CANCER DE MAMA EN EMBARAZO: CASO CLINICO
Md. María Romyna Delli Villavicencio. Médico residente de Oncología Clínica
Unidad Oncológica SOLCA Chimborazo
Riobamba - Ecuador
Introducción. - El cáncer de mama y embarazo es aquel que se
diagnostica durante la gestación o en el primer año posterior al
alumbramiento. La edad promedio de mujeres con cáncer de mama y
embarazo es de 35 años, su incidencia es similar en las mujeres
embarazadas y no embarazadas. La frecuencia de cáncer y embarazo
ha incrementado, por el retraso en la maternidad. El cáncer de mama
afecta al 12% de las mujeres en edad reproductiva de 20 a 34 años.
Mueren al año 3,500 mujeres embarazadas con diagnóstico de cáncer,
y la mortalidad materna es de 5%. La incidencia de cáncer y embarazo
es de 1.5 a 10 casos por cada 10,000 partos o de 0.3 a 1.5 por 1,000
embarazos. El 78% de las mujeres con cáncer de mama durante el
embarazo presentan mamografía anormal positiva con una
sensibilidad de 68%. La mayor parte de los estudios diagnósticos se
pueden realizar, con mínimo riesgo fetal, cuando están indicados para
facilitar la decisión del tratamiento oncológico o la interrupción del
embarazo en una mujer con cáncer de mama. Por otro lado, se ha
demostrado que el aborto terapéutico no mejora el pronóstico; la
decisión más difícil es iniciar el tratamiento inmediatamente al realizar
el diagnóstico de cáncer de mama versus esperar la viabilidad fetal.
Caso clínico
Paciente de 35 años de edad con antecedentes de preclampsia en sus
dos embarazos previos. APF: tía materna fallece con ca de cérvix a
los 65 años. AGO: Menarquia: 12 años, FUM: 12/09/2017, G: 2; A:0;
P: 2; C: 0. HV: 2; HM: 0. Embarazo de 22 semanas por FUM. Paciente
con 5 meses de evolución de mastalgia izquierda, hace 4 meses nota
nódulo en CSE de +/- 1.5cm que aumenta de tamaño
progresivamente. US mamas: mama izquierda con imagen nodular
hacia el CSE de 15x22mm bordes irregulares, calcificación en su
interior pobre vascularización, axila tres adenopatías, mama derecha
no lesiones tumorales. BIRADS III. Core biopsia eco dirigida cuyo
histopatológico reporta lesión de CSE de mama izquierda: carcinoma
intraductal. Eco obstétrico: feto único vivo, FCF: 144 l/x. Embarazo de
22 semanas y 2 días por ecografía. Ca 15-3: 28.3. Al examen físico
mamas: asimétricas. derecha: no se palpa nodulaciones. izquierda:
hacia CSE se palpa masa de 4.5x3.5cm, dura, levemente dolorosa,
bordes no definidos, móvil, la piel sobre la lesión esta retraída,
aparentemente no adherida a planos profundos.
Figura 1 Paciente con Ca de mama en embarazo
US Obstétrico: Feto único, con motilidad somática conservada,
presentación indiferente. Actividad cardíaca fetal rítmica, frecuencia de
143 latidos por minuto al rastreo inicial. Estructuras fetales visibles sin
alteraciones macrosómicas demostrables. Parámetros biométricos
estiman una edad gestacional de 23 semanas. DBP: 4.9cm;
CC:19.7cm; CA:19.7cm; LF: 3.8cm. Placenta implantada en cara
corporal posterior, de espesor normal, grado I de maduración. Cordón
umbilical con 3 vasos. Flujo vascular en arteria umbilical sin
alteraciones. Tono y postura fetal preservados. IDG: Embarazo de 23
semanas según biometría fetal.
Con diagnóstico de Carcinoma de Mama Izquierda E IIB VS IIIB T4
N1MX + embarazo de 23 semanas por US paciente fue sometida a
Mastectomía Radical Modificada + Linfadenectomía Nivel I Y II
Izquierdo + Estudio Transoperatorio De Lesión Tumoral.
