artculo

Lesiones traumticas del plexo braquial

Jos Tabuenca Dumortier

Unidad Miembro Superior y Artroscopia Fundacin Hospital Alcorcn, Alcorcn, Madrid Hospital Quirn, Madrid Copyright 2006 del Autor y de Grupo Ars XXI de Comunicacin, S.L.

Resumen
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores de las races C5-C6-C7-C8 y D1; desde ah se forman los nervios colaterales y terminales que controlan la movilidad y la sensibilidad de las extremidades superiores. Es una estructura compleja en cuanto a su composicin: 150.000 fibras nerviosas que en el momento de un accidente pueden arrancarse desde la mdula (avulsin) o bien romperse (rotura). Su lesin, puede provocar como secuelas la incapacidad de mover parte o toda la extremidad superior, la prdida del tacto y provocar un dolor de tipo neuroptico difcil de controlar, con el coste individual, social y laboral que ello comporta. De ah la gran importancia en el tratamiento correcto y precoz de estos pacientes.

mediano. La rama anterior del TPI forma el tronco secundario anterointerno (TSAI) origen de la raz interna de los nervios mediano y cubital. En definitiva, del plexo braquial salen cinco nervios importantes: nervio axilar, nervio musculocutneo, nervio radial, nervio mediano y nervio cubital.

se produce por encima de la clavcula. El resto suele ser a causa de accidentes laborales (trabajos con cintas transportadoras) o deportivos (montaismo, paracaidismo, o deportes de nieve como el snowboard). Tambin hay lesiones de plexo por arma blanca.

Epidemiologa
En Europa el 70 % de las lesiones en el plexo braquial se deben a accidentes de moto, con una edad media de los afectados que oscila entre los 20-25 aos. De stos, en un 70 % de los casos la lesin

Clasificaciones
Segn su relacin con el ganglio raqudeo se clasifican en: Lesiones preganglionares (o avulsiones radiculares) en los que se produce un arrancamiento de las races nervio-

Recuerdo anatmico
El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores de las races C5-C6-C7-C8 y D1. La anastomosis de la raz C5 tras recibir una rama de C4, con la raz C6 forma parte del tronco primario superior (TPS). La raz C7 constituye de forma independiente el tronco primario medio (TPM). Las races C8 y D1 se unen para formar el tronco primario inferior (TPI). Cada tronco primario se divide en dos ramas: anterior y posterior. Todas las ramas posteriores unidas forman el tronco secundario posterior o radiocircunflejo. La reunin de las ramas anteriores del TPS y del TPM constituye el tronco secundario anteroexterno (TSAE), origen del nervio musculocutneo y de la raz externa del nervio

Figura 1. Neurotizacin del nervio supraescapular con el nervio espinal accesorio.

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sas de la mdula. Son lesiones muy graves e irrecuperables espontneamente. Lesiones posganglionares, cuando la lesin es despus del ganglio raqudeo. Pueden presentarse como rotura completa (con dos cabos separados) o en continuidad (conservando la capa ms externa o epineuro). Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y T1 se arrancan de la mdula. Segn la localizacin, pueden ser lesiones: Supraclaviculares: Constituyen el 75 % de las lesiones. Pueden ser preganglionares en races o posganglionares al nivel de los troncos y asimismo pueden ser totales o parciales. 1) Totales. Sucede en el 75 % de las supraclaviculares y se producen despus de un traumatismo ms violento con pronstico malo. 2) Parciales: a) Superiores (Erb Duchenne). Son el 22 % de las supraclaviculares. Implican las races C5, C6 solas o junto con la raz C7 o troncos superior y medio aislados. b) Medias (Remack). Son muy raras. Afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente. c) Inferiores (Djerine Klumpke). Constituyen el 3 % por lesin de las races C8 y T1. Retroclaviculares. Posganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula. Infraclaviculares. Constituyen el 25 % de todos los plexos. Son posganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos la traccin nerviosa se produce por traumatismos, por ejemplo en la regin escapulohumeral, donde los nervios estn ms fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadriltero, la entrada del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o del nervio musculocutneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesin vascular asociada. Doble nivel. Suceden en un 10 % de las supraclaviculares. A una lesin

supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente, es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario con un arrancamiento a nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

