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140. ADENOPATIAS
Juan Ramn Iribarren y Herminia Aguirre Servicio de Urgencias. Hospital Garca Orcoyen (Estella) INTRODUCCION El sistema linftico est constituido por la linfa, los conductos linfticos y diversos rganos, entre los que figuran los ganglios linfticos. Los ganglios linfticos tienen un tamao variable de 2-10 mm de dimetro y se distribuyen por todo el organismo, concentrndose de modo particular en los denominados territorios ganglionares, que pueden ser SUPERFICIALES ( cervicales, supraclaviculares, axilares, epitrocleares, inguinales y poplteos ) o PROFUNDOS ( mediastnicos, mesentricos y retroperitoneales ).(1,3,5) El trmino adenopata, linfadenopata o linfadenomegalia, se utiliza para sealar el aumento del tamao, de la consistencia o del nmero de los ganglios linfticos. En general se puede decir que su tamao normal es menor de 1 cm, a excepcin de los inguinales que suelen medir entre 0,5-2 cm. En cualquier otra localizacin corporal se pueden palpar ganglios ms pequeos de 0,5 cm que corresponden a infecciones antiguas. El aumento del tamao de un ganglio linftico puede ser debido a: (2) - Proliferacin de linfocitos como respuesta inmunitaria fisiolgica a un antgeno - Infiltracin por clulas inflamatorias en las infecciones que afectan a los ganglios linfticos - Proliferacin neoplsica de linfocitos o macrfagos. - Infiltracin de clulas malignas metastsicas. - Infiltracin de macrfagos cargados de metabolitos en enfermedades de depsito de lpidos. Hablamos de linfadenopata generalizada cuando estn afectadas dos o ms reas ganglionares no contiguas obliga a realizar diagnstico rpido -, y linfadenopata localizada cuando slo est afecta un rea. En pacientes menores de 30 aos la aparicin de adenopatas suele deberse a causas benignas en el 70% de los casos, mientras que en los mayores de 50 aos en el 60% de los casos subyace un proceso maligno.(2) ANATOMIA Es importante conocer las diferentes reas ganglionares y el origen de drenaje de los ganglios ya que esto nos orientar en el enfoque de la patologa. Los principales grupos ganglionares son los siguientes: SISTEMA LINFTICO SUPERFICIAL (2,5,7) 1. Ganglios suboccipitales: entre protuberancia occipital externa y apfisis mastoides. Drenaje linftico de la cabeza. Sntomas: cefalea. 2. Ganglios posauriculares: a nivel de insercin del esternocleidomastoideo en apfisis mastoides por detrs de la oreja. Drenan el conducto auditivo externo, dorso de oreja y cuero cabelludo temporal. Sntomas: hipersensibilidad mastoidea. 3. Ganglios preauriculares: ubicados frente al trago de la oreja. Drenan prpados, conjuntivas, piel temporal, CAE y superficie anterior de la oreja. 4. Ganglios cervicales: grupos a) G. submentonianos: bajo el mentn en lnea media. Drenan labios inferiores, suelo boca, lengua y piel mejilla. b) G. submandibulares: debajo de la mandbula cerca del arco de la misma. c) G. yugulares superiores: en el borde anterior del esternocleidomastoideo, desde el ngulo maxilar hasta clavcula. Drenan lengua salvo la punta, amgdalas, oreja y partida. d) G. yugulares medios: entre el bulbo carotideo inferior y msculos hioideos. e) G. yugulares inferiores: entre msculo omohioideo inferior y clavcula. Drenan cuero cabelludo y cuello, ganglios cervicales superiores, axilares, piel brazos y de la superficie del trax. f) G. posterocervicales medios e inferiores: entre el borde posterior del esternocleidomastoideo y el trapecio. Drenan cabeza, brazo, pared torcica y mama.

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5. Ganglios axilares: centrales, laterales y subescapulares. Drenan extremidades superiores, pared torcica y mamas. 6. Ganglios epitrocleares: a 3 cms del epicndilo humeral, entre m. bceps y trceps. Drenan superficie cubital del antebrazo. 7. Ganglios inguinales: se dividen en 1. ganglios del grupo oblicuo, situados a lo largo del ligamento de Poupart. Drenan linfa de genitales externos y zona superficial de miembros inferiores. 2. Ganglios del grupo longitudinal, a lo largo de los vasos sanguneos. Drenan la parte baja de la pared abdominal anterior, pene, escroto, vulva, vagina, perineo, regin gltea y parte baja conducto anal. 8. Ganglios poplteos: parte posterior pierna y de la rodilla, rodean arterias y venas y ayudan a recoger linfa de las piernas y pies. SISTEMA LINFTICO PROFUNDO a. Ganglios mediastnicos b. Ganglios abdominales, retroperitoneales y plvicos.

