Vulvovaginitis y Vaginosis Bacteriana: Importancia del Diagnstico Microbiolgico

Adriana Sucari Jefa de Divisin Microbiologa Laboratorio de Anlisis Clnicos Dr. Stamboulian Las infecciones genitales femeninas estn causadas por una variedad de microorganismos que incluyen bacterias, virus, hongos y parsitos. Los datos clnicos muchas veces no son suficientes para realizar un buen diagnstico y se requiere de estudios de laboratorio para llegar al agente etiolgico. Para comprender la importancia del diagnstico etiolgico es importante conocer el ecosistema vaginal normal, comprendido por una gran variedad de microorganismos que conviven formando lo que se denomina microbiota vaginal normal. (Ver tabla 1) Tabla 1 Para una correcta interpretacin clnica, hay que tener en cuenta que algunos microorganismos que producen patologa, se encuentran formando parte de la flora vaginal normal, por lo que hay que diferenciar entre colonizacin y verdadera infeccin. Estos microorganismos se asociarn a infecciones endgenas (vaginitis por Candida, vaginosis bacteriana) mientras que los microorganismos exgenos son los que se asocian con Infecciones de Transmisin Sexual (Chlamydia, Tricomonas, etc). Tambin es importante considerar que en aproximadamente el 50% de las pacientes la etiologa no es infecciosa, dato que aumenta an la necesidad de realizar diagnstico etiolgico. Para un correcto diagnstico de laboratorio es importante tener en cuenta varios factores: Preparacin de la paciente: indicar a la paciente que no debe realizarse higiene con ducha vaginal ya que puede haber un desplazamiento transitorio de la flora e indicar abstinencia sexual por 48 hs previas a la toma de muestra, ya que el pH alcalino del semen interfiere en la medicin del pH vaginal y produce una alteracin transitoria de la flora vaginal. Toma de muestra: La muestra se recolecta con espculo de fondo de saco vaginal (excepto en nias y mujeres vrgenes donde la muestra se recolecta sin espculo). Como veremos ms adelante, es sumamente importante recolectar una muestra en solucin fisiolgica para la observacin en fresco y realizar un extendido para la coloracin de gram. Previo a la recoleccin de muestra de endocervix, hay que eliminar el exceso de flujo vaginal. Se pueden recolectar como datos de importancia las caractersticas del flujo vaginal, el pH de la secrecin y realizar el test de aminas con KOH, aunque estos datos no son concluyentes respecto al tipo de infeccin y, como veremos ms adelante, se pueden reemplazar por criterios microbiolgicos. La vulvovaginitis candidisica es una de las causas ms frecuentes de consulta ginecolgica y es el agente etiolgico aislado con mayor frecuencia en el cultivo. Este microorganismo ha sido hallado en aproximadamente el 25% de las mujeres asintomticas, por lo que es sumamente importante diferenciar cuadros de colonizacin de infeccin verdadera para evitar la utilizacin innecesaria de antimicticos.

Dentro de los microorganismos que forman parte de la microbiota vaginal normal es sumamente importante la presencia de Lactobacillus que forman microecosistemas que protegen de la colonizacin con patgenos por 3 mecanismos: - Produccin de perxido de hidrgeno. - Reduccin del pH vaginal por produccin de cido lctico a partir de la fermentacin de glucosa. - Competencia por los sitios de adhesin de las clulas epiteliales.

Bioanlisis

Diagnstico: 1.Flujo blanco heterogneo 2.pH < 4,5 3.Test de aminas: negativo 4.Presencia de elementos levaduriformes en examen en fresco y/o coloracin de Gram, la sensibilidad del examen en fresco es superior a la coloracin de gram pero no supera el 75%. Es por ello que ante un examen directo negativo es necesario realizar cultivo. 5.Cultivo en medios especiales (agar Sabouraud o similar) 6.No se realiza identificacin ni pruebas de sensibilidad de rutina. La vulvovaginitis recurrente por Candida sp es muy frecuente, es necesario realizar diagnstico microbiolgico para asegurar que la recurrencia sea realmente por Candida sp y para poder realizar identificacin a nivel de especie, ya que existen especies que se pueden seleccionar que presentan sensibilidad reducida o que son resistentes a los antimicticos utilizados de rutina (como Candida glabrata o Candida krusei) En caso de recurrencia se sugiere al mdico que solicite identificacin de Candida sp. La interpretacin de los resultados es fundamental para diferenciar entre colonizacin e infeccin:

Mujeres asintomticas Ausencia de levaduras en examen directo Ausencia de reaccin inflamatoria Desarrollo de Candida en cultivo

