DIPLOMADOS

ENFERMERÍA EN TRAUMATOLOGÍA

MÓDULO 11

“FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE
TRAUMATOLÓGICO”

DOCUMENTO REPRODUCIDO CON FINES

EDUCATIVOS
 CONTENIDO

COMPETENCIAS:

PARTE I

 Introducción.

 Pautas básicas en el tratamiento de las fracturas.

 Tratamiento fisioterapéutico de las fracturas.

 Objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia.

 Complicaciones de las fracturas: planteamientos de fisioterapia.

 Necrosis ósea postraumática.

 Rehabilitación ortopédica.

 La rehabilitación en ortopedia y traumatología.

 Electroterapia.
FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

Pautas básicas en el tratamiento de las fracturas

Se define fractura como la pérdida de continuidad del hueso por la acción de un
traumatismo mecánico y el foco de fractura como el conjunto de lesión ósea y las partes
blanda próximas lesionadas en el traumatismo, que también incluye la lesión del
periostio, vasos sanguíneos, nervios, músculos, piel, etc.

En fisioterapia, el concepto de foco de fractura parece más adecuado, ya que el

fisioterapeuta no trata la lesión ósea en sí, sino que deberá tratar todas las
consecuencias de las lesiones que le rodean para hacer que la recuperación de la
fractura propiamente dicha sea la óptima en el menor tiempo posible.

Así pues, el fisioterapeuta, por ejemplo, será el encargado de la afectación muscular y

ligamentosas, de la rigidez articular secundaria a la inmovilización, de recuperar la
estabilidad articular, etc. Cabe destacar dos tipos de fracturas con características
especiales:

Tratamiento fisioterapéutico de las fracturas

El tratamiento local de las fracturas se basa en la reducción, la inmovilización y
posteriormente la recuperación. La reducción e inmovilización, realizada por el
especialista, puede hacerse mediante tratamiento quirúrgico (material de osteosíntesis)
o conservador (inmovilización con yeso, por ejemplo).

En fisioterapia se debe tener muy claro que no es la fractura lo que se ha de tratar (la
lesión ósea ya estará tratada por el traumatólogo) sino todo lo que está relacionado,
lesión de partes blandas y sobre las posibles complicaciones.

También habrá que prever las derivadas de la misma inmovilización (rigidez articular,
atrofia muscular, consideración, dolor, edema). Podemos hablar de unas pautas
generales de tratamiento de las fracturas, pero cada una presenta unas características
propias debido a la localización y la anatomía local. Se tratarán exclusivamente las
pautas generales del tratamiento de las fracturas sin entrar en las particularidades de
cada zona anatómica y fractura en particular. Durante el tratamiento, hay que recordar
que el fisioterapeuta también puede provocar fracturas. Así pues, se deberá tener
mucha precaución en los casos de osteoporosis, por lo tanto, habrá que conocer el
estado del paciente, realizar siempre tomas cortas, presiones manuales y rehuir de
resistencias externas y distales que supongan brazos de palanca excesivos.

El grupo de riesgo está formado por personas mayores, pacientes encamados de larga
evolución, Paralíticos Cerebrales y heroinómanos, entre otros. Otra precaución es en los
casos de fracturas abiertas: mientras la cicatriz cutánea no esté cerrada, habrá que
realizar todas las maniobras con guantes para que no se contamine. La fisioterapia
actuará sobre la lesión de partes blandas (como el edema, la pérdida de movilidad, la
impotencia funcional y los efectos de la inmovilización) y en la prevención y / o
resolución de las posibles complicaciones.

Objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia

1. Favorecer la consolidación
2. Tratar la afectación de las partes blandas
3. Disminuir los efectos de la inmovilización
4. Evitar y prevenir las complicaciones 1. Favorecer la consolidación. Los medios físicos
que pueden favorecer la consolidación de las fracturas son: - Irrigación - Compresión -
Inmovilización - Magnetoterapia 2. Tratamiento de la afectación de las partes blandas
Después de una fractura encontraremos hemorragia y edema.

La hemorragia surgirá en el mismo momento de la fractura por rotura de los vasos

sanguíneos. El edema es una reacción inflamatoria que implica un aumento de la
filtración de exudado inflamatorio rico en fibrina que, junto con la sangre extravasada,
contribuyen a formar adherencias (si el líquido no se absorbe normalmente, se organiza
la fibrina formando un callo fibroso entre las diferentes estructuras que limita el
movimiento). Para evitarlo es preciso favorecer que el riego sanguíneo recoja estas
sustancias. Por tanto, el fisioterapeuta deberá estimular al paciente a mover la
extremidad afectada, pero únicamente las articulaciones adyacentes al foco de
fractura (durante el período de inmovilización), con elevación de la extremidad ydrenaje
circulatorio.

El profesional también se encontrará afectación muscular, ya que la impotencia

funcional propia de la fractura, junto con la inmovilización, darán atrofia muscular de
mayor o menor grado.

Así pues, en el período de inmovilización, hay que potenciar de forma isométricos la

musculatura afectada y hacer ejercicios activos del resto de la extremidad y de las otras
partes del cuerpo. La afectación muscular puede comportar también una cicatriz fibrosa
que hará disminuir la capacidad contráctil del músculo y, por tanto, favorecerá la rigidez
y la restricción del movimiento. Pero la pérdida de la capacidad contráctil del músculo
no sólo vendrá dada por la afectación de las fibras musculares, sino que con menor
acción muscular las fascias tienden a crear enlaces entre las fibras de colágeno y
provocar así un recorte estructural del músculo (limitando el recorrido total del
movimiento). Además, los tendones también tendrán inclinación a acortarse e hincharse
(por el pH ácido del edema), y mermará la acción muscular. Si, además, en casos más
graves, quedan incluidos dentro del foco de fractura (por ejemplo, en los tendones
flexores de la mano), la recuperación del estado normal se puede ver gravemente
afectada. Todas las estructuras, como veis, están interrelacionadas y la
afectación de una provocará directa o indirectamente la afectación del buen
funcionamiento de las otras. Para contrarrestar todos estos efectos negativos, será
necesario no sólo la movilización pasiva de la musculatura afectada y activa cuando sea
posible, sino también la elongación controlada de esta musculatura.

Cualquiera de las tres acciones provoca el deslizamiento de los diferentes planes

musculares entre sí, evita la formación de adherencias y conlleva el estiramiento de las
fibras de colágeno, de modo que favorece la organización según las líneas de fuerza a
las que están sometidas el músculo y el tendón (si no se produce movimiento, las nuevas
fibras de colágeno se forman de manera desestructurada, y pierden su distribución
paralela y helicoide típica de los tendones que les confiere la capacidad de resistir y
generar fuerza).

Será necesario que el estiramiento sea activo y mantenido para favorecer la perpetuidad
de lo que hemos ganado (deformación elástica y plástica). En el caso de la extremidad
superior, también se incluirán ejercicios respiratorios globales, especialmente en
personas mayores encamadas.

En el caso de fracturas de la extremidad inferior, además habrá que enseñar al paciente

a caminar con las muletas, si es que necesita. 3. Disminución de los efectos de la
inmovilización La inmovilización es necesaria para la curación ósea, pero a la vez provoca
efectos negativos sobre las partes blandas, a las que el fisioterapeuta deberá aplicar el
tratamiento. Mientras la inmovilización esté presente, se deberá disminuir el impacto
movilizando las articulaciones adyacentes, con la aplicación de electroestimulación,
ejercicios isométricos de la musculatura afectada, irradiados y facilitación
neuromuscular propioceptiva (FNP).

La inmovilización en sí no sólo nos produce atrofia muscular sino que nos dará rigidez
articular. Si la fractura se ha producido cerca de la articulación, pueden ver-se afectados
los ligamentos (quedan adheridos al foco de fractura) y la cápsula, en la que,
especialmente si ha habido hemartrosi, su membrana sinovial sufre un proceso reactivo
que produce una retracción capsular por cambios en la histología de la
membrana. La inmovilización también favorece las adherencias en el fondo de saco
sinovial. Con la inmovilización se resiente la nutrición del cartílago articular, que se
basa en el efecto mecánico de "esponja" que tiene durante los movimientos cotidianos,
junto con la compresión. A menor movimiento, menor nutrición, lo que favorece la
acumulación de fibrina, que, a su vez, dificulta el movimiento, perpetúa el edema y el
dolor.

A causa también de la inmovilización, los receptores articulares, cutáneos y

musculotendinosos envían menor cantidad de información a los centros de regulación
del movimiento, y hacen que "se atrofien" las vías de comunicación, por lo que queda
muy afectada la propioceptivitat articular.

La recuperación de estas vías de información y de la facilidad para regular el movimiento

a partir de éste, es únicamente trabajo del fisioterapeuta y no se basa sólo en el
movimiento articular sino en el uso de técnicas propioceptivas.

Así pues, después del período de inmovilización nos encontraremos: atrofia muscular,
rigidez articular, pérdida de propioceptividad (consideración), edema y dolor en mayor
o menor grado. Atrofia muscular Potenciación muscular progresiva: empezando por los
isométricos y progresivamente incrementando la colaboración del paciente. Al principio
puede ser útil combinar la electroestimulación con los isométricos o bien estimular la
contracción muscular con irradiaciones.

