Lesiones del plexo braquial.

A
propsito de un caso
Brachial plexus injuries. A case report
a

JL Bartolom Martn , AL Rodrguez Fernndez

Fisioterapeutas. Profesores colaboradores del Departamento de Fisioterapia de la Facultad de Medicina

de la Universidad CEU. San Pablo. Madrid.

Palabras Clave
Plexo braquial; Parlisis; Lesiones; Miembro superior.

Keywords
Brachial plexus; Palsy; Injuries; Upper extremity.

Resumen
Las lesiones del plexo braquial son ms frecuentes de lo que se pueda pensar, y las padecen
generalmente personas jvenes. Comprometen gravemente la funcin del miembro superior produciendo
parlisis sensitiva, motora y vegetativa que, con frecuencia, se acompaa de un dolor neuroptico intenso,
llegando a repercutir en el estado psicolgico del paciente. Los conceptos claves del tratamiento son una
buena eleccin del momento adecuado de la intervencin y del establecimiento de las prioridades al
restaurar la funcin. Las tcnicas quirrgicas incluyen neurlisis, injertos nerviosos, neurotizaciones y
transferencias musculares libres. Se presenta un caso de lesin del plexo braquial como ejemplo sobre
etiologa y tcnicas quirrgicas de reparacin en las diferentes etapas de la evolucin clnica.

Abstract
The brachial plexus injuries are more frequent that it can be thought. Young people used to suffer it more
frequently than other people. They compromise seriously the function of the upper limb causing a sensitive,
motor and vegetative paralysis that, frequently, it is accompanied by an intense neuropatic pain with
repercussion in the psychological condition of the patient. The key concepts of the treatment are a good
election of the moment of the surgery and the establishment of the priorities when the function were
recovered. The surgical techniques include neurolysis, nervous grafts, neurotizations and free muscular
transfers. It is presented a case of brachial plexus injury as an example about the aetiology and the
surgical techniques of reparation in the different stages of the clinical evolution.

Artculo
Las lesiones del plexo braquial, generalmente padecidas en personas jvenes y no tan infrecuentes como
se puede pensar, comprometen gravemente la funcin del miembro superior produciendo parlisis
sensitiva, motora y vegetativa, que con frecuencia se acompaa de un dolor neuroptico intenso, llegando
a repercutir en el estado psicolgico del paciente, produciendo en ocasiones, estados depresivos.
La mayora de las lesiones traumticas del plexo braquial en el adulto ocurren en personas jvenes y
1
activas, cuyas edades oscilan entre los 16 y 50 aos . Afectando aproximadamente el 90 % al sexo
masculino, pudindose explicar este predominio al igual que el de la edad por la propia naturaleza de
2
estas lesiones traumticas . Las lesiones por traccin o por aplastamiento son las ms frecuentes,
afectando a la regin supraclavicular ms que a la retroclavicular o infraclavicular. Las races y los troncos
se daan ms frecuentemente que las divisiones, fascculos o ramas terminales.

Los traumatismos de gran energa a nivel de la extremidad superior o cuello pueden dar como resultado
lesiones del plexo braquial, citndose como los ms frecuentes, los accidentes de trfico y, entre ellos, los
3,4
5
provocados por las motocicletas, ciclomotores y bicicletas . Segn Narakas , el 7 % de las lesiones del
plexo braquial se producen por accidentes de trfico y el 70 % de stas se deben a accidentes de
6
motocicleta o ciclomotor . Estos accidentes producen distraccin y elongacin del plexo braquial por
6
abduccin y movimientos violentos hacia abajo y hacia atrs del hombro . Otras causas comunes son las
lesiones por arma de fuego o por arma blanca, as como las cadas desde gran altura.
Este tipo de patologa se suele acompaar de graves lesiones asociadas relacionadas con el plexo,
roturas de grandes vasos como la arteria subclavia o la arteria axilar, lesiones medulares, seas,
craneoenceflicas o viscerales.
La posicin del brazo en el momento del accidente suele determinar el nivel involucrado. Las lesiones del
plexo superior predominan si el brazo est abducido, debido a que la primera costilla acta como un fulcro
que dirige las fuerzas de traccin preferentemente en lnea con el plexo superior. Las lesiones del plexo
inferior suelen ocurrir cuando el brazo se encuentra flexionado pues la coracoides acta como un fulcro
en forma similar. Las lesiones del plexo inferior suelen ser ms comunes pues los ligamentos
transversales radiculares ayudan a resistir las fuerzas de traccin en C5, C6 y C7. Mientras que C8 y D1
7
carecen de estos ligamentos .
Las lesiones del plexo braquial pueden ser divididas en 3 tipos clnicos basados en la localizacin de la
lesin: parlisis del plexo superior (parlisis de Erb en casos obsttricos) involucrando las races C5-C6
C7; parlisis del plexo inferior (parlisis de Djerine-Klumpke) estando involucradas las races C8-D1;
parlisis total del plexo afectando a las races C5-D1, son las ms frecuentes, implican un amplio espectro
de lesiones graves con avulsiones o roturas y en ocasiones en dos niveles.
El diagnstico de estas lesiones es complejo, basndose en la determinacin de la extensin, es decir el
nmero de races y nervios afectados y gravedad de la lesin neurolgica, desde una neuropraxia
transitoria hasta una rotura o arrancamiento del nervio. Son utilizados estudios electroneurofisiolgicos y
pruebas de imagen, entre estas ltimas las que mayor utilidad han demostrado en el diagnstico son la
mielografa y la mielografa axial computarizada. La resonancia magntica tambin permite obtener
7,8
buenos diagnsticos .
La bibliografa sobre el tratamiento de estas lesiones muestra un extenso repertorio de reparaciones
quirrgicas con diferentes resultados, en los casos ms graves incluso se ha considerado la amputacin
9
acompaada de la artrodesis del hombro . En la actualidad, los avances de la microciruga, el uso de
pegamentos biolgicos y las tcnicas de diagnstico intraoperatorio han mejorado considerablemente los
resultados quirrgicos en fases tempranas. Se han descrito numerosas tcnicas para el tratamiento de las
incapacidades de los msculos de la extremidad dependiendo de su causa, del grupo muscular afectado y
de los msculos disponibles para su transposicin as como de la funcin o movimiento que se quiere
recuperar, sin descartar aquellas tendentes a lograr una estabilizacin del hombro que permita una mejor
funcin y esttica del resto del brazo.
CASO CLINICO
Se presenta el caso de un varn de 30 aos que tras sufrir accidente de motocicleta en julio de 1994
presentaba entre otras lesiones un arrancamiento abierto preganglionar del plexo braquial derecho,
monoplega y anestesia completa de la extremidad superior derecha, parlisis frnica derecha y lesin del
sistema simptico cervical: sndrome de Claude-Bernard-Varner derecho.
Se le practica mielorradiculografa cervical encontrndose arrancamiento de los bolsones radiculares C6C7 y C7-D1 derechos. En el estudio electromiogrfico del miembro superior derecho realizado 2 meses
ms tarde no se demuestra reinervacin del plexo en absoluto.
Es intervenido quirrgicamente, 4 meses despus del accidente, determinndose la gravedad de las
lesiones anatomopatolgicas con una avulsin o equivalencia de las races C6, C7, C8 y D1. La raz C5,
se encontraba rota en la regin escalnica y tras un recorte, se realiza un injerto nervioso entre C5 y la
parte anterior del primer tronco primario, al separar el nervio espinal y ser estimulado se muestra una
buena contraccin de los fascculos medio e inferior del trapecio, realizndose por tanto una neurotizacin
de su parte terminal por sutura directa sobre el nervio supraescapular. Con esta intervencin se pretende
una estabilizacin del hombro con rotacin externa activa y flexin de codo, advirtindose al paciente que
mantendr un antebrazo y mano paralticos. Una vez iniciado el tratamiento fisioterpico, ste es
suspendido a los 3 meses por causas ajenas al proceso.

En mayo de 1995 en estudios neurolgicos se muestran discretos signos de continuidad funcional del
msculo supraespinoso derecho, no existiendo signo alguno para el deltoides. Dos aos ms tarde
presenta una abduccin y flexin de hombro activa con balance muscular 3 (escala de Daniels), no
existiendo rotacin externa activa. En 1999 presenta la misma valoracin anterior, siendo inexistente la
flexin del codo.
Desde el accidente, el miembro superior derecho genera dolor neuroptico, siendo tratado con diversos
abordajes teraputicos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En noviembre de
2000 se le realiza el implante de un electrodo cervical compact, tras unos das de estimulacin el paciente
no refiere alivio, por lo que se realiza el explante del electrodo. En la actualidad est en fase de estudio
para la aplicacin de nuevos procedimientos.
A finales de 2005, se le realiza transferencia bipolar del dorsal ancho a bceps derecho. Durante la
intervencin se observa la desinsercin parcial del bceps distal, realizndose un reanclaje del bceps y
dorsal ancho a la tuberosidad bicipital (fig. 1).

Fig. 1. Se observan las cicatrices de la intervencin de transposicin del msculo dorsal ancho al bceps
braquial, para conseguir la flexin activa del codo. En esta tcnica se despega el dorsal ancho del trax
con una isleta de piel, la parte superior del msculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte
distal se inserta en el tendn distal del bceps, la isla de piel evita la tensin.
Comienza el tratamiento fisioterpico 2 meses ms tarde, presentando un recorrido articular en el hombro
de 30 de abduccin y 25 de flexin (figs. 2 y 3). El trceps braquial presenta una tensin excesiva que
impide la realizacin de la flexin, teniendo que ser tratada mediante la aplicacin de toxina botulnica,
con lo que se consigue una relajacin total de este msculo.