ETIOLOGA
Puede ser mltiple, pero la mayor parte de los casos son por procesos infecciosos, inflamatorios o neoplsicos. Enfermedades que cursan con adenopatas (1,3) 1. Enfermedades infecciosas Virus: sndromes mononucleosicos ( VEB, CMV ), hepatitis, herpes simplex, herpes-6, V-Z, rubeola, gripe, sarampin, adenovirus, VIH, queratoconjuntivitis epidmica, vacuna. Bacterias: estreptococo, estafilococo, brucelosis, enf. araazo de gato, tularemia, salmonela, peste, chancroide, melioidosis, muermo, tuberculosis, m. atpicas, sfilis primaria y secundaria, difteria, lepra. Clamydeas: linfogranuloma venreo, tracoma. Parsitos: toxoplasmosis, tripanosomiasis, leishmaniasis, filariasis. 2. Enfermedades inmunolgicas Artritis reumatoide, AR juvenil, enfermedad mixta del tejido conectivo, LES, dermatomiositis, S. Sjogren, enfermedad del suero, cirrosis biliar primaria, enfermedad injerto contra huesped, relacionada con implantes de silicona, hipersensibilidad a frmacos ( difenilhidantona, alopurinol, hidralacina, primidona, oro, carbamacepina, etc. ). 3. Enfermedades malignas Hematolgicas: linfomas Hodgkin, linfomas no Hodgkin, LLA, LLC, LMC, leucemia de clulas paludas, histiocitosis maligna. No hematolgicas: metstasis. 4. Enfermedades endocrinas: Hipertiroidismo. 5. Enfermedades de depsito Gaucher, Nieckman-Pick, Fabry, Tangier. 6. Otras enfermedades diversas y de causa desconocida Enfermedad de Castleman o Hiperplasia linfoide folicular gigante. Histiocitosis benignas: enfermedad de Rosai-Dorfman, histiocitosis de clulas de Langerhans. Enfermedad de Kawasaki Sarcoidosis, Amiloidosis Granulomatosis linfomatoide Pseudotumor inflamatorio Fiebre mediterrnea familiar Hipertriglicerinemia grave

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VALORACION DIAGNSTICA (1,2,4,5,7)

