HOSPITALES VETERINARIOS - Vol.

3 N 3 - 2011

Infeccin urinaria por un Proteus mirabilis multiresistente, -lactamasa de espectro extendido CTX-M2 en un perro. Reporte de caso clnico.
Case report: Urinary tract infection by a multidrug-resistant Proteus mirabilis, -lactamase CTX-M2 spread spectrum in a dog.
Beatriz Martiarena, MV 1; Elsa Maubecin, MV 2; Jos Mara Casellas, Dr 3; Guillermo Lamarca, MV 1; Estela Molina, MV 1; Andrea Visintini, MV 1; Viviana Ruidiaz, MV
Fecha de recepcin : 27 de Mayo de 2011. Fecha de aceptacin : 25 de Agosto de 2011.
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Resumen Se comunica el caso de un perro con persistencia de infeccin urinaria (IU) por Proteus mirabilis, con sensibilidad nica, segn mtodo cualitativo por difusin en disco, a Imipenem. Se realizaron tres tratamientos, va endovenosa, con este antibitico. Uno a dosis de 10 mg/kg, cada 8 hs, por 15 das, y dos a dosis de 7 mg/kg, cada 12 horas durante 7 - 10 das. Todos fracasaron en la cura de la IU. Los cultivos de orina intra-tratamientos resultaron siempre negativos, pero los signos de IU regresaban a los pocos das de suspendido el antibitico. Una muestra de orina enviada a un laboratorio bacteriolgico de referencia determin que la bacteria responsable de la IU era un Proteus mirabilis productor de -lactamasa de espectro extendido CTX-M2. Este dato permiti conocer que los antibiticos Piperacilina / Tazobactam, Amoxicilina/cido clavulnico y Ampicilina/ Sulbactam, a mayor dosis que la habitual, podran resultar opciones teraputicas. Para conrmarlo, era necesario realizar la CIM (concentracin inhibitoria mnima) de cada uno de ellos. Dada las escasas opciones teraputicas, se procedi, directamente, a utilizar amoxicilina /cido clavulnico a dosis de 30 mg/kg, oral de la amoxicilina, cada 8h por 15 das y luego cada 12 h por otros 15 das. Dos cultivos intra-tratamiento y dos cultivos posttratamiento resultaron negativos. Dado el xito de esta opcin teraputica, se concluye que puede ser tenida en cuenta para el tratamiento de IU por Proteus mirabilis multiresitentes, productor de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE); aunque se debe tener en cuenta que la susceptibilidad in vivo podra ser enzima-especca. Palabras claves: infeccin urinaria, Proteus mirabilis, -lactamasa de espectro extendido CTX-M2, Amoxicilina/ Clavulnico, perro.
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Summary In this article, we communicate the case of a dog with a persistent urinary infection (UI) produced by Proteus mirabilis, with unique susceptibility to Imipenem, using a disk diffusion assay. Three intravenous treatments with this antibiotic were done. The rst one, with 10 mg./ kg. of body weight, every 8 hs. for 15 days, and the others with 7 mg./kg., every 12 hs. for 7 - 10 days. In the control of UI all treatments failed. The urine cultures during the treatment were always negative but the signs of UI returns a few days after nishing with the antibiotic. A urine sample sent to a reference bacteriological laboratory established that the UI was caused by a Proteus mirabilis producing CTX - M2 extended spectrum -lactamase. This information allowed us to infer that the use of Piperaciline / Tazobactam, Amoxicillin /Clavulanic Acid or Ampicillin / Sulbactam, at a higher dose as usual, would be good therapeutic options. To conrm this, it was necessary to do for every antibiotic, the Minimum Inhibitory Concentration (MIC). Due to our poor therapeutic options, we directly used Amoxicillin/ Clavulanic Acid , 30 mg/kg. of Amoxicillin, oral, every 8 hs. for 15 days, and then, every 12 hs. fo other 15 days. Two cultures during the treatment and two after nishing it resulted negative. The success of this therapeutic suggest that is a good option to treat the UI by Proteus mirabilis multiresitent, producing extended spectrum -lactamase. It must be taken on account that the susceptibility in the living animal could be enzime specic. Key words: Urinary infections; Proteus mirabilis, Extended spectrum -lactamases, CTX-M2, Imipenem, Amoxicillin/ Clavulnic, dog.