Progresivamente se incluirán los ejercicios contraresistència, que al principio tendrán

que ser con palancas cortas y cerca del foco de fractura para evitar en él tensiones
excesivas. Rigidez articular. Habrá que identificar las causas de la rigidez para poder
determinar el tratamiento.

Puede deberse a elementos óseos, como osificaciones periarticulares, alteraciones

anatómicas, etc. que el tratamiento fisioterapéutico no puede hacer gran cosa, ya que
el tratamiento es médico. O bien puede ser debido a la afectación de partes blandas. En
este caso, el origen de la rigidez puede ser por elementos activos (músculos y
tendones) o bien elementos pasivos (ligamentos y cápsula articular). Para saber cuál de
los dos es el origen de la limitación articular, habrá que hacer un balance articular (BA)
pasivo y activo, si el BA pasivo es más alto que el BA activo, la causa será
mayoritariamente activa y, por tanto, habrá que aplicar -medidas sobre los elementos
activos: estiramiento muscular, potenciación muscular, electroestimulación, elongación
tendinosa, etc. Si el BA pasivo y el activo son iguales, habrá que pensar que la limitación
será básicamente debida a elementos pasivos.

Además, los elementos pasivos siempre nos darán los mismos grados de limitación sea
cual sea la colocación de las otras articulaciones; en cambio, los músculos biarticulares
pueden ser más restrictivos o menos según la colocación articular.

Si la causa es básicamente pasiva, las medidas que se deberán aplicar serán también
sobre pasivas: movilizaciones pasivas translativas (fibrosis capsular), masaje transverso
profundo (ligamentos), tracciones mantenidas, etc. El objetivo es elongar estas
estructuras y mantener la nueva longitud para permitir la reorganización del colágeno.
En ningún caso serán adecuadas las movilizaciones forzadas, ya que sólo provocarían un
aumento del derrame, microlesiones de todas las estructuras y un aumento de la rigidez.

Sin embargo, cabe destacar que nunca hay una única causa de la restricción de
movimiento y siempre serán necesarios tanto elementos pasivos como activos, pero en
todo momento sabiendo por qué se aplica y sobre qué estructura.
Consideración. En el mismo momento en que el fisioterapeuta comienza a solicitar un
movimiento ya sea de forma pasiva o irradiada o con la potenciación muscular, ya activa
los circuitos de información, porque está enviando estímulos informativos al cerebro.
Además, hay ciertos ejercicios más específicos para trabajar la propiocepción, que ya se
estudiarán en el bloque correspondiente. La propiocepción es la que posteriormente
dará la estabilidad de la articulación y la seguridad del movimiento. Así pues, pese a
haber recuperado perfectamente los elementos musculares y articular, podemos tener
un déficit debido a la alteración de los circuitos de integración y respuesta de los
estímulos externos.

4. Evitar y prevenir las complicaciones Hay que conocer en cada caso las complicaciones
más frecuentes y saber qué hacer en estos casos. A veces el tratamiento de la
complicación será fisioterapéutico y otros habrá que derivar el paciente al médico, ya
que no hay medidas físicas aplicables.

Como resumen, el tratamiento de fisioterapia lo podríamos dividir en cuatro fases (no

contabilizados en días y superpuestas entre sí, ya que el proceso de recuperación es
dinámico): Fase de inmovilización absoluta: el tratamiento va encaminado a disminuir el
dolor, el edema y prevenir los efectos de la inmovilización mientras esta está presente.
Fase de inmovilización relativa: se inician los ejercicios activos y pasivos,
dentro de las posibilidades propias de cada caso. Fase postinmovilitzación: el objetivo
es recuperar la amplitud articular con medidas pasivas e iniciar los ejercicios activos
libres. Fase de recuperación funcional: el objetivo es la recuperación total de la zona
afecta en términos de balance articular, muscular y recuperación propioceptiva para
volver al individuo en el mismo estado (o más próximo posible) que tenía antes de la
lesión.

Estas fases son orientativas, ya que cada paciente exigirá el propio proceso de
recuperación con fases más largas y otras más cortas, y en cada una el tratamiento
fisioterapéutico se deberá adaptar al tipo de lesión y el estado del paciente. También
es importante destacar que aunque la fractura se localice en un punto, la exploración
completa del paciente nos proporcionará el estado real de todas las estructuras.

Por ejemplo, un paciente puede venir diagnosticado de fractura del tercio distal del
radio, pero con la exploración completa del individuo observamos que no sólo presenta
afectación de muñeca y la mano sino que, además, debido a la inmovilización, también
tiene una limitación al codo que habrá que tratar y dolor en la zona cervical, por postura
antiálgica, que también trataremos.

Complicaciones de las fracturas: planteamientos de fisioterapia

Nos limitaremos a destacar las complicaciones que de una manera u otra tienen relación
con la fisioterapia, aunque en cada apartado se pueden encontrar más que llamaremos.
Se clasifican en complicaciones locales, regionales y generales. Complicaciones locales:
son las propias de la fractura y las derivadas del fracaso de la osteosíntesis. Infección.

Tanto se puede producir en una fractura abierta como cerrada. Retrasa y / o altera el
proceso de consolidación de la fractura. En cuanto a la fisioterapia, hay que tener
cuidado con el tratamiento, ya que se retrasará, y hay que recordar que el paciente está
en tratamiento con antibióticos y puede presentar debilidad física. Localmente deberán
consultar con el traumatólogo, porque se podrá seguir con el tratamiento habitual o no
en función de la gravedad de la infección, el tipo de fractura y tipo de
tratamiento quirúrgico. En general, el fisioterapeuta mantendrá la movilidad de las
articulaciones adyacentes, el balance muscular global con ejercicios globales de las
extremidades, hará ejercicios respiratorios en aquellos pacientes que tengan que estar
en reposo absoluto o encamados y vigilará la reagudización del dolor durante el
tratamiento.

Si la fractura es abierta o porta fijaciones externas, habrá que realizar la movilización

con guantes, manteniendo en todo momento la asepsia general. Refractura. A veces se
dan sin que nosotros lo podamos evitar, por problemas de estrés local de la
osteosíntesis, pero hay que tener claro que el profesional también puede contribuircon
un uso inadecuado de los brazos de palanca. Para ello será necesario: - Colocar pesos
proximales y, si puede ser, por encima del foco de fractura. - Hacer resistencias manuales
por parte del fisioterapeuta para controlar mejor la acción. - Evitar movilizaciones
bruscas y muy forzadas.

Retraso de la consolidación
Es un incidente evolutivo del foco de fractura en que el callo óseo no aparece en los
plazos previstos pero al final se consolida sin variación del tratamiento. Por tanto, se
consolidará pero lo hará más tarde. En cuanto a la fisioterapia, hay que tenerlo en cuenta
porque si no está consolidado, no se deberán realizar ejercicios que lo retrasen más, es
decir:

No mover el foco de fractura: brazos de palanca cortos tanto en las tomas de las
movilizaciones como en la resistencia hora de la potenciación. - Favorecer la
consolidación con medios físicos (ya comentado anteriormente).

Pseudoartrosis
Es la presencia de movilidad patológica del foco de fractura, similar a la que hay en una
articulación. Es un fracaso del proceso de consolidación y ya no existe posibilidad de
consolidación. Llegado este caso, el tratamiento es médico: se refractura del hueso y
se vuelve a tratar mediante osteosíntesis. En fisioterapia, mientras existe no se puede
hacer nada. Después del tratamiento médico, debe tratarse como una nueva fractura
pero se pudo hacer un tratamiento previo para mantener el trofismo (intervención
quirúrgica programada). En algunos casos, se optará por no hacer ningún tratamiento
médico (no reintervención), por ello podría ser interesante hacer un trabajo analítico
para estabilizar la movilidad anómala y hacer funcional la extremidad.

Rigidez
Se diferencian tres fases: o Reducible: limitación por causa sobre todo activa. Se
solucionará de manera fácil con el tratamiento de fisioterapia. o Irreductibilidad relativa:
debido retracción fibrosa, adherencias de partes blandas, etc. Es posible reducir por
medios físicos, aunque a veces quedan ciertas secuelas.

Irreductibilidad: puede llegar al punto en que una articulación no se pueda mover en

todo su recorrido. En estos casos se habla de Anquilosis y se puede optar por medidas
terapéuticas como la movilización bajo anestesia il'artròlisi. Movilización bajo anestesia:
movilización pasiva y forzada de una articulación bajo anestesia en todo el arco articular.
Artròlisi: actuación dentro de la articulación para liberar adherencias y limpiarla.

Cualquiera de estas dos opciones debe ser el último recurso porque puede conllevar una
discapacidad mayor, si el tratamiento posterior no es el adecuado. Después de una
movilización bajo anestesia o post artrolisis la recuperación debe ser precoz, ya que se
produce un edema reactivo a la agresión y, si damos suficiente tiempo al edema para
que se organice, aparecerán nuevas adherencias. Como que será una intervención
programada, será necesario que se realice tratamiento previo a la intervención para
mejorar el trofismo muscular y de los otros tejidos. Posteriormente se harán a diario
(dos o tres veces al día) movilizaciones pasivas con catéter anestésico (para controlarel
dolor) y el fisioterapeuta se ayudará con férulas para mantener lo que se ha ganado. Se
aplicarán siempre medidas antiedema (elevación, vendaje, masaje, etc.) Y crioterapia
posterior a la movilización para disminuir la reacción inflamatoria de nuestro
tratamiento.