Histopatológico: Adenocarcinoma Ductal Infiltrante Sbr 7
Moderadamente Diferenciado GII Multifocal, Ganglios Nivel I y II: 7/24
ganglios positivos para malignidad estadio: pT3 pN2a pMx.
Conclusión: Ca de Mama Izquierda Estadio III B. Inmunohistoquímica:
Estrógenos: Negativo -10%; Progesterona: Positivo 80%; Ki 67: 70%;
Hercep Test: Negativo. Paciente valorada en Oncología Clínica donde
se explica los benéficos y posibles riesgos de tratamiento con
quimioterapia, paciente y familiar deciden esperar hasta después del
parto para iniciar tratamiento con quimioterapia. El parto se da en la
semana 38 con 3 días, obteniendo recién nacido vivo con Apgar 8-9, la
madre y su hijo evolucionaron satisfactoriamente. Se valora
nuevamente en Oncología Clínica se realizan TAC S/C Tórax,
Abdomen y Pelvis: negativa para mets. Gammagrafía Ósea: Negativa
para mets. ECO Cardiograma: Normal, FEVI 72%. Se inició
tratamiento adyuvante con quimioterapia protocolo T.A.C (docetaxel,
doxorrubicina, y ciclofosfamida) por 6 ciclos, posterior a lo cual se
inició hormonoterapia con Tamoxifeno 20 mg VO QD y se realizó
transferencia a radioterapia, ya que no se dispone de este servicio en
la unidad.
Discusión
El cáncer de mama puede aparecer en el trascurso del embarazo,
incluso un año después del parto, o manifestarse en cualquier
momento durante la lactancia. La media de edad al diagnóstico de
cáncer de mama durante el embarazo es de 35 años y debido al
retraso de la maternidad, la incidencia de la enfermedad puede
aumentar. En las pacientes embarazadas menores de 25 años,
multíparas y en periodo de lactancia, disminuye el riesgo de algunos
subtipos histológicos de cáncer de mama (sobre todo los asociados
con receptores hormonales positivos) y cada embarazo adicional
representa un factor protector en un 10-13%; no obstante, se ha
observado que el embarazo, por sí mismo, puede incrementar
transitoriamente el riesgo de cáncer de mama. Esta teoría se basa en
el aumento excesivo de la concentración de estrógenos
(hiperestrogenismo intensificado) después del primer parto; por tanto,
es importante establecer el diagnóstico temprano, porque su demora
supone un mal pronóstico. El tratamiento del cáncer de mama durante
el embarazo implica tratamiento quirúrgico dependiendo de T,
considerando la cirugía un procedimiento seguro durante la gestación,
retrasar la quimioterapia en el primer trimestre, evitar la indicación de
trastuzumab y terapia hormonal, además de posponer la radioterapia e
iniciarla después del parto. La inducción del parto antes de las 36
semanas está contraindicada si no existe una indicación obstétrica de
peso que lo justifique.
En términos generales, la supervivencia a 5 años de pacientes con
neoplasia mamaria local es de 98.6% (estadio I-II), que desciende a
84.4% en quienes padecen enfermedad regional (estadio II-III) y a
24.3% en quienes sufren enfermedad a distancia (estadio IV). La
supervivencia está influida por factores dependientes de las
características del tumor (mal pronóstico en tumores no hormonales y
con inmunofenotipo triple negativo), características individuales y
estadio clínico al diagnóstico, que supone el punto de partida para el
estudio y tratamiento de la enfermedad.
Conclusiones
El tratamiento del cáncer de mama durante el embarazo requiere
intervención y valoración multidisciplinaria, además de la asesoría
correcta y el apoyo psicológico a la familia. Tanto el tratamiento
quirúrgico como la quimioterapia se administra sin riesgos a partir del
segundo trimestre, pero se recomienda posponerla hasta después del
parto. Se requieren estudios clínicos prospectivos adicionales para
guiar el tratamiento óptimo de las pacientes embarazadas con cáncer
de mama y proporcionar a los padres y sus hijos la mejor atención.
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