Figs. 2A y B. Flexin y abduccin activa de hombro que el paciente es capaz de realizar al principio del
tratamiento fisioterpico.
Seis meses despus de iniciado el tratamiento fisioterpico, el paciente presenta una flexin activa del
codo de 80 y un balance muscular de 2. El hombro presenta una flexin de 60 y una abduccin de 50
teniendo ambas un balance muscular 3 + , continuando en la actualidad el tratamiento.
DISCUSION
El inters en presentar este caso clnico radica en ser un ejemplo caracterstico de lesin de plexo
braquial, en el que coincide plenamente la etiologa de la lesin causada por accidente de motocicleta con
arrancamiento total del plexo braquial, con lesiones neurolgicas importantes tratadas quirrgicamente y
la aparicin de dolor neuroptico severo.

Los conceptos ms importantes en el tratamiento quirrgico del plexo son la seleccin del momento
correcto de la ciruga y el orden de prioridades en la restauracin de la funcin del miembro superior, sin
descartar aqullas tendentes a lograr una estabilizacin del hombro que permita una mejor funcin y
esttica del resto del brazo.
La mayora de los autores considera la flexin del codo como la mxima prioridad al restaurar la funcin
extremidad daada. La siguiente prioridad es la abduccin y estabilidad el hombro, la sensibilidad de la
mano, la extensin de la mueca y la flexin digital, la flexin de la mueca y la funcin de los intrnsecos
9
de la mano . En estos pacientes en que la disfuncin es muy grave, cualquier ganancia funcional por
pequea que parezca conduce a su satisfaccin y a una mejora de su calidad de vida. Debido a que las
posibilidades de tratamiento son muy variadas y dependen del momento en que se encuentre esta
patologa, deben de estar claras las indicaciones y localizacin en el tiempo, teniendo presente que
cuanto mayor es el tiempo transcurrido desde la lesin mayor es la probabilidad de atrofia de los muones
neurales distales y ms acentuados los cambios irreversibles que ocurren en los msculos al perderse el
impulso motor eferente.
En cuanto a la cronologa de la intervencin quirrgica de las lesiones de plexo, las podemos dividir en
ciruga inmediata, temprana, diferida y tarda, siendo en cada una de ellas especfico el tipo de
intervencin.
Se realiza ciruga inmediata en lesiones del plexo producidas normalmente por lesiones penetrantes por
arma de fuego, arma blanca o lesiones cerradas producidas por arrancamiento, con lesiones asociadas,
normalmente vasculares, que precisan una intervencin de extrema urgencia. Cuando las secciones del
plexo son posganglionares, se realiza una reparacin nerviosa epineural trmino- terminal cuando la
intervencin es de forma urgente, no siendo aconsejable en la lesiones del plexo supraclavicular al existir
un nmero elevado de dehiscencias de sutura nerviosa en los primeros das del postoperatorio con los
movimientos de lateralizacin de la cabeza y por la existencia de necrosis o fibrosis intraneural en los
extremos. En las lesiones infraclaviculares la reparacin trmino-terminal se puede realizar si no existe
defecto e inmovilizando el brazo en aduccin completa durante 6 semanas. La reparacin nerviosa
preferentemente no se puede diferir ms de 2 o 3 das para evitar la formacin de tejido cicatricial y la
10
retraccin de los extremos nerviosos .
En todas las lesiones supraclaviculares se deben de realizar injertos nerviosos que se pueden obtener de
los nervios surales de ambas piernas, nervios braquial y antebraquial cutneo interno del brazo lesionado.
11
Tambin pueden ser utilizados injertos vascularizados del nervio radial superficial o del cubital .
Se considera ciruga temprana la realizada dentro de las primeras 3 semanas, aunque lo ideal es la
realizacin de la intervencin dentro de los primeros 7 das. Las avulsiones radiculares o arrancamientos
preganglionares dan origen a lesiones irrecuperables si se les deja evolucionar. Como tratamiento se
utilizan las reimplantaciones medulares radiculares y las transferencias nerviosas o neurotizaciones hacia
ciertas funciones esenciales de la parte distal del plexo avulsionado. La neurotizacin es el crecimiento de
axones nuevamente desde una estructura inervada a una estructura denervada despus de una
12
reparacin o lesin axonal .
Las transferencias nerviosas pueden ser intrapleuxales o extrapleuxales; ambas se basan en la utilizacin
de nervios funcionales del plexo o de fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios
msculos especficos. De los nervios del propio plexo se pueden utilizar los muones proximales de otras
5
races no avulsionadas (neurotizacin intrapleuxal) . Tambin se pueden realizar transferencias
13
intrapleuxales con nervios como el toracodorsal para el axilar y musculocutneo , subescapular para el
axilar o para el torcico largo; nervio torcico largo para el musculocutneo o el supraescapular, y parte
14
del nervio mediano para el musculocutneo . Los nervios donantes extrapleuxales del mismo lado son el
5,12
accesorio del espinal, los intercostales , el frnico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso.
10
Igualmente se estn utilizando nervios contralaterales como la raz C7 o la rama anterior del pectoral . La
neurotizacin del nervio en combinacin con los injertos nerviosos puede ser de gran utilidad en el
12
tratamiento de lesiones del plexo braquial .
La ciruga reparadora inicial empleada en nuestro caso clnico, es la indicada por diferentes autores tanto
en la metodologa como cronolgicamente, con la aplicacin de un injerto nervioso y una neurotizacin.
Los resultados no podemos considerarlos en un primer momento de buenos comparndolos con la
bibliografa existente sobre la ciruga reparadora de las lesiones del plexo braquial. En un reciente
metaanlisis de la bibliografa anglosajona, de 965 transferencias para la restauracin de la flexin de
codo, un 71 % de las transferencias al nervio musculocutneo, independientemente del nervio donante,
alcanzan una fuerza flexora igual o mayor a 3 sobre 6 (> M3, antigravedad) en la escala del Medical
Research Council , y un 37 % llega al M4 (contra gravedad, pero no normal). De 123 transferencias para

la restauracin de la abduccin del hombro, el 73 % de los pacientes alcanzan M3 y el 26 % llega a

15
M4 .
Los escasos resultados obtenidos en la recuperacin funcional del hombro de nuestro caso presentado,
tras esta primera intervencin, nos hace sospechar que pueden estar relacionados con el reducido tiempo
de tratamiento fisioterpico aplicado tras la intervencin, que fue de 3 meses, mientras la bibliografa
existente sobre el tema seala que las contracciones simples aparecen con la tos o respiracin profunda
tras una transferencia de nervios aparecen a los 6 meses, y las contracciones voluntarias a los 8 meses,
siendo capaz el paciente de flexionar el codo 90 a los 10 meses de tratamiento. Resumiendo se puede
afirmar que tras la ciruga nerviosa el control voluntario del hombro se logra a los 12 meses. La flexin del
10
codo a veces no se consigue hasta pasados los 18 meses . La falta de flexin activa de codo pudo
deberse a la desinsercin distal del bceps, que pas desapercibida en todo momento.
Hay que tener en cuenta que las neurotizaciones de las races C8 y D1 o del tronco primario inferior han
dado pobres resultados en el adulto, la escasa recuperacin funcional de la musculatura inervada por
estas races se puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran
dispersin de las fibras y porque los msculos que inervan son de pequeo tamao y de una funcin muy
16
compleja, cuya recuperacin slo es posible en el nio . Es razonable pensar, que sta es la causa por la
cual las lesiones de estas races no fueron reparadas quirrgicamente en nuestro paciente en la primera
intervencin.
La ciruga pasados los primeros 6 meses tiene un pronstico sombro, aunque es posible realizarla dentro
del primer ao, pasado este tiempo se debe plantear una ciruga de las secuelas, basada
fundamentalmente en la transferencia muscular para recuperar funciones esenciales del brazo como la
17
abduccin del hombro, flexin del codo o la extensin de la mueca . En ocasiones despus de la ciruga
nerviosa en necesario recurrir a este tipo de ciruga con el mismo objetivo, siendo la tendencia actual el
realizar los procesos reconstructivos conjuntamente con las tcnicas quirrgicas directas del plexo
4
braquial, sin esperar el plazo de reinervacin axnica, que en el adulto es de unos 3 aos .
La transferencia muscular libre es el trasplante de un msculo y su pedculo neurovascular a una nueva
localizacin para que asuma una nueva funcin. El msculo se inerva neurotizando el nervio motor a un
motor donante; el flujo sanguneo se restaura por la anastomosis microquirrgica de los vasos donantes y
receptores.
Las deficiencias permanentes de abduccin y rotacin externa de hombro pueden ser corregidas por la
transposicin del angular del omoplato al supraespinoso, mientras que el redondo mayor asociado o no
con el dorsal ancho es transferido al infraespinoso (tcnica de L'Episcopo) para mejorar la rotacin
18
externa. Transferido de una forma bipolar, el dorsal ancho puede compensar al deltoides . Otras
transferencias son el trapecio al deltoides (tcnica de Saha) para la abduccin, flexin y estabilizacin del
3
hombro; pectoral mayor al angular de la escpula y trapecio al manguito rotador . Para conseguir la
9
flexin de codo las transferencias pueden ser del dorsal ancho, el recto femoral y el gracilis ; o
19
transformar los msculos epicondleos en flexores de codo (intervencin de Steindler) .
Cuando no existen msculos para transferir se puede recurrir a los trasplantes de uno o varios msculos
libres. Otras opciones de tratamiento son la osteotoma desrotadora, la artrodesis, la tenodesis y la
10
liberacin de las contracturas .
La ltima intervencin a la que ha sido sometido el paciente presentado, ha sido la transposicin del
9,10
dorsal ancho al bceps para recuperar la flexin de codo, indicada en la bibliografa , realizada a los 11
aos, desde el accidente. En esta tcnica se despega el dorsal ancho del trax con una isleta de piel, la
parte superior del msculo se reinserta en la coracoides mientras que la parte distal se inserta en el
tendn distal del bceps, la isla de piel evita la tensin. Se mantiene inmovilizado con un yeso durante 5
semanas. La evolucin de esta intervencin est dentro de cauces explicados por otros autores. A pesar
de su complejidad, entendemos su utilizacin pues, los procesos reconstructivos en secuelas de lesiones
del plexo braquial logran una calidad de vida adecuada para los pacientes, repercutiendo
satisfactoriamente en el estado psicolgico del mismo.
El dolor en las lesiones del plexo braquial suele aparecer en el 90 % de los pacientes que han sido
20
intervenidos de una reconstruccin, es severo en el 40 % y medio en el 51 % de los casos . Es un dolor
constante, quemante intenso y en la mayora de los casos se acompaa de ataques paroxsticos de dolor
muy intenso, creando un grave problema y de difcil tratamiento. El dolor se origina por desaferenciacin
de las clulas de la zona de reentrada dorsal (DREZ), al producirse el arrancamiento de la raicilla
sensitiva del asta posterior de la mdula espinal. Este dolor suele desaparecer o disminuir hasta un nivel
tolerable en los primeros 3 aos. El tratamiento farmacolgico con analgsicos habituales es ineficaz

