida.

• Quemaduras eléctricas: Debemos tener especial precaución en este tipo

de incidente. Se debe garantizar antes de actuar y tocar al paciente que
la corriente está desconectada. Una vez que esto está garantizado pro-
cederemos con el ABC.
En este tipo de pacientes es de extrema importancia la monitorización car-
diaca continua, para detectar de manera precoz arritmias cardiacas, que
son frecuentes y potencialmente letales en este tipo de accidentados. La
muerte por efecto sobre el corazón en los accidentes eléctricos sobreviene
generalmente por fibrilación ventricular.
Las contracciones anárquicas del miocardio se producen por dos meca-
nismos: acortamiento del período de excitación y del período refractario
de la célula miocárdica y excitación autónoma del músculo cardíaco. Sin
embargo la asistolia primaria parece ser la causa de fallecimiento del 30%
de los electrocutados.(16) Debemos buscar el orificio de entrada y salida
para evaluar las posibles lesiones internas que se hayan podido producir
según el recorrido. Este tipo de paciente debería trasladarse siempre en
UVI móvil. La lesión tisular que encontraremos depende de cuatro factores
fundamentales:
- Tipo de corriente: la corriente alterna suele provocar más lesiones que
la continua.
- Intensidad: proporcional al voltaje de la corriente e inversamente pro-
porcional a la resistencia de los tejidos.
11
 - Tiempo de exposición: a mayor tiempo de exposición, lesiones más
graves.
- Trayecto de la corriente: suelen tener peor pronóstico los trayectos ho-
rizontales que los verticales.
Una de las principales complicaciones que se pueden producir en este
tipo de pacientes es la rabdiomiolisis, síndrome causado por la lesión de
las células musculoesqueléticas, que liberan su contenido al torrente cir-
culatorio, una de las sustancias que liberan es un pigmento proteínico lla-
mado mioglobina, que es filtrado por los riñones dándole un color rojizo o
de refresco de cola a la orina característico de este síndrome. Produce
un daño renal grave. La administración agresiva de líquidos intravenosos
puede prevenir el daño renal al eliminar rápidamente la mioglobina de los
riñones.

5.- EL GRAN QUEMADO

Es paciente de extrema gravedad, lo que implica que su manejo, sobre todo inicial, contribuirá
a la morbimortalidad en los siguientes días. Por ello debemos realizar un tratamiento inicial ade-
cuado desde las unidades extrahospitalarias siguiendo el protocolo para atención del paciente
politratumatizado. (17)

Definimos como gran quemado a aquellos pacientes que sufren quemaduras graves y/o de
gran extensión, precisando medidas generales de soporte vital avanzado (18). Se deben considerar
como gran quemado o quemado grave, y por tanto tener en cuenta que precisará medidas espe-
ciales de reanimación e ingreso en unidades de grandes quemados, los siguientes casos:
• Pacientes con más del 10% SCQ de tercer grado.
• Pacientes con más del 25% SCQ en adultos o del 20% SCQ en edades extremas, de 2º
grado.
• Todos los pacientes con quemaduras que involucran cara, ojos, orejas, manos, pies, periné
o genitales se consideran también quemaduras mayores.
• Otro factor a tener en cuenta es el riesgo de infección relacionado con la localización de la
lesión. Las quemaduras en manos, pies, periné o genitales se consideran quemaduras ma-
yores ya que tienen mayor riesgo de infectarse debido a la abundante flora bacteriana que
normalmente coloniza dichas zonas.(19)
• Todos los pacientes con lesiones inhalatorias con/sin quemadura asociadas.
• Pacientes con quemaduras eléctricas de alto voltaje con signos de rabdomiolisis, o quími•
cas.
• Pacientes quemados con traumatismos concurrentes (TCE)
• Pacientes de alto riesgo con quemaduras: diabetes, embarazo, EPOC, cáncer, alteraciones
psiquiátricas… (20)
• Quemaduras circunferenciales, ya que pueden poner en riesgo el miembro afectado o in-
cluso la correcta ventilación del paciente si es el tórax el afectado.
• Quemaduras en niños menores de cinco años, en este caso hay que considerar y valorar
la posibilidad de que se trate de malos tratos, ya que esto sucede en un 10% de los casos(18).
12
 Es preciso reconocer cuando estamos tratando con un paciente gran quemado para poder re-
alizar las correctas maniobras de resucitación y prevenir las posibles complicaciones de este tipo
de pacientes. (21)