La pregunta ms importante que nos plantearemos ante un paciente con adenopatas, es si se trata de un proceso banal que no precisa mas exploraciones o si se debe realizar exploraciones complementarias para aclarar su naturaleza. Para responder a esta pregunta es fundamental realizar una rigurosa evaluacin de la presentacin clnica, una correcta anamnesis y exploracin fsica, para orientar bien el diagnstico, antes de realizar estudios complementarios. PRESENTACIN CLNICA En general, el aumento del tamao del ganglio requiere estudio cuando aparecen uno o ms nuevos ganglios de dimetro igual o superior a 1 cm, sin una causa previa conocida. Cuando se presenta una adenopata hay que tener presente en su valoracin los siguientes factores. Naturaleza de la tumoracin: Hay que asegurar que la tumoracin que palpamos corresponde a una adenopata y no confundir stas con otras causas de tumoraciones que pueden aparecer, sobre todo, en localizaciones cervicales e inguinales. En la regin cervical pueden corresponder a hipertrofia de la glndula tiroides, quiste tirogloso, quistes bronquiales, quiste dermoide de inclusin, hipertrofia de la glndula parotdea o de la submandibular, angiomas, aneurismas, tumores del glomus carotdeo, fibromas, lipomas, quistes sebceos, adenoflemones, absceso parafarngeo, neuroblastoma, neurinomas, cordomas, divertculos farngeos, laringocele. En la regin inguinal se suelen confundir con hernias de dificil reduccin. Tamao: No existe un tamao que nos indique la benignidad o malignidad de una adenopata. Para algunos es uno de los criterios mas importantes. Los ganglios se consideran normales si tienen menos de 1 cm, excepto los inguinales que se consideran normales hasta 2 cm y los epitrocleares son normales hasta 0,5 cm. Pero se acepta que a partir de 2 cm ( en nios a partir de 1 cm ), con un periodo de evolucin de 3 semanas, que no tienen una causa conocida de tipo inflamatorio o infeccioso, requiere una valoracin detallada etiolgica. Si son mayores de 4 cm, requieren estudio urgente. No olvidar los de pequeo tamao, que los estudiaremos segn su localizacin, caractersticas fsicas, edad del paciente y contexto clnico, pues pueden ser el primer signo de un proceso maligno. Caractersticas fsicas: La consistencia de los ganglios puede ser blanda, firme, elstica o dura. Adems pueden ser mviles o fijos. Las adenopatas de origen infeccioso o inflamatorio suelen ser dolorosas, de consistencia blanda, a veces fluctuantes, asimtricas e irregulares, con bordes mal definidos y la piel que las recubre puede estar enrojecida y caliente. Si una adenopata se fistuliza sugiere origen tuberculoso, aspergilosis, actinomicosis, aunque tambin en ocasiones linfogranuloma venreo y neoplasias. Las adenopatas de origen neoplsico suelen ser indoloras, duras, se adhieren a piel o planos profundos, no son mviles, sus bordes estn bien definidos y a veces forman conglomerados. Las adenopatas de los linfomas son mviles, de consistencia elstica, indoloras, crecimiento rpido, mltiples y simtricas a veces. Localizacin: De gran valor para orientar el diagnstico. Las adenopatas supraclaviculares, mediastnicas, abdominales, epitrocleares y poplteas ( en ausencia de lesin local en estas dos ltimas ) deben considerarse siempre patolgicas. ADENOPATAS LOCALIZADAS Suelen indicar una lesin vecina, ye sea una herida, excoriacin etc., pero tambin pueden ser la nica manifestacin de una neoplasia. Las diversa localizaciones con sus posibles causas son: - Preauriculares: infeccin prpados, conjuntiva, CAE. - Retroauriculares: infeccin cuero cabelludo, rubola, linfomas. - Occipitales: infeccin cuero cabelludo, rubola, linfoma, mononucleosis, toxoplasmosis, les. - Submandibular: infecciones de la cabeza y cuello, senos , odos, ojos, cuero cabelludo y faringe.

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Yugulares o mandibulares unilaterales: sugieren linfoma o tumor maligno de cabeza o cuello. Si son bilaterales sarcoidosis, les secundaria o tularemia. - Supraclaviculares y/o escalenos: siempre son anormales, con alto riesgo de malignidad ( 90% en mayores de 40 aos y 25% en menores de 40 aos ). Las derechas se asocian con cncer de mediastino, pulmn o esfago. El ganglio de Virchow es un ganglio supraclavicular izquierdo y se asocia con metstasis de un primario gastrointestinal. Tambin puede observarse en tumores testiculares, ovricos, renales, pancreticos y de prstata - Axilares: infecciones de MMSS, enfermedad por araazo de gato, neoplasias de mama, linfomas, infecciones del trax, implantes de silicona, brucelosis, melanoma - Hiliares unilaterales: metstasis de neo de pulmn - Hiliares bilaterales: sarcoidosis, TBC, infecciones fngicas sistmicas. La asociacin de adenopata hiliar bilateral con masa mediastnica anterior y derrame pleural es sugestivo de neoplasia. - Mediastnicas bilaterales: linfoma de Hodgkin. - Epitrocleares unilaterales: infeciones mano y antebrazo. - Epitrocleares bilaterales: sarcoidosis, tularemia, les secundaria. - Inguinales: infecciones o traumatismos de las piernas y pies, ETS, linfomas, metstasis de recto, genitales y melanoma de extremidades inferiores. Aunque raro, el ganglio de la hermana Josefa (paraumbilical), puede ser seal de una neoplasia abdominal o plvica. - Retroperiotoneales y abdominales: son en general malignos. Entre los benignos tuberculosis y entre los malignos linfomas y enfermedades neoplsicas. ADENOPATAS GENERALIZADAS Suelen producirse por enfermedades sistmicas, en la mayora de las veces no malignas como procesos vricos ( mononucleosis, rubola, citomegalovirus, etc., ); bacterianos; micosis; enfermedades inmunolgicas. Entre las malignas linfoma de Hodgkin y LLA mediastino o supraclavicular -, linfoma no Hodgkin y LLC aqu lo ms frecuente es que sean simtricas -. - Contexto clnico: La presencia de sntomas generales del tipo de sndrome febril, sudoracin profusa, astenia, mialgias, malestar general o de signos especficos de determinadas reas como lesiones cutneas, tos, disnea, ronquera, hinchazn de la cara, cuello, nos orientarn a la causa que est originando la adenopata. -