Servicio de Nefrologa y Urologa. Servicio de Bacteriologa. Hospital Escuela de Medicina Veterinaria, UBA; Chorroarn 280, Ciudad Autnoma de Buenos Aires (1427) Argentina. 3 Bioqumico, Presidente del Comit de Resistencia a Antibacterianos. Asociacin Panamericana de Infectologa.

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Introduccin
Las -lactamasas son enzimas, producidas por bacterias, que inactivan a los antibiticos -lactmicos mediante la hidrlisis de su anillo. La mayora inactivan a las penicilinas o a las cefalosporinas, pero algunas son capaces de actuar sobre ambos antimicrobianos. Varios esquemas de clasicacin de las lactamasas han sido propuestos teniendo en cuenta algunos aspectos como: espectro de hidrlisis, susceptibilidad a inhibidores, localizacin gentica, entre otros. En funcin de sus caractersticas funcionales y genotpicas, se reconocen mediante la clasicacin propuesta por Bush, Jacoby y Medeiros (1995 y su correlacin con la clasicacin molecular de Ambler) que dene cuatro grupos principales y mltiples subgrupos funcionales. A principios de los aos 80 sucede una explosin de betalactamasas que generan resistencias a nuevos beta-lactmicos, las oximino-cefalosporinas (cefuroxima, cefotaxima, ceftazidima y ceftriaxona) que se denominaron betalactamasas de espectro extendido (BLEE). stas derivan de las beta-lactamasas ya existentes que sufrieron mutaciones aleatorias por presin selectiva al introducir las cefalosporinas de tercera generacin. Genticamente, ligan mecanismos de resistencia a otros antibacterianos como quinolonas, aminoglucsidos, sulfonamidas, trimetoprima, tetraciclinas y cloranfenicol. Son producidas por bacilos Gram negativos, fundamentalmente enterobacterias, y por microorganismos no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y otros. Ms recientemente, se ha descrito un nuevo gran grupo de BLEE genricamente conocido como CTX-M. Su origen se relaciona con la beta-lactamasa cromosmica de Kluyvera spp. Se caracterizan por conferir una mayor actividad hidroltica sobre cefotaxima que sobre ceftazidima, incrementando en mucha menor medida las CIM (concentracin inhibitoria mnima) 1 ug/ml de la ceftazidima. Con posterioridad, se describieron enzimas CTXM que tambin hidrolizan a la ceftazidima muy ecazmente (cefotaximasas o CTX-M-asas). Muchas son slo sensibles a los Carbapenems (Carbapenem, Meropenem). Los quimioterpicos inhibidores de la beta-lactamasas (cido clavulnico, sulbactam, tazobactam) tienen elevada especicidad de sustrato para una amplia variedad de enzimas. Su jacin es irreversible, siendo casi diez veces mayor para el tazobactam que para el del cido clavulnico. Existen comunicaciones de tratamientos exitosos de infecciones causadas por bacterias productoras

de BLEE con piperacilina/ tazobactam, ampicilina/ sulbactam y amoxicilina/cido clavulnico, pero la susceptibilidad in vivo puede ser enzima-especca y dosis dependiente. Para conocer la posibilidad teraputica con estas drogas, es necesario realizar la CIM. La CIM de un antibitico es la concentracin ms pequea en la que se inhibe el crecimiento de las bacterias in vitro. Las cepas productoras de BLEE son sensibles a tigeciclina, colistina, polimixina B y a fosfomicina; pero solo fosfomicina actua sobre Proteus. El problema epidemiolgico de las BLEE es de extraordinaria magnitud porque, a diferencia de las -lactamasas cromosmicas, la resistencia de las -lactamasas plasmdicas es transferible. El que se encuentren codicadas en plsmidos conjugativos posibilita la diseminacin de este mecanismo de resistencia, no slo entre distintas cepas de la misma especie, sino tambin entre diferentes especies bacterianas. Adems, las BLEE frecuentemente se incluyen en transposones o integrones, lo cual determina su asociacin con otros determinantes genticos transferibles, como los que conllevan resistencia a los aminoglucsidos, uoroquinolonas o al cotrimoxazol. Por estos motivos, esta familia de enzimas se encuentra en continuo crecimiento. Los mtodos de deteccin de BLEE ms utilizados en los laboratorios de microbiologa estn basados en la observacin fenotpica de la susceptibilidad de estos microorganismos a cefalosporinas y la prdida de resistencia en presencia de inhibidores de betalactamasas. Se utilizan mtodos de aproximacin de discos como la sinergia de doble disco o la combinacin de discos.