10

necesitndose frmacos anticonvulsivantes como la carbamazepina, la gabapentina o el cido valproico .

Otras medidas son fisioterapia, apoyo psicolgico, tcnicas de distraccin y estimulacin nerviosa
transcutnea.
Para los pacientes con dolor paroxstico insoportable, cuando el tratamiento farmacolgico ha fallado, la
termocoagulacin de cordones dorsales desaferenciados en el nivel de avulsin (tcnica de Nashold)
pueden aliviar el dolor, procedimiento que ha demostrado su efectividad, pero no exento de
18
complicaciones .
El caso presentado se ha desarrollado con dolor neuroptico, siendo tratado con diversos abordajes
teraputicos en diferentes centros hospitalarios sin resultados apreciables. En la actualidad est en fase
de estudio para la aplicacin de nuevos procedimientos teraputicos, que solucionen esta complicacin.
Mientras el paciente espera la reinervacin es fundamental las movilizaciones de hombro, codo, mueca y
dedos, para preservar las articulaciones y evitar contracturas. La eficacia de la estimulacin elctrica para
preservar las placas motoras musculares sigue siendo un tema polmico, aunque su beneficio psicolgico
es importante en pacientes que desean ver sus msculos contraerse durante el largo perodo de
9
recuperacin . Se recomienda realizar un seguimiento a intervalos de 3-4 meses durante un mnimo de 23 aos para evaluar una completa recuperacin.

Correspondencia:
Jos Luis Bartolom Martn
Departamento de Fisioterapia. Facultad de Medicina
Universidad CEU San Pablo
Martn de los Heros, 60. 28008 Madrid
E-mail: jlbarto@ceu.es
Fecha de recepcin: 28/7/06
Aceptado pra su publicacin: 23/1/07

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Medline

Tratamiento Rehabilitador

La rehabilitacin especializada, es junto con la ciruga uno de los pilares del tratamiento
de estas lesiones. En ella participan el mdico rehabilitador, el fisioterapeuta y el
terapeuta ocupacional. Sus funciones son:

Evaluacin del grado de parlisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).

Seguimiento de la progresin y la mejora.
Indicacin y control junto con el cirujano de ortesis y frulas parta evitar contracturas
o deformidades o para corregir las ya existentes.
Indicacin y realizacin de terapia fsica con electroestimulacin muscular.
Realizacin de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces
y activa para potenciar la musculatura funcionante.
Instruccin del paciente o de los padres (en caso de parlisis obsttrica) para la
realizacin de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien
la musculatura, as como estimulacin tctil.
Mediante la terapia ocupacional se ensea al paciente a utilizar la extremidad para las
actividades de la vida diaria y para el trabajo.
Despus de la ciruga, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6
a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar
el balance muscular y articular

Que es y quin lo trata

DEFINICIN.
Plexo braquial: Es la red nerviosa que se origina en la mdula espinal distribuyndose
por el brazo. Por el se trasmiten todos los movimientos y sensaciones del miembro
superior.
Parlisis plexo braquial: Es la prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad del
miembro superior que se produce por dao de los nervios del plexo braquial. En el
adulto el dao nervioso se suele producir despus de traumatismos aunque existen otras
causas ms infrecuentes como los tumores o las radiaciones ionizantes.
Parlisis braquial obsttrica: Es la prdida de fuerza y flacidez de un miembro superior
que se produce por dao nervioso del plexo braquial en el nacimiento.

QUIEN TRATA ESTAS LESIONES.

El manejo de estas graves lesiones exige la participacin de un equipo
multidisciplinario coordinado integrado por las siguientes especialidades:

PEDIATRAS/ OBSTETRAS: Detectan

la parlisis braquial obsttrica y la remiten al cirujano

ortopdico y traumatlogo.
NEURORADIOLOGO: Valoran las pruebas de imagen necesarias que forman parte del
diagnstico de estas lesiones.
NEUROFISIOLOGOS: Realizan las pruebas electrofisiolgicas de funcin nerviosa y
muscular que son imprescindibles tanto en el diagnstico preoperatorio como en la
evaluacin intraoperatoria.
NEUROPATLOGOS: Realizan las pruebas de diagnstico histolgico intraoperatorio que
pueden ser necesarias para la valoracin de la viabilidad nerviosa durante la ciruga.
CIRUJANO ORTOPDICO Y TRAUMATOLOGO: Especialista en el tratamiento de estas lesiones y
por lo tanto responsable de la coordinacin entre las diferentes especialidades que
participan en el manejo de estos pacientes. Realizan la ciruga nerviosa en la fase
precoz y la ciruga ortopdica de secuelas cuando est indicada.
CIRUJANO VASCULAR: Las lesiones traumticas del adulto se pueden acompaar de
lesiones vasculares que precisan de reparacin por parte de un cirujano vascular
familiarizado con el manejo de estas lesiones.
MEDICO REHABILITADOR: Prescribe las actividades, ejercicios y movimientos que son
necesarios para la recuperacin del paciente. Tambin prescribe las ortesis ms
adecuadas para evitar contracturas y deformidades e indica la terapia fsica
(tratamiento con medios fsicos y mecnicos) cuando es necesaria. La rehabilitacin
propiamente dicha es llevada a cabo por el FISIOTERAPEUTA y el TERAPISTA
OCUPACIONAL.

CIRUJANOS PLASTICOS: Colabora en ciertas cirugas. ProcedImientos de transferencia

vascularizada de tejidos. En algunos centros tambin realizan el tratamientro integral.
NEUROCIRUJANOS: En algunos centro realizan los procedimientos neuroquirgicos.
Realizan la ciruga del dolor.
CIRUJANOS TORCICOS: Colaboracin en ciertas cirugas donde se precise la
utilizacin de toracoscopia y en tumores con invasin torcica

Frecuencia

Plexo Braquial Frecuencia

Plexo Braquial Frecuencia

En nuestro pas, estas lesiones no son tan infrecuentes ya que el uso de la motocicleta
esta muy extendido. Segn datos de la direccin general de trfico del ao 2000 circulan
1445644 motocicletas y 408159 ciclomotores.En un estudio sobre los accidentados de
motocicleta que acudan a nuestro servicio de urgencias se observ que la edad media
era de 23,5 aos y que el paciente tipo era varn y conduca una motocicleta de baja
cilindrada. Las lesiones del miembro superior aparecan en un 20% de los pacientes y
haba una incidencia del 2 por 1000 de lesiones del plexo braquial. Otras causas son los
accidentes de automvil, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. En un estudio
epidemiolgico de Midha (1997), las lesiones del plexo braquial aparecen en el 4.2% de
los accidentes de motocicleta y afectan al 1.2% de los politraumatizados. Segn Narakas
(1985) el 70% de las lesiones del plexo braquial traumticas se producen por accidentes
de trfico y el 70% de estas se deben a accidentes de motocicleta o ciclomotor. Segn
datos de la DGT en el ao 2000 se produjeron 40093 heridos entre conductores y
pasajeros de motocicletas y ciclomotores en Espaa, lo que nos permite realizar una
estimacin aproximada de entre 80 a 160 lesionados de plexo por accidentes de moto
anualmente, que suponen aproximadamente la mitad del total de los lesionados de plexo
braquial de nuestro pas. La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila entre el l y
el 2 por 1000 nacidos en los pases industrializados. En nuestro hospital el nmero de
nacimientos vivos en los ltimos 4 aos es de 9770 y se han registrado 11 casos de
parlisis obsttrica, lo que supone un 1.1 por 1000. En Espaa segn datos del Instituto
Nacional de Estadstica la tasa de natalidad actual es de 400000 nios por ao lo que
nos lleva a estimar una frecuencia aproximada de entre 400 a 800 parlisis obsttricas al
ao. Aunque la mayora de los bebes se recuperan espontneamente, entre un 10 y un
20 % les queda una debilidad permanente que precisa de ciruga.