5.1 Fisiopatología

Las lesiones por quemaduras en los tejidos provocan una serie de cambios fisiopatológicos,
que están en relación directa con la SCQ y con el tiempo de exposición. Debemos tener en
cuenta al analizar los cambios fisiopatológicos que pueden producir estas lesiones que las
quemaduras son lesiones dinámicas y que su profundidad y extensión va a variar según el
tratamiento inicial aplicado y la rapidez con la que lo hagamos. Cuando hablamos de las le-
siones dérmicas y su repercusión sobre la fisiología, debemos agrupar los efectos en dis-
tintos apartados: (17)

• LA PIEL: Tras una lesión por quemadura se desencadena una respuesta inflamatoria,
en primer lugar local, que puede seguirse de una respuesta inflamatoria sistémica cuando
la SCQ supere el 25- 30%(17). Tiene dos funciones fundamentales: barrera protectora contra
la pérdida de agua y calor, y prevención de la colonización bacteriana. La pérdida de agua
a través de la piel, puede producir deshidratación y como consecuencia una situación hi-
pertónica con hipernatremia importante. Asociada a la evaporación de agua existe una
gran pérdida de calor, lo que desencadenará hipermetabolismo, y, así mismo, aumento de
consumo de oxígeno, que asociado a un gran gasto de energía, intentará compensar la
hipotermia desencadenada. Una complicación aunque más tardía, pero no menos impor-
tante es la pérdida de capas cutáneas y la alteración inmunológica, que facilita el riesgo
de colonización bacteriana. Las infecciones pueden llegar a provocar la muerte del paciente
en las semanas siguientes al accidente, por lo que es muy importante que se traten las le-
siones de la manera más aséptica, y si es posible, con técnica estéril.

• SISTEMA VASCULAR: En las primeras 24-48 horas aparece hipovolemia y shock hipo-
volémico por el trasvase de agua, sodio y proteínas al espacio intersticial. Se desarrolla
un importante edema tisular. Se produce alteración en la permeabilidad microvascular
(tanto en el tejido sano como en el quemado), hay aumento de la presión hidrostática in-
travascular y disminución de la presión hidrostática intersticial con aumento de la presión
osmótica intersticial. Ello conlleva el aumento del trabajo cardíaco y la disminución del
volumen de retorno venoso, provocando así la lesión orgánica, siendo lo más llamativo
el fracaso renal agudo y el fallo multiorgánico.
Aparece también depresión miocárdica, (independiente del estado del volumen intravas-
cular).
Cursa con una disminución de la contractilidad, un aumento de las resistencias vascula-
res sistémicas y una disminución del gasto cardíaco.

• ALTERACIONES METABÓLICAS: aparece hiponatremia por destrucción de proteínas,

alteraciones electrolíticas como descenso del cloro y aumento del potasio, hiperglucemia,
acidosis metabólica por hipoxia, fracaso renal y hepático agudo por hipoperfusión y al-
teraciones de la coagulación. El estado de hipermetabolismo es proporcional a la seve-
ridad de la quemadura. Hay un incremento de los requerimientos energéticos.

• ALTERACIONES HEMATOLÓGICAS: Precozmente aparecen hemoconcentración, he-

mólisis, trombopenia y activación de mecanismos trombóticos y fibrinolíticos. Más tarde
aparecerá anemia y alteraciones de la coagulación con riesgo de trombosis venosa y
embolismo pulmonar.(22)
13
• ALTERACIONES RENALES: precozmente hay disminución del flujo sanguíneo renal. El
aumento de catecolaminas, angiotensina, aldosterona y vasopresina, puede producir va-
socontricción sistémica y empeorar más la función renal. Aparece mioglobinuria: por el
daño muscular. Más tarde hay aumento del flujo renal durante la fase de hipermetabo-
lismo. (22,17)

• EFECTOS INMUNOLÓGICOS: la función inmune está deteriorada y hay un riesgo ele-

vado de infección del tejido quemado y sepsis.

• EFECTOS GASTROINTESTINALES: pueden aparecer úlceras de estrés y alteración de

la función inmunitaria intestinal.

