APSA 21-Bustamante af ruta MAG.

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Terapia cognitiva comportamental en el TAG

Dr. Gustavo Bustamante
Material extrado de la Conferencia dictada por en el XIX Congreso Argentino de Psiquiatra 10 al 13 de Abril de 2003, Mar del Plata, Buenos Aires, Argentina

La terapia cognitiva hace 30 aos que viene trabajando en lo que llamaramos trastornos de ansiedad. Casi de la mano de los tratamientos de ansiedad fue confirmando que era una terapia eficaz y justamente en un trastorno como el trastorno por ansiedad generalizada encontramos el mejor acompaante, la mejor asociacin de los tratamientos farmacolgicos, debido a que el gran problema que tienen los pacientes ansiosos generalmente son sus cogniciones, o sus ideas y sus pensamientos. Quiero comenzar citando a Marco Aurelio, quien dijo: Nuestra vida es lo que nuestros pensamientos hacen de ella. Esto un poco esto lo que se ha tratado de discriminar en las teoras de Spielberger, Eysenck, Barlow y Beck & Clark, que son autores referenciales, que se podran encuadrar en lo que se llaman las nuevas lneas de la terapia cognitiva comportamental. El punto principal, que tiene que ver justamente con la integracin de la terapia cognitiva comportamental, es que de alguna manera se ha asociado a las neurociencias y ha encontrado una serie de posicionamientos y principios que le permiten de alguna manera confirmar que los eventos o los sucesos que piensan o aprenden los pacientes, se correlacionan con aspectos neurobiolgicos. En esta lnea est trabajando Daniel Saeguel, que ha tratado de medir el proceso del apego o del attachement de Wolby, que es la base sustancial sobre el patrn que corresponde al trastorno por ansiedad generalizada. Hay una serie de factores que se podra decir colaboran ms all de la predisposicin biolgica del paciente, que tienen que ver justamente: - con el desarrollo, como puede ser el trastorno por ansiedad de separacin, - familiares, como la necesidad de rendimientos o de logros producto de sus exigencias familiares o crticas severas. Todos estos son de alguna manera colaboradores en el desencadenamiento de la patologa. Pero lo que ms interesa trabajar es cules son los mecanismos psicolgicos que producen o que mantiene el trastornos de ansiedad generalizada; ms que nada los factores que colaboran en el mantenimiento, que es lo que ms va a preocupar para tratar de modificar. Ellos son: - Sesgos cognitivos: perceptivo, atencional, mnsicos e interpretativos. - Dificultades para jerarquizar - Imposibilidad de revaluar estmulos - Vulnerabilidad. Apego inseguro. Dentro de la terapia cognitiva nosotros creemos mucho en las representaciones que tienen los sujetos acerca de la realidad, de ellos mismos y acerca de los otros. Para esto hay un frase de Humberto Maturana, un bilogo chileno que trabaja en Estados Unidos, que nos ense un camino en este tema. El dijo El mapa no es el territorio. Qu es lo que pasa?. Es decir, cuando el paciente ansioso cree o piensa en una cosa y inmediatamente cree que la realidad es as.