Anatoma

Plexo Braquial Anatomia

Plexo Braquial Anatomia

El plexo braquial est formado por 5 races C5, C6, C7, C8 y T1 que conectan la
mdula espinal con los nervios ms perifricos del brazo.Esta conexin con el sistema
nervioso central permite que las ordenes originadas en el cerebro se trasmitan a los
msculos del brazo y de la mano y a su vez la informacin recibida por nuestras
terminaciones nerviosas sensitivas se trasmitan al cerebro.
El plexo est constituido por una red nerviosa muy compleja y con mltiples
variaciones de donde se originan los nervios terminales que se distribuyen por todo el
brazo. La raz C5 se anastomosa con la C6 para formar el tronco superior. La raz C7
queda independiente constituyendo el tronco medio. Las races C8 y D1 se fusionan
para formar el tronco inferior. Al nivel de la clavcula, cada tronco se divide en dos
ramas una anterior y otra posterior que luego se unen entre s. La unin de las tres
divisiones posteriores forma el cordn posterior o radiocircunflejo. La unin de las
divisiones anteriores del tronco superior y el medio constituye el cordn lateral. La
divisin anterior del tronco inferior forma el cordn medial. Esta descripcin tiene
utilidad terica debido a que existen muchas variaciones de este modelo y a menudo el
cordn posterior nunca se forma. Tambin existen numerosas variaciones en la situacin
del plexo en relacin con los agujeros de conjuncin (plexo prefijado C4-C5-C6-C8, y
postfijados C6-C7-C8-T1-T2) y en la distribucin de las anastomosis, lo que explica
ciertas paradojas de la exploracin clnica o con pruebas de imagen.
Los cordones tienen ramas terminales pero existen ramas ms proximales que son
esenciales en la exploracin porque nos van a orientar sobre el nivel de la lesin y la
extensin. En las lesiones radiculares podr existir parlisis del nervio escapulodorsal
que motoriza el msculo romboides (C5), del nervio frnico (C3, C4 y C5), del nervio
torcico largo que inerva el serrato anterior (C5, C6 y C7) y de los ramos posteriores
que realizan inervacin segmentaria de la musculatura cervical paravertebral. En las
races C8 y T1 no existen races pero una avulsin en este nivel producir sndrome de
Horner (que consiste en el cierre del ojo parcial, contraccin pupilar y prdida de
sudoracin en la cara). En las lesiones tronculares se podr ver afectado el nervio
supraescapular que se origina del tronco superior. No existen ms ramas en los troncos
ni las divisiones. El cordn posterior termina en el nervio radial y el nervio circunflejo
pero da dos ramas importantes que hay que explorar que es el nervio toracodorsal que
inerva el dorsal ancho y el nervio subescapular para el redondo mayor. El cordn lateral
da el nervio pectoral lateral y su lesin producir atrofia de las fibras claviculares del
pectoral mayor. El cordn lateral termina en el nervio musculocutaneo y en la raz
externa del nervio mediano que fundamentalmente lleva las fibras sensitivas. Por lo

tanto una lesin aislada del cordn lateral producir una perdida de la flexin del codo y
de la sensibilidad del nervio mediano con funcin de la musculatura tenar normal. En el
cordn medial contribuye a formar el nervio mediano con su rama motora tenar y
origina el nervio cubital, su afectacin producir una parlisis mediano-cubital con
sensibilidad conservada en el rea del mediano.
El plexo adopta forma triangular, con la base en la columna y el vrtice en la axila,
siendo el lado superior ms largo y vertical que el inferior. En la regin supraclavicular,
los troncos nerviosos transcurren entre los msculos escaleno anterior y escaleno medio;
y en la regin infraclavicular, acompaando al paquete vascular subclavio, entre el
msculo subescapular y pectoral menor.
Los tejidos que soportan las races superiores (C5, C6 y C7) al foramen vertebral son
mucho ms fuertes que en las races inferiores lo que las hace mucho menos vulnerables
a la traccin. Por lo tanto las races C8 y T1 sufren avulsiones con ms frecuencia
mientras que las races superiores generalmente sufren rupturas o estiramientos despus
de la salida del agujero vertebral.

<img class=" " title="FIGURA 1 : ESQUEMA DEL PLEXO BRAQUIAL" alt="FIGURA -1 : ESQUEMA DEL PLEXO BRAQUIAL"
src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/Figura-1.jpg" width="378"
height="300" />

FIGURA -1 : ESQUEMA DEL PLEXO BRAQUIAL

Clasificacin

4. CLASIFICACION
TIPOS ANATOMOPATOLGICOS:

1.- Avulsin radicular o lesin preganglionar

Se trata de un arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de
las neuronas medulares correspondientes. Las races del plexo braquial estn formadas
por ramas ventrales y dorsales que se unen en la mdula espinal en los surcos
anterolaterales y posterolaterales respectivamente. Las avulsiones pueden afectar a las
races primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona
sensitiva situada en el ganglio sensitivo raquideo de la raz dorsal sobrevive, as como el
axn sensitivo perifrico.
A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos
esfinterianos y se observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard) de
diferente severidad en el 5% de las avulsiones completas que se especula que es
producido por compromiso vascular medular. La ruptura de la duramadre produce fuga
del LCR y la cicatriz dural puede formar o no pseudomeningoceles visibles en las
pruebas de imagen.
Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna
posibilidad de recuperacin espontnea. Por lo tanto exige la utilizacin de
transferencias nerviosas.

<img class="size-medium wp-image-355 wp-caption

" title="TIPOS DE AVULSIN" alt="TIPOS DE AVULSIN" src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/avulsiones00022-248x300.jpg" width="248" height="300" />

TIPOS DE AVULSIN

2.- Lesin postganglionar.

Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin
ms o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas
con formacin de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las
races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y
T1 se arrancan de la mdula.

TIPOS DE LESIN.

1. Supraclaviculares.
Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o
postganglionares al nivel de los troncos. Dentro de ellas se distinguen varios tipos:

1.1 Superiores (Erb Duchenne).

Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y
desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro.
Implican las races C5, C6 solas o junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el
tronco medio.

1.2 Medias (Remack).

Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la
raz C7 o el tronco medio exclusivamente.

1.3 Inferiores (Djerine Klumpke).

El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba del brazo que
origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1.

1.4 Totales.
Sucede en el 75% de las supraclaviculares y se producen despus de un traumatismo
ms violento. O bien se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las
races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.

2. Retroclaviculares.
Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas
de clavcula.

3. Infraclaviculares.
Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente son postganglionares y ocurren en
los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. En estos casos la traccin
nerviosa se produce por luxaciones de hombro o de la articulacin acromio-clavicular y
en fracturas de la extremidad proximal de hmero. Suceden generalmente donde los
nervios estn ms fijos como el paso del nervio circunflejo en el espacio cuadriltero, la
introduccin del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular o la entrada del
nervio musculocutneo en el coracobiceps. Tienen una alta incidencia de lesin vascular
asociada.

4. Doble nivel.
Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesin supraclavicular se le asocia
una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular
o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el
deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

Diagnstico

5. EVALUACIN DEL PACIENTE.

Existen tres puntos primordiales a la hora de examinar un paciente con una lesin del
plexo. En primer lugar es determinar la extensin de la lesin con el nmero de races
afectadas. El candidato tpico para realizar una reconstruccin microquirrgica es el que
tiene una parlisis total unilateral o casi total. El examen fsico puede identificar con
razonable exactitud las fibras nerviosas lesionadas conociendo los grupos musculares
afectados y las reas de alteracin sensitiva. Sin embargo la interpretacin del examen
fsico puede ser difcil. En segundo lugar es crucial la localizacin del nivel de la lesin

tanto para saber el pronstico funcional como para establecer un criterio quirrgico.
Debemos saber por tanto si las lesiones estn situadas antes del ganglio raqudeo
(preganglionares) o despus (postganglionares) y dentro de estas ltimas es til situarlas
por encima de la clavcula (supraclavicular) o por debajo (infraclavicular). El examen
clnico a veces es insuficiente para establecer este punto y puede ser necesario realizar
pruebas complementarias o incluso la exploracin quirrgica.
Por ltimo es determinante conocer la severidad de la lesin neurolgica desde un
estiramiento del nervio con parlisis transitoria a una ruptura o arrancamiento nervioso
irrecuperable. Para este ltimo punto la evolucin clnica es determinante,
especialmente en lesiones parciales, a la hora de decidir si un paciente precisa de una
reconstruccin temprana o de un periodo de mayor observacin.

SIGNOS FSICOS ESPECIALES.

Un indicador importante de la severidad de la lesin es el signo Horner en el ojo del
mismo lado de la lesin que consiste en cada de los prpados (ptosis), cierre pupilar
(miosis) y disminucin de la sudoracin en ese lado de la cara (anhidrosis). Este suele
presentarse inmediatamente pero ocasionalmente aparece a los 3-4 das del traumatismo.
El signo de Horner indica lesin severa de las races C8 y T1 y se correlaciona
fuertemente con una avulsin de una o dos de estas races.
Otro signo importante es la presencia de dolor severo en una extremidad insensible.
Aparece en las avulsiones radiculares por lo que es un signo de mal pronstico.
A veces el paciente se presenta con una desviacin de la cabeza sobre el hombro
contralateral, signo de la bailarina balinesa, y se produce por una denervacin de los
msculos paraespinales del lado lesionado, es de mal pronstico y aparece tambin en
arrancamientos de las races.
La parlisis del msculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, del romboides
o de los escalenos tambin indican lesin muy prxima a la mdula y por lo tanto de
mal pronstico.
El test del reflejo de histamina tambin puede orientar sobre si una lesin es
pregangliorar o postganglionar. Est en desuso porque sus resultados son de difcil
interpretacin y por el riesgo de reacciones anafilcticas.