Después del periodo de hiperestèsia dolorosa se empezará con isométricos en varios

ángulos articulares y movilizaciones activas. Cabe recordar que el paciente, después de
muchos meses de tratamiento, se le vuelve a intervenir y se hace de forma muy brusca,
de modo que la articulación sufre mucho, pero no se llega a este punto hasta que se han
agotado las otras opciones.

Habrá, pues, cuidar el estado anímico del paciente y, sobre todo, tener muy en cuenta
el daño que se le hace. Durante las movilizaciones pasivas posteriores a la intervención
quirúrgica que se realizarán con el catéter, habrá que vigilar, y avisar a que no haga
movimientos bruscos (por ejemplo, del brazo) que lo puedan mover. Igualmente el
fisioterapeuta, con las presas, puede presionar sobre la vía y alterar su trabajo.
Inestabilidad articular.

Es frecuente tras luxaciones con un tratamiento funcional incorrecto y después de una

fractura con afectación de partes blandas articulares. En el caso de la luxación, habrá
que conocer el mecanismo para valorar qué estructuras han fallado y guiarse siempre
por la exploración para ver qué musculatura será necesario potenciar de forma analítica.
Además de la potenciación, será necesario un tratamiento propioceptiu intentos y la
reeducación de los movimientos lesionales.

Complicaciones regionales: lesión de las partes blandas que acompaña a la fractura:

vasos, nervios, músculos, tendones. Síndrome compartimental. Definiremos
compartimento como un espacio cerrado limitado por fascias inelàstiques y / o por un
hueso. Dentro de cada compartimento hay músculos, vasos sanguíneos y nervios. El
síndrome compartimental aguda es aquella en la que aumenta la presión dentro del
compartimento, lo que hace disminuir la perfusión capilar hasta reducirse por debajo
del nivel necesario para mantener vivo el tejido (arterioespasmo). Si esto se mantiene
varias horas, se pueden producir cambios irreversibles en los músculos y los nervios, y
provocar una contractura isquémica ya la larga, si no se toman medidas, necrosis de
las estructuras.

La gravedad de las secuelas dependerá del tiempo de exposición. Son secuelas la

retracción de los músculos y tendones, como en el caso de la contractura isquémica de
Wolkman, que es un síndrome compartimental del antebrazo en que se observa la
retracción de la musculatura flexor de la mano y la muñeca. Otra localización frecuente
es en la cara externa de la pierna.

El síndrome clínica consiste en dolor persistente y progresivo, que no mejora con la

inmovilización, que empeora con el estiramiento pasivo del músculo, pero no presenta
trastorno vascular ni alteración del pulso periférico (fases iniciales). El tratamiento es
médico urgente, para abrir el compartimento y disminuir la presión.

En fisioterapia es fundamental conocer su sintomatología y las zonas más frecuentes

donde puede surgir para prevenirla y, en caso de sospecha, derivar el paciente al médico
de forma urgente. Están contraindicados inicialmente el masaje, la crioterapia y
termoterapia.

Una vez instauradas las secuelas, el tratamiento de fisioterapia consistirá en mantener

la movilidad articular, estiramientos pasivos y activos de la musculatura afectada y su
reeducación, además de tratamiento funcional de la extremidad afectada y tratamiento
de las cicatrices quirúrgicas para evitar que limiten más la movilidad del paciente.

Miositis osificante. Masa ossificada que aparece en los tejidos cercanos a una
articulación y puede comportar una limitación funcional. El fisioterapeuta puede facilitar
la aparición con movilizaciones forzadas y posturas muy extremas mantenidas
por encima del límite del dolor. Parece que el mecanismo de formación se debe a un
aumento de la aportación sanguínea, causado por traumatismo repetido sobre la zona
y favorecido por un incremento de la temperatura (termoterapia profunda), masaje
intenso, lesión secundaria a una movilización forzada y brusca, etc.

Todo ello provocará una vasodilatación y que llegue más calcio en la zona de la lesión.
Principalmente las fibras de colágeno tipo II, que entre otras funciones tienen la misión
de captar el calcio, se encuentran con un aumento de este catión, que se capta cuando
se produce la calcificación.

La afinidad de ciertas articulaciones como el codo (músculo braquial anterior) del

hombro, la cadera y la rodilla para producir calcificaciones respecto a otras que
normalmente no producen no es bien conocido. El fisioterapeuta debe tener en cuenta
cuáles son los factores que pueden favorecer su formación y evitar en la medida que sea
posible. En caso de aparición, hay que derivar el paciente al médico y, en caso de
confirmación, aplicarse le medidas de mantenimiento del arco articular, de la fuerza
muscular y medidas antiálgiques.

Distrofia simpática refleja

Es una complicación muy frecuente en fracturas de muñeca y de tercio distal de tibia y
peroné. La terminología actual es Síndrome del Dolor Regional Complejo tipo I (para
diferenciarse lo del Tipo II, cuando se refiere a la Causalgia). La definición de la SDRC tipo
I, según la IASP, es: síndrome que puede desarrollarse tras un episodio nocivo
desencadenante, no está restringida a un territorio de distribución de un nervio
periférico y es aparentemente desproporcionada al episodio que lo activa.

El tratamiento preventivo puede ser determinante para evitar la aparición del cuadro.
En este sentido estaremos atentos a las siguientes recomendaciones:
• En una inmovilización vigilar: que su posición sea funcional, que no haya exceso de
presión y que no provoque dolor.
• Cuando la inmovilización lo permita se deben movilizar las articulaciones adyacentes
(trabajo isotónica). Si es posible se realizará un trabajo isométrico de la zona afectada.
• Se evitarán las maniobras dolorosas (mientras exploramos al paciente, mientras
hacemos un tratamiento o cuando el paciente ha de utilizar la extremidad afectada).
Se aconseja en todos los casos, seguir la regla del no dolor.

Una vez instaurado el cuadro, el seguimiento de la regla del no dolor es fundamental,

tanto cuando aplicamos el tratamiento como cuando el paciente sigue una pauta de
ejercicios o de actividad que le hemos recomendado previamente o durante las
actividades que realice por su cuenta. Se sugiere que en las primeras fases del cuadro
clínico, el tratamiento prioritario debe centrarse en abordar el dolor y el edema, la
segunda prioridad debe ser la mejora de la amplitud articular.

La utilización de tratamientos demasiado "agresivos" durante esta fase (al hacer

estiramientos y cinesiterapia activo asistida), pueden incrementar el dolor y el edema,
por este motivo se recomienda no luchar por obtener la máxima amplitud articular hasta
que el dolor y el edema hayan disminuido. El tercer aspecto a tener en cuenta (una vez
mejorado el recorrido articular).

Será incrementar la fuerza de los diferentes grupos musculares implicados con el

objetivo de mejorar la funcionalidad. Los intentos de ganar fuerza al inicio del proceso,
sin tener en cuenta la regla del no dolor, puede provocar un aumento de la rigidez
articular y una disminución del recorrido articular.

Necrosis ósea postraumática

Se produce por interrupción del aporte vascular en la epífisis como resultado directode
la fractura o luxación que secciona o trombosis los vasos que irriguen el Epífisis. Se
localizan sobre todo en la cabeza femoral tras la fractura de cuello o luxación de cadera,
en el escafoides carpiano después de una fractura de su tercio medio y proximal y al
astrágalo tras fractura o luxación. Suele asociarse a la seudartrosis.

La trascendencia clínica de esta complicación es que con la carga y la fuerza se fractura

el hueso necrótica, lo que nos lleva al colapso ya la irregularidad de la superficie
articular, con la consiguiente lesión degenerativa precoz. El tratamiento de fisioterapia
irá en función del tratamiento médico, pero hay que recordar que la articulación
afectada estará inmovilizada y, por tanto, será imprescindible mantener el trofismo
con isométricos, irradiados, movilización de las articulaciones adyacentes, tratamiento
antiálgica, etc. Cicatrices propias de las fracturas.

La cicatriz, después de una fractura abierta o de tratamiento quirúrgico, puede dar

limitación de la movilidad y de la funcionalidad de la extremidad, por lo que habrá que
realizar un tratamiento analítico según el caso.

Lesiones nerviosas.
Las lesiones nerviosas no tienen por qué presentarse en el momento del traumatismo
y se pueden manifestar más tarde, cuando el paciente ya esté haciendo tratamiento de
fisioterapia. Si el fisioterapeuta trata un paciente que presenta pérdida de fuerza y
alteración de la sensibilidad, bien porque la tenga desde el principio pero no se recupere
en los plazos establecidos o bien porque esta sintomatología aparezca durante el
tratamiento, se deberá derivar al médico para que lo valore. Lesionesvasculares.