Descripcin del caso

Antecedentes. Se present a consulta en el Servicio de Urologa del Hospital Escuela de Pequeos Animales, de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires, un perro mestizo, macho entero, de cinco aos y 16 kilos de peso, con signos de anorexia, depresin, vmitos amarillentos y trastornos urinarios de un mes de evolucin. Anamnesis Remota: Previamente fue atendido en otro centro cuyo motivo de consulta fue estranguria de aparicin repentina, le realizaron un sondaje uretral, el que present cierta resistencia para llegar a la vejiga; este sondaje permaneci por dos das y el paciente fue medicado con enrooxacina. Realizaron una neumocistografa, que determin sospecha de microlitiasis vesical; conrman este resultado por ultrasonografa abdominal. Al retirarle la sonda uretral, obtuvieron pequeos clculos de

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fosfato amnico magnsico. Pocos das despus, regres a consulta por decaimiento, anorexia, disuria, hematuria e hipertermia. Solicitaron ecografa (Tabla 1 * 1) y tomaron muestra de orina por sondaje para cultivo, del cual aislaron Pseudomonas spp con sensibilidad nica a Imipenem. Los signos desaparecieron inmediatamente posterior al inicio del tratamiento con este antibitico, a dosis de 7 mg/kg., va endovenosa, cada 12 horas, por siete das; pero reaparecieron dos das despus de su suspensin. Volvieron a realizar un sondaje uretral permanente, esta vez sin dicultad. Tomaron muestra para cultivo de orina y repitieron ecografa (Tabla 1* 2). En este momento es derivado. Anemnesis actual. Al examen fsico, durante la primera consulta, el paciente present 40,5 C de temperatura, 8 % de deshidratacin, frecuencia respiratoria de 60 ciclos por minuto y cardaca de 160 latidos/min. Por la sonda uretral drenaba orina rojiza con abundante material mucoso (Figura 1). Se solicit anlisis de sanguneo (Tabla 2 * 1) y ultrasonogra (Tabla 1* 3). Se cambi la sonda uretral y se tom una nueva muestra de orina para anlisis y cultivo (Tabla 3* 1 y 4* 1). Se realizaron tres lavados de vejiga con solucin siolgica en forma estril y se obtuvo muestra para citologa; en la misma, no se observaron clulas neoplsicas. A las 24 horas, el antibiograma (realizado de urgencia a partir de la muestra clnica) mostr sensibilidad nica al Imipenem. Igual resultado se obtuvo al repetirlo respetando las normas del mtodo de difusin de Kirby Bauer. La bacteria identicada correspondi a Proteus mirabilis. Se inici el tratamiento con Imipenem en dosis de 160 mg totales, cada ocho horas, e.v. lento, conjuntamente con terapia de uidos con solucin siolgica, 500 mL. El paciente mejor notablemente al segundo da, desapareciendo los vmitos y la anorexia. La orina claric, por lo cual se retir la sonda uretral. Comenz a orinar con buen chorro y sin dicultad. La vejiga se palpaba muy pequea, de consistencia aumentada y sin dolor; al comprimirla, sala orina rosada. El examen transrectal de la prstata y la palpacin de los testculos fueron normales. Con seis das de tratamiento se indic anlisis de sangre (Tabla 2* 2), anlisis de orina (Tabla 3* 2) y urocultivo, el cual result negativo (Tabla 4* 2 ). Se indic dieta con restriccin proteica, aumento en la ingestin de lquidos y de la frecuencia miccional. Con un cultivo de orina intra-tratamiento negativo (Tabla 4* 3) se decidi suspender el Imipenem luego de 15 das de tratamiento. Tres das despus vuelve a consultar por hematuria y disuria. Se realiz ultrasonografa (Tabla 1* 4) y se tom muestra de orina para anlisis y cultivo (Tabla 3* 3 y 4* 4). Se inici un nuevo tratamiento con Imipenem, nico antibitico