Estudios Complementarios

PRUEBAS DE IMAGEN
Angiografa. Puede ser til para valoracin de las roturas vasculares que pueden
acompaar las lesiones del plexo. Pero la rica vascularizacin colateral alrededor del
hombro puede mantener una buena perfusin distal.
Mielografa con contraste hidrosoluble es la prueba ms fiable para detectar avulsin
radicular cuando existe ausencia de la sombra de la raz. Tambin es til para valorar
otros signos indirectos como meningoceles traumticos. En los estudios publicados ha
mostrado una correlacin con los hallazgos quirrgicos de entre el 60-70%.
Mielo TAC es menos sensible que la mielografa simple para detectar las avulsiones
radiculares.

<img class="size-medium wp-image-119 wpcaption wp-caption style=" title="Pruebas complementarias-TAC con meningocele y ausencia
de races" alt="Pruebas complementarias-TAC con meningocele y ausencia de races"
src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/6-300x160.jpg" width="300"
height="160" />

Pruebas complementarias-TAC con meningocele y ausencia de races

Este diagnstico puede ser ms difcil en las races inferiores C8 y T1 por el artefacto
que originan los hombros. Es ms sensible que la mielografa simple para detectar
meningoceles traumticos, debido a que es capaz de visualizar menores concentraciones
de contraste. La presencia de meningoceles, aunque sugiere fuertemente la coexistencia
de una avulsin radicular, no necesariamente indica avulsin por lo que tiene tendencia
a la sobrestimacin del nmero de races avulsionadas Tambin inversamente las races
pueden estar arrancadas en ausencia de meningoceles, estos casos se evala mejor con
la mielografa simple. En conjunto llega hasta el 75-85% de correlacin con los
hallazgos quirrgicos. En la actualidad es la mejor prueba de imagen de que se dispone
para el diagnstico de las lesiones preganglinares.

Resonancia magntica nuclear.

No es invasiva y no expone el paciente a radiaciones ionizantes. El desarrollo de
aparatos con mejor resolucin est permitiendo el diagnstico fiable de avulsiones
radiculares y los meningoceles. Es la nica tcnica capaz de mostrar las partes blandas
de las lesiones del plexo braquial postganglionares lo que permite la localizacin y
deteccin de lesiones a doble nivel. Pero no se ha clarificado su capacidad de distinguir
entre roturas y lesiones en continuidad. Es tambin la mejor tcnica para el examen de
la mdula espinal.Pruebas complementarias-RMN con meningocele.

<img class="size-medium wp-image-393 wpcaption " title="RMN" alt="RMN" src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/DSC00432-300x225.jpg" width="300" height="225" />

RMN

ESTUDIOS ELECTRONEUROFISIOLGICOS
Electromiografa.Nos informa de la actividad electrica muscular. Los cambios
secundarios a la degeneracin neuronal solo aparecen en el msculo a partir de las dos
semanas por lo tanto esta prueba se debe demorar por lo menos hasta entonces. Nos
informa si las lesiones son antes o despus del ganglio raqudeo y si es una lesin severa
Estudio de las velocidades de conduccin neurosensitivas.
Sensitivas: til para diferenciar entre lesiones preganglionares y postganglionares. En
lesiones proximales al ganglio raqudeo dorsal, el axn sensitivo perifrico mantiene
continuidad con el cuerpo celular y no sufre degeneracin. Por lo tanto la confirmacin
de potenciales de accin en zonas anestesiadas indica lesin preganglionar.
Motoras: registro nervio-msculo, valoracin de las fibras motoras con registro
muscular.

TEST INTRAOPERATORIOS
El estudio clnico y las pruebas complementarias son bastante orientativos pero el
diagnstico definitivo de las lesiones del plexo braquial se establece en la exploracin
quirrgica. Si embargo con la exploracin supraclavicular normal permanecen ocultas
las lesiones que aparecen dentro del agujero de conjuncin, es decir las lesiones de las
races muy prximas a la mdula. El conocimiento de estas lesiones es fundamental para
decidir sobre que nervio reparar. Para afinar este diagnostico se han diseado una serie
de pruebas que hay que realizar intraoperatoriamente.
Por otra parte en las lesiones en continuidad a veces surgen dudas sobre la funcionalidad
del nervio o donde se deben realizar las secciones nerviosas de los neuromas para
restablecer la continuidad del nervio con injertos. La experiencia del cirujano, el
examen macroscpico de los nervios y microscpico con el microscopio quirrgico
debe ser apoyado en pruebas histolgicas (biopsia intraoperatoria para examen de los
nervios) y electroneurofisiolgicas intraoperatoriamente.

<img class="size-medium wp-image-250 wpcaption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wpcaption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption "
title="CIRUGA NERVIOSA-ESTIMULACIN INTRAOPERATORIA" alt="CIRUGA NERVIOSAESTIMULACIN INTRAOPERATORIA" src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/51-300x225.jpg" width="300" height="225" />

CIRUGA NERVIOSA-ESTIMULACIN INTRAOPERATORIA

Tratamiento Quirgico

DEFINICIN:
Consiste en la exploracin y reparacin de las estructuras nerviosas lesionadas. Esta
reparacin se puede realizar a travs de tres tipos de intervencin.

TIPOS DE REPARACIN NERVIOSA:

1 Neurolisis: Consiste en el acceso y la liberacin de todas las estructuras nerviosas
afectadas por una compresin extrnseca o por tejido fibroso cicatricial que impiden la
transmisin del impulso nervioso. Implica por lo tanto respetar la continuidad del tejido
nervioso propiamente dicho eliminando unicamente el excesivo tejido de cicatriz en un
nervio daado a nivel del neuroma (que es la cicatriz nerviosa en la zona lesionada).
2 Injertos nerviosos: Consisten en la reseccin del neuroma, es decir la cicatriz
nerviosa, y el puenteo del mismo en el nervio daado con segmentos nerviosos
obtenidos de otra parte del organismo. Se recurre a ellos para restablecer la conexin
nerviosa despus de la reseccin de neuromas importantes donde no existe ninguna
continuidad del tejido nervioso o cuando existe ruptura completa nerviosa.
Los injertos nerviosos generalmente son obtenidos de nervios sensitivos de la pierna,
como el nervio sural, o del mismo brazo que no dejan secuelas.

<img class="size-medium wp-image-282

wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption wp-caption
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title="CIRUGA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO" alt="CIRUGA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO"
src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/41-300x194.jpg" width="320"
height="207" />

CIRUGA NERVIOSA-INJERTO NERVIOSO

3 Transferencias nerviosas: Las transferencias nerviosas pueden ser intraplexuales o

extraplexuales y ambas se basan en la utilizacin de nervios funcionantes del plexo o de
fuera del plexo para reinervar los nervios que estimulan uno o varios msculos
especficos. Neurotizacin es el crecimiento de axones nuevamente desde una estructura
inervada a una estructura denervada despus de una reparacin (Neurolisis, injerto o
transferencia) o una lesin axonal. De los nervios del propio plexo disponibles, se puede
utilizar, en primer lugar, como describieron Harris y Low en 1903, los muones
proximales de otras races no avulsionadas (neurotizacin intraplexual) pero deben
realizarse injertos largos a segmentos distales a los troncos para prevenir el fenmeno
de dispersin axonal (Figura ). Tambin se ha recurrido a verdaderas transferencias
intraplexuales con nervios como el toracodorsal para el axilar, subescapular para el
axilar o para el torcico largo, nervio torcico largo para el musculocutneo o el
supraescapular, parte del nervio mediano para el musculocutneo y la popular
utilizacin de parte del nervio cubital para el musculocutneo introducida por Oberlin.
Los nervios donantes extraplexales del mismo lado son el accesorio del espinal, los
intercostales (Figura ), el frnico, ramas motoras del plexo cervical e hipogloso. Pero
tambin se estn utilizando nervios del plexo contralateral como la raz C7 o la rama
anterior del pectoral.

<img class="size-medium wp-image-285

wp-caption " style="padding-left: 10px;"
title="CIRUGA NERVIOSA-INJERTO DE
INTERCOSTALES" alt="CIRUGA
NERVIOSA-INJERTO DE INTERCOSTALES"
src="http://www.plexobraquial.es/wp<img class="size-medium wp-image-284
content/documentos/21-300x194.jpg"
wp-caption " style="padding-right: 10px;"
width="250" height="144" />
title="TCNICA DE OBERLN"
alt="TCNICA DE OBERLN"
CIRUGA NERVIOSA-INJERTO DE
src="http://www.plexobraquial.es/wpINTERCOSTALES
content/documentos/151-300x300.jpg"
width="250" height="250" />

TCNICA DE OBERLN

OBJETIVO:
El objetivo de la reparacin nerviosa del plexo braquial es restablecer la fuerza perdida
en el brazo, especialmente de las funciones ms importantes del brazo y recuperar la
sensibilidad en las reas ms esenciales.

MOMENTO IDNEO:
Depende de la severidad de la lesin, del mecanismo de produccin, de las lesiones
asociadas y de la edad del paciente. Existen circunstancias donde hay que realizar una
intervencin urgente como cuando existe una lesin vascular asociada que compromete
la vida del paciente. Hay que realizar una exploracin temprana cuando las lesiones son
muy graves y se sospecha avulsin o ruptura de los nervios del plexo braquial.
En las lesiones parciales del adulto, en la mayora de las parlisis obsttricas o en las
lesiones por arma de fuego exclusivamente nerviosas hay que plantear un periodo de
observacin entre 3 y 4 meses para valorar la progresin de la recuperacin. Despus de
este periodo hay que realizar un examen exhaustivo para valorar si el paciente debe
someterse a una intervencin quirrgica o debe permanecer un periodo de mayor
observacin. En los bebes un dato muy importante para la indicacin de la reparacin
nerviosa es la observacin de la contraccin del msculo bceps braquial. Si no se
observa contraccin de este msculo a los 3-4 meses de edad, est indicada la
intervencin quirrgica, ya que una intervencin precoz en este tipo de pacientes mejora
los resultados.
La exploracin nerviosa, cuando est indicada, debe realizarse tan pronto como sea
posible, porque los resultados son mejores. Por encima del primer ao los resultados
disminuyen y por lo tanto es preferible hacerla antes.

