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CUESTIONARIO PARA PROFESORES DERIVACIN DE ESTUDIANTES A ESPECIALISTAS Estimado docente: Este cuestionario busca reunir informacin importante acerca del estudiante que consulta a un especialista, ya sea por iniciativa propia o derivado por el colegio. Completando estos datos, usted estar colaborando en el proceso de diagnstico del estudiante y procurar que ste y su familia reciban una atencin oportuna. Muchas gracias por su tiempo y buena disposicin! I.- ANTECEDENTES PERSONALES:
Nombre del estudiante: Especialista a consultar: Profesor Jefe: Fecha: DANIEL JESS GALLARDOOLIVERA NEURLOGO YANITZA MORGADO SILVA 27 DE MAYO DE 2013

II.-RENDIMIENTOS Y HABILIDADES ACADMICAS

Asignaturas con mejor rendimiento: Lenguaje y Comunicacin Asignaturas con ms bajo rendimiento: Matemtica Principales dificultades del estudiante: No controla sus impulsos en clases y tampoco en recreos. Principales Fortalezas del estudiante: Muy inteligente, participativo en clases.

II.- MOTIVO DERIVACIN: Durante los primeros meses del ao escolar el estudiante manifest una actitud agresiva con varios de sus compaeros. Por cualquier motivo pegaba. Al citar a la mam , ella me manifest que ya no le daba Aradix porque el neurlogo se lo haba quitado como tratamiento. A todo esto no s cul es el diagnstico exacto ; porque fue en kinder que empez a tratarse. Le ped a la mam un diagnstico escrito de su mdico tratante. No lo ha trado. Me dijo que por mientras iba a comenzar a darle del medicamento antes mencionado; porque le quedaban algunas pastillas. El alumno sigue muy impulsivo, ella no ha trado el informe mdico y ciertamente el alumno pega menos .Pero, en general su conducta es hiperactiva en clases. Distrae al curso.

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III.- ANTECEDENTES RELEVANTES:

Miss Rosita Duarte me manifest que en kinder ocurra lo mismo y que cuando empez el tratamiento las cosas mejoraron. Pero, me indic que no tena informe mdico de ello. .

IV.- ANTECEDENTES MDICOS RELEVANTES frmacos, entre otros datos relevantes) :

(Indique diagnsticos asociados, mdico tratante,

No tengo antecedentes escritos de su situacin. Por lo mismo, solicit a la madre un nuevo reporte mdico al respecto. Por lo que ella me dice, el estudiante tiene diagnstico de dficit atencional con hiperactividad. Y le recetaron por 3 meses aradix. Luego el mdico le dijo que no se lo diera ms.

V.- ACTITUDES Y CONDUCTAS:

CASI SIEMPR E x x x x x x x x x REGULARME NTE POCO CASI NUNCA

Motivacin escolar Persiste en las actividades Trabaja con autonoma Manifiesta sentimientos de tristeza Demuestra ansiedad o nerviosismo Manifiesta inquietud motora Sociabiliza con sus compaeros de manera adecuada Presenta buena conducta en clases Se muestra responsable en sus actividades Asiste sistemticamente a clases

Yanitza Morgado silva ___________________________________ 9.418.391-k