al cual fue sensible el germen identicado, que nuevamente correspondi a Proteus mirabilis. El paciente mejor notablemente en forma inmediata. Analizados los resultados aportados por la ultrasonografa y ante la persistencia de la infeccin urinaria, se decidi realizar cistotoma exploratoria. En la ciruga no se encontraron estructuras anmalas en el interior de la vejiga. En la pared del rea del trgono vesical se observ una zona ms engrosada, de color amarillento (Figura 2). La citologa por puncin con aguja na no revel clulas anormales, por lo que se tom biopsia para histopatologa. La cateterizaron de ambos urteres y uretra no evidenci obstruccin anatmica. Se tom muestra de orina para cultivo (Tabla 4* 5). Se medic con analgsico (tramadol inyectable) y amoxiclina 500 mg va oral cada ocho horas. Siete das posterior a la ciruga reaparece la disuria y hematuria. Un nuevo cultivo identic a un Proteus mirabilis slo sensible a Imipenem (Tabla 4* 6), motivo por el cual se enva una nueva muestra de orina para cultivo a laboratorio bacteriolgico de referencia. Mientras se esperaban los resultados, se inici un nuevo tratamiento con Imipenem 10 mg/kg en 250 mL de solucin siolgica, e.v., cada 12 horas. Se agreg lactobacilus en forma de yogurt y jarabe de arndanos va oral. Se aconsej orquidectoma, ante la anomala en el epiddimo derecho detectado por las ecografas. Comenz con medicacin homeoptica y nosode (vacuna homeoptica realizada con la orina del paciente). La propietaria suspendi el antibitico por notar signos de confusin mental a los 10 das de comenzada la medicacin. A los pocos das ingresa a consulta nuevamente, por hematuria y disuria. Se tom muestra, de orina para anlisis (Tabla 3* 4) y cultivo (Tabla 4* 7), y de lquido prosttico para cultivo (obtenido por masturbacin). Debido a la falta de colaboracin del paciente, se obtuvieron unas pocas gotas de color rosado que, se consider, podran ser representativas de lquido prosttico. A pesar de esto, se procedi a su cultivo, de donde se aisl una Escherichia coli, sensible a todos los antibiticos ensayados. El personal del laboratorio bacteriolgico de referencia, identic en la muestra de orina enviada a un Proteus mirabilis productor de lactamasa de espectro extendido CTX-M2, slo sensible a Imipenem; y aconsejaron ensayar la CIM para Piperazilina/ Tazobactam, Amoxicilina/ Clavulnico y para Amoxicilina/Sulbactam, teniendo en cuenta el aislamiento y los fracasos teraputicos anteriores. Debido que al alto costo de la primera droga sugerida, al hecho de que volva a requerir

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Figura 1. Jeringa con orina y precipitado blancuzco que resultara ser por piocitos Figura 2. Vejiga congestionada y rea ms amarillenta y consistente en la zona del trgono vesical.

Tabla 1: Resultados de ecografas. Vejiga: pared de 0,32 - 0,42 cm, abundante sedimento sin sombra acstica (probable brina), dilatacin de pelvis e hidronefrosis bilateral leve. Estructura renal alterada prdida del lmite externo crtico/ medular. Epiddimo derecho congestivo. Vejiga: pared 0,79 0,98 cm; en dorsal se observa masa irregular de 3 x 1,34 cm sin sombra snica, sugerente de brina o mucus adherido/ inamacin /neoplasia. Abundante brina. Estructura renal idem anterior. Urter derecho dilatado hasta el trgono, hidronefrosis (1,05) externo bilateral. Epididimitis derecha. *3 HEMV *4 HEMV * 5* HEMV Riones y urter: idem. Vejiga: pared 0,82 en dorsal, mucosa irregular, mltiples imgenes hiperecoicas que precipitan formando sombra (arenilla/microlitos). Imagen hiperecognica, con sombra de slido, que se desplaza al cambiar el decbito (cogulo/brina). Epididimitis derecha. Riones: leve perdida denicin crticomedular, no se evidencia hidronefrosis. Vejiga: imagen hiperecoica irregular que emite sombra snica (mineralizacin), pared 0,6 cm, epiddimo derecho ms pequeo. Vejiga pared regular 0,2 cm con contenido anecoico normal, riones sin alteracin. Prstata atroada hipoecoica 2 x 1,7 cm. *2 *1