TIEMPOS DE RECUPERACIN POSTQUIRRGICA:

El control voluntario del hombro despus de la ciruga nerviosa se consigue a los 12
meses pero la flexin del codo a veces lleva ms de 18 meses. Cuando se ha realizado
reparacin de las races inferiores (C7, C8 y T1) la neurotizacin de los msculos del
antebrazo puede llevar 36 meses y ms de 50 meses para alcanzar la sensibilidad de la
mano. Estas cifras son orientativas porque se han constatado mejoras ms tardas.

RIESGOS DE LA REPARACIN NERVIOSA:

En general los riesgos no son superiores que cualquier otra ciruga que implique una
larga duracin, pero debemos sealar:
Anestsicos: Se trata de cirugas prolongadas, aunque los riesgos anestsicos no son
superiores
a
otras
cirugas.
Infecciones: Hay que realizar una exposicin prolongada pero se trata de una regin
muy vascularizada y por lo tanto el riesgo de infeccin es mnimo.
Lesin nerviosa: El abordaje de las estructuras nerviosas a revisar implica una
diseccin amplia de las estructuras nerviosas con y sin lesin. Muy raramente las
estructuras sanas pueden sufrir una parlisis postoperatoria como sucede con el nervio
frnico. Aunque esta parlisis suele ser transitoria y sin ninguna consecuencia. Algunas
veces se utiliza este nervio frnico para su transferencia a nervios lesionados.
Lesin vascular: El plexo braquial est ntimamente relacionado con los vasos
subclavios, axilares y braquiales que irrigan el brazo y por lo tanto la diseccin de estos

nervios implica un mnimo riesgo vascular. A veces es necesario la colaboracin de un

cirujano vascular cuando existe una lesin asociada de los vasos.
Pseudoartrosis de la clavcula: Para el abordaje del plexo braquial hay que cortar la
clavcula que luego se sintetiza con una placa atornillada. En el adulto existe un riesgo
mnimo de que el hueso no pegue y necesite otra intervencin sobre este hueso. En
personas muy delgadas a veces es necesario retirar el material de osteosntesis con fines
estticos.

Tratamiento Rehabilitador

La rehabilitacin especializada, es junto con la ciruga uno de los pilares del tratamiento
de estas lesiones. En ella participan el mdico rehabilitador, el fisioterapeuta y el
terapeuta ocupacional. Sus funciones son:

Evaluacin del grado de parlisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).

Seguimiento de la progresin y la mejora.
Indicacin y control junto con el cirujano de ortesis y frulas parta evitar contracturas
o deformidades o para corregir las ya existentes.
Indicacin y realizacin de terapia fsica con electroestimulacin muscular.
Realizacin de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces
y activa para potenciar la musculatura funcionante.
Instruccin del paciente o de los padres (en caso de parlisis obsttrica) para la
realizacin de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien
la musculatura, as como estimulacin tctil.
Mediante la terapia ocupacional se ensea al paciente a utilizar la extremidad para las
actividades de la vida diaria y para el trabajo.
Despus de la ciruga, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6
a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar
el balance muscular y articular.

Tratamiento del Dolor

El dolor en las lesiones del plexo braquial es un grave problema y de muy difcil
tratamiento. El dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las
races C8 y T1, es un dolor constante quemante severo y en la mayora de los casos se
acompaa de ataques paroxsticos de dolor muy intenso. Se origina por desaferenciacin

de las clulas de la zona de reentrada dorsal (DREZ) al producirse el arrancamiento de

la raicilla sensitiva del asta posterior de la mdula espinal. La amputacin no debe
considerarse nunca para resolver el dolor al ser este de origen central y por otra parte
desaparece o disminuye, en la mayora de los pacientes, hasta un nivel soportable en los
tres primeros aos.
El tratamiento farmacolgico con analgsicos habituales suele ser insuficiente y para
controlarlo se precisan de drogas anticonvulsionantes. Otras medidas consisten en
apoyo psicolgico, rehabilitacin y tcnicas de distraccin y estimulacin nerviosa
transcutnea, pero, a veces, es muy resistente al tratamiento. Se ha demostrado el efecto
beneficioso de la ciruga nerviosa con injertos y transferencias pero en los casos ms
refractarios al tratamiento est indicado el procedimento neuroquirrgico de Nashold
consistente en la termocoagulacin de las astas dorsales desaferenciadas o zona DREZ.

Ciruga Ortopdica de las Secuelas

Aunque la ciruga nerviosa puede mejorar las funciones despus de lesiones del plexo
braquial pueden persistir en algunos pacientes debilidad de msculos importantes en la
movilidad del brazo. En los nios adems se pueden originar deformidades durante el
desarrollo. Estos casos, junto a los pacientes que no han sido sometidos a ciruga
nerviosa, pueden ser candidatos a ciruga paliativa o de secuelas.
La ciruga paliativa se basa fundamentalmente en las transferencias tendinosas para
recuperar funciones esenciales del brazo paralizado como es la abduccin del hombro
(Figura), flexin del codo (Figura), o la extensin de la mueca. Cuando no existen
msculos para transferir solo se puede recurrir a los a transplantes de uno o varios
msculos libres. Otras opciones de tratamiento son las osteotomas desrotadoras,
artrodesis, tenodesis y liberacin de contracturas. La ciruga generalmente se debe
plantear desde distal a proximal para evitar que una artrodesis de hombro o una
contractura en flexin del codo impidan colocar la mano en la posicin adecuada para la
intervencin de la mano. Pero cuando se espera mayor recuperacin de la mano se
puede plantear la ciruga del hombro o el codo. Generalmente hay que esperar hasta que
haya terminado la recuperacin nerviosa del segmento que se va a intervenir excepto en
la ciruga profilactica.

<img class=" " style="padding- <img class=" " style="padding- <img class=" " style="paddingright: 10px;" title="PALIATIVA- left: 10px;" title="PALIATIVA- left: 10px;"
TRANSFERENCIA DE TRAPECIO ARTRODESIS DE HOMBRO"
title="TRANSPLANTE
PARA SEPARACIN DEL BRAZO"alt="PALIATIVA-ARTRODESIS VASCULARIZADO DE MSCULO
alt="PALIATIVADE HOMBRO"
RECTO INTERNO DEL MUSLO"
TRANSFERENCIA DE TRAPECIO src="http://www.plexobraquial alt="TRANSPLANTE
PARA SEPARACIN DEL BRAZO".es/wpVASCULARIZADO DE MSCULO
src="http://www.plexobraquial content/documentos/7.jpg" RECTO INTERNO DEL MUSLO"
.es/wpwidth="180" height="180" /> src="http://www.plexobraquial
content/documentos/10.jpg"
.es/wpwidth="180" height="180" /> PALIATIVAcontent/documentos/12.jpg"
ARTRODESIS DE
width="180" height="180" />

PALIATIVATRANSFERENCIA DE
TRAPECIO PARA
SEPARACIN DEL
BRAZO

HOMBRO
TRANSPLANTE
VASCULARIZADO DE
MSCULO RECTO
INTERNO DEL MUSLO

La recuperacin de una funcin esencial como es la extensin de la mueca, se puede

plantear precozmente, si existen msculos transferibles, aunque exista un potencial de
recuperacin. En los nios la recuperacin despus de la realizacin de injertos
nerviosos comienza a los 7 meses de la intervencin y se considera que a los 24 meses
se alcanza el mximo de reinervacin compatible con la recuperacin til de la funcin
muscular. Luego continua una mejora debido al proceso de aprendizaje central hasta
ms all de los 3 aos.
La ciruga paliativa tambin est indicada en la parlisis obsttrica en fase de secuelas y
esta debe plantearse en este ltimo periodo entre los 2 y 3 aos de vida del nio. Las
lesiones de las races C8-T1 o de Djerine Klumpke suponen un 3% de las
supraclaviculares en el adulto. Se producen por traccin hacia arriba del brazo
originando casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1 no recuperable. Las
neurotizaciones en estas dos races o del tronco primario inferior no han dado ningn
resultado en el adulto y los injertos, en las raras lesiones postganglionares, solo se
realizan con el propsito de conseguir una escasa sensibilidad de proteccin y mitigar el
dolor. La escasa recuperacin funcional de la musculatura inervada por estas races se
puede explicar por la larga distancia que tienen que recorrer los axones, por la gran
dispersin de las fibras y por que los msculos que inervan son de pequeo tamao y de
una funcin muy compleja cuya recuperacin solo es posible en el nio. Por esta razn,

no se espera mejora de las lesiones preganglionares aisladas de las races inferiores y la

ciruga se plantea para paliar las secuelas. El objetivo es conseguir cierta funcin en la
mano con la flexin y extensin de los dedos y oposicin del pulgar y no es necesario
demorarla (Figura ).