En cuanto a la fisioterapia, habrá que prevenir y estar alerta en caso de que aparezcan
durante el tratamiento. El profesional debe estar atento a cambios de temperatura y
coloración. Una zona distal fría, pálida y sin polvo puede ser indicativo de lesiónvascular
arterial y si la zona distal se presenta caliente y cianótica, se sospitará de lesión venosa.
En cualquier caso, ante la sospecha, hay que derivar el paciente al médico para
valoración. Son frecuentes en el espacio subclavicular, flexura del codo y la zona
poplítea.

Complicaciones generales
Úlceras por decúbito. La úlcera empieza siendo solo una compresión del tejido cutáneo
y subcutáneo en una prominencia ósea. A causa de esta compresión, se provoca una
disminución de la aportación sanguínea que junto con la persistencia de la presión y
otros factores asociados (problemas de diabetes, de coagulación, cicatrización, etc.)
Provocarán la gangrena de los tejidos. Se dará en casos de gente que tenga que estar
encamada bastante tiempo por culpa de la fractura.

El tratamiento de fisioterapia va encaminado a realizar cambios posturales frecuentes,

coordinados con enfermería, evitar posiciones inadecuadas, masaje circulatorio y
coordinación con el personal de enfermería y la familia para la realización de loscambios
posturales. Está contraindicado la aplicación de estimulación eléctrica Osteoporosis.
Pérdida de masa ósea. Puede ser postraumática (debido a la inmovilización) o fisiológica
(pérdida global de minerales en todo el organismo).

Aquí trataremos únicamente de la osteoporosis secundaria a la inmovilización por

fractura o luxación. La prevención será fundamental. Sabiendo que es una complicación
muy frecuente, hay que hacer un tratamiento precoz, con ejerciciosisométricos durante
la inmovilización y carga de la extremidad tan pronto como sea posible.

Una vez instaurado, habrá que prevenir y tratar el edema (ya que favorece la rigidez y,
por tanto, la inactividad de osteoporosis), además de movilización de las articulaciones
adyacentes e indicaciones de higiene de vida (son los medios que se utilizan para la
educación sanitaria y que se han de enseñar al paciente. En la osteoporosis servirá
para prevenir las refractures y frenar el proceso en la medida de lo posible). También
se hará aumento del balance articular (para facilitar la movilización general y la
recuperación del paciente) y magnetoterapia.

Están contraindicados el calor local y seca, las movilizaciones forzadas (por el peligro
de fractura) y en las extremidades inferiores, la carga total inmediata, ya que deberá ser
progresiva en kilos y tiempo.

Flebitis.
Inflamación de la pared interna de una vena, generalmente de las EI, sobre todo después
de una intervención quirúrgica. Se puede dar en cualquier paciente (más frecuente en
las personas mayores). Así pues, tan pronto como sea posible, mejor que se mueva y se
ponga derecho (será beneficioso en cualquier caso), sea cual sea el problema que haya
tenido, pero nunca bruscamente, siempre de manera progresiva. La prevención se
basará en el control postural y elevación de la extremidad, masaje de derivación
circulatoria, vendaje elástico, movilización pasiva y ejercicios activos precoces, ejercicios
respiratorios globales y bipedestación y deambulación progresiva precoz.

Una vez establecido el cuadro, el fisioterapeuta realizará control postural, vendaje

elástico, reposo de la extremidad y crioterapia (durante pocos minutos).
Posteriormente, movilización muy suave y lenta de la extremidad y ejercicios
isométricos de pocos segundos y muy suaves, valorando siempre la reacción del
paciente, varias veces al día pero durante poco rato. Están contraindicados el masaje
profundo, el calor local y los ejercicios activos y contraresistits.

Tromboflebitis. Disminución de la luz vascular debido a diversos factores como

trastornos de la coagulación sanguínea, el decúbito, la edad, medicación, etc. El
tratamiento de fisioterapia se basará en control postural, vendaje elástico, reposo de
la extremidad y ejercicios respiratorios. Están contraindicados el masaje profundo, el
calor local y la bipedestación inmediata (deberá utilizarse el plano inclinado).
Tromboembòlia pulmonar. Oclusión completa de un vaso sanguíneo por un coágulo. La
clínica presenta dolor local ya la palpación, tumefacción y aumento de la temperatura.
El tratamiento se reducirá a ejercicios respiratorios, reposo funcional y bipedestación
progresiva con plano inclinado. Progresivamente se hará una adaptación al esfuerzo.
Está contraindicada la bipedestación inmediata y rápida.

Pautas básicas en el tratamiento de las luxaciones

DEFINICIONES Luxación. Pérdida de la congruencia articular normal por fracaso de la
estabilidad capsulo ligamentosa por un traumatismo o por causas patológicas. El
mecanismo de producción puede ser directo o indirecto, y es necesario que el
fisioterapeuta lo conozca, sobre todo en algunos casos como el hombro, para poder
orientar después el tratamiento. Subluxación. Pérdida parcial de la posición de las
superficies articulares. Generalmente se trata de traumatismos de poca intensidad y
movimientos que hace el mismo paciente

LESIONES ASOCIADAS - distensión de la cápsula articular - ruptura de la cápsula -

elongación ligamentosas - ruptura total o parcial de los ligamentos - fracturas articulares

TRATAMIENTO
Debe ser inmediato y encaminado a reducir la articulación, para volver a al estado
anatómico fisiológico. Después se inmovilizará, hasta que cicatrice los elementos
estabilizadores de la articulación (tres semanas mínimo) y la recuperación funcional que
deberá ser activa y progresiva.

El tratamiento inmediato es médico, mediante la reducción, y posteriormente es

fundamental la inmovilización. La reducción puede ser ortopédica o quirúrgica (ver el
tema de patología médica que hace referencia a las luxaciones).

El fisioterapeuta debe tener presente que el tiempo de cicatrización en el caso de una

intervención quirúrgica es siempre más largo. Es fundamental respetar los tiempos de
inmovilización establecidos por el traumatólogo para que cicatrice las diferentes
estructuras. Una vez se inicia el tratamiento de fisioterapia, hay una exploración
completa del paciente y valorar el estado de la articulación afectada. Puede suceder que,
aunque venga diagnosticado como una luxación y que el fisioterapeuta pienseque
pueda haber una inestabilidad, encuentre una articulación rígida (debido a la
inmovilización, las complicaciones u otros factores asociados). Entonces deberá tratar
por la rigidez buscando un aumento del arco articular, disminuyendo el dolor, etc.
También se puede presentar como una articulación inestable y entonces habrá un
buen refuerzo muscular dirigido. Las reacciones fisiológicas de la luxación articular son
el edema, el espasmo muscular y el dolor.

El tratamiento irá encaminado a resolver esto y recuperar la funcionalidad de la

articulación. Por tanto, independientemente del diagnóstico médico, el tratamiento de
fisioterapia irá en función de la exploración fisioterapéutica. El objetivo principal del
tratamiento de fisioterapia en las luxaciones es reeducar la sensibilidad articular para
que sea capaz de evitar nuevas lesiones, mediante: - disminución del dolor y deledema
- Aumento de la amplitud articular - Refuerzo muscular dirigido –

REEDUCACIÓN propioceptiva Disminuir el dolor, algunos ejemplos son: - Electroterapia

antiálgica - Termoterapia - Cinesiterapia - Masaje decontracturante - Tratamiento
postural.

COMPLICACIONES
- Artrosis, por traumatismo o hematoma no vaciado, que conlleva irregularidades en la
superficie articular. - Rigidez articular, por retraso en la movilización por ejemplo. -
Inestabilidad, por lesiones ligamentosas asociadas, por no respetar los tiempos de
cicatrización adecuados o por falta de recuperación de la cápsula articular - Lesiones
vasculares o nerviosas. - Necrosis avascular, sobre todo en la articulación coxofemoral.
- Infección de la cápsula, poco frecuente pero muy grave.

Se da cuando la luxación provoca una herida y contacto de la articulación con elexterior.

- Síndrome regional complejo tipo I. - Miositis osificante. Las que están más en manos
de los fisioterapeutas son la rigidez y la inestabilidad. El tratamiento de la rigidez ya se
ha comentado anteriormente, y en el de la inestabilidad hay que tener en
cuenta: - El mecanismo de acción de la luxación, para poder ver qué estructuras han
fallado y, por tanto, poder orientar el tratamiento de forma más analítica. - La
potenciación analítica de la musculatura afectada y la reeducación de los movimientos
lesionales de forma muy progresiva, en función de la evolución del paciente y
respetando los tiempos de cicatrización de las diferentes estructuras.

Tratamiento propioceptivo intenso, dirigido a dar estabilidad a la articulación afectada.

Invariablemente, el paciente presentará una alteración importante de la
propioceptividad, en mayor o menor grado, por lo que será fundamental y la base del
tratamiento, que se deberá iniciar desde el primer día, adaptando las técnicas a la
condición del paciente (inmovilización, movilización, etc.) ya su estado.

La inestabilidad se puede observar evidentemente después de una luxación, sobre

todo en individuos jóvenes, pero también puede ser consecuencia de un tratamiento
mal llevado o secuela de otra lesión (como una fractura) y conlleva incapacidad en mayor
o menor grado las actividades cotidianas.