HEMV: Hospital Escuela de Pequeos Animales, de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.

Tabla 2: Anlisis de sangre realizados en el HEMV. *1 Urea mg/dl Creatinina mg/dl Hematocrito 61 1,46 43 *2 53 0,83 32 13.100 *2 51 1,17 35 10.800 VR 30 - 50 0,5 1,5 35-40 5000/12000

Glbulos blancos 19.500

VR: valores de referencia. HEMV: Hospital Escuela de Pequeos Animales, de la Facultad de Ciencias Veterinarias, Universidad de Buenos Aires.

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va endovenosa y dado que se desconoca en cunto se poda aumentar la dosis teraputica normal, se decidi utilizar amoxicilina / cido clavulnico (AMC), oral, a dosis de 30 mg/kg de la amoxicilina cada ocho horas (dosis indicada de AMC 10 - 20 mg/kg cada ocho horas; algunos autores indican cada 12 h). Se mantuvo la medicacin de jarabe de arndano, lactobacilus, nosode y medicacin

homeoptica. Los signos remitieron inmediatamente de iniciada la nueva medicacin. A los 12 das el paciente se present con dolor y agrandamiento del testculo derecho. Se tom muestra para anlisis de orina y cultivo intra- tratamiento (Tabla 4* 8) y se decidi la orquidectoma. La histopatologa identic epididimitis derecha. El test serolgico para Brucella canis result negativo.

Tabla 3: Resultados de anlisis de orina realizadas en el HEMV. *1 Medicado Color Aspecto Densidad PH Sedimento Clulas G. Rojos G.Blancos FAM* Cultivo orina Si (+) Si (-) Si (+) abund abund regular Escaso escaso abund escasa abund abund abund Si (-) regular Si escasa No Rojizo Turbio 1016 7,5 *2 Imip Am Lmp 1011 6,5 *3 impi Am Lmp 1009 8 Am Turbio 1035 8 *4 *5 AMC Ama lmp 1043 6 *6 AMC Am Lmp 1035 8 6 Am Lmp Am Limp *7 *8

Abund.: abundante; Am.: amarillo; AMC: amoxicilina/clavulnico; FAM: Cristales de Fosfato Amonio Magnesio; Imip: Imipenem; Limp: lmpido; (+): positivo; (-): Negativo.

Tabla 4: Resultados de cultivos de orina realizados en HEMV. Medicado *1 No O S UFC/ml 100000 Aislamiento Proteus mirbilis *2 *3 *4 *5 *6 *7 *8 *9 * 10 * 11 AMC/ 8hs No No Imipenem Imipenem No Imipenem AMN CM CM CM P CM CM CM CM CM Negativo Negativo positivo negativo 100000 100000 negativo negativo negativo negativo Negativo Negativo Proteus mirbilis negativo Proteus mirbilis Proteus mirbilis AMC/ 12 hs CM Imipenem Idem 29/04 Imipenem Idem 29/04 Imipenem Idem 29/4 AB Sensible Imipenem Antibiticos Resistentes AMN - AMC - cefalotina - cefoxitina ceftriaxona - Ceftiofur- CIP - ENR TMS - GEN

AB: antibitico; AMN: aminopenicilina, amoxicilina 15 mg/kg/ 8 hs, oral; AMC: aminopenicilina clavulnico dosis de amoxicilina 30 mg/kg/ 8 hs, oral; CIP: ciprooxacina; CM: chorro medio; ENR: enrooxacina; GEN: gentamicina; O:Forma de obtencin de la muestra; P: puncin realizada intra ciruga; S: Sondaje; TMS: trimetroprima- sulfametoxazol; UFC/ml: unidades formadoras de colonia por ml.