Por ejemplo, si a un paciente ansioso le pedimos que piense en una propaganda de un banco, no va a pensar en el Banco de Galicia sino que va a pensar que le robaron, el tema del corralito y lo que pas. Inmediatamente va a estar anticipndose negativamente al evento. Entonces, en las cuestiones cognitivas se ve que hay filtros perceptuales negativos, una posibilidad de interpretacin catastrfica, una tendencia a generalizar, una posibilidad de personalizar todo; o cuestiones que tiene que ver con el perfeccionismo, con la necesidad de que todo est controlado, una necesidad que todo funcione de una forma perfecta, puesto que cualquier situacin que sale de control les genera una incertidumbre y les descarga lo que se llaman las crisis de angustia o crisis de pnico situacional; o cuestiones que tiene que ver con un pensamiento reglado, normatizado, cuestiones de debera, de mandatos; y una facultad de pensamiento mgico similar a lo que podramos pensar en algunos casos del trastorno obsesivo compulsivo, puesto que tiene la posibilidad de asociar cosas que son muy difciles de asociar. Tiene facilidad para recordar y para asociar ese tipo de pensamientos. Psicolgicamente tiene una subestimacin de su capacidad para afrontar recursos y de sus propios recursos; siempre cree que no va a poder, que no lo va a poder resolver, que no lo va a poder manejar, que no lo va a poder controlar, y por otro lado, siempre est sobrestimando el peligro: ve ms peligro del que verdaderamente debera ver. Hay un esquema que permite generalmente ensearles a los pacientes cmo van relacionando ellos y cmo van sucedindose los eventos a punto de que terminan con el proceso ansioso. En primer lugar, cuando tienen un estmulo se lo creen, la percepcin es inmediata y una vez que lo perciben obviamente empieza un estado que tiene que ver justamente con la preocupacin, que va a afectar a la cadena sintomtica descargando una serie de ideas y de distorsiones cognitivas, generando mayor miedo, ms ansiedad y esto es un circuito casi reverberante. Ahora hay un punto, que es que lo sostiene, que tiene que ver justamente sobre los esquemas ms centrales; es decir, en los esquemas que de alguna manera se posiciona el paciente y que sostienen su propia identidad. Acerca de la preocupacin, en realidad de ella se ha hablado mucho y cost bastante diferenciarla, puesto que en realidad hay algunas cuestiones que nosotros creemos que son preocupaciones, pero son solamente ideas. La preocupacin en realidad es una cadena de pensamientos que est cargado generalmente con un afecto negativo y relativamente se siente como incontrolable. Entonces, cuando nosotros tengamos que ordenarle al paciente, una de las estrategias va a ser reorientar la preocupacin de los pacientes. Siempre est orientada al futuro. Aparece la preocupacin y el paciente empieza a decir qu cosas puede hacer para solucionar este problema. Ah empieza a generarse la incertidumbre (cul de todos los caminos tengo que tomar) y en funcin de eso empieza a pensar las posibilidades de la consecuencia negativa. Piensa que eso se va a hundir, se va a ir a pique, piensa lo peor. Esto lleva a un estado de la aprensin ansiosa, donde hay un afecto negativo, cargado con la sobreactivacin crnica, lo que lo lleva a la sensacin personal de incontrolabilidad y centrado la atencin siempre sobre los estmulos de amenaza. Siempre est extremando la situaciones de riesgo, entonces consideramos que es un experto en detectar los riesgos. Uno dira que si quisiera alguien que haga una consultora de su empresa querra un ansioso generalizado, porque siempre va a estar informando donde pueden estar los riesgos. Para algunos perfiles se podra decir que es ptimo. Pero, qu pasa?

No sabe cul puede ser la estrategia ms eficaz; es torpe en implementar estrategia de solucin del problema, puesto que muchas veces conocen y saben todo lo que podran hacer. Dentro del modelo de Crohner una de la cuestiones generales que vemos es que la dificultades en los patrones de afrontamientos es porque tienen una intolerancia a la incertidumbre y, por el otro lado, intolerancia a una cierta activacin emocional. Cuando hay descargas emocionales producto de la ansiedad, generalmente lo viven como algo muy aversivo y tratan de evitar esas emociones o esa situacin. Cul va a ser el tratamiento? 1) Psicoeducacin: Es muy importante que el ansioso considere que lo que tiene es una enfermedad que tiene un pronstico, que tiene tratamientos, que tiene alternativas, mostrarles estadsticas y cul es la nuestra, posibilidad de darle el servicio a ese paciente, evaluar todos los componentes de ansiedad porque muchas veces es comrbido, trabajar sobre el entrenamiento en la relajacin en la respiracin, ir desensibilizando al paciente de la ansiedad; y por ltimo, hacer toda una reestructuracin cognitiva, trabajando con automonitoreos, con informes, etc. Cmo se evala la preocupacin? En primer lugar, se le hace pensar al paciente acerca de situaciones que lo podran preocupar y le planteamos si la situacin es inmediata y si hay una posibilidad de modificar esto. Por ejemplo, el seor est preocupado porque cree que los aviones se pueden caer, lo cual es una situacin real, aunque la probabilidad sea baja; pero puedo hacer algo para modificar esto, puede hacer algo para que el avin no se caiga? La respuesta es que no. Una vez que uno se sube al avin se entrega, queda en manos del piloto. Entonces, si las preocupaciones no son modificables, habra que descartarlas y no preocuparme por eso. Obviamente, son muchos los acontecimientos verdaderamente improbables, que no se basan en la realidad, o la probabilidad es totalmente mnima. Por lo tanto, tampoco debera preocuparse extremadamente por eso. En cuanto a las situaciones, nosotros generamos muchsima exposicin imaginaria, llevando al paciente a que se imagine situaciones catastrfica. A veces lo inundamos de situaciones, que es la situacin temida. Para qu hacemos estos? 1) para que se desensibilice 2) en el caso de que le pudiese ocurrir, aunque es poco probable pero muchas veces existe un riesgo en la probabilidad, que tenga elementos como para poder reestructurar, para poder modificar la situacin y que tenga una capacidad de respuesta como para poder trabajar en ese caso. A veces se lo va exponiendo en situaciones mnimas. Por ejemplo; quitarle el celular a un ansioso generalizado ya es una situacin de exposicin, porque el paciente controla, chequea, rechequea. Lo que se busca es modificar algunas cosas bsicas, algo que va servir de estrategia en el entrenamiento de resolucin de problemas al paciente. Lo que se hace es redefinir situaciones, buscar y generar alternativas, para que el paciente mismo vaya trabajando de una forma esquemtica, viendo qu otros tipos de alternativas podra utilizar. Por ejemplo: si el paciente por ejemplo tiene una preocupacin acerca de los hijos podramos decirle: a mis hijos les compr un celular, les hago salir siempre con