Diagnstico
La lesin se diagnostica clnicamente con una exploracin neurolgica sistematizada de los grupos musculares y de las zonas sensitivas en la extremidad superior. Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesin de plexo. En primer lugar, se determina la extensin de la lesin con el nmero de races afectadas. En segundo lugar determinar la localizacin del nivel de la lesin tanto para saber el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico. El examen clnico a veces es insuficiente para establecer este punto, y puede ser necesario realizar pruebas complementarias o incluso una exploracin quirrgica. Por ltimo, se evala la severidad de la lesin neurolgica desde un estiramiento del nervio con parlisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso irrecuperable. Hay unas caractersticas clnicas que hacen diferenciar las lesiones preganglionares de las posganglionares (tabla 1). Entre las pruebas complementarias, los estudios neurofisilgicos son cruciales. La electromiografa nos informa de la actividad elctrica muscular. Los cambios secundarios a la degeneracin neuronal slo aparecen en el msculo a partir de las 3 semanas. Los potenciales evocados somatosensoriales son tiles para diferenciar entre lesiones preganglionares y posganglionares. En lesiones proximales al ganglio raqudeo dorsal, el axn sensitivo perifrico mantiene continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneracin. Por lo tanto, la confirmacin de potenciales de accin en zonas anestesiadas indica lesin preganglionar. La arteriografa es til para valorar las roturas vasculares que pueden acompaar a las lesiones del plexo. La mie-

lografa y el mielotac con contraste hidrosoluble es til para detectar avulsin radicular cuando existe ausencia de la sombra de la raz. En la actualidad, la mielorresonancia magntica indica si la lesin consiste en una avulsin (preganglionar) o en una rotura (posganglionar), con una precisin cercana al 90 %. Requiere de un programa especial para conocer la implantacin de las races nerviosas en la mdula.

Tratamiento
Las indicaciones quirrgicas estn en debate en funcin de la experiencia y publicaciones de los distintos grupos de trabajo. Las discrepancias vienen dadas por el momento ideal de la ciruga, el beneficio en las lesiones parciales y totales y como detectar precozmente los casos que van a tener una recuperacin inadecuada. Hay que tener en cuenta las limitaciones del tratamiento y el momento en el que no cabe esperar una mayor recuperacin. La exploracin quirrgica de las lesiones neurolgicas, cuando est indicada, debe realizarse tan pronto como sea posible, porque los resultados son mejores. El momento ideal depende de la severidad de la lesin, del mecanismo de produccin, de las lesiones asociadas y de la edad del paciente. Si existe una lesin vascular asociada que compromete la vida del paciente, la ciruga se realiza de urgencia. Se puede plantear una exploracin quirrgica precoz cuando las lesiones son muy graves y se sospecha avulsin o ruptura de los nervios del plexo braquial. Por encima del primer ao, el porcentaje de buenos resultados disminuye. La velocidad de crecimiento axonal es de 1 mm/da, por lo que la recuperacin posquirgica del hombro puede llevar 1 ao y 2 aos en el caso del miembro superior entero. De igual forma, cuando un msculo ha estado un tiempo del orden de 12 a 15 meses sin inervacin no podr nunca recuperar la funcin normal, incluso si la ciruga de transposicin nerviosa es un xito. Por tanto, en las lesiones parciales del adulto, en la mayora de las parlisis obsttricas o en

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Tabla 1 | Diferencias entre lesiones preganglionares posganglionares

Diagnstico Inspeccin Grupos musculares paralizados Tinel Mielografa o mielorresonancia EMG Conduccin nerviosa Respuesta axonal Lesin preganglionar Brazo cado, sndrome de Horner a los 3-4 das (lesin C8-T1), dolor intenso, escpula alada, anhidrosis Serrato anterior, romboides, diafragma, extremidad superior Ausente Mielomeningocele, obliteracin de imgenes radiculares Denervacin paravertebral y de extremidad superior Puede haber conduccin sensitiva Normal Lesin posganglionar Brazo cado Slo extremidad superior Presente Normal Slo denervacin de la extremidad superior Ausencia de conduccin (motora y sensitiva) Ausente

las lesiones por arma de fuego exclusivamente nerviosas hay que plantear un perodo de observacin entre 3 y 4 meses para valorar la progresin de la recuperacin segn un algoritmo establecido (tabla 2). Despus de este perodo hay que realizar un examen exhaustivo para valorar si el paciente debe someterse a una intervencin quirrgica o debe permanecer un perodo de observacin mayor.

restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el examen macroscpico de los nervios y con el microscopio quirrgico debe ser apoyado intraoperatoriamente en pruebas histolgicas (biopsia intraoperatoria para examen de los nervios) y electroneurofisiolgicas. Que tipos de reparacin nerviosa se pueden realizar? 1. Neurlisis: es la liberacin de todas las estructuras nerviosas afectadas por una compresin extrnseca o por tejido fibroso cicatricial que impiden la transmisin del impulso nervioso. Implica por lo tanto, respetar la continuidad del tejido nervioso propiamente dicho eliminando nicamente el excesivo tejido de cicatriz en un nervio daado a nivel del neuroma (cicatriz neural). 2. Injertos nerviosos: consisten en la reseccin de la zona de nervio (neuroma) que no presenta respuesta a estmulos y el puenteo del mismo con injertos de nervios sensitivos obtenidos de la pierna, como el nervio sural, o del mismo brazo que apenas dejan secuelas. 3. Transferencias nerviosas: se conoce como neurotizacin al crecimiento de axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada despus de una reparacin mediante neurolisis, injerto o transferencia.

Tratamiento quirrgico inicial

Es muy importante tener claro, y explicarselo as al paciente, cual es la finalidad de la ciruga y ello va a depender del numero de races que se pueden reparar. As, existe una jerarqua en cuanto a los objetivos que se pretenden conseguir y son 1) flexin de codo (nervio musculocutaneo TSAE); 2) aduccin del brazo (asa de los pectorales); 3) suspensin del hombro (supraescapular); 4) flexin de los dedos y sensibilidad de proteccin en el nervio mediano; y 5) extensin de los dedos (nervio radial y TSP). Tan solo en el caso de disponer de cuatro o cinco races se repara el nervio cubital. Si la lesin es a nivel de troncos secundarios y/o ramas colaterales y terminales la reparacin se intentar lo ms completa posible. La dificultad en la ciruga neural estriba en como valorar la funcionalidad del nervio y donde se deben realizar las secciones nerviosas de los neuromas para

Las transferencias pueden ser intraplexuales y extraplexuales. Ambas se basan en la utilizacin de nervios funcionantes del plexo o de fuera de ste para reinervar los nervios que estimulan uno o varios msculos especficos. De los nervios del propio plexo disponibles se puede utilizar, en primer lugar, los muones proximales de otras races no avulsionadas (neurotizacin intraplexual) pero deben realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenmeno de dispersin axonal. Tambin se ha recurrido a verdaderas transferencias intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar, subescapular para el axilar o para el torcico largo, nervio torcico largo para el musculocutneo o el supraescapular, parte del nervio mediano para el musculocutneo y una tcnica muy conocida que es el empleo de parte del nervio cubital para el musculocutneo introducida por Oberlin. Los nervios donantes extraplexuales del mismo lado son el accesorio del espinal, los intercostales, el frnico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso (figs. 1 y 2). Tambin se utilizan nervios del plexo contralateral como la raz C7 o la rama anterior del pectoral. La exploracin quirrgica del plexo se realiza a travs de un abordaje supraclavicular en lesiones proximales y supra/subclavicular cuando la lesin es de las races inferiores. Es una incisin en

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Tabla 2 | Algoritmo de decisin teraputica

Anamnesis: Edad-sexo Profesin: mano dominante Tipo accidente: alta energa baja energa Antecedentes: neurolgicos txicos psquicos 1. semana Anamnesis. Exploracin fsica. Fisioterapia. Tratamiento postural-psicolgico No mejora 3. semana Mejora Criterios ciruga: Ausencia regeneracin espontnea Regeneracin espontnea no coherente Edad Parlisis totales < 50 aos Parlisis parciales altas > 50 aos Tiempo trascurrido: Parlisis totales mx. 12 meses Parlisis parciales altas mx. 18 m