• APARATO RESPIRATORIO:
- Lesiones por inhalación de humos: puede aparecer desde edema hasta necrosis y
desprendimiento del epitelio con ulceración. Puede inducir una respuesta inflamatoria
con abundante exudado que puede producir obstrucción de la vía aérea de pequeño
calibre, con formación de atelectasias e incremento de sobreinfección pulmonar.
- Intoxicación por monóxido de carbono (CO). El CO tiene una afinidad mayor por la
Hemoglobina que el oxígeno, formando carboxihemoglobina (COHb) e impidiendo
el transporte normal de oxígeno. Desplaza la curva de disociación de la Hb hacia
la izquierda, inhibiendo la liberación de oxígeno a los tejidos. Empeora la actividad
de enzimas intracelulares al unirse a la citocromo oxidasa. Todo ello causa hipoxia
tisular y acidosis metabólica. El diagnóstico lo haremos en base a la historia, ha-
llazgos neurológicos y niveles de COHb. Tanto la PaO2, pulsioximetría y SaO2
pueden ser normales, y no son un buen indicador de intoxicación por CO. Debemos
usar un cooxímetro, que mide el porcentaje de Hb, oxihemoglobina, carboxihemo-
globina y metahemoglobinemia. La sintomatología en relación con los niveles de
carboxihemoglobina aparece en la tabla 4.

Tabla 4
Niveles de COHb Síntomas

0-10% Mínimos (podemos encontrarlos en grandes fumadores)

10-20% Dolor de cabeza, náuseas, tinnitus

20-30% Letargia, debilidad, somnolencia

30-40% Confusión, agitación

40-50% Coma, depresión respiratoria

>50% Muerte

- Intoxicación por cianuro. Por la inhalación de productos de la combustión de ma-

teriales que contienen nitrógeno. Produce una inhibición reversible de la actividad
de la citocromo-oxidasa mitocondrial, interrumpiendo la cadena respiratoria y cau-
sando asfixia tisular. Difícil de diagnosticar. Una concentración de 50 ppm se asocia
con dolor de cabeza, vértigo, taquicardia y taquipnea. Por encima de 100 ppm,
aparece letargia, convulsiones e insuficiencia respiratoria. Otros datos de sospe-
cha, son la presencia de acidosis metabólica con anión gap aumentado que no
mejora con el aporte de oxígeno; arterialización de la sangre venosa central (SvO2
>90%), lactato aumentado en plasma (se correlacionan con los niveles de cianuro.)
14
 Para tratar la intoxicación con cianuro en las víctimas de los incendios, se utiliza
un antídoto la hidroxicobalamina, que logra tasas de supervivencias de hasta un
67%. Los criterios de empleo de la hidroxicobalamina y la dosis recomendadas se
reseñan en la tabla 5.
Tabla 5

Criterios de empleo de la hidroxicobalamina y dosis recomendadas

Criterios de empleo:
- Paciente que ha inhalado humo de incendio (restos de hollín en boca,
faringe o esputo) y
- Tiene alteraciones neurológicas (confusión, coma, agitación, convulsio-
nes) y además
- Presenta alguna de las siguientes circunstancias:
· Bradipnea (< 12 r.p.m.) o parada respiratoria o cardiorespiratoria.
· Shock o hipotensión.
· Lactato > 8 mmol/L o acidosis láctica

Dosis inicial:
Administración intravenosa* de hidroxicobalamina: 5 g (2 viales) a pasar en
15 min en adultos o 70 mg/kg de peso en niños. Puede repetirse la megado-
sis una vez (5 g más-2 viales) si persiste sintomatología o existe inestabili-
dad hemodinámica o el paciente está en parada cardíaca.
* La vía intrósea es posible, aunque por el momento, no hay experiencia en humanos.

- Lesión térmica directa de la vía aérea que afecta sobre todo al tracto respiratorio su-
perior por exposición a altas temperaturas. Produce inflamación y edema a nivel de
epiglotis y laringe, pudiendo producir una obstrucción crítica de la vía aérea. Debemos
tener en cuenta que las lesiones inflamatorias progresan durante las primeras 24-48
horas, pudiendo ser asintomáticas en las fases iniciales. Además, la reposición agre-
siva de líquidos favorece la formación de edema, incrementando el riesgo de obstruc-
ción de la vía aérea. o la aparición de edema pulmonar.
- Restricción torácica severa: las quemaduras extensas de segundo y tercer grado, an-
terolaterales o circunferenciales torácicas se asocian a un aumento del trabajo respi-
ratorio, hipoventilación, dificultad para eliminar secreciones y formación de
atelectasias. Esto puede provocar un estado de insuficiencia respiratoria y dificultad
para la ventilación mecánica, generando presiones elevadas por disminución de la
compliance torácica. Las escarotomías pueden ser necesarias para reducir la restric-
ción de la pared torácica.

