ENFERMEDAD DE PERTHES Ciruga Ortopdica y Traumatologa Infantil Juan Carlos Abril Martn

Cadera con Enf. Perthes

Cadera normal

La enfermedad de Perthes

consiste en la necrosis (muerte celular) del hueso de la cadera en el nio, con destruccin progresiva. El proceso desde el comienzo de la necrosis hasta que de nuevo vuelve a revitalizarse dura varios aos(2,5 a 7). En la radiografa se detecta por un aplastamiento de la esfera que normalmente presenta la cabeza femoral. Como puede compararse en las dos fotos previas existe una condensacin del hueso de la cabeza del fmur (se ve mas blanco!!) La incidencia del Perthes se desconoce pero en nuestra consulta de Ortopedia Infantil se vienen diagnosticando unos 20 casos por ao. La casustica que el autor posee se basa en la revisin de mas de 400 casos de enfermedad de Perthes a lo largo de su carrera profesional y en el estudio y publicacin de trabajos sobre esta enfermedad. En cuanto a la sintomatologa, la presencia de cojera en el nio nos debe hacer pensar en esta patologa. Son nios que comienzan a cojear sin causa justificada, o tras un traumatismo menor. Frecuentemente asocian dolor en la zona inguinal o en el muslo. Estos sntomas persisten a pesar del

tratamiento con reposo y antiinflamatorios administrados. Excepcionalmente el nio no presenta dolor y lo nico que se aprecia es una ligera cojera. La edad de presentacin va de los 4 a los 9 aos. Edades ms extremas son infrecuentes . La causa de la enfermedad se desconoce. No obstante, segn estudios recientes podra tratarse de una alteracin de la coagulacin sangunea y ms concretamente una trombofilia o aumento a la coagulabilidad de la sangre. Esta alteracin producira oclusiones temporales pero reiteradas de las pequeas arteriolas de la cabeza femoral y secundariamente una muerte celular sea por falta de aporte de los nutrientes (Thomas DP y cols, Reino Unido; Hayek S, Israel, nuestro grupo, Espaa ). Ms recientemente estudios espaoles han mostrado tambin una mayor incidencia de Perthes en hijos de padres fumadores, pero el mecanismo ltimo por el que se producira la necrosis se desconoce. El diagnstico se basa en la radiologa. Una simple radiografa de caderas puede diagnosticar la enfermedad y marcar el comienzo del tratamiento. Las imgenes radiogrficas adems del diagnstico nos mostrarn la evolucin y el pronstico final de la enfermedad. Tngase presente que el tiempo de evolucin va de un mnimo de 2,5 a un mximo de 7 aos, Catterall (Londres).

Enfermedad de Perthes en fase de reosificacin. Se puede observar la recuperacin de la altura de la cabeza as como de la forma y arquitectura.

Este caso recuper la forma esfrica de la cabeza, as como su tamao por lo que se espera que la articulacin de esta cadera tenga una larga supervivencia. Se trata de un caso que no precisar posiblemente ser operado de adulto pues no presentar degeneracin artrsica.

El tratamiento debe ser precoz, durante la primera o segunda fase del perthes. Es decir en el momento en que el hueso es an moldeable. En fases tardas de la enfermedad el hueso regenerado ya no puede moldearse dentro del acetbulo de la cadera y por ello su morfologa no puede cambiarse. Actualmente el tratamiento del Perthes se basa en el mtodo de contencin. La cadera es una articulacin que consta de una esfera osteocartilaginosa (cabeza de fmur) y una semicircunferencia que lo contiene (acetbulo). Se considera que mientras la bola del fmur se mantenga mvil dentro de la copa o acetbulo, la cabeza, aunque se necrose, no perder su forma esfrica, y por tanto tendr un buen resultado final. Stulberg y cols. demostraron que cuanto ms esfrica acabe la cabeza del fmur ms aos durar dicha articulacin en la edad adulta. Por ello el fin ltimo del tratamiento es conseguir por todos los medios una cabeza femoral esfrica y no aplanada. Los antiguos mtodos de descarga de la articulacin mediante reposo en cama durante 1 o 2 aos, o las clsicas frulas de descarga tipo Tachdjian se han mostrado absolutamente inefectivos. Ninguno de ambos mtodos cambia la evolucin natural de la enfermedad.

Enfermedad de Perthes de cadera con un mal resultado

Puede verse que la forma esfrica de la cabeza femoral se ha perdido, y estn aplanadas tanto la cabeza como la copa que lo contiene. La arquitectura no se ha recuperado y es previsible la presencia de dolor y rigidez de cadera. El desgaste de dicha articulacin ser precoz y este enfermo precisar una prtesis de cadera en la edad adulta joven.

Por tratarse de una articulacin que soporta hasta 6 veces el peso corporal, se deteriora con mayor facilidad que el resto de las articulaciones del organismo. Es por ello que pequeas alteraciones en la forma producen degeneracin articular precoz. Muchas de las prtesis de cadera que actualmente se colocan en Espaa pueden ser debidas a la artrosis producida por la enfermedad de Perthes. Como norma debera hacerse un despistaje de esta enfermedad ante todo nio que comience a cojear sin una causa aparente. Una simple radiografa y la colocacin de una frula de abertura de miembros inferiores, mantenida durante unos meses puede ser suficiente para prevenir la artrosis de cadera. De otra forma podran ser enfermos candidatos a una ciruga de reemplazo protsico en la edad adulta joven, con el consiguiente aumento de la morbilidad para el enfermo y un mayor gasto sanitario para la sociedad.
El desconocimiento causal de la enfermedad abre un campo de estudio en la Traumatologa Infantil. Desde este punto de vista, la sociedad, debera buscar los caminos de investigacin necesarios para esclarecer su etiologa. En este sentido un novedoso trabajo cientfico ha salido publicado en el Journal Pediatric Orthopedics, JC Abril and cols. (n 6, 2000) de nuestro grupo de investigacin. En l se describe un subgrupo de Perthes con muy mala evolucin clnica, que los diferencia del Perthes clsico, en el que los buenos resultados llegan a ser del 85%.