ANAMNESIS Ahora recogeremos los datos y aspectos de la historia clnica relevantes que nos ayudarn a orientar el diagnstico. Los puntos fundamentales de la historia a tener en cuenta son: Edad: los nios y jvenes presentan adenopatas sin significado patolgico con mayor frecuencia debido a la mayos reactividad inmune. En menores de 40 aos el riesgo de malignidad es del 0.4% frente al 4% en mayores de 40 aos. Sexo: en mujeres predominan las inflamatorias, colagensicas e inmunoalrgicas. En hombres ms las neoplsicas y por linfomas. Antecedentes personales: ciruga reciente, hbitos sexuales, adiccin a drogas, inmunosupresin, contacto con animales, ingesta de carne poco cocinada o leche no pasteurizada, toma de frmacos ( difenihidantona, alopurinol, hidralacina, atenolol, captopril, sulfadiacina, quinidinas, cefalosporinas, oro, etc., ) Antecedentes familiares: enfermedades infecciosas en la familia ( TBC, toxoplasmosis, rubola,...) Cronologa: es muy importante valorar el tiempo de evolucin de la adenopata. Si es inferior a 15 das probablemente sea de origen infeccioso o enfermedad hematolgica maligna, si es superior a 1 mes puede ser de origen tuberculoso o neoplsico Contexto clnico: exige una valoracin ms profunda de los sntomas constitucionales que se acompaan como sensacin distrmica, prdida de peso, prurito, astenia, anorexia, algias, sudoracin y otros sntomas de localizacin que pueden ser de gran ayuda en el diagnstico.

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EXPLORACIN FSICA Se deben explorar todas las regiones ganglionares, palpando los ganglios con las yemas de los dedos segundo, tercero y cuarto con suavidad, haciendo un movimiento circular y aumentando progresivamente la presin. Observaremos los factores ya citados en la presentacin clnica, como la consistencia, movilidad, tamao, sensibilidad al tacto y calor. Se seguir una exploracin sistemtica de todos los grupos ganglionares. Para explorar la regin cervical, nos colocaremos detrs del paciente que estar sentado con la cabeza en ligera flexin para relajar los msculos del cuello. El borde anterior del esternocleidomastoideo constituye la lnea divisoria de los tringulos anterior y posterior cervicales y sirve como punto de referencia para describir la localizacin. A este nivel, comenzaremos por el hueco supraesternal, palpando la pared de la traquea y seguiremos la palpacin hacia otros grupos, mejor de forma unilateral, con esta secuencia: cadena yugular, submandibulares, submentonianos, cervicales, auriculares y los supraclaviculares. La exploracin cervical debe completarse con una exploracin general de otras localizaciones ganglionares. Para explorar los ganglios axilares, se sujeta el antebrazo del paciente y se introduce la palma plana de la mano en el hueco axilar, describiendo movimientos circulares con las puntas de los dedos y la palma, notando los ganglios centrales axilares ( mitad de la pared torcica de la axila ) y los laterales ( bajo el borde anterior del msculo dorsal ancho ). Para los ganglios epitrocleares se sujeta el codo con una mano mientras se explora con la otra la depresin que existe por encima y detrs del cndilo medial del hmero. Para los ganglios inguinales y poplteos se coloca al paciente en decbito supino con las rodillas a media flexin. En la regin inguinal iremos palpando en profundidad, los diferentes grupos superiores e inferiores. En la exploracin general, se debe investigar la presencia de fiebre, lesiones de rascado, otras lesiones cutneas, exantema, ditesis hemorrgica, soplos cardacos, hepatoesplecnomegalia, signos de infeccin local en las reas de drenaje, signo de Hoster ( los ganglios son dolorosos al ingerir alcohol ) y otros signos que puedan orientar hacia la etiologa.