Por todo esto es preciso reconocer cuando estamos tratando con un paciente gran quemado
para así poder realizar las correctas maniobras de resucitación y prevenir las posibles com-
plicaciones en este tipo de pacientes.

5.2. Tratamiento

El gran quemado debe considerarse y ser tratado como un politraumatizado, siguiendo los
mismos algoritmos para su atención. Se debe seguir el mismo esquema de actuación ex-
puesto en la valoración.

15
 A: Apertura de vía aérea.
B: Ventilación. Debemos ventilar al paciente con una FIO2 al 100%.
C: Circulación.
D: Valoración neurológica.

Las complicaciones más graves e inmediatas que nos podemos encontrar

en la urgencia prehospitalaria son la hipoxia, la hipotensión y la hipotermia.

• Neutralizar el agente causal, lavando abundantemente con agua o suero templado, o

con neutralizantes específicos, poniéndonos en contacto con bomberos, evitando tocar
el paciente para no contaminarnos y utilizando el EPI adecuado.
• Reevaluación continua, para detectar rápidamente cualquier cambio en la situación y
poder actuar.
• Control y aislamiento de la vía aérea mediante IOT en el paciente con inhalación de
humo (se puede sospechar que el paciente haya inhalado humo en todo paciente que
presente quemaduras faciales, hollín en nariz y boca o quemadura de vibrisas nasales,
ronquera, afonía, cambio de voz, tos seca,).
- Oxigenación.
- Cuidados del paciente intubado.
- Limpieza de vía aérea: aspiración de secreciones.
• Administración de oxigenoterapia a alto flujo en pacientes conscientes sin alteración apa-
rente del árbol traqueobronquial.
• Canalización de dos vías periférica de grueso calibre en cuanto nos sea posible. Rehi-
dratación y control del shock hipovolémico mediante la infusión de Ringer lactado tem-
plados por vía endovenosa según la Fórmula de ParKland.
• Retirar las ropas que no estén adheridas a la piel del paciente.
• Retirar anillos, pulseras y relojes que puedan conservar las calorías y comprimir zonas
corporales periféricas, si se produce la edematización del miembro.
• Cuidados de la herida.
• Monitorización y control de constantes vitales. Control de la saturación de oxígeno, te-
niendo en cuenta que podemos obtener valores falsos, ya que la carboxihemoglobina
se comporta igual que la hemoglobina.
• Administración de antídotos específicos, en caso de intoxicación por cianuro.
• Sondaje vesical para control estricto de diuresis con objeto de vigilar la posible insufi-
ciencia renal aguda.
• Terapia analgésica y de sedación si IOT.
• Atención psicológica del paciente, mientras está consciente, hasta su sedoanalgesia.
• Confort y seguridad del paciente. Garantizando que esté correctamente inmovilizado y
en la posición adecuada para el traslado.
• No dar de comer ni beber, colocando una SNG por el potencial de desarrollar una pará-
lisis intestinal. Es frecuente observar en grandes quemados, las úlceras de estrés.
16
 • Se deben evitar las fasciotomías y escarotomías en el medio extrahospitalario.

Sedoanalgesia: El sufrimiento que padece el paciente hace que pueda desestabilizarse

por lo que el tratamiento del dolor tiene que ser una de nuestras prioridades:

Para la sedoanalgesia del paciente y la intubación precoz se seguirán las ordenes médicas,
aunque lo más usual en este tipo de paciente es:
• Analgesia con:
Cloruro mórfico: 0.1-0.2 mg/kg en bolus o en perfusión: 10-50 microg/kg/h.
Fentanilo: 50-100 microg en bolus o en perfusión: 1 microg/kg/h.
• Sedación:
Midazolam: 0.1-0.3 mg/kg en bolus o en perfusión. 0.05-0.2 mg/kg/h.
Etomidato: 0.3-0.5 mg/kg en bolus 20mg/1 min. Perfusión no recomendada.
• Relajación muscular:
Succinilcolina: 1-1.5 mg/kg.
Vecuronio: 0.1-0.2 mg/kg en bolus o en perfusión.1-2µg/kg/h

5.3 Manejo local de las lesiones

Evitar las fasciotomías y escarotomías en el medio extrahospitalario a no ser que estemos

a isocronas elevadas de un hospital (donde se pueda realizar este tipo de cirugía en quiró-
fano) y pensemos que puede perder el miembro o que nos impida su ventilación.