En este caso, el tratamiento de fisioterapia seguirá los mismos principios: valoración

del paciente para ver el grado de inestabilidad (pruebas específicas según la articulación)
y se pautará un tratamiento individualizado basado en la recuperación de la estabilidad
articular con técnicas propioceptivas y de potenciación analítica, para restaurar la
funcionalidad de la articulación y el segmento corporal.

La rehabilitación en ortopedia y traumatología Parte I

Históricamente, la rehabilitación fue considerada un pariente pobre de la medicina. Se
prestaba poco interés a este aspecto de la recuperación de las distintas enfermedades
y condiciones discapacitantes y su aplicación quedaba a cargo de personal escasamente
calificado, que fundamentaba sus tratamientos sólo en la experiencia.Por fortuna,
esta situación se ha modificado radicalmente en los últimos años, lo cual permitió
mejorar la calidad de vida de innumerable cantidad de pacientes. La rehabilitación es
hoy una actividad sofisticada que fundamenta sus procedimientos en los conocimientos
actuales sobre ciencia básica, fisiopatología y biomecánica, entre
otras disciplinas. La incorporación de nuevas modalidades fisioterápicas, como la
electromiografía de superficie (biofeedback) o las modernas técnicas de
electroestimulación, así también la aparición de nuevas técnicas, como la rehabilitación
propioceptiva y el mayor conocimiento de los sistemas de control motor han contribuido
en gran medida en este sentido.

Resulta innegable la importancia que tiene la rehabilitación en nuestra especialidad.

Trataremos entonces de delinear sus aspectos más trascendentes y sus alcances, pero
antes es imprescindible definir qué es rehabilitación: “Rehabilitación es el conjunto de
procedimientos dirigidos a permitir que un individuo alcance el máximo potencialfísico,
psicológico y social, compatible con su deficiencia funcional o anatómica”. A diferencia
de la visión clásica de la medicina, que pone el acento en el diagnóstico y en el
tratamiento de una determinada condición mórbida, la rehabilitación produce múltiples
intervenciones dirigidas a ambos: la causa y los efectos del daño de la enfermedad.

La medicina del paciente discapacitado apunta a tres aspectos del proceso mórbido.
Un primer aspecto se refiere a las secuelas orgánicas de una determinada condición
patológica; por ejemplo, la rigidez posinmovilización en una fractura; es lo que se
denomina deficiencia. Esta deficiencia condiciona un segundo aspecto funcional: la
discapacidad, que es la inhabilidad de una persona para realizar una tarea o actividad
(discapacidad de marcha, de traslado, etc.).

Un tercer aspecto, pero no menos importante, es el social, el cual se refiere a la pérdida

de los roles con relación a la discapacidad (p. ej., el rol laboral). El objetivo de los
programas de rehabilitación es maximizar las capacidades remanentes a fin de obtener
la mayor independencia de los pacientes.

Rehabilitación ortopédica
Como ya se mencionó, queda fuera de toda discusión la trascendental importancia que
adquieren los procesos de rehabilitación en Ortopedia y Traumatología. Sin duda, toda
afección o enfermedad capaz de condicionar secuelas o convalecencias prolongadas se
beneficia con la implementación de un programa de rehabilitación. Por lo tanto,
existirán tantas modalidades de rehabilitación como especialidades médicas se quieran
considerar. Así, existe una rehabilitación neurológica, reumatológica, cardiovascular,
traumatológica, con sus respectivas subespecialidades: neurodesarrollo, lesionados
medulares, EPOC, etc.

Este artículo pretende aportar elementos para la mejor comprensión de estos procesos
en el ámbito de la Ortopedia y la Traumatología. Un programa de rehabilitación
ortopédica y traumatológica es básicamente un programa diseñado para pacientes con
discapacidades musculoesqueléticas debidas a enfermedades, traumatismos o cirugía y
que tiene por finalidad mejorar la capacidad funcional, reducir los síntomas y retornar
al paciente a su actividad habitual en el menor tiempo posible.

Son innumerables los trastornos que se pueden mejorar con un programa de

rehabilitación ortopédica; a modo ilustrativo podemos mencionar los siguientes:
• Entesopatías insercionales (epicondilitis, epitrocleitis, etc.).
• Raquialgia.
• Entorsis.
• Luxaciones.
• Fracturas.
• Lesiones por microtrauma repetitivo.
• Amputaciones.
• Artroplastias.
• Transferencias tendinosas.
• Cirugía ortopédica en general.

Rehabilitación por protocolos

La tendencia actual es utilizar protocolos específicos de tratamiento para cada condición
en particular. Por ejemplo, existen protocolos para un reemplazo de cadera no
cementado, para una plástica de ligamento cruzado anterior con semitendinoso
cuádruple o para un síndrome de fricción subacromial. Uno de los principales
propulsores de esta metodología de tratamiento es el Alabama Sports Medicine and
Orthopaedic Center, de Birmingham, Alabama, Estados Unidos, donde se desempeña el
doctor James Andrew, uno de los cirujanos ortopedistas actuales más famosos.2 Estos
protocolos son básicamente recetas de tratamiento, las cuales se encuentran divididas
en fases o períodos. Cada una de estas fases se corresponde con un determinado
momento evolutivo de la condición que presenta el paciente (p. ej., posoperatorio de
plástica de LCA).

Cada fase o período tiene objetivos y criterios que deberán cumplirse para poder
progresar a la fase siguiente. Esta progresión tiene un marco temporal de referencia,
pero no es el tiempo lo que marca la progresión, sino el cumplimiento efectivo de los
objetivos de cada fase.

Así, el pasaje de la fase 1 a la fase 2 en la rehabilitación posoperatoria de una plástica de

ligamento cruzado estará determinado por la presencia de una rodilla desinflamada,
con movilidad de 0 a 90º de flexión y por un control muscular efectivo del miembro
inferior y no por el cumplimiento de tres semanas de tratamiento (período
habitualmente utilizado en esta fase). Los siguientes son aspectos generales que
deberán tenerse en cuenta a fin de obtener resultados satisfactorios en la
implementación de un programa de rehabilitación. 1. La rehabilitación debe iniciarse lo
antes posible.

2. En el caso de cirugía ortopédica, la rehabilitación debe iniciarse ANTES del

procedimiento quirúrgico. 3. Los tejidos en vías de cicatrización no deben
sobreestresarse (sin embargo, niveles adecuados de estrés son beneficiosos). 4. Se debe
evitar el efecto perjudicial de la inmovilización.

Los ejercicios de movilidad son imperativos. 5. El paciente debe llenar criterios

específicos para progresar de una fase de la rehabilitación a la siguiente. 6. El paciente
debe obtener estabilidad y control proximal del miembro para poder realizar
movimientos distales coordinados. 7. El programa de rehabilitación debe estar basado
en investigaciones básicas y clínicas actuales. 8. El programa de rehabilitación no debe
ser una receta de cocina, sino que debe adaptarse a los objetivos y a las características
de cada paciente. 9. El resultado exitoso está directamente relacionado con el esfuerzo
del equipo (médico-rehabilitador-paciente) trabajando en conjunto. La comunicación
efectiva desempeña un papel fundamental. Fisioterapia y kinesioterapia
Fundamentalmente, existen dos tipos de herramientas utilizadas en rehabilitación
traumatológica: la fisioterapia y la kinesioterapia.

La primera se refiere a la utilización de medios físicos, como la aplicación de corrientes

eléctricas, campos magnéticos y láser, y la segunda, la kinesioterapia, a la utilización de
medios manuales y técnicas especiales: masoterapia, técnicas de movilización articular,
técnicas de estimulación propioceptiva, técnicas de control motor, etc.

Fisioterapia Bajo esta denominación se engloba una extensa variedad de modalidades

físicas de tratamiento, como la utilización de campos electromagnéticos pulsantes de
baja frecuencia (magnetoterapia), el ultrasonido, la aplicación de diferentes tipos de
corrientes eléctricas y la utilización de láseres blandos. Sin embargo, la fisioterapia es
sólo una pequeña parte del proceso de rehabilitación.

Los ejercicios terapéuticos, en cualquiera de sus variedades (isotónicos concéntricos,

isotónicos excéntricos, pliométricos, etc.), junto con las técnicas de movilización
articular y las técnicas especiales son, por mucho, la parte fundamental de un esquema
de rehabilitación exitoso. Trataremos de exponer aquí, y sólo con una finalidad
ilustrativa, las características y los efectos biológicos de los métodos de fisioterapia
utilizados con mayor frecuencia.

Ultrasonido
El ultrasonido corresponde a vibraciones de la materia con una frecuencia superior a la
capacidad audible humana (Fig. 1). Los ultrasonidos utilizados en fisioterapia trabajan a
frecuencias de 1 y 3 Mhz (un millón y tres millones de oscilaciones por segundo). Los
cabezales de 3 Mhz sólo alcanzan los 2,5 cm de profundidad; los de 1 Mhz alcanzan
profundidades mayores. Esta vibración de altísima frecuencia se obtiene mediante la
utilización de elementos piezoeléctricos. Estos materiales presentan la característica
de deformarse al paso de una corriente eléctrica. Originalmente se utilizaba el cuarzo,
pero ahora se prefiere el titanato de bario. El ultrasonido se transmite muy mal en el
aire, por lo cual debe interponerse una sustancia de acople entre el cabezal emisor y la
zona corporal de aplicación. Para tal fin existen geles especiales que presentan una
impedancia acústica similar a la de los tejidos blandos.