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

El tercer pilar en la valoracin diagnstica lo constituyen los exmenes complementarios. A veces la anamnesis, la exploracin fsica y una analtica permiten realizar el diagnstico de la enfermedad, como ocurre en la mayora de las enfermedades exantemticas ( rubeola, mononucleosis, etc ). Las investigaciones de laboratorio deben realizarse segn la valoracin clnica previa. Si existen adenopatas generalizadas el estudio es parecido al de la localizada, aadiendo anlisis inmunolgico y serologa virus de inmunodeficiencia humana. A) Iniciales en urgencias Hemograma completo, estudio de coagulacin, velocidad de sedimentacin El hemograma puede aportar datos tiles para el diagnstico de leucemias, monoucleosis, linfomas, infecciones pigenas o citopenias en enfermedades como LES. Bioqumica: funcin heptica, funcin renal, bilirrubina, fosfatasa alcalina, iones. Pruebas de imagen: RX de trax: para el estudio adenopatas hiliomediastnicas y visualizar los campos pulmonares. La presencia de un infiltrado o adenopatas mediastnicas debe sugerir tuberculosis, sarcoidosis, linfoma, histoplasmosis, neoplasia o metstasis.(4) B) Posteriores en ingreso Serologa: VEB, VIH, citomegalovirus, hepatitis, herpes-virus, brucella, toxoplasmosis, rubeola, les. Microbiologa: hemocultivos, lquidos orgnicos, estudio de mdula sea y ganglios. Inmunologa: factor reumatoide, anticuerpos anti-DNA, anticuerpos antinucleares, poblaciones linfocitarias.

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Pruebas de imagen: TAC toracoabdominal: muy sensible para detectar adenopatas entre 1-2 cms de dimetro. Permite valorar alteraciones vasculares, tumores, quistes, tanto en localizacin como en extensin, as como adenopatas, retroperitoneales y mesentricas. La ecografa abdominal, en personas delgadas, puede ser mas sensible que el TAC. RNM: indicada especialmente para distinguir entre una masa residual fibrtica y una linfoproliferativa activa. Gammagrafa con galio: muy sensible para detectar los focos ocultos activos de enfermedad, en particular torcicos. Las pruebas de imagen se deben realizar de una manera escalonada desde las mas simples a las complejas. Biopsia ganglionar: es el mtodo mas preciso; requiere en general la extirpacin de la totalidad del ganglio. Sus indicaciones son imprecisas. Se debe evitar en lo posible las inguinales, submandibulares y axilares, que con frecuencia aumentan de tamao por causas inespecficas. La decisin de realizarla puede tomarse de forma temprana en pacientes con historia y exploracin fsica de malignidad (adenopata cervical solitaria, dura, no inflamatoria en viejo fumador; adenopata supraclavicular, y adenopata generalizada o solitaria firme, mvil y sugestiva de linfoma). En otros casos puede esperarse 2-4 semanas, realizando la biopsia si persiste o aumenta de tamao. Cuando existe mas de una adenopata, se escoger la de mayor tamao, preferentemente fuera del rea inguinal. Puncin aspiracin con aguja fina(PAAF): es sencilla y poco molesta, pero pocas veces permite establecer el diagnstico de certeza y con frecuencia lo retrasa de forma peligrosa, ya que muchos diagnsticos precisan de mas tejido que el obtenido por puncin, y cuando aportan datos, en general no evitan la puncin. A veces provoca trayectos fistulosos. Lo mas aceptado es que debe reservarse para los ndulos tiroideos y para confirmar la recada en pacientes con diagnstico conocido. Para algunos solo est justificada en caso de imposibilidad para obtener biopsia. En algunos casos, sobre todo linfomas, ser preciso realizar linfografa abdominal, biopsia heptica y/o esplenectomia.