Exploracin neurolgica: tinel sin progresin EMG: races pre-posganglionar Fisioterapia.Tratamiento postural-psicolgico

No mejora

Mejora

Exploracin: Vascular: lesiones arteriales Neurolgica: Nervio frnico Sndrome de Horner Sensibilidad Tinel Dolor Pruebas complementarias: Radiologa convencional Trax Columna cervical Cintura escapular Mielo TC Mielorresonancia Arteriografa

6. semana

Exploracin neurolgica Tinel sin progresin EMG/MieloTC/RM Fisioterapia

Exploracin neurolgica EMG Fisioterapia

No mejora

Mejora

Criterios ciruga paliativa: Movilidad pasiva articular conservada Fuerza muscular suficiente (M3o +) Transposiciones musculares Simplificacin movimientos: Tenodesis Artrodesis

10-12. semana

INDICACIN QUIRRGICA Clara Microciruga Fisisoterapia Dudosa Esperar Fisisoterapia

No mejora 6-12-18 meses Control posoperatorio Expl neurologica. EMG Fisioterapia

Mejora

Objetivos funcionales: Flexin codo Estabilidad dinmica hombro Extensin mueca Flexin dedos Flexin mueca Extensin dedos Oposicin pulgar Sensibilidad zona mediano

4./5. mes Microciruga directa

2 aos

SECUELAS FUNCIONALES

Reparable

No reparable

Ciruga paliativa 4 aos Secuelas definitivas

zig-zag que se va a extender desde el borde del esternocleidomastoideo, horizontal en la clavcula y curvado sobre el surco deltopectoral. Es necesaria la osteotoma de la clavcula en aquellos casos en los que el neuroma se extiende hacia los troncos secundarios (fig. 3). El control voluntario del hombro despus de la ciruga nerviosa puede

conseguirse a los 12 meses, pero la flexin del codo a veces lleva ms de 18 meses. Cuando se ha realizado reparacin de las races inferiores (C7, C8 y T1) la neurotizacin de los msculos del antebrazo puede llevar 36 meses y ms de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la mano. Estas cifras son orientativas porque

se han constatado mejoras ms tardas. En cuanto a las complicaciones stas son similares a otras cirugas de larga duracin: riesgos anestsicos, parlisis transitorias de nervios sanos y complicaciones vasculares. Las infecciones son infrecuentes ya que se trata de una regin muy vascularizada.

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Figura 2. Neurotizacion nervio musculocutneo con nervios intercostales de tres niveles para recuperar la flexin del codo.

Tratamiento quirrgico de secuelas de las parlisis del plexo braquial

A partir de los 18 meses del traumatismo puede considerarse la situacin como definitiva. La ciruga se orienta a operaciones de secuelas realizando transplantes tendinosos o si los msculos a emplear son poco funcionantes, la posibilidad de realizar una artrodesis. Es necesario que el msculo que se va a trasponer est sano, siendo indispensable que las articulaciones sobre las que se acten no estn rgidas. Los avances en las tcnicas microquirrgicas han permitido innovaciones en

la ciruga del plexo. La transferencia libre de un msculo es el transplante de ste con su pedculo neurovascular a una nueva localizacin donde va a asumir una nueva funcin. En un principio se indicaba en pacientes con lesiones de ms de 12 meses de evolucin o cuando haba fracasado otro tipo de ciruga neural. Basado en sus buenos resultados, se est incorporando en la actualidad en reconstrucciones ms precoces cuando no es posible obtener otras transferencias. La localizacin ms comn para el empleo de estos colgajos es la flexin del codo y se pueden obtener del dorsal ancho, del recto femoral y del gracilis, que es uno de los que ms se emplea. El gracilis puede