Colonizacin

Mujeres sintomticas Presencia o no de levaduras en examen directo Presencia de reaccin inflamatoria Infeccin Desarrollo de Candida en cultivo La vaginitis por Trichomonas vaginalis es considerada una Infeccin de Transmisin Sexual, ya que es una infeccin exgena. La incidencia es muy variable. Se la ha asociado con partos pretrmino y bajo peso al nacer. Suele haber coinfeccin con N. gonorrhoeae y C. trachomatis, por lo que estos microorganismos deben ser buscados en las pacientes con T. Vaginalis. Diagnstico: 1.Flujo amarillento, ftido y espumoso. 2.pH > 4,5 3.Test de aminas: habitualmente positivo 4.Presencia de parsitos flagelados con movilidad espasmdica en examen en fresco. Es sumamente importante la observacin rpida de la muestra sin refrigerar

ya que los parsitos pierden movilidad y no se distinguen en el examen en fresco. La correcta toma y transporte de muestra es fundamental para un correcto diagnstico. 5.Cultivo: se realiza en pacientes con sintomatologa compatible, examen en fresco negativo y presencia de reaccin inflamatoria. Vaginosis bacteriana: La presencia de Gardnerella vaginalis en bajas concentraciones en mujeres asintomticas es considerada flora normal, pudiendo aislarse en el 20 a 40% de las mujeres asintomticas, por lo que el correcto diagnstico incluye la presencia de varios parmetros que se asocian con el cuadro clnico denominado vaginosis bacteriana. Se observa un desplazamiento de la flora vaginal habitual que es reemplazada por el complejo GAMM (Gardnerella, anaerobios, micoplasmas, Mobiluncus). Su diagnstico es muy importante ya que se asocia a partos prematuros, infecciones obsttricas, ruptura prematura de membrana, abortos, endometritis posparto, enfermedad inflamatoria plvica. La prevalencia de vaginosis bacteriana oscila entre el 20 y 30% en las mujeres en edad reproductiva. Diagnstico: 1.Flujo abundante, homogneo, maloliente. 2.pH > 4,5 3.Test de aminas: positivo 4.Presencia de clue cells y ausencia de reaccin inflamatoria en examen en fresco. 5.Coloracin de Gram: ausencia de bacilos gram positivos, presencia de cocobacilos gram negativos, pudiendo estar acompaados por bacilos gram negativos curvos. 6.Cultivo: no ayuda al diagnstico. Existen dos criterios para realizar un correcto diagnstico de vaginosis bacteriana: uno clnico (criterio de Amsel) y uno microbiolgico (criterio de Nugent). El criterio de Amsel incluye observacin del aspecto del flujo vaginal, determinacin del pH, realizacin del test de aminas y presencia de clulas gua (clue cells) en el examen en fresco. Este criterio est pensado para ser realizado en la cabecera del paciente, pero tiene el inconveniente que la vaginitis por Tricomonas tambin da pH mayor de 4,5 y test de aminas positivo y la dificultad de poseer un microscopio y personal entrenado en la observacin en fresco. Tambin hay que tener en cuenta que es necesario tener tiras indicadoras de pH que tengan un rango reducido de medicin y que incluyan en el punto medio 4,5 para poder diferenciar entre valores menores y mayores de este valor y poseer hidrxido de potasio al 10% para el test de aminas. Por todo lo mencionado, y ante la necesidad de descartar tambin otros agentes etiolgicos se utilizan los criterios de Nugent, que incluyen la observacin en fresco y coloracin de gram tal como se describe en la Tabla 2.

Tabla 2:

La interpretacin de los resultados es fundamental para diferenciar entre colonizacin e infeccin: Mujeres asintomticas Ausencia de VB segn Amsel o Nugent Ausencia de reaccin inflamatoria Desarrollo de G. vaginalis en cultivo Mujeres sintomticas Presencia de VB segn Amsel o Nugent Ausencia de reaccin inflamatoria Desarrollo de G. vaginalis en cultivo

Colonizacin

Infeccin

La Tabla 3 resume un cuadro comparativo de las caractersticas del flujo vaginal, pH, test de aminas y examen en fresco. Como se puede observar, la microscopa es fundamental para diferenciar las 3 patologas y en el caso de candidiasis tambin es imprescindible el cultivo. Adems, una correcta interpretacin en el laboratorio de todos los datos en conjunto permite diferenciar colonizacin e infeccin evitando el uso innecesario de agentes antimicrobianos y tambin permite diferenciar, entre etiologa endgena y exgena, que lleva a una evaluacin completamente diferente de la fuente de infeccin y posibles coinfecciones. Tabla 3

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Bioanlisis

En la vulvovaginitis en nias, el diagnstico de laboratorio para obtener el agente etiolgico es fundamental, ya que puede estar asociado a parsitos como Oxiurus, bacterias endgenas o puede deberse a causas exgenas en cuyo caso se debera descartar abuso sexual. Es por ello que el cultivo, la correcta identificacin bacteriana e interpretacin de los resultados es fundamental. La Tabla 4 resume los cuadros clnicos y los agentes etiolgicos ms comunmente aislados. Tabla 4

Por todo lo expuesto previamente, podemos concluir que el diagnstico microbiolgico es fundamental porque: 1.Aproximadamente en el 50% de las pacientes, el flujo vaginal es de origen no infeccioso. Los datos clnicos son insuficientes para predecir la etiologa. 2.Se realiza el diagnostico etiolgico (diagnstico de certeza). 3.Permite diferenciar entre colonizacin e infeccin. 4.Sirve para detectar infecciones de etiologa mixta. 5.Conocer el agente etiolgico permite controlar el uso excesivo de agentes antimicrobianos que pueden ser innecesarios o incorrectos y evitar emergencia de cepas resistentes. En caso de infecciones recurrentes se puede evaluar la etiologa y la necesidad de realizar estudios de identificacin adicionales.

Revista N 15 Mayo-Junio: Sndrome Metablico. Revista N 16 Julio-Agosto: Trombofilia Congnita desde el Laboratorio Revista N 17 Julio-Agosto: Vulvovaginitis y Vaginosis Bacteriana: Importancia del Diagnstico Microbiolgico