El uso de vaselina, por ejemplo, no se recomienda dado que tiene una impedancia
acústica elevada que evita la transmisión de la energía ultrasónica a los tejidos en dosis
adecuadas. Efectos biológicos La vibración de alta frecuencia que produce el equipo de
ultrasonido genera una intensa agitación molecular que provoca un incremento
considerable de la temperatura local de los tejidos expuestos. El ultrasonido presenta
dos tipos de efectos diferentes: térmico y mecánico. El efecto térmico es producido
por la intensa agitación molecular ocasionada por la vibración trasmitida desde el
cabezal hacia los tejidos.

Este efecto es particularmente útil en los casos de fibrosis periarticulares, dado que el
colágeno, al ser expuesto a un incremento de temperatura, sufre un cambio
conformacional de su molécula, que lo vuelve más elástico. El efecto mecánico se refiere
a la capacidad del ultrasonido de despolimerizar macromoléculas como la fibrina.

Es decir, frente a un paciente con una limitación articular debida a fibrosis, seríaindicado
aplicar ultrasonido (merced a sus dos efectos) y luego movilizar la articulación afectada
a fin de ganar excursión articular. Otro efecto destacable del ultrasonido es que
incrementa la velocidad de cicatrización de los tejidos blandos. Es probable que el
mecanismo involucrado en este efecto sea el incremento de la síntesis proteica por
estimulación fibroblástica.

Dosificación La dosificación de la aplicación (expresada en W/cm2) depende de las

características del proceso por tratar. Así, en procesos agudos la intensidad requerida
será de aproximadamente 0,1-0,3 W/cm2, en procesos subagudos, de 0,2-0,5 W/cm2 y
en casos crónicos, de 0,3-0,8 W/cm2. Magnetoterapia La utilización de campos
magnéticos con finalidad terapéutica no es nueva (Fig. 2). Los primeros estudios,
realizados en Japón a principios del siglo pasado, tuvieron como objetivo básico obtener
un incremento de la velocidad de consolidación de las fracturas. Investigaciones
posteriores han permitido confirmar este efecto biológico, aplicable además al
tratamiento de retardos de consolidación y seudoartrosis, sobre todo oligoatróficas. En
1980, la FDA aprobó su uso para el tratamiento de sólo algunas condiciones puntuales
(seudoartrosis de tibia y artrodesis fallidas de columna).

Estas indicaciones se han extendido hoy a casi cualquier proceso que involucre
consolidación y remodelación ósea, como las fracturas (acelera la velocidad de
consolidación un 25% en promedio), retardos de consolidación, seudoartrosis y
procesos de necrosis ósea, como en la enfermedad de Kiënbock o en la necrosis
microvascular cefalofemoral, con resultados satisfactorios.

Los campos magnéticos pulsados han demostrado además ser de utilidad para estimular
la cicatrización de los tejidos blandos y particularmente útiles en el tratamiento de los
defectos tegumentarios, como escaras, úlceras y dehiscencias de las heridas quirúrgicas.
Resulta interesante mencionar que la aplicación de campos magnéticos no produce
sensación alguna.
La intensidad sugerida (densidad de flujo magnético) es de 200 gausios y el tiempo de
aplicación recomendado es de 30 minutos por sesión. Estudios más recientes han
demostrado que existe una forma de pulso óptimo para cada tejido. Así, los equipos
modernos tienen una modalidad de emisión para hueso, otra para tejidos blandos, etc.
Electroterapia
El tema de la aplicación terapéutica de corriente eléctrica es complejo y en la intención
de hacerlo comprensible tal vez caigamos en un exceso de simplificación. Básicamente
podemos definir la corriente eléctrica como la perturbación que sufre un conductor
cuando es conectado a dos puntos cargados a diferente potencial.

Esta perturbación tiene una dirección opuesta a la corriente de electrones (corriente

electrónica).1 Existen dos tipos básicos de corriente eléctrica: las llamadas
unidireccionales (directa) en las cuales la corriente circula siempre en un mismo sentido,
y las bidireccionales (alternas) en las que la polaridad de la corriente cambiaen forma
permanente a una determinada frecuencia (corrientes alternas). Ambas corrientes se
utilizan en rehabilitación.

Las primeras (DC) presentan efectos característicos que se denominan polares y que les
son propios, los cuales son peligrosos y capaces de ocasionar quemaduras durante su
utilización. Estas quemaduras son químicas (no eléctricas) y se deben a la formación de
ácidos y bases respectivamente en la proximidad de los electrodos. Ejemplos de
corrientes DC son la corriente galvánica, las corrientes diadinámicas y las corrientes
exponenciales.

La corriente galvánica se utiliza en la actualidad casi con exclusividad para realizar

iontoforesis. Iontoforesis Esta técnica de electroterapia es en realidad una vía de
administración transcutánea de fármacos, la cual utiliza el efecto polar de la corriente
galvánica para rechazar cargas eléctricas de signo igual (Ley de Coulomb). Sabemos que
la mayoría de las drogas son ácidos o bases débiles, es decir que se van a disociar poco
en solución acuosa.

Los AINE, por ejemplo, son aniones (negativos). Si se coloca una solución de AINE bajo
el cátodo (electrodo negativo) las cargas se rechazan, lo cual permite el ingreso del
medicamento en el organismo. Esta técnica tiene un efecto preponderantemente local,
si bien se estima que cerca del 1-2% del fármaco administrado puede absorberse y
distribuirse en forma sistémica. La iontoforesis es un método poco recomendable, ya
que la concentración del fármaco en cuestión se puede obtener con otros métodos de
administración (curas oclusivas, cremas con permeación aumentada, etc.) sin el riesgo
de lesión química (quemadura).

En la práctica cotidiana es habitual regular la intensidad de la corriente de acuerdo con

la sensibilidad del paciente. Esto es un error, dado que el umbral de sensibilidad eléctrica
presenta una marcada variabilidad interpersonal. La intensidad debe calcularse de la
siguiente manera: Intensidad máxima permisible: 0,2 – 0,5 mA / cm2 de electrodo
activo.

Corrientes bidireccionales
Estas corrientes tienen la característica de modificar la intensidad en función del tiempo
y de ser, por lo tanto, excitomotoras (provocan contracción muscular). Este efecto
ocurre porque sólo una corriente de estas características es capaz de producir la
activación de los canales del sodio dependientes del voltaje y ocasionar contracFigura
3. TENS (electroanalgesia). ción muscular como respuesta. Freis Rev Asoc Argent Ortop
Traumatol Dentro de estas corrientes podemos mencionar las farádicas, las
interferenciales y las rusas (corrientes de Koth). Estas corrientes se emplean
fundamentalmente por su efecto excitomotor con la finalidad de incrementar el tono y
el trofismo musculares.

Cabe destacar que estas técnicas se utilizan sólo en los primeros estadios del proceso de
rehabilitación, dado que la contracción muscular voluntaria es mucho más productiva
en cuanto a obtener los objetivos mencionados que la contracción artificial generada
por un electro estimulador. Una mención aparte merece la estimulación de los músculos
desnervados. Los músculos inervados, cuando son expuestos a una corriente de ascenso
lento (exponencial), hiperpolarizan su membrana, oponiéndose al pasaje de la corriente
eléctrica (fenómeno de acomodación).

Esta capacidad, presente en el músculo sano, está ausente en el músculo desnervado.

De este modo, es posible estimular selectivamente la musculatura desnervada sin
afectar la sana. Esta situación, que en la práctica es muy conveniente, se puede lograr
mediante la utilización de corriente de tipo exponencial con una duración de pulso
superior a 200 ms. TENS Esta es otra modalidad de electroterapia que tiene por finalidad
el control del dolor. La sigla TENS proviene del inglés transcutaneous electrical nerve
stimulation (Fig. 4).

Este sistema fue creado en los Estados Unidos en la década de los setenta como una
alternativa no farmacológica para el tratamiento del dolor. Básicamente consiste en un
equipo de corriente alterna (pulso bifásico asimétrico) casi siempre portátil, que trabaja
con una frecuencia de estimulación elevada.

El mecanismo de acción analgésica de la TENS es complejo, si bien se postuló que

actuaría incrementando el imput sensitivo bloqueando de este modo la percepción
dolorosa (teoría del control de la compuerta de Melzak y Wall).

Por otra parte, se ha demostrado que en determinadas condiciones el efecto analgésico

inducido por la TENS podría desaparecer o reducirse tras la aplicación de naloxona (un
antagonista opioide), lo cual hablaría de un mecanismo de neuromodulación central con
liberación de opioides endógenos.

De uno u otro modo, la aplicación de TENS se ha mostrado eficaz en el tratamiento del

dolor de un gran número de trastornos musculoesqueléticos, sin efecto adverso alguno.