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Dado que el estudio fsico qumico y el sedimento urinario fueron normales (Tabla 3* 6), y el cultivo de orina result negativo, se decidi continuar igual posologa hasta cumplir 15 das de medicacin, luego se continu cada 12 horas durante 15 das ms. Con un nuevo urocultivo negativo, se decidi suspender el antibitico. Se obtuvieron dos cultivos posteriores a la suspensin del antibitico, resultando negativos con diferencia de 15 das entre ambos. El paciente se mantuvo asintomtico durante todo un ao de control.

la cura nal con amoxicilina clavulnico (antibitico que no tiene penetracin en el tejido prosttico) sumados al hecho de que la prstata nunca se detect anormal por tacto rectal ni por ecografa (tamao 2,83 x 2,29, estructura homognea) descartara en principio dicha posibilidad. Cabra una sospecha de acantonamiento en testculo derecho (aparicin de orquitis clnica, en las etapas nales del caso, y la epididimitis detectada por ecografa desde los inicios de la enfermedad), pero todos los antibiticos utilizados llegan a dicho tejido y el estudio histopatolgico no revel signos de inamacin bacteriana. Cada vez que se prescribi un antibitico se recomendaron marcas comerciales correspondientes a laboratorios de seriedad y conanza. Algunas presentaciones comerciales no cumplen con lo declarado en el prospecto, y esta es una de las causas de recurrencia de infecciones urinarias junto con fallas en el manejo por parte de los facultativos. Los tratamientos coadyuvantes a la antibioticoterapia podran haber colaborado en la cura de esta infeccin urinaria. La concentracin de los antibiticos en los discos que se usan para realizar el antibiograma en las IU corresponde a la concentracin srica del mismo; pero stos pueden ser como mnimo tres o cuatro veces mayor en la orina; motivo por el cual un antibitico puede ser resistente in vitro pero sensible in vivo. La determinacin de la CIM permite conocer la concentracin antibitica ms pequea en la que se inhibe el crecimiento de las bacterias in vitro. Esta determinacin debe tenerse en cuenta en las infecciones de difcil resolucin, por que aportan una alternativa de tratamiento. Determinar la CIM para un determinado antibitico tiene un costo, por lo cual se deben conocer las caractersticas de la bacteria para decidir cul se va a ensayar. No se realiz en este caso, por que no haba otras opciones teraputicas, pero se decidi aumentar la dosis normal de la amoxicilina y su combinacin con el cido clavulnico, para lograr mayor concentracin en orina. En algunos pases se comercializa el sulbactam y el cido clavulnico como antibiticos independientes. Es muy probable que haya sido ste ltimo el responsable de la curacin de esta IU, por que pos cistotoma se prescribi amoxicilina y los signos recurrieron y el cultivo dio positivo estando medicado. El paciente pudo tolerar dosis mximas y tratamientos prolongados con los antibiticos indicados. Se pens en una posible accin neurotxica del imipenem, ante la presencia de confusin mental, relatado por la propietaria, pero la ausencia de signos neurolgicos al repetir el tratamiento pone en duda dicha interpretacin.