<img class=" " style="padding-right: 10px;"

title="PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE
DORSAL ANCHO PARA FLEXIN DEL CODO"
alt="PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE DORSAL
ANCHO PARA FLEXIN DEL CODO"
src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/8.jpg" width="270"
height="187" />

PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE
DORSAL ANCHO PARA FLEXIN
DEL CODO

<img class=" " style="padding-left: 10px;"

title="PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE
SUPINADOR LARGO A EXTENSOR DE LO"
alt="PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE
SUPINADOR LARGO A EXTENSOR DE LO"
src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/9.jpg" width="270"
height="168" />

PALIATIVA-TRANSFERENCIA DE
SUPINADOR LARGO A EXTENSOR
DE LO

Parlisis Braquial Obsttrica

ETIOLOGA.
Actualmente se acepta el origen traumtico, por estiramiento del plexo durante el parto,
especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos
grupos
de
riesgo:
Nios grandes con presentacin ceflica y que presentan una distocia de hombros.
Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia.
Sin embargo algunos casos solo se pueden explicar por lesin intrauterina.

EXAMEN.
Basado en la historia clnica, la inspeccin y la valoracin de la funcin motora y
sensitiva. La exploracin es difcil y requiere experiencia debido a la falta de
colaboracin de los bebes y exige un examen meticuloso. Para observar la evolucin y

la progresin de los nios se han diseado varias escalas de diferentes grados de

movimiento y sensibilidad como la escala de Mallet o de Clarke.

HISTORIA NATURAL E INDICACIN QUIRRGICA.

Uno de los principales problemas de esta patologa es el conocimiento exacto del
pronstico de la recuperacin de forma temprana. Esta informacin es naturalmente
solicitada por los padres pero es muy importante para el facultativo cuyo objetivo es la
toma de decisiones precozmente. Aunque muchos de los nios con algn grado de
parlisis recuperan muy rpidamente, existen algunos que la parlisis persiste y su
recuperacin no es completa e incluso pobre. Los resultados en este grupo de pacientes
son mucho mejores si se realiza una intervencin precoz. El valor de los estudios
electroneurofisiolgicos para la prediccin de la recuperacin de la parlisis braquial
obsttrica es dudoso, a diferencia de los adultos, y por lo tanto los factores pronstico se
basan actualmente en el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin
durante los primeros meses de vida.
Actualmente existe consenso mundial de que la ciruga debe realizarse precozmente una
vez establecido el pronstico desfavorable de la lesin. Normalmente la ciruga se
demora despus de los tres meses de vida por la mayor comodidad del cirujano y el
anestesista. Muchos cirujanos han establecido este momento (3 meses) como el
momento idneo de la ciruga. Otros prefieren esperar un poco ms, entre los 4 y 6
meses. Algunos cirujanos han establecido la funcin del msculo bceps como gua para
establecer la indicacin de la ciruga a los 3 meses. Esto es una visin simplista del
problema aunque puede ser de ayuda como orientacin inicial. Realmente es necesario
un examen detallado del nio y valoracin completa muscular. Siendo de gran valor la
actividad de los rotadores externos del hombro. Hay que tener en cuenta la funcin del
deltoides, extensin de la mueca y la afectacin de la mano. Existen signos clnicos
que sugieren lesiones muy proximas a la mdula (preganglionares) que no se van a
regenerar de forma espontnea y por lo tanto necesitan de una intervencin quirrgica.
Estos son la existencia de sndrome de Horner (ojo ms cerrado), parlisis diafragmtica.
Tambin son de gran utilidad las pruebas complementarias para el establecimiento de la
indicacin quirurgica como la RMN e incluso el EMG puede ayudar. En ocasiones es
necesario intervenir a los nios de forma ms tarda.

NEUROCIRUGA.
Bsicamente la ciruga en el nio consiste en lo mismo que en el adulto: exploracin y
reparacin del plexo (neurolisis, reseccin de neuromas e injertos y transferencias
nerviosas) para conseguir una buena regeneracin nerviosa. Pero existen varias
diferencias. En primer lugar la capacidad de regenerar es mucho mayor en el nio que
en el adulto y por lo tanto los resultados son mejores. El nio es capaz de regenerar
hasta segmentos distales y por lo tanto la mano es la prioridad mayor en la
reconstruccin del plexo braquial seguida por la flexin del codo y la funcin del
hombro. A veces es necesario la reseccin de neuromas en continuidad cuya
reconstruccin con injertos va a llevar a mejores resultados funcionales. Los resultados
a largo plazo de la reparacin nerviosa del plexo braquial, en los casos indicados, son
superiores a los resultados obtenidos tras la recuperacin espontnea.

<img class="aligncenter"
alt="INJERTOS NERVIOSOS DE SURAL EN PARALISIS BRAQUIAL
OBSTTRICA" src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/14.jpg"
width="320" height="320" />INJERTOS NERVIOSOS DE SURAL EN PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

SECUELAS PARALTICAS.
El hombro es la articulacin ms afectada en la parlisis braquial obsttrica pero
tambin son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano. Las secuelas son
consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de la recuperacin
incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades
articulares. Los resultados de la reconstruccin microquirrgica recientemente han
reducido la necesidad de ciruga para las secuelas. Sin embargo, sigue vigente y es de
gran utilidad tanto para prevenir complicaciones como para mejorar el resultado final.
Las intervenciones van dirigidas a mejorar la funcin y consisten en transferencias
tendinosas para potenciar dficit funcionales importantes como la rotacin externa del
hombro, liberacin de contracturas articulares y musculares, osteotomas seas,
artrodesis (fusin sea de las articulaciones) o tenodesis.

<img class="aligncenter" style="width: 320px; height: 320px;" alt=""

src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/13.jpg" />TRANSFERENCIA
DORSAL ANCHO EN PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA

Informacin padres; Ciruga Primaria Parlisis Obstetrica

REPARACIN PRIMARIA EN LA PARLISIS BRAQUIAL OBSTTRICA.

INFORMACIN.
Su hijo va a ser sometido a una ciruga primaria por una parlisis braquial
obsttrica. En esta patologa se hacen dos tipos de ciruga. La ciruga
primaria tiene la finalidad de explorar el plexo braquial en los primeros
meses de vida, identificar las lesiones y repararlas, generalmente por medio de
injertos nerviosos o transferencias nerviosas. En nios ms mayores existen

varios tipos de procedimientos quirrgicos llamados secundarios o

paliativos que pueden ser necesarios para completar el resultado.
Reparacin del plexo o ciruga primaria
Esta intervencin se realiza aproximadamente alrededor de los tres meses de
edad aunque es posible hacerla ms tarde.
La operacin se hace bajo anestesia general y consiste en una pequea incisin
transversal en el cuello por encima de la clavcula para acceder a las races
superiores (C5, C6, C7). En las parlisis totales es necesario una extensin
cortando de la clavcula para acceder a las races inferiores (C8, T1) aunque
generalmente se realiza por la misma incisin.
Una vez se ha expuesto el plexo en el cuello, se determina el alcance de las
lesiones por la observacin directa, la palpacin y la estimulacin de los
nervios con el uso de estimuladores nerviosos o potenciales evocados en
colaboracin con el servicio de electroneurofisiologa. La reparacin de los
nervios lesionados se realiza con una interposicin de injertos. Los injertos
utilizados para esta reparacin son los nervios surales. Son nervios sensitivos
superficiales que se extraen de la parte posterior de las piernas por medio de
una incisin longitudinal. La obtencin de estos nervios como injertos no
provoca ningn dficit ni deformidad en las piernas en el futuro.
Los injertos se preparan cortndolos en segmentos de la longitud necesaria y se
juntan entre si con cola biolgica. Una vez tenemos el cable formado por los
mltiples segmentos de injerto pegados, lo situamos entre los cabos nerviosos
cuya continuidad queremos restablecer y los pegamos con cola biolgica y con
ayuda del microscopio.
Dependiendo del tipo de lesin en muchos casos tambin se usan la utilizacin
de transferencias nerviosas. Estas consisten en la utilizacin de otros nervios
del plexo o de fuera del plexo Para ello se usan el nervio espinal accesorio, los
nervios intercostales (que se obtienen debajo de las costillas) , ramas motoras
del plexo cervical, el nervio cubital o el radial o parte del plexo contralateral.
Las transferencias son especialmente necesarias en los casos donde haya races
nerviosas arrancadas de la mdula. Para ello pueden ser necesarias pequeas
incisiones adicionales en la cara interna del brazo o en el trax.
Despus de la reparacin nerviosa, la clavcula se sutura si ha sido cortada y se
cierra la piel. La herida cervical precisa de la utilizacin de un drenaje que se
mantiene para evitar la formacin de hematomas. La duracin de la
intervencin es de entre 2 horas a 6 horas en funcin de la extensin y de la
complejidad del caso. La necesidad de utilizacin de sangre es excepcional.
Despus de despertar al bebe queda en vigilancia en una sala de despertar por
el tiempo que considere necesario el anestesista y luego es llevado a su
habitacin con la presencia de sus padres y cuidados de enfermera. En casos
totalmente excepcionales puede ser necesaria el control postoperatorio en una
UCI (generalmente cuando coexiste una patologa asociada grave)

Manejo postoperatorio.
El beb es protegido en una inmovilizacin cfalo-cervico-torcica
confeccionada en quirfano. Consiste en un almohadillado interior y una
cubierta rgida exterior de venda sinttica de polister y resina de poliuretano
que quedan rgida y que incluye cabeza, cuello y trax durante 3
semanas. Deja libre el brazo no operado y las piernas. La razn es evitar que el
movimiento del cuello provoque tensin a nivel de las delicadas suturas
nerviosas.
Durante el postoperatorio se le administran analgsicos al bebe y a las 24
horas se le retira el drenaje. En las lesiones mas complejas e intervenciones
ms largas, a veces lleva una sonda urinaria que se mantiene 24 horas para el
control de la diuresis.
A las 4 horas de intervencin normalmente el nio reanuda su alimentacin por
lactancia materna o bibern. El nio durante el reposo o cuando duerma debe
permanecer tumbado en su cuna no inclinada y sin almohada para evitar que se
escurra hacia abajo y saque la cabeza. Se puede coger el nio, especialmente
para alimentarle. Para ello es instruir a los padres. Es especialmente
importante cuando se agarre al lactante poner una mano en la regin del sacro y
glteos para reintroducirlo en su inmovilizacin. Si no se tiene esta precaucin
el nio puede tener roces en la regin de la axila del miembro no operado e
incluso podra sacar la cabeza.
El vendaje de las piernas es sustituido por apsitos a las 48 horas y si el nio se
alimenta bien y los padres estn familiarizados con el manejo del nio es dado
de alta hospitalaria..
El escayolado permite el cambio de paales y aseo. Los puntos de sutura de las
piernas y del cuello son reabsorbibles y se caen solos y las heridas
normalmente estn cerradas en 3-4 das. En ningn momento se aplicar
presin sobre las heridas o apsitos de la regin cervical A las tres semanas, se
quita la inmovilizacin. Despus de retirar la escayola se proceder a un bao
del bebe en agua tibia, pudindose utilizar jabones neutros para nios. Tras el
secado se le puede dar crema hidratante por la zona de piel que ha estado
oculta por la inmovilizacin. En las zonas ms irritadas pueden utilizarse las
pomadas que hay en el mercado destinadas a la dermatitis de paal y se
resuelven muy rpidamente.
A las 5-6 semanas de la intervencin se reanuda la rehabilitacin del bebe por
sus padres y por el fisioterapeuta.