Crioterapia
La aplicación terapéutica de frío es uno de los métodos fisioterápicos más útiles y
posiblemente uno de los menos utilizados. La disminución de la temperatura local en
una zona inflamada genera múltiples beneficios, como alivio del dolor (incremento del
umbral sensitivo), disminución de la actividad inflamatoria (disminución de la actividad
enzimática del foco inflamatorio) y disminución del edema (efecto vasoconstrictor).
Cabe destacar que el efecto biológico principal de la crioterapia no es vascular sino
metabólico, disminuyendo la actividad inflamatoria, como ya se mencionó.
Existen numerosos métodos para aplicar crioterapia, desde el uso de geles fríos, cold
packs o simplemente hielo local, hasta sistemas mucho más sofisticados (y más
eficientes), como los cryo-cuff, que permiten la circulación de agua fría a temperatura
regulable a través de un sistema de tubos de goma que se colocan alrededor del área
por tratar. Estos sistemas permiten la aplicación adicional de una suave compresión
regulada que, transmitida a los tejidos, colabora eficazmente en el tratamiento del
edema.

La principal indicación de la terapia por frío es sin duda la patología inflamatoria en

fase aguda. Dentro de esta categoría no debemos olvidar el trauma quirúrgico. La
crioterapia (asociada o no con presoterapia) es un método adyuvante que ha resultado
eficaz en el manejo del dolor posoperatorio.

El régimen de aplicación que suele recomendarse es de 20 minutos por hora y la

temperatura a la que se debe intentar llevar los tejidos es de 14 ºC. Esta terapéutica se
contraindica en territorios isquémicos o en pacientes con alteraciones graves de la
sensibilidad, dado que podrían sufrir lesiones por frío excesivo. Laserterapia
Conceptualmente la emisión láser es luz. Esta denominación proviene del acróstico
LASER, que significa Light Amplification by Stimulated Emision of Radiation
(amplificación de la luz por emisión estimulada de radiación) (Fig. 5). Esta luz tan
particular tiene como características:
• Coherencia: una radiación es coherente cuando todos sus fotones están en fase. Al
coincidir en una misma dirección de propagación, los estados vibracionales se suman y
dan como resultado una amplificación en la intensidad luminosa.

• Monocromaticidad: esta es una de las principales características de la luz láser y es

producto de la uniformidad de longitud de onda. Hay láseres que emiten en el espectro
visible y láseres que emiten en el espectro infrarrojo (invisible).

• Direccionalidad: la radiación láser, a diferencia de otras radiaciones lumínicas, casi no

produce divergencia del haz de emisión.
• En éstas, la intensidad de la radiación disminuye con el cuadrado de la distancia, lo
cual debe tenerse muy en cuenta en el momento de la aplicación. En el caso del láser,
debido a esta característica de direccionalidad, la intensidad no sufre modificaciones
sustanciales en relación con la distancia del cabezal aplicador hasta la superficie
cutánea.

El medio activo corresponde a la sustancia donde se produce el efecto láser. Éste

puede ser sólido, líquido o gaseoso. El medio activo es básicamente el elemento que
determina la longitud de onda de la emisión. En rehabilitación se utilizan
fundamentalmente dos tipos de láser. El de diodo semiconductor de arseniuro de galio,
que emite en 904 nm (infrarrojo) y el de helio neón (gaseoso) que emite a 632 nm
(espectro visible-rojo).

Efectos biológicos
La interacción de la radiación láser de baja potencia con los tejidos produce numerosos
efectos bioquímicos: incremento de la disponibilidad de ATP intracelular, incremento de
la síntesis proteica y de DNA, e incremento de la circulación local y del trofismo. El láser
tiene además gran utilidad en el tratamiento de las heridas en general (aumenta la
celularidad y el tejido de granulación), por lo que se suele emplear en el tratamiento de
las úlceras y de las escaras. Produce también un efecto analgésico importante, por
lo que se lo indica en procesos dolorosos agudos, como bursitis y epicondilitis.
Prescripción de la fisioterapia En 1995 se promulgó la Ley 24.317 que reglamenta en
forma particular el ejercicio de la kinesiología y la fisiatría. Así, estos profesionales se
independizaron de las normativas del ejercicio de la medicina, la odontología y las
actividades de colaboración (Ley 17.132/67).

La implicación práctica de esta modificación radica en que no es ya el médico el que

debe indicar la aplicación de uno u otro agente fisioterápico, sino que es el kinesiólogo
o el terapista físico quien, según su cabal entender, procederá a aplicar lo que considere
más adecuado en cada caso.

Efectos negativos de la inmovilidad Tras una inmovilización independientemente de que

el tratamiento haya sido quirúrgico o conservador, se trate de una fractura o luxación,
encontraremos las siguientes alteraciones: 3.1. Sobre la musculatura Atrofia muscular
que dependerá directamente del período de inmovilización. Acreditados autores
estiman en un l% a 6% la pérdida de fuerza muscular por día de inmovilización. En 4-6
semanas con escayola se pierde entre un 30% y un 60% de fuerza.

Asimismo, se estima que la pérdida de fuerza tiene lugar con una rapidez cuatro veces
superior que su recuperación. Con la pérdida de fuerza muscular se aprecia en la
musculatura el desarrollo de los siguientes procesos: - Pérdida de fibras y proteínas
musculares. –

Reducción de enzimas musculares. - Reducción de la capilarización. La mayoría de los

flexores y estabilizadores (muscula 34 Proliferación en la zona de tejido conjuntivo.
Debilitamiento de las inserciones ligamentosas. Disminución de capilares, perturbando
la capacidad de regeneración de la zona lesionada. Sobre los tendones Alteración de la
orientación de la estructura de colágeno y fibrosa. Adherencias entre tendón y vainas.
Disminución de vasos. Sobre corazón y pulmones Disminución de los niveles de
capacidad cardio-respiratoria. Tratamiento El proceso de recuperación funcional del
deportista comienza inmediatamente después de producirse la lesión. Los
primeros auxilios Cubrir las fracturas abiertas con gasas estériles y vendas. Inmovilizar
la extremidad con un cabestrillo.

No intentar reducir la luxación en el escenario de la lesión. Combatir el dolor y la

inflamación con la aplicación de hielo. Elevar y aplicar vendajes compresivos en la
medida de lo posible sobre la extremidad afecta. Adoptar medidas generales de
prevención del shock.

Las técnicas traumatológicas Las técnicas traumatológicas conservadoras o quirúrgicas

tienen un impacto considerable en el transcurso y resultado final del proceso.
Tratamiento de fisioterapia El diseño de los programas de fisioterapia es relativamente
sencillo. Se establecerán objetivos a corto y largo plazo: - Objetivos a corto plazo: Control
del dolor.

Mantener o mejorar la flexibilidad. Recuperar o aumentar la fuerza. Restablecer el

control neuro muscular. Mantener los niveles de capacidad cardio-respiratoria. -
Objetivos a largo plazo: Conseguir el reacondicionamiento del deportista lesionado para
que vuelva a su nivel de entrenamiento y posterior competición con la mayor rapidez y
seguridad posible. Lo realmente difícil llega a la hora de saber con exactitud cómo y
cuándo alterar o cambiar los protocolos de actuación (progresividad) para alcanzar los
objetivos a corto y largo plazo con la mayor eficacia posible.

En todo caso ha de mantenerse un equilibrio entre la necesidad de una pronta

incorporación a la actividad deportiva y el tiempo necesario para la adecuada reparación
de los tejidos afectados. Disponemos de un amplio arsenal de medios y técnicas a
emplear en el proceso de recuperación.

Cada paciente es distinto y su respuesta a los diversos protocolos de tratamiento es,en

cierta medida, variable. Será misión del fisioterapeuta basándose en su saber, su arte,
su preferencia individual y experiencia profesional, seleccionar y aplicar a cada caso
individual las técnicas y métodos de que disponemos. Fases de tratamiento de
fisioterapia a.- Fase inicial o de inmovilización absoluta Esta fase se inicia,
generalmente, a las 24 horas de la instauración de la inmovilización, haya sido ésta
conservadora o quirúrgica.

El período de tiempo de esta fase variará en función de la gravedad de los tejidos

dañados, su localización y la técnica ortopédica empleada. Los objetivos de esta fase
serán: VIl Jornadas Nacionales de Fisioterapia en el Deporte. - La disminución del edema
y del dolor. - Mantenimiento de los niveles de forma del resto del organismo y de la
capacidad cardio-respiratoria. Podremos utilizar:

- Crioterapia, frecuentemente como analgésico y antiinflamatorio en aquellas zonas a

las que podamos acceder. - Masaje en posición antiálgica en zonas próximas que puedan
estar contracturadas. - Aplicación de campos magnéticos y láser, por sus propiedades
regenerativas y analgésicas. - Programa de ejercicios activos, progresando a activos-
resistidos, de las partes del cuerpo no implicadas, incluyendo las articulaciones libres del
miembro afecto. Programa de ejercicios isométricos de la musculatura de la zona
implicada, poniendo como límite el umbral de dolor, ajustando el nivel al estado
evolutivo y a cada caso particular.