En quemaduras muy extensas cubriremos las lesiones con apósitos estériles (este gesto
además de prevenir las infecciones, disminuye el dolor, al tapar las terminaciones nerviosas
que están expuestas), nunca vendarlo, solo tapar la lesión tratando las heridas con la má-
xima esterilidad/asepsia posible, para prevenir futuras infecciones.

El manejo de las quemaduras leves en principio puede realizarse a nivel extrahospitalario,

tanto en centros de salud como en servicios de urgencias de atención primaria. Se basa en
cuatro pilares fundamentales (12):
• Parar el proceso de quemadura.
• Enfriar la quemadura.
• Analgesia adecuada.
• Cobertura de la quemadura.

Como primera medida para detener el proceso de la quemadura se debe retirar al herido
de la fuente de lesión, retirar ropa y joyas de zonas afectadas, excepto si se encuentra ad-
herida a la piel (12).

En quemaduras eléctricas es preciso comprobar previamente que la fuente de electricidad

se ha desconectado.

Enfriar la quemadura en lesiones térmicas (o diluir el tóxico) previene la progresión de la

lesión, minimiza el edema, reduce el dolor y contribuye a la limpieza de la lesión (12).

17
Debe hacerse con agua corriente templada durante 20 minutos, que deben ampliarse en
caso de productos químicos, puede usarse la inmersión o irrigación. Evitar el uso de agua
muy fría ya que limita el flujo sanguíneo a la zona e induce hipotermia. (23)

Para enfriar la lesión se pueden usar también apósitos de gel de agua o suero fisiológico (14).
Retirar cadenas, pulseras y anillos que puedan producir compresión si se edematiza el
miembro.

Tras enfriar la lesión se deben limpiar los restos de suciedad visible con agua y jabón anti-
séptico suave (13,14, 23) como clorhexidina diluida, evitando el uso de antibióticos (12). Es ne-
cesario desbridar los restos de piel muerta de flictenas abiertas y de aquellas grandes o
frágiles. Las flictenas pequeñas se pueden dejar intactas (13,23). La evidencia para desbridar
las flictenas es pobre, pero sin hacerlo no se puede valorar la profundidad correctamente (13).

La exposición de terminaciones nociceptivas puede causar dolor. Podemos observar evi-

dencias de dolor en el paciente como dilatación pupilar, cambios en la presión arterial, cam-
bios en el pulso, cambios en la respiración, diaforesis o puede ser el propio paciente quien
informe verbalmente del dolor.

El enfriamiento y cobertura de la lesión son medidas no farmacológicas para controlar el

dolor, no obstante puede ser preciso el uso de analgésicos mayores (opioides) en un primer
momento. Después el uso de un AINE suele ser suficiente (12). Las quemaduras en principio
son heridas estériles a no ser que estén contaminadas con suciedad. Se debe extremar la
asepsia en su manejo, ya que al perder la integridad de la piel existe riesgo de infección.

• Quemaduras epidémicas. Tras enfriar la quemadura se aplicará crema hidratante tantas

veces como sea necesario durante el tiempo que duren las molestias (14).

• Quemaduras dérmicas superficiales. Tras la limpieza se cubrirá con el apósito selec-

cionado. Se recomienda apósitos que creen ambiente húmedo para la cura (14). Pueden
ser útiles apósitos de gasa impregnados en parafina, clorhexidina, apósitos de silicona
o de polímeros suaves. Los apósitos hidrocoloides son de especial utilidad en manos y
zonas pequeñas. (23) En heridas muy exudativas pueden ser necesarias varias capas de
apósitos para prevenir la maceración de la piel. Los apósitos de alginato se adhieren a
la herida y deben ser revisados cada 24 horas, sustituyendo el apósito secundario. Una
vez la lesión está curada el alginato se desprende de la herida. Si hay excesivo exudado
o el alginato se pone rígido puede ser necesaria una nueva valoración (23).

• Quemaduras dérmicas profundas. Puede ser útil la Sulfadiazina argéntica (13), que dis-
minuye la colonización bacteriana de las quemaduras, aunque su uso puede retrasar la
cicatrización y no ha demostrado disminuir la incidencia de infecciones locales ni sepsis
(24)
. No aplicar sulfadiacina argéntica si se va a derivar el paciente a otro servicio porque
dificulta la valoración posterior (23).