Tumores del Plexo Braquial y de los nervios perifricos

TIPOS MS FRECUENTES:
a. Schwanoma (Neurilemoma, Neurinoma). Es un tumor originado en las clulas de
Schwann, formando masas bien delimitadas y encapsuladas globulares o fusiformes en
el seno del nervio. En su interior pueden aparecer signos degenerativos.
Histolgicamente son lesiones benignas, que alternan reas de haces celulares
compactos, a veces de aspecto en empalizada (patrn Antoni A) con otras zonas de
textura mas laxa de aspecto degenerado (patrn Antoni B). Los neurinomas afectan
nervios craneales, races de los nervios raqudeos y nervios perifricos de diferente
calibre. Suelen ser lesiones nicas aunque excepcionalmente son mltiples
(Swanomatosis). Aunque son benignos pueden producir parlisis de los msculos que
afectan y en localizaciones intraforaminales pueden producir afectacin medular por
compromiso contenido-continente.
b. Neurofibroma. Es un tumor formado predominantemente por clulas de Schwann y,
en menor grado, por fibroblastos y clulas perineurales. Pueden aparecer en forma de
lesiones cutneas que infiltran dermis o como masas en nervios de mayor calibre. En
este ltimo caso los neurofibromas forman masas globulares o fusiformes, pero pueden
crecer de forma difusa por el nervio y en gran extensin a lo largo de los mismos,
incluso siguiendo las ramas (neurofibromas plexiformes). Crecen excepcionalmente en
nervios craneales o races. Los neurofibromas pueden aparecer aisladamente,mpero se
asocian muy frecuentemente a la neurofibromatosis tipo 1, en especial los plexiformes,
por lo que suelen ser mltiples. En estos casos, slo deben tratarse las lesiones
sintomticas.
c. Tumores malignos. Se trata de tumores malignos que crecen de los tejidos de
soporte no neuronales de los nervios perifricos, incluyndose dentro de esta
denominacin genrica diferentes formas anatomopatolgicas. Todo tumor de nervio
perifrico de rpido crecimiento o que cursa con dolor local debe ser sospechoso de
degeneracin maligna e intervenirse lo antes posible.
d. Otros. Suponen una larga lista de lesiones de presentacin anecdtica y origen
diverso. Se trata de lesiones tumorales benignas (ganglin, lipoma, tumor desmoide,
miositis osificante), vasculares (hemangiomas), tumores malignos primitivos
(hemangiopericitoma) o metastsicos.
SINTOMAS:
a. Tumoracin en el trayecto de un nervio perifrico, palpable si es superficial.
b. Dolor espontneo o a estmulos mecnicos irradiado a lo largo del trayecto del nervio.
La presin o percusin de la tumoracin produce dolor irradiado (signo de Tinel).
c. Clnica neurolgica deficitaria sensitiva o motora especfica del nervio afecto. d. Hay
que descartar los criterios de neurofibromatosis tipo 1 (enfermedad de von
Recklinghausen), Nespecialmente ante neurofibromas plexiformes o lesiones mltiples.
DIAGNSTICO.
a. Clnica.

b. Diagnstico por imagen. El medio de eleccin es la resonancia nuclear magntica. En

lesiones superficiales, la ecografa identifica una masa anecoica. El diagnstico
definitivo se establece tras la biopsia y estudio anatomopatolgico.

<img class="aligncenter size-medium

wp-image-403" title="IMG_4825" alt="" src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/IMG_4825-300x225.jpg" width="300" height="225" />
TRATAMIENTO.
El tratamiento de los tumores de los nervios perifricos es quirrgico, con exresis
radical de la lesin utilizando tcnica microquirrgica y, opcionalmente, monitorizacin
neurofisiolgica e isquemia. Se expone el nervio proximal y distalmente a la lesin, se
abre el epineuro y se identifica el patrn fascicular. Se siguen los fascculos proximal y
distalmente hacia el tumor separndolos del mismo hasta localizar del que crece, que es
seccionado extirpando en bloque la lesin. Posteriormente se cierra el epineuro para
recomponer la estructura anatmica del nervio y, en el caso de haber tenido que
seccionar algn fascculo, se repara con sutura termino-terminal. No se recomienda la
exploracin o biopsia de estas lesiones si el cirujano no est capacitado para su exresis
microquirrgica segura.

<img class="size-medium wp-image-404 wpcaption " title="EXTIRPACION DE LEIOMIOSARCOMA DE PLEXO AXILAR" alt="EXTIRPACION DE

LEIOMIOSARCOMA DE PLEXO AXILAR" src="http://www.plexobraquial.es/wpcontent/documentos/IMG_2755-300x225.jpg" width="300" height="225" />

EXTIRPACIN DE LEIOMIOSARCOMA DE PLEXO AXILAR

Dolor Neuroptico en el Plexo Braquial

<img class="alignleft size-medium wpimage-419" title="Dolor Neuroptico" alt="Dolor Neuroptico"

src="http://www.plexobraquial.es/wp-content/documentos/dolor1-300x270.jpg"
width="300" height="270" />Qu es el Dolor neuroptico en las lesiones del
PLEXO BRAQUIAL?
El dolor que se produce en los lesionados de plexo braquiales fundamentalmente por
desaferenciacin. El dolor neuroptico puede definirse como una sensacin o
experiencia emocional desagradable asociada a una lesin o disfuncin de los sistemas
Nervicios perifricos y /o centrales. El dolor neuroptico aparecer como consecuencia
de esa disfuncin o lesin que provoca una respuesta aberrante a un estmulo inocuo.
En otras palabras, el dolor neuroptico es consecuencia de una disfuncin en el Sistema
Nervioso Central o perifrico, disfuncin en su sistema de recepcin, integracin o
transmisin elctrica que produce una distorsin en los mecanismos transmisores
medulares y/o receptores cerebrales de estos estmulos elctricos dando lugar a una
respuesta exagera, prolongada y patolgica, el dolor neuroptico.
La neuroestimulacin puede ser uno de los tratamientos indicados para el
tratamiento del dolor crnico de origen neuroptico:

(La neuroestimulacin, no cura el dolor, pero puede constituir un alivio muy eficaz para
el tratamiento del dolor de origen neuroptico).
Si al igual que muchos otros pacientes con dolor crnico, ha seguido distintos
tratamientos y medicamentos, se ha sometido incluso sometido a intervenciones
quirrgicas con el objeto de intentar controlar el dolor y no ha funcionado, consulte a su
mdico sobre la Neuroestimulacin como posible tratamiento de su dolor
Hoy en da, ms de 300 000 personas durante ms de 30 aos en todo el mundo han
recibido la ayuda de la neuroestimulacin , lo que les ha permitido retomar sus
vidas tras sufrir los estragos fsicos y emocionales del dolor crnico.

Qu es la Neuroestimulacin y cmo funciona?

Las seales de dolor se desplazan por las fibras nerviosas a lo largo de la medula espinal
hasta llegar al cerebro donde uno percibe la seal de dolor . La neuroestimulacin es un
procedimiento quirrgico mnimamente invasivo y reversible que consiste en la
implantacin de un pequeo generador (normalmente en el glteo o abdomen) que
genera unos impulsos elctricos a travs de un electrodo que enmascaran las seales de
dolor que viajan a cerebro a travs de la mdula espinal.

En qu consiste la ciruga?
Si su especialista mdico considera que es usted un buen candidato para ser tratado con
neuroestimulacin, le recomendar que se someta a lo que se denomina una ciruga en
fase de prueba.
En esta fase prueba se le colocarn unos electrodos en el espacio epidural conectados a
una batera externa. Durante la ciruga le provocarn unos pequeos estmulos para
determinar si los electrodos han sido colocados en el lugar ms adecuado para aliviar su
dolor. Es por ello que estar despierto ya que es muy importante que usted pueda
transmitir al mdico como siente la estimulacin para que este tenga la certeza de que
quedan colocados en el lugar idneo. Tras la ciruga en fase de prueba, usted probar en
su domicilio, la eficacia de la Terapia durante un tiempo que puede oscilar entre 1 y 2
semanas, segn el criterio de su mdico.
Transcurridos esos das usted y su mdico valorarn el alivio de su dolor. Si los
resultados son buenos, se proceder, en una segunda fase, a la implantacin de una
batera definitiva.