Este programa se realizará en sesiones breves que se repitan muchas veces al día. b.-
Fase de inmovilización relativa En el ámbito deportivo, especialmente en alto
rendimiento y élite, es común intercalar una etapa intermedia que nos permita realizar
un trabajo, aún limitado, sobre los músculos y articulaciones de la zona implicada omás
próximas al objeto de paliar los efectos nocivos de las inmovilizaciones prolongadas.

Esta fase durará hasta que haya un callo de hueso suficientemente maduro en el caso
de las fracturas y un tejido cicatriza suficiente en el caso de las luxaciones. Los objetivos
de esta fase serán los de la primera a los que añadiremos: - Mantenimiento del tono de
la musculatura más próxima a la zona lesionada.

Inicio de ganancia del arco articular. - Favorecer una disposición adecuada del tejido en
formación. En cuanto al tratamiento: -Continuaremos con la aplicación de crioterapia,
masaje de las zonas más próximas, magnetoterapia, láser y programa de ejercicios de
la primera fase. - Podremos añadir ultrasonidos continuos en zonas amplias y pulsátil en
puntos de dolor.

En esta fase podremos comenzar a usar los distintos aparatos de electroterapia

existentes en el mercado (por ejemplo, el Megasonic), que incluyen programas de
potenciación muscular de agonistas y antagonistas en combinación con fases de
relajación.

Al programa de ejercicios de la primera fase añadiremos ejercicios pasivos y activos

asistidos, restringidos al umbral del dolor, en los grupos musculares y articulaciones más
próximos a la zona. - Será el momento de iniciar moderadas cargas sobre el miembro
afecto, siempre que no esté expresamente contraindicado, para ir logrando una
adecuada reorientación del nuevo tejido, ganar propiocepción en la zona y preparar el
cartílago articular.

Por su efecto antigravitacional, antiálgico y descontracturante será el momento

adecuado, siempre que sea posible, de iniciar un programa de Hidroterapia a 34°- 36°.
Las sesiones de tratamiento serán de 2 a 3 diarias en deportistas de alto rendimiento y
élite con una duración media de 45' cada una, procurando la variedad y con aumento
progresivo de las cargas de trabajo a medida que nos acercamos a la siguiente fase. c.-
Fase postinmovilización Esta fase se iniciará cuando se haya alcanzado un callo óseo
suficientemente maduro o cuando el tejido cicatriza) inicia su fase de remodelación,
momento en que se habrán retirado las medidas que restringían el movimiento.

Los objetivos de esta fase serán:

Alcanzar los arcos completos de las articulaciones afectas. Excepción de algún tipo de
luxación en el que una ligera restricción es aconsejable en aras de ganar estabilidad. -
Alcanzar un alto porcentaje de fuerza, potencia y resistencia muscular. - Elevar los
niveles de forma física general. - Mejorar la propiocepción, coordinación y transmisión
neuromuscular. - Elevar los niveles de capacidad cardio-respiratoria.
- Corregir las posturas de protección o compensación. - Superar la lesión psicológica.
Para el inicio precoz de esta fase, donde se combinará tratamiento con entrenamiento,
ha sido preciso superar el concepto de puro aumento del grosor del músculo que fue
muchas veces la medida de éxito de la recuperación, para centrarse más en las mejoras
funcionales.

Las mejoras funcionales vienen acompañadas por un aumento del grosor de la

musculatura implicada en el movimiento o gasto motor. Para el inicio de esta fase los
datos previos a la lesión: examen médico y de más datos físicos de nivel efectuados
durante la pretemporada nos serán de gran utilidad y guía para establecer las
progresiones y objetivos a marcar en cada momento. Deberemos realizar un test inicial
de movilidad básica y de técnicas específicas del deporte. Una actuación de prueba nos
permitirá evitar daños, riesgos e interrumpir el esfuerzo en el caso de detectarse
deficiencias.

A continuación, se planificará el entrenamiento que estará centrado en eliminar los

déficits detectados de rendimiento y técnica bajo el principio de aplicación de carga y
esfuerzo con incremento dosificado. En este sentido hemos de recordar la Ley de Schulz
Arnold que define los estímulos de carga en cuanto a la suficiencia de suintensidad:
Estímulos débiles, tiene efecto estimulador.

Estímulos fuertes, provocan adaptación. Estímulos demasiado fuertes, producen daño o

lesión. Estímulos inferiores al umbral, no tiene efecto alguno. Finalmente, las técnicas
correctas han de practicarse sin posturas de protección o compensaciones.

El alta definitiva debe darse cuando todas las técnicas específicas y deportivas puedan
realizarse sin adoptar posturas de protección o compensatorias que nos indicarán la
superación definitiva tanto de la lesión física como psicológica.

Debe ser inmediato y encaminado a reducir la articulación, para volver a al estado

anatómico fisiológico. Después se inmovilizará, hasta que cicatrice los elementos
estabilizadores de la articulación (tres semanas mínimo) y la recuperación funcional que
deberá ser activa y progresiva.

El tratamiento inmediato es médico, mediante la reducción, y posteriormente es

fundamental la inmovilización. La reducción puede ser ortopédica o quirúrgica (ver el
tema de patología médica que hace referencia a las luxaciones).

El fisioterapeuta debe tener presente que el tiempo de cicatrización en el caso de una

intervención quirúrgica es siempre más largo.

Inevitablemente unido al deporte nos encontramos con las lesiones deportivas, y siendo
así, aunque las lesiones son uno de los inconvenientes del deporte, es importante
recordar que, en general, las ventajas conseguidas con la actividad deportiva, tanto en
el individuo como en la sociedad, sobrepasan ampliamente los inconvenientes.

Entre las más graves lesiones deportivas se encuentran las osteo-articulares: fracturas
y luxaciones. Siendo, por lo demás, de las lesiones que van a precisar períodos más
prolongados antes de que el deportista se pueda incorporar a la competición. En un
estudio de Jürgen Freiwald sobre una población de estudiantes de Educación Física
encontró un 10,9% de lesiones por luxación y un 8,6% por fractura. Porcentaje, 19,5%,
nada despreciable.

Enfoque de la fisioterapia en las lesiones óseas y articulares

Desde el enfoque de la Fisioterapia los más graves problemas a resolver serán los
derivados de la obligatoria inmovilidad a la que el deportista estará sometido, mientras
que se produce la reparación de los tejidos dañados.

En este sentido, la terapéutica deportiva se balancea entre dos aspectos: el repo so en

posición correcta de la zona lesionada y la movilidad precoz. Con el objetivo de alcanzar
la necesaria estabilidad (articular-ósea) minimizando en lo posible los efectos negativos
de la inmovilidad. En la estabilidad y en los aspectos negativos de la
inmovilidad van a tener vital importancia las actuaciones: - De los primeros auxilios a pie
de cancha. -Del traumatólogo, a la hora de elegir un método conservador (yeso) o
quirúrgico y las distintas técnicas. –

Del fisioterapeuta, a la hora de establecer un programa de tratamiento precozmente

que evite los nefastos efectos de la inmovilidad, al tiempo que respete el principio de
reposo en posición correcta de la zona lesionada. - Del entrenador en la fase avanzada
o de reacondicionamiento.

Entre estos tres profesionales se hará una planificación individualizada para cada
deportista, al que darán explicaciones y respuestas a sus dudas al objeto de implicarlo
y motivarlo. No debemos olvidar que la actitud mental del deportista lesionado juega
un papel que no cabe infravalorar. Será misión de todos (médico, fisioterapeuta,
entrenador, deportista) alcanzar el objetivo final de la vuelta del lesionado a su nivel
previo de competición con la mayor brevedad y seguridad posibles.

Efectos negativos de la inmovilidad

Tras una inmovilización independientemente de que el tratamiento haya sido quirúrgico
o conservador, se trate de una fractura o luxación, encontraremos las siguientes
alteraciones:

Sobre la musculatura Atrofia muscular que dependerá directamente del período de

inmovilización. Acreditados autores estiman en un l% a 6% la pérdida de fuerza muscular
por día de inmovilización. En 4-6 semanas con escayola se pierde entre un 30% y un 60%
de fuerza. Asimismo, se estima que la pérdida de fuerza tiene lugar con una rapidez
cuatro veces superior que su recuperación.

Con la pérdida de fuerza muscular se aprecia en la musculatura el desarrollo de los

siguientes procesos: - Pérdida de fibras y proteínas musculares. - Reducción de enzimas
musculares. - Reducción de la capilarización. La mayoría de los flexores y estabilizadores
(musculatura tónica) tienden a acortarse.
ANEXO

EXAMEN MÓDULO N° XI

FISIOTERAPIA EN EL PACIENTE TRAUMATOLÓGICO

1. ¿Cuáles son las pautas básicas en el tratamiento de las fracturas?

2. ¿En qué consiste el tratamiento fisioterapéutico de las fracturas?

3. ¿Cuáles son los objetivos básicos del tratamiento de fisioterapia?

4. ¿Qué son las Complicaciones de las fracturas?

5. ¿Qué es la necrosis ósea postraumática?

6. ¿En qué consisten la Rehabilitación ortopédica?

7. ¿Qué es la electroterapia?

8. ¿Qué son los efectos biológicos?

9. ¿Qué son las lesiones asociadas?

10. ¿Qué tipo de cuidados debe recibir el paciente traumatológico?