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S

Historia clnica
oftalmolgica
Ficha de identificacin
S Nombre:
S Edad:
S Gnero:
S Fecha de nacimiento:
S Lugar de nacimiento:
S Direccin:
S Estado civil:
S Escolaridad:
S Ocupacin:
S Religin:
S Persona responsable:
S Interrogatorio:
S Fecha de elaboracin:
Antecedentes
heredofamiliares
-antecedentes:
interrogar glaucoma, diabetes, amaurosis al
nacimiento.(enfermedades de la cornea o retina)
catarata congenita, ambliopia,

-discromatopsias: daltonismo

-ametropias: miopia, astigmatismo, hipermetropia.
-estrabismos.

Antecedentes personales no
patolgicos
-ocupacion: -riesgo de accidentes como : quemaduras, heridas
cuerpos extraos intra o extraoculares.
(obreros, pintores, albailes, carpinteros,
cocineros, soldadores, etc.)

- exposiciones a radiaciones ultravioleta:
agricultores, albailes, pescadores, marinos
estas radiaciones se asocian a pingeculas
pterigiones, catarata, maculopatia solar.

-ocupacion:
- exposicion a calor: cocineros, sopladores del
vidrio, manejadores de explosivos
= pterigiones, catarata

- trabajadores equipos de computo,
estudiantes =astenopia.

-lugar de residencia: zonas tropicales = pterigiones
zonas urbanas = smog, alergias


-actividades deportivas: nadadores, buceadores= conjuntivitis

boxeo, artes marciales, etc. = traumatismos.

-habitos higenicos: higiene deficiente= blefaritis grasa, micosis
en cejas (caspa), pediculosis en pestaas.

-zoonosis: murcielagos = histoplasmosis
perros, gatos = toxoplasmosis o toxocariasis
ocular., alergias oculares

Antecedentes personales
patolgicos

-diabetes: ametropias hiperosomotica, conjuntivis frecuentes
catarata metabolica, retinopatia diabetica,
glaucoma.

-hipertension arterial: retinopatia hipertensiva, hiposfagma
frecuente.


-toxicomanias: inhaladores de thiner = atrofia nervio optico
ingesta excesiva de alcohol o de metanol=
atrofia del nervio optico.
Antecedentes oftalmolgicos
- ametropias: uso de lentes monofocales, bifocales
de contacto, fecha de ultima
refraccion.

- enfermedades oculares previas y tratamientos

- cirugias oculares: fecha, en que ojo.

- medicamentos de uso cronico: esteroides
antibioticos.

- interrogar traumatismos oculares.

Padecimeinto actual
-inicio, duracion, localizacion, intensidad.

-sintomas



Motivo de consulta
(Alteraciones visuales)
S Visin borrosa o disminuda:
UNILATERAL:
1. Prdida brusca, persistente: glaucoma de ngulo cerrado,
iridociclitis, hemorragia vtrea, oclusin de arteria o vena
central de la retina, neuritis ptica.
2. Prdida o nubosidad brusca, episdica: placa ateromatosa
carotdea, valvulopatas, aura migraosa.
3. Prdida gradual: opacidad corneal, glaucoma, catarata,
opacidad vtrea, desprendimiento de retina, degeneracin
macular, inflamacin intraocular.
S BILATERAL:
1. Brusca: toxicidad por drogas.
2. Gradual.


Anormalidades en la visin
de los colores:
S Hereditaria.
S Adquirida:
Por toxinas, inflamacin, desprendimiento de retina,
degeneracin macular, enfermedad del nervio ptico. los
defectos monoculares son casi siempre adquiridos.
Disminucin en la visin
perifrica
S Ambos ojos:
Patologa intracraneal (de causa traumtica, neoplsica,
vascular o inflamatoria).

S Un ojo:
anormalidades anteriores al quiasma (desprendimiento
de retina sensacin de cortina que tapa una porcin
del campo visual-, glaucoma, retinitis pigmentosa).

Mala adaptacin a la
oscuridad:
S Glaucoma, degeneracin pigmentaria de retina,
enfermedades del nervio ptico, dficit de vitamina A
(cirrosis heptica, desnutricin).
Visin iridiscente (brillo,
destello alrededor de las
luces)
S Edema epitelial de crnea (por aumento brusco de la
PIO), disminucin de la funcin endotelial, uso
prolongado de lentes de contacto.

Floaters
S Sin patologa:
ocurre tras mirar una fuente luminosa muy intensa y
brillante (como el sol).

S Patologa del vtreo:
remanentes del sistema vascular hialoideo fetal (sin
importancia), hemorragia vtrea, desprendimiento
posterior de vtreo.
Fotopsias
S Desprendimiento de retina y/o vtreo (generalmente
asociados a floaters), aura migraosa.
Pueden reproducirse por presin sobre el ojo cerrado.