El uso de apósitos biológicos es mejor sobre todo en niños porque reduce el dolor y permite
la valoración a través del mismo(13). Algunos autores desaconsejan el uso rutinario de anti-
sépticos y pomadas antibióticas porque contribuyen a la selección de cepas resistentes y a
macerar las lesiones(14). La sujeción del apósito se debe realizar con un vendaje tubular o
elástico suave, pudiendo usarse un apósito secundario adhesivo en quemaduras poco ex-
tensas (14). Si la lesión afecta a una articulación, mantener en hiperextensión para evitar re-
tracciones.

18
 El cambio de apósitos debe realizarse a partir de las 24-48 horas y ese es el momento de
valorar de nuevo la profundidad de la lesión. A partir de este momento se podría iniciar el
uso de productos tópicos como sulfadiazina argéntica(12). A partir de este cambio de apósito
el resto se realizarán dependiendo del tipo de cura realizada y del estado de la evolución
de la lesión. Será necesario cambiar el apósito inmediatamente en caso de aparición de
dolor, herida con mal olor o apósito empapado en exudado. (12)

En todo paciente quemado se debe valorar que esté correctamente inmunizado frente a té-
tanos.
De manera general se debe recomendar al paciente (14):
• Cambios de apósito cada 48 horas, más frecuentes en quemaduras dérmicas profundas (13).
• Mantener la región lesionada en reposo y elevada.
• Protección solar tras la curación durante al menos un año.

6.- DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

• Riesgo de déficit del volumen de líquidos (00028) r/c edemas y pérdidas insensibles. (25)

• Patrón respiratorio ineficaz (00032) r/c deterioro de la percepción o cognición, deterioro mus-
culoesquelético, dolor y/o ansiedad, m/p disminución de la ventilación por minuto, disnea o
disminución de la capacidad vital.(26)

• Disminución del gasto cardiaco (00029) r/c alteración del volumen de eyección, alteración
de la precarga, alteración de la postcarga, alteración del ritmo cardíaco m/p edemas, piel fría,
prolongación del tiempo del relleno capilar, bradicardia o taquicardia, ansiedad, agitación. (25)

• Riesgo de Shock (00205) r/c hipovolemia, hipoxia e hipoxemia. (25)

• Síndrome de estrés del traslado (00114) r/c deterioro del estado de salud, experiencia im-
prevista y sentimientos de impotencia m/p ansiedad, inseguridad, pesimismo, frustración.(25)

• Ansiedad (00146) r/c estrés, amenaza de cambio en el estado de salud, amenaza del auto-
concepto m/p sentimientos negativos sobre sí mismo, verbalización de esos sentimientos, di-
ficultad para tomar decisiones...(25)

• Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c hipertermia, sustancias químicas o radiación

m/p solución de continuidad de la piel, destrucción de capas cutáneas.(25)

• Riesgo de infección (00004) r/c traumatismo, destrucción de la integridad tisular, aumento

de la exposición a agentes patógenos y procedimientos invasivos ( VVP, IOT) (25)

• Riesgo de desequilibrio de la temperatura corporal (00005) r/c enfermedad o traumatismo

que afecta a la regulación de la temperatura. Exposición al frío o al calor o a ambientes fríos
o calientes sin las debidas precauciones.(24)

19
• Deterioro de la integridad tisular (00044) r/c agentes térmicos, productos químicos o radia-
ciones m/p lesión con destrucción tisular (tejido subcutáneo y mucosas).(25)

• Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos biológicos, químicos, físicos, psicológicos) m/p ob-
servación de evidencias de dolor, informe verbal de dolor, dilatación pupilar cambios en la pre-
sión arterial, cambios del pulso, cambios de la respiración, diaforesis, conducta expresiva,
mascara facial.(25)

• Riesgo de Intoxicación (00037), r/c presencia de contaminantes atmosféricos. (26)

7.- RESUMEN
El gran quemado es un enfermo en el que su manejo y estabilización en la urgencia extrahos-
pitalaria se hace difícil por la inestabilidad en la que se encuentra, por las grandes complicaciones
que pueden suceder en un corto periodo de tiempo como la asfixia por inhalación de humos, la
entrada en shock por dolor, por hipotermia o por hipovolemia.

Esto hace que si no actuamos rápido entre en un proceso potencialmente letal, por lo que el
tratamiento inicial con una intubación orotraqueal precoz y la reposición de líquidos templados
para evitar la hipotermia así como la sedoanalgesia se hacen de vital importancia para este tipo
de pacientes. Por ello es prioritario que tengamos equipos entrenados en este tipo de urgencia
vital para reconocer los signos y síntomas que pueden desencadenar un desenlace fatal y poder
prevenirlos.

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