plata en el bolsillo, tienen una cuenta corriente en la remisera por si necesitan un da que les robaron. Verdaderamente esa es una alternativa saludable. Pero, un chico de 18 aos tiene que salir con 100 pesos en el bolsillo por si le pasa algo? Para eso no tiene el carnet de la obra social? Todo esto se hace en grupo, con mucho asesoramiento de la familia, buscando que la misma colabore y participe. Estilo de preguntas generalmente tiene que ver con estilo socrtico, donde al paciente se le hace de alguna manera discutir consigo mismo cules podran ser lasa posibles consecuencias, qu tipo de alternativas, si es verdaderamente seguro que eso pueda ocurrir de esa forma, si existe alguna forma de controlarlo, qu se puede ganar o no pensando en eso, cambiar cuestiones actitudinales, y sobre todas las cosas trabajar sobre el modelo de reatribucin, modificando el locus de control, donde generalmente el ansioso generalizado cree que el control es externo y por eso tiene que compensar permanentemente, generando controles internos. Muchsimas veces les digo que la preocupacin o la ansiedad generalizada les aparece porque ellos no estn ocupados de otras cosas, y generalmente cuando uno no est ocupado, se preocupa y a veces se angustia. Hay tres tipos de ansiedades, segn una vieja clasificacin de Aarn Beck que me ha dado muchsimos resultados en los trastornos de ansiedad. Ellas son - la de control - la de aceptacin y - la de rendimiento. Si tuviramos que hacer un diagnstico por ese tipo de ansiedades: - en la de control estaran el pnico, el obsesivo, la ansiedad generalizada, la fobia especfica, el estrs postraumtico y la hipocondriasis, porque una cosa que lo vuelve loco al fbico especfico es no controlar eso, que el pnico que no controle su cuerpo. - en la de aceptacin estara TAS, puesto que se basa especficamente en la necesidad de aprobacin del otro. Y - en la de rendimiento, donde tanto el TOC como el TAS van de la mano. Volviendo a la situacin de los esquemas nucleares, hay un grupo de esquemas que ha desarrollado Young, que es un psiclogo norteamericano, que de alguna manera sirve para graficar cules son los esquemas que se adquieren de forma temprana, y que de alguna manera sostienen este tipo de trastorno o las manifestaciones de estos trastornos. l cita 11 trampas vitales, que las llama as porque una vez que uno cay en una de ellas se le hace muy difcil salir y que tiene una suerte de tendencia a caer en esas. Para la ansiedad generalizada, nosotros hemos encontrado que la trampa vital tiene que ver con la vulnerabilidad; y la vulnerabilidad como concepto nos hace pensar que algo catastrfico est a punto de ocurrir, que se exagera el peligro y que faltan recursos para afrontarlo. Hay cuatro tipos de vulnerabilidades: 1. tiene que ver con la salud y la enfermedad, que es justamente la vemos en el pnico, en la hipocondriasis, en preocupaciones permanentes. 2. tiene que ver con el riesgo de peligro, que ac ya entraramos en la situacin de la ansiedad generalizada. 3. sensacin de pobreza. En muchos casos aparece la ansiedad generalizada porque creen que van a tener problemas econmicos, a pesar de que en realidad tienen una seguridad monetaria. Y 4. la sensacin de prdida de control, que es el factor principal, puesto que si hay algo en que nosotros tenemos que reeducar al paciente que sufre

ansiedad generalizada es que el control es probable, que es un estado, que hay momentos donde lo podemos conservar y momentos donde lo podemos perder y que no necesariamente perder el control es sinnimo de riesgo, de muerte, de situaciones realmente catastrficas. Siempre se les hace pensar lo mismo: cuando tiene relaciones sexuales y est a punto de llegar al orgasmo, verdaderamente tiene el control? Al contrario dicen, se descontrolan, hacen un montn de cosas que no haran en otra situacin. Y eso es placentero? S, dicen. Entonces ven que el descontrol algunas veces sirve?. Los datos estadsticos sirven para confirmar que la terapia cognitiva es uno de los tratamientos de mayor eficacia por sobre la terapia psicoanaltica o los mtodos de relajacin, que tambin sirven