Alteraciones en el tamao
de la imagen
S Mcula (edema, hemorragias, tumores):
1. micropsia: si los conos de la fvea se hallan
separados.
2. macropsia: si los conos estn comprimidos.

S Patologa intracraneal.
Diplopa
S Debilidad de la musculatura extrnseca:

S Sin debilidad muscular:
1. lesin macular unilateral.
2. error de refraccin unilateral.
3. globo ocular desplazado.
Oscilopia
S Pobre estabilizacin de la fijacin, enfermedad vestibular
aguda (oscilopia ante movimientos de la cabeza).
S Ceguera cortical:
El paciente puede no ser conciente de su prdida visual.

S Ceguera de percepcin (inhabilidad para reconocer
los objetos):
Sugiere lesin de hemisferio dominante.

S Problemas de lectura:
En nios puede deberse a lentitud en el aprendizaje o a
una dificultad de lectura especfica (dislexia)
Dolor o molestia
S Sensacin de cuerpo extrao:
Comnmente referida a la porcin externa del prpado
superior.
Exposicin a polvo, partculas (metal, vidrio), irritantes
qumicos; conjuntivitis infecciosa, erosin del epitelio
corneal.
S Dolor profundo:
Inflamacin del cuerpo ciliar o aumento brusco de la PIO;
suelen asociarse a disminucin de AV.

S Cefalea:

S Quemazn , prurito:
Uso prolongado de la vista, alergias (interrogar por
variacin estacional, uso de cremas faciales o
maquillajes para prpados, exposicin a qumicos,
historia de dermatitis eccematoides).
S Fotofobia:
Sntoma prominente en la ciclitis.
Secrecin
S Lagrimeo:
es la produccin excesiva de lgrima por mecanismo
reflejo, originada en traumatismos, exposicin qumica,
erosin de crnea, infecciones, iritis, glaucoma agudo.
S Epifora:
se debe a la obstruccin en alguna porcin del sistema
excretor.

S ancianos: insidioso, sin irritacin ni infeccin ocular.
S infantes: conducto lacrimonasal imperforado (ms
comn), glaucoma congnito (ms grave).

S Sensacin de arenilla, sequedad:
Queratoconjuntivitis sicca: preguntar por artritis,
enfermedades del colgeno. otras causas incluyen:
dficit de vitamina A y lesiones cicatrizales de conjuntiva
(eritema multiforme, tracoma, quemaduras qumicas).

S El paciente se queja de sequedad o lagrimeo
Aparatos y sistemas
S Sintomatologa generales
S Astenia:
S Adinamia:
S Anorexia:
S Fiebre:
S Prdida de Peso:

S Aparato Digestivo
S Halitosis, boca seca, masticacin lenta, pirosis, nauseas,
vomito, hematemesis, falta de apetito, disfagia,
regurgitaciones, intolerancia a ningn alimento.
S Aparato Cardiovascular
S Disnea, cianosis, palpitaciones, acufenos, sincope, y edema
S Aparato Respiratorio
S Disnea, cianosis, expectoraciones, dolor torcico y hemoptisis,
presenta disfona, compromiso al respirar.
S Aparato Urinario
S Incontinencia, disuria, tenesmo vesical.
S Aparato Genital
S Alteraciones en aparato genital, o alteraciones en sus
funciones sexuales, prurito o ardor.
S Sistema Endcrino
S Exoftalmos, hirsutismo, polifagia, poliuria, polidipsia,
intolerancia al frio o al calor

S Hematolgico
S Anemia, astenia, adinamia, hemorragias, adenopatas.
S Sistema Nervioso
S Sueo N de horas aproximadamente, cambios
repentinos de estado de nimo, cefaleas, parlisis,
parestesias e incoordinacin motora
S Sistema Sensorial
S Trastornos de visin, fotofobia, diplopa.
S Piel y anexos

Exploracin fsica
S Inspeccin general: Masculino/femenino, consciente,
orientado en persona, tiempo y espacio, edad aparente a
la cronolgica, habla coherente, complexin,
constitucin, posicin, marcha, vestuario, higiene,
movimientos anormales, aparentemente integro, si es
cooperador con el interrogatorio.

S Somatometria: peso, talla, IMC.
S Signos vitales: Tensin arterial, Frecuencia respiratoria,
pulso, Temperatura.
S Cabeza
S Ojos
S Nariz
S Boca
S Cuello
S Torax
S Abdomen
S
Laboratorio y gabinete
S
Diagnostico
S
Tratamiento y medidas
de prevencin
S
Pronostico