Discusin
La historia del paciente comenz con un cuadro de obstruccin uretral, posiblemente por litiasis. Se hubiese podido conocer el posible origen infeccioso de los clculos de estruvita, de haberse realizado un cultivo de orina al inicio del proceso. La recurrencia de la disuria con un cuadro de pielonefritis aguda (hipertermia, la comparacin de las ecografas que indicaban hidronefrosis e hidrourter de aparicin abrupta) unido a la identicacin en el cultivo de orina de una Pseudomonas spp agresiva, sensible nicamente a Imipenem, hacen sospechar que la bacteria pudo ser adquirida en alguna de las maniobras realizadas (sondaje desobstructivo, permanencia de las sonda por dos das y realizacin de estudio de neumocistografa contrastada de vejiga). La reinfeccin por Proteus mirabilis, tan inmediata a la suspensin del tratamiento con Imipenem por la Pseudomonas spp, y con mltiple resistencia a los antimicrobianos a los que suele ser sensible la bacteria, indica la aparicin de una cepa mutante. Esta situacin podra ser consecuencia de varios factores como ser: uso indebido de antibiticos (dosis, duracin, tipo, en especial con quinolonas), instrumentaciones, susceptibilidad del paciente, reaccin inamatoria del tejido vesical (importante presencia de material mucoso macroscpico en orina, lesiones en la pared, presencia de brina en el lumen) y dilatacin de urteres observadas por las ecografas. La persistencia del Proteus mirabilis a pesar de los tres tratamientos realizados con Imipenem, nico antibitico sensible segn mtodo cualitativo por difusin en disco de Kirby Bauer, y en especial el primero de ellos, donde se utiliz la dosis mxima de 10 mg/kg y con la frecuencia indicada (cada ocho horas) y por un perodo de 15 das, haca suponer el acantonamiento de la bacteria en algn tejido donde no puede penetrar dicho antibitico, como ser la prstata. La probable identicacin de Escherichia coli en el lquido del eyaculado, sensible a todos los antimicrobianos usualmente ensayados para infecciones urinarias simples y ambulatorias, y

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Conclusin
Es sumamente importante conocer a fondo las caractersticas de los microorganismos causales de las infecciones urinarias para hacer un correcto tratamiento. Los grmenes productores de beta lactamasas de espectro extendido (BLEE) son especialmente importantes por el amplio patrn de resistencia que provocan y el mtodo que utilizan para lograrlo. El perl de multirresistencia asociado a otros antibiticos no betalactmicos, ocasiona un problema teraputico de notables dimensiones. Presentan, actualmente, todo un desafo teraputico y un peligro por que pueden transmitirse al hombre desde los animales y viceversa. Si se trata de un Proteus mirabilis productor de BLEE, la mejor solucin es una aminopenicilina, asociada a un inhibidor de beta lactamasas (preferentemente sulbactam). Como resulta ser resistente en el disco de antibiograma, se debera ensayar la CIM para determinar si realmente va a ser ecaz el tratamiento, por que la susceptibilidad in vivo puede ser enzima-especca. La prevencin de IU multiresistentes se podra alcanzar mediante el uso racional de los antimicrobianos. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS 1. Brin L.;.Moreno M.A; Teshager T.; Saenz Y.; Porrero M.C.; Dominguez L.; Torres C.;. Monitoring and characterization of extended.spectrum lactamases in Escherichia coli Strains from healthy and sick animals in Spain in 2003. Antimicrob.Agents Chemother. 2005; 49: 1262/64. 2. Carattoli A.;.Lovari S.; Franco A.; Gordaro G.; Di Mattero P.; Battisti A... Extended-spectrum- lactamases in Escherichia coli, isolated form dogs and cats in Rome, Italy, from 2001 to 2003. Antimicrob. Agents Chemother. 2005; 49:833/5. 3. Costa, D., Poeta P., Brias L., Saenz Y., Rodrigues J., and Torres C.. Detection of CTX-M-1 and TEM-52 -lactamases in Escherichia coli strains from healthy pets in Portugal. J. Antimicrob. Chemother. 2004; 54:960/1. 4. Hunter P.; Dawson S.; French G.; Goossens H.; Hawkey P.; Kuijper J.; Nathwani D.; Taylor D.; Teale C.; Warren R.; Wilcox M.; Woodford N.; Wulf M.; Piddock L. J Antimicrobial Chemotherapy. 2010, 65, suppl 1, 13-17. 5. Matsumoto, Y., Ikeda F., Kamimura T., Yokota Y., and. Mine Y.. Novel plasmid-mediated -lactamase from Escherichia coli that inactivates oxy-imino-cephalosporins. Antimicrob. Agents Chemother. 1988; 32:1243/6. 6. Moreno, A., Bello H., Guggiana D., Domnguez M., and Gonzlez G...Extended-spectrum -lactamases belonging to

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