restaurar la funcin del bceps, la extensin de la mueca o la flexin de los dedos. Doi ha descrito recientemente una transferencia doble del gracilis que permite la prensin a pacientes con lesin braquial completa, intentado restaurar al mismo tiempo la flexin y extensin del codo, as como la extensin de mueca y la flexin de dedos. En el hombro, las secuelas son tributarias de artrodesis si se ha conseguido una funcin til en el codo y en la mano, hay un buen control escapular con normalidad del trapecio y del serrato anterior. Las mioplastias han dado malos resultados. En los casos en los que existe una limitacin de la rotacin externa pasiva del hombro se recomienda realizar tambin una liberacin del msculo subescapular. Los msculos que intervienen en la flexin del codo son bceps, braquial anterior y supinador largo. La prdida de uno de ellos es fcilmente suplida por los otros dos. Si hay una lesin del musculocutneo o del tronco anteroexterno se puede realizar la transferencia con dorsal ancho, con pectoral mayor o avanzar la insercin de la musculatura epitroclear (Steindler) (fig. 4), trceps o trasponer un injerto de gracilis vascularizado e inervado por neurotizacin. Otra secuela grave es la ausencia de pronacin. El tratamiento consiste en el transplante del bceps a la cara posteroexterna del radio. La recuperacin de la mano es complicada debido a la debilidad de la musculatura reinervada y del escaso potencial de reinervacin. Son secuelas de las lesiones de los nervios radial, cubital y mediano de forma aislada o asociadas siendo la ms frecuente la del nervio cubital con el nervio mediano. Existen muchas tcnicas para conseguir flexoextensin de dedos y mueca, as como para estabilizar las articulaciones no funcionantes mediante tenodesis o artrodesis; esta ltima frecuente en la mueca y en el pulgar son un intento de mejorar el balance de fuerzas sobre ellas no funcionales (fig.5).

Tratamiento rehabilitador
Figura 3. Abordaje que se realiza en lesiones de plexo,ampliado en este caso,hacia la regin pectoral para la neurotizacin de los nervios intercostales con las races daadas.

La parlisis produce una serie de cambios en las articulaciones como

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est indicado el procedimento neuroquirrgico de Nashold consistente en la termocoagulacin de las astas dorsales desaferenciadas. En resumen, la exploracin quirrgica del plexo braquial, con neurolisis, reseccin del neuroma, injertos nerviosos (habitualmente nervio sural) y neurotizaciones consigue buenos resultados en manos expertas. Se debe mejorar en la metodologa de eleccin de los pacientes. Las tcnicas ortopdicas quedaran reservadas para aquellos casos en los que la deformidad ya est establecida, como procedimiento nico o adyuvante de los anteriores.
Figura 4. Transferencia de la musculatura epitroclear a difisis humeral para recuperar la flexin del codo (tcnica de Steindler).

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rigidez y atrofia. La recuperacin total no existe. Son recuperaciones parciales pero que pueden devolver un funcionamiento del hombro, del codo y de la mano bastante correcto. Bunnell tena para estas circunstancias la siguiente frase: Para quien lo ha perdido todo, recuperar algo es mucho. La rehabilitacin especializada, es junto con la ciruga, uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. En ella participan el mdico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. El perodo de rehabilitacin casi nunca es inferior a los 12 meses. Dentro de sus funciones estn la evaluacin del grado de parlisis, la indi-

Figura 5. Paciente con lesin C5-C6-C7.Transferencias tendinosas para conseguir extensin de los dedos y de la mueca.

cacin y el control junto con el cirujano de ortesis y frulas parta evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes. Mediante la terapia ocupacional se ensea al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo. Tambin hay que valorar el apoyo psicolgico que requieren estos pacientes, por la familia, amigos y psiclogos. Es importante si es posible una rpida reincorporacin laboral dentro de lo que permitan sus secuelas. El tratamiento del dolor intenso, debido a la cicatriz que deja en la mdula el arrancamiento de las races nerviosas, es un problema grave y de muy difcil tratamiento. La amputacin no resuelve el dolor al ser este de origen central. El tratamiento farmacolgico con analgsicos habituales suele ser insuficiente y para controlarlo se precisan frmacos anticonvulsionantes, apoyo psicolgico, rehabilitacin y tcnicas de distraccin y de estimulacin nerviosa transcutnea. La intensidad del dolor puede disminuir en la mayora de los pacientes, hasta un nivel soportable en los 3 primeros aos. Se ha demostrado el efecto beneficioso de la ciruga nerviosa con injertos y transferencias, pero en los casos ms refractarios al tratamiento,

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