DIAGOSTICO DIFERENCIAL La historia clnica y la exploracin fsica son la parte fundamental dela valoracin, ya que en mucha ocasiones identifican una causa diagnosticable como infeccin respiratoria, enfermedad periodontal, conjuntivitis, picaduras, etc., y no sern necesarias mas valoraciones. A nivel cervical hay que diferenciar entre adenopatas inflamatorias y no inflamatorias. Las adenopatas no inflamatorias englobaran a las neoplsicas. De estas un 50% son tumores de los ganglios linfticos y un 40% son metstasis de otros tumores. En cuanto a la localizacin del primario se puede decir que los ganglios retrofaringeos suelen corresponder a una neoplasia de cavum. Las adenopatas submaxilares y submandibulares estn en relacin con la cavidad oral y amgdalas. Las de la regin cervical superficial nos orientan hacia neoplasias larngeas o del seno piriforme. Las supraclaviculares hacia localizacin esofgica o bronquial o son metstasis de neoplasias digestivas, pulmonares, de mama o prstata. Las adenopatas inflamatorias pueden ser agudas o subagudas/crnicas. La agudas estn relacionadas con procesos infecciosos de vas aereodigestivas altas, en el contexto de un sndrome febril y no requieren ninguna prueba complementaria y su evolucin espontnea es hacia la curacin en dos o tres semanas, quedando una hipertrofia ganglionar residual durante bastante tiempo. Dentro de las adenopatas subagudas/crnicas hay que destacar las siguientes entidades: - Tuberculosis cervical: adenopata nica, laterocervical, a nivel del tringulo cervical posterior o submandibular, que puede fistulizar dejando una cicatriz caracterstica-escrfula-. Su diagnstico es por cultivo de muestra obtenida por PAAF o por estudio del ganglio extirpado. - VIH: inicialmente sndrome compuesto por adenopatas, fiebre y artralgias que posteriormente pasa a tener adenopatas palpables y no dolorosas en dos o mas regiones ganglionares.

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Toxoplasmosis: sntomas similares a los de una gripe con adenopatas inflamatorias occipitales y/o submandibulares. Sarcoidosis: adenopatas mediastnicas y supraclaviculares asociado a alteraciones oculares, de las glndulas lagrimales y salivares. Otras: tularemia, enf. por araazo de gato, sfilis, brucelosis.

TRATAMIENTO El tratamiento de las adenopatas va a ser el de la enfermedad de base. Es importante valorar la presencia de enfermedad sistmica. En general no se aconseja la administracin de antibiticos, salvo que exista una prueba clara de infeccin bacteriana. Tampoco es aconsejable la administracin de corticoides porque entorpece el diagnstico de algunos procesos y puede adems contribuir a la reactivacin de alguna infeccin subyacente. Se pautar tratamiento sintomtico con AINES ante la presencia de adenopatas dolorosas. Una adenopata se debe valorar de nuevo a los 15 das de su aparicin junto con ls pruebas complementarias y orientar su estudio en funcin de la evolucin. Algoritmo diagnstico (3,8,9) ADENOPATA

Anamnesis Exploracin fsica

Localizadas

Generalizadas

Signos de infeccin Locoregional

SI

NO SI

P. Complementarias Hemograma Extensin sangre Bioqumica, VSG Serologa VEB Mantoux RX trax

Tto. Antibitico

Observacin NO

Evolucin natural (desaparecer o disminuir)

Persiste mas 15 das

SI Diagnstico CURACIN Otras pruebas Serologa VIH,CMV,VHB.. Inmunologa SI Tto Control y seguimiento Nueva biopsia SI Diagnstico Diagnstico Tto Tto

TAC/ECO BIOPSIA/PAAF

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BIBLIOGRAFA 1. Haynes BF. Adenomegalias y esplecnomegalia. En: Principios de Medicina Interna. Harrison 13 edicin. Vol I. McGraw-HillInteramericana de Espaa 1994; 379-386 2. Hernandez N, Mir JM, Moreno A. Protocolo diagnstico diferencial del paciente con fiebre y adenopata. Medicine 2002, 8(71) 38423846. 3. Monserrat E, Daz Mediavilla J. Enfermedades ganglionares. Farreras Rozman. Medicina Interna. Madrid 13 ed. Mosby-Doyma Libros SA 1995; 1726-1728. 4. Terol MJ. Manejo clnico y diagnstico diferencial de la adenopata nica o mltiple. Medicine 1997; 7(61): 2843-2845. 5. Sanchez E. Adenopatas cervicales. En: Medicina Integral. Volumen 36. Nmero 2. Junio 2000. P: 53-56. 6. Cormack L. Sistema linftico en Histologa de Ham. Mxico, 10 ed. Harla 1997; P: 289-314. 7. http://www.grupoangeles.net/Revista.pdf. 8. http://www.jpereira.eresmas.net/ganglios.htm 9. Alina Lourdes. Examen Clnico de las Adenopatas. Revista de Guas Mdicas. N 